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ESCOLA DE SADE PBLICA DO CEAR ESPCE PAULO MARCELO MARTINS RODRIGUES ESPECIALIZAO EM DERMATOSES DE INTERESSE SANITRIO

LEISHMANIOSE TEGUMENTAR: Uma Doena em e !an"#o E"$%&o B'()'o*+,-'.o

/RANCISCO ERI0AN AL0ES

/ORTALEZA CE 1223

/RANCISCO ERI0AN AL0ES

LEISHMANIOSE TEGUMENTAR: Uma Doena em e !an"#o E"$%&o B'()'o*+,-'.o

Trabalho de Concluso do Curso de Especializao em Dermatoses de Interesse Sanitrio apresentado Escola de Sade Publica do Cear - ESPCE como re!uisito parcial para a obteno do t"tulo de Especialista em Dermatose de Interesse Sanitrio#

P+o-e""o+a4o+'en$a&o+a: Dra# Tereza $cia Prata de %lmeida

/ORTALEZA CE 1223

/RANCISCO ERI0AN AL0ES

LEISHMANIOSE TEGUMENTAR: Uma Doena em e !an"#o E"$%&o B'()'o*+,-'.o

Trabalho de Concluso do Curso de Especializao em Dermatoses de Interesse Sanitrio apresentado Escola de Sade Pblica do Ceara - ESPCE como re!uisito parcial para a obteno do t"tulo de Especialista em Dermatose de Interesse Sanitrio#

BANCA E5AMINADORA:

&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& Thereza $cia de %lmeida Prata ' (sc - )rientadora &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& T*nia (aria Poti Sales '(sc - Coordenadora &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& Eni Terezinha +lec, de Paula Pessoa - (sc

Trabalho de Concluso de Curso apro-ado em. /01/212334

/ORTALEZA CE 1223

DEDICAT6RIA 5 minha esposa Cibele e aos meus 6ilhos (ariana e 7abriel !ue souberam me entender e me encora8ar a lutar pelos meus ideais#

AGRADECIMENTOS

% Deus pela -it9ria de cada dia e pela certeza !ue ele est sempre :uiando os meus passos# %os meus pais e meus irmos pelo carinho compreenso e a6eto# %os mestres pelo conhecimento partilhado ao lon:o dessa caminhada# % todos a!ueles !ue contribu"ram de 6orma direta ou indireta para a realizao deste trabalho#

RESUMO %$;ES +rancisco Eri-an# Le'"7man'o"e Te*%men$a+: Uma &oena em e !an"#o E"$%&o B'()'o*+,-'.o# Trabalho de Concluso do Curso de Especializao em Dermatose de Interesse Sanitrio# Escola de Sade Pblica do Cear ' ESPCE#

% $eishmaniose Te:umentar %mericana permanece end<mica em -rias reas brasileiras# Tem distribuio mundial com um nmero de =>3 milh?es de pessoas -i-endo em re:i?es end<micas correndo o risco de contrair a in6eco# % doena acomete mais 6re!@entemente os trabalhadores !ue in-adem as 6lorestas tropicais ou moram pr9Aimo as elas# Esse estudo tem como ob8eti-o conhecer e compreender a $eishmaniose Te:umentar %mericana a partir de uma re-iso da literatura# Trata-se de um estudo biblio:r6ico desen-ol-ido na cidade de Buazeiro do Corte - CE com o acer-o biblio:r6ico dispon"-el em biblioteca de 6aculdades pblica e pri-ada bem como atra-Ds de -ia on-line# % coleta de dados 6oi realizada no ano de 233E com a 6inalidade de des-endar !uestionamentos acerca da problemtica descrita# )s resultados 6oram descritos teAtualmente obedecendo a uma sistematizao no sentido de alcanar os ob8eti-os propostos neste estudo# %creditamos na import*ncia desse estudo para se compreender a eco-epidemiolo:ia da doena dia:nostic-la determinar os mecanismos en-ol-idos e de6inir estratD:ias e medidas e6icientes de pro6ilaAia e controle#

Pa)a8+a"4.7a8e. $eishmaniose Te:umentar %mericanaF Epidemiolo:iaF (edidas de controle

ABSTRACT

%$;ES +rancisco Eri-an# $eishmaniose Te:ument. %n illness in eApansion Giblio:raphical StudH# Ior, o6 Conclusion o6 the Course o6 Specialization in Dermatosis o6 SanitarH Interest# School o6 Public Jealth o6 Cear - ESPCE# The $eishmaniose %merican Te:ument remains endemic in some Grazilian areas# It has Korld-Kide distribution Kith a number o6 =>3 million people li-in: in endemic re:ions runnin: the ris, to contract the in6ection# The illness acomete more 6re!uentlH the Kor,ers Kho in-ade the tropical 6orests or li-e neAt theH# This studH it has as ob8ecti-e to ,noK and to understand the $eishmaniose %merican Te:ument 6rom a re-ision o6 literature# )ne is about a biblio:raphical studH de-eloped in the citH o6 Buazeiro o6 the Corth - CE Kith the a-ailable biblio:raphical !uantitH in public and pri-ate librarH o6 6acultieses as Kell as throu:h saK on-line# The collection o6 data Kas carried throu:h in the Hear o6 233E Kith the purpose to unmas, !uestionin:s concernin: problematic the described one# The results had been described teAtualmente obeHin: a sHstematization in the direction to reach the ob8ecti-es considered in this studH# Ie belie-e the importance o6 this studH to understand the echo-epidemiolo:H o6 the illness to dia:nosis it to determine the in-ol-ed mechanisms and to de6ine strate:ies and e66icient measures o6 ProphHlaAis and control#

9o+&4:e;. $eishmaniose %merican Te:umentF Epidemiolo:HF (easures o6 control#

LISTA DE ABRE0IATURAS +LC%S% ' +undao Cacional de Sade $T% - $eishmaniose Te:umentar %mericana IDM( - Intradermorreao de (ontene:ro )(S ' )r:anizao (undial de Sade $CD - $eishmaniose Cut*nea Di6usa $T ' $eishmaniose Te:umentar $( ' $eishmaniose (ucosa $; ' $eishmaniose ;isceral S+( ' Sistema +a:9cito (ononuclear

SUMRIO

<= 1= ?

INTRODUO #################################################################################################### <2 OB>ETI0OS######################################################################################################### <

1=<= O(@e$'8o Ge+a)######################################################################################################## <? 1=1= O(@e$'8o" E"!e.A-'.o"########################################################################################### <? B= RE/ERENCIAL

TE6RICO####################################################################################################################### <C B=<= Con"'&e+aDe" 7'"$E+'.a"F .on.e'$%a'" e e!'&em'o)E*'.a" &a Le'"7man'o"e Te*%men$a+ Ame+'.ana#################################################################################################################### <C B=1= A"!e.$o" &'a*nE"$'.o" e $e+a!G%$'.o" &a Le'"7man'o"e Te*%men$a+ Ame+'.ana##################################################################################################################### 1B B=B= Me&'&a" *e+a'" &e .on$+o)e !a+a a Le'"7man'o"e Te*%men$a+ Ame+'.ana##################################################################################################################### 1H ?= TRA>ET6RIA

METODOL6GICA######################################################################################################### B? ?=<= T'!o &e E"$%&o###################################################################################################### B? ?=1= Lo.a) &e E"$%&o#################################################################################################### B? ?=B= Co)e$a &e Da&o"################################################################################################### B? ?=?= An,)'"e e D'".%""#o &o" +e"%)$a&o" ################################################################## B? I= C= DISCUSSO DE RESULTADOS ####################################################################### BC CONSIDERAJES /INAIS ################################################################################ ?<

RE/ERKNCIAS ############################################################################################################ ??

Introduo
<= INTRODUO

% $eishmaniose Te:umentar %mericana N$T%O apesar de ser uma doena !ue acompanha o homem desde a anti:@idade e ter sido con6irmada no Grasil pela primeira -ez em /P3P por $indenber: !ue encontrou 6ormas de Leishmania em les?es cut*neas em indi-"duos !ue trabalha-am nas matas do interior do estado de So Paulo NGasanoF Camar:o 2330O -em sendo atualmente assunto de intensas discuss?es entre pes!uisadores uma -ez !ue tal doena nos ltimos tempos -em se eApandindo por -rias partes do Grasil e do mundo constituindo-se assim como um sDrio problema de sade pblica# De-ido a essa caracterizao a $T% -em sendo al-o de muitas pes!uisas principalmente no !ue se trata do plane8amento e implementao de a?es de sade com o ob8eti-o de controlar a doena# De acordo com Castro et al# N2332O a $eishmaniose tem distribuio mundial com um nmero de =>3 milh?es de pessoas -i-endo em re:i?es end<micas correndo o risco de contrair a in6eco# ) :<nero Leishmania no Co-o (undo ocorre desde a pen"nsula de Qucatn no (DAico atD o norte da %r:entina por onde se distribuem pelo menos /4 tipos causando di-ersas 6ormas cl"nico-epidemiol9:icas# Destes dez so -eri6icados como parasitas do homem# Co Grasil sete tipos circulam. Leishmania amazonensis Nnas re:i?es norte e nordesteO Leishmania guvanensis Nna re:io norteO Leishmania brasiliensis Nda re:io norte atD a re:io sulO re:io norte nordeste e parte do sudeste do pa"sO# Tendo em -ista essa distribuio das espDcies de Leishmania no Grasil pode se perceber !ue a $eishmaniose Te:umentar ocorre em !uase todos os estados brasileiros e acomete pessoas de todas as 6aiAas etrias e de ambos os seAos# Co Grasil entre os anos de /P>E e /P4E 6oram re:istrados ==#PP/ casos humanos NC%STM) 2332O# ) per"odo de /PR3 a /PP3 6oi marcado por um total de />0#/3= casos# B de /PR> a /PPP 6oram re:istrados no pa"s =RR#/>> casos aut9ctones de $eishmaniose Te:umentar# Embora a incid<ncia da $T% no Grasil no apresente dados 6idedi:nos e muito pro-a-elmente encontre-se a!uDm do -alor real comparando-se os Leishmania shawi Leishmania naiffi e Leishmania lainsoni Nna re:io norteO e Leishmania infantum Nna

-alores absolutos e o coe6iciente de deteco hou-e um aumento de /=#E>0 casos1ano para =3#>>3 casos1ano e de /3 0> casos1/33#333 habitantes para /R E= casos1/33#333 habitantes nestes dois ltimos per"odos respecti-amente NGasanoF Camar:o 2330O# Continuando na linha de racioc"nio de Gasano e Camar:o N2330O esses autores a6irmam !ue -rios estudos brasileiros apontam para a ocorr<ncia de $T% e seus -etores em todo o territ9rio brasileiro porem apresentando-se com di6erentes coe6icientes de incid<ncia# Com base em dados recentemente di-ul:ados pelo (inistDrio da Sade em 2330 relati-os aos casos de $T% identi6icados no ano de 233= a re:io norte apresentou um total de /0#233 casos a re:io nordeste R33> casos a re:io sudeste =042 casos a re:io sul P>/ casos e a re:io centro-oeste 0E=> casos# Co entanto tendo como base esses nmeros de-e-se ressaltar !ue a

ocorr<ncia do per6il periurbano de transmisso esta relacionada com a 6alta de saneamento bsico a situao econSmica precria a mi:rao da populao para as peri6erias das cidades aos materiais de construo inade!uados e ao con-"-io com animais ermos ou mesmo domesticados !ue ser-em de no-os reser-at9rios da doena aliados ao aumento da populao de ratos !ue se concentram nos dep9sitos de liAo destas reas NGasanoF Camar:o 2330O# Complementando a idDia dos autores citados Sil-eira et al# N/PPEO a6irmam !ue a $eishmaniose Te:umentar ocorre em reas onde h derrubada de matas e colonizao recente mas ultimamente -em sendo -eri6icada tambDm em reas de colonizao anti:a onde eAistem matas residuais ou de se:unda 6ormao# % $eishmaniose Te:umentar %mericana trata-se de uma doena no conta:iosa de e-oluo crSnica !ue acomete as estruturas da pele e cartila:inosas da naso6arin:e de 6orma localizada ou di6usa causada por -rias espDcies de protozorios di:enDticos da ordem Kinetoplastida 6am"lia Trypanossomatide e do :<nero Leishmania# Essas causam primariamente in6ec?es de carter zoon9tico acometendo o homem e seus animais domesticados de maneira secundria NGasanoF Camar:o 2330O# % doena abran:e desde 6ormas inaparentes les?es discretas de pele !ue podem e-oluir espontaneamente para a cura ulcera?es mltiplas les?es de mucosas atD 6ormas com tend<ncia a metstases e recidi-as de curso lento e tratamento di6"cil NSI$;EIM% et al# /PPEO# Para Castro et al# N2332O a $eishmaniose D uma zoonose causada por protozorio parasita do :<nero Leishmania cu8o ciclo tem a participao de um

hospedeiro -ertebrado e um in-ertebrado# Durante seu ciclo biol9:ico este protozorio apresenta duas 6ormas. amasti:ota e promasti:ota# % 6orma amasti:ota parasita o 6a:ossoma das cDlulas do Sistema +a:9cito (ononuclear NS+(O dos hospedeiros -ertebrados como homens animais sel-a:ens e animais domDsticos# % 6orma !ue so insetos da 6am"lia promasti:ota habita o aparelho di:esti-o do -etor Ps-chodidae sub6am"lia Phlebotominae# Cesse sentido para o (inistDrio da Sade N2333O a $eishmaniose Te:umentar %mericana tambDm conhecida como leishmaniose mucocut*nea lcera de Gauru 6erida bra-a etc# tem sido assinalada no Grasil em todos os seus estados e portanto con6i:ura-se como uma das a6ec?es dermatol9:icas !ue merece maior ateno de-ido ma:nitude da doena assim como pelo risco de ocorr<ncia de de6ormidades !ue pode produzir no homem como tambDm pelo en-ol-imento psicol9:ico do doente com re6leAos no campo social e econSmico uma -ez !ue na maioria dos casos pode ser considerada uma doena ocupacional# T com base nessas descri?es iniciais !ue se pode perceber a :randiosidade da problemtica da $eishmaniose Te:umentar %mericana no Grasil e no (undo# %ssim apesar da ci<ncia 8 ter descoberto e eAecutado muito no *mbito da $T% a realidade com a !ual -i-enciamos em nosso pa"s ainda nos entristece e nos 6az repensar acerca das a?es desen-ol-idas perante essa doena# Ento conhecer e compreender a $eishmaniose Te:umentar %mericana suas particularidades e sua eApanso em n"-el do territ9rio nacional brasileiro bem como in-esti:ar e descre-er as medidas e6icazes de controle para a mesma so as !uest?es norteadoras e moti-adoras para a realizao deste estudo biblio:r6ico#

Objetivos
1= OB>ETI0OS 1=<= O(@e$'8o Ge+a) Conhecer e compreender a $eishmaniose Te:umentar %mericana a partir de uma re-iso da literatura#

1=1= O(@e$'8o" E"!e.A-'.o" Descre-er considera?es hist9ricas $eishmaniose Te:umentar %mericana Descre-er aspectos dia:n9sticos e terap<uticos da $eishmaniose conceituais e epidemiol9:icas da

Te:umentar %mericana Descre-er e propor medidas :erais de controle para a $eishmaniose Te:umentar %mericana

Refe rencial Terico


B= RE/ERENCIAL TE6RICO B=< Con"'&e+aDe" 7'"$E+'.a"F .on.e'$%a'" e e!'&em'o)E*'.a" &a

Le'"7man'o"e Te*%men$a+ Ame+'.ana Se:undo Gasano e Camar:o N2330O a $eishmaniose Te:umentar %mericana N$T%O trata-se de uma doena !ue est presente na -ida do homem desde a anti:uidade uma -ez !ue eAistem relatos e descri?es encontradas acerca desta doena na literatura desde o sDculo I d#C# Em n"-el mundial reportando-se inicialmente s %mDricas 6oram encontradas cer*micas prD-colombianas datadas de 033-P33 anos d#C produzidas pelos "ndios no Peru !ue apresentam mutila?es de lbios e narizes caracter"sticas da espndia ho8e conhecida como leishmaniose cut*neo-mucosa# %l:um tempo depois atra-Ds de estudos da paleomedicina 6oram descobertas mmias com les?es de pele e mucosas caracter"sticas da leishmaniose# % primeira re6er<ncia de $eishmaniose Te:umentar %mericana no Grasil encontra-se no documento da Pastoral Meli:iosa Pol"tico-7eo:r6ica de /R24 citado no li-ro de Telli !ue tem como t"tulo U%nti:uidad de $a SH6ilis en El PeruV onde ele relata a -ia:em de +rei Dom Jip9lito Sanches de +aHas H Wuiros de Tabatin:a N%(O atD o Peru percorrendo as re:i?es do -ale amazSnico NG%S%C)F C%(%M7) 2330O# )s autores acima re6erenciados a6irmam ainda !ue o primeiro a obser-ar o parasita do :<nero Leishmania 6oi Cunnin:ham no ano de /RR> na Xndia em caos de leishmaniose -isceral# Co Grasil Cer!ueira em /RR> obser-ando a molDstia da pele indenti6icou-a clinicamente como boto de Gis,ra# Em /RP> na Xtlia Greda descre-eu

a molDstia em italianos pro-enientes de So Paulo# Toda-ia no Grasil a natureza leishmani9tica das les?es cut*neas e naso6ar"n:eas s9 6oi con6irmada pela primeira -ez em /P3P por $indenber: !ue encontrou 6ormas de $eishmania id<nticas Leishmania tropica da $eishmaniose do ;elho (undo em les?es cut*neas dos trabalhadores das matas no interior do estado de So Paulo# %inda de acordo com Gasano e Camar:o N2330O o cientista 7aspar ;ianna por considerar o parasita di6erente da $eishmania tropica o nomeou como Leishmania braziliensis 6irmando-o assim como o a:ente etiol9:ico da Ulcera de bauruV U6erida bra-aV ou Unariz de tapirV# Dessa 6orma atD a dDcada de setenta todos os casos de $eishmaniose Te:umentar %mericana eram atribu"dos a $eishmania braziliensis porDm com ad-ento e aprimoramento das tDcnicas de anlise e a intensi6icao dos estudos ecol9:icos e epidemiol9:icos outras espDcies 6oram sendo descobertas e descritas# $e-ando em considerao a aborda:em hist9rica descrita por +aust et al# N/PP0O em /P33 Iilliam $eishman identi6icou um protozorio no bao de um soldado !ue ha-ia -indo a 9bito na Xndia em decorr<ncia de uma 6ebre local conhecida como 6ebre UdundumV ou UYala-azarV# Suas anota?es no 6oram publicadas atD /P3= !uando Dono-an encontrou o mesmo parasita em outro paciente# %inda no mesmo ano $a-eran Z (esnil descre-eram o protozorio com o nome de Piroplasma dono-an# $eonard Mo:ers em /P30 6oi o primeiro a conse:uir culti-ar o parasita e obser-ou !ue nas culturas ele era -isto sob a 6orma 6la:elada# Patton em /P34 obser-ou as 6ormas leishmanias Namasti:otasO em mon9citos e as 6ormas leptomonas Npromasti:otasO no intestino de insetos !ue eram alimentados sobre pacientes com calazar# Lm dos a:entes etiol9:icos da doena D a $eishmania :uHanensis !ue 6oi isolada pela primeira -ez por +loch em /P>0 o !ual D respons-el pela 6orma cut*nea di6usa da leishmaniose# % $eishmania amazonesis isolada por $ainson e ShaK em /P42 D respons-el pela 6orma clinica cut*nea porDm al:uns casos podem desen-ol-er a 6orma cl"nica di6usa e incur-el da doena# B a $eishmania braziliensis isolada por ;ianna em /P// D a causadora da 6orma cut*neo-mucosa NC)ST% et al# /PP/O# En!uanto aspectos conceituais sobre a $eishmaniose Te:umentar %mericana de acordo com Grasil N2333O esta trata-se de uma doena in6ecciosa no conta:iosa causada por protozorios do :<nero $eishmania !ue acomete pele e mucosa# T primariamente uma in6eco zoon9tica a6etando outros animais !ue no o homem o !ual pode ser en-ol-ido secundariamente#

Complementando a idDia IH:aarden et al# N/PP=O a6irmam !ue a $eishmaniose D uma in6eco por protozorio causada por -rias espDcies do :<nero $eishmania# ParadoAalmente as cDlulas hospedeiras desses parasitas intracelulares so 6a:9citos mononucleares cDlulas !ue normalmente destroem micror:anismos# Ca natureza a in6eco :eralmente D uma zoonose com transmisso do parasita por mos!uito 6leb9tomos para animais sel-a:ens ou domDsticos principalmente roedores e caninos sendo os seres humanos hospedeiros acidentais# % $eishmaniose Te:umentar %mericana D transmitida habitualmente atra-Ds da picada de insetos !ue pode pertencer a -rias espDcies de 6lebotom"neos de di6erentes :<neros dependendo da localizao :eo:r6ica# % $eishmania D um protozorio pertencente 6am"lia TrHpanosomat"dae com duas 6ormas principais. uma 6la:elada ou promasti:ota encontrada no tubo di:esti-o do inseto -etor e em al:uns meios de cultura arti6iciais e outra a6la:elada ou amasti:ota -ista nos tecidos dos hospedeiros -ertebrados como o homem e outros animais superiores NGM%SI$ 2333O# Em se tratando do per"odo de incubao da doena no homem este D em mDdia de dois meses podendo apresentar per"odos mais curtos em torno de duas semanas ou mais lon:os che:ando atD dois anos# % $eishmaniose Te:umentar %mericana inclui a leishmaniose cut*nea ' $C e a leishmaniose mucosa ' $( NGM%SI$ 2333O# % doena cut*nea :eralmente mani6esta-se por uma ou mais lceras indolentes mas pode ha-er amplo espectro de en-ol-imento cut*neo# Wuando parasitas de les?es cut*neas al:umas -ezes metastatizam para produzir les?es destruti-as posteriores da oronaso6arin:e o resultado D a leishmaniose cut*neo-mucosa# % 6orma cl"nica mucosa D detectada em apenas =[ a >[ dos casos da $eishmaniose Te:umentar %mericana# )s -etores da $T% so d"pteros da 6am"lia PsHchodidae denominados 6lebotom"neos tambDm conhecidos comoF Can:alha Can:alhinha mos!uito-palha biri:ui tatu"ra etc NC)ST% et al /PP/O# )bser-a-se dentre as principias caracter"sticas desses -etores as se:uintes. eles so menores !ue os pernilon:os comunsF todos se apresentam muito pilosos e de colorao clara Ncor de palha ou castanhos clarosOF sempre pousam com as asas eretas e entreabertas sendo !ue as 6<meas eAercem hemato6a:ia pre6erencialmente no horrio noturno a partir das 23h33min# %s 6<meas depositam seus o-os em uma mDdia de 03 a 43 sendo !ue estes se a:rupam em lu:ares midos e com matDria or:*nica 6icam aderentes ao substrato :raas a subst*ncias -iscosas !ue

acompanham as deso-as# ) per"odo de incubao estende-se de E a /4 dias -ariando con6orme a temperatura# % ecloso :eralmente se d de 4 a /3 dias ap9s a postura# %s $ar-as possuem 0 mudas !ue -ariam no seu per"odo de desen-ol-imento con6orme a espDcie a temperatura a umidade e o alimento dispon"-el podendo durar de /R dias atD meses nas Dpocas 6rias e secas# % pupa no se alimenta permanecendo im9-el# % durao do per"odo pupal -aria de 4-/2 dias dependentes tambDm da temperatura e de 6atores :enDticos NC)LMTC% /PPEO# Wuando sai da 6ase lar-ria e se torna adulto o !ue ocorre por meio da ecloso obser-a-se !ue os machos nascem antes das 6<meas sendo !ue a 6ase do nascimento ocorre pre6erencialmente no per"odo noturno# % c9pula ou ato reproduti-o entre os mos!uitos ocorre em super6"cie e pode atD mesmo se dar en!uanto a 6<mea est se alimentando parasitando nos hospedeiros ou atD no homem# )bser-a-se !ue ambos os seAos necessitam de carboidratos como 6onte de reposio ener:Dtica# % 6im de suprir as suas car<ncias ener:Dticas o mos!uito busca su:ar o nDctar das 6lores e 6rutos# % durao total do ciclo -aria em um per"odo decorrido entre 2R a 4> dias# )bser-a-se !ue as 6<meas necessitam de san:ue para o desen-ol-imento dos o-os nessa 6ase# Em sua 6ase alada os mos!uitos mo-em-se de modo saltitante com -Sos curtos e t<m um ciclo de -ida atD um m<s# )s principais criadouros do 6leb9tomos so. ambientes eAtradomiciliares so ra"zes tubulares de r-ores ocos depress?es e buracos de tronco e toca de animais entre e sob as rochas 6endas e 8untas NGM%SI$ 2333O# J tambDm a :rande possibilidade de !ue o mos!uito se desen-ol-a nos ambiente domiciliar onde eAistam locais !ue se8am atrati-os proli6erao do mesmo como por eAemplo. pocil:as tendo al:umas espDcies a :rande capacidade de se adaptarem ao ambiente domiciliar humano !uando ocorre destruio do seu habitat natural# So mam"6eros sil-estres. roedores can"deos marsupiais un:ulados e endentados !ue so os ratos ces :ambs raposas tamandu bicho-pre:uia NE;%CS /PP3O# ) inseto ao picar o hospedeiro desen-ol-e o parasito no intestino tornando-se in6ectante# %o picar no-o hospedeiro Nhomem ou animalO ir transmitir o parasito# ) seu per"odo de transmissibilidade ocorre en!uanto hou-er parasitas nas les?es# De acordo com Grasil N2333O so re6eridas -rias 6ormas cl"nico-epidemiol9:icas relacionadas a di6erentes sub:<neros e espDcies da Leishmania.

Leishmania amazonensis. encontrada pelas 6lorestas primrias e secundrias da %mazSnia N%mazonas Par MondSnia Tocantins e sudoeste do (aranhoO particularmente em reas tipo i:ap9 e de 6loresta tipo -rzea# Tem como hospedeiros naturais -rios marsupiais !ue s -ezes apresenta o parasita na pele sem les?es cut*neas# Seus principais -etores so os Lutzomyia flavisculetta Lutzomyia reducta e Lutzomyia nociva os !uais tem hbitos noturnos e -So baiAo e so pouco antropo6"licos# % doena humana D relati-amente rara podendo ocorrer leso ulcerada :eralmente nica# %l:uns indi-"duos podem desen-ol-er o !uadro clssico da $eishmaniose cut*nea di6usa N$CDO caracterizado por. in6iltra?es ppulas e tubDrculos en-ol-endo eAtensas reas cut*neas# Esta 6orma da doena D apenas control-el sem ocorrer a cura#

Leishmania (Viannia) guyanensis. aparentemente limitada ao norte da Gacia %mazSnica e estendendo-se pelas 7uianas D encontrada principalmente em 6lorestas de terra 6irma# ;rios mam"6eros sil-estres 6oram identi6icados como hospedeiros naturais Npre:uia tamandu marsupiais e roedoresO# % Lutzomyia whitmani e in6eco animal D :eralmente inaparente com parasitas encontrados na pele e -"sceras# )s -etores so Lutzomyia anduzei Lutzomyia umbratilis !ue D o principal -etos costumando pousar durante o dia em troncos de r-ores e atacar o homem em :rande !uantidade !uando perturbado# % doena atin:e principalmente indi-"duos do seAo masculino 8o-ens e adultos em 6ase produti-a o !ue caracteriza a ocorr<ncia associada ao des6lorestamento ocupacional nas 6rentes de trabalho

penetrao em reas de 6lorestas -ir:ens e eAerc"cios militares# Leishmania (Viannia) braziliensis. tem ampla distribuio do sul do Par ao Cordeste atin:indo tambDm o centro sul do pa"s e al:umas reas da %mazSnia )riental# %tD o momento no se conse:uiu identi6icar animais sil-estres como reser-at9rios porDm D 6re!@ente o encontro de -rias espDcies domDsticas como o co e!@inos mulas e roedores domDsticos ou sinatr9picos alber:ando em proporo eApressi-a ao parasita# % doena humana D caracterizada por lcera cut*nea nica ou mltipla cu8a principal complicao D a metstase por -ia hemato:<nica para as mucosas da naso6arin:e com destruio desses tecidos# +elizmente a 6re!@<ncia desta complicao -em sendo reduzida no eAcedendo a 2[ dos casos nas reas

end<micas# Pro-a-elmente esta reduo relaciona-se com o dia:n9stico e tratamento precoces# )utras espDcies de $eishmanias t<m sido isoladas de casos humanos caninos roedores e marsupiais de di6erentes re:i?es do Grasil e apresentam caracter"sticas biol9:icas e bio!u"micas distintas epidemiol9:icos di6erentes# En!uanto considera?es epidemiol9:icas Grasil N2333O a6irma !ue na dDcada de >3 hou-e uma diminuio :eral da ocorr<ncia de casos de $T% porDm nos ltimos 23 anos -em apresentando 6ranco crescimento tanto em ma:nitude como em eApanso :eo:r6ica obser-ando-se surtos epid<micos nas re:i?es sul sudeste centro-oeste nordeste e mais recentemente na re:io norte mais precisamente na rea amazSnica relacionados ao processo predat9rio de colonizao# Cos anos de /PR> a /PPP 6oram re:istrados no Grasil =RR#/>> casos aut9ctones de $eishmaniose Te:umentar %mericana# Comparando-se dados de /PR> N/=#E>0 casosO com os de /PPP N=3#>>3O obser-a-se !ue o coe6iciente de deteco desta doena no Grasil aumentou de /3 0>1/33#333 habitantes para /R E=1/33#333 habitantes em 6uno da melhoria do 6luAo de in6ormao# Co obstante D poss"-el tambDm re-elar !ue obser-ou-se tambDm uma eApanso :eo:r6ica crescente uma -ez !ue em /PP0 6oram re:istrados casos em /RE/ munic"pios representando =E P[ do total de munic"pios do pa"sF e em /PPR hou-e uma no-a eApanso da doena para 2#3>> munic"pios NGM%SI$ 2333O# %-aliando a distribuio dos casos por re:io do pa"s Grasil N2333O diz !ue na re:io Corte em R2[ dos munic"pios h re:istros de casos aut9ctones sendo !ue nos estados do %map e Moraima /33[ dos munic"pios apresentaram autoctonia# B no Cordeste hou-e um aumento :radati-o no nmero de munic"pios atin:idos pela $eishmaniose Te:umentar %mericana no per"odo de /PP0 a /PPR destacando o estado do (aranho !ue apresentou um crescimento de =P[ no per"odo citado re:istrando casos em RR >[ dos munic"pios# Co Centro-)este a $eishmaniose Te:umentar %mericana -em eApandindo tendo atin:ido E0 =[ dos munic"pios a-aliados em /PPR correspondendo a um aumento de /3[ em relao ao ano de /PP0# Em (ato 7rosso /33[ dos munic"pios t<m re:istro de casos aut9ctones# Co estado de 7ois -eri6icou-se tambDm uma eApanso si:ni6icati-a passando de 4/ munic"pios atin:idos em /PP0 para //= em /PPR o !ue corresponde a um acrDscimo de E2[# estando relacionadas a aspectos cl"nico-

Wuanto re:io Sudeste esta apresentou uma !ueda :radati-a no per"odo de /PP0 a /PP4 entretanto em /PPR hou-e um acrDscimo de 24[ em relao ao ano anterior# Messalta-se !ue os estados do Esp"rito Santo e (inas 7erais 6oram os !ue apresentaram o maior percentual de munic"pios com $T% em /PPR com >3 >[ e 0E =[ respecti-amente# Co sul do pa"s o Paran -em apresentando aumento :radati-o no nmero de munic"pios com casos de $T% passando de //4 munic"pios em /PP0 para /0E em /PPR NGM%SI$ 2333O# Com relao ao coe6iciente de deteco da $eishmaniose Te:umentar %mericana de acordo com dados da +undao Cacional de Sade N+LC%S%O de /PPP obser-ou-se !ue neste re6erido ano na re:io Corte R> 4[ dos estados apresentaram coe6iciente de deteco acima de 4/1/33#333 habitantes com desta!ue para o estado do %map !ue corresponde a /3 -ezes mais o coe6iciente de deteco do pa"s# Co Cordeste em 00[ dos estados N(aranho Gahia Cear e PernambucoO o coe6iciente de deteco 6oi alto sendo !ue o (aranho apresentou o maior coe6iciente em /PPP com >> 421/33#333 habitantes# ) Centro-)este corresponde a se:unda maior re:io em coe6iciente de deteco com >3 0>1/33#333 habitantes destacando o estado do (ato 7rosso em /PPP com 0#RP> casos aut9ctones de $T% e coe6iciente de deteco 23E 3>1/33#333 habitantes# %s re:i?es Sul e Sudeste apresentaram coe6iciente de deteco bem in6eriores s demais sendo !ue o estado de Esp"rito Santo apresentou em /PPP o maior coe6iciente com =3 //1/33#333 habitantes# ;eri6ica-se ainda !ue o Paran D o respons-el por PR[ dos casos da re:io Sul com coe6iciente de 0 RR1/33#333 habitantes# (ediante esses dados epidemiol9:icos atualmente pode-se dizer !ue no Grasil epidemiol9:icos caracter"sticos. Surtos epid<micos associados derrubada das matas para a construo de estradas e instalao de po-oados em re:i?es pioneiras e a eAplorao desordenada da 6loresta como derrubada das matas para eAtrao de madeira a:ricultura pecuria entre outras# Ceste caso a $eishmaniose Te:umentar D 6undamentalmente uma zoonose de animais sil-estres !ue pode atin:ir o homem !uando entra em contato com os 6ocos zoon9ticos# $eishmaniose em re:i?es de colonizao anti:a relacionada ao processo mi:rat9rio ocupao de encostas e a:lomerados semiurbanizados na Grasil N2333O a6irma ainda !ue

a doena apresenta dois padr?es

peri6eria de centros urbanos no associada derrubada das matas# Ceste padro ces e!@inos e roedores parecem ter papel importante como no-os reser-at9rios do parasita e tem-se discutido a poss"-el adaptao de -etores e parasitas a ambientes modi6icados e a reser-at9rios#

B=1= A"!e.$o" &'a*nE"$'.o" e $e+a!G%$'.o" &a Le'"7man'o"e Te*%men$a+ Ame+'.ana Com relao ao dia:n9stico da doena obser-a-se !ue o !uadro cut*neo iniciase pelo aparecimento de pe!uena leso eritemato-papulosa no local da picada do -etor posteriormente h 6ormao de um n9dulo !ue pode atin:ir / cm de di*metro e aproAimadamente 0 semanas de e-oluo com o aparecimento de uma crosta central NGM%SI$ 2333O# % perda desta crosta d ori:em a uma lcera !ue e-olui 6ormando lcera leishmani9tica clssica de 6ormato arredondado com bordas ele-adas e in6iltradas# % leso inicial pode ser nica ou mltipla dependendo do nmero de picadas in6ectantes# % mucosa mais 6re!@entemente acometida D a da re:io nasal os principais sinais e sintomas so epistaAe eliminao de crostas e obstruo nasal# EAistem duas 6ormas eAtremas. a ulcerao e no ulcerati-a e as 6ormas intermedirias# %lDm das les?es nasais podem ocorrer les?es em lbios l"n:ua palato oro6arin:e e larin:e NDQE /PPEO# Diante dos transtornos !ue a leishmaniose te:umentar causa no homem 6az-se necessrio conhecer a eApanso da doena para melhor dia:nosticar e tratar# %ssim de acordo com %l-ar N/PP0O os mDtodos mais utilizados para o dia:n9stico da leishmaniose te:umentar so. eAame parasitol9:ico direto Nes6re:ao de raspado da lesoOF cultura em meio de C#C#C# ou similar - inoculao em hamster Nisolamento para classi6icao de leishmaniaF eAame histopatol9:ico Nbiopsia da lesoOF mDtodos indiretos ou imunol9:icosF reao intradDrmica de (ontene:ro NIM(OF reao imuno6luoresc<ncia indireta NMI+IOF reao de Jema:lutinao passi-aF reao de 6iAao de complemento NM+COF reao de a:lutinao diretaF reao de ElisaF reao de Dot Elisa# ) dia:n9stico cl"nico pode ser 6eito com base nas caracter"sticas da leso associadas a anamnese onde os dados epidemiol9:icos so de :rande import*ncia# %s 6ormas te:umentares do Co-o (undo compreendem uma s"ndrome cu8as

mani6esta?es cl"nicas dependem de al:uns 6atores como a espDcie de $eishmania en-ol-ida e a relao do parasita com seu hospedeiro# % $eishmaniose cut*nea N$CO D de6inida pela presena de les?es eAclusi-amente na pele !ue se iniciam no ponto de inoculao das promasti:otas in6ectantes atra-Ds da picada do -etor para !ual!uer das espDcies de $eishmania causadoras da doena N(%M\)CJI /PP2O# %s les?es cut*neas da $T% apresentam les?es na pele !ue pode se caracterizar na 6orma localizada Nnica ou mltiplaO a 6orma disseminada Nles?es muito numerosas em -rias reas do corpoO e a 6orma di6usa# Ca maioria das -ezes a doena apresentase como uma leso ulcerada nica N%D$EM /PP0O# Se:undo %dler N/PP0O a 6orma cut*nea localizada apresenta uma leso ulcerada 6ranca !ue D a mais comum e se caracteriza por lcera com bordas ele-adas em moldura# ) 6undo D :ranuloso com ou sem eAsudao# Em :eral as lceras so indolores# )bser-a-se tambDm outros tipos de leso como lcero-crostosa impeti:9ide ectimat9ide lcero--e:etante e -errucosa crostosa alDm de tuberosa lin!uen9ide e outras# Cestas 6ormas na 6ase inicial D 6re!@ente a lin6an:ite e1ou adenopatia satDlite !ue poderia preceder a leso de pele# 5s -ezes no cordo lin6tico podem se desen-ol-er n9dulos !ue se ulceram lembrando a esporotricose# Podem ser obser-ados ppulas na peri6eria das les?es# % 6orma cut*nea disseminada se caracteriza por les?es ulceradas pe!uenas s -ezes acnei6ormes distribu"das por todo o corpo Ndisseminao hemato:<nicaO# %s 6ormas localizadas e disseminadas costumam responder bem terap<utica tradicional# % $eishmaniose Cut*nea Di6usa N$CDO D considerada 6orma rara da leishmaniose te:umentar e se encontra distribu"da em al:uns pa"ses das %mDricas 56rica e 5sia# Essa -ariante de leishmaniose te:umentar caracteriza-se por macio comprometimento dDrmico natureza crSnica com reca"das 6re!@entes e aner:ia a teste intradDrmico de (ontene:ro NGM%SI$ 2333O# % leishmaniose te:umentar di6usa apresenta aspectos cl"nicos imunol9:icos parasitol9:icos anatomopatol9:icos e terap<uticos di6erentes das outras 6ormas de leishmaniose cut*nea eAistindo duas possibilidades para eAplicar esta ad-ersidade. /as di6erenas seriam de-idas a uma de6ici<ncia imunol9:ica especi6ica dos hospedeirosF e 2- representam duas entidades di-ersas causadas por subespDcies di6erentes de leishmanias capazes de induzir imunodepresso especi6ica no hospedeiro in6ectado#

Entre as 6ormas menos comuns de $T% encontra-se a leishmaniose cut*nea di6usa N$CDO situada no p9lo anDr:ico da doena em oposio 6orma polar resistente representada pela leishmaniose cut*neo-mucosa N$C(O e parte das leishmanioses cut*neas localizadas NC)C;IT et al /PP=O# %s caracter"sticas cl"nicas iniciais da $CD apresentam-se como mcula ppula ou n9dulo no local da inoculao# %o contrrio do !ue ocorre com a leishmaniose cut*nea no se obser-a ulcerao e-oluindo comparecimento de outras les?es semelhantes na -izinhana partes do corpo# %s reas mais 6re!@entemente a6etadas so. 6ace Nnariz re:i?es malares lbio superior pa-ilho auricularO e membros Nbrao antebrao pernas pDsO# % doena poupa o couro cabeludo re:i?es in:uinocrurais aAilas e re:i?es das palmas das mos# %s les?es so eritematosas sob a 6orma de ppulas tubDrculos n9dulos e in6iltra?es di6usas e menos 6re!@entemente sob a 6orma tumoral NGM%SI$ 2333O# % in6iltrao pode en-ol-er eAtensas reas do corpo e !uando presente na 6ace con6ere ao paciente o aspecto leonino con6undindo-se com a hansen"ase -irchoKiana# Wuando as les?es localizam-se sobre as super6"cies ou reas su8eitas a traumas pode ha-er eAulcera?es ou apresentar super6"cie hipercerat9sicas -erru:o--e:etante ou !ueloidiana# Podem ser obser-adas ainda les?es -erru:osas un:ueais associadas a les?es -erru:osas das eAtremidades distais dos pododctilos# Co h re6er<ncia na literatura !uanto aos aspectos histopatol9:ico inicias na $CD humana# Como de um modo :eral os pacientes so dia:nosticados na 6ace e-oluti-a da doena nota-se !uadro mon9tono constitu"do por macr96a:os -acuolizados repletos de parasitas escurecendo as estruturas da derme e da hipoderme# %o eAame 6"sico em um paciente portador de les?es cut*neas de-e-se tambDm eAaminar as mucosas# % leishmaniose mucosa N$(O tambDm denominada espndia D condio de di6"cil tratamento e pro:n9stico reser-ado !uanto possibilidade de cura# Est associada Leishmania braziliensis na maioria dos casos ocorrendo em inter-alo de tempo -ari-el ap9s a instalao da leso inicial# )s 6atores !ue contribuem para !ue uma doena inicialmente cut*nea e-olua para essa 6orma tardia so pro-a-elmente. a demora na cicatrizao da leso primria e tratamento inicial inade!uado N(%MSDEC /PREO# e em per"odo -ari-el de meses a anos ocorre disseminao hemato:<nica do parasita com aparecimento de outras les?es em -rias

Com base em Grasil N2333O a apresentao mucosa da $T% D na maioria das -ezes secundria s les?es cut*neas sur:indo :eralmente meses ou anos ap9s a resoluo das les?es de pele# 5s -ezes porDm no se identi6ica a porta de entrada supondo-se !ue as les?es se8am ori:inadas de in6eco subcl"nica# ) teste de (ontene:ro retardada do paciente a-alia a reao de hipersensibilidade retardada do paciente e D utilizada para o dia:n9stico ou para monitorizaro de pro:ramas de -acinao# Sua positi-idade -aria de R2 0[ e /33[ de acordo com os -rios trabalhos realizados e esta -ariao pode ser atribu"da a di6erenas na preparao do ant":eno utilizado# So mais 6re!@entemente acometidas as ca-idades nasais se:uidas da 6arin:e larin:e e ca-idade oral# Portanto as !ueiAas mais comuns no acometimento nasal so obstru?es epistaAe rinorrDia e crostasF da 6arin:e odino6a:ia da larin:e rou!uido e tosse da ca-idade oral 6erida na boca# %s les?es podem ser discretas com poucos sintomas da" a necessidade de sempre se buscar a identi6icao de doenas em mucosas# %o eAame cl"nico pode-se obser-ar in6iltrao ulcerao per6urao do septo nasal les?es lcero -e:etantes lcero crostosa ou lcero destruti-as# Poder ocorrer destruio parcial ou total da pir*mide nasal e outras estruturas acometidas na boca# )utras mucosas como l"n:ua e 9r:os :enitais so raramente atin:idas# % presena de uma ou -rias cicatrizes atr96icas em pele ou hist9rias de lceras cut*neas com e-oluo prolon:ada ao lado das !ueiAas acima re6eridas re6oram o dia:n9stico cl"nico de leishmaniose mucosa# % aus<ncia de cicatrizes no a6asta a suspeita cl"nica de acometimento mucoso por leishmaniose de-endo ser in-esti:ada outras patolo:ias com dia:n9stico di6erencial# % leso mucosa associada ao comprometimento cut*neo da $T% pode ser concomitante o acometimento mucoso dist*ncia da leso ati-a de pele ou cont":ua !uando o comprometimento mucoso ocorre por eAtenso da leso de pele situada pr9Aimas de mucosas# ) dia:n9stico precoce de !ual!uer leso mucosa D essencial para !ue a resposta terap<utica se8a mais e6eti-a e se8am e-itadas as se!@elas de6ormantes e1ou 6uncionais NGM%SI$ 2333O# ) comprometimento :an:lionar pode ser primrio Nen6artamento de :*n:lios precedendo leso de peleO ou secundrio Nen6artamento de cadeia :an:lionar na re:io de pele ap9s a identi6icao destaO e raramente pode apresentar-se :eneralizada# ) dia:n9stico di6erencial nas les?es cut*neas de-em ser eAclu"das. lceras traumticas lceras de estase lceras de membros in6eriores por anemia

6alci6orme

pielodermites

paracoccodioidomicose

esporotricose

cromomicose

neoplasias cut*neas s"6ilis e tuberculose cut*nea# % hansen"ase -irchoKiana de-er ser eAclu"da principalmente no dia:n9stico di6erencial de leishmaniose cut*nea di6usa N(%CS)C /PR4O# Cas les?es mucosas o dia:n9stico di6erencial de-e ser 6eito com a paracoccidioidomicose hansen"ase -irchoKiana rinoscleroma bouba s"6ilis terciria :ranuloma mDdio 6acial e neoplasias# Co dia:n9stico epidemiol9:ico -eri6ica-se a eAist<ncia de casos de $T% na re:io preced<ncia de rea end<mica N-ia:em de lazer ou trabalho resid<ncia anteriorOF re6er<ncia de ces ou e!@inos com les?es e residindo nas proAimidadesF insero em reas 6lorestais# Cas les?es cut*neas os dados epidemiol9:icos re6eridos so recentes Nem mDdia 2 mesesOF nos casos de acometimento mucoso D essencial buscar tambDm a hist9ria pre:ressa de ulcerao de pele de lon:a durao alDm da eAist<ncia de cicatriz e utilizao de medicamentos para leishmaniose NGM%SI$ 2333O# Wuanto ao dia:n9stico parasitol9:ico para este realmente ser con6irmado somente se obtDm pela demonstrao do parasita !ue pode ser conse:uida atra-Ds de di6erentes tDcnicas parasitol9:icas de pes!uisa direta e indireta# ) eAame mais simples e por essa razo :eralmente o primeiro a ser realizado D a pes!uisa direta das 6ormas amasti:otas em material obtido da leso por escari6icao aspirao ou bi9psia da borda da lcera corado pelo 7iemsa ou $eishman# % chance de se encontrar o parasita D in-ersamente proporcional ao tempo de durao da leso e a sensibilidade do mDtodo nos casos produzidos por Leishmania braziliensis est em torno de /33[ nos dois primeiros meses de e-oluo 4>[ aos seis meses e 23[ acima dos /2 meses N+LMT%D) /PR3O# Wuanto ao dia:n9stico imunol9:ico a intradermorreao de (ontene:ro NIDM(O detecta a presena de hipersensibilidade tardia uma -ez !ue imunolo:icamente a $T% se caracteriza pelo aparecimento de uma resposta celular durante a doena a ap9s a cura da in6eco se8a de 6orma espont*nea ou ap9s tratamento NSCJ%I /PPPO# $e-ando em considerao os aspectos terap<uticos da $eishmaniose Te:umentar %mericana a dro:a de primeira escolha D o antimonial penta-alente# Dessa 6orma -isando padronizar o es!uema terap<utico a )r:anizao (undial de Sade N)(SO recomenda !ue a dose deste antimonial se8a calculada em m:1,:1dia# J dois tipos de antimoniais penta-alentes !ue podem ser utilizados. o antimoniato C-metil :lucamina e o Stibo:luconato de s9dio#

Este antimonial D indicado para o tratamento de todas as 6ormas de leishmaniose te:umentar embora as 6ormas mucosas eAi8am maior cuidado podendo apresentar respostas mais lentas e maior possibilidade de recidi-as# Co ha-endo resposta satis6at9ria com o tratamento pelo antimonial penta-alente as dro:as de se:unda escolha so a an6otericina G e a pentamida# %s les?es ulceradas podem so6rer contaminao secundria razo pela !ual de-em ser prescritos cuidados locais como limpeza com :ua e sabo e se poss"-el compressas com perman:anato de potssio com diluio de /1>333ml NGM%SI$ 2333O# Cas 6ormas cut*neas localizadas e disseminadas a dose recomendada -aria entre /3 a 23m:1,:1dia# Su:ere-se />m:1,:1dia tanto para o adulto !uanto para crianas durante 23 dias se:uidos# Cunca de-e ser utilizada dose superior a = ampolas1dia ou />ml1dia para o adulto# Se no hou-er cicatrizao completa ap9s tr<s meses do tDrmino do tratamento o es!uema de-er ser repetido prolon:ando-se desta -ez a durao da sDrie para =3 dias# Em caso de no resposta utilizar uma das dro:as de se:unda escolha# Ca 6orma di6usa a dose D de 23m:1,:1dia durante 23 dias se:uidos# Ca 6ase inicial pode responder ao antimonial porDm so 6re!@entes as mltiplas recidi-as especializados# Em todas as les?es de acometimento mucoso a dose recomendada D de 23m:1,:1dia durante =3 dias se:uidos de pre6er<ncia em ambiente hospitalar# Se no hou-er cicatrizao completa ap9s tr<s meses do tDrmino do tratamento o es!uema de-er ser repetido apenas uma -ez# Em caso de na resposta utilizar uma das dro:as de se:unda escolha NGM%SI$ 2333O# ) critDrio de cura D cl"nico e recomenda-se !ue se8a 6eito o acompanhamento mensal do paciente por tr<s meses consecuti-os e ap9s a cura cl"nica acompanhar o paciente atD completar /2 meses ap9s o tDrmino do tratamento# Dessa 6orma nas 6ormas cut*neas o critDrio de cura D de6inido pelo aspecto cl"nico das les?es. reepitelizao das les?es ulceradas ou no re:resso total da in6iltrao e eritema atD = meses ap9s a concluso do es!uema terap<utico# B nas 6ormas mucosas o critDrio de cura D cl"nico de6inido pela re:resso de todos os sinais compro-ado pelo eAame otorrinolarin:ol9:ico atD E meses ap9s a concluso do es!uema terap<utico# Ca aus<ncia do especialista o cl"nico de-e ser treinado para realizar pelo menos rinoscopia anterior# Cos locais onde no h cl"nico o paciente de-e ser encaminhado para o ser-io de re6er<ncia para a-aliao de cura# sendo necessrio encaminhar o paciente para ser-ios

) paciente de-e retornar mensalmente consulta durante tr<s meses consecuti-os ap9s o tDrmino do es!uema terap<utico para ser a-aliada a cura cl"nica# Lma -ez curado o mesmo de-er ser acompanhado de 2 em 2 meses atD completar /2 meses ap9s o tratamento NGM%SI$ 2333O# B=B= Me&'&a" *e+a'" &e .on$+o)e !a+a a Le'"7man'o"e Te*%men$a+ Ame+'.ana ) primeiro ponto a ser destacado en!uanto medidas de controle da $eishmaniose Te:umentar %mericana D a ;i:il*ncia Epidemiol9:ica pois por se constituir um :rande problema de sade pblica de-ido sua ma:nitude e a 6ranca eApanso -eri6icada nos ltimos anos D importante o re:istro e acompanhamento de casos atra-Ds de um sistema de in6ormao !ue -ise in-esti:ao e controle de 6ocos ob8eti-ando assim o plane8amento das a?es de sade de 6orma a controlar a mesma NGM%SI$ 2333O# % deteco de casos de $eishmaniose Te:umentar %mericana pode ocorrer atra-Ds de. busca ati-a de casos na rea de 6ocoF a?es dos a:entes de sadeF demanda espont*nea s Lnidades de SadeF e encaminhamento de suspeitos# Para !ue se8am de6inidos os casos de $T% usam-se os se:uintes critDrios. 3/# Caso suspeito de $eishmaniose cut*nea. todo indi-"duo com presena de lcera cut*nea com 6undo :ranuloso e bordas in6iltradas em molduraF 32# Caso suspeito de $eishmaniose mucosa. todo indi-"duo com presena de lcera na mucosa nasal com per6urao ou perda do septo nasal podendo atin:ir lbios e bocaF e 3=# Caso con6irmado de $eishmaniose cut*nea e1ou mucosa. a con6irmao dos casos clinicamente suspeitos de-ero preencher no m"nimo um dos se:uintes critDrios. Mesid<ncia proced<ncia ou deslocamento em rea com con6irmao de transmisso e encontro do parasita nos eAames parasitol9:icos diretos e1ou indireto# Mesid<ncia proced<ncia ou deslocamento em rea com con6irmao de transmisso e intradermorreao de (ontene:ro - IM( - positi-a# Mesid<ncia proced<ncia ou deslocamento em rea com con6irmao de transmisso sem acesso a mDtodos de dia:n9stico# Cas 6ormas mucosas considerar a presena de cicatrizes cut*neas como critDrio complementar para con6irmao do dia:n9stico#

EAistem ainda os casos aut9ctones NGM%SI$ 2333O#

!ue so a!ueles con6irmados de

$eishmaniose Te:umentar %mericana com pro--el in6eco no local de resid<ncia % conduta a ser realizada diante de um caso suspeito re6ere-se ao procedimento de submeter o caso in-esti:ao cl"nica e epidemiol9:ica e se dispon"-el aos mDtodos auAiliares de dia:n9stico# Caso se8a con6irmado inicia-se o tratamento se:undo normas tDcnicas e acompanha-se mensalmente Npara a-aliao da cura cl"nicaO atD = meses ap9s concluso do es!uema terap<utico# %p9s a deteco de casos de $T% a in-esti:ao epidemiol9:ica 6az-se necessria para identi6icar. se a rea D end<mica ou se D um no-o 6ocoF se o caso D aut9ctone ou importado Nin6ormar ao ser-io de sade do local de ori:emOF caracter"sticas do caso N6orma cl"nica idade e seAoOF e realizar busca ati-a de casos no-os e caracteriz-los cl"nica e laboratorialmente NGM%SI$ 2333O# Em se tratando de medidas de atuao na cadeia de transmisso da doena em -irtude das caracter"sticas epidemiol9:icas peculiares da $T% as estratD:ias de controle de-em ser 6leA"-eis e distintas ade!uadas a cada re:io ou 6oco particular# % di-ersidade de a:entes de reser-at9rios de -etores de situa?es epidemiol9:icas aliada ao conhecimento ainda insu6iciente sobre -rios desses aspectos e-idencia a compleAidade do controle# Para a seleo de estratD:ias ade!uadas a cada re:io :eo:r6ica de-er ser considerada a anlise epidemiol9:ica dos dados re6erentes a. Me:istro dos casos humanos !uanto 6orma cl"nica proced<nciaF Estudos entomol9:icos para de6inir as espDcies -etoras sua disperso :raus de antropo6ilia e eAotilia in6eco naturalF Estudos parasitol9:icos para de6inir a espDcie do a:ente etiol9:ico circulante no 6ocoF Estudos ecol9:icos para determinao dos reser-at9rios animais en-ol-idosF Caracterizao de um surto epid<mico# seAo idade e

%s a?es resultantes dessa anlise t<m como ob8eti-os. 3/# Dia:n9stico precoce e tratamento ade!uado dos casos humanos cu8a compet<ncia D da rede bsica de sade atra-Ds do atendimento demanda passi-a re:istro e busca ati-a em rea de maior morbidade ou onde o acesso da populao rede D di6icultado por di-ersos 6atoresF e 32# Meduo do contato homem--etor atra-Ds de aplicao do inseticida

medidas de proteo indi-idual e controle de reser-at9rios !uando indicados NGM%SI$ 2333O# ) empre:o de inseticidas contra os 6leb9tomos D 6act"-el em situa?es de transmisso peridomiciliar domiciliar Ncaracterizada pela noti6icao de / ou mais casos aut9ctones de $T% em menores de /3 anos residentes em reas urbanas ou periurbanasO# Messalta-se !ue a in-esti:ao epidemiol9:ica do caso D !uem indicar o seu uso# Cas reas 6lorestais este mDtodo D impratic-el# % aplicao do inseticida de-e ser realizada pre6erencialmente com ao residual sobre a super6"cie de paredes do domic"lio e aneAos domiciliares Nabri:o de animais domDsticos pai9is etcO# %plicao espacial de inseticida no apresenta relao custo1 bene6"cio satis6at9ria# B para as medidas de proteo indi-idual tem-se os meios mec*nicos atra-Ds do uso de mos!uiteiros simples ou impre:nados com deltametrina Nem 6ase de eAperi<nciaO telas 6inas em portas e 8anelas uso de repelentes uso de camisas de man:a comprida calas compridas meias e sapatos Nde di6"cil aplicao nas re:i?es de clima !uente e midoO# Em reas de risco para assentamento de popula?es humanas tem sido su:erida uma 6aiAa de se:urana de 233 a =33 metros entre as resid<ncias e a 6loresta# Entretanto uma 6aiAa dessa natureza teria !ue ser muito bem plane8ada para e-itar eroso e outros problemas decorrentes do dese!uil"brio ambiental no caso de desmatamento# )utro ponto 6undamental a ser destacado !uando se 6ala em medidas de controle so as medidas educati-as uma -ez !ue as ati-idades de educao em sade de-em estar inseridas em todos os ser-ios !ue desen-ol-em as a?es de controle da $T% re!uerendo o en-ol-imento e6eti-o das e!uipes multipro6issionais e multiinstitucionais com -istas ao trabalho articulado nas di6erentes unidades de prestao de ser-ios atra-Ds de. capacitao das e!uipes en:lobando conhecimento tDcnico os aspectos psicol9:icos e a prtica pro6issional em relao doena e aos doentesF a adoo de medidas pre-enti-as considerando o conhecimento da doena atitudes e prticas da populao NclientelaO relacionada s condi?es de -ida e trabalho das pessoasF e estabelecimento de relao din*mica entre o conhecimento do pro6issional e -i-<ncia dos di6erentes estratos sociais atra-Ds da compreenso :lobal do processo sade1doena no !ual inter-<m 6atores sociais econSmicos pol"ticos culturais NGM%SI$ 2333O# %s a?es de controle da leishmaniose te:umentar americana de-em ser al-o de uma pro:ramao cont"nua !ue tenha como ob8eti-o. o dia:n9stico do doente atra-Ds do atendimento de demanda e busca ati-a de casos com 6ornecimento de insumos

para dia:n9stico complementar in-esti:ao de 6ocos e ade!uado re:istro de sua ocorr<nciaF orientao terap<utica padronizada com o 6ornecimento de medicao e acompanhamento do doenteF e a in-esti:ao epidemiol9:ica dos 6ocos e adoo de medidas pro6ilticas pertinentes# Com a e6eti-a descentralizao das endemias as Secretarias de Sade Estaduais e (unicipais de-em assumir suas 6un?es de controle aos a:ra-os pre-alentes nas respecti-as re:i?es assim como coordenar pro:ramar e plane8ar as a?es de assist<ncia aos portadores de leishmaniose NGM%SI$ 2333O#

Trajetria Metodolgica
?= TRA>ET6RIA METODOL6GICA

?=<= T'!o &e E"$%&o Esta pes!uisa trata-se de um estudo biblio:r6ico !ue de acordo com 7il N2332O UD desen-ol-ido com base em material 8 elaborado constitu"do principalmente de li-ros e arti:os cient"6icosV# Dessa 6orma o intuito deste estudo D conhecer analisar e compreender as principais contribui?es te9ricas eAistentes na literatura sobre determinado assunto neste caso a $eishmaniose Te:umentar %mericana# T tambDm um estudo re6leAi-o e critico com a 6inalidade de !uestionar acerca da problemtica atra-Ds da literatura consultada isto D conhecer e analisar as principais contribui?es te9ricas eAistentes na literatura acerca do assunto NM)SSI /PP3O# ?=1= Lo.a) &e E"$%&o

) estudo 6oi desen-ol-ido na cidade de Buazeiro do Corte - CE com o acer-o biblio:r6ico dispon"-el em biblioteca de 6aculdades pblica e pri-ada bem como atra-Ds de -ia on-line em sites cient"6icos tais como o scielo# ?=B= Co)e$a &e Da&o" % coleta de dados 6oi cont"nua e realizada nos meses de Bunho a )utubro do ano 233E# Procedendo-se com sucessi-as leituras sobre o material encontrado e selecionado para !ue assim pudessem ser descritos toda a aborda:em acerca da $eishmaniose Te:umentar %mericana#

?=?= An,)'"e e &'".%""#o &o" +e"%)$a&o" )s resultados 6oram descritos teAtualmente obedecendo a uma sistematizao no sentido de alcanar os ob8eti-os propostos neste estudo#

Resultados
I= DISCUSSO DOS RESULTADOS

Discusso dos

) per6il da leishmaniose no Grasil est mudando de-ido eApanso humana para reas end<micas 6lorestais de uma zoonose transmitida acidentalmente ao homem para uma doena de inter6ace rural-urbana# Com a intensa urbanizao e a eApanso de cidades e reas de eAplorao de madeira e minDrio aumentaram os re:istros de casos de $eishmaniose Te:umentar %mericana nos ltimos anos# Co Grasil as leishmanioses constituem :ra-e problema de sade pblica com a $T% sendo dia:nosticada em praticamente todos os estados brasileiros# Ca dDcada de >3 hou-e reduo dessa 6orma cl"nica mas nos ltimos 23 anos o nmero de casos noti6icados -em aumentando pro:ressi-amente com mDdia anual de 2R#333 casos nos ltimos dez anos# % partir de um estudo de distribuio da 6ebre amarela no Grasil encontraram-se 0/ casos positi-os para $eishmania sendo identi6icados em l*minas de -iscerotomias

praticadas post-mortem em indi-"duos oriundos das re:i?es Corte e Cordeste NPEC% et al# /P=0O# Em se:uida o $utzomHa lon:ipalpis 6oi incriminado como espDcie -etora e 6oram descobertos os primeiros casos de in6eco em ces# Desde ento a transmisso da doena -em sendo descrita em -rios munic"pios de todas as re:i?es do Grasil# % doena tem apresentado mudanas importantes no padro de transmisso inicialmente predominando em zonas rurais e periurbanas e mais recentemente em certos centros urbanos como Mio de Baneiro NMBO Tr<s $a:oas N(SO Gelo Jorizonte N(7O %raatuba NSPO Palmas NT)O Campo 7rande N(SO entre outros# Se:undo NM%GE$) et al# 2333O a leishmaniose te:umentar apresenta les?es ulceradas caracter"sticas em pele e mucosas podendo no ltimo caso deiAar se!@elas :ra-es# % doena acarreta um ele-ado custo social alDm de e-idenciar :randes potenciais perdidos de-ido a maior ocorr<ncia de 9bitos em :rupos etrios mais 8o-ens# )correm cerca de /=#333 casos de leishmaniose te:umentar por ano no Grasil por ano precedendo de todos os estados principalmente dos da re:io norte e mais 6re!@entemente de zonas rurais# % leishmaniose te:umentar D endemia na %mazSnia desde lon:a data# T comumente desi:nada de U6erida bra-aV e constitui o se:undo problema parasitrio da %mazSnia# T uma in6eco !ue tende a ser mais re:ional e 6ocal de-ido estar intimamente relacionada com o dese!uil"brio ecol9:ico# Ca interpretao dos resultados da reao de (ontene:ro de-em ser obser-ados os se:uintes aspectos. na 6orma cut*nea simples da $T% a reao in6lamat9ria pode -ariar de acordo com a e-oluo da doena sendo maior nas lceras crSnicasF na 6orma mucosa da $T% a reao in6lamat9ria pode ser to intensa a ponto de pro-ocar 6lictemas e necrose de-ido ao estado hiper-reati-o do pacienteF na 6orma di6usa da $T% a resposta D usualmente ne:ati-a de-ido ao estado anDr:ico em !ue se encontra o pacienteF em pacientes tratados instala-se uma imunidade celular duradoura permanecendo teste positi-o durante muitos anos e em al:uns casos inde6inidamente NM%GE$) et al# 2333O# Em /PP= a )r:anizao (undial da Sade de6iniu a leishmaniose como a se:unda doena causada por protozorio de import*ncia em sade pblica superada apenas pela malria# Co Grasil no per"odo de /PR4 a /PPE 6oram noti6icados cerca 2R3 mil casos de 6orma te:umentar da doena# % $eishmaniose Te:umentar %mericana D uma doena de noti6icao compuls9ria no Grasil Nportaria (inistDrio da Sade de 3R1/21233=O# % deteco dos casos pode ocorrer atra-Ds de busca ati-a de

casos na rea de 6ocoF a?es dos a:entes de sadeF demanda espont*nea s unidades de sade e encaminhamento de suspeitos# Se:undo estimati-a da )r:anizao (undial da Sade N)(SO a $eishmaniose ocorre em RR pa"ses e sua noti6icao D compuls9ria em apenas =3 deles# Do total de casos 8 re:istrados de leishmaniose te:umentar N$TO P3[ ocorreram em apenas seis pa"ses. Ir %rbia Saudita S"ria e %6e:anisto N;elho (udoO Grasil e Peru N%mDrica do SulO# %p9s a deteco de casos de $T% a in-esti:ao epidemiol9:ica 6az-se necessria para identi6icar se a rea D end<mica ou se D um no-o 6ocoF se o caso D aut9ctone ou importado Nin6ormar ao ser-io de sade do local de ori:emOF re:istrar as caracter"sticas do caso N6orma cl"nica idade e seAoOF e realizar busca ati-a de outros casos no-os e caracteriz-los cl"nica e laboratorialmente# Toda pessoa !ue apresentar 6erida de di6"cil cicatrizao de-er procurar o Centro de Sade ou Lnidade Gsica de Sade para a realizao do eAame especi6ico e se 6or o caso iniciar o tratamento# %s medidas de proteo indi-idual so meios mec*nicos atra-Ds do uso de mos!ueteiros simples telas 6inas em portas e 8anelas uso de repelentes uso de camisas de man:a comprida calas compridas meias e sapatos Nde di6"cil adoo nas re:i?es de clima !uente e midoO e e-itar 6re!@entar a mata em horrio noturno a partir das 23.33 horas# Em reas de risco para assentamento de popula?es humanas tem sido su:erida uma 6aiAa de se:urana de 233 a =33 metros entre as resid<ncias e a 6lorestas para e-itar problemas decorrentes do dese!uil"brio ambiental no caso de desmatamento# %s ati-idades de educao em sade de-em estar inseridas em todos os ser-ios !ue desen-ol-am as a?es de controle de leishmaniose te:umentar re!uerendo o en-ol-imento e6eti-o das e!uipes multipro6issionais e multiinstitucionais com -istas ao trabalho articulado nas di6erentes unidades de prestao de ser-io atra-Ds de capacitao das e!uipes en:lobando conhecimento tDcnico aspectos psicol9:icos e a prtica pro6issional em relao doena e aos doentesF adoo de medidas pre-enti-as considerando o conhecimento da doena atitudes e prticas da populao NclientelaO relacionada s condi?es de -ida e trabalho das pessoas e estabelecimento de relao din*mica entre o conhecimento do pro6issional e -i-<ncia dos di6erentes estratos sociais atra-Ds da compreenso :lobal do processo sade1doena no !ual inter-<m 6atores sociais econSmicos pol"ticos culturais N(ICISTTMI) D% S%]DE 2333O#

%s medidas de controle !u"mico com inseticidas de ao residual s9 sero empre:adas !uando 6or constatada !ue a transmisso se deu no ambiente domiciliar e tenha sido detectado dois ou mais casos na rea de 6oco no per"odo de seis meses da noti6icao do primeiro caso# Para tanto so utilizados inseticidas da classe dos piretr9ides NdeltametrinaO# Se:undo o (inistDrio da Sade em 2333 o critDrio de cura D clinico e recomenda-se !ue se8a 6eito o acompanhamento mensal do paciente por tr<s meses consecuti-os e ap9s a cura cl"nica se:uimento atD completar doze meses do tDrmino do tratamento# Ca 6orma cut*nea o critDrio de cura D de6inido pelo aspecto cl"nico das les?es. reepitelizao das les?es ulceradas ou no re:resso total da in6iltrao e eritema atD tr<s meses ap9s a concluso terap<utica# Ca 6orma mucosa o critDrio de cura D cl"nico de6inido pela re:resso de todos os sinais e compro-ados pelo eAame otorrinolarin:ol9:ico atD seis meses ap9s a concluso do es!uema terap<utico# Co acompanhamento re:ular o paciente de-e retornar mensalmente consulta durante tr<s meses consecuti-os ap9s o tDrmino do es!uema terap<utico para ser a-aliada a cura cl"nica# Lma -ez curado o mesmo de-er ser acompanhado de dois em dois meses atD completar /2 meses ap9s o tratamento# De acordo com Grasil N2333O a?es de controle da leishmaniose te:umentar americana de-em-se ser al-o de uma pro:ramao cont"nua !ue tenha como ob8eti-o. o dia:n9stico do doente atra-Ds de atendimento de demanda e busca ati-a de casos com 6ornecimento de insumos para dia:n9stico complementar in-esti:ao de 6ocos e ade!uado re:istro de sua ocorr<nciaF orientao terap<utica padronizada com o 6ornecimento de medicao e acompanhamento do doente e a in-esti:ao epidemiol9:ica dos 6ocos e adoo de medidas pro6ilticas pertinentes# Dessa 6orma a )r:anizao (undial de Sade de6iniu !ue a luta contra a leishmaniose de-e ser parte da ateno primria a sadeF destacando as responsabilidades de es6eras locais e 6ederais e da populao em :eral para o combate da eApanso da doena e o controle da mesma#

Finais
C= CONSIDERAJES /INAIS

Consideraes

% leishmaniose D uma doena ori:inariamente restrita ao ambiente sil-estre ou em pe!uenas localidades rurais# Toda-ia as trans6orma?es ocorridas no meio ambiente como desmatamento eApanso das reas urbanas e condi?es precrias de habitao e saneamento esto causando uma incid<ncia crescente desta en6ermidade em centros urbanos de mDdio porte em rea domiciliar ou peri-domiciliar# T um crescente problema de sade pblica no pa"s e em outras reas do continente americano sendo uma endemia em 6ranca eApanso :eo:r6ica# Dessa 6orma a $eishmaniose Te:umentar %mericana con6i:ura-se como uma doena de cadeia de transmisso compleAa su8eita em uma mesma re:io a di-ersos determinantes incluindo o dese!uil"brio ecol9:ico produzido pela ao in-asi-a do

homem aos nichos naturais da in6eco as -aria?es sazonais e a susceptibilidade da populao# % $eishmaniose Te:umentar %mericana D uma doena de alta pre-al<ncia em muitas reas tropicais e subtropicais do mundo# Em -rios pa"ses da %mDrica $atina constitui um :ra-e problema de sade pblica pelo impacto ne:ati-o !ue representa nas es6eras psicol9:ica sociocultural e econSmica# Co Grasil todos os estados da +ederao re:istraram casos de $T com uma 6re!@<ncia constante a partir do ano 2333# Durante 2330 o Estado da Gahia na re:io Cordeste 6oi o se:undo Estado depois do (aranho em relatar maior numero de casos# ) dia:n9stico laboratorial da $eishmaniose Te:umentar %mericana pode ser 6eito pela pes!uisa direta do parasito em material obtido de lceras por intradermorreao de (ontene:ro e pes!uisa de anticorpos anti- Leishmania# Contudo na maioria das -ezes os laborat9rios no esto preparados para a realizao destes eAames lanando-se mo apenas do dia:n9stico cl"nico nos ser-ios de assist<ncia mDdica# Estes 6atos t<m acarretado a subnoti6icao da doena a demora para o in"cio e conse!@entemente o prolon:amento do tratamento# ) conhecimento da populao sobre a doena nas re:i?es de sua ocorr<ncia inmeras -ezes D restrito le-ando ao retardo na procura do dia:n9stico e do tratamento sendo as popula?es rurais de rea end<mica as mais carentes de in6ormao# Ca maioria das reas onde eAiste a leishmaniose o conhecimento sobre a en6ermidade restrin:e-se muitas -ezes a pessoas !ue 8 ti-eram a doena ou !uelas !ue 8 ti-eram casos na 6am"lia ou -izinhos ocorrendo desin6ormao sobre a transmisso e o tratamento o !ue di6iculta o estabelecimento de estratD:ias de controle# Portanto a implementao de campanhas educati-as de modo a di-ul:ar as 6ormas de pre-eno se torne cada -ez mais necessria para e-itar a eApanso da doena#

cias
RE/ERKNCIAS

Refern

%D$EM S# $eishmania# In. A&8an.e" 'n Pa+a"'$o)E*; # ;# 2# %cademic Press CeK Hoo, /PP0# %$;%M B# et al# Canine $eishmaniasis. clinical parasitiol9:ical and entomolo:ical 6olloK up a6ter chemoterapH# Anna)" o- T+o!'.a) Me&'.'ne an& Pa+a"'$o)o*; # /PP0# G%S%C) S# %#F C%(%M7) $# (# %# $eishmaniose te:umentar americana. hist9rico epidemiolo:ia e perspecti-as de controle# Re8'"$a B+a"')e'+a &e E!'&em'o)o*'a 0o)=3 n=B S#o Pa%)oF Se$em(+o 122?= Dispon"-el em KKK#scielo#br C%STM) E# %# deF S)CC)$ ;# T#F (E(GMI;E C#F $L\ E# Estudo das caracter"sticas epidemiol9:icas e cl"nicas de ==2 casos de leishmaniose te:umentar

noti6icados na re:io norte do Estado do Paran de /PP= a /PPR# Re8'"$a &a So.'e&a&e B+a"')e'+a &e Me&'.'na T+o!'.a) 0o)=2I n=I U(e+a(aF Se$em(+oLO%$%(+o 1221# Dispon"-el em KKK#scielo#br C)C;IT B# L# et al# The clinical and immunolo:ical spectrium ol %merican cutanecus leishimaniasis# Transactions o6 the Moial# So.'e$; T+o!'.a) Me&'.'ne an& H'*;ene p# R4# /PP=# C)ST% C# J# C# et al# Epidemia de $eishmaniose no estado do Piau" Grasil# /PR3/PRE# Re8'"$a &e SaM&e PM()'.aF BC<4B31# So Paulo /PR4# DQE C# The lo:ic o6 -isceral leishmaniasis control# Ame+'.an >o%+na) o- T+o!'.a) Me&'.'ne an& H'*;ene# P# />>-/=3# /PPE# E;%CS 7# T# et al# Canine ;isceral $eishimaniasis in northeast Grasil# %ssessment o6 seriodia:nostic methods# Ame+'.an >o%+na) o- T+o!'.a) Me&'.'ne an& H'*;ene # p# //R-/2=# /PP3# +LMT%D) T# CritDrios para Dia:nostico de $T%# %nais Grasileiros de Dermatolo:ia p# >/-RE# /PR3# 7I$ %# C# Como e)a(o+a+ !+o@e$o" &e !e"N%'"a# So Paulo. %tlas 2332# (%CS)C G# P# D'a*no"'" 'n: T7e Le'"7man'a"'" # $ondon Peteres I# Z Yilich-# C# Yendric,# ;# 2# P# 43=-42R# /PR4# (%MS)CJI (C# % $eishmanioses no Grasil. as leishmanioses te:umentares# >o+na) B+a"')e'+o &e Me&'.'na R2-/30# /PP2# GM%SI$ 2333# (inistDrio da Sade# +undao Cacional de Sade# Man%a) &e Con$+o)e &a Le'"7man'o"e Te*%men$a+ Ame+'.ana # > ed# Gras"lia 2333# SI$;EIM% T# 7# ;#F TE)D)M) L#F $)C%MD)CI (# ;# C#F ET %$# %spectos Epidemiol9:icos da leishmaniose te:umentar do Estado do Paran Grasil# Ca&e+no &e SaM&e PM()'.a 0o)=<1 n=1 R'o &e >ane'+oF A(+')L>%n7o <HHC # Dispon"-el em KKK#scielo#br IQC7%%MDEC B# G# T+a$a&o &e Me&'.'na In$e+na# ;ol# 2 /P ed# Editora 7uanabara Yoo:an# Mio de Baneiro /PP=#