GENERALIDADES La mayor parte de las fracturas en nios y adolescentes se trata mediante reduccin cerrada y yeso o traccin.

La mayora de las fracturas se consolidan en pocas semanas. Se debe aplicar el yeso slo cuando se haya obtenido una reduccin satisfactoria. Un yeso circular y un almohadillado con tres puntos de apoyo en el moldeado es la nica forma fiable de inmovilizar las fracturas en los nios. El estado neurolgico y de la circulacin distal debe evaluarse continua y minuciosamente.(8) Un medio eficaz de inmovilizacin es la frula de Thomas o la modificacin de Blake, que tiene solamente la mitad del anillo. El tamao de la frula debe ser adecuado para el tamao del nio. Si no se dispone de la frula de Thomas, puede improvisrsela por medio de tablones o varillas de madera largas acojinadas, para evitar presin sobre prominencias seas. La frula lateral va desde un punto cercano a la axila hasta un punto por debajo del pie, y la medial o interna se extiende en sentido distal desde la ingle. Ambos medios de inmovilizacin se fija a la extremidad y la frula tambin al tronco por medio de venda elstica.(22) Otro medio satisfactorio de inmovilizacin es unir por medio de vendaje os dos miembros inferiores. El apsito a presin sobre el sitio de fractura llevar al mnimo a hemorragia de los tejidos blandos del muslo. Tachdjian no recomienda usar frulas neumticas al transportar nios con fracturas de difisis femoral, porque pueden disminuir la circulacin a las extremidades(22). En la atencin definitiva de las fracturas de la difisis femoral en nios son varios factores los que rigen el mtodo escogido: 1.- Edad del paciente. 2.- La preferencia del cirujano en base en su experiencia. 3.- el estado de la piel y los tejidos blandos. 4.- El nivel y grado de desplazamiento o fragmentacin de la fractura.

Tratamiento recomendado segn GARDNER MJ y col. SITUACIN CLNICA Politraumatismo, injuria vascular fractura mltiple. Fractura conminuta o espiral larga. 4 12 aos EDAD TRATAMIENTO Fijacin externa.

Clavos elsticos de titanio, fijador externo. Espica de yeso. Clavos elsticos de titano. Enclavijado intramedular

Fractura cerrada, simple, transversa u oblicua corta.

0.5 4 aos. 5-12 aos > 12 aos

Protocolo de tratamiento segn LYNN t. STAHELI

Dolor, deformidad de la pierna Exploracin fsica, rayos X Fracturas de difisis femoral Nio joven Nio mayor Conminucin Si Eleccin No Adolescente

Excesivo acortamiento No

Si

Escoyola inmediata

Traccin y luego frula

Clavo IM flexible

Fijador externo

Clavo fresado

En el tratamiento es importante tener en cuenta que sobre todo en nios menores no es necesario obtener una reduccin perfecta de la fractura sino fundamentalmente, que se establezca la longitud y el eje, corrigiendo la rotacin y las desviaciones en valgo y varo, con un contacto del 50% de los extremos seos.(15) 2.10 TRATAMIENTO ORTOPDICO DE LA FRACTURA DIAFISIARIA DE FMUR 2.10.1TRATAMIENTO EN NIOS HASTA LOS DOS AOS DE EDAD.-

En los nios de contextura fsica pequea la reduccin se logra mediante traccin de partes blandas al cnit (Mtodo de Bryant), es un mtodo sencillo y eficaz de tratamiento.(7,22) Si la fractura es del tercio medio, la traccin es de ambos miembros, si el trazo es subtrocantreo, de un solo miembro (nica forma de alinear el fragmento distal con el proximal), el contrapeso de la traccin debe ser igual al necesario para despegar la nalga del nio del plano del lecho; uno o dos centmetros de cabalgamiento son deseables para compensar el estmulo de crecimiento que una fractura genera en el nio y son toleradas ligeras angulaciones. Se debe tener en cuenta que las correcciones slo son posibles durante los primeros 10 das, ya que juego el callo fibroso las impide. Es necesario mantener una vigilancia permanente de la traccin para evitar las lesiones de la piel.(4,27)

Inicialmente es mejor hospitalizar a estos nios, colocarlos en traccin con pesas o traccin de Bryant, si la fractura fue producto de un accidente violento (atropellamiento por un automvil) habr que buscar y descartar lesiones coexistentes. Si la fractura es desplazada y se necesita reduccin cerrada es mejor llevar al nio al quirfano y reducirla bajo anestesia general. Se orienta a los padres respecto a los cuidados de! nio dentro de la espica de cadera, es importante colocar la cadera en posicin neutral o slo con 15 en abduccin e inmovilizar la cadera en semiflexin para evitar angulaciones. En trmino de 24 a 48 horas el nio puede retornar a su hogar.

En la actualidad la nica indicacin para usar la traccin de Bryant es el paciente ocasional en que es imposible lograr alineacin satisfactoria ni conservarla por inmovilizacin cerrada por manipulacin, dentro del enyesado. (22)

TCNICA DE BRYANT

Se coloca un armazn de localizacin superior sobre la cuna. El nio se coloca dentro del armazn de Bradford para facilitar la atencin de enfermera y conservar la articulacin coxofemoral directamente por debajo de las poleas superiores: se utiliza una banda de fijacin en el trax, para asegurar el cuerpo en el armazn. Bryant originalmente coloco solo el fmur fracturado, en traccin vertical directa de tipo superior: algunos cirujanos aun prefieren la traccin de los miembros afectados. Tachdjian piensa que la traccin de ambos miembros permite el control ms eficaz de la pelvis, y tambin evita los movimientos rotatorios. Se evita la presin en los malolos al acojinarlos, es decir, al colocar alrededor de ellos un segmento enrollado de estockinette o guata: se aplican de manera uniforme tiras o bandas de traccin de cinta adhesiva con longitud adecuada, que comienza en el sentido proximal en el tercio superior de los muslos y se fija en el sentido distal por medio de bandas a una pieza de separacin de los pies. Con vendas elsticas se rodean las bandas o tiras de traccin, a modo de comenzar por arriba del tobillo y se extienden en el sentido proximal, y no deben ser demasiado

ajustadas. Las cuerdas se extienden desde la pieza de los pies y pasan por poleas situadas directamente sobre la articulacin de la cadera. Se aplica el mismo peso en cada extremidad y debe ser suficiente para elevar la pelvis por suspensin, hasta que no se descargue peso alguno en el sacro. El cirujano debe tener la precaucin de no ejercer tensin excesiva con las pesas en el nio de corta edad y suspenderlo en el aire. Las cintas adhesivas aplicadas entre las piezas de los pies controlaran la alineacin rotacional de extremidades inferiores.(22)

La posicin de la fractura se revisa por medio de radiografas peridicas. Es importante evitar la separacin o distraccin de los fragmentos. El arqueamiento medial por la tensin excesiva de los aductores de la cadera se corrige al disminuir el peso que se impone a la extremidad afectada, y aumentar la traccin en la extremidad normal contralateral. Al inclinar la pelvis en sentido distal en el lado contralateral se eliminar la accin de los aductores de la cadera.

En nios menores de dos aos se forma rpidamente el callo, 2 a 3 semanas despus de ocurrido el tratamiento, el dolor en el callo habr desaparecido y la fractura tendr la estabilidad suficiente para que pueda quitarse la traccin y continuar la inmovilizacin en un 1 espica de cadera sin el peligro que se pierda la posicin de los fragmentos. La cadera y el muslo normales incluyen dentro del enyesado para estabilizar la pelvis. Hecho lo anterior el paciente puede ser dado de alta. La inmovilizacin en la espica de cadera se contina dentro del hogar hasta que hay unin slida de la fractura. En nios de corta edad, en 4 a 6 semanas despus de la fractura.(4,13,22,23).

2.10.2 TRATAMIENTO EN NIOS ENTRE 3 A 10 AOS DE EDAD

En nios de 3 a 10 aos las fracturas del fmur tienen una fuerte tendencia a presentar crecimiento excesivo de 1 a 2.5 cm. debido a la hiperemia en la fractura. Por tanto en este grupo de edad a veces es deseable enyesar y permitir que surga cierto acortamiento. A su vez la remodelacin rpida del hueso hace innecesaria una reduccin perfecta la mayora de los cirujanos aplican inmovilizacin con yeso ya sea justo o antes de la primera semana.(21)

Si la fractura muestra desplazamiento mnimo o no lo muestra, se trata solamente con inmovilizacin en una espica doble de cadera o 1 espica. Si muestra desplazamiento se cuenta con varias posibilidades de tratamiento: Reduccin inmediata e inmovilizacin en un enyesado, con traccin o sin ella, incorporado en el yeso, o reduccin y algn tipo de traccin hasta que se forme el callo y despus inmovilizacin en un enyesado hasta que sea firme la unin sea.(22) 2.10.3 TRATAMIENTO POR REDUCCIN CERRADA E INMOVILIZACIN TEMPRANA EN DOBLE ESPICA DE CADERA.

La ventaja principal de la reduccin cerrada y la inmovilizacin temprana dentro de un enyesado es que aminora a estancia hospitalaria y ventajas pecuniarias. Sin embargo, conservar la reduccin es tarea difcil que obliga a supervisin minuciosa por radiografas subjetivas. El enyesado se cambia y se vuelve a manipular la fractura. No se recomienda el corte cuneiforme del enyesado porque puede producir complicaciones en piel, tejidos blandos, vasos y nervios (22).

Sea cual sea el tipo de tratamiento utilizado, si la fractura es desplazada ser mejor hacer inicialmente la reduccin por manipulacin cerrada.

2.11 TRATAMIENTO CON TRACCIN.-

Se prefiere la traccin para conservar la alineacin hasta que sea formado un callo adecuado para la estabilidad, adems y despus inmovilizacin con 1 espica de cadera, se cuenta con varios tipos de traccin:

Traccin cutnea de Hamilton - Russell.

En suspensin esqueltica o traccin cutnea con frula de Thomas y dispositivo adicional de Pearson.

Traccin esqueltica con angulacin de 90 en rodilla y cadera, con un clavo a travs de la porcin distal del fmur o proximal de la tibia.(22) 2.11.1 TRACCIN CUTNEA DE HAMILTON - RUSELL.Algunos ortopedistas la prefieren como mtodo ideal para tratar fracturas de difisis femoral en nios de mayor edad. Las cintas o bandas adhesivas de traccin colocadas en sentido media! y lateral se extienden desde el tobillo hasta un punto por debajo de la rodilla, y se fija por medio de bandas adhesivas a la placa podlica con una polea en su superficial inferior. Debe haber dos poleas a nivel de los pies de la cama y otra en la cabecera. Se coloca un cabestrillo perfectamente acojinado debajo de la rodilla. La cuerda para traccin va desde el cabestrillo hasta la polea superior que est en sentido distal a la articulacin de la rodilla, de modo que la cuerda se dirige hacia arriba y en sentido distal con un ngulo de 90, pasa sobre la polea superior unida al extremo del lecho al cual se fijaron las bandas adhesivas de traccin cutnea para regresar sobre la polea inferior a nivel de los pies de la cama en donde est un peso de 2.25 a 3.6 Kg. El miembro plvico se apoya en dos almohadas dispuestas de manera que la rodilla est con 30 de flexin, el muslo est apoyado y el pie no toque el colchn. Los pies de la cama se elevan 10 a 20 cm para lograr contratraccin. La fuerza de traccin vertical es casi igual a la de la pesa utilizada; en tanto que la fuerza de traccin horizontal por la doble tensin desde la placa podlica hasta los pies de la cama, es igual casi al doble de la pesa. Las fuerzas verticales y horizontales crean un paralelogramo vectorial y de ello la fuerza resultante concuerda con el eje longitudinal de la difisis femoral. Dicha traccin conserva en equilibrio los msculos, se necesita un peso relativamente menor para traccin para que supere el acortamiento y la deformidad, y tambin se elimina la necesidad de traccin esqueltica con sus complicaciones posibles 2.11.2 TRACCIN CUTNEA EN UNA FRULA DE THOMAS.La decisin ms importante al elegir una frula de Thomas est seleccionada con la medida del anillo. Se debe medir la pierna sana, dando un margen para el edema existente y el que se anticipa. De todos modos, es preferible tener disponible los anillos, de tamao inmediatamente superior o inferior al estimado, para el caso de errores de medicin. Se debe poder pasar un dedo por debajo del anillo en toda su circunferencia. El extremo inferior de la frula debe llegar hasta la tuberosidad tibial (o mejor an hasta el peron). Las bandas que se colocan formando puentes entre las varillas de hierro laterales, se pueden confeccionar con tiras de vendas de 15 cm. de ancho. Tradicionalmente, se aseguran con imperdibles grandes colocados debajo, cerca de la varilla de hierro externa. Algunas veces se utilizan ganchos o grapas. El cabestrillo colocado directamente por debajo de la fractura, es preferible que sea muy resistente, siendo conveniente, usar para este fin, uno de lona que se fija con correas de cuero y hebillas, como un cinturn. Es costumbre aplicar la frula con el cabestrillo principal ya en posicin; los otros cabestrillos se atan entonces y se ajustan al contorno del miembro. Siempre se debe colocar una almohadilla larga directamente debajo de la fractura para que acte como punto de apoyo, debajo de la rodilla para mantenerla en ligera flexin y a lo largo de la espinilla para evitar ulceraciones. En las fracturas largas de trazo oblicuo, o en aquellas que presentan aposicin de los fragmentos, la manipulacin no es necesaria pudiendo completarse el sistema de traccin, por ejemplo atando las cuerdas del extremo de la frula. Si se pasa la cuerda interna por debajo de la barra de hierro correspondiente esto ayudar a controlar la tendencia de rotacin externa; se puede utilizar una manivela china. Las pesas para traccin tienen tendencia a desplazar al paciente hacia abajo, en direccin a los pies de la cama. Si constituye un problema se puede solucionar levantando los pies de la cama de manera que el peso de la traccin se equilibre con el paciente, que acta en sentido contrario. Para permitir que el paciente se mueva en la cama y evitar la presin sobre el taln, es deseable suspender la frula; atar una cuerda desde el extremo de la frula hasta la barra situada encima de la cama, que tiene un arco de Balkan(7,22,26)

La rpida consolidacin es la regla y como la rigidez articular residual es muy rara en los nios, todo lo que se requiere es 3 4 semanas de traccin fija sobre una frula de Thomas.(27)

2.11.3 TRACCIN ESQUELTICA CON LA RODILLA Y LA CADERA A 90 La alineacin de la fractura se logra y conserva fcilmente, pues existe una lnea de traccin y el clavo por el fmur distal permite el control satisfactorio de los fragmentos de la fractura. La flexin de la cadera y la rodilla relaja los gemelos, los msculos isquiotibiales y el psoasilaco, de tal manera que facilita relativamente la alineacin de los fragmentos. Otras ventajas de la traccin 90 a 90 es que mejora el drenaje en declive; es accesible el muslo para la inspeccin clnica de la alineacin sin necesidad de equipo porttil radiogrfico. Se coloca un clavo grueso de Steinman con rosca o un alambre grande de Kirschner, de preferencia con el nio bajo anestesia general, a 2 cm. en sentido prximal al tubrculo de los aductores en la unin del tercio posterior y los dos tercios anteriores de la difisis femoral, si se utiliza el sitio mencionado, se evitar la lesin de la fisis y la puncin de la bolsa suprarrotuliana y la articulacin de la rodilla. El clavo se introduce en ngulo recto respecto al eje longitudinal de la pierna. Los apsitos estriles se colocan sobre las incisiones cutneas y tambin se coloca un arco de traccin de! tamao preciso, con el clavo a tensin. Con el tarso en posicin neutral se aplica un enyesado infrarrotuliano ligero; debe tener acojinamiento adecuado en el rea popltea y el dorso del pie y el tobillo para evitar lceras por presin. Por medio de dos anillos metlicos o asas en el enyesado, una distal y la otra proximal, se extienden cuerdas para traccin hasta las poleas en el armazn superior, para suspender la pierna en posicin horizontal con la rodilla en 90 de flexin. Las pesas se ajustan para equilibrar el peso de la pierna y adems el de la bota de plstico, y as suspender simplemente la pierna. En siguiente trmino se hace una reduccin cerrada de la fractura. Se colocan pesas por medio de las cuerdas en el arco de traccin con la cadera en 90 de flexin y las fuerzas de traccin actan verticalmente en concordancia con el eje longitudinal de la difisis femoral. La pelvis debe quedar un poco elevada en relacin con el plano de la cama. Humberger y Eyring han descrito un mtodo de traccin esqueltica de 90 a 90 con alambre de Kirschner colocado a travs de la porcin proximal de la tibia. Tachdjian no recomienda dicho procedimiento porque el alambre mencionado puede lesionar la apfisis del tubrculo tibial proximal en el momento de la colocacin o en caso de que emigre. Tambin el alambre en la porcin proximal de la tibia no permite el control directo sobre el fmur, como o hace aquel colocado por la porcin distal del fmur(7,22). En nios mayores de tres o cuatro aos est indicada la traccin esqueltica sobre frula de Braun. En ambos casos, despus de dos a tres semanas se pasa a una inmovilizacin enyesada (yeso pelvipedio).(4) En nios de 11 aos de edad y en personas mayores, se recomienda como tratamiento primario la reduccin cerrada y conservacin de la reduccin por traccin esqueltica con rodilla y cadera en 90 con un clavo por el fmur en su porcin distal y despus inmoviliza al nio en 1 14 espica de cadera. En su experiencia, es el mtodo ms inocuo, sencillo y el mejor tratamiento.(22) DURACIN DEL TRATAMIENTO CON TRACCIN.Continuar con la traccin hasta que aparezca una consolidacin precoz. El callo seo no debe ser doloroso, y la movilizacin de la pierna no debe ser incmoda para el nio. La duracin puede variar entre dos semanas al inicio de la infancia, tres semanas en la niez media y cuatro semanas al final de la infancia. Ms de 6 u 8 semanas ser apropiado para el adolescente. La traccin se emplea casi siempre como una medida temporal hasta que el paciente se encuentra lo bastante estable para someterse a la estabilizacin definitiva. La traccin sigue siendo un mtodo efectivo en el tratamiento de las fracturas de difisis femoral. Para los nios pequeos el tratamiento con traccin es seguro y las complicaciones son infrecuentes. Sin embargo en la actualidad los mtodos conservadores como la traccin, aparatos de yeso son considerados como inconvenientes en nios mayores de 5 aos por los cuidados que requieren, la inmovilizacin de varias articulaciones y la inasistencia a la escuela debido a un tiempo de hospitalizacin prolongado, la traccin se est utilizando menos hoy en da. El incremento de los costos es una razn para no utilizar este tratamiento.(6 712) 2.12. TRATAMIENTO QUIRRGICO Pocas fracturas infantiles necesitan reduccin abierta y fijacin interna 2.12.1 PRINCIPIOS GENERALES.- Segn Campbell. 1. No creer que todas las fracturas infantiles se remodelan completamente, ni que la reduccin adecuada es innecesaria. 2. Si es necesario la reduccin abierta, volver a colocar los fragmentos en la forma ms anatmica posible. 3. Usar la fijacin adecuada, pero no ms de lo necesario. 4. Usar una fijacin que pueda retirarse fcilmente. 5. Usar clavos lisos y no roscados. 6. Tratar de no cruzar la placa epifisiaria, sino de que quede paralela a ella en la epfisis o fijando con un clavo la espiga de fractura en la metfisis. 7. Evitar los agujeros taladrados innecesarios que luego puedan convertirse en fracturas patolgicas creadas iatrognicamente.

8. Evitar la penetracin de los clavos dentro de las articulaciones. 9. Usar un tipo plstico de cierre con sutura absorbible. 10. Inmovilizar adecuadamente al nio que no cumpla las instrucciones. 11. Estar alerta ante cualquier insuficiencia neurovascular en el perodo de convalescencia. 12. Avisar a los padres con respecto a las complicaciones operatorias. TRATAMIENTO DEL NIO ESCOLAR Para el grupo de edad entre los 6 y los 12 aos las opciones de tratamiento quirrgico incluyen: 1. Fijadores externos. 2. Osteosntesis con placas y tornillos. 3. Clavos intramedulares flexibles De todas estas opciones, la osteosntesis con clavos flexibles ha demostrado ser un mtodo que produce excelentes resultados clnicos y radiolgicos. Los clavos endomedulares tienen alternativas diferentes: 1. Los clavos flexibles de Ender, que desde los aos 70 sirven para el manejo de estas fracturas con la limitacin de un dimetro mnimo de 3,5 milmetros, lo que hace que slo se puedan usar en nios mayores con un fmur grande. 2. Los clavos elsticos de titanio que en Europa se usan hace 2 dcadas y que han mostrado excelentes resultados, pero son ms costosos que los clavos de Ender. El objetivo de este sistema biolgico de osteosntesis mnimamente invasivo, es conseguir una reduccin y una estabilizacin de la fractura apropiadas para la edad del nio. El principio biomecnico de los clavos elsticos se basa en la colocacin simtrica de dos clavos insertados en la metfisis distal del fmur, cada una de ellos con tres puntos de apoyo en la superficie interna del hueso. Como resultado de este sistema de osteosntesis, se obtienen las siguientes propiedades biomecnicas: estabilidad a la flexin, estabilidad axial, estabilidad frente a! desplazamiento perpendicular, estabilidad rotacional. Todas ellas constituyen requisitos indispensables para el xito de la correccin quirrgica de una fractura. El enclavado intramedular elstico y estable con clavos flexibles est indicado bsicamente para el tratamiento de las fracturas diafisarias y metafisiaras del fmur en los nios entre los 6 y los 12 aos. Sus indicaciones concretas dependen de varios factores que se deben considerar siempre de forma conjunta: la edad del paciente, el tipo de fractura, la localizacin de la fractura, los traumas asociados y la preferencia del ortopedista tratante. El yeso pelvipdico precedido de un perodo de traccin de 2-3 semanas puede ser usado en el grupo de edad de 6 a 12 aos. Sin embargo, la mayora de padres y ortopedistas prefieren una forma de tratamiento que requiera menos tiempo de hospitalizacin, que permita una rehabilitacin mas rpida y un retorno ms precoz a la vida familiar y escolar. La utilizacin de clavos flexibles ha demostrado que permite cumplir con estas condiciones y se ha convertido en otros pases en la primera opcin de manejo quirrgico de estas fracturas. (2,3,7,8) TRATAMIENTO EN NIOS PREADOLESCENTES Y ADOLESCENTES El crecimiento excesivo es poco probable en nios mayores de 9 a 10 aos de edad. El hueso se debe mantener en su longitud anatmica mediante traccin durante 3 a 4 semanas (hasta que se haya formado suficiente callo para estabilizar la longitud del miembro) o tratar con clavo intramedular u otras medidas operatorias. (21) En nios mayores las fracturas diafisiarias pueden tratarse por osteosntesis con placa (fracturas subtrocantreas) y en las fracturas irreductibles de la difisis distal, con interposicin de partes blandas. El uso de enclavado intramedular estndar debe reservarse para las fracturas diafisiarias del fmur en adolescentes prximos a la madurez sea.(8) En los adolescentes, otro mtodo que usan preferentemente algunos autores es la reduccin cerrada o abierta, y fijacin interna con clavo intrameduiar.(22) Otro procedimiento para inmovilizar el fmur fracturado en el adolescente y que le permite la bipedacin es el empleo de un fijador externo (ortofix). El fijador externo tambin est indicado si coexisten lesiones craneoenceflicas, el paciente est comatoso, y es difcil controlar la traccin. (22)

FIJACIN INTRAMEDULAR Bsicamente se trata de hacer pasar en primer lugar una aguja gua por el canal intramedular hasta el punto de mxima angulacin. Luego, a travs de una pequea incisin lateral o mediante un mtodo cerrado intramedular, se realiza una osteotoma que permita corregir la angulacin y pasar el clavo intramedular. Con frecuencia, para corregir la deformidad y permitir el paso suave de la gua y el clavo, son necesarias mltiples osteotomas a diferentes niveles, y a veces hay que acortar el fmur para evitar la elongacin de las estructuras neovasculares. El clavo intramedular se introduce tras fresar levemente el canal femoral. En nios mayores no suele ser necesaria la inmovilizacin postoperatoria con resultados satisfactorios. Esta tcnica no debe emplearse, en general, en nios pequeos, por e! tamao de los clavos intramedulares y por el riesgo de daar la fisis del trocnter mayor o la femoral distal.(23) ENCLAVADO INTRAMEDULAR DE KNTSCHER.En los nios mayores de 10 aos, si es que ha fallado el mtodo conservador, se puede utilizar el enclavado de KNTSCHER. Este mtodo consiste en colocar un clavo de corte trebolar por dentro del conducto medular; se acepta como la forma ideal de fijacin de las fracturas transversales, espiroideasdiafisiarias del fmur en su tercio medio (istmo) ya que en otras localizaciones no bloquea la rotacin del hueso. (4,13,16) ENCLAVADO DE ENDER (SISTEMA TENSIONADO SELECTIVO).Es otro mtodo de sntesis endomedular que permite el tratamiento de las fracturas conminutas. Es sencillo y se realiza con un intensificador de imgenes, los clavos pueden dirigirse desde los cndilos femorales o desde el trocnter mayor, introducindolos de a uno hasta llenar el conducto, este mtodo provee una gran estabilidad en todos los planos; se debe respetar los cartlagos de crecimiento tanto proximal cmo distal.(4,16) FIJACIN EXTERNA (TUTORES EXTERNOS).Este mtodo es insustituible en el tratamiento de las fracturas multifragmentarias, tambin resulta una buena alternativa cuando se asocia una fractura con una fractura del extremo prxima! o dista! del fmur. La tcnica consiste en la colocacin a cielo cerrado, de tornillos perpendiculares al eje del foco y unidos por un dispositivo externo por el cual pasarn as lneas de fuerza disminuyendo la carga en el foco de fractura; la ventaja del mtodo es que no es invasivo traa la fractura en forma cerrada manteniendo el hematoma fracturario y no requiere la colocacin de elementos mecnicos en el foco.(4,16) PLACAS DE COMPRESIN.Provee reduccin anatmica e inmovilizacin rgida. E! grave problema de ste sistema rgido es que las fuerzas se neutralizan en el foco y toda la carga pasa por la placa. Esto hace a la osteosntesis estable pero evita la formacin del callo parostal, por lo que la consolidacin definitiva es endostal y por lo tanto muy lenta. Si a ello agregamos que el mtodo requiere siempre legrado del foco, con alteraciones del aporte vascular, tendremos que el proceso de vascularizacin se ver obligadamente alterado.(4,16)

2.13 COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO

Complicaciones de la traccin de Bryant.- No debe usarse en nios mayores de 2 aos de

edad o en los que pesan ms de 10 Kg, es necesaria la vigilancia constante en busca de posibles complicaciones como son las de tipo vascular, neurolgico, o cutnea. De ellas, la ms grave es la obstruccin circulatoria y pueden asumir proporciones trgicas. El tratamiento de los fmures fracturados por medio de traccin directa superior, puede ocasionar tres grados de insuficiencia circulatoria. La primera es la fibrosis isqumica de los msculos de la pierna, con zonas de prdida sensitiva. Se advierte parlisis casi completa de los msculos en sentido distal a la rodilla, excepto los flexores cortos de los dedos. El pie y el tarso por lo comn estn deformes en posicin de equinovaro rgido. El segundo grado de ataque se caracteriza por los cambios descritos en el primer grado y adems la presencia de necrosis circunferencial de la piel y msculos subyacentes de la pantorrilla. El tercer grado es la forma ms grave de insuficiencia circulatoria en la que adems de la necrosis mencionada, hay gangrena del pie y el tarso. Tambin parlisis del nervio citico poplteo externo. (21,22,27)

Complicaciones de la traccin de Rusell.1. Parlisis del nervio citico poplteo con el pie pndulo resultante, por la presin que ejerce el cabestrillo de la rodilla en la regin del nervio citico poplteo. 2. La posibilidad de que surja arqueamiento posterior en el sitio de fractura, por la falta de apoyo externo eficaz debajo del muslo. 3. La dificultad de los cuidados y asistencia y la necesidad de vigilancia cuidadosa para asegurar que no se pierda la correccin de la traccin.

Fijacin externa.- Son frecuentes con ste mtodo de tratamiento: Infecciones del trayecto de
la aguja, son frecuentes por el alto nivel de actividad de los nios y la falta de cuidado de la aguja.

Fijacin con clavos intramedulares flexibles- Con esta tcnica se constatan pocas
complicaciones. Algunos nios se quejan de incomodidad en los extremos de la aguja si resaltan. (3, 7,8) Despus de lograda la consolidacin se observar con frecuencia rigidez de la rodilla, adherencias del cuadrceps al foco de fractura, falta o insuficiencia de tratamiento funcional, reaccin local por transfixin esqueltica o adherencias consecutivas a terapia incruenta. La seudoartrosis de la difisis es poco frecuente, ya que se trata de un hueso muy vascularizado; cuando ocurre se transforma en una de las ms graves por la invalidez que produce, es poco frecuente.(4,28)