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Hemorragia digestiva alta:

enfrentamiento en la unidad de emergencia

Dra. Ximena Barbagelata G. Unidad de Gastroenterologa Hospital Dr. E. Pereira.

Etiologas:
lcera pptica: Erosiones G D: Esofagitis: Vrices E G: Mallory Weiss: Neoplasias: Otras: 35 50% 8 15% 5 15% 10 15% 5% 5% 5%

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Manejo en la U de E:

Monitorizacin hemodinmica:

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Estabilizacin:
Instalacin de vas venosas (2 perifricas o una central) Reposicin de volumen. Transfusin: GR, PFC. Hcto? SNG? Rgimen? Medidas adicionales segn gravedad: oxigenoterapia, intubacin OT.

Exmenes en U de E:
Hematocrito-Hb. Tpo de protrombina. Grupo y Rh. Uremia.

Bsico. Bsico

Rcto plaquetas, rcto blancos, pbas hepticas, ELP, ECG, enz cardacas.
Segn comorbilidad

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Evaluacin post estabilizacin inicial

Historia y examen fsico:

Historia + Examen fsico orientacin diagnstica en 40%. Clave: Clave presencia de enfermedades concomitantes > riesgo de resangrado y > mortalidad. Vrices esofgicas: esofgicas predecibles en 70% de los casos con anamn + ex. fs. Buscar hepatopata crnica.

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Endoscopa:
Utilidad: Utilidad 1. Determinar la causa de la hemorragia. 2. Definir pronstico. 3. Realizar hemostasia endoscpica.

. Semielectiva o urgente.
Debe realizarse slo despus de la resucitacin inicial, con paciente hemodinmicamente estable. Considerar intubacin OT en pacientes con hemorragia masiva para evitar aspiracin.

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Forrest Ia

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Forrest Ib

Forrest IIa: IIa

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Forrest II B:

Forrest II C:

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Forrest III: III

Evaluacin del riesgo:

Esencial clasificar segn grupos de riesgo. De ello depender el manejo. A qu nos referimos con riesgo? Variables clnicas y endoscpicas

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1. Edad: rarsima la . muerte en <s de 40 aos. En >s de 90: 30%. Global:10%. 2. Comorbilidad: casi el 100% de las muertes en pctes con otras enf. la patologa de base se descompensa tras el sangrado. Ms complicaciones postoperatorias. Las peores: IRC, DHC y Cas diseminados. Buscar patologa respiratoria, cardaca y del SNC.

. 3. Presencia de Shock: definido como FC >100 x y PAS< 100 mmHg.

4. Hallazgos endoscpicos: normal, Mallory Weiss, lcera Forrest III muy bajo riesgo. Forrest I y IIa alto riesgo.

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Evaluacin de Factores Pronsticos Alto riesgo UCI Endoscopa Sangrado activo o vaso visible Tto endoscpico Sala 3 das
UCI 1 da Sala 2 das

Bajo riesgo Sala comn o UE

Cogulo

Mancha

Base limpia

Alta en 1 da

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Manejo post estabilizacin:

1. Tratamiento endoscpico de la lesin sangrante. 2. Tratamiento farmacolgico coadyuvante del episodio hemorrgico. 3. Manejo posterior de la lesin que sangr.

Tratamiento endoscpico: indicaciones.

Vrices esofgicas. lceras con estigmas >s: Forrest Ia, Ib, IIa y algunos IIb. Rara vez en Mallory Weiss. Lesiones vasculares.

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Tipos de tratamiento endoscpico:

En hemorragia varicosa: 1. Ligadura endoscpica 2. Inyeccin de esclerosante En hemorragia no varicosa: 1. Inyeccin de adrenalina. 2. Termocoagulacin. 3. Clips.

Tratamiento farmacolgico:
1. Hemorragia no varicosa: Inhibidores de la bomba de protones EV en altas dosis. 2. Hemorragia varicosa: Terlipresina, Somatostatina, Octretido.

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Hematemesis/melena Exs rutina/clasif

Gut,2002;51:1-6

Sgm <

Sgm >

Resucitacin en UCI

Endoscopa
*Obs en sala comn *EDA electiva *Alta precoz

Estigmas >s

Vrices No estigmas * Ciruga Observar en sala comn

Terapia endoscpica Exitosa Estable Re-sg

HP/AINE

Fallida Repetir tto endoscpico

HDA en cirrtico

Medidas iniciales: 1. Reposicin de volumen. 2. Transfusin para Hb de 8 mg%. 3. Profilaxis antibitica. 4. Tto farmacolgico: terlipresina, STT, octretido.

Endoscopa disponible En las prximas 12 hrs?

No

Ligadura (Esclerosis) Ligadura exitosa S Profilaxis secundaria No

Sengstaken Mantener TF

TIPSS

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Inyeccin endoscpica: endoscpica

LVE:

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TIPSS 1

TIPSS 2

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TIPSS 3

Gracias

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