Protocolo de Triage del Servicio de Urgencias Adultos

El triage es una tarea central en un departamento de emergencias, en este contexto, el triage es visualizado como la clasificacin de la urgencia clnica de los pacientes, es necesario para identificar el orden en el cual los pacientes deberan recibir cuidado de acuerdo a la demanda en el departamento de emergencia. Las escalas de triage permiten optimizar el tiempo de espera de los pacientes de acuerdo a la severidad de su condicin mdica, en el orden de tratar tan rpido como sea necesario los ms intensos sntomas y para reducir el impacto negativo sobre el pronstico de un prolongado retraso antes del tratamiento. El o la enfermera de triage desarrolla una breve y enfocada valoracin y asigna al paciente un nivel, el cual es una medida aproximada de cuanto tiempo puede esperar seguramente para una valoracin mdica y tratamiento. Las decisiones en triage pueden basarse en ambos, signos vitales (frecuencia respiratoria, saturacin de oxigeno, frecuencia cardiaca, presin sangunea, nivel de conciencia, temperatura corporal) y su motivo o queja o motivo de consulta principal. El o la enfermera de triage desarrolla una breve y enfocada valoracin y asigna al paciente un nivel, el cual es una medida aproximada de cuanto tiempo puede esperar seguramente para una valoracin mdica y tratamiento. A travs del tiempo se han desarrollado diversas escalas para clasificar los pacientes que consultan a servicios de urgencias, aqu se mencionan algunas de las mas relevantes a nivel mundial

National Triage Scale, o NTS

Australasian triage Scale

La ATS Australasian triage Scale fue desarrollada en el ao 2000 por Colegio Australiano de medicina de emergencia como resultado de la revisin en el ao 2000 de la escala NTS. (Guidelines for Triage Education)

Fuente (emergency triage education Kit, Department of Health and Ageing, Commonwealth of Australia 2009, ISBN: 1-74186-411-9) En esta tabla se describen los parmetros principales para la clasificacin de los pacientes en el departamento de emergencias en una de cinco categoras.

Canadian ED Triage and Acuity Scale (CTAS)

Escala ampliamente implementada en los departamentos de emergencia de Canada desde el ao de 1999, desarrollado por el grupo CTAS National Working Group. Esta escala contiene 5 niveles para la clasificacin de la severidad de la condicin del paciente, basado primariamente en el motivo de consulta principal

(Fuente: Murray et al; Revisions to the Canadian Emergency Department Triage and Acuity Scale Implementation Guidelines, Can J Emerg Med 2004;6(6):421-7) Manchester Triage Scale (MTS) Emergency Severity Index (ESI)

En el ao 2002 la asociacin de enfermera de emergencia (Emergency Nurses Association ENA) y el colegio americano de medicina de emergencias (American College of Emergency Physicians ACEP) se unieron para realizar una revisin de la literatura, generar recomendaciones hacia los departamentos de emergencia de Estados Unidos acerca de un sistema de Triage que pudiera aplicarse. Basados en este concenso, en el ao 2005 se publicaron las recomendaciones para utilizar el Indice se severidad de emergencias (Emergency severity Index ESI) , o el modelo canadiense CTAS. El modelo ESI fue desarrollado inicialmente el el ao 1999 2000, en comparacin con otros modelos de triage, como el canadiense, australiano o ingles, no define el intervalo de tiempo de espera para la evaluacin medica.

Nivel 2

Fuente (Gilboy N, Tanabe T, Travers D, Rosenau AM. Emergency Severity Index (ESI): A Triage Tool for Emergency Department Care, Version 4. Implementation Handbook 2012 Edition. AHRQ Publication No. 120014. Rockville, MD. Agency for Healthcare Research and Quality. November 2011.)

Criterios de clasificacin en Triage Triage I

Variables fisiolgicas: Frecuencia cardiaca menor de 40 o mayor de 150 Tensin arterial sistmica Sistlica menor de 90, media menor a 60 Cifras tensionales sistlicas mayores a 200 mm Hg o diastlicas mayores de 110 mmHg con sintomatologa asociada relacionada con compromiso de rgano blanco Frecuencia respiratoria mayor o igual a 30 por minuto o menor de 5 Escala de coma de Glasgow: Menor o igual a 12 en las siguientes situaciones: Trauma craneano Convulsiones Alteraciones metablicas Hemorragia subaracnoidea Sobredosis de medicamentos o ingestin de toxicos Presunta Sepsis

Glucometra: menor de 60 o HI con alteracin del estado de la conciencia Sistema respiratorio Paro respiratorio Signos de dificultad respiratoria marcada: tirajes universales, signos de fatiga respiratoria, dificultad para hablar, o habla entrecortada, obstruccin de la va area superior, estridor inspiratorio, paciente letrgico o inconsciente. PaO2 menor de 55 mmHg con FIO2 mayor del 40% Sistema cardiovascular Paro cardiaco Estado post reanimacin Cualquier estado de choque

Signos de choque: marcada frialdad de la piel, diaforesis, pulso rpido y dbil, nivel de conciencia alterado, hipotensin.

Paciente con presunto sndrome coronario agudo: Sintomatologa tpica, signos de choque, cambios electrocardiogrficos de isquemia, biomarcadores positivos (troponina positiva). Arritmia cardiaca con inestabilidad Sangrado activo perifrico masivo Sistema nervioso central: Hemorragia intracerebral, contusion o hemorragia subaracnoidea con alteracin del estado mental o con signos neurolgicos focales. Paciente con enfermedades neurolgicas del tipo polirradiculopatico neuromielopatias agudas con riesgo de compromiso de la funcin respiratoria. Convulsin o post ictal inmediato Sistema Gastrointestinal Hemorragia digestiva con PAS menor de 100 mmHG o PAM menor de 60 mm Hg Hipotensin postural post bolo de 2000 Sangrado masivo con perdida de mas del 30% de la volemia Pancreatitis con Apache mayor de 7 o tres o ms criterios de Ranson Estado de falla heptica aguda Parmetros renales y metablicos: Sodio menor de 110 o mayor de 170 mEq/litro Potasio menor de 2 o mayor de 6 Ph: menor de 7,2 o mayor de 7,7 Glicemia mayor de 800 mg/dl Calcio serico mayor de 15 mEq/litro Necesidad aguda de terapia renal Acidosis metabolica con BE mayor de 15 Tirotoxicosis

Trauma.: Politraumatismo mayor o de alta energa: Accidente en vehculo: eyeccin desde el vehculo, muerte de pasajero acompaante. Cada de ms de 3 metros con compromiso neurolgico o toracoabdominal Volcamiento de vehculo sin uso de cinturn de seguridad

Trauma penetrante de trax, cuello, abdomen o en zona proximal de extremidades. Neumotrax o neumotrax Trauma raquimedular en fase inicial TCE con Glasgow menor o igual a 12 Quemaduras en adultos mayor del 25% SCT Electrocucin Lesin por inhalacin con signos de dificultad respiratoria Otros desordenes: Intoxicacin aguda que requiera monitoreo electrocardiogrfico, neurolgico, o pulmonar frecuente.