Revista de Medicina e Sade de Braslia

ARTIGO DE REVISO

Controle da poliomielite no Brasil e desafios para a sade pblica

Poliomyelitis control in Brazil and challenges for public health

NayaraAlarcoOrnelasDures1,JosFernandodeSouzaVerani2,VitorLaertePintoJunior3

Resumo A poliomielite tem comportamento epidmico, sendo descritos surtos desde o final do sculo XIX nas Amricas e na Europa. A partir de 1955, a Vacina Inativada (VIP) foi comercializada nos EUA, proporcionando drstica diminuio do nmero de casos. A Vacina Oral (VOP) foi descoberta por Sabin na dcada de 1960, permitindo a vacinao em massa e a imunidade de rebanho, obtendo sucesso na erradicao da transmisso da poliomielite selvagem na maior parte do planeta. Este estudo de reviso tem o objetivo de discutir a evoluo das aes de sade pblica para a erradicao da transmisso do poliovrus selvagem no Brasil e os desafios relacionados vacinao que se impem ao clnico nos dias atuais. Desde 1990 no se registram casos de poliomielite por vrus selvagem no Brasil. Todavia, deve-se ter em mente que h o risco de reintroduo da doena no pas, j que a transmisso autctone poliovrus selvagem ainda no foi totalmente interrompida em alguns pases como Nigria, Paquisto e Afeganisto. Alm disso, a Paralisia Associada ao Vrus Vacinal (VAPP) e a Sndrome Ps-Poliomielite so realidades em nosso meio. A circulao do vrus derivado da VOP (VDPV) deve continuara a ser objeto de vigilncia e novas estratgias devem ser aplicadas objetivando a eliminao a doena pelo vrus vacinal. Palavras chave: poliomielite; histria; epidemiologia; complicaes.

Abstract The polio has an epidemic behavior and outbreaks of the disease are being described since the late nineteenth century in the Americas and Europe. The Inactivated Vaccine (VIP) started to be marketed in the U.S in 1955, providing dramatic decrease in the number of cases. The Oral Vaccine (VOP) was discovered by Sabin in the mid-1960s, allowing the mass vaccination and herd
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________________________________________________________________________________ 1.GraduandadocursodeGestoemSadeColetivaUniversidadedeBraslia 2. Doutor em Cincias na rea de Sade Pblica, pesquisador titular da Escola Nacional de Sade PblicaFiocruzRJ 3.Mdico,doutor,pesquisadortitulardaEscolaNacionaldeSadePblicaFiocruzRJedocente daUniversidadeCatlicadeBrasliaDF
E-mail do primeiro autor: nayara_duraes@hotmail.com Recebido em 06/12/2013 Aceito, aps reviso, em 26/12/2013

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immunity, succeeding in eradicating the transmission of wild polio transmission in most part of the world. This review aims to discuss the evolution of public health actions for the eradication of wild poliovirus transmission in Brazil and the actual challenges imposed by mass vaccination campaigns for the clinician. Since 1990 there are no reported cases of wild virus poliomyelitis in Brazil, however, one should keep in mind that there is the risk of reintroduction of the disease in the country, since the wild virus transmission persists in some countries such as Nigeria, Pakistan and Afghanistan. In addition, the Virus Vaccine Associated Paralysis (VAPP) and Post- Polio Syndrome are still problems whose occurrence defies public health authorities in countries where wild polio virus transmission was eradicated. Circulation of the vaccine derived virus (VDPV) should remain to be investigated and new strategies must be implemented in order to eliminate the disease by vaccine virus. Key words: poliomyelitis; history; epidemiology; complications.

Introduo A Poliomielite uma doena

proporcionou o avano no conhecimento da patogenia viral. Em 1953, Salk avanou ao observar a presena de imunidade em indivduos inoculados com plio vrus inativado por formalina.2 A partir de 1955 a vacina inativada (VIP) foi comercializada nos EUA e

infectocontagiosa aguda, causada por um vrus de RNA de cadeia simples da famlia Picornaviridae. Clinicamente sua

manifestao mais grave a inflamao enceflica que pode evoluir como quadro de paralisia flcida aguda com grande potencial de evoluo para sequelas motoras permanentes.1 A poliomielite tem comportamento epidmico, sendo descritos surtos de maneira regular desde o final do sculo XIX nas Amricas e na Europa. Em 1908, pela primeira vez, foi descrita a presena de uma partcula filtrvel que poderia ser o agente etiolgico da poliomielite em infeces experimentais de macacos. Posteriormente, a propagao do vrus em meios de cultura formados por clulas embrinicas

proporcionou drstica diminuio do nmero de casos. A vacina atenuada, conhecida tambm como vacina oral (VOP), foi descoberta por Sabin na dcada de 1960. A descoberta dessa vacina permitiu a introduo da vacinao em massa e a imunidade de rebanho, obtendo sucesso na erradicao da transmisso da poliomielite selvagem na maior parte do planeta.2,3 Desde 1990 no se registram casos de poliomielite por vrus selvagem no Brasil, o que fez com que a doena se tornasse esquecida na formao do mdico. Todavia
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deve-se ter em mente que h o risco de reintroduo da doena no pas, j que a transmisso autctone do poliovrus selvagem ainda no foi totalmente interrompida em alguns pases como Nigria, Paquisto e Afeganisto. Alm disso, a Poliomielite Associada ao Vrus Vacinal (VAPP: VaccineAssociated Paralytic Polio) e a Sndrome Ps-Poliomielite so realidades em nosso meio. Este estudo de reviso tem o objetivo de discutir a evoluo das aes de sade pblica para a erradicao da transmisso do poliovrus selvagem no Brasil e os desafios relacionados vacinao que se impem ao clnico nos dias atuais.

450 casos, sendo 27 fatais, motivando a necessidade de estratgias mais eficientes de imunizao naquele estado e em todo o pas.5,2 Cidades como Porto Alegre, Santos, Belm, Recife e Florianpolis tambm

sofreram com surtos de poliomielite, entre as dcadas de 1930 e 1940, demostrando a ampla disseminao da doena no territrio nacional.6 Alguns marcos polticos desde o inicio do sculo XX foram importantes para o desenvolvimento da estratgia de imunizao contra a plio. A lei n 1.596, de 29/12/1917, foi precursora na notificao obrigatria da doena, reformulando o Servio Sanitrio de SP. A notificao compulsria no nvel

Situao epidemiolgica da poliomielite no brasil pr-campanhas de vacinao Antes do incio da vacinao, o Brasil sofria com altas taxas de incidncia de poliomielite. No comeo do sculo XX, j havia relatos de surtos e epidemias em algumas cidades do pas. Os primeiros surtos foram relatados na cidade de So Paulo, em 1917, resultando na obrigatoriedade da

federal se deu com o decreto n 16.300, de 1923, e, mesmo com falhas nos dados notificados, esse reconhecimento foi

determinante para mensurar o impacto da doena em todo o pas. O desconhecimento sobre aspectos fundamentais da doena, tais como seu agente etiolgico incertezas e que epidemiologia, permearam as provocou primeiras

notificao compulsria da doena nesse estado, onde a incidncia, em 1960, chegou a 20 casos por 100.000 habitantes.4 No Rio de Janeiro, epidemias foram registradas nos anos de 1939 e 1953, desafiando as prticas de sade da poca. No ano de 1953, por exemplo, foram notificados

dcadas do sculo passado, quando as recomendaes que se tinham eram baseadas em premissas no cientficas. A partir da dcada de 1940, a descoberta da via de transmisso da doena nas permitiu o dos

aprofundamento

pesquisas

determinantes da doena e a introduo de

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medidas de preveno mais eficazes. Seguindo Organizao as recomendaes de da

no mesmo ano, em campanhas de vacinao realizadas inicialmente em pequenos

Pan-Americana

Sade

municpios do estado de So Paulo e do Rio de Janeiro, e, em uma fase piloto, em algumas capitais do pas. Todavia, na ocasio, os problemas limitadores problemas, de logstica foram grandes dos

(OPAS), o Brasil comeou a utilizar, por volta de 1955, a vacina Salk. Discutia-se ento, no pas, qual seria a melhor vacina a ser utilizada diante do contexto epidemiolgico da plio na poca. Em 1961, o Ministrio da Sade (MS) recomendou oficialmente a vacina Sabin, por ser de fcil aplicao, menor custo, sem efeitos colaterais e provocar ainda a

dessas a

aes.

Apesar causou

vacinao

grande

impacto na reduo do nmero de casos nas cidades onde era realizada.4,2 Barbosa e Stewien4 relatam que houve uma reduo do nmero de casos da doena, em So Paulo, a partir da vacinao em 1961, mas que a descontinuidade dessa estratgia levou ao aumento de sua ocorrncia em 1971, salientando a importncia da manuteno da elevada cobertura vacinal.

imunidade de mucosas por meio de partculas do vrus vacinal. Provocava tambm, em decorrncia da baixa cobertura de saneamento bsico no pas, imunidade de rebanho (herd immunity).3,7 A vacina oral comeou a ser utilizada,

Grfico 1. Distribuio de casos notificados de poliomielite e de paralisia flcida aguda, Brasil, 1979-93.

Fonte: Guia de Vigilncia Epidemiolgica SVS/MS8

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Considerando que o controle da doena s se daria por meio de uma estratgia nacional com padronizao de normas tcnicas e estabelecimento de procedimentos para

modelo

preventivista

das

doenas

transmissveis. Esse modelo previa o controle das doenas por meio de estratgias de imunizao, da participao da sociedade, de vigilncia epidemiolgica e de

abastecimento e distribuio das vacinas e diante dos crescentes surtos de poliomielite e da incapacidade de controle por meio de campanhas de vacinao espordicas e

monitoramento governamental. Em consonncia com esse processo, a Fundao de Servios Especiais de Sade Pblica Nacional (SNVE), (FSESP) de em implantou o Sistema

dispersas no territrio nacional, o MS criou o Plano Nacional de Controle da Poliomielite (PNCP) em 1971. O PNCP teve papel fundamental na organizao e planejamento das campanhas e na utilizao da VOP. Todavia, nos anos de 1971 a 1973, o plano foi executado somente em 14 estados.3 Outro marco foi o Programa Nacional de Imunizao (PNI), criado em 1973, fruto do Plano Decenal de Sade para Amricas, elaborado na 3 Reunio de Ministros de Sade das Amricas, no Chile, em 1972, onde a proposta era reduzir com vacinao, a morbidade e mortalidade por doenas

Vigilncia 1975, que

Epidemiolgica permitiu o

estabelecimentode medidas estratgicas de vigilncia no combate a diversas doenas, inclusive a poliomielite2. O SNVE consolidou normas, tcnicas e polticas para o melhor funcionamento da vigilncia epidemiolgica em todo o pas, trazendo importantes

conceitos para notificao e investigao de casos, compreendendo as aes de vigilncia epidemiologia. Seguiu-se a criao do

Sistema Nacional de Laboratrios de Sade Pblica, que aprimorou as prticas de vigilncia epidemiolgica no pas.10 Apesar do amplo avano no

evitveis por vacinas. Referncia mundial em imunizao, o PNI realizou aes de

imunizao e vigilncia epidemiolgica de surtos da plio. As criaes do PNCP e do PNI foram influenciadas pela exitosa Campanha de Erradicao da Varola (CEV), concluda em 19739. Esses dois programas foram

conhecimento sobre a transmisso e a preveno da poliomielite e a disponibilidade da vacina com alta efetividade, a dcada de 1970 foi marcada pela incapacidade de articular a poltica nacional de erradicao da poliomielite em todo o territrio do pas. A utilizao da vacina de forma esparsa e

concebidos, levando-se em considerao o

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descontinuada fazia com que a doena persistisse como um problema de sade pblica, nos anos seguintes.11

segunda

em

agosto, todas

quando as

so

vacinadas/revacinadas menores de cinco anos.10

crianas

Entre os anos 1980 a 1986, o baixo nvel de Dia nacional de vacinao A proposta do Dia Nacional de Vacinao (DNV) visava atingir parcelas da populao que no se vacinariam, por uma srie de dificuldades, na rotina das unidades de sade. Essa estratgia facilitava o acesso vacinao em perodos previamente definidos por meio de divulgao na mdia, permitindo, assim, o alcance da meta de 100% de cobertura vacinal com a VOP.12,3 Para consecuo desses objetivos, houve a necessidade de intensa articulao poltica por parte dos tcnicos do MS. Treinamentos e reunies de planejamento ocorreram em todos os estados. O cobertura vacinal influenciou no nmero de ocorrncia de casos novos, deixando nmero considervel de susceptveis devido s falhas na imunizao. Na Regio Nordeste, um surto de casos de poliomielite em 1986, causado pelo sorotipo 3, levou realizao de campanhas de vacinao para aquela regio com vacinas reformuladas, ou seja, com maior quantidade de partculas do poliovrus tipo 3. O ltimo caso de poliomielite no pas foi na Paraba, no municpio de Souza, em 1989.11 O esquema brasileiro de imunizao, Dia Nacional de Vacinao, foi

recomendado pela OPAS/OMS como modelo a ser seguido por outros pases2,10. Nas Amricas, o sucesso obtido no controle da poliomielite no Brasil, estimulou os pases membros da OPAS, durante a XXXI Reunio do Conselho Diretivo, em setembro de 1985, a concordarem com a importncia da eliminao da poliomielite, bem como se comprometerem a erradicar sua transmisso nas Amricas at 1990. Para tanto, foram intensificadas as estratgias de imunizao contra a doena, utilizando a vacina Sabin em dias nacionais de vacinao em massa, e aes de vigilncia extremamente sensveis e ativas, levando eliminao da circulao do poliovrus selvagem no continente. A
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planejamento para a vacinao em massa envolveu um grande esforo na capacitao de profissionais e na estruturao das campanhas. A articulao poltica realizada pelas autoridades de sade, o que permitiu sensibilizar os governantes e setores privados da sociedade, foi parte essencial para a realizao Destacando da a vacinao em massa. que a

complexidade

poliomielite se configurava at ento, e, portanto, a necessidade da imunizao, os Dias Nacionais de Vacinao iniciaram em 1980, em todo o territrio nacional, ocorrendo em duas etapas, a primeira em junho e a

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ocorrncia do ltimo caso de paralisia nas Amricas foi em 1991, no Peru3. No contexto global, em 1988, a Organizao Mundial de Sade (OMS) institura, como meta, a erradicao da poliomielite at o ano 2000, a partir do lanamento do Plano Global de Erradicao do poliovrus selvagem no ano anterior.13-16 O excelente resultado obtido pela poltica de erradicao da poliomielite no Brasil se deu principalmente pela priorizao dada, pelo governo federal, para o seu planejamento e execuo, alm do sucesso obtido na mobilizao da populao. Segundo Verani,17 a sistematizao de tcnicas e

Certificado de Erradicao da Transmisso Autctone do poliovrus selvagem As

campanhas continuam a ser realizadas, duas vezes por ano, quando so

vacinadas/revacinadas, indiscriminadamente, todas as crianas menores de cinco anos. Para se ter uma noo da grandiosidade dessa ao de sade pblica, na campanha de junho de 2012 foram distribudas 23 milhes de doses da VOP, ao custo de R$ 16,7 milhes, comum R$35,3 investimento milhes; 115 total foram mil estimado de

acionados postos de

aproximadamente

vacinao, cerca de 350 mil pessoas e utilizados cerca de 42 mil veculos. Entre 2006 a 2011, o melhor ndice de cobertura vacinal foi no grupo as etrio <1 ano, faixas

operacionais,

epidemiolgicas

imunobiolgicas foram experincias deixadas pela imunizao contra a varola, contribuindo fortemente atividade para de O o desenvolvimento contra reflexo no da a da

ultrapassando

100%;

outras

alcanaram ndices acima de 90%. Mesmo tendo alcanando com sucesso o objetivo de erradicar a doena no territrio nacional, as campanhas de vacinao em dias nacionais continuam sendo a principal medida para manter a poliomielite erradicada no Brasil. Essa estratgia justificada pela persistncia da transmisso do vrus selvagem em alguns pases do mundo e, portanto, pela possibilidade de reintroduo do vrus em um cenrio de baixa cobertura vacinal.18,19 O principal problema advindo dessa poltica a incidncia de casos de poliomielite

imunizao PNI foi

poliomielite.

responsabilizao

poltica

Brasil,

considerando que, em outros pases, o Programa Ampliado de Imunizao era institudo, impactando em outras doenas imunoprevenveis.17 Dentro do MS, em 1986, foi criado Grupo de Trabalho para

Erradicao da Poliomielite (GT - POLIO), colaborando com pesquisas, estudos e

trabalho referentes doena. Em 1994, o Brasil obteve da OPAS, o

ocasionada pelo prprio vrus vacinal.

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Problemas e dilemas sobre a melhor estratgia de vacinao Foram detectados 48 casos VAPP, com sequelas permanentes, em mais de um bilho de doses aplicadas no pas entre 1989 a agosto de 2011.20 Isso acontece pela

massiva da VOP possibilita a circulao de vrus derivados da vacina, configurando assim um dilema para a sade pblica. Ou seja, a transmisso do vrus derivado da vacina passa a constituir o verdadeiro risco de adoecer, no entanto, deve-se considerar que a circulao do vrus vacinal no meio ambiente limitada no tempo e no espao, enquanto houver suscetveis, em nmero suficiente para dar continuidade cadeia de transmisso. Em um cenrio de altas e homogneas coberturas vacinais com duas doses da vacina de vrus inativado, VIP (Salk), a cadeia de transmisso do poliovrus derivado da vacina VOP tender a ser interrompida. Entretanto, mudanas nas estratgias de imunizao, tais como a escolha da vacina mais adequada para o atual contexto

caracterstica da VOP, produzida a partir do vrus vivo, que pode sofrer mutaes, no ambiente ou no organismo susceptvel,

recuperando sua patogenicidade e causando a doena.18 No Brasil, o risco estimado da doena associada aos vrus vacinais de 1:1,2 a 1:2,4 milhes de doses aps a primeira dose; para as doses seguintes, o risco passa de 1:3,6 a 1:13,0 milhes de doses.20 A grande vantagem da VOP, alm do desenvolvimento da imunidade individual, a eliminao do vrus vacinal no ambiente que provoca a imunidade de rebanho por meio de sua transmisso fecal-oral, sendo esse processo facilitado sob condies de

epidemiolgico da doena no Brasil, no so feitas de modo rpido ou fcil, principalmente quando j se tem estabelecida a aceitao cultural vacinao da poltica com de campanhas Seguindo de a

precariedade do sistema de saneamento bsico. Contudo, a possvel circulao do vrus vacinal derivado da VOP (VDPVVaccine Derived Polio Virus) no meio ambiente representa riscos em um possvel cenrio futuro, quando for alcanada a meta de erradicao da transmisso autctone do poliovrus selvagem de forma global. A vacinao no faria mais sentido, em um contexto epidemiolgico, em que o risco de adoecer por infeco do poliovrus selvagem fosse inexistente. Por outro lado, a utilizao

VOP.

recomendao da OPAS, os pases das Amricas que utilizam a vacina oral foram orientados a introduzir, gradativamente, a vacina inativada no Calendrio Bsico

Vacinal, utilizando, como reforo, a sequencia de doses da vacina oral.21 O Brasil atendeu a essa recomendao, em 2012, quando o Calendrio Bsico de Vacinao da criana foi ampliado pelo Ministrio da Sade. Desde ento, foi inserida a vacina com vrus
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inativado contra a Poliomielite, nas doses aplicadas no segundo e quarto ms de vida da criana. As doses subsequentes da vacina oral e as campanhas nacionais para menores de cinco anos, tambm foram mantidas.19 Nos Estados Unidos, o processo de introduo da VIP no calendrio de

apresentaram maiores ndices de cartes vacinais incompletos. Eventos adversos psvacinais foram um dos fatores associados a no participao em campanhas de vacinao, assim como a baixa escolaridade materna, contribuindo para a falta de informaes.12 Em outro inqurito, que analisou a cobertura vacinal contra a plio, em crianas, nas 26 capitais de estados brasileiros e o Distrito Federal, apresentou-se dados sobre o impacto dos dias nacionais de vacinao na completitude do esquema vacinal. No Brasil, 15% das crianas participaram dessa

imunizao se deu h alguns anos. O ltimo caso registrado da doena foi em 1979, sendo que a utilizao da vacina oral comeou por volta de 1960 com elevada cobertura vacinal, com ndices entre 85 a 99%. A transio da vacina VOP para VIP teve inicio em 1997. No Brasil, esse processo de utilizao da nova vacina comea 15 anos depois. Argentina e Uruguai tambm introduzem a VIP em 2012. Um aspecto das campanhas de

estratgia para completar seus cartes de vacinao. Observou-se que na Regio Norte, onde os ndices de cobertura vacinal so menores na comparao nacional, a vacinao em massa obteve um efeito reduzido; 12% das crianas completaram seus cartes.22

vacinao que ainda merece discusso diz respeito s elevadas taxas de cobertura obtidas. Inquritos de cobertura vacinal tm demonstrado algumas limitaes na realizao das campanhas, tais como contabilizao de crianas vacinadas a partir do nmero de doses aplicadas. Outro aspecto refere-se no participao de alguns grupos especficos. Barata et al.12 realizaram um estudo que investigou as desigualdades socioeconmicas da cobertura vacinal, concluindo que, apesar da positiva avaliao do esquema vacinal do Brasil, comparativamente a outros pases, foi em crianas de famlia de menor renda que essas polticas surtiram mais efeito. Crianas de famlia de padro socioeconmico maior

Concluses No mundo todo, no inicio do sculo passado, a poliomielite representou um grave problema de sade pblica. Dcadas se passaram e a eliminao da circulao do poliovrus selvagem foi alcanada em quase todos os pases. Isso foi possvel devido eficientes programas e estratgias de

imunizao contra a doena e da vigilncia epidemiolgica e laboratorial. Atualmente a persistncia da circulao de forma endmica do vrus selvagem em trs pases e a possibilidade de evento paraltico em
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decorrncia da vacina so as principais preocupaes dos organismos ligados sade no Mundo. A circulao do vrus derivado da VOP passa a ser motivo de investigao, considerado que o contato com este ser a nica maneira de infeco da doena. O pequeno risco de eventos ps-vacinais j so alvo de discusso, mostrando a importncia da avaliao do uso dos diferentes tipos de vacinas (VOP e VIP). O CDC e a OMS preveem, alm do fim da vacinao com Sabin, o necessrio planejamento para possveis surtos na populao no vacinada.23 O possvel contato com o vrus selvagem, em populaes com baixa

vacinas, VOP e IPV, imprescindvel.25,26 Todavia, novas estratgias devem ser

aplicadas com o objetivo de se eliminar a doena pelo vrus vacinal, considerando esse o maior problema enfrentado em nosso meio atualmente. As aes de vigilncia

epidemiolgica e de monitoramento constante na forma de busca ativa de casos suspeitos (Paralisias Flcidas Agudas), e de sua confirmao oportuna, devem ser mantidas e ampliadas, visando no s a avaliao das polticas de controle bem como o adequado encaminhamento dos casos suspeitos.

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polticas de vacinao exigem evidncias slidas, oriundas de pesquisas e planejamento que levem em considerao as condies sanitrias e epidemiolgicas no mundo. Dessa forma, os riscos de infeco com o poliovrus, selvagem ou derivado da vacina, sero inexistentes ou aceitavelmente reduzidos. Enquanto no se tem estratgias bem definidas num contexto mundial,

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principalmente diante da persistncia da transmisso do vrus selvagem, em alguns cenrios de instabilidade poltica e social, a manuteno de altas coberturas vacinais das 2

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