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C o n se lh o E d ito ria l N a cio n a l

I SSN 1980-1823 I SSN 1980-1823 I SSN 1980-1823 I SSN 1980-1823 I SSN 1980-1823
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Adal bert o Novaes Si l va (MG)
Universidade Federal do Mato Grosso
Hospital Universitrio J lio Muller; Instituto
Educacional Matogrossense
Ant oni o Ri chi eri -Cost a (SP)
Universidade de So Paulo, Hospital de
Reabilitao de Anomalias Craniofaciais,
Neurologia e Gentica Mdica; Hospital de
Reabilitao de Anomalias Crnio Faciais
Di genes Larci o Rocha (SP)
Universidade de So Paulo, Faculdade de
Medicina, Hospital das Clnicas
Di ogo Franco (RJ)
Universidade Federal do Rio de J aneiro,
Hospital Universitrio Clementino Fraga Filho
Eduardo Grossmann (RS)
Universidade Federal do Rio Grande do Sul
Fernanda Cavi cchi ol o Gol denberg (SP)
Universidade Metodista de So Paulo
Fernando Jos Pi nt o de Pai va (RN)
Hospital do Corao do
Rio Grande do Norte
Franci sco Verssi mo de Mel l o Fi l ho (SP)
Universidade de So Paulo, Faculdade de
Medicina de Ribeiro Preto e
Centro Integrado de Estudos das
Deformidades da Face
E d i to r
Ni val do Al onso
Hospital das Clnicas
Faculdade de Medicina
Universidade de So Paulo
E d ito r A sso cia d o
Dov Gol denberg
Hospital das Clnicas
Faculdade de Medicina
Universidade de So Paulo
Dani el Marchac (Frana)
Unit de Chirurgie Crnio-Faciale, Hpital
Necker Enfants Malades
Eri c Arnaud (Frana)
Unit de Chirurgie Crnio-faciale, Hpital
Necker Enfants-Malades
C o n se lh o E d ito ria l I n te rn a cio n a l
Gi l vani Azor de Ol i vei ra Cruz (PR)
Universidade Federal do Paran, Hospital de
Clnicas e Hospital Universitrio Cajuru da
Pontifcia Universidade Catlica do Paran
Hami l t on Mat sushi t a (SP)
Departamento de Neurologia, Escola
Paulista de Medicina, Universidade Federal
de So Paulo
Lui s Eduardo Barbal ho de Mel l o (RN)
Hospital do Corao do Rio Grande do Norte
Lui z Paul o Kowal ski (SP)
Fundao Antnio Prudente e
Universidade de So Paulo
Lui z Ubi raj ara Sennes (SP)
Universidade de So Paulo, Hospital das
Clnicas da Faculdade de Medicina
Marcos Robert o Tavares (SP)
Hospital das Clnicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de So Paulo
Marcus Vi ni ci us Mart i ns Col l ares (RS)
Universidade Federal do Rio Grande do Sul,
Hospital de Clnicas de Porto Alegre
Mari a Ri t a Bueno Passos (SP)
Centro de Estudos do Genoma Humano,
Departamento de Gentica e Biologia
Evolutiva, Instituto de Biocincias,
Universidade de So Paulo
Ian Thomas Jackson (EUA)
Institute of Craniofacial and
Reconstructive Surgery, affiliated with
Providence Hospital
Juan M. Chavanne (Argent i na)
San Isidro Childrens Hospital
A sse sso ria E d ito ria l
Rosangela M onteiro
Max Domi ngues Perei ra (SP)
Universidade Federal de So Paulo e
Instituto Brasileiro de Controle
do Cncer
Omar Gabri el (SP)
Universidade de So Paulo, Hospital de
Reabilitao de Anomalias Craniofaciais,
Neurologia e Gentica Mdica; Hospital de
Reabilitao de Anomalias
Crnio Faciais
Renat o da Si l va Frei t as (PR)
Universidade Federal do Paran e
Centro de Atendimento Integral
ao Fissurado Lbio Palatal
Ri cardo Lopes da Cruz (RJ)
Instituto Nacional de
Traumatologia e Ortopedia
Srgi o Morei ra da Cost a (MG)
Universidade Federal de Minas Gerais
Tal i t a Franco (RJ)
Universidade Federal do Rio de J aneiro,
Hospital Universitrio
Clementino Fraga Filho
Vera Nocchi Cardi m (SP)
Hospital So J oaquim da Real e
Benemrita Sociedade Portuguesa de
Beneficncia de So Paulo e
Ncleo de Plstica Avanada
Pedro Dogl i ot t i (Argent i na)
Department of Plastic Surgery,
Hospital de Pediatra
SAMIC Prof. Dr. Juan P. Garrahan
Publicao Trimestral Tiragem 1.000 exemplares
D ia g ra m a o e Pro d u o :
Sollo Comunicao e Design (11) 5181-4902 sollocom@ terra.com.br
Rua Urano, 213 CEP: 01529-010 So Paulo SP Brasil revista@ sbcc.org.br
Site da Sociedade Brasileira de Cirurgia Craniomaxilofacial: www.sbcc.org.br
Brazilian Journal of Craniomaxillofacial Surgery/Sociedade Brasileira
de Cirurgia Craniomaxilofacial. - Vol.10, n.4 (Dez.2007). - So Paulo :
SBCC, 1998 - .
v. : il. ; 30cm.
Q uatro nmerospor ano.
ISSN 1980-1823
1. Anormali dades crani ofaci ai s. 2. Anormali dades maxi lofaci ai s.
I. Brazilian Journal of Craniomaxillofacial Surgery.
II. Sociedade Brasileira de Cirurgia Craniomaxilofacial.
CDD: 617.522
CDU: 616.31-089
Sociedade Brasileira de
Cirurgia Craniomaxilofacial
Brazilian Society of Craniomaxillofacial Surgery Brazilian Society of Craniomaxillofacial Surgery Brazilian Society of Craniomaxillofacial Surgery Brazilian Society of Craniomaxillofacial Surgery Brazilian Society of Craniomaxillofacial Surgery
Pre si d e n te
Nivaldo Alonso (SP)
1 S e cre t rio
Adalberto Novaes (M T)
Te so u re i ro
Dov G oldenberg (SP)
Vi ce -P re si d e n te
M arcus Collares (RS)
2 S e cre t rio
Renato Freitas (PR)
Te so u re i ro -A d ju n to
Luiz Eduardo B. M ello (RN)
DI RET DI RET DI RET DI RET DI RETO RIA SBC C G ESTO 2006/2008 O RIA SBC C G ESTO 2006/2008 O RIA SBC C G ESTO 2006/2008 O RIA SBC C G ESTO 2006/2008 O RIA SBC C G ESTO 2006/2008
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INFORMAES AOS AUTORES
A Revista da Sociedade Brasileira de Cirurgia Cranio-
maxilofacial o rgo oficial de divulgao da Sociedade
Brasileira de Cirurgia Craniomaxilofacial (SBCC).
Trata-se de publicao trimestral, que vem sendo editada
desde 1998.
Os trabalhos enviados para publicao na Revista
da Sociedade Brasileira de Cirurgia Craniomaxilofacial
devem versar sobre temas relacionados cirurgia para
correo de deformidades craniofaciais, tendo como
objetivo registrar a produo cientfica na rea, fomen-
tar o estudo, aperfeioamento e atualizao dos profissio-
nais da especialidade. A revista publica as seguintes
categorias de artigos: editorial, artigo original, artigo de
reviso, relato de caso, comunicao breve, carta ao
editor, artigo especial, debates, panorama internacional
e imagem em Medicina.
A Revi st a da Soci edade Brasi l ei ra de Ci rurgi a
Craniomaxilofacial adota as normas de Vancouver - Uniform
Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical
Journals, organizadas pelo International Committee of
Medical Journal Editors, disponveis em www.icmje.org ,
cuja ltima atualizao foi realizada em outubro de 2007.
O respeito s instrues condio obrigatria para que o
trabalho seja considerado para anlise.
A abreviatura de seu ttulo Rev. Soc. Bras. Cir. Cranio-
maxilofac., a qual deve ser empregada em notas de rodap
e em referncias e legendas bibliogrficas.
CATEGORIAS DE ARTIGOS
Editoriais geralmente referem-se a artigos selecio-
nados em cada nmero da Revista da Sociedade Brasi-
leira de Cirurgia Craniomaxilofacial pela sua importn-
cia para a comunidade cientfica. So encomendados a
profissionais de reconhecida experincia nas reas em
questo. O Conselho Editorial poder, eventualmente,
considerar a publicao de editoriais submetidos espon-
taneamente.
Artigos originais incluem estudos controlados e
randomi zados, est udos observaci onai s, bem como
pesquisa bsica com animais de experimentao. Os arti-
gos originais devero conter, obrigatoriamente, Introduo,
Mtodo, Resultados, Discusso, Concluses, Referncias,
Resumo e Summary. Seu texto deve ter entre 2000 e 3000
palavras, excluindo tabelas e referncias; o nmero de
referncias no deve exceder a 30.
Artigos de reviso avaliaes crticas e ordenadas da
literatura em relao a um certo tema de importncia
clnica. Profissionais de reconhecida experincia em
assuntos de interesse especial para os leitores so, em ge-
ral, convidados a escrever estas revises. Alm dos artigos
encomendados, a Revista da Sociedade Brasileira de
Cirurgia Craniomaxilofacial tambm aceita revises
enviadas espontaneamente pela comunidade cientfica, as
quais devem limitar-se a 6000 palavras, excluindo
referncias e tabelas. As referncias devero ser atuais e
em nmero mnimo de 30.
Relatos de casos descrio de pacientes ou situa-
es singulares, doenas especialmente raras ou nunca des-
critas, assim como formas inovadoras de diagnstico ou
tratamento. O texto composto por uma introduo breve
que situa o leitor em relao importncia do assunto e
apresenta os objetivos do relato do(s) caso(s) em questo;
o relato resumido do caso e os comentrios no qual so
abordados os aspectos relevantes, os quais so compara-
dos com a literatura. O nmero de palavras deve ser infe-
rior a 2000, excluindo referncias e tabelas. O nmero
mximo de referncias 15. Recomenda-se a incluso de,
no mximo, duas ilustraes.
Comunicao breve pequenas experincias que
tenham carter de originalidade, no ultrapassando 1500
palavras e dez referncias bibliogrficas.
Cartas ao editor so sempre altamente estimuladas.
Em princpio, devem comentar, discutir ou criticar artigos
publicados na Revista da Sociedade Brasileira de
Cirurgia Craniomaxilofacial, mas tambm podem versar
sobre outros temas de interesse geral. Recomenda-se
tamanho mximo 1000 palavras, incluindo referncias
bibliogrficas, que no devem exceder a seis. Sempre que
possvel, uma resposta dos autores ser publicada junto com
a carta.
Artigos especiais so textos no classificveis
nas categorias anteriores, que o Conselho Editorial
j ul gue de especi al rel evnci a. Sua revi so admi t e
critrios prprios, no havendo limite de tamanho ou
exigncias prvias quanto ao nmero de referncias
bibliogrficas.
Panorama internacional resumos de artigos recen-
tes e de relevncia prtica, seguidos de comentrios.
Imagem em Medicina material de interesse
ilustrativo, como fotos, ilustraes, exames, acrescidos de
at 25 linhas explicativas sobre o assunto, alm do nome do
autor, servio onde foi realizado e bibliografia obrigatria.
Debate seo em que os cirurgies experientes
sero convidados pelo editor para discutirem um tema
polmico, emitindo suas opinies em um formato padro-
nizado, respondendo a perguntas realizadas pelo prprio
editor ou por um convidado.

POLTICA EDITORIAL
Avaliao pelos pares
Todos os trabalhos enviados Revista da Sociedade
Brasileira de Cirurgia Craniomaxilofacial sero subme-
tidos avaliao dos pares (peer review) por pelo menos
trs revisores selecionados entre os membros do Conse-
lho Editorial. A aceitao ser feita com base na origi-
nalidade, significncia e contribuio cientfica. Os
revisores faro comentrios gerais sobre o trabalho e
informaro se o mesmo deve ser publicado, corrigido
segundo as recomendaes ou rejeitado definitivamen-
te. De posse destes dados, o Editor tomar a deciso final.
Em caso de discrepncias entre os avaliadores, poder
ser solicitada uma nova opinio para melhor julgamen-
to. Quando forem sugeridas modificaes, as mesmas
sero encaminhadas ao autor principal e, em seguida, aos
revisores, para estes verificarem se as exigncias foram
satisfeitas. Em casos excepcionais, quando o assunto
do manuscrito assim o exigir, o Editor poder solicitar a
colaborao de um profissional que no faa parte do
Conselho Editorial para fazer a avaliao. A deciso
sobre a aceitao do artigo para publicao ocorrer,
sempre que possvel, no prazo de trs meses a partir da
data de seu recebimento.
Pesquisa com seres humanos e animais
Os autores devem, na seo Mtodo, informar se a
pesquisa foi aprovada pela Comisso de tica em Pesquisa
de sua Instituio, em consoante Declarao de Helsinki
(Disponvel em: http://www.wma.net/e/policy/b3.htm). Nos
trabalhos experimentais envolvendo animais, as normas
estabelecidas no Guide for the Care and Use of Laboratory
Animals (Institute of Laboratory Animal Resources,
National Academy of Sciences, Washington, D.C., 1996) e
os Princpios ticos na experimentao animal do Colgio
Brasileiro de Experimentao Animal (COBEA) devem ser
respeitados.
Direitos autorais
Os manuscritos devero vir acompanhados de
carta assinada por todos os autores, transferindo os direi-
tos autorais para a Sociedade Brasileira de Cirurgia Cranio-
maxilofacial e declarando que revisaram e aprovaram a
verso final do manuscrito que est sendo submetida.
Todos os artigos publicados tornam-se propriedade
permanente da Sociedade Brasileira de Cirurgia Cranio-
maxilofacial e no podem ser publicados sem o consenti-
mento por escrito de seu presidente.
Critrios de Autoria
Sugerimos que sejam adotados os critrios de autoria
dos artigos segundo as recomendaes do International
Committee of Medical Journal Editors. Assim, apenas aque-
las pessoas que contriburam diretamente para o
contedo intelectual do trabalho devem ser listadas como
autores. Os autores devem satisfazer a todos os seguintes
critrios, de forma a poderem ter responsabilidade pblica
pelo contedo do trabalho:
1. ter concebido e planejado as atividades que levaram ao
trabalho ou interpretado os resultados a que ele chegou,
ou ambos;
2. ter escrito o trabalho ou revisado as verses sucessivas
e participado do processo de reviso;
3. ter aprovado a verso final.
Exercer posio de chefia administrativa, contribuir
com pacientes e coletar e agrupar dados, embora im-
portantes para a pesquisa, no so, por si s, critrios
para autoria. Outras pessoas que tenham dado contri-
buies substanciais e diretas para o trabalho, mas que
no possam ser consideradas autores, podem, com sua
permisso, ser citadas na seo Agradecimentos; se
possvel, suas contribuies especficas devem ser
descritas.
INSTRUES PARA ENVIO DE
MATERIAL PARA PUBLICAO
A Revi st a da Soci edade Brasi l ei ra de Ci rurgi a
Craniomaxilofacial d preferncia ao envio de material
submetido publicao por correio eletrnico (e-mail).
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cpias do material, incluindo texto e ilustraes, bem
como disquete e/ou CD identificado, podero ser envia-
das por correio comum. Caso sejam submetidas figuras
ou fotografias cuja resoluo no permita uma impres-
so adequada, a secretaria editorial poder solicitar o
envio dos originais ou cpias com alta qualidade de
impresso.
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Endereo para envio dos artigos:
Revista da Sociedade Brasileira de
Cirurgia Craniomaxilofacial
Rua Urano, 213
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So Paulo SP Brasil
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uma Carta de Submisso, sugerindo a Seo em que
o artigo deva ser includo, declarao do autor e dos
co-autores de que todos esto de acordo com o contedo
expresso no trabalho, explicitando presena ou no de
conflito de interesse e a inexistncia de problema tico
relacionado. Os autores devem, ainda, apresentar autoriza-
o do paciente para publicao de fotografias que permi-
tam a sua identificao.
PREPARAO DE ORIGINAIS
Primeira pgina - Identificao
Deve conter o ttulo do trabalho de maneira concisa e
descritiva, em portugus e ingls, o nome completo dos
autores e o nome e endereo da instituio onde o traba-
lho foi elaborado. A seguir, deve ser informado o nome do
autor correspondente, juntamente com o endereo, tele-
fone, fax e e-mail. Se o trabalho foi apresentado em
congresso, devem ser mencionados o nome do congresso,
local e data da apresentao. Os autores devem informar
a (s) fonte (s) de financiamento do estudo, se existentes.
Segunda pgina Resumo e Summary
O resumo deve ser estruturado em quatro sees: Objeti-
vo, Mtodo, Resultados e Concluses. A elaborao deve per-
mitir compreenso sem acesso ao texto. Da mesma forma, deve
ser preparado o Summary que represente uma verso literal
do Resumo, seguindo a mesma estrutura: Purpose, Method,
Results e Conclusions. Tambm devem ser includos at
3 descritores (palavras chave), assim com a respectiva tradu-
o para os Key words (Descriptors). Esses descritores
podem ser consultados nos endereos eletrnicos: http://
decs.bvs.br, que contm termos em portugus, espanhol ou in-
gls, ou www.nlm.nih.gov/mesh, para termos somente em ingls.
Corpo do Artigo
Deve ser dividido em Introduo, Mtodo, Resultados
e Discusso. As Referncias devem ser citadas nume-
ricamente, por ordem de aparecimento no texto, sob a
forma de potenciao.
Idioma
Os artigos devem ser redigidos em portugus obedecen-
do ortografia vigente, empregando linguagem fcil e
precisa. Artigos em ingls e espanhol sero aceitos se os
autores forem estrangeiros ou, se brasileiros, estiverem
radicados no exterior.
Agradecimentos
Se desejados, devem ser apresentados ao final do
texto, mencionando-se os nomes de participantes que con-
triburam, intelectual ou tecnicamente, em alguma fase do
trabalho, mas no preencheram os requisitos para autoria,
bem como, s agncias de fomento que subsidiaram as pes-
quisas que resultaram no artigo publicado.
Referncias
As referncias devem ser formatadas de acordo com o
Estilo de Vancouver (Uniform Requirements for Manuscripts
Submitted to Biomedical Journals, organizadas pelo
International Committee of Medical Journal Editors). As
referncias devem ser citadas quando de fato consultadas, em
algarismos arbicos em forma de potenciao e numeradas
por ordem de citao no texto. Devem ser citados todos os
autores, quando at seis; acima deste nmero, citam-se os seis
primeiros seguidos de et al. O peridico dever ter seu nome
abreviado segundo o padro Medline.
Artigo de Revista
Wolff KD, Kesting M, Thurmuller P, Bockmann R, Holzle
F. The anterolateral thigh as a universal donor site for
soft tissue reconstruction in maxillofacial surgery. J
Craniomaxillofac Surg. 2006;34(6):323-31.
Instituio como Autor
American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons.
Estimating future workforce and training requirements for oral
and maxillofacial surgeons. Patient Service Needs Committee
of the American Association of Oral and Maxillofacial
Surgeons. J Oral Maxillofac Surg. 1997;55(8):906-9.
Captulo de Livro
Alonso N. Trauma de face. In: Costa SS, Cruz OLM,
Oliveira JAA, eds. Otorrinolaringologia: princpios de
prtica. 2 ed. So Paulo:Artmed;2006. p.1094-101.
Livro
Ward-Booth P, Eppley B, Schmelzeisen R. Maxillofacial
trauma and esthetic facial reconstruction. Londres:
Churchill Livingston;2003. 750p.
Melega JM. Cirurgia plstica: fundamentos e arte. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan;2004. 784p.
Tese
Gui on-Al mei da ML. Hi pert el ori smo e defei t os de
linha mdia facial: estudo gentico-clnico de uma
amostra de pacientes [Tese de doutorado]. Campinas:
Universidade Estadual de Campinas;2000. 247p.
Obs.: uma lista completa de exemplos de citaes bibliogrfi-
cas pode ser encontrada na Internet, em http://www.icmje.org/
Tabelas e Ilustraes
Devem ser numeradas por ordem de aparecimento no
texto, conter um ttulo e estar em pginas separadas,
ordenadas aps as Referncias. As tabelas no devem con-
ter dados redundantes j citados no texto. As ilustraes
devem estar acompanhadas de suas respectivas
legendas. As abreviaes usadas nas ilustraes devem ser
explicitadas nas legendas.
eLm=nic
E D I TO R I A L
Revista da Sociedade Brasileira de Cirurgia Craniomaxilofacial em busca dasmetasestabelecidas
Revista da Sociedade Brasileira de Cirurgia Craniomaxilofacial looking for established goals
NIVALDO ALO NSO
A R TI G O S O R I G I N A I S / O R I G I N A L A R TI C LE S
Padronizao de avaliao em cirurgia ortogntica
Standardization of the evaluation in orthognathic surgery
M AURCIO M ITSURU YO SHIDA, PAULO RO BERTO PELCIO CM ARA, DO V C HARLES G O LDENBERG ,
NIVALDO ALO NSO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
O sso liofilizado bovino no-desmineralizado com clulas-tronco mesenquimaispara
engenharia tecidual: estudo experimental em stio heterotpico
Bovine non-demineralized lyophilized bone with mesenchymal stem cells for tissue
engineering: experimental study in heterotopic site
VICTO R VIEIRA O RSI, M ARCUS VINCIUS M ARTINS CO LLARES, NANCE BEYER NARDI, RINALDO DE ANG ELI PINTO ,
LINDO LFO DA SILVA M EIRELLES, LUSE M EURER, CARM EN PILLA, CIRO PAZ PO RTINHO , M RCIA RIBO LDI,
TAIS BAUER AULER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
Comparao entre enxerto sseo autlogo, homlogo congelado e homlogo liofilizado
em modelo experimental de cranioplastia
Comparison between autogenous, deep-frozen homologous, and lyophilized
homologous bone grafts in an experimental model of cranioplasty
ANT NIO C ARLO S PINTO O LIVEIRA, M ARCUS VINICIUS M ARTINS CO LLARES, CARLO S RO BERTO G ALIA,
M ARIA ISABEL EDELWEISS, RINALDO DE ANG ELI PINTO , LIDIANA KNEIBEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
Tratamento primrio do nariz fissurado bilateral: uma nova abordagem tcnica
Primary treatment of the bilateral cleft nose: a new technical approach
M ARCO AURLIO G AM BO RG I, M ARIA CECLIA CLO SS O NO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
R E LATO S D E C A S O / C A S E R E P O R TS
Tratamento cirrgico do paciente com sndrome de Barraquer-Simon: reviso bibliogrfica
e relato de caso
Surgical treatment of patient with Barraquer Simon syndrome: review of literature and related case
FERNANDO F. FRANCO , LEO NARDO B. SPENCER, FABIANA D. M ENDES, RAFAEL G . LO PES, EDUARDO V. B.
BRAG A, ALEXANDER F. PINHEIRO , M ARCELO C. G UIDI, CELSO L. BUZZO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152
Tratamento da sndrome da apnia-hipopnia obstrutiva do sono (SAHO S) com avano
maxilomandibular: relato de doiscasos
Treatment of obstructive sleep apnea syndrome (OSAS) with maxillomandibular
advancement: two cases report
FRANCISCO VERSSIM O DE M ELLO -FILHO , ANA CLIA FARIA, HLCIO TADEU RIBEIRO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156
Fstula salivar congnita: relato de trscasos
Congenital salivary gland fistula: report of three cases
RENATO DA SILVA FREITAS, G ILVANI AZO R DE O LIVEIRA E C RUZ, M ARIA CECLIA CLO SS O NO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160
C A R TA S / LE TTE R S . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
AG R A D E C I M E N TO S AO S R E VI S O R E S . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164
&c1cnL
Desde a criao da Revista da Sociedade Brasileira de Cirurgia Craniomaxilofacial, em 1998, a
indexao de nossa revista nas mais importantes bases de dados cientficas nacionais e internacio-
nais representa o anseio de todos os membros de nossa sociedade.
No primeiro editorial de minha gesto como editor de nossa revista, afirmei que O nosso principal
objetivo ser tornar a revista uma referncia nacional e internacional em nossa rea de atuao.
Aps implementao de uma srie de mudanas, que incluiu estratgias editoriais cuidadosamente
planejadas, h alguns meses, submetemos nossa revista para avaliao para possvel incluso na
base de dados LILACS - Literatura Latino Americana e do Caribe em Cincias da Sade. H alguns
dias, recebemos correspondncia da BIREME comunicando que nossa revista recebeu parecer
favorvel e que foi indicada para indexao na LILACS. Foram solicitadas algumas pequenas
adequaes, as quais j foram incorporadas a partir deste fascculo. Esta indicao reconhece,
merecidamente, a nossa revista como publicao oficial de boa qualidade cientfica.
importante ressaltar que a indexao de nossa revista no se constitui em proeza de poucos,
mas sim o resultado de todo um processo para o qual contriburam muitos.
Finalizando, gostaria de ressaltar a contribuio fundamental de autores e revisores, que
levaram nossa revista a alcanar o patamar em que atualmente se encontra. Muito obrigado a todos
aqueles que confiam na Revista da Sociedade Brasileira de Cirurgia Craniomaxilofacial e tm
submetido a ela seus trabalhos para publicao. Esperamos continuar a contar com suas valiosas
contribuies e convidamos outros pesquisadores brasileiros a iniciar esse tipo de colaborao.
Nivaldo Alonso
Editor
Revista da Sociedade Brasileira de Cirurgia
Craniomaxilofacial em busca das metas estabelecidas
Revista da Sociedade Brasileira de Cirurgia
Craniomaxilofacial looking for established goals
Padronizao de avaliao em cirurgia ortogntica
Standardization of the evaluation in orthognathic surgery
M AURCIO M ITSURU YO SHIDA
1
, PAULO RO BERTO PELCIO C M ARA
2
, DO V CHARLES G O LDENBERG
3
, NIVALDO ALO NSO
4
S U M M A R Y
I n orthognathi c surgery, di agnosi s and treatment
proposed are based on di fferent parameters whi ch
should be recorded preci sely for the best possi ble
treatment. The C rani omaxi llofaci al Surgery Uni t of the
Plasti c Surgery and Burn D i vi si on of So Paulo
Uni versi ty M edi cal School developed a recordi ng data
protocol for the orthognathi c cases ai mi ng to defi ne
the pati ent s complai nt i ncludi ng i ts functi onal and
aestheti cs alterati ons, to outli ne the best treatment and
to evaluate the correspondence between the surgery
proposed, the procedure carri ed out and the result
achi eved.
Descriptors: Jaw abnormali ti es, surgery. Temporo-
mandi bular j oi nt di sorders. M alocclusi on, surgery.
Pati ent care planni ng.
Correspondncia: M aurcio M itsuru Yoshida.
Hospital dasClnicasda Faculdade de M edicina da Universidade de So
Paulo. Diviso de Cirurgia Plstica e Q ueimaduras.
Av. Dr. Enasde Carvalho Aguiar, 255 8 andar So Paulo SP
CEP 05403-000 - Tel: (11) 3069-6000
E-mail: mauricio_yoshida@ uol.com.br
1. Cirurgio plstico, estagirio do G rupo de Cirurgia Craniomaxilofacial
da Diviso de Cirurgia Plstica e Q ueimadurasda Faculdade de M edicina
da Universidade de So Paulo (HCFM USP).
2. O rtodontista da Diviso de Cirurgia Plstica e Q ueimadurasdo HCFM USP.
3. M dico Assistente Doutor da Diviso de Cirurgia Plstica e Q ueimaduras
do HCFM USP.
4. Professor Livre-docente Diviso de Cirurgia Plstica e Q ueimaduras do
HCFM USP.
n1cc cnc~L
R E S U M O
Em cirurgia ortogntica, o diagnstico e o tratamento
proposto so baseadosem diferentesparmetros, osquais
devem ser precisamente documentadospara que se pos-
sa atingir o melhor resultado possvel. O G rupo de Cirur-
gia Craniomaxilofacial da Diviso de Cirurgia Plstica e
Q ueimaduras da Faculdade de M edicina da Universida-
de de So Paulo desenvolveu um protocolo de documen-
tao dos casos de cirurgia ortogntica com o objetivo
de definir a queixa do paciente com suas alteraes fun-
cionaise estticas, delinear o melhor tratamento e avaliar
a correspondncia entre a cirurgia proposta, o procedi-
mento cirrgico realizado e o resultado obtido.
Descritores: Anormalidadesmaxilomandibulares, cirur-
gia. Transtornos da articulao temporomandibular. M
ocluso, cirurgia. Planejamento de assistncia ao paciente.
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I N T R O D U O
Define-se deformidade dentofacial como desproporo
facial e dentria suficientemente graves para afetar a quali-
dade de vida do paciente e cuja correo implica na reali-
zao de ci rurgi a ort ognt i ca, al m de t rat ament o
ortodntico
1
.
Os contornos faciais refletem o esqueleto facial subja-
cente e, conseqentemente, as despropores esquelticas
afetam, inevitavelmente, os tecidos moles da face.
As deformidades dentofaciais esto relacionadas a des-
vios das propores faciais normais e alteraes das rela-
es dentrias, podendo resultar em comprometimento es-
ttico da face e alteraes das funes maxilomandibulares.
Porm, tais alteraes estticas e funcionais, muitas
vezes, se confundem, resultando em dificuldade de se defi-
nir, com preciso, a real deformidade existente. Desta for-
ma, com muita freqncia, pacientes so avaliados inicial-
mente por alteraes de partes moles da face quando, na
realidade, a deformidade dentofacial a predominante.
Em cirurgia ortogntica, o diagnstico e o tratamento
proposto so baseados em diferentes parmetros obtidos
por meio de exame fsico, exame intrabucal e exames com-
plementares (radiografia, polissonografia, nasofibroscopia,
etc)
2
. Tais parmetros devem ser precisamente documenta-
dos para que se possa realizar uma adequada avaliao pr
e ps-operatria dos pacientes, no intuito de se atingir o
melhor resultado possvel.
Um protocolo de documentao dos casos de cirurgia
ortogntica foi desenvolvido pelo Grupo de Cirurgia
Craniomaxilofacial da Diviso de Cirurgia Plstica e Queima-
duras da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo,
com o objetivo de definir, precisamente, a queixa do paciente
com suas alteraes funcionais e estticas, delinear o melhor
tratamento e avaliar a correspondncia entre a cirurgia propos-
ta, o procedimento cirrgico realizado e o resultado obtido.
Inicialmente, o protocolo foi aplicado a cinco paci-
entes submetidos a cirurgia ortogntica no Hospital das
Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de
So Paulo, desde 2005.
M T O D O
Os pacientes includos neste estudo assinaram termo de
consentimento livre e esclarecido.
Um formulrio contendo dados relevantes para o caso
era preenchido no perodo pr-operatrio, abrangendo da-
dos de identificao, queixa principal, antecedentes pesso-
ais, exame fsico, exames complementares, proposta cirr-
gica, cirurgia de modelos e cirurgia realizada (Anexo 1).
Os dados de identificao incluam dados demogrficos,
como idade e sexo. Quanto queixa principal, procurava-
se definir se a mesma era de ordem esttica, funcional ou
ambas. Nos antecedentes pessoais, questionava-se a pre-
sena de doenas associadas, tratamento ortodntico pr-
vio, cirurgias prvias e alteraes respiratrias, da fala
e da sensibilidade da regio do mento.
O registro do exame fsico era dividido em quatro par-
tes: exame da face, exame intrabucal, exame da articulao
temporomandibular (ATM) e cefalometria.
No exame da face, avaliavam-se o padro facial, a
simetria das hemifaces, a proporo entre os teros faciais,
o perfil mole, o posicionamento maxilar e mandibular, a
presena de exposio dos incisivos superiores, a presena
de sorriso gengival e as medidas do comprimento do lbio
superior e da largura nasal.
No exame intrabucal, os aspectos relevantes registrados
eram a relao entre as linhas medianas maxilar e mandi-
bular, a relao entre os dentes molares e caninos (classifi-
cao de Angle), as medidas de trespasses vertical e hori-
zontal, a presena de mordida aberta ou cruzada, a ausn-
cia de elementos dentrios e a presena de cries.
A avaliao da ATM abrangia medida da abertura oral
mxima, a presena de desvio do eixo mediano mandibular
abertura oral, a presena de luxao ou subluxao e a
presena de dor ou click de abertura.
Na cefalometria, avaliavam-se os perfis sseo e mole, o
posicionamento maxilar e mandibular, a inclinao dos
incisivos inferiores, a projeo nasal, o ngulo columelo-
labial, alm de algumas medidas, como comprimento
maxilar, comprimento mandibular, altura ntero-inferior da
face e distncia da linha vertical aos pontos A e pognio.
Por meio de polissonografia, avaliava-se a presena de
ronco, o ndice apnia/hipopnia e a mdia de saturao de
oxignio (SatO
2
) durante o sono REM e NREM.
Alm do preenchimento do formulrio, todos os casos
eram apresentados com recursos audiovisuais em reunies
realizadas semanalmente. A apresentao audiovisual era
elaborada em PowerPoint, sendo a avaliao da face
realizada com o auxlio de traados sobre as fotos do rosto
(frente, perfil e sorriso), demonstrando possveis despro-
pores entre as hemifaces e teros faciais, perfil mole
facial, posicionamento maxilar e mandibular, exposio de
incisivos superiores e presena de sorriso gengival.
Com as fotos intrabucais (frente e perfis direito e
esquerdo), possveis alteraes quanto relao entre as
linhas medianas maxilar e mandibular, relao entre mola-
res e caninos, presena de mordida aberta ou cruzada,
presena de mordida profunda e sobressalincia e ausncia
de elementos dentrios eram demonstrados.
Posteriormente, realizava-se a avaliao da radiografia
panormica de mandbula, com enfoque na condio da
dentio, na presena ou ausncia dos 3
os
molares e na
presena de possveis alteraes maxilomandibulares que
pudessem comprometer o procedimento cirrgico.
Na anlise cefalomtrica, com o auxlio do programa
PhotoImpression, elaborava-se uma imagem de sobreposio
da foto do rosto do paciente (perfil) com a telerradiografia
(perfil) para melhor correlao das partes moles faciais com a
base esqueltica craniana. A seguir, algumas medidas
cefalomtricas consideradas mais relevantes eram demonstra-
das sobre a imagem, facilitando o entendimento por meio da
visibilizao individualizada das mesmas.
Aps a apresentao do caso, realizava-se discusso
multidisciplinar para se definir o planejamento cirrgico.
Compunham a equipe, cirurgies plsticos, otorrinola-
ringologistas, ortodontistas e fonoaudilogos. No caso de
necessidade, a equipe dispunha tambm de psiclogos.
A cirurgia de modelos tambm era documentada no
protocolo e, posteriormente, comparada ao procedimento
cirrgico realizado.
Yoshida M M et al.
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ANEXO 1 - FICHA DE AVALIAO PR-OPERATRIA
DISC IPLINA DE C IRURG IA PLSTIC A - FM USP SERVI O DE C IRURG IA C RANIO M AXIL DISC IPLINA DE C IRURG IA PLSTIC A - FM USP SERVI O DE C IRURG IA C RANIO M AXIL DISC IPLINA DE C IRURG IA PLSTIC A - FM USP SERVI O DE C IRURG IA C RANIO M AXIL DISC IPLINA DE C IRURG IA PLSTIC A - FM USP SERVI O DE C IRURG IA C RANIO M AXIL DISC IPLINA DE C IRURG IA PLSTIC A - FM USP SERVI O DE C IRURG IA C RANIO M AXILO F O F O F O F O FA AA AAC I AL C I AL C I AL C I AL C I AL
DATA: _______/________/_______
Nome: _______________________________________________________________________________________________________
RG :______________________________Tel: ___________________________________________________________________________
DN: _______/_______/_______ Idade: _______________ Sexo: ( ) M asculino ( )Feminino
IDENTIFICAO
QUEIXA PRINCIPAL
( ) Esttica: _________________________________________________________________________________________________
( ) Funcional: _______________________________________________________________________________________________
( ) Ambas: _________________________________________________________________________________________________
ANTECEDENTES PESSOAIS
Cirurgias prvias: _______________________________________________________________________________________________
Doenasassociadas: ( ) HAS ( ) DM ( )O utras: _________________________________________________________
Tratamento ortodntico prvio: ( ) No ( ) Sim: _________________________________________________________________
Alteraes respiratrias: ( ) No ( ) Sim: _________________________________________________________________
Alteraes fonitricas: ( ) No ( ) Sim: _________________________________________________________________
Alteraes sensitivas: ( ) No ( ) Sim: _________________________________________________________________
EXAME FSICO - FACE
Padro facial: ( ) Braquifacial ( ) Padro I ( ) M esofacial ( ) Padro I ( ) Dolicofacial ( ) Padro I
( ) Padro II ( ) Padro II ( ) Padro II
( ) Padro III ( ) Padro III ( ) Padro III
Hemifaces: ( ) Simetria ( ) Assimetria
Terosfaciais: ( ) Proporo ( ) Desproporo, com aumento do tero: ( ) superior
( ) mdio
( ) inferior
Perfil mole: ( ) Reto ( ) Convexo ( ) Cncavo
M axila: ( ) Adequado ( ) Protruso ( ) Retruso
M andbula: ( ) Adequado ( ) Protruso ( ) Retruso
Exposio incisivos superiores (repouso): ( ) No ( ) Sim: ( ) 1-3mm
( ) > 3mm
Sorriso gengival: ( ) No ( ) Sim
Largura nasal: externa: _____mm
interna: _____mm
Comprimento lbio superior: _____mm
O utras alteraes: ______________________________________________________________________________________________
INTRABUCAL
Relao linhasmedianasmaxilar / mandibular: ( ) Adequada ( ) Desvio: ( ) Direita ( ) Esquerda
Classificao de Angle: ( ) Direita ( ) Esquerda: ( ) Classe I ( ) Classe II ( ) Classe III
Trespasse horizontal: _____ mm
Trespasse vertical: _____ mm
M ordida aberta: ( ) Anterior: _____ mm ( ) Posterior: _____ mm
M ordida cruzada: ( ) Anterior: _____ mm ( ) Posterior: _____ mm
Ausncia de elementosdentrios: ( ) No ( ) Sim: ______________________________________________________________
Presena de cries: ( ) No ( ) Sim: ______________________________________________________________
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ANEXO 1 - FICHA DE AVALIAO PR-OPERATRIA
DISC IPLINA DE C IRURG IA PLSTIC A - FM USP SERVI O DE C IRURG IA C RANIO M AXIL DISC IPLINA DE C IRURG IA PLSTIC A - FM USP SERVI O DE C IRURG IA C RANIO M AXIL DISC IPLINA DE C IRURG IA PLSTIC A - FM USP SERVI O DE C IRURG IA C RANIO M AXIL DISC IPLINA DE C IRURG IA PLSTIC A - FM USP SERVI O DE C IRURG IA C RANIO M AXIL DISC IPLINA DE C IRURG IA PLSTIC A - FM USP SERVI O DE C IRURG IA C RANIO M AXILO F O F O F O F O FA AA AAC I AL C I AL C I AL C I AL C I AL
Abertura oral mxima: _____ mm
Desvio do eixo mediano mandibular abertura oral: ( ) No ( ) Sim
Luxao / subluxao: ( ) No ( ) Sim
Click de abertura: ( ) No ( ) Sim
Dor: ( ) No ( ) Sim. G rau: ( ) Leve
( ) M oderada
( ) Intensa
ARTICULAO TEMPOROMANDIBULAR (ATM)
CEFALOMETRIA
Padro facial (FM A: _____)
Perfil sseo (NAP: _____): ( ) Convexo ( ) Normal ( ) Cncavo
Perfil mole (H.(NB): _____): ( ) Convexo ( ) Normal ( ) Cncavo
Posicionamento maxilar (SNA: _____): ( ) Protruso ( ) Normal ( ) Retruso
Posicionamento mandibular (SNB: _____): ( ) Protruso ( ) Normal ( ) Retruso
Comprimento maxilar ( _____mm)
Comprimento mandibular ( _____mm): ( ) Curto ( ) Normal ( ) Longo
Altura ntero-inferior da face ( _____mm): ( ) Curta ( ) Normal ( ) Longa
Vertical Ponto A: _____ mm
Vertical Pognio: _____ mm
Inclinao incisivosinferiores(IM PA: _____): ( ) Lingualizao ( ) Normal ( ) Vestibularizao
Projeo nasal: _____ mm
ngulo columelo-labial: _____
POLISSONOGRAFIA
Data do exame: _____/_____/_____
Ronco: ______________________________________________________________________________________________________
ndice apnia / hipopnia: _________________________
M dia SatO
2
: REM _____% NREM _____%
PROPOSTA CIRRGICA (PR-TRATAMENTO)
( ) M axila: ( ) Avano: Direita: _____mm Esquerda: _____mm
( ) Retruso: Direita: _____mm Esquerda: _____mm
( ) Impactao: _____mm
( ) Extruso: _____mm
( ) Rotao: Direita: _____mm Esquerda: _____mm
( ) M andbula: ( ) Avano: _____mm
( ) Retruso: _____mm
( ) Rotao: _____mm ( ) Direita ( ) Esquerda
( ) M ento: ( ) Avano: _____mm
( ) Retruso: _____mm
( ) Impactao: _____mm
( ) Rotao: _____mm ( ) Direita ( ) Esquerda
Yoshida M M et al.
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ANEXO 1 - FICHA DE AVALIAO PR-OPERATRIA
DISC IPLINA DE C IRURG IA PLSTIC A - FM USP SERVI O DE C IRURG IA C RANIO M AXIL DISC IPLINA DE C IRURG IA PLSTIC A - FM USP SERVI O DE C IRURG IA C RANIO M AXIL DISC IPLINA DE C IRURG IA PLSTIC A - FM USP SERVI O DE C IRURG IA C RANIO M AXIL DISC IPLINA DE C IRURG IA PLSTIC A - FM USP SERVI O DE C IRURG IA C RANIO M AXIL DISC IPLINA DE C IRURG IA PLSTIC A - FM USP SERVI O DE C IRURG IA C RANIO M AXILO F O F O F O F O FA AA AAC I AL C I AL C I AL C I AL C I AL
Data: ______/______/______
O rtodontista responsvel: _______________________________________________________________________________________
Tempo de tratamento ortodntico: ________________________________________________________________________________
( ) M axila: ( ) Avano: _____mm
( ) Retruso: _____mm
( ) Impactao: _____mm
( ) Extruso: _____mm
( ) Rotao: _____mm ( ) Direita ( ) Esquerda
( ) M andbula: ( ) Avano: _____mm
( ) Retruso: _____mm
( ) Rotao: _____mm ( ) Direita ( ) Esquerda
( ) M ento: ( ) Avano: _____mm
( ) Retruso: _____mm
( ) Impactao: _____mm
( ) Rotao: _____mm ( ) Direita ( ) Esquerda
CIRURGIA DE MODELOS (PS-ORTODONTIA)
CIRURGIA REALIZADA
Data: ______ /______/______
( ) M axila: ( ) Avano: _____mm
( ) Retruso: _____mm
( ) Impactao: _____mm
( ) Extruso: _____mm
( ) Rotao: _____mm ( ) Direita ( ) Esquerda
( ) M andbula: ( ) Avano: _____mm
( ) Retruso: _____mm
( ) Rotao: _____mm ( ) Direita ( ) Esquerda
( ) M ento: ( ) Avano: _____mm
( ) Retruso: _____mm
( ) Impactao: _____mm
( ) Rotao: _____mm ( ) Direita ( ) Esquerda
Procedimentos associados
( ) Rinoplastia: ( ) Base: __________________________________________________________________________________
( ) Ponta: _________________________________________________________________________________
( ) Septo cartilaginoso: ______________________________________________________________________
( ) Cornetos: ______________________________________________________________________________
( ) O utros: ________________________________________________________________________________
( ) Q ueiloplastia: ( ) Correo de sulco gengivolabial
( ) Alongamento V-Y
( ) O utros: _______________________________________________________________________________
( ) O utros: ________________________________________________________________________________
Intercorrncias
( ) M anipulao excessiva: ( ) N. alveolar inferior ( ) N. infra-orbitrio ( ) N. mentoniano
( ) Leso nervosa: ( ) N. alveolar inferior ( ) N. infra-orbitrio ( ) N. mentoniano
( ) O utras: __________________________________________________________________________________________________
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Nos retornos ambulatoriais ps-operatrios, por meio
do preenchimento de uma tabela (Anexo 2), realizava-se o
acompanhamento das diversas variveis documentadas no
perodo pr-operatrio (Figura 1).
O protocolo foi aplicado a cinco pacientes submeti-
dos a cirurgia ortogntica no Hospital das Clnicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo,
no perodo compreendido entre maro de 2005 e maro
de 2007.
ANEXO 2 - FICHA DE AVALIAO PS-OPERATRIA
PROTOCOLO DE AVALIAO - CIRURGIA ORTOGNTICA
PR-O P PO - 3m PO - 6m PO - 12m
___/___/___ ___/___/___ ___/___/___ ___/___/___
(Rx Panor + tele) (Doc ortod + (Doc ortod)
polissono)**
Satisfao do paciente (0-4)*
Padro facial
Exposio incisivossup (S/ // //N)
Sorriso gengival (S/ // //N)
Alterao sensibilidade (S/ // //N)
Classificao Angle (I / II / III)
Sobressalincia (mm)
Sobremordida (mm)
M ordida aberta (mm)
M ordida cruzada (mm)
Base nasal Interna (mm)
Externa (mm)
Abertura oral mxima (mm)
Dor ATM (S/N)
Click abertura (S/N)
Luxao / subluxao (S/N)
Desvio abertura oral (S/N)
Comprimento maxilar (mm)
Comprimento mandibular (mm)
Altura ntero-inferior face (mm)
Vertical Ponto A (mm)
Vertical Pognio (mm)
SNA ()
SNB ()
IM PA ()
Projeo nasal (mm)
ngulo columelolabial ()
Ronco
IAH
* Resultado obtido / Satisfao do paciente:
0- insuficiente; 1- indiferente; 2- bom; 3- muito bom; 4- excelente
** Examesrealizadosapsfinalizao ortodntica
R E S U LTA D O S
Dos cinco pacientes, quatro pertenciam ao sexo femini-
no e um, ao sexo masculino, sendo a faixa etria compre-
endida entre 17 anos e 31 anos.
Em relao queixa principal no incio do tratamen-
to, trs pacientes referiram alteraes estticas (tama-
nho do nariz, mandbula proeminente e sorriso apaga-
do) , um, al t er aes f unci onai s ( di f i cul dade
Yoshida M M et al.
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para a procura de tratamento, porm, so menos significa-
tivas em relao ao efeito da aparncia facial nas inter-
venes sociais e da sensao de inadequao e de insatis-
fao vivida pelo paciente
5
.
Embora o diagnstico no deva ser uma funo especfica
de uma determinada rea de atuao ou especialidade, certa-
mente pode ser afetado pelo ponto de vista do profissional.
Geralmente, os planos de tratamento procuram enfatizar o que
um determinado clnico especializado tem de melhor. A coor-
denao do atendimento entre os vrios profissionais de sade
e a seqncia adequada das intervenes so partes essenciais
do planejamento do tratamento
6
.
A comunicao e a conformidade entre o cirurgio e o
ortodontista so fundamentais para assegurar a satisfao
do paciente e o sucesso do resultado do tratamento
7
.
O papel da fonoaudiologia se concentra no reestabe-
lecimento das funes estomatognticas, como respirao,
mastigao, deglutio e fala, visando ao equilbrio
miofuncional oral, seja atravs de mioterapia ou de tera-
pia miofuncional
8
.
A otorrinolaringologia tem sua contribuio, principal-
mente, nos casos de pacientes portadores de Sndrome da
Apnia do Sono Obstrutiva.
A avaliao psicolgica do paciente deve ser sempre
considerada, abrangendo o impacto psicolgico da defor-
midade dentofacial, as motivaes e percepes na procura
do tratamento, as caractersticas psicossociais do pacien-
te, a preparao para a cirurgia e a avaliao da resposta
ao tratamento
5
.
Desta forma, observa-se o importante papel da
equipe multidisciplinar, oferecendo teraputica integral ao
paciente, com atuao nos diferentes aspectos das altera-
es envolvidas.
A associao da queixa principal do paciente sua faixa
etria tambm deve ser considerada para o adequado
planejamento de tratamento.
A utilizao de protocolos simplifica a compilao de
dados em situaes nas quais diversos parmetros so
analisados, diminuindo a taxa de perdas de informaes
relevantes. Alm disso, facilita o entendimento do caso,
possibilitando melhor planejamento de tratamento.
A documentao minuciosa dos casos e seu devido acom-
panhamento possibilitam a adequada avaliao da proposta
de tratamento, do resultado obtido e da analogia entre ambos.
Alm disso, poder ser til em aes mdico-legais.
Desta forma, o Grupo de Cirurgia Craniomaxilofacial
da Faculdade de Medicina da USP almeja o aprimoramento
dos resultados obtidos, na busca de melhor qualidade do
servio prestado ao paciente e maior satisfao do mesmo.
C O N C LU S O
A padronizao da avaliao de pacientes por meio de
um protocolo possibilita definir com maior preciso a real
queixa do paciente, proporcionando um planejamento mais
adequado para cada caso e, conseqentemente, uma maior
satisfao do mesmo em relao ao resultado obtido.
mastigatria) e, outro, ambas (mandbula proeminente
e dificuldade mastigatria).
Um dos pacientes relatou retinoblastoma em antece-
dentes pessoais. Os demais pacientes no apresentavam
doenas associadas ou qualquer outro antecedente digno
de nota.
O exame intrabucal revelou relao de molares classe II
de Angle em 2 pacientes e classe III em 3.
Os procedimentos realizados foram: avano de mand-
bula associado a mentoplastia, avano de maxila associado
a mentoplastia, avano maxilar associado a retruso
mandibular, osteotomia segmentada de maxila associada a
avano mandibular e retruso mandibular isolada.
Todos os pacientes foram submetidos ao protocolo em
at 6 meses ps-operatrios.
Em relao satisfao quanto ao resultado obtido, todos
os pacientes julgaram o resultado como muito bom ou
excelente.
D I S C U S S O
Crescimento e desenvolvimento craniofacial dentro dos
padres normais so fatores essenciais para uma harmoni-
osa esttica facial
3
.
Alteraes nestes fatores resultam em despropores
esquelticas da face que afetam os tecidos moles.
Pacientes portadores de deformidades dentofaciais apre-
sentam comprometimento das funes maxilomandibulares
e discriminaes no mbito social, decorrentes de sua apa-
rncia dentria e facial
4
.
A principal razo pela qual os pacientes procuram tra-
tamento para as deformidades dentofaciais o anseio de
vencer as desvantagens sociais resultantes de uma aparn-
cia facial anormal. Problemas funcionais, como mastigao,
desconforto, dor e alterao fonitrica, so tambm razes
Figura 1 Apresentao de paciente operado, comparando-se
parmetro cefalomtrico (SNB) no pr e no ps-operatrio.
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R E F E R N C I A S
1. Proffit WR, White Jr RP, Sarver DM. Prefcio. In: Proffit WR, White
Jr RP, Sarver DM, eds. Tratamento contemporneo de deformidades
dentofaciais. Porto Alegre:Artmed;2005. p.7.
2. Tayfur V, Yilmaz M, Baytekin C, Topcu A, Barutcu A. Follow-up
form for patients undergoing orthognathic surgery. J Craniofac Surg.
2005;16(1):190-2.
3. Vellini-Ferreira F. Crescimento e desenvolvimento craniofacial. In:
Vellini-Ferreira F, ed. Ortodontia: diagnstico e planejamento clni-
co. So Paulo:Artes Mdicas;1999. p.31.
4. Proffit WR, White Jr RP. Problemas dentofaciais: predominncia e
necessidade de tratamento. In: Proffit WR, White Jr RP, Sarver DM,
eds. Tratamento contemporneo de deformidades dentofaciais. Porto
Alegre:Artmed;2005. p.12.
5. Phillips C, Proffit WR. Aspectos psicossociais da defor-
midade dentofacial e de seu tratamento. In: Proffit WR,
White Jr RP, Sarver DM, eds. Tratamento contemporneo
de def or mi dades dent of aci ai s. Por t o Al egr e: Ar t med;
2005. p.80.
6. Proffit WR, White Jr RP, Sarver DM. Diagnstico e planeja-
mento do tratamento. In: Proffit WR, White Jr RP, Sarver
DM, eds. Trat ament o cont emporneo de deformi dades
dentofaciais. Porto Alegre:Artmed;2005. p.103.
7. Ursi WJS, Barbosa J, Pinto JRC, Paiva MAM. Conceitos ortodnticos
pr e ps-cirrgicos. In: Arajo A, ed. Cirurgia ortogntica. So
Paulo:Santos;1999. p.79.
8. Marchesan IQ, Bianchini EMG. A fonoaudiologia e a cirurgia
ortogntica. In: Arajo A, ed. Cirurgia ortogntica. So
Paulo:Santos;1999. p.353.
Trabalho realizado pelo G rupo de Cirurgia Craniomaxilofacial da Diviso de Cirurgia Plstica e Q ueimadurasda Faculdade de M edicina da Universida-
de de So Paulo, So Paulo, SP.
Artigo recebido: 21/8/2007
Artigo aceito: 5/11/2007
Yoshida M M et al.
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O sso liofilizado bovino no-desmineralizado com
clulas-tronco mesenquimais para engenharia
tecidual: estudo experimental em stio heterotpico
Bovine non-demineralized lyophilized bone with mesenchymal stem cells
for tissue engineering: experimental study in heterotopic site
VICTO R VIEIRA O RSI
1
, M ARCUS VINCIUS M ARTINS CO LLARES
2
, NANCE BEYER NARDI
3
, RINALDO DE ANG ELI PINTO
4
,
LINDO LFO DA SILVA M EIRELLES
5
, LUSE M EURER
6
, CARM EN PILLA
7
, CIRO PAZ PO RTINHO
8
, M RCIA RIBO LDI
9
, TAIS BAUER AULER
10
S U M M A R Y
O b je cti ve : To evaluate the use of bone marrow cells
wi th osteogeni c potenti al seeded on bovi ne non-
demi nerali zed lyophi li zed bone scaffolds for bone ti ssue
engi neeri ng. M e th o d : Bone marrow cellsdonors, aswell
as the receptors of the bone constructs were C 57BI/6
i sogeni c li ne mi ce. A heterotopi c experi mental model was
used, wi th i mplantati on of the constructs i nto
subcutaneouspoucheson the backsof the ani mals. Four
compari son groupswere set (n= 10 ani malseach group):
1) LB alone (control group); 2) LB + marrow mononuclear
cells (M M C ); 3) LB + mesenchymal stem cells (M ST); 4)
LB + mesenchymal stem cells di fferenti ated i n
osteoi nducti ve medi um ( M STdi f) . The constructs were
harvested 5 weeks after i mplantati on for hi stologi cal
analysi s and alkali ne phosphatase acti vi ty test. R e su lts:
The hi stologi cal analysi sdi d not show di fferencesamong
the compari son groups. In all samplesfi brousconnecti ve
ti ssue ri ch i n neovesselswasobserved extendi ng through
bone trabeculae, wi thout vi able osteoblastsor osteocytes
and wi thout new bone formati on. Li kewi se, results of the
alkali ne phosphatase acti vi ty have not shown any
di fference among compari son groups, wi th the analysi s
of vari ance between groups showi ng p value= 0. 867.
C o n clu si o n s: In thi s experi mental model and wi th the
methods used, the addi ti on of bone marrow cells wi th
osteogeni c potenti al to a bovi ne non-demi nerali zed
lyophi li zed bone structure di d not add osteogeni c
properti esto the materi al. The i ni ti al perspecti ve of usi ng
i t as a scaffold for bone ti ssue engi neeri ng could not be
confi rmed, and further studi esare requi red to assessi t i n
other experimental models, and to explore separatelyeach
methodologi cal step that mi ght i nfluence the success of
bone ti ssue engi neeri ng.
Descriptors: M esenchymal stem cells. Ti ssue
engi neeri ng. Freeze dryi ng. Bone.
Correspondncia: Victor Vieira O rsi
Rua Vieira de Castro, 275/401 Bairro Farroupilha Porto Alegre RS
CEP 90040-320 Tel: (51) 9977-4432 Fax: (51) 3311-0075
E-mail: victor.orsi@ brturbo.com.br
1. C i rurgi o Plsti co, M estrando em C i rurgi a, Uni dade de C i rurgi a
Craniomaxilofacial (UCC), Servio de Cirurgia Plstica (SCP) Hospital de
Clnicasde Porto Alegre (HCPA). 2. Cirurgio Plstico, Doutor, Chefe da UCC
SCP- HCPA. 3. G eneticista, Doutora, Laboratrio de Imunogentica (LI)
Departamento de G entica (DG ) Universidade Federal do Rio G rande do
Sul (UFRG S). 4. Cirurgio Plstico, Doutor, Diretor do SCP-HCPA. 5. G eneticista,
M estre, LI DG UFRG S. 6. M dica patologista, M estre e Doutora em
G astroenterologia Departamento de Patologia, UFRG S. 7. Farmacutica,
Doutora, Laboratrio de Patologia Clnica (LPC) HCPA UFRG S. 8. Cirur-
gio Plstico, M estre em cirurgia, UCC SCP- HCPA - UFRG S. 9. 9. 9. 9. 9. Biomdica;
LPC HCPA - UFRG S. 10. 10. 10. 10. 10. Acadmica de Biomdica; LPC HCPA UFRG S.
R E S U M O
O b je tivo : Avaliar o uso de clulasda medula ssea, com
potencial osteognico, agregadasa estrutura tridimensional de
osso liofilizado bovino no-desmineralizado para engenharia
tecidual ssea. M to d o : O sanimaisdoadoresde clulasda
medula ssea, assim como osanimaisreceptoresdosconstrutos
sseos, foram camundongosde linhagem isognica C57Bl/6.
Utilizou-se modelo experimental heterotpico, com a implanta-
o de construtosde osso liofilizado bovino no-desmineralizado
(O L) no plano subcutneo no dorso dosanimais. Foram orga-
nizados4 gruposde comparao (n= 10 animaisem cada gru-
po): 1) O L isoladamente (grupo controle); 2) O L + clulas
mononucleares da medula (CM M ); 3) O L + clulas-tronco
mesenquimais (CTM ); 4) O L + clulas-tronco mesenquimais
diferenciadas em meio osteoindutor (CTM dif). A aferio foi
realizada aps5 semanas, com avaliao histolgica e deter-
minao da atividade de fosfatase alcalina. Re su lta d o s: A ava-
liao histolgica no mostrou diferena entre os grupos de
comparao, com a observao em todasasamostrasde teci-
do conjuntivo fibroso rico em neovasosestendendo-se por en-
tre astrabculassseas, sem osteoblastosou ostecitosviveis
e sem neoformao ssea. O s resultados da atividade de
fosfatase alcalina tambm no mostraram diferena entre os
gruposde comparao, com anlise de varincia entre osgru-
posmostrando p= 0,867. C o n clu s e s: O sresultadosmostra-
ram que, no modelo estudado e com osmtodosutilizados, a
adio de clulasda medula ssea com potencial osteognico
sobre estrutura de osso liofilizado bovino no-desmineralizado
no agregou propriedadesosteognicasao material. Este estu-
do no confirmou a perspectiva inicial de utiliz-lo como estru-
tura tridimensional e carreadora celular na engenharia tecidual
ssea, sendo necessriosestudossubseqentesque o avaliem
em outrosmodelosexperimentais, e que explorem separada-
mente cada etapa metodolgica que possa influir no sucesso
da engenharia tecidual ssea.
Descritores: C lulas-tronco mesenqui mai s. Enge-
nhari a ti ssular. Li ofi li zao. O sso.
n1cc cnc~L
133 133 133 133 133
Rev Soc BrasCir Craniomaxilofac 2007; 10(4): 133-9
I N T R O D U O
Em cirurgias craniomaxilofaciais, freqentemente
necessria a reparao de perdas sseas com uso de enxer-
tos. Ainda que o enxerto sseo autlogo seja considerado o
melhor material para este propsito (padro-ouro)
1,2
, em
algumas situaes, quando grandes quantidades de tecido
so necessrias ou visando diminuio da morbidade
cirrgica nas zonas doadoras, pode ser adequado o uso de
materiais de substituio ssea
3,4
. Os enxertos sseos
homlogos ou xenlogos so opes importantes, devido
similaridade com o osso autlogo em termos de estrutura
e funo
5
. Entretanto, os enxertos no-autlogos exigem
processos de preparo, como a liofilizao, com o objetivo
de diminuir a imunogenicidade, diminuir o risco de trans-
misso de doenas do doador para o receptor, e facilitar o
armazenamento do material
6-9
.
O processo de liofilizao elimina o componente celu-
lar do enxerto sseo, suprimindo com isso a sua capaci-
dade osteognica
5,7
. Os enxertos sseos liofilizados mantm
somente a capacidade de osteoconduo e, dependendo do
processamento empregado, de osteoinduo
5,10-12
. A enge-
nharia tecidual com clulas-tronco traz uma perspectiva
importante de agregar qualidade aos materiais de substi-
tuio ssea, pois permite adicionar componente celular
autlogo ao material e, com isso, conferir-lhe a proprieda-
de osteognica
5,13,14
. A medula ssea representa uma fonte
particularmente atrativa de clulas estromais com poten-
cial osteognico
15
para essa finalidade, visto que existem
formas estabelecidas de obt-las, de separar as clulas-tron-
co mesenquimais, e de expandi-las e diferenci-las em
cultura ex vivo
16
. Diversos autores tm demonstrado o
potencial das clulas-tronco mesenquimais em reconstituir
tecido sseo em modelos experimentais in vivo
17-19
.
A interao entre as clulas-tronco mesenquimais e os
biomateriais que serviro como estruturas tridimensionais
(scaffolds) de grande importncia para o sucesso da
engenharia tecidual ssea
20-22
. Mauney et al.
5
demonstraram
recentemente que matrizes sseas xenlogas (de origem
bovina), tanto desmineralizadas como no-desmine-
ralizadas, podem ser utilizados como estrutura carreadoras
de clulas-tronco para engenharia tecidual ssea. Entretanto,
so poucos os estudos na literatura que exploram o uso de
matrizes sseas liofilizadas como carreadoras celulares para
engenharia tecidual ssea
23
.
O objetivo deste estudo avaliar o uso de estrutura
tridimensional de osso liofilizado bovino no-desmine-
ralizado como carreador de clulas-tronco mesenquimais
para engenharia tecidual ssea, em modelo heterotpico.
M T O D O
Animais
Os animais doadores de clulas da medula ssea, assim
como os animais receptores dos construtos sseos, foram
camundongos fmeas adultas de linhagem isognica C57Bl/
6. Foram utilizados 40 animais, divididos em 4 grupos.
Todos os animais foram submetidos ao mesmo procedimen-
to cirrgico de insero de implante no plano subcutneo
no dorso, e os implantes consistiram em osso liofilizado
bovino no-desmineralizado (OL) associado a diferentes
grupos celulares:
Grupo 1: OL isoladamente (grupo controle);
Grupo 2: OL + clulas mononucleares da medula
(CMM);
Grupo 3: OL + clulas-tronco mesenquimais (CTM);
Grupo 4: OL + clulas-tronco mesenquimais diferen-
ciadas em meio osteoindutor (CTMdif).
Preparo dos blocos de osso liofilizado
Foi utilizado osso liofilizado (OL) no-desmineralizado
de origem bovina, fornecido pelo Banco de Tecidos do
Servio de Ortopedia e Traumatologia do Hospital de
Clnicas de Porto Alegre (HCPA). Como existe divergn-
cia na literatura sobre a propriedade osteoindutiva do osso
liofilizado no-desmineralizado, e acredita-se que a idade
do doador pode influir nessa propriedade
10
, tomou-se o
cuidado de utilizar material proveniente do mesmo animal,
ao longo de todo o projeto. Foi utilizada somente a poro
medular da cabea femoral, visando obteno de
macroestrutura porosa homognea. A seco dos blocos,
com dimenses de 8x8x2mm, foi realizada previamente ao
processo de liofilizao.
O osso liofilizado bovino no-desmineralizado obtido
seguindo o protocolo de liofilizao do Banco de Tecidos
do Servio de Ortopedia e Traumatologia do HCPA tem
caractersticas qumicas, histolgicas, biomecnicas e de
biocompatibilidade j descritas em estudos prvios
8,23,24
.
Tendo em vista a utilizao do material para uso em conta-
to com clulas em cultura, o protocolo foi modificado,
visando a evitar o risco de toxicidade celular, aumentando
o tempo de aerao aps uso de agentes desengordurantes
volteis, de 24 horas para 14 dias. O protocolo incluiu a
esterilizao do material ao final do processo, em autoclave
por 10 minutos a 121C; e empacotamento em embalagens
gs-permeveis. Antes de colocar os blocos em contato com
as clulas, foram imersos no meio de cultura at haver
estabilizao do pH.
Cultivo celular
Foram utilizadas clulas da medula ssea de camundon-
gos da linhagem isognica C57Bl/6 mesma linhagem dos
animais receptores dos construtos sseos. As etapas de
obteno das clulas da medula de ossos longos, separao
e cultura das clulas plstico-aderentes, assim como a eta-
pa de diferenciao osteognica in vitro, foram realizadas
no Laboratrio de Imunogentica Departamento de
Gentica Universidade Federal do Rio Grande do Sul
com os mtodos previamente descritos por Meirelles et al.
16
.
Grupo 1 (grupo controle) - os blocos de osso liofilizado
bovino no-desmineralizado (OL) no foram colocados
em contato com clulas, previamente implantao;
Grupo 2 - foram utilizadas clulas mononucleares
obtidas da medula de ossos longos (CMM), conforme
protocolo descrito por Meirelles et al.
16
, suspensas na
concentrao de 10
6
clulas viveis por mililitro, e
colocadas em contato com os blocos de OL por 24 horas
previamente implantao;
Grupo 3 - f or am ut i l i zadas cl ul as- t r onco
mesenquimais (CTM)

seguindo o protocolo descrito
por Meirelles et al.
16
, sem induo em meio osteo-
O rsi VV et al.
134 134 134 134 134
Rev Soc BrasCir Craniomaxilofac 2007; 10(4): 133-9
gnico. Conforme demonstrado em estudo prvio
16
,
as clulas obtidas por esse processo so clulas pls-
tico-aderentes capazes de serem expandidas in vitro
por mais de 50 passagens, podem ser induzidas
diferenciao osteognica ou adipognica, e podem
suportar o crescimento e a diferenciao de clulas-
tronco hematopoiticas motivos pelos quais so
definidas operacionalmente como CTM. Essas clu-
las apresentam marcadores de superfcie CD44,
CD49e, CD29 e Sca-1, e exibem morfologia homo-
gnea e caracterstica
16
. As CTM obtidas por esse
mtodo foram ressuspensas na concentrao de 10
6
clulas viveis por mililitro, e mantidas em contato com
os blocos de OL por 24h previamente implantao.
Grupo 4 - foram utilizadas CTM obtidas pelo mtodo
descrito acima, ressuspensas na mesma concentrao de
10
6
por mililitro, colocadas em contato com os blocos
de OL e em meio osteognico por 3 semanas (CTMdif).
O meio osteognico utilizado foi constitudo do meio
normal suplementado com dexametasona, cido
ascrbico e beta-glicerolfosfato, em concentraes
descritas abaixo e seguindo o protocolo descrito por
Phinney et al.
25
, modificado por Meirelles et al.
16
:
Meio Normal: meio DMEM + soro fetal bovino
(FBS) a 10% + soluo tampo HEPES;
Dexametasona 10
-8
M;
cido ascrbico-2-fosfato - 5g/ml;
beta-glicerol fosfato 10 mM;
Procedimento cirrgico de implantao in vivo
Os procedimentos cirrgicos foram realizados sob
anestesia com ketamina e xilazina, em condies de
assepsia, e em conformidade com as normas do Centro de
Pesquisa do HCPA. Cada animal recebeu um implante no
plano subcutneo no dorso, inserido atravs de inciso no
sentido vertical na linha mdia do dorso e disseco romba
at a regio infra-escapular, sobre o msculo grande dorsal.
As incises foram suturadas com mononylon 4-0. Os
animais receberam analgesia nas primeiras 24 horas de
ps-operatrio, com tramadol injetvel.
Aferio
Os animais foram sacrificados cinco semanas aps o
procedimento de implantao do construto sseo, utilizan-
do cmara de CO
2
, conforme protocolo do Centro de
Pesquisas do Hospital de Clnicas de Porto Alegre. O
implante foi retirado com uma margem de tecidos moles
adjacentes (Figura 1), e foi seccionado em dois fragmen-
tos: para avaliao histolgica e para determinao da
atividade de fosfatase alcalina (FA).
O preparo histolgico foi realizado no Laboratrio
de Patologia do Centro de Pesquisa do HCPA, com os
seguintes cuidados: fixao em formalina a 10% por 48
horas, descalcificao em soluo de cido ntrico,
incluso em parafina, cortes histolgicos escalonados
(5 cortes por fragmento), e colorao por hematoxilina-
eosina. A avaliao histolgica por microscopia ptica
foi realizada por patologista cegado com relao aos grupos
em estudo, com os seguintes critrios: a celularidade
(presena, quantidade e localizao de clulas sseas
dentro do bloco de osso liofilizado), e a presena de
matriz ssea neoformada.
A determinao da atividade de FA foi realizada na
Unidade de Pesquisa Biomdica do Servio de Patologia
Clnica do Hospital de Clnicas de Porto Alegre. A FA
reflete a atividade osteoblstica, aumentando propor-
o do turnover sseo
26
, e, em estudos de engenharia
tecidual ssea, produzida por osteoblastos e por clu-
las-tronco mesenquimais desde o incio de sua dife-
renciao ssea
14
, com estreita correlao com outros
Figura 1 Retirada do implante com margem de tecidosmolesadjacentes
O sso liofilizado bovino no-desmineralizado com clulas-tronco mesenquimaispara engenharia tecidual
135 135 135 135 135
Rev Soc BrasCir Craniomaxilofac 2007; 10(4): 133-9
i ndi cador es de di f er enci ao ssea, como a
osteocalcina e a osteopontina
14,27,28
. Utilizou-se protoco-
lo desenvolvido previamente para a determinao da ati-
vidade de FA em construtos sseos ou materiais de subs-
tituio ssea desenvolvidos por engenharia tecidual,
apresentado por Portinho et al.
23
. Esse protocolo utiliza
o kit Sera-Pak Plus

- marca registrada Bayer, baseado


em determinao cintica onde a enzima promove o des-
dobramento do p-nitrofenilfosfato em p-nitrofenol, com
mensurao espectrofotomtrica.
Os valores obtidos nas dosagens bioqumicas de
FA foram descritos pela mdia e desvio-padro de cada
grupo em estudo, e pela anlise de varincia (ANOVA) de
variveis paramtricas. Os dados foram processados e
analisados com o auxlio do programa SPSS verso 14 e
estabeleceu-se previamente um valor p 0.05 como
significativo.
O projeto foi aprovado em seus aspectos ticos e
metodolgicos pela Comisso Cientfica e Comisso de
Pesquisa e tica em Sade do Grupo de Pesquisa e
Ps-Graduao do Hospital de Clnicas de Porto Alegre.
R E S U LTA D O S
Dos animais submetidos ao procedimento cirrgico de
implantao do construto sseo, foram eliminados aqueles
em que houve extruso do construto. No houve outros
motivos de perda.
No exame histolgico avaliado qualitativamente, no
houve diferena entre os grupos de comparao. Em todas
as amostras, visibilizou-se processo inflamatrio crnico,
com ntida reabsoro ssea, incluindo clulas gigantes
multinucleadas, com tecido conjuntivo circunjacente ao
implante estendendo-se por entre as trabculas sseas como
tecido fibroso rico em neovasos (Figura 2). No foram
visibilizados osteoblastos ou ostecitos viveis, nem
neoformao ssea, em nenhum dos cortes histolgicos
examinados, nos 4 grupos de comparao.
Os resultados da determinao da atividade de FA so
apresentados na Tabela 1. No houve diferena estatistica-
mente significativa nos valores de FA entre os diferentes
grupos de comparao, com anlise de varincia (ANOVA)
entre grupos mostrando p=0,867.
Figura 2 Corteshistolgicosdosconstrutossseos, cinco semanasapsa implantao em stio subcutneo no dorso.
Aumento 50x, colorao HE. A) G rupo 1 - O L controle; B) G rupo 2 - O L + CM M ; C)G rupo 3 O L + CTM ;
D)G rupo 4 O L + CTM dif. * trabcula ssea em reabsoro; tecido fibroso com inflamao crnica
A B
C D
O rsi VV et al.
136 136 136 136 136
Rev Soc BrasCir Craniomaxilofac 2007; 10(4): 133-9
D I S C U S S O
O modelo experimental utilizado neste estudo, em stio
heterotpico, portanto livre de estmulos biolgicos exis-
tentes em locais de perda ssea, adequado para definir se
o material implantado tem propriedades osteoindutivas e
osteognicas, ou apenas osteocondutivas. O stio subcut-
neo no dorso de camundongos ou ratos mostrou-se
satisfatrio para desenvolvimento de tecido sseo utilizan-
do clulas-tronco em carreadores tridimensionais de cer-
mica de hidroxiapatita e fosfato de clcio
4,14,21,22,27,28
. Da
mesma forma, optou-se por um perodo de seguimento aps
a implantao de 5 semanas, que tem se mostrado adequa-
do em modelos similares
22,27,28
.
A opo por estudar o osso liofilizado bovino
no-desmineralizado como biomaterial para engenharia
tecidual ssea leva em conta as suas qualidades favorveis
para uso clnico, disponibilidade, aceitao no nosso meio,
e caractersticas de biocompatibilidade e biofuncionalidade
em longo prazo
8,9,24
. A despeito dessas caractersticas favo-
rveis, se contrape uma escassez de estudos utilizando esse
material como estrutura tridimensional para engenharia
tecidual ssea. O osso liofilizado no-desmineralizado
considerado um material osteocondutor, ainda que alguns
autores considerem haver propriedades osteoindutivas,
dependendo da idade do doador
10,29
. Consideramos impor-
tante estudar se o acrscimo de clulas-tronco mesenquimais
ao osso liofilizado capaz de atribuir a esse material
propriedades osteognicas.
As cl ul as agregadas aos i mpl ant es - cl ul as
mononucleares da medula (CMM), clulas-tronco
mesenquimais (CTM), ou clulas-tronco mesenquimais
diferenciadas em meio osteognico (CTMdif) - compreen-
dem diferentes fases de separao e diferenciao de clu-
las-tronco mesenquimais, com potencial osteognico.
Considera-se que a freqncia de clulas-tronco
mesenquimais entre as clulas nucleadas da medula ssea
de 1:11.300 a 1:27.000
16
. Os mtodos utilizados para
obteno de clulas da medula ssea dos camundongos
isognicos, separao celular, cultura de clulas-tronco
mesenquimais, e sua diferenciao em meio osteognico
tm sido objeto de estudos prvios no Laboratrio de
Imunogentica da UFRGS, com resultados j publicados
16
.
O objetivo de comparar clulas com potencial osteognico
em diferentes fases de separao e diferenciao foi verifi-
car qual mtodo proporcionaria melhores resultados, com
menor manipulao ex vivo possvel.
A adeso das clulas da medula ssea ou das clulas-
tronco mesenquimais ao material carreador ex vivo uma
fase importante para o sucesso da engenharia tecidual ssea.
O presente estudo utilizou um mtodo convencional para essa
finalidade, em que se promove a suspenso das clulas no
meio de cultura, e a seguir se permite sua sedimentao sobre
os construtos. No h consenso na literatura sobre o mtodo,
a quantidade ou o perodo de exposio das clulas aos
construtos necessrios para haver a adeso celular, porm,
diferentes autores, em estudos bem-sucedidos de engenharia
tecidual ssea com estruturas de cermicas de hidroxiapatita
ou fosfato triclcico, utilizam mtodos similares ao utiliza-
do neste estudo
4,14,21,27
. Alguns autores, em estudos que utili-
zam clulas-tronco da medula ssea humana sobre estrutura
de matriz ssea bovina desengordurada, sugerem resultados
superiores quando utilizado um mtodo mais sofisticado para
favorecer a infiltrao do meio de cultura entre os poros do
construto, por meio de centrifugao em um biorreator de-
senvolvido com essa finalidade
5
. Esses autores denominam
o mtodo de cultivo celular dinmico (dynamic cell
seeding), e ressaltam sua importncia quando os construtos
so grandes, um quesito fundamental para a aplicabilidade
clnica
5
. A necessidade de utilizar mtodos mais elaborados
para promover a adeso celular sobre o material carreador
um dos aspectos metodolgicos do presente estudo que pode
ser questionado.
A interao entre as clulas com potencial osteognico e o
material estrutural um processo reconhecidamente comple-
xo e ainda pouco compreendido
20
. Alm da adeso celular
inicial ex vivo, necessria uma interao com a superfcie do
material que favorea o crescimento e a diferenciao celular,
e posteriormente a deposio de matriz ssea
20
. Alguns estu-
dos com cermicas de hidroxiapatita demonstram que as
caractersticas microestruturais do material podem influir no
sucesso dessa interao
21,22
. No existe informao na litera-
tura sobre o processo de adeso e interao de clulas-tronco
mesenquimais superfcie de osso liofilizado no-desmine-
ralizado. O estudo de Mauney et al.
5
com matrizes sseas
bovinas desengorduradas (no-liofilizadas), desmineralizadas
ou no-desmineralizadas, demonstra sucesso na agregao e
diferenciao ssea das clulas-tronco mesenquimais na fase
ex vivo, e demonstra sucesso em obter neoformao ssea in
vivo em 55% dos implantes. Esse estudo sustenta a possibili-
dade de utilizar matrizes sseas bovinas como estruturas
carreadoras para engenharia tecidual ssea, ainda que os
resultados no possam ser generalizados para as matrizes
sseas liofilizadas, como as utilizadas neste estudo.
Grupo N Mdia Desvio Padro
1) O L (controle) 10 1, 09 0, 79
2) O L + CM M 10 1, 04 0, 81
3) O L + CTM 9 0, 91 0, 99
4) O L + CTM dif 10 0, 79 0, 83
ANO VA: F= 0, 241; p= 0, 867 (NS). O L - osso liofilizado bovino no-desmineralizado; CM M - clulas mononucleares da medula; CTM - clulas-
tronco mesenquimais; CTM dif - clulas-tronco mesenquimaisdiferenciadasem meio osteognico.
Tabela 1 Atividade de fosfatase alcalina (FA)
O sso liofilizado bovino no-desmineralizado com clulas-tronco mesenquimaispara engenharia tecidual
137 137 137 137 137
Rev Soc BrasCir Craniomaxilofac 2007; 10(4): 133-9
Alm da adequada interao entre clulas e material,
outros aspectos metodolgicos tambm so importantes para
obter sucesso na engenharia tecidual ssea: o procedimen-
to cirrgico de implantao e a integrao do construto no
stio receptor representam uma fase crtica nesse processo.
Nessa fase, h risco importante de perda de clulas, mesmo
que elas estejam adequadamente agregadas ao construto
sseo ex vivo. Sabe-se que, mesmo nos enxertos autlogos,
isentos de resposta imunolgica, apenas uma pequena frao
das clulas transplantadas ir permanecer vivel aps a
enxertia
6,30
. O procedimento de enxertia/implantao desen-
cadeia uma resposta que inclui a reao inflamatria ao trau-
ma cirrgico e a reao imune do hospedeiro ao implante, e
a este processo segue-se a migrao de clulas do hospe-
deiro e o incio da neovascularizao, resultando na forma-
o de um estroma fibrovascular
6,30
. Todas as clulas utili-
zadas neste estudo, sendo obtidas de animais da mesma
linhagem isognica, podem ser consideradas geneticamente
idnticas s clulas do animal receptor, e, por isso, livres
de imunogenicidade. O implante como um todo, por outro
lado, contm componentes orgnicos do doador do osso
liofilizado (bovino), que no so totalmente eliminados pelo
processo de liofilizao, e conferem imunogenicidade ao
material
6,30
. Dessa forma, no processo que se segue
implantao, pode-se supor a presena de alteraes do
microambiente relacionadas resposta inflamatria e
imunolgica, bem como fase inicial de neovascularizao,
de forma que a celularidade do construto pode ser abalada,
mesmo que a agregao celular inicial tenha sido bem
sucedida.
Os resultados da avaliao histolgica 5 semanas aps
a implantao in vivo mostraram no haver neoformao
ssea ou presena de osteoblastos nos implantes, em
nenhum dos grupos de comparao. Os resultados da ativi-
dade de fosfatase alcalina (FA) mostraram no haver
diferena significativa entre os grupos de comparao, com
p=0,867; e os valores absolutos das mensuraes nos 4
grupos de comparao podem ser considerados baixos:
0,959 em mdia. Dessa forma, a avaliao histolgica e a
determinao da atividade de fosfatase alcalina FA, com
resultados negativos em todos os grupos de comparao,
so concordantes, indicando a ausncia de osteoblastos nos
implantes.
C O N C LU S E S
Os resultados mostraram que, no modelo estudado e com
os mtodos utilizados, a adio de clulas da medula ssea
com potencial osteognico sobre estrutura de osso
liofilizado bovino no-desmineralizado no agregou
propriedades osteognicas ao material. Este estudo no
confirmou a perspectiva inicial de utiliz-lo como estrutu-
ra tridimensional e carreadora celular na engenharia tecidual
ssea, sendo necessrios estudos subseqentes que o avali-
em em outros modelos experimentais, e que explorem
separadamente cada etapa metodolgica que possa influir
no sucesso da engenharia tecidual ssea.
A G R A D E C I M E N T O S
Aos Drs. Carlos Roberto Galia, Ricardo Rosito e Carlos
Alberto Macedo, do Banco de Tecidos do Servio de Ortopedia e
Traumatologia do Hospital de Clnicas de Porto Alegre (HCPA).
Ao Grupo de Pesquisa e Ps-Graduao do HCPA.
Aos rgos de apoio pesquisa que financiaram o projeto:
CAPES e FIPE.
R E F E R N C I A S
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Trabalho realizado na Unidade de Cirurgia Craniomaxilofacial Servio de Cirurgia Plstica Hospital de Clnicasde Porto Alegre; e Laboratrio de
Imunogentica Departamento de G entica Instituto de Biocincias Universidade Federal do Rio G rande do Sul.
Artigo recebido: 15/10/2007
Artigo aceito: 10/12/2005
O sso liofilizado bovino no-desmineralizado com clulas-tronco mesenquimaispara engenharia tecidual
139 139 139 139 139
Rev Soc BrasCir Craniomaxilofac 2007; 10(4): 133-9
Comparao entre enxerto sseo autlogo, homlogo
congelado e homlogo liofilizado em modelo
experimental de cranioplastia
Comparison between autogenous, deep-frozen homologous, and lyophilized
homologous bone grafts in an experimental model of cranioplasty
ANT NIO CARLO S PINTO O LIVEIRA
1
, M ARCUS VINICIUS M ARTINS C O LLARES
2
, CARLO S RO BERTO G ALIA
3
,
M ARIA ISABEL EDELWEISS
4
, RINALDO DE ANG ELI PINTO
5
, LIDIANA KNEIBEL
6
S U M M A R Y
O b je cti ve : Thi s experi ment was desi gned to compa-
re, i n an experi mental model of crani omaxi llofaci al
surgery, the behavi or of processed and banked bones
through lyophi li zati on wi th autoclave or deep-freezi ng wi th
autogenei c grafts. M e th o d : Thi rtyWi star ratswere di vi ded
i n three groups and submi tted to crani oplasty wi th
reconstructi on usi ng bone graft. G roup 1 recei ved deep-
frozen allografts, group 2 recei ved lyophi li zed allografts,
and group 3 wasreconstructed wi th fresh autografts. Four
ani mals of each group were sacri fi ced at week 6. The
remai ni ng 6 were sacri fi ced at week 15. R e su lts: Results
were evaluated by macroscopi c and hi stopathologi c
parameters. In the fi rst evaluati on, groups1 and 3 showed
si mi lar results, whi le group 2 showed si gni fi cantly worse
resultsi n several parameters. In the late evaluati on, group
1 showed di mi ni shed bone neoformati on and osteoblasti c
acti vi ty, whereas group 2 showed si gni fi cantly hi gher
i ndexesi n these parameters. G roup 3 kept i tsproporti on
of neoformed bone unchanged, wi th a decrease i n
osteoblasti c acti vi ty. C o n clu si o n : It i sconcluded that fresh
autograftsremai n asthe fi rst choi ce i n repai ri ng the faci al
skeleton. Although allograftspresented sati sfactoryresults,
wi th osteoi nducti ve and osteoconducti ve properti es,
lyophi li zed allograftsappear to show a better behavi or i n
the follow up.
Descriptors: Bone transplantati on. Bone bank.
Freeze dryi ng.
Correspondncia: Antnio CarlosPinto O liveira
Rua M arqusdo Pombal, 250, s301. - Bairro M oinhosde Vento - Porto
Alegre RS Brasil - CEP 90540-000 - Tel/Fax: (51) 3222-4370
E-mail: acpoliv@ terra.com.br
1. Cirurgio Plstico. M estre em M edicina: Cirurgia. M dico contratado do
Servio de Cirurgia Plstica do Hospital de Clnicasde Porto Alegre (HCPA).
2. Doutor. Professor do Programa de Ps-G raduao em M edi ci na:
Cirurgia da FAM ED-UFRG S. Chefe da Unidade de Cirurgia Craniomaxi-
lofacial do Servio de Cirurgia Plstica do HCPA.
3. Doutor. M dico contratado do Servio de O rtopedia e Traumatologia do
HCPA. Responsvel pelo Banco de Tecidosdo HCPA.
4. Doutor. Professor Titular de Patologia da FAM ED-UFRG S. Professor do
Programa de Ps-G raduao em M edicina: Cirurgia da FAM ED-UFRG S.
5. Professor Adjunto de Cirurgia Plstica da FAM ED-UFRG S. Chefe do Servio
de Cirurgia Plstica do HCPA.
6. M dico Residente em Cirurgia Plstica. M onitor da Disciplina de Cirurgia
Experimental da FAM ED-UFRG S.
R E S U M O
O b je tivo : O objetivo deste experimento comparar, em
um modelo experimental de cirurgia craniomaxilofacial, o
comportamento de ossosprocessadose armazenadospelos
mtodos de liofilizao e a congelao profunda, com o
enxerto autlogo. M to d o : Trinta ratosWistar adultosforam
divididos em trs grupos submetidos a cranioplastia com
reconstruo com enxerto sseo. O grupo 1 recebeu
homoenxertoscongelados, o grupo 2 recebeu homoenxertos
li ofi li zados e o grupo 3 foi reconstru do com enxertos
autlogosfrescos. O sanimaisforam sacrificadosna 6 e na
15 semana. O sresultadosforam avaliadospor parmetros
macroscpicose histopatolgicos. R e su lta d o s: Na primeira
avaliao, osgrupos1 e 3 apresentavam resultadosseme-
lhantes, enquanto o grupo 2 mostrava resultadossignificati-
vamente pioresem vriosparmetrosavaliados. Na avalia-
o tardia, enquanto o grupo 1 mostrou uma diminuio na
neoformao ssea e na atividade osteoblstica, o grupo 2
apresentou ndices significativamente maiores para estes
parmetros. O grupo 3 manteve sua proporo de osso
neoformado inalterada, com uma diminuio da atividade
dos osteoblastos. C o n clu s o : Conclui-se que o enxerto
autlogo fresco permanece como primeira opo na repa-
rao do esqueleto facial. Embora os enxertos homlogos
tenham apresentado resultadossatisfatrios, com capacida-
de de osteoinduo e osteoconduo, osenxertoshomlogos
liofilizadosparecem ter um melhor comportamento em lon-
go prazo.
Descritores: Transplante sseo. Banco de osso.
Li ofi li zao.
n1cc cnc~L
140 140 140 140 140
Rev Soc BrasCir Craniomaxilofac 2007; 10(4): 140-6
I N T R O D U O
O enxerto sseo um dos procedimentos mais utiliza-
dos na reparao das perdas sseas causadas por m
formaes congnitas faciais, resseces de tumores,
infeces ou traumas do esqueleto facial. O enxerto sseo
autlogo considerado o melhor material para este prop-
sito e pode ser obtido de zonas doadoras apropriadas no
mesmo ato operatrio
1-4
.
A grande maioria dos enxertos utilizados na cirurgia
craniomaxilofacial autloga, retirados da calota craniana,
que, por ser de origem embriolgica semelhante maioria
dos ossos da face, apresenta ndices superiores de
integrao
1-3,5-7
. A retirada do enxerto autlogo tem
morbidade associada, seja da calota craniana ou de stios
fora do esqueleto craniofacial
3,8
. Nas situaes de extenso
dficit sseo ou quando necessrio diminuir tempo e
morbidade cirrgica, o uso de enxerto homlogo deve ser
considerado
2,6,7
.
Os modelos animais demonstram que a incorporao dos
homoenxertos dependente da intensidade da resposta
imunolgica mediada por clulas e da reao antgeno-
anticorpo que ocorrem a partir do transplante e que dimi-
nui com a remoo da poro celular do osso. Por outro
lado, a presena dos componentes orgnicos importante
para promover a osteoinduo. Isto torna a escolha do
processo de armazenamento e de seleo do enxerto mais
complexa e representa uma rea de crescente pesquisa
9
.
A congelao profunda e a liofilizao so os mtodos de
processamento mais utilizados nos dias atuais
10
. A congela-
o profunda uma tcnica simples. Geralmente recomen-
dada para o armazenamento at 5 anos, porm este tempo
baseia-se em conhecimentos empricos de sucesso
9,11
. A maior
vantagem do osso congelado sua simplicidade de prepara-
o e armazenamento. Requer poucos recursos fsicos. Dimi-
nui, mas no elimina, o risco de transmisso bacteriana e viral
para o receptor e a antigenicidade do enxerto
11,12
.
A liofilizao tem sido utilizada nos ltimos 50 anos,
tornando-se um dos mtodos de preservao de osso e
tecido colgeno de resultados mais satisfatrios
5
. Suas
vantagens so a diminuio marcada da antigenicidade
do homoenxerto e do risco de transmisso de doenas,
aumentando a disponibilidade de doadores e a praticidade
do armazenamento e manuseio transoperatrio do enxerto.
Aps a liofilizao, o tecido pode ser armazenado a
temperatura ambiente por longos perodos e transportado
facilmente
5,6,12
.
A tarefa de quem utiliza procedimentos de enxerto sseo
escolher o enxerto correto para o meio biolgico e mec-
nico onde este ser colocado. A existncia de estudos
avaliando o comportamento, especificamente na cirurgia
craniomaxilofacial, das diferentes formas disponveis de
ossos de banco permitir um maior uso destes nas cirurgias
reconstrutoras e estticas da face, seja como enxertos ou
associados ao desenvolvimento da bioengenharia e de
clulas troncos
8,14
.
O objetivo deste trabalho comparar o comportamento
de ossos processados e armazenados pelos mtodos dispo-
nveis em nosso meio, liofilizao com autoclavagem e
congelao profunda, com o enxerto autlogo em um
modelo de cirurgia craniomaxilofacial.
M T O D O
Este estudo foi realizado na Universidade Federal do
Rio Grande do Sul (UFRGS) e no Hospital de Clnicas de
Porto Alegre (HCPA). Participaram deste projeto os Servi-
os de Cirurgia Plstica, Ortopedia e Traumatologia do
HCPA, atravs da Unidade de Cirurgia Craniomaxilofacial
e do Banco de Ossos, respectivamente, e o Departamento
de Patologia da FAMED da UFRGS.
Foram utilizados 37 ratos adultos da raa Wistar, com
peso entre 350 e 400g.
Grupo doador: sete animais foram os doadores prim-
rios de enxertos sseos para o estudo. Foram submetidos a
uma craniectomia para remoo de fragmento de calota
craniana medindo 0,8 x 1,0 cm. Estes animais foram
submetidos eutansia aps o procedimento.
Os 30 animais restantes foram divididos em 3 grupos
com 10 ratos cada, assim denominados: Grupo 1: cada
animal foi submetido a uma craniectomia semelhante as do
grupo doador e recebeu um fragmento de osso homlogo
congelado sobre o defeito criado cirurgicamente. Grupo 2:
cada animal recebeu um fragmento de osso homlogo
liofilizado sobre o defeito criado. Grupo 3: estes animais
tiveram fragmentos de sua calota craniana removidos como
os do grupo doador, porm o fragmento foi recolocado no
local de origem aps sua retirada.
Os fragmentos sseos retirados do grupo 1 e 2 eram
utilizados para enxertia nos animais operados subseqen-
temente.
Os fragmentos de calota removidos do grupo doador e
dos grupos 1 e 2 foram processados e armazenados de
forma randomizada por congelao profunda ou liofilizao.
Enxerto homlogo congelado: metade dos fragmentos
sseos preparados foi armazenada pelo mtodo de conge-
lao profunda (-80C) sem esterilizao, de acordo com o
protocolo do banco de ossos do Servio de Ortopedia e
Traumatologia do HCPA. Cada fragmento acondicionado
em duplo frasco estril, e mantido em freezer especial
a-80C. Duas horas antes da utilizao, os enxertos eram
colocados em soluo de cefalotina e soro fisiolgico com
50mg/ml.
Enxerto homlogo liofilizado: a segunda metade dos
fragmentos sseos foi armazenada pelo processo de
liofilizao seguindo, igualmente, o protocolo do Banco de
Ossos do Servio de Ortopedia e Traumatologia do HCPA.
Todos os procedimentos cirrgicos, inclusive a retirada
dos enxertos sseos, realizaram-se sob cuidados estritos de
assepsia. A tcnica anestsica consistiu de injeo intra-
peritonial de fentobarbital sdico na dose de 30 mg/kg de
peso, complementada com infiltrao local de soluo de
lidocana 2% com adio de adrenalina numa concentrao
de 1:200000. Antibioticoterapia profiltica foi feita na
induo anestsica com 15.000 UI de Sulbactan-trimetropin
intramuscular.
A anti-sepsia do campo cirrgico foi feita com soluo
de clorohexidine a 2%.
Os enxertos de calota craniana foram removidos por
meio de inciso em U na pele do rato com pedculo
occipital, incisando o peristeo (Figura 1). Uma craniec-
tomia de 0,8 x 1,0 cm foi feita em todos os animais com
broca de corte, sob irrigao contnua (Figura 2). Cada
Comparao entre enxertossseosem modelo experimental de cranioplastia
141 141 141 141 141
Rev Soc BrasCir Craniomaxilofac 2007; 10(4): 140-6
Figura 3 Apsa eutansia, a calota craniana foi
removida em bloco. Neste caso, na 6 semana ainda
pode-se visualizar a rea enxertada.
animal, randomizado, recebeu um enxerto sseo so-
bre o defeito criado. Aps a colocao do transplante, a
inciso cirrgica foi suturada com fio de nilon mono-
filamentar 4-0.
No perodo ps-operatrio, os animais foram mantidos
em gaiolas com ciclos de 12 horas de luz, com acesso
gua e comida ad libitum.
Os animais foram submetidos eutansia na 6 (quatro
animais) e 15 (seis animais) semana ps-operatria, sua
calota craniana removida e encaminhada para a avaliao
histopatolgica (Figura 3).
Avaliao macroscpica do enxerto
Os enxertos foram avaliados semiquantitativamente em
escores, no momento da sua remoo, quanto a sua
aderncia ao leito receptor ou aspecto macroscpico do
enxerto, como segue:
(0) ausncia de osso;
(1) no aderido ao leito receptor, consistncia coloidal
ou aspecto necrtico;
(2) facilmente removido ou aspecto cartilaginoso;
(3) fortemente aderido, com rigidez e consistncia
preservadas.
Esta observao foi feita por dois observadores inde-
pendentes.
Avaliao histopatolgica
A avaliao histolgica realizou-se por um mesmo
patologista e pelo autor, em microscpio de co-observao,
mascarados quanto ao tipo de enxerto. Os enxertos foram
descalcificados e seccionados na sua poro mdia. Aps
ter-se definido o corte mais representativo de cada lmina,
observaram-se trs reas de interesse definidas: as duas
extremidades e a seco mdia do enxerto. A avaliao foi
semiquantativa em escores definidos de 0 a 3.
Os parmetros avaliados foram:
Neoformao ssea, seguindo o critrio abaixo: (0)
ausncia de trabculas sseas neoformadas; (1) trabculas
finas; (2) trabculas isoladas, ocupando entre 1/3 e 2/3 do
campo; (3) trabculas espessas, ocupando mais de 2/3 do
campo.
Atividade osteoblstica (presena de osteoblastos); (0)
atividade inexistente; (1) menos de 1/3 das trabculas com
osteoblastos; (2) entre 1/3 e 2/3 das trabculas com
ost eobl ast os; (3) mai s de 2/ 3 das t rabcul as com
osteoblastos.
Absoro do enxerto; (0) ausncia de reas de lise ssea;
(1) reabsoro de at 1/3 do enxerto; (2) reabsoro entre
1/3 e 2/3 do enxerto; (3) reabsoro de mais de 2/3 do
enxerto.
Figura 2 A retirada do fragmento de calota craniana foi
realizado com broca de corte e descolador de ponta romba,
com especial cuidado ao seio sagital.
Figura 1 Elevao do retalho de pedculo occipital com
exposio da calota craniana.
O liveira ACP et al.
142 142 142 142 142
Rev Soc BrasCir Craniomaxilofac 2007; 10(4): 140-6
Os enxertos ainda foram avaliados pela presena ou no
de medula ssea vivel e quantitativamente por: nmero
absoluto de osteoclastos no campo com maior nmero de
osteoclastos em cada rea de interesse (aumento de 100 x);
nmero de vasos por campo (aumento de 100 x).
Avaliao estatstica
A anlise estatstica consistiu em uma descrio dos
escores mdia desvio-padro e avaliao do efeito dos
fatores em estudo, perodo de avaliao e grupo, pela an-
lise de varincia fatorial com duplo critrio de classifica-
o, permitindo a apreciao de um fator de interao. Os
testes utilizados foram todos confirmados pela ANOVA
aplicada sobre a transformao em rank dos dados
15
. Na
comparao entre os grupos para a varivel dicotmica
viabilidade da medula ssea, utilizou-se o teste exato de
Fischer com ajuste de valor p pelo mtodo de Finner-
Bonferroni. Considerou-se um valor p 0,05 como signi-
ficativo. Os dados foram processados e analisados com o
auxlio dos programas PEPI v. 3.0 e SPSS v. 10.0.
O projeto foi aprovado em seus aspectos ticos e
metodolgicos de acordo com as Diretrizes e Normas
Internacionais e Nacionais pela Comisso Cientfica e
Comisso de Pesquisa e tica em Sade do Grupo de
Pesquisa e Ps-Graduao do Hospital de Clnicas de Porto
Alegre.
R E S U LTA D O S
Dos animais operados, um morreu devido a lacerao e
sangramento do seio sagital como complicao do procedi-
mento cirrgico. No houve perdas no perodo ps-opera-
trio tardio, nem complicaes como infeco ou necrose
do retalho.
Na avaliao macroscpica da 6 semana, o grupo 2
apresentou um pior resultado (p< 0,04), caracterizado
por f r aca ader nci a ao l ei t o r ecept or ou aspect o
cartilaginoso, enquanto os grupos 1 e 3 j se encontra-
vam fortemente aderidos ao leito receptor, com aspecto
vivel. Na 15 semana j no existiam diferenas entre
os grupos e, macroscopicamente, todos os enxertos
estavam incorporados ao osso receptor.
Na microscopia, a neoformao ssea (Figura 4),
permaneceu estvel no grupo 3 nas diferentes semanas,
enquanto o grupo 2 teve um aumento e o grupo 1 apresen-
tou uma diminuio nos escores (p<0,03). Quando compa-
rados na 15 semana, as diferenas entre eles no se
mostraram estatisticamente significativas.
A atividade osteoblstica (Figura 5) tambm variou de
acordo com o enxerto e o tempo, estabelecendo um
comportamento diferente para cada grupo (p<0,01). Enquan-
to os grupos 1 e 3 tiveram uma diminuio acentuada, maior
no primeiro, os liofilizados apresentaram escores que foram
maiores na 15 semana (Figura 6). Os animais comparados
na avaliao mais tardia apresentaram diferenas signifi-
cativas dependendo do tipo de enxerto (p< 0,03).
As mdias de absoro do enxerto (Figura 7) no tive-
ram uma variao significativa, mostrando uma diminuio
no grupo 2 e aumento nos grupos 1 e 3 (p>0,05). O nmero
de osteoclastos por campo foi influenciado significativa-
Figura 4 Evoluo do ndice de neoformao ssea mdio
nasduasavaliaespara cada grupo (p< 0, 03).
Figura 5 O bservao microscpica (200X) de um enxerto
autlogo na 6 semana mostrando osteoblastos(setas) em
grande quantidade.
mente pelo tempo (p<0,05) com uma discreta interao com
o tipo de enxerto. Manteve-se estvel nos grupos 2 e 3 e
diminui no grupo 1. O comportamento dos diferentes tipos
de enxerto quanto ao nmero de vasos (Figura 8) foi
dependente do enxerto e do tempo de evoluo (p<0,01),
com decrscimo nos enxertos congelados e elevao nos
autlogos, mantendo-se estvel nos liofilizados. A viabi-
lidade da medula ssea variou basicamente entre os gru-
pos. O grupo 3 sempre manteve maior positividade (p<0,05).
Nos outros parmetros analisados, os enxertos tiveram
padres de comportamento que no variaram signifi-
cativamente.
Seguimento (semanas)
6 15
3
2
1
0
congelado
autlogo
liofilizado
E
s
c
o
r
e

d
e

n
e
o
f
o
r
m
a

s
s
e
a
Comparao entre enxertossseosem modelo experimental de cranioplastia
143 143 143 143 143
Rev Soc BrasCir Craniomaxilofac 2007; 10(4): 140-6
Figura 6 Variao da atividade osteoblstica em cada
grupo nosdiferentesmomentos(p< 0, 01).
D I S C U S S O
O desejo de trabalhar com osso membranoso por sua
reconhecida superioridade quando empregado no esquele-
to facial levou os autores a utilizarem o modelo animal
semelhante ao utilizado por Collares et al.
16
e Zellin et al.
17
,
ambos na reconstituio de defeitos na calota craniana de
ratos. A preservao de retalho periosteal e a mnima
mobilidade do stio receptor permitiram ao enxerto inte-
grar-se sem que fosse necessrio algum tipo de fixao
interna ou externa. Embora vrios experimentos
2,18
mostrem
que a fixao rgida produz melhores resultados que a
fixao no rgida, os resultados obtidos no grupo 3, o grupo
autlogo, foram compatveis com a literatura, e confirmam
a correo do modelo utilizado.
Os perodos de observao foram determinados na
tentativa de privilegiar fases distintas da integrao do
enxerto. Na avaliao inicial, fixada em seis semanas,
esperava-se que os fenmenos de neoformao ssea esti-
vessem em plena atividade, e na avaliao tardia, na 15
semana, esperava-se verificar a fase de concluso da incor-
porao ssea. Experimento animal similar refere um
perodo de 12 semanas como adequado para a completa
integrao e revascularizao dos enxertos autlogos
17
. Isto
se mostrou verdadeiro nos enxertos autlogos, porm os
grupos congelado e liofilizado ainda mostravam variaes
importantes em alguns parmetros avaliados.
A avaliao macroscpica feita por dois observadores
independentes baseou-se em escores adaptados de experi-
mentos anteriores de Almeida et al.
1
e Silva et al.
7
, mos-
trando-se confivel pela comparao estatstica. Apesar do
primeiro ter utilizado osso desmineralizado, o aspecto
cartilaginoso ou de osso invivel do enxerto liofilizado tam-
bm foi observado neste experimento, s que num perodo
mais tardio (6 semanas) do que o relatado por aqueles
autores. Os outros grupos tiveram comportamento seme-
lhante nos vrios experimentos, mantendo seu aspecto e
consistncia. Entretanto, na avaliao de 15 semanas no
havia diferena macroscpica entre os enxertos, todos
pareciam viveis e integrados ao osso receptor, resultados
semelhantes a outros estudos publicados
4,8,10
.
Os parmetros histopatolgicos foram escolhidos base-
ados em trabalho realizado por Ferreira
2
com o objetivo de
determinar a intensidade da neoformao ssea (osso
neoformado e atividade dos osteoblastos) e a atividade
osteoltica (absoro do enxerto, espessura do osso e nmero
de osteoclastos). Vrios autores
7,18,19
citam a neovascu-
larizao do enxerto como parmetro confivel para esti-
mar sua viabilidade, neste sentido, determinou-se o
nmero de vasos por campo. A avaliao de trs pontos
Figura 7 Espcime de enxerto liofilizado na 6 semana
mostrando microscopia (200X) reasde reabsoro ssea.
Figura 8 Variao do nmero de vasospor campo nos
gruposcom 6 e 15 semanas(p< 0, 01).
congelado
autlogo
liofilizado
congelado
autlogo
liofilizado
Seguimento (semanas)
3
2
1
0
6 15
Seguimento (semanas)
6 15
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
E
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v
i
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b
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N

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o
s
O liveira ACP et al.
144 144 144 144 144
Rev Soc BrasCir Craniomaxilofac 2007; 10(4): 140-6
distintos do enxerto, sugerida por Ferreira
2
e Zellin et al.
17
,
teve como finalidade uma avaliao global da resposta de
cada osso transplantado.
A avaliao microscpica confirmou o padro de
integrao ssea dos enxertos autlogos, reforando sua
indicao como primeira opo nas reconstrues do
esqueleto facial
1,2,8,16
. Os enxertos avaliados na 6 semana
j estavam vascularizados, melhorando ainda mais este
padro de vascularizao entre os perodos. A proporo
de osso neoformado era significativa nesta primeira fase,
com neoformao intramembranosa e perivascular, reafir-
mando a capacidade osteognica e osteoindutiva do enxer-
to autlogo. A presena de osteoblastos nas trabculas
neoformadas e na periferia do enxerto era acentuada. Nos
animais sacrificados na 15 semana, esta atividade havia
diminudo, mas a neoformao ssea manteve-se inalterada
sem mostrar sinais de reabsoro do enxerto ou aumento
significativo no nmero de osteoclastos. Isto permite
concluir que, neste momento, o enxerto autlogo estava
completamente integrado com equilbrio entre produo e
reabsoro ssea. Apesar disto, ainda permaneciam reas
de osso necrtico entre as trabculas neoformadas, o que
no altera a estrutura e resistncia do enxerto
2,19
.
O homoenxerto congelado na 6 semana apresentava um
padro de integrao muito prximo do enxerto autlogo,
com um nmero significativo de vasos e escores para
neoformao ssea e atividade dos osteoblastos altos.
Entretanto, nos animais avaliados tardiamente, houve uma
diminuio da intensidade da vascularizao do enxerto,
que foi acompanhada de diminuio da presena de
osteoblastos e na proporo de osso neoformado. Embora
acompanhada de uma diminuio no nmero de
osteoclastos, houve um discreto aumento no ndice mdio
de reabsoro do enxerto. Esta degradao no osteoclstica
do osso foi tambm observada por Zellin et al.
17
e Thorn
et al.
20
em estudos anteriores. Poderia-se creditar esta piora
nos parmetros do osso congelado a algum tipo de reao
imunolgica entre o hospedeiro e o enxerto
10,21
ou dimi-
nuio da vascularizao e mineralizao
21
. O presente
estudo indicou um decrscimo no nmero de vasos dos
homoenxertos congelados, concordando com os achados da
literatura, o que no foi observado nos outros grupos. Em-
bora nos parea possvel, no podemos confirmar a partici-
pao de agentes de histocompatibilidade neste fenmeno.
O grupo liofilizado mostrou ntido retardo na incorpo-
rao quando comparado aos outros grupos. Na avaliao
inicial, apesar de j haver ocorrido o surgimento de vasos,
havia pequena quantidade de osteoblastos e de osso
neoformado que era principalmente subperiosteal. Os
escores de reabsoro ssea foram elevados. No grupo ava-
liado com mais tempo de evoluo, o nmero de vasos
aumentou acompanhado de uma elevao significativa na
atividade dos osteoblastos e na proporo de osso
neoformado. As propriedades osteoindutivas e osteocon-
dutivas dos enxertos liofilizados e desmineralizados esto
bem documentadas e tm sido utilizadas com sucesso clini-
camente
8,18,22
. Os enxertos liofilizados mineralizados so
basicamente osteocondutivos, no sendo capazes de indu-
zir neoformao ssea quando implantados heterotopi-
camente
23
. Apesar destas observaes, alguns autores tm
descrito o osso liofilizado no desmineralizado como
osteoindutivo
22
. Pode-se teorizar, segundo alguns estu-
dos
22,24
, que fatores de crescimento, incluindo as protenas
morfogenticas sseas (BMPs), que so sabidamente
osteoindutivas, so liberados durante a reabsoro
osteoclstica do implante. Isto pode explicar o atraso no
incio da incorporao do enxerto liofilizado quando com-
parado aos outros grupos no presente estudo. A presena
de osso neoformado subperiosteal e perivascular (Figura
9) indica sua capacidade de osteoconduo e sugere uma
atividade osteoindutiva, respectivamente. Apesar da avali-
ao tardia indicar uma tendncia de melhores resultados
no longo prazo, somente estudos com seguimentos maiores
permitiro afirmar se esta uma tendncia verdadeira ou
se ocorrer um decrscimo nesta performance como o que
ocorreu nos enxertos congelados. Judas et al.
24
mostram
resultados contrrios, mas em estudos de tempo de avalia-
o ainda mais curtos.
A fora de toro e a elasticidade diminuem com o proces-
so de liofilizao
4,12
, alm disto, como foi observado
macroscopia, este enxerto passa um perodo prolongado com
alteraes na sua consistncia. Embora outros autores
6,12,25
re-
latem que a liofilizao aumenta a rigidez e a resistncia
compresso do enxerto, a utilizao de enxertos liofilizados
como enxertos estruturais deve ser feita com cautela.
A presena de medula ssea vivel variou basicamente
entre os grupos. Os enxertos autlogos apresentaram 100%
de positividade, muito superior aos outros grupos. Este pode
ser um dos fatores que explicaria a superioridade destes
enxertos, concordando com os autores que defendem que
mesmo a pequena frao das clulas transplantadas que
permanece vivel no auto-enxerto desempenha papel
importante no seu processo de integrao
18
.
A extrao da gordura do tecido sseo melhora a inte-
grao do enxerto congelado
20,24
. Este efeito parece ser
conseqncia de uma diminuio da resposta imunolgica
provocada, uma vez que o desengorduramento, tambm
utilizado na liofilizao, no alterou a incorporao dos
enxertos autlogos. Estes achados sugerem fortemente que
uma resposta imunolgica a antgenos de histocompa-
tibilidade pode ser importante
20
.
Figura 9 O bservao com aumento de 200X de enxerto
liofilizado com 15 semanasmostrando reasde neoformao
ssea subperiostal e peri-vascular.
Comparao entre enxertossseosem modelo experimental de cranioplastia
145 145 145 145 145
Rev Soc BrasCir Craniomaxilofac 2007; 10(4): 140-6
Trabalho realizado na Unidade de Cirurgia Craniomaxilofacial do Servio de Cirurgia Plstica do Hospital de Clnicas de Porto Alegre (HCPA).
Faculdade de M edicina da Universidade Federal do Rio G rande do Sul (FAM ED-UFRG S), RS, Brasil.
Trabalho realizado com verba para seuscustoslaboratoriaisdo Fundo de Incentivo Pesquisa (FIPE) do HCPA.
Artigo recebido: 5/8/2007
Artigo aceito: 31/10/2007
Podemos concluir que, dentre os enxertos estudados, o
autlogo o melhor para repor as perdas sseas na cirurgia
craniomaxilofacial. Entretanto, os enxertos homlogos
processados por congelao profunda ou liofilizao apre-
sentam resultados satisfatrios na reparao destas falhas
sseas. Os achados sugerem um melhor desempenho dos
enxertos liofilizados no longo prazo quando comparados
aos congelados, mas mais estudos so necessrios para
confirmar esta tendncia.
R E F E R N C I A S
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O liveira ACP et al.
146 146 146 146 146
Rev Soc BrasCir Craniomaxilofac 2007; 10(4): 140-6
Tratamento primrio do nariz fissurado bilateral:
uma nova abordagem tcnica
Primary treatment of the bilateral cleft nose: a new technical approach
M ARCO AURLIO G AM BO RG I
1
, M ARIA C ECLIA C LO SS O NO
2
S U M M A R Y
I n tro d u cti o n : The bi lateral cleft noses have some
problems that are short and large columela, bi fi d ti p
wi th large nostri l and vesti bular ski n excess. I n the
pass, beli eved that the columela was short because
of the nasal ti p crowi ng, but now beli eve that short
columela i s because of the alar posi ti on. The treatment
for the short columela i s lengtheni ng the columela
wi th flaps from the li p or nose as descri bed for M i llard
and C roni n, but these techni ques always let scars i n
the donate area and the nostri l and the ti p sti ll have
the same problems. Whi le i n the uni lateral cleft nose
the reposi ti on of the alar carti lage i n totally accepted,
the bi lateral nose repai r i s not a consensus, whi le
some authors treat the bi lateral nose wi th the li p, li ke
M lli ken, Trott and C utti ng others treat i t i n a second
ti me wi th columela lengtheni ng. M e th o d : We present
our seri es consi sti ng of ten pati ents wi th bi lateral cleft
li p operated i n our servi ce i n the last three. Pati ents
had no orthopaedi c preoperati ve treatment. R e su lts:
N o pati ents had postoperati ve compl i cati ons.
C o n clu si o n : I n our vi ew, the best way to avoi d the
bi lateral nose defects i n to treat the nose i n the same
ti me of the li p.
Descriptors: Nose, surgery. Nose, abnormali ti es.
C left li p, surgery. Rhi noplasty.
Correspondncia: Dr. M arco Aurlio G amborgi
Av. Visconde do Rio Branco, 390, lj. 02.- Curitiba - PR
Tel: (41) 3233-7822
E-mail: gamborgi@ hotmail.com
1. M embro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plstica e
Cirurgio Plstico do CAIF (Centro de Atendimento Integral ao
Fissurado), Curitiba, PR.
2. Especializanda do Servio de Cirurgia Plstica e Reparadora do
Hospital de Clnicasda Universidade Federal do Paran, Curitiba, PR.
n1cc cnc~L
R E S U M O
I n tro d u o : O nariz do fissurado bilateral se caracte-
riza pela presena de columela curta e larga, ponta nasal
b fi da e mal posi ci onada, nari nas pendentes e pregas
vestibulares anormais. No passado, acreditava-se que a
columela seria curta pela deficincia de crescimento, porm
atualmente se aceita que o encurtamento columelar se deva
ao mau posicionamento dasalares. O tratamento padro
alongamento columelar por meio de tcnicas com reta-
lhosdo lbio ou do nariz, sendo asmaisusadase conheci-
dasastcnicasde Cronin em V-Y e osretalhosem forquilhas
descrito por M illard, o que se mostrou pouco satisfatrio a
longo prazo, pela presena de narinas muito alargadas,
pontas nasais bulbosas e um ngulo nasolabial deficien-
tes, alm de cicatrizes na regio doadora dos retalhos.
Enquanto no nariz unilateral a conduta atual maisaceita
a do reposicionamento dascartilagensalares, primariamen-
te atravsdo descolamento do heminariz fissurado, no nariz
bilateral a abordagem primria do nariz muito discutida,
enquanto autorescom M lliken, Trott e Cutting abordam o
nariz primariamente no tempo do lbio, outros autores o
fazem secundari amente, com ou sem alongamento de
columela. M to d o : Apresentamosuma srie de dez pacien-
tes com fissura bilateral, operados em nosso servio, nos
ltimos trs anos. O s pacientes no tiveram tratamento
ortopdico pr-operatrio. R e su lta d o s: Apresentamosfotos
pr e ps-operatriasque mostram a melhora esttico-fun-
cional, com o visvel melhor posicionamento das cartila-
gensalarescom o crescimento (tempo de acompanhamento
mdio de doisanos). Nenhum paciente apresentou compli -
cao ps-operatri a como i nfeco ou dei scnci a.
C o n clu s o : Acredi tamos que a melhor conduta para
evitar o tratamento da seqela nasal do fissurado bilateral
seja a interveno cirrgica precoce, com reposicionamento
dascartilagensalaresno mesmo tempo do reparo labial.
Descritores: Nari z, ci rurgi a. Nari z, anormali dades.
Fenda labi al, ci rurgi a. Ri noplasti a.
147 147 147 147 147
Rev Soc BrasCir Craniomaxilofac 2007; 10(4): 147-51
I N T R O D U O
A evoluo das variadas tcnicas cirrgicas descritas
para a correo das deformidades presentes na fissura bila-
teral segue os princpios de manuteno da simetria,
reposicionamento muscular, perfeito posicionamento do
retalho do pr-lbio e perfeita forma do vermelho e do
tubrculo labial. A correo da ponta nasal e da columela
pelo correto reposicionamento das cartilagens alares foi o
ltimo princpio a ser incorporado e atualmente norteia a
correo cirrgica das deformidades nasais do paciente
fissurado bilateral
1
.
O nariz do fissurado bilateral apresenta certas caracte-
rsticas distintas, como pode ser visto na Figura 1: presen-
a de cruz medial deslocada e com dmus baixo, columela
curta e larga, ngulo obtuso do dmus resultando em ponta
achatada, contorno narinrio colapsado, com prega de pele
cobrindo o pice da narina e assoalho narinrio alargado
1
.
No passado, acreditava-se que a columela seria curta
pela deficincia de crescimento, porm atualmente se
aceita que o encurtamento columelar se deva ao mau
posicionamento das alares, com separao do dmus e das
cruzes mediais e rotao das cartilagens alares caudal-
mente, posicionando-as mais inferiormente s cartilagens
triangulares
1
.
Durante muito tempo, o tratamento padro era o de alon-
gamento columelar, com retalhos do lbio ou do prprio
nariz, e somente na idade adulta o reposicionamento das
cartilagens alares. Dessa forma, pode-se dizer que a defor-
midade nasal do fissurado bilateral pode ser dita tanto
intrnseca (m formao primria com deficincia e defor-
mao de tecidos), quanto extrnseca (secundria aos maus
resultados de diversas tcnicas cirrgicas que alteram
negativamente o crescimento nasal, com narinas muito
alargadas, pontas nasais bulbosas e um ngulo nasolabial
deficiente, principalmente pela presena de mltiplas cica-
trizes na regio)
2
, como pode ser observado na Figura 2.
M T O D O
O presente estudo foi aprovado pelo comit de tica da
instituio e os pais ou responsveis pelos pacientes auto-
rizaram a divulgao dos dados e fotos.
Apresentamos uma srie 10 de pacientes com fissura
bilateral, operados em nosso servio, nos ltimos trs anos.
Todos os casos eram de pacientes fissurados bilaterais
submetidos ao tratamento cirrgico do nariz, primariamente
na queiloplastia bilateral ou no tempo definitivo do lbio.
Em nosso servio, no dispomos de nenhum mtodo de
ortopedia pr-operatria.
Os pacientes puderam ser divididos em dois grupos, os
pacientes fissurados bilaterais completos (seis casos) e os
fissurados bilaterais incompletos (quatro casos). O grupo dos
pacientes fissurados bilaterais completos foi tratado com a
tcnica de queiloplastia em dois tempos, com tcnica seme-
lhante descrita por Spina
3
. No primeiro tempo, foram reali-
zadas adeses labiais, que, dependendo da posio da
pr-maxila e tamanho do pr-lbio, foram realizadas em tem-
po nico ou em dois tempos. No segundo tempo, dito defini-
tivo, realizado por volta de 4 anos de idade, aps a
queiloplastia, procedeu-se ao tratamento cirrgico da defor-
midade nasal. O grupo de fissurados bilaterais incompletos
foi tratado com a tcnica de Spina em tempo nico
4
, por vol-
ta dos trs meses de idade e, aps terminada a queiloplastia,
procedeu-se ao tratamento da deformidade nasal.
Tcnica Cirrgica
No grupo dos fissurados bilaterais completos, as adeses
labiais foram realizadas em um ou dois tempos, conforme a
tcnica original descrita por Spina
3
, utilizando-se incises
simples na margem das fissuras e aproximao das mesmas,
atentando-se para a mxima preservao do vermelho e das
margens labiais. ocasio da realizao do tempo definiti-
vo (em ambos os grupos, em diferentes idades, dependendo
da complexidade da fissura bilateral), procedeu-se recons-
truo definitiva do lbio bilateralmente, que consiste no
aprofundamento do sulco gengivo-labial, aumento do tubr-
culo central por meio da rotao de retalhos musculares para
essa regio e diminuio da crista filtral. Alm desses deta-
lhes, foi realizada a aproximao da musculatura orbicular
frente da espinha nasal superior e pr-maxila e estreitamos o
retalho do pr-lbio distalmente, a fim de melhorar estetica-
mente o tubrculo labial reconstrudo. Esses detalhes so
modificaes por ns realizadas na tcnica original descrita
por Spina
3,4
(Figura 3). Depois de terminada a cirurgia do
lbio, realizou-se o tratamento cirrgico do nariz por tcni-
ca cirrgica semelhante descrita por Mlliken
5
. Fez-se uma
inciso nasal marginal inferior, que ao nvel do contorno
narinrio superior anterioriza-se para resseco do excesso
de pele dessa regio (Figura 4).
Dissecou-se toda a ponta nasal, liberando-se as cartila-
gens alares da pele. Pontos capitonados reabsorvveis foram
dados unindo as cartilagens alares entre si e unindo as
cartilagens alares s triangulares do mesmo lado. A sutura
de fechamento foi realizada com pontos absorvveis, com
cuidado especial para evitar cicatrizes extensas na pele do
contorno narinrio superior (Figura 5).
No h diferenas entre a tcnica por ns utilizada e a
tcnica original descrita por Mlliken, devendo-se atentar
Figura 1 Alteraescaractersticasdo nariz do paciente
fissurado bilateral: 1 Separao do dmus; 2 ngulo obtuso
entre a cruz medial e a cruz lateral; 3 toro dasalares; 4
alargamento dasnarinas; 5 columela curta.
G amborgi M A et al.
148 148 148 148 148
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Figura 2 A: alongamento columelar pela tcnica de Cronin. B: alongamento columelar pela tcnica de M illard.
Figura 3 A: pode-se ver a aproximao da cinta muscular e fixao da mesma espinha nasal anterior. B: pode-se ver o
estreitamento do retalho do pr-lbio (seta).
Figura 4 Inciso marginal anterior e sua anteriorizao ao
nvel do tringulo frgil, a fim de ressecar o excesso de pele
nessa regio (ponta da pina).
Figura 5 Inciso marginal anterior e sua anteriorizao
ao nvel do tringulo frgil, a fim de ressecar o
excesso de pele nessa regio.
A
B
A B
Tratamento primrio do nariz fissurado bilateral
149 149 149 149 149
Rev Soc BrasCir Craniomaxilofac 2007; 10(4): 147-51
para a posio dos pontos capitonados (realizamos trs
pontos em cada lado do nariz, como se pode ver na Figura
6) e a resseco de pele ao nvel do tringulo frgil.
R E S U LTA D O S
Apresentamos fotos pr e ps-operatrias (Figuras 7 e
8) que mostram a melhora esttico-funcional, com o visvel
melhor posicionamento das cartilagens alares com o cres-
cimento, alongamento da columela e melhora do ngulo
nasolabial, alm da melhor definio da ponta nasal. O
perodo mdio de acompanhamento foi de dois anos.
Nenhum paciente apresentou complicao ps-operat-
ria, como infeco ou deiscncia.
D I S C U S S O
Durante muito tempo, o tratamento padro da deformi-
dade nasal no paciente fissurado bilateral apenas era reali-
zado em tempo secundrio, geralmente na puberdade e
Figura 7 Paciente fissurado bilateral incompleto. Pr (A) e
ps-operatrio (B) de 2 anosda queiloplastia em tempo nico
Spina associado ao tratamento da deformidade nasal.
Figura 6 a: o ponto capitonado unindo a cartilagem
alar triangular; b e c: pontosde reposicionamento
maiscranial dascartilagensalares.
Figura 8 Paciente fissurado bilateral completo. Pr (A e B)
e ps-operatrio (C e D) de 3 anosdo tempo definitivo da
queiloplastia em doistempos, associado ao tratamento
cirrgico da deformidade nasal.
A
B
A
B
C
D
G amborgi M A et al.
150 150 150 150 150
Rev Soc BrasCir Craniomaxilofac 2007; 10(4): 147-51
consistia no alongamento columelar
6
. A correo da
columela curta sempre foi motivo de discusso entre os
cirurgies. Vrias tcnicas foram criadas na tentativa de
aumentar o comprimento columelar, sendo as principais o
alongamento columelar de Millard (1958), com o retalho
em forquilha proveniente do pr-lbio e a tcnica de Cronin
(1958), com retalhos provenientes do tecido das narinas
7,8
.
Em 1990, McComb procedeu anlise de seus resulta-
dos aps 15 anos de utilizao do alongamento columelar
6
.
Os resultados encontrados desencorajaram a continuidade
da utilizao desta tcnica, com os achados de pacientes
com columelas excessivamente longas, pontas nasais
bulbosas, narinas alargadas e lbio superior excessivamente
longo devido ao deslocamento causado pela base da
columela.
Devido a esta insatisfao que foram desenvolvidas
tcnicas de reposicionamento das alares, visando ao bom
desenvolvimento da ponta nasal e columela. Estudos
recentes provam que o reposicionamento das cartilagens
alares no interfere no crescimento nasal e leva melhora
da projeo da ponta nasal e comprimento da columela.
A reposio das cartilagens alares na ponta do nariz do
paciente fissurado bilateral tem como filosofia de tratamento
permitir ao nariz ter um crescimento normal, levando gran-
de melhora esttico-funcional, tal como j preconizado para
o tratamento do nariz de fissurados unilaterais
9
.
A tcnica ideal para o reposicionamento das cartilagens
alares e correo dos tecidos moles deformados permanece
em discusso. A preferncia de Mlliken
6
pela utilizao
de incises marginais, sem acessar a juno columelo-labial,
que permanece intacta. Trott
8
realiza um acesso columelar
ponta nasal. Porm, estudo comparando as duas tcnicas aci-
ma mostrou melhor projeo da ponta nasal e maior compri-
mento columelar quando foi utilizada a tcnica de Mlliken
10
.
A ortopedia pr-operatria (ativa), que utiliza extensores
nasais preconizada por Cutting e Grayson
11,12
, tambm uma
forma de reposicionamento e se mostrou capaz de melhorar
os resultados ps-operatrios em longo prazo, porm como
o caso de nosso servio, este tipo de preparo pr-operatrio
no uma realidade na maioria dos centros brasileiros.
Ao nosso ver, a grande vantagem do tratamento precoce
da deformidade nasal nos pacientes fissurados bilaterais
a possibilidade de poupar o paciente da necessidade de
realizao de rinoplastias complexas na idade adulta, com
tcnicas de alongamento columelar que, na maioria das
vezes, levam a cicatrizes extensas e resultados pobres. Ao
contrrio, os pacientes cuja deformidade nasal foi tratada
precocemente podem necessitar de uma nova rinoplastia na
idade adulta, mas apenas para o tratamento de deformidades
mnimas.
C O N C LU S O
Acreditamos que a melhor conduta para o tratamento
da seqela nasal do fissurado bilateral seja a interven-
o cirrgica no tempo definitivo do lbio, em casos de
fissuras completas, e no tempo nico, em caso de fissura
bilateral incompleta, dessa forma, precocemente e com
reposicionamento das cartilagens alares (no mesmo
tempo do reparo labial).
A tcnica de tratamento da deformidade nasal por ns
realizada mostrou bons resultados nos dois grupos de
pacientes tratados (fissurados bilaterais completos e
incompletos) e sua utilizao deve ser encorajada, a fim
de se evitar as mltiplas seqelas comumente encontradas
em outras tcnicas.
R E F E R N C I A S
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Trabalho realizado no CAIF - Centro de Atendimento Integral ao Fissurado, Curitiba, PR.
Artigo recebido: 2/9/2007
Artigo aceito: 30/11/2007
Tratamento primrio do nariz fissurado bilateral
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Rev Soc BrasCir Craniomaxilofac 2007; 10(4): 147-51
Tratamento cirrgico do paciente com sndrome de
Barraquer-Simon: reviso bibliogrfica e relato de caso
Surgical treatment of patient with Barraquer-Simon syndrome: review of
literature and related case
FERNANDO F. FRANCO
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, FABIANA D. M ENDES
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, RAFAEL G . LO PES
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, EDUARDO V. B. BRAG A
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,
ALEXANDER F. PINHEIRO
1
, M ARCELO C. G UIDI
3
, CELSO L. BUZZO
4
S U M M A R Y
Barraquer and Si mon descri bed at the begi nni ng of
the century a di sease characteri zed by progressi ve
atrophy of the fat ti ssue of the sub-cutaneous li mi ted
to upper body i ncludi ng face. I t i s a rare syndrome of
obscure ori gi n, also known as li podystrophy cefalo-
chest. The pati ents wi th the syndrome gradually lose
thei r fat sub-cutaneous toward crani ocaudal
symmetri cally, starti ng on the face and progresses to a
certai n area of the thi gh. O ften these pati ents have a
hypertrophy of cellular sub-cutaneous ti ssue i n thei r
lower extremi ti es. The di sease begi ns at the end of the
fi rst decade of li fe or at the begi nni ng of the second
decade, and i s rare i n pati ents male. The authors
descri be a case of the syndrome Barraquer-Si mon
i nvolvement wi th faci al and chest wi th no other
abnormali ti es. D uri ng the surgi cal follow up, was
performed li poenxerti as, surgery for placement of
bi oi mplantes malares and surgery orthognathi c. The
syndrome Barraquer-Si mon, classi fi ed as parti al
li podystrophy, i s sti ll li ttle understood. M ore studi es are
needed to confi rm the geneti c basi s.
Descriptors: Li podystrophy, pathology. Syndrome.
Adi pose ti ssue, pathology.
Correspondncia: Hospital Sobrapar dr Fernando Fabrcio Franco
Av. Adolf Lutz, 100 Cid Universitria Zeferino Vaz Baro G eraldo
CampinasSP Caixa Postal 6028 CEP 13.084-880
E-mail: franco.fer @ bol.com.br
1. Residente de Cirurgia Plstica do Hospital Sobrapar.
2. Cirurgio plstico, ex-residente do Hospital Sobrapar.
3. Cirurgio plstico. M dico assistente do Hospital Sobrapar.
4. Regente do Servio de Cirurgia Plstica do Hospital Sobrapar.
n&L1c c& cec
R E S U M O
Barraquer e Si mon descreveram no comeo do scu-
lo uma doena caracteri zada por progressi va atrofi a da
gordura do teci do subcutneo, li mi tada parte superi or
do corpo, i nclui ndo face. uma s ndrome rara, de ori gem
obscura, tambm conheci da como li podi strofi a cfalo-
torci ca. O spaci entescom a s ndrome perdem progres-
si vamente sua gordura subcutnea em di reo
crani ocaudal si metri camente, comeando na face e
progredi ndo at uma determi nada rea da coxa.
Freqentemente estes paci entes apresentam uma
hi pertrofi a de teci do celular subcutneo nas suas extre-
mi dadesi nferi ores. A doena comea no fi nal da pri mei ra
dcada de vi da ou no comeo da segunda dcada, e
rara em paci entes do sexo masculi no. O s autores des-
crevem um caso da s ndrome de Barraquer-Si mon com
envolvi mento faci al e torci co, sem outras anomali as.
D urante o segui mento ci rrgi co, foram reali zadas
li poenxerti as, ci rurgi a para colocao de bi oi mplantes
malarese ci rurgi a ortognti ca. A s ndrome de Barraquer-
Si mon, classi fi cada como li podi strofi a parci al, ai nda
pouco compreendi da. M ai s estudos sero necessri os
para confi rmar a base genti ca.
Descritores: Li podi strofi a, patologi a. S ndrome.
Teci do adi poso, patologi a.
152 152 152 152 152
Rev Soc BrasCir Craniomaxilofac 2007; 10(4): 152-5
I N T R O D U O
Barraquer e Simon descreveram no comeo do scu-
lo uma doena caracterizada por progressiva atrofia da
gordura do tecido subcutneo limitada parte superior
do corpo, incluindo face
1
. uma sndrome rara, de ori-
gem obscura, tambm conhecida como lipodistrofia
cfalo-torcica
2-4
. Os pacientes com a sndrome perdem
progressivamente sua gordura subcutnea em direo
craniocaudal simetricamente, comeando na face e
progredindo at uma determinada rea da coxa. Freqen-
temente estes pacientes apresentam uma hipertrofia de
tecido celular subcutneo nas suas extremidades infe-
riores. A doena comea no final da primeira dcada de
vida ou no comeo da segunda dcada, e rara em
pacientes do sexo masculino
5
.
Em aproximadamente 20% dos casos, a nefropatia
observada, provavelmente causada por ativao do
sistema complemento, sendo que, nestes casos, o prog-
nstico se torna grave
3
. Anormalidades do sistema
nervoso central, retardo mental e epilepsia
6
tambm
podem estar associados. Geralmente, a principal quei-
xa dos pacientes a sua face de aspecto consumido
devido perda de tecido gorduroso subcutneo no
responsivo a ganho de peso.
Descrevemos aqui um caso da Sndrome de Barraquer-
Simon com envolvimento facial e torcico sem outras
anomalias. A paciente foi admitida no Instituto de
Cirurgia Plstica SOBRAPAR, em Campinas SP, em
1995 e desde ento vem sendo acompanhada. Durante o
seguimento cirrgico, foram realizadas lipoenxertias,
cirurgia para colocao de bioimplantes malares e cirur-
gia ortogntica.
R E LATO D O C A S O
FRH, nascida em 20/07/1975, atualmente com 31 anos
completos, procedente de Blumenau-SC, encaminhada para
tratamento especializado em nosso Servio, em 27/11/1995,
com 20 anos de idade. A paciente se queixava de dores na
regio malar durante a mudana de tempo, apresentava
mordida cruzada (Figura 1) e aberta com contato dos mola-
res. Fato importante relatado por ela, j na primeira consulta,
foi que seu rosto era aparentemente normal at os seis anos
de idade, quando comeou apresentar uma lipodistrofia
bilateral, com diminuio gradativa de tecido gorduroso no
subcutneo.
Negou qualquer antecedente mrbido, como tambm
alergias. Referia ter realizado duas lipoenxertias na sua
cidade de origem, com intervalos de seis meses entre elas.
Ao exame apresentava hipoplasia da regio malar,
prognatismo (SNB 87), mastigao cruzada e retrao de
maxila (SNA 75), com classe funcional III de Angle
(Figura 2). Os membros inferiores apresentavam hipertrofia
gordurosa em relao ao tronco e face.
O tratamento cirrgico teve incio com bipsia de
mucosa oral superior esquerda, onde foi identificado um
processo inflamatrio crnico com hiperplasia epitelial e
fibrose discreta. Aps isso, foi indicada uma cirurgia
ortogntica de mandbula, com retruso da mesma de 12mm,
bilateralmente (Figura 3). Aps 1 ano e 4 meses, foi reali-
zada colocao de implantes, na regio malar, bilateralmen-
te, de biomaterial (polietileno). Passados 7 meses deste
procedimento, foi realizada lipoenxertia em sulco nasoge-
niano bilateral, tendo como rea doadora o joelho e a face
medial da coxa direita. Aguardou-se 4 meses para nova
lipoenxertia, tendo como rea doadora a coxa esquerda.
Figura 1 Foto frontal e perfil (close para tero mdio da face) pr-operatria
Sndrome de Barraquer-Simon
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Figura 2 Detalhe da cirurgia ortogntica: osteotomia sagital
da mandbula
Figura 3 Resultado final ps-cirurgia ortogntica, implante de biomaterial e lipoenxertia (1 ano e 8 mesesdo ltimo procedimento)
A paciente autorizou o relato de seu caso com finali-
dade cientfica e/ou didtica.
D I S C U S S O
A sndrome de Barraquer-Simon, classificada como
lipodistrofia parcial, ainda pouco compreendida.
Vrias teorias sugerem uma anormalidade primria das
clulas gordurosas, da ao do agente humoral que
mobiliza gordura, ou um defeito no controle neuronal do
metabolismo da clula gordurosa, porm sem um supor-
te experimental que sustente essa hiptese e que expli-
que satisfatoriamente todas as caractersticas associadas
s lipodistrofias parciais
7
.
A restaurao do contorno facial tem sido descrita para
doena de Romberg, displasia facial lateral, e depois de
resseco tumoral na face. As possibilidades teraputicas
incluem: materiais aloplsticos, gordura no desvascularizada,
enxertos dermogordurosos, entre outros
8
. O envolvimento
bilateral exclui o retalho livre de omento, que usado nas
doenas de Romberg e microssomia hemifacial
9
, e a simetri-
zao pode ser comprometida aps intensa reabsoro ps-
enxertia
4,10
. Tecidos vascularizados tm sido aceitos como ne-
cessrios para correo de defeitos moderados a graves
11
, en-
quanto enxertos dermogordurosos ou at mesmo ritidectomia
poderiam ser suficientes para deformidades leves.
uma sndrome rara, com poucos casos descritos na lite-
ratura
12
. Vrios autores reportaram a associao desta forma
Franco FF et al.
154 154 154 154 154
Rev Soc BrasCir Craniomaxilofac 2007; 10(4): 152-5
de lipodistrofia parcial e outras doenas, como nefropatia
6
,
miopatia, dermatomiosite e vasculite. A paciente em questo
no apresentou at o momento nenhuma doena associada,
excluindo envolvimento de outros rgos.
No existem informaes suficientes para correlacio-
narmos com a origem gentica. A maioria dos casos parece
estar isolada em suas famlias, segregao autossmica
dominante para sndrome j foi relatada
12
. A paciente deste
relato caso nico em sua famlia, at o momento.
A cirurgia ortogntica proporcionou melhora da funo
e da esttica da paciente, com alto grau de satisfao, houve
melhora da mecnica funcional oral, da hipoplasia maxilar,
do prognatismo e da mastigao cruzada.
A lipoenxertia e o implante de biomaterial (polietileno)
esto evoluindo com bons resultados do ponto de vista
esttico (Figura 1). Mais estudos sero necessrios para
confirmar a base gentica.
R E F E R N C I A S
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Trabalho realizado no Instituto de Cirurgia Plstica SO BRAPAR Sociedade Brasileira de Pesquisa e Assistncia para Reabilitao Craniofacial,
Campinas, SP.
Artigo recebido: 21/2/2007
Artigo aceito: 29/3/2007
Sndrome de Barraquer-Simon
155 155 155 155 155
Rev Soc BrasCir Craniomaxilofac 2007; 10(4): 152-5
Tratamento da sndrome da apnia-hipopnia
obstrutiva do sono (SAHO S) com avano
maxilomandibular: relato de dois casos
Treatment of obstructive sleep apnea syndrome (OSAS) with
maxillomandibular advancement: two cases report
FRANCISCO VERSSIM O DE M ELLO -FILHO
1
, ANA CLIA FARIA
2
, HLCIO TADEU RIBEIRO
3
S U M M A R Y
O bstructi ve Sleep Apnea Syndrome ( O SAS) i s an
evolvi ng chroni c di sease wi th severe systemi c
consequences. Some procatarti c factors have been
i denti fi ed, such as obesi ty, vari ati ons i n muscular tonus,
and faci al skeletal anatomi c changes, aswell aschanges
i n the soft ti ssues that ci rcle the larynx. Surgi cal proces-
seshave been used i n the treatment of O SAS. Surgeryof
maxi llomandi bular advancement hasbeen recommended
i n severe cases of O SAS, alone or together wi th
complementarysurgi cal proceedi ngs. The authorspresent
two severe casesof O SAS treated wi th maxi llomandi bular
advancement evoluti ng wi th i mprovement of cli ni cal
symptoms and si gni fi cant reducti on of Apnea/Hypopnea
Index (AHI).
Descriptors: M andi bul ar advancement.
Sleep apnea obstructi ve, surgery. C ephalometry.
Polysomnography.
Correspondncia: Francisco Verssimo de M ello-Filho
C entro I ntegrado de Estudos das Deformi dades da Face ( C I EDEF)
Campus, Hospital das Clnicas da FM RP-USP. Av. Bandeirantes, 3900
Ribeiro Preto, SP CEP 14049-900.
E-mail fdmfilho@ fmrp.usp.br
1. Professor Doutor do Departamento de O ftalmologia, O torrinolaringologia
e Cirurgia de Cabea e Pescoo; Chefe do Servio de Cirurgia de Cabea
e Pescoo e do Centro Integrado de Estudos das Deformidades da Face
(CIEDEF) do Hospital dasClnicasda Faculdade de M edicina de Ribeiro
Preto USP; M embro Ti tular da Soci edade Brasi lei ra de C i rurgi a
Craniomaxilofacial.
2. Especialista em Cirurgia e Traumatologia Buco-M axilo-Facial; M estre em
Cincias M dicas (UNICAM P); Ps-G raduanda (Doutorado) da Faculda-
de de M edicina de Ribeiro Preto USP; M embro do CIEDEF.
3. Especialista em O rtodontia e O rtopedia Facial; Ps-G raduando (Douto-
rado) da Faculdade de M edicina de Ribeiro Preto USP; M embro do
CIEDEF.
n&L1c c& cec
R E S U M O
A S ndrome da Apni a-Hi popni a O bstruti va do Sono
uma doena crni ca, evoluti va, com graves repercus-
ses si stmi cas. Alguns fatores predi sponentes foram
i denti fi cados, como obesi dade, vari aesno tnusmus-
cular, alteraes anatmi cas esquelti cas da face e dos
teci dos moles que ci rcundam a fari nge. Procedi mentos
ci rrgi cos vi sando a aumentar o espao areo tm si do
uti li zados no tratamento da S ndrome da Apni a-
Hi popni a O bstruti va do Sono. A ci rurgi a esquelti ca de
avano maxi lomandi bular tem si do i ndi cada em casos
gravesde S ndrome da Apni a-Hi popni a O bstruti va do
Sono, i soladamente ou combi nada com procedi mentos
ci rrgi cos complementares. Apresentamos doi s casos
gravesde S ndrome da Apni a-Hi popni a O bstruti va do
Sono, tratados com ci rurgi a esquelti ca de avano
maxi lomandi bular, que evolu ram com melhora dos
si ntomas cl ni cos da doena e com acentuada di mi nui -
o do ndi ce de apni a hi popni a.
Descritores: Avano mandi bular. Apni a do sono
ti po obstruti va, ci rurgi a. C i rcunfernci a crani ana.
Poli ssonografi a.
156 156 156 156 156
Rev Soc BrasCir Craniomaxilofac 2007; 10(4): 156-9
I N T R O D U O
A Sndrome da Apnia-Hipopnia Obstrutiva do Sono
(SAHOS) definida como uma combinao de sinais e
sintomas resultantes de repetidas ocluses parciais
(hipopnias) ou totais (apnias) das vias areas superio-
res (VAS), que ocorrem durante o sono
1
. Sua prevalncia
na populao adulta de 2%, no sexo feminino, e 4%,
no masculino
2
. Cansao, fadiga e sonolncia constituem
queixas diurnas comuns na sndrome de apnia do sono
predominantemente obstrutiva. A fragmentao, a pri-
vao do sono e as alteraes hemodinmicas cerebrais
secundrias apnia podem levar a alteraes cognitivas
e comportamentais, cefalias matinais recorrentes ou
nusea matinal. As presses arterial sistmica e pulmo-
nar so afetadas pela apnia, com hipertenso arterial
sistmica, arritmia cardaca, hipertenso pulmonar,
insuficincia cardaca, infarto do miocrdio e acidentes
vasculares cerebrais
3
.
Atualmente, acredita-se que a SAHOS resulta de
estreitamento difuso das VAS, que inclui palato mole,
parede lateral da faringe e base de lngua
4
. Desta forma,
mltiplos procedimentos cirrgicos visando a aumentar o
espao areo so utilizados com o objetivo de ampliar a VAS.
Tcnicas cirrgicas para correo de deficincia maxi-
lar e mandibular so bem conhecidas, e tm sido utilizadas
com xito para tratamento de deformidades esquelticas
faciais. Sabe-se que a cirurgia de avano mandibular pro-
voca tambm um avano da musculatura da lngua e da
regio supra-hiidea, bem como o avano da maxila leva
ao reposicionamento do vu palatino e dos msculos
velofarngeos
5
. Esse fato acarreta um aumento do espao
areo retrolingual e retropalatal, melhorando, portanto, a
permeabilidade das VAS.
Assim, a cirurgia esqueltica de avano maxiloman-
dibular (CEAMM) tem sido indicada em casos graves de
SAHOS, isoladamente ou em combinao com procedimen-
tos cirrgicos complementares, como septoplastia,
turbinectomia ou uvulopalatofaringoplastia (UPFP).
R E LATO D O S C A S O S
Todos os pacientes foram avaliados no Centro Integra-
do de Estudos das Deformidades da Face (CIEDEF) do
Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de
Ribeiro Preto-USP e atendidos segundo protocolo esta-
belecido para SAHOS. Constam desse protocolo avalia-
es clnica, fonoaudiolgica, psicolgica e ortodntica,
acompanhadas de exames especficos, como o loco-regio-
nal da cabea e pescoo, polissonografia, nasofaringo-
laringofibroscopia e estudos de imagem, como tomografia
computadorizada, cefalometria, panormica de mandbula
e fotografias. A telerradiografia para a cefalometria
foi realizada conforme rotina padronizada, utilizando-se
contraste de sulfato de brio no sulco longitudinal da
lngua
6
. Na anlise cefalomtrica, foram abordadas medi-
das lineares e angulares significativas na avaliao das
VAS. No estudo endoscpico, buscamos mensurar, de
forma subjetiva, locais de estreitamentos, bem como apli-
car a manobra de Mller.
O plano de tratamento incluiu a instalao de aparelhos
ortodnticos corretivos em ambos os maxilares, montagem
de modelos de gesso em articulador semi-ajustvel, execu-
o de preditivos cefalomtricos e de modelos, e confec-
o dos guias cirrgicos. A colocao de aparelhos
ortodnticos fixos teve por finalidade a correo de rota-
es, visando ao alinhamento e ao nivelamento dentrio.
O tratamento cirrgico realizado consistiu em osteotomia
Le Fort I para avano em maxila e fixao interna rgida
por meio de quatro miniplacas de 2,0mm. Para o avano
mandibular, foi utilizada a tcnica de osteotomia sagital e
fixao interna rgida, utilizando-se trs parafusos
bicorticais de 2,0mm de cada lado.
Foram realizados no ps-operatrio estudo com
polissonografia e cefalometria.
Os pacientes permitiram, mediante consentimento
informado, a realizao do tratamento e divulgao de seus
resultados.
C a so cln ico 1
Paciente J.R.R., 48 anos, sexo masculino, branco, apre-
sentava como queixa ronco e sonolncia diurna excessiva.
No exame loco-regional da cabea e pescoo, apresen-
tava as seguintes alteraes: palato mole redundante e
discreto desvio posterior de septo.
A polissonografia indicou um IAH de 36 eventos por
hora de sono, caracterizando SAHOS grave.
Os resultados da anlise cefalomtrica levaram ao
diagnstico de retroposio de maxila (SNA = 76
o
) e de
mandbula (SNB = 78
o
), com diminuio do espao areo
posterior retrolingual (PAS = 5mm), sugestivo de obstru-
o em regio de base de lngua (Figura 1).
Pelo estudo preditivo cefalomtrico, foi planejada, para
este caso, a realizao de cirurgia esqueltica combinada
para avano de 12mm, em maxila, e 9mm, em mandbula.
A radiografia cefalomtrica ps-operatria revelou
aumento significativo no espao areo posterior retrolingual
(PAS = 20mm), com SNA de 87
o
e SNB de 81
o
(Figura 2).
O paciente relatou, no ps-operatrio, melhora progres-
siva nos sintomas, com eliminao do ronco e da sonoln-
cia diurna. A polissonografia ps-operatria indicou um
IAH de 7 eventos por hora de sono, apenas em decbito
dorsal e durante o sono REM.
C a so cln ico 2
O paciente A.L.F., 40 anos, sexo masculino, branco,
apresentava como queixa ronco, sonolncia diurna exces-
siva e alteraes cognitivas graves. O paciente j havia sido
submetido em outro Servio a UPFP e turbinectomia par-
cial bilateral, sem melhora.
A polissonografia indicava um IAH de 81,4 eventos por
hora de sono (total de 474 eventos 474 obstrutivos, com
ausncia de eventos do tipo central e misto), no atingindo
estgios 3 e 4 do sono de ondas lentas, sendo os eventos
associados intensa dessaturao da oxi-hemoglobina e
microdespertares, caracterizando SAHOS grave.
Os resultados da anlise cefalomtrica levaram ao diag-
nstico de retroposio de mandbula (SNB = 75
o
), com dimi-
nuio do espao areo posterior retrolingual (PAS = 8mm).
Sndrome da apnia-hipopnia obstrutiva do sono X avano maxilomandibular
157 157 157 157 157
Rev Soc BrasCir Craniomaxilofac 2007; 10(4): 156-9
Foi planejado para este caso um avano maxiloman-
dibular de 8mm.
A radiografia cefalomtrica ps-operatria revelou um
aumento significativo no espao areo posterior retrolingual
(PAS = 16mm), com SNB de 79
o
.
A polissonografia ps-operatria indicou o IAH de
nove eventos por hora de sono, sendo quatro apnias/hora
e cinco hipopnias/hora, com recuperao das fases 3 e 4
do sono de ondas lentas. No houve registro de roncos
significativos durante a noite do exame. O paciente relata
melhora acentuada dos sintomas e em sua qualidade de
vida.
D I S C U S S O
O tratamento dos distrbios obstrutivos do sono tem
merecido reavaliao pela constatao de insucessos de
algumas tcnicas teraputicas. Os diferentes padres de
obstruo nas VAS parecem determinar o sucesso ou
falha do tratamento cirrgico, e tm indicado que a
faringe poderia funcionalmente ser dividida em duas
partes: faringe retropalatal (regio da faringe posterior
ao palato mole) e faringe retrolingual (regio posterior
poro vertical da lngua). Essa diviso da faringe em
duas partes no representa uma classificao anatmica
convencional, mas sim um modelo descritivo que pode
ser til para consideraes funcionais e cirrgicas
7
.
Desde 1984, era conhecido que vrias estruturas s-
seas que circundam a faringe podem estar envolvidas na
desarmonia anatmica que predispe a apnia. A constri-
o do espao areo posterior retrolingual pode ser de-
pendente da retroposio mandibular e do posicio-
namento do osso hiide, cuja influncia, concomitante
ou individual, deve ser corretamente avaliada
8
. A pre-
sena de retrognatia, associada a estreitamento do espa-
o areo posterior na regio da base da lngua e posicio-
namento rebaixado do osso hiide, tem sido relacionada
a resultados insatisfatrios do tratamento cirrgico por
UPFP, procedimento que elimina a obstruo somente no
nvel do palato mole
9
.
Com base no conceito de estreitamento difuso das VAS,
a cirurgia esqueltica de avano maxilomandibular tem sido
indicada em casos especficos de SAHOS.
Alguns estudos tm demonstrado claros benefcios da
CEAMM. Em 1994, um estudo com vinte e um pacientes
com SAHOS submetidos a CEAMM revelou que, em vinte
pacientes, no ps-operatrio, o IAH foi reduzido a menos
de 10 eventos por hora de sono, com aumento da saturao
de oxignio e melhora da qualidade do sono. Os autores
concluram que a cirurgia de avano maxilomandibular deve
ser considerada como uma alternativa de tratamento em
pacientes com deficincia maxilar e/ou mandibular ou
tipologia dolicofacial, que apresentem estreitamento do
espao areo posterior retrolingual
5
.
Outra questo debatida : por quanto tempo os resulta-
dos inicialmente obtidos com o tratamento cirrgico de
AMM continuaro se mostrando efetivos na melhora dos
sintomas da SAHOS? Um seguimento de longo prazo (12 a
146 meses) de pacientes submetidos cirurgia esqueltica
para tratamento de SAHOS revelou resultados surpreen-
Figura 1 O estudo cefalomtrico pr-operatrio
mostra a diminuio do espao areo posterior
retrolingual (PAS = 5mm).
Figura 2 A radiografia cefalomtrica ps-operatria
revelou um aumento significativo no espao areo posterior
retrolingual (PAS = 20mm).
M ello-Filho FV et al.
158 158 158 158 158
Rev Soc BrasCir Craniomaxilofac 2007; 10(4): 156-9
dentes. Dos 40 pacientes avaliados, 90% (36 pacientes)
apresentaram melhora clnica, avaliada por meio de dados
polissonogrficos (IAH, dessaturao de oxihemoglobina),
anlise cefalomtrica ps-operatria e apreciao da quali-
dade de vida. Seus resultados sugerem que o tratamento
cirrgico abrangente pode produzir resultados positivos em
longo prazo em mais de 90% dos pacientes
4
.
A movimentao de avano do complexo mandbula/
lngua aumenta a dimenso da via area na regio da
hipofaringe e tambm melhora a tenso da musculatura
supra-hiidea. Essa movimentao do complexo maxila/
palato mole resulta em um aumento da via area na regio
ret ropal at al , e mel hora a t enso da muscul at ura
velofarngea, desta forma diminuindo a possibilidade de
colapso das VAS
10
.
O colapso da parede lateral da faringe tem sido apon-
tado como um importante fator no desenvolvimento de obs-
truo das VAS durante o sono. Essa regio composta
por msculos (hioglosso, estiloglosso, estilo-hiideo,
estilo-farngeo, palatoglosso, palatofarngeo e os constri-
tores farngeos), tecidos linfides e gordura. Em recente
estudo
11
, foi demonstrado que a possibilidade de colapso
da parede lateral da faringe diminui em pacientes com
SAHOS aps CEAMM. De fato, a parede lateral da faringe
passa a sofrer uma menor presso negativa com o aumen-
to das dimenses das VAS, assim como a diminuio da
possibilidade de colapso de suas paredes, explicando a
alta porcentagem de sucesso da CEAMM no tratamento
da SAHOS
11
.
Um mtodo de tratamento para SAHOS tem sido consi-
derado como bem sucedido quando ocorre uma reduo do
IAH para nveis inferiores a 15 eventos por hora de sono
12-
14
. Nos casos clnicos descritos, a melhora clnica subjeti-
vamente descrita pelos pacientes como uma diminuio
expressiva em seus sintomas foi confirmada objetivamente
pela polissonografia ps-operatria, que revelou significa-
tiva reduo do IAH.
C O N C LU S E S
Uma vez que a etiologia da SAHOS reconhecidamen-
te multifatorial, a atuao de equipe multidisciplinar no seu
diagnstico e planejamento teraputico resultar em
condutas mais eficazes de tratamento.
Desta forma, a cirurgia esqueltica para avano
maxilomandibular apresenta-se como uma importante
ferramenta para ser utilizada no tratamento da SAHOS.
R E F E R N C I A S
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Trabalho realizado pelo Departamento de O ftalmologia, O torrinolaringologia e Cirurgia de Cabea e Pescoo do Hospital dasClnicasda Faculdade
de M edicina de Ribeiro Preto-USP, Ribeiro Preto, SP.
Artigo recebido: 16/2/2007
Artigo aceito: 2/3/2007
Sndrome da apnia-hipopnia obstrutiva do sono X avano maxilomandibular
159 159 159 159 159
Rev Soc BrasCir Craniomaxilofac 2007; 10(4): 156-9
I N T R O D U O
A maioria das fstulas parotdeas adquirida e secundria
a traumas, cirurgias, neoplasias e processos inflamatrios lo-
cais
1
. A etiologia congnita rara e tem origem durante o de-
senvolvimento embriolgico
2
. Apesar das glndulas parotdeas
acessrias serem relativamente comuns, sua apresentao com
o aparecimento de fstula cutnea salivar extremamente rara
3
.
A etiologia da formao desta m formao ainda no foi com-
pletamente elucidada e merece maiores estudos
2,4
.

Apresenta-
mos trs casos de fstulas salivares congnitas da regio jugal,
diagnosticadas e tratadas em nossos servios.
Fstula salivar congnita: relato de trs casos
Congenital salivary gland fistula: report of three cases
RENATO DA SILVA FREITAS
1
, G ILVANI AZO R DE O LIVEIRA E CRUZ
2
, M ARIA CECLIA CLO SS O NO
3
S U M M A R Y
Sali vary gland fi stulas are rare malformati ons and
should be di fferenti ate from others drai ni ng si nuses
pathologi es, especi ally from the second branchi al cleft
si nuses. Preci se pathogenesi s i s not fully understood.
C li ni cally, the epi sodesof drai nage are usuallyassoci ated
wi th a sense of fullness i n the affected area and the
amount of drai nage usually i ncreases duri ng eati ng or
masti cati on. A preoperati ve si nugram i s helpful. The
treatment i si tsexci si on. We present three casesof unusual
sali vary gland fi stula.
Descriptors: Sali varygland fi stula, surgery. Sali vary
glands, pathology. C hori stoma.
Correspondncia: Renato da Silva Freitas
Disciplina de Cirurgia Plstica e Reparadora Hospital de Clnicas UFPR
Rua G eneral Carneiro, 181 9 andar, sala 903 Curitiba PR
CEP 80060-100
E-mail: dr.renato.freitas@ gmail.com
1. Professor Adjunto da Disciplina de Cirurgia Plstica da Universidade
Federal do Paran. Cirurgio craniofacial do Centro de Atendimento
Integral ao Fissurado Lbio Palatal (CAIF).
2. Chefe do Servio e Professor Associado da Disciplina de Cirurgia
Plstica da Universidade Federal do Paran.
3. Especializanda do Servio de Cirurgia Plstica e Reparadora do
Hospital de Clnicasda Universidade Federal do Paran.
n&L1c c& cec
R E S U M O
As f stulas sali vares de ori gem congni ta so m for-
maes de i nci dnci a rara. Devem ser di ferenci adas de
f stulas de 2 arco branqui al, pelas caracter sti cas cl ni -
casdi sti ntas, como a ausnci a de epi sdi osde i nfeco
e drenagem abrupta, que aumenta durante a ali menta-
o. Dvi dasai nda exi stem com relao sua eti ologi a.
As hi pteses exi stentes cogi tam a mi grao anormal de
teci dos embri onri os e a heteroplasi a de clulas
ectodrmi cas, que regri di ri am no processo de di ferenci a-
o celular. A fi stulografi a da leso mostra fundo de saco
arbori forme e aj uda no di agnsti co di ferenci al da leso.
O tratamento ci rrgi co, com resseco do traj eto da
leso e da glndula que a ori gi nou. Apresentamos trs
casos de f stulas sali vares congni tas.
Descritores: F stula das glndulas sali vares, ci rur-
gi a. G lndulas sali vares, patologi a. C ori stoma.
R E LAT O D O S C A S O S
Caso 1
Paciente de 16 anos, sexo masculino, foi encaminhado
com queixa de exteriorizao de lquido claro, por ocasio
de estmulos alimentares, atravs do pequeno orifcio
cutneo no canto lateral direito da boca, na regio jugal.
No havia relato de quadro infeccioso e no se evidenciou
a presena de outras m formaes associadas (Figura 1).
A fistulografia demonstrou, assim como no segundo caso,
a presena de trajeto fistuloso e preenchimento de cavida-
de irregular pelo contraste (Figura 2).
160 160 160 160 160
Rev Soc BrasCir Craniomaxilofac 2007; 10(4): 160-2
Figura 1 Caso 1. Presena de fstula junto
comisssura labial direita.
Figura 2 Fistulografia realizada no caso 1, demonstrando
curto trajeto da fstula salivar.
Caso 2
Paciente de 7 anos, sexo feminino, tambm com a mes-
ma queixa, porm com o orifcio fistuloso distante 3cm da
comissura labial direita (Figura 3). O tratamento foi
resseco do orifcio externo, trajeto fistuloso e tecido glan-
dular distpico. Na Figura 4, observa-se o aspecto macros-
cpico da pea operatria e a associao de duas fstulas
de 1 arco farngeo. O exame anatomopatolgico eviden-
ciou tecido muscular estriado, fstula com mucosa escamosa
e cinos glandulares compatveis com glndula salivar
distpica.
Caso 3
Paciente com 9 anos de vida, do sexo feminino, apre-
sentava hipoplasia mandibular grau IIA, macrostomia,
anotia e apndice pr-auricular esquerda compatvel com
microssomia craniofacial. Presena de fstula cutnea a 3cm
da comissura labial direita, com drenagem de saliva. Previa-
mente havia sido realizada distrao osteognica de
mandbula. Submeteu-se a resseco da fstula e sutura
primria, evoluindo sem complicaes (Figura 5).
Os responsveis legais pelos pacientes autorizado a
incluso destes no estudo, incluindo a divulgao de suas
imagens.
D I S C U S S O
Fstulas salivares congnitas podem ter origem na
glndula partida, glndula submandibular, glndulas sali-
vares ectpicas e, mais raramente, em glndulas parotdeas
acessrias
2,4
. Os locais de abertura dos orifcios fistulosos
podem ser na regio retroauricular, regio jugal, mucosa
oral e regio cervical. As fstulas originrias de glndulas
partidas acessrias apresentam aspecto tpico de exteriori-
zao na regio jugal, prximas s comissuras bucais e
quase sempre esto acompanhadas de apndices cutneos
5
.
So bilaterais em um tero dos casos, com o lado direito
sendo mais comum (4:1)
6
.

As glndulas parotdeas acess-
rias sem fstula so bem mais comuns, e estudos de dissec-
o de cadveres mostram incidncia de at 21%
3
.

Estas
glndulas acessrias quase sempre tm relao de proxi-
midade e de drenagem de seu ducto principal com o ducto
de Stensen
7
.
O processo embriolgico de formao das fstulas
salivares ainda no est estabelecido. Algumas teorias asso-
ciam a sua formao migrao aberrante de tecidos
embrionrios responsveis pela formao das glndulas
salivares e partida. Esta migrao anormal estaria relacio-
nada aos defeitos do aparelho branquial
8
.

Outras teorias
Figura 3 Caso 2. Presena de fstula a 3 cm da comissura
labial direita. Presena de saliva ao estmulo.
Figura 4 Caso 2. Aspecto macroscpico da leso e trajeto
da canulao. A seta mostra asfstulasde 1 arco farngeo.
Fstula salivar congnita
161 161 161 161 161
Rev Soc BrasCir Craniomaxilofac 2007; 10(4): 160-2
cogitam a possibilidade de heteroplasia das clulas
ectodrmicas, que regridiriam no processo de diferenciao
6
.
O diagnstico diferencial com relao s patologias com
origem no 2 arco branquial pode ser feito clinicamente. As
caractersticas semelhantes entre as duas patologias incluem:
a mesma localizao (anterior borda anterior do msculo
esternocleidomastide), presena j ao nascimento, drenagem
de secreo de forma intermitente
9
.

As caractersticas prprias
das fstulas salivares aberrantes so a ausncia de histria de
infeco e o fato de os episdios de drenagem geralmente ocor-
rerem abruptamente aps sensao de aumento de volume da
rea da leso. A quantidade de drenagem aumenta durante a
alimentao
6
. O diagnstico final feito com a fistulografia,
que demonstra o trajeto fistuloso terminando em fundo de saco
de aspecto arboriforme, diferente da caracterstica cstica
encontrada nos casos de fstula do 2 arco branquial. O trata-
mento consiste na resseco de todo trajeto fistuloso e da gln-
dula acometida. Cuidado se deve ter com os ramos bucais do
nervo facial.
Com relao a esta hiptese etiolgica, algumas dvi-
das persistem. Os arcos farngeos iniciam a sua formao
na 4 semana de gestao, sendo o 2 arco farngeo o
responsvel pela gnese da musculatura da expresso facial
entre outras estruturas
10,11
. As glndulas salivares e a
partida aparecem a partir da 6 semana de gestao, por
proliferao do epitlio bucal. Sendo as fstulas salivares
congnitas advindas de glndulas distpicas, acessrias ou
aberrantes (estas ltimas com funo de secreo salivar
sem relao com estmulos alimentares), como explicar a
presena de fstula salivar, que seria formada aps a 6
semana de gestao, j que a embriognese dos msculos
Trabalho realizado pelo Servio de Cirurgia Plstica e Reparadora do Hospital de Clnicasda Universidade Federal do Paran, Centro de Atendimento
Integral ao Fissurado Lbio Palatal, Curitiba, PR.
Artigo recebido: 3/10/2007
Artigo aceito: 9/11/2007
Figura 5 Caso 3. Paciente com 9 anos, sexo feminino, com microssomia craniofacial esquerda.
A. Fstula salivar a 3 cm da comissura labial direita. B. Foto intra-operatria demonstrando a resseco da fstula.
B A
faciais j estaria definida na 4 semana pelo 2 arco
farngeo? Ou existe a possibilidade migratria transmus-
cular ativa ou a relao de tempo para estas m formaes
dever ser reestudada na sua cronologia. A presena de duas
fstulas de 1 arco farngeo no caso 2 refora a hiptese de
alterao embriognica combinada.
R E F E R N C I A S
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162 162 162 162 162
Rev Soc BrasCir Craniomaxilofac 2007; 10(4): 160-2
cn1e c &c1cn
E-mail recebido em 1/9/2007
Prezado Dr. Nivaldo Alonso
Editor da Revista da Sociedade Brasileira de Cirurgia Craniomaxilofacial
He ledo el artigo Osteotomias de Le Fort I: estudo de 100 casos de los Dres. Francisco Verissimo de Mello-Filho y
colaboradores. Es muy interesante la diferencia que han encontrado entre las Complicaciones observadas en los casos con
Defectos Congnitos en relacin a los casos Oncolgicos o Traumticos. Coincide este dato con nuestra experiencia.
Me ha sorprendido, y es esto lo que motiva mi carta, el mtodo de Intubacin Orotraqueal que los autores utilizan -
segun refieren en el artigo - para todos los casos.
Nosotros utilizamos la Intubacin Nasotraqueal en los casos de Retrusin Maxilar Superior (Angle tipo III) debido a
que es necesario controlar - durante la Intervencin Quirrgica - la adecuada Oclusin Intermaxilar (Angle tipo I) antes de
proceder a la colocacin de las miniplacas de Titanio o al simple Bloqueo Interdentario.
Deseara saber como resuelven este tipo de Malformaciones Oclusales utilizando la Intubacin Orotraqueal?
Deseo expresarles a las autoridades de la SBCC mis felicitaciones por la intensa actividad cientfica y docente que
desarrollan y se ve reflejada en los Programas de Cursos y Congresos Anuales.
Reciba Usted mi cordial saludo.
Dr. Walter Servi
E-mail recebido em 6/9/2007
Prezado Dr. Nivaldo Alonso
Editor da Revista da Sociedade Brasileira de Cirurgia Craniomaxilofacial
Agradeo a oportunidade de responder ao questionamento feito pelo colega Dr. Walter Servi a respeito da intubao
oratraqueal. descrito no artigo que todos pacientes foram submetidos a intubao orotraqueal, entretanto, isso ocorreu
apenas nos pacientes portadores de tumores nasoangiofibromas (22 casos). Os demais casos (deformidades
craniomaxilofaciais) foram intubados por via nasotraqueal. Solicito minhas desculpas pela falha na redao, onde deveria
constar na folha 90 na primeira linha do segundo pargrafo de Tcnica Cirrgica onde se l Sob anestesia geral com
intubao OROTRAQUEAL, foi..... faltou a palavra nasotraqueal, ou seja, o correto seria: Sob anestesia geral com
intubao OROTRAQUEAL ou NASOTRAQUEAL, foi.....
Aproveito a oportunidade para agradecer ao Dr Servi por sua observao, bem como em concordar com nosso ponto de
vista a respeito das diferenas entre usar Le Fort I para tumores e para modificao facial.
Atenciosamente,
Dr. Francisco Verssimo de Mello-Filho
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Rev Soc BrasCir Craniomaxilofac 2007; 10(4): 163
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A Revista da Sociedade Brasileira de Cirurgia
Craniomaxilofacial agradece aos membros do Conselho Edi-
torial abaixo listados, que compartilharam sua expertise e co-
nhecimento cientfico, possibilitando a publicao de artigos
de alto nvel cientfico, dentro do mais absoluto rigor tico:
Adalberto Novaes Silva (MG)
Universidade Federal do Mato Grosso - Hospital Universi-
trio Jlio Muller; Instituto Educacional Matogrossense
Antonio Richieri-Costa (SP)
Universidade de So Paulo, Hospital de Reabilitao de
Anomalias Craniofaciais, Neurologia e Gentica Mdica;
Hospital de Reabilitao de Anomalias Crnio Faciais
Digenes Larcio Rocha (SP)
Universidade de So Paulo, Faculdade de Medicina,
Hospital das Clnicas
Diogo Franco (RJ)
Universidade Federal do Rio de Janeiro, Hospital Univer-
sitrio Clementino Fraga Filho
Eduardo Grossmann (RS)
Universidade Federal do Rio Grande do Sul
Fernanda Cavicchiolo Goldenberg (SP)
Universidade Metodista de So Paulo (UMESP)
Fernando Jos Pinto de Paiva (RN)
Hospital do Corao do Rio Grande do Norte
Francisco Verssimo de Mello Filho (SP)
Universidade de So Paulo, Faculdade de Medicina de
Ribeiro Preto e Centro Integrado de Estudos das Defor-
midades da Face
Gilvani Azor de Oliveira Cruz (PR)
Universidade Federal do Paran, Hospital de Clnicas e
Hospital Universitrio Cajuru da Pontifcia Universidade
Catlica do Paran
Hamilton Matsushita (SP)
Departamento de Neurologia, Escola Paulista de Medici-
na, Universidade Federal de So Paulo
Luis Eduardo Barbalho de Mello (RN)
Hospital do Corao do Rio Grande do Norte
Luiz Paulo Kowalski (SP)
Fundao Antnio Prudente e Universidade de So Paulo
Luiz Ubirajara Sennes (SP)
Universidade de So Paulo, Hospital das Clnicas da
Faculdade de Medicina
Marcos Roberto Tavares (SP)
Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo
Marcus Vinicius Martins Collares (RS)
Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Hospital de
Clnicas de Porto Alegre
Maria Rita Bueno Passos (SP)
Centro de Estudos do Genoma Humano, Departamento de
Gentica e Biologia Evolutiva. Instituto de Biocincias,
Universidade de So Paulo
Max Domingues Pereira (SP)
Universidade Federal de So Paulo e Instituto Brasileiro
de Controle do Cncer
Omar Gabriel (SP)
Universidade de So Paulo, Hospital de Reabilitao
de Anomalias Craniofaciais, Neurologia e Gentica
Mdica; Hospital de Reabilitao de Anomalias Crnio
Faciais
Renato da Silva Freitas (PR)
Universidade Federal do Paran e Centro de Atendimento
Integral ao Fissurado Lbio Palatal (CAIF)
Ricardo Lopes da Cruz (RJ)
Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia
Srgio Moreira da Costa (MG)
Universidade Federal de Minas Gerais
Talita Franco (RJ)
Universidade Federal do Rio de Janeiro, Hospital Univer-
sitrio Clementino Fraga Filho
Vera Nocchi Cardim (SP)
Hospital So Joaquim da Real e Benemrita Sociedade
Portuguesa de Beneficncia de So Paulo e Ncleo de
Plstica Avanada
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