Texto de Obstetricia y Perinatal

TEXTODEOBSTETRICIAY PERINATOLOGIA
UNA CONTRIBUCION A LA ENSENANZA DELARTE, CIENCIA Y TECNOLOGIA
PRIMERAEDICION: Agosto de 1999 Texto de Obstetricia y Perinatologia. Una contribuci6n a la ensenanza del arte, ciencia y tecnologia. DISENO, DIAGRAMACION Y ARTES FINALES: Marathon Publicidad SELECCION DE COLOR Y FOTOMECANICA: Xpress Estudio Grafico y Digital Ltda. IMPRESION:
DERECHOS RESERVADOS: Pharmacia & Upjohn Santaf6 de Bogota - Colombia Hecho en Colombia Printed in Colombia De acuerdo con la ley, queda prohibida la reproduction total o parcial de la presente obra, bajo cualquiera de sus formas grifica o audiovisual, sin la autorizacion previa y por escrito del editor, salvo las citas en revistas, periodicos o libros, siempre y cuando se mencione la procedencia de las mismas. ISBN 958-33-11 1 2-X
PRESENTACION Es muy satisfactorio tener la gran oportunidad de ofrecer un compendio en temas de exigente actualidad medica y cientifica como son la Obstetricia y Perinatologia. Proyecto investigativo, acucioso, de mucha labor al cual se entregaron plenamente los autores y colaboradores para dejar un legado y compartir sus experiencias clmicas en esta maravillosa ciencia que sintetiza el principio, desarrollo y formacion de la vida humana. Esperamos que este texto sea de gran interes, consulta y ayuda, de este modo habremos cumplido nuestra mision.
Pharmacia &Upjohn
TEXTO DE OBSTETRICIAYPERINATOLOGIA
AUTORES
Dra. EDITH ANGEL MULLER Especialista en Ginecologia y Obstetricia. U. N. Fellow en Infectologia Perinatal en el Instituto Nacional de Perinatologia, Mexico D.F. Profesora Asistente Departamento de Ginecologia y Obstetricia. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia. Coordinadora Infectologia Ginecoobstetrica y Perinatal. Instituto Materno Infantil. Dr. MIGUEL EDUARDO ARAGON SANCHEZ Especialista en Ginecologia y Obstetricia. U. N. Profesor Asociado. Departamento de Ginecologia y Obstetricia. Facultad de Medicina Universidad Nacional de Colombia. Coordinador Servicio de Oncologia Ginecologica. Instituto Materno Infantil. Coordinador Departamento de Ginecologia y Obstetricia. Dra. LILIAN A ARANGO RODRIGUEZ Especialista en Ginecologia y Obstetricia. U.N. Docente Adscrita. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia. Unidad de Cirugia Laparoscopica. Instituto Materno Infantil. Dr. JAIME ARENAS GAMBOA Especialista en Ginecologia y Obstetricia. U.N. Medicina Materno-fetal, Hospital Infantil Lorencita Villegas de Santos Instructor Asociado. Departamento de Ginecologia y Obstetricia. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia. Dra. CLARA EUGENIA ARTEAGADIAZ Medica Magister en Genetica. U. N. Profesora Asociada. Departamento de Ginecologia y Obstetricia. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia. Coordinadora Unidad de Biologia de la Procreacion. Instituto Materno Infantil. Dr. ALEJANDRO BAUTISTA CHARRY Especialista en Ginecologia y Obstetricia. U.N. Profesor Asistente. Departamento de Ginecologia y Obstetricia. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia. Jefe Servic io de Toxemias. Instituto Materno Infantil. 3
Dra. LUISA CRISTINA BELTRAN PENUELA Medica Anestesiologa Jefe Departamento de Anestesiologia. Institute Materno Infantil Enf. ROSALBA BERNAL PRIETO Enfermera Fundacion Escuela de Ciencias de la Salud. Facultad de Enfermeria. Hospital San Jose. Jefe Departamento de Enfermeria. Institute Materno Infantil. Enf. INES CASTRO LOPEZ Enfermera Fundacion Escuela de Ciencias de la Salud. Facultad de Enfermeria. Hospital San Jose. Enfermera Jefe Programa "Madre Canguro ". Institute Materno Infantil. Dr. SANTIAGO CURREA GUERRERO Especialista en Pediatria. Neonatologo. Docente Departamento de Pediatria. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia. Coordinador Academico Unidad de Apoyo Especializado de Neonatologia. U.N. Dra. LUZAMPARO DIAZ CRUZ Especialista en Ginecologia y Obstetricia. U. N. Diplomado en Derecho Medico. U. Del Rosario Instructora Asociada. Departamento de Ginecologia y Obstetricia. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia. Medica Ginecobstetra. Instituto Materno Infantil. Dr. RODRIGO DIAZ LLANO Especialista en Ginecologia y Obstetricia. Magister en Salud Publica. Magister en Educacion. Profesor Asociado. Departamento de Ginecologia y Obstetricia. Universidad Nacional de Colombia Director del Magister en Salud Publica, Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia Enf. PATRICIA FARIAS JIMENEZ Enfermera Universidad Nacional de Colombia. Especialista en Lactancia Materna. Coordinadora Docente - Asistencial. Instituto Materno Infantil. Dr. PEDRO FRANCO MAZ Especialista en Patologia. INC. Profesor Asistente. Departamento de Morfologia. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia.
TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGA
Dra. ROCI FUQUEN JIMNEZ Especialista en Ginecologa y Obstetricia. U.N. Especialista de Planta. Instituto Materno Infantil. Dr. HERNANDO GAITN DUARTE Especialista en Ginecologa y Obstetricia. U.N. Maestra en Epidemiologa Clnica Pontificia Universidad Javeriana (candidato) Profesor Asociado. Departamento de Ginecologa y Obstetricia. U.N. Director Centro de Epidemiologa Clnica. U.N. Dr. JAIME GALLEGO ARBEL EZ Especialista en Ginecologa y Obstetricia. Fellow en Ecografa Obsttrica. U. de Valencia (Espaa). Fellow en Tecnologa Perinatal CLAP. Montevideo (Uruguay). Magister en Docencia Universitaria. Profesor Asociado. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia. Coordinador Servicio de Alto Riesgo. Instituto Materno Infantil. Dra. CARMEN DORIS GARZN OLIVARES Especialista en Ginecologa y Obstetricia. U.N. Fellow en Cuidados Intensivos. Hospital San Juan de Dios. Diplomado en Derecho Mdico. Profesora Asistente. Departamento de Ginecologa y Obstetricia. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia. Servicio de Toxemias y Alto riesgo. Instituto Materno Infantil. Dr. MILTON CSAR GMEZ GMEZ Mdico Cirujano. U.N. Residente III. Departamento de Ginecologa y Obstetricia. Universidad Nacional de Colombia. Dr. PO IVN GMEZ SNCHEZ Especialista en Epidemiologa - Universidad del Rosario Ginecoobstetricia - Universidad Nacional de Colombia Fellow en Salud Reproductiva Universidad de Laval (Quebec) Canad Profesor Asociado G. O. - Universidad Nacional de Colombia Ex-Director Departamento Ginecologa y Obstetricia Universidad Nacional de Colo mbia Consultor AVSC International - New York Dra. MARA STELLA LANCHEROS TORRES Especialista en Ginecologa y Obstetricia. U.N. Fellow FIGO de Obstetricia. Suecia. Especialista de Planta. Instituto Materno Infantil.
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Dr. ANTONIO LOMANTO MORAN Especialist a en Ginecologa y Obstetricia. U.N. Postgrados en: Colposcopia y Patologa del Tracto Genital Inferior. Hospital San Jos. Ginecologa Urolgica - Hosp. San Juan de Dios. Anticonceptivos Hormonales - Universidad de Chicago - USA. Profesor Especial. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia. Coordinador Clnica de Incontinencia Urinaria. Instituto Materno Infantil. Dr. JOS MARA LOZADA CAMACHO Instructor Asociado. Unidad de Anestesiolog a. Departamento de Ciruga. Universidad Nacional de Colombia. Anestesilogo Instituto Materno Infantil. Dr. MANUEL ESTEBAN MERCADO PEDROZA Especialista en Ginecologa y Obstetricia. U.N. Gerencia en Salud y Administracin Hospitalaria. CEADS. Profesor Asistente. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colo mbia. Asesor Direcci n. Coordinador Clnica de Seno. Instituto Materno Infantil. Dr. JOS RICARDO NAVARRO VARGAS Instructor Asociado. Unidad de Anestesiolog a. Departamento de Ciruga. Universidad Nacional de Colombia. Anestesilogo Instituto Materno Infantil. Dr. HELIODORO EZ BURBANO Profesor Titular y Emrito. Departamento de Ginecologa y Obstetricia. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia. Dr. CARLOS JULIO PACHECO CONSUEGRA Especialista en Ginecologa y Obstetricia. U.N. MBA Administrativa. U. de los Andes. Especialista en Administracin en Salud. U. Javeana. Profesor Asociado. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia. Director Instituto Materno Infantil. Dr. ARTURO JOS PARADA BAOS Especialista en Ginecologa y Obstetricia. U.N. Postgrado en Gerencia en Salud Pblica. U. del Rosario. Profesor Asistente. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia. Coordinador Servicio de Ecografa. Instituto Materno Infantil. Dr. MARIO ORLANDO PARRA PINEDA Especialista en Ginecologa y Obstetricia. U.N. Magister en entrenamiento en Docencia Universitaria. U. Pedaggica Nacional. Instructor Asociado. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia. Coordinador Servicio de Planificacin Familiar. Instituto Materno Infantil. 6
TEXTO DE OBSTETRICIAYPERINATOLOGA
Ter. JANETH PARRA RICO Terapeuta Ocupacional. U. Manuela Beltrn. Profesional en Lactancia. Instituto Materno Infantil. Dra. MARA TERESA PERALTA ABELLO Especialista en Ginecologa y Obstetricia. U.N. Diplomado en Derecho Mdico. U. del Rosario. Presidente Tribunal de Etica Mdica de Sanlaf de Bogot. Presidente de la Asociacin Bogotana de Ginecologa y Obstetricia. Profesora Asociada. Departamento de Ginecologa y Obstetricia. Facultad de Medicina Universidad Nacional de Colombia. Coordinadora Servicio de Alto Riesgo Ampliado. Instituto Materno Infantil. Dr. CARLOS ALBERTO RAMREZ SERRANO Mdico Cirujano. U.N. Residente II. Departamento de Ginecologa y Obstetricia. Universidad Nacional de Colombia. Dr. ALFREDO RUB ANO CABALLERO Profesor Emrito. Director. Departamento de Morfologa. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia. Dr. JORGE ANDRS RUBIO ROMERO Especialista en Ginecologa y Obstetricia. U.N. Instructor Asociado. Departamento de Ginecologa y Obstetricia. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia. Dr. ARIEL IVN RUZ PARRA Especialista en Ginecologa y Obstetricia. U. N. Especialista en Biolog a de la Reproduccin. Instituto Nacional de la Nutricin Salvador Zubirn, Mxico D.F. Profesor Asociado. Director Departamento de Ginecologa y Obstetricia. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia. Director Departamento de Ginecologa y Obstetricia. Instituto Materno Infantil. Dr. JUAN CARLOS SABOGAL TAMAYO Especialista en Ginecologa y Obstetricia. U.N. Fellow en Ultrasonido Obsttrico. Profesor Asistente. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia. Unidad de Biologa Reproductiva. Unidad de Ultrasonido Instituto Materno Infantil.
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Dr. FERNANDO SNCHEZ TORRES Profesor Titular, Emrito y Honorario. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia. Ex-Rector Universidad Nacional de Colombia. Jefe Centro de Etica Mdica, ASCOFAME. Dr. JACINTO SNCHEZ ANGARITA Especialista en Ginecologa y Obstetricia. Magiste r en Entrenamiento en Docencia Universitaria. Universidad Pedaggica Nacional. Profesor Asociado. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia. Coordinador Clnica de Climaterio. Instituto Materno Infantil. Dra. LILIA MARA SNCHEZ BARACALDO Mdica Patlogo Entrenamiento en Patologa Fetal y Ginecolgica, Pars (Francia). Especialidad en Entrenamiento en Patologa Oncolgica. INC. Profesora Asistente. Departamento de Patologa. Facultad de Medicina. U.N. Coordinadora Unidad de Patolog a. Instituto Materno Infantil. Dr. GABRIEL ALBERTO SOLANO MOJICA Anestesilogo. Instituto Materno infantil. Dr. RICARDO TORRES P. Residente II de Anestesiolog a, U.N. Dr. HCTOR ULLOQUE GERMN Especialista en Pediatra. Neonatlogo Profesor Asociado. Departamento de P ediatra. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia. Coordinador Departamento de Pediatra. Clnica Carlos Lleras Restrepo. Dr. ALVARO VELASCO CHIRIBOGA Profesor Titular y Honorario. Departamento de Ginecologa y Obstetricia. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia.
TEXTO DE OBSTETRICIA Y PERINATOLOGA

CONTENIDO
PROLOGO .............................................................................................................. 75 Carlos Pacheco Consuegra PREFACIO.............................................................................................................. 17 Ariel Ivn Ruz Parra REFLEXIONES TICAS ALREDEDOR DEL EJERCICIO DE LA OBSTETRICIA ............................................................. 19 Fernando Snchez Torres
PRIMERA PARTE
Control Prenatal y Atencin del Parto Normal
1. Las preguntas de las gestantes a sus mdicos. Creencias infundadas. Respuestas basadas en la evidencia ......................................................................................................... 25 Rodrigo Daz Llano Control prenatal....................................................................................................... 39 Heliodoro ez Burbano, Ariel Ivn Ruz Parra, Edith ngel Mller, Alejandro Bautista Charry, Liliana Arango Rodrguez. Protocolos generales de atencin en admisiones, trabajo de parto y sala de partos. 59 Heliodoro ez Burbano, Ariel Ivn Ruz Parra, Alejandro Bautista Charry, Edith ngel Mller. Partograma............................................................................................................... 73 Heliodoro ez Burbano, Ariel Ivn Ruz Parra, Liliana Arango Rodrguez, Alejandro Bautista Charry. Parto normal............................................................................................................. 85 Heliodoro ez Burbano, Ariel Ivn Ruz Parra, Alejandro Bautista Charry, Edith ngel Mller.
2.
3.
4.
5.
SEGUNDAPARTE
Distocias y Parto Intervenido
6. Distocias ................................................................................................................ 103
Heliodoro ez Burbano, Ariel Ivn Ruz Parra, Edith ngel Mller, Alejandro Bautista Charry, Juan Carlos Sabogal Tamayo.
7.
Pasado, presente y futuro de la operacin cesrea................................................. 123

Mara Teresa Peralta Abello, Luz Amparo Daz Cruz, Alejandro Bautista Charry.
8.
Operacin cesrea.................................................................................................. 137

Jorge Andrs Rubio Romero, Juan Carlos Sabogal Tamayo.
9.
Parto intervenido con esptulas y frceps ............................................................. 147

Manuel Mercado Pedroza, Carlos Alberto Ramrez Serrano, Alvaro Velasco Chiriboga, Carlos Velasco Strelnesberger.
10.
Induccin del trabajo de parto ............................................................................... 175

Juan Carlos Sabogal Tamayo
11.
Analgesia y anestesia obsttricas........................................................................... 185

Jos Mara Lazada C., Luisa Cristina Beltrn P., Jos Ricardo Navarro V., Gabriel Solano M., Ricardo Torres P.
TERCERA PARTE
Hemorragias de la Primera Mitad de la Gestacin
12. Aborto.................................................................................................................... 209
Heliodoro ez Burbano, Ariel Ivn Ruz, Parra, Alejandro Bautista Charry, Edith ngel Mller.
13.
Aspectos genticos de las prdidas gestacionales ................................................. 223

Clara Arteaga Daz.
14.
Embarazo ectpico................................................................................................. 233

Ariel Ivn Ruz Parra, Heliodoro ez Burbano
15.
Neoplasias trofoblsticas gestacionales ................................................................. 251

Miguel Eduardo Aragn Snchez 10
TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGI'A
CUARTA PARTE
Hemorragias de la Segunda Mitad de la Gestacin
16. Placenta previa....................................................................................................... 273 Heliodoro ez Burbano, Ariel Ivn Ruz Parra, Alejandro Bautista Charry, Edith ngel Mller. Desprendimiento prematuro de la placenta normalmente insertada (Abruptio placentae)............................................................................................................... 281 Jorge Andrs Rubio Romero, Heliodoro ez Burbano. Ruptura uterina ...................................................................................................... 295 Mara Stella Lancheros Torres.
17.
18.
QUINTA PARTE
Fisiologa Gestacional y Medio Ambiente Fetal
19. Fisiologa de la gestacin....................................................................................... 305 Alejandro Bautista Charry. Metabolismo energtico durante la gestacin........................................................ 325 Ariel Ivn Ruz Parra. La glndula mamaria gestacional y de la lactancia ............................................... 339 Pedro Franco Maz, Roco Fuquen Jimnez, Alfredo Rubiana Caballero. Ultrasonido obsttrico............................................................................................ 349 Jaime Arenas Gamboa. Maduracin pulmonar fetal.................................................................................... 359 Heliodoro ez Burbano, Ariel Ivn Ruz Parra, Alejandro Bautista Charry, Edith ngel Mller. Vigilancia antenatal del bienestar fetal.................................................................. 371 Heliodoro ez Burbano, Alejandro Bautista Charry, Ariel Ivn Ruz Parra, Edith ngel Mller. Amniocentesis........................................................................................................ 393 Arturo Jos Parada Baos, Jorge Andrs Rubio Romero, Jaime Arenas Gamboa. Amnioinfusin ....................................................................................................... 405 Arturo Jos Parada Baos, Jaime Arenas Gamboa, Jorge Andrs Rubio Romero. 11
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
SEXTA PARTE
Patologa Obsttrica y Perinatal
27. Repercusiones perinatales de las infecciones cervicovaginales ............................ 413
Edith ngel Mller, Ariel Ivn Ruz Parra.
28. Parto pretrmino .................................................................................................... 433

Jaime Gallego Arbelez.
29.
Ruptura prematura de membranas ......................................................................... 445

Heliodoro ez Burbano, Jacinto Snchez Angarita, Antonio Lomanto Moran.
30.
Embarazo prolongado............................................................................................ 455

Jorge Andrs Rubio Romero, Mara Teresa Peralta Abello, Heliodoro ez Burbano.
31. Retardo de crecimiento intrauterino ...................................................................... 463

Juan Carlos Sabogal Tamayo, Heliodoro ez Burbano.
32.
Embarazo mltiple................................................................................................. 473

Heliodoro ez Burbano, Edith ngel Mller.
33.
Hipertensin y embarazo. Toxemia gravdica ....................................................... 485

Alejandro Bautista Charry.
34.
Eclampsia............................................................................................................... 525
Alejandro Bautista Charry.
35.
Sndrome HELLP, un enemigo silente................................................................... 533

Alejandro Bautista Charry, Ariel Ivn Ruz Parra.
36.
Isoinmunizacin Rh ............................................................................................... 541

Heliodoro ez Burbano, Juan Carlos Sabogal Tamayo.
37.
Sufrimiento fetal agudo ......................................................................................... 555

Carmen Doris Garzn Olivares, Jorge Andrs Rubio Romero, Heliodoro ez Burbano.
38.
Adaptacin neonatal .............................................................................................. 565

Santiago Currea Guerrero.
39. Patologa placentaria.............................................................................................. 579

Lilia Mara Snchez Baracaldo.
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SPTIMA PARTE
Complicaciones Mdicas de la Gestacin
40. Infeccin urinaria y embarazo ............................................................................... 597 Antonio Lomanto Moran, Jacinto Snchez Angarita. Sfilis en el embarazo............................................................................................. 609 Jorge Andrs Rubio Romero. Toxoplasmosis gestacional .................................................................................... 619 Antonio Lomanto Moran, Jacinto Snchez Angarita. Diabetes y gestacin .............................................................................................. 635 Mario Orlando Parra Pineda, Mara Teresa Peralta Abello. Trastornos tiroideos durante la gestaci n .............................................................. 649 Ariel Ivn Ruz Parra. Sndrome ictrico en el embarazo.......................................................................... 665 Po Ivn Gmez Snchez. Cncer de crvix y embarazo................................................................................. 683 Miguel Eduardo Aragn Snchez. Tumores de ovario y embarazo.............................................................................. 699 Miguel Eduardo Aragn Snchez, Milton Csar Gmez, Pablo Alberto Castiblanco Castellanos.
41.
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43.
44.
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46.
47.
OCTAVAPARTE
Puerperio Normal y Patolgico
48. Puerperio normal ................................................................................................... 713 Luz Amparo Daz Cruz. Hemorragia anormal del postparto ........................................................................ 727 Po Ivn Gmez Snchez. Infeccin uterina puerperal.................................................................................... 735 Edith ngel Mller, Hernando Gaitn Duarte. Importancia de las tcnicas de lactancia materna.................................................. 745 Patricia Par as Jimnez, Rosalba Bernal Prieto, Yaneth Parra Rico, Ins Castro Lpez, Manuel Mercado Pedroza, Ariel Ivn Ruz Parra. 13
49.
50.
51.
52.
Anticoncepcin en el postparto ............................................................................. 753 Po Ivn Gmez Snchez.
NOVENA PARTE
Farmacologa Especial
53. Drogas y embarazo ................................................................................................ 767 Edith ngel Mller. Medicamentos y lactancia...................................................................................... 783 Hctor Ulloque Germn.
54.
ANEXO: Medicamentos durante la lactancia, precauciones, indicaciones y contraindicaciones ......................................................................... 792 NDICE............................................................................................................................ 801 ILUSTRACIONES: Arq. Carlos Rodrguez, Dr. Ariel Ivn Ruz Parra.
PRLOGO
egistramos con satisfaccin y orgullo la publicacin del "TEXTO DE OBSTETRICIA Y PERINATOLOGA" realizada por los profesores del Departamento d e Obstetricia y Ginecologa de la Universidad Nacional de Colom bia, obra que se constituye en un testimonio ms del liderazgo que ha ejercido nuestra universidad estatal a todo lo largo de la historia de la obstetricia y la ginecologa en Colombia y a nivel internacional. La Universidad y el Departamento han estado ligados desde sus orgenes al Hospital San Juan de Dios y al Instituto Materno Infantil Concepcin Villaveces de Acosta, instituciones con una larga trayectoria de atencin a las clases menos favorecidas del pas que se han constituido en fuente de experiencia incomparable para el gran nmero de profesionales que se han formado en la Institucin y para sus profesores, que encuentran el complemento a sus conocimientos cientficos en un proceso dinmico que hace de ellos expertos en la disciplina. En algn momento entre 1868 y 1887 se crea en la instalaciones del Hospital San Juan de Dios la Clnica Obsttrica e Infantil, ya prevista desde el decreto del 3 de enero de 1868 que reglament la ley que cre la Universidad Nacional. Pero es entre diciembre de 1925 y enero de 1926 que el Hospital San Juan de Dios se traslada a los terrenos de los "Molinos de la Horta" y la Maternidad ocupa el tercer piso del edificio del sector oriental con 58 camas. El 4 de mayo de 1944 se crea el Instituto de Proteccin Materno Infantil por acuerdo 14 de la Junta General de la Beneficencia de Cundinamarca, con ms de 200 camas y ocupa todo el edificio. El 3 de noviembre de 1953, por Resolucin No. 13 de la misma junta, se le denomina "Instituto Materno Infantil CONCEPCIN VILLAVECES DE ACOSTA". En este vnculo indisoluble Universidad-Instituto se han sucedido hechos de transcendencia para la medicina nacional como: Leoncio Brrelo practica la primera sinfisiotoma (1873), Miguel Rueda Acosta practica la primera cesrea en Bogot (1905), Jos del Carmen Acosta introduce la tcnica de la cesrea segmentaria (1920), a instancias de Rafael Peralta Gayn se funda la Sociedad Colombiana de Obstetricia (1943) y el mismo autor pu blica el primer texto de obstetricia en el pas (1956), Gustavo Riao da a conocer la tcnica de embriotoma en banda presidencial (1953), Rafael Ramrez Merchn (1950) y Eduardo Quiones Ortz (1954) publican maniobras originales con frceps, Premio Nacio nal de Medicina por contribuciones al conocimiento y manejo de la toxemia gravdica para los doctores Jess Alberto Gmez Palacino, Fernando Snchez Torres y Hugo Guevara (1973)
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y al doctor Alvaro Velasco Chiriboga (1975) por el diseo de las esptulas rectas que llevan su nombre y finalmente el desarrollo y aplicacin del "Programa Madre Canguro", que ha recibido reconocimientos y premios internacionales, por los doctores Edgar Rey Sanabria y Hctor Martnez Gmez. ' En los ltimos aos el Departamento de Obstetricia y Ginecologa ha mantenido una gran productividad cientfica, sobre todo en el campo de las publicaciones y la implementacin de subespecialidades de la obstetricia y la ginecologa , difundiendo su experiencia a nivel nacional e internacional. En los momentos actuales, de grandes cambios en el campo de la salud en Colombia, se requieren protocolos de manejo mdico que establezcan pautas claras para garantizar la calidad de la atencin, proteger al profesional de demandas penales y facilitar la interaccin de las instituciones prestadoras de salud (IPS) y las entidades promotoras (EPS) creadas por la Ley 100 del 93. La presente obra pone al alcance de estudiantes, m dicos generales y especialistas, toda la experiencia y el conocimiento del cuerpo docente del Departamento y sin duda alguna ser un texto de consulta obligada para todos los profesionales de la salud interesados en la especialidad. Santaf de Bogot, marzo de 1999.
Dr. Carlos Pacheco Consuegra Profesor Asociado de Obstetricia y Ginecolog a U.N. Director Instituto Materno Infantil Concepcin Villaveces de Acosta
SNCHEZ TORRES F: Historia de la Ginecobstetricia en Colombia. EL INSTITUTO MATERNO INFANTIL DE BOGOT. Rev Col Obstet Ginecol Oct - Dic. 1989. Vol. XL (4): 261 271
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TEXTO DE OBSTETRICIA YPERINATOLOGA
PREFACIO
1 presente libro contiene las bases en las cuales se fundamenta el ejercicio de la Obstetricia y la Perinatologa modernas, as como los protocolos que se aplican para el diagnstico y la teraputica de las principales patologas obsttricas, en el Departamento de Ginecologa y Obstetricia de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia y en el Instituto Materno Infantil. Por supuesto, no es nuestra intencin substituir profundos y excelentes tratados sobre el tema, ms s esperamos que se constituya en una til herramienta para la prctica clnica habitual y en un valioso aporte a la docencia de pre- y posgrado que brinda un grupo multidisciplinario de docentes y profesionales con amplia experiencia y trayectoria. Los captulos han sido escritos por Docentes de carrera o adscritos de los Departamentos de Ginecologa y Obstetricia, Morfologa, Patologa, Anestesiologa, Pediatra y de la Unidad de Apoyo Acadmico de Neonatologa de la Universidad Nacional de Colombia, Especialistas, Enfermeras y Terapeutas del Instituto Materno Infantil y Residentes del Departamento a quienes el Hospital Universitario debe no slo agradecer su incansable esfuerzo, sino reconocer que gracias a su permanente inquietud animan a docentes y especialistas a persistir en la interminable bsqueda de la verdad. El texto consta de nueve partes: control prenatal y atencin del parto normal; distocias y parto intervenido; hemorragias de la primera mitad de la gestacin; hemorragias de la segunda mitad de la gestacin; fisiologa de la gestacin; patologa obsttrica y peri-natal; complicaciones mdicas del embarazo; patologa del puerperio y, finalmente, una gua de farmacologa especial para el uso de medicamentos durante la gestacin y la lactancia. Con alguna frecuencia, y sin temor a equivocarnos, decimos que en la Obstetricia y la Perinatologa, como en ninguna otra rama de la medicina, la ciencia y el arte se conjugan en uno solo. Este libro contiene los pilares cientficos de la Obstetricia contempornea y pretende contribuir a reducir la morbimortalidad materna y perinatal. Pero queremos advertir a la vez que, al lado de la informacin esencialmente tcnica, en el ejercicio de la Obstetricia deben siempre estar presentes el juicio clnico, la prudencia, la solidaridad, la paciencia y la ms profunda tica. Quienes acepten la misin de dedicarse al cuidado de las gestantes y su hijos deben tener en mente que en sus manos son confiadas frgiles vidas y, en consecuencia, el ms profundo humanismo deber estar presente en todos sus actos.
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Queremos manifestar tambin nuestro agradecimiento a Mara Teresa Otlora ND Gerente de Distrito, a Pedro Nel Serrano Gerente de Producto y a Pharmacia & Upjohn quienes hicieron tambin posible realizar este proyecto. Finalmente, al PROFESOR HELIODORO EZ BURBANO, gestor de esta magna idea, y a todos los autores, desde lo ms profundo de mi corazn, para siempre GRACIAS.
Ariel Ivn Ruz Parra Director Departamento de Ginecologa y Obstetricia
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REFLEXIONESTICAS ALREDEDORDELEJERCI CIO DELAOBSTETRICIA

POR FERNANDO SNCHEZ TORRES - Profesor Titular, Emrito y Honorario del Departamento de Ginecobstetricia de la Universidad Nacional. Jefe del Centro de Etica Mdica de la Asociacin Colombiana de Facultades de Medicina.
a la tica mdica, tiene algo de particular el ejercicio de la obstetricia que no tenga el Frente ejercicio de otras especialidades mdicas? Sin lugar a duda, lo tiene. Siendo as, qu es ello? En primer trmino, debe analizarse el marco dentro del cual se desarrolla el oficio obsttrico. Ese marco es la esfera genital femenina, vale decir, la fuente misma de la vida, donde sta se gesta y se hace realidad, donde la especie se perpeta (dimensin procreativa). Se trata, pues, de un marco trascendente, como que se presta para la realizacin completa, fsica y psicolgica, de la mujer y del ncleo social primario, la pareja o matrimonio, que con el advenimiento de los hijos conformar el ncleo familiar. El obstetra puede contribuir a esa realizacin, o, por el contrario, puede conspirar contra ella. El oficio obsttrico es uno de los ms antiguos de la humanidad. Surgi cuando aparecieron las primeras dificultades para un nacimiento e spontneo, natural, lo cual hace presumir que fue en los primeros tiempos, cuando el hombre solitario comenz a convivir en comunidad, en sociedad. En efecto, pese a que no existen documentos que lo certifiquen, no es difcil imaginar que en un parto prolongado la parturienta suplicara ayuda; entonces alguna otra mujer acudira a prestarla, en la forma ms elemental: sirvindole de acompaante, asistindola. Es de suponer tambin que en un momento dado alguna de esas asistentas abandonara su actitud pasiva y se atreviera a intervenir para ayudar de verdad, transformndose de esa manera en partera, personaje que ira a perdurar durante muchos siglos. Obstetricia etimolgicamente significa "ponerse enfrente". Siendo as, el papel del cultor de ese oficio no es otro que el de ponerse enfrente del perin para ayudar al nacimiento y para proteger a la mujer y a su retoo. Pero ese papel de ayudante de la naturaleza y de protector de dos seres a la vez no se desempea nicamente durante el proceso del parto, sino que tiene vigencia en todo el ciclo grvido-puerperal, es decir desde que se inicia la gestacin hasta cuando la mujer queda en condiciones de ser fecundada nuevamente. 19
El obstetra se diferencia de cualquier otro m dico en que tiene que responder simultneamente por dos vidas entregadas a su cuidado, como que durante ese perodo especial llamado gravidez hace presencia el proyecto de un nuevo ser, el embrin, que muy pronto se convertir en feto. Recurdese que al feto se le ha reconocido status de paciente, pues, para efecto del acto mdico, hoy puede ser tratado en el claustro materno. Esto de responder al mismo tiempo por la salud de dos pacientes durante un mismo acto, explica porqu el obstetra es el profesional de la medicina que con ms frecuencia se ve envuelto en problemas de tipo tico y legal. Establecido lo anterior, puede inferirse que el obstetra, para cumplir bien su cometido, debe poseer idoneidad tcnica, al igual que idoneidad tica. La primera deben darla en buena parte las escuelas de medicina, a nivel de pre y posgrado. Digo que en buena parte, pues el resto es asunto de autoeducacin, que es un proceso ininterrumpido, interminable. La idoneidad tica, a su vez, es ms un asunto de conciencia individual, entendiendo por conciencia ese ente intangible, indefinible, donde se realiza el proceso reflexivo que origina nuestros actos. Se piensa, con buen criterio, que la conciencia no es otra cosa que nuestra misma inteligencia. As lo crean hace 25 siglos los mdicos hipocrticos. Hoy no solamente se acepta que sea as, sino que se est buscando el sitio del cerebro donde se ubican las neuronas que adelantan el proceso reflexivo. La conciencia es, pues, la encargada de darles o sealarles el rumbo tico a nuestros actos. Cuando stos reciben el calificativo de "buenos" es porque nuestra conciencia ha reflexionado correctamente. Por eso el concepto de "bueno" constituye el meollo, el quid de la tica. Esa reflexin correcta de la conciencia, vale decir, de nuestra inteligencia, supone que sta posee perfecta claridad acerca de los valores y principios morales que hacen que nuestros actos tengan el sello de la bondad. Como el concepto de "bueno", a la luz de la moral, tiene que ver con las costumbres, la sociedad donde actuamos ha dictado normas que nos facilitan modular nuestros actos, nuestra conducta. Esas normas constituyen la "moral objetiva", o "moral heternoma", que debemos acatar con carcter imperativo, so pena de ser castigados por esa misma sociedad. La complementacin de esa moral objetiva con los dictados de nuestra conciencia, o "moral subjetiva", "autnoma", har posible que nuestro actuar sea de verdad correcto. Frente a una circunstancia dada, la pregunta fundamental de la conciencia o moral subjetiva es " Qu debo hacer?" Recurdese que no todo lo que se puede hacer se debe hacer. Lo que "debo hacer" es aquello que, pudindose hacer, va a beneficiar "al otro", siempre y cuando no vaya en contra de los intereses de un tercero, ni de los de la comunidad, ni de mis principios morales, ni de las normas establecidas por la sociedad. Hago caer en la cuenta que en ocasiones debemos abstenernos de hacer lo que debera hacerse, en razn a que no lo podemos hacer por incapacidad tcnica. La audacia y el atrevimiento no suelen conducir a buenos resultados en el ejercicio de la medicina; al contrario, el dao suele ser la consecuencia. Tener conciencia de mi propia incompetencia no es defecto, sino virtud tica. As se evita contrariar el principio moral de no hacer dao. El mdico debe poseer principios morales. Aquel que no los tiene es un mdico amoral, y el que tenindolos los trasgrede, es un mdico inmoral. Esos principios deben ser producto 20
de valores asimismo morales, es decir, de cualidades valiosas espiritualmente que poseen ciertos objetos llamados bienes. Los valores, pues, sirven de fundamento a las reglas o principios morales con los que el individuo gobierna sus propias acciones. Un firme sistema de valores y principios es indispensable para poder adoptar resoluciones ticamente correctas. Al respecto, el Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos emiti las siguientes recomendaciones para la toma de decisiones ticas: 1. El mdico debe tener una idea muy clara de la estructura de su propio sistema de valores y de la forma en que sus juicios personales influyen en las decisiones relacionadas con lo que es bueno o malo. 2. El mdico debe tener un conocimiento bsico de la tica como disciplina. 3. El proceso por el cual el mdico llega a las discusiones ticas y las implementa, debe ser sistemtico, consistente con la lgica. En la actualidad la tica no es dogmtica, heternoma, sino democrtica, pluralista, autnoma. Sin embargo, esa libertad que se deriva del pluralismo no siempre es real. Es, en verdad, aparente, pues est sujeta a los mandatos de la sociedad o moral objetiva; en otros trminos, a la ley. Por eso se ha dicho que no todo lo moral es legal, ni todo lo legal es moral. En la prctica, como se dijo atrs, nuestros actos estn regulados por las leyes que dicta la sociedad, siendo posible que nuestras ntimas intenciones, que son las que constituyen la esencia tica, vayan en contrava de aquellas. De ordinario el espritu de las leyes se fundamenta en valores y principi os morales que defienden los ms caros intereses de la persona y la sociedad. Cuando nuestro criterio ntimo entra en conflicto con el criterio de la sociedad, debe estar slidamente sustentado para que pueda llegar a ser aceptado ticamente. Un ejemplo, el ms delicado en el ejercicio obsttrico: el aborto provocado. Su prctica contrara las leyes que al respecto ha dictado la sociedad y que estamos obligados a cumplir: la Constitucin Poltica (artculo 11), el Cdigo Penal (artculos 343, 344 y 345), la Ley 23 de 1981 o Ley de Etica Mdica (artculos 1 y 2) y el Cdigo Cannico, si se es catlico (Canon 1398). No obstante la vigencia de estas disposiciones, puede que nuestro criterio tico-mdico encuentre indicaciones -por cierto excepcionalespara que se lleve a cabo un aborto. Sern "estados de necesidad", a la luz de la ley. En cambio, el aborto provocado por complacencia y lucro no tiene exculpacin alguna, ni ante la ley ni ante la moral. La tica mdica actual se fundamenta en cuatro principios, todos con implicaciones morales y legales. Son ellos: el de beneficencia, el de no maleficencia, el de autonoma y el de justicia. Los primeros dos deberes son la razn de nuestro oficio: hacer el bien, evitar el dao; el tercero -la autonoma- toca con la libertad de la persona para actuar segn sus propios valores e intereses. El principio de justicia compete en especial con el Estado, pues no es otra cosa que la distribucin equitativa de los recursos destinados a la salud. Ha de saberse que la connotacin legal que tiene cada uno de estos principios, en la actualidad ha hecho del ejercicio mdico un asunto conflictivo. El desconocimiento o la incorrecta interpretacin de ellos suelen llevar al mdico -en particular al obstetra- a deslices ticos. Citaremos algunos ejemplos para ilustrar lo dicho. 21
Respecto al principio de beneficencia Todo acto m dico debe tener el sello de la bondad, vale decir que es bueno, pues va a beneficiar directamente al paciente, y de paso a sus familiares y a la sociedad en ge neral. Sin embargo, ese proceder bondadoso puede, en determinadas circunstancias, adelantarse a expensas del dao a otro, como ocurre en el aborto provocado. El principio de beneficencia slo tiene validez tica cuando carece de componente maleficente, a n o ser que el dao vaya a salvaguardar el mayor bien (la vida) del bien mayor (la madre) frente a los intereses de un bien menor (el feto). La intencin es la que da validez tica al acto.
Respecto al principio de autonoma

Como se dijo atrs, la autonoma hace referencia a la libertad que tiene una persona para establecer sus normas personales de conducta, es decir, la facultad para gobernarse a s misma, basada en su propio sistema de valores y principios. Haciendo uso de ese derecho la paciente puede acudir al mdico obstetra y decirle: "Yo quiero que me practique un aborto, una cesrea, una esterilizacin tubaria..." Acta correctamente el mdico que sin ninguna reflexin atiende el querer de la paciente, pensando que est respetando el principio de autonoma de sta? De manera alguna. Quien obra sin someter la orden o el requerimiento al juicio de su conciencia, pone de presente la ausencia de valores y principios morales. Si los posee actuar basado en ellos, pues la autonoma del mdico es tan respetable como la autonoma del paciente. Para obrar correctamente, el m dico debe exigir a su paciente las razones que la han movido a solicitarle su intervencin. Escuchadas ellas habr que establecer si son ciertas y si tienen la validez necesaria -tcnica y tica- para justificar el procedimiento, pesando, entre otras cosas, los riesgos-beneficios. Un resultado desafortunado ser susceptible de una demanda: si el dao que se ocasion no estaba justificado, ese mdico se har acreedor a una sancin tica y legal. Algunos mdicos, por no perder el caso, se embarcan en procedimientos solicitados por su paciente, sin estar tcnicamente capacitados para ello. Invocar el principio de autonoma del paciente para excusar o justificar su irresponsabilidad, no tiene asid ero tico ni legal.
Respecto al principio de justicia

Dado que en la fundamentacin de la tica mdica actual se asume que el principio de justicia tiene que ver con la distribucin equitativa de los recursos destinados a la salud, su vigencia no slo compromete a quienes distribuyen los presupuestos en la esfera gubernamental, sino adems a quienes hacen uso de ellos. Por eso debe tenerse en cuenta que es ticamente injusto solicitar exmenes no indispensables, o prescribir drogas de dudosa bondad, o practicar cirugas ftiles o innecesarias.
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PRIMERAPARTE
Control Prenatal y Atencin del Parto Normal
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LAS PREGUNTAS DE LAS GESTANTES A SUS MDICOS

CREENCIAS INFUNDADAS. RESPUESTAS BASADAS EN LA EVIDENCIA. CONTENIDO
I. INTRODUCCIN II. PREGUNTAS A. Debo tomar vitaminas durante el embarazo? B. Se debe restringir la ingesta de sodio durante la gestacin? C. Se puede beber caf? D. Qu alimentos son buenos? E. Y en cuanto a ganancia de peso durante el embarazo? III. EJERCICIO, DEPORTE, RECREACIN Y TRABAJO A. Puedo hacer ejercicio o practicar mi deporte favorito? B. Puedo viajar? C. Tiene algn riesgo el trabajo? D. Es peligrosa la exposicin a los terminales de computadores? E. Y exposicin a los hornos microondas? F. Qu ocurre con el estrs? IV. LA RELACIN DE PAREJA DURANTE EL EMBARAZO A. En qu poca del embarazo se deben suspender las relaciones sexuales? B. Qu ocurre cuando la gestante es vctima de violencia conyugal? V. HBITOS, VICIOS Y ABUSOS A. Cigarrillo B. Alcohol C. Cocana VI. CMO SABEMOS QUE TODO VA A SALIR BIEN ? A. La ecografa muestra que mi beb no tiene malformaciones? B. A mi edad, cul es el riesgo de tener un nio con sndrome de Down? C. Es peligroso para el beb, que se pase de la fecha esperada para el parto? D. Cul es el riesgo de muerte que tiene un beb? E. Cul es el riesgo de muerte materna? BIBLIOGRAFA
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TEXTO DE OBSTET RICIA Y PERINATOLOGA
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LAS PREGUNTAS DE LAS GESTANTES A SUS MDICOS

CREENCIAS INFUNDADAS.RESPUESTAS BASADAS EN LA EVIDENCIA.
RODRIGO DAZ LLANO Profesor Asociado, U.N.
I. INTRODUCCIN
~M" a magnitud de los conocimientos bio-mdicos y la enorme velocidad con que se m renuevan, ha obligado a los educadores mdicos a priorizar en lo fundamental. Por -^ -* eso, la enseanza de la obstetricia en las Facultades de Medicina, enfatiza los aspectos ms importantes de la patologa materna y fetal, y no deja espacio para revisar cuestiones sutiles, pero ms prevalentes de lo que alcanza a advertir la academia: las dudas de las mujeres embarazadas y de sus familias. Y cuando el mdico est con su paciente y debe contestarle sus preguntas, generalmente lo hace con base en la experiencia propia, pero siempre le queda la duda de la confiabilidad de su respuesta. Posiblemente esto ocurre por la naturaleza de la obstetricia, que desde los orgenes bblicos, y, ms que cualquiera otra rama de la medicina, ha sido heredera de tradiciones, creencias, mitos, angustias, y en consecuencia, de las interpretaciones y los tratamientos mgicos. Es as, como durante muchos aos, la obstetricia formal ha conservado por muchos aos, creencias fundamentadas en la opinin de algn respetado maestro, y que siguen siendo repetidas a las siguientes generaciones de mdicos de donde surgen nuevos maestros, y el concepto se fortalece y endurece con el tiempo. El anlisis sistemtico y crtico que de las publicaciones mdicas hace actualmente la epidemiologa, ha permitido revisar muchas afirmaciones que se consideraban incuestionables en obstetricia. Este captulo, intenta ofrecer al mdico respuestas basadas en la evidencia, a algunas de esas preguntas frecuentes. Las preguntas relaciona das con la mortalidad materna y perinatal, a pesar de ser temores subyacentes en las parejas que esperan un hijo, no son cosas que se pregunten usualmente, tal vez por negacin inconsciente. Al final se ofrecen algunos datos que ilustran las tasas de mortalidad materna y perinatal en Colombia y en Bogot.
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II. PREGUNTAS
A. DEBO TOMAR VITAMINAS DURANTE EL EMBARAZO?
Durante mucho tiempo se han formulado multivitaminas y minerales (sulfato ferroso y calcio) a las embarazadas. La revisin de literatura en MEDLINE concluye que el consumo de cido flico s reduce el riesgo de defectos del tubo neural pero que desafortunadamente, las embazaradas estn recibiendo menos de lo recomendado (0.4 mg/da).1 El consumo de multivitamnicos con cido flico antes o durante los primeros 3 meses de embarazo reducen el riesgo de espina bfida y defectos del tubo neural (OR= 0.65 y OR= 0.6) pero no entre mujeres universitarias. Es menor la proteccin obtenida cuando se ingiere solo en la dieta (> 0.227 mg).2 La disminucin en los niveles de hemoglobina y de ferritina srica durante el embarazo, ocurren como consecuencia del efecto dilucional de la gestacin, por incremento del volumen plasmtico; por lo tanto, las mujeres embarazadas requieren solo muy pequeas cantidades de hierro elemental (27 mg da en la segunda mitad del embarazo), y se puede obtener de la dieta: carne (mejor rojas, hgado, morcilla), huevo, mantequilla de man, uvas pasas, espinacas3. A pesar de las expectativas que se tenan en la ltima dcada, los sup lementos de calcio no reducen el riesgo de preeclampsia.4 Debe advertirse a las pacientes, que el consumo de multivitamnicos NO contrarresta el impacto nocivo del cigarrillo.5 Debe tenerse en cuenta que la vitamina A en dosis altas (10.000 U.I.) -por conversin en cido retinico-puede ser teratognico; no ocurre lo mismo con los beta-carotenos.6 Con excepcin del cido flico, en general, es mejor recomendar una dieta bien balanceada, que formular multivitaminas. Es preferible invertir dinero en comida, q ue en cpsulas.
B. SE DEBE RESTRINGIR LA INGESTA DE SODIO DURANTE LA GESTACIN?
No. Ni siquiera reduce el riesgo de preeclampsia.7 En Holanda lo hacen, pero se ha observado que una restriccin de sodio puede llevar a una disminucin en la ingesta de protena (alrededor de 15 gm/da), grasa (20 gm/da) y calcio (350 mg/da).8
C. SE PUEDE BEBER CAF?
S. Los resultados de un estudio de casos y controles no mostraron asociacin de bajo peso al nacer con ingesta de caf, despus de controlar por posibles factores de confusin.9 Una revisin de la literatura concluye que la ingesta de 300 mg de cafena al da durante el embarazo, podra disminuir un poco el peso al nacer, situacin que podra ser importante en prematuros y bebs con bajo peso por otras razones. Algunos investigadores tambin documentan un incremento en el riesgo de abortos con consumo de cafena antes y durante el embarazo. Por otro lado, concluyen que la cafena NO tiene efectos teratognicos y no parece asociarse con parto pretrmino.10
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Un meta-anlisis con base en la revisin de la literatura (1966-96) de MEDLINE, PSYCHLIT , EMBASE, CINAHL, concluyen que s hay evidencia de que el consumo de ms de 150 mg de cafena da puede incrementar el riesgo de aborto espontneo (OR=1.36) y bajo peso al nacer (OR=1.51)." En un estudio de una cohorte de 2967 embarazadas, se encontr que la ingesta de 3, o ms tazas (se refieren a tazas grandes, de 8 onzas) de caf o t, se asocian con mayor riesgo de aborto (OR= 2.6 y OR= 2.3, respectivamente) ,12 Otro estudio, informa que consumir 3 o ms tazas de caf al da, parece aumentar ligeramente el riesgo de ruptura prematura de membranas antes de la semana 37 de gestacin, pero no es muy concluyente.13 Un estudio -retrospectivo-, encontr una asociacin entre la ingesta de ms de 70 mg de cafena al da y bajo peso al nacer, pero slo entre mujeres no fumadoras.14 En un estudio de casos y controles, se encontr una asociacin entre mayor consumo de caf y retardo de crecimiento intrauterino (OR= 2.45). Esta asociacin demostraba un efecto de dosis respuesta y era independiente de tabaquismo y consumo de alcohol.15 Los resultados de un estudio de casos y controles, muestra una asociacin significativa entre consumo alto (4 o ms tazas/da) de caf y riesgo de muerte sbita del beb (OR= 1.65) despus de ajustar por posibles factores de confusin.16 Con base en un estudio de cohortes, se concluye que el consumo de caf y bebidas con cafena durante el primer trimestre NO se asocia con aborto espontneo; pero en cambio, el consumo de bebidas descafeinadas posiblemente s, aunque sospechan que esta asociacin podra atribuirse a algn factor de confusin como viabilidad fetal, nusea durante el embarazo, y patrones de consumo de esas bebidas.17 En resumen, se puede tomar caf con moderacin.
D. QU ALIMENTOS SON BUENOS?
Ingerir frutas, verduras, l cteos y protenas incrementa el peso del nio al nacer, mientras que una dieta baja en estos nutrientes y alta en grasas y carbohidra tos disminuye el 18 peso al nacer. Las mujeres con ingesta alta de carbohidratos en primer trimestre y baja ingesta de protenas en ltimo trimestre tienden a tener nios delgados al nacer (p = 0.01 yp = O .03).19 Las frutas frescas es bueno comerlas con toda su fibra, y no licuarlas y colarlas, porque la ingesta de fibra reduce el estreimiento, frecuente en las embarazadas. E. Y EN CUANTO A GANANCIA DE PESO DURANTE EL EMBARAZO? Segn un meta-anlisis basado en la literatura publicada entre 1980 y 1996, las mujeres que ganan poco peso durante el embarazo, especialmente al final, tienen mayor riesgo de tener un parto pretrmino.20 No hay que preocuparse por la ganancia de peso; normalmente durante la gestacin se ganan entre 12 y 15 Kg.; ni siquiera hay evidencia de que restricciones en la dieta ofrezcan beneficio alguno a la gestante, o a su hijo.7
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III. EJERCICIO, DEPORTE, RECREACIN Y TRABAJO A. PUEDOHACEREJERCICIOo PRACTICARMIDEPORTE FAVORITO?

Las preocupaciones de los m dicos con respecto al ejercicio durante el embarazo incluyen hipertermia, menor ganancia de peso materno, menor peso al nacer, respuesta de frecuencia cardiaca fetal, aborto, problemas en trabajo de parto, lesiones accidentales para la madre. Una revisin de la literatura sobre el tema de 1987 a 1995, hacen pensar que el ejercicio regular y con moderacin, tiene riesgo mnimo para la mujer embarazada y su feto. Sin embargo, quedan importantes vacos en el conocimiento frente a sus efectos. 21 Los resultados de un meta-anlisis mostraron que no haba diferencias en cuanto a la ganancia de peso materno, edad gestacional, duracin del trabajo de parto, peso al nacer, o APGAR entre mujeres que practicaban ejercicio comparado con mujeres que no lo hacan. 22 Un estudio en atletas, mostr que el ejercicio rutinario y moderado, no produce efectos adversos sobre la gestante ni sobre el feto, y tampoco modifica significativamente los patrones del trabajo de parto o del parto. 23 Un programa de ejercicio practicado en promedio 43 minutos/da 3 veces por semana y que aumente la frecuencia cardiaca materna a 144 por minuto, no parece tener efectos adversos en un embarazo normal. 24 Sin embargo, hay alguna evidencia de que el ejercicio muy intenso (programas de atletas profesionales) puede reducir el peso al nacer, pero no tiene efectos sobre parto pretrmino. 25 El mejor ejercicio para la especie humana y el ms fcil, es caminar. Un estudio encontr que el ejercicio rutinario y frecuente -en este estudio era caminar tranquilamente y sin un propsito determinado, por diversin-, reduce el riesgo de parto prematuro (O.R. 0,5), en tanto que los extremos, o sea el ejercicio intenso, por una parte, as como la inactividad y el sedentarismo por otra parte, incrementan el riesgo de parto pretrmino (O.R. 1,6 y 3, respectivamente). 26 Como puede verse, no hay consenso. Sin embargo, al principio del embarazo no parece necesario prohibirle el deporte o el ejercicio a una mujer que lo practica rutinariamente. Ella misma lo regular de acuerdo con su propia respuesta fisiolgica y lo ir reduciendo en la medida de su capacidad. Sin embargo, durante el embarro, es prudente recomendar que se suspendan algunas prcticas deportivas que impliquen riesgo de lesiones, como el paracaidismo, el salto con garrocha, o el motociclismo de montaa, por ejemplo.
B. PUEDO VIAJAR?
S; pueden viajar por cualquier medio de transporte. Se piensa que el perodo de menor riesgo para los viajes sea entre las 18 y 24 semanas (despus de que haya pasado riesgo de aborto o embarazo ectpico, pero antes del riesgo de parto prematuro), principalmente en consideracin a que si se presenta una emergencia, estaran lejos de su mdico y que pudiera tener dificultad de acceso a la atencin, o por mala calidad de esa atencin mdica. Muchas lneas areas exigen una carta mdica a embarazadas con ms de 28 semanas de embarazo (por temor al parto a bordo de la nave y para liberarse de responsabilidad). De todas formas, se le debe recomendar a las embarazadas que cuando realicen un viaje largo, deben levantarse a caminar una vez cada hora para prevenir trombosis.27
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C. TIENE ALGN RIESGO EL TRABAJO?

En general, el trabajo no es un factor de riesgo para las embarazadas. Por el contrario, la mujer que tiene un trabajo remunerado y satisfactorio, tendr mayor soporte emocional y muy seguramente podr tolerar mejor los molestos sntomas simpticos del embarazo.7 Pero el menor control sobre el ritmo del trabajo (tanto en trabajos manuales como no manuales) incrementa el riesgo de: preeclampsia (OR= 1.6); bajo peso al nacer (OR= 2.5) -solo entre nulparas-; dolor plvico incapacitante (OR= 1.6); dolor lumbar (OR= 1.3).28 En un estudio transversal, se encontr mayor riesgo de preeclampsia en nulparas, en aquellas mujeres que tenan trabajos que implicaban alzar objetos pesados (> 10 kg.) (OR= 1.4), sostener las manos por encima del nivel de los hombros (OR= 1.4), trabajos con un ritmo rpido (OR= 1.4); y en mujeres con uno ms partos previos, los trabajos con turnos (OR=2.0).29 Esto permite pensar que la hipertensin inducida por el embarazo, se asocia con pocas posibilidades de participacin en las decisiones y baja complejidad del trabajo entre mujeres con trabajos de bajo estatus (OR= 2.4 y OR= 2.1); y entre mujeres con trabajos de alto estatus, la hipertensin inducida por el embarazo se asocia con altas presiones laborales y bajo control en el trabajo (OR= 3.6).30 D. Es PELIGROSO LA EXPOSICIN A LOS TERMINALES DE COMPUTADORES? Despu s de una revisin de la literatura, los autores concluyen que an no hay suficiente evidencia para brindar alguna recomendacin -afirmativa o negativa- sobre la exposicin a ondas electromagnticas (de los computadores) en el embarazo.31 Pero un estudio de casos y controles, mostr que la exposicin a computadores NO se asocia con abortos espontneos.32 E. Y EXPOSICIN A LOS HORNOS MICROONDAS? No hay suficiente evidencia; pero hasta donde se sabe, no ofrecen riesgo a mujeres gestantes; un estudio encontr que la exposicin a ondas de radiacin, <6000 mHz no tiene efectos teratognicos en ratas.33 F. QU OCURRE CON EL ESTRS? El estrs cotidiano, slo durante el ultimo trimestre, tiene mayores riesgos de complicaciones intraparto.34 El estrs medido (con base en escala de 28 tems) a las 25-29 semanas de gestacin se asocia con un leve riesgo de parto prematuro antes de la semana 35 (OR= 1.16, p< 0.01 ).35 En un estudio de cohortes, no se encontr relacin entre complicaciones del embarazo o parto, con exposicin a eventos estresantes severos (muerte o separacin de seres significantes, enfermedad o accidente grave personal o de un miembro de la familia, prdida de empleo, etc.) antes del embarazo o durante el embarazo. Sin embargo, s se observ mayor incapacidad y hospitalizaciones por otras causas entre las mujeres expuestas (afecta la salud general, no el embarazo).
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IV. LA RELACIN DE PAREJA DURANTE EL EMBARAZO

A. EN QU POCA DEL EMBARAZO SE DEBEN SUSPENDER LAS RELACIONES SEXUALES?
Los consejos que se dan a las embarazadas sobre actividad sexual son pobres, inexactos, eufemsticos y confusos; con base en la evidencia disponible, cualquier prohibicin de la actividad sexual durante el embarazo, es inapropiada.7 Un estudio encontr que las embarazadas sexualmente activas despus de la semana 37 de gestacin, tenan en promedio una gestacin ms corta (38.8 vs. 39.8 semanas en las que no eran activas); pero a su vez, la actividad sexual se asociaba con menor edad, mayor paridad y mayor cantidad de monitorias fetales sin estrs, y con contracciones (por lo tanto pueden ser factores de confusin que afectan el resultado).36
B. QU OCURRE CUANDO LA GESTANTE ES VCTIMA DE VIOLENCIA CONYUGAL?
Una revisin de la literatura no encontr una complicacin especfica asociada a la violencia conyuga l durante el embarazo.37 Otro estudio encontr que el 20.6% de las embarazadas adolescentes y el 14.2% de las embarazadas adultas, son vctimas de violencia durante el embarazo. El ser vctima de violencia conyugal durante el embarazo se asocia con bajo peso al nacer. (Pero, atencin, tambin se asocia con baja ganancia de peso durante el embarazo, tabaquismo, anemia, infecciones, uso de drogas o de alcohol, y esto introduce confusin).38
V. HBITOS, vicios YABUSOS

A. CIGARRILLO
Es bien conocido el dao que produce fumar cigarrillos durante el embarazo. El prin cipal efecto es el bajo peso de los recin nacidos.7 Tambin parece que es un factor de riesgo para ruptura prematura de membranas, antes de la semana 37 de gestacin.12
B. ALCOHOL
Desde hace ms de 25 aos (Jones and Smith, Lancet, 1973; 2:999) son bien conocidos los efectos deletreos que se producen sobre el feto de las madres que consumen grandes cantidades de alcohol en el embarazo (ms de 28,5 mi por da, equivalente a dos tragos diarios).7 Los principales cambios en el nio expuesto al alcohol antes de nacer, son malformaciones faciales, y retardo en el desarrollo psicomotor e intelectual ,39
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C. COCANA
Aunque no es muy alto, el principal riesgo del consumo de cocana son malformaciones de la vas urinarias y del aparato cardiovascular.40
VI. CMO SABEMOS QUE TODO VA A SALIR BIEN?

Todo el que espera un hijo, desea que el parto ocurra en el tiempo previsto, que el nio est vivo y sano al nacer, y que la m adre no sufra mucho ni tenga riesgo de morir. Se ha progresado inmensamente en los mtodos de diagnstico y en los tratamientos para acceder a este deseo universal, pero an no se tiene solucin a esta expectativa universal. Por ejemplo, sigue siendo un problema no resuelto la muerte fetal inexplicable, el parto prematuro que causa mortalidad neonatal, la preeclampsia, la hemorragia, o la infeccin. Las tasas de mortalidad perinatal y materna han descendido constantemente en el mundo y en nuestro medio, pero no han desaparecido.41 >42
A. LA ECOGRAFA MUESTRA QUE MI BEB NO TIENE MALFORMACIONES?
No. La sensibilidad del estudio por ultrasonografa para detectar malformaciones fetales, depende de la experiencia y el adiestramiento del observador, de la naturaleza y de la magnitud de la malformacin, y de la edad gestacional del feto. El estudio multicntrico RADIUS (rutine antenatal diagnostic imaging with ultrasound) realizado en EEUU, mostr que de las anomalas fetales presentes, solo se detectaron antes del parto 35%; y de stas, slo 17% fueron detectadas antes de la semana 24. Entre las malformaciones ms graves, la tasa de deteccin fue del 78%.43 44 Un estudio realizado en el Reino Unido durante 10 aos, de 1984 a 1993, mostr una mejora progresiva en la capacidad para detectar malformaciones fetales: en el primer ao se detectaron aproximadamente un 50%; en el ltimo ao del estudio 85%. En los primeros aos del estudio la ecografa se realizaba en la semana 16 de gestacin; despus se practic entre las semanas 18 a 20 de gestacin.45 Este estudio sugiere que la eficacia del diagnstico para malformaciones dependi menos de la experiencia del observador, y ms de los avances en los equipos de ultrasonido.46
B. A MI EDAD, CUL ES EL RIESGO DE TENER UN NIO CON SNDROME DE DOWN?
Se muestran algunos datos de las probabilidades de sndrome de Down (trisoma 21) en un recin nacido a trmino con relacin a la edad. Son (por 1000 nacimientos):47
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Riesgo de Sndrome
Edad (aos)
20 25 30 34 35 37 38 39 40 41 42 43 44 45
de Down con relacin a la edad

Riesgo x 1.000 nacidos
0,6 0,8 1,0 2,0 2,6 4,3 5,5 7,0 9,1 11,7 15,0 20,0 25,0 32,0
Con base en estos hallazgos, en EEUU se ofrecen los estudios genticos a todas las embarazadas que en la fecha del parto tengan 35 aos o ms. Estos estudios son invasivos (amniocentesis o biopsia de vellocidades corinicas, para cariotipo); o no invasivos (alfa-feto protena, estriol no conjugado, y gonadotrofina corinica humana ), triple estudio integrado con la edad.48 Este ltimo es un mtodo de tamizaje que se practica entre las 15 y 18 semanas de edad gestacional.
C. ES PELIGROSO PARA EL BEB, QUE SE PASE DE LA FECHA ESPERADA PARA EL PARTO?
Es un aspecto en el cual la controversia contina. Sin embargo, un estudio longitudinal realizado en 472 embarazadas que pasaron de la semana 41 de gestacin, se encontr que cuando la edad gestacional est entre las semanas 41 y 42 no se aumenta el riesgo, si no hay otros factores de riesgo, y si se dispone de tecnologa para hacer una vigilancia fetal adecuada (monitoria fetal sin estrs reactiva, monitoria con contracciones, perfil biofsico fetal). La incidencia de morbilidad perinatal entre las semanas 41 y 42, es similar a lo observado entre las semanas 40 y 41.49
D. CUL ES EL RIESGO DE MUERTE QUE TIENE UN BEB?
Existen marcadas diferencias de mortalidad perinatal, dependiendo del nivel socioeconmico de la madre y de la calidad de la atencin. Para Colombia, los datos disponibles (muy seguramente afectados por un gran subregistro) muestran lo siguiente:50
34
Tasas de mortalidad perinatal en Colombia, por 1.000 nacidos vivos (N.V.). Ao N.V. Muertes Tasa
1983 1984 1985 1986 1987 1988* 1989* 1990* 1991 * 829.350 825.842 863.552 931.956 937.426 934.235 954.096 973.652 992.880 8,682 8.084 8.722 7.978 7.841 7.348 7.866 7.680 7.622 10,5 9,8 10,4 8,5 8,4 7,9 8,2 7,9 7,7
* Para estos a os, a la fecha an no hay datos de nac idos, en el DAE, y el clculo de las tasas se tuvo que hacer con base en proyecciones logsticas, realizadas por el Profesor Alejandro Gonzlez, Demgrafo, del Departamento de Salud Pblica, Universidad Nacional._____ _____________
Estas tasas son sospechosamente bajas, seguramente por subregistro, y eso no permite discusiones vlidas. Para ilustrar por qu estos datos deben estar afectados por subregistro, observemos datos ms confiables: en el Departamento de Antioquia, en 1994, la tasa de mortalidad perinatal fue 11,7 x 1000 N.V.; y en 1995 de 10,1.51
D. CUL ES EL RIESGO DE MUERTE MATERNA?
Tambin el riesgo de muerte por causas asociadas al embarazo, parto y puerperio son distintos segn nivel de educacin, nivel socio-econmico, y calidad de la atencin, entre otros; la mortalidad materna es ms alta, entre ms bajos sean estos indicadores de calidad de vida. Los datos nacionales de mortalidad materna, tambin deben tener subregistro. 50 Disponemos de los siguientes datos del Ministerio de Salud:
Tasas de mortalidad Materna en Colombia, por 100.000 nacidos vivos. Ao N.V. Muertes Tasa
1983 1984 1985 1986 1987 1988 * 1989* 1990* 1991 * 829.350 825.842 863.552 931.956 937.426 934.235 954.096 973.652 992.880 826 625 694 601 619 561 545 514 486 99,6 75,7 83,0 64,5 66,0 60,0 57,1 52,8 48,9
* Para estos a os, el clculo de las tasas se hizo con base en proyecciones logsticas de N.V., realizadas por el Profesor Alejandro Gonzlez. Universidad Nacional._______ _____________ 35
Por otra parte, los datos de la Secretara de Salud de Bogot, que son razones ajustadas por 100.000 nacidos vivos, son los siguientes:52
Razn de Mortalidad Materna en Colombia y en Bogot 1990 -1995 Ao

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 97,9 90,5 86,6 82,7 78,2 Sin dato Sin dato
Colombia
152,5 116,5 107,8 108,8 101,1 92,5 108,3
Bogot
Lo ms probable es que las tasas de mortalidad materna en Bogot aparezcan ms altas que las tasas nacionales, porque en la capital el subregistro debe ser menor. Se espera que los datos de Bogot sean ms confiables. (En una de las ms prestigiosas clnicas privadas de Bogot, tienen datos de mortalidad materna con cifras al rededor de 6 por 100.000 N.V. -comunicacin personal-). Este mismo estudio muestra -cifras redondas- que la primera causa de mortalidad materna en Bogot es por Toxemia 53%; Complicaciones del Puerperio 17%; Aborto 8%; Hemorragias 5%; el resto por otras causas. La inmensa mayora de las muertes maternas son evitables, y en ese sentido, tener las cifras que aparecen, es un anacronismo. Colombia se encuentra con una situacin intermedia, pues la tasa de mortalidad materna ha venido descendiendo desde 311 por 100.000 N.V. en 1956 a las tasas actuales.50
36
TEXTO DE OBSTETRICIA Y PER INATOLOGA
BIBLIOGRAFA
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2
CONTROLPRENATAL
CONTENIDO
I. PRIMERA CONSULTA Historia Clnica A. Identificacin B. Antecedentes 1. Familiares 2. Personales 3. Obsttricos 4. Ginecolgicos 5. Hbitos y txicos C. Gestacin actual 1. Anamnesis 2. Exploracin fsica 3. Diagnstico obsttrico y conducta 4. Laboratorio clnico bsico 5. Laboratorio especial 6. Investigaciones fetales especiales Ecografa obsttrica en cada trimestre Ecocardiografa fetal Estudio de "diagnstico prenatal" 7. Investigaciones maternas especiales II. CONSULTAS DE CONTROL A. Examen fsico de rutina en cada consulta 1. Examen materno 2. Examen obsttrico B. Exmenes paraclnicos C. Vacunacin antitetnica y otras inmunizaciones D. Evaluacin y criterio de riesgo E. Psicoprofilaxis F. Instrucciones para el parto G. Sntomas que requieren consulta urgente H. Entidades que requieren hospitalizacin I. Cuidados generales J. Medidas teraputicas BIBLIOGRAFA
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CONTROLPRENATAL
HELIODORO AEZ BURBANO - Profesor Titular, U.N. ARIEL IVN RUIZ PARRA - Profesor Asociado, U.N. EDITH NGEL MLLER - Profesora Asistente, U.N. ALEJANDRO BAUTISTA CHARRY - Profesor Asistente, U.N. LILIANA ARANGO RODRGUEZ - Docente Adscrita, U.N.
a mejor manera de reducir la morbimortalidad materna y perinatal en un servicio de obstetricia de cualquier nivel es brindar una excelente atencin prenatal. Lo ideal es hacer consulta preconcepcional o iniciar el control prenatal lo ms pronto posible, siendo necesario motivar a la paciente que desea un embarazo para que acuda al mdico en forma temprana. El objetivo fundamental es identificar en la paciente que cursa un embarazo, la presencia de factores de riesgo y ofrecer atencin de ptima calidad.
I. PRIMERA CONSULTA
HISTORIA CLNICA
No se ha logrado un consenso sobre una historia clnica ideal. En nuestro departamento se est utilizando la historia clnica perinatal base del Centro Latinoamericano de Perinatologa (CLAP) con algunas adaptaciones particulares. Esta historia contiene la informacin mnima bsica; los datos adicionales se deben consignar en hojas especiales de evolucin. Las principales ventajas que ofrece esta historia son: contiene una serie de casillas amarillas para identificar signos de alarma y factores de riesgo; cuenta con una base de datos sistematizada que permite obtener informacin estadstica en forma rpida y confiable y adems con una serie de tablas y curvas de normalidad para la poblacin latinoamericana. (Ver modelo y grficas Figura 1). La historia contiene los siguientes mdulos: Identificacin Antecedentes Gestacin actual Parto/aborto Recin nacido Puerperio Egreso del recin nacido y de la madre En este captulo se trata en forma ampliada el contenido de los tres primeros mdulos.
A. IDENTIFICACIN
Contiene el nombre completo de la paciente, su lugar de residencia, edad, escolaridad y estado civil. Adems los datos de las instituciones donde la paciente es atendida.
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FIGURA N 1.
ed perinatal del sur oriente D. C.
CLAP - OPS / OMS HISTORIA CLNICA PERINATAL - BASE
LUGAR DE CIERRE DEL CASO
Menor de 15 Mayor de 35 PERSONALES FAMILIARES Diabete s FBC Pulmonar Hipertens. | [ Gemelares r~j Otros No S Diabetes BC Pulmona Hipertens Cirug a P lvica- ut. Infertilidad Toxemia F] II Otros [ I No [[]]
nn nn
Algn r e c i n n a c i d o pes menos de 2.500 gramos
Correspondencia A.U. a Amenorrea Si / No
Esp.
Res. Inf.
Enf.
Est. Aux. Otro Grupo
n D m
Espontanea Esp tulas F rceps Ce
I N D I C A C I N P R I N C I P A L D E P A R T O O P E R A T O R I O O I N D U C C I N
< O H "
Memb. hialina {
Waa Sind. aspirat ^g Apnea f|| Otros SOR H
Hemorragia MS Anom. congen
ma H i p e r b i l i r r u b . i f f l H i p o x .- P e Trau
M e t a b V N u tr i c . Infecciones
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Sana
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Traslado
ANTICON CEPClON
Cond nl|L gadura[~] ''trompas '' II
Ninguna D.t.LJ. 'i Ritmo Referidadl Pildora QJ Otro
42
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Po o
EXMENES COMPLEMENTARIOS
DA MES
CARNE PERINATAL La Gestacin no es una enfermedad, pero exige vigilancia del equipo de salud para evitar complicaciones. Es importante que su primera consulta al centro de salud sea lo ms pronto posible.
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20 24 28 32 36 SEMANAS DE AMENORREA
40
Cumpla con las citas y las recomendaciones que le sean dadas.

INSTITUCIN INGRESO EGRESO
DA MES DA MES
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Este carn contiene informacin indispensable para su salud y la d esu hijo. Llvelo con Ud. como si fuera un documento y entregelo al equipo de slaud toda vez que requiera una atencin, ya sea para el embarazo, parto, puerperio o conrol de crecimiento y desarrollo de su hijo.
En caso de extravo se ruega dirigirse a:
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vwiaaia vannv
NOMBRE DOMICILIO TELFONO__________________ LOCALIDAD
Centro Latinoamericano de Perinatolog a y Desarrollo Humano CLAP PAHO/WHO
HOSPITALIZACIN OBSERVACIONES
B. ANTECEDENTES
1. Familiares
Investigar: diabetes, TBC pulmonar, hipertensin, gemelaridad y otros de importancia tales como: cardiopatas, cncer y enfermedades congnitas.
2. Personales
Antecedentes patolgicos mdicos y quirrgicos y enfermedades y tratamientos durante la gestacin.
3. Obst tricos
Nmero de gestaciones y evolucin de las mismos; paridad, perodo intergensico, partos a trmino, pre o postrmino, va del parto y sitio de atencin; embarazo mltiple, partos en pelvis, cesreas, indicaciones y evolucin, abortos, posible causa y el manejo dado; antecedente de mola. Resultado de los recin nacidos, sexo, peso, hijos vivos y su desarrollo fsico y mental; hijos con malformaciones mayores o transtornos genticos y psquicos; hijos muertos, posible causa; evolucin del puerperio y lactancia.
4. Ginecolgicos
Edad de aparicin de la menarquia, tipo de ciclos menstruales, fecha de las dos ltimas menstruaciones, edad en que se iniciaron las relaciones sexuales, mtodos anticonceptivos utilizados, antecedente o presencia de flujos vaginales, enfermedades de transmisin sexual, nmero de compaeros sexuales, historia o tratamiento de infertilidad.
5. Hbitos y txicos
Tabaco, alcohol, drogas estimulantes (marihuana, cocana), drogas sedantes, tratamientos mdicos recibidos, exposicin a txicos, irradiacin, hbitos alimenticios, y ocupacin.
C. GESTACIN ACTUAL
1. Anamnesis
Determinar con la mejor precisi n la fecha de la ltima regla y de acuerdo con ella calcular la edad gestacional y la fecha probable del parto a trmino. Interrogar el motivo de consulta, aparicin y evolucin de los sntomas, tratamientos recibidos, resultados y el estado actual de la sintomatologa.
2. Exploracin fsica
Examen fsico general: Determinar el peso y compararlo con el peso pregestacional, la talla, los signos vitales y explorar piel, mucosas, ojos, odos, nariz, cavidad oral, tiroides, trax, glndula mamaria, abdomen, puntos renales, ureterales, sistemas: locomotor, seo y vascular perifrico, y alteraciones neurolgicas o psquicas. Examen ginecolgico: Cuando la paciente ha asistido a consultas preconcepcionales por lo general no requiere exmenes ginecolgicos adicionales. Sin embargo, si el control
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prenatal es el primer acercamiento de la paciente a un servicio de salud, es necesario realizar una valoracin ginecolgica. El examen ginecolgico pretende bsicamente identificar patologa infecciosa y tumoral a nivel de genitales externos, glndulas de Skene, Bartholin y parauretrales, vulva y perin. La especuloscopia permite la visualizacin de la vagina y el cuello, su superficie, aspecto, color, presencia y caractersticas de sangrado exo o endocer-vical; presencia de cervicitis, plipos, hilos de dispositivos y si se encuentra cerrado, entreabierto o dilatado. El examen se aprovecha para tomar citologa. Mediante la exploracin bimanual se deben determinar las caractersticas de la vagina (amplitud, elasticidad y temperatura), del cuello uterino (forma, consistencia, movilidad, posicin, estado del orificio cervical), de los fondos de saco, si estn libres u ocupados por masas, del cuerpo uterino (localizacin, tamao, forma, consistencia) y de los anexos. Examen obsttrico: En pacientes que cursan con gestaciones tempranas es necesario adems del examen ginecolgico, comprobar el diagnstico de embarazo, relacionando la fecha de amenorrea con el crecimiento uterino. En caso de gestaciones avanzadas determinar la altura uterina mediante la utilizacin de la cinta mtrica y su concordancia o no, con la edad gestacional. Por medio de las maniobras de Leopold determinar la situacin fetal, la presentacin y la posicin del dorso (Figura No. 2). Realizar la auscultacin y cuantificacin de la frecuencia cardiaca fetal. Cuando se trate de embarazos a trmino o en trabajo de parto, precisar: borramiento y dilatacin del crvix, estado de las membranas, presentacin, modalidad, variedad de posicin, estacin y valoracin plvica.
3. Diagnstico obsttrico y conducta

Con base en los datos anteriores se debe elaborar un diagnstico integral especificando en cada caso: El resumen de los antecedentes obsttricos expresados por medio de una frmula obsttrica que incluye: Gestacin (G), paridad (P), abortos (A), cesreas (C), embarazo ectpico (EE), nios vivos (V): G_P_A_ (C,EE,M) V_. Edad gestacional actual, vitalidad fetal y si se encuentra en trabajo de parto, especificar el perodo y la fase. Patologa obsttrica, si la hay. Entidad mdica concomitante, si existe. Determinar el riesgo materno o perinatal y de acuerdo con l establecer la conducta y el manejo. En trminos generales, cualquier entidad nosolgica sobreagregada requiere tratamiento especfico y de ser n ecesario interconsulta al especialista correspondiente. Para afecciones odontolgicas deben remitirse al profesional respectivo, no existiendo contraindicaciones para dichos tratamientos.
4. Laboratorio clnico bsico
El siguiente es el laboratorio clnico ideal que se debe solicitar sistemticamente a la paciente obsttrica; la circunstancia del elevado costo que implica tener en cada paciente estos exmenes hace que sea el criterio clnico del mdico, el que prime en dicha solicitud: Cuadro hemtico, VSG.
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FIGURA N 2. MANIOBRAS DE LEOPOLD

(Christian Gerhard Leopold 1846-1912)
PRIMERA MANIOBRA
SEGUNDA MANIOBRA
TERCERA MANIOBRA
CUARTA MANIOBRA
La primera maniobra identifica la situacin y el polo fetal que ocupa el el fondo uterino. La segunda identifica la localizacin del dorso fetal. La tercer apermite establecer la presentacin y el grado de descenso. La cuarta maniobra contribuye a identificar el descenso de la pressentacin. Grficos basados en Benson y en Danforth
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Parcial de orina. Glicemia en ayunas y posprandial o prueba de O'Sullivan Hemoclasificacin y Rh. Serologa (VDRL) en cada trimestre. Ttulo de anticuerpos anti-TORCH: ttulo de anticuerpos de la clase IgG anti-toxoplasma, antirubeola, anticitomegalovirus y antiherpes virus. Citologa vaginal. En pacientes con historia epidemiolgica positiva se debe establecer una consejera especial para infeccin VIH-SIDA.
5. Laboratorio especial Examen de frotis vaginal y cultivo para Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis. Prueba de tolerancia oral a la glucosa. Urocultivo y pruebas de funcin renal. Pruebas de funcin heptica. Pruebas de funcin tiroidea (TSH, T3, T4). Ttulo de anticuerpos anti-Rh (Coombs indirecto) en casos de incompatibilidad Rh e isoinmunizacin. Cuando la serologa lutica resulte positiva debe practicarse una prueba confirmatoria inmediatamente (FTA-ABS o TPHA); si sta resulta positiva se: debe instaurar el tratamiento. Cuando no se cuente con la prueba confirmatoria se debe solicitar la cuantifiacin de las diluciones de la serologa. Las serologas con ttulos por encima de 1:4 son altamente sospechosas de les y la paciente requiere tratamiento. Cuando la serologa tiene un ttulo <1:4 y la epidemiologa sugiere el contagio, se debe tratar. En caso de duda se solicita una serologa cuantitativa de control a las dos semanas; si hay una duplicacin de l ttulo se debe administrar tratamiento. El tratamiento de eleccin es la penicilina benzatnica: para la sfilis precoz (menos de 1 ao de evolucin) 2.4 millones de UI va intramuscular en una sola dosis y para la sfilis tarda (mas de un ao de duracin) 2.4 millones de UI va intramuscular cada semana durante tres semanas consecutivas. Sin embargo, cuando se requiere garantizar el tratamiento fetal se aconseja la utilizacin de penicilina procanica o cristalina durante 10 das. El compromiso fetal se puede diagnosticar con amniocentesis o cordocentesis. Cuando el ttulo de anticuerpos (IgG) antitoxoplasma resulte negativo, se debe repetir por lo menos una vez ms a las 8 semanas; si nuevamente resulta negativo la paciente se deja en observacin; si s e positiviza durante la gestacin se trata de una infeccin reciente y se debe tratar. Las pacientes con ttulos de IgG antitoxoplasma negativos tienen riesgo de adquirir la enfermedad y conviene impartirles las siguientes recomendaciones: consumir todas las carnes muy bien cocidas, hervir y lavar todas las verduras y utilizar guantes cuando realicen trabajos de jardinera. Si el ttulo de IgG antitoxoplasma es positivo bajo (< 1:1.024 por IFI o <300 UI/mL por ELISA) se debe repetir en tres semanas; si ocurre un incremento al doble o mayor de los ttulos la paciente tiene una infeccin reciente (de menos de 2 meses de evolucin) y debe ser tratada; si los ttulos no se duplican significa probable memoria inmunolgica (contacto antiguo). Si el resultado inicial de la IgG antitoxoplasma es > 1:1024 o > 300 UI/mL (positivos
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altos), se debe realizar en el mismo suero inmediatamente la IgM; si sta tambin resulta positiva, la paciente tiene una infeccin reciente y amerita tratamiento; esta misma posibilidad existe cuando los ttulos de IgG se duplican en un control a las 3 semanas. Si la IgM es negativa, podra tratarse de una infeccin adquirida desde meses a aos antes de la gestacin minimizndose la posibilidad de infeccin congnita; stas pacientes requieren seguimiento estrecho de los ttulos y de estudios para diagnstico fetal. Ante las dificultades para las pruebas de inoculacin y la duracin de stas pruebas, as como la alta proporcin de falsos negativos de la IgM en fetos infectados, en la actualidad se utilizan otros mtodos mas sensibles y especficos para el diagnstico del compromiso fetal tales como la tcnica de la Reaccin en Cadena de la Polimerasa (PCR) en el lquido amnitico. El tratamiento durante la gestacin es la asociacin de pirimetamina a dosis 25-50 mg/diarios por va oral durante 2 a 4 meses y sulfadiazina a dosis de 100 a 125 mg/Kg al da (no ms de 8 gramos) dividida en dos dosis por va oral durante 4 a 6 meses. Todas stas pacientes debern ser atendidas en centros de referencia. Todo nio y, en particular, toda adolescente debe ser inmunizado con la vacuna antirubeola. Los ttulos de IgG antirubeola positivos antes de la gestacin o en una gestacin anterior indican una inmunidad previa y no requieren ser repetidos nuevamente. Las gestantes con ttulos negativos antirubeola son susceptibles a la enfermedad y deben ser advertidas de las medidas de prevencin del contagio, ya que la vacuna est contraindicada durante el embarazo. Si una embarazada cuyo estado inmunolgico previo no se conoce tiene contacto con la enfermedad, se deben solicitar inmediatamente los ttulos de IgG antirubeola; si resultan positivos y han transcurrido menos de diez dias desde el contacto, ello indica infeccin pasada y los estudios no deben repetirse. Si los ttulos son negativos debe realizarse una segunda determinacin a las dos o tres semanas de la primera muestra, el aumento de 4 veces el ttulo (por inhibicin de la hemaglutinacin) confirma la infeccin. Respecto al herpes genital debe enfatizarse que la presencia de enfermedad clnica activa o estudio virolgico por cultivo y/o citolgico positivos en el embarazo a trmino es indicacin de cesrea electiva. Cuando han transcurrido mas de 6 horas de ruptura de membranas el riesgo para el neonato es similar con la cesrea y el nacimiento vaginal. El grupo de mujeres a quienes se les debe investigar la infeccin activa por herpes genital incluye: las mujeres con infeccin genital herptica en el ao anterior a la gestacin o du rante sta; mujeres cuya pareja sexual presente herpes genital recurrente y mujeres con infecciones activas en glteos o muslos.
6. Investigaciones fetales especiales

Ecografa obsttrica en cada trimestre. La ecografa obsttrica temprana tiene por objeto precisar el diagnstico de embarazo, la edad gestacional y la localizacin del saco gestacional; determinar la vitalidad, la implantacin y el nmero de embriones y de sacos e investigar alteraciones tales como huevo anembrionado, aborto retenido o incompleto y embarazo molar. Tambin permite estudiar patologa ginecolgica asociada a la gestacin (miomatosis uterina, masas anexiales, malformaciones uterinas, etc.). Ecocardiografa fetal. Se debe hacer en casos de gestaciones con antecedentes de rubola materna en el primer trimestre; sospecha por ecografa convencional de anomala
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cardiaca; historia personal o familiar de anomala cardiaca; ingestin materna de frmacos potencialmente inductores de malformaciones cardacas; deteccin p or auscultacin o por Doppler de arritmias cardiacas fetales y en algunos casos de polihidramnios. Estudio de "diagnstico prenatal". Este comprende la biopsia de vellosidades coriales, amniocentesis, ecografas de IV nivel, cordocentesis y el triple marcador (a-fetoprotena, hCG y estriles), entre otros. Estos exmenes estn indicados, de acuerdo con cada caso en particular, en pacientes con antecedentes personales o familiares de malformaciones mayores y alteraciones cromosmicas, consanguinidad, pacientes mayores de 35 aos, antecedente de hijo con retardo mental o malformaciones, dos o mas abortos espontneos, exposicin a teratgenos, retardo de crecimiento intrauterino, en casos de sospecha de infecciones intrauterinas, historia familiar de distrofia muscular de Duchene, hemofilia u otra enfermedad gentica, riego elevado de errores innatos del metabolismo, anemia de clulas falciformes y defectos del tubo neural. El doble o el triple marcador genticos se pueden aplicar a todas las gestantes como mtodo de tamizaje para seleccionar pacientes que requieran ultrasonido de alta resolucin, amniocentesis gentica y vigilancia estricta del bienestar materno y fetal.
7. Investigaciones maternas especiales

Se solicitan cuando existe patologa materna: Electrocardiograma. Ecocardiografa. Ecografa renal. Ecografa abdominal. Electroencefalograma. Radiografa de trax (con proteccin abdominal).
II. CONSULTASDECONTROL
Si el embarazo es de evolucin normal y la paciente es sana se cita a control prenatal mensual hasta las 30 semanas, quincenal desde las 30 hasta las 36 semanas y, a partir de la semna 37, semanalmente. Sin embargo, la frecuencia de los controles prenatales est indicada por la aparicin de factores de riesgo o patologa. En forma ideal, la paciente debe tener al menos ocho controles prenatales.
A. EXAMEN FSICO DE RUTINA EN CADA CONSULTA

1. Examen materno
Datos generales: debe hacerse una evaluacin del estado general de la paciente e investigar la persistencia de vmito o el fenmeno del reflujo gastroesofgico. Tambin se debe indagar la presencia de cefalea, edema, fosfenos, dolor abdominal, sintomatologa urinaria, leucorrea, sangrado, constipacin, vrices, hemorroides, etc. Peso: de ser posible debe determinarse siempre con la misma bscula. El aumento de peso debe ser referido al peso anterior a la gestacin y el dato debe ubicarse en la grfica del CLAP, con el objeto de seguir su evolucin. En general, se consideran patolgicos aumento 49
de peso inferiores a 5 Kg o mayores de 16 Kg al trmino de la gestacin. Un aumento exagerado de peso debe orientar al clnico hacia un trastorno del metabolismo de los hidratos de carbono, preeclampsia, polihidramnios y embarazo mltiple, entre otros. La falta de ganacia adecuada de peso debe orientar al diagnstico de retardo de crecimiento intrauterino, muerte fetal y patologa sistmica materna. Tensin arterial: debe tomarse preferiblemente en posicin sentada y se deben investigar las cifras de tensin arterial previas a la gestacin. Es importante recordar que la tensin arterial desciende ligeramente en la primera mitad del embarazo para regresar, en la segunda mitad, a los valores que tena antes de la gestacin. Esto ocurre especialmente con la tensin diastlica que debe encontrarse en 75 mmHg o menos. Cuando se encuentre una tensin diastlica superior a 75 mmHg en la primera mitad del embarazo, debe sospecharse hipertensin arterial sistmica crnica. Si se presenta una elevacin mayor de 30 mmHg en la sistlica o mayor de 15 m mHg en la diastlica, en la segunda mitad de la gestacin, debe pensarse en hipertensin inducida por el embarazo. Por otro lado, toda cifra de tensin arterial mayor o igual a 140/90 en la gestacin (y fuera de ella) es patolgica. Siempre que se detecten cifras anormales de tensin arterial se deben verificar 6 horas despus y en reposo. Medicin de la altura uterina y confrontacin con la edad gestacional: Se debe determinar con una cinta inextensible desde el borde superior del pubis hasta el fondo uterino y con la vejiga vaca. El dato se debe ubicar en la grfica del CLAP que relaciona la altura uterina con la edad gestacional por amenorrea. Puede apreciarse disminucin de la altura uterina en relacin con la edad gestacional en casos de retardo de crecimiento intrauterino, oligoamnios y muerte fetal y aumento de la altura uterina en casos de polihidramnios, embarazo mltiple y macrosoma fetal. En la enfermedad trofoblstica gestacional se pueden encontrar excesos o dficits de la altura uterina con respecto a la amenorrea. Examen vaginal: debe realizarse en caso de leucorreas, sangrado genital, sospecha de inicio del trabajo de parto o ruptura de las membranas y, a partir de la semana 37, para la valoracin de la pelvimetra interna y la evaluacin de la madurez del crvix. La madurez del crvix se determina por medio del ndice de Bishop (Tabla No. 1). El crvix se considera maduro cuando la puntuacin del ndice de Bishop es superior a 9; en tales casos, la induccin electiva del trabajo de parto es generalmente efectiva. Las variables clinicas del ndice de Bishop pueden recordarse fcilmente con la siguiente nemotecnia: A Altura de la presentacin B Borramiento C Consistencia del cuello uterino D Dilatacin P Posicin del crvix
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TABLA N 1.INDICE DE BISHOP

Examen clnico 0 Altura de la presentacin Borramiento (%) Consistencia Dilatacin Posicin del cuello -3 0 - 30 Firme 0 Posterior 1 Puntuacin 2 0 60- 7 0 Blanda 3-4 Anterior 5-6 3 + 1 a +2 >70
-2a -l 4 0- 50 Media 1 -2 Media
Tomado de E.H. Bishop: A pelvic scoring for elective induction. Obstet Gynecol 1974; 24,266.
2. Examen obsttrico
Por medio de las maniobras de Leopold se debe determinar la situacin, presentacin y localizacin del dorso fetales. Igualmente establecer el tamao fetal aproximado. Determinacin de la fetocarda: mediante el Doppler los ruidos cardiacos fetales se pueden detectar a partir de las semanas 10 a 12; con el estetoscopio de Pinard se escuc han a partir de las semanas 18 a 20.
B. EXMENES PARACLNICOS
El parcial de orina debe repetirse trimestralmente y mensualmente en los dos ltimos meses. A la semana 28 a 30 repetir el cuadro hemtico, glicemia y serologa. En casos de anemia se debe investigar nuevamente el hematocrito a la semana 37. Ecografa obsttrica. El ultrasonido obsttrico debe realizarse rutinariamente en cada trimestre. En el segundo trimestre el examen est indicado para control del crecimiento fetal, localizacin placentar ia, determinacin del sexo y diagnstico de malformaciones mayores. En el tercer trimestre para biometra fetal, comprobacin de situacin o presentacin anormales, localizacin y patologa placentarias, patologa funicular, investigacin de malformaciones, estudio del volumen de liquido amnitico y determinacin del perfil biofsico, entre otras. Estudio de bienestar fetal. En pacientes de alto riesgo se deben realizar monitorizaciones electrnicas y perfil biofsico fetal (Tabla No. 2) de acuerdo con el criterio clnico. Existe una relacin inversa entre el puntaje del perfil biofsico y el pronstico del embarazo. Cuando la puntuacin en el perfil biofsico es igual o superior a 8, la frecuencia de apgar bajo a los 5 minutos es del 2%, la de sufrimiento fetal intraparto del 3% y la mortalidad perinatal de 0. Cuando la puntuacin del perfil biofsico es menos de 4 la frecuencia de apgar bajo a los 5 minutos y de sufrimiento fetal es de 80% y la mortalidad perinatal del 60% aproximadamente.
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TABLA N 2. PERFIL BIOFISICO

Variable fetal Movimientos respiratorios Movimientos Tono fetal * 2 Presentes Ms de 2 en 20 minutos Presente Puntuacin 1 1 en 2o minutos Disminuido 0 Ausentes Ausentes Ausente Disminuido No reactiva
Volumen de lquido amnitico Normal ** Monitoria sin estrs Reactiva
* El tono fetal se define por la presencia o ausencia de flexin activa del tronco y extremidades. El tono disminuido implica tan solo flexin del tronco. ** El volumen del lquido amnitico cualitativo es normal cuando existe dicho lquido y la bolsa mas grande del mismo tiene por lo menos 1 cm de dimetro mayor.______________ __ ____
C. VACUNACIN ANTITETNICA Y OTRAS INMUNIZACIONES

La inmunizacin antitetnica es el mtodo ms eficaz para prevenir el ttanos neonatal. Se deben administrar dos dosis cada una con intervalo de un mes, dentro de los primeros siete meses del embarazo; en caso de vacunacin previa certificada o verificada dentro de los ltimos cinco aos, solo requiere una dosis de refuerzo adicional. En general, no debe inmunizarse a las gestantes con vacunas de virus vivos (fiebre amarilla, poliomielitis, sarampi n, parotiditis y rubola) a menos que exista una indicacin epidemiolgica ineludible.
D. EVALUACIN Y CRITERIO DE RIESGO

Entre las semanas 35 y 38 la gestante debe ser sometida a una revaloracin del riesgo de acuerdo con la revisin de la historia clnica, los exmenes paraclnicos y la evolucin de la paciente y de la gestacin. En cada caso se debe indicar la conducta mas adecuada. Es muy difcil establecer una lista completa de las pacientes que tienen mayor riesgo durante la gestacin; sin embargo, la historia clnica perinatal base del CLAP y los instructivos para el uso adecuado de las casillas amarillas de dicha historia, facilitan la identificacin de las pacientes con factores de riesgo. Algunas de las pacientes que se consideran de alto riesgo son las siguientes: 1. Gestantes que presentan cualquier enfermedad primara durante el embarazo: en particular infecciones del tipo del complejo TORCHS (toxoplasmosis, rubola, sfilis, citomegalovirus y herpesvirus), infecciones cervico-vaginales y enfermedades de transmisin sexual: gonococcia, sfilis, hepatitis, sida e infecciones urinarias.
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2. Pacientes con enfermedades crnicas: broncopulmonares, hipertensin y cardiopatas, gastrointestinales, hematolgicas, renales, endocrinas, nerviosas, msculo esquelticas, sistmicas o psicolgicas. 3. Con patologa propia del embarazo: hemorragias del primer trimestre (abortos, ectpico, enfermedad trofoblstica), del segundo y tercer trimestre (placenta previa, abrup -tio placentae). Amenaza de parto pretrmino, ruptura prematura de las membranas, embarazo mltiple, embarazo p ost-trmino, retardo de crecimiento intrauterino, isoinmunizacin, oligohidramnios, polihidramnios, hipertensin inducida por el embarazo. 4. Otras: Malformaciones uterinas, antecedente de cirug a ginecolgica, cesrea previa, aborto habitual, cncer. 5. Pacientes con problemas sociales: Bajo nivel socioecon mico, desnutricin, madre solterismo, analfabetismo, adolescentes, drogadiccin, alcoholismo, tabaquismo, promiscuidad, falta de control prenatal.
E. PSICOPROFILAXIS
Todo servicio obsttrico debe tener asesoramiento psicoprofilctico, en donde se les proporcione a las pacientes informacin terico prctica de este excelente mtodo a partir del sptimo mes de gestacin.
F. INSTRUCCIONESPARAEL PARTO
Las pacientes deben recibir informacin sencilla y clara a partir de las 36 semanas, sobre los fenmenos que preceden al parto y los sntomas de iniciacin (expulsin del tapn mucoso, contracciones regulares).
G. SNTOMAS QUE REQUIEREN CONSULTA URGENTE

1. 2. 3. 4. 5. Sangrado genital. Ruptura de las membranas ovulares. Cefalea, epigastralgia, visin borrosa, edema o convulsin. Disminucin o ausencia de los movimientos fetales. Actividad uterina regular
H. ENTIDADES QUE REQUIEREN HOSPITALIZACIN

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Amenaza de aborto, aborto en curso o aborto incompleto. Sospecha de embarazo ectpico, o enfermedad trofoblstica. Hiperemesis gravdica severa. Hemorragia del tercer trimestre. Amenaza de parto pretrmino Preeclampsia y eclampsia. Hipertensin. Diabetes descompensada. Ruptura prematura de membranas.
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9. Enfermedades pulmonares y cardacas descompensadas. 10. Infeccin urinaria severa 11. Casos difciles que requieren evaluacin.
I.
CUIDADOS GENERALES
El embarazo que cursa en forma normal no requiere de cuidados especiales. Se deben dar las siguientes instrucciones :
1. Dieta y aumento de peso

Durante el embarazo la ingestin calrica diaria se debe incrementar en unas 300 caloras con respecto a la requerimientos bsales. La dieta fraccionada de tres comidas diarias y dos o tres refrigerios es la que mejor se ajusta a las necesidades metablicas durante el embarazo; en especial se debe insistir a la gestante en la ingestin de un refrigerio en las horas de la noche (22 horas) con el fin de evitar la cetosis del ayuno prolongado. Se debe restringir exceso de carbohidratos y grasas. Durante la gestacin no se aconsejan dietas para disminucin de peso. (Ver tabla No. 3).
TABLA N 3. GUA DE LAS RECOMENDACIONES NUTRICIONALES DURANTE LA GESTACIN Y LA LACTANCIA

Nutriente Kilocaloras Protenas (g) Vitamina A (UI) Vitamina D (UI) Vitamina E (UI) Acido ascrbico (mg) Acido flico (mg) Niacina (mg) Tiamina (mg) Roboflavina (mg) Vitamina B6 (mg) Vitamina B]2(mg) Calcio (g) Fsforo (g) Yodo (mg) Hierro (mg) Magnesio (mg) 55 5,000 400 12 45 0,4 14 1,4 1,4 2 3 0,8 0,8 100 18 300 Mujer no gestante Aumento Gestacin 2.000 10 2,000 No aumenta 3 15 0,4 2 0,3 0,3 0,5 1 0,4 0,4 25 30-60 150 300 500 20 3,000 No aumenta 3 15 0,2 4 0,3 0,5 0,5 1 0,4 0,4 50 30-60 150 Lactancia
2. Actividad sexual
Si el embarazo evoluciona en forma normal no existe restriccin para el coito hasta el final del embarazo (37 a 38 semanas).
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3. Vestidos
Deben ser holgados y confortables; indicar el uso de portabustos cmodos desde el principio del embarazo; evitar el uso de ligas o fajas. Se recomienda el uso de calzado cmodo.
4. Higiene personal
La paciente debe tener una higiene cuidadosa permanente, bao diario, revisin dental al principio y al final de la gestacin (en tratamientos odontolgicos puede utilizarse anestsico local).
5. Actividad laboral - viajes
Permitidas siempre y cuando no ocasionen cansancio excesivo. Es conveniente evitar actividades laborales insalubres (exposicin al polvo, humos, etc.) y conducir en forma prolongada o peligrosa. Durante un viaje la gestante debe descansar aproximadamente cada hora para disminuir la posibilidad de trombosis venosa. Los viajes pueden conllevar el peligro de alejarse de su sitio de atencin mdica.
6. Deportes
La gestante puede llevar a cabo la actividad deportiva habitual, siempre y cuando no produzca fatiga excesiva o actividad atltica desacostumbrada; es conveniente evitar los deportes de impacto y peligrosos.
7. Informacin
La paciente debe recibir informacin sencilla y clara de su estado, de manera que tome conciencia de su situacin, aclarando posibles dudas e inquietudes para que tenga plena confianza en el mdico y en la institucin. Ante el hecho de que las malformaciones congnitas constituyen la segunda causa de mortalidad infantil en muchos pases, el ECLAMP (Estudio Colaborativo Latino Americano de Malformaciones Congnitas) ha hecho una serie de recomendaciones para la p revencin primaria de las malformaciones congnitas que se resume a continuacin: Prevenir las gestaciones en los extremos de la vida procreativa. Disminuir la paridad y la desaconsejar la consanguinidad en las familias. Control de las enfermedades crnicas maternas (diabetes, hipertensin arterial, epilepsia, trastornos nutricionales, tc). Vacunacin anti-rubeola previa a la gestacin, medidas preventivas contra la toxo-plasmosis, en caso de transfusin en embarazadas u sar sangre controlada para citomegalovirus, diagnosticar y tratar todas las madres con sfilis, prevenir las enfermedades de transmisin sexual. Controlar la venta de medicamentos y la automedicacin. Divulgar entre los obstetras y la poblacin general la contraindicacin del uso de la vitamina A durante el embarazo, substituyndola por una dieta rica en carotenos. Preferir la monoterapia de la epilepsia y disminuir al mximo las dosis de cualquier antiepilptico durante el primer trimestre. Informar a los mdicos sobre la teratogenicidad de la warfarina.
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Ofrecer a las gestantes y a su entorno familiar un programa para dejar de fumar y ampliar las campaas contra el tabaco. Eliminar el consumo de alcohol durante la gestacin. Mejorar la nutricin de las gestantes pobres distribuyendo complementos bsicos y destacar el valor de los alimentos ricos en folatos y carotenoides. Proteccin ambiental especfica para radiaciones ionizantes, metilmercurio y plomo. Proteccin de la mujer trabajadora en edad reproductiva.
J. MEDIDAS TERAPUTICAS
Durante el embarazo aparecen molestias que sin llegar a constituir una patologa especfica ameritan la aplicacin de medidas teraputicas, cuando son sintomticas.
1. Nuseas y vmitos
Indicar una dieta fraccionada seca, (tres comidas y dos o tres refrigerios); el uso de antiemticos del tipo de la metoclorpramida una hora antes de las comidas o en forma inyectable complementado con anticidos puede ser til. Evitar comidas excesivas, condimentos y grasas.
2. Estreimiento
Evitar el reposo exagerado; indicar dieta con residuo abundante, buena ingesti n de lquidos y la utilizacin de algunas soluciones oleosas o que tengan hidrxido de magnesio o metilcelulosa y fibra natural o sinttica. Evitar purgantes enrgicos o enemas.
3. Aced as y Pirosis
Se indican sustancias que estimulen la motilidad gastrointestinal como la metoclopramida o el uso de anti cidos que contengan gel de hidrxido de aluminio con o sin trisilicato de magnesio. Evitar la ingestin de sales alcalinas de alto contenido sdico.
4. Cefalea leve
Evaluacin de trnsito intestinal, agudeza visual o problemas de vas areas superiores (sinusitis). Dar analgsicos del tipo del acetominofn.
5. Dolor lumbar y lumbosacro
Evitar posiciones viciosas en el hogar, en la oficina o al tejer, ver televisin, etc. Identificar lesiones de columna, cicatrices dolorosas, abdomen pndulo o infecciones renales. Puede ser tiles el empleo de fajas de maternidad y en algunas ocasio nes se debe indicar analgsicos.
6. Vrices de miembros inferiores

Indicar elevar los miembros inferiores varias veces al da y el uso de medias elsticas para vrices. Los procedimientos quirrgicos u otros medicamentos se reservan para casos excepcionales. Evitar la bipedestacin prolongada. 56
7. Hemorroides
Dieta rica en residuos, evitar el estreimiento y el trauma local. En presencia de un proceso inflamatorio agudo utilizar hielo local, supositorios o ungentos anti-inflamatorios y analgsicos. Si aparece trombosis, es necesario practicar trombectoma y a veces hemorroidectoma por el dolor tan intenso que provoca. Tambin es necesario intervenir los casos de sangrado persistente. Se debe hacer interconsulta al proctlogo en caso necesario.
8. Edemas matutinos y/o persistentes

Vigilar la tensin arterial y descartar otras causas sistmicas que puedan ocasionarla pero, sobre todo, es necesario descartar preeclampsia. En ausencia de factores sobreagregados, indicar reposo en decbito lateral.
9. Polaquiuria
No amerita tratamiento en las primera y ltimas semanas del embarazo. Se deben descartar factores de irritacin vesical e infeccin urinaria.
10. Leucorrea
Se debe hacer tratamiento especfico de acuerdo con tipo de infeccin.
11. Estado de ansiedad e insomnio

Apoyo psicolgico y, de ser necesarios, se pueden utilizar ansiolticos (Diazepan) o hipnticos del tipo del Fenobarbital.
12. Deficiencias vitamnicas y nutricionales
Se debe utilizar cido flico, ojal desde la etapa preconcepcional, con el fin de disminuir el riesgo de defectos del tubo neural. La terapia con hierro est indicada en la anemia ferropnica. Es necesario indicarle a la paciente una dieta nutritiva y balanceada segn sus posibilidades econmicas. En las pacientes con hiperemesis gravdica puede requerirse terapia con tiamina.
13. Txicos
Prohibir el uso del cigarrillo tanto a la paciente como a los familiares. Prohibir tambin el consumo de alcohol, farmacoestimulantes (cocana, marihuana) o sedantes y tambin la automedicacin por inocua que ella parezca (ASA, infusiones o baos). El bao con hojas de brevo (Ficus carica), frecuentemente utilizado en nuestro medio, segn creencia popular para inducir el inicio el trabajo de parto, ocasiona gran fotosensibilidad; si la paciente se expone al sol inmeditamente despus del bao ocasiona quemaduras severas y pigmentacin de la piel.
14. Cuidados de los senos

Se recomendar en el ltimo trimestre masaje y traccin del pezn, particularmente cuando exista pezn plano o invertido, para procurar su elongacin y facilitar la lactancia.
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BIBLIOGRAFA
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PROTOCOLOSGENERALES DEATENCINENADMISIONES, TRABAJODEPARTO YSALADEPARTOS

CONTENIDO
I. ADMISIONES A. Antecedentes ginecobsttricos B. Motivo de consulta y enfermedad actual C. Examen fsico D. Diagnstico II. REA DE TRABAJO DE PARTO Y OBSERVACIN III. SALA DE PARTOS A. Normas generales de atencin del perodo expulsivo B. Normas generales de atencin del alumbramiento 1. Manejo expectante 2. Manejo activo
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PROTOCOLOSGENERALES DEATENCINENADMISIONES, TRABAJODEPARTO YSALADEPARTOS

DR. HEL1ODORO EZBURBANO - Profesor Titular U. N. de Colombia DR. ARIEL IVN RUZ PARRA - Profesor Asociado U.N. DR. ALEJANDRO BAUTISTA - Profesor Asistente U.N. DRA. EDITH NGEL MLLER - Profesora Asistente U.N.
I. ADMISIONES
1 servicio de Admisiones atiende la consulta de urgencias obsttricas y ginecolgicas del hospital durante las 24 horas del dia. La historia clnica de admisiones incluye la Historia clnica perinatal base (HCPB) modificada del Centro Latinoamericano de Perinatologa; este formato de una sola pgina rene los datos mnimos indispensables que debe contener una historia obsttrica y perinatal, contiene casillas de alarma para detectar factores de riesgo y est soportado por un programa que permite obtener valiosa informacin estadstica y administrativa; no obstante, se deben hacer notas completas en hojas complementarias si la paciente tiene factores de riesgo, existen hallazgos positivos en la anamnesis o el examen fsico o es de alto riesgo. Por otro lado contamos con un modelo simplificado de historia clnica ginecolgica de urgencias (Figura 1). Se debe hacer nfasis en los siguientes aspectos y consignarlos en la historia clnica:
A. Antecedentes Ginecobsttricos
Edad de la menarquia, tipo de ciclos menstruales, fecha de las dos ltimas reglas, nmero y evolucin de las gestaciones anteriores; paridad, va del parto; cesreas, sus indicaciones y evolucin, complicaciones y tratamiento recibido, embarazo extrauterinos, molas, nmero de hijos vivos, etc.
B. Motivo de consulta y enfermedad actual

Se debe consignar la queja principal de la paciente y de la enfermedad actual se debe investigar tiempo de evolucin de los sntomas (contracciones, sangrado, dolor, etc.), caractersticas de los mismos, intervenciones teraputicas recibidas, resultados de esas intervenciones, exmenes paraclnicos y sus resultados, etc.
61
FIGURA N 1.
INSTITUTO MATERNO INFANTIL U.N. DEPARTAMENTO DE GINECOLOGA Y OBSTETRICIA HISTORIA CLNICA GINECOLGICA DE URGENCIAS
Fecha . Hora _
N H.C
IDENTIFICACI N
Edad: ESTADO CIVIL UL
1er Apellido
2do Apellido
Nombres
OTRO
Direcci n
Telfono
Ciudad
Nombre del Padre
Nombre de la Madre
Responsable
Telfono GINECOOBSTETRICOS SI NO PERSONALES Diabetes SI NO Menarquia Ciclos.
ANTECEDENTES
FAMILIARES Diabetes HTA C ncer Otros Especifique:
D D D D
HTA Quir r g i c o s Toxicoal rgicos Otros Especifique:
DD D
Anticoncepci n. FUM Citologa Vaginal Fecha . Resultado. FMA
Cabeza Cuello CP Abdomen Extremidad Neurol gico N: normal
TA . N aN
FC.
FR
Especifique los datos positivos:
D D D D D D
aN: anormal
62
TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOG A
FIGURA N 1. (Parte complementaria).

EXAMEN GINECOL GICO
N Senos Gen. externos Especuloscopia TV: Vagina C rvix tero FdeS TR TVR aN Especifique los datos positivos:
D D D D D D D D
I. DIAGNOSTICA
1. .
2. . 3..
CONDUCTA:
Grupo f Nombre del M d i c o Firma y Sello
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C. Examen fsico
Examen fsico general Examen ginecolgico u obsttrico: como se indic en el primer captulo. Especuloscopia si se considera necesario (amniorrea, sangrado).
D. Diagnstico
De acuerdo con los datos obtenidos y el examen practicado hacer un diagnstico ginecolgico u obsttrico especificando la edad gestacional en semanas, la fecha probable de parto a trmino, el nmero de fetos, vitalidad fetal; si la paciente se encuentra en franco trabajo de parto, determinar el perodo en el cual se encuentra; la presencia, si existe de patologa obsttrica o mdica asociada; establecer una evaluacin del riesgo materno, fetal o materno-fetal y la conducta a seguir. A las pacientes que han sido atendidas en consulta externa en la Institucin, se les solicitar la historia clnica respectiva al servicio de estadstica para su revisin, analizando los datos clnicos y paraclnicos importantes que ya se tengan. Cuando no existe historia de consulta externa se debe solicitar de rutina clasificacin de grupo sanguneo, Rh y serologa que tendrn carcter urgente y los exmenes que el mdico considere necesarios en cada caso en particular (cuadro hemtico, parcial de orina, glicemia, prueba de embarazo, ultrasonido, etc). La paciente debe ser formulada por el m dico de admisiones, con la supervisin del mdico de mayor categora asignado en el rea y quien es el responsable de vigilar dichas rdenes. Toda admisin debe llevar el nombre, la firma y el registro del mdico de mayor categora en el rea. Como norma general deben ser hospitalizadas : a. Pacientes que se encuentren en fase activa del trabajo de parto, b. Paciente que se considere tiene alto riesgo materno, fetal o materno-fetal, que requiera un manejo o tratamiento especial. c. Pacientes que presenten patologa obsttrica que amerite tratamiento intra-hospitalario. d. Pacientes ginecolgicas con sintomatologa aguda, e. Casos difciles que ameriten estudios complementarios. Si es necesario un procedimiento, valoracin o conducta especfica se debe ordenar en la historia clnica, indicando la causa (ejemplo: valoracin por el Jefe de turno para decidir conducta por antecedente de cesrea). Si se establece perodo activo de trabajo de parto, se debe restringir la va oral e indicar cateterismo venoso con una solucin de Ringer. La paciente y su acompaante deben recibir por parte del mdico informacin sencilla y clara sobre el diagnstico y el pronstico que tiene, ofreciendo siempre apoyo psicolgico. Del rea de admisiones la paciente debe ser trasladada al rea de conduccin del trabajo de parto, de observacin, de ciruga o al servicio correspondiente segn el diagnstico, por el personal de enfermera, quien har entrega de cada una de las pacientes al personal de enfermera del rea respectiva, informando del caso en particular y las rdenes mdicas existentes. Algunas pacientes pueden ser manejadas en forma ambulatoria o en otros niveles de atencin.
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II. READETRABAJODEPARTOYOBSERVACIN
La paciente que ingresa al rea de trabajo de parto, remitida del rea de admisiones, debe llegar con la historia clnica elaborada y debidamente formulada. El servicio de enfermera debe llevar a efecto las rdenes consignadas en la historia e informar al mdico de cada caso en particular. Las pacientes en fase activa del trabajo de parto pueden permanecer sentadas o deambulando. No se aconseja la deambulacin en pacientes con amenaza de parto pretrmino, hemorragia genital, ruptura de membranas o fase avanzada del trabajo de parto. Estas pacientes deben permanecer de preferencia acostadas en decbito lateral y mantener canalizada una vena. El personal m dico de dicha rea es el encargado de la conduccin del trabajo de parto, valorando los signos vitales de la paciente, su estado general y la evolucin del trabajo de parto: dinmica uterina, modificaciones cervicales, y bienestar fetal, datos que deben ser consignados en la historia, elaborando un partograma (Figura 2). La frecuencia cardaca fetal debe controlarse por lo menos cada 30 minutos inmediatamente despus de una contraccin (normal de 120 a 160 latidos/minuto). Los tactos vaginales para evaluar la evolucin del trabajo de parto deben ser lo ms espaciados que sea posible: 2 horas o ms en la fase de latencia y con ms frecuencia, de acuerdo con la evolucin en la fase activa. El nmero de tactos vaginales se debe restringir a los indispensables dentro de un sano criterio clnico y en condiciones de estricta asepsia, anotando cada vez los hallazgos encontrados en la historia clnica y el partograma. Las pacientes sern trasladadas a la sala de partos cuando se considere que el parto es inminente: multparas en 8 a 9 cms y primparas en dilatacin completa y con presentacin descendida. No es aconsejable practicar amniotoma de rutina. Cuando en circunstancias excepcionales se haga (prueba de encajamiento, necesidad de analizar el aspecto del lquido), debe ser bajo estrictas condiciones de asepsia (lavado y desinfeccin perineal, guantes y amnitomo estriles). Se debe anotar las condiciones del lquido amnitico, descartar la posibilidad de que haya ocurrido prolapso del cordn y hacer valoracin de la frecuencia cardiaca fetal (FCF) posteriormente al procedimiento. Tambin debe abandonarse la prctica rutinaria del enema y el rasurado durante el trabajo de parto. Dos investigaciones clnicas aleatorizadas han mostrado que el nico efecto logrado con el enema, fue una menor incidencia de deposiciones durante el parto; la incidencia de infeccin neonatal o de la sutura perineal fue similar en el grupo con enema y el grupo sin enema. En lo referente al rasurado, los datos muestran que no hay beneficio en cuanto a la morbilidad materna con esta prctica. En la actualidad el m todo de analgesia obsttrica ms utilizado es la epidural con catter, que se debe aplicar cuando la paciente se encuentre en fase activa del trabajo de parto, administrando previamente por lo menos lOOOcc de lactato de Ringer, para evitar la hipotensin inmediata post-anestsica. El mdico anestesilogo debe recibir informacin sobre el caso, el estado en que se encuentre la paciente y el pronstico. Una vez administrada la anestesia se deben monitorizar permanentemente la tensin arterial y la FCF; si ocurre
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raci n precoz) -Dipsl poll (Desaceleraci n tarda | II Dps variables (Desaceleraci n variable) __ V Meconlo __________ M FRECUENC A CARDIACA FETAL Dips tipo 1
IV-
HORAS DE REGISTRO O HORA REAL HORA

POSICI N MATERNA
10:15
a POSICIN MATERNA b
12:15 c
| 14:15 d
e
15:15 f
17:15
TENSIN ARTERIAL Ut. derecho -Lat izquierdo -Dorsal ___ PULSO MATERNO Semisentada . Sentad FRECUENCIA CARDIACA FETAL Parada o caminando
* SCHUWARCZ,R.,DIAZ,A.G., NIETO, F. CLAP Pub. Scienliflc. N" 1153, 1987; Montevideo. Uruguay
DURACIN CONTRACCIONES FREC. CONTRACCIONES DOLOR / Localiz. / Intens.
hipotensin se debe colocar la paciente en decbito lateral, infundir cristaloides en forma rpida, aplicar oxigenoterapia y vigilar la FCF. En captulos posteriores se tratan en forma especfica las patologas obsttricas mas frecuentes.
III. SALA DE PARTOS

A. NORMAS GENERALES DE ATENCIN DEL PERODO EXPULSIVO
El traslado de la paciente a la sala de partos siempre se debe hacer en camilla, por el personal de enfermera del rea de trabajo de parto. La paciente se coloca en la mesa de partos con los miembros inferiores sobre las perneras en posicin de litotoma y el personal de enfermera debe practicar aseo en la regin perineal, pbica, suprapbica e inguio-crural con agua jabonosa y posterior aplicacin de una solucin antisptica (yodo polivinilpirrolidona). El mdico debe efectuar un lavado prequirrgico de sus manos, vest irse con ropa y guantes estriles; colocar polainas y campos estriles a la paciente y preparar los elementos de la mesa auxiliar de partos. El equipo mnimo debe contener un paquete de por lo menos 4 compresas estriles, dos pinzas de Rochester, dos tijeras, ligadura umbilical y una sonda de nelatn N 12. Si se considera necesario se debe practicar cateterismo vesical a la paciente, observando siempre las mejores condiciones de asepsia. La paciente debe ayudar con el pujo en cada contraccin y el mdico a la rotacin interna digitalmente si esta no se ha efectuado. Si la paciente no tiene anestesia, se debe aplicar anestesia local con lidocana al 2% sin epinefrina si se va a practicar episiotoma. Una revisin sistemtica de la literatura realizada en 1997 analiz seis investigaciones clnicas aleatorizadas sobre los beneficios y perjuicios del uso rutinario de la episiotoma en comparacin con el uso restrictivo. Se concluy que el uso rutinario de la episiotoma no disminuye la incidencia de desgarro perineal de tercero y cuarto grados (tercer grado complicado) y que su uso restrictivo tiene un menor riesgo de morbilidad incluyendo trauma perineal posterior, necesidad de sutura del trauma y complicaciones en la cicatrizacin a la semana; por lo tanto, existe clara evidencia para recomendar el uso restrictivo de la episiotoma. Esta podra practicarse cuando se proyecte instrumentar el parto, en casos de parto pretrmino o de macrosoma fetal o cuando se deba atender por va vaginal un parto en presentacin de pelvis. Cuando el v rtice flexionado corona, la salida de la cabeza tiene lugar por extensin o deflexin en forma progresiva. Quien atiende el parto debe ayudar a este proceso, colocando la mano con una compresa sobre el perin para protegerlo de la sobredistencin y hacer que la fuerza que ejerce la cabeza presione de manera uniforme el orificio vulvoperineal, levantando un poco la barbilla fetal y con la otra mano presionando suavemente el vrtice de la cabeza para evitar la expulsin demasiado rpida. Cuando sale la cabeza se le pide a la paciente que deje de pujar y en este momento se hace la limpieza suave con gasas de las cavidades nasales y bucal del nio. A continuacin
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es necesario proseguir la conduccin del parto facilitando la restitucin o rotacin externa, de acuerdo con la variedad de posicin; el desprendimiento del hombro anterior y luego del posterior, protegiendo el perin. En caso de circular del cordn, se debe aflojar en cuanto sea posible y de ser fcil procurar el deslizamiento suave sobre el hisimbro y cabeza fetales. Terminada la expulsin se coloca al recin nacido sobre la mesa auxiliar en posicin horizontal o levemente inclinada la cabeza hacia abajo y en plano inferior al del abdomen materno. Se procede a practicar un cuidadoso secado del cuerpo del recin nacido con compresas. El momento del pinzamiento del cordn depende de las condiciones maternofetales y de si se hace manejo expectante o activo del alumbramiento (ver mas adelante); posteriormente se procede a la seccin y ligadura del cordn dejando un mun de unos 2 cm. El recin nacido debe ser colocado sobre la madre lo mas pronto posible y luego debe ser entregado al cuidado del pediatra y del personal de enfermera, para valoracin de talla, peso, examen fsico, limpieza, proteccin contra la hipotermia y vestido. En algunos casos es necesario practicar aspiracin en la mesa auxiliar, cuando el recin nacido tiene demasiadas secreciones, lo cual debe hacerse sin profundizar mucho la sonda.
B. NORMAS GENERALES DE ATENCIN DEL ALUMBRAMIENTO

Por lo general la placenta se separa de la pared uterina en forma espontnea a los cinco minutos de haber salido el feto: en el 95% de los casos el alumbramiento espontneo ocurre dentro de los primeros 15 minutos; si se prolonga debe recurrirse al alumbramiento asistido y revisin del canal del parto. Nunca se debe intentar extraer la placenta antes de su separacin; sta se reconoce por los siguientes signos: 1. El fondo del tero se contrae y adopta una forma globular, de consistencia firme. 2. Hay expulsin sbita de sangre por vagina. 3. El cordn umbilical desciende (descenso de la pinza seal) y rota sobre su eje. 4. Aparicin de contracciones dolorosas. 5. Palpacin intravaginal de la placenta. 6. Signo de pescador: Traccin leve sobre el cordn para valorar el descenso del fondo uterino, en cuyo caso an no ha ocurrido el desprendimiento. 7. Signo del pistn: Ascenso del segmento para valorar el ascenso del cordn cuando no ha ocurrido el desprendimiento. Si no hay signos de desprendimiento placentario no se debe traccionar el cordn. Para extraer la placenta, cuando esta desprendida, con la mano derecha se tracciona en forma suave la pinza que tiene el cordn y con la mano izquierda se presiona el segmento uterino tratando de llevar el fondo uterino en direccin ceflica (maniobra de Brand), corrigiendo la laterodes vi acin derecha que por lo general ocurre. La miniobra de Cred (expresin del fondo uterino en direccin caudal) no debe realizarse. Cuando se visualiza la placenta se toma con las dos manos y se le imprime un movimiento de rotacin para enrollar las membranas y favorecer que salgan ntegras. Se debe tener en cuenta que en el tercer periodo del parto (alumbramiento) ocurre el mayor nmero de complicaciones graves -y eventualmente fatales- durante el parto. Por lo tanto, se insiste en que este proceso debe ser estrictamente vigilado por el mdico que atendi el nacimiento.
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Existen dos protocolos de manejo del alumbramiento: el expectante y el activo:
1. Manejo expectante
El manejo expectante del alumbramiento, denominado tambin fisiolgico o conservador, consiste en esperar el desprendimiento espontneo de la placenta o asistido por gravedad o estimulacin del pezn. Ha sido el utilizado en el Instituto Materno Infantil y en otros sitios de Latinoamrica, en pases del norte europeo, algunos estados de los Estados Unidos y en Canad.
2. Manejo activo
El manejo activo del alumbramiento es habitual en Inglaterra, Australia y otros pases y consiste en la administracin de ocitcicos inmediatamente nace el beb, pinzamiento y seccin precoz del cordn umbilical y traccin. Una revisin sistemtica que incluy tres investigaciones clnicas aleatorizadas mostr que el manejo activo intrahospitalario del alumbramiento, en embarazos nicos, se asocia con un menor riesgo de: sangrado materno, hemorragia postparto, anemia, necesidad de transfusin durante el puerperio y uso de ocitcicos teraputic os. Se asocia con un aumento de nuseas, vmitos e hipertensin en la madre. El manejo activo no se asoci con ningn efecto en el recin nacido. Se concluy que el manejo activo debe ser de eleccin a nivel hospitalario despus de un parto vaginal con feto nico. El Departamento de Ginecologa y Obstetricia de la Universidad Nacional participar en una investigacin multicntrica al respecto. En ambos casos, la placenta se debe examinar tanto por la cara materna para observar su integridad, como por la cara fetal para observar algn tipo de patologa (zonas infartadas, calcificaciones, quistes). Tambin se debe verificar la integridad de las membranas y observar el cordn, su implantacin, aspecto y nmero de vasos (lo normal dos arterias y una vena). Es una buena prctica pesar siempre la placenta y, mejor an, hacer estudio anatomopatolgico de rutina. Si la paciente tiene anestesia, se debe practicar revisin del canal del parto en busca de restos placentarios retenidos, o de membranas; comprobar la integridad uterina a nivel del cuerpo, segmento y cuello e identificar y suturar laceraciones vaginales. Normalmente el tero se contrae bien una vez expulsada la placenta, pero es conveniente la administracin por infusin intravenosa de 5 a 10 unidades de oci tocina diluidas en 500 a 1000 ce de solucin de Ringer, para prevenir la atona post-parto y la hemorragia subsecuente. Se considera normal una prdida sangunea de aproximadamente 500 ce despus del parto vaginal y de 1000 ce en una operacin cesrea. Cuando se ha practicado episiotoma o se comprueba desgarro vaginal o cervical se deben suturar en forma anatmica. Una revisin sistemtica de siete investigaciones clnicas aleatorizadas evalu la evidencia existente para determinar si el material de sutura utilizado en la reparacin del perin influye en la morbilidad materna a corto y largo plazo. Los resultados mostraron que el uso del cido poligliclico para la reparacin del perin luego del nacimiento est asociado con menor dolor y dispareunia; se deben utilizar materiales sintticos absorbibles para reparar el perin aunque se requiera con mayor frecuencia retirar la sutura en el posparto.
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Es muy importante la observaci n del puerperio inmediato durante la primera hora, cuantificando signos vitales, sangrado genital y verificando la presencia de una buena contraccin uterina. Hasta tanto no se hayan estabilizado los signos vitales y comprobado la ausencia de sangrado anormal la paciente debe permanecer con venoclisis e infusin de ocitocina. El traslado al servicio de Alojamiento Conjunto se ordenar cuando la paciente se encuentre en condiciones estables. El mdico debe diligenciar la historia clnica de la madre y del recin nacido. Se deben anotar todos los datos sobre el parto y alumbramiento y las condiciones del recin nacido. Tambin se debe registrar en el libro de control de partos y hacer la formulacin del postpartorla cual consiste en analgsicos, control de signos vitales y sangrado, dieta nor mal, instrucciones sobre lactancia materna (ver captulo de lactancia) y deambulacin precoz.
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BIBLIOGRAFA
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71
4
PARTOGRAMA
CONTENIDO
I. EL PARTOGRAMA NORMAL II. INSTRUCCIONES PARA LLENAR EL PARTOGRAMA DEL CLAP III. EL PARTOGRAMA ANORMAL A. Fase latente prolongada o parto disfuncional primario B. Prolongacin de la fase activa C. Detencin secundaria de la dilatacin D. Detencin secundaria del descenso E. Fase de desaceleraci n prolongada F. Trabajo de parto precipitado BIBLIOGRAFA
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4
PARTOGRAMA
Dr. HELIODORO EZ BURBARNO - Profesor Titular, U.N. DR. ARIEL IVNRUZ PARRA - Profesor Asociado, U.N. DRA. LILIANA ARANGO RODRGUEZ - Docente Adscrita, U.N. DR. ALEJANDRO BAUTISTA CHARRY - Profesor Asistente, U.N.
I. ELPARTOGRAMANORMAL
raz de los trabajos de Friedman, quien defini los patrones de normalidad del trabajo de Aparto, se ha aceptado que el mejor mtodo para vigilar el proceso dinmico del mismo es la representacin grfica de su evolucin. Un partograma es la representacin grfica en un plano cartesiano de la evolucin de la dilatacin del crvix y el descenso de la presentacin en relacin con el tiempo transcurrido de trabajo de parto. En un papel cuadriculado se enumera de cero a diez una escala vertical a la izquierda (ordenada izquierda) que representa los centmetros de dilatacin del cuello; otra ordenada a la derecha en cuyo punto medio se seala la estacin cero o encajamiento, hacia arriba se enumera desde -1 hasta -5 y hacia abajo desde +1 hasta +5 indicando los centmetros de la altura en la que se encuentra la presentacin de acuerdo con los planos de De Lee. En el Departamento de Ginecologa y Obstetricia de la Universidad Nacional y del Instituto Materno Infantil utilizamos el partograma del Centro Latinoamericano de Atencin Perinatal (CLAP) el cual tiene adems a la derecha la escala con los grados de encajamiento de acuerdo con los planos de Hodge. Finalmente, el eje de las abscisas va numerado de cero a 16 indicando las horas de franco trabajo de parto. (Grficas Iy2). En la grfica la dilatacin se anota con un crculo y la altura de la presentacin con una X y cada valoracin se une a la anterior con una lnea recta. En los trabajos de parto normal hay una curva de dilatacin del crvix caracterstica de forma sigmoidea y una curva de descenso de la presentacin de forma hiperblica. La grfica se empieza cuando se inicia el verdadero trabajo de parto, en la prctica sto coincide generalmente con el examen de ingreso. Segn Friedman, el primer periodo del trabajo de parto (periodo de dilatacin y borramiento) se desarrolla en dos fases: -Fase latente: Es la fraccin de tiempo que va desde el comienzo del trabajo de parto hasta alcanzar una dilatacin de 4 cm. -Fase activa: Se inicia cuando la velocidad de dilatacin aumenta en forma rpida lo cual se refleja en una curva de mayor pendiente y termina con la dilatacin completa del crvix, momento en el cual se inicia el segundo perodo del trabajo de parto (expulsivo).
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GRFICA N 1.
DESCENSO
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I
3
2-
46 g 10 12 14 TIEMPO DE DURACIN DEL TRABAJO DE PARTO EN HORAS L
A DILATACIN
Relacin entre la dilatacin cervical y el descenso de la parte de presentacin en una primpara. L, Fase Latente. A, Fase de Aceleracin. M, Fase de Declive Mximo. D, Fase de Desaceleracin. 2, Segundo Perodo.
76
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PLANOS DE HODGE Y VARIEDAD DE POSICI N D ILATACI N CERVICAL
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HORAS DE REGISTRO O HORA REAL 10:15 HORA POSICIN MATERNA TENSIN ARTERIAL PULSO MATERNO FRECUENCIA CARDIACA FETAL DURACI N CONTRACCIONES FREC. CONTRACCIONES DOLOR /Locallz. / Intens. a b
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1
1
La fase activa del trabajo de parto se subdivide adems en una fase de aceleracin inicial, una fase media de mxima inclinacin y una fase terminal de desaceleracin. La curva correspondiente al descenso permanece casi estable durante la fase latente hasta que la curva de dilatacin ha entrado en la fase de mxima inclinacin, momento en el cual el descenso comienza su fase activa. El descenso alcanza su mximo declive al mismo tiempo que la curva de dilatacin comienza la fase de desaceleracin. Durante el periodo de descenso ocurren todos los movimientos principales del mecanismo del trabajo de parto descritos en el captulo 3 (ver grfica N 1). Los lmites normales para nulparas incluyen una fase latente de menos de 20 horas, una velocidad de dilatacin en la fase activa mayor de 1.2 cm por hora, un descenso superior a 1 cm por hora y una fase de desaceleracin menor de 3 horas. Los lmites normales correspondientes para las mujeres multparas son los siguientes: una fase latente de menos de 14 horas, una velocidad de dilatacin en la fase activa mayor de 1.5 cm por hora, un descenso superior a 2 cm por hora y una fase de desaceleracin inferior a 1 hora (Tabla N 1).
TABLA N 1. LMITES DE NORMALIDAD DEL PARTOGRAMA

VARIABLE
FASE LATENTE VELOCIDAD DE DILATACI N DESCENSO FASE DE DESACELERACIN NULPARAS < 2O horas > 1 .2 cm/hora > 1 cm/hora < 3 horas MULTPARAS < 14 horas > 1 .5 cm/hora > 2 cm/hora < 1 hora
Los investigadores del CLAP establecieron unas "curvas de alerta" con base en dos estudios prospectivos realizados sobre partos de bajo riesgo, de inicio y terminacin espontnea, sin medicacin y con recin nacidos normales. Segn estos investigadores debido a las serias dificultades clnicas para definir con precisin el inicio y la duracin de la fase latente, el partograma debe iniciarse cuando la dilatacin del crvix se encuentra entre 4 y 5 cm. A esta altura una lnea horizontal, denominada lnea de base, cruza el partograma desde la ordenada izquierda hasta la derecha. A partir de esta lnea las curvas de normalidad, denominadas curvas de alerta, se construyen de acuerdo con tres variables que influyen sobre la evolucin de la dilatacin y del descenso, ellas son: la paridad (primigestantes vs. multigestantes), la posicin materna (horizontal vs. vertical) y el estado de las membranas (ntegras vs. rotas). Las curvas de alerta marcan el lmite extremo (percentil 10) de la evolucin de la dilatacin cervical en funcin del tiempo -que incluye el 90% de la totalidad de los partos normales- y permiten alertar precozmente ante aquellos casos que al traspasar ese lmite estn insinuando un enlentecimiento que requiera mayor vigilancia para descartar una posible distocia. El partograma del CLAP se acompaa de una tabla adjunta que contiene los datos correspondientes al percentil 10 del tiempo necesario para que cada uno de los cinco subgrupos de pacientes progrese centmetro a centmetro desde la dilatacin 4 -5 cm hasta el parto. Las curvas de dilatacin y descenso son la medida del grado de eficiencia del trabajo de parto.
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II. INSTRUCCIONES PARA LLENARELPARTOGRAMA DEL CLAP

La dilatacin hallada en el tacto se anota con un punto en la interseccin de la abscisa (hora de observacin) con la ordenada (dilatacin cervical en cm). La unin de cada punto con el precedente mediante una lnea permitir dibujar la curva de dilatacin de cada caso hasta completarse el parto. Los datos para construir las curvas patrn de alerta fueron obtenidos a partir de los 4-5 cm de dilatacin cervical. Por ello la curva de alerta particular se trazar a partir del momento en que se alcanza o superan los 4 cm de dilatacin, es decir, cuando la curva de dilatacin cruza la lnea de base. Para este fin se eligen en la tabla adjunta del partograma los valores correspondientes a la situacin obsttrica que ms se asemeja al caso individual y se construye la curva de alerta. La curva de dilatacin de cada caso siempre debe encontrarse a la izquierda de la curva de alerta trazada. Ante un ingreso tardo de una paciente (dilatacin mayor o igual a 4 cm) la hora cero de la curva de alerta es igual a la hora cero de la curva real. Si despus de haber trazado la curva de alerta, la paciente en el transcurso del trabajo de parto cambia alguna de las condiciones con las que inici (ruptura de membranas o cambio de posicin) se deber trazar una nueva curva de alerta a partir de ese momento con los datos de la tabla adjunta correspondientes a esta nueva situacin. Ejemplo: A las 10:15 hs ingresa una multpara con membranas ntegras en 3 cm de dilatacin. El punto se anota en la insterseccin de la hora cero de la abscisa con la ordenada a los 3 cm. La paciente es hospitalizada en una posicin horizontal. Se valora dos horas mas tarde encontrndose con dilatacin de 4 cm. Este segundo punto se anota en la interseccin de la abscisa en la hora 12:15 con la ordenada a los 4 cm. Ambos puntos se unen con una lnea. El nuevo examen 2 horas mas tarde constata una dilatacin de 6 cm, este punto se anota en la interseccin de la abscisa a las 14:15 horas con la ordenada a los 6 cm. Al unir estos dos ltimos puntos se puede observar que la curva de dilatacin cruza la lnea de base. Este punto de interseccin entre ambas lneas es el punto de partida de la curva de alerta. Para trazar la curva de alerta tomamos los valores de la tabla para el caso correspondiente: multpara en posicin horizontal con membranas ntegras; por ejemplo a las 2 horas y media del punto cero se marcarn los 6 cm de dilatacin y as sucesivamente hasta el final del parto. A las 15:30 horas una nueva valoraci n encuentra una dilatacin de 8 cm y ocurre ruptura de membranas durante el examen. A esta hora (1 hora y 15 minutos despus) se marca la ordenada de los 8 cm y a partir de ese punto se debe trazar una nueva curva de alerta con los valores correspondientes a la nueva situacin (multpara en situacin horizontal con membranas rotas).
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Alas 17 horas se realiza un nuevo tacto vaginal encontrndose en 9 cm de dilatacin; este punto se marca 1 hora y 30 min despus del anterior en la ordenada de los 9 cm. El progreso de la dilatacin cervical de este caso, tal como se muestra en la figura, se desarroll a la izquierda de la curva de alerta, y por lo tanto dentro de los valores de normalidad (Grfica 2).
III. EL PARTOGRAMA ANORMAL

El partograma le permite al clnico identificar en forma rpida y fcil alteraciones del curso del trabajo de parto. El mdico est en la obligacin de establecer la causa determinante de esta anormalidad y, de acuerdo con la etiologa, decidir la conducta ms apropiada. En todo servicio de obstetricia, y con mayor razn en los hospitales de alto riesgo obsttrico, es obligatoria la elaboracin del partograma. En un 8 a 10% de todos los trabajos de parto se presentan alteraciones del curso normal. Friedman ha descrito seis cuadros disfuncionales especficos que se pueden identificar de manera fcil con el partograma y que representan patologas obsttricas independientes o combinadas (Grfica 3). A. FASE LATENTE PROLONGADA O PARTO DISFUNCIONAL PRIMARIO En concordancia con lo expuesto anteriormente, se considera fase latente prolongada cuando excede de 20 horas en nulparas y de 14 horas en multparas. En la actualidad la prolongacin de la fase latente posiblemente se explique porque los fenmenos que ocasionan la maduracin cervical (bioqumicos, hormonales, activacin decidual y formacin de puentes de unin) no se han presentado. Clnicamente las causas de la fase latente prolongada pueden estar relacionadas con cuello inmaduro, contracciones uterinas irregulares, ansiedad o agotamiento maternos, deshidratacin, desequilibrio hidroelectroltico, hipoglicemia o sedacin excesiva. La fase latente prolongada no es predictiva de desproporcin cefaloplvica, no es indicacin de cesrea y no se asocia con un mayor riesgo de depresin o as fixia perinatal. El tratamiento debe ser individualizado dependiendo de la etiologa. En una madre ansiosa, con un crvix inmaduro, si no hay contraindicacin para retrasar el parto unas seis horas estn indicados el reposo, la hidratacin y la sedacin moderada con 50 mg de meperidina intramuscular (reposo teraputico) y permitir que la paciente descanse y duerma. El 85% de estas pacientes al despertar unas horas despus han entrado en la fase activa, el 10% presentan inactividad uterina (falso trabajo) y un 5% presentan contracciones ineficaces y requieren reforzamiento con ocitcicos del trabajo de parto. En aquellas pacientes con cuello maduro el refuerzo del trabajo de parto con infusin de ocitocina logra que entren en fase activa del trabajo de parto, periodo en el cual la analgesia peridural con catter permite una evolucin favorable del parto. La amniotoma no acelera la fase latente. Las alteraciones que ocurren durante la fase activa del parto se consideran como trastornos disfuncionales secundarios y se exponen a continuacin. 80
FASE ACTIVA PROLONGADA TRABAJO DE PARTO PRIMARIO DISFUNCIONAL \]/ ....- *

."* " **
INERCIA UTERINA SEGUNDA ETAPA PROLONGADA
I
o
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FASE LATENTE PROLONGADA
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10 15
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HORAS DE TRABAJO DE PARTO

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PARO SECUNDARIO DE DILATACIN

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FASE LATENTE PROLONGADA. TRABAJO DE PARTO PRIMARIO DISFUNCIONAL
GRFICA N 3. Los principales tipos de desviacin del progreso normal del trabajo de parto pueden ser descubiertos observando la dilatacin del
5
o
cervix en varios intervalos despus que comienza el trabajo de parto._________________________
20
25
28
B. PROLONGACIN DE LA FASE ACTIVA

Los trastornos por prolongacin son aquellos en los cuales el progreso de la dilatacin cervical y/o el descenso de la cabeza fetal ocurren con una velocidad mas lenta de lo normal para la fase activa del trabajo de parto (ver tabla No. 1). Estas dos alteraciones son similares en muchos aspectos y se pueden considerar en conjunto. Se consideran como causas: Desproporcin cefaloplvica (28-30%). Malposicin de la cabeza fetal (deflexiones, asinclitismos, variedades posteriores persistentes). Alteracin de la dinmica uterina. Sedacin excesiva. Analgesia inadecuada. Tumores plvicos. Ruptura precoz de membranas. Como en el caso anterior el tratamiento depende de la causa determinante. En los casos de desproporcin cefaloplvica, tumor plvico previo o malposiciones persistentes debe practicarse la operacin cesrea. Los casos de distocia dinmica, sedacin excesiva o malposiciones menores mejoran con estimulacin con ocitocina, pero requieren vigilancia clnica estricta o idealmente monitoria electrnica continua.
C. DETENCIN SECUNDARIA DE LA DILATACIN

Es aquella en la cual se interrumpe durante dos o mas horas la dilatacin que vena evolucionando normalmente.
D. DETENCIN SECUNDARIA DEL DESCENSO

Es la interrupcin de un descenso que transcurra normalmente por lo menos durante una hora. La detencin secundaria de la dilatacin o del descenso son de mal pronstico. En el 52% de los casos la causa es desproporcin cefaloplvica y requieren cesrea. Otras causas son incoordinacin uterina, malposicin fetal, anestesia inadecuada, estos casos se corrigen en un 80% de las veces con estimulacin ocitcica y pueden terminar en parto vaginal, pero ameritan monitorizacin electrnica o control clnico estricto. Para el reforzamiento con ocitocina conviene administrar la dosis mnima eficaz, preferiblemente con una bomba de infusin, tratando de lograr una actividad uterina nor mal. Se recomienda iniciar con 1 mU por minuto, la paciente debe ser valorada a los 40 minutos, si se encuentran 3 contracciones en diez minutos de buena intensidad y duracin debe continuarse la misma dosis. Si la actividad uterina no es adecuada y la dilatacin o el descenso continan detenidos se debe aumentar la dosis de ocitocina. El aumento de la dosis debe ser de 1 mU/minuto cada 40 minutos. El 20% de las pacientes necesitan solo 1 mU/ minuto y el 75% requieren menos de 5 mU/minuto.
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TEXTO DE OBSTETRICIA_YPERINATOLOGA
E. FASE DE DESACELERACIN PROLONGADA Es aquella que excede de 3 horas en nulparas y 2 en multparas.
F. TRABAJO DE PARTO PRECIPITADO

Corresponde a una velocidad excesiva de la dilatacin y el descenso. Generalmente se acompaa de hipersistolia (espontnea o inducida por ocitcicos), multiparidad, prematurez, desprendimiento de placenta normoinserta (abruptio) o evacuacin abrupta de un polihidramnios. En estos casos existe el riesgo de traumatismo fetal, hipotona uterina postparto y embolia amnitica.
83
BIBLIOGRAFA
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Russell KP. Curso y Manejo del Trabajo de Parto y Parto Normales. En: Benson RC. Diagnstico y Tratamiento Ginecoobsttricos. Editorial El Manual Moderno, Mxico, D.F., Mxico 1982. pp 633 -661. Friedman EA. Paterns of labor as indicators of risk. Clin Obstet Gynecol 1973; 16: 172. Friedman AE. Cuadros de trabajo de parto con ndices de riesgo. Clin Obstet Ginecol. Marzo, 1973; (1): 172-183. Huey JR. Vigilancia de la actividad uterina. Ginecol Obstet Temas Actuales 1979; 2: 317-326. Bowes WA. Aspectos Clnicos del Trabajo de Parto Normal y Anormal. En: Creasy RK, Resnik R. Medicina Materno Fetal. Editorial Panamericana, Buenos Aires, Argentina. 1987. pp: 460-501. D az AG, Sanie E, Fescina R y col. Estadstica bsica. Manual de autoinstruccin. Publicacin cientfioca del CLAP No. 1249. CLAP OPS/OMS. Montevideo Uruguay 1992. D az AG, Schwarcz R, Daz Rossello JL y col. Sistema informtico perinatal. Publicacin cientfica del CLAP No. 1203, CLAP OPS/OMS. Montevideo Uruguay 1990. Schuarcz R, Daz AG, Fescina R y col. Atencin prenatal y del parto de bajo riesgo. CLAP OPS/OMS. Publicacin cientfica del CLAP No. 1234. Montevideo Uruguay 1991.
5
PARTONORMAL
CONTENIDO
I. NOMENCLATURA A. Actitud fetal B. Situacin fetal C. Presentacin fetal D. Modalidad de la presentacin 1. Vrtice 2. Bregma 3. Frente 4. Cara E. Posicin F. Variedad de posicin G. Estacin H. Encajamiento I. Sinclitismo J. Asinclitismo K. Borramiento L. Dilatacin II. PERODOS Y FASES DEL TRABAJO DE PARTO A. Periodo de dilatacin y de honramiento B. Periodo expulsivo C. Periodo del alumbramiento III. FACTORES QUE DETERMINAN EL CURSO DEL TRABAJO DE PARTO A. El canal plvico 1. El estrecho superior 2. El estrecho medio 3. El estrecho inferior B. La dinmica uterina C. El feto 1. Acomodacin 2. Flexin 3. Descenso y encajamiento 4. Rotacin interna 5. Desprendimiento 6. Rotacin externa de la cabeza e interna de los hombros 7. Desprendimiento de los hombros y expulsin de las dems partes fetales D. Las contracciones de los msculos de la pared abdominal BIBLIOGRAFA
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TI: XTO DF OBSTETRICIA YPERINATOLOGA
5 PARTONORMAL
DR.HEL1ODORO AEZ BURBANO - Profesor Titular U.N, DR. ARIEL IVAN RUIZ PARRA - Profesor Asociado U.N. DR. ALEJANDRO BAUTISTA - Profesor Asistente U.N. DRA. EDITH NGEL MLLER - Profesora Asistente U.N.
I. NOMENCLATURA
^ 1 parto es el proceso fisiolgico mediante el cual, un feto de mas de 500 gramos de f4 peso o mayor de 22 semanas de gestacin, vivo o muerto es expulsado del organismo * ** materno por las vas naturales. El trmino parto operatorio se utiliza para referirse a las medidas activas que se utilizan para obtener el nacimiento (aplicacin de frceps, esptulas, vacum extractor, versin, etc.). El nacimiento por cesrea es aquel en el cual el fruto se extrae a travs de una seccin de las paredes abdominal y uterina; El trmino mas adecuado sera laparohisterotoma abdominal.
A. ACTITUD FETAL
Actitud fetal es la relacin que guardan entre s las diferentes partes del feto. La actitud fetal normal es de completa flexin: la cabeza flejada sobre el trax, los muslos sobre el abdomen y las piernas sobre los muslos. La prdida de la actitud fetal determina las diversas deflexiones que pueden ocasionar distocias durante el trabajo de parto (ver captulo de distocias).
B. SITUACIN FETAL
Situacin es la relacin que guarda el eje longitudinal del feto, con el eje longitudinal de la madre; la situacin normal es la longitudinal, en la cual el eje del feto es el mismo de la madre. Cuando el eje mayor del feto es perpendicular u oblicuo con respecto al materno, se denomina situacin transversa u oblicua, respectivamente. Estas dos ltimas se consideran distcicas.
C. PRESENTACIN FETAL
La presentacin es el polo del feto que se pone en contacto con el estrecho superior de la pelvis, es capaz de ocupar su rea totalmente y sigue un mecanismo definido del parto. Segn estos criterios se considera que existen dos presentaciones tpicas: ceflica y podlica.
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En la situacin transversa la parte fetal que se presenta es el acromion y la presentacin, conocida corno presentacin de hombro es completamente distcica.
D. MODALIDAD DE LA PRESENTACIN
La modalidad es la variante que ofrece la presentacin de acuerdo con la conservacin de la actitud fetal (grado de flexin) y se determina clnicamente identificando el punto de reparo de la presentacin. En el caso de la presentacin ceflica existen las siguientes modalidades: (Figura 1).
FIGURA N 1. TIPOS DE PRESENTACIONES CEFLICAS SEGN EL GRADO DE FLEXIN O EXTENSIN.
VRTICE
SINCIPUCIO O BREGMA
FRENTE
CARA
/. Vrtice: En esta modalidad, la cabeza est completamente flejada y el punto de reparo es la fontanela menor localizada en el occipucio. Este punto se designa internacionalmente con la letra "O". En esta modalidad, el dimetro de encajamiento de la presentacin es el suboccipito-bregmtico que mide en promedio 9,5 cm. (Figura 2). 2. Bregma: En este caso, la cabeza est parcialmente deflejada; el punto de reparo es el bregma, "B", localizado en el ngulo anterior de la fontanela mayor. Esta modalidad generalmente es transitoria; el feto durante el trabajo de parto se puede flejar o deflejar mas. El dimetro de encajamiento en esta modalidad es el occipito-frontal que mide 12 cm. 3. Frente: Ocurre cuando existe una mayor deflexin de la cabeza en comparacin con la modalidad de bregma. El punto de reparo se localiza en el punto medio de la sutura frontonasal y se conoce como nasion ("N"). El dimetro de encajamiento en esta modalidad es el occitipo-mentoniano que mide 13,5 cm y se considera distcico.
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FIGURA N 2. DIMETROS DE LA PRESENTACIN CEFLICA
4. Cara: En esta modalidad, la cabeza est completamente deflejada (extendida); el punto de reparo es el mentn ("M"). El dimetro de encajamiento en esta modalidad es el submento-bregmtico que mide 9,5 cm. En las varie-dades de posicin anteriores de la modalidad de cara puede ocurrir el nacimiento por va vaginal. Las variedades posteriores son francamente distcicas, En el caso de la presentacin de pelvis o podlica se considera l a modalidad completa, cuando se conserva la actitud fetal e incompleta, cuando se pierde la actitud fetal. El punto de reparo de la presentacin podlica es el sacro ("S") y el dimetro de encajamiento es el bitrocantreo que mide 9.5 cm. A su vez, en la presentacin de pelvis incompleta puede ocurrir: a. Flexin de los muslos sobre las caderas con extensin de las piernas; esta es la modalidad de nalgas o pelvis franca, b. Extensin de los muslos y de las piernas, modalidad de pies. En ocasiones puede n ocurrir combinaciones de las anteriores modalidades. c. En la situacin transversa donde se presenta el hombro, el punto de reparo es el acrmion ("Acr").
E. POSICIN
La posicin es la relacin que existe entre el punto de reparo de la presentacin y la mitad izquierda o derecha de la pelvis materna. En consecuencia solo existen dos posiciones: izquierda y derecha.
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F. VARIEDADDEPOSICIN
Es la relacin que guarda el punto de reparo de la presentacin con los extremos de cada uno de los dimetros de la pelvis materna. Para la modalidad de vrtice existen las siguientes variedades de posicin: occipito pbica (OP), occipito izquierda anterior (45, OA), occipito transversa izquierda (90, OTI), occipito izquierdo posterior (135, OIP), occipito sacro (180, OS), occipito derecho posterior (ODP), occipito transverso derecho (OTD) y occipito derecho anterior (ODA) (Figura 3).
FIGURA N 3. VARIEDADES DE POSICIN DE LA MODALIDAD DE VRTICE
OA
OIT
OIP
La misma nomenclatura se usa para las variedades de posicin de las dems modalidades de la presentacin cambiando la abreviatura correspondiente al punto de reparo, (ver modalidad) (Figura 4)
G. ESTACIN
El trmino estacin hace referencia a la relacin que existe entre el punto mas avanzado de la presentacin y un plano imaginario que pasa a la altura de las espinas citicas. Se considera que la estacin es cero cuando el punto de reparo se encuentra a la altura de las espinas. Por encima o por debajo de este plano, la estacin se expresa en centmetros antecedida por el signo menos (-) o ms (+) respectivamente. La anterior definicin corresponde a los planos de De Lee (Figura 5). La escuela europea define la estacin de acuerdo con los planos de Hodge (Figura 6). 90
FIGURA N 4. VARIEDADES DE POSICIN DE LAS PRESENTACIONES PLVICAS
SIA
SIT
SIP
FIGURA N 5. ESTACIONES: PLANOS DE DE LEE
-4
-2
+4
MODIFICADO DE SCHWARCS
MODIFICADO DE DANFORTH
91
FIGURA N 6. PLANOS DE HODGE
H. ENCAJAMIENTO
Ocurre cuando el plano correspondiente al dimetro que se presenta ha sobrepasado el estrecho superior de la pelvis y el punto mas declive de la presentacin se encuentra a nivel de las espinas citicas. I. SlNCLITISMO Existe sinclitismo cuando la sutura sagital del feto se encuentra equidistante del pubis y del sacro maternos. (Figura 7)
FIGURA N 7. SINCLITISMO
92
J. ASINCLITISMO Ocurre asinclitismo cuando la sutura sagital no se encuentra equidistante del pubis y del sacro. Se denomina asinclitismo anterior cuando la sutura sagital est mas cerca del sacro y se presenta mas el parietal anterior. En el asinclitismo posterior la sutura sagital se encuentra mas cerca del pubis y se presenta mas el parietal posterior. Los asinclitismos ocurren cuando hay flexin lateral de la cabeza fetal y cuando son persistentes pueden alterar la evolucin del trabajo de parto. (Figura 8).
FIGURA N 8. ASINCLITISMO
K. BORRAMIENTO El crvix normalmente tiene una longitud de 3 cm. Como consecuencia de las contracciones sufre el proceso de borramiento que consiste en una reduccin de la longitud y del grosor del crvix, que se decribe en porcentajes. Si el crvix se acort en 1 cm el borramineto es del 30%; si se acort en 2 cm el borramiento es del 70%. El borramiento del 100% ocurre cuando el orificio cervical interno (OCI) y el orificio cervical externo (OCE) coinciden y el adelgazamiento es mximo (menor de 0,25 mm).
L. DILATACIN
Normalmente el crvix se encuentra cerrado. Las contracciones uterinas del trabajo de parto son capaces de modificarlo provocando una apertura progresiva hasta el lmite de 10 cm de dimetro, lo cual permite el paso de la presentacin. Se determina en centmetros. En las primigestantes el proceso del borramiento precede a la dilatacin mientras que en las multparas el proceso es simultneo.
II. PERODOSYFASESDELTRABAJODEPARTO
Se considera que una paciente se encuentra en franco trabajo de parto cuando presenta tres contracciones en diez minutos, con una duracin mayor de 35 segundos y una intensidad mayor de 35 mmHg, lo cual ocasiona dilatacin y borramiento cervicales. 93
Al parto se le consideran tres perodos: A. Periodo de dilatacin y borramiento: comprende el tiempo que transcurre desde la iniciacin del trabajo franco de parto hasta alcanzar la dilatacin y el borramiento completos del cuello uterino (10 cm y 100%). B. Periodo expulsivo: Comprende el tiempo que transcurre desde que se logran la dilatacin y borramiento completos del cuello hasta el nacimiento del fruto. C. Periodo del alumbramiento: Corresponde a la expulsi n de la placenta y de las membranas ovulares. Dentro del primer periodo del parto (dilatacin y borramiento), se han descrito dos fases: - Fase latente: se extiende desde la iniciacin del trabajo franco de parto hasta que se alcanza una dilatacin cervical de 4 cm. - Fase activa: comprende desde que el cuello ha llegado a una dilatacin de 4 cm hasta lograr el borramiento y la dilatacin completas, momento en el cual se inicia el segundo perodo del trabajo de parto (expulsivo).
III. FACTORES QUE DETERMINAN

EL CURSO DEL TRABAJO DE PARTO
El trabajo de parto y el parto estn determinados por los siguientes cuatro factores: A. El canal plvico B. La dinmica uterina C. El feto D. Las contracciones de los msculos de la pared abdominal A. EL CANAL PLVICO Est constituido por la pelvis sea y los tejidos blandos. A la pelvis se le han descrito cuatro tipos segn su conformacin: ginecoide, androide, antropoide y platipeloide (Tabla 1). La mayor parte de las pelvis son de tipo mixto, presentndose combinaciones en las cuales, el segmento anterior corresponde a un tipo y el posterior a otro. Anatmicamente a la pelvis se le considera: 1. Un estrecho superior 2. Un estrecho medio 3. Un estrecho inferior 1. El estrecho superior de la pelvis est limitado por los bordes superiores de las ramas horizontales de la snfisis pbica, a los lados por las lneas iliopectneas o lneas innominadas y atrs por el borde superior de los alerones y el promontorio sacro. La distancia entre el borde inferior de la snfisis y el promontorio se puede determinar clnicamente mediante un tacto vaginal. Esta distancia constituye el dimetro conjugado diagonal o promonto-subpbico y mide 12 a 12,5 cm. El dimetro conjugado anatmico
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TABLA N 1. CARACTERSTICAS DE LOS 4 TIPOS DE PELVIS (Tomado de Benson RC)
fM) f<^0
C2)
Q^l
i 1
H m x
GINECOIDE
ANDROIDE
ANTROPOIDE
^w/
Dimetro transverso ms amplio del estrecho superior. Dimetro anteroposterior del estrecho superior. Paredes laterales Pelvis anterior
12.0 cm
12.0cm
< 12.0cm
12.0 cm
ll.Ocm Rectas Amplia
ll.Ocm Convergentes Estrecha Estrecha Adelante (menor de 1 /3) Prominentes Estrecho < 10.0 cm
> 12.0cm Estrechas Divergente Hacia atrs Amplia No prominentes Medio 10.0 cm
lO.Ocm Amplias Recta Hacia adelante Estrecha No prominentes Amplio lO.Ocm
Escotadura sacrocitica Media Inclinacin del sacro Espinas ci ticas Arco subpbico Dimetro transverso del estrecho inferior Estructura sea , Media No prominentes Amplio lO.Ocm
Media
Slida
Media
Media
o promonto-suprapbico, que mide 11 cm, se extiende desde el p romontorio, hasta el borde superior de la snfisis pbica. Sin embargo, el dimetro anteroposterior a travs del cual debe pasar la cabeza fetal se denomina conjugado obsttrico, verdadero o promonto retropbico mnimo se extiende desde el promontorio hasta el punto mas prximo, mas saliente de la cara posterior de la snfisis y mide 10.5 cm. En el estrecho superior ste es el dimetro mas importante desde el punto de vista obsttrico y se determina restndole 1.5 cm al dimetro conjugado diagonal o promonto-subpbico (Figura 9).
FIGURA N 9. DIMETROS DE LA PELVIS
CONJUGADO VERDADERO
CONJUGADO OBST TRICO CONJUGADO DIAGONAL
DIMETRO ANTEROPOSTERIOR DEL ESTRECHO INFERIOR
DIMETRO ANTEROPOSTERIOR DEL PLANO DE DIMENSIN PLVICA MXIMA
DIMETRO ANTEROPOSTERIOR DEL ESTRECHO MEDIO
El dimetro transverso del estrecho superior representa la mayor distancia entre las lneas innominadas, su longitud es de 13.5 cm y est mas cerca del promontorio que de la snfisis. El dimetro transverso til (o medio), se encuentra equidistante entre la snfisis y el promontorio, mide 12,5 a 13 cm y es el que utiliza la presentacin fetal para su descenso. Los dimetros oblicuos, van desde una eminencia ileopectnea a la articulacin sacroilaca del lado opuesto; llevan el nom bre de izquierdo o derecho, de acuerdo con la eminencia ileopectnea de donde parten; miden 12 cm. Estos dimetros son utilizados por el feto para el encajamiento. 2. EL estrecho medio: Est limitada adelante por el borde inferior de la snfisis, a los lados por las espinas citicas y atrs por el sacro a nivel de la tercera y cuarta vrtebra sacras. Este es el plano mas estrecho de la pelvis; su dimetro transverso (interespinoso) mide 10 cm y su dimetro anteroposterior 11,5 cm. El dimetro interespinoso se puede determinar con el tacto vaginal y, no solo es el mas importante del plano medio, sino que es el mas importante desde el punto de vista obsttrico.
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3. El estrecho inferior: Est limitado adelante por el arco subpbico, a los lados por los bordes inferiores de los ligamentos sacrociticos y las tuberosidades isquiticas y atrs por la punta del sacro (no del coxis). Su dimetro anteroposterior, que va desde el borde inferior del pubis hasta la punta del sacro, mide 11 cm y el transverso o biisquitico que une las caras internas de ambas tuberosidades isquiticas, mide 10,5 cm. Este ltimo dimetro se puede estimar clnicamente aplicando el puo sobre el perin a nivel de las tuberosidades isquiticas. Otro parmetro importante que se debe evaluar en el estrecho inferior de la pelvis es la amplitud del ngulo o arco subpbico que debe ser mayor de 90. Aunque la verdadera evaluacin de la pelvis solo la da una buena prueba de trabajo de parto, debe sospecharse reduccin de la pelvis en caso de encontrarse: - Dimetro conjugado diagonal o promonto-subpbico menor de 12 cm. - Dimetro interespinoso menor de 9 cm o espinas citicas muy prominentes. - Dimetro biisquitico menor de 8 cm. - Paredes laterales de la pelvis convergentes. - Inclinacin del sacro hacia adelante. - ngulo subpbico estrecho (menor de 90).
B. DINMICA UTERINA
Al final del embarazo, pero especialmente al final del tercer trimestre, el tero presenta contracciones leves o irregulares que inician el borramiento y la dilatacin del cuello uterino. Como consecuencia de sta actividad uterina se encuentra en el embarazo a trmino, particularmente en los tres das previos al comienzo del trabajo de parto, un borramiento de un 70% y una dilatacin de 1.8 cms en pacientes primparas y un 60% de borramiento y 2.2 cms de dilatacin en multparas. La iniciacin del trabajo de parto se caracteriza por la presencia de contracciones regulares, dolorosas y con intensidad progresiva capaces de producir modificaciones cervicales (borramiento y dilatacin, considerados fenmenos pasivos del parto) y descenso de la presentacin. Se acepta como patrn de normalidad para que se considere que se ha iniciado el trabajo de parto la presencia de contracciones con una frecuencia de 3 a 5 en 10 minutos, una duracin de 30 a 60 segundos y una intensidad progresiva de 25 a 50 milmetros de mercurio. La contraccin uterina normal se inicia en los marcapasos localizados en el fondo uterino, es de mayor intensidad en el fondo y se propaga hacia el segmento; stas tres caractersticas constituyen el denominado triple gradiente descendente. Contracciones con intensidad menor de 25 mm de mercurio, rara vez producen dilatacin en multparas y nunca en nulparas. Las alteraciones en la frecuencia de las contracciones uterinas se denominan bradisistolia, cuando hay una disminucin, y taquisistolia cuando existe un aumento de la frecuencia. La disminucin en la intensidad de las contracciones se denomina hiposistolia y el aumento de la intensidad se denomina hipersistolia. La presin intrauterina normal en reposo entre las contracciones, llamada tono, es de 10 mms de mercurio; si hay aumento en sta presin basal se denomina hipertona.
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C. EL FETO
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En el proceso de expulsin del feto, la cabeza fetal experimenta algunas modificaciones pasivas y realiza una serie de pasos que le permiten el trnsito por el canal del parto y que se conocen en conjunto como el mecanismo del parto. En el caso de la presentacin ceflica, en modalidad de vrtice, estos fenmenos son: 1. Acomodacin del polo fetal al estrecho superior de la pelvis. 2. Flexin de la cabeza sobre el trax para lograr que el dimetro suboccpito-bregmtico se oriente por el dimetro oblicuo del estrecho superior, pueda descende r y se encaje. Es un cambio de actitud de la cabeza fetal que se flexiona y orienta de manera que el dimetro subocipito-bregmtico que mide 9.5 cms, logre franquear el estrecho superior por el dimetro oblicuo o el transverso. Por lo general comienza antes del inicio del trabajo de parto verdadero y constituye lo que algunos llaman presentacin insinuada. 3.Descenso y encajamiento. La cabeza, conservando su orientacin, atraviesa el estrecho superior, acenta la flexin y llega hasta el plano medio de la pelvis. Se dice que una presentacin est encajada cuando la circunferencia suboccipito- bregmtica, que pasa por las eminencias parietales, ha llegado a la parte espaciosa de la excavacin plvica. Cuando el feto est encajado, el punto de reparo o gua de la presentacin (fontanela menor) ha alcanzado el tercer plano de Hogde que pasa por las espinas citicas y atrs corta la cuarta vrtebra sacra. Esto tambin corresponde a la estacin cero de la clasificacin de De Lee. (Figura 5) 4. Rotacin interna. Ocurre a medida que va sucediendo el descenso. Consiste en la rotacin de la cabeza para franquear el estrecho medio, girando el vrtice de manera que el occipucio queda por detrs de la snfisis pbica y la sutura sagital se oriente en sentido anteroposterior. La amplitud de la rotacin depende de la variedad de posicin original y puede ser de 45 (por ejemplo desde OA hasta OP); 90 (por ejemplo desde ODT hasta OP) y 135 en las variedades posteriores. 5. Desprendimiento de la cabeza. Por un movimiento de extensin la cabeza llega al piso perineal; el occipucio se desliza por debajo de la snfisis pbica, luego el suboccipucio se apoya en el borde inferior de la snfisis y se efecta el desprendimiento de la cabeza mediante un movimiento de deflexin. Al sucederse el desprendimiento de la cabeza los hombros descienden y encajan por el dimetro bisacromial. (figura....) 6. Rotacin externa de la cabeza e interna de los hombros. Se trata de un movimiento de restitucin. Cuando es liberada la cabeza, efecta una rotacin externa de 90, con lo cual el punto de reparo retorna a la posicin derecha o izquierda original. La finalidad de sta rotacin es hacer que el dimetro bisacromial efecte la rotacin interna de tal forma que los hombros se orienten en el di metro anteroposterior de la pelvis para su desprendimiento. 7. Desprendimiento de los hombros y expulsin de las dems partes fetales. Se exterioriza primero el hombro anterior pasando por debajo del pubis; luego aparece el hombro posterior sobrepasando la cua perineal. Finalmente el resto del cuerpo se exterioriza sin dificultad. El polo plvico, cuyo dimetro mayor es el bitrocantreo, desciende en general por los mismos dimetros que ha seguido el bisacromial.
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El mecanismo del parto se puede trastornar por alteraciones en cualquiera de los pasos descritos anteriormente que sern consideradas en el captulo de Distocias. D. LAS CONTRACCIONES DE LOS M SCULOS DE LA PARED ABDOMINAL Las contracciones uterinas constituyen el elemento esencial del trabajo de parto. Sin embargo, cuando la cabeza fetal comprime la ampollla rectal tambin se desencadena un reflejo de pujo. Si la madre ayuda en Este momento contrayendo la pared abdominal contribuye a aumentar las fuerzas que actan en el perodo expulsivo.
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BIBLIOGRAFA
1. Russell KP. Curso y Manejo del Trabajo de Parto y Parto Normales. EN: Benson RC (Ed). Diagnstico y Tratamiento Ginecoobsttricos. Editorial Manual Moderno, S.A., Mxico, D.F., Mxico. 2a. Edicin 1982. pp. 633-661. 2. Carrera JM. Protocolos de Obstetricia y Medicina Perinatal del Instituto Dexeus, Salvat Editores S.A. Barcelona, Espaa, 1986. 3. Len J. Tratado de Obstetricia. Tomo I. Gumersindo J. Fernndez, Editor. Buenos Aires, Argentina, 1967. 4. Niles R. Trabajo de Parto y Expulsivo Normales. En: Niswander KR. Manual de Obstetricia. Salvat Editores S.A., Barcelona Espaa, 1984. 5. Salvat Editores. Diccionario terminolgico de Ciencias Mdicas. Undcima Edicin. Salvat Editores, S. A., Barcelona, Espaa. 1979.
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SEGUNDAPARTE Distocias y Parto Intervenido
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DISTOCIAS
CONTENIDO
I. DISTOCIAS PLVICAS A. Tipos de pelvis 1. Pelvis ginecoide 2. Pelvis androide 3. Pelvis antropoide 4. Pelvis platipeloide o plana B. Estrechez plvica 1. Estenosis del plano de entrada o superior 2. Estenosis del plano medio 3. Estenosis del plano de salida o inferior II. DISTOCIAS DEBIDAS A DEFORMIDAD DE LA COLUMNA VERTEBRAL A. Cifosis B. Escoliosis C. Claudicacin unilateral III. DISTOCIAS DE TEJIDOS BLANDOS IV. DISTOCIAS FETALES A. Situacin transversa B. Presentacin de pelvis 1. Presentacin de pelvis completa 2. Presentacin franca de nalgas 3. Presentacin incompleta mixta C. Modalidades de bregma, frente y cara D. Mala posicin fetal E. Presentacin compuesta F. Macrosoma fetal G. Distocia de hombros H. Hidrocefalia I. Gemelos unidos o siameses J. Distocia corporal fetal 1. Hidrops fetal 2. Tumores fetales 103
V. DISTOCIAS POR ANOMALAS DE LOS ANEXOS UVULARES A. Brevedad del cordn B. Circulares del cordn C. Procbito, laterocidencia y procidencia del cordn D. Placenta previa VI. DISTOCIAS DINMICAS A. Distocias dinmicas cuantitativas 1. Alteraciones del tono uterino 2. Alteraciones de la frecuencia de las contracciones uterinas 3. Alteraciones de la intensidad de las contracciones uterinas B. Distocias dinmicas cualitativas 1. Inversin parcial o total del triple gradiente 2. Incoordinacin uterina BIBLIOGRAFA
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DISTOCIAS
DR. HELIODORO EZ BURBANO - Profesor Titular, U.N. DR. ARIEL IVN RUZ PARRA - Profesor Asociado, U.N. DRA. EDITH NGEL MLLER - Profesora Asistente, U.N. DR. ALEJANDRO BAUTISTA - Profesor Asistente, U.N. DR. JUAN CARLOS SABOGAL - Profesor Asistente, U.N.
e denomina distocia (del griego dis: malo y tocos: parto) el trabajo de parto y/o el parto SS difcil. Las distocias pueden ser debidas a varias causas entre las que se cuentan: I. II. III. IV. V. VI. Distocias plvicas. Distocias debidas a deformidad de la columna. Distocia de tejidos blandos Distocias fetales. Distocias debidas a los anexos ovulares. Distocias dinmicas.
I. DISTOCIAS PLVICAS
A. TIPOS DE PELVIS
Se han descrito cuatro tipos clsicos de pelvis: 1. Pelvis ginecoide. Se caracteriza por tener un estrecho superior redondeado, el dimetro transverso mximo est aproximadamente a la mitad del conjugado verdadero y tanto el segmento anterior como el posterior son amplios. El arco subpbico es mayor de 85; las paredes de esta pelvis no convergen y las espinas citicas no son prominentes. Este tipo se encuentra con una frecuencia del 50%. 2. Pelvis androide. En el estrecho superior la parte anterior angosta y puntiaguda. El dimetro transverso mximo intercepta al conjugado verdadero ms cerca del sacro de modo que la superficie del segmento posterior es menor que la del segmento anterior. El arco subpbico es menor de 85; las paredes laterales tienden a ser convergentes y las espinas citicas son prominentes. Este tipo de pelvis se observa en un 26% de las mujeres. Una pelvis androide presenta dificultades en el encajamiento y en la rotacin en las variedades posteriores. 3. Pelvis antropoide. El estrecho superior tiene una forma ovoide cuyo anteroposte-rior es mayor que el transverso. El ngulo subpbico tiene una amplitud media, las paredes pelvianas a menudo convergen y las espinas citicas no son prominentes. La frecuencia es
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de un 18% y prevalece en la raza negra. Una pelvis antropoide presenta dificultades en el encajamiento y descenso en el estrecho inferior y en la rotaci n de las variedades transversa y posterior. 4. Pelvis platipelode o plana. El estrecho superior es ovalado pero, al contrario de la pelvis antropoide, en la pelvis plana el dimetro transverso es mayor que el anteroposterior. El ngulo subpbico es mayor de 90; las paredes laterales son amplias y las espinas citicas no son prominentes. Este tipo de pelvis se observa en un 5% de las mujeres. Una pelvis platipeloide dificulta la rotacin interna y presenta dificultades en el perodo expulsivo. A menudo hay combinaci n de varios tipos, cualquier disminucin de los dimetros de la pelvis femenina, independientemente del tipo de pelvis, puede causar distocia plvica. Por lo tanto, con respecto al trabajo de parto tienen mucha mayor importancia los dimetros plvicos en los tres planos, superior, medio e inferior, que la forma de la pelvis. Es necesario practicar pelvimetra clnica interna y evalua r: Dimetro conjugado diagonal. Amplitud del ngulo subpbico. Tamao de la escotadura sacrocitica. Paredes vaginales. Caractersticas de las espinas citicas y dimetro interespinoso. Curvatura del sacro. Inclinacin del coxis. Dimetro intertuberoso.
B. ESTRECHEZ PLVICA
La estrechez puede presentarse en el plano de la entrada a la pelvis, en el plano medio, o en el plano de salida o estrecho inferior. 1. Estenosis del plano de entrada o superior. Los dimetros importantes en el estrecho superior son el anteroposterior y el transverso. Se denomina dimetro conjugado verdadero la distancia que hay entre el promontorio sacro y el borde superior de la snfisis pbica. El dimetro conjugado obsttrico es la distancia entre el promontorio sacro y el sitio ms cercano de la cara posterior de la snfisis pbica. Dimetro conjugado diagonal es la distancia entre el promontorio sacro y el borde inferior de la snfisis (el nico que se puede medir clnicamente). El dimetro obsttrico se calcula restando 1,5 a 2 cm al dimetro conjugado diagonal y es el menor del estrecho superior. Se considera estrechez p lvica en el plano superior un conjugado diagonal menor de 11.5 cm o un obsttrico menor de 10 cm. Grados leves de estrechez pueden permitir encajamiento mediante el mecanismo del asinclitismo. El asinclitismo anterior, en el cual la sutura sagital se encuentra ms cerca del sacro, es ms favorable que el posterior, en el cual la sutura sagital est ms cerca del pubis.
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TEXTO DE OBSTETRICIAY PER INATOLOG A
2. Estenosis del plano medio. El plano medio est limitado por el borde inferior de la snfisis del pubis, las espinas citicas y el sacro en la unin de la cuarta y quinta vertebras. Son causas de distocia a este nivel, las espinas citicas prominentes, (dimetro interespinoso menor de 10 cm), la convergencia de las paredes laterales y la escotadura sacrocatica estrecha. Por lo general producen detencin persistente del descenso y de la rotacin en una variedad posterior o transversa profunda. Las estenosis del estrecho medio originan las distocias plvicas mas importantes. 3. Estenosis del plano de salida o inferior. Casi siempre se asocia a estenosis del estrecho medio y debe sospecharse cuando hay espinas citicas prominentes (disminucin del dimetro transverso), sacro inclinado hacia adelante, dimetro anteroposterior del estrecho inferior corto (este dimetro va desde el borde inferior de la snfisis hasta la punta del sacro), o disminucin de la distancia entre las tuberosidades isquiticas (dimetro intertuberoso menor de 8 cm). Este tipo de pelvis se conoce como infundibuliforme.
II. DISTOCIASDEBIDASADEFORMIDADDELA
COLUMNA VERTEBRAL
Las anormalidades de la columna que afectan las regiones lumbar o sacra trastornan la configuracin de la pelvis y pueden ocasionar distocia sea.
A. CIFOSIS
La pelvis cif tica, en forma de embudo, ocasiona trastornos en el descenso y el parto por disminucin del estrecho inferior.
B. ESCOLIOSIS
La escoliosis inferior puede ocasionar desplazamiento lateral del promontorio deformando el plano de entrada a la pelvis e impidiendo el descenso y el encajamiento de la presentacin.
C. CLAUDICACIN UNILATERAL
Una extremidad inferior m s corta que la otra, imprime a la pelvis una inclinacin lateral convirtindola en asimtrica, con lo cual se trastorna los mecanismos del parto, a no ser que se trate de fetos pequeos. El trabajo de parto y parto dependen no solo de la forma y dimensiones de la pelvis sino tambin de la calidad de la dinmica uterina y del tamao, presentacin y variedad de posicin fetal. Una pelvis limite puede permitir un parto vaginal si la dinmica uterina es normal, el feto es pequeo y la cabeza est bien flexionada. La distocia sea prolonga el trabajo de parto y puede ocasionar distocia de contraccin (inercia), ruptura uterina, hipoxia fetal y parto traumtico, con consecuencias inmediatas y tardas, orgnicas y funcionales, fetales y maternas impredecibles. 107
III. DISTOCIAS DE TEJIDOS BLANDOS

Los miomas uterinos localizados en el segmento inferior del tero y en especial los de la cara posterior pueden quedar atrapados en la pelvis menor y ocasionar distocia de tejidos blandos. Lo mismo puede ocurrir con los quistes ovricos pediculados grandes, mayores de 10 cm, que ocupen la parte inferior de la pelvis ocasionando distocia y peligro de ruptura del quiste durante el trabajo de parto. El uso de la ecografa permite identificarlos y la conducta es practicar operacin cesrea; no se aconseja la miomectoma durante la cesrea a no ser que sea pediculado; en cambio siempre se deben extirpar los tumores ovricos. Los rones ectpicos plvicos o transplantados pueden producir obstruccin cuando la pelvis tiene dimensiones limtrofes. Igualmente puede ocurrir con los tumores retroperitoneales bajos. Las cirugas vaginales previas pueden causar distorcin de los tejidos. Los quistes de Gardner grandes pueden extenderse hasta sitios altos de la vagina y causar obstruccin del trabajo de parto. Los tabiques vaginales son muy distensibles pueden incidirse durante el trabajo de parto y no constituyen generalmente un problema importante. Las grandes condilomatosis vulvovaginales o perineales pueden sufrir laceraciones y desgarros durante el nacimiento ocasionando hemorragias severas y en tal sentido pueden considerarse una distocia de tejidos blandos.
IV. DISTOCIAS FETALES

Son ocasionadas por alteraciones en la situacin, presentacin, posicin y actitud fetales; macrosoma fetal total o parcial, (hidrocefalia, mielomeningoceles, higromas, tumores abdominales) o nmero de fetos (embarazo mltiple, siameses). Pueden considerase como distocias absolutas aquellas que no permiten el nacimiento vaginal sin poner en riesgo la vida materna o fetal; entre stas se encuentran: la situacin transversa, la macrosoma fetal, la hidrocefalia y los gemelos unidos. Otras distocias fetales se consideran relativas puesto que no necesariamente evitan el nacimiento vaginal; entre stas se encuentran: la presentacin de pelvis, malas posiciones fetales, distocia de hombros y las distocias corporales. A continuacin se mencionan las mas importantes.
A. SITUACIN TRANSVERSA
Ocurre una situacin transversa cuando el eje longitudinal del feto es perpendicular al eje longitudinal de la madre. Ocurre en uno por cada 300 partos y como causas se invocan: prematuridad, multiparidad, tumores uterinos, teros con alteraciones anatmicas, insercin baja de placenta y fetos con malformaciones o con tumores. El diagnstico se hace por palpacin abdominal con las maniobras de Leopold y el tacto vaginal y la confirmacin es fcil por ecografa obsttrica, que adems aporta otros datos sobre el feto y la placenta. Se considera una distocia absoluta ante la imposibilidad del parto normal an con fetos pequeos y es necesario practicar operacin cesrea siempre. La situacin transversa con dorso superior y ruptura de membranas debe considerarse una urgencia ante la posibilidad del prolapso del cordn al iniciarse la dilatacin del cuello. 108
B. PRESENTACINDE PELVIS
En estos casos el feto presenta el polo p lvico en vez del polo ceflico para el mecanismo del parto. Ocurre en un 3 a 4% de todos los partos y se asocia con prematurez, malformaciones fetales, miomatosis uterina y placenta previa. El diagnstico se hace mediante la palpacin abdominal al identificar el polo ceflico localizado en la parte superior del abdomen; la auscultacin de ruidos cardacos por encima del ombligo y por el tacto vaginal al precisar el polo plvico. El estudio ecogrfico o, en su ausencia, el radiolgico confirma el diagnstico. Se consideran tres modalidades de presentacin de pelvis: 1. Presentacin de pelvis completa^ Ocurre cuando se conserva la actitud fetal: los muslos estn nejados sobre el abdmonen y la piernas sobre los m uslos. Al tacto vaginal se palpan el sacro y los dos pies del feto. Cuando en la presentacin de pelvis se pierde la actitud fetal se denomina presentacin de pelvis incompleta. Esta presentacin puede ser: franca de nalgas o incompleta mixta. 2. Presentacin franca de nalgas. En este caso, los muslos se encuentran flejados sobre el abdomen y las piernas extendidas sobre el tronco. Al examen vaginal solamente se palpan el sacro y los glteos del feto. Tambin se conoce como pelviana franca. 3. Presentacin incompleta mixta. En estos casos uno o ambos muslos o una o ambas piernas se encuentran extendidas. Al examen vaginal se puede encontrar el sacro y un solo pie o ambos pies descendidos (podlica). Cuando se presenta deflexin de los miembros inferiores del feto, suele acompaarse de deflexin de la cabeza fetal y por lo tanto existe mayor riesgo de retencin de cabeza. La complicacin ms grave durante el parto en presentacin de pelvis es la retencin de la cabeza. Esto ocasiona asfixia perinatal severa, hemorragia intracraneal asociada a lesiones de la tienda del cerebelo y traumatismo de la mdula espinal. Tambin puede ocurrir asfixia e hipoxia severas por prolapso o compresin del cordn umbilical entre el trax o la cabeza fetales y la pelvis materna. Adems, durante el desprendimiento de los hombros, pueden presentarse fracturas del hmero o la clavcula y lesiones del plexo braquial. El aumento de la morbimortalidad fetal durante el parto en presentaci n de pelvis hace que se le considere una presentacin distcica y la tendencia, en la mayora de las escuelas, es a practicar cesrea electiva. La cesrea, sin embargo, no garantiza un parto atraumtico. Durante esta se recomienda realizar una incisin mediana en la pared abdominal y transversal en el segmento uterino, con prolongacin en J hacia los lados cuando se considere necesario; la formacin de segmento facilita la intervencin y debe permitirse el trabajo de parto para lograrlo. En el momento de la extraccin del feto siempre se debe llevar el dorso fetal hacia el vientre materno, para facilitar la extraccin la cual debe ser cuidadosa y rpida. 109
La atencin del parto, cuando se decide hacerlo, debe reunir una serie de condiciones: Debe hacerse en medio hospitalario y por personal m dico experimentado. Esto incluye por lo menos otro obstetra, anestesilogo, pediatra y personal de enfermera. Estudio ecogrfico previo que, adems de confirmar el diagnstico, permite determinar edad gestacional, tamao y peso fetal aproximados, dimetros y grado de flexin de la cabeza fetal, presencia de malformaciones fetales, implantacin y caractersticas de la placenta y anormalidades uterinas. Valoracin plvica materna. Tamao, conformacin y dimetros. Para fines de parto vagina] con feto a trmino se debe tener la certeza de pelvis de tipo ginecoide, de tamao promedio o mayor al normal. Los casos de mejor pronstico para el nacimiento vaginal son: la modalidad franca de nalgas o la presentacin de pelvis completa, peso fetal calculado entre 2.000 y 3.200 g, cabeza flejada y de tamao normal, pelvis ginecoide amplia, encajamiento temprano de la presentacin, membranas ntegras hasta el expulsivo y cuello bien borrado. Durante el trabajo de parto deben extremarse controles de frecuencia cardaca fetal (de ser posible efectuar controles peridicos de monitoria) para detectar sufrimiento fetal o compresin oculta del cordn, y el partograma debe ser normal. Una presentacin de pelvis que permanece por encima de las espinas citicas cuando la dilatacin es completa o si se detiene la dilatacin o el descenso es indicacin de cesrea, igual que si el perodo expulsivo se prolonga por ms de 1 hora en la paciente nulpara o de media hora en la multpara. En el caso de presentacin de pelvis incompleta mixta y ruptura de membranas debe considerarse la intervencin cesrea (peligro de prolapso del cordn). En caso de distocia dinmica debe corregirse sin hiperestimulacin por el peligro de forzar el parto del cuerpo con cuello incompletamente dilatado y ocasionar atrapamiento de la cabeza.
Mecanismos del parto en presentacin de pelvis: Ver grfica. Atencin del parto vaginal
El desprendimiento del polo plvico debe suceder en forma completamente espontnea, sin pujo ni m aniobras obsttricas, hasta que el ombligo fetal llegue al perin materno y la espalda rote hacia la posicin anterior. En este momento se hace descender un asa del cordn umbilical, con el objeto de evitar compresin funicular. Luego cuando el ngulo inferior del omoplato fetal a nivel de la snfisis pbica, se sostiene la pelvis fetal con una compresa y se dirige hacia abajo para permitir el desprendimiento del hombro anterior, luego se levanta la pelvis arriba y adelante para el parto del hombro posterior. Posteriormente se efecta la rotacin externa de los hombros de manera que el dorso siempre permanezca hacia arriba, y se tracciona el feto hacia abajo y adelante hasta que aparezca el occipucio sobre la snfisis. En este momento se enpalman los muslos del feto y se flejan sobre su abdomen (Maniobra de Bracht, ver figura 1) y se levanta haciendo traccin suave hasta prcticamente acostarlo de espaldas sobre el vientre materno, para desprender la cabeza fetal. Se realiza limpieza de secreciones tan pronto como la boca aparece en el perin, despus de la salida de los orificios nasales, el desprendimiento de la cabeza debe ser suave y
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espontneo para evitar cambios bruscos de presin. Siempre debe realizarse episiot oma amplia, especialmente en las primigestantes. Tambin se usa la Maniobra de Mauriceau-Veit-Smellie (ver Figura 2).
FIGURA N 1. MANIOBRA DE BRACHT
Modificado de Gonzlez Merlo J., Del Sol JR. Obstetricia. 2 Ed. Salvat Editores S.A., Barcelona, 1985.
FIGURA N 2. MANIOBRA DE MAURICE-VEIT-SMELLIE
C. MODALIDADES DE BREGMA, FRENTE Y CARA

Son modalidades en las cuales se pierde la actitud fetal normal de flexin de la cabeza. La deflexin altera los dimetros ceflicos que se van a presentar al estrecho superior de la pelvis. En la presentacin de bregma hay una ligera deflexin de la cabeza de manera que el dimetro que se presenta es el fronte-occipital que mide 12 cm, el punto de reparo es el bregma (B) y el tacto vaginal permite reconocer la fontanela mayor en el centro de la pelvis. En la presentacin de frente la deflexin es mas acentuada, el dimetro de la presentacin es el mento-occipital que mide 13,5cm, el punto de reparo de la presentacin es la nariz (N). En la presentacin de cara la deflexin es total. Puede presentarse en la variedad mento-anterior cuyo dimetro de presentacin es el submento-bregmtico, el cual mide 9,5 cm permitiendo el parto vaginal y en una variedad mento-posterior cuyo dimetro sera el preesternosincipital que mide 13,5 a 15 cm que impide el parto vaginal normal. Los signos clnicos que deben hacer sospechar el diagnstico de la presentacin de cara son: que la fontanela posterior no puede identificarse, en cambio se identifica la fontanela anterior o una de las rbitas, la base la nariz o el mentn. Se asocian con desproporcin cefaloplvica, prematuridad y ruptura prematura de las membranas, circulares del cordn y anomalas fetales. Cursa con progresin anormal del trabajo de parto por falta de encajamiento excepto en fetos muy pequeos. Algunos casos (de bregma y frente) durante el trabajo de parto, el feto puede flexionar la cabeza convirtindose en un vrtice. El tratamiento es terminar el parto mediante operacin cesrea.
D. MALA POSICINFETAL
La forma ms frecuente de mala posicin fetal es la variedad occpito -posterior persistente que puede tener una frecuencia de 10 a 15% de los casos y en la cual la rotacin interna no sucede. Como causa se invoca estrechez plvica relativa del estrecho medio y desproporcin cefaloplvica. Debe sospecharse en casos de progreso lento de la fase activa del parto, dolor exagerado irradiado hacia la regin dorsal, persistencia del reborde anterior del cuello y prolongacin del descenso. Se confirma al tacto vaginal por la persistencia del punto de reparo en posicin posterior. El diagnstico de variedad posterior persistente obliga a una evaluacin cuidadosa de la pelvis materna, del estrecho medio y vigilancia del estado fetal. Puede intentarse la rotacin manual o instrumental pero si la rotacin es difcil debe practicarse operacin cesrea.
Asinclitismo
Distocia por mala posicin de la cabeza fetal en la cual la sutura sagital no se sita en el plano medio de la distancia entre el promontorio y el pubis (sinclitismo), sino que se inclina sobre uno de los parietales. Si la sutura sagital se encuentra ms cerca de la snfisis se denomina asinclitismo posterior (se presenta ms el parietal posterior); si la sutura est ms cerca del promontorio asinclitismo anterior (se presenta el parietal anterior).
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En casos de asinclitismo debe sospecharse desproporcin fetoplvica y cuando el asinclitismo no corrige el encajamiento se retarda. En caso de persistir requiere operacin cesrea.
E. PRESENTACIN COMPUESTA
Se denomina presentacin compuesta a la presencia de una extremidad, mano o pie, junto con la cabeza. Se presenta en 1 por mil partos. Se asocia a prematurez y polihidramnios. La ms comn es la combinacin vrtice-mano. Diagnstico se realiza por tacto o ultrasonido. En algunos casos puede rechazarse la extremidad; si no se logra es necesario practicar cesrea.
F. MACROSOMA FETAL
Se considera que alrededor del 5% de los recin nacidos pesan ms de 4.000 gramos y un 0.05% ms de 4.500 gramos y se denominan macrosmicos. Pueden existir causas heredofamiliares (mujeres altas y obesas) nutricionales o metablicas (diabetes mellitus tipo 2 o gestacional) o hidropesa fetal. El fruto macrosmico puede causar distocia del estrecho superior al no permitir el descenso y el encajamiento, lo cual se designa como desproporcin fetoplvica o puede causar distocia en el estrecho inferior, dando origen a la distocia de hombros. Clnicamente se encuentra crecimiento uterino por encima de los parmetros normales; y debe sospecharse en casos de obesidad materna o antecedente de fetos macrosmicos. Cuando se sospecha el diagnstico se debe confirmar por ecografa. Al iniciarse el trabajo de parto no se presenta el descenso de la presentacin, la cabeza se encuentra por encima del borde superior del pubis y puede desplazarse con facilidad. De prolongarse el trabajo de parto se puede llegar a la inercia uterina, distencin del segmento, ruptura uterina e hipoxia o muerte fetal. El tratamiento en el caso de comprobarse la desproporcin fetoplvica por macrosoma es la operacin cesrea.
G. DISTOCIA DE HOMBROS
Se presenta por impactacin del hombro anterior detrs de la snfisis del pubis materno, en lugar de sobrepasarlo. Es ocasionada frecuentemente por macrosoma fetal con una pelvis amplia que permite el parto hasta la expulsin de la cabeza; otro factor de riesgo es la extraccin instrumental rpida de la cabeza fetal. La distocia de hombros suele ser imprevista. Debe considerarse su posibilidad en fetos macrosmicos y cuando, por ecografa, el dimetro toracoabdominal es 1.5 cm mayor que el dimetro biparietal o cuando la circunferencia del trax est 1.6 cm o mas por encima de la circunferencia ceflica. La distocia de hombros puede ocasionar muerte fetal y alta morbilidad que incluye: fracturas de h mero y clavcula, lesiones severas del plexo braquial, asfixia intraparto y secuelas neurolgicas tardas. En la madre puede causar hemorragia intensa, hematomas, ruptura uterina y laceraciones cervicales o vaginal es. 773
Manejo de la distocia de hombros
El primer signo de distocia de hombros es el desplazamiento del mentn fetal hacia el perin materno inmediatamente despus de la salida de la cabeza. Si la traccin descendente suave de la cabeza fetal no logra liberar el hombro anterior, se est definitivamente en presencia de una distocia de hombros; e inmediatamente se deben flexionar fuertemente las piernas de la paciente sobre su abdomen. Esta maniobra alinea el sacro con la columna lumbar y asciende el pubis en direccin ceflica disminuyendo el ngulo de inclinacin (maniobra de McRoberts). La maniobra de McRoberts se puede complementar con una suave presin suprapbica sobre el hombro anterior. De no obtener resultado favorable se aconseja rotar digitalmente el hombro anterior a uno de los dimetros oblicuos de la pelvis; o, realizar la maniobra de Woods que consiste en la rotacin progresiva de 180 del hombro posterior hasta colocarlo en una posicin anterior con lo cual debe aparecer por debajo del pubis. La maniobra de Woods se realiza introduciendo dos dedos o toda la mano en la parte posterior de la vagina, hasta alcanzar la axila del hombro posterior e intenta rotar el cuerpo 180 en direccin del dorso fetal haciendo traccin simultnea sobre el eje del canal del parto; en sta maniobra el hombro posterior se hace anterior; el nacimiento del brazo posterior exige que la mano del mdico encuentre el hmero que est en sentido posterior. Despus se sigue el trayecto del hmero hasta que se llega al codo y se flexiona el antebrazo (Ver figuras 3 y 4).
FIGURA N 37MANIOBRA DE McROBERTS
PRACTICADA POR LA PACIENTE*
CON ASISTENCIA DE OTROS COLABORADORES EFECTO*
*MODIFICADA DE: Naef RW, Martin JN. Tratamiento urgente de la distocia de hombros. Clin. Obstet Ginecol. N A.; 1995 (2): 231-242. 114
FIGURA N 4.
MANIOBRA DE WOODS
MANIOBRA DE RUBN (INVERTIDA DE WOODS)
MODIFICADAS DE: Naef RW, Martin JN. Tratamiento urgente de la distocia de hombros. Clin Obstet Ginecol N A.; 1995 (2): 231-242.
El operador toma la mano del nio la lleva a lo largo del trax y la saca por la bveda vaginal. Si con la traccin leve no nace el hombro anterior, habr que rotar 180 el posterior para lograr que nazca el anterior en forma similar. En la distocia de hombros no debe realizarse la compresin enrgica del tero ni la traccin fuerte de la cabeza fetal porque conducen a mayor lesin fetal o ruptura uterina. Las maniobras anteriormente descritas son dif ciles de realizar y requieren excelente pericia obsttrica; por ello, cuando se sospecha la posibilidad de distocia de hombro antes del parto (por anlisis clnico y ecogrfico), lo mejor es la operacin cesrea.
H. HIDROCEFALIA
La hidrocefalia congnita consiste en un aumento del lquido cefalorraqudeo en el sistema ventricular y los espacios subaracnoideos. Como causas se han demostrado factores genticos, infecciones virales o procesos congnitos de las estructuras de la cavidad ventricular y defectos congnitos de las estructuras anatmicas. Puede presentarse asociada a otras anormalidades intra o extracraneanas en mas del 50% de los casos, siendo las mas frecuentes asociaciones con cefalocele, quiste aracnoideo, agenesia del cuerpo calloso, malformaciones arteriorvenosas, mielomeningocele, escoliosis y anomalias de los cuerpos vertebrales. Tambin se asocia con malformaciones del aparato urinario, cardiovascular y gastrointestinal. Un 11% de los fetos con hidrocefalia tienen malformaciones cromosmicas. El diagnstico debe sospecharse clnicamente al hacer la palpacin de la cabeza fetal, la cual est francamente aumentada. La ecografa permite comprobar el diagnstico al demostrar el sistema ventricular dilatado y valorar la presencia de otras malformaciones asociadas.
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En casos de hidrocefalia no complicada el embarazo debe mantenerse hasta lograr madurez pulmonar. Existe controversia acerca de la relacin entre el grosor del manto cortical y el pronstico neurolgico. En los casos de hidrocefalia sin macrocefalia (aproximadamente 60%) se puede permitir una prueba de trabajo de parto. La cesrea se debe realizar en casos de fetos macroceflicos sin malformaciones severas asociadas o por otras indicaciones obsttricas. Se efecta en algunos casos cefalocentesis suprapbica bajo control ultrasonogrfico, en casos de fetos macroceflicos con malformaciones severas asociadas que tienen mal pronstico, con lo cual puede presentarse parto vaginal sin dificultad.
I. GEMELOSUNIDOSo SIAMESES
Su frecuencia es de 1 por 25.000 partos. El diagnstico se hace por estudio ecogrfico y el nacimiento debe obtenerse por medio de la intervencin cesrea.
J. DISTOCIA CORPORAL FETAL

Algunos casos de patologa fetal ocasionan distocias absolutas entre las cuales debe considerarse la hidropesa fetal y los tumores fetales. 1. Hidrops fetal. Puede ser ocasionado por problemas inmunolgicos o de otro origen (hidrops inmune o no inmune). Presentan distocia por dificultad para la extraccin del abdomen fetal, producindose un atrapamiento del feto. El tratamiento es la operacin cesrea. 2. Tumores fetales. Otra causa de distocia absoluta es la presencia de grandes tumores fetales como el tumor de Willms, la poliquistosis renal bilateral, los teratomas sacrococcgeos, los tumores slidos del hgado, los quistes de ovario, los higromas qusticos, etc. El diagnstico se establece por medio de ultrasonido y, en la mayora de los casos, el manejo obsttrico consiste en la operacin cesrea.
V. DISTOCIAS POR ANOMALASDE

LOSANEXOSOVULARES A. BREVEDADDELCORDN
Un cordn demasiado corto, impide el descenso de la presentacin o provoca el desprendimiento de la placenta normalmente insertada, puede prolongar el trabajo de parto u ocasionar un abruptio placentae. Es necesario sospecharlo cuando s e comprueba signos de anoxia fetal sin causa aparente, falta de encajamiento o dolor uterino localizado o se produce el desprendimiento prematuro de placenta. El tratamiento es la operacin cesrea.
B. CIRCULARES DEL CORDN

Debe sospecharse cuando hay desaceleraciones variables en la monitoria fetal, durante el trabajo de parto por signos de sufrimiento fetal sin causa aparente o falta del descenso de la presentacin y se diagnstica con la ecografa obsttrica, al observarse el cordn alrededor de la nuca fetal.
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Cuando no hay encajamiento o hay sufrimiento fetal el tratamiento es la intervencin cesrea. Los casos en los cuales se produce encajamiento pueden ocasionar sufrimiento fetal agudo en el perodo expulsivo que obliga a terminar el parto rpidamente con aplicacin de frceps o esptulas.
C. PROCBITO, LATEROCIDENCIA Y PROCIDENCIA DEL CORDN

No es una distocia pero ponen en peligro la vida fetal. Procbito: el cordn se coloca por delante de la presentacin, estando las membranas ntegras. Laterocidencia: el cordn se desliza por un lado de la presentacin sin sobrepasarla. Prolapso: cuando la situacin anterior se acompaa de membranas rotas. Se presenta cuando la adaptacin de la presentacin al estrecho superior de la pelvis es deficiente y se asocia a multiparidad, polihidramnios, longitud exagerada del cordn, ruptura prematura de membranas, o con amniotomas precoces. El diagnstico se hace por tacto vaginal al identificar el cordn a un lado o por delante de la presentacin; normalmente pulstil. Es una emergencia obsttrica debido a que la compresin del cordn interrumpe la circulacin sangunea fetal llevando al feto a sufrimiento fetal agudo y muerte. La conducta en el momento del diagnstico es rechazar la presentacin, tratar de reducir el cordn, colocar la paciente en posicin de Trendelenburg para evitar la compresin del cordn y proceder a practicar cesrea inmediata.
D. PLACENTA PREVIA
Cuando la placenta est implantada total o parcialmente en el segmento uterino inferior, en la zona de borramiento y dilatacin del crvix, constituye una obstrucin para el descenso de la presentacin. Durante el embarazo el principal signo clnico es el sangrado indoloro, actualmente el diagnstico se comprueba mediante ultrasonografa. La conducta es la intervencin cesrea electiva.
VI. DISTOCIASDINMICAS
La contractibilidad uterina inadecuada se denomina distocia disfuncional o dinmica. La distocias dinmicas puede ser de tipo cuantitativo o cualitativo. A su turno, las distocias de tipo cuantitativo pueden ser por aumento de la actividad uterina (hiperdinamias) o por disminucin de la actividad uterina (hipodinamias). Las hiperdinamias pueden ocurrir desde el inicio del trabajo de parto; en tal caso se atribuyen a mayor excitabilidad uterina, aumento de la secrecin de oxitocina y a la contraccin vigorosa del miometrio. Tambin pueden ocurrir hiperdinamias cuando ya se ha iniciado del trabajo de parto, y su origen puede ser yatrognico (administracin exagerada de oxitcicos) o provocadas por obstruccin del parto. El sntoma principal es el aumento exagerado del dolor durante la contraccin, el signo clnico es aumento de la consistencia
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del tero (leosa) y se evidencia mediante monitoria electrnica por aumentos de la duracin de la contraccin (mayor de 70 segundos), de la intensidad (mayor de 50 mmHg) y, secundariamente, del tono uterino. Las hiperdinamias pueden provocar hipoxia y sufrimiento fetal, parto precipitado, ruptura uterina, desprendimie nto prematuro de placenta, desgarros del canal del parto y atona posparto. Si no se establece ninguna medida teraputica tambin puede ocurrir hipodinamia hipertnica (ttanos uterino) o hipodinamia hipotnica secundaria por cansancio de la fibra muscular. El tratamiento de las hiperdinamias debe ser etiolgico; se debe identificar si existe un obstculo que ocasione obstruccin y en tal caso se resolver el nacimiento por cesrea; en el caso de la administracin inadecuada de ocitcicos, se deben suprimir inmediatamente, colocar la paciente en decbito lateral y, si es necesario, aplicar sedantes e iniciar uteroinhibicin con agonistas 6-adrenrgicos. En el caso que ocurra sufrimiento fetal agudo ste puede revertirse con el tratamiento anterior y la admin istracin de oxgeno; si persiste o est asociado a desprendimiento de placenta est indicada la cesrea. Las hipodinamias pueden presentarse desde el comienzo o despus de iniciado el trabajo de parto. En el primer caso las causas suelen ser inmadurez cervical, psicgenas (por aumento de la secrecin de adrenalina), desarrollo insuficiente del msculo uterino, patologa concomitante del miometrio (adenomiosis, miomatosis) y sobredistensin uterina. La hipodinamia puede ser secundaria a trabajo de parto prolongado por cansancio de la fibra muscular o por obstculo mecnico. En la hipodinamia la paciente no percibe las contracciones uterinas, la palpacin permite comprobar que el tero es flcido y con la contraccin apenas se endurece. En la monitorizacin electrnica se comprueba que intensidad de la contraccin disminuye a menos de 20 mmHg, la frecuencia a menos de 2 en 10 minutos y la duracin es de 10 a 15 segundos. Las hipodinamias pueden traer como consecuencia una prolongacin o detencin del trabajo d e parto -puede ocurrir sufrimiento fetal-, fatiga y ansiedad materna, aumento del riesgo de infeccin y alteraciones del alumbramiento. El tratamiento de las hipodinamias debe ser etiolgico; la paciente debe ser hidratada y en caso necesario, sometida a sedacin. En los casos de sobredistensin uterina por polihidramnios puede ser til la evacuacin cuidadosa y parcial de lquido amnitico; en los casos de parto obstruido se debe reevaluar el caso y redefinir la va del parto; cuando se descartan otras dis tocias, estn indicados los ocitcicos.
A. DISTOCIAS DINMICAS CUANTITATIVAS

Son las distocias dinmicas en las cuales se altera el tono uterino, la frecuencia o la intensidad de las contracciones uterinas. 1. Alteraciones del tono uterino. El tono uterino normal durante el trabajo de parto oscila entre 8 y 12 mmHg. Cuando el tono uterino sobrepasa de 12 mmHg constituye la hipertona uterina. Desde el punto de vista clnico, en la hipertona uterina se observa que no ocurre la relajacin normal entre una contraccin uterina y otra y, en consecuencia, para el examinador ofrece la sensacin de contraccin uterina continua. Se puede verificar al efectuar una monitoria electrnica del trabajo de parto en donde se observa que, despus de la contraccin, no hay retorno al tono basal. 775
La hipertona uterina se presenta cuando hay: a) hiperdinamia uterina por aumento de la intensidad y/o de la frecuencia de las contracciones; b) incoordinacin de segundo grado; c) sobredistensin uterina y d) en casos de desprendimiento prematuro de placenta. La hiperdinamia uterina se asocia por lo general con el parto obstruido y la hiperestimulacin iatrognica. El restablecimiento del flujo sanguneo utero-placentario ocurre durante el tiempo de relajacin uterina con tono normal; la hipertona uterina altera ste mecanismo dando como consecuencia diversos grados de hipoxia fetal. Se define hipotona uterina cuando el tono uterino es menor de 8 mmHg. Con frecuencia la hipotona uterina no ocurre en forma aislada sino que se asocia a otras distocias dinmicas por defecto (hipodinamias) tales como bradisistolia e hiposistolia. Cuando sto se presenta ocurre prolongacin del trabajo de parto, agotamiento materno y aumento del riesgo de infeccin. 2. Alteraciones de la frecuencia de las contracciones uterinas. Las alteraciones de la frecuencia de las contracciones uterinas pueden ser por defecto o por exceso. La ausencia absoluta de contraccin uterina se denomina Asistolia o Inercia. La asistolia puede ser primaria, como en algunos casos de gestacin prolongada, o secundaria, cuando aparece despus de haberse iniciado el trabajo de parto. La asistolia secundaria se observa en pacientes con infeccin amnitica, deshidratacin o desequilibrio electroltico y agotamiento. La frecuencia menor de 2 contracciones uterinas en 10 minutos se denomina oligosistolia o bradisistolia. El aumento de la frecuencia, mas de 5 contracciones uterinas en 10 minutos, se denomina polisistolia o taquisistolia. Cuando la frecuencia aumenta, el tono tambin se eleva pues la relajacin uterina se hace cada vez menos completa. Con frecuencias hasta 6 contracciones en 10 minutos, se afecta solamente la fase de relajacin lenta y en consecuencia el tono se aumenta solamente un poco. Cuando la frecuencia es mayor de 6 contracciones en 10 minutos se acorta tambin la fase de relajacin rpida (que tiene mayor pendiente) y como consecuencia el tono aumenta an mas. Al aumentarse la frecuencia de las contracciones, disminuye la intensidad de las mismas porque el miometrio tiene menos tiempo para recuperarse entre una contraccin y la siguiente, disminuye la duracin til de la contraccin y en consecuencia se altera la evolucin del trabajo de parto. 3. Alteraciones de la intensidad de la contraccin uterina. Se define hiposistolia si la intensidad de las contracciones uterinas es menor de 25 mmHg e hipersistolia cuando la intensidad es mayor de 50 mmHg. Las alteraciones del tono, la frecuencia y la intensidad de las contracciones ordinariamente no se presentan en forma aislada, sino que pueden combinarse.
B. DISTOCIAS DINMICASCUALITATIVAS
Son aquellas en las que se altera el triple gradiente descendente o el sitio de origen de la contraccin uterina. Pueden ser: inversin parcial o total del triple gradiente e incoordinacin uterina.
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1. Inversin parcial o total del triple gradiente. Los componentes del triple gradiente descendente de la contraccin uterina son: la duracin, la intensidad y el sentido. Cuando la inversin afecta un solo componente del triple gradiente se denomina inversin parcial; si la inversin del gradiente afecta los tres componentes se denomina inversin total. Se denomina inversin del gradiente de intensidad (segmento inferior hipertnico) cuando las contracciones del segmento inferior son ms intensas que las del cuerpo. Cuando las contracciones uterinas se inician en el segmento inferior del tero y se propagan hacia arriba (ondas ascendentes) con duracin de la onda contrctil mayor en el segmento inferior que en el cuerpo, se denomina inversin del gradiente de propagacin y duracin. Se define inversin total de gradientes cuando las ondas comienzan, son ms intensas y duran mas en el segmento inferior del tero y se propagan en forma ascendente. Los c uadros de inversiones de gradiente pueden ocasionar falta de dilatacin y borramiento del cuello. 2. Incoordinacin uterina. Se denomina marcapaso a la zona uterina en la que nace la contraccin. En el tero humano normal existen marcapasos a nivel de los cuernos uterinos; en condiciones normales el marcapaso derecho es dominante y las contracciones provienen de un solo marcapaso, sin ocurrir interferencia entre ambos marcapasos. Cuando existen stas interferencias ocurre la incoordinacin uterina que es anormal. La incoordinacin uterina puede ser de primer grado: cuando los dos marcapasos uterinos difieren en el ritmo y se interfieren mutuamente o de segundo grado (fibrilacin uterina): cuando aparecen adems de los dos marcapasos cornuales otros marcapasos en diferentes zonas del tero. Las incoordinaciones se diagnostican con monitoria con tocodinammetro y se pueden sospechar clnicamente cuando hay aumento de la frecuencia de las contracciones y stas tienen distinta duracin e intensidad. Tradicionalme nte las distocias dinmicas cualitativas se han tratado con despegamiento de membranas y amniotoma. Actualmente se indica la hidratacin adecuada de la madre, sedacin con meperidina, administracin de analgesia peridural y, de acuerdo con la evolucin de la actividad uterina, conduccin del trabajo con ocitcicos.
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BIBLIOGRAFA
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PASADO,PRESENTEYFUTURODE LAOPERACINCESREA
RECUENTOHISTRICO - UNA REFLEXIN CONTENIDO
I. ORIGEN DEL TRMINO II. PERODOS HISTRICOS BSICOS A. Antes de 1500: mitos, procedimiento misterioso y sobrenatural B. Perodo de 1500 a 1876 C. Perodo de 1876 a nuestros das III. TCNICA QUIRRGICA IV. LA HISTORIA RECIENTE V. SU FUTURO A. Parto vaginal: sus beneficios neonatales B. Beneficios materno-fetales de la cesrea C. Riesgos inherente a la cesrea D. El porcentaje de cesreas impacto socio-cultural y ecolgico E. Indicaciones cambiantes y controvertidas de cesrea F. El futuro de la obstetricia BIBLIOGRAFA
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PASADO,PRESENTEYFUTURODELA OPERACI NCESREA
RECUENTOHISTRICO - UNA REFLEXIN
DRA. MARA TERESA PERALTA ABELLO - Profesora Asociada, U.N. DRA. LUZ AMPARO DAZ CRUZ - Instructora Asociada, U.N. DR. ALEJANDRO BAUTISTA CHARRY - Profesor Asistente, U.N.
I. ORIGENDELTRMINO
A. Leyenda segn la cual el nacimiento de Julio Csar ocurri de esta manera, con supervivencia de la madre. B. 700 aos A.C., Numa Pompilio, sucesor de Rmulo, dispuso en Roma que toda mujer que falleciera estando embarazada, deba ser objeto de una operacin para extraerle a su hijo, es decir para salvarlo entonces lex regia o sex caesare (se mantuvo vigente durante muchos siglos). C. Derivado del verbo latino, caedare o scoedare que significa cortar. A los nacidos de esta forma se les llamaba "caesones".
II. PERODOS HISTRICOS BSICOS

A. ANTES DE1500: MITOS, PROCEDIMIENTO MISTERIOSO Y
SOBRENATURAL
Parece ser que de todas las intervenciones obsttricas es la ms antigua, como que de los tiempos mitolgicos su prctica era conocida. En efecto el Liq-Veda, libro sagrado de los hindes, a la vez el mas antiguo (entre 1.500 y 2.000 aos A.C.) registra que Indra, El rey de los dioses, seor del cielo, del aire y del rayo, se neg a nacer por va natural, hacindolo de lado, oblicuamente. Hecho similar refieren los Textos Latitavistora, y Mahduantu para dar a conocer el nacimiento mtico del Buda. Esculapio el dios de la Mediana, debi su nacimiento a esta operacin. La operacin se usaba solo en situaciones mticas y no en pacientes vivas. Antes del 1.500 el Islam se opona al procedimiento y se sealaba que cualquier nio nacido por este mtodo era descendiente del demonio y deba ser sacrificado. No obstante la iglesia cristiana estaba en favor de este procedimiento, preocupada en la salvacin de almas y vidas. Segn Boley el primer registro autntico de un nio vivo, nacido por cesrea se obtuvo en Sicilia en el ao 508 A.C.
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Dos de los libros m s antiguos de los judos Mischingoth y el Talmud, contienen referencias a nacimientos por cesrea y los ritos de aquellos nacidos mediante esta operacin. Desarrollo de la ciruga hecha por primera vez en una mujer viva profesionalmente.
B. PERODO DE 1500 A1876

Se acepta que en 1.500, un suizo llamado Jacob Nufer castrador de puercos, la practic en forma afortunada a su esposa que llevaba varios das en trabajo de parto pese a la intervencin de trece comadronas y un litotomista, hecho narrado por Francois Russet en su tesis de grado presentada a la Facultad de Medicina de Pars en 1582. Francois lo present en tres partes: 1. Uso de la operacin en mujeres vivas. 2. Posibilidad de la operacin en forma afortunada. 3. Complicaciones del parto vaginal que pudiera resultar peor que la cesrea. Ambrosio Par y Jacques Guillimaeou dan punto de vista opuesto. El primer caso comprobado por cesrea en una mujer viva ocurri en presencia de dos parteras y fue realizado por Troutmon n de Wittemberg en 1610. La paciente muri por infeccin 25 das despus. Francois Mauriceau discord de Rousset, refut a quienes aconsejaban hacer la operacin a toda costa para que el nio pudiera ser bautizado. "No s de alguna ley cristiana o civil que haya ordenado nunca tanto martirio como el asesinato de la madre con tal de salvar al nio". Saviard public en Journal des Scavonts un caso de una mujer con una hernia ventral 14 aos despus de una cesrea. Durante esta poca la operacin era muy burda y no haba anestesia por lo que mantenan sujetas a las pacientes, la incisin sola hacerse en el abdo men por fuera de los msculos retos. Sola hacerse una incisin en la parte del tero que se presentaba a travs de la incisin abominal y se dejaba abierto. Rousset recomendaba en este momento colocar una infusin de hierbas y una cnula para drenar los lquidos hacia la vagina, dado que se saba que la principal causa de muerte era "La Inflamacin" (Cavallines 1768). Dionis en 1718 se manifest en contra de la operacin: "La operacin no debe de ninguna manera hacerse hasta que la mujer muera y aquellos que son tan insolentes como para aventurarse en ella mientras la mujer esta viva, merecen ser castigados severamente por actuar como carniceros". Sin embargo el parto por cesrea segua volvindose ms comn y menos riesgoso. John Burton (1710): sugera varias mejoras por las que la mujer poda parir en forma ms fcil y segura y enumer algunas indicaciones: DCP; embarazo abdominal, "hernia del tero" y ruptura uterina. Lebas en 1769 fue el primero en cerrar el tero, pero sus colegas criticaron por esto. William Osborn recomendaba la craneotoma como mtodo de extraccin del feto sin lesionar a la madre. James Barlow en 1779 oper a Jone Foster G8 P7 en Inglaterra con resultado favorable para la madre y feto muerto. 726
Jean Louis Baudelocque, defini la cesrea en 1790 y sus indicaciones (estrechez plvica, embarazo extrauterino, ruptura uterina, hernia del tero y tumores obstructivos del canal del parto). Hasta este momento el captulo de la cesrea era controvertido, las posibilidades eran: cesrea, frceps altos, craneotoma (popular en Gran Bretaa, se pensaba que el feto no senta dolor), fetotoma o sinfisiotoma. Sir James y Simpson (1855) sealaron que el feto si senta dolor. Harold Williams (1879) concluy que los frceps altos eran ms mortales que la cesrea. Se not que en esta poca la cesrea podra dar buenos resultados, se operaba a pacientes en etapas tempranas del trmino de parto, las membranas estaban intactas y las exploraciones vaginales eran limitadas en una mujer en buen estado de salud. En EE.UU. la primera cesrea fue practicada por John Lambert Richmond.
C. PERODO DE 1876 A NUESTROS DAS

Operacin de Porro: Aunque l no realiz el primer procedimiento que lleva su nombre, s lo realiz primero en forma exitosa: Histerectoma subtotal y anexectoma bilateral en 1876 en una enana con estrechez plvica. Se consideraba que el tero no era necesario para la vida, pero no se saba el efecto de su extirpacin. Horado Shorer (Boston) en 1.869 fue el primero en realizar una laparotoma para extirpar un mioma en una mujer embarazada. La tasa de mortalidad materna baj con esta operacin ya que el procedimiento se haba vuelto electivo, en vez de ser el ltimo recurso; la antisepsia rgida y no retornar el mun uterino al abdomen disminuy la infeccin; tambin el control de la hemorragia, la extraccin del tero antes de incidirlo y el lavado de toda la sangre de la cavidad abdominal.
1. Operacin de Sanger
El advenimiento de la era moderna y la evolucin de la operacin cesrea ocurri con una monografa publicada por Max Sanger en 1882. Concibi la cesrea conservadora en la que los rganos reproductivos volvan a estado original, fue el primero en sugerir el cierre del tero. G. Leopold en 1882 fue el primero en utilizar esta operacin con buenos resultados. Se recomend que la intervencin deba hacerse hacia el final de la primera etapa en el trmino de parto y que los ayudantes deberan ser individuos confiables que conocieran todos los pasos de la ciruga, indic que la incisin uterina debera hacerse en direccin descendiente solo hasta el sitio de reflexin del peritoneo vesical y prolongarse de ser necesario hacia el fondo. Una vez extrado el producto debera exteriorizarse el tero y extraer la placenta y colocar una ligadura elstica alrededor del cuello para controlar la hemorragia. Leopold utiliz hilo de plata sin incluir la decidua; el m sculo se una con puntos de seda separados superficialmente.
2. Operaciones Extraperitoneales
Durante la evolucin de la operacin cesrea se realizaron diversos esfuerzos para controlar la infeccin, fue as como se desarrollaron tcnicas que pretendan evitar la
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contaminacin de la cavidad abdominal con el contenido uterino infectado, intentando extraer el feto a travs de una va extraperitoneal. En 1821 F.Von Ritgen y en 1823 Baudeloque describieron de manera independiente la "Gastrohelitrotoma" en la cual la incisin abdominal se haca justo arriba y paralela al ligamento inguinal izquierdo llevndola hacia la vagina superior de tal manera que el feto podra extraerse por medio de versin. Esta tcnica fue abandonada por hemorragia profusa y alta mortalidad. La posibilidad de una verdadera cesrea extraperitoneal fue sugerida en 1824 por Phillip Physik, retomada en 1907 por Frantz Frank afamado gineclogo alemn y en 1908 por Hugo Sellheim intentando disecar el peritoneo de la cpula vesical para exponer el segmento uterino inferior. Ambos abandonaron sus intentos en favor de la tcnica de exclusin o cesrea extraperitoneal por artificio, en la cual se ingresa a la cavidad abdominal incidiendo el peritoneo visceral del tero y disecndolo para suturar los colgajos al peritoneo parietal; fueron utilizadas por poco tiempo y abandonadas. En 1908 Willheim Latzko (Vienes) ide la operacin extraperitoneal ms sencilla y atractiva, utilizando la va paravesical. La va supravesical de Physick Frank Sellheim fue retomada por Ricci Watters. En 1.946 James Norton revive el inters y la va paravesical de Latzko. Otra tcnica fue propuesta por Louis Portes en 1923, la cual defini en dos etapas: en la primera el tero se extraa a travs de una incisin abdominal longitudinal que a continuacin se cerraba alrededor del tero, a nivel del cuello o del segmento uterino infe rior, realizndose una incisin el tero y extrayendo el producto de la concepcin, para despus cerrarlo y dejarlo fuera de la incisin abdominal. Si se observa la infeccin se debera hacer histerectoma por la tcnica de Porro y cuando no haba infeccin se dejaba evolucionar durante 20 - 27 das para realizar una ciruga igual en la cual se devolva el tero a la cavidad plvica, las tcnicas creadas para detectar tempranamente la infeccin (Polter) o tratar de evitarla (Extraperitoneales) han cado en desuso con la aparicin de antibiticos y el progreso en el conocimiento de los procesos infecciosos obsttricos que han permitido una teraputica oportuna y adecuada.
III. TCNICA QUIRRGICA

A. TCNICA OPERATORIA
Al comienzo era un procedimiento de urgencia con poca preparacin. Luverjat utilizaba purgantes lquidos antiflogsticos, baos tibios diarios por dos horas, dos semanas antes y reblandecimiento de las mamas con calor y succin.
Rousset hacia evacuacin vesical y rectal. E. Mercurio sentaba la paciente con persona a cada lado.
Lord ster (1.876) implemento tcnicas antispticas, rasurado de genitales externos y aplicacin de solucione s antispticas a los tegumentos abdominales, ducha vaginal con sublimado corrosivo.
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B. INCISIN ABDOMINAL
"Se ha recomendado casi cualquier zona concebible del abdomen ".
C. INCISIN UTERINA
Casi todos los primeros cirujanos: longitudinal Lauverjal (1788): Transversa alta (hemorragia excesiva) Millot (1.795): En cara lateral de tero Killian: Oblicua Cohnheim (1.881): Longitudinal en cara posterior del tero Kehrer (1.882): Transversa baja mas drenaje Fritsh (Bonn) en 1.897: Fundida transversa - hemorragia Casi todos: Extraccin manual de la placenta, otros esperaban alumbramiento espontneo.
D. SUTURAS UTERINAS
La operacin cesrea se hizo durante casi 250 anos antes de que se utilizaran las suturas uterinas. En casi todos los casos el material de sutura usado eran alambres de plata, catgut carbonizado o seda.
E. HERIDAABDOMINAL
Suturas no necesarias - Emplastes y vendas No cerraban toda la herida, dejaban extremo inferior abierto para la colocacin de pao de lino. Hamilton sugiri cerrar toda la incisin. Drenaje plvico - Johnson-Cohneim - Douglas. Lunger - Incisin abdominal 1.883 Leiopold y Sanger - No drenaje.
IV. LAHISTORIARECIENTE
La historia contina y nos ubicamos en la era de la post-segunda guerra mundial, eventos magnos, los cuales paradjicamente dejan ciertos beneficios en el campo de la salud. Especficamente en el campo de la Obstetricia surge la idea del control prenatal, cuando las gestantes acudan a los campamentos de la Cruz Roja en busca de alimento y se pens en la necesidad de examinarlas cada vez que all fueran. A finales de 1948 se descubren los efectos de la penicilina como antibitico, mejoran las tcnicas o recursos para asepsia y antisepsia y se comienza a hablar de agentes anestsicos. Los partos en su mayora son atendidos en las casas por parteras, pero en algunas circunstancias son mdicos. Se adaptan algunas casas como hospitales y las gestantes inician su atencin de parto en dichas instituciones. Surgen las clnicas obsttricas con un predominio
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de enseanzas del viejo mundo, maniobras obsttricas, empleo de frceps, aun en el domicilio, y el Vacum Extractor. La operacin cesrea significa un ltimo recurso, se cataloga como evento salvador para la madre, el feto y el recin nacido casi no se tienen en cuenta. Se indica ante hemorragias, trabajos de parto prolongados, rupturas uterinas y aparece el trmino de sufrimiento fetal. La frecuencia en relacin con nmero de partos no llega al 1 %; aun no se habla de factores de riesgo, la morbilidad materna por infeccin es elevada y de igual manera la mortalidad materna. En cuanto a morbi-mortalidad perinatal igualmente cifras altas y se observan secuelas importantes como resultado de intervenciones prodigiosas: frceps altos. Las estadas hospitalarias superan los 20 o 30 das, la influencia de creencias polticas y religiosas predominan; en ocasiones previo a la decisin haba que administrar los santos sacramentos, e imposible hablar de planificacin familiar. El obstetra mantena una posicin social, poltica y econmica, poder decisorio y las embarazadas una actitud de sumisin y aceptacin. No se hablaba de pediatras, el mdico que atenda el parto era el primer pediatra del recin nacido. Hacia la dcada del 60, para los pases en va de desarrollo se inicia una marcada influencia de las escuelas norteamericanas, ya se habla de clasificacin de riesgo, programas masivos de planificacin familiar y cada vez se mejoran las condiciones para la conduccin desde el prenatal al trabajo de parto y puerperio a nivel de hospital o clnica particular. Las parteras continan atendiendo en las casas y el mdico ocasionalmente acude. Se inician en las escuelas de medicina los programas de especializacin en ginecologa y obstetricia, se cuenta con mas recursos paraclnicos y de diagnstico, y los maestros tienen que ensear a sus alumnos. Se contina interviniendo el parto por va vaginal con frceps, en las indicaciones de la operacin cesrea predominan las DCP, trabajos de parto prolongados, presentacin de pelvis en primigestante y se inicia la controversia en cuanto a la paciente con cesrea anterior, Surgen diferencias intitucionales con la obstetricia privada, la de seguridad social y la de los hospitales de caridad, lo cual determina frecuencias variables segn el lugar de atencin y se reportan entre el 5-10-20 y hasta el 30% de los partos. No puede dejar de mencionarse el papel del Obstetra con el concurso de los pediatras, y el inicio del concepto de unid ad feto-placentaria: madre e hijo son importantes. Las tasas de morbi-mortalidad materna por infeccin disminuyen al igual que la perinatal. La relacin mdico-paciente-familia tiene un valor muy importante, el obstetra es el amigo, consultor, la persona de confianza. El avance tecnolgico de los aos 70-80-90 determina una tendencia al desplazamiento de la clnica, hacia mayor seguridad para el procedimiento desde todo punto de vista: anestesia, suturas, antibiticos, condiciones de las salas de ciruga. Cursos psicoprofilcticos, bancos de sangre, se cuenta con partograma, confianza de la oxitocina, se abre el uso de prostaglandinas, pero en la enseanza casi que desaparece el Maestro que atiende una presentacin de pelvis por va vaginal o aplica unos frceps altos. Se habla de gestacin de Alto Riesgo, Medicina Perinatal, Medicina maternofetal y del Feto como Paciente. Mayor conocimiento enriquecedor y maravilloso de fisiologa materna y fetal, papel preponderante de la Placenta, Patologas Maternas y Fetales, Unidades de Cuidado Intensivo Maternas y Neonatales.
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Las circunstancias que rodean el actuar del Obstetra deterioran su imagen, hay nuevas polticas de atencin en salud, aparecen las demandas, la participacin y exigencias de la pareja son condicionantes y la operacin cesrea es Electiva-Programada; no se permiten trabajos de parto, el antecedente de cesrea se constituye en la indicacin, seguidos de las complicaciones maternas o fetales que suponen insuficiencias placentarias y casi que la cesrea de urgencia por hemorragias o prolapsos de cordn pasan a un segundo plano. Los sufrimientos fetales inicialmente se manejan en tero y persisten otras indicaciones como las presentaciones de pelvis o las DCP por estrechez plvica. Las diferencias entre la prctica institucional y la privada son mas marcadas con frecuencia entre el 15-20% hasta un 60-70%, la morbilidad infecciosa est entre el 10-12% y las estadas son de dos a tres das. Interrogantes a plantear: Avances fantsticos, recursos, mtodos diagnsticos invasivos y no invasivos, amniocentesis, estudios genticos, ecografa tridimensional, ciruga fetal, lo que se quiera, pero la relacin mdico paciente dnde ha quedado?, la dignidad del mdico, las tasas de morbi - mortalidad materna y perinatal no muestran marcadas modificaciones en los ltimos aos y la urgencia obsttrica en determinados estamentos es atender un parto por va vaginal.
V. Su FUTURO
La tendencia actual es reemplazar el arte obsttrico por el abuso liberal de la cesrea, buscando un mejor resultado perinatal. De esa forma la cesrea est a la vanguardia, es la "panacea" y ha revolucionado la prctica obsttrica, en un momento mdico muy especial: un quirfano muy seguro, un ejercicio profesional mercantilista y un impacto medico legal floreciente. El quirfano seguro resulta de conjugar los mltiples avances de la ciruga durante el Siglo XX: La anestesia regional, los conceptos de asepsia y antisepsia, los antibiticos de amplio espectro, las suturas biolgicas, los bancos de sangre, etc. La profesin obsttrica, ha perdido el carisma mstico de una relacin mdico-paciente especial, para convertirse en una especialidad, pragmtica, legislada bajo los cnones de una medicina con cobertura estadstica sin un contexto humano de responsabilidad y decisin. Todo lo anterior sumado a la prctica, realizada a la defensiva del litigio jurdico, donde lo mas importante para el da del grado profesional es adquirir un seguro mdico de amplia cobertura que respalde todas las decisiones obsttricas. Frente a estos tpicos, probablemente sea muy difcil encontrar el porcentaje ideal de cesreas, para el siglo XXI. Ha llegado el momento de detener esta indiscriminada tendencia "antinatural", pues los beneficios estadsticos y epidemiolgicos no se han logrado precisar.
A. PARTOVAGINAL: Sus BENEFICIOSNEONATALES

Considerado el "parto" como la metamorfosis biolgica ms traumtica del ser humano, donde la adaptacin perinatal implica el trnsito de la vida fetal "acutica" a la vida neonatal "area", es importante resaltar este momento como una crisis ventilatoria, metablica, trmica, inmunolgica y endocrina. 737
La hiperactividad del sistema endocrino simpato-adrenal-cromafin del trabajo de parto garantiza varios mecanismos fisiol gicos: El drenaje linftico pulmonar para absorber el liquido pulmonar fisiolgico de la vida fetal. La acumulacin heptica de nutrientes (glucgeno) para resistir el pinzamiento del cordn umbilical postparto. El trofismo sobre la grasa parda para obtener un mecanismo generador de calor durante la fase transitoria, homeotrmica, del recin nacido. Estimulacin de mecanismos celulares inespecficos de defensa, frente a la instauracin de las floras endgenas del tracto gastrointestinal y de la piel despus del nacimiento (leucocitosis fisiolgica del neonato). La preparacin hormonal y circulatoria para la adaptacin a la hipoxia perinatal. De las anteriores consideraciones fisiolgicas se deduce que el parto vaginal disminuye el riesgo de las siguientes entidades: Taquipnea transitoria del recin nacido Hipoglicemia neonatal Hipotermia Sepsis neonatal Ductus arterioso persistente Enterocolitis necrosante Hipocalcemia Todos los mecanismos anteriores desaparecen cuando se realiza una cesrea electiva y la adaptacin neonatal es abrupta, sin preparacin biolgica.
B. BENEFICIOS MATERNO-FETALES DE LA CESREA

Disminucin de la mortalidad perinatal Disminucin del trauma obsttrico: parlisis facial, cefalohematomas, fracturas, parlisis braquiales, etc. Menor incidencia de convulsiones neonatales Menor incidencia de distopias genitales
C. RIESGOS INHERENTES A LACESREA

Durante el puerperio se aumenta la morbimortalidad materna por sndromes anmicos y febriles del puerperio. Sin embargo el porvenir obsttrico futuro de la paciente est comprometido por entidades especiales: La placenta previa El acretismo placentario Cicatriz dolorosa Retardo de crecimiento intrauterino
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Disociacin segmento-cervical Ruptura uterina
Las anteriores patologas, implican un riesgo importante de morbimortalidad materna y perinatal.
D. EL PORCENTAJE DE CESREAS, IMPACTO SOCIO-CULTURAL Y ECOLGICO

Cuando se esboza el concepto de una buena planificacin familiar como la forma mas segura de disminuir la mortalidad materna, debemos entender que el porcentaje de cesreas esta modificado por practicas universales de controles de natalidad en un mundo alertado por una explosin demogrfica vertiginosa en muchas latitudes subdesarrolladas. Tambin debe considerarse la evolucin mundial, sobre la educacin sexual, la decadente unidad familiar y su impacto sobre parmetros de salud pblica, como el embarazo en las adolescentes, un flagelo de moda en nuestro medio. Los factores ambientales no pueden ser desconocidos. Una nosologa todava no prevenible es la toxemia del embarazo, en la cual hay mayor porcentaje de cesreas y esta predeterminada por variables tan desconocidas como el ozono atmosfrico, el efecto invernadero, la luminosidad ambiental. Tambin recordemos la relacin del ambiente electromagntico con la fertilidad y la mayor tendencia a cesrea en la pareja infrtil.
E. INDICACIONES CAMBIANTES Y CONTROVERTIDAS DE CESREA

La explosin tecnolgica de recursos perinatales para vigilar el entorno fetal ha generado un porcentaje inusitado de cesreas por sufrimiento fetal agudo y crnico. No puede desconocerse el impacto benfico sobre la mortalidad perinatal. Sin embargo debe alertarse sobre el superdiagnstico cuando no se realiza una evaluacin crtica del feto. Recordemos que la monitoria continua intraparto no ha logrado desaparecer entidades tan relacionadas con la oxigenacin placentaria como la muerte intrauterina y la parlisis infantil. Esta ltima en un 60% implica noxas previas al parto no modificadas durante su vigilancia. Para referirnos a la monitoria fetal debemos advertir sobre la prctica deliberada de cesreas por desaceleraciones variables que no modifican la variabilidad y la reactividad, como signos de equilibrio acidobsico y oxigenacin satisfactorios. Sin embargo, cuando la variabilidad de la frecuencia est abolida, probablemente el ambiente fetal est tan seriamente comprometido que la cesrea no revertir el problema y las secuelas neurolgicas sern inevitables. Las imgenes ecogrficas han "inventado" una nueva indicacin de cesrea, las circulares de cordn al cuello. Probablemente esta sea una indicacin folclrica pero profilctica de litigios mdicolegales. La visualizacin de este frecuente problema, debe exigir un obstetra ms cuidadoso del descenso fetal y una intervencin profilctica oportunamente al desprendimiento. 133
Otro tpico no definido es la idea de cesrea electiva para proteger al prematuro de hemorragias intracraneanas. Concepto que no encuentra justificacin cuando el trabajo de parto se ha instaurado previamente. La presencia de condilomas vulvovaginales ha evolucionado actualmente hacia el concepto del parto vaginal, pues la prevalencia del papovavirus en la poblacin general, implicara una duplicacin del porcentaje actual de cesreas. La cesrea en la presentacin de pelvis como una indicacin peditrica probablemente sea un reto obsttrico modernizado en el Siglo XX I. Otra indicacin muy "liberalizada" es la desproporcin cefaloplvica, confundida por una mala evaluacin semiolgica del trabajo de parto, muchas pacientes realmente cursan con una distocia hipodinmica o una incoordinacin uterina cuyo manejo sera la administracin de oxitocina o de analgesia peridural. El antecedente de cesrea esta siendo revaluado con las pruebas de parto en estas pacientes, cambindose al axioma clsico, de una vez cesrea siempre cesrea, por el axioma actual: una vez cesrea siempre una cicatriz. La ecografa obsttrica y el control prenatal han llevado a la desaparicin actual del sndrome de postmadurez, como un xito obsttrico del presente siglo.
F. EL FUTURO DE LA OBSTETRICIA
Los objetivos ideales para la excelencia obsttrica estn encaminadas a los siguientes puntos: Fortalecer la atencin prenatal Implantar la consulta preconcepcional Asesora gentica Educacin escolar Establecer puntajes de riesgo epidemiolgico Determinar la confiabilidad de las tecnologas perinatales, inclusive las invasivas Disminuir el nmero de cesreas Este ltimo punto, quizs utpico, implica una nueva generacin de obstetras donde se recupere el romanticismo obsttrico y renazca la etimologa del vocablo: Obstetrare "estar al lado de" la parturienta. En algunas escuelas se ha propugnado por criticar insistentemente la primera indicacin de cesrea en una paciente determinada, por juntas mdicas interdisciplinarias. El avance m s promisorio para el futuro obsttrico, probablemente sea la utilizacin racional de las prostaglandinas y la relaxina, como mtodos ideales de maduracin cervical. El romanticismo obsttrico est descrito en la historia de la especialidad, desde hace muchos aos cuando se difine el perfil de la personalidad del especialista con sus respectivas cualidades (La Guide de Jacques Mesnard): Tena que ser inteligente, no alcohlico y tranquilo Tena que ser modesto y discreto Tena que ser apuesto y gentil con las pacientes, especialmente cuando las operaba. 134
Tena que ser hbil Tena que ser caritativo con los pobres y Debera conocer la teora de su profesin
Quisiramos encontrar una nueva generacin de obstetras con la paciencia de Job, la sabidura de Salomn, la ecuanimidad del cdigo de Hamurabi y una responsabilidad extrema. Para terminar recordemos la frase del maestro Ramn Atalaya "Deben tener en cuenta seores que en medicina la verdad de hoy, puede ser la mentira del maana".
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BIBLIOGRAFA
De La Fuente P. y Hernndez Garca J. M. Parto Quirrgico Nueva York Interamericana. Me Graw -Hill 1992. Fisher D.A. Fetal Endocrinology. In Gregen and Windhorst V (de) Comprensive Human Physiology. Berl n, Springer Verlag, 1996: 2339-2346. Newton M., Newtob E. R. Complications of gynecologic and obtetric management. Philadelphia, WB Saunders Company. 1988: 315-384. O'Dowd M.J., Philip EE. Historia de la Ginecologa y Obstetricia. Edika Med: Barcelona 1995: 531. Yeomans E.R., Gilstrap III LC. Utilidad del frceps en la obstetricia moderna. Clin Obstet Ginecol. Interamericana. 1994: 723-732.
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OPERACINCESREA
CONTENIDO
I. INTRODUCCIN II. INDICACIONES A. Maternas 1. Absolutas 2. Relativas B. Fetales 1. Absolutas 2. Relativas C. uvulares 1. Absolutas 2. Relativas III. MEDIDAS PREOPERATORIAS IV. TCNICAS A. Cesrea Segmentaria Transperitoneal Transversa (CSTT) B. Cesrea Clsica (Corporal) V. COMPLICACIONES A. Complicaciones intraoperatorias B. Complicaciones post operatorias VI. MANEJO DE LA CESREA ANTERIOR BIBLIOGRAFA
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OPERACINCESREA
JORGE ANDRS RUBIO ROMERO - Instructor Asociado, U.N. JUAN CARLOS SABOGAL TAMAYO - Profesor Asistente, U.N.
I. INTRODUCCI N
a operacin cesrea se define como aquel procedimiento quirrgico que se realiza con el fin de obtener el nacimiento de un feto, usualmente vivo, a travs de una incisin en el hipogastrio, que permita acceder al tero. La cesrea tiene un origen incierto y anecdtico que se remonta al ao 1.500 D.C.. Inicialmente de mortalidad casi general, el advenimiento de la era antibitica y la evolucin de las tcnicas y materiales quirrgicos ha hecho de esta ciruga hoy en da uno de los procedimientos obsttricos mas realizados al rededor del mundo. Su implementacin ha permitido mejorar el prons tico de entidades perinatales que antes representaban causa importante de morbi-mortalidad materna y fetal (distocias, Hemorragia del tercer trimestre, toxemia, etc.). En los diferentes centros, la proporcin de cesreas ha aumentado sustancialmente en los ltimos aos, en razn de factores como la reduccin en la paridad (aumento de nulparas),postergacin de la maternidad (aumento de primis aosas), uso de monitoreo fetal, Presentacin de nalgas (parto vaginal cada vez mas raro), alto riesgo mdico-legal y factores socio-econmicos(estrato social, tipo de hospital y de seguridad social, etc.). La proporcin en base al total de nacimientos es de 20-25 %. En el ao de 1998, represent el 30 % de los nacimientos en el Instituto Materno Infantil. Obviamente, este nmero aumenta si se considera una poblacin de alto riesgo. Se calcula que incrementa la morbilidad 20 veces si se la compara con las cifras propias del parto vaginal. Por lo tanto, resulta de capital importancia la indicacin adecuada de tal procedimiento que, como es de esperarse tiene implicaciones tanto para la madre como para el recin nacido.
II. INDICACIONES
Parte del xito de la cesrea como procedimiento quirrgico que es, depende de una adecuada indicacin. Por otro lado, las implicaciones mdico-legales obligan a justificar plenamente los riesgos que la ejecucin de tal procedimiento representa para la paciente y el feto. Las indicaciones de la operacin cesrea hacen referencia a las circunstancias clnicas en las cuales el pronstico materno-fetal se optimiza utilizando este procedimiento quirrgico. Muchas de ellas resultan evidentes (feto en situacin transversa), pero otras son motivo de controversia (cesrea anterior). Pueden clasificarse en maternas, fetales y ovulares segn el origen d e la indicacin y en absolutas y relativas si existe criterio unificado respecto a la conveniencia de la cesrea o si por el contrario, existen conductas alternativas.
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A continuacin, se citan las indicaciones ms frecuentes en nuestro medio:
A. MATERNAS
1. Absolutas
Desproporcin cfalo-plvica (DCP), por pelvis estrecha Ciruga ginecolgica previa (Ciruga de Manchester, Uretrocistopexia, etc...) Mioma (u otro tumor plvico) obstructivo Fibrosis cervical Herpes genital activo Virus del pa piloma humano con lesiones obstructivas del canal de parto. Induccin fallida Miomectoma previa Cesrea clsica (corporal) previa. Cesrea previa complicada (infeccin, dehiscencia, etc...) Sndrome de Marfn Carcinoma de crvix avanzado Aneurisma o malformacin arteriovenosa cerebrales Malformacin de la pelvis osea
2. Relativas
Distocia dinmica refractaria Una cesrea segmentaria previa no complicada. Toxemia severa. Embarazo postrmino. Cuello inmaduro. Primigestante aosa.
B. FETALES
1. Absolutas
DCP por macrosoma fetal Situacin transversa Presentacin de pelvis Peso fetal <1000 gramos Meningocele Onfalocele o gastrosquisis Presentacin de frente
2. Relativas
Presentacin de cara Variedades posteriores persistentes Detencin secundaria de la dilatacin y el descenso. Sufrimiento fetal agudo Retardo de crecimiento intrauterino.
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C. UVULARES
1. Absolutas
Placenta Previa oclusiva Prolapso de cordn
2. Relativas
Abruptio Placentae con feto vivo Placenta previa no oclusiva sangrante Ruptura prematura de membranas con cuello defavorable para induccin
III. MEDIDAS PRE-PERATORIAS

Una vez decidida la cesrea, deber explicarse a la paciente la necesidad del procedimiento y se proceder a obtener el correspondiente consentimiento informado, previa explicacin de los riesgos y beneficios. La paciente deber recibir en el preoperatorio las siguientes medidas : Hidratacin con por lo menos 1.000 mi de cristaloides (Ringer-Lactato, solucin salina normal), como premedicacin al acto anestsico. La venopuncin se realizar en uno de los antebrazos, con un jelco # 18 16. Se evitar el uso de catteres mas delgados. Idealmente, debe poderse obtener un goteo rpido para control de la paciente en caso necesario. La paciente ser desprovista de su ropa y conservar nicamente un camisn suministrado por enfermera. Se cubrir su cabeza con un gorro quirrgico y sus pies con polainas. Se aplicarn 2 gramos de una cefalo sporina de primera generacin (Cefalotina, Cefazolina, etc...) I.V. dosis nica, como antibitico profilctico, el cual debe aplicarse a toda paciente que vaya a ser llevada a cesrea. De no ser posible la aplicacin de la cefalosporina, alternativamente s e considerar la aplicacin de Ampicilina 2 gramos I.V. dosis nica o Ampicilina-Sulbactam 750 mg I.V., dosis nica. Tricotoma slo del vello pbico del monte de Venus inmediatamente antes del traslado a la sala de ciruga. El tiempo transcurrido desde la tricotoma a la cesrea se ha relacionado con aumento de la infeccin de la herida quirrgica. Si se trata de una cesrea electiva, la paciente debe tener un ayuno de por lo menos 8 horas.
IV. TCNICAS
A. CESREA SEGMENTARIA TRA NSPERITONEAL TRANSVERSA (CSTT)
Es la tcnica utilizada en la mayora de las situaciones obsttricas antes descritas y tambin la ms usada al rededor del mundo. De relativa simplicidad, permite rpido acceso a la cavidad uterina y por ello es el mtodo de eleccin en circunstancias en las cuales urge la extraccin fetal (abruptio placentae con feto vivo o prolapso de cordn). El sangrado es menor a nivel de la pared. 141
En este procedimiento, se incide la piel y el tejido celular subcutneo por medio de una incisin mediana infraumbilical, se diseca hasta identificar la fascia la cual tambin es incidida longitudinalmente para ingresar al espacio preperitonal, usualmente con grasa. Se prosigue la diseccin hasta identificar el peritoneo, el cual debe abrirse con cuidado de no lesionar las asas intestinales subyacentes. Al ingresar a la cavidad abdominal, se identifica el segmento uterino y se repara el peritoneo del receso vesico-uterino, el cual se incide transversalmente. El msculo uterino es entonces incidido transversalmente al mismo nivel hasta ingresar a la cavidad uterina (incisin de Kerr). El feto expuesto, es manipulado para lograr su extraccin. Luego se liga el cordn y se realiza el alumbramiento manual dirigido. Se limpia la cavidad uterina con una compresa y se procede a practicar la histerorrafia que habitualmente se ejecuta en un primer plano con puntos continuos cruzados perforantes, deciduo - musculares y un segundo plano con puntos continuos simples invaginantes, msculo -musculares. Estos dos planos generalmente se realizan con Catgut crmico 1 O (tambin puede usarse poliglactina o cido poligliclico). Luego se practica un tercer plano de afrontamiento del peritoneo visceral con puntos continuos simples, en Catgut crmico 00. Se procede luego al cierre de la fascia con puntos continuos simples en Acido poligliclico o poliglactina 1 0. En caso necesario, se afronta la grasa subcutnea con puntos separados en catgut simple 00, con el objetivo de evitar el espacio muerto. Finalmente, se realiza el cierre de la piel con sutura intradrmica en Nylon o material similar. Es posible practicar la histerotoma a nivel segmentario con una incisin longitudinal (de Kroning), en aquellos casos en que el segmento no se ha formado. Desafortunadamente, puede prolongarse accidental y caudalmente hacia la vejiga y vagina o ceflicamente hacia el fondo uterino. Contraindica el parto vaginal en un posterior embarazo. El uso de suturas de lenta absorcin (cido poligliclico, poliglactina, etc.) en la histerorrafia ha mostrado correlacionarse con un menor ndice de infeccin postoperatoria. Algunas escuelas realizan solo un plano perforante, continuo, cruzado a nivel de msculo uterino con morbilidad comparable en una subsecuente prueba de trabajo de parto. Recientemente se han reportado trabajos en los que se omite el cierre del peritoneo visceral y parietal disminuyendo el tiempo quirrgico, la morbilidad febril postoperatoria y la estancia hospitalaria.
B. CESREACLSICA (CORPORAL)
En este tipo de cesrea, el acceso en pared abdominal es el mismo.. Sin embargo, la incisin a nivel uterino se realiza longitudinalmente a nivel del fondo uterino. Tiene la ventaja de permitir una rpida extraccin fetal. Como desventajas, se refiere que la prdida sangunea suele ser mayor, es mas difcil de reparar, origina mas adherencias y tiene mayor riesgo de ruptura en un posterior embarazo, por lo cual se contraindica un subsecuente parto vaginal. Sus indicaciones son : Segmento con mioma o tumor Vejiga pexiada sobre el segmento.
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Carcinoma invasivo de cervix Placenta previa anterior Situacin transversa fetal La incisin transversa de Pfannenstiel, se practica idneamente dos dedos por encima del pubis. Estticamente ofrece ventajas sobre la incisin mediana infraumbilical, pero hace el ingreso a la cavidad abdominal mas dispendioso, con mayor prdida sangunea y el campo quirrgico es ms restringido. Debido a esto, se ha sugerido que de ser necesario se complemente con la incisin de Maylard en la cual los msculos rectos abdominales son incididos transversalmente, mejorando de manera importante la exposicin plvica. Este abordaje puede causar seccin de los nervios ilioinguinal e iliohipogstrico, por lo cual no se recomienda. Alternativamente, se puede practicar la desinsercin de los msculos rectos abdominales en el borde superior del pubis (Incisin de Cherney) (Ver Grfica 1).
GRFICA N 1. INCISIONES UTERINAS
A. Cesrea clsica, B. Cesrea segmentaria con incisin longitudinal (Kerr), C. Cesrea segmentaria con incicin transversa (Koning), la ms usada.
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V. COMPLICACIONES
La cesrea, como todo procedimiento mdico-quirrgico no est exenta de complicaciones, an en manos experimentadas. La mortalidad asociada al procedimiento es en la actualidad muy baja, siendo de aproximadamente el 5.8 x 100.000 nacimientos, aunque se evidencia que la operacin cesrea aislada de otras complicaciones del embarazo representa un riesgo relativo de 5 para mortalidad comparada con el parto vaginal y este es mayor cuando el procedimiento se realiza de manera no electiva. Esta premisa es igualmente vlida para la morbilidad materna, ya que se evidencia una tasa mayor de complicaciones intra y post parto en las pacientes sometidas a este procedimiento comparadas con las pacientes que tienen su parto por va vaginal.
A. COMPLICACIONESINTRA- OPERATORIAS
Durante el procedimiento quirrgico pueden presentarse lesiones intestinales, vesicales, ureterales que de no ser reconocidas y manejadas a tiempo pueden tener consecuencias catastrficas. La mejor manera de manejar estas complicaciones consiste en la prevencin y el diagnstico temprano. Para ello, debe evitarse en lo posible, el acceso acelerado a la cavidad abdominal, el uso a ciegas y desesperado de las pinzas hemostticas para el control de la hemorragia, el conocimiento profundo de la anatoma plvica y de la tcnica quirrgica, as como una planeacin adecuada del procedimiento conociendo los antecedentes, historia clnica y condicin actual de la paciente, ya que antecedentes de enfermedad plvica inflamatoria, ciruga abdominal o plvica previa, endometriosis, tumores o condiciones como obesidad extrema pueden generar adherencias y bridas, que originan dificultades tcnicas que predisponen a las complicaciones. El conocimiento adecuado del tamao, la posicin, situacin y actitud fetales tambin son indispensables para la planeacin y ejecucin del procedimiento, evitando as los desgarros o prolongaciones de la histerotoma, que pueden afectar las arterias uterinas y por cercana al urter, o en las incisiones segmentarias verticales a la vejiga y la vagina, como ya se mencion. Estas prolongaciones incrementan el sangrado, prolongando la estancia y aumentando el riesgo de transfusiones y de infeccin post parto. Igualmente, pueden producirse lesiones cortantes sobre la piel fetal si no se es cuidadoso en la incisin uterina y traumatismos ms severos durante la extraccin fetal, como fracturas en la calota fetal (Fractura de Ping Pong), hmero, clavcula y fmur, y lesiones del piejo braquial, sobre todo en presencia de situaciones transversas, ruptura prematura de membranas y embarazos pretrmino, durante las maniobras de extraccin, si se realizan de manera brusca y afanada.
B. COMPLICACIONESPOST - OPERATORIAS
Las complicaciones post operatorias incluyen accidentes anestsicos, cuya incidencia disminuy con el uso de la anestesia raqudea y peridural, el sangrado post-parto, la infeccin puerperal y el embolismo de liquido amnitico. Como consecuencia de la anestesia raqudea, puede aparecer el cuadro de cefalea pulstil que se incrementa en la bipedestacin y en la posicin vertical, de gran intensidad y
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que disminuye al acostar a la paciente. Esta cefalea post - puncin puede manejarse con analgsicos, reposo a 0 y buena hidratacin parenteral inicialmente. Si no mejora, la paciente deber manejarse por el servicio de anestesia . El uso de antibi ticos profilcticos ha disminuido la tasa de infeccin post - parto hasta niveles por debajo del 10%, tanto de endometritis como infecciones urinarias y de la herida quirrgica. Se describen complicaciones tardias asociadas a la cesrea como la dehiscencia de la histerorrafia tarda, como consecuencia de la n ecrosis isqumica de la misma, obstruccin intestinal por bridas, endometriomas de la cicatriz uterina y de la piel, con frecuencias muy bajas. El feto recin nacido experimenta con mayor frecuencia "adaptaciones conflictivas" o taquipneas transitorias del recin nacido luego del parto por va abdominal, especialmente aquellos sin trabajo de parto previo o llevados a cesrea electiva, lo que hace suponer una falta de adaptacin del feto para la vida extrauterina inducida por el trabajo de parto.
VI. MANEJODELACESREAANTERIOR
La cesrea incrementa el riesgo de placentacin anormal en embarazos subsiguientes, aumentado el riesgo de placenta previa y acretismo placentario en la cicatriz de la histerorrafia. As mismo, la literatura reporta casos de ruptura uterina ms frecuentemente en pacientes que han sufrido cirugas uterinas (particularmente cesreas y miomectomas), cuando sufren trabajo de parto en un subsecuente embarazo. Este riesgo se ha calculado en 0.33 % para pacientes con antecedentes de una cesrea segmentaria no complicada. Aunque por poltica institucional en el Instituto Materno Infantil estas pacientes son llevadas a cesrea electiva, desde el punto de vista acadmico se considera factible el parto vaginal si la cesrea previa cumple los siguientes criterios: Incisin segmentaria. Realizada por personal idneo en hospital de alta complejidad (garantiza tcnica quirrgica) Ausencia de complicaciones postoperatorias (infeccin, dehiscencia) La paciente conoce y acepta los riesgos No se repite la indicacin de la primera cesrea. Se considera que estas pacientes eventualmente pueden recibir una prueba de trabajo de parto cuyo comportamiento en t rminos de dilatacin vs tiempo se rige por los mismos cnones de partograma que aplican a pacientes de paridad similar sin cesrea previa. An ms existe evidencia bibliogrfica de induccin oxitcica exitosa en pacientes que cumplen los anteriores criterios. Evidentemente, se impone una vigilancia particularmente acuciosa en cuanto a la evolucin del parto y del feto. A la menor complicacin, se deber llevar la paciente a cesrea y se abandonar la prueba de trabajo de parto o la induccin En tales circunstancias, se entiende que la prueba de trabajo de parto en pacientes con cesrea anterior debe llevarse a cabo en centros de referencia, con todos los recursos disponibles que ello supone.
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BIBLIOGRAFA
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PARTOINTERVENIDOCON ESPTULASYFRCEPS
CONTENIDO
I. II. INTRODUCCIN LAS ESPTULAS DE VELASCO A. Caractersticas de las esptulas 1. Cucharas 2. Pedculos o tallos 3. Mangos B. Funcin de las esptulas 1. Funcin de rotacin 2. Funcin de traccin 3. Funcin de extensin C. Mecanismo de accin de las esptulas D. Ventajas de las esptulas E. Desventajas F. Indicaciones para la aplicacin de esptulas 1. Maternas teraputicas a. Generales b. Obsttricas 2. Fetales teraputicas 3. Indicaciones profilcticas G. Postulados para el xito en la aplicacin de esptulas y frceps H. Requisitos para la aplicacin de esptulas I. Tcnica de aplicacin de las esptulas 1. Toma 2. Aplicacin 3. Premisas para la aplicacin de esptulas 4. Tcnicas de aplicacin a. Aplicacin baja y aplicacin para el desprendimiento b. Aplicacin media baja III. LOS FRCEPS
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A. Clasificacin 1. Frceps de desprendimiento 2. Frceps bajo 3. Frceps medio 4. Frceps alto B. Funcin y eleccin del frceps C. Indicaciones y requisitos para la aplicacin del frceps D. Tcnica de aplicacin del frceps 1. Preparacin 2. Aplicacin E. Maniobras especficas con frceps 1. Maniobra de Scanzoni-Smellie 2. Rotacin con frceps de Kielland 3. Maniobra de Ramrez-Merchn 4. Maniobra de Quiones-Ortiz 5. Frceps en la presentacin de cara F. Morbilidad con el uso del frceps IV. CONCLUSIONES OBSERVACIONES V. BIBLIOGRAFA
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PARTOINTERVENIDOCON ESPTULASYFRCEPS
DR. MANUEL MERCADO - Profesor Asistente, Departamento de Ginecologa y Obstetricia, Universidad Nacional de Colombia DR. CARLOS ALBERTO RAM REZ - Residente U, Departamento de Ginecologa y Obstetricia, Universidad Nacional de Colombia DR. ALVARO VELASCO CHIRIBOGA - Profesor Titular y Honorario, Departamento de Ginecologa y Obstetricia, Universidad Nacional de Colombia
I. INTRODUCCIN
, n 1813 la Sra. Campbell, cuyo hijo habitaba la Woodham Mortimer Hall en Essex, encontr debajo de unas tablas del suelo en una habitacin del segundo piso de aquella mansin, un caja que contena guantes de seora, algunos libros y algunos raros instrumentos que tenan forma de tenazas y ganchos. Estos, que muy probablemente eran los frceps originales de Chamberlen, permanecieron ocultos por ms de cien aos desde que la mansin fuera habitada por Peter Chamberlen. Muchos instrumentos precedieron histricamente al frceps de Chamberlen. Otros instrumentos antecesores del f rceps son: el Yujna-Sanku (del "Ayurveda" hind) instrumento antiguo para la extraccin conservadora del feto, sobre el cual no hay evidencia palpable de su existencia, el "wombpin" de la medicina tibetana instrumento utilizado para la extraccin de los fetos muertos y los crotchets de Ambroise Par, quien los describa como tenedores de largos dientes puntiagudos encorvados hacia atrs que enganchaban al feto muerto para su extraccin. No se sabe exactamente cuando se construy el primer frceps de Chamberlen pero de lo que no hay duda es que fueron los pioneros del frceps de acuerdo como se utiliza en el mundo actualmente.No se sabe que miembro de la fa milia fue el verdadero inventor del frceps y se recrimina a la familia que mantuvieran su invento en secreto cobrando importantes sumas de dinero cuando eran llamados para asistir el parto de mujeres con problemas. Jean Palfyn de la ciudad de Gante camin hasta Paris en 1720 para hacer conocer sus "manos de Palfyn"; sin embargo los Chamberlen llevaban ya cuatro generaciones con su frceps en esta poca. Escapa del objetivo de este escrito realizar una revisi n histrica al respecto y es por dems difcil conocer exactamente cules son las prioridades en los diferentes inventos y descubrimientos (y quin copi las ideas de quin), pero es cierto que los grandes nombres de los primeros das de la evolucin de los frceps son Chamberlen, Chapman, Levret y Smellie.
149
Las "Manos de Palfyn", las verdaderas antecesoras de las esptulas, fueron rpidamente olvidadas y sus ramas independientes fueron retomadas con la presentacin de las esptulas de Thierry en 1950, con posteriores modificaciones y un amplio uso en los pases latinos. Todos ios autores coinciden en la inocuidad del instrumento y sus ventajas sobre el frceps a pesar de un mayor nmero de desgarros vulvo vaginales debido al ancho de las cucharas. Las esptulas de Velasco nacen bajo la necesidad de disminuir la morbilidad asociada con el uso de estos instrumentos obsttricos y facilitar el aprendizaje para su uso. El Instituto Materno Infantil cuna de la obstetricia en Colombia ha visto entonces pasar a algunos de sus ms nobles hijos Rafael Ramrez Merchn, Eduardo Quiones Ortz y Alvaro Velasco Chiriboga, hoy padres de distintas generaciones de gineclogos y obstetras cuyo invaluable aporte a la medicina merece todo el reconocimiento de nuestra parte y el compromiso con nuestra historia que nos urge a protagonizar el quehacer mdico de nuestro Pas.
II. LAS ESPTULAS RECTAS DE VELASCO

Varios conceptos han cambiado en el uso de los frceps; uno de ellos es la altura de la aplicacin, la rutinizacin de la episiotoma y la escogencia adecuada de la anestesia, por ello la curvatura plvica de los frceps resulta innecesaria y permite intervenciones ms fciles, evitando la tentacin de efectuar aplicaciones altas. Por la necesidad de tener un instrumento no articulado que disminuya la compresin fetal, nacen las esptulas de Velasco (miniesptulas, esptulas colombianas o Loeflers) cuyo antecesor en diseo antiguo fueron las "Manos de Palfyn".
A. CARACTERSTICAS DE LAS ESPTULAS

1. Principio de traccin paralela, de ramas independientes que permiten ejecutar la traccin desde la porcin facial de la cabeza eliminando la compresin craneal, primer objetivo bsico. 2. Eliminacin de la curva plvica para evitar aplicaciones altas y medio-altas. La curva plvica facilita la prensin y toma fetal en planos altos, pero dificulta la extraccin. 3. Ramas idnticas aplicables a cualquier lado de la pelvis lo que facilita tcnica de aplicacin y disminuye el periodo de entrenamiento. 4. Reduccin de longitud para impedir uso alto y permitir que la traccin sea lo ms cercana al sitio de aplicacin de la fuerza, logrando la traccin axial de modo directo. 5. Cucharas no fenestradas que distribuyen la potencia aplicada en mayor superficie, disminuyendo la presin por centmetro cuadrado y las lesiones fetales secundarias. 6. No moldeacin de superficie suave en los mangos para las manos del operador para NO exagerar la fuerza al asirlos. Es una manera directa de limitar la fuerza de traccin. "La intencin es proteger al feto, no al obstetra". 7. Dos ramas id nticas independientes, con espesor de 3,1 mm y longitud de 25,4 cm (10 pulgadas). 8. Bordes simtricos sin curva plvica 9. Curva facial de amplio radio mayor en la porcin distal 10. Peso 420 gramos 150
1. Cucharas
Miden 10,5 cm con un ancho de 5,4 cm;son de forma ovalada, no fenestradas y terminan en un borde redondeado que se adosa sobre el maxilar fetal. Poseen leve concavidad transversal para mejor adaptacin al macizo facial fetal. Para la traccin, tienen curvatura longitudinal no muy pronunciada. Se contina proximalmente con los tallos por reduccin progresiva del dimetro transversal. La incurvacin longitudinal se pierde gradualmente hasta ser casi rectos en la continuacin con el tallo.
FIGURA 1. ESPTULAS DE VELASCO
2. Ped culos o tallos

Son la seccin entre los mangos y cucharas. Miden 10 cm y tienen un ancho distal de 3,8 cm que disminuye hasta 2,2 cm proximalmente. Son rectos con una ligera curvatura para evitar el contacto con el crneo fetal. A lo largo de ellos existe una nervadura que impide la prdida de la curva durante la aplicacin de la fuerza.
3. Mangos
Poseen parte vertical corta que se contina con los tallos y en su sitio de unin tienen angulacin leve hacia fuera. Proximalmente se continan con una parte transversa de 2 cm de altura y 6,35 cm de ancho. En el borde superior existe leve depresin destinada a los dedos del operador. Los mangos no tienen ningn tipo de proteccin para el operador. 757
B. FUNCIN DE LAS ESPTULAS

Brindar una suave ayuda en el perodo expulsivo del trabajo de parto bajo condiciones especiales, entre las cuales ningn factor debe ser adverso a su uso: no se debe esperar solucionar distocias mecnicas insalvables. Permiten la conduccin de la presentacin en la pelvis cuando hay defectos menores del mecanismo del parto. 1. Funcin de rotacin Puede realizarse con una o dos esptulas y su finalidad es iniciar o completar la rotacin hasta la variedad O.P. Se debe realizar con contraccin o presin en el fondo uterino y se puede realizar desde la estacin de +2 (De Lee). 2. Funcin de traccin Se ejecuta sin riesgo de compresin craneana y la fuerza se debe realizar sobre cada rama y con la contraccin uterina en una estacin de +3. En caso de urgencia de extraccin fetal, se tracciona intermitentemente, durante 5 a 10 segundos con 10 a 20 segundos de descanso. La traccin continua se puede realizar si la aplicacin es baja. 3. Funcin de extensin Es una intervencin muy suave para auxiliar la deflexin ceflica generalmente en multparas o en pacientes con anestesia, se puede realizar con una sola esptula.
C. Mecanismo de accin de las esptulas

La fuerza de traccin se transmite a la curva facial distal que por su plano inclinado tiende a separarse de la cara, siendo esto limitado por la pared plvica revirtiendo la fuerza hacia el interior. La tendencia de las ramas a separarse es beneficiosa desde el punto de vista de la compresin craneal que se ve muy disminuida.
FIGURA 2. MODO DE ACCIN DE LAS ESPTULAS

752
La fuerza de traccin efectuada en los mangos se descompone en dos: AB y AC. De las dos fuerzas se obtiene una resultante AD que en conjuncin con la del lado opuesto es efectiva para la extraccin fetal
D. VENTAJAS DE LAS ESPTULAS

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. No son articuladas, por lo que se ajustan al tamao de la cabeza fetal. Las ramas son independientes, por lo que se pueden aplicar a diferente altura (asinclitismo). Curvatura facial amplia que disminuye la compresin craneal. La compresin no es directa, se deriva contrapresin de la pelvis materna. No fenestradas (Menor riesgo de marcas indeseables y disminuye la presin por centmetro cuadrado). Cada esptula se puede utilizar en cualquier lado, por lo que no es necesario realizar dos tomas para la rotacin. La rotacin se puede hacer con una sola esptula. Facilidad de aprendizaje de la tcnica. Se pueden utilizar en cesreas para facilitar la extraccin fetal en las presentaciones ceflicas.
E. DESVENTAJAS
1. Por no poseer curvatura plvica, no se pueden realizar aplicaciones medias. Esto, por supuesto, es una ventaja si tenemos en cuenta que las aplicaciones medias y altas estn proscritas dada su morbilidad asociada y hoy en da es mejor realizar un parto por va alta en estos casos.
F. INDICACIONESPARALA APLICACIN DE ESPTULAS

1. Maternas terap uticas
a. Generales Accidentes o incidentes que ponen en peligro la vida de la madre o feto y se cumplen las condiciones para la aplicacin. P.ej. eclampsia, shock, cardiopata. b. Obst tricas Alteraciones de la dinmica uterina, previa identificacin de las causas para evitar posibles contraindicaciones para la aplicacin.
2. Fetales teraputicas
Cualquier situacin que exponga la vida del feto. P.ej. Expulsivo prolongado Sufrimiento fetal agudo
153
3. Indicaciones profilcticas
Se realizan cuando no se ha llegado a la duracin promedio del expulsivo (30 min en multparas, 1 hr en primiparas). En este estado las condiciones fetales son ptimas y el estado materno no est comprometido. El fin ltimo es acortar la duracin del perodo expulsivo. Ejemplo: Toxemia Parto pretrmino Cardiopata materna
G. POSTULADOPARAEL XITO EN
LA APLICACIN DE ESPTULAS Y FRCEPS
1. 2. 3. 4.
Exactitud en la indicacin Oportunidad de la intervencin Habilidad en la ejecucin Inocuidad del instrumento.
H. REQUISITOSPARALAAPLICACINDEESPTULAS
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Dilatacin y Borramiento completos Membranas rotas Asepsia y antisepsia Conocimiento de la tcnica Medio quirrgico adecuado Evacuacin vesical y rectal Episiotoma Adecuada analgesia - anestesia Proporcin cefalopelviana
Prueba de aplicacin. Delicado intento de aplicacin y valoracin juiciosa del resultado. Si es desfavorable se suspende la intervencin y se recurre a cesrea sin trauma fetal. Aplicacin fallida. Intento desmedido en fuerza para extraer forzosamente un feto enclavado en la pelvis. La DCP es una contraindicacin absoluta para la aplicacin de esptulas. 10. Diagnstico de presentacin y variedad de posicin. Se debe seguir la sutura sagital en busca de las fontanelas anterior (rombo) y posterior (forma de Y), teniendo en cuenta que en los pretrmino existen las fontanelas pterion (entre frontal, temporal y parietal) y asterion (parietal, occipital y mastoides). Con esto se diagnostica la variedad de posicin y se efecta la rotacin hasta O.P. 11. Altura de la presentacin.
754
NOMENCLATURA CLSICA
Presentacin alta: Cuando el dimetro de encajamiento de la presentacin est por encima del rea del estrecho superior. Presentacin insinuada: Cuando parte de la presentacin se encuentra en el estrecho superior pero no sobrepasa el dimetro de encajamiento. Presentacin encajada: El dimetro de encajamiento ha sobrepasado el rea del estrecho superior Presentacin descendida: Cuando ha progresado en la pelvis Presentacin baja: Cuando dila ta perin. Las lneas separan cada uno de los cuatro planos
FIGURA 3. PLANOS DE HODGE
TOMADO DE VELASCO, ALVARO. LAS ESPTULAS RECTAS. Un nuevo instrumento para la extraccin fetal. Con autorizacin del autor.
PLANOS DE HODGE
/ Plano Se palpa la parte ms baja de la presentacin en el estrecho superior. // Plano Se palpa en el borde inferior del pubis hasta la unin del tercio superior y medio de S2. III Plano Se palpa de la unin S3-S4 pasando por la espina citica, sin lmite anterior. IV Plano Es paralelo a los anteriores inici ndose en S5, no hay reparo anterior.
ESTACIONES DE DE LEE
Es la distancia en cm entre la parte ms baja de la presentacin y una lnea que une las espinas citicas. Es la de mayor utilidad por la facilidad de palpacin de los puntos de reparo fetales y maternos.
755
FIGURA 4. ESTACIONES DE DE LEE
CORRELACIN DE NOMENCLATURAS
DE LEE
-3,-4 -l,-2 O + 1.+2 +3,+4
HODGE I II
III IV
CLASICA
ALTA INSINUADA ENCAJADA DESCENDIDA BAJA
Esta correlacin es vlida solo si las variedades de posicin son anteriores, ya que en las posteriores el encajamiento se produce entre +1 +2.
TIPOSDEAPLICACIN
Aplicacin Media-Alta. Se realiza cuando la estacin es O +1 (plano III Hodge). Est contraindicada. El 93% de las muertes fetales en los partos instrumentados se produce con este tipo de aplicacin. Adems si se aplica, el instrumento debe tener curvatura plvica . Solo se usan frceps, no esptulas. Aplicacin Media-Baja. Se realiza en estacin de +2 (Plano III-IV de Hodge). Representa solo el 7% de la mortalidad en las aplicaciones. Se debe rotar, esperar el descenso espontneo y luego traccionar en +3. Aplicacin Baja. Se realiza en estacin +3 +4 (Plano IV de Hodge). Es una intervencin muy segura si se conoce la tcnica. No muestra diferencia en la morbimortalidad con los nacimientos espontneos.
156
I.
TCNICA DE APLICACIN DE LAS ESPTULAS
1. Toma
Es la relacin de las cucharas de las esptulas, una vez aplicadas con los dimetros de la cabeza fetal. La toma siempre debe ser transversa y la extremidad de las cucharas debe alcanzar el maxilar inferior prximo al mentn. Un borde debe cubrir la parte anterior del pabelln de la oreja y el otro debe llegar hasta el ngulo externo de la hendidura palpebral. Las eminencias parietal y malar deben quedar encerradas entre la concavidad de las cucharas (toma ideal clsica de Farabeuf y Varnier). Las esptulas deben introducirse lo suficiente para que la extremidad de las cucharas no lesione el sitio de aplicacin. Para evitar este error se debe observar como punto de referencia la marca original de fbrica "Velasco", gravada en la cara interior de los tallos (a 14 cm de la extremidad de las cucharas). Una vez aplicadas, esta marca debe estar al nivel de la parte ms baja de la presentacin.
2. Aplicacin
Se refiere a la relacin de las cucharas de las esptulas con los dimetros de las paredes pelvianas. La aplicacin directa o transversa se refiere a la relacin de las cucharas con el dimetro transverso de la pelvis ;de igual manera la aplicacin anteroposterior hace referencia al dimetro A-P y la aplicacin oblicua su respectivo dimetro. En la excavacin de la pelvis la sutura sagital ocupa uno de los dimetros oblicuos de la pelvis el plano, por lo que la toma que siempre debe ser transversa, se realiza con una aplicacin oblicua. En los planos bajos de la pelvis la sutura sagital se encuentra en direccin A-P, luego la toma y la aplicacin se realizan idealmente (transversas).
3. PREMISAS PARA LA APLICACIN DE ESPTULAS

1. Para evitar una extraccin traumtica y difcil se debe tener en cuenta: Los mangos tienen dos porciones: longitudinal y transversal. La longitudinal es la continuacin del pedculo de las ramas del cual se halla separado por un pequeo doblez. La transversal cruza perpendicularmente la longitudinal y es el sitio destinado para aplicar los dedos durante la traccin. PARA EFECTUAR LA TRACCIN, LOS BORDES DE LOS MANGOS SIEMPRE DEBEN ESTAR PARALELOS.(PRINCIPIO DEL PARALELISMO) La prdida del paralelismo es indicio de algo anormal por lo cual se debe rectificar la aplicacin y la toma. La prdida del paralelismo se transmite a las cucharas resultando en mayor presin en uno de los bordes, lo que se convertir en una marca facial. Cada mango debe ser traccionado con una mano. Al traccionar ambos con una mano se aumenta el riesgo de que la cuchara se escape durante la traccin. Los mangos no se deben separar ms de dos o tres centmetros; si se separan ms se puede ocasionar trauma en el cuello fetal y desgarros vulvares. La distancia precisa se logra al adosar el dorso de los dedos de cada mano que sostienen cada mango. Se sugiere retirar una rama en la parte final de la extraccin ceflica y terminar la deflexin con la restante, mientras la mano libre protege el perin.
757
2. 3.
4.
5. 6. 7.
8.
La episiotoma debe ser amplia y practicarse antes de la introduccin de las ramas. Se puede aplicar una sola rama cuando se persigue auxiliar la deflexin ceflica. La altura de la aplicacin est limitada a tres tipos de aplicaciones: Aplicacin para el desprendimiento (Presentacin presiona perin y entreabre vulva, la sutura sagital est A-P y la estacin es +4.) Aplicacin baja (Estacin es +3 y la presentacin est en iguales condiciones a la anterior) Aplicacin media -baja (Sutura sagital en dimetro oblicuo o transverso de la pelvis y occipucio en variedad transversa o posterior, estacin +2) En los dos primeros casos la traccin es inocua; en el ltimo caso se debe realizar rotacin y esperar descenso espontneo a cualquiera de las dos primeras situaciones antes de traccionar. No se deben aplicar esptulas en una estacin por encima de +2. Para esto se requiere curvatura plvica y hoy en da se prefiere el uso de cesrea.
4. TCNICADEAPLICACIN
1. 2. 3. Paciente en posicin de litotoma. Asepsia y antisepsia de la regin perineal Nueva valoracin de condiciones para aplicacin de esptulas (nfasis en valorar pelvis, tamao fetal, variedad de posicin y grado de asinclitismo) 4. Anestesia (segn las necesidades puede ser local o general) 5. Evacuacin vesical 6. Proyecto de toma: el operador coloca las esptulas frente al perin, orientadas de la misma manera que sern aplicadas. Este procedimiento fijar en el ejecutante los movimientos requeridos. 7. Episiotoma amplia previa a la introduccin de esptulas 8. Introduccin de las cucharas: Cada esptula se toma por el mango con la mano homnima (derecha con derecha y viceversa) y se inicia la introduccin de manera vertical por la extremidad posterior del di metro oblicuo correspondiente. La otra mano se introduce en el perin de tal manera que dirija por el seno sacroiliaco, el extremo distal de las cucharas, hasta llevar la punta de la cuchara por encima de la presentacin. LA EXTREMIDAD DE LA ESPTULA SE DESLIZA SBRELA MANO DEL OPERADOR Y NO SBRELA CABEZA FETAL. Un error grave es no introducir la esptula de manera suficiente lo que puede llevar a trauma ceflico. Si se encuentra resistencia durante la introduccin hay que reevaluar la presencia de cuello no dilatado o resistencia seas. 9. Deslizamiento de las cucharas: cuando hay necesidad de deslizar la cuchara a un sitio diferente del de la introducci n, se debe realizar suavemente y con ayuda de la mano gua, apoyndose sobre su superficie externa o borde posterior. 10. Revisin de la toma: Se debe revisar que la toma fue transversa y observar que se cumpla el principio del paralelismo y que la marca original de la esptula se encuentre en la parte ms baja de la presentacin.
755
11. Traccin: Se toma cada esptula con la mano heterloga y se tracciona en el sentido del canal del parto (Im'cialmente en sentido umbilico-sacro hasta la estacin +4, con posterior elevacin de los mangos para conducir la deflexin ceflica). Se debe mantener el paralelismo longitudinal (manteniendo los mangos separados 3 cm) y transversal (activamente con los dedos). El mango se debe sostener con los dedos ndice y medio de cada mano y el dorso de los dedos se debe poner en contacto con los de la mano opuesta. Los dedos anular y pulgar se aplican sobre la cara externa del mango para mantener el paralelismo. 12. Desprendimiento y extracci n ceflica: hay dos mtodos: Con una sola cuchara: se retira una, preferiblemente la derecha y se protege el perin con la mano libre (Maniobra de Herbiniaux para la aplicacin de frceps) Maniobra de Ritgen: se realiza presin en el perin para completar la deflexin de la cabeza fetal. A continuacin se resumirn las tcnicas especficas de aplicacin
A. APLICACINBAJAYAPLICACIN
PARA EL DESPRENDIMIENTO
APLICACINPARAO.P.
Es la aplicacin ideal y es la ms utilizada; est exenta de riesgo cuando se domina la tcnica y se cumplen las siguientes condiciones. La altura de la presentacin es +3 +4 La sutura sagital se encuentra en el dimetro A-P de la pelvis El occipital se palpa inmediatamente por debajo de la snfisis pbica. 1. Proyecto de toma: Se orientan las esptulas en el dimetro transverso de la pelvis.
2.
3. 4. 5. 6. 7.
Episiotoma
Introduccin de la cuchara derecha: se toma la esptula con la mano derecha y se introduce por la extremidad posterior del dimetro oblicuo izquierdo. Desplazamiento: Se desliza hasta el extremo derecho del dimetro transverso, ejecutando un movimiento de 45 grados. Introduccin esptula izquierda: que se toma con la mano izquierda y se introduce por la extremidad posterior del dimetro oblicuo derecho. Deslizamiento: de la segunda rama hasta la extremidad izquierda del dimetro transverso. Revisin de la toma: Sutura sagital queda perpendicular al plano de las dos esptulas, se revisa principio del paralelismo y marca de las esptulas a la altura ms baja de la presentacin.
759
8. Traccin: segn el canal de parto. 9. Extraccin final: con una sola esptula y protegiendo perin. 10. Revisin: del canal de parto.
B. APLICACIN MEDIA BAJA

Se debe efectuar la rotaci n en +2 con las maniobras de Ramrez Merchn o de Quiones Ortz y esperar el descenso espontneo antes de traccionar, para evitar trauma fetal.
APLICACIN PARA VARIEDADES OBLCUAS ANTERIORES APLICACIN PARA O.D.A.

1. Confirmar que la sutura sagital se encuentra en el dimetro oblicuo derecho y que el occipital sea anterior (los dimetros oblicuos se denominan izquierdo o derecho, segn la ubicacin de su extremidad anterior). 2. Proyecto de toma: orientado sobre el oblicuo izquierdo. 3. Introduccin de la cuchara derecha o posterior: con la mano derecha a travs de la extremidad posterior del dimetro oblicuo izquierdo. No se desplaza. 4. Introducci n y deslizamiento de la cuchara izquierda o anterior: con la mano izquierda por la extremidad posterior del oblicuo derecho y deslizndola anteriormente hasta la extremidad anterior del oblicuo izquierdo. 5. Rotacin: con las dos ramas tomadas cada una con una mano y en el sentido de las manecillas del reloj, hasta llevar a O.P. 6. Traccin: Se espera descenso hasta +3 y se realiza la traccin. Rotacin con una esptula para O.D.A. Al introducir la primera esptula se realiza una ligera presin dirigida hacia el pubis, lo cual lograr un fcil desplazamiento hacia O.P. Se espera el descenso a +3 y se aplica la otra rama para traccin usual. Es un procedimiento ms sencillo que la rotacin con dos esptulas.
APLICACIN PARA O.I.A.

Se efecta exactamente igual que para O.D.A. pero en sentido contrario.
APLICACIN PARA VARIEDADES TRANSVERSAS

Estas variedades son las m s difciles de solucionar pues suelen corresponder a variedades primarias en pelvis platipeloides o trastornos secundarios durante la rotacin de una variedad posterior primaria, en las pelvis androides (detencin transversa profunda).
160
FIGURA 5. APLICACIN PARA ODA. ROTACIN CON UNA SOLA ESPTULA
TOMADO DE VELASCO, ALVARO.LAS ESPTULAS RECTAS. Un nuevo instrumento para la extraccin fetal. Con autorizacin del autor. __ __ ___ ________ ___ __
En las pelvis platipeloides es ms til el frceps de Barton,sin embargo si la estacin es +2 se pueden utilizar las esptulas. Tres situaciones se pueden observar en la detenci n transversa profunda: Pelvis ginecoides normales con debilidad de la contraccin uterina. Cualquier tipo de pelvis lmite por debilidad d e la contraccin uterina o dificultad mecnica. Pelvis androides donde el encajamiento se produce en variedad oblicua posterior y la rotacin se detiene en variedad transversa. Siempre se debe hacer una rigurosa evaluaci n de la causa de la variedad transversa para no realizar intentos infructuosos y traumticos con las esptulas, donde lo mejor es decidir una va alta del parto.
APLICACIN PARA O.D.T.

1. 2. Proyecto de toma Anteroposterior. Introduccin de la cuchara por delante del sacro se sostiene con la mano izquierda y con la ayuda de dos dedos de la mano derecha en la parte contralateral de la cabeza 161
3. 4.
fetal se rota a O.P. quedando la esptula en el extremo derecho del dimetro transverso.La rotacin se debe hacer con la contraccin y a veces es necesario esperar 4 0 5 contracciones para completar la rotacin. Se espera el descenso a +3 Aplicacin de la segunda rama segn la tcnica expuesta y deslizndola al extremo izquierdo del dimetro ansverso. Luego se procede a la traccin y extraccin segn la tcnica usual.
FIGURA 6. APLICACIN PARA ODT. MANIOBRA DE QUIONES. ROTACIN CON UNA SOLA ESPTULA
Se introduce la esptula derecha por la extremidad posterior del dimeto oblicuo derecho o izquierdo y haciendo presin sobre el parietomalar derecho se desplaza hasta llevar la variedad a ODA u OP. Despus se aplica la segunda rama, izquierda y se efecta la traccin. TOMADO DE VELASCO, ALVARO. LAS ESPTULAS RECTAS. Un nuevo instrumento para la extrac-cin fetal. Con autorizacin del autor.____________________________________
Cuando la rotacin solo se puede hacer de 45 grados (hacia oblicuo anterior), se colocar la otra esptula para completar la rotacin. Cualquier dificultad en la tcnica es signo de DCP e indica cesrea. La aplicacin para O.I.T. es igual a la anterior pero en sentido inverso.
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APLICACIN PARA VARIEDADES OBLCUAS POSTERIORES APLICACIN PARA O.D.P.

La sutura sagital est orientada en el dimetro oblicuo izquierdo con el occipital pos terior.
FIGURA 7. ROTACIN CON UNA SOLA RAMA MANIOBRA DE RAMREZ MERCHN

4A 4 5A
ODP
TCNICA PARA ESPTULAS La diferencia con los frceps es que cualquiera de las esptulas se aplica indistintamente. Se introduce la esptula sobre el occipital fetal y efectuando presin se rota el occipital hasta O.P. (135 grados). Se desliza la esptula al extremo izquierdo del dimetro transverso (la cuchara realiza un deslizamiento total de 225 grados). Se espera descenso espontneo y se aplica la segunda esptula segn la tcnica usual. 763
FIGURA 8. MANIOBRA DE QUIONES ORTIZ
TOMADO DE VELASCO, ALVARO. LAS ESPTULAS RECTAS. Un nuevo instrumento para la extrac -cin fetal. (Con autorizacin del autor).___ _____________________________
ADAPTACI N PARA ESPTULAS
1.
2.
3.
Aplicacin de la primera esptula en la extremidad posterior del dimetro oblicuo derecho y se profundiza por la concavidad del seno sacro-ilaco izquierdo, hasta quedar sobre la regin parietomalar derecha del feto. Rotacin. Se toma la esptula con la mano derecha y los dedos de la mano izquierda se aplican contralateralmente oprimiendo la presentacin contra la esptula. Se rota por delante del sacro hasta la extremidad derecha del dimetro transverso quedando enO.P. (135 grados). Se aplica la segunda esptula y se extrae segn la tcnica usual.
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FIGURA 9. MODIFICACIN DE LA MANIOBRA DE QUIONES ORTIZ PARA LA APLICACIN DE ESPTULAS. ROTACIN CON UNA SOLA ESPTULA
APLICACINPARA O.I.P.
Se realiza en el sentido inverso a las maniobras para O.D.P.
PROBLEMAS ESPECIALES
Asinclitismo. Aplicando las esptulas a diferente altura se realiza traccin de la ms alta corrigiendo el asinclitismo. Tambin se puede corregir aplicando las dos ramas teniendo en cuenta que la toma no hace presa fija de la cabeza fetal y al traccionar bilateralmente se har la correccin.
DESPRENDIMIENTO ENO.S.
Se introduce la esptula por la extremidad posterior del dimetro oblicuo derecho y haciendo presin contralateral con los dedos se rota la presentacin en sentido h orario hasta O.P., donde se aplicar la otra esptula. Si la rotacin no se efecta fcilmente se intenta en sentido contrario introduciendo la esptula por el extremo posterior del dimetro oblicuo izquierdo.
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FIGURA 10. VARIEDAD DE DESPRENDIMIENTO EN OS. ROTACIN CON UNA SOLA ESPTULA
TOMADO DE VELASCO, ALVARO. LAS ESPTULAS RECTAS. Un nuevo instrumento para la extraccin fetal. Con autorizacin del autor. __ ___ ___ ____ ____ __
OTROS USOS
Se utilizan para la ayuda a la deflexin ceflica y para la extraccin ceflica durante la cesrea.
III. Los FRCEPS

La palabra frceps probablemente deriva de las palabras "formus" que quiere decir "caliente" y "capere" que quiere decir coger. Por tanto los frceps eran instrumentos que servan para coger cosas calientes. Hay diferentes clases de f rceps que varan en su forma y tamao. Como partes comunes poseen dos ramas que se entrecruzan y se maniobran hacia una relacin apropiada de la cabeza fetal y luego se articulan. Cada rama se compone de: las hojas (cada una con curvatura ceflica y pelviana), los vastagos, la articulacin y los mangos. La curvatura ceflica debe ser lo suficientemente grande como para asir la cabeza fetal de manera firme pero sin compresin. La curvatura pelviana corresponde al eje del canal de parto, pero vara segn el frceps. Los vastagos dan longitud al f rceps y unen las hojas con los mangos. Pueden ser paralelos como en los frceps de Simpson o cruzados como en los de Tucker Me Lae.
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Los Frceps se articulan y su manera ms comn es haciendo coincidir una concavidad en un vastago con una cavidad en el otro (traba inglesa). Otros frceps como el de Kielland usan una traba que se desliza permitiendo que los vastagos se muevan hacia delante y hacia atrs independientemente (Traba por deslizamiento). Ha existido durante los ltimos aos una gran discusin acerca de si los frceps deben tener cabida an en la obstetricia moderna. La morbilidad asociada al uso de l os frceps sumada con el marco legal que hoy da nos envuelve en la prctica de la obstetricia, ha llevado a que el uso de los frceps quede relegado a un tercer plano. La disminucin de la morbilidad asociada con la cesrea sin complicaciones y el uso de instrumentos mas inocuos (esptulas) ha llevado a que el uso de estos instrumentos se circunscriba a la experiencia de los obstetras y no se ensee de rutina en las facultades de medicina. En nuestra Institucin se prefiere el uso de las esptulas de Velasco para las aplicaciones bajas y est proscrito el uso de frceps medios y altos, donde la va recomendada del parto es la cesrea.
A. CLASIFICACIN
(Del American College of Obstetricians and Gynecologists) Los factores de riesgo m s importantes son el grado de rotacin (rotaciones > 45 grados son ms difciles) y la estacin. Segn esto se clasifican las intervenciones con frceps as:
1. Frceps de desprendimiento
Se cumplen las siguientes condiciones: El cuero cabelludo es visible a travs del introito sin la separacin de los labios mayores El crneo fetal ha llegado al piso de la pelvis La sutura sagital est en la direccin del dimetro A-P o en una variedad derecha o izquierda anterior o posterior de vrtice. La cabeza fetal est en el perin o sobre l. La rotacin no excede los 45 grados 2. Frceps bajo El punto anterior del crneo fetal est en una estacin mayor o igual a +2 y no en el piso de la pelvis, sin importar la rotacin. 3. Frceps medio Estacin por encima de +2 pero con cabeza encajada.
4. Frceps alto
No incluido en la clasificacin.
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B. FUNCIN Y ELECCIN DEL FRCEPS

El f rceps puede usarse como elemento para ejercer traccin, como rotador o ambas cosas. En general el frceps de Simpson se usa para el parto del feto con una cabeza moldeada, comn en mujeres nulparas.El de Tucker Me Lae se usa con frecuencia cuando hay una cabeza redondeada, ms frecuente en multparas. En la detencin transversa profunda puede ser ms apropiado utilizar el frceps de Kielland, si no hay indicacin de cesrea.
C. INDICACIONES Y REQUISITOS PARA LA APLICACIN DE FRCEPS

Ver esptulas.
D. TCNICA DE APLICACIN DEL FRCEPS

1. Preparacin
Se realizan las normas de asepsia y antisepsia, evacuacin vesical y analgesia o anestesia, previo cumplimiento de los requisitos para aplicacin.
2. Aplicacin
El f rceps se debe aplicar a lo largo del dimetro occipito-mentoniano, con aplicacin biparietal o bimalar. Se inserta la hoja con la mano homologa y la concavidad hacia anterior de tal manera que articule fcilmente. Se verifica que las hojas estn equidistantes de la lnea media de la cara y la frente, y se procede a traccionar suave e intermitentemente de manera horizontal. A medida que se entreabre la vulva se realiza la episiotoma y se realiza traccin hacia arriba hasta que el frceps quede casi vertical, asiendo la superficie superior de los mangos con los cuatro dedos y el pulgar en la parte inferior.(Frceps de desprendimiento con ubicacin anteroposterior de la sutura) Una vez se palpa la frente en el perin se puede completar el parto de diversas formas a. Dejando los frceps lo que puede aumentar el riesgo de laceraciones o la necesidad de ampliar la episiotoma. b. Maniobra de Ritgen. Extensin lenta de la cabeza con presin sobre el mentn, mientras se cubre el ano con una toalla para evitar la contaminacin, teniendo cuidado de no retirar prematuramente el frceps. Cuando la sutura se ubica de manera oblicua se debe ubicar la oreja posterior e introducir la hoja correspondiente a dicho reparo.Posterior a esto se introduce la otra hoja contralateral de manera convencional y se realiza la rotacin hacia anterior segn el trayecto ms corto. Cuando la variedad es transversa se inserta de igual manera la hoja posterior primero y luego de la segunda hoja se efecta la rotacin. Si la variedad es posterior se debe flexionar la cabeza si se usan frceps de Simpson o Tucker Me Lae, ms no si se hace con los de Kielland que tienen curvatura pelviana ms derecha. Se debe tener en cuenta que al rotar la curvatura pelviana se invierte por lo cual es necesario retirar y recolocar el instrumento para evitar desgarros y laceraciones.
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E. MANIOBRASESPECIALES CON FRCEPS

1. Maniobra de Scanzoni-Smellie
Consiste en la doble aplicacin. La primera vez se colocan con la curvatura pelviana hacia la cara fetal y la segunda vez hacia el occipucio.
2. Rotacin con frceps de Kielland
Los frceps de Kielland se articulan por deslizamiento, con hojas estrechas y casi no poseen curvatura pelviana. Existen dos mtodos para aplicar la hoja anterior: a. Se introduce la hoja con la curvatura ceflica hacia arriba y una vez ingresada lo suficiente se gira 180 grados invirtiendo la curvatura. b. Mtodo de aplicacin de circunduccin o deslizamiento. La hoja anterior se introduce en el costado de la pelvis sobre la frente o la cara a una posicin anterior manteniendo el mango de la hoja cerca de la nalga materna opuesta durante toda la maniobra; la otra hoja se introduce posteriormente y se articulan las ramas. Dado que muchos de estos casos suceden con una detencin transversa profunda, se puede ejercer suave presin hacia arriba para "desincrustar" la cabeza de la pelvis y permitir su rotacin, maniobra con la cual se debe tener cuidado para evitar el prolapso de cordn.
3. Maniobra de Ramrez Merchn
Es utilizada con los frceps para rotar y flejar la presentacin. 1. Se toma la cuchara izquierda con la mano derecha y se introduce invertida (concavidad de la curva plvica orientada hacia el sacro) en la extremidad posterior del dimetro oblicuo izquierdo colocndola sobre el occipital fetal (Dice en el libro de Velasco: "como dicen los residentes: la rama que no es, con la mano que no es y al revs". 2. Se apoya la rama sobre el occipital y se efecta la rotacin en sentido horario hasta llevar a una variedad derecha anterior. 3. Se desliza la cuchara por debajo del pubis hasta la extremidad anterior del dimetro oblicuo izquierdo, quedando la cuchara anterior en su sitio. 4. Se introduce la cuchara posterior y se rotan los 45 grados restantes Se puede rotar con la primera cuchara hasta O.P. y luego aplicar la otra, deslizando previamente la cuchara anterior al lado izquierdo.
4. Maniobra de Quiones Ortz
1. Se toma la cuchara derecha del f rceps con la mano izquierda y se introduce invertida (concavidad plvica hacia atrs) por el extremo posterior del dimetro oblicuo derecho, sobre la regin parieto-malar derecha del feto. 2. Ejerciendo presin y en sentido horario se desplaza hasta llevar a O.D. A. y se aplica la cuchara izquierda y se articula, terminando la rotacin hasta O.P., donde se realiza traccin 769
FIGURA 11. RESUMEN GRFICO DE LA TCNICA DE APLICACIN
El mango izquierdo del frceps se sostiene Teniendo la hoja izquierda en su lugar, se con la mano izquierda. Se introduce hacia el introduce la hoja derecha con la mano lado izquierdo de la pelvis. derecha.
Rotacin a O.A.
Frceps colocado. Se realiza episiotoma
Traccin horizontal con operador sentado.
Traccin hacia arriba.
TOMADO DE WILLIAMS OBSTETRICIA. 20 Ed. 170
5. Frceps en la presentacin de cara

En las variedades Ment anterior se pueden aplicar las hojas sobre los lados de la cabeza fetal , a lo largo del dimetro occipito-prementoniano, con la curvatura pelviana dirigida hacia el cuello fetal. Se ejerce traccin descendente hasta que aparece el mentn debajo de la snfisis y luego ascendente, hasta extraer lentamente la cara. En ment posterior el parto vaginal es imposible.
F. MORBILIDADCONELuso DEL FRCEPS

1. 2. 3. En resumen se puede decir que : El uso de frceps de desprendimiento no se correlaciona con aumento de la morbilidad. Las lesiones maternas aumentan significativamente cuando es necesario realizar rotacin mayor de 45 grados. La transfusin sangunea aumenta en el parto instrumentado con frceps comparado con el parto vaginal normal y la cesrea no complicada.
IV. CONCLUSIONES
El arte del ejercicio obsttrico en lo referente al parto intervenido requiere de una concienzuda evaluacin individualizada de la paciente y su fruto. Una situacin aparente puede tener diferentes causas y diversas maneras de resolverla. Es por esto que no se puede hablar de prohibicin del uso de frceps o preferencia de cesrea al uso de esptulas. La experiencia del operador es factor decisivo en la resolucin de la situacin y es deber del obstetra identificar la intervencin que mejores resultados traer al binomio madre - hijo antes de optar por un parto instrumentado. No se debe olvidar adems el marco legal que hoy da nos envuelve y recordar que no basta obrar con buena fe sino que hay que evitar desde todo punto de vista obrar con negligencia, impericia o imprudencia.
V. OBSERVACIONES
DR. ALVARO VELASCO CHIRIBOGA - Profesor Titular y Honorario, Departamento de Ginecologa y Obstetricia, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. DR. CARLOS VELASCO STREINESBERGER - Mdico Gineclogo y Obstetra. Clnica San Pedro Claver, 7.5.5. La tremenda dificultad para adoptar decisiones referentes a la ayuda en el per odo expulsivo del parto me parece que se debe principalmente al hecho de que la intervencin no est libre de riesgo, o bien a que no se domina la tcnica correcta. La primera instancia se liga frecuentemente al sentido de responsabilidad; la segunda, al dficit en la preparacin
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psicomotora previa. Una ha conducido a la otra, cada vez se emplean menos las maniobras vaginales, han sido reemplazadas por la operaci n cesrea. Las oportunidades para la docencia han disminuido. Cuando tratamos de comprender este cambio, parece que nos sentimos impulsados a criticar la obstetricia moderna, adoptando un punto de vista que exige otras condiciones, otro tiempo. Hoy no existe ninguna razn para que no se capte un vislumbre del futuro. Est all, presto para ser analizado. Sin un mayor esfuerzo imaginativo podemos seguir a los obstetras en sus conductas, la conciencia de su papel en el devenir del recin nacido les previene de cualquier accin torpe o inoportuna. Hemos llegado al trmino de las discusiones, tenemos que confinar nuestra idea de parto a las tres condiciones siguientes: parto espontneo, intervencin vaginal sin riesgo y cesrea. Primero, no debemos abandonarnos a la liberacin que nos aporta la cesrea, muchas de ellas se han hecho innecesariamente y seguirn ocurriendo ineluctablemente a menos que la docencia en relacin con el parto vaginal intervenido sea reforzada, esto representa un mejoramiento en el anlisis de la evolucin del trabajo de parto en sus dos primeras etapas, reconocimiento adecuado de la proporcin fetoplvica y dominio de las intervenciones. Ojal pudiramos convenir con que el clima general de la opinin est inclin ndose con simpata hacia el parto vaginal. Las estadsticas demuestran lo contrario. En las clnicas privadas el ndice de la cesrea se aproxima peligrosamente al 50% a pesar de la preparacin para el parto natural. La preparacin para el uso del frceps es larga y difcil, requiere mltiples ejemplos y demostraciones, adems de una lenta introduccin prctica, para aprender el archiprobado camino rutinario que le brinde al estudiante una lnea de pensamiento y destreza que le permita una satisfaccin perdurable. Slo merced a un esfuerzo sumamente resuelto se puede alcanzar el dominio de los parmetros inmutables, necesarios para una intervencin feliz, lo que slo se logra si el espritu est libre de optimismo o pesimismo exagerado, libre de pretenciones de novedad o tradicin excesiva. Cuanto ms conoce, cuando sus acciones se vuelven cautelosas y se llena de sentido comn, el operador se enfrenta a la carencia de recursos hospitalarios. Para cada intervencin, en cada situacin se requiere un frceps adecuado. El frceps de Simpson puede ser el de eleccin, pero hay muchas variedades del Simpson, para aplicar segn que la cabeza est moldeada o no. En las cabezas no moldeadas, el de Elliot es la eleccin. Cuando se usa la rotacin, los de Kielland, de Leff, de De Wess, de Luikart son tiles si se a a efectuar la maniobra de Scanzoni o de la "llave en la cerradura" de DeLee. Si se trata de una pelvis plana, el de Barton es el preferido; pero, existen en todos los medios, todos los frceps y operadores ampliamente entrenados? A menudo se han discutido y refutado las tcnicas de rotacin, indudablemente las ms traumticas; cuando en otros pases an se afligen con ellas, en nuestro medio han sido ampliamente superadas con las colombianas maniobras de Ramrez Merchn y de Quiones Ortz.
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En el Instituto Materno Infantil de Bogot, sede de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia, cuna de estas dos maniobras, mientras algunos insignes profesores nos proporcionaban abundante materia para preocuparnos, sus experiencias nos mostraban un universo amplio y un claro horizonte a travs del cual pudimos observar la lejana. Con sus enseanzas y advertencias aprendimos con precisin el punto clave de las intervenciones: descubrir las contraindicaciones y observar la oportunidad precisa. Siempre hall un tanto desconcertante los instrumentos disponibles, ellos no se adaptan a los nuevos conceptos, conservan casi totalmente la forma y tamao de los que haban sido diseados para otras necesidades, opuestas a las actuales. De la inconformidad surgira finalmente un diseo, sencillo y de fcil manejo, con menor posibilidad de trauma el cual a su vez permite una instruccin que reduce el perodo de aprendizaje. Los resultados fueron favorables, se ha disminuido la morbilidad materna y del recin nacido, se ha hecho de la intervencin vaginal una ms manejable y ante todo se ha formado un criterio de seguridad, que no permite la intromisin prematura.
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BIBLIOGRAFA
1. Cunningham, Mac Donald, Gant, Leveno, Gilstrap, Hankins, Clark. Parto vaginal instrumental en Williams Obstetricia 20a ed.1998. 443-461 2. Velasco, Alvaro. Las esp tulas rectas. Un nuevo instrumento para la extraccin fetal. 1987 3. O' Dowd Michael.Philipp Elliot. Historia de la Ginecologa y Obstetricia. 1995 EDIKA MED 4. Scott, Disaia, Hammond, Spellacy. Tratado de Obstetricia y ginecologa de Danforth.a ed. 1994. Interamericana. 5. Warenski, James. Atencin del trabajo de parto difcil: evitacin de errores comunes. Clnicas Obsttricas y ginecolgicas V 3. 1997.
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INDUCCINDEL TRABAJODEPARTO
CONTENIDO
I. II. III. IV. CONCEPTO INDICACIONES MTODOS Y PROTOCOLO DE INDUCCIN COMPLICACIONES DE LA INDUCCIN
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INDUCCINDEL TRABAJODEPARTO
DR. JUAN CARLOS SABOGAL - Profesor Asistente, U.N.
I. CONCEPTO
-y a induccin del trabajo de parto hace referencia a un conjunto de maniobras m. encaminadas a iniciar y mantener contracciones uterinas que modifiquen el cuello Mr~4: y provoquen la expulsin fetal luego de la semana 28 de gestacin. En la mayora de los hospitales universitarios alrededor del mundo, el parto inducido representa una fraccin pequea del total de partos. El parto inducido conlleva mayor morbilidad que aquel que ocurre naturalmente. Por ello es necesario apoyarse en una clara indicacin y balancear la relacin riesgo-beneficio en el momento de elegir la induccin artificial del trabajo de parto.
II. INDICACIONES
Las indicaciones hacen referencia a aquellas situaciones obsttricas en las cuales el modo ms conveniente de optimizar el desenlace materno-fetal es la induccin del trabajo de parto. Estas indicaciones se dividen en maternas, fetales y ovulares : Maternas: - Preeclampsia - Diabetes Fetales: - Muerte fetal (bito) - Malformacin incompatible con la vida - Postrmino - Retardo de crecimiento intrauterino - Isoinmunizacin Ovulares: - Ruptura de membranas en embarazo a trmino - Ruptura de membranas y signos de infeccin - Corioamnionitis
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Contraindicaciones:
Absolutas:
- Sufrimiento Fetal - Distocia de presentacin - Feto no encajado - Hemorragia del tercer trimestre no controlada - Placenta previa - Miomectoma Relativas: - Cesrea anterior - Gran multpara (>5 embarazos) - Embarazo mltiple - Sospecha de desproporcin cefalo-plvica
III. MTODOS Y PROTOCOLO DE INDUCCIN

A. Oxitocina: es la sustancia mas usada. Se trata de un nonapptido con un puente disulfuro que es el responsable de su actividad biolgica y tiene una vida media corta de 2-3 minutos. Naturalmente producida en los ncleos supraptico y paraventricular del hipotlamo, su accin se ejerce sobre clulas musculares del tero y mioepiteliales de la mama, en las cuales causa contraccin. A pesar de que es conocido que la concentracin de oxitocina no cambia sustancialmente hasta el segundo perodo del parto y por lo tanto no es fundamental en el inicio de este fenmeno, la infusin de una dilucin de oxitocina es capaz de originar contracciones uterinas de suficiente intensidad, duracin y frecuencia como para lograr la modificacin del cervix y la expulsin del feto. En base a lo anterior la oxitocina se ha usado para provocar el parto. El esquema de uso sugerido es como sigue : 1. La paciente es informada de la necesidad de la induccin, de sus riesgos y complicaciones y firma el consentimiento informado. 2. Se realizan nuevamente las maniobras de Leopold y un tacto vaginal a fin de precisar presentacin y puntuar el cuello segn el ndice de Bishop. Si es menor a 4, se tomar una medida adicional para madurar el cuello (uso de Prostaglandinas o Prepidil) antes de iniciar la induccin. 3. Se practica una venopuncin en uno de los antebrazos (evitando los pliegues), y se establece un acceso venoso con un catter 16 18. 4. Se procede a hidratar la paciente con 500 a 1.000 mi de Cristaloides (Lactato de Ringer o Soluci n Salina Normal). 5. Se realiza una dilucin de Oxitocina equivalente a 3 unidades (las ampollas comercialmente se obtienen de Iml =10 unidades) en 500 mi de Cristaloides y se administra con bomba de infusin inicialmente a razn de 2 mUI/minuto, en un
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embarazo a trmino (los embarazos pretrmino usualmente requieren de dosis mayores para responder adecuadamente a la induccin). 6. Cada 20 minutos, se incrementar la dosis en 2 mUI/min., hasta obtener contracciones de 60-90 segundos de duracin, con una periodicidad de 3 en 10 minutos y de adecuada intensidad. As, a los 20 minutos de induccin, se aumenta el goteo a 4 mUI/min., a los 40 minutos, se aumenta a 6 mUI/min., a los 60 minutos se aumenta a 8 mUI/min y as sucesivamente hasta llegar a 16 mUI/min. En cada incremento se registrarn los signos vitales maternos, la frecuencia cardiaca fetal y la frecuencia, duracin e intensidad de las contracciones. 7. Tan pronto se logre la actividad uterina deseada, se realizar una monitoria fetal intraparto. 8. Si al alcanzar las 16 mUI/ml, no se ha logrado la respuesta deseada, se interrumpir la infusin y se administrarn slo cristaloides a mantenimiento (80 mi/hora). La paciente recibir alimento y se dejar en reposo durante 6 a 8 horas, al cabo de las cuales se realizar la segunda induccin, que tendr iguales caractersticas a la primera. 9. Se definir induccin fallida si luego de tres inducciones que siguen el esquema precedente, no ocurre actividad uterina suficiente. En esta circunstancia debe considerarse la posibilidad de llevar la paciente a cesrea. ndice de Bishop: es una escala desarrollada para establecer el grado de maduracin cervical, principal factor determinante del desenlace de la induccin. Entre mayor grado de maduracin, mayor posibilidad de xito. El puntaje obtenido es proporcional al grado de maduracin. As, los puntajes inferiores a 4, suelen ser heraldos de una induccin con baja posibilidad de xito (20%), mientras que los mayores 9, tienen una respuesta adecuada en casi todos los casos. Este sistema fue desarrollado en pacientes multparas a trmino y se cuestiona su utilidad en pacientes nulparas o embarazos pretrmino. La escala de puntuacin es como sigue:
NDICE DE BISHOP PUNTOS ASIGNADOS

FACTOR DILATACIN (cm) BORRAMIENTO (%) ESTACIN CONSISTENCIA POSICIN
0 0 0-30 1 1-2
-3 firme posterior
4 0 - 50 -2 intermedio central
2 3-4 6 0- 7 0 -1-0 blando anterior
3 5-6 80 + 1 -+2
Bishop EH: Pelvic scoring for elective induction. Obstet Gynecol 24: 266, 1.964.
Medidas de maduracin cervical: En aquellos casos en los cuales el ndice de Bishop antes descrito arroja una sumatoria
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de 4 puntos o menos, se hace necesario establecer alguna medida adicional para lograr madurar el cuello hasta una puntuacin mas favorable y garantizar el xito de la induccin. Dicha maniobra deber implementarse PREVIAMENTE al inicio de la induccin propiamente dicha, dado que el efecto de maduracin y el oxitcico simultneamente, puede tener efectos catastrficos sobre el embarazo (parto precipitado). Desde el punto de vista farmacolgico, existen sustancias capaces de inducir cambios de maduracin en el cuello. Estas sustancias son hoy en da las ms usadas: 1. Dinoprostona gel x 0.5 mg (Prepidil Gel ): es un anlogo funcional de la prostaglandina E2, con particular actividad sobre la matriz cervical en la cual produce ruptura de las cadenas colgenas y aumenta el contenido acuoso, lo que se traduce en cambios de maduracin. Se suministra comercialmente en forma de gel empacado convenientemente para su aplicacin en el canal endocervical. Los cambios son ostensibles a las 6 horas de aplicado y en caso necesario puede repetirse la dosis hasta un mximo de 1.5 mg, a intervalos de 6 horas. La aplicacin previa al inicio de la induccin ha mostrado mejorar significativamente el pronstico de sta. 2. Diniprostona, tabletas vaginales x 3 mg (Prostin E2 ): las tabletas son insertadas en el fornix vaginal posterior, donde inducen cambios de maduracin. Deben aplicarse previamente al inicio de la induccin. La administracin de esta droga en cualquiera de sus dos formas tiene como efectos colaterales la nusea, pirexia y las contracciones uterinas, fenmenos infrecuentes a las dosis usadas en maduracin cervical. Se han reportado raros casos de muerte fetal, luego de la administracin de dinoprostona, que han sido atribuidos al aumento del tono uterino y disminucin subsecuente de la perfusin utero-placentaria. Tambin se ha descrito ruptura uterina en pacientes multparas debido a la actividad oxitcica de este compuesto 3. Otros compuestos: se ha usado la administracin vaginal de Valerianato de estradiol y Relaxina con resultados equiparables a la dinoprostona. An no se encuentran disponibles en nuestro medio. 4. Misoprostol, tabletas x 200 fjlgm (Cytotec): es un medicamento diseado como protector de mucosa gstrica en el tratamiento del ulcus pptico. Sin embargo, debido a su actividad de maduracin y oxitcica se ha usado en obstetricia. Aunque ya existen trabajos (inclusive a nivel nacional), en los cuales se valida su uso, no se considera segura, dada su difcil dosificacin y su incierta absorcin lo que impide el adecuado control del efecto buscado. En nuestra escuela, solo lo indicamos en: Aborto retenido bito fetal de menos de 30 semanas Manejo mdico del aborto incompleto La administracin del misoprostol en el manejo de pacientes obsttricas puede hacerse por va oral o vaginal, aunque los efectos colaterales se presentan ms frecuentemente con el uso de la va oral. Dichos efectos comprenden las nusea, vmito, dolor abdominal, flatulencia y diarrea. Usualmente, se administra una tableta en el canal endocervical o en el fornix posterior de la vagina, dosis que puede repetirse cada 4-6 horas hasta obtener el efecto buscado. NO SE RECOMIENDA SU USO EN EMBARAZOS DE 30 SEMANAS O MAS, CON FETO
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VIVO, ya que se han reportado casos de estallido uterino, parto precipitado y sufrimiento fetal, secundarios al aumento del tono uterino que puede producir el medicamento. Desde el punto de vista mecnico, existe la posibilidad de favorecer el proceso de maduracin cervical por medio de elementos que mecnicamente producen dilatacin y posterior borramiento de canal endocervical. En este sentido pueden mencionarse dos elementos: 1. Mtodo de Krausse: Consiste en la insercin de una sonda de Foley con un baln de 40 mi. Dicho baln es colocado en el canal endocervical y llenado con agua secuencialmente a razn de 10 mi cada 30 minutos. Es particularmente til en los casos en que urge desembarazar la paciente en presencia de un cuello muy inmaduro. Estas pacientes deben recibir antibiticos de amplio espectro al implementar esta maniobra. 2. Laminaria: inicialmente elaborada a partir de algas altamente hidrfilas, actualmente se trata de un compuesto sinttico, que al ser colocado en el canal endocervical e hidratarse, produce dilatacin mecnica del cervix. No est disponible en todos los centros. Tambin estas pacientes deben recibir antibiticos de amplio espectro.
IV. COMPLICACIONESDELA INDUCCIN

Las complicaciones de la induccin son generalmente inherentes a la farmacodinamia propia de cada medicamento y particularmente a la capacidad oxitcica. Entre las complicaciones ms frecuentes se pueden citar: 1. Hiperdinamia uterina: es la ms frecuente. Se establece cuando se obtienen ms de 4 contracciones en 10 minutos, durante el proceso de induccin del trabajo de parto. De no manejarse, puede llevar a sufrimiento fetal (dado que la perfusin del espacio intervelloso ocurre principalmente en reposo), parto precipitado, abruptio placentae, muerte fetal y estallido uterino. Una vez hecho el diagnstico, deber suspenderse la infusin de oxitocina e hidratar a la paciente con 1.000 mi de cristaloides, lo cual es generalmente suficiente para que se modere la actividad uterina. De persistir, puede usarse la infusin de un uteroinhibidor (terbutalina,sulfato de magnesio), lo cual rara vez es necesario. Debe practicarse una monitoria fetal para establecer si es factible continuar el parto. Luego de un perodo de una hora, puede reiniciarse la infusin oxitcica a dosis menores que aquellas a las cuales se obtuvo la hiperdinamia. Intoxicacin hdrica: esta complicacin es caracterstica de la infusin de oxitocina y se debe a su efecto antidiurtico, debido a su similitud estructural con la Hormona Anti-diurtica. Es una complicacin rara a las dosis usuales y se manifiesta por la hiponatremia : alteracin de la conciencia, agitacin sicomotora y convulsiones. Sufrimiento Fetal: Generalmente secundaria a la hiperdinamia uterina, se manifiesta por desaceleraciones tardas o prolongadas. El abordaje teraputico se hace con la suspensin de la infusin del oxitcico, el decbito lateral, la administracin de O2 a 181
2.
3.
4. 5.
5 litros/ Min. y el uso rara vez necesario de tocolticos (terbutalina, Sulfato de Magnesio). Una vez superado, debe reevaluarse el caso para decidir la va del parto. El sufrimiento fetal refractario, debe llevarse a cesrea. Hiperbilirrubinemia Neonatal: Se ha reportado que los neonatos producto de partos inducidos, m s frecuentemente presentan ictericia precoz, que generalmente es leve. Cesrea: La literatura reporta que es ms probable la necesidad de una cesrea para terminar el parto, si la paciente ha tenido parto inducido.
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BIBLIOGRAFA
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ANALGESIAYANESTESIA OBSTTRICAS
CONTENIDO
I. ANALGESIA OBSTTRICA A. Fisiologa del dolor B. Consideraciones anatmicas C. Tcnicas D. Criterios para la utilizaci n de analgesia peridural E. Contraindicaciones 1. Absolutas 2. Relativas F. Ventajas de la analgesia obsttrica G Eleccin de drogas peridurales 1. Anestsicos locales 2. Opioides 3. Adrenalina 4. Clonidina H. Otras tcnicas de analgesia para el trabajo de parto 1. Analgesia espinal-epidural combinada 2. Narcticos intratecales 3. Tcnica psicolgica y no farmacolgica 4. Tcnica parenteral 5. Analgesia por inhalacin 6. Bloqueo del nervio pudendo I. Complicaciones II. ANESTESIA PARA CESREA: REGIONAL vs GENERAL A. Cundo elegir la tcnica de anestesia general? B. Cmo proceder ante la paciente que por cualquier causa requiere de la anestesia general? C. Cundo elegir la tcnica regional? D. Cules son las ventajas de la tcnica regional cuando se la compara con la anestesia general? E. Cmo afecta la tcnica regional el estado cido-bsico del feto? F. La ltima pregunta es la tan obligada por qu anestesia subaracnoidea y no peridural en el IMI? III. ANESTESIA PARA PACIENTE DE ALTO RIESGO OBSTTRICO BIBLIOGRAFA
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ANALGESIAYANESTESIA OBSTTRICAS
DR. JOS MARA LOZADA C. - Profesor Asistente, U.N. DRA LUISA CRISTINA BELTRAN P. - Jefe Departamento de Anestesia 1M1 DR. JOS RICARDO NAVARRO V. - Instructor Asociado, U.N. DR. GABRIEL SOLANO M. - Anestesilo^, I.M.I. DR. RICARDO TORRES P. - Residente II de Anestesiologa, U.N.
I.ANALGESIAOBSTTRICA
^ 1 anestesilogo puede hacer una gran contribucin para aliviar el dolor durante el FJ trabajo de parto, periodo expulsivo y posparto. -*- El trabajo sinrgico con el mdico ginecobstetra hace que se le pueda ofrecer una gran seguridad a la madre y al feto, mejorando el ambiente intrauterino fetal de tal manera que se pueda transformar una experiencia generadora de ansiedad y dolor en un estado placentero y positivo. Sin embargo esto requiere de una cantidad significativa de tiempo y personal. Adems es importante anotar que es esta un rea de la anestesiologa donde se encuentra una inmediata gratificacin tanto para el especialista como para el paciente. Hemos querido hacer nfasis en la Analgesia peridural como la tcnica superior para estos propsitos y consideramos que un servicio de obstetricia que no la pueda ofrecer se considera incompleto. La analgesia peridural aument su uso durante la dcada de los aos cincuenta y hoy en da el manejo concomitante de bajas dosis de anestsicos locales, opioides y la colocacin de un catter para la subsecuente administracin de soluciones continuas o en bolos se ha popularizado.
A. FISIOLOGA DEL DOLOR

Es bien conocido que el estmulo doloroso desencadena en el paciente, y hablando especficamente de la paciente obsttrica, una serie de alteraciones que pueden ser deletreas. Entre estas encontramos: aumento en la actividad simptica generalizada, aumento del consumo de oxigeno, compromiso de los flujos regionales con estasis venoso, retardo en el vaciamiento gstrico y la aparicin de vasoconstriccin en algunos lechos regionales. Es importante recordar que el estmulo doloroso va a desencadenar una primera aferencia denominada HIPERALGESIA PRIMARIA (mecanismo mediado principalmente
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por prostaglandinas), y que los impulsos van a ser conducidos por fibras A DELTA y C hasta el cuerno posterior de la mdula espinal, con la generacin de eferencias que constituyen la HIPERALGESIA SECUNDARIA, mediada principalmente por la sustancia P. La integracin de la respuesta viaja por los haces espinotalmicos laterales al tlamo, y de ah a la corteza cerebral. El trabajo de parto se ha dividido clsicamente en tres perodos. Un primer periodo con dos fases: La FASE LATENTE donde no hay una buena dinmica uterina, con una duracin de seis a ocho horas en la primigestantes y de cuatro a cinco horas en las multigestantes. Se obtiene generalmente una dilatacin cervical menor a tres centmetros en las primigestantes y menor a cuatro centmetros en la multpara. La FASE ACTIVA en donde la actividad uterina se regulariza alcanzndose una dilatacin cervical lineal con progresin de 1.5 centmetros por hora en multigestantes y de 1.2 centmetros por hora en las nulparas. El segundo y tercer periodos con sus principales mecanismos ya son bien conocidos (ver trabajo de parto). Es importante saber que en el primer perodo los impulsos dolorosos viajan por vas vicerales aferentes que acompaan a los nervios simpticos y llegan a la mdula por las raices de TO a Ll. Igualmente durante el final del primer perodo y durante el segundo perodo, momento en el cual sucede la dilatacin del perin, las aferencias van a viajar por los nervios pudendos a la mdula espinal por va de las raices de S2, S3 y S4. Es importante anotar que en el momento del perodo expulsivo las pacientes que tienen el beneficio de la analgesia peridural pueden referir y conservar la sensacin de pujo que en algunas puede ser molesta.
B. CONSIDERACIONES ANATMICAS
Cuando se ha tomado la determinacin de instaurar analgesia peridural hay que tener en consideracin importantes alteraciones en la anatoma del espacio epidural que estn presentes en la paciente embarazada. Un hallazgo importante es la distensin de los plexos venosos peridurales que va a llevar a una disminucin franca del espacio peridural (de ah el hecho de colocar menores volmenes de anestsicos), un aumento en la presin del espacio peridural,que puede dificultar la identificacin correcta del mismo. De aqu la importancia de realizar la tcnica de manera cuidadosa y ordenada.
C. TCNICA
Monitorizacin no invasiva: tensin arterial, electrocardiograma y saturacin de oxgeno. Administracin de 500 a 1000 mi de lactato de Ringer o solucin salina 0.9% libres de dextrosa para evitar hipersecrecin de insulina fetal. La posicin de la parturienta es ms comn en decbito lateral izquierdo, pero en pacientes obesas la posicin sentada permite mejor identificacin de la lnea media. 188
La va de acceso al espacio peridural puede ser mediano o paramediano de acuerdo con la destreza del anestesilogo. Los espacios de preferencia son L3-L4 , L2-L3 L4L5. Una vez localizado el espacio peridural por perdida de resistencia o por la "gota colgante" (diferencia de presiones). Se realizan pruebas para evitar colocacin subaracnoidea e intravascular con 30mg de lidocaina y 15 mcg de epinefrina. Con respecto a la epinefrina hay controversia en su colocacin ya que a menudo las parturientas tienen variaciones espontanea de la lnea basal en la frecuencia cardiaca de grado muy manifiesto con las contracciones, adems dosis de 15mcg de epinefrina intravascular reducen el flujo sanguneo uterino, (estudios en animales). S despus de 3 minutos no hay signos de inyeccin subaracnoidea o intravascular se procede a administrar anestsicos locales a bajas concentraciones para alcanzar un nivel sensitivo TO -11 (6 - 10 mi), y colocacin de catter peridural. Vigilar con valoraciones frecuentes la presin arterial media cada 5 a 10 minutos hasta cuando la paciente este estable. En el I.M.I. se utiliza un bolo inicial de 15-25 mg de bupivacaina generalmente acompaado de opioides tipo fentanilo entre 50-100 mcg dependiendo de lo avanzado del trabajo de parto; a travs del catter peridural previamente insertado y segn la analgesia lograda utilizamos dosis adicionales ya sean en bolos o mediante infusin continua. La idea bsica consiste en lograr la mejor analgesia con las menores dosis posibles. La infusin continua se realiza con bupivacaina al 0.125% o lidocaina al 0.5% con una velocidad entre 6-10 ml/h. Idealmente la analgesia peridural debe estar asociada a conduccin del trabajo de parto con oxitocina.
D. CRITERIOSPARALAUTILIZACIN DE ANALGESIA PERIDURAL

Aceptacin por parte de la parturienta. Ausencia de sufrimiento fetal Presencia de contracciones uterinas regulares y de buena intensidad con intervalo de 3 - 4 minutos. Dilatacin cervical adecuada, de 5-6 cm en nulpara y de 4-5 cm en multpara (fase activa del trabajo de parto).
E. CONTRAINDICACIONES
1. Absolutas
No aceptacin de la parturienta. Infeccin sobre el sitio de puncin. Coagulopata de cualquier origen. Incapacidad de la paciente para colaborar con la tcnica. Hipovolemia. Sndrome de hipertensin endocraneana.
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2. Relativas
Enfermedad neurolgica preexistente. Algunas cardiopatas. Dolor lumbar. Alteraciones psiquitricas.
F. VENTAJASDELAANALGESIA OBSTTRICA
La disminucin de la ansiedad y el temor en la materna, lo que genera relajacin de la paciente y por consiguiente menor liberacin de catecolaminas, estabilizacin de cifras tensionales y mejor perfusin tero-placentaria. Disminucin de la hiperventilacin y la alcalosis respiratoria materna. Posibilidad de ofrecer anestesia y/o analgesia para procedimientos en el periodo expulsivo, el alumbramiento o el posparto inmediato. No afecta la respuesta uterina contrctil a la oxitocina. Evidencia de mejores parmetros gasimtricos en la arteria umbilical del recin nacido.
G. ELECCINDEDROGASPERIDURALES
1. Anestsicos locales
Las soluciones de mayor uso son la Bupivacaina y la Lidocaina, siendo la Bupivacaina de 5 - 7 veces m s potente q ue la Lidocaina, comparando su efecto analgsico. Su eleccin depende de lo que desea conseguir el anestesilogo, como por ejemplo, cuando se requiere menor latencia se elegir Lidocaina (Final de la primera etapa o en expulsivo). Los estudios que comparan estos agentes no han encontrado diferencias en los puntajes de Apgar, estado acidobsico y evaluacin del S.N.C.. Estudios para determinar la concentracin analgsica mnima de los anestsicos locales concluyeron que para la Bupivacaina fue 0.0625 % y para la Lidocaina 0.37%.
2. Opioides
Hay experiencia con Morfina, Fentanyl y Sufentanyl. Pueden desencadenar prurito, retencin urinaria, vaciamiento gstrico retardado, depresin respiratoria y reactivacin de Herpes labial materno. Su administracin reduce la dosis de anestsicos locales y la aparicin de escalofros.
3. Adrenalina
Su administracin como acompaante de anestsico local disminuye la absorcin de estos y por ende su toxicidad. Siempre debe considerarse la aparicin de taquicardia maternofetal y disminucin del flujo sanguneo placentario y espinal.
4. Clonidina
A nivel supraespinal (locus Ceruleus) y en el asta dorsal medular hay receptores alfa dos para la clonidina. Numerosos estudios manifiestan que potencia los efectos de los opiodes 790
endgenos y los anestsicos locales. Adems tienen accin sobre el sistema inhibitorio adrenrgico descendente.
H. OTRAS TCNICAS DE ANALGESIA PARA EL TRABAJO DE PARTO

1. Analgesia espinal-epidural combinada
Es una alternativa muy interesante en donde se utiliza una aguja especial (ESPOCAN) que permite avanzar una de puncin subaracnoidea a travs de la aguja de puncin peridu-ral con el objetivo de realizar una tcnica secuencial que puede reducir de cierto modo los requerimientos anestsicos.
2. Narcticos intratecales
Una de las ventajas de utilizar opiodes por esta v a es que conseguimos el efecto analgsicos y evitamos la aparicin del bloqueo simptico y motor. Adems se obtiene un efecto analgsico con menor latencia. Como efectos colaterales se puede encontrar prurito, vmito, retencin urinaria, depresin respiratoria, hiperestimulacin uterina. Se puede utilizar para episiorrafias extensas o partos instrumentados de la siguiente manera: Fentanyl 25 mg acompaado de Bupivacaina 2.5 mg o Lidocaina 15-20 mg.
3. Tcnica psicolgica y no farmacolgica
La educacin y el acondicionamiento positivo de la paciente sobre el dolor y el proceso de trabajo de parto son fundamentales para la utilizacin de esta tcnica. Entre esta estn el parto psicoprofilctico, tnica de respiracin y relajacin, hipnosis, acupuntura, T. E.N.S. el xito de esta tcnica es variable y casi siempre requiere de procedimientos adicionales.
4. Tcnica parenteral
Casi todos los analgsicos opiodes y sedantes cruzan la barrera hematoplacentaria y pueden tener efecto sobre el feto. Hoy esta en desuso.
5. Analgesia por inhalacin
Tcnica utilizada en el pasado. Consiste en administrar dosis subanestsicas de un agente inhalatorio asociado a oxido nitroso.
6. Bloqueo del nervio pudendo
Es practicado ms frecuentemente por el obstetra para proporcionar anestesia al perin en la segunda etapa del trabajo de parto.
I. COMPLICACIONES
El estudio ms extenso de complicaciones asociadas con la anestesia obsttrica regional fue realizado por Crawford con 26.490 casos. Las ms frecuentes a tener en cuenta son: 191
Hipotensin, para lo cual hay que prehidratrar a la paciente y evitar la compresin aorto-cava Convulsiones, siempre hay que titular las dosis colocadas y estar atentos a la aparicin de tinnitus, sabor metlico en al boca, vrtigo, etc. Tambin a la probable migracin del catter con la posibilidad de su colocacin intravascular. Puncin dural accidental, tiene una incidencia del 2 al 3 %. Si no se advierte es catastrfico y su manejo intensivo; se asocia adems con alta incidencia de cefalea postpuncin (50-80%). Bloqueo inadecuado, el bloqueo puede ser parcial en un 15% o unilateral en un 3%. Otros problemas neurolgicos. Puede presentarse una aracnoid itis adhesiva con la utilizacin de la Clorprocana o si se utiliza el metilparabeno como preservante. El hematoma o el absceso peridural es raro, pero hay que preveerlo si tenemos una paciente con un trastorno de coagulacin o en pacientes con preeclampsia severa, en cuyos casos se debe evitar la puncin.
II. ANESTESIAPARACESREA: REGIONALvs. GENERAL

Antes de pasar a describir por qu escoger entre una tcnica u otra, debemos anotar varios puntos: La operacin cesrea ha aumentado en los ltimos 30 aos. En Norteamrica las tasas de cesreas en 1970 eran de 5.5%, en 1980 de 16.5% y en 1988 de 24.7% (13). Este aumento en el porcentaje de cesreas va de la mano con una disminucin progresiva en las tasas de mortalidad perinatal. En el IMI de Santa fe de Bogot en el perodo comprendido entre el 7 de febrero de 1995 y el 25 de octubre de 1998 se realizaron 8488 cesreas de un total de 25.467 partos, lo que equivale a un 34.6% de cesreas. (14). Las principales indicaciones para cesreas son:
a. Procedimientos iterativos: Pese a varios estudios que documentan seguridad apoyados por sociedades de profesionales y expertos clnicos (15), existe cada vez ms renuencia entre los obstetras a estimular el parto vaginal en una paciente a quien se le haya realizado una cesrea previa. b. Distocia: Considerada como la falla en el progreso del trabajo de parto. Es la causa ms frecuente de indicacin de cesrea primaria. Se ha querido atribuir el aumento en la frecuencia de esta entidad clnica al resultado de embarazos en mujeres de baja paridad, nulparas o mujeres de edad avanzada cuya proporcin ha aumentado en los ltimos aos y quienes son ms propensas a presentar distocias.
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TEXTO DE OBSTETRICIAY PERIN APOLOGA
c. Sufrimiento fetal agudo: Definitivamente est relacionado con el aumento en el monitoreo electrnico fetal, puesto que se considera el estndar de cuidado perinatal en la mayora de unidades obsttricas. Sin embargo en un centro universitario se disminuy a la mitad el nmero de cesreas, estableciendo criterios objetivos para las indicaciones de parto por cesrea y se encontr que la indicacin por sufrimiento fetal agudo, era tan solo de un 5%, y por otro lado, no hubo aumento significativo en la morbilidad neonatal. (16). Otros autores consideran que el trmino est cargado de implicaciones negativas pero con criterios poco especficos y sensibles. Si se valora adecuadamente a la madre, con la prevencin de la compresin aorto-cava y administrndole oxgeno, incluso facilitndole la analgesia a travs de un catter peridural, con anestsicos locales y opioides y a pesar de esto obtenemos trazados con empeoramiento de la bradicardia de manera sostenida, con desaceleraciones francas y que no cambian o cuando hay prolapso de cordn umbilical, definitivamente estamos frente a un feto que se est deteriorando rpidamente. (27). d. Presentacin de pelvis: Existen otros factores diferentes a los clnicos en la decisin de realizar esta intervencin quirrgica, como son: estado socioeconmic o alto, clnicas privadas versus hospitales pblicos, falsa creencia entre los obstetras que el parto por cesrea puede protegerlos desde el punto de vista mdico-legal, cuando a pesar del tremendo aumento en las cesreas, la cantidad de demandas relaciona das al manejo obsttrico continan afectando precisamente un buen nmero de casos relacionados con partos por cesreas (17). La operacin cesrea est asociada con las complicaciones de cualquier laparotoma. A pesar del cuidado obsttrico moderno, el riesgo relativo de muerte debida a operacin cesrea comparada con el parto vaginal oscila entre un 2 a un 7% en varios estudios realizados en los ltimos 20 aos (18). Entre las causas de morbi-mortalidad estn la hemorragia, la infeccin y el tromboembolismo y obedecen principalmente a cesreas de emergencia. Las complicaciones relacionadas a la anestesia son la sexta causa de muerte materna en los Estados Unidos. El riesgo de muerte materna debido a anestesia general es 16.7 veces mayor que el riesgo por la anestesia regional. (19). En este estudio se encontr una razn de mortalidad de 129 muertes maternas por 100.000 nacidos vivos, en el perodo comprendido entre 1979 y 1990). Se hizo evidente a partir de 1984, con el retiro de la bupivacaina al 0.75% (que produjo numerosos casos de toxicidad) una disminucin dramtica en la mortalidad debida a anestesia regional, diferente a lo ocurrido con la anestesia general que pese a disminuir su uso del 41 al 16% con un cambio en la tasa de cesreas del 16% al 24% respectivamente continuo mostrando tasas altas de mortalidad principalmente debidas a la intubacin fallida y la broncoaspiracin. Hay que tener en cuenta que las pacientes que requirieron anestesia general, definitivamente obedecan a causas de emergencia, o eran pacientes con obesidad mrbida, que dificultaban las tcnicas regionales, o con francas contraindicaciones como trastornos de coagulacin, hemorragias severas o preeclampsia de mal pronstico. 793
Con respecto al feto, no siempre se beneficia ste de la operacin cesrea pues hay riesgos tales como la prematurez iatrognica, trauma por la ciruga, que involucra los huesos, los tejidos blandos, el sistema nervioso central hasta en un 0.4% de los partos por cesrea (20). Adems de los riesgos por escogerse una tcnica anestsica inapropiada o por los efectos colaterales de los frmacos anestsicos, o bien, es la madre que a causa de la anestesia presenta alguna complicacin e indirectamente lo compromete. De igual manera, aunque la cesrea haya sido exitosa hay un riesgo agregado para el prximo parto, de ruptura uterina, placenta previa y placenta creta.
Entrando en materia tenemos que decir que NO HAY UNA TCNICA IDEAL DE ANESTESIA PARA PARTO POR CESREA.
La eleccin de la tcnica anestsica depende del grado de urgencia, de la preferencia de la paciente y principalmente del juicio clnico del anestesilogo de acuerdo a esa paciente en particular. Durante la d cada del 70 el foco principal desde el punto de vista acadmico y clnico era el efecto de la tcnica anestsica sobre el feto. En la dcada del 80 la neurotoxicidad y cardiotoxicidad de los anestsicos locales dirigi el esfuerzo al cuidado especialmente de la madre; actualmente el conocimiento fisiolgico y farmacolgico de los diferentes anestsicos ha permitido establecer un balance de seguridad tanto para la madre como para el feto. (21) El anestesilogo debe interrogar a la embarazada respecto al tipo de anestesia y analgesia que se us en los partos anteriores, la aceptacin de sta por los mtodos utilizados, las respuestas a los temores y dudas que tenga y la explicacin de cul debe ser la mejor opcin teraputica y si tuviera libertad de eleccin, la preferencia en este embarazo. Esta informacin debe ir anotada en la historia clnica, junto con los dems datos de la anamnesis y examen fsico y paraclnicos, as como la evaluacin de los riesgos, que para nosotros los anestesilogos deben ir enfocados principalmente hacia aquellos relacionados con las principales causas de morbimortalidad, a saber: Valoracin de la va area, factores que predispongan a la regurgitacin (ayuno, frmacos, patologas asociadas, etc.), factores que alteren la coagulacin, preeclampsia y su evolucin y control (que en nuestro medio es la principal causa de muerte materna (22)), etc.
A. CUNDO ELEGIR LA TCNICA DE ANESTESIA GENERAL?

- Cuando estemos frente a una decisin de emergencia (Menos de 30 minutos) (23) - Inminencia de eclampsia - Hemorragia materna masiva - Ruptura uterina - Prolapso de cordn con bradicardia fetal severa - Sufrimiento fetal agudo: Bradicardia prolongada; desaceleraciones tardas sin variabilidad ni recuperacin de la fetocardia. Aun cuando en el IMI, este tipo de patologa se maneja frecuentemente con anestesia regio nal, sin que se hallan visto alteradas las tasas de mortalidad perinatal.
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TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOEOOA
- O cuando estemos ante una paciente con coagulopata documentada, enfermedad mental que dificulte la tcnica regional, distocia de hombros, , infeccin en el sitio de aplicacin de la anestesia regional, inestabilidad hemodinmica de cualquier ndole y sndrome de hipertensin endocraneana. (29). Estas pacientes son candidatas a recibir ranitidina por lo menos una hora antes de la ciruga y un anticido del tipo de citrato de sodio (0.3 mol/ It) de 15 a 30 ce treinta minutos antes de la ciruga. En la sala de ciruga se monitoriza con fonendoscopio precordial, pulsioximetra, presin arterial no invasiva, cardioscopio y en lo posible capnograf a. Se le administra oxgeno por cnula nasal o por mscara facial de 2 a 3 litros por minuto, por lo menos 3 a 5 minutos antes de la induccin endovenosa; debemos tener en cuenta que las embarazadas desarrollan hipoxemia con un minuto de apnea. Los cambios fisiolgicos del embarazo incluyen un consumo de oxgeno materno aumentado, ya que la placenta, un rgano de 500 gm, recibe 400cc de sangre por minuto, o sea 80 ce de sangre por 100 gm de tejido por minuto (el cerebro recibe 50 ce de sangre por 100 gm de tejido por minuto) de ah que el tero con el feto sea considerado un rgano vital. Tanto el gasto cardaco como el volumen sanguneo total estn elevados, con un pequeo aumento en la masa de clulas rojas, resultando en la anemia fisiolgica del embarazo. A medida que el tero crece empuja al diafragma hacia arriba, reduciendo la capacidad residual funcional. Esto se asocia a un aumento en la ventilacin minuto materna para llenar las necesidades de crecimiento de la unidad feto-placentaria. Para mantene r un pH sanguneo relativamente normal, el rion materno excreta bicarbonato, llevando a una reducida capacidad de buffer materno. El efecto neto de estos cambios es una reducida reserva respiratoria en la madre, con el riesgo de que la apnea resulte en hipoxia, hipercarbia y acidosis.(24). Durante todo este tiempo hasta desembarazarse, la paciente debe adoptar una posicin que desve el tero hacia la izquierda, ya sea mediante una cua de 20 centmetros debajo de la cadera derecha o mediante la inclinacin lateral izquierda de la mesa quirrgica, unos 20 a 30 grados. Con esta maniobra permitimos un adecuado retorno venoso materno, evitando la hipotensin, el tono venoso uterino aumentado, la compresin de los vasos ilacos y de la aorta y de esta forma previniendo la disminucin en el flujo sanguneo tero-placentario. A pesar de que con la anestesia general obtenemos una rpida induccin anestsica con un mejor control del soporte cardiovascular, podemos tener complicaciones desastrosas como: a. La intubacin fallida: La incidencia de intubacin difcil en la poblacin embarazada es de 1 en 20, y la incidencia de intubacin fallida de 1 en 300. El embarazo predispone a la madre a edema, incluyendo edema de la va area superior, lo que reduce la movilidad del cuello; por otro lado el engrandecimiento de las mamas dificulta la intubacin. (25) b. La broncoaspiracin: La embarazada tiene una elevada presin intraabdominal y una alteracin en la relacin normal del tracto digestivo por el espacio que ocupa el tero.
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La progesterona relaja el msculo liso del estmago, haciendo el vaciamiento gstrico retrasado y produciendo incompetencia en el esfnter esofgico inferior. La produccin de cido clorhdrico puede tambin estar aumentada en el ltimo trimestre de embarazo; por lo tanto debe considerarse una paciente con estmago lleno, no importa el tiempo de ayuno que tenga. c. La depresin neonatal: Se presenta cuando usamos anestsicos en dosis altas, ya que la mayora de los agentes usados en la induccin y mantenimiento cruzan la barrera placentaria (Debemos evitar dosis de tiopental por encima de 4 mg/ Kg, ketamina por encima de 1 mg/ Kg, Propofol por encima de 2 mg/ Kg, etomidato por encima de 0.3 mg/ Kg, o halogenados en altas concentraciones y opioides como fentanyl por encima de 2 m/kg). De igual manera si mantenemos una anestesia superficial la paciente puede no perder la conciencia o presentar las respuestas autonmicas producidas por el dolor, con liberacin catecolaminrgica que por el efecto alfa sobre los vasos uterinos nos puede desencadenar hipoxia fetal. (26) En el momento de la ciruga, la mayor ventilacin por minuto y la disminucin de la capacidad residual funcional, permiten una induccin y recuperacin anestsicas ms rpidas, en la anestesia por inhalacin. La embarazada es ms susceptible en general a todos los anestsicos incluyendo los agentes inhalatorios. El feto puede verse afectado tambin por factores no farmacolgicos como la hiperventilacin materna, la compresin aorto-cava y el tiempo entre la histerotoma y el nacimiento, que cuando es mayor de 3 minutos en una paciente sometida a anestesia general, puede presentar marcada acidosis secundaria a liberacin de catecolaminas placentarias que conllevan a compromiso en la perfusin de este rgano. (26)
B. CMO PROCEDER ANTE LA PACIENTE QUE POR CUALQUIER CAUSA REQUIERE DE LA ANESTESIA GENERAL? Si definitivamente no se puede evitar esta tcnica en una cesrea de emergencia, que es la que conlleva ms riesgo de complicaciones, entonces tenemos que hacer lo siguiente: Establecer una adecuada POSICIN de la paciente. Debe quedar en posicin de olfateo. Tener en mente las guas prcticas desarrolladas por LA ASA para el manejo de la va area difcil (27), recordando los siguientes puntos: Contar con un equipo apropiado (Laringoscopios extras, diferentes hojas, tubos endotraqueales de diferentes dimetros, mscaras larngeas y ojal fuera posible un fibrobroncoscopio) Asegurar condiciones ptimas de intubacin: Posicin de olfateo, ayudarse de la maniobra BURP (16) donde se busca mover la glotis directamente en la lnea laringoscpica de visin ( Esto se realiza desplazando el cartlago tiroideo 0.5 cm, dorsalmente, contra el cuerpo cervical, 2 cm ceflicamente hasta encontrar cierta resistencia y 0.5 a 2 cm lateralmente a la derecha). 796
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Evitar mltiples laringoscopias, ya que si se produce trauma con edema de la va area, se convierte esta situacin que no se poda intubar pero si ventilar, en una situacin desastrosa, donde no se puede intubar ni ventilar. El combitubo, la m scara larngea, el estar familiarizado con otras ayudas como el estilete luminoso o el laringoscopio de Bullard pueden salvar la situacin. Si no hay riesgo inminente materno-fetal, se puede ventilar la paciente hasta que despierte, postponiendo de esta manera la ciruga, teniendo en mente que la hipoxemia puede ser ominosa mientras esperamos que la paciente recupere su ventilacin espontnea despus de una dosis de succinilcolina de 1 mg / Kg (27). La induccin a menos que la paciente est inestable hemodinmicamente, es de secuencia rpida, aplicando la maniobra de Sellick; previniendo de esta forma la broncoaspiracin, una de las causas ms frecuentes de muerte materna relacionadas con la anestesia obsttrica.
C. CUNDO ELEGIR LA TCNICA REGIONAL?

Si algn da pudiramos bloquear la transmisin dolorosa sensitiva (incluso la motora) sin comprometer las fibras B, autonmicas, tendramos una tcnica anestsica casi ideal, porque el problema fundamental del cual derivan otra serie de sntomas y complicaciones tanto para la madre como para el feto, es la HIPOVOLEMIA CENTRAL. De acuerdo con la categora en las emergencias obsttricas (23), podemos hacer uso de la anestesia regional (ya sea peridural con catter o subaracnoidea) en los siguientes casos:
1. Decisin para el parto: 2 horas, paciente estable

a. b. c. Insuficiencia tero-placentaria crnica Presentacin fetal anormal con membranas rotas (sin trabajo de parto) Cesrea previa en trabajo de parto que no progresa
2. Decisin para el parto urgente: 1 hora

a. Preeclampsia no controlada. b. Distocia / DCP, falla para progresar en el trabajo de parto c. Cesrea previa y trabajo de parto activo d. Prolapso de cordn sin sufrimiento fetal e. Desaceleraciones variables o tardas pero con rpida recuperacin y variabilidad de la fetocardia normal. En el IMI de santa fe de Bogot hay una tasa de 34.6% de cesreas, de las cuales en su mayora (hasta un 86%) se realizan con anestesia regional (14). Con respecto a cual de las dos tcnicas se usa ms, la escuela de la Universidad Nacional de Colombia y el instituto Materno Infantil de Santa fe de Bogot desde la dcada de los 70 ha tenido una preferencia por la anestesia regional subaracnoidea hasta de un 75% con respecto a la anestesia peridural (30).
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D. CULES SON LAS VENTAJAS DE LA TCNICA REGIONAL

CUANDO SE LA COMPARA CON LA ANESTESIA GENERAL? (14, 32) 1. 2. 3. Disminucin de la respuesta metablica al estrs con mejora del flujo intervelloso. Menor prdida sangunea (hasta un 30%) Disminucin de la incidencia de las complicaciones tromboemblicas venosas hasta en un 50% (bsicamente por un aumento en el flujo venofemoral, aumento en la fibrinolisis, especialmente cuando se asocia efedrina y disminucin de la viscosidad de la sangre). Menores complicaciones pulmonares. Aqu cabe anotar, que la pacie nte obsttrica cuya mayor morbimortalidad la producen la intubacin difcil y la broncoaspiracin, como ya se ha dicho, se vera favorecida enormemente con esta tcnica. Ligera tendencia hacia un ndice menor de complicaciones cardacas. Se administra menos frmaco a la madre y al feto; aunque las dosis empleadas en el manejo de la anestesia general, si se mantienen en el lmite clnico, no deben producir mayor depresin fetal, ya que se eliminan en gran parte durante su primer paso por el hgado fetal. Adems hay una mayor dilucin del frmaco con la sangre que retorna de las extremidades fetales, y las derivaciones intracardacas junto con el ductus arterioso hacen mnima la exposicin cerebral. (31) La paciente puede permanecer despierta y participar en el nacimiento de su hijo.
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5. 6.
7.
E. CMO AFECTA LA TCNICA REGIONAL EL ESTADO CIDO-BSICO DEL FETO? Los efectos los podemos dividir en varias categoras: Efectos sobre el estado cardiovascular fetal Efectos sobre el flujo sangun eo uterino Efectos directos sobre el estado cido-bsico materno
Los agentes anestsicos locales para alterar el estado cido bsico fetal y producir convulsiones, depresin cardaca e hipoxia, deben alcanzar grandes niveles en la circulacin fetal y esto actualmente es raro. Ms aun, los niveles maternos necesarios para producir esta iatrogenia en el feto produciran efectos maternos profundos antes de que se reconozca cualquier efecto significativo en el feto. (33) Varias investigaciones han encontrado un ligero aumento en el pH arterial fetal de pacientes bajo anestesia regional cuando se compara con pacientes no anestesiados, posiblemente por una disminucin en las catecolaminas circulantes con un correspondiente aumento en el flujo sanguneo uterino (34). En cuanto a los efectos sobre el flujo sanguneo uterino, ste primariamente depende de la presin de perfusin tero-placentaria y de la resistencia vascular uterina. Niveles elevados de catecolaminas circulantes, endgenas o exgenas causan vasoconstriccin uterina y disminucin en el flujo sanguneo uterino. Las elevaciones en la presin transmiometrial durante las contracciones uterinas aumentan la resistencia vascular y subsecuentemente 198
disminuyen la perfusin tero-placentaria. Los efectos betaadrenrgicos de las catecolaminas endgenas pueden prolongar el trabajo de parto a travs de una disminucin en el tono uterino, mientras que los efectos alfa adrenrgicos producen vasoconstriccin. Por lo tanto hipotticamente la analgesia y anestesia regional podra disminuir la incidencia de hipoxia y acidosis fetal. Con respecto al estado cido-bsico materno, es la hipotensin que ocurre cuando se establece el bloqueo simptico vasomotor, la que compromete el gasto cardaco incluso hasta llevar al paro cardiorrespiratorio si no se maneja precozmente. La disminucin del volumen sanguneo cardaco como consecuencia del desplazamiento del volumen sanguneo intratorcico a la piel y msculo esqueltico, es de aproxima damente 300 ce en adultos en posicin supina, de tal manera que si se pensara prevenir este efecto con soluciones cristaloides, hay que tener en cuenta que stas se distribuyen entre los compartimentos intra y extravascular en una proporcin de 1:3, siendo una funcin del volumen y tiempo de infusin (aproximadamente 1200 ce en 15 a 30 minutos) (35). Sin embargo esta medida no siempre es efectiva, incluso algunos aducen que puede ser negativa (36, 37) ya que puede existir una relacin directa entre la expansin plasmtica aguda y las concentraciones de pptido natriurtico atrial que como se sabe produce vasodilatacin, por un efecto directo sobre el msculo liso vascular. Ahora bien, para hacer ms complejo el compromiso circulatorio cuando hay cada del retorno venoso, ocurre que en la hipotensin severa la paciente embarazada, que tiene un ventrculo izquierdo ms agrandado, tendr ms dificultades en mantener un volumen sistlico adecuado a los decrementos sbitos en la precarga, si se compara con el ventrculo izquierdo ms pequeo de la mujer no embarazada, y esto se refleja en hipotensin severa y bradicardia paradjica, relacionada esta ltima con la respuesta barorrefleja cardiopulmonar (no sinoartica) de Bezold-Jarish, en la que receptores ventriculares responden a la hipotensin severa con bradicardia. (38) De ah que otros investigadores estn de acuerdo en el manejo agresivo de la volemia con cristaloides, teniendo en cuenta que la valoracin individual de cada paciente ya que en las obesas e hipertensas se puede fcilmente producir edema pulmonar por esta causa. En lo que si estn de acuerdo la mayora de estudios clnicos es que adems de alternativas como las mencionadas, a saber: Expansin del volumen intravascular, de los mtodos fsicos para aumentar el retorno venoso (en este caso , la desviacin del tero a la izquierda, ya que la posicin de trendelemburg es peligrosa en la paciente obsttrica sometida a anestesia regional) y de la prevencin de la bradicardia usando anticolinrgicos ( de t ipo cuaternario, que no atraviesen la barrera placentaria, como el glicopirrolato, pero que producen boca seca y disminucin del tono en el esfnter esofgico inferior), una medida indiscutible para tratar la hipotensin es el uso de vasoconstrictores, y aunque la efedrina no es un vasoconstrictor perifrico puro, es la droga que ms seguridad ha demostrado en obstetricia. (39) Es una droga cuyo principio activo se sac de la planta china Ma Huang, y ahora se produce sintticamente; con propiedades agonistas alfa y principalmente beta y cuya accin sobre el sistema cardiovascular consiste en aumentar la frecuencia cardaca y el gasto. Acta directa e indirectamente sobre las terminaciones nerviosas adrenrgicas, aumentando la liberacin de noradrenalina. Tambin inhibe a la Monoaminoxidasa (MAO). A nivel perifrico
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la vasoconstriccin es casi balanceada por la vasodilatacin y usualmente el aumento en la resistencia perifrica es mnimo. La presin sangunea es por lo tanto aumentada ms a expensas de la presin sistlica. Puede producir arritmias por irritabilidad miocrdica, es un estimulante cerebral, y se han reportado efectos de aumentar las concentraciones plasmticas de los anestsicos locales, condicin a tener en cuenta cuando utilicemos anestesia peridu-ral. Como desventaja est el hecho de que puede desarrollarse tolerancia a sus efectos de manera rpida, y en algunos casos en que se ha sobredosificado con un bolo intramuscular, puede producir hipertensin postbloqueo, especialmente cuando se asocian oxitcicos en el postparto. La dosis debe ser titulada con la respuesta. Usualmente es de 5 a 10 mg en bolo endovenoso o de 15 a 30 mg intramuscular, y un goteo de 20 a 60 mg en un litro de cristaloides para infundirse de manera titulada. Las otras drogas vasoconstrictoras son de poco uso en obstetricia, por comprometer el flujo sanguneo tero-placentario, ya que tienen propiedades alfa adrenrgicas intensas, como la metoxamina, la fenilefrina, la etilefrina y la dihidroergotamina, especialmente. Nuestra experiencia en el IMI es hacer uso tanto de la replecin de volumen con cristaloides (Lactato Ringer o solucin salina normal) a una razn de 25 a 30 ce por Kg en un tiempo de 20 minutos, como de los medios fsicos y de la administracin de efedrina, no profilctica, sino cuando est indicada y no la usamos por va intramuscular por temor a que su absorcin sea errtica. F. LA LTIMA PREGUNTA ES LA TAN OBLIGADA, POR QU ANESTESIA SUBARACNOIDEA Y NO PERIDURAL EN EL IMI? La anestesia subaracnoidea tiene la particularidad de producirnos una anestesia extensa e intensa con una dosis peque a de anestsico local. A pesar de ser menos predecible el bloqueo sin importar la estatura ni el peso de la paciente, estamos de acuerdo con Beth Glosten (40) de no usar ms de 12 mg de bupivacaina hiperbrica. De acuerdo a lo revisado, el pronstico fetal es satisfactorio si cuando se presenta la hipotensin, sta se maneja rpidamente (34). Debemos recordar que la anestesia subaracnoidea o espinal posee ventajas evidentes como lo son la facilidad de la tcnica misma, un corto tiempo de latencia en la instauracin del bloqueo, permitiendo condiciones quirrgicas ptimas en 7 a 10 minutos, adems de un bajo costo con respecto a otras tcnicas y una muy baja incidencia de fallas. Se ha encontrado que m s que la tcnica regional o general para predecir acidosis fetal, el factor ms importante es el tiempo desde la histerotoma hasta la extraccin del feto, que para la anestesia general no debe ser mayor de 90 segundos y para la anestesia regional de 180 segundos. Se presume que esto obedezca a alteraciones agudas en el flujo sanguneo uterino durante la manipulacin del tero, aun cuando no se conoce el mecanismo preciso (33). Otros han encontrado valores menores de APGAR al minuto con pH arterial bajos cuando el tiempo entre la induccin anestsica, para la anestesia general, y la extraccin del feto, es mayor de 8 minutos (41). Las ventajas de la anestesia peridural incluyen, una BAJA INCIDENCIA DE HIPOTENSI N MATERNA, ya que el anestsico local no entra en contacto inmediato con el sistema nervioso como ocurre con la anestesia subaracnoidea, en que a medida que la
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solucin hiperbrica de anestsico se disemina en el LCR. Un gradiente descendente en la concentracin de anestsico puede producir un bloqueo simptico uno o dos segmentos por arriba del bloqueo sensitivo y un bloqueo motor uno o dos segmentos por abajo del mismo. Mientras no se perfore la duramadre, la incidencia de cefalea postpuncin ser mnima y en trminos generales es menor del 2% (Teniendo en cuenta que esta es la incidencia de la perforacin de la dura); la cefalea postpuncin atribuida a la anestesia espinal, pese al avance en el corte de las agujas (las atraucan se equiparan con las quincke N 29) es del 1 al 2.5% en pacientes jvenes (43). El manejo de la analgesia en el pre y postoperatorio es el ideal con la ventaja adicional de obtener un nivel y duracin ms controlable de la anestesia. Para esta ltima se realiza una dosis de prueba inicial de 3 ce de lidocaina al 1.5% o al 2% con adrenalina (5 mg/cc) para establecer en un tiempo de 15 a 40 segundos que no estamos en el espacio intravascu-lar (esta prueba debe realizarse cuando la paciente no tenga una contraccin uterina, ya que sta puede darnos falsos positivos), y a los 5 minutos podemos descartar tambin que no estamos en el espacio subaracnoideo; cada 3 a 5 minutos podemos ir administrando 5 ce de volumen anestsico hasta obtener un nivel sensitivo de T4. En trminos generales podemos administrar un volumen entre 15 a 25 ce con lidocaina al 1.5% o bupivacaina al 0.5%. Estamos de acuerdo en administrar narcticos (Fentanyl de 50 a 100 mg o morfina libre de preservativo de 1 a 4 mg) (21) para mejorar la calidad del bloqueo sensitivo. En cuanto a la adrenalina, tendra dos efectos, aumentara la calidad del bloqueo sensitivo y disminuira la absorcin sistmica del anestsico local (26) La anestesia peridural ha demostrado sus bondades en la Hipertensin inducida por el embarazo, donde se ha encontrado un aumento en el flujo sanguneo intravenoso (30) y definitivamente es la tcnica regional de eleccin cuando se requiere titular el bloqueo simptico para obtener una estabilidad hemodinmica . EN CONCLUSIN: La experiencia del IMI de Santa fe de bogot, en la aplicacin de las dos tcnicas regionales, favorece a la anestesia espinal por su mayor facilidad de aplicacin en un medio universitario, con recursos econmicos escasos, donde se obtiene una anestesia aceptable con un menor tiempo de ocupacin de las salas de ciruga, una menor tasa de resultados fallidos y poca incidencia de cefalea postpuncin (Con el uso de agujas de bisel corto o de quinqu Nos 25 y 26 ) (30). Se espera que un mejor registro anestsico en Colombia nos permita conocer las tasas de morbimortalidad debidas a la anestesia obsttrica, pero desde siempre hemos considerado que la tcnica con la cual brindemos ms seguridad a la madre y al feto, redunda en el objetivo de todos los anestesilogos del rea obsttrica: Brindar seguridad con calidad y calidez en la facilitacin del trabajo en equipo con el obstetra para obtener los mejores resultados en el binomio Madre-Hijo.
III. ANESTESIA PARA PACIENTE DE ALTO RIESGO

OBSTTRICO
El tratamiento definitivo de este sindrome consiste en desembarazar a la paciente, sea por va vaginal o por cesrea.
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Es menester discutir m s que el manejo mdico del cuadro clnico, el manejo desde el punto de vista anestesolgico: BRINDAR LAS MEJORES CONDICIONES PARA LLEVAR A FELIZ TRMINO UN EMBARAZO QUE SE DEBE DESEMBARAZAR URGENTEMENTE: Cuando el anestesilogo se enfrenta a una paciente con este sndrome debe valorar si dadas las condiciones de la madre y el feto puede contar con el tiempo suficiente, para de manera "profilctica", instaurar un catter peridural, con lo cual desde ese momento puede comenzar a disminuir los riesgos de morbimortalidad. Por cuanto al iniciar la analgesia peridural se est mejorando la circulacin feto-placentaria (al disminuir la libe racin de catecolaminas que produce el dolor). De igual manera se previene el riesgo moderado a alto que conlleva este tipo de paciente, (si va a ser sometida a cesrea) de presentar trombosis venosa profunda y a consecuencia de sta, tromboembolismo pulmo nar. Y aqu se pueden enumerar 7 mecanismos benficos de la anestesia regional comparada con la anestesia general: (26) 1. 2. Aumento del flujo venofemoral (Hasta de un 120%) Disminucin del estrs neuroendocrino del trauma quirrgico ( que produce aumento de la coagulabilidad de la sangre y disminucin de la actividad fibrinoltica del plasma) Con mejora del flujo intervelloso. Aumento de la fibrinolisis si se adicionan agentes como la efedrina. Hay menores prdidas de sangre. Mejora la viscosidad de la sangre. Mejor control de la presin arterial pulmonar y sistmica (27). La paciente preeclmptica puede tener edema faringolarngeo severo haciendo difcil la IOT (con la anestesia regional se obvian tanto la laringoscopia como la IOT) (28).
3. 4. 5. 6. 7.
Si la paciente presenta contraindicaciones claras para la anestesia regional, especialmente: a. Si tiene un trastorno en la coagulacin: 1. Plaquetas por debajo de 75.000/mm3, teniendo en cuenta que actualmente hay poca evidencia de complicaciones hemorrgicas en procedimientos anestsicos regionales en la trombocitopenia gestacional y que la trombocitopenia leve se presenta aproximadamente en 15% de las mujeres preeclmpticas. (29). 2. Si hay disfuncin plaquetaria (ej: secundaria a ingesta de aspirina preoperatoria) que es mejor evaluada con el tromboelastograma que con el tiempo de sangra (30). O mejor an, haciendo la prueba de agregabilidad plaquetaria con el cido araquidnico. b. Infeccin en el sitio de la puncin para la anestesia regional. c. Estado hemodinmico inestable (Sndrome Hellp, CID, sepsis, eclampsia, hemorragia periparto de difcil control, etc.). d. La no aceptacin de esta tcnica por parte de la paciente. O cuando hay dificultad tcnica para la anestesia regional (Obesidad mrbida, defectos anatmicos, etc.) necesariamente hay que recurrir a la anestesia general, teniendo en
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TEXTO DE OBSTETRICIAYPERINATOLOGI 'A
mente que la intubacin endotraqueal, la incisin quirrgica y la extubacin pueden elevar la presin sangunea y la frecuencia cardaca materna (Por la liberacin exagerada de catecolaminas) poniendo en peligro de un ACV a la madre y compromiso circulatorio al feto. Por lo cual se deben tener a la mano las medidas teraputicas para prevenir y/o controlar estas complicaciones (antihipertensivos, opioides, sulfato de magnesio, etc.). De la misma manera se debe haber realizado una evaluacin adecuada de la va area, para decidir el momento de elegir la intubacin con paciente despierto o con el uso de fibrolaringoscopio. Premedicar con ranitidina y metoclopramida para favorecer el vaciamiento g strico y disminuir la acidez del estmago. Una vez resuelto esto, es mandatorio preoxigenar a la paciente por lo menos durante cinco minutos antes de la induccin, haciendo uso de la maniobra de Sellick, cuando se haya perdido la conciencia. El agente inductor puede ser tiopental sdico (3 a 4 mg/Kg). El analgsico, fentanyl (2 a 5 mg/Kg) y el relajante muscular de eleccin: La succinilcolina: 1 a 1.5 mg/Kg. La intubacin endotraqueal debe ser confirmada por la capnografa y hasta tanto no se haya hecho esto y se haya inflado apropiadamente el neumotaponador, el gineclogo no debe iniciar la incisin quirrgica. Durante todo este tiempo la paciente debe adoptar la posicin que evite la compresin aorto-cava y donde haya una alineacin de los ejes faringo-laringo-traqueal o posicin de olfateo.
PERO, POR QU EN EL IMI DE SANTA FE DE BOGOT SE SIGUE UTILIZANDO DE PREFERENCIA LA ANESTESIA REGIONAL SUBARACNOIDEA EN LA PACIENTE PREECLMPTICA COMPENSADA? De acuerdo con los datos reunidos por los doctores Beltrn y Lozada (CLAP - OPS/ OMS. Sistema informtico perinatal, IMI) (19), del 7 de febrero de 1995 al 25 de octubre de 1998, se atendieron 25.467 partos; hubo 8488 intervenciones por cesrea: 34.6%. La prevalencia de preeclampsia fue de 1813 pacientes (7.1%) y de eclampsia, de 140 pacientes (0.5%). Se encontr una mortalidad materna de 60, lo que equivale a una razn de mortalidad de 236/100.000 nacidos vivos, de las cuales el 60% las produce la preeclampsia -eclampsia. (El IMI es Hospital de referencia de pacientes de muy alto riesgo). Entre septiembre de 1997 y agosto de 1998, se registraron 482 pacientes con Idx: Preeclampsia-eclampsia, a quienes se les realiz cesrea, y de las cuales, 416 (86%) recibieron anestesia regional y 66 (14%) anestesia general. Para el ltimo ao, desde el 1. De enero al 20 de octubre de 1998, se han remitido del IMI, 29 pacientes a la Unidad de cuidados Intensivos (UCI) del Hospital San Juan de Dios (HSJD) con Idx: HIE severa (incluyendo preeclampsia -eclampsia, sndrome Hellp). 24 pacientes evolucionaron satisfactoriamente y 5 pacientes fallecieron. De acuerdo al registro de cesreas del IMI, de las 5 pacientes que fallecieron, 4 de ellas haban recibido anestesia general y 1 anestesia regional. Podemos suponer que las pacientes a quienes se les aplica la tcnica de anestesia general, definitivamente eran las de mayor compromiso sistmico (alteracin de la
20.?
coagulacin, inconscientes y de peor pronstico). De tal manera que no nos queda claro que el tipo de anestesia se haya asociado realmente a la mortalidad y, de hecho no se tiene estadstica alguna en el IMI sobre mortalidad asociada a la anestesia. Pese a los reportes que condenan la anestesia subaracnoidea en la paciente preeclmptica aduciendo entre otros factores: La Hipotensin. Que puede ser severa (con una disminucin de la presin sangunea de instauracin rpida que compromete el gasto cardiaco y la circulacin al feto). La sobrecarga hdrica, para compensar el bloqueo simptico: Que puede conducir a edema pulmonar; aumento significativo de pptido natriurtico atrial y por consiguiente vasodilatacin y mayor hipotensin (20, 23) y algunos han encontrado hasta dilucin de la hemoglobina (Por ejemplo una hemoglobina de 11.4 g pasar a 9.9 g%, cuando se infunde lactato de Ringer a 20cc/Kg en menos de 20 minutos) (33). Y aun cuando hay estudios que no han encontrado ninguna diferencia en dar 1000 ce de cristaloides versus 200 ce, para reducir la hipotensin que se presenta con la anestesia subaracnoidea (23), la experiencia en el manejo de estas pacientes en el IMI, parece ser afortunada si se tienen en claro las contraindicaciones absolutas y relativas para la tcnica de anestesia subaracnoidea.
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TERCERAPARTE
Hemorragias de la Primera Mitad de la Gestacin
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ABORTO
CONTENIDO
I. II. III. DEFINICIONES ETIOLOGA CUADRO CLNICO A. Amenaza de aborto B. Aborto retenido C. Aborto incompleto D. Acorto completo E. Aborto en curso IV. MANEJO V. INFECCIN POSABORTO A. Introduccin B. Definicin C. Diagnstico D. Etiologa E. Clasificacin F. Tratamiento BIBLIOGRAFA
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ABORTO
Dr. HELIODORO EZ BURBANO - Profesor Titular, U.N. DR. ARIEL IVN RUZ PARRA - Profesor Asociado U.N. DR. ALEJANDRO BAUTISTA CHARRY - Profesor Asistente U.N. DRA. EDITH NGEL MLLER - Profesora Asistente U.N.
I. DEFINICIONES
a Organizacin Mundial de la Salud ha definido el aborto como: "la expulsin o extraccin de su madre de un embrin o feto que pese 500 gramos o menos", ste peso corresponde a una edad gestacional entre 20 y 22 semanas. Como en el aborto retenido no ha ocurrido la expulsin, se podra definir mejor al aborto como la interrupcin de un embarazo menor de 20 a 22 semanas o la prdida de un embrin o de un feto que pesa menos de 500 gramos. Se denomina aborto temprano al que ocurre antes de la 12a. semana de gestacin y aborto tardo al que se presenta entre las 12 y las 20 semanas de gestacin. El aborto puede ser espontneo o inducido (provocado). Se calcula que un 20 a un 30% de las gestaciones terminan en aborto espontneo; sin embargo, hay estudios que indican una incidencia de aborto entre el 40 y el 50% y an hasta el 80% de todas las gestaciones cuando se incluyen embarazos muy tempranos. Se denomina Prdida Recurrente del Embarazo a la ocurrencia de tres o ms abortos espontneos consecutivos. Este trmino ha reemplazado al de Aborto Habitual. La Prdida Recurrente del Embarazo se clasifica como Primaria, si la paciente nunca ha tenido un fruto viable o Secundaria si la madre ha tenido un beb viable antes de las prdidas consecutivas del embarazo. En la actualidad, cuando una paciente ha presentado dos abortos consecutivos espontneos, se inicia la investigacin como Prdida Recurrente del Embarazo ya que la frecuencia de hallazgos anormales es similar a la que se encuentra cuando se investigan las pacientes despus de haber presentado tres o mas abortos. Las parejas con una historia de tres abortos consecutivos, sin el antecedente de un hijo vivo, tienen un riesgo de aborto espontneo subsecuente del 50%.
II. ETIOLOGA
La gran mayora de los abortos espontneos se deben a anormalidades cromosmicas y anormalidades morfolgicas de los gametos, los embriones o los fetos, incompatibles con un desarrollo normal. Entre los abortos que ocurren antes de las 12 semanas de gestacin se encuentran anomalas cromosmicas en un 50% y un 60%; la mitad de stas anomalas cromosmicas son trisomas (en particular trisoma 16), aproximadamente un cuarto son monosomas X (cariotipo 45,X), tambin se encuentran poliploidas (triploidas o
2/7
tetraploidas) y un pequeo nmero presentan translocaciones desequilibradas y otras anomalas cromosmicas (Tabla No.l). En abortos espontneos tardos (mayores de 12 semanas de gestacin), la incidencia relativa las de anormalidades cromosmicas disminuye a aproximadamente un 5%.
TABLA N 1. FRECUENCIAS DE LOS TIPOS DE ABERRACIONES EN _______ABORTOS CROMOSMICAMENTE ANORMALES_____

Tipo Trisomas 16 22 21 15 14 18 Otras Monosoma X (45,X) Triploid as Tetraploidas Translocaciones desequilibradas Otras
Modificado de Jones OW, 1987.________________________________
Frecuencia % 52 16.4 5.7 4.7 4.2 3.7 3 14.3 18 17 6 3 4
Otras casusas de aborto espontneo son las siguientes: anormalidades anatmicas del aparato genital materno (tero unicorne, tero bicorne, tero tabicado, miomatosis uterina, incompetencia cervical, cicatrices y adherencias uterinas); enfermedades endocrinas tales como la insuficiencia del cuerpo lteo, el hipotiroidismo, el hipertiroidismo y la diabetes mellitus no controlada; enfermedades sistmicas maternas como el lupus eritematoso, las enfermedades cardiovasculares y renales y la desnutricin; infecciones maternas como sfilis, rubola, toxoplasmosis, listeriosis, e infecciones por el virus herpes 2, virus de inclusin citoplasmtica, chlamydia trachomatis y Mycoplasma hominis; factores inmunolgicos tales como la isoinmunizacin Rh, la incompatibilidad ABO o del sistema Kell; factores txicos como el uso antagonistas del cido flico y el envenenamiento por plomo y traumticos por lesin directa sobre el tero en gestaciones del segundo trimestre. Aunque los factores etiolgicos involucrados en la Prdida Recurrente del Embarazo (anteriormente Aborto Habitual) son los mis mos que los que se informan para el aborto espontneo individual, es diferente la distribucin de su frecuencia. Por ejemplo, las anormalidades Mllerianas que se encuentran en un 1 a 3% de mujeres con un aborto indi272
vidual, se pueden diagnosticar en un 10 a 15% de pacientes con Prdida Recurrente de la Gestacin. La incidencia de anormalidades cromosmicas es menor en los casos de Prdida Recurrente del Embarazo, aunque cuando se realizan cariotipos de alta resolucin el nmero de rearreglos que se diagnostica es mayor. Los desrdenes endocrinos, las alteraciones autoinmunes, las anomalas Mllerianas y la incompetencia cervical se diagnostican con mayor frecuencia en las pacientes con Prdida Recurrente de la Gestacin. La Tabla No. 2 muestra una distribucin relativa de la etiologa de la Prdida Recurrente de la gestacin.
TABLA N 2. DIAGNSTICOS EN PAREJAS CON PRDIDA RECURRENTE DEL EMBARAZO
Diagn stico
Alteracin Cromosmica Fetal Padres Leiomiomas Insuficiencia Luteal Anomalas Mllerianas Autoinmune Incompetencia Cervical Sndrome de Asherman
Modificado de Kutteh WH, Carr BR, 1993
20 3-5 15-20 10-15 10-15 10 8-15 5
La frecuencia relativa de las causas de P rdida Recurrente de la Gestacin vara de acuerdo con la profundidad de la investigacin realizada a la pareja y al material de aborto y con los intereses particulares de los grupos de investigacin. En la Tabla No. 3 se enumera la frecuencia de diversos factores asociados con el aborto habitual en 197 parejas estudiadas en el Programa de Prdida Recurrente del Embarazo de British Columbia. Recientemente se le ha dado cada vez mayor importancia a la etiologa autoinmune del aborto recurrente. Los anticuerpos ms significativos tienen especificidad contra fosfolpidos de carga negativa y se detectan mas comnmente determinando el anticoagulante lpico (LAC) y la actividad de anticuerpos anticardiolipina (AC). Algunos trabajos tambin han informado que, cuando los padres comparten un nmero mayor de antgenos leucocitarios humanos (HLA), se produce una disminucin de la respuesta inmune materna a los HLA y sto lleva a una produccin disminuida de anticuerpos bloqueantes. Tal reduccin de los anticuerpos bloqueantes facilitara el reconocimiento y el rechazo inmunolgico del embarazo. Una hiptesis similar se menciona para los antgenos de reaccin cruzada trofoblasto-linfocito (TLX).
2/3
TABLA N 3. FRECUENCIA DE FACTORES ASOCIADOS CON ABORTO HABITUAL EN 197 PAREJAS FACTORES
Endocrinos Incluye deficiencia de la fase ltea e hipotiroidismo Factor Autoinmune Incluye sndrome de anticuerpos antifos -folpidos y sndrome indiferenciado del tejido conectivo Factor Anatmico Incluye varias anoma las Mllerianas y adherencias intrauterinas severas Gentico Estructural Factor Infeccioso Inexplicado
Modificado de Stephenson MD, 1996.
2 0 2 0
1 6 3.5 0.5 40
III. CUADRO CLNICO

En una mujer en edad procreativa que ha tenido relaciones sexuales y presenta un cuadro clnico caracterizado por dolor hipogstrico intermitente y sangrado, despus de un retrazo menstrual o una amenorrea, o a quien se le ha hecho previamente el diagnstico de embarazo, hay que sospechar amenaza de aborto. Con el desarrollo del inmunoanlisis que permite la identificacin temprana de la fraccin beta de la gonadotropina corinica humana, el clnico cuenta con un instrumento muy sensible y especfico tanto para el diagnstico, como para el seguimiento y manejo de las complicaciones del embarazo temprano. La gonadotropina corinica humana (hCG) se puede detectar en la sangre materna desde 7 a 10 das despus de la fertilizacin y guarda relacin directa con el crecimiento trofoblstico. En condiciones normales, se encuentra una duplicacin de la concentracin de hCG en el suero materno cada 48 a 72 horas. Cuando los niveles de la hormona no
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ascienden adecuadamente, la curva se aplana, o los niveles descienden, antes de la octava semana de gestaci n, puede inferirse un embarazo de mal pronstico o no viable . Por otra parte, los estudios ecogrficos con equipos de alta resolucin, permiten visualizar por va transabdominal el saco gestacional a las 5 semanas de amenorrea (3 semanas postconcepcin), como un espacio lleno de lquido apenas medible (2 mm de dimetro). A la sexta semana aparece el reborde trofoblstico y a la sptima semana de gestacin se puede observar la actividad cardiaca del embrin, lo cual comprueba la vitalidad del embrin. Tambin se puede observar el crecimiento del saco gestacional de 1 mm/da. Cuando se realiza ultrasonido por va transvaginal stos hallazgos se encuentran aproximadamente una semana antes de las fechas mencionadas. Por lo que se puede diagnosticar en forma mas precoz la aparicin, localizacin y caractersticas del emba razo con la ecografa transvaginal. Las concentraciones de hCG se pueden evaluar en conjunto con los hallazgos del ultrasonido para obtener una mayor precisin diagnstica. Cuando los niveles sricos de hCG son del orden de 5.000 a 6.000 mUI/ml debe observarse ya un saco gestacional con la ecografa transabdominal; con el transductor transvaginal se puede visualizar el saco gestacional, cuando el nivel de hCG se encuentra entre 1.800 a 2.000 mUI/ml. Estas dos pruebas han cambiado la forma de interpretar el cuadro clnico, la evolucin de la amenaza de aborto y el diagnstico del embrin no viable, del aborto y del embarazo ectpico. Por ejemplo: una paciente con retrazo menstrual quien consulta por sangrado genital, tiene una concentracin de hCG de 3.000 mU I/ml y hallazgos negativos a la ecografa transabdominal amerita un estudio transvaginal o un seguimiento de la hormona 48 a 72 horas despus. Si el embarazo es normal, la ecografa transvaginal debe mostrar un saco intrauterino; y, si el trofoblasto est funcionando normalmente, el seguimiento de la hormona deber mostrar concentraciones cercanas a las 6.000 mUI/ml. Un corto tiempo despus tambin se observar el saco por ecografa transabdominal. Hallazgos diferentes harn sospechar una gestacin de mal pronstico o un embarazo ectpico. En la actualidad tambin se ha dado importancia a la determinacin nica de la concentracin de progesterona cuando se investiga el pronstico de un embarazo. Una concentracin de progesterona por debajo de 15 ng/ml se re laciona con gestaciones intrauterinas de mal pronstico y con embarazo ectpico (ver captulo 9). No se requiere seguimiento de esta hormona en la investigacin subsiguiente. Desde el punto de vista clnico el aborto se clasifica de la siguiente forma:
A. AMENAZA DE ABORTO
La amenaza de aborto consiste en un cuadro clnico caracterizado por sangrado de origen endouterino, generalmente escaso, que se presenta en las primeras 20 semanas de gestacin, acompaado de dorsalgia y dolor tipo clico menstrual. Al examen obsttrico se encuentra el cuello largo y cerrado. Se considera que el 50% de las amenazas de aborto terminan en aborto a pesar de cualquier medida teraputica; sto probablemente est en relacin con las causas de aborto espontneo individual. El tratamiento es el reposo absoluto en cama, con sedacin de acuerdo al estado de ansiedad de la paciente. Tambin pueden utilizarse analgsicos antiespasmdicos para aliviar el dolor.
215
En los embarazos tempranos es importante definir el pronstico del embarazo, si existe embrin o no y si est vivo. Como se mencion, el estudio ecogrfico es una ayuda invalu-able para precisar el diagnstico, pudindose observar en los casos de embrin vivo, zonas de desprendimiento o sangrado o sacos de implantacin baja. Si de manera inequvoca no se detecta embrin (huevo anembrionado) debe procederse a la evacuacin, mediante dilatacin cervical y curetaje. Si se detectan movimientos cardacos por ecografa o se confirma la presencia de un embrin viable, el pronstico depende del grado de desprendimiento que se observe; cuando el desprendimiento es pequeo el pronstico generalmente es bueno, desaparece el sangrado y la gestacin contina su curso. En un 50% de los casos evoluciona hacia el aborto con tres cuadros clnicos: el aborto retenido, el aborto incompleto o el aborto completo.
B. ABORTO RETENIDO
En estos casos el embrin muere o se desprende pero queda retenido dentro del tero. Debe sospecharse cuando el tero no aumenta de tamao, los sntomas y signos del embarazo disminuyen hasta desaparecer y el control ecogrfico visualiza embrin sin actividad cardaca, con distorsin del saco gestacional, disminucin del lquido amnitico y, en embarazos del segundo trimestre, acabalgamiento de los huesos del crneo. El advenimiento de la ecografa permite el diagnstico de la muerte embrionaria y de la muerte fetal en forma precoz; por sta razn, para el manejo clnico no tiene lugar en la actualidad el considerar aborto retenido solamente a aquel que tiene tres o ms semanas de muerte intrauterina. El tratamiento del aborto retenido depende de la edad gestacional (y del tamao uterino). En embarazos tempranos consiste en la evacuacin del tero mediante dilatacin y legrado. En gestaciones avanzadas (mayores de doce semanas) debe llevarse a cabo la maduracin cervical con prostaglandinas y la induccin con ocitocina. La ocitocina puede iniciarse mezclada con dextrosa al 5% o Lactato de Ringer a una tasa de infusin de 1 mU/min; la velocidad de la infusin pude duplicarse cada 15 minutos hasta obtener contracciones uterinas adecuadas. Cuando el feto se expulse se debe practicar legrado o revisin uterina con el fin de completar la evacuacin de los anexos ovulares.
C. ABORTO INCOMPLETO
Se denomina aborto incompleto al cuadro clnico caracterizado por la expulsin parcial de los productos de la concepcin. Cuando queda retenida la placenta el tratamiento consiste en completar el aborto por medio del legrado o la revisin uterina. La prdida del lquido amnitico ya configura un cuadro de aborto incompleto; sin embargo, se utiliza el trmino de aborto inevitable cuando las contracciones uterinas son ms enrgicas, el cuello sufre borramiento y dilatacin, las membranas estn rotas y se palpan a travs del cuello las partes fetales. En stos casos el tratamiento consiste en hidratar la paciente, reforzar la actividad uterina con ocitocina si es necesario, administrar analgsicos parenterales y esperar la expulsin del feto. Posteriormente se proceder a practicar legrado o revisin uterina. 276
D. ABORTO COMPLETO
Se denomina aborto completo a la situacin en la cual hay expulsin total del embrin o el feto y las membranas ovulares. Desde el punto de vista clnico se identifica porque desaparece el dolor y el sangrado activo despus de la expulsin de todo el producto de la concepcin. Puede persistir un sangrado escaso por algn tiempo. La ecografa suele mostrar el tero vaco o la reaccin decidual solamente. La hCG mostrar un descenso progresivo hasta valores menores de 5 mUI/ml. Cuando ocurre en embarazos tempranos el tratamiento consiste en la observacin solamente, confirmacin por ecografa y, si se considera necesario, el seguimiento de la hCG. En nuestro Departamento, cuando se trata de gestaciones avanzadas (mayores de 12 semanas) consideramos que en principio ocurri el aborto incompleto y se procede a realizar el legrado o la revisin uterina, con el fin de asegurar la evacuacin completa.
E. ABORTO EN CURSO
Se define como aborto en curso al cuadro clnico caracterizado por contracciones uterinas dolorosas, intermitentes y progresivas acompaadas de borramiento y dilatacin cervicales y sangrado de origen endouterino en aumento. Las membranas se encuentran ntegras. El tratamiento consiste en hidratar a la paciente, administrar analgsicos parenterales, reforzar la actividad uterina si es necesario y esperar la expulsin fetal para proceder al legrado o la revisin uterina.
IV. MANEJO
El tratamiento de cada caso se explic en la seccin precedente. Si embargo, vale la pena resaltar algunos lineamientos generales. De acuerdo con el estado hemodinmico, de la paciente se debe hospitalizar, canalizar una vena con un catter adecuado, solicitar el cuadro hemtico, la hemoclasificacin y las pruebas cruzadas e iniciar hidratacin, reanimacin hemodinmica y/o transfusin de sangre o glbulos rojos empaquetados segn el caso. En los casos de aborto incompleto del primer trimestre se debe proceder a practicar el legrado uterino. Cuando se trata de embarazos del segundo trimestre, si el feto no ha sido expulsado, se debe administrar ocitocina en goteo, hasta lograr la evacuacin y complementar con una revisin uterina. Si el feto est retenido, debe precederse idealmente a iniciar la maduracin cervical con prostaglandinas y luego inducir las contracciones uterinas y la expulsin con ocitocina. Las pacientes con Prdida Recurrente del Embarazo se deben enviar posteriormente a la Clnica de Infertilidad para llevar a cabo el estudio etiolgico y e stablecer el tratamiento especfico de acuerdo con los resultados. Se debe insistir en la necesidad de solicitar estudio histopatolgico del feto y del material que se obtiene en el legrado tanto para comprobar el diagnstico, como para investigar enfermedad trofoblstica y, en algunos casos, para establecer la etiologa del aborto.
217
Dependiendo del cuadro clnico el procedimiento puede ser ambulatorio o con un mximo de 24 horas de permanencia en el hospital.
V. INFECCIN POSABORTO
A. INTRODUCCIN
Aunque en los ltimos 20 aos, las decisiones mdicas y legales han cambiado la prctica y el resultado de la terminacin precoz de un embarazo, en los pases en vas de desarrollo como el nuestro, el aborto provocado contina siendo una de las primeras causas de mortalidad materna, y esta mortalidad est causada en ms de un 65% de los casos por la infeccin. Los factores de riesgo para la muerte despus de un aborto son: la edad gestacional avanzada, la edad materna avanzada y el mtodo usado. En Estados Unidos la tasa de complicaciones mayores, en abortos legales para embarazos menores de 9 semanas fue de 2/1000, para embarazos de 13 a 14 semanas de 6/1000 y para embarazos mayores de 20 semanas de 15/1000. En Colombia no se tienen estadsticas, pero al ser el aborto un procedimiento ilegal, las condiciones en que se realiza generalmente son inadecuadas, lo cual conlleva a una alta tasa de complicaciones.
B. DEFINICIN
El aborto sptico es la infeccin del tero y/o de los anexos, que se presenta despus de un aborto espontneo, teraputico o ilegal. La infeccin pos-aborto es un proceso ascendente y su principales causas son: Presencia de cervicovaginitis. Retencin de restos del producto de la concepcin, que se sobreinfectan Mala tcnica asptica, con introduccin de la infeccin al practicar la instrumentacin. Utilizacin de elementos contaminados o sustancias txicas para interrumpir la gestacin, como cebolla larga, sondas o alambres. Trauma durante el procedimiento operatorio, con perforacin del tero y/o de otras estructuras.
C. DIAGNSTICO
Para realizar el diagnstico lo primero es una historia clnica donde exista una sospecha o un diagnstico de embarazo o el antecedente de un aborto intra o extrahospitalario. Los sntomas incluyen fiebre, malestar general, escalofros, dolor abdominal o plvico y sangrado genital. Los hallazgos fsicos incluyen temperatura elevada, taquicardia, polipnea y ocasionalmente hipotensin arterial. Dolor a la palpacin de hipogastrio o de abdomen. Al examen plvico se encuentra salida de sangre o de material ovular ftido o purulento, se pueden observar laceraciones vaginales o cervicales, especialmente en los abortos ilegales; el crvix con frecuencia est abierto y se pueden observan cuerpos extraos como sondas o alambres. Al examen bimanual se encuentra tero blando, aumentado de tamao e 218
hipersensible, y se pueden detectar masas p lvicas que pueden corresponder a hematomas o abscesos. Los parametrios cuando estn comprometidos por la infeccin se palpan indurados y dolorosos. El cuadro hemtico muestra leucocitosis con desviacin a la izquierda y elevacin de la VSG. Los resultados de los hemocultivos son positivos en un alto porcentaje de casos. Las radiografas ayudan a descartar cuerpos extraos o aire subdiafragmtico en casos de perforacin uterina.
D. ETIOLOGA
La infeccin pos -aborto es polimicrobiana y mixta, predominan las bacterias anaerobias, como Peptococos, Peptoestreptococos, Bacteriodes sp. y Clostridium sp., tambin se encuentran cocos gram positivos como estafilococos y estreptococos y bacilos gram negativos como E. coli, Proteus s.p. y Klebsiella sp. Estos microorganismos pueden provenir tanto de la flora vaginal de la paciente como de contaminacin durante el procedimiento realizado para producir el aborto.
E. CLASIFICACIN
Al igual que en la infeccin uterina puerperal, se debe realizar un diagnstico sindromtico, que evala la paciente segn la respuesta inflamatoria sistmica a la infeccin, y un diagnstico topogrfico. Diagnstico sindromtico: Sepsis Choque sptico Sndrome de disfuncin orgnica mltiple Diagnstico topogrfico: I. Infeccin limitada al tero A. compromete solo el endometrio B. compromete el miometrio II. Infeccin que se extiende a los anexos y/o parametrios A. Salpingitis: infeccin de la trompa B. Absceso tubrico o tubo-ovrico: infeccin en la trompa que forma una coleccin purulenta, puede involucrar al ovario. C. Celulitis plvica: infeccin en los tejidos blandos de la pelvis que rodean la vagina y el tero, se produce por diseminacin linftica. O tromboflebitis plvica sptica, trombosis infectada en venas plvicas y/o ovricas. III. Infeccin que se ha extendido al peritoneo A. Pelviperitonitis: peritonitis localizada en la pelvis B. Peritonitis: inflamacin de todo el peritoneo.
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Hay que tener en cuenta que esta clasificacin no implica que la infeccin siempre se disemine en este orden, porque una p aciente puede tener salpingitis o pelviperitonitis, sin haber presentado miometritis. Tampoco es una clasificacin que implique grados de severidad de la enfermedad, porque el IIB puede ser mas grave que el IIIA. Cualquiera de estos diagnsticos topogrficos puede acompaarse de sepsis o choque sptico.
F. TRATAMIENTO
En primer lugar, despus de tener un diagnstico sindromtico, se debe realizar una reanimacin hemodinmica y apoyo teraputico a los sistemas comprometidos. En segundo lugar el tratamiento d epende del diagnstico topogrfico. Siempre incluye la utilizacin de esquemas antibiticos que cubran un amplio espectro, los que utilizamos con mayor frecuencia son : Penicilina cristalina 5 millones IV c/4horas + Metronidazol 500 mg VO cada 8 horas, (o IV, si la paciente no tolera la VO). Clindamicina 600 mg IV C/6horas + Aminoglucsido, gentamicina 240 mg IV C/da o Amikacina 1 g IV C/da En casos de fracaso con estos esquemas tenemos como segunda eleccin los siguientes: Ampicilina/sulbactam 1,5 a 3,0 g IV C/6horas Quinolonas IV + Metronizadol o Clindamicina Cefalosporinas de segunda o tercera generacin + Metronidazol o Clindamicina En la mayora de los casos hay retencin de restos ovulares, por lo tanto se debe realizar un legrado uterino, en las primeras 8 horas de ingreso de la paciente, pero una hora despus de la primera dosis de antibitico, para evitar una bacteremia masiva. La salpingitis responde al manejo antibitico. Las pacientes con abscesos tubo-ovricos que no responden a los antibiticos, continan febriles o que el tamao de la masa no disminuya, ameritan tratamiento quirrgico, salpingectoma o salpingooforectoma. En la celulitis plvica y en la trombosis de infundbulos se debe agregar heparina a dosis plenas, por 7 a 10 das. La miometritis, la pelviperitonitis y la peritonitis requieren intervencin quirrgica. En la miometritis se debe realizar histerectoma. En la pelviperitonitis, si no hay miometritis ni abscesos tubo-ovricos, y la p aciente tiene alto riesgo de ciruga, se podra realizar una colpotoma o culdotoma, que consiste en realizar una incisin, por va vaginal, en el fondo de saco posterior hasta el peritoneo, colocar una sonda y drenar la pus del peritoneo plvico.
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TEXTO DE OBSTETRICIA YPERINATOLOGA
BIBLIOGRAFA
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ASPECTOSGENTICOSDELAS PRDIDASGESTACIONALES
CONTENIDO
I. CAUSAS GENTICAS DE PERDIDAS GESTACIONALES A. Anomalas cromosmicas 1. Anomalas cromosmicas numricas a. Trisomas autosmicas b. Triploidas c. Tetraploidas d. Monosoma X 2. Anomalas estructurales espordicas 3. Aborto recurrente debido a alteracin cromosmica heredada a. Translocaciones balanceadas b. Inversin c. Mosaicismo de cromosoma X 4. Aborto recurrente y anomalas cromosmicas espordicas B. Causas no cromosmicas de prdidas gestacionales 1. Desrdenes Mendelianos 2. Desrdenes multifactoriales 3. Agentes teratognicos como causales de prdidas gestacionales II. ATESORAMIENTO GENTICO PARA LA PAREJA CON PRDIDAS FETALES BIBLIOGRAFA
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ASPECTOSGENTICOSDELAS PRDIDASGESTACINALES
CLARA EUGENIA ARTEAGA DAZ - Profesora Asociada, U.N.
1 aborto se define como la prdida de un embrin antes de la semana 20 de gestacin. Despus de esta edad gestacional la prdida es considerada como una muerte prenatal (mortinato). Se ha establecido muy bien en varias revisiones de la literatura que entre el 15 al 20% de todas las concepciones reconocidas terminan en aborto. Sin embargo, estudios hechos con embarazos no reconocidos clnicamente y diagnosticados por mediciones peridicas de BHCG, sugieren una incidencia mucho ms alta de prdidas, que va del 22 al 33%. Los programas de fertilizacin in vitro han mostrado una gran disparidad entre el porcentaje de xito en la fertilizacin comparada con la relativamente baja tasa de implantacin, lo cual sugiere una tasa mucho ms alta de prdidas gestacionales preimplantacin, la cual se estima entre el 75 al 80%. La frecuencia en cambio de las prdidas ocurridas despus de la semana 20 es slo de 1%. Poco se sabe a cerca de las causas de estas prdidas ocurridas antes de la implantacin, pero existen una serie de circunstancias propuestas como causales de las prdidas de los embarazos clnicamente reconocidos. Estas incluyen: Alteraciones endocrinas Anomalas anatmicas Infecciones Alteraciones inmunolgicas y Factores genticos. En este captulo consideraremos exclusivamente las causas genticas relacionadas con las prdidas gestacionales. Entre las causas genticas ms claramente reconocidas se encuentran las anomalas cromosmicas, las anomalas causadas por mutaciones en genes nicos (enfermedades mendelianas), las anomalas ocasionadas por herencia multifactorial y consideraremos tambin las causas teratognicas en las cuales la predisposicin gentica individual es determinante.
I. CAUSASGENTICASDEPRDIDASGESTACIONALES
A. ANOMALAS CROMOSMICAS
Se ha demostrado que por lo menos el 50% de las prdidas gestacionales clnicamente reconocidas del primer trimestre resultan de anomalas cromosmicas del embrin. Estas
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cifras descienden en el segundo y tercer trimestre hasta el 5% y se reducen a slo el 0.6% en los recin nacidos vivos. Las anomalas cromosmicas pueden ser ocasionalmente heredadas por una alteracin cromosmica en alguno de los miembros de la pareja y mucho ms frecuentemente surgir como consecuencia de una alteracin cromosmica espordica ocurrida durante el proceso de gametognesis. La altsima frecuencia de anomalas cromosmicas ha obligado a establecer el estudio cromosmico rutinario del material de aborto como parte esencial del asesoramiento a las parejas abortadoras.
1. Anomalas cromosmicas numricas
Las alteraciones cromosmicas numricas, surgen en el embrin como consecuencia de errores en la gametognesis usualmente debidos a procesos de no disyuncin de los cromosomas homlogos o de las cromtides hermanas en la primera o en la segunda divisin meitica. Estos procesos de no disyuncin llevan a una alteracin en el nmero cromosmico gamtico usual (nmero haploide) produciendo gametos con duplicacin completa de todo el set cromosmico (poliploidias) o con el exceso o falta de un cromosoma especfico y que determinan una trisoma o monosoma en el embrin.
FIGURA N 1
GAMETOS BALANCEADOS
GAMETOS NO BALANCEADOS
La no disyuncin en la primera y segunda divisiones meiticas, conduce a la formacin de gametos con alteraciones cromosmicas numricas.
a. Trisom as autosmicas
Las trisomas de los cromosomas autosmicos son en su conjunto las alteraciones ms frecuentes, representando el 50% de todas las anomalas cromosmicas de los abortos del primer trimestre. Estudios en poblacin de Santaf de Bogot mostraron cifras del 60%. Excepto el cromosoma 1, todos los autosomas han sido involucrados en trisomas encontradas
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en estudios de abortos. El cromosoma 16 es el m s frecuentemente encontrado. El ms importante factor de riesgo para la n o disyuncin cromosmica es la edad materna avanzada (ms de 35 aos). Sin embargo, en estudios hechos en abortos trismicos se ha establecido que la mayora de las veces el cromosoma extra es de origen materno independientemente de la edad de la madre y en casi el 100% de los casos surgiendo un origen de la no disyuncin en la primera divisin meitica de la oognesis. b. Triploidias Esta alteracin es relativamente comn representando aproximadamente el 15% de los abortos del primer trimestre. Ocurre corri mencionamos como consecuencia de una no disyuncin meitica que afecta cualquiera de los 2 gametos, pero tambin puede ocurrir por una fertilizacin disprmica (fertilizacin de un vulo por 2 espermatozoides) o por un vulo que ha retenido el primer cuerpo polar. Los fetos triploides en los cuales predomina el set materno presentan generalmente malformaciones severas del SNC, onfaloceles y mltiples anomalas menores. Aquellos en los cuales predomina el set paterno resultan en gestaciones molares parcia les. c. Tetraploidias Es relativamente rara y usualmente incompatible con la vida. Estudios sobre el origen de los cromosomas han sugerido como causa ms frecuente una falla en el clivaje en la primera divisin mittica en el zigoto. d. Monosoma X Es para muchos autores la anomal a cromosmica aislada ms frecuentemente presente en abortos. Los fetos con sta anomala presentan alteraciones caractersticas tales como higroma qustico y edema generalizado. Basados en estudios de origen del cromosoma X se ha encontrado que en el 75% de los casos de monosoma X el cromosoma fallante es el de origen paterno. 2. Anomalas estructurales espordicas Las alteraciones estructurales son aquellas en las cuales se conserva el nmero cromosmico, pero alguno de los cromosomas presenta alteraciones que conllevan a prdida o duplicacin de un segmento cromosmico. En stos casos, los estudios cromosmicos de los padres no demuestran ninguna alteracin lo que sugiere un evento nuevo durante la gametognesis. Su incidencia en abortos reconocidos es de aproximadamente el 1% y la mayora de stas gestaciones se pierden antes de la semana 28 de gestacin. 3. Aborto recurrente debido a anomala cromosmica Una de las causas cromosmicas de abortos recurrentes es la presencia de u na alteracin cromosmica balanceada en alguno de los miembros de la pareja que se herede a sus descendientes en forma desbalanceada. Varios estudios han sealado que entre el 2 al 14% de las parejas con prdidas gestacionales uno de los 2 podr ser portador de una anomala cromosmica balanceada. Las ms frecuentes son las translocaciones, las inversiones y los mosaicismos paternos. a. Translocaciones balanceadas Este tipo de rearreglo resulta de la ruptura de 2 cromosomas no homlogos que
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intercambian sus segmentos rotos. Como se trata de un intercambio recproco, no se produce prdida ni exceso de segmentos cromosmicos y por lo tanto quien porta sta alteracin usualmente no presenta ningn estigma fsico ni mental. Sin embargo, ellas estn asociadas con alto riesgo de gametos anormales que pueden conducir a embriones con desbalances cromosmicos. Durante la profase de la primera divisin meitica los cromosomas homlogos se aparean. Cuando existe translocacin los cromosomas rearreglados aparean sus segmentos homlogos y producen una configuracin en forma de cruz. Dependiendo de cmo se produzca la segregacin de los cromosomas se formaran gametos balanceados o desbalanceados.
FIGURA N. 2
O
Translocacin recproca entre dos cromosomas no homlogos. Posicin de los cromosomas enpaquiteno y gametos resultantes de las diferentes segregaciones.___________________________
Existe una forma particular de translocacin que involucra 2 cromosomas acrocntricos (centrmero muy distal): translocacin Robertsoniana, en la cual se produce fusin cntrica de los 2 cromosomas. Dependiendo tambin de la segregacin se producirn gametos normales o anormales. Ocasionalmente en hombres portadores de la translocacin el desbalance puede conducir a una detenc in completa de la meiosis y por lo tanto a la detencin de la espermatognesis. Los datos de la literatura con relacin a la frecuencia de este hallazgo en parejas abortadoras son muy dismiles, con rangos que van desde 1 hasta 30%. El riesgo estimado de productos desbalanceados de portadores de la translocacin es del 12% independientemente de si el portador es el padre o la madre. Para las translocaciones Robertsonianas el riesgo si el padre es portador es muy bajo y si es la madre portadora es del 10%. b. Inversin Esta alteracin se produce cuando un cromosoma es roto en 2 sitios diferentes y el segmento resultante vuelve a pegarse dando un giro completo. Las inversiones sern
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paracntricas si el segmento roto no involucra el centrmero y pericntricas si lo involucra. Como en el caso de las translocaciones los portadores usualmente son sanos pero tendrn tambin riesgo de producir gametos anormales. c. Mosaicismo de cromosoma X La presencia en mujeres de 2 lneas celulares: una XX y otra lnea celular con monosoma X (mosaicismo de X) ha sido repetidamente relacionado con prdidas gestacionales recurrentes. 4. Aborto recurrente y anomalas cromosmicas espordicas Si bien, por regla general la presencia de una alteracin cromosmica nueva en un feto abortado sugiere un riesgo muy bajo de recurrencia, reportes de la literatura tomados de parejas con abortos sucesivos han mostrado una concordancia entre los hallazgos citogenticos del primero y de los subsiguientes abortos. As por ejemplo, si el cariotipo del primer aborto fue normal, aproximadamente el 84% de los segundos abortos sern normales y si el cariotipo del primer aborto fue anormal, el 66% de los segundos abortos sern anormales. An cuando son necesarios ms estudios que corroboren estas tendencias es importante recalcar de nuevo la necesidad de llevar a cabo en forma rutinaria los estudios cromosmicos de los fetos abortados para poder hacer de manera racional el asesoramiento gentico a las parejas abonadoras.
B. CAUSAS NO CROMOSMICAS DE PRDIDAS GESTACIONALES

1. Desrdenes Mendelianos Las alteraciones que se producen como consecuencia de mutaciones en un slo gen se denominan desrdenes Mendelianos y pueden ser transmitidos a la descendencia con diferentes riesgos de recurrencia. Algunos de estos desrdenes presentan compromiso de mltiples rganos y por lo tanto una gran letalidad y con cierta frecuencia son abortados tempranamente. Entre los m s frecuentemente observados estn el sndrome de Meckel Gr uber, los sindromes relacionados con aquinesia fetal, algunas displasias esquelticas, incontinencia pigmentaria y muy seguramente numerosos desordenes del metabolismo. En estos casos los estudios cromos micos practicados al feto sern normales y el estudio completo con el propsito de llegar a un diagnstico, deber incluir cuando sea posible, estudios morfolgicos e histolgicos completos, fotografas, estudios radiolgicos, pruebas metablicas bsicas y estudios inmunolgicos para descartar infecciones.
2. Desrdenes multifactoriales
Los desrdenes multifactoriales son aquellos que se presentan por el efecto combinado de anomalas genticas, usualmente involucrando mltiples genes menores, y factores ambientales. La mayora de stos, caractersticamente afectan un slo rgano y muchos de ellos por su gravedad pueden ser letales. Entre ellos se encuentran los defectos abiertos del tubo neural, las cardiopatas congnitas, las hendiduras labiopalatinas, la atresia esofgica, etc. En el estudio de Poland y cois, sobre 1961 abortos, se encontr una prevalencia de 1.9 a 3.8% para defectos del tubo neural y de 7.9% para defectos del sistema cardiovascular. 229
El diagnstico adecuado en stos pacientes, descartando que se trate de sndromes genticos o cromosmicos en los cuales usualmente se encuentran stos defectos, permitir un apropiado asesoramiento y el establecimiento de un preciso riesgo de recurrencia
3. Agentes teratognicos como causales de prdidas gestacionales

Dentro de stos se encuentran los age ntes infecciosos tales como los del grupo TORSCH y el parvovirus, las alteraciones metablicas maternas como la diabetes mellitus que pueden inducir malformaciones fetales de suficiente gravedad como para producir la muerte fetal, algunos frmacos como el alcohol, los anticonvulsivantes, el litio, el cido retinoico, los anticoagulantes, la cocana, etc. que por su condicin de teratgenos, se han encontrado asociados con incremento en la rata de prdidas fetales. Dentro de este grupo, debemos mencionar tambin, a los agentes mecnicos o fsicos que pueden producir alteraciones severas en el feto y provocar su muerte. Una de stas situaciones es la secuencia de ruptura del amnios o sndrome de bridas amniticas cuya expresin fenotpica es extremadamente variable, dependiendo entre otras cosas del momento de la gestacin en el que ocurra. En su extremo ms severo alteraciones tales como encefaloceles, acrania, defectos de pared abdominal etc. secundarios a la ruptura del amnios ocasionan la muerte fetal.
II. ASESORAMIENTOGENTICO PARA LA PAREJA

CON PRDIDAS FETALES
La razn de estudiar a las parejas abortadoras, es entender el proceso que llev a la prdida del embarazo. Con ste conocimiento es posible aconsejar la pareja con relacin al riego de nuevas prdidas, las posibilidades de tratamiento, los estudios necesarios en caso de nuevos embarazos etc. Este estudio deber incluir lo siguiente: Elaboracin de una historia clnica completa y del rbol genealgico enfatizando en los siguientes puntos: Historia familiar de malformaciones Deteccin de defectos multifactoriales en la familia Historia de infertilidad, abortos o mortinatos Historia de retardo mental Exmenes de laboratorio: Al feto: estudio cromosmico, estudios morfolgicos, estudios histopatolgicos, exmenes radiolgicos, estudios metablicos y para deteccin de infecciones. A la pareja: Estudios citogenticos de alta resolucin Diagnstico prenatal ecogrfico y citogentico. El asesoramiento gentico para la pareja con prdidas gestacionales debe ser llevado a cabo por un grupo multidisciplinario en el cual se encuentren el ginecoobstetra, el patlogo, el genetista, el psiclogo, el personal de laboratorio y el personal de enfermera. Este equipo idealmente deber constituirse en fuente de informacin y de apoyo para la pareja y su familia.
256
BIBLIOGRAFA
1. 2. 3. 4. 5. Benirshke K, Robb JA: Infectious causes of fetal death. Clin Obstet Gynecol. 1987; 30:284-294. Byrne J, Warburton D: Neural tube defects in spontaneous abortions. Am J Med Genet. 1986; 25:327-333. Curry CJR: Pregnancy lost, stillbirth and neonatal death. Pediatr Clin North Am. Feb. 1992 Guevara G: A nlisis cromosmico en cien casos de aborto en Colombia. Comunicacin personal, 1998 Guerneri S, Bettio D, Simoni G et al: Prevalence and distribution of chromosome abnormalities in a sample of first trimester internal abortions. Hum Reprod. 1987: 2:735. 6. Miller JF, Williamson E, Glue J et al: Fetal loss after implatation: a prospective study. Lancet 1980; 2:554-556. 7. Poland BJ, Miller JR, Harris M et al: Spontaneus abortion, a study of 1961 women an their conceptuses. Acta Obstet Gynecol Scand. 102 (suppl) 1981; :1. 8. Tho SPT, McDonough PG: Genetics of fetal wastage, sporadic and recurren! abortion. Infertil Reprod Med Clin North Am. Jan 1994 9. Warburton D, Kline J, Stein A, et al: Does the karyiotype of a spontaneus abortion predict the karyiotype of a subsequent abortion? Evidence from 273 women with two karyotyped spontaneus abortions. Am J Med Genet. 1987; 41:465. 10. Williamson RA, Sherman, E: Infertility and pregnancy loss. In The genetic basis of common diseases. Oxford Uni-versity Press, 1992
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EMBARAZOECTPICO
CONTENIDO
I. DEFINICIN E INCIDENCIA A. Ampular B. stmico C. Intersticial D. Otras localizaciones II. PATOGNESIS Y FACTORES DE RIESGO III. CUADRO CLNICO Y DIAGNSTICO A. Embarazo ectpico no roto o en evolucin 1. Hallazgos clnicos 2. Diagnstico diferencial del ectpico no roto 3. Apoyos diagnsticos a. Dosificacin seriada de BhCG b. Ecografa transvaginal c. Progesterona d. Curetaje uterino e. Laparoscopia B. Aborto tubrico C. Embarazo ectpico roto (presentacin aguda) D. Embarazo ectpico roto y organizado IV. TRATAMIENTO A. Tratamiento quir rgico 1. Embarazo ectpico no roto 2. Embarazo tubrico roto 3. Embarazo ectpico roto y organizado 4. Embarazo ectpico en asta uterina ciega 5. Embarazo ectpico ovrico 6. Embarazo ectpico cervical 7. Embarazo ectpico abdominal 8. Embarazo heterotpico o compuesto B. Tratamiento mdico C. Manejo expectante D. Manejo del embarazo ectpico persistente BIBLIOGRAFA
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TEXTO DE OBSTETRICIA Y PERINAT OLOGA
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EMBARAZOECTPICO
DR. ARIEL I VA N RUIZ PARRA - Profesor Asociado, U. N. DR.HELIODORO AEZ BURBANO - Profesor Titular, U.N.
I. DEFINICIN E INCIDENCIA
e define como embarazo ectpico a la implantacin de un vulo fecunda do en un sitio diferente a la cavidad uterina normal. La localizacin mas frecuente ocurre a nivel tubrico; tambin se presentan a nivel cervical, intersticial, ovrico, del epipln, en visceras abdominales y en astas uterinas rudimentarias (Figuras 1 y 2). El embarazo ectpico tubrico comprende un 95 a 98% de los casos; de acuerdo con su sitio de implantacin puede ser (Figura 3).
A. AMPULAR
Ocurre en el 85% de los casos. En esta localizacin puede evolucionar hacia la resolucin espontnea por aborto tubrico o permitir el crecimiento del embrin, a veces hasta las 10-12 semanas, ocasionado perforacin y ruptura de la trompa.
B. STMICO
Constituye un 13% de los casos. Por estar localizado en la porcin ms estrecha de la trompa ocasiona rupturas mucho ms precoces.
C. INTERSTICIAL
Constituye el 2% de los casos. Localizado en la porci n intramural de la trompa.
D. OTRAS LOCALIZACIONES
El embarazo ovrico es excepcional. Se discute la ocurrencia del embarazo abdominal primario, pero se acepta la implantacin secundaria de un aborto tubrico; en stos casos, rara vez la gestacin llega a trmino o alcanza la viabilidad fetal. La ecografa plvica identifica el tero pequeo, vaco y se encuentra en la cavidad abdominal la imagen fetal. El embarazo cervical es la implatacin del huevo en el endocrvix; la evolucin usual es hacia el aborto; no obstante, la implantacin cervical puede ocasionar hemorragia muy profusa que hace necesaria una histerectoma. La prevalencia de embarazo ectpico es de alrededor del 3 al 12 por 1.000 nacidos vivos. Sin embargo, como consecuencia de los tratamientos de fertilizacin asistida la
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FIGURA N 1. DISTINTOS TIPOS DE EMBARAZO ECTOPICO:

x
Intersticial, stmico, Ampular, Cervical, Ovarico, Abdominal.

TUBA RICO
(AMPULAR)
OVARICO
CERVICAL
ABDOMINAL
FIGURA N 2. LOCALIZACIONES DE EMBARAZOS ECTPICOS NO TUBRICOS
ABDOMINALES
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FIGURA N 3. Aspecto de las Gestaciones Ectpicas en los segmentos Ampollar, Infundibular, stmico y Cornual de la Trompa de Falopio.
prevalencia ha aumentado en los ltimos aos; entre las mujeres a quienes se les practica fertilizacin in-vitro, un 4 a 5% de los embarazos resultantes son ectpicos. Se ha informado que en los Estados Unidos un 2% de todos los embarazos son ectpicos. El embarazo ectpico es una de las primeras causas de mortalidad materna en el primer trimestre de la gestacin. El diagnstico de embarazo ectpico no se establece en la visita inicial de urgencias en alrededor de la mitad de las pacientes. Es necesario entonces que el mdico tenga en cuenta los factores de riesgo. Con un alto ndice de sospecha el diagstico temprano del embarazo ectpico, apoyado en determinaciones hormonales y ultrasonido, no solo salvar muchas vidas, sino que permitir instaurar tratamientos conservativos.
II. PATOGNESISYFACTORESDERIESGO
En trminos generales pueden considerarse dos las causas principales del embarazo ectpico: las alteraciones anatmicas o funcionales de la trompa y la mala calidad del vulo fecundado. El factor de riesgo ms importante es la patologa tubrica, con frecuencia derivada de infecciones plvicas, endometriosis o ciruga tubrica previa (ligadura, electrocoagulacin,
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reanastomosis, salpingolisis, etc.). Se ha informado que un tercio de los embarazos que ocurren despus de la esterilizacin tubrica son ectpicos, siendo mayor el riesgo cuando se utiliza la cauterizacin bipolar laparoscpica. Las anormalidades congnitas de las trompas o del tero tambin constituyen factores de riesgo para el embarazo ectpico. Las trompas uterinas pueden ser alteradas tambin por adherencias secundarias a endometriosis y a intervenciones quirrgicas sobre el tero, el ovario y otros rganos plvicos o abdominale s. El antecedente de embarazo ectpico aumenta el riesgo de padecer un nuevo embarazo ectpico. Cuando ocurre un embarazo en una usuaria del dispositivo intrauterino hay una probabilidad mayor de que sea ectpico ya que el dispositivo previene mas efectivamente el embarazo intrauterino que la implantacin extrauterina. No obstante, cuando se comparan con controles adecuados el riesgo de las usuarias del DIU es similar al de controles no embarazadas. Como se mencion anteriormente, los tratamientos para infertilidad conllevan un aumento moderado del riesgo; en los casos de fertilizacin in-vitro, se considera que la migracin retrgrada del embrin transferido hacia la trompa alterada es la principal causa. Los inductores de la ovulacin y los esteroides sexuales pueden afectar la funcin tubrica. Los factores de riesgo mas importantes, de acuerdo con dos meta -anlisis se encuentran en la Tabla N 1.
TABLA N 1. FACTORES DE RIESGO PARA EMBARAZO ECTPICO*

FACTORES DE RIESGO ALTO RIESGO Ciruga tubrica Esterilizacin Embarazo ectpico previo Exposicin intrauterina al DES Uso del DIU Patolog a tubrica documentada RIESGO MODERADO Infertilidad Infecciones genitales previas Mltiples compaeros sexuales Odds Ratio
21.0
9.3 8.3 5.6 4.2-45.0 3.8-21.0 2.5-21.0 2.5-3.7 2.1
LIGERO AUMENTO DEL RIESGO Ciruga plvica o abdominal previa Fumar cigarrillo Ducha 0.9-3.8 2.3-2.5 vaginal 1.1-3.1
Edad temprana de la primera relacin sexual (<18 aos) 1.6 *Segn Pisarska MD, Carson SA, Buster JE. The Lancet 1998; 351(9109): 1115-20.
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III. CUADRO CLNICO Y DIAGNSTICO

De acuerdo con la evolucin, pueden presentarse cuatro cuadros clnicos:
A. EMBARAZO ECTPICONOROTO o EN EVOLUCIN

En las pacientes con factores de riesgo p ara embarazo ectpico, se debe tratar de establecer el diagnstico antes de que ocurran los sntomas: stas pacientes deben ser instruidas para consultar cuando observen un retrazo menstrual, se les debe practicar una determinacin seriada de BHCG y un ult rasonido transvaginal en el momento adecuado. En las pacientes de alto riesgo, el diagnstico temprano puede evitar la ruptura tubrica, la hemorragia y la necesidad de una intervencin de urgencia. 1. Hallazgos clnicos En el embarazo ectpico no roto los hallazgos mas comunes son los siguientes: a. Dolor plvico o abdominal. Es el sntoma ms frecuente; ocurre en un 90% de los casos; puede ser poco intenso y localizado en el hipogastrio, o en una o ambas fosas ilacas, b. Amenorrea en el 80% de los casos o modificaciones de la ltima menstruacin consistentes en disminuci n de la cantidad, duracin o aspecto del sangrado. c. Hemorragia genital. Se presenta sangrado genital escaso, de aspecto achocolatado o de color oscuro, sin cogulos y usualmente en cantidad inferior a un sangrado mens trual normal. El embarazo ectpico es una de las causas de hemorragia del primer trimestre de la gestacin, d. Masa plvica. En un 50% de los casos puede encontrarse un anexo engrosado o una masa anexial redondeada y dolorosa a la palpacin. El tero se encuentra reblandecido y ligeramente aumentado de tamao. El cuadro clnico se acompaa de sntomas presuntivos del embarazo como nusea, vmito, mastodinia, etc. 2. Diagnstico diferencial del ectpico no roto Es necesario hacer el diagnstico diferencial con: a. Enfermedad plvica inflamatoria: en este caso hay fiebre, dolor bilateral a la palpacin de los anexos, antecedente de leucorrea o infeccin cervicovaginal y el sangrado es raro, b. Apenaicitis: los hallazgos mas comunes son dolor en fosa ilaca derecha, fiebre y sntomas gastrointestinales. En ambos casos el cuadro hemtico orienta el diagnstico hacia un proceso infeccioso con leucocitosis, neutrofilia y aumento de la velocidad de sedimentaci n globular, c. Otros diagnsticos que deben considerarse son: cuerpo lteo persistente, ruptura del cuerpo lteo, quiste ovrico funcional, volvulus de la trompa, litiasis o infeccin renal y amenaza de aborto.
239
3. Apoyos diagnsticos
En el 50% de los casos puede llegarse a establecer un diagnstico con base en los hallazgos clnicos; en los dems casos es necesario apoyarse en exmenes paraclnicos: a. Dosificacin seriada deJHCG. Por su sensibilidad y especificidad es la pruebams utilizada en la actualidad para diagnstico de embarazo temprano. En los casos deembarazo intrauterino normal la concentracin de la hormona se duplicaaproximadamente cada 1.4 a 2.1 das, con un aumento mnimo del 66% en dos das.Los embarazos intrauterinos anormales y los ectpicos tienen una alteracin de la produccin de BbHC, con tiempos de duplicacin mas prolongados o sin progresin de la concentracin de la hormona. As, cuando el aumento de la BHCG es anormal, ocurre meseta o descenso, se con firma la presencia de un embarazo anormal.Las determinaciones seriadas de BHCG tambin indican el momento ptimo para realizar un ultrasonido transvaginal: cuando las concentraciones de la hormona estn por encima de 1.500-1.800 mUI/mL (denominada zona di scriminatoria) pueden observarse gestaciones intrauterinas. La ausencia de una gestacin intrauterina en el ultrasonido transvaginal con concentraciones de BHCG superiores a 1.500 mUI/mL es diagnstica de un embarazo ectpico. Una posible excepcin a sto son las gestaciones mltiples (se ha informado gestaciones mltiples normales con concentraciones de BHCG >2300 mUI/mL antes de la identificacin por ultrasonido transvaginal). Por otro lado, cuando se ha realizado un legrado uterino, las mediciones seria das de BHCG permiten documentar la efectividad del curetaje: si no ocurre un descenso de por lo menos un 15% de la hormona en 8-12 horas,se trata de un embarazo ectpico. b. Ecografa transvaginal. Detecta gestaciones intrauterinas desde las 5 -6 semanas de gestacin y, como ya se indic, cuando la concentracin de BHCG es > 1.500 mUI/mL. Un saco gestacional se puede identificar por ultrasonido transvaginal cuando hay un retardo menstrual muy corto; el saco vitelino se puede identificar a las tres sem anas posconcepcin (5 semanas desde la ltima menstruacin) y los movimientos cardiacos embrionarios desde las tres y media a cuatro semanas posconcepcin (5 1 12 a 6 semanas desde la ltima menstruacin). Con excepcin del embararazo heterotpico (ver mas adelante), la identificacin por ultrasonido de un embarazo intrauterino descarta la posibilidad de un embarazo ectpico. Tambin se ha encontrado que la deteccin por ultrasonido transvaginal de una masa anexial, combinada con una concentracin de BHCG de1.000 mUI/mL tiene una sensibilidad del 97%, una especificidad del 99% y unos valores predictivos positivo y negativo del 98% para diagnosticar embarazo ectpico. Los hallazgos ultrasonogrficos mas especficos son: masa anexial extraovrica, embrin vivoen la trompa, anillo tubrico y masas mixtas o slidas enlas trompas. Cuando se realiza ultrasonido transabdominal convencional la ausencia de saco gestacional intrauterino con concentraciones de BHCG mayores de 6.500 mUI/mL (zona discriminatoria) se ha relacionado con embarazo ectpico. c. Progesterona. La concentracin de progesterona permanece relativamente constante durante el primer trimestre de las gestaciones normales o anormales. Una determinacin
240
nica de la concentracin de progesterona puede excluir el embarazo ectpico cuando se encuentra > 25 ng/mL y una concentracin de progesterona < 10 ng/mL generalmente es incompatible con un embarazo normal. Los valores entre stos dos niveles no son concluyentes; se ha indicado considerar el diagnstico de embarazo ectpico cuando la progesterona se encuentre < 17.5 ng/mL. d. Curetaje uterino. La muestra endometrial puede obtenerse por biopsia en el consultorio o con dilatacin y legrado. Se debe hacer solamente cuando se diagnostica un embarazo no viable (por ausencia de progresin de la 6HCG despus de 48 horas o concentracin de progesterona < 5 ng/mL). Cuando no se observa nada dentro del tero con la ecografa transvaginal y la 6HCG est aumentando por encima de la zona discriminatoria, usualmente es innecesario el curetaje uterino para confirmar un embarazo ectpico. Como ya se indic, en un aborto completo, ocho a doce horas despus del curetaje se espera un descenso de la concentracin de BHCG > 15%, Si no hay descenso de la BHCG se diagnostica embarazo ectpico. Por otro lado, si se encuentran vellosidades coriales en el material del legrado, el diagnstico mas probable es el de aborto, aunque existe una posibilidad pequea de embarazo heterotpico o compuesto. La ausencia de vellosidades coriales establece el diagnstico de ectpico; una excepcin sera el aborto completo. Las vellosidades coriales se pueden observar macroscpicamente con la prueba de flotacin (estructuras frondosas cuando el ma terial flota en solucin salina) o por examen microscpico. El estudio histopatolgico del endometrio en los casos de embarazo ectpico revela cambios secuenciales que corresponden a un endometrio hipersecretor: a) edema del estroma, secrecin glandular activa despus de los das 20 y 21 del ciclo y aumento de decidualizacin que es lo que se denomina "hiperplasia gestacional"; b) posteriormente se ven glndulas complejas en conglomerado, que tienen secrecin espesa y cubierta de una capa nica de clulas secretorias claras, constituyen lo que se denomina glndulas hipersecretoras de Strugis; c) el aumento de las concentraciones de estrgenos y progesterona produce el estmulo simultneo de sntesis de DNA e inhibicin mittica, con ncleos celulares atpleos agrandados, que constituyen la reaccin de Arias-Stella. La hiperplasia gestacional, las glndulas hipersecretoras o la reaccin de Arias-Stella por separado o en combinacin sugieren embarazo ectpico. e. Laparoscopa. No solo permite aclarar el diagnstico en casos dudosos, sino que permite el tratamiento por laparoscopia operatoria. En la Figura No. 1 se muestra un algoritmo para el diagn stico no quirrgico del embarazo ectpico, segn Fylstra DL (1998).
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FIGURA N 1. ALGORITMO DIAGNOSTICO NO QUIRRGICO ___________DEL EMBARAZO ECTPICO_________

ALTO NDICE DE SOSPECHA DE ECTPICO
$
PRUEBA CUALITATIVA DE EMBARAZO POSITIVA BHCG CUANTITATIVA CADA 48 HORAS
e?
DUPLICACIN DE LA (3HCG (3HCG ALCANZA 1.800 mUI/mL Y/O EDAD GESTACIN AL > 38 DAS
tu
NO DUPLICACIN DE LA pHCG PROGESTERONA BAJA
tu
e?
O
CURETAJE ENDOMETRIAL AUSENCIA DE VELLOSIDADES
ULTRASONIDO TRANSVAGINAL SACO GESTACIONAL INTRAUTERINO PRESENTE AUSENCIA DE SACO GESTACIONAL INTRAUTERINO
O
O
OBSERVACIN
VELLOSIDADES CURIALES PRESENTES
O
EMBARAZO INTRAUTERINO FALLIDO Segn Fylstra DL, 1998
.
ECTPICO
B. ABORTO TUBRICO
En este caso ocurre desprendimiento de los productos de la concepci n de su sitio de implantacin en la trompa y se presenta sangrado hacia la cavidad peritoneal a travs de la fimbria. El proceso de irritacin peritoneal acenta la sintomatologa descrita anteriormente para el embarazo ectpico no roto; el dolor se hace ms intenso y generalmente obliga a la consulta de urgencia. El sangrado genital es muy frecuente, aunque un poco menor que el sangrado menstrual y es de aspecto oscuro. A la exploraci n vaginal el cuello permanece cerrado y hay dolor al movilizarlo, el tero se encuentra reblandecido, puede o no tocarse masa anexial, y hay dolor a la presin del fondo de saco posterior. El hemoperitoneo resultante puede producir abombamiento leve del saco de Douglas. El estado hemodinmico de la paciente empieza a deteriorarse ocurriendo palidez mucocutnea, hipotensin, hipotensin postural, taquicardia, lipotimias transitorias y el cuadro hemtico muestra anemia.
242
Adems del cuadro clnico y de las pruebas paraclnicas ya descritas se utiliza, aunque cada vez con menor frecuencia, la culdocentesis (o colpocentesis) como mtodo diagnstico complementario. El procedimiento consiste en puncionar con una aguja # 18 el fondo de saco vaginal posterior hasta alcanzar el saco de Douglas manteniendo la paciente en posicin de Fowler; si se obtiene sangre que no coagula en los primeros 2 a 5 minutos con presencia de grumos, se considera positiva la puncin e indica la presencia de sangre en la cavidad abdominal.
C. EMBARAZOECTPICO ROTO(PRESENTACIN AGUDA)

Cuando no se establece tempranamente el diagnstico de un embarazo ectpico tubrico, al progresar la gestacin el aumento de volumen provoca la ruptura aguda de la trompa ocasionando sangrado hacia la cavidad peritoneal. El cuadro clnico se caracteriza por dolor intenso en hipogastrio o en fosa ilaca que se irradia al epigastrio y al hombro (omalgia por irritacin del nervio frnico) y que se acenta al aumentar el hemoperitoneo. Se instaura un cuadro de abdomen agudo acompaado de palidez mucocutnea, hipotensin, taquicardia, lipotimia y shock hipovolmico si la hemorragia es severa o no se detiene. En la exploracin vaginal ocurre dolor intenso a la movilizacin del cuello, a la presin del fondo de saco posterior y a la palpacin bimanual especialmente del lado correspondiente al ectpico; puede o no identificarse engrasamiento o masa anexial. En el ultrasonido se encuentra lquido libre en cavidad (correspondiente al hemoperitoneo) y, como en el caso anterior, la culdocentesis puede resultar positiva. El cuadro hemtico muestra anemia. El embarazo ectpico roto es una emergencia quirrgica que puede causar la muerte materna y obliga a la hospitalizacin, establecer medidas de reanimacin hemodinmica y laparotoma inmediata con el objeto de controlar el sangrado.
D. EMBARAZOECTPICO ROTO Y ORGANIZADO(ANTIGUO)

Ocurre cuando despus de la ruptura (o aborto) tubrico, cesa espontneamente la hemorragia y quedan los productos de la concepcin en la cavidad abdominal. El diagnstico es difcil y suele confundirse con un cuadro de enfermedad plvica inflamatoria crnica. Se presenta una historia de dolor hipogstrico difuso o localizado hacia una de las fosas ilacas, ms o menos severo y permanente, amenorrea o irregularidades menstruales recientes, sangrado intermitente escaso y de color oscuro, acompaado de malestar general, palidez, lipotimias, tenesmo, escalofros y a veces febrculas. En ocasiones la paciente refiere un episodio transitorio de dolor agudo de localizacin plvica o en una fosa ilaca. Al examen clnico se encuentra palidez mucocutnea, signos tardos de hemoperitoneo como tinte ictrico en conjuntivas y palmas de las manos y color azul periumbilical sobre todo en mujeres delgadas. A la palpacin abdominal hay dolor en hemiabdomen inferior. En el examen ginecolgico se encuentra en ocasiones sangrado escaso de color oscuro, dolor a la movilizacin del cuello, el tero se puede identificar de tamao normal, pero es difcil precisar sus caractersticas por el dolor que despierta el examen bimanual o por estar
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involucrado en una masa para uterina dolorosa, irregular, a veces crepitante difcil de delimitar. Hay dolor a la presin del fondo de saco posterior. Es necesario hacer diagnstico diferencial con aborto, aborto infectado, quiste complicado del ovario, enfermedad plvica inflamatoria y plastrn apendicular. El cuadro hemtico muestra hematocrito y hemoglobina bajas, leucocitosis moderada y aumento discreto de la velocidad de sedimentacin. El ultrasonido puede demostrar una masa parauterina compleja. En algunos casos es necesario practicar un examen bajo anestesia para precisar las caractersticas de la masa plvica, hacer culdocentesis y raspado uterino. La laparoscopia permite precisar el diagnstico definitivo en casos dudosos.
IV. TRATAMIENTO
El tratamiento del embarazo ectpico depende del cuadro clnico, condiciones de la paciente, hallazgos a la laparoscopia o laparotoma, habilidad del cirujano, condiciones quirrgicas del medio, deseos de un futuro embarazo y pronstico de la intervencin que pueda practicarse.
A. TRATAMIENTO QUIRRGICO
La ciruga es el tratamiento de eleccin para el embarazo ectpico cuando hay ruptura, hipotensin, anemia, dolor persistente por mas de 24 horas o dimetro del saco gestacional por ultrasonido mayor de 4 cm. En la actualidad se prefiere la ciruga laparoscpica a la laparotoma porque la recuperacin es mas rpida, el dolor posoperatorio es menor y los costos son mas bajos. No obstante, la laparotoma est indicada cuando hay inestabilidad hemodinmica, el cirujano no tiene entrenamiento o carece de los equipos para una videolaparoscopia operatoria y cuando la ciruga laparoscpica es tcnicamente muy difcil. Los procedimientos quir rgicos que se pueden practicar por laparoscopia o por laparotoma pueden ser conservativos o radicales. Las siguientes son las opciones quirrgicas que se proponen como pautas de manejo: 1. Embarazo ectpico no roto a. Con trompa contralateral sana y con paridad satisfecha: Salpingectoma, conservando el ovario, b. Con ausencia o patologa de la trompa contralateral y deseo de nuevos embarazos: emplear diversas tcnicas microquirrgicas dependiendo de la localizacin: 1) Embarazo ampular: salpingostoma lineal para evacuacin y hemostasia. En la actualidad se prefiere practicarla por va laparoscpica. 2) Embarazo infundibular (localizado en la parte ms externa de la trompa): Expresin de la trompa o preservar la porcin sana de la trompa con miras a plastia posterior. Es necesario hacer seguimiento con dosificacin de la 6HGC con el fin de descartar la persistencia de trofoblasto sobre la trompa, lo cual obligara a tratamiento mdico complementario con metotrexate.
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3) Embarazo stmico: Practicar reseccin segmentaria y reanastomosis primaria o, preferiblemente, posterior o evacuacin por salpingostoma lineal y posponer anastomosis. 4) Embarazo intersticial: Afortunadamente el menos frecuente, requiere extirpacin quirrgica, con seccin en cua de una porcin del miometrio. Reimplantar la trompa es difcil y de mal pronstico, por lo cual se hace salpingectoma, conservando el ovario. 2. Embarazo tubrico roto Estabilizar la paciente y practicar laparotoma de urgencia para detener la hemorragia interna. Por lo general se encuentra la trompa estallada en cuyo caso el tratamiento de eleccin es la salpingectoma; siempre se debe tratar de conservar el ovario. La ooforectoma parcial o total solo est indicada si el ovario est comprometido. 3. Embarazo ectpico roto y organizado Estabilizar la paciente y practicar laparotoma. La intervencin depende de los rganos interesados, usualmente se practica salpingectoma pero en ocasiones se requiere salpigooforectoma. 4. Embarazo ectpico en asta uterina ciega Metrectoma cuneiforme del cuerpo uterino afectado; a veces es n ecesario practicar histerectoma.
5. Embarazo ectpico ovrico

Ocurre en el 1% de los casos y su tratamiento es la reseccin parcial o total del ovario. 6. Embarazo ectpico cervical La incidencia es muy baja. Puede confundirse con un aborto. El tratamiento es la evacuacin mediante raspado; de no lograrse la evacuacin y, sobre todo, una hemostasia adecuada por va vaginal puede requerir histerectoma abdominal total o ligadura de hipogstricas como tratamiento. Tambin se ha utilizado tratamiento mdico con metotrexate (ver mas adelante). 7. Embarazo ectpico abdominal Puede ser primario o secundario; se han descrito algunos casos con fetos viables. El tratamiento es la laparotoma y extraccin del feto, lo cual puede no presentar problemas. Cuando la placenta se encuentra insertada en un rgano no vital (epipln, trompa), no se debe intentar desprenderla por el sangrado que produce y se debe proceder a extirpar el rgano con la placenta in situ. Cuando la placenta est implantada en el colon, el intestino delgado u otro rgano vital, se debe seccionar el cordn umbilical lo ms prximo a la placenta y dejarla en el sitio de implantacin. Posteriormente se hace seguimiento con determinaciones seriadas semanales de BHCG; ante la evidencia de persistencia de tejido trofoblstico activo se debe iniciar tratamiento con metotrexate.
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8. Embarazo heterotpico o compuesto Se denomina embarazo heterotpico o compuesto a la coexistencia de una gestacin intrauterina con un embarazo ectpico. Aunque es un evento raro: ocurre aproximadamente en uno de cada 4.000 embarazos espontneos, su incidencia est aumentando con el empleo de las tcnicas de fertilizacin asistida. El tratamiento es quirrgico. En la tabla No. 2, basada en Pisarka M, et al, se resumen las pautas de tratamiento quirrgico:
TABLA N 2. TRATAMIENTO QUIRRGICO ____________DEL EMBARAZO ECTPICQ_________

INDICACIONES Embarazo ectpico roto Dimetro mayor de 4 cm Persistencia del dolor por mas de 24 horas Necesidad de una laparosocopia para establecer el diagnstico _____Embarazo heterotpico_________________________________ PROCEDIMIENTO CIRUGA CONSERVATIVA Ectpico ampular: salpingostoma Ectpico stmico: reseccin segmentaria Ectpico abonndose por la fimbria: expresin de la fimbria CIRUGA RADICAL (SALPINGECTOMA) Hemorragia incontrolable Lesin extensa de la trompa Embarazo ectpico recurrente en la misma trompa Paridad satisfecha (esterilizacin) LAPAROTOMA Inestabilidad hemodinmica Inexperiencia en ciruga laparoscpica (o ausencia de recursos tcnicos) Laparoscopia muy difcil SEGUIMIENTO Determinacin semanal de 6HCG hasta que se encuentre menor de 5 mUI/mL _____En ectpico persistente: Metotrexate 50 mg/m2___________________
B. TRATAMIENTO MDICO
En muchos centros el tratamiento mdico con metotrexate es el tratamiento primario. Los objetivos son tratar de conservar la trompa funcionante y evitar los riesgos y costos del
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TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOI.OGA
tratamiento quirrgico. Se requiere hospitalizacin de la paciente, seguimiento clnico estricto y seguimiento con determinacin semanal de la BHGC hasta que se encuentre <5 mUI/mL. Las fallas del tratamiento son ms comunes cuando los niveles de BHCG son mas altos, la masa anexial es grande o hay movilidad del embrin. Las tasas de xito y de embarazo intrauterino posterior son comparables a las de la salpingostoma laparoscpica. El Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos ha publicado las siguientes indicaciones y contraindicaciones para el tratamiento con metotrexate Tabla No. 3:
TABLA N 3. TRATAMIENTO DEL EMBARAZO ECTPICO _______________CON METOTREXATE _______________

INDICACIONES Masa anexial < 3 cm (<3.5cm) Deseo de fertilidad futura hCG estable o en aumento despus del curetaje, con pico mximo < 15.000 mUI/ mL Mucosa tubrica intacta, sin hemorragia activa (estabilidad hemodinmica) Visualizacin laparoscpica completa del ectpico Casos seleccionados de embarazos cervical y cornual CONTRAINDICACIONES Disfuncin heptica, TGO del dobl e de lo normal Enfermedad renal, Creatinina > 1.5 mg/dL Ulcera pptica activa Discrasia sangunea, leucocitos < 3.000, plaquetas < 100.000 (Pobre cumplimiento de la paciente) Actividad cardaca fetal
El metotrexate se administra en dosis nica, dosis variable o por inyeccin directa en el sitio de implantacin. El esquema de dosis nica consiste en administrar metotrexate a la dosis de 50 mg/m2 de superficie corporal por va intramuscular; con ste esquema se obtiene un 87% de xito. Un 8% de las pacientes requieren mas de un tratamiento con metotrexate; la dosis se repite si en el da sptimo la BHCG es mayor, igual o su declinacin es <15% del valor del da cuarto. El esquema de dosis variable consiste en administrar 1 mg/Kg de metotrexate va intramuscular en das alternos, intercalados con 0.1 mg/Kg de leucovorin de rescate por va intramuscular, hasta que se observe una respuesta consistente en la disminucin de la BHCG > al 15% en 48 horas o hasta que se administren 4 dosis (metotrexate en los das 1,3,5 y 7 y leucovorin en los das 2,4,6 y 8). Se ha informado xito en el 93% de las pacientes as tratadas; las tasas de permeabilidad tubrica y fertilidad son similares a las del tratamiento quirrgico conservativo y la tasa de ectpico subsecuente es baja. La inyeccin directa de altas dosis de metotrexate en el sitio de implantacin del ectpico bajo gua de ultrasonido o
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por laparoscopia disminuye los efectos txicos pero las tasas de xito (76%) son inferiores a las que se logran con la administracin sistmica del medicamento.
C. Manejo expectante
Se ha informado resolucin espontnea (sin tratamiento quirrgico) en muchos ectpicos (hasta un 68%). El xito depende de una concentracin inicial baja, y subsecuentemente en descenso de las h ormonas del embarazo. No obstante, no existen marcadores adecuados para identificar el subgrupo seleccionado de pacientes a quienes se les puede aplicar este manejo y, por lo tanto, el tratamiento activo sigue siendo el aceptado. D. Manejo el embarazo ectpico persistente Uno de los riesgos de la ciruga conservativa y del tratamiento mdico es la posibilidad de que quede tejido trofoblstico viable. Esto ocurre en un 2 a 11 % con laparotoma y en un 5 a 20% con la laparoscopia o el metrotrexate. Cuando se administra metotrexate debe ocurrir una disminucin de la HCG entre el da cuarto y el sptimo de por lo menos el 15% y, en mediciones semanales posteriores debe continuar disminuyendo; si sto no ocurre se requiere un tratamiento secundario con otra dosis de metotrexate o ciruga. Cuando se hace ciruga conservativa, si ocurre una declinacin menor del 20% de la HCG cada 72 horas, se debe considerar que se trata de embarazo ectpico persistente y se debe hacer un tratamiento secundario.
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TEXTO DE OBSTE TRICIA Y PERINATOLOGA
BIBLIOGRAFA
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NEOPLASIASTROFOBLSTICAS GESTACIONALES
CONTENIDO
I. II. DEFINICIN ENFERMEDAD TROFOBLSTICA GESTACIONAL (ETG) CLASIFICACIN HISTOLGICA (OMS) III. INCIDENCIA IV. CITOGENTICA DE LA MOLA HIDATIFORME V. DIAGNSTICO A. Sntomas B. Examen fsico C. Mtodos o ayudas de laboratorio D. Manifestaciones extrauterinas de la ETG metastsica VI. CRITERIOS DE ALTO RIESGO PARA EMBARAZO MOLAR (ESTADO 0) VIL TRATAMIENTO DE LA MOLA HIDATIFORME VIII. SEGUIMIENTO IX. CLASIFICACIN X. TRATAMIENTO A. Enfermedad no metastsica B. Enfermedad metastsica de bajo riesgo C. Enfermedad metastsica de alto riesgo XI. QUIMIOTERAPIA A. Quimioterapia de agente nico B. Quimioterapia: rgimen MAC C. Quimioterapia para ETG-M alto riesgo: Rgimen EMA/Co D. ETG quimioterapia: Rgimen CHAMOCA E. Monitoria de toxicidad a la quimioterapia F. Complicaciones posibles del tratamiento X. FLUJOGRAMA DE CONDUCTAS EN ETG BIBLIOGRAFA
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NEOPLASIASTROFOBLSTICAS GESTACIONALES
DR. MIGUEL EDUARDO ARAGN-Profesor Asociado, U.N. Coordinador Clnica Oncologa Ginecolgica
I.DEFINICIN
o n tumores derivados del trofoblasto del embarazo humano, es decir, de las clulas CITOTROFOBLSTICAS, SINCITIOTROFOBLSTICAS y del TROFOBLASTO INTERMEDIO, que histolgicamente se caracterizan por su proliferacin anormal o atpica, de comportamiento benigno o maligno, productores en todos los casos de un marcador tumoral, la HCG, y que gentica y antignicamente es extrao husped. (ALOINJERTO). Se denomina ENFERMEDAD TROFOBLSTICA GESTACIONAL (ETG), a un amplio rango de alteraciones en el crecimiento del trofoblasto, con diferentes conductas biolgicas. As, la MOLAHIDATIDIFORME es el componente tumoral benigno, mientras la MOLA INVASORA y el CORIOCARCINOMA, son el componente tumoral maligno, tambin denominado NEOPLASIA TROFOBLSTICA GESTACIONAL (NTG).
II. ENFERMEDADTROFOBLSTICAGESTACIONAL (TG) CLASIFICACINHISTOLGICA (MS)

A. MOLA HIDATIFORME (MH)
A. Mola Hidatiforme Completa (MHC), llamada tambin total o clsica. B. Mola Hidatiforme Incompleta (MHI), llamada tambin parcial.
B. MOLAINVASORA (MI)
Sinonimia: Mola maligna Mola Destruens Corioadenoma Destruens
C. CORIOCARCINOMA GESTACIONAL (CORIOCA)

Sinonimia: Corioepitelioma.
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D. TUMOR TROFOBLSTICO EN EL SITIO PLACENTARIO

Sinonimia: Tumor Trofoblstico Periplacentario (TTPP)
E. LESIONES TROFOBLSTICAS MISCELNEAS

Nodulo o placa del sitio placentario Sitio placentario exagerado.
F. LESIONES TROFOBLSTICAS SIN CLASIFICAR

DEFINICIONES
a. Mola Hidatiforme: Variedad com n de la ETG, caracterizada por la severa deformacin parcial o total de las vellosidades coriales a cuyo nivel ocurren tres fenmenos principales : 1. Degeneracin Hidrpica. 2. Desintegracin de la vasculatura. 3. Proliferacin trofoblstica de intensidad variable. La MH se subdivide en dos tipos y se caracterizan as: CARACTERSTICA CLASE DE MOLA
MACROSCPICA MOLA COMPLETA "Racimo de uvas" Edema, avascularidad e hiperplasia. 46XX (Aloinjerto paterno diploide) Fertilizacin de un huevo vaco. Malignizacin : 20% AU > EG :50% 30% Quistes Tecaluteinicos 5% Hipertiroidismo CID, TEP etc. MOLA PARCIAL Parece un aborto incompleto. Hay tejidos fetales y ovulares. Iguales, atenuadas. 69XXX, 69XXY (Triploide) Oocito normal, fertilizado por 2 espermatozoides . Malignizacin < 10% Gestacin >16 semanas AU>EG < Complicaciones Mdicas.
MICROSCPICA CARIOTIPO MECANISMO PRONOSTICO
ATIPIA TROFOBLSTICA INMUNOCITOQUIMICA H.C.G. FOSFATASA ALCALINA PLACENTARIA
Presente ++++ +
Ausente + ++++
b. Mola Invasora (MI): Entidad que proviene de la MH y se caracteriza por la presencia de vellosidades coriales o alteracin trofoblstica en el interior del miometio y/o de sus vasos, y por lo tanto puede comportarse como una entidad metastsica a pulmn, vagina, cervix, etc.
254
c. Coriocarcinoma: Tumor anaplsico epitelial puro, constituido por clulas d el sincitio y citotrofoblasto, pero en el cual la estructura de la vellosidad est ausente. Proviene en un 50% de la MH y el otro 50% tiene procedencia de embarazos a trmino, abortos y embarazos ectpicos. La frecuencia de coriocarcinoma en el HMI es del 3% de la frecuencia de ETG (M.H).
G. TUMORTROFOBLSTICO EN EL SITIO PLACENTARIO

(TUMOR TROFOBLSTICO PERIPLACENTARIO) Es una variante rara de la ETG. Macroscpicamente puede verse un nodulo polipoide hacia la cavidad endometrial que infiltra miometrio y/o serosa. Microscpicamente est compuesto por nichos de clulas trofoblsticas multinucleadas y mononucleadas, que recuerdan el trofoblasto intersticial, dispuestos en cordones, islotes o sbanas entre los haces del miometrio. Tienen tendencia a dar bajos niveles de HCG (tienen poco sincitio), a no dar metstasis, y exhiben una pobre respuesta a la quimioterapia convencional. Por inunohistoqumica se ven pocas clulas teidas para HCG y ms para clulas con lactgeno placentario.
DIFERENCIACIN INMUNOCITOQUIMICA ENTRE EL CARIOCARCINOMA Y EL TUMOR DEL SITIO PLACENTARIO (TTSP) HCG TTSP
Clulas trofoblsticas intermedias Clulas gigantes sincitiotrofoblsticas -/+ ++/+++ +++/++++ -/+
HPL
CARIOCARCINOMA
Clulas citotrofoblsticas Clulas trofoblasto intermedio Clulas sincitiotrofoblsticas -/+ -/+ +++/+++ -/++ -/++
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III. INCIDENCIA
INCIDENCIA DE LA MOLA HIDATIFORME (NACIONAL)
AUTOR Acosta B Valencia F Vergara T. Duarte C. Daz, Jubiz Santero S. Isaza S. Barros Ziga Gmez P. Aragn-Velasco Aragn Aragn-Angel Aragn Aragn
ANO 1964 1964 1967 1970 1972 1977 1988 1986 1972 1983 1989 1990 1996 1997-1998 HOSPITAL Gral. Barranquilla Universit. Caldas San Ignacio-Bogot San J.D.-Ccuta Univ. S.V. Paul (Med) Univ. Caldas H.Infantil-Bogot Antioquia HSJD-Cali HMI-Bogot HMI-Bogot HMI-Bogot HMI-Bogot HMI-Bogot HMI-Bogot
EMBAR 1 *311 1 *55 1 *508 1 * 543 1 * 325 abortos 1 *231 1 *948 47 casos (19m) 1 *631 1 * 680 partos 1 * 165 partos 1 * 300 partos 1 * 330 partos 22 casos (50% en X <24a) 40 casos : 20/ao, Ix400partos_________
E.T.G. INCIDENCIA DE CORIOCARCINOMA Y MOLA HIDATIFORME

PAS INCIDENCIA x 100.000 CORIOCARCIN OMA
E.E.U.U. JAPN SUECIA
MOLA HIDATIFORME CORIOCARCINOMA 66.1 2.2 214.6 12.1 64.8 3.9
% DE M.H. 3.3 5.6 6.0
ISRAEL SINGAPUR (MALASIA) MALASIA SINGAPUR (CHINA) PARAGUAY GREENLAND
75.0 113.8 136.5 123.4 22.9 117.6
5.1 8.9 12.5 12.1 2.3 35.0 256
6.8 7.8 9.2 9.8 10.0 29.0
IV. ClTOGEN TICA DE LA MOLA HlDATIFORME

Experimentalmente se comprob que con huevos enucleados de rata, fertilizados con dos proncleos Masculinos, tiene xito el crecimiento trobblastico y el embrin muere temprano. Mola Completa: 90% tienen cariotipo normal, 46XX ; ocasionalmente 46XY. Origen: "Huevo vaco" fertilizado por un espermatozoide con set haploide de cromosomas 23X paterno, que se replica y ocasionalmente es fertilizado por un espermatozoide con set aploide 23X y otro 23Y; para dar por resultado 46XY. (Dispermia). Mola Incompleta: Tiene placenta y feto. Hiperplasia trofoblstica focal sincitial. El feto muere en el primer trimestre, rara vez llega a trmino y muestra anoma las cromosmicas. Cariotipo: Triploide, con huevo normal, fertilizado por dos espermatozoides (27% = 69XXX ; 70% : 69XXY y 3% : 69XYY) o huevo con falla en la primera o segunda divisin reduccional a travs de la meiosis, 46XX, fertilizado por un espermatozoide 23X o 23Y cuyo resultado es un conceptus dignico que es anormal y casi nunca molar (acontece en el 15% a 20% de las triploidias). Una mola y feto viable muy probablemente es el resultado de una gestacin gemelar en la que uno es mola y otro la gestacin normal.
FIGURA N. 1. MOLA HlDATIFORME COMPLETA ORIGEN CROMOSMICO
HUEV O
SOLO CROMOSOMAS PATERNOS 23X
257
87-97% 46 XX 3-13% 46 XY
FIGURA N. 1. MOLA HIDATIFORME PARCIAL ORIGEN CROMOSMICO TRIPLOIDIA

23Y
70% XXY 27% X X X 3% XYY
V. DIAGNSTICO
A. SNTOMAS
RETRASO MENSTRUAL: Hace sospechar el embarazo. HEMORRAGIA VAGINAL: Marrn o roja brillante (Primer trimestre). Ocurre en el 97% de molas completas. NUSEAS Y VMITO: En la tercera parte de las pacientes. PREECLAMPSIA: En el primer trimestre, casi patognomnica (12 a 27%). HIPERTIROIDISMO: 1 a 10%. La HCG es similar a la TSH, se une al receptor y ocasiona la hiperfuncin (^T4). DIFICULTAD RESPIRATORIA AGUDA: Por embolizacin pulmonar trofoblstica asociada a hipertiroidismo y toxemia. TAMAO UTERINO: Aumentando en ms del 50% de los casos de MHC. 1 /3 tero ms pequeo. QUISTES TECALUTENICOS: 15%. Paciente con quistes y tero aumentado de tamao, estos casos tienen un 57% de R.R. de secuelas malignas. (R.R.= Riesgo Relativo).
B. EXAMEN FSICO
a. Clnico: Sangrado uterino en mujer con embarazo menor de 20 semanas, con altura uterina mayor que la esperada para su edad gestacional, con ausencia de fetocardia y morfologa fetal y expulsin de tejido vesicular : "Racimo de uvas" (MOLAHIDATIFORME COMPLETA). Se debe practicar un completo examen fsico, incluyendo el neurolgico.
258
C. MTODOSo AYUDAS DE LABORATORIO:

a. Ultrasonido plvico (ecografa tiempo real): De primera eleccin para orientar el diagnstico. Clsica imagen en "lluvia de nieve", para la MHC. La imagen sonogrfica para la MHP es indistinguible de un aborto retenido o incompleto. La sonografa asociada a la dosificacin de la B-HCG, cuando sta es > 82.350 mUI/ml en suero y no existe an actividad cardiaca visible en el embrin, se tiene la seguridad en un 89% de estar frente a una MH. b. Dosificacin de HCG: Ttulos mayores de lx!06UI/L, con tero aumentado de tamao y sangrado vaginal. La dosificacin de la B-HCG es srica (ocasionalmente en orina de 24 horas) y en LCR en los casos de NTG. c. Laboratorio clnico: CH con VSG, perfil de coagulacin (R. de plaquetas, Fibrinogeno, T. de P. y TPT), pruebas de funcin heptica (transaminasas, fosfatasa alcalina, bilirrubinas, albuminemia). Pruebas de Funcin Renal (densidad de la orina, porteinuria, BUN, Creatinina). d. Rx de Trax. e. Otras ayudas de IMGENES: Ultrasonido Abdominal, TAC CEREBRAL (en especial si hay sospecha clnica de compromiso del SNC, aunado a prdida de la relacin (HCG-LCR)/(HCG-Suero) =1/60 a favor de la concentracin en lquido cefalo -raqudeo (LCR)). AMNIOGRAFA: con su caracterstica imagen de "celdas en panal de abejas". Gamagrafas de los tejidos donde se sospeche la metstasis. Resonancia magntica nuclear (RMN). Este captulo de las ayudas de IMGENES es de mucha utilidad en el caso de la NTG.
INCIDENCIA DE SITIOS METASTSICOS

Pulmn 80 Vagina 30 Pelvis 20 Cerebro 10 Hgado 10 _____Bazo, rion, tracto digestivo______< 5 %___________________ % % % % %
D. MANIFESTACIONES EXTRAUTERINAS DE ETG METASTSICA

a. Pulmonares: Lesiones en forma de moneda, disnea o hemoptisis progresivas, apariencia radiolgica de neumona, hipertensin pulmonar inexplicable. b. Sistema Nervioso Central: Signos de lesin expansiva, hemorragia (intracerebral, subaracnoidea o subdural). c. Gastrointestinales: Hemorragia, (lesiones de intestino delgado o grueso). d. Genitourinarias: Hemorragia (renal o vesical), obstrucci n ureteral.
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RASGOS CLNICOS ENTRE EL TUMOR DEL SITIO PLACENTARIO (TTSP) Y EL CORIOCARCINOMA

CARACTERSTICA TTSP
Coriocarcinoma
ETG persistente (de MH) Alta Alta Altamente agresivo Buena Quimioterapia
Presentacin clnica hCG srica hPL srica Comportamiento Respuesta a quimioterapia Tratamiento
"aborto" Baja Alta Autolimitado o agresivo Pobre Quirrgico (HTA)
VI. CRITERIOS DE ALTO RIESGO PARA EMBARAZO MOLAR (ESTADO0)

a. b. c. d. tero de mayor tamao que el apropiado para la amenorrea (que exceda en 4cm). Titulo inicial de B-HCG, mayor de 100.000 mili/mi. Quistes Tecalutenicos mayores de 6 cm de dimetro. Factores Mdicos Asociados: Edad mayor de 40 aos; Toxemia; CID; Hipertiroidismo; Embolia Pulmonar; Tumor Trofoblstico previo. NOTA : Existir criterio para la denominacin de Alto Riesgo, cuando al ttulo de B -HCG de 100.000 mUI/ml est asociado cualquier otro factor de los enumerados.
VII. TRATAMIENTODELAMOLA HIDATIDIFORME

1. Evacuacin, por succin, seguida de curetaje de la cavidad uterina y aplicacin simultanea de ocitocicos. Dilatacin cervical con protaglandina E o mecnica. 2. Histerectoma Total Abdominal, en pacientes mayores de 40 aos y paridad satisfecha. En el 85% de los casos la evacuacin sola, es el tratamiento adecuado y suficiente. 3. Quimioterapia a) Profilctica: Para pacientes de alto riesgo (de desarrollar NTG), empleando Monoquimioterapia: Metotrexate (MTX), o Actinomicina D (ACT-D). Actualmente es controvertida. b) Teraputica: Para pacientes con persistencia o recurrencia postevacuacin, en presencia de alguna de estas condiciones (Dosis, # ciclos, contraindicaciones, ver ms adelante): Ttulos de B-HCG que vayan en aumento en dos dosificaciones consecutivas. Ttulos de B-HCG en MESETA, en 3 dosificaciones consecutivas. Positivizacin de la B-HCG, despus de ser negativa. B-HCG mayor de 25000 mUI/ml despus de la 4a. semana de postevacuacin.
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Diagnstico histopatolgico de CORIOCARCINOMA. Deteccin de METSTASIS. Ttulos aun positivos despus de la semana 12a. post-evacuacin.
VIII. SEGUIMIENTO
MOLA HlDATIDIFORME El protocolo de seguimiento debe ser rgidamente utilizado en el control de todas las pacientes de MOLA HlDATIDIFORME. 1. Determinacin bisemanal de la B-HCG hasta la remisin completa (cese de la hemorragia, tero involucionado, anexos normales y niveles normales o negativos de la B-HCG durante dos determinaciones bisemanales consecutivas). Despus de la remisin completa se realizar cada dos meses durante 1 ao. Los resultados de la dosificacin de la B-HCG, se llevarn sobre la curva patrn de regresin normal. 2. Exploracin fsica y ginecolgica cada 2 semanas hasta la remisin completa, luego cada 3 meses. 3. Radiografas de trax en el momento de ser evacuada la mola. Repetir si los ttulos de HCG aumentan o no descienden. 4. Se evitar el embarazo durante 1 ao a partir de la negativizacin de la B-HCG, garantizada por anticoncepcin. 5. Se iniciar quimioterapia si los niveles de B-HCG persisten elevados, en meseta o aumentan, o si aparecen metstasis. Si ya estaba recibiendo quimioterapia y se presentan estas alteraciones, se debe reclasificar la paciente e instaurar un esquema teraputico adecuado. 6. Ultrasonido plvico para el seguimiento de los quistes Teca-luteinicos (Cuando se requiere mayor seguridad). 7. Titulacin de B-HCG 6 semanas postparto, despus del primer embarazo consecutivo a la evacuacin de la mola. En la enfermedad trofoblstica gestacional benigna, la regresin de la B-*HCG est alrededor del da 74 (rango entre 11-219 das). Encontrar niveles de 25.000 mUI/ml a la 4ta. Semana es signo de alta actividad trofoblstica y presagio de Mola Invasora o Coriocarcinoma. Factores de Riesgo: Adem s de los ya sealados, la discusin pla nteada frente a la administracin de anticonceptivos orales (AO) y el mayor riesgo de enfermedad postmolar junto al retraso en la normalizacin de los ttulos de HCG, hoy est demostrado por un estudio del GOG, que esto no es cierto y nosotros seguimos con la prctica (desde 1980) de administrar A.O. durante el seguimiento, a menos que estn contraindicados.
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IX. CLASIFICACIONES
CLASIFICACIN FIGO 1991 Fases : Factores pronsticos y estadios
FASE I ETG confinada al tero Sin factores de riesgo la Ib Con un factor de riesgo (FR) Ic Con dos factores de riesgo (FR) ETG se extiende a genitales : anexos, vagina, L.ancho lia : Sin factor de riesgo (FR) Ilb : Con un factor de riesgo (FR) lie : Con dos factores de riesgo FASE II
ETG se extiende a pulmones con o sin afectacin conocida del tracto genital Illa : Sin factor de riesgo Illb : Con un factor de riesgo IIIc : Con dos factores de riesgo FASE III
ETG diseminada al resto de zonas de metstasis IVa : Sin factor de riesgo IVb : Con un factor de riesgo IVc : Con dos factores de riesgo FASE IV
Factores pronsticos : hCG> 100000 mUI/ml. Duracin de la enfermedad > 6 meses.
CLASIFICACIN CLNICA DE LA ENFERMEDAD TROFOBLSTICA GESTACIONAL. FIGO ___Congreso Internacional Hong-Kong 1979____
ESTADO O I II III IV LOCALIZACION Embarazo Molar. Confinado al cuerpo uterino: Mola Invasora o Coriocarcinoma. Incluye la ETG persistente no metastsica. Enfermedad Trofoblstica Metastsica (ETG-M) a pelvis y vagina, (limitada a los genitales). ETG-M a pulmones (con o sin compromiso genital). ETG-M de alto riesgo: Hgado, cerebro, y todas los
dems sitios metastsicos.
262
CLASIFICACIN CLNICA DE LA E.T.G. MALIGNA (NTG)

I. II. E.T.G. No mestastsica. E.T.G. Metastsica A. Buen Pronstico 1. hCG URINARIA < 100.000 UI/24 horas. hCG srica < 40.000 mUI/ml 2. Enfermedad sintomtica < 4 meses. 3. Metstasis ausente en hgado o cerebro. 4. Sin quimioterapia previa. B. Pobre Pronstico 1. hCG urinaria > 100.000 UI/24 horas hCG srica > 40.000 mUI/ml 2. Sntomas de ETG presentes > 4 meses. 3. Metstasis en hgado o cerebro. 4. Quimioterapia previa fallida. 5. Antecedente de embarazo a trmino.
SISTEMA DE PUNTAJE PRONOSTICO Segn Bagshawe (O.M.S.)

FACTORES PRONSTICOS 0
Edad (aos) Embarazo previo Intervalo (meses) HCG UI/L Grupos ABO (OxO) Tumor de mayor tamao Sitio de Metstasis No. de Metstasis Quimioterapia previa Puntuacin total: < 4: Bajo <39 MH <4 < 10
PUNTUACIN 1
>39 Aborto 4-6 3 4 10 - 10 OxAa < 5cm Bazo-Rin 1 -4 (-)
2
A trmino 7- 10 4 5 10 - 10 B ;AB > 5cm Tubo GI Hgado 4-8 1 Frmaco > 7: Alto
> 12 5 > 10
(-) Riesgo
Cerebro >8 > 2 Frmaco Riesgo
5 - 7 : Riesgo Intermedio
X. TRATAMIENTODELA NTG
Se puede regir por ambas clasificaciones; el ms aceptado se basa en los factores pronstico.
263
MOLA INVASORA- CORIOCARCINOMA
A. ENFERMEDAD NO METASTSICA
Quimioterapia: Mono-quimioterapia : Metotrexate (MTX), si hay contraindicacin o resistencia se usar Actinomicina D (ACT-D) o esquema bi-conjugado segn junta multidisciplinaria. El 85% de los casos presentan remisin con el metotrexate y el 95% con el segundo tratamiento. Menos del 5% requieren histerectoma. Quirrgico: Histerectoma abdominal total, en caso de foco nico resistente a quimioterapia o como complemento a la quimioterapia en pacientes con paridad deseada completa y/o mayor de 40 aos.
B. ENFERMEDAD METASTSICA DE BAJO RIESGO

Quimioterapia : Poliquimioterapia biconjugada : ACT D-MTX, si hay resistencia se utilizar esquema tri-conjugado (MAC)* segn junta multi - disciplinaria. * M = Metotrexate; A = Actinomicina D; C = Ciclofosfamida
C. ENFERMEDAD METASTSICA DE ALTO RIESGO

1. QUIMIOTERAPIA (Ver cuadro de esquemas) Esquema de primera lnea: MAC. Si hay resistencia: 1 EMA-CO 2 DDP - VIP6* = ; BLEO**
VIP6 = ETOPOSIDO **BLEO = BLEOMICINA
Con el esquema MAC la rata de remisiones est entre el 70 y el 80% y con el EMA-CO es del 83% en enfermedad metastsica de alto riesgo. 2. RADIOTERAPIA Metstasis cerebrales y hepticas junto con la quimioterapia. Metstasis vaginales sangrantes que no respondan a otros manejos. 3. OTROS TRATAMIENTOS QUIRRGICOS Extirpacin de focos nicos resistentes a quimioterapia: toracotomas, craneotomas, segn decisin de junta multidisciplinaria. Ciclos de quimioterapia necesarios para lograr remisin : a. Ciruga + quimioterapia: *3.8 ciclos. b. Quimioterapia sola: 5.9 ciclos. c. Fracaso con Monoagent: Hasta un 30% (en buen pronstico).
264
IX. QUIMIOTERAPIA
A. QUIMIOTERAPIA DE AGENTE NICO
1. 2. 3. Metotrexate 20-25 mg IM/da por 5 das (c/7 das). Actinomicina D, 10-12 |J,g/Kg IV/da por 5 das (c/7das). MTX, Img/K IM das 1, 3, 5, 7. Acido Folinico, 0.1 mg/Kg das 2, 4, 6, 8 (c/7 das)
CONTROL DE LA QUIMIOTERAPIA DE AGENTE NICO

A. Esquemas : MTX ; ACT-D ; MTX + Acido folinico 1. Se repiten c/7 - 10 das, segn toxicidad 2. anticoncepci n sostenida (oral) B. Se continua quimioterapia hasta que hCG sea normal C. Se cambia si : 1. El ttulo sube (10 veces o ms) 2. El ttulo se estabiliza 3. Hay signos de nuevas metstasis D. Datos laboratorio. Se repite quimioterapia si: 1. Leucocitos > 3000/mm3 2. PMN>1500/mm3 3. Plaquetas > 100000/mm3 4. BUN, SGOT, SGPT, son normales E. Otros problemas de toxicidad, hacen suspender quimio : 1. Ulceracin oral o gastrointestinal grave 2. Curso febril (con leucopenia) F. Remisin : si 3 ttul os semanales consecutivos de hCG son normales.
B. QUIMIOTERAPIA: RGIMEN MAC

MTX : 0.4 mg/Kg/d/5d MI o IV (MTX : 1 mg/Kg/d/4d si usa Acido Polnico). ACT-D : 12 ugr/Kg/d/5d IV. CLORAMBUCIL : 10 mg v.o. por da durante 5 das. O CICLOFOSFAMIDA : 3 mg/Kg/d/5 das IV. El ciclo se puede repetir con un intervalo de 2 semanas, previo control de su toxicidad, hasta que los ttulos sean negativos, puedindose dar hasta 3 ciclos ms.
265
C. QUIMIOTERAPIAPARA ETG-M ALTO RIESGO RGIMEN EMA/Co

Ciclo 1 : EMA Da 1 : ACT-D 0.5 mg IV ETOPOSIDO 100 mg/M2 IV en 250cc de SSN MTX 100 mg/M 2 IV MTX 200 mg/M2 IV (pasar en 12 horas)
Da 2: ACT-D 0.5 mg IV ETOPOSIDO : igual AC.FOLINICO: 15 mg/M 2/dosis I.M. c/12horas 24 horas despus de la ltima dosis de MTX. Descansar por 5 das, hasta el nuevo frmaco del ciclo 2.
Ciclo 2: Co
D i a l : Vincristina 10 mg/M2 IV en SSN. Ciclofosfamida 60 mg/M2 en SSN. Intervalo de 6 das sin frmaco hasta el siguiente ciclo.
D. ETG QUIMIOTERAPIA: RGIMENCHAMOCA

Hidroxyurea (Hydrea, HU, Cap x 500 mg) : 500 mg VO. ACT-D (Cosmegen Amp x 0.5 mg): 0.5 mg IV Vincristina (Oncovin Amp x 1 y 5 mg) : 1 mg/M2 IV MTX (Amethopterin Amp x 5, 50, 500 mg ; Tab x 2.5 mg) : 500 mg/M2 IV. Ciclo fosfamida (Endoxan, Citosan Amp x 100, 200, 500 mg) : 500 mg/M2 IV. Adriamicina (Adriblastina Amp x 10 y 50 mg) : 30 mg/M 2 IV. Acido Folnico : 0.1 mg/Kg/IM, hasta 14 mg IM dosis total. El seguimiento para los casos de NTG debe cumplir los siguientes lincamientos : Dosificacin de la B-HCG, como se detall en casos de malignizacin. Examen fsico cada 3 meses durante el primer ao, luego cada 6 meses. Anticoncepcin durante un ao despus de terminar la quimioterapia. De eleccin los Anovulatorios orales. 4. El embarazo se recomienda solo despus de 2 aos de periodo libre de enfermedad. 5. Ecografa de II nivel en primer trimestre de la gestacin. 6. Si hay embarazo y parto a termino durante el periodo de seguimiento, debe titularse la B-HCG, 6 semanas desps de este. 7. Examinar el producto del aborto y la placenta de una futura gestacin. Se define como curacin la ausencia completa de evidencia clnica y analtica de enfermedad, al menos durante 5 aos. 1. 2. 3. E. MONITORA DE TOXICIDAD A LA QUIMIOTERAPIA Antes, durante y despus de la administracin de la quimioterapia, debe conocerse exactamente la funcin hematolgica-hemosttica (CH-VSG, Rto de plaquetas, T.P., T.P.T.),
266
pruebas de funcin heptica (transaminasas, Fosfatasa alcalina, albmina, bilirrubinas) y pruebas de funcin renal (BUN, Creatinina, preferiblemente Depuracin de Creatinina). Hay toxicidad establecida cuando : Los glbulos blancos son inferiores a 3000/m3. (neutrfilos < 1500 / mm3), transaminasas elevadas. En estos casos se debe suspender la terapia y tomar medidas correctivas
F. COMPLICACIONES POSIBLES DEL TRATAMIENTO

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Supresin medular : Leucopenia, trombocitopenia, anemia. Sepsis y otras infecciones por anaerobios. Hemorragia de las metstasis : ACV, intraheptica, pulmonar. Complicaciones del SNC : Edema, Necrosis radial, neuropatas. Gastrointestinales : Nuseas, vmito, estomatitis, mucositis, heptitis, leo, obstruccin intestinal. Desnutricin. Genitourinarias : Deshidratacin, nefritis, cistitis. Serositis. Dermatolgicas : Erupciones, alopecia, fotosensibilidad. CID.
Ciruga : 1. Reseccin de focos resistentes. 2. Histerectom a : Edad > 40 aos, paridad satisfecha, en diagnstico de TTPP.
267
FLUJOGRAMA DE CONDUCTAS EN ETG

MOLA
Metstas * EF, hCG, Rx Trax oHC(
is Pulmonar 3 elevada
i
(Hgado, cereb >ro, otros rganos)
Evaluacin metastsica No metstasis
I
EVACUACIN
1 '
\
ETG-NM o M. Pronstico Bueno
1
ETG-NM Pronstico adverso i
1
O MAC
SEGUIMIENTO
QX agente nico MTx-ACT-D
I
J
1 /
,./
D
/ / i
'
1IV -.VJ
hrr
Cerebro,
TT' J
hCG fhCG 1 Anticoncepcin
Hgado
y
1
Regresi n Normal Seguimiento 1 12 m. n OK Regresi Si Embarazo Si Embarazo
' Radio Enfermedad Terapia Persistente | 1 Seguimiento
' nv | (Nuevo)
y '
rescate
SlEmbarazo
Regresin Qx 1 Ciruga
Ciruga: 1. Reseccin de focos resistentes. 2. Histerectoma: Edad > 40 aos, paridad satisfecha, en diagnstico de TTPP.
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BIBLIOGRAFA
Aragn, M.E. ; Velasco, A. Curva de Regresin Normal de la B-HCG en Pacientes con Mola Hidatidiforme. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecologa. Vol.26 No.3, 1985. 2. Berkowitz Ross, Goldstein Donald. : Gestational Trophoblastic Disease. Cncer, 1995 ; 76 : 2079-85. 3. Crter J, Carson L, Twiggs L. An Update on Gestational Trophoblastic Disease. Postgraduate obstetrics and Gyne-cology, 1991 ;11(8) :1991. a 4. Disaia P, Creasman William. "Gestational Trophoblastic Neplasia". In : Clinical Gynecologic Oncology. 5 Edicin, Mosby, 1997. 5. Enfermedad Trofoblstica Gestacional. En : Williams Obstetricia. 20a Edicin. Editorial Mdica Panamericana, 1998. Pag, 632-645. 6. Enfermedad Trofoblstica. Ginecologa y Obstetrcia. Temas actuales. Vol 3, 1988. 7. Freedman R, et.al. Gestational Trophoblastic Disease. In : Gynecologic Cncer Prevention, Obstetrics and Gyne-cology Clinics of North America. Vol 23(2). June, 1996. 8. Lewis John. Diagnosis and Management of Gestational Trophoblastic Disease. Cncer, 1993 ;71 :1639-47. 9. Manual de normas de manejo del cncer genital femenino INC. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecologa. Marzo 18, 1993. 10. Soper John. Identification and Management of High- risk Gestational Trophoblastic Disease. Seminars in oncology, 22(2), 1995. : 172-184 11. Szulman, A.E ; Surti, U : The ClinicopathologicProfileof the Pardal Hydatidiform Mole. Obstet. Gynecol. 59 :597, 1982. 12. World Health Organization Scientific Group on Gestational Trophoblastic Diseases : Gestational Trofoblastic Dis -eases. Techmcal report series, No.692. Genova, WHO, 1983. 1.
269
CUARTAPARTE
Hemorragias de la Segunda Mitad de la Gestacin
277
16
PLACENTAPREVIA
CONTENIDO
I. II. III. DEFINICIN ETIOLOGA CLASIFICACIN A. Placenta previa central total B. Placenta previa parcial C. Placenta previa marginal D. Placenta previa lateral o insercin baja de la Placenta IV. CUADRO CLNICO V. DIAGNSTICO VI. MANEJO Y TRATAMIENTO A. Normas Generales B. Va del Parto C. Medidas Preventivas BIBLIOGRAFA
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16
PLACENTAPREVIA
DR. HELIODORO AEZBURBANO - Profesor Titular, U.N. DR. ARIEL IVNRUZ PARRA - Profesor Asociado, U.N. DR. ALEJANDRO BAUTISTA - Profesor Asistente, U.N. DRA. EDITH NGEL MULLER - Profesora Asistente, U.N.
I.DEFINICIN
Es la implantaci n total o parcial de la placenta en la regin cervicosegmentaria del tero. Se produce en uno de cada 200 embarazos aproximadamente.
II. ETIOLOGA
Como causa de la placenta previa se ha sealado la implantacin primaria baja del embrin. Los factores asociados con este tipo de implantacin incluyen: el dao previo de los sitios normales de implantacin placentaria por mltiples embarazos, abortos de repeticin, cicatrices, legrados o infecciones uterinas.
III. CLASIFICACIN
A. Placenta previa central total: cuando la placenta cubre totalmente el oficio cervical interno. B. Placenta previa parcial: cuando la placenta solamente cubre parte del orificio cervical interno. C. Placenta previa marginal: cuando el borde de la placenta llega justo al orificio cervical interno. D. Placenta previa lateral o insercin baja de la placenta: cuando la placenta est implantada en la parte inferior del tero, el borde inferior de la placenta se encuentra a una distancia menor de 7 cm del orificio cervical interno pero no lo alcanza.
IV. CUADRO CLNICO

La placenta previa es la segunda causa mas frecuente de hemorragia genital en la segunda mitad de la gestacin despus del desprendimiento de placenta normoinserta. La caracterstica clnica es el sangrado indoloro, de color rutilante (sangre fresca), generalmente sbito y en cantidad variable. El sangrado puede desaparecer en forma espontnea, pero puede ser episdico; en lo siguientes episodios suele aumentar la hemorragia.
275
En la gestacin normal las contracciones de Braxton-Hicks, responsables del inicio de la formacin del segmento uterino, se presentan a partir de la semana 34. Por sta razn, en el caso de la placenta previa, los primeros sntomas aparecen generalmente alrededor de sta edad gestacional porque ocurre despegamiento parcial de la placenta; un tercio de casos se manifiesta antes y un tercio despus de las 34 semanas de gestacin. Alrededor del 10% de los casos se presentan durante el trabajo de parto. De acuerdo con la p rdida sangnea, se pueden encontrar al examen fsico signos de anemia, hipovolemia y compromiso hemodinmico de variada intensidad. Al examen obsttrico se encuentra generalmente el tero blando e indoloro; se asocia con situacin o presentacin anormal del feto en un 35% de los casos (oblicuas o pelvis) que se deben considerar como consecuencia de la localizacin placentaria; dependiendo de la prdida sangunea puede encontrarse o no signos de sufrimiento fetal. Cuando la placenta se encuentra insertada en la cara anterior del tero, se puede escuchar el soplo placentario en el segmento uterino.
V. DIAGNSTICO
En presencia de sangrado genital indoloro en la segunda mitad de la gestacin, sugestivo de placenta previa, en la actualidad la conducta adecuada es practicar en forma inmediata una ecografa obsttrica que tiene una sensibilidad del 98% para establecer el diagnstico. Este m todo diagnstico ha permitido identificar la placenta previa an en el primer trimestre, ya sea por sntomas hemorrgicos o en pacientes asintomticas. Es importante tener en cuenta que en stos casos, la localizacin final de la placenta puede ascender y, por lo tanto, se requiere hacer seguimiento ecogrfico. En principio no se aconseja practicar un tacto vaginal por el peligro de desencadenar una hemorragia profusa e incontrolable que puede poner en peligro la vida materna y fetal. La paciente debe hospitalizarse, procurar mejorar y estabilizar el estado hemodinmico de la paciente en forma urgente, practicar hemoclasificacin, pruebas cruzadas, hemoglobina y hematocrito y reservar sangre. Acto seguido se debe hacer la ultrasonografa con lo cual se confirma el diagnstico. Antes del advenimiento de la ecograf a se aconsejaba practicar una especuloscopia para verificar el origen del sangrado y descartar causas locales de origen cervical. Al respecto vale la pena anotar que la especuloscopia puede ser traumtica y desencadenar sangrado abundante si no se realiza en forma experta y cuidadosa y, por otra parte, las causas locales de sangrado genital (cervicitis, plipos, neoplasias) rara vez producen sangrado profuso. Por las razones anotadas cada vez hay menor tendencia a practicar especuloscopia. Tambin el tacto vaginal con el llamado examen con doble preparacin o en medio quirrgico adecuado ha sido desplazado por el mtodo no invasivo de la ecografa. Este examen consiste en un tacto vaginal que se practica en la sala quirrgica con la paciente lista para ser intervenida en caso de presentarse una hemorragia severa. El tacto debe ser practicado por personal idneo, en forma suave, palpando los fondos de saco para buscar una zona acolchonada que resalta y que correspondera a la placenta implantada en el segmento. La exploracin intracervical puede provocar sangrado profuso y no debe hacerse. El procedimiento es por lo dems impreciso.
276
VI. MANEJOYTRATAMIENTO
A. NORMAS GENERALES
El manejo debe ser individualizado de acuerdo con la magnitud del sangrado, tipo de implantacin de la placenta, el estado materno fetal y la edad gestacional. El grupo de mayor complejidad para el manejo, afortunadamente el de menor frecuencia (10% de los casos) conformado por las pacientes que ingresan al hospital iniciando trabajo de parto y con hemorragia severa. En estos casos la intensidad del sangrado determina la conducta que l gicamente es la estabilizacin hemodinmica de la paciente y la intervencin inmediata practicando una cesrea de urgencia, sin importar la edad gestacional. El 50% de stos casos corresponde a placenta previa central total. La intervencin quirrgica puede ser laboriosa por: segmento engrosado, sangrado profuso, acretismo placentario, dificultad para la extraccin del feto y de la placenta y hemostasia difcil; por stas razones, la cesrea debe ser practicada por personal idneo. En el 90% de los casos, la embarazada con placenta previa presenta algn episodio hemorrgico cuando se inicia el proceso de maduracin cervical. Estos episodios hemorrgicos son limitados y desaparecen en forma espontnea, no son letales para la madre o el feto y van a permitir identificar la paciente que presenta una placenta previa; por otra parte, como ya se mencion, el uso sistemtico de la ecografa en la obstetricia moderna permite diagnosticar la implantacin anormal, an sin ninguna sintomatologa hemorrgica. La paciente que presenta sangrado leve a finales del segundo trimestre o durante el tercero debe ser hospitalizada para confirmar el diagnstico mediante ecografa, ordenando reposo absoluto en cama, control de signos vitales, cuantificin del sangrado, cateterismo venoso, hidratacin, hemoclasificacin y hemograma urgentes, reserva permanente de sangre y en forma prioritaria estabilizarla hemodinmicamente. Se debe determinar rpidamente la condicin fetal por medio de monitoreo electrnico peridico. La ecografa nos permite adems determinar la presentacin fetal, la edad gestacional y dems datos que ste examen aporta. Cuando el embarazo es mayor de 36 semanas, en el cual se considera que ya existe madurez pulmonar fetal, se aconseja practicar cesrea electiva en los casos de placenta previa central total, placenta previa parcial y placenta marginal. El objetivo es intervenir una paciente estable hemodinmicamente y evitar una intervencin de urgencia si la paciente inicia un nuevo sangrado. En los casos de la placenta previa lateral o insercin baja de la placenta hay escuelas que aconsejan una conducta expectante e incluso ambulatoria cuidadosa, hasta la iniciacin del trabajo de parto. Una vez iniciado el trabajo de parto vigilar la cantidad de sangrado, practicar amniotoma precoz para que la presentacin descienda y comprima la placenta y permitir el parto vaginal. Sin embargo la vigilancia electrnica del parto se impone porque el feto puede sufrir anoxia y sufrimiento fetal agudo, lo cual obliga a intervenir. En los casos de embarazos con fetos inmaduros (menores de 36 semanas de edad gestacional), est indicada iniciar maduracin fetal con corticoides y continuar conducta expectante hasta alcanzar las 36 semanas de gestacin, momento en el cual se realiza la cesrea electiva. Cualquier sangrado abundante impone la cesrea de urgencia sin importar la edad gestacional o la madurez pulmonar.
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La probabilidad de que el embarazo pueda ser mantenido durante 1,2o ms semanas est determinada por edad gestacional al ingreso; un feto con embarazo de 32 semanas tiene un 80% de probabilidad de lograr llegar a la semana 36 in tero; un feto de 36 semanas solo tiene un 50% de posibilidades de ganar 2 semanas ms in tero. Cuando el cuadro clnico se manifiesta antes de las 34 semanas, debe investigarse la posibilidad de amenaza de parto pretrmino adems de la placenta previa. Por lo tanto debe tratar de determinarse la causa para establecer el tratamiento etiolgico y, si es el caso, tocolisis valorando riesgo/beneficio. Fernando Arias ha informado resultados exitosos del cerclaje del cuello uterino en pacientes con gestaciones tempranas (alrededor de la s 28 semanas) y diagnstico de placenta previa; no obstante, en una investigacin llevada a cabo en Cali por los Dres. E. Cobo y colaboradores, en la que se aleatorizaron 39 mujeres con placenta previa entre las 24 y 30 semanas de gestacin para hacer manejo conservativo o cerclaje cervical, no se encontraron diferencias significativas entre el grupo de pacientes a quienes se les practic cerclaje cervical (n=19) y el grupo de tratamiento conservador (n=20) en cuanto a reduccin de la morbilidad materna y neonatal. Los autores concluyeron que el cerclaje no parece ser una alternativa adecuada para el manejo de la placenta previa.
B. VA DEL PARTO
La cesrea es la va de eleccin porque ofrece mejores tasas de sobre vida perinatal y mejores resultados maternos, an en los casos de placenta previa marginal, pero, como se indic es una intervencin que requiere pericia y habilidad y debe ser practicada por per sonal experto. La incisin uterina (histerotoma) debe evitar la placenta. En los casos de situacin longitudinal, con placenta de insercin posterior, lateral o baja puede practicarse una incisin uterina segmentaria; en los dems casos debe hacerse incisin vertical en el segmento, en el sitio que mejor evite la placenta o una incisin segmento-corporal. En caso de no poder evitar la placenta, se debe procurar no cortarla ni atravesarla desgarrndola, sino buscar un borde o canto que permita llegar al feto disminuyendo as la probabilidad del sangrado masivo que ocasiona el trauma placentario. Es frecuente el sangrado posalumbramiento (por acretismo placentario). En stos casos se pueden realizar suturas hemostticas o cauterizacin sobre el lecho de implantacin; otras medidas son: la ligadura de los vasos uterinos, ligadura de las arterias hipogstricas y, en casos extremos histerectoma abdominal.
C. MEDIDASPREVENTIVAS
Con la prctica de la ecografa rutinaria en la paciente embarazada el diagnstico de la placenta previa se puede establecer precozmente; incluso antes de que ocurran los episodios hemorrgicos. Esto permite iniciar medidas educativas a las pacientes y reducir la ocurrencia de hemorragias catastrficas. Por lo tanto debe incrementarse la utilizacin de ste mtodo diagnstico.
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TEXTO DE OBSTETRICIAY PF .RINATOLOGA
BIBLIOGRAFA
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DESPRENDIMIENTO PREMATURODELAPLACENTA NORMALMENTEINSERTADA
(ABRUPTIO PLACENTAE )
CONTENIDO
I. II. III. IV. V. VI. DEFINICIN EPIDEMIOLOGA FISIOPATOLOG A ETIOLOGA CLASIFICACIN SINTOMATOLOGA A. Leve o ligera B. Intermedia o moderada C. Severa o grave VIL DIAGNSTICO VIII. COMPLICACIONES IX. TRATAMIENTO A. Desprendimiento prematuro leve de la placenta B. Desprendimiento moderado de placenta C. Desprendimiento severo o grave, Grado III 1. Sin coagulacin intravascular diseminada 2. Con coagulacin intravascular diseminada a. Parto vaginal rpido b. Restitucin de la sangre perdida c. Vigilancia y tratamiento de los trastornos hidro-electrolticos y cido-base d. Correccin de la coagulacin intravascular diseminada e. Tratamiento quirrgico (inercia uterina) BIBLIOGRAFA
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DESPRENDIMIENTO PREMATURODELAPLACENTA NORMALMENTEINSERTADA
(ABRUPTIO PLACENTAE)
DR. JORGE ANDRS RUBIO ROMERO - Instructor Asociado, U.N. DR. HELIODORO EZBURBANO - Profesor Titular, U.N.
I.DEFINICIN
m "j 1 Abruptio Placentae es el evento en el cual la placenta normalmente insertada, se Fj desprende parcial o totalmente antes del nacimiento del feto, siendo una de las *! * causas de hemorragia del tercer trimestre. Este fenmeno tambin recibe el nombre de ablatio placentae o hemorragia accidental, para diferenciarlo de la hemorragia producida por las placentas previa y marginal, es decir, anormalmente insertadas.
II. EPIDEMIOLOGA
El proceso se presenta entre 0.4 y 1.29% de todos los embarazos segn diferentes series, es decir, afecta alrededor de 1 en 200 embarazos y tiene una mortalidad perinatal entre el 20% y el 30% si no se cuenta con el apoyo neonatal adecuado. El fenmeno puede recurrir entre el 5.5 y el 16.6%, lo que significa un riesgo de 30 veces superior al de la poblacin general.
III. F l S I O P A T O L O GA
El desprendimiento placentario se origina por la ruptura de pequeos vasos, en su gran mayora deciduales, produciendo hemorragia en la decidua basalis. Esta, diseca el espacio retroplacentario formando un hematoma que luego se organiza en un cogulo y lleva a la necrosis de dicho espacio, disminuyendo el rea de intercambio de gases y nutrientes para el feto. El proceso puede ser limitado a una zona y no tener mayores consecuencias para el embarazo o disecar y completar el desprendimiento de toda la placenta. De acuerdo al sitio donde se inicie el proceso, el hematoma puede continuar hacia el centro de la placenta ocasionando un hematoma retroplacentario no evidente (hemorragia oculta) o dirigirse hacia el borde placentario, y disecar la decidua y las membranas fetales hacia el saco amnitico, produciendo una coloracin de vino Oporto caracterstica en el lquido amnitico, o disecar en direccin a la vagina y manifestarse como hemorragia externa. Debe pensarse siempre que la magnitud de la hemorragia externa nunca representa la verdadera prdida sangunea como consecuencia del abruptio.
283
Como ya se mencion, la funcin placentaria de intercambio y nutricin se altera en el sitio del desprendimiento y segn la magnitud del mismo se afecta el bienestar fetal. Desprendimientos mayores al 30% de la superficie de la placenta ponen en peligro la supervivencia fetal. Sin embargo, la funcin placentaria puede estar alterada antes del evento agudo, ya que cerca del 80% de los fetos nacidos antes de las 36 semanas por abruptio tiene retardo del crecimiento intrauterino. De la misma forma que sucede el alumbramiento normal, las fibras miometriales se contraen, pero la presencia de las partes fetales impide la hemostasia y este fenmeno acenta el desprendimiento, produciendo hipertona y taquisistolia (que empeoran la hipoxia fetal) y dolor intenso. Si el volumen del cogulo aumenta y sobrepasa 500 c.c., el tero se distiende y el hematoma se extravasa y diseca e infiltra el miometrio hasta la serosa, comprometiendo el tono uterino. Estos hallazgos conforman el llamado tero de Couvelaire. (inercia uterina, apopleja uteroplacentaria). La lesin progresiva de la vasculatura decidua!, inicia la cascada de coagulacin con la adhesin y formacin de trombos plaquetarios por va intrnseca y la liberacin de tromboplastina tisular por va extrnseca. De ello resulta la formacin de trombina y fibrina as como de plasmingeno y plasmina, conformndose el ciclo necesario para la coagulacin intravascular diseminada. Ver Grfico 1.
GRFICO N. 1
Tromboplastinas liberadas en sitio del abruptio placentario Coagulacin Intravascular Diseminada Consumo oe plaquetas clores Plasmticos
Coagulopat a
ficienma de Fciles Plasnraticos y Trpmbocitopenia
Adaptada de Clark SL. Placenta previa y abruptio placentae. En: Creasy R, Resnik R. Maternal Fetal Medicine, Principies and Practice. Pgs. 616-639. Ed. W.B. Saunders. Philadelphia 1997.
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La coagulacin intravascular diseminada c ompromete la microcirculacin sistmica, ocasiona hipoxia tisular, trastornos metablicos y fragibilidad capilar, con ditesis hemorrgica. Esta condicin agrava el shock hipovolmico resultante del desprendimiento, que como ya se mencion no guarda proporcin con la magnitud del sangrado externo y sobrevienen las dems complicaciones maternas del abruptio placentae: insuficiencia renal aguda por necrosis tubular, insuficiencia heptica, disminucin de la perfusin pulmonar y aparicin de Sndrome de Dificultad Respiratoria del Adulto (SDRA) y necrosis hipofisiaria post-parto.
IV. ETIOLOGA
No existe una teora nica que explique el origen del desprendimiento placentario. Se trata al parecer de una alteracin de los vasos deciduales y uterinos que predispone a su ruptura. La relacin que guardan la hipertensin materna y el desprendimiento placentario refuerzan esta apreciacin. Se ha encontrado hipertensin en el 44% de las pacientes con abruptio, y ms del 50% de los casos fatales de abruptio se relacionan con hipertensin manifiesta, sin diferencias entre la enfermedad vascular hipertensiva crnica y la hipertensin inducida por el embarazo. Se reporta una incidencia del 10% de abruptio en las pacientes hipertensas, y esta sube al 15% en aquellas con enfermedad hipertensiva crnica y preeclampsia sobreagregada, lo que determina un riesgo particular de abruptio en estas pacientes. El trauma abdominal materno se ha implicado en el desprendimiento de placenta con una frecuencia entre el 2.4 y 9.4%, afectando ms aquellas pacientes con trauma abdominal directo y con placenta de localizacin anterior. La gran multiparidad y la edad materna avanzada, como consecuencia del dao en-dometrial crnico producto de mltiples embarazos se asocian con abruptio placentae hasta en un 24%. Se ha implicado la deficiencia de cido flico hasta en el 10% de abruptio placentae. La deficiencia de cido flico puede causar un crecimiento trofoblstico inadecuado en el momento del establecimento de la circulacin feto-materna, alterando la arquitectura de los vasos y predisponiendo a su ruptura. Estudios histopatolgicos demuestran que el consumo de cigarrillo produce necrosis de la decidua en los bordes placentarios. Se ha establecido un riesgo relativo para abruptio placentario de 1 .6 en las pacientes fumadoras y demostrado un incremento en la mortalidad perinatal de hasta el 40% por cada paquete fumado al da. La descompresin uterina sbita, producto de la salida del primer gemelo en embarazos mltiples o la evacuacin rpida de un polihidramnios as como la ruptura prematura de membranas (RPM) se asocian con el desprendimiento de placenta, encontrando abruptio placentae hasta en el 12% de casos con RPM. El aumento del consumo de cocana se relaciona con el abruptio placentae. Entre el 5 y!7% de las usuarias de cocana experimentan desprendimiento prematuro de la placenta antes del trmino, como consecuencia del dao endotelial y vascular debido a la accin vasoconstrictora de la cocana.
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Pacientes con anormalidades uterinas, miomatosis uterina, anormalidades del cordn como el cordn umbilical corto y la compresin de la Vena Cava Inferior, que puede producir aumento de la presin en el espacio intervelloso, tienen un riesgo mayor de presentar desprendimiento de placenta.
V. CLASIFICACIN
Se clasifica el desprendimiento placentario segn la magnitud del mismo y el compromiso materno y fetal de la siguiente forma: 1. Leve, ligera o grado I. ( Desprendimiento < 30%, feto vivo) 2. Moderada, intermedia o grado II (Desprendimiento entre 30-50%, feto vivo). 3. Severa, grave o grado III (Desprendimiento > 50%, feto muerto) A. Sin Coagulacin Intravascular Diseminada. B. Con Coagulacin Intravascular Diseminada.
VI. SlNTOMATOLOGA
Los sntomas principales son dolor y sangrado vaginal, de acuerdo al grado o severidad del desprendimiento.
A. LEVE o LIGERA (<30%)

Corresponde a un sangrado entre 10a 150 c.c. Los sntomas inician por lo general con dolor sbito, a menudo localizado en una regin precisa del tero (el rea de insercin placentaria), de poca intensidad, que luego se hace intermitente y se localiza en el hemi-abdomen inferior y la espalda. El sangrado vaginal, si se presenta, es oscuro y en cantidad pequea o moderada; la sensibilidad e irritabilidad del tero son escasos y puede detectarse cierto grado de polisistolia. No se evidencia sufrimiento fetal, anemia o signos de hipovolemia.
B. INTERMEDIA o MODERADA (DESPRENDIMIENTO ENTRE30-50%)

Corresponde a un sangrado mayor (100-500 c.c.) El dolor abdominal se presenta con mayor intensidad, llegando a ser agudo y persistente. Con frecuencia est irradiado a la espalda (especialmente en los casos de implantacin posterior de la placenta). Se aprecia hipertona y taquisistolia. La hemorragia externa es evidente y de mayor cantidad. Las pruebas de bienestar fetal revelan un cuadro claro de sufrimiento fetal agudo.
C. SEVEROo GRAVE
Corresponde a un desprendimiento mayor del 50%. Se presenta con dolor intenso y persistente. Hay hiperton a, polisistolia y an tetanizacin uterina que torna el tero leoso y exquisitamente doloroso. Puede evidenciarse aumento del tamao uterino. La hemorragia normalmente es mayor de 500 c.c., pero puede no evidenciarse externamente (hemorragia
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oculta). La paciente presenta un cuadro de hipovolemia y shock con hipotensin, taquicardia, oliguria, piel fra, sudoracin y pueden aparecer las manifestaciones clnicas de la coagulacin intravascular diseminada cuando el sangrado es mayor de 1000 c.c. La magnitud del sangrado y el compromiso materno producen la muerte fetal.
VII.DIAGNSTICO
El diagnstico de abruptio de placenta debe hacerse con base en la clnica en toda paciente con sangrado del tercer trimestre. La hemorragia vaginal est presente en el 80% de los casos; sin embargo entre un 10% y 30% de los casos presenta hemorragia oculta resultando en tero de Couvelaire antes que presentar sangrado genital. Esto subestima la magnitud del sangrado y puede producir atona uterina irreversible. La mayora de los casos cursan con dolor de comienzo repentino, constante y localizado en el tero y en la parte inferior de la espalda, siendo este el sntoma cardinal que amerita una observacin estricta de las pacientes, an en ausencia de sangrado. En los casos moderados y severos habr hipersensibilidad uterina, hipertona e hipersistolia y aumento en el tamao del tero. El lquido amnitico puede ser sanguinolento o tener el color clsicamente descrito de vino oporto, sobretodo en los casos de hemorragia oculta. El compromiso fetal depende del grado de desprendimiento, pero en la mayora de los casos se presenta sufrimiento fetal agudo. La monitoria electrnica fetal evidencia la polisistolia y el sufrimiento fetal por la presencia de bradicardia sostenida, desaceleraciones tardas o patrn sinusoidal. La ecografa obsttrica no permite descartar el abruptio placen-tae debido que la apariencia ultrasonogrfica de la hemorragia y los cogulos se modifica a travs del tiempo, pero es til para evidenciar otras causas de sangrado del tercer trimestre como la placenta previa. El diagnstico diferencial debe hacerse con la ruptura uterina, polihidramnios agudo, vasa previa y placenta previa, sobre todo en presencia de shock hipovolmico. Otras causas de dolor abdominal como la corioamnionitis, la apendicitis y la pielonefritis pueden ser descartadas con el juicio clnico y los laboratorios adecuados.
VIII. COMPLICACIONES
El abruptio placentae constituye una grave amenaza para la supervivencia de la madre y el feto, produciendo: 1. Shock hemorrgico. 2. Coagulacin Intravascular Diseminada. 3. Atona uterina. 4. Necrosis isqumica de rganos distantes (Rion, Hipfisis anterior). 5. Anoxia-hipoxia fetal. 6. Ex-sanguinacin fetal (en caso de ruptura de vasos fetales). 7. Prematurez. 8. Retardo del Crecimiento intrauterino.
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IX. TRATAMIENTO
El manejo del desprendimiento prematuro de la placenta se basa en un abordaje que tiene en cuenta el bienestar materno y luego el fetal, tratando de obtener un recin nacido en las mejores condiciones y disminuir las complicaciones maternas. Por lo tanto, toda paciente en quien se sospeche desprendimiento prematuro de la placenta debe ser hospitalizada e indicarse: 1. Obtener una va venosa de buen calibre. En caso de evidenciar sangrado abundante, pueden requerirse dos vas venosas. 2. Vigilancia estricta de signos vitales. Dada la relacin entre la hipertensin y el abrup-tio, el hallazgo de cifras tensionales normales puede refleja r un estado de hipovolemia relativa haciendo necesaria una reanimacin enrgica con cristaloides. En casos severos puede requerirse del acceso a una va venosa central. 3. Sonda vesical para control de diuresis, evaluando la perfusin sistmica, manteniendo un gasto urinario mnimo de 1 c.c./kg/hora. 4. Tomar muestras de laboratorio para cuadro hemtico completo, hemoclasificacin y pruebas cruzadas, nitrgeno urico, creatinina, electrolitos, pruebas de coagulacin y reserva de sangre total o glbulos rojos empaquetados, plasma fresco y plaquetas. El diagnstico de la Coagulacin Intravascular Diseminada (CID) no es difcil e involucra la evidencia clnica de sangrado o trombosis, la presencia de una enfermedad desencadenante, en este caso el abruptio y la confirmacin de laboratorio de alguna de las siguientes alteraciones: A. B. C. D. E. Prolongacin del tiempo parcial de tromboplastina activada(aPTT). Prolongacin del tiempo de Protrombina (PT). Prolongacin del tiempo de Trombina (TT). Disminucin del fibringeno por debajo de 100 mg/dl. Elevacin de los productos de desintegracin de la fibrina (FDP) por encima de 20ug/ mi. F. Disminucin del recuento plaquetario por debajo de 100.000/ml. G. Elevacin del fibrinopptido A. La prueba de la formacin de cogulo es un buen indicador para sospechar la CID en caso de no contar con el laboratorio adecuado. Se realiza con 5 a 10 c.c. de sangre de la paciente colocada al bao Mara a 37C invirtindola cada 30 segundos. Si al cabo de 5 minutos no se forma cogulo estable, debe sospecharse coagulopata. Puede tambin realizarse la prueba de lsis del cogulo: se obtienen 5 c.c. de plasma de la paciente y se agregan a 5 c.c. de cogulo de un donante. La lsis del cogulo es indicativa de fibrinolisis. 5. Luego de la estabilizaci n hemodinmica inicial de la paciente, evaluar las condiciones obsttricas y fetales (estado del cuello, viabilidad fetal con Doppler o monitoria electrnica fetal, y ecografa s las condiciones lo permiten para valorar la biometra fetal, edad gestacional, peso fetal y la localizacin placentaria). El manejo posterior depende del grado de desprendimiento y el estado fetal y materno.
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A. DESPRENDIMIENTO PREMATURO LEVEDE LA PLACENTA

Es muy difcil hacer el diagnstico de desprendimiento leve porque los signos y sntomas se confunden con la iniciacin del trabajo de parto, tanto por la paciente como por el mdico. El estudio ecogrfico puede ser de utilidad cuando exista la sospecha clnica. Con feto a trmino o con madurez pulmonar comprobada la conducta es practicar amniotoma precoz y acelerar el parto. Si se acenta la sintomatologa o se presenta sufrimiento fetal, debe terminarse la gestacin mediante la cesrea inmediata. En el caso de un embarazo pret rmino sin madurez pulmonar, puede intentarse manejo expectante en unidades de alto riesgo esperando la maduracin pulmonar mediante el reposo absoluto, hidratacin, tocolisis con Sulfato de Magnesio (de eleccin), control ecogrfico seriado, hemoglobina y hematocrito, monitorizacin fetal e induccin de la madurez pulmonar fetal con corticoides. Una vez sea comprobada sta, se procede a terminar la gestacin.
B. DESPRENDIMIENTO MODERADO DE PLACENTA

Si el feto est vivo (latido fetal detectable por Doppler o por ecografa) se realizar cesrea inmediata; la demora puede significar la muerte fetal, ya que el 22% de estas suceden luego de la hospitalizacin. El parto vaginal solo se intentar si existen las siguientes condiciones: 1. Buen estado general. 2. Monitoria fetal normal. 3. Buena dinmica uterina. 4. No hay sangrado vaginal abundante, ni alteracin de la coagulacin. 5. Cuello favorable para un parto rpido (cuello dilatado y borrado). En estos casos, esta indicada la amniotoma inmediata con lo cual se reduce la tensin intrauterina y el sangrado del sitio del desprendimiento, disminuyendo la entrada de tromboplastina en la circulacin. Adems se facilita el descenso de la presentacin sobre el cuello, acelera las contracciones uterinas y la dilatacin cervical logrando un parto rpido. Usualmente no hay coagulopata en presencia de feto vivo, por lo que en caso de sufrimiento fetal se practicar cesrea inmediatamente.
C. DESPRENDIMIENTO SEVERO o GRAVE , GRADO III.

El feto siempre est muerto; se pueden presentar dos cuadros: 1. Sin coagulacin intravascular diseminada: En el caso en el cual no hay coagulacin intravascular diseminada (CID) manifiesta la conducta ser: 1. Intentar parto vaginal mediante amniotoma. 2. Refuerzo del trabajo de parto con oxitocina siempre y cuando no haya hiperdinamia. Es necesario insistir en el peligro de la ruptura uterina en casos de hipertona e hipersistolia.
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3.
Si en el transcurso de 2 a 3 horas, m ximo 4, no se evidencia un parto rpido debe practicarse cesrea, al igual que si se observan hipovolemia, shock, oliguria o signos de CID.
2. Con coagulacin intravascular diseminada: Es una emergencia obsttrica y la conducta debe orientarse a revertir la coagulopata, a combatir la anemia y a corregir la inercia uterina. Se debe realizar el diagnstico ante la presencia de signos clnicos de CID como la aparicin de petequias (en el sitio de presin del mango del te nsimetro), aparicin de equimosis y sangrados en sitios de venopuncin, hemorragia nasofarngea, anorectal o vaginal, y alguna de las alteraciones de laboratorio de la CID antes mencionadas. El manejo debe ser a g r e s i v o , orientado a disminuir el compromiso de la microcirculacin sistmica y la hipoxia tisular que origina la CID, que ocasionan la insuficiencia renal, heptica, el Sndrome de Dificultad Respiratoria del Adulto (SDRA), hemorragias intracraneales y la necrosis hipofisiaria post-parto, mediante la restitucin de volumen, el mantenimiento de la presin arterial, una adecuada oxigenacin tisular y la evacuacin uterina.
a. Parto vaginal rpido

El primer paso es la amniotoma, que ya se dijo, reduce la extravasacin de sangre hacia el miometrio, la entrada de sustancias tromboplsticas en la circulacin materna y estimula el trabajo de parto. No es necesaria la aplicacin de oxitocina por el peligro de ruptura uterina, en un tero que por lo general se encuentra hiperdinmico. La mayor parte de las p acientes evolucionan rpidamente hacia el parto vaginal, en el transcurso de 1 a 2 horas. Si el parto no sucede en las primeras 4 horas, es necesario practicar cesrea, por el peligro de inercia uterina que agrava el cuadro. Son signos de alarma: aumento del tamao uterino, aumento del sangrado y al aumento del dolor.
b. Restitucin de la sangre perdida

El objetivo es revertir el shock, la anemia y el trastorno de la coagulacin. Es necesaria la medicin de la presin venosa central (PVC) o la presin pulmonar (PA) para la restitucin adecuada del volumen para disminuir las complicaciones cardiopulmonares. La presin venosa central en la paciente embarazada a trmino es de alrededor de 6-8 cm de agua y debe controlarse despus de cada 200 c.c. de sangre administrada. Si la presin venosa central est o sube por encima de 10-12 cm de H20 debe pensarse en disfuncin miocrdica y edema pulmonar; si se encuentra debajo de 6 cm de H20 debe revalorarse la restitucin de la volemia y la perdida sangunea. La restituc in debe realizarse preferiblemente con glbulos rojos empaquetados y plasma fresco congelado o crioprecipitados segn su disponibilidad y la deficiencia de fibringeno. Debe restituirse una ampolla de Gluconato de Calcio al 10% despus de cada 4 unidades de glbulos y plasma, o segn el resultado de los electrolitos sricos. Si se encuentra plaquetopenia severa, por debajo de 50.000/c.c., se administrar concentrado de plaquetas especialmente si la paciente va a ser llevada a ciruga.
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Las transfusiones deben continuar hasta que la presin venosa central se haya estabilizado, la vasoconstriccin haya desaparecido y se haya restablecido la perfusin tisular. El control de la diuresis horaria permite monitorizar el estado de perfusin renal y tisular. Un volumen urinario de 1 c.c./kg/hora (60ml/hora en promedio), constituye evidencia de perfusin tisular adecuada y debe mantenerse con la infusin de lquidos intravenosos. La disminucin severa de la perfusin renal, como consecuencia de una disminucin del gasto cardaco, hipovolemia o hipotensin persistente pueden ocasionar necrosis tubular aguda o ms raramente necrosis cortical que producen falla renal. La hipovolemia persistente tambin puede producir necrosis hipofisiaria y pan-hipopituitarismo (Sndrome de Sheeham).
c. Vigilancia y tratamiento de los trastornos hidro-electrolticos y cido-base

Deben controlarse en forma peridica la hemoglobina, hematocrito, recuento plaquetario, pruebas de coagulacin, electrolitos y gases arterio -venosos, para detectar y corregir la acidosis, los cambios hidro-electrolticos, vigilar la oxigenacin y perfusin sistmicas, y detectar tempranamente el SDRA. d. Correccin de la coagulacin intravascular diseminada El tratamiento esta orientado a evacuar el tero por va vaginal o por cesrea, la restitucin y soporte vigoroso del volumen intravascular, con la restitucin de sangre o la aplicacin de glbulos rojos y plasma fresco como se explic. Generalmente, la Coagulacin Intravascular Diseminada revierte sola con la evacuacin del contenido uterino, evidencindose un aumento del fibringeno de 9 mg/dl por hora luego del parto. El recuento plaquetario mejora ms lentamente luego del parto. Dependiendo de la severidad de la hipofibrinogenemia, esta indicada la terapia con plasma fresco congelado, crioprecipitados o fibringeno (4 a 6 gramos). No debe utilizarse heparina ya que incrementa el riesgo de sangrado, a menos que exista evidencia de fenmenos microtrombticos que se manifiestan con deterioro progresivo de la funcin renal. En estos casos, est indicada la heparina a dosis bajas para prevenir una mayor Necrosis Tubular Renal. e. Tratamiento Quirrgico (Inercia uterina) Cuando no se logra evacuar el tero por va vaginal, en casos de abruptio severo, con coagulopata establecida, se presenta inercia uterina. En esta caso, el tero no responde a la aplicacin de oxitcicos, se acenta la hemorragia y puede presentarse el cortejo de complicaciones ya analizadas. En estos casos se requiere evacuar el tero por cesrea para invertir la coagulopata intravascular. Por lo general la inercia uterina suele resolverse al practicar la cesrea. Sin embargo, puede persistir la hipotona y con ella el sangrado masivo. Es necesaria la aplicacin de lquidos intravenosos, la infusin de oxitocina I.V. en dosis de 10 a 20 unidades, compresin bimanual y el masaje uterino para controlar el sangrado. Si con ello no se logra mejorar el tono uterino, se deber efectuar ligadura de vasos hipogstric os y/o histerectoma, por lo que el procedimiento debe ser realizado por personal calificado.
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En resumen, el desprendimiento de placenta normalmente insertada es una condicin de alto riesgo que pone en grave peligro la vida del feto y la madre. El manejo debe orientarse inicialmente a practicar una cesrea oportunamente. Si el feto muere indica que el desprendimiento es grave y existe el peligro que se desarrolle una CID. El tratamiento debe dirigirse entonces, a un parto vaginal atraumtico y rpido; una vez lograda la evacuacin uterina hay generalmente, reversin espontnea de la coagulopata. La prolongacin del trabajo de parto favorece la aparicin de la inercia y est indicada la cesrea inmediata. La paciente debe vigilarse en el trabajo de parto y en el puerperio para evitar la aparicin de hemorragia, CID, insuficiencia renal, insuficiencia pulmonar, sndrome de Sheeham, falla orgnica mltiple y muerte materna.
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BIBLIOGRAFA
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TEXTO DE OBSTETRICIA Y PERINATOLOG A
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RUPTURAUTERINA
CONTENIDO
I II INCIDENCIA DEFINICIONES A Ruptura Completa B Ruptura Incompleta C Ruptura Traumtica D Ruptura Espontanea III CAUSAS A Lesin Uterina Previa B Lesin Uterina Durante el Embarazo Actual C Defectos Uterinos no Necesariamente Relacionados con Trauma IV MORTALIDAD Y MORBILIDAD V CUADRO CLNICO VI TRATAMIENTO A Dehiscencia de Cicatriz Asintomtica B Ruptura Uterina Mayor 1. Debridamiento y Reparo 2. Histerectoma BIBLIOGRAFA
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RUPTURAUTERINA
MARA STELLA LANCHEROS TORRES -Especialista Ginecologa y Obstetricia IMI
a ruptura uterina es una complicacin inesperada, potencialmente devastadora y constituye una de las mas serias emergencias obsttricas, estando asociada a alta morbilidad materna y a muy alta mortalidad perinatal.
I. INCIDENCIA
La incidencia varia en forma apreciable en las diferentes series y oscila entre 1 de cada 93 partos a 1 de cada 6.800 partos. La incidencia media en la literatura inglesa es de 1 en cada 1148 partos(l).
II. DEFINICIONES
A. RUPTURA COMPLETA
Abarca todo el grosor de la pared uterina con ruptura de las membranas fetales y comunicacin entre la cavidad uterina y el peritoneo con salida de partes fetales a la cavidad abdominal y hemorragia a menudo masiva.
B. RUPTURA INCOMPLETA
Este termino por lo general se reserva para la dehiscencia de una incisin uterina previa con membranas fetales intactas, estos defectos casi siempre son asintomticos y cursan sin hemorragia o si la hay es mnima.
C. RUPTURA TRAUMTICA
Es aquella que ocurre como resultado de administracin incorrecta de agentes oxitocicos, manipulacin obsttrica o trauma externo o la que ocurre en pacientes con cicatriz uterina de cualquier etiologa.
D. RUPTURA ESPONTNEA
Es aquella que ocurre en el tero grvido intacto y sin ninguna causa externa evidente.
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III. CAUSAS
El 50-70% de las rupturas son debidas a cicatrices uterinas previas y la causa que le sigue en frecuencia es probablemente la estimulacin del parto mediante agentes oxitocicos. En general un tero sin traumatismos previos que comienza un trabajo de parto espontaneo no mantiene contracciones enrgicas hasta llegar a destruirse. A continuacin se enumeran las causas principales de ruptura uterina: A. LESI N UTERINA PREVIA 1. Cesrea o histerotoma 2. Ruptura uterina previamente reparada 3. Cicatriz de miomectoma 4. Reseccin cornual por embarazo ectpico 5. Metroplastia 6. Perforaci n por aborto instrumentado B. LESIN UTERINA DURANTE EL EMBARAZO ACTUAL 1. Administracin inadecuada de oxitocina o prostaglandinas 2. Solucin hipertnica intraamnitica 3. Traumatismo externo puntiagudo o romo ( accidentes, armas, proyectiles) 4. Sobredistensin uterina (macrosomia, embarazos mltiples, polihidraminios) 5. Versin externa 6. Versin interna 7. Gran extraccin en pelvis 8. Presin fndica manual excesiva 9. Aplicacin de frceps
C. DEFECTOS UTERINOS NO NECESARIAMENTE

RELACIONADOS CON TRAUMA 1. Congnitos 2. Adquiridos - Placenta percreta - Mola invasiva o coriocarcinoma - Adenomiosis
IV. MORTALIDADYMORBILIDAD
Al estudiar la morbimortalidad de la ruptura uterina deben considerarse algunas variables; el riesgo de la madre y del feto depende de la edad gestacional al tiempo de la ruptura, de la ubicacin placentaria, de la presencia o ausencia de cicatriz previa, de la extensin de
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la ruptura, del evento desencadenante, por lo tanto la estimacin de las cifras debe hacerse dirigida a segmentos especficos del espectro de la ruptura. La ruptura de la cicatriz uterina provoca menos perdida sangunea y pone menos en riesgo la vida de la madre y del feto que la ruptura del rgano intacto. El pronstico materno ha mejorado en gran medida debido al diagnostico precoz, la intervencin inmediata, las maniobras de reanimacin mas enrgicas y al uso de antibiticos. El pronstico fetal sin embargo continua siendo malo con tasas de mortalidad que oscilan entre el 50 y el 75%. Rupturas amplias de cicatrices uterinas antes del termino ocurren m s frecuentemente en teros con incisiones verticales (cesrea clsica). La separacin de una cicatriz clsica abre una gran porcin de la pared uterina anterior, esto rompe grandes canales vasculares y es probable que exponga una porcin del sitio de implantacin placentaria, provocando un sangrado rutilante , por lo cual la ruptura de una cicatriz clsica es frecuentemente un evento dramtico acompaando de sangrado intraabdominal y vaginal, dolor abdominal y sufrimiento o muerte fetal. La ruptura de una cicatriz transversa (cesrea segmentaria) es menos explosiva que la ruptura de una cicatriz clsica, pero no por esto debe ser considerada como un evento insignificante. La ruptura de una cicatriz transversa durante el trabajo de parto tiende a ser una dehiscencia inocua, porque esta es mucho menos vascularizada y es menos probable que involucre el sitio de implantacin placentaria, por consiguiente el riesgo para la madre y el feto es muy reducido, muchas dehiscencias de cicatrices transversas son parciales, pequeas y asintomticas. La ruptura espontanea del tero intacto es un evento raro pero catastrfico que pone en grave riesgo tanto a la madre como al feto. La ruptura espontanea del tero intacto previa al inicio del trabajo de parto es mucho ms devastadora que muchas dehiscencias durante el parto, estas rupturas pueden ocurrir a cualquier momento de la gestacin pero son mas frecuentes en el ultimo trimestre.
V. CUADROCLNICO
La dehiscencia de la cicatriz transversa frecuentemente ocurre sin signos ni sntomas y se encuentra como un hallazgo incidental al tiempo de la cesrea iterativa o al tiempo de la revisin uterina postparto. La ruptura uterina cursa con una serie de signos premonitorios que son : Dolor suprapbico intenso que no cede al finalizar la contraccin . Anillo patolgico de retraccin (anillo de Bandl) Sangrado genital oscuro (signo de Pinard) Hematuria Palpacin fcil de ligamentos redondos (signo de Frommel). Sufrimiento fetal. Una vez producida la ruptura se presenta:
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Desaparicin del dolor. Interrupcin de la actividad uterina. Ascenso de la presentacin Sangrado genital Signos y sntomas de shock hipovolmico. Es importante anotar que algunas de estas pacientes cuando presentan la ruptura se encuentran bajo los efectos de analgesia, por lo que el dolor y la sensibilidad pueden no hacerse evidentes y el cuadro se manifiesta como hipovolemia nicamente.
VI. TRATAMIENTO
A. DEHISCENCIA DE CICATRIZ ASINTOMTICA
La cicatriz uterina previa debe ser muy bien evaluada despus del parto vaginal mediante revisin uterina, la integridad de esta cicatriz determina el manejo de la paciente tanto inmediato como en futuras gestaciones. Dehiscencias asintomticas, pequeas encontradas al tiempo de la cesrea iterativa son simplemente debridadas y cerradas con la histerotoma. Dehiscencias pequeas y asintomticas encontradas despus del parto vaginal pueden manejarse con observacin, si la dehiscencia se acompaa de hemorragia posparto es mandatoria la laparotoma. Si la paciente tiene deseo de paridad futura se recomienda en una siguiente gestacin la realizacin de una cesrea electiva previa al inicio de la actividad uterina.
B. RUPTURA UTERINA MAYOR

La vida de la madre depender de la rapidez y de l a eficacia con que la hipovolemia pueda ser corregida y la hemorragia controlada. Toda vez que sea diagnosticada una ruptura uterina de manera inmediata y simultanea se debe: Establecer dos vas venosas de acceso eficaces. Iniciar la infusin de cristaloides y coloides. Reservar sangre total y fracciones sanguneas compatibles para iniciar su transfusin lo ms pronto posible Llevar a la paciente a laparotoma puesto que la hipovolemia no ser corregida hasta que la hemorragia arterial haya sido controlada. Durante la laparotoma las opciones de manejo son: 1. Debrdamiento y Reparo: El reparo, ms que la remocin del tero lesionado ha encontrado gran acogida en la literatura obsttrica reciente, la totalidad de la extensin de la injuria debe ser inspeccionada antes de tomar la decisin de reparar el sitio de la ruptura o de practicar histerectoma. La eleccin del procedimiento debe ser individualizada y depender del tipo, localizacin y extensin de la ruptura as como de la condicin de la 300
paciente. En general los desgarros transversales del segmento inferior son los mas f cilmente reparables, mientras que las ruptura longitudinales y fundicas requieren mas frecuentemente histerectoma. El sitio del reparo debe debridarse retirando el tejido necrotico y desgarrado y puede cerrarse con dos o tres capas de sutura continua absorbible tales como catgut cromado O o poliglactina O, la primera l nea de sutura aproxima el miometrio invi rtiendo el endometrio dentro de la cavidad, una segunda capa termina de aproximar el miometrio invaginando la primera sutura, una tercera capa cierra el peritoneo visceral. El deseo de paridad futura de la paciente influencia la eleccin de reparar mas que de extraer el tero cuando este se ha roto, el riesgo de re-ruptura debe ser considerado y comunicado claramente a la paciente y a su familia y se debe realizar cesrea electiva en la siguiente gestacin. El riesgo de re-ruptura es mayor luego de rupturas fundicas reparadas, mientras que las rupturas del segmento uterino parecen seguras para otro embarazo. 2. Histerectoma para Ruptura Uterina: Extraer el tero roto es el procedimiento apropiado cuando el dao no permite un reparo seguro, tambin se sugiere cuando la paciente es una multpara, con cesreas previas y sin deseo de paridad futura. Siempre que sea posible se recomienda realizar una histerectoma total ya que en ocasiones cuando la ruptura se localiza en el segmento uterino puede extenderse al cervix y hacer insuficiente una histerectoma subtotal. Esta slo se recomienda en casos de ruptura fndica con pacientes muy inestables para disminuir el tiempo quirrgico. Puesto que la ruptura uterina es un evento que pone en peligro la vida de la madre y del feto siempre debe tenerse en cuenta en la practica obsttrica corriente. Con una cuidadosa supervisin del trabajo de parto, un diagnostico precoz y un manejo quirrgico inmediato la morbilidad y mortalidad materna y perinatal se mantendrn muy bajas.
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BIBLIOGRAFA
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QUINTAPARTE
Fisiologa Gestacional y Medio Ambiente Fetal
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TEXTO DE OBSTETRICIAYPERINATOLOOA
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FISIOLOGADELAGESTACIN
CONTENIDO
I. RECONOCIMIENTO MATERNO DEL EMBARAZO A. Rescate del cuerpo lteo B. Aceptacin inmunolgica del injerto fetal C. La decidualizacin endometrial II. EL MANTENIMIENTO DEL EMBARAZO A. Circulacin uteroplacentaria B. Remodelacin vascular uteroplacentaria C. Quiescencia miometrial 1. Las fases uterinas del proceso del parto 2. terotropinas D. Mecanismos inmunes de proteccin biolgica E. Lquido amnitico III. LA ADAPTACIN MATERNA A. Hiperdinamia cardiovascular B. Intercambio gaseoso placentario IV. NUTRICIN FETAL V. MECANISMOS ESPECIALES EN EL INICIO DEL TRABAJO DE PARTO VI. DESARROLLO MAMARIO BIBLIOGRAFA
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FISIOLOGADELAGESTACIN
DR. ALEJANDRO BAUTISTA - Profesor Asistente, U.N. a la fertilizacin del gameto femenino se reinicia la segunda divisin meitica Posterior para comenzar una cadena de eventos celulares que determinan mltiples etapas del desarrollo humano : El cigoto,el embrin y el feto. Terminado el embarazo, sigue un momento especial de la vida humana, la lactancia del neonato. Desde la concepcin se establece un dilogo molecular entre el feto y los tejidos maternos. Esta comunicacin ocurre por dos mecanismos: 1. La comunicacin placentaria . Predominantemente endocrina. 2. La comunicaci n paracrina. Es una manera clsica de comunicacin entre rganos. La cascada biolgica se inicia desde la secrecin del lquido pulmonar y la orina fetal. El lquido amnitico, sirve de puente entre el feto y la decidua materna. Mediante esta comunicacin se regula la hemostasia del lquido amnitico y esta va es fundamental para el inicio del trabajo de parto. Desde los primeros momentos de la implantacin comienzan una serie de mecanismos hemostticos, dest inados a preservar el embarazo. Ellos son: El reconocimiento materno: Rescate del cuerpo lteo. Aceptacin Inmunolgica del injerto fetal Trofismo decidual mximo. El mantenimiento del embarazo: Balance en la sntesis de Uterotropinas/Uterotoninas. Quiescencia Miometrial Proteccin ovular de la infeccin. La adaptacin materna. La Nutricin fetal, a expensas de la movilizacin y el trfico de nutrientes. La participacin fetal en el inicio del trabajo de parto. El desarrollo mamario y la posterior lactognesis. La sangre materna baa el sincitiotrofoblasto velloso. Estas clulas liberan sus mltiples productos secretorios a la circulacin materna sistmica. El citotrofoblasto baado por sangre fetal libera su actividad hormonal hacia la circulacin fetal. El feto desempea un rol dinmico durante todo el embarazo. Es una fuerza dinmica en la orquestacin de su propio destino. El concepto anacrnico del feto como un parsito materno, est revaluado.
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I. RECONOCIMIENTO MATERNODELEMBARAZO
El reconocimiento materno del embarazo comprende una serie de procesos que culminan con la prolongacin de la vida media del cuerpo lteo y la modificacin en la expresin de los antgenos de histocompatibilidad del trofoblasto. El trofoblasto desde antes de la implantaci n es vido en la produccin de mltiples sustancias: El factor temprano del embarazo, la gonadotropina corinica humana (hCG), el factor activador de las plaquetas (PAF), el factor liberador de Histamina, el factor de crecimiento transformador (TGF-b) y la protena trofoblstica ovina (OTP -1). Estas sustancias tiene importantes funciones vasodilatadoras de los capilares deciduales, previenen el rechazo materno autoinmune, estimulan la actividad lutenica y completan la decidualizacin endometrial. A. EL RESCATE DEL CUERPO LTEO Durante un ciclo menstrual normal la vida media del cuerpo l teo es de 12 das. Esta duracin est predeterminada mediante mecanismos genticos de apoptosis celular: Muerte celular programada, no inflamatoria. Sin embargo, desde etapas muy tempranas del embarazo, el trofoblasto enva seales moleculares al ovario materno para prolongar la vida media del cuerpo lteo en 8 semanas. De esta manera, la actividad endocrina del cuerpo l teo es fundamental durante las primeras 8 semanas del embarazo. Este tejido produce fundamentalmente progesterona. Adems secreta relaxina, inhibina, oxitocina y desoxicorticosterona. La progesterona est presente en grandes concentraciones durante todo el embarazo. Inicialmente es producida por el cuerpo lteo y hacia la 8a. semana comienza la derivacin lteo-placentaria para su produccin. De esta manera a partir de la semana 12 del embarazo la placenta comanda su produccin a partir del colesterol materno. La persitencia del cuerpo lteo gestacional clsicamente ha sido atribuida al efeto luteotrpico de la gonadotropina corinica humana. Sin embargo en las ovejas, el OTP-1, sirve para prevenir la luteolisis al inhibir la sntesis de prostaglandinas deci duales. Esta protena tiene una secuencia de aminocidos muy parecida al Interfern alfa, el cual es producido por el trofoblasto para prolongar la vida media del cuerpo lteo. De esta manera se han postulado seales embrionarias que actan sobre el cuerpo lteo, antes de detectar actividad biolgica de hCG. De esta forma, es improbable que el rescate del cuerpo lteo sea una funcin simplista realizada por esta hormona. Las funciones de la progesterona son mltiples : Garantiza la actividad secretoria mxima del endometrio. La decidualizacin se completa cuando el cigoto se implanta y el endometrio recibe mensajes qumicos, probablemente del tipo del TGF-b Relajacin miometral: Importante para garantizar la viviparidad humana. Es inmunomoduladora. A nivel del sistema nervioso central posee efectos sedantes, analgsicos y hasta anestsicos.
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El efecto termognico caracterstico de la fase ltea, consiste en aumentar entre 0.5-0.8C la temperatura corporal. Probablemente sea un efecto directo sobre el hipotlamo y est destinado a aumentar el metabolismo celular y acelerar la fase de multiplicacin celular. Curiosamente el feto est ms caliente que la madre, cerca a 0,5 C m s de temperatura. Para entender los enigmas de la biologa mencionemos que, el escroto posee una estructura especial que disminuye en 0.5C la temperatura, con respecto a la cavidad abdominal. Esto favorece la espermatognesis. As, tenemos un tejido de proliferacin celular activada por una disminucin de la temperatura, y otro tejido activado por el aumento de la temperatura. Adicionalmente, mencionemos que la hipertermia materna es teratognica. Funcin analptica: Consiste en estimular el centro de la respiracin en el tallo cerebral. Esto determina un grado discreto de hiperventilacin durante todo el embarazo, que se acompaa de alcalosis respiratoria compensada ligeramente. Compite a nivel del tbulo renal distal por el receptor para la aldosterona. Esto puede explicar la incongruencia entre la antinatriuresis y la antikaliuresis propias del embarazo.
B. ACEPTACIN INMUNOLGICA DEL INJERTO FETAL

La tolerancia inmunol gica del injerto fetal es una curiosidad biolgica sorprendente e interesante. Este enigma ha sido explicado de mltiples formas. En 1953, Medawar, postul cuatro teoras, actualmente modificadas : 1. Inmunosupresi n materna. Existen mltiples sustancias producidas por la placenta con actividad especfica sobre el sistema inmune: La progesterona, la hCG, la prolactina, las glucoprotenas especficas del embarazo, la protena plasmtica A asociada al embarazo y la alfa-fetoprotena. Probablemente estas sutancias determinan mecanismos locales inmunomoduladores y no un estado inmunosupresor. Durante el embarazo, aumenta la sntesis linfocitaria de Inmunoglobulinas. 2. Privilegio anatmico del tero. Inicialmente se consider al tero en la lista de rganos de mxima aceptacin de trasplantes de toda la economa. Ellos son: La cmara anterior del globo ocular, el cerebro, los cordones espermticos, el coloide tiroideo y las vlvulas cardacas. Ellos comparten ciertas caractersticas biolgicas: La presencia de barreras hemato-tisulares hermticas, la pobreza de vasos linfticos y la presencia de abundante sustancia fibrinoide. Esta ltima es la nica caracterstica de la decidua uterina. Probablemente el ambiente de hiperfuncionalidad esteroidea en el tero si confiere ciertas ventajas inmunolgicas, pero recordemos que la decidua est ricamente colonizada por linfocitos medulares, que la equiparan a un ganglio linftico gigante. 3. Inmadurez antignica del feto. Teora totalmente desvirtuada. Si hay caractersticas especiales en la membrana celular del trofoblasto. La expresin de antgenos de histocompatibilidad es muy especial. Estn ausentes los HLA clase II. Expresa antgenos HLA I, del tipo G. Ellos son especiales pues bloquean las respuestas de citotoxicidad T. Este mismo mecanismo es compartido por ciertas infecciones virales que se escapan de la respuesta inmune. Adems existe una barrera celular especial entre la sangre materna y las clulas fetales. Este contacto solo ocurre a travs del trofoblasto. Sin
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embargo, es importante considerar que hay un trfic o bidireccional entre la madre y el feto de clulas inmunes. 4. Similitud estructural antignica entre el feto y la madre. Este mecanismo en la actualidad est lejos de la realidad. Se considera que es necesaria la presentacin de antgenos extraos a los macrfagos maternos desde la exposicin al semen a nivel de las mucosas del tracto genital, para que se produzcan anticuerpos bloqueadores que van a enmascarar la respuesta inmune. As, el xito del embarazo radica en la no similitud de los antgenos maternos y paternos, fenmeno explicado y sustentado por el frecuente rechazo autoinmune en las parejas con grados de cosanguinidad. Las anteriores teoras han sido remplazadas en la actualidad por los siguientes conceptos : El embarazo es un estado fisiolgico de INMUNOMODULACIN. La inmunidad materna predominante es la actividad de linfocitos TH2 , que producen citokinas del tipo: Interleukina 4, 6 y 10 predominantemente. Los linfocitos TH1 estn suprimidos, ellos producen Interleukina-2, factor de necrosis tumoral alfa e interfern gamma. El trofoblasto acta como una barrera inmunolgica verdadera. El trofoblasto es un tejido privilegiado antignicamente. Existen antgenos de reaccin cruzada entre el trofoblasto y los linfocitos (TLX). Estos antgenos son idnticos a una protena cofactor de membrana denominado CD46. Ella es un cofactor en el clivaje del complemento (C3b) y es requerida esta protena para que el complemento no dae las clulas propias. El trofoblasto es rico en esta protena escapndose de la actividad del complemento. Existen cambios en las redes de anticuerpos durante el embarazo. Hay anticuerpos no precipitantes asimtricos y anticuerpos bloqueadores de histocompatibilidad.
C. LA DECIDUALIZACIN ENDOMETRIAL Existen tres tipos de decidua: La basal, la capsular y la parietal. Y est formada por tres capas de tejido: la zona compacta, la zona esponjosa y la zona basal. Las clulas deciduales probablemente son fibroblastos especializados en funciones endocrinas. Adems en el tejido hay clulas estromales y linfocitos granulares grandes. Este tejido de gran actividad endocrina durante el embarazo produce sustancias con importantes efectos biolgicos: 1. La prolactina decidual, secretada hacia el lquido amnitico en concentraciones hasta 1000 veces mayores a las maternas, se encarga de regular el balance mineral del entorno fetal. Esta funcin antigua en la escala zoolgica, sirve para recapitular un concepto teleolgico: La ontogenia recupera las p rdidas filogenticas. En los peces migratorios la prolactina sirve para regular el balance mineral al pasar del agua dulce a la salada. En la vida adulta la prolactina no posee esta funcin, sin embargo durante la vida fetal equiparable a una vida acutica la hormona es importante para regular la osmolaridad amnitica. Adems, cumple con funciones inmunoestimulantes a nivel fetal y estimula la sntesis de surfactante pulmonar.
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2.
3.
4. 5. 6.
El factor estimulante de las colonias (CSF), producido por los macrfagos deciduales, puede explicar la leucocitosis propia del embarazo, del parto y de los primeros 6 das del puerperio. La relaxina decidual, probablemente sea importante en la quiescencia miometrial por sus efectos teroinhibidores. Puede cumplir funciones sobre los tejidos cartilaginosos de la snfisis del pubis para preparar la pelvis para el parto. Calcitriol, responde por estimular la sntesis de prostaglandinas locales. Protena relacionada con la hormona paratiroidea. En la actualidad el parto, probablemente sea un despertar inmunol gico de la decidua, al recibir mensajes especficos desde el feto cuando se cumple la maduracin biolgica. Este tejido es rico en las vas enzimti cas para la sntesis de prostaglandinas.
II. EL MANTENIMIENTO DELEMBARAZO

El ambiente intrauterino garantiza el xito del embarazo gracias a ciertas caractersticas especiales: 1. Una adecuada adaptacin circulatoria materna que ofrezca una perfusin placentaria idnea. 2. Una satifactoria vasomodulacin de la circulacin uteroplacentaria. 3. La quiescencia miometrial que evita la contracci n uterina prematura desencadenada al estirarse el msculo liso uterino. Esta propiedad biolgica del msculo debe reaparecer en el momento del parto: Insensibilidad a las Uterotoninas. 4. La sntesis de sustancias que estimulen el trofismo celular del miometrio para multiplicar su capacidad y propender por la hipertrofia celular (uterotropinas). 5. Mecanismos especiales de proteccin inmune para evitar la infeccin ovular. 6. La competencia cervical. 7. Un adecuado entorno amnitico que proteja mecnicamente al feto, facilite su crecimiento y su hemostasia interna. La primera funcin ser revisada en una seccin ulterior.
A. CIRCULACIN UTEROPLACENTARIA
Durante el embarazo ocurre un aumento considerable del flujo uteroplacentario. Normalmente el gasto uterino en mujeres no embarazadas, no sobrepasa los 60-80 c.c por minuto. Esta cifra se multiplica durante el final del embarazo a 800 c.c minuto. Este aumento pretende satisfacer la demanda aumentada de oxgeno para el crecimiento fetal. A pesar del notable crecimiento del miometrio, este tejido solamente recibe el 5% de este flujo sanguneo. El 85% est destinado a la perfusin placentaria, del espacio intervelloso. Estos ajustes circulatorios encontrados durante el embarazo han sido explicados por el hiperestrogenismo materno. Probablemente las grandes concentraciones de estriol modulan la sntesis endotelial de sustancias vasoactivas en este circuito regional. Los candidatos putativos para esta vasomodulacin probablemente sean: El angiotensingeno tisular, la 311
prostaciclina, el xido ntrico y la adenosina. Estos potentes vasodilatadores actuando en unsono a cambios estructurales en las arterias espirales que pierden su msculo liso durante la migracin trofoblstica, determinan un gasto sanguneo fijo de perfusin placentaria. Adems, los vasos espirales sufren una denervacin funcional aumentando la transmisin simptica con base en el pptido relacionado con el gen de la calcitonina (remplaza la transmisin noradrenrgica). Estos fenmenos estructurales y funcionales, explican la perdida de la autoregulacin circulatoria presente en la circulacin placentaria. De esta manera durante el embarazo es necesario un grado importante de remodelacin de la circulacin teroplacentaria. Esta fstula arterio-venosa de alto gasto, presente en la placenta, sirve como un mecanismo adicional para explicar la hiperdinamia gestacional.
B. REMODELACIN VASCULAR TEROPLACENTARIA

1. 2. 3. 4. 5. 6. Denervacin biolgica: Aumenta la transmisin simptica vasodilatadora. Disminuye la trasmisin simptica vasoconstrictora. Aumenta la vasodilatacin colinrgica. Remplazo del msculo liso por trofoblasto endarterial, gracias al efecto trfico del factor de crecimiento transformador beta (Circulacin espiral). Prdida de la autorregulacin vascular. Bonanza de vasodilatadores endoteliales: Oxido Ntrico. Aumenta la sntesis de factores de angiognesis: Factor de crecimiento vascular(VGF). Espasmo de los esfnteres venosos postcapilares.
C. QUIESCENCIA MIOMETRIAL
Algunos autores marcan una diferencia significativa entre los procesos bioqumicos y moleculares del parto y el trabajo activo de parto. Lo primero, comprende todos los procesos fisiolgicos alrededor del nacimiento: La adecuacin biolgica del miometrio hipertrofiado que garantice el xito mecnico, para impulsar el feto a travs del canal del parto, la preparacin miometrial y cervical para el proceso activo y la recuperacin uterina posterior al parto. Todos estos procesos ocurren durante todo el embarazo y el puerperio. 1. Las Fases Uterinas del Proceso del Parto FASE 0: Refractariedad Contrctil. Uterotropinas comienzan su actividad. Es el preludio gestacional para el inicio del parto. FASE 1: Preparto clnico. Comienza con la iniciacin de los mecanismos preparatorios para el parto. Mayor actividad de Uterotropinas y se inicia la sensibilidad a las uterotoninas. FASE 2: El proceso mecnico del parto, comienza con el inicio del trabajo de parto y comprende la fase activa del proceso. Gran sensibilidad a las Uterotoninas. FASE 3: Involucin Uterina . Comienza despus del nacimiento y se termina cuando se restablece la fertilidad, se acompaa de la lactancia. La quiescencia uterina consiste en la prdida de una propiedad biolgica inherente al tero. Este rgano caractersticamente es un tejido contrctil, pierde su respuesta contrctil
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miometrial de manera casi absoluta por cerca de 36 semanas. Este proceso silente y eficaz, no ocurre por hipoactividad celular, depende de mltiples procesos bioqumicos activos. Esta responsividad contrctil se recupera despus que los rganos fetales ganan suficiente maduracin biolgica. De esta manera, la quiescencia miometrial, corresponde a la fase O del proceso del parto. Durante este perodo todos los sitemas que permiten, facilitan, favorecen o promueven la contractilidad uterina o la maduracin cervical estn inoperantes. El miometrio es mantenido en un estado de notable tranquilidad y el cuello permanece rgido y competente. La progesterona, siempre ha sido considerada como la sustancia responsable de esta fase 0. Sin embargo, las dudas surgen alrededor de como esta fase se suspende, sin disminuirse la progesterona circulante. De esta manera la fase uterina O, es un proceso altamente coordinado, eficaz y muy activo. Probablemente depende de tres mecanismos biol gicos: Respuesta miometrial contrctil suprimida. Disponibilidad limitada de uterotoninas al miometrio. Dificultad para la propagacin de la onda contrctil miometrial. Probablemente la refractariedad contrctil, obedezca a mecanismos intracelulares de disponibilidad de calcio, extrusin, secuestro intracelular o competencia mineral. El tero es vido por una gran cantidad de enzimas que degradan las uterotoninas. Esta actividad enzimtica es modulada por la progesterona. Ellas son: La prostaglandin deshidrogenasa que degrada prostaglandinas, la encefalinasa que degrada endotelinas, la oxitocinasa que degrada oxitocina, la diamino-oxidasa que degrada histamina y la acetil hidrolasa del PAF. De esta manera, es probable que la accin promotora de la fase O de la progesterona sea mediada a travs de incrementar la degradacin enzimtica de las uterotoninas. La aparicin del triple gradiente descendente, que propaga la onda contrctil, en el sincitio miometrial es consecuencia de uniones intercelulares gap y de aumento en el nmero de receptores de oxitocina. Estos mecanismos aparecen tardamente durante el embarazo.
2. Uterotropinas
Son agentes que determinan el despertar uterino. Actan sobre el miometrio y el cer-vix, para facilitar los elementos funcionales necesarios para el parto. De manera equivocada se ha omitido de la lista sustancias que favorecen la hipertrofia miometrial, como los estrgenos y los factores de crecimiento. Los elementos funcionales de la fase 1, facilitan la efectividad de la contraccin miometrial, mediante la formacin de las uniones gap, el aumento de los receptores para oxitocina y los cambios bioqumicos de remodelacin cervical. La expresin del gen de la oxitocina a nivel miometrial va acompaado de aumento importante en el nmero de receptores oxitocinrgicos. Estos, tambin estn presentes en la decidua. Las uniones gap, se tornan funcionales cuando aparece una protena especial: La connexina 43. Los dos procesos anteriores parecen estar regulados por el balance entre estrgenos/progesterona. Otras Uterotropinas potenciales seran: La protena relacionada con
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la hormona paratiroidea ( PTH-rP), la calbindina D-9K, los factores de crecimiento transformadores ( TGF), entre otros. La maduracin cervical, consiste en el reblandecimiento tisular, secundario a ruptura de fibras colgenas y a alteraciones en la cantidad de glicosaminoglicanos, sustancias altamente higroscpicas. Estos mecanismos, pueden ser efectos biolgicos de la relaxina decidual, las prostaglandinas locales o los estrgenos circulantes.
D. MECANISMOS INMUNES DEPROTECCIN BIOLGICA

El ambiente uterino durante el embarazo cuenta con una serie de mecanismos especiales que garantizan la esterilidad microbiolgica de los componentes ovulares. Existen mecanismos locales y sistmicos. Los mecanismos locales se localizan a nivel cervicovaginal y amniocorial. Los mecanismos sistmicos dependen de la competencia inmune materna y de los mecanismos de defensa placentarios. La competenc ia inmune materna, puede tener un grado especial de depresin de la inmunidad celular de linfocitos T, activadores. Estos mecanismos son importantes, para proteger contra ciertos parsitos, hongos y virus.
Mecanismos locales:
Inmunoglobulina A secretoria. Actividad de los presentadores de antgenos de las mucosas Clulas de Langerhans. Tapn mucoso espeso secundario a la progesterona. Lisozima cervical. Hermetismo mecnico cervical. Concentraciones altas de Zinc en el lquido amnitico. Estimulantes inflamatorios de la decidua.
Mecanismos placentarios: Carga elctrica del trofoblasto. Material fibrinoide. Macrfagos vellositarios : Clulas de Hofbauer. Competencia inmune fetal desde la semana 22.
Mecanismos maternos:
El estriol incrementa la actividad fagoc tica de los macrfagos. Leucocitosis gestacional. Aumento de la transferrina circulante durante el embarazo. Incremento en la actividad del complemento.
E. LQUIDO AMNITICO
Durante el transcurso del embarazo se modifica su cantidad, su composicin, su osmolaridad y su recambio dinmico. Durante el embarazo cumple con funciones hidromecnicas, antibacterianas, sirve para enviar mensajes fetales hacia los tejidos maternos y refleja de manera indirecta la hemostasia interna del feto.
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TEXTO DE OBSTE TRICIA Y PERINATOLOG A
Su composicin depende de la aparicin de la micin fetal, de la queratinizacin de la piel fetal que ocurre hacia la semana 24 del embarazo, de la maduracin de la gelatina de Wharton funicular, de la deglucin fetal y la absorcin hidromineral en el intestino fetal y de la produccin del fluido pulmonar por los epitelios respiratorios fetales. La funcin renal del feto es el principal sitio de produccin del lquido amnitico desde la semana 14 del embarazo. Existen mecanismos decid uales que regulan la cantidad amnitica como la prolactina decidual, la capacidad de transporte a travs de las membranas ovulares y su indemnidad mecnica.
III. LAADAPTACINMATERNA
El embarazo, es un estado biolgico de profunda repercusin hemodinmica, colocando a prueba la competencia del aparato cardiovascular materno. Estos mecanismos son reflejos indirectos de un ambiente endocrino muy especial: La hiperactividad esteroidea, secundaria a la actividad de la unidad feto-placentaria. De esta manera, la placenta es una glndula endocrina colosal que produce grandes concentraciones de hormonas con efectos maternos especiales. Todos los tejidos de la economa materna estn hiperactivos durante el embarazo: el crecimiento de los folculos pilosos, el recambio celular epidrmico, la actividad del acino tiroideo, la ventilacin alveolar, el latido cardaco, la sntesis de globulinas hepticas y factores de coagulacin, la absorcin intestinal de nutrientes, el ritmo elctrico de la corteza cerebral, etc. Esta regla tiene una excepcin que la confirma: La actividad elctrica del msculo liso visceral. Este tejido presente principalmente en el tracto gastrointestinal y genitourinario est quiescente durante el embarazo. Esto garantiza la viviparidad humana. Todos los mecanismos adaptativos maternos buscan satisfacer dos necesidades especiales durante el embarazo: Primero, la perfusin placentaria del espacio intervelloso. Segundo, el adecuado intercambio gaseoso y de nutrientes a nivel placentario. Revisaremos los ajustes hemodinmicos de la embarazada y los ajustes respiratorios que garantizan el intercambio gaseoso placentario. A. HlPERDINAMIA CARDIOVASCULAR La ecuacin elemental del gasto cardaco depende de dos variables: La frecuencia cardaca y el volumen sistlico. Durante el embarazo nico, el gasto cardaco aumenta alrededor de un 40%. Porcentaje qu aumenta al 60% en el embarazo mltiple. Ambos factores de la ecuacin aumentan durante el embarazo. Inicialmente es ms importante el aumento del volumen sistlico y despus es ms importante el aumento de la frecuencia cardaca. La mujer embarazada aumenta en 15 latidos por minuto su frecuencia cardaca. Esto ha sido explicado como un mecanismo neurohumoral desencadenado al aumentar la capacitancia vascular durante el embarazo. Sin embargo la actividad neurognica simptica
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del corazn parece no estar aumentada. Probablemente si ocurre cierto grado de regulacin heterloga de receptores beta -adrenrgicos. Se aumentara el nmero de ellos como efecto secundario de la actividad aumentada de las hormonas tiorideas a nivel miocrdico y por el aumento en los tenores circulantes de cortisol. Estos receptores seran estimulados en su efecto cronotrpico por las catecolaminas circulantes qu se mantienen en concentraciones similares a las de la mujer no embarazada. El aumento del volumen sistlico implica una serie ms compleja de variables fisiolgicas. Este depende del volumen telediastlico (precarga), de la contractilidad miocrdica intrnseca (inotropia) y de la postcarga. El volumen telediatlico depende de las siguientes variables: La volemia, el retorno venoso, las propiedades lusiotrpicas del ventrculo (relajacin diastlica), la capacitancia venosa y la contraccin auricular. Todas estas variables determinan la precarga y condicionan la ley de Frank Starling del corazn. Mecanismo que consiste en un mayor volumen de eyeccin a mayor estiramiento del miocardio. Este mecanismo probablemente est saturado hacia el final del embarazo y determina cierto grado limtrofe y silente de disfuncin diastlica. El volumen intravascular est aumentado en un 40% durante el embarazo. La volemia aumenta como mecanismo compensador de una capacitancia vascular aumentada. De esta forma se garantiza un volumen circulante efectivo ideal. Este aumento de la volemia es consecuencia de un aumento del volumen plasmtico en un 60% y de un aumento en la masa eritrocitaria en un 23 %. Esto explica la referida anemia dilucional fisiolgica de la embarazada. Durante el embarazo hay retencin de agua, de sodio y mayor actividad eritropoytica. La retencin de agua, comienza desde la semana 6a. del embarazo y es consecuencia de un grado variable de SECRECIN INADECUADA DE HORMONA ANTIDIURETICA. Esto consiste en que la sensibilidad umbral del osmorreceptor hipotalmico cambia, bajo la influencia de la gonadotropina corinica, disparando su actividad a una osmolaridad menor. La tonicidad plasmtica durante el embarazo disminuye 5 mOsm/L. Normalmente esta caida de la osmolaridad srica bloqueara la antidiurtica, fenmeno que no ocurre durante el embarazo. Se mantienen las concentraciones circulantes de la hormona y su sensibilidad renal. Tambin, el embarazo se caracteriza por ser un estadio biolgico de ANTINATRIURESIS FISIOLGICA. Se retienen durante toda la gestacin 900 mEq. de sodio. Esto obedece a una hiperactividad de las fuerzas antinatriurticas y una hipoactividad de las sustancias natriurticas. Las primeras son comandadas por la aldosterona circulante. Las concentraciones de esta hormona, aumentan 10 veces durante el embarazo normal. Esto define un grado fisiolgico de HIPERALDOSTERONISMO CIRCULANTE durante el embarazo. El principal estmulo que aumenta la aldosterona es la actividad circulante de la angiotensina III. Otros estmulos alternos, seran el lactogeno placentario, la hormona estimulante de los melanocitos y hasta la prolactina circulante. Durante el embarazo est hiperactivo el eje renina -angiotensina-aldosterona-vasopresina( EJE R-A-A-V). Esta hiperactividad de las clulas yuxtaglomerulares, del hgado, de la zona glomerulosa de la corteza suprarrenal y de la neurohipfisis, es un reflejo indirecto de la unidad feto-placentaria. 316
EL CONCEPTO DE LA UNIDAD FETOPLACENTARIA, consiste en la dependencia de la placenta de sustratos fetales, para producir las grandes concentraciones de estrgenos. As, la zona fetal de la suprarrenal produce grandes concentraciones de andrgenos, que son los sustratos que aromatiza la placenta para producir estrgenos. Esta limitacin enzimtica de la placenta, la torna dependiente del entorno fetal, para su actividad hormonal. Los estrgenos, estimulan la sntesis de renina por la clulas yuxtaglomerulares, adems estimulan el sustrato heptico para la enzima, el angiotensingeno. Esto hiperactiva el eje renina-angiotensina, que decreta el hiperaldosteronismo de la embarazada. La actividad de la placenta y el bienestar fetal determinan de manera indirecta el volumen sanguneo circulante. Esto ejemplifica de manera especial un concepto revolucionario de la biologa del embarazo: El feto es activo en decretar cambios adaptativos maternos para definir su propio destino.
HIPERACTIVIDAD DEL EJE R-A-A-V

SUPRARRENAL FETAL: DEHIDROEPIANDROSTERONA PLACENTA: AROMATIZACIN ANDROGNICA HIPERESTROGENISMO MATERNO : HIPERACTIVIDAD DE RENIA GLOMERULAR Y ANGIOTENSINGENO HEPTICO AUMENTO DE ANGIOTENSINAIII HIPERALDOSTERONISMO HIPERVASOPRESINISMO A pesar, de la hiperactividad de la angiotensina circulante, durante el embarazo , los vasos sanguneos son refractarios al efecto constrictor de este pptido. Esto probablemnte obedece a insensibilidad del receptor vascular, o a regulacin decreciente en el nmero de recptores o vasodilatadores paracrinos en exceso, esto se denomina : REFRACTARIEDAD VASCULAR A LOS VASOCONSTRICTORES CIRCULANTES. Mencionemos dos fenmenos: Los receptores para angiotensina en la suprarrenal, tienen una regulacin predominantemente positiva (regulacin creciente o feed back positivo). Este mecanismo es totalmente contrario al presente en los vasos sanguneos. De esta manera, el hiperaldosteronismo sera mayor a pesar de mantenerse las mismas concentraciones de angiotensina. Sin embargo, esto no es real en la fisiologa humana. Existe otro mecanismo de control, denominado el escape renal a la aldosterona. Este consiste en la prdida de la capacidad retenedora de sodio de esta hormona, cuando se trasciende el rango de los 400 mEq. La explicacin a este fenmeno, que durante el embarazo ocurre a 900 mEq., probablemente sean las sustancias natriurticas endgenas. Durante el embarazo, se duplican las concentraciones circulantes y producidas por el miocardio auricular de la auriculina. (P ptido Natriurtico Auricular). Probablemente exista refractariedad durante el embarazo al efecto tubular de este pptido. Esta refractariedad
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desaparece rpidamente despus del parto, cuando el puerperio se caracteriza por mecanismos natriurticos y diurticos. Sin embargo, este pptido elevado, tendra efectos vasodilatadores. La literatura concibe las elevaciones de la auriculina, como signos indirectos de hipovolemia. Esto ha generado la discusin, alrededor de considerar al embarazo, como un estado de deplecin vascular o un estado de replecin vascular. Punto en controversia en este momento. El reclutamiento ERITROPOYTICO de la mdula sea est aumentado durante el embarazo. Esto puede ser un efecto secundario de las grandes concentraciones de lactgeno placentario y prolactina. Esto define un aumento en la masa eritrocitaria durante el embarazo. La capacitancia venosa est aumentada durante el embarazo y el retorno venoso est perturbado por la compresin aorto-cava del tero grvido desde la semana 24. Estos dos mecanismos se oponen a los efectos benficos sobre la precarga del aumento de la volemia. Es as, como en posicin supina durante el tercer trimestre, puede ocurrir una cada significativa del gasto cardaco. Los mecanismos compensadores para este fenmeno, sera el reclutamiento venoso alterno: la vena cigos y los plexos venosos peridurales. La estructura morfolgica de la pared venosa tambin est debilitada por el efecto progestacional del embarazo. LA CONTRACTILIDAD MIOCRDICA INTRNSECA, est aumentada durante el embarazo. Fenmeno similar se encuentra durante la ingesta de anticonceptivos orales. Esta alteracin tarda un ao despus del parto en normalizarse. Se ha tratado de explicar como un mecanismo atribuible a los estrgenos. Estos esteroides comparten similitud estructural con los digitlicos, algunos llegaron a considerar la endxina (oubana endgena), producida por el hipotlamo, como un metabolito de estas hormonas. Otros dos candidatos putativos son : 1. La Prolactina, que estimula la bomba sodio-potasio de la membrana celular miocrdica, esto conduce a una mayor concentracin intracelular de calcio. 2. Las alteraciones secundarias al efecto tiroideo sobre el corazn en la sntesis celular de isoenzimas ms activas de las cadenas de miosina pesada. Mencionemos, qu el embarazo se caracteriza por profundas alteraciones sobre la fisiologa tiroidea. Estas hormonas son los moduladores endgenos del crecimiento y la multiplicacin celular, del metabolismo energtico y de la oxidacin celular. Durante el embarazo, existe un grado discreto de hipertiroidismo fisiolgico, responsable de los anteriores efectos. DISMINUCIN SISTEMTICA DE LA POSTCARGA, ocurre durante el embarazo, como un efecto indirecto de los vasodilatadores endgenos hiperactivos. El principal componente solicitado durante el embarazo para responder por la cada de la resistencia vascular perifrica es el xido ntrico endotelial. La sintetasa del xido ntrico que utiliza como sustrato la arginina circulante est reclutada por el ambiente hiperestrognico propio de la gestacin. Es as, como durante el embarazo los endotelios de manera sistmica estn hiperactivos, cumpliendo importantes funciones vasodilatadoras, antiinflamatorias y anticoagulantes. Para resumir todo lo anterior, el embarazo se caracteriza por un aumento del gasto cardaco y cada de la resitencia vascular perifrica. Aumenta de esta manera la presin de pulso y ocurre una cada importante de la presin arterial.
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B. INTERCAMBIO GASEOSO PLACENTARIO

Erasmus Darwin, 22 aos despus del descubrimiento del oxgeno, en 1796, dedujo por el color de la placenta, que esta era un rgano respiratorio, parecido a las branquias de los peces, encargado de oxigenar al feto. Normalmente la extraccin tisular de oxgeno por el tero grvido es mayor qu la extraccin fetal. Esto es consecuencia de la actividad metablica de la placenta. El crecimiento fetal se acompaa de una captacin variable de oxgeno. Hacia la mitad de la gestacin el consumo de oxgeno por peso fetal es 2.5 veces mayor. El crecimiento fetal se acompaa de una disminucin en el porcentaje del agua corporal. El trasporte de oxgeno desde la atmsfera hasta los tejidos fetales comprende una secuencia de seis pasos : 1. El transporte del oxgeno atmosfrico hasta los alveolos. La ventilacin. Durante el embarazo existe una hiperventilacin del 42% con respecto a la no embarazada. Esto obedece a los efectos analpticos de la progesterona, que aumentan el volumen corriente y la frecuencia respiratoria. Las prostaglandinas, los corticoides y la progesterona tambin disminuyen la resistencia de la va aerea, aumentando su conductancia. El volumen residual, disminuye en un 20% por la elevacin del diafragma, durante el tercer trimestre. 2. La difusin de oxgeno a travs de la membrana alveolar. El embarazo se acompaa de un shunt pulmonar fisiolgico mayor (10%).Esto probablemente sea consecuencia de un mayor desequilibrio entre la ventilacin y la perfusin. As, el gradiente alveolo-arterial, aumenta durante el embarazo.
3. El transporte de oxgeno desde el pulmn a la placenta. La capacidad transportadora de oxgeno de la sangre materna aumenta considerablemente. 4. Difusin de oxgeno a travs de la placenta. Indirectamente determinada por el mayor gasto sanguneo al espacio intervelloso. Este funciona como un equilibrador venoso de flujo lento (remanso). As, la presin de oxgeno de la sangre fetal oxigenada (vena umbilical) se equilibra con la presin venosa uterina.
PRESIONES GASEOSAS PLACENTARIAS

PO2 Arteria uterina vena umbilical arteria umbilical vena uterina 95-100 22-35 14-25 30-40 Sat. O2 97-100% 45-70% 20-30% 60-70% PCO2 28-36 (mm Hg) 38-45 44-52 42-48
La difusin de oxgeno hacia el feto est determinada por la solubilidad gaseosa a travs de la membrana hemocorial, por el efecto Bohr doble y por la afinidad del oxgeno 319
por la hemoglobina. La afinidad de la hemoglobina materna por el oxgeno, est determinada por varios mecanismos: Una mayor concentracin de 2,3 Difosfoglicerato, comparada con la no embarazada. Este mecanismo es compensado de manera contraria por la alcalosis respiratoria materna. De esta forma se compensa la mayor afinidad del oxgeno por la hemoglobina determinada por la alteracin acidobsica. La entrega del oxgeno al feto es favorecida por el efecto Bohr doble. Este mecanismo fisiolgico consiste en que la saturacin de oxgeno de la hemoglobina depende del pH y de la PCO2. Un decremento en el pH o un aumento en la PCO2 desva la curva de disociacin de la Hemoglobina al derecha, disminuyendo la afinidad de ella por el oxgeno y favoreciendo su liberacin. El pH de la sangre arterial fetal es menor que el pH materno (7.26 vs 7.42) y la PCO2 es mayor en el compartimento fetal ( 52mm Hg vs 32 mm Hg). De esta manera, durante el paso vellositario, la sangre fetal pierde protones y CO2, aumentando la afinidad de la hemoglobina por el oxgeno. Estos son captados por la sangre materna disminuyendo la afinidad del Oxgeno por la hemoglobina. 5. Transporte de oxgeno desde la placenta al feto. A pesar, de las concentraciones circulantes de oxgeno fetal tan disminuidas, este tiene importantes mecanismos compensatorios. Primero, la afinidad del Oxgeno por la hemoglobina fetal es mayor, a consecuencia de la alteracin en la secuencia de aminocidos del 2.3DPG de la HbF. Segundo, la capacidad de transporte de oxgeno por la sangre fetal est favorecida por el gasto cardaco tan alto del feto y por las concentraciones mayores de Hemoglobina durante la vida fetal. Estos mecanismos compensan de manera efectiva las bajas tensiones de oxgeno en la circulacin fetal. Adems el feto es capaz de redistribuir su circulacin hacia los rganos fundamentales para su economa: el cerebro, las suprarrenales, el timo y el corazn. 6. Difusin hacia los tejidos fetales. El intercambio de CO2 entre la sangre fetal y la materna es fundamental para evitar la acidosis fetal. Esto es favorecido, por un mayor gradiente qumico entre el CO2 fetal y el materno, como consecuencia de la hiperventilacin gestacional. Adems, la difusin del CO2 a travs de las membranas celulares es ms rpido y tambin es favorecido por el efecto Haldane. La oxigenacin de la hemoglobina fetal reduce la capacidad buffer de la hemoglobina. La excrecin de bicarbonato por el rion est aumentada durante el embarazo, compensando la cada del CO2 circulante. Los niveles de bicarbonato durante el embarazo estn entre 18-21 mEq/L. De esta manera la orina de las embarazadas est alcalina. La eliminacin de bicarbonato puede estar regulada por la aldosterona y la paratohormona.
IV. NUTRICI N FETAL

Los ajustes metablicos propios del embarazo, garantizan todos los nutrientes necesarios para el crecimiento y el metabolismo fetal. La vida fetal representa un "sifn" de glucosa y aminocidos desde la madre hacia el feto. La primera difunde en la placenta por mecanismos de difusin facilitada y los segundos por transporte activo.
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Esta dependencia fetal de nutrientes deriva el metabolismo ma terno hacia las grasas. La madre se torna sensible a la cetoacidosis durante el ayuno por el consumo energtico de lpidos. Adems, durante el embarazo existe un hiperinsulinismo acompaado de Resistencia perifrica a la insulina, evento referido como Diabetogenicidad del embarazo. Este, es secundario a exceso de hormonas contrarreguladoras placentarias: El lactgeno, la variante de la hormona de crecimiento placentaria. Estos mecanismos preservan la glucosa y los aminocidos para el feto. Es posible, que el transporte trofoblstico de aminocidos sea estimulado por la Insulina materna. Adems, el trofoblasto es un tejido concentrador de aminocidos, utilizados para su sntesis proteica. La hiperJipiHp.mjfi circulante de la gestante est destinada a servir d e sustrato para la sntesis de esteroides placentarios y para el consumo energtico materno. Un mineral fundamental para el desarrollo fetal es el calcio. El calcio es transportado de manera activa desde la madre hacia el feto. Este transporte es estimulado por la protena relacionada con la hormona paratiroidea (PTHrP), que es producida por el paratiroides fetal y el citotrofoblaste. El trofoblasto, posee sensores de calcio en su membrana celular. El feto consume 30 gr de calcio durante todo el embarazo, e ste mineral sirve para la maduracin esqueltica. La gestante altera sus mecanismos reguladores del calcio srico para preservar el elemento para el feto. Se aumenta la absorcin intestinal de calcio hasta en 2,5 veces por mecanismos dependientes del calcitriol decidual y la prolactina materna. Si la dieta es deficiente en calcio se disparan mecanismos dependientes de la paratohormona que liberan calcio del hueso y aumentan el riesgo de osteoporosis. As, el embarazo es un estado de HIPERCALCIURIA ABSORTIVA. Se aumenta la eliminacin renal de calcio como consecuencia de una mayor absorcin intestinal.
V. MECANISMOS ESPECIALESENELINICIODELTRABAJO
DE PARTO
El feto participa de manera activa en el momento de terminar el embarazo. Seales paracrinas provenientes del pulmn fetal: Factor activador de las plaquetas o del rion fetal: Calcitriol, secretadas hacia el lquido amnitico, estimularan el despertar jnflamatm-in HP la decidua^ para producir una gran concentracin de uterotoninas: Prostaglandinas, endo telinas, citokinas que producen contraccin uterina. Otros rganos mal comprendidos en los mecanismos de inicio del parto son la hipfisis fetal^Lbulo intermedio y oxitocina neurohipfisiaria. El cortisol suprarrenal no es importante en el inicio del parto humano. La oxitocina materna es fundamental durante el perodo rH pvpnlgivn y durante el alumbramiento, para garantizar el globo de seguridad de Pinard, que limita de manera ostensible la prdida de sangre del lecho placentario. 321
VI. DESARROLLO MAMARIO

Durante el embarazo se prepara la glndula mamaria para la lactancia. Estos mecanismos se han denominado la MAMOGENESIS. Bsicamente, ella depende de los esteroides sexuales: estrgenos y progesterona, de las hormonas tiroideas, del cortisol y del lactgeno placentario. Estas sustancias preparan la arquitectura alveolar y canalicular para la lactancia. Despus del parto, con la cada hormonal placentaria y gracias a altas concentraciones de prolactina sobreviene la secrecin lctea: LALACTOGNESIS. Este secreci n lctea, es mantenida gracias a los estmulos de succin del lactante que determinan reflejos neurohumorales liberadores de grandes concentraciones de Oxitocina, que mantienen la lactancia y evacan los acinos al contraer las clulas mioepiteliales. GALACTOPOYESIS. La actividad hormonal que garantiza la lactancia determina cambios coincidentes en el eje hipfisis-ovario que explican el hipogonadismo hiperprolactinmico o hipogonadotropo propio de la amenorrea puerperal, fisiolgica de la lactancia.
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BIBLIOGRAFA
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METABOLISMOENERGTICO DURANTELAGESTACIN
CONTENIDO
I. II. INTRODUCCIN DOS FASES METABLICAS DURANTE LA GESTACIN A. Fase anablic a o de depsito 1. Va de las pentosas fosfato 2. Sntesis de glicgeno 3. Gliclisis B. Fase catablica de la gestacin 1. Cortisol 2. Somatomamotropina corinica 3. Hormona de crecimiento placentaria humana III. LOS CONCEPTOS DE "INANICI N ACELERADA" Y "ANABOLISMO FACILITADO" DURANTE LA GESTACIN IV. MODIFICACIONES DE LOS LPIDOS CIRCULANTES V. CONCLUSIN BIBLIOGRAFA
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METABOLISMOENERGTICO DURANTELAGESTACIN
DR. ARIEL IVN RUZ PARRA - Profesor Asociado, U.N.
I. INTRODUCCIN
o s controles metablicos se encuentran finamente regulados particularmente por los L sistemas neuroendocrinos. Durante la gestacin, se agregan a estos sistemas: la placenta, un rgano endocrino transitorio que literalmente produce gramos de compuestos hormonales y el feto en crecimiento quien, para suplir sus requerimientos, compite con la madre (1). La gestacin se caracteriza desde el punto de vista bioqumico por ser un estado en el cual se observa una tendencia a la hipoglicemia y al aumento de los cuerpos cetnicos en ayunas, aumento de los cidos grasos libres, triglicridos y colesterol, disminucin de los aminocidos neoglucognicos circulantes e hiperinsulinemia posprandial (Tabla No. 1) (2). Los objetivos y los mecanismos responsables de estas modificaciones se resumen en este captulo con el fin de aclarar las bases fisiolgicas y enfatizar la necesidad de investigar el metabolismo de los hidratos de carbono durante la gestacin.
TABLA N 1. CONCENTRACIONES EN AYUNAS DE INSULINA, GLUCAGN Y COMPUESTOS ENERGTICOS EN MUJERES JVENES (2)
No Gestantes Insulina (^lU/ml) Glcucagn (pg/ml) Glucosa (mg/dl) Aminocid os (|j,moles/L) Alanina (imoles/L) AGL (mg/dl) Colesterol (mg/dl) 9.8+ 1.1 126 6.1 79 2.4 3.8 0.1 286 15 76.2 7 163 8.7 Gestacin Avanzada 16.2 2.0* 130 5.2 (NS) 68 1 .5 * 3.1 0.1 * 225 9 * 181 10 * 205 5.7 *
Abreviaturas:
* Diferencia significativa NS Diferencia no significativa AGL cidos grasos libres
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II. Dos FASES METAB LICAS DURANTE LA GE STACIN

Con fines didcticos se puede considerar que durante la gestacin ocurre una fase inicial anablica o de depsito y una fase final predominantemente catablica. A. FASE ANABLICA O DE DEPSITO El aumento de peso de la mujer gestante es prcticamente lineal en los dos ltimos trimestres del embarazo y la mayor parte del crecimiento del feto ocurre durante el tercer trimestre. Por lo tanto en este trimestre las demandas del fruto de la gestacin son mximas. En las mujeres de peso promedio normal, los depsitos de grasa comienzan a aumentar desde una etapa temprana de la gestacin. Estos depsitos alcanzan el mximo y detienen su aumento hacia la mitad de la gestacin y tienden a disminuir durante el tercer trimestre. Esto implica un perodo inicial de depsito de grasas y un perodo final en el cual disminuye el almacenamiento y se activa la utilizacin de las mismas. El depsito materno de grasa tiende a disminuir en el ltimo trimestre de la gestacin, mientras que el aumento de peso del tero, el fruto, la placenta, las membranas y el lquido amnitico es responsable de la mayor parte del aumento de peso materno durante el tercer trimestre de la gestacin (3). Los estudios in vitro han demostrado que la conversin de glucosa a cidos grasos y triglicridos del tejido adiposo alcanza el mximo hacia la mitad de la gestacin; mientras que, al trmino de la gestacin la lipognesis es inferior a la que ocurre en animales no gestantes (3). Esta evidencia est a favor del concepto de almacenamiento de lpidos al inicio de la gestacin y de movilizacin de los mismos al final de la gestacin. Como sabemos, la principal hormona responsable del depsito de lpidos es la insulina, cuyo comportamiento sufre modificaciones como resultado del medio hormonal propio de la gestacin. Las hormonas que influyen sobre el comportamiento de la insulina durante el embarazo incluyen, entre otras: los estrgenos, la progesterona, el cortisol, el l actgeno placentario humano o somatomamotropina corinica y la hormona de crecimiento placentaria humana. Con respecto a los estrgenos, se observa que durante la gestacin la produccin de estrena y estradiol es cien veces mayor y la de estriol mil veces mayor que la correspondiente a la de mujeres no gestantes. En cifras absolutas, durante la gestacin el estradiol es el estrgeno que alcanza la concentracin mas alta (4). En el embarazo las concentraciones de estrona y estradiol aumentan desde 0.5 a 1 ng/ml durante las primeras semanas, cuando son producidos por el cuerpo lteo, hasta 10 a 30 ng/ml al trmino de la gestacin (5,6,7). En este momento la placenta produce los estrgenos a partir del sulfato de dehidroepiandrosterona, hormona precursora de origen suprarrenal materno y fetal (7). Por otro lado, desde la etapa pre-embrionaria la hormona gonadotropina corinica humana (hCG) producida por el sincitiotrofoblasto estimula al cuerpo lteo para que contine la produccin de progesterona, hormona indispensable para el sostenimiento del embarazo. En la gestacin a trmino la produccin placentaria de progesterona alcanza niveles de 300 mg/da (1,8) y la concentracin perifrica alcanza unos 40 a 50 ng/ml (7). La placenta sintetiza la progesterona a partir del colesterol que obtiene de las lipoprotenas de baja densidad (LDL).
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Las altas concentraciones de estrgenos y progesterona que ocurren durante la gestacin temprana producen hiperplasia de las clulas B de los islotes de Langerhans del pncreas. Como consecuencia de sta hiperplasia se observa tambin un aumento de la secrecin de insulina en respuesta a los alimentos (9). La hiperplasia de las clulas B del pncreas y el exceso de insulina que se secreta en respuesta a los alimentos producen, en la primera mitad de la gestacin, efectos anablicos de depsito de triglicridos en el tejido adiposo. Este depsito es el responsable del aumento del tejido adiposo que se observa en los primeros trimestres del embarazo (10).
GESTACIN TEMPRANA
O DE ESTRGENOS Y PROGESTERONA HIPERPLASIA DE LAS CLULAS 8 DEL PNCREAS T DE LA DE INSULINA RESPUESTA A ALIMENTOS LIBERACIN EN LOS
o
O
EFECTOS ANABLICOS
DEPSITO DE GLUCGENO DEPSITO DE TRIGLICRIDOS
DEL TEJIDO ADIPOSO
Las vas metablicas de depsito se pueden resumir de la siguiente forma: en el estado posprandial, el aumento de la glucosa y de los aminocidos provenientes de la dieta estimula la liberacin de insulina, cuyos efectos metablicos son netamente anablicos como se mencion. La insulina promueve el ingreso de glucosa y de aminocidos a las clulas, la sntesis de glucgeno, la sntesis de protenas y el depsito de triglicridos. Por otro lado, la insulina inhibe la degradacin de glucgeno, la degradacin de las protenas y la liplisis. Una vez que la glucosa ingresa a la clula por accin de la insulina, es fosforilada en el carbono 6 transformndose en glucosa 6-fosfato (glucosa 6-P). Este compuesto puede seguir tres vas metablicas en el hgado: la va de las pentosas-fosfato, la glicogenognesis y la gliclisis (11): 1. Va de las pentosas-fosfato, conocida tambin como "shunt de las pentosas". En esta va se producen las pentosas indispensables para la sntesis de nucletidos y cidos nucleicos. Pero adems, esta va es importante para suministrar NADPH cofactor necesario para la sntesis de los cidos grasos.
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2. Sntesis de glicgeno. Este proceso es catalizado por la enzima glicgeno-sintetasa la cual tambin es activada por la insulina. 3. Gliclisis. Con este nombre se conoce a la oxidacin de la glucosa a piruvato que se resume a continuacin. La fosforilacin de la glucosa en los carbonos 6 y 1 utiliza dos molculas de ATP; estas fosforilaciones y una isomerizacin convierten la glucosa en fructosa 1,6-bifosfato. La enzima aldolasa convierte este compuesto de 6 carbonos en dos compuestos interconvertibles de 3 carbonos: la dihidroxiacetona-fosfato (DHA-P) y el gliceraldehdo 3-fosfato (G-3-P). La DHA-P puede dar origen al a-glicerol-fosfato el cual se utiliza para la sntesis de triglicridos. Por otro lado, el G -3-P se transforma luego en fosfoenolpiruvato y ste en piruvato. En total, en la conversin de glucosa a piruvato se utilizan 2 molculas de ATP y se generan 4 molculas de ATP; el bala nce neto es la produccin de 2 molculas de ATP (12). El piruvato producido en la va glicoltica y en otras vas metablicas puede ser convertido por la enzima piruvato- carboxilasa en oxaloacetato o puede convertirse en acetil-CoA y ambos compuestos pueden entrar al ciclo de Krebs. Uno de los productos del ciclo de Krebs es el citrato, el cual tambin se utiliza para la lipognesis. En el ciclo de Krebs el resultado neto es la conversin de la molcula de acetil-CoA en dos molculas de CO2 con la transferencia de ocho tomos de hidrgeno para las molculas aceptoras FAD y NAD. Los electrones liberados en este ciclo van a la cadena de transporte de electrones. De cada molcula de piruvato se produce un total de 15 ATP; de stos, 14 son formados por fosforilacin oxidativa y uno a nivel del sustrato (13). Vale la pena recordar que se forman dos moles de piruvato por cada mol de glucosa (13). En conclusin el ciclo de Krebs liga el metabolismo de los carbohidratos y el de los lpidos y est involucrado en el metabolismo de los aminocidos siendo un sitio regulador de todas estas vas metablicas. Este ciclo ocurre prcticamente en todas las clulas del organismo con excepcin de los eritrocitos maduros (11). En el msculo la insulina igualmente promueve la sntesis de glicgeno y de protenas. Por otro lado, en el endotelio de los capilares del tejido adiposo la insulina activa la enzima lipoproten-lipasa I que desdobla los triglicridos de los quilomicrones en glicerol y cidos grasos libres. Estos cidos grasos libres ingresan al adipocito donde se activan a acil-CoA. Los Acil Co-A se unen nuevamente al a-glicerol-fosfato para formar triglicridos. Pero ste oc-glicerol-fosfato, es producido en el adipocito durante la gliclisis y la glucosa que se utiliza en este proceso ingresa al adipocito gracias tambin a la insulina. Todas stas son entonces actividades anablicas de la insulina. B. FASE CATABLICA DE LA GESTACIN A medida que avanza la gestacin se deteriora progresivamente la tolerancia a una carga de glucosa (10). As, las glicemias posprandiales o las que se obtienen despus de una carga intravenosa de glucosa son mas altas en la mujer gestante que en la no gestante, a pesar de que las respuestas en trminos de liberacin de insulina son mayores en las mujeres embarazadas(14). Esto es, en la segunda mitad del embarazo se presenta hiperinsulinemia con resistencia a la insulina.
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TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOEOGI'A
Como el glucagn es una hormona con actividades glicogenolticas, gluconeognicas y lipolticas podra ser un buen candidato para explicar ste estado de resistencia a la insulina. Sin embargo, dado que las concentraciones bsales de glucagn no cambian en la gestacin avanzada y que la supresin del glucagn por una carga de glucosa es ma yor en mujeres gestantes que en no gestantes, no se puede implicar a esta hormona como el factor diabetognico durante la gestacin normal (2). Los requerimientos aumentados de insulina tampoco se deben a un aumento de la degradacin de la hormona por insulinasas placentarias, ya que la tasa de desaparicin de la insulina exgena en el plasma en mujeres con gestacin avanzada es idntica a la de las mujeres no gestantes (15). Por lo tanto, se trata de un estado de sensibilidad perifrica a la insulina disminuida durante la gestacin (16). Se ha calculado que en la gestacin normal la sensibilidad a la insulina se reduce hasta en un 80% (17). Existe evidencia de que sta resistencia a la insulina se encuentra a nivel posreceptor (10,32,33). Sin embargo hay controversia al respecto; si bien se ha encontrado que durante la gestacin normal hay un aumento significativo de la unin de la insulina a su receptor en monocitos hacia la mitad de la gestacin, hay una disminucin significativa de esta interaccin en la gestacin avanzada (18). La resistencia a la insulina en el embarazo se debe a los efectos contrainsulnicos de las hormonas placentarias; primordialmente cortisol, somatomamotropina corinica y hormona de crecimiento placentaria humana. 1. Cortisol El cortisol es una hormona esteriode antagnica de la insulina a nivel perifrico y que promueve la secrecin de insulina. Sus efectos metablicos son catablicos: aumentan la proteolisis en el msculo; reducen el metabolismo de la glucosa en el tejido adiposo y promueven la lipolisis. Por estos mecanismos aumentan la concentracin plasmtica de aminocidos, principalmente de alanina, y de cidos grasos libres. Por su parte, el aumento de la alanina estimula la liberacin de glucagn por las clulas a del pncreas (2,19). Las concentraciones plasmticas de cortisol durante la gestacin avanzada alcanzan el doble de las encontradas fuera de la gestacin pero conservndose el ritmo circadiano normal (20,21). La globulina transportadora de corticosteroides (CBG) comienza a aumentar desde el segundo trimestre de la gestacin y en la gestacin a trmino su concentracin es el doble de la correspondiente a la mujer no gestante. Esto hace que la concentracin plasmtica del cortisol total aumente. Pero tambin se ha demostrado un incremento del cortisol libre, que es la hormona metablicamente activa, en el plasma y en la orina a medida que avanza la gestacin (22,23). 2. Somatomamotropina corinica La somatomamotropina corinica (hCS) o lactgeno placentario humano (hPL) es una hormona producida por el sincitiotrofoblasto de la placenta. Esta hormona es una protena de 191 aminocidos que forman dos puentes disulfuro y tiene un peso molecular de 22.300 daltons. Existe similitud estructural y biolgica entre la hCS, la prolactina y la hormona de
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crecimiento. La homologa estructural con la hormona de crecimiento es del 85%. Diariamente se producen gramos de la hormona y representa el 10% de la produccin protenica placentaria. La concentracin plasmtica de hCS aumenta al avanzar la gestacin y es proporcional al peso de la placenta (1). En el embarazo a trmino la concentracin de la hCG alcanza 5 a 15 mg/ml (7,24). La hCS probablemente participa en la promocin del crecimiento durante la gestacin. Sus efectos son tambin contrainsulnicos: reduce la gluconeognesis y es lipoltica. Cuando ocurre hipoglicemia se estimula la secrecin de hCS; sta promueve la lipolisis con lo cual se liberan los cidos grasos libres. Los cidos grasos libres aumentan en la circulacin m aterna con el objeto de ser utilizados como fuente energtica y adems bloquean el ingreso de la glucosa a las clulas, proceso dependiente de la insulina. La hCS cambia entonces en la madre la fuente de obtencin de energa de los carbohidratos hacia las grasas y preserva la glucosa circulando para que sea utilizada por el feto. No obstante estos efectos, la hCS no parece ser esencial para el crecimiento y el desarrollo fetales ya que la deficiencia o ausencia de la hormona debida a deleciones heterocigticas u homocigticas de los genes hCS-A y hCS-B, que codifican para la hormona, no se asoci con anormalidades del beb o de la madre (25).
3. Hormona de crecimiento placentaria humana

La hormona de crecimiento placentaria humana (hPGH) consiste en dos formas con pesos moleculares de 22.000 y 25.000 daltons. La concentracin de hPGH sigue un patrn similar al de la hCS: aumenta progresivamente durante la segunda mitad de la gestacin y se hace indetectable en el posparto (2,26). Esta hormona puede ser la mayor hormona metablica de la gestacin (2). Durante el primer trimestre de la gestacin, se puede medir la concentracin de la hormona de crecimiento hiposiaria en el suero materno. Desde la 15a-17a semanas hasta el trmino de la gestacin, aumenta progresivamente la concentracin srica de la hormona de crecimiento de origen placentario y sta suprime a nivel hipotalmico y/o hipofisiario la secrecin de la hormona hipofisiaria (27). De esta forma la hormona de crecimiento hipofisiaria se hace indetectable alrededor de la 35a semana de gestacin mientras que hay un predominio de la hPGH. Los efectos de todas las hormonas anteriormente mencionadas son contrainsulnicos, lo que equivale a decir, en trminos metablicos, que esas hormonas producen los efectos de un dficit en la accin de la insulina: se inhiben el ingreso de glucosa a las clulas; la sntesis de glucgeno; la gliclisis y la lipognesis y se activan la glucogenolisis, la proteolisis en el msculo y la gluconeognesis a partir de los aminocidos. Estas acciones tienen como objeto aumentar la concentracin plasmtica de glucosa preservndola para su consumo por rganos como el cerebro. En estas circunstancias otros rganos recurren a fuentes diferentes de los carbohidratos para obtener energa; esto es, se desdoblan los triglicridos del tejido adiposo producindose cidos grasos libres. La B oxidacin de los cidos grasos libres es la fuente energtica alternativa (11). Todas las acciones de las hormonas contrainsulnicas producen finalmente estos mismos efectos.
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Algo similar ocurre en el estado de ayuno. La disminucin de la glicemia en el ayuno conduce a hipoinsulinemia y a aumento de las hormonas de contrarregulacin insulnica (glucagn, catecolaminas, glucocorticoides y hormona de crecimiento). En este estado las vas metablicas de mayor importancia son la glicogenolisis, la proteolisis, la gluconeognesis, la lipolisis, la cetognesis y la utilizacin de cuerpos cetonicos como fuente energtica. En el msculo durante el ayuno se degradan protenas par proveer aminocidos que se utilizan en el hgado para la neoglucognesis. Tambin en el hgado se desdobla el glicgeno para liberar glucosa. Ambos mecanismos preveen glucosa para ser utilizada por el cerebro materno. Sin embargo, los aminocidos liberados por la proteolisis tambin son utilizados por el feto con lo cual se disminuye el substrato para la neoglucognesis en la madre. Durante el ayuno, en el tejido adiposo la lipolisis libera cidos grasos libres a partir de los triglicridos. Este efecto metablico se debe a la activacin de una lipasa tisular denominada lipasa hormono-sensible. La actividad de esta enzima aumenta por efecto de la adrenalina, el glucagn, la hormona de crecimiento, la ACTH y la hormona tiroidea y disminuye por efecto de la insulina. La enzima se activa por el aumento hormonal del AMPc y se inactiva cuando disminuye el AMPc. El activador fisiolgico mas importante de la lipasa hormono-sensible es la adrenalina y el inhibidor mas importante es la insulina (13). En el ayuno se produce un aumento de la adrenalina y una disminucin de la insulina lo cual conduce a un efecto neto de activacin de la enzima y, por lo tanto, de la lipolisis. Los cidos grasos libres subproductos de a l lipolisis sufren 6 oxidacin para proveer energa y en ste proceso se produce acetil CoA. Como la produccin de NADPH est suprimida ya que en el ayuno no hay glucosa 6-P para seguir la va de las pentosas fosfato; esta acetil CoA no puede utilizarse para la sntesis de cidos grasos. Durante el ayuno, por la ausencia de la glucosa, tampoco se lleva a cabo la gliclisis por lo que no se produce el piruvato necesario para la formacin del oxaloacetato. Sin este compuesto, la acetil CoA tampoco puede entrar al ciclo de Krebs. En estas circunstancias, la acetil CoA solo puede dirigirse hacia la sntesis de cuerpos cetonicos. Esto explica el aumento de los cuerpos cetonicos en el ayuno (11) y cuando existen acciones contrainsulnicas como es el caso de la gestacin. Los cuerpos cetonicos pueden servir de substrato energtico a rganos como el msculo, pero tambin pueden pasar al feto para ser utilizados por el cerebro. Esta situacin pone en peligro al feto (28) y es la razn por la cual no se debe permitir un ayuno prolongado a las mujeres gestantes.
III. Los CONCEPTOSDE "INANICINACELERADA"Y "ANABOLISMO FACILITADO"DURANTELAGESTACIN

Como se deduce de la discusin anterior, en la gestacin hay una tendencia a la hipoglicemia en ayunas. Desde los comienzos del segundo trimestre de la gestacin la glicemia en ayunas es 15 a 20 mg/dl inferior a la de la no gestante. Esta disminucin de la glicemia ocurre despus de un corto ayuno. Durante el sueo la glicemia es inferior en el segundo y
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el tercer trime stre comparada con la mujer no gestante (29) y los cuerpos cetnicos son dos a cuatro veces mas altos. Si el ayuno se prolonga por mas de 12 horas la glicemia puede alcanzar valores de 40 a 45 mg/dl (30). Estos cambios que ocurren durante el ayuno en la mujer gestante: severa hipoglicemia, hipoinsulinemia y derivacin hacia el metabolismo de las grasas con la hipercetonemia resultante, fueron descritos como "Inanicin Acelerada" por Freinkel (31,32). Pueden contribuir a esta hipoglicemia en ayunas la transferencia al feto de glucosa y de aminocidos neoglucognicos y el aumento del volumen de distribucin de la glucosa (30). El consumo de glucosa por el feto a trmino es de 20 mg/minuto y el ndice de utilizacin de la glucosa es de 6 mg/Kg/minuto (40,41). Por comparacin, en el adulto el recambio de glucosa es de 2 a 2.5 mg/Kg/minuto (40,42). De estos datos se deduce que la determinacin aislada de glicemia en ayunas no es una prueba til para el estudio de la tolerancia a los carbohidratos durante la gestacin y, por el contrario, se requiere un examen que ponga a prueba dicha tolerancia por medio de una carga de glucosa. Despus de la ingesta, y como resultado de la resistencia a la insulina, las concentraciones sricas de glucosa se elevan por encima de las encontradas fuera de la gestacin a pesar que la secrecin de insulina tambin est significativamente aumentada en comparacin con las mujeres no gestantes (34). Igualmente al final del embarazo, debido a la movilizacin de las grasas como fuente energtica, se elevan las concentraciones de cidos grasos libres en el suero materno. El efecto final es asegurar la utilizacin de glucosa y aminocidos por el feto (10, 34). Finalmente, y como consecuencia de la utilizacin de aminocidos por el feto, las concentraciones de alanina y leucina son significativamente mas bajas en las mujeres gestantes que en las no gestantes tanto en condiciones bsales como despus de la ingesta (34). Las concentraciones de aminocidos neutros son similares en mujeres getantes y no gestantes, pero glicina y treonina son mas bajos en el ayuno en las mujeres gestantes(34). Los ajustes metablicos posingesta durante la gestacin fueron descritos por Freinkel como "Anabolismo Facilitado" (31). El objeto de todos stos ajustes consiste en suministrar al feto los nutrientes adecuados. La glucosa cruza la placenta por difusin facilitada y los aminocidos lo hacen por transporte activo. Los cidos grasos libres cruzan la placenta en pequeas cantidades por difusin dependiente de gradiente y son reesterificados a triglicridos en los adipocitos del feto. Los cuerpos cetnicos cruzan la placenta por difusin (10,34,35). La insulina materna no se transporta al feto y, por el contrario, sufre degradacin por la placenta (36). (Tabla No. 2).
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TABLA N 2. TRANSFERENCIA DE COMBUSTIBLES DURANTE LA GESTACIN (10,34-36)

MADRE GLUCOSA PLACENTA DIFUSI N FACILITADA TRANSPORTE ACTIVO DIFUSIN DEPENDIENTE DE GRADIENTE DIFUSIN UNIN/DEGRADACIN hCS - hPGH CORTISOL FETO GLUCOSA
AMINOCIDOS
AMINOCIDOS
CIDOS GRASOS LIBRES CETONAS INSULINA LIPLISIS CONTRAINSULNICAS <
REESTERIFICACIN A TRIGLICRIDOS . OXIDACIN
IV. MODIFICACIONESDELOS LPIDOS CIRCULANTES

En la gestacin ocurre adems del aumento de los cidos grasos libres y de los cuerpos cetnicos, un aumento pregresivo en los triglicridos, el colesterol y los fosfolpidos plasmticos. Las concentraciones mximas se logran alrededor de las semanas 36 a 39 de la gestacin (30). La hipertrigliceridemia de la gestacin avanzada es causada por aumento de las VLDL (37) y los estrgenos son el principal factor responsable del aumento de las VLDL. Durante la gestacin hay un aumento de los triglicridos y del colesterol en las VLDL, LDL y HDL. Los triglicridos en las LDL y HDL aumentan en mayor proporcin en comparacin con los incrementos de colesterol en las mismas lipoprotenas. Igualmente ocurre una elevacin correspondiente de las apoprotenas durante la gestacin (3).
V. CONCLUSIN
Para resumir, los ajustes metablicos durante la gestacin se pueden resumir de la siguiente forma: en el tejido adiposo ocurre una fase de depsito de triglicridos durante la gestacin temprana y una fase de balance entre el depsito y la lipolisis en la gestacin tarda (30).
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Como se mencion previamente, la enzima lipoproten lipasa endotelial desdobla los triglicridos circulantes en glicerol y cidos grasos libres; stos penetran al adipocito para ser re-esterificados con el a -glicerol-P producido en la gliclisis. El glicerol liberado por la lipoproten lipasa no puede penetrar al adipocito porque el tejido adiposo carece de la enzima glicerol - kinasa que es indispensable para el ingreso del glicerol. La actividad de la lipoproten lipasa de los tejidos adiposos aumenta hasta mediados de la gestacin y cae a valores subnormales en la gestacin a trmino (3). La composicin proporcional modificada por los estrgenos de la apo C y otros pptidos en las VLDL puede contribuir a la i nhibicin de la actividad de sta enzima. El aumento de la prolactina en la gestacin avanzada tambin inhibe a la lipoproten lipasa del tejido adiposo y estimula a la del tejido mamario. Esto facilitara el almacenamiento de lpidos para la lactancia. (30,38) En la gestacin temprana los requerimientos fetales de glucosa son mnimos y la glucosa es el principal nutriente metablico de la madre. Igualmente, los cidos grasos de los triglicridos son almacenados en el tejido adiposo durante sta fase de la gestacin. Por el contrario, en la gestacin avanzada los triglicridos y los cidos grasos libres son los combustibles maternos principales y la glucosa se preserva para ser transportada al feto cuyos requerimientos son importantes en esta etapa (39). Las principales hormonas responsables de stos ajustes metablicos que ocurren en la gestacin avanzada son el cor-tisol, el lactgeno placentario humano y la hormona de crecimiento placentaria humana. La hCS y la hPGH tienen acciones contrainsulnicas por medio de las cuales modifican el metabolismo materno, para facilitar la transferencia preferencial de aminocidos y de glucosa al feto. Al mismo tiempo, por sus acciones lipolticas, stas hormonas liberan cidos grasos libres para que los tejidos maternos los utilicen como fuente alternativa de energa.
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TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGIA
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LA GLNDULA MAMARIA
GESTACIONAL Y DE LA LACTANCIA
CONTENIDO
I. II. GENERALIDADES GLNDULA MAMARIA GESTACIONAL
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TEXTO DE OBSTETRICIAY PF .RINATOLOGA
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LA GLNDULA MAMARIA GESTACIONAL Y DE LA LACTANCIA
DR. PEDRO FRANCO MAZ Profesor Asistente Departamento de Morfologa Facultad de Medicina Universidad Nacional de Colombia DRA. ROCI FUQUEN JIMNEZ Mdica Ginecoobstretra Universidad Nacional de Colombia Instituto Materno Infantil de Bogot DR. ALFREDO RUBIANO CABALLERO Profesor Emrito Departamento de Morfologa Facultad de Medicin a Universidad Nacional de Colombia
I. GENERALIDADES
a glndula mamaria es una glndula de secrecin exocrina que se deriva de la piel embrionaria hacia la sexta semana del desarrollo como una glndula sudorpara altamente modificada y especializada que forma un rgano par localizado en la regin torcica anterior. El desarrollo embrionario est garantizado por las interacciones entre el ectodermo y el mesodermo subyacente sobre la lnea mamaria que se proyecta desde la axila hasta la regin inguinal sobre la cual se desarrollan en condiciones normales solamente los botones mamarios torcicos. El resto de botones deben involucionar pero pueden quedar como remanentes completos o parciales dando lugar a mltiples alteraciones del desarrollo (polimastia, politelia, etc). La mama est organizada histolgicamente en un parnquima y un estroma que en la vida prenatal experimentan los efectos de mltiples hormonas ovricas y placentarias pero principalmente de los estrgenos y la somatomamotropina corinica. El parnquima est constituido por aproximadamente 20 lbulos que a su vez estn constituidos por las unidades ductolobulillares (galactopoytica) y el sistema de conductos galactoforos lobulillares y lobares que culminan en los senos galactforos y los conductos colectores los cuales se abren en los ostios localizados en el pezn. El estroma est constituido por cantidades variables de tejido conjuntivo denso o laxo muy rico en vasos linfticos, y en clulas del tejido linfoide asociado a las mucosas
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(MALTS) el cual recibe tambin, aunque de forma menos marcada, la influencia hormonal. La areola mamaria est localizada en la base del pezn o mamila, corresponde a piel hiperpigmentada, con presencia de msculo liso y glndulas sebceas asociadas a glndulas cerinas modificadas que constituyen los tubrculos mamarios o de Montgomery. La glndula mamaria presenta variaciones caractersticas de acuerdo a sus fases de desarrollo (Cuadro 1). En el neonato la glndula mamaria puede tener secrecin (comnmente llamada "leche de brujas") debido a los altos niveles hormonales perinatales pero alrededor de la segunda o tercera semana entra en reposo hasta la pubertad. La glndula mamaria permanece inactiva durante la niez pero se desarrolla rpidamente durante la pubertad gracias al estmulo de las gonadotrofinas y de las hormonas ovricas siendo los estrgenos los principales responsables de estos cambios. El crecimiento puberal de la glndula mamaria o telarquia es el primer signo fsico del inicio de la pubertad en la mayor parte de las mujeres. En la pubertad el estroma mamario se carga de grasa principalmente en el estroma interlobar lo cual modifica enormemente el volumen de la glndula. El parnquima glandular prolifera y el sistema de conductos completa su desarrollo. Al parecer los adenmeros productores de leche y localizados en la unidad ductolobulillar solo se desarrollan completamente por influencia gestacional. Las hormonas que influyen en el desarrollo y crecimiento de estos conductos son las ovricas. Los estrgenos y progestgenos ejercen su accin sobre los elementos parenquimatosos y estromales, pero la progesterona fundamentalmente estimula el desarrollo de los adenmeros mientras que los estrgenos ejercen su accin preferencialmente sobre los conductos. Una vez establecidos los ciclos menstruales, la mama sufre modificaciones que pueden correlacionarse ms o menos directamente con las fases proliferativa y secretoras, endometriales pero existen variaciones de individuo a individuo. Es conocido el efecto de las hormonas sobre el estroma al final del ciclo menstrual cuando se torna edematoso y contribuye a producir algunas de las molestias referidas por muchas mujeres, (sndrome de tensin premenstrual).
II. GLNDULAMAMARIAGESTACIONAL
Durante el embarazo, la mama sufre una serie de modificaciones macroscpicas y microscpicas por accin de mltiples hormonas. Macroscpicamente hay hipertrofia mamaria, hipertrofia del pezn y de las glndulas areolares de Montgomery, aumento de la temperatura, y cambios en la tersura aumentando la sensacin granular que presenta la glndula no gestacional. Adems las venas subcutneas se hacen muy notorias especialmente hacia finales de la gestacin. A nivel microscpico durante la primera mitad del embarazo que bien puede llamarse fase proliferativa gestacional o mamognicaj se aprecia aumento de los depsitos de grasa y neovascularizacin en el estroma interlobar y una hipoplasia funcional en el estroma lobulillar, el cual se ve invadido por abundantes clulas linfoides principalmente plasmocitos.
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Los lobulillos y los conductos presentan hiperplasia. Las principales hormonas implicadas en la generacin de estos cambios son los estrgenos, la progesterona, la hormona del crecimiento, la prolactina y en menos proporcin la somatomamotrofma corinica (lactgeno placentario) la insulina y los corticoesteroides suprarrenales. De manera anloga a lo que ocurre en la mama no gestacional los estrgenos ejercen ms su accin sobre los conductos galactforos y los progestgenos sobre los adenmeros. Durante la segunda mitad del embarazo denominada lactognica o fase secretora gestacional, el estroma interlobulillar se hace mucho menos aparente y el parnquima alcanza su mximo grado de hiperpla sia a la cual se agrega la hipertrofia de las clulas epiteliales que inician la produccin de calostro, el cual contiene protenas, azcares clulas del sistema inmunitario y relativamente poca grasa. Las hormonas implicadas en el proceso de mamognesis son primordialmente la progesterona, el lactgeno placentario, la prolactina, la hormonas tiroideas, la insulina y los glucocorticoides. Aunque la insulina y los corticosteroides adrenales son necesarios para el mximo crecimiento y divisin de las clulas de la unidad ductolobulillar, sus propiedades lactognicas no son claras. La secrecin de prolactina derivada de la hipfisis y de la placenta aumenta durante esta fase, pero sus efectos secretores son antagonizados hasta el preparto por los esteroides pla centarios principalmente la progesterona. El incremento en los niveles de prolactina es un precursor necesario para el efecto de los estrgenos de la glndula mamaria. La glndula mamaria alcanza su punto mximo de secrecin poco despus del parto. Con la cada de los niveles de estrgenos y progestgenos los efectos de la prolactina predominan y una vez que la insulina y el cortisol han impregnado al parnquima mamario la prolactina por s sola puede estimular la sntesis de protenas lcteas como la casena y la alfa lactalbmina. La prolactina tiene efectos mamotrficos durante el primer trimestre de la gestacin, calostrognico durante el segundo trimestre y lactognicos al final del embarazo. No est claro si estos efectos son realizados o no con mediac in del AMPciclico, pero algunos de sus efectos son mediados por prostaglandinas. Durante las primeras semanas del posparto la prolactina en el suero materno eleva sus concentraciones 5 a 10 veces gracias a los repetidos episodios de succin, pero una vez que los sistemas enzimticos mamarios son activados, la lactancia puede continuar con niveles sricos normales o ligeramente elevados de prolactina. Si la mujer amamanta normalmente la secrecin de dopamina es inhibida por aumento de la poblacin neuronal serotoninrgica del hipotlamo y del cerebro, y la liberacin de otros factores estimuladores de la produccin de prolactina principalmente TRH, TSH y encefalinas. La produccin lctea diaria de alrededor de 1 litro por da est garantizada por los adenme ros mamarios estimulados previamente por la prolactina la cual acta sobre receptores de membrana que a su vez estimula la sntesis proteica de casenas, lactalbminas alfa y beta, lactoglobulinas y de azcares como la lactosa. La sntesis de lactosa est mediada por la lactosa sintetasa que actan sobre la galactosin transferasa y la alfa lactalbmina con participacin de la uridin difosfogalactosa y la glucosa.
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Este proceso se realiza en el aparato de Golgi con disociacin de las molculas antes de l a liberacin al exterior, y aumenta notablemente a partir del segundo da postparto. La prolactina tambin induce la formacin de lipasas que permiten a nivel mamario la modificacin de los quilomicrones de origen intestinal y de lipoprotenas de baja densidad. Los triglicridos son hidrolisados en el capilar de donde parten glicerol y cidos libres hacia las clulas alveolares por difusin pasiva. El agua es el principal componente de la leche humana. Su volumen est regulado por la cantidad de lactosa la cual es el principal componente osmticamente activo de la leche, pero la concentracin de sodio tambin ejerce una actividad osmtica. La leche humana posee otra gran cantidad de protenas y pptidos, (incluyendo hormonas, factores de crecimiento, citoquinas e inmunoglobulinas) aminocidos libres, grasas, carbohidratos, vitaminas, (la leche posee todas las vitaminas excepto la vitamina K de ah la necesidad de aplicacin de vitamina k al neonato en el postparto inmediato) minerales (aunque las concentracio nes de hierro son bajas, este mineral es mejor absorbido de la leche humana que de la leche de vaca) oligoelementos (la glndula mamaria al igual que la glndula tiroidea concentra yodo y otros oligoelementos incluyendo galio, tecnesio e indio por lo cual estos minerales radioactivos no deben ser dados a la mujer lactante debido a su rpida aparicin en la leche materna), y factores inmunolgicos plenamente conocidos (Inmunoglobulina A, Inmunoglobulina G, Linfocitos T, Linfocitos B y Macrfagos) (Tabla No.l ). Adems de la gran capacidad de produccin y concentracin de los componentes naturales mencionados en la tabla 1, es til recordar que la mayora de las drogas dadas a la madre son secretadas en la leche materna en concentraciones bajas que son absorbidas en pequeas cantidades por el nio. As, es necesario tener en cuenta el tipo de droga y las condiciones maternas e infantiles que puedan modificar la absorcin metabolismo y excrecin de la sustancia cuando haya necesidad de suministrarla. Debe recordarse que cuando no hay embarazo la prolactina se mantiene en concentraciones bajas con un patrn de secrecin episdico con liberacin en pulsos cada 8 a 10 minutos y siguiendo un ritmo circadiano con un pico mximo entre las 3 y la 5 a.m., y un pico mnimo entre las 10 y las 12 m. Adems, la inhibicin tnica de la sntesis y secrecin de prolactina est regulada por la dopamina, el pptido asociado a la GnRH o GAP, y el acido gamaaminobutrico o GABA. De otra parte la prolactina es estimulada por la TRH, l a TSH, las endorfinas, las encefalinas, la serotonina, la arginina vasopresina, el pptido intestinal vasoactivo, la testosterona exgena (por aromatizacin estradiol) y los estrgenos. La frecuencia con que se realiza la succin es un ingrediente esencial para la produccin lctea. La succin del pezn determina una serie de aferencias al sistema nervioso central que producen el bloqueo de la produccin de dopamina a nivel hipotalmico. Lo que se interpreta como resultado de la accin de la serotonina, y l a TRH principalmente. La consecuencia de lo anterior es la produccin de prolactina que va por va sangunea a la glndula mamaria y acta sobre las clulas de los adenmeros mamarios las cuales modifican su fenotipo tornndose altas con ncleos excntricos, abundantes retculo endoplsmico granuloso y liso, aparato de Golgi, mitocondrias, y a la vez activan sus sistemas enzimticos
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necesarios para la produccin de los diversos componentes de la leche. La prolactina tambin acta sobre las clulas mioepiteliales que reciben sobre todo el influjo de la hormona oxitcica, garantizando as la eyeccin permanente de leche desde los adenmeros hasta los senos galactforos. Aunque hay acuerdo general sobre las muchas ventajas para la salud del nio y de la madre de la alimentacin temprana con leche materna, desafortunadamente un gran porcentaje de madres suspenden la lactancia rpidamente despus del parto. Dentro de los muchos efectos benficos de la succin estn el aumento de la produccin de leche, la disminucin de la sensibilidad del pezn y la mama, el aumento de la anticoncepcin posparto y lo que es ms importante un largo perodo de lactancia, as como el mantenimiento de la composicin bioqumica ptima de la leche, lo cual garantiza adems en gran parte la salud del neonato con disminucin de la hiperbilirrubinemia neonatal, la ganancia de peso y una susceptibilidad mucho menor a las infecciones. Es necesario entonces recomendar, aun m s la importancia del mantenimiento de la lactancia materna en esquemas de frecuencia de succin que varan en la actualidad entre dos y cinco horas y que dependen de mltiples factores sicolgicos, culturales y sociales que influyen sobre la madre y el neonato.
CUADRO N 1. FASES DEL DESARROLLO MAMARIO

PRENATAL EMBRIONARIO FETAL Aparicin de los botones mamarios sobre la lnea mamaria en la regin torcica anterior hacia la semana sexta. Redondeamiento de los botones mamarios, interaccin con el estroma subyacente, y divisin dicotmica del sistema ductal rudimentario, desde la semana 10 hasta el nacimiento. Es posible el desarrollo transitorio de unidades secretoras por el influjo hormonal materno. La mayora de las veces la glndula entra en inactividad hasta la pubertad, cuando se sensibiliza y recibe el estmulo hormonal del eje hipotlamo, hipfisis, ovarios. ___ __ __ __ __ Anteriormente denominada inactiva o en reposo. Se corresponde de manera aproximada con el ciclo ovrico endometrial, y se pueden definir histolgicamente las fases PROLIFERATIVA con fuerte influjo de los estrgenos, y la fase SECRETORA, con fuerte influjo de los progestgenos. Gracias al influjo hormonal, del cuerpo lteo del embarazo y de las hormonas placentarias aproximadamente, durante la primera mitad del embarazo proliferan los lobulillos mamarios disminuyendo proporcionalmente el estroma y establecindose
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POSTNATAL PREPUBERA 1 ADULTA NO GESTACIONAL ADULTA GESTACIONAL
la fase MAMOGNICA o PROLIFERATIVA GESTACIONAL. Durante la segunda mitad de la gestacin, los lobulillos de hipertrofia adquiriendo un aspecto secretor, establecindose as la fase LACTOGNICA O SECRETORA GESTACIONAL. En esta fase, hacia el final del embarazo es especialmente notable el influjo hormonal de la prolactina. Ea glndula mamaria de la LACTANCIA, se caracteriza por corresponder a la mxima expresin de la secrecin luminal de los adenmeros lobulillares. POSTMENOPAUSICA Luego de la disminuci n marcada de la produccin homonal ovrica, sobreviene la atrofia parenquimatosa y la prdida de las caractersticas del soporte estromal.
TABLA N 1. PROPORCIN DE LOS COMPONENTES DE LA LECHE HUMANA RELACIONADA CON LA LECHE DE VACA
COMPONENTES AGUA CARBOHIDRATOS GRASAS cidos esenciales Insaturadas Saturadas PROTENAS Lactaalbuminas Lactoferrina Lisozima Albmina srica Casena Inmunoglobulinas Citoquinas Factores de Crecimiento VITAMINAS Vitamina A Vitamina C Vitamina D LECHE HUMANA Similar Mayor Mayor Mayor Mayor Similar Menor Mayor Mayor Mayor Similar Menor Mayor Mayor Mayor Similar Mayor Mayor Menor 346 LECHE DE VACA Similar Menor Menor Menor Menor Similar Mayor Menor Menor Menor Similar Mayor Menor Menor Menor Similar Menor Menor Mayor
TEXTO DE OBSTETR ICIA Y PERINATOLOGI'A
Vitamina E Niacina Vitamina Bl Vitamina B2 Vitamina B6 Vitamina B12 Acido flico Vitamina K MINERALES Sodio Potasio Calcio Fsforo Magnesio Cloro Zinc Hierro Cobre CLULAS INMUNITARIAS BACTERIAS
Mayor Mayor Menor Menor Menor Sin datos fiables Similar Menor Menor Menor Menor Menor Menor Menor Menor Menor Mayor Similar Mayor Estril
Menor Menor Mayor Mayor Mayor Sin datos fiables Similar Mayor Mayor Mayor Mayor Mayor Mayor Mayor Mayor Mayor Menor Similar Menor Variable
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BIBLIOGRAFA
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ULTRASONIDOOBSTTRICO
CONTENIDO
I. II. III. INTRODUCCIN ECOGRAFA OBSTTRICA BSICA MEDIDAS BSICAS EN OBSTETRICIA A. Primer trimestre 1. Longitud del saco 2. Longitud craneocaudal 3. Volumen del lquido amnitico 4. La frecuencia cardiaca fetal 5. El saco vitelino B. Segundo y tercer trimestres 1. Medidas biomtricas bsicas a. Crneo b. Abdomen c. Extremidades 2. Examen morfolgico fetal a. Crneo b. Cara fetal c. Trax d. Abdomen e. Extremidades IV. INTERPRETACIN V. MODELO BSICO DE INFORME DE ECOGRAFA OBSTTRICA BIBLIOGRAFA
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22 ULTRASONIDO
OBSTTRICO
DR. JAIME ARENAS GAMBOA - Instructor Asociado, U.N.
I. INTRODUCCIN
"MT 1 Ultrasonido Obsttrico permite valorar al feto como paciente. Actualmente es un Jp"T procedimiento utilizado para el diagnstico y manejo de la paciente embarazada, "* que a travs de signos ecogrficos valora al feto en su morfologa, medio que le rodea y puede adems calcularse la edad gestacional. El Ultrasonido Obsttrico es una de las principales herramientas a utilizar en el control prenatal, una Ecografa temprana es de gran ayuda para calcular la edad gestacional si la fecha de la ltima regla (FUM) no es confiable o no se recuerda, correlaciona el crecimiento fetal con la edad gestacional y valora diferentes aspectos morfolgicos fetales para obtener un resultado perinatal satisfactorio. Lamentablemente si el examen no es realizado por un observador idneo las conclusiones que se obtengan pueden errar el manejo integral de la paciente y su producto.
II. ECOGRAFAOBSTTRICABSICA
Siempre que se realiza una exploracin ecogrfica el examinador debe reportar en su informe: a) la localizacin del embarazo (Intra o extrauterino), b) nmero de fetos y su viabilidad (Presencia o no de fetocardia), c) localizacin de la placenta, d) volumen de lquido amnitico y de acuerdo con la edad gestaciona l las caractersticas del producto. En el primer trimestre se determinan las caractersticas del saco, la presencia o no del embrin o feto y su viabilidad y a partir del segundo trimestre las caractersticas morfolgicas del feto dividindolo por segmentos; Crneo y SNC, cara, trax, abdomen, extremidades y como ya se mencion la localizacin de la placenta, valoracin del liquido amnitico y el nmero de vasos observados en el cordn umbilical.
III. MEDIDAS BSICAS EN OBSTETRICIA

A. PRIMER TRIMESTRE
El examen inicial que se hace en el control prenatal debe realizarse por va transab-dominal con vejiga llena. Inicialmente se evala a la mujer con el propsito de detectar defectos o anomalas del aparato reproductor femenino (teros dobles, miomatosis, quistes etc.) y luego se realiza el examen del feto.
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1. Longitud del saco (LSG)

Se debe valorar en un corte en donde sus tres dimensiones (anteroposterior - transverso longitudinal) sea posible; se debe valorar la localizaci n del saco en el tero y la medida final se obtiene al promediar las tres dimensiones.
2. Longitud craneocaudal (LCC)

Se obtiene una proyeccin longitudinal del feto tomando la distancia ms distal del crneo hasta el borde inferior del abdomen excluyendo las extremidades inferiores y a que la actitud del feto en esta edad lo permite (ver foto 2). 3. Volumen del lquido amnitico De manera indirecta se calcula el volumen del lquido amnitico, a travs de la tonicidad del saco, este debe ser simtrico y redondeado. 4. La Frecuencia cardaca fetal Es importante determinar esta medida, ya que la bradicardia (<90 latidos por minuto) es un signo de mal pronstico y se asocia con alto riesgo de prdida fetal temprana. 5. Saco vitelino El saco vitelino,, es una estructura extracelmica presente en un embarazo normal, (fotos No. 1 y 2). Su presencia descarta embarazo anembrionado.
FOTOS N 1 Y 2
B. SEGUNDO Y TERCER TRIMESTRES

En estos, adems de la evaluacin de las medidas biomtricas bsicas, se incluye tambin el examen morfolgico fetal.
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1. Medidas biomtricas bsicas a. Crneo

En el crneo se valoran tres medidas: el Dimetro Biparietal (DBP), la Circunferencia Ceflica (CC) y el Dimetro Occipito Frontal (DOF). Dimetro Biparietal (DBP): El dimetro Biparietal se debe obtener en una proyeccin transversa del crneo fetal en donde se observan las siguientes estructuras: la hoz del cerebro, el cavum del septum pelucidum y la sombra de los tlamos, con ambos hemisferios simtricos y donde no se vea el cerebelo. La medida debe obtenerse de la tabla externa a la tabla interna del hueso parietal (ver grfica y foto 3) y su medida en mm se extrapola a la tabla de correlacin que se use en cada institucin.
INSTITUTO MflTERHO IMFftMTL
GRFICA Y FOTN 0 3
Circunferencia Ceflica (CC): En la misma proyeccin obtenida para el DBP, se debe obtener la circunferencia del crneo por el borde externo del mismo y la medida en mm se extrapola a la tabla de correlacin utilizada en cada institucin (ver grfica y foto 4). Dimetro Occipito Frontal (DOF): Es una medida utilizada para obtener el ndice ceflico (IC), IC = DBP/DOF; hay ciertas variantes anatmicas normales que pueden alterar el DBP y el observador debe saber interpretar esto ya que pueden llevar a falsas interpretaciones de alteracin en el crecimiento o error en la valoracin de la edad gestacional. El dimetro se obtiene en la misma proyeccin del DBP y la medida se toma de la tabla externa a la tabla externa de la calota. La medida del DBP dividida sobre el DOF nos indica el ndice ceflico, cuyo valor oscila entre 78,3% 4.4%; valores < a 75 % indican Dolicocefalia (cabeza ovalada) y valores > 84% indican Braquicefalia (cabeza muy redonda) por lo cual esta medida se debe interpretar de acuerdo con lo observado y no como una alteracin. Cerebelo: La medida del dimetro transverso del cerebelo se ha utilizado para el calculo de la edad gestacional. En una proyeccin transversal un poco por debajo del sitio de donde se obtuvo la medida para el DBP, aparece el cerebelo como una estructura hiperecognica en la regin posterior en forma de alas de mariposa, en donde se observan claramente sus hemisferios y el vrmix (ver foto). Dicha medida en mm se toma en forma 353
GRFICA Y FOTO N 4
transversa de sde el borde externo de un hemisferio hasta el borde externo del otro en su dimetro mayor y se extrapola a la tabla de correlacin que utiliza cada institucin. Es importante anotar que en el segundo trimestre la medida del cerebelo se correlaciona en una forma lineal con la edad gestacional (Ej: cerebelo de 20 mm nos indica una EG de 20 semanas). b. Abdomen La circunferencia abdominal debe ser obtenida en una proyeccin transversa del feto en donde se observan las siguientes estructuras: la columna, el estmago y la vena umbilical en su porcin intraheptica. No deben ser observados en esta proyeccin, los rones (toma muy inferior), el corazn (toma muy alta) o las costillas (proyeccin oblicua). La medida debe ser obtenida por el borde externo de la circunferencia observada (ver grfica y foto 5). c. Extremidades Se utiliza la medida del fmur en una proyeccin en que este se observe en toda su extensin; se toma desde el tercio medio de la epfisis distal hasta el tercio medio de la epfisis proximal sin incluir la proyeccin lateral y la medida obtenida en mm se extrapola
GRFICA Y FOTO N 5 354
a la tabla de correlacin utilizada en cada institucin, no se utilizan de rutina los otros huesos largos ya que el fmur es el mas fcilmente reproducible y su medida no ha sido superada por la medida de otros huesos (foto 6). Con las cuatro medidas bsicas obtenidas el examinador puede dar un diagnstico de la edad gestacional y a partir de ellas cada institucin aplica una frmula para el clculo de peso. Este debe ser reportado como parte del informe. En nuestra institucin actualmente se utiliza la formula de Shepard en donde se incluye el DBP y CA como parmetros para el clculo del peso.
3EST. C4M- CLMP=18- O8
IWFIIHTJL.
ID:
BISTMKE
Fl. : O* B*n
FOTO N 6
PFE = -1.7492 + 0.166 (DBP) + 0.046 (P.A.) x / 2646 (PA) (DBP) V 1.000 2. Examen morfolgico fetal Cuando se est realizando el examen ecogrfico para la toma de las medidas bsicas, simultneamente se debe observar las diferentes estructuras con el fin de detectar alteraciones morfolgicas fetales mayores.
a. Crneo
El SNC es valorado en su apariencia anatmica como una estructura de ecogenicidad mixta que ocupa todo el crneo y debe ser dividida en dos estructuras simtricas iguales por la hoz del cerebro. Se debe observar la sombra de los tlamos, el cavum del septum pelucidum, los ventrculos laterales y el atrium, cuernos frontales y occipitales, el cerebelo y la cisterna magna para poder reporta rlo como normal. Para complementar el examen del SNC debe obtenerse un corte longitudinal de la columna en toda su extensin.
b. Cara fetal
Se evala la disposicin de las rbitas, su simetra con la cara debe ser observada al igual que la boca fetal (labio superior) y el maxilar inferior para confirmar la normalidad de la misma.
355
c. Trax Se evala la ecogenicidad del parnquima del pulmn en donde no deben existir imgenes hipoecoicas en su interior. En cuanto al examen del corazn se deben observar l a frecuencia cardiaca, un corte transverso de cuatro cmaras y los tractos de salida de los grandes vasos, con lo cual se descartan hasta en un 85% las cardiopatas. d. Abdomen Se evalan la columna, el estmago y el hgado en un corte transverso; con un corte mas inferior y en regin posterior a cada lado de la columna se observan las siluetas renales e inferior a estas se observa la vejiga. e. Extremidades Se observan sus movimientos, longitud, manos y pies. Es importante el ngulo del pie con respecto a la tibia y el peron para descartar anomalas de desviacin.
IV. INTERPRETACIN
Como puede verse el Ultrasonido es de gran ayuda para el clnico ya que complementa el control prenatal y aporta una valoracin mas objetiva del feto en cuanto se refiere a su edad gestacional y morfologa. Una Ecografa de primer trimestre da una aproximacin en el clculo de la Edad Gestacional (EG) con un error de 7 das con base en el LCC LSG; un DBP en el segundo trimestre calcula la EG con un error de + 10 das; de la semana 20 a la 32 el conjunto de medidas bsicas da una EG aproximada de 2 semanas y hacia el trmino la variabilidad es de 3 a 4 semanas segn la medida obtenida (ver tabla). Edad Gestacional Menor a 1 3 Semanas 14 a 20 Semanas 21 a 32 Semanas 33 - a trmino LCC/LSG 5 a 7 das DBP 10 das 14 das 4 Semanas DBP, CC, CA, LF -
Una vez se han obtenido las medidas bsicas y se ha realizado un estudio morfolgico fetal donde se incluyen las estructuras fetales, la lo calizacin y las caractersticas de la placenta y el volumen del lquido amnitico, se est en capacidad de interpretar lo observado y dar un diagnstico del estado fetal en el momento del estudio. En el caso en que se detecte una alteracin en cualquiera de las variables analizadas se debe volver a repetir el estudio en un sitio de referencia (personal con experiencia en diagnstico fetal) ya que, con esta segunda evaluacin, el clnico debe tomar una decisin y explicarle a la pareja el pronstico y la conducta a seguir. Esta puede ir desde informarle de una malformacin menor asociada al embarazo hasta malformaciones incompatibles con la vida o alteraciones del medio ambiente fetal (retardo de crecimiento intrauterino, oligoamnios sin alteracin estructural) que advierten al clnico del alto riesgo que corre este feto y lo orientan a establecer un plan de manejo dirigido e individualizado de acuerdo con el diagnstico fetal planteado.
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V. MODELOBSICO DE INFORME
DE ECOGRAFA OBSTTRICA
INSTITUTO MATERNO INFANTIL SERVICIO DE ECOGRAF AS ENTIDAD: FECHA: No. H.C.: _ NOMBRE: F.U.R.: _ ECOGRAFA OBSTTRICA tero aumentado de tamao, con feto en situacin: Fetocardia: _________ Movimientos: __________ Eco Biometra Fetal: DBP: PC: _ PA: _ . cms .cms cms . cms PLACENTA: grado:. con dorso: _____________ RefNo. ___
SERVICIO:
/ III (Grannum) de
LIQUIDO AMNIOTICO: En cantidad cualitativa: Amnitico de: ______ cm. PESO FETAL ESTIMADO: .10%.*
cms de espesorcon ndice de Lquido
.semanas + CONCLUSIONES: 1. Embarazo de: 2. Biometra( concordante) con la FUR. 3. (No) se detectan malformaciones en el presente estudio. Atte., EXAMINADOR:
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BIBLIOGRAFA
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MADURACIN PULMONARFETAL
CONTENIDO
I. FISIOPATOLOGA A. Desarrollo pulmonar B. Diferenciacin celular C. Lquido pulmonar fetal D. Influencia hormonal en la maduracin pulmonar fetal 1. Glucocorticoides 2. Hormonas tiroideas 3. Estrgenos y andrgenos 4. Insulina 5. Otras hormonas E. Movimientos respiratorios fetales PRUEBAS PARA DETERMINAR LA MADUREZ PULMONAR FETAL A. Evaluacin citolgica del lquido amnitico B. Medicin de la bilirrubina no conjugada en lquido amnitico C. Determinacin de creatinina en lquido amnitico D. Osmolaridad del lquido amnitico E. Prueba de Clements o ndice de Estabilidad de la Espuma F. Determinacin de fosfolpidos en lquido amnitico G. Otras pruebas de madurez pulmonar 1. Amniostal 2. Polarizacin por fluorescencia del lquido amnitico 3. Densidad ptica a 650 nanmetros 4. Determinacin de los cuerpos lamelares en lquido amnitico BIBLIOGRAFA
II.
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MADURACIN PULMONARFETAL
DR. HELIODORO EZ BURBANO - Profesor Titular U. N. DR. ARIEL IVN RUZ PARRA - Profesor Asociado U.N. DR.ALEJANDRO BAUTISTA - Profesor Asistente U.N. DRA. EDITH NGEL MLLER - Profesora Asistente U.N. 1 mayor ndice de mortalidad perinatal se presenta en el grupo de recin nacidos de gestaciones pretrmino. La persistencia del conducto arterioso, el sndrome de r membrana hialina, la hemorragia intraventricular, la enterocolitis necrotizante y la sepsis son las principales causas de m ortalidad en ste grupo de neonatos, pero la insuficiencia respiratoria es la que por lo general conlleva a las otras, y puede prevenirse, si se tienen en cuenta los factores que la determinan. La insuficiencia respiratoria del neonato o sndrome de dificultad respiratoria del recin nacido se caracteriza clnicamente por quejido, retraccin o tiraje intercostal, aleteo nasal, cianosis y desaturacin de oxgeno. Este sndrome est determinado por diversas causas: 1) taquipnea transitoria del recin nacido, debida a pulmn hmedo o a asfixia intraparto transitoria; 2) neumona congnita, como consecuencia de una infeccin intraamnitica; 3) hipertensin pulmonar; 4) defectos congnitos tales como hernia diafragmtica o la hipoplasia pulmonar (como ocurre en el sndrome de Potter) y 5) la enfermedad de membrana hialina que es la mas frecuente. La enfermedad de membrana hialina se debe a un dficit en la produccin del surfactante pulmonar por los neumocitos tipo II. El surfactante, al disminuir la tensin superficial, es indispensable para evitar el colapso alveolar durante la expiracin; si la cantidad de surfactante es insuficiente el alvolo se podr colapsar durante la expiracin y la reexpansin en la inspiracin demandar un esfuerzo cada vez mayor. El trabajo respiratorio excesivo conducir a la fatiga, reduccin del esfuerzo respiratorio, hipoxia, acidosis y en ocasiones la muerte.
I. FlSIOPATOLOGA A.
DESARROLLO PULMONAR
Cuando el embrin humano tiene aproximadamente cuatro semanas, aparece el primordio del aparato respiratorio como una evaginacin de la pared ventral del intestino anterior. Como consencuencia el epitelio de revestimiento interno de la laringe, la traquea, los bronquios y los pulmones tiene origen endodrmico; las estructuras cartilaginosas y musculares de la traquea y los pulmones se originan en el mesodermo vecino al intestino 361
anterior. El brote inicial se divide para formar los bronquios fuente, que crecen hacia el mesnquima por divisin dicotmica; stas divisiones ocurren hasta la semana 16 de gestacin, momento en el cual ya estn presentes las 24 generaciones del rbol bronquial maduro. Durante este perodo los bronquios estn revestidos por un epitelio cuboide que es rico en glucgeno y tiene aspecto histolgico de glndulas, por lo cual se denomina estadio pseudoglandular. A partir de la semana 16 hasta la 24 de gestacin las vas primitivas se comienzan a canalizar, se inicia el desarrollo de la circulacin pulmonar, los bronquiolos, los acinos y los conductos alveolares. Este estadio se denomina canalicular. Aproximadamente en la semana 24 comienza el desarrollo y maduracin de los pulmones ms all del bronquiolo terminal, se forman los bronquiolos respiratorios, los conductos alveolares, hay proliferacin de capilares indispensables para el intercambio gaseoso y en forma gradual el pulmn se va preparando para la vida extrauterina. Este es el denominado estadio alveolar.
B. DIFERENCIACINCELULAR
A medida que el alvolo empieza a madurar ocurren cambios intracelulares de diferenciacin que tienen por objeto la formacin de agentes tensioactivos que permiten la respiracin normal desde el momento del nacimiento. Segn la ley de Laplace, las tensiones de la pared una burbuja (los alvolos pueden equipararse a burbujas), aumentan a medida que disminuye la longitud de su radio. Durante la expiracin los alvolos se retraen y por lo tanto disminuyen la longitud de sus radios, aumentando la tensin superficial y oponindose a la expansin en el momento de la inspiracin, lo cual ocasiona la retraccin pulmonar. Las clulas del epitelio alveolar tipo II o neumocitos tipo II tienen la capacidad de formar material tensioactivo de superficie denominado "surfactante" que tiene la propiedad de impedir el colapso alveolar. Si en el recin nacido la capacidad del pulmn para sintetizar los agentes tensioactivos es insuficiente, se presenta el sndrome de dificultad respiratoria del recin nacido como consecuencia de una atelectasia progresiva, con consolidacin del pulmn (edema, dilatacin de los bronquios y al cabo de cierto tiempo, aparicin de membranas hialinas compuestas por detritus del epitelio alveolar necrosado, protenas sricas, glbulos rojos y fibrina). C. LQUIDO PULMONAR FETAL El pulmn fetal est lleno de lquido desde el comienzo del estadio canalicular hasta la terminacin del desarrollo fetal en tero. Este lquido tiene una alta concentracin de cloro, escasas protenas y algo de moco que proviene de las glndulas bronquiales, tambin contiene el surfactante; el volumen de surfactante que contiene el lquido pulmonar va en aumento, sobretodo durante las dos ltimas semanas de vida intrauterina. El lquido pulmonar fluye fuera de la traquea, una parte es deglutido y otra se constituye en componente del lquido amnitico. Hacia el final de la gestacin hay aproximadamente 20 a 25 ml/Kg de lquido en el pulmn que debe ser expelido durante el parto o absorbido despus del parto.
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La compresin del trax durante el trabajo de parto puede expulsar unos 20 mi de lquido por la boca y la nariz, lo cual va seguido de entrada de unos 30 mi de aire a las vas respiratorias altas por rebote pasivo de trax. Por otra parte, durante el preparto la secrecin de lquido disminuye y absorcin de lquido pulmonar intersticial hacia el sistema vascular (esto explica la mayor tendencia al sndrome de dificultad respiratoria de los recin nacidos por cesrea sin trabajo de parto). Despus del parto la circulacin pulmonar absorbe el 60% del lquido intra-alveolar y los linfticos absorben el resto. Cuando el lquido pulmonar es reabsorbido de los sacos alveolares, el surfactante permanece depositado en forma de una delgada capa de fosfolpido sobre las membranas de las clulas alveolares; sta delgada capa es la encargada de disminuir la tensin superficial e impedir el colapso alveolar durante la expiracin. Una vez comienza la respiracin hay reduccin progresiva del agua pulmonar durante las siguientes 72 horas. La fuerza que regula el movimiento del agua pulmonar es la diferencia entre la presin hidrosttica y la coloidoonctica y su aumento en la circulacin demora la absorcin del lquido pulmonar. Hay dos condiciones clnicas en las cuales se aumenta la presin hidrosttica vascular: la hipervolemia y la insuficiencia cardaca con hipertensin en la aurcula izquierda. La causa ms comn de hipervolemia es el pinzamiento temprano del cordn en el momento del parto. Otros factores que pueden demorar la absorcin del lquido pulmonar son la prematurez, la hipoxia y la acidemia intraparto (reducen la funcin miocrdica y causan insuficiencia ventricular izquierda e hipertensin de la aurcula izquierda). Una baja concentracin de protenas plasmticas caracterstica del prematuro y de nios con enfermedad hemlitica puede ocasionar disminucin de la presin onctica del plasma y demorar tambin la absorcin del lquido.
D. INFLUENCIA HORMONAL EN LA MADURACIN PULMONAR FETAL

Varias hormonas han sido implicadas en el proceso de maduracin pulmonar. 1. Glucocorticoides. Los glucocorticoides aumentan la cantidad de surfactante, aumentan la incorporacin de substratos en los lpidos del surfactante (ej. la fosfatidilcolina), aumentan el contenido de protenas del surfactante (como SP-A, SP-B, SP-C)y aceleran la aparicin de los cuerpos lamelares. Los glucocorticoides aumentan la actividad de varias enzimas involucradas en la sntesis de los lpidos del surfactante incluyendo la colina-fosfotransfcrasa; fosfocolina-citidiltransferasa; lisofosfatidilcolina -aciltransferasa; sintetasa de cidos grasos y glicerofosfato-fosfatidiltransferasa. Por otro lado, en respuesta a los glucocorticoides, los fibroblastos del pulmn producen Factor Fibroblasto-Neumocito (FPF) el cual aumenta la produccin de fosfolpidos del surfactante por los neumocitos tipo II. 2. Hormonas tiroideas. La Hormona Estimulante de Tirotropina (TRH) aumenta los ndices morfolgicos de maduracin pulmonar y, en combinacin con los glucocorticoides, aumenta la distensibilidad pulmonar. La T4 aumenta la sntesis de fosfatidilcolina en algunos modelos animales; la T 3 potencia el efecto de los glucocorticoides. Las hormonas tiroideas regulan la concentracin de receptores de
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glucocorticoides en el pulmn de la rata recin nacido. Las hormonas tiroideas aumentan la respuesta de las clulas pulmonares fetales tipo II al FPF. 3. Estrgenos y andrgenos. La maduracin pulmonar de los fetos de sexo masculino es ms tarda que la de los fetos femeninos. La respuesta a los glucocorticoides es mejor en los fetos femeninos que en los masculinos. El estradiol aumenta los fosfolpidos del surfactante e induce cambios morfolgicos. Los estrgenos aumentan la actividad de la fosfocolina-citidiltransferasa. Los estrgenos se ligan a los fibroblastos pulmona res y esto se acompaa de un aumento de las interacciones clula a clula entre los fibroblastos y los neumocitos tipo II. El pretratamiento con andrgenos reduce la sntesis de fosfatidilcolina inducida por glucocorticoides en modelos animales. Los andrgenos inhiben la produccin del FPF por los fibroblastos del pulmn fetal. Insulina. La hiperinsulinemia deteriora la sntesis de fosfolpidos. La insulina reduce la respuesta a los glucocorticoides. La insulina bloquea la sntesis de FPF inducida por los glucocorticoides. Las concentraciones de la protena SP-A son menores en el lquido amnitico de madres diabticas. Por lo tanto, debe tenerse presente que en los casos de diabetes gestacional o de diabetes tipo II ocurre un retardo en la maduracin pulmonar fetal; en stos casos, si el control metablico es inadecuado, la madre presentar hiperglicemia que trae como consecuencia hiperinsulinemia fetal. La insulina puede interferir con la incorporacin de la colina en la lecitina; por otro lado, la incorporacin in vitro de glucosa y cidos grasos en la fosfatidilcolina saturada se disminuye en presencia de insulina. Por lo tanto, la insulina endgena, que se aumenta en los fetos de madres diabticas no controladas, retarda la maduracin pulmonar. Otras hormonas. La prolactina aumenta la sntesis de fosfolpidos en algunos modelos. La prolactina combinada con glucocorticoides estimula la sntesis de fosfatidilcolina en el pulmn fetal humano. El Factor de Crecimineto Epidrmico (EGF) estimula la sntesis de fosfolpidos del surfactante y de la protena SP -A; el EGF aumenta la produccin de FPF por los fibroblastos del pulmn fetal.
4.
5.
E. MOVIMIENTOS RESPIRATORIOSFETALES
Se han observado movimientos respiratorios fetales durante la segunda mitad de la gestacin, asociados a una gran actividad electrocortical de bajo voltaje y alta frecuencia. Los movimientos respiratorios son muy sensibles a los fenmenos de hipoxia y asfixia fetales por lo cual su presencia se asocia con bienestar fetal. El meta bolismo de algunas prostaglandinas parece estar involucrado en su modulacin y probablemente sea un factor importante en la transicin de la condicin fetal de movimientos respiratorios fetales a la postnatal de movimientos respiratorios continuos de la respiracin normal. En sntesis el proceso de la respiracin neoantal normal esta determinado por un adecuado desarrollo anatmico del pulmn, su diferenciacin, maduracin celular y bioqumica capaz de producir surfactante que impide el colapso alveolar; la presencia de
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movimientos respiratorios fetales; la normal sustitucin del lquido pulmonar por aire en el momento del parto, complementado por una excelente atencin obsttrica que garantice especialmente una muy buena oxigenacin durante el trabajo de parto y una mejor adaptacin neonatal por parte del pediatra.
II. PRUEBAS PARA DETERMI NARLA

MADUREZ PULMONAR FETAL
La determinacin del momento en el cual el pulmn est maduro para respirar normalmente en la vida neonatal, es indispensable en muchos casos en los cuales se requiere la terminacin temprana de la gestacin, cuando su prolongacin, implica riesgo materno, fetal o de ambos. Se han desarrollado varias pruebas de laboratorio para determinar la maduracin pulmonar. Su valor predictivo e histrico se discute a continuacin:
A. EVALUACIN CITOLGICA DEL LQUIDOAMNITICO

Se ha observado que el porcentaje de clulas escamosas anucleadas aumenta a medida que progresa la edad gestacional. Estas clulas tienen probablemente su origen en la piel fetal, vas respiratorias y urinarias y membranas amniticas. Cuando el lquido amnitico es coloreado con sulfato de azul de Nilo acuoso al 0,1 %, menos del 10% de las clulas se uen de color anaranjado antes de la semana 34 de gestacin, un 10% lo hacen entre la semana 34 y 38 y de un 10 a un 50% de stas clulas se tien despus de la semana 38, indicando madurez pulmonar. En la actualidad existen pruebas ms sensibles y especficas para determinar la madurez pulmonar.
B. MEDICIN DE LA BILIRRUBINANO CONJUGADA

EN LQUIDO AMNITICO La medicin de la bilirrubina no conjugada en el lquido amnitico o ms especficamente la desviacin de la curva de absorcin espectrofotomtrica a 450 nanomtros es una prueba simple que puede realizarse en muchos laboratorios. La desviacin de la curva es de cero despus de la semana 36 de gestacin. La amplia variacin de los resultados la ha relegado y, por supuesto, no tiene ninguna validez en presencia de hemolisis (isoinmunizacin).
C. DETERMINACIN DE CREATININA EN LQUIDO AMNITICO

La concentracin de creatinina aumenta a medida que avanza la gestacin y es >2mg/ lOOml despus de la semana 37 de gestacin. La creatinina est influida por la creatininemia materna y refleja masa muscular fetal en aumento mas que maduracin pulmonar. Ha sido reemplazada por la determinacin de los fosfolpidos en lquido amnitico.
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D. OSMOLARIDAD DEL LQUIDO AMNITICO Se ha informado que cuando la osmolaridad del lquido amnitico es de 250 mOsm/ litro o menos hay madurez pulmonar.
E. PRUEBA DE CLEMENTS o NDICE DE ESTABILIDAD DE LA ESPUMA

El surfactante pulmonar es una mezcla heterognea de lpidos y protenas. El componente principal del surfactante es la dipalmitoilfosfatidilcolina (DPPC o lecitina); este fosfolpido se sintetiza en los neumocitos tipo II donde se acumula en estructuras osmoflicas a la microscopa electrnica, denominadas cuerpos lamelares, que estn formados por mltiples capas dobles fosfolipdicas empaquetadas. Los cuerpos lamelares son liberados hacia el lquido alveolar y, como se explic, alcanzan luego el lquido amnitico. La determinacin de la actividad de superficie o de la composicin de fosfolpidos en lquido amnitico permiten valorar la maduracin pulmonar. La prueba de Clements se basa en la capacidad que tiene el surfactante pulmonar para generar una espuma estable en presencia de etanol. La prueba se realiza haciendo diluciones del lquido amnitico y etanol al 95% mezclados en proporciones 1:1, 1:2,1:3,1:4 y 1:5; los tubos se sacuden enrgicamente durante 15 segundos y se dejan en reposo durante 15 minutos; despus de pasado ste tiempo se observa si hay formacin de espuma estable en la superficie del lquido. Cuando hay un anillo completo y estable de burbujas en la interfase lquido-aire en los tubos que tienen diluciones de 1:2 o mayores del lquido amnitico, se confirma madurez pulmonar. La prueba es confiable cuando confirma madurez, pero diagnostica hasta un 75% de falsa inmadurez (alta tasa de falsos negativos). La prueba se altera en presencia de sangre, meconio, polihidramnios u oligamnios.
F. DETERMINACIN DE FOSFOLPIDOS EN LQUIDO AMNITICO

Ya se ha mencionado que el material tensioactivo pulmonar est constituido por lpidos, siendo los ms importantes la lecitina (DPPC), la esfingomielina, el fosfatidilinositol y el difosfatidilglicerol. La esfingomielina aparece primero en el lquido amnitico, y lo hace entre la semana 24 y 26 de gestacin aumentando hasta la semana 30 de gestacin, cuando empieza a disminuir. No parece ser un agente tensioactivo esencial y su importancia estriba en la relacin con la lecitina. La lecitina se encuentra en una concentracin inferior a la de la esfingomielina hasta la semana 30 a 32, momento en el cual ambos componentes se encuentran en la misma concentracin. Despus se produce elevacin gradual de la lecitina con incremento brusco hacia la semana 35 de gestacin mientras que, por esta poca, la esfingomielina dismuye, de tal manera que la relacin entre la lecitina y la esfingomielina (relacin L/E) es de 2/1 o mayor al final del embarazo y coincide con la madurez pulmonar fetal. Estas dos substancias pueden medirse en el lquido amnitico por medio de cromatografa de capa fina. Cuando la relacin lectina/esfingomielina (L/E) es de 2/1 o ms en el lquido amnitico predice madurez pulmonar fetal con una exactitud del 98%; no
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obstante, aproximadamente la mitad de los nios con una relacin L/E menor de 2/1 no desarrollarn enfermedad de membranas hialinas. La prueba pierde exactitud en algunos casos de diabetes tipo II, diabetes gestacional, hidropesa fetal y lquido amnitico meconiado o contaminado con sangre. Cuando la muestra de lquido amnitico est contaminado con sangre o meconio se debe realizar la determinacin de DPPC en lugar de utilizar la relacin L/E para determinar la madurez pulmonar. El DPPC no est presente en la sangre, el meconio o las secreciones vaginales. Una concentracin de DPPC > 500mg/dl predice maduracin pulmonar.
Las lecitinas son sintetizadas por dos vas:

a. Va de [afosfocolintransferasa (cistidina-colina) que sintetiza dipalmitoillecitina como producto principal, adquiere actividad manifiesta a las 35 semanas y es la que determina la madurez pulmonar. Parece no afectarse mayormente por situaciones de alarma como la hipoxia, la acidosis e hipercapnia. Los corticoides influyen de manera manifiesta favoreciendo la sntesis de la lecitina por esta va. b. La segunda va utiliza un producto no tensioactivo, la fosfatidiletanolamina que, mediante una reaccin de metil transferasa, produce palmitoilmiristoillecitina. Esta va llamada de la transferasa de metilo o mediacin se identifica desde la semana 22 a 24 de gestacin y su actividad va aumentando llegando al mximo durante el nacimiento y despus del parto. Parece que la expansin del pulmn con gas libera gran cantidad de surfactante de los sitios de almacenamiento en los alvolos. Esto es lo que permite la supervivencia estrauterina en al gunos casos de gestaciones muy tempranas (26-28 semanas); siempre y cuando no se presente hipoxia, acidosis, hipercapnia o hipotermia, factores a los cuales sta va es muy sensible. Los corticoides no parecen tener accin en este proceso. Otros dos fosfolpidos, el fosfatidilinositol y el fosfatidilglicerol aparecen al tiempo con el aumento de la lecitina y su accin parece ser necesaria para estabilizar la lecitina en el surfactante. Un surfactante que contiene concentraciones adecuadas de fofatidilinositol y fosfatidilglicerol se asocia con mayor estabilidad alveolar. El fosfatidilinositol empieza a aparecer en la semana 30 a 33 llegando a un pico en la semana 35 y 36 cuando empieza a disminuir. El fosfatidilglicerol aparece hacia la semana 35 a 36. Cuando se encuentra fosfatidilglicerol en una concentracin del 3% en el lquido amnitico el feto est maduro con seguridad; su determinacin no se ve alterada por la presencia de meconio o sangre. El fosfatidilglicerol indica madurez pulmonar con mucha seguridad, puesto que se detecta una semana despus de que la relacin L/E indica maduracin. Por sta razn, la determinacin de fosfatidilglicerol est indicada particularmente en el embarazo de diabtica tipo II, feto sensibilizado por Rh, en casos de lquido amnitico meconiado o sanguinolento o en el lquido obtenido por va vaginal. El porcentaje de lecitina desaturada (precipitable con acetona) aumenta con la edad gestacional, de modo que en la semana 35 a 36 aproximadamente el 50% de la lecitina est desaturada; ste porcentaje contina en aumento hasta el final del embarazo. La determinacin de la relacin lecitina/esfingomielina (L/E), la fraccin de lecitina desaturada, el porcentaje de fosfatidilinositol, y el porcentaje de fofatidilglicerol constituyen lo que se denomina el
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perfil bioqumico pulmonar, que permite la determinacin de la madurez pulmonar con gran precisin.
G. OTRAS PRUEBAS DE MADUREZPULMONAR

Se han tratado de simplicar las pruebas de fosfolpidos para permitir su utilizacin rpida en la clnica. Algunas de stas pruebas son las siguientes: 1. Amniostal. Es una prueba para medir el fosfatidilglicerol mediante aglutinaci n en laminilla. Utiliza un anticuerpo de conejo mezclado con colesterol; dicho anticuerpo en presencia de lquido amnitico que contenga fosfatidilglicerol produce una reaccin de aglutinacin que se advierte a simple vista en la laminilla. Hay concordancia con la cromatografa de capa delgada en un 90% de los resultados. 2. Polarizacin por fluorescencia del l quido amnitico. Se basa en la medicin de la microviscocidad del lquido amnitico en unidades de polarizacin por fluorescencia. No es confiable en gestaciones menores de 34 semanas o en presencia de sangre o meconio. 3. Densidad ptica a 650 nanmetros. En condiciones ideales hay una buena correlacin entre una densidad ptica a 650 nanmetras madura y la relacin L/E. Puede ser afectada por la presencia de sangre, meconio o por la tcnica de procesamiento. 4. Determinacin de los cuerpos lamelares en lquido amnitico. Los cuerpos lamelares tienen un tamao aproximadamente igual al de las plaquetas y, como stas, pueden ser determinados en un contador automtico de clulas sanguneas, en el canal correspondiente. La prueba requiere una cantidad mnima de lquido amnitico y puede considerarse como una prueba rpida y sencilla de tamizaje. Su validez est siendo investigada en nuestro Departamento en la actualidad. Las diferentes pruebas son altamente confiables cuando indican madurez pulmonar; no obstante una prueba inmadura no indica siempre que el feto lo est. Por lo anterior el estudio de la madurez pulmonar puede iniciarse con una prueba sencilla y econmica tal como el test de Clements; si el resultado es dudoso o indica inmadurez pulmonar se debe proceder a realizar una prueba mas especfica tal como la relacin lecitina/esfingomielina, la determinacin cuantitativa de la lecitina, la determinacin del fosfatidilglicerol o determinar el perfil bioqumico pulmonar. Finalmente, es importante recordar que, si se tiene una edad gestacional confiable, los embarazos de 35 semanas o ms no requieren pruebas de maduracin pulmonar para decidir la terminacin de la gestacin y aquellos menores de 32 semanas muy seguramente estn inmaduros. Debe recordarse el retardo de la maduracin pulmonar que ocurre en frutos de gestantes con diabetes gestacional o diabetes tipo II no controladas.
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BIBLIOGRAFA
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VIGILANCIAANTENATALDEL BIENESTARFETAL
CONTENIDO
I. II. MOVIMIENTOS FETALES PRUEBA SIN ESTRS A. Definiciones y conceptos 1. La frecuencia cardaca fetal 2. Cambios peridicos 3. Variabilidad 4. Patrn sinusoidal B. Fundamentos de la prueba sin contraccin o sin estrs C. Tcnica de la prueba D. Interpretacin de la prueba 1. Prueba reactiva 2. Prueba no reactiva 3. Prueba sin estrs incierta o dudosa III. PRUEBA SIN ESTRS CON ESTIMULACIN VIBRO ACSTICA (TEVA) IV. PRUEBA CON CONTRACCIONES O CON ESTRS A. Tcnica de la prueba B. Interpretacin de la prueba 1. Prueba negativa 2. Prueba positiva 3. Prueba sospechosa 4. Resultado insatisfactorio 5. Hiperestimulaci n C. Contraindicaciones V. PERFIL BIOFSICO FETAL VI. ULTRASONIDO DOPPLER BIBLIOGRAFA
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VIGILANCIAANTENATALDEL BIENESTARFETAL
DR. HELIODORO EZ BURBANO - Profesor Titular, U.N. DR. ALEJANDRO BAUTISTA - Profesor Asistente, U.N. Dr. ARIEL IVN RUZ PARRA - Profesor Asociado, U.N. DRA. EDITH NGEL MLLER - Profesora Asistente, U.N.
~jj~ a vigilancia del bienestar fetal en pacientes de alto riesgo ha tomado vigencia m dentro de la obstetricia actual para detectar en forma precoz y oportuna el feto que ,,m : presenta sufrimiento fetal crnico o se encuentra en peligro de muerte intrauterina. La evaluacin fetal se hace por varios mtodos: vigilancia de los movimientos fetales; observacin de la reactividad de la frecuencia cardaca fetal o pruebas sin estrs; observacin de los cambios peridicos de la frecuencia cardaca con la contraccin o prueba con estrs; observacin del crecimiento del feto in tero por ecografa seriada; perfil biofsico fetal y estimacin del flujo sanguneo por el sistema Doppler. En la maduracin de la actividad biofsica fetal el centro del tono (reas de la corteza y subcorteza) es uno de los primeros en aparecer (7a a 8a semana). Hacia la 9a semana aparecen los movimientos fetales (corteza y ncleos); posteriormente, entre las semanas 20 y 21 aparecen los centros de los movimientos respiratorios (superficie ventral del cuarto ventrculo) y, finalmente, entre las semanas 26 y 28 el centro de reactividad de la frecuencia cardaca(hipotlamo posterior y bulbo). La actividad biofsica que primero aparece en el desarrollo fetal, es la ltima en desaparecer bajo la influencia de la asfixia progresiva. De manera que el centro del tono es el ltimo en perder su funcin durante la asfixia profunda; en consecuencia, la ausencia de tono se acompaa de la mxima tasa de mortalidad. El centro de la reactividad de la frecuencia cardiaca por ser el ltimo en aparecer en el desarrollo embrionario es el primero en alterarse en caso de hipoxia.
I. MOVIMIENTOS FETALES
Los movimientos fetales son percibidos por l a madre hacia la semana 18 de gestacin. Desde entonces aumentan progresivamente hasta alcanzar el mximo alrededor de la semana 32 y declinan gradualmente a medida que la gestacin se acerca al trmino. Esta declinacin no es significativa si el fruto est sano. Se han descrito cuatro tipos de movimientos: 1. Movimientos o patadas dbiles sean solitarios o en forma repetida.
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2.
Movimientos o patadas fuertes, sean nicos o repetidos, contando cada serie como un solo movimiento. 3. Movimientos rotatorios o giratorios. 4. "Hipo", movimiento de alta frecuencia. La vigilancia de los movimientos fetales valora en forma indirecta la funcin e integridad del sistema nervioso central. Los movimientos pueden ser percibidos por la madre, visualizados por ecografa o registrados por un tocodinammetro, que se coloca en el abdomen materno. Los movimientos percibidos por la madre tienen el problema de que son subjetivos y los estudios demuestran que tan solo un tercio de los movimientos fetales reales son percibidos por la madre; pero tienen la ventaja de ser un mtodo simple, barato, no invasivo y confiable de evaluar bienestar fetal. Por lo que debe darse instrucciones a la madre acerca de la forma de evaluar los movimientos fetales: el conteo debe realizarse en el momento de acostarse, cuando la madre y el ambiente estn tranquilos, en posicin en decbito lateral, colocando la mano extendida sobre el abdomen en el sitio donde los percibe con mayor frecuencia, durante un lapso de tiempo de 30 a 60 minutos. Se han informado en la literatura varios patrones de registro de los movimientos fetales definidos de acuerdo con los per odos de vigilancia. No obstante, en general se puede considerar como normal por lo menos 3 movimientos por hora; cuando hay menos de 3 movimientos en un ahora se le indica a la paciente que cuente los movimientos fetales durante 12 horas y este recuento debe superar los 10 movimientos o se debe proceder a emplear mtodos ms exactos de investigacin del bienestar fetal. La disminucin de los movimientos fetales puede estar determinada por: retardo de crecimiento intrauterino, insuficiencia cardaca, isoinmunizacin, anemia severa, anormalidades fetales, enrrollamiento, prolapso oculto o torsin del cordn, anormalidades placentarias y oligoamnios. La falta de movimientos vigorosos del feto puede depender de anomalas del sistema nervioso fetal o, con menor frecuencia, disfuncin muscular o restriccin mecnica de las extremidades inferiores. Se ha corroborado inactividad en fetos con malformaciones tales como hidrocefalia, agenesia renal bilateral y luxacin de ambas caderas. Los sedantes como los barbitricos, benzodiazepinas, narcticos, metadona, alcohol y el tabaquismo tambin aminoran el nmero y la duracin de los movimientos fetales. La vigilancia de los movimientos fetales se recomienda en pacientes extrahospitalarias por su comodidad y ningn costo; sin embargo, la ausencia o desaparicin de los movimientos es un fenmeno tardo en el fenmeno de la hipoxia y acidosis fetal. Por lo tanto, la orientacin debe darse hacia la valoracin de la disminucin, que obliga a otros estudios. Desde luego, en gestaciones de alto riesgo, la vigilancia de los movimientos fetales no es confiable como nico mecanismo de vigilancia fetal. Existe un consenso en la literatura en el sentido de que la presencia de una actividad fetal adecuada se asocia con bienestar fetal y que la disminucin puede indicar alteraciones fetales. La vigilancia de los movimientos fetales tiene significado pronstico y ofrece una sensibilidad del 86%, una especificidad del 91%, un valor predictivo positivo del 46% y un valor predictivo negativo del 98%.
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II. PRUEBA SIN ESTRS

En gestaciones de alto riesgo la vigilancia fetal debe realizarse por m todos ms precisos. Tal es el caso de pacientes con hipertensin inducida por el embarazo, hipertensin crnica, retardo de crecimiento intrauterino, oligoamnios, diabetes, embarazo post-trmino, isoimunizacin, nefropata crnica o cardiopata, antecedente de muerte fetal inexplicada, hemoglobinopatas, lupus eritematoso, tabaquismo intenso o disminucin de los movimientos fetales. Las pruebas de vigilancia fetal son: la prueba de no estrs (monitoria sin contracciones), la prueba con estrs (monitoria con contracciones) y el perfil biofsico. Es necesario tener claras algunas definiciones y conceptos antes de analizarlas.
A. DEFINICIONESYCONCEPTOS
1. La frecuencia cardaca fetal normal oscila entre 120 y 160 latidos por minuto, con un promedio de 140. Se denomina lnea de base o basal a aquella que se obtiene siguiendo el trazo promedio de la frecuencia cardiaca fetal en las reas ms uniformes de un registro. El aumento de la frecuencia cardaca fetal por encima de 160 latidos por minuto se denomina taquicardia fetal. Puede deberse a estados iniciales de hipoxia o asfixia fetal o tener causas no asfcticas como la infeccin materna o fetal (especialmente la corioamnionitis), la prematurez, la tirotoxicosis materna, trastornos card acos fetales como la taquicardia supraventricular o deberse al uso de medicamentos como los agentes agonistas 6-adrenrgicos o bloqueadores parasimpticos. La disminucin de la frecuencia cardaca fetal por debajo de 120 latidos por minuto se denomina bradicardia fetal y es la respuesta del feto normal a la hipoxia o a la asfixia. Existen causas no asfcticas que pueden ocasionarla tales como el bloqueo cardaco total o parcial, la hipotermia o el uso de medicamentos como los betabloqueadores (propanolol, labetalol, etc.), o sedantes. Cuando las elevaciones o descensos de la frecuencia cardaca son transitorios se denominan aceleraciones o desaceleraciones. Las aceleraciones no guardan relaciones con las contracciones, se asocian con movimientos fetales y son indicio de bienestar fetal; en esto se basa la prueba sin estrs. Las descaceleraciones espontneas se han asociado con una mayor incidencia de deterioro fetal y cuando son repetitivas o persistentes deben ser investigadas. Las desaceleraciones espontneas se relacionan con pruebas no reactivas, oligoamnios, desaceleraciones tardas, bajo puntaje de Apgar, necesidad de reanimacin neonatal y morbilidad perinatal. 2. Cambios peridicos. Las desaceleraciones que se presentan durante las contracciones se llaman cambios peridicos y segn la relacin que guarden con la contraccin se denominan: (fig. 1) a. Desaceleraciones tempranas: Cuando la desaceleracin ocurre al tiempo con la contraccin. En el registro de la frecuencia cardiaca en la monitoria se presenta una imagen en espejo de la contraccin, o sea que el comienzo, nadir y terminacin de la desaceleracin,
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FIGURA N. 1. CAMBIOS PERIDICOS

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DECELERACIN
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TARD A
i COMPRESIN oet CORDN UMBILICAL D E C E L E R A C I N . V A R I A B L E
corresponden a la iniciacin, acm y resolucin de la contraccin. Se producen por un reflejo vagal, debido a la hipoxia transitoria durante la contraccin por compresin de la cabeza fetal, son de naturaleza leve y no se asocian con compromiso del bienestar fetal. b. Desaceleraciones tardas. Son aquellas cuyo comienzo, nadir y recuperacin aparecen retrasados en relacin con el comienzo, acm y resolucin de la contraccin. Las desaceleraciones tardas indican hipoxia o asfixia fetal, al no tolerar la restriccin de oxigenacin que ocasiona la contraccin uterina (figuras 1 y 2). c. Desaceleraciones variables. Son aquellas que se presentan sin tener relacin con las contracciones, ni en su aparicin, ni en su duracin; por lo general tienen comienzo y cese brusco y pueden ir seguidas de aceleraciones leves. Son ocasionadas generalmente por hipoxemia debida a interferencias de la circulacin (compresin del cordn, circulares, oligoamnios). La oclusin en su fase inicial ocasiona cada de flujo sanguneo del corazn fetal, producindose taquicardia compensadora inicial y bradicardia sbita; al avanzar la compresin ocasiona hipertensin fetal, prolongndose la bradicardia; al resolverse parcialmente la oclusin de nuevo genera taquicardia comprensadora. Esto es lo que se llama desaceleracin variable pura. De acuerdo con la intensidad, las desaceleraciones se clasifican en: (figura 2) a. Leves: cuando la frecuencia cardaca disminuye 15 latidos con una duracin de 15 segundos. b. Moderadas: disminucin hasta 30 latidos con duracin de hasta 30 segundos.
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c. Severas o graves: cuando disminuye 60 latidos con duracin de 60 segundos o mas.
FIGURA N. 2. DESACELERACIN TARDA

Duraci n de desaceleracin FCF Lnea de base
Amplitud de la desaceleraci n
Retardo Pico de presin
Contracci n
3. Variabilidad, es la actividad oscilatoria a lo largo de la lnea basal de los latidos cardacos fetales. Se determina por la diferencia entre latidos adyacentes o entre latidos. Se denomina variabilidad a largo plazo las ondas irregulares de un trazado en un ciclo de aproximadamente 3 a 6 minutos. En circunstancias normales la frecuencia cardaca fetal aumenta o disminuye, debido a los impulsos simpticos y parasimpticos (vagales) regulados por los centros cardioreguladores del encfalo. Cuando existe variabilidad de un latido a otro, refleja un estado metablico normal de tales centros, intercambio interplacentario adecuado y ausencia de hipoxia tisular o de acidosis metablica. La variabilidad normal es un signo de bienestar fetal, especialmente cuando el trazado se hace por monitoria interna; una buena variabilidad representa va nerviosa intacta a travs de la corteza cerebral, mesencfalo, nervio vago y sistema de conduccin cardaca. Para determinar la variabilidad se identifica la lnea de base y se calcula la amplitud y la frecuencia de las oscilaciones a partir de dicha lnea durante un minuto. La diferencia entre la lnea de base y la altura o descenso de la oscilacin, es la amplitud de la onda. Con una lnea de base de 140, los cambios por encima y por debajo durante un minuto, son la variabilidad de la frecuencia cardaca fetal (130 - 140 - 150; variabilidad = 10) (figura 3). Se considera normal un espectro de amplitud de la variabilidad de 6 a 15 latidos/ minuto; variabilidad disminuida aquella menor de 6 latidos/minuto y ausente a la variabilidad menor de 2 latidos/minuto (trazado casi plano). El patrn saltn corresponde a un espectro de variabilidad de 15 a 25 latidos/minuto.
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La variabilidad disminuye cuando los mecanismos hemodinmicos fetales no logran mantener una adecuada oxigenacin cerebral, cuando hay cambios peridicos severos o bradicardias prolongadas. Existen algunas causas no asfticas de prdida de la variabilidad: ausencia de corteza cerebral fetal, centro superiores narcotizados o bajo efectos de medicamentos (uso de morfina, m eperidina, diazepan, sulfato de magnesio), bloqueo vagal (atropina o escopolamina), un sistema de conduccin defectuoso, agentes anestsicos y sueo fetal.
FIGURA N. 3. VARIABILIDAD CLCULO DE LA FRECUENCIA Y AMPLITUD DE LAS OSCILACIONES
4. Patrn sinusoidal. Es un trazado en el cual la lnea basal presenta una oscilacin regular similar a una onda sinusal y la variabilidad latido a latido y a corto plazo est disminuida o ausente (figura 4).
FIGURA N. 4. PATRN SINUSOIDAL

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Se debe a hipoxia tisular que afecta el centro medular del enc falo fetal con prdida de los mecanismos reguladores normales del sistema nervioso. Se asocia con anemia severa de diversas causas (hemoltica por isoinmunizacin Rh, sangrados maternos, hemorragia cerebral, etc.) pero se observa tambin en fetos con asfixia grave, alteraciones del sistema nervioso central, y en los casos en los cuales se ha administrado alfaprodina (Trisentil). El estudio ecogrfico puede mostrar signos de insuficiencia cardaca congestiva o alteraciones del sistema nervioso.
B. FUNDAMENTOS DE LA PRUEBA SIN CONTRACCIN o DE NO ESTRS (NST)

Se basa en que el feto normal presenta movimientos in tero a intervalos diversos y con dichos movimientos, en forma refleja, ocurren aceleraciones de la frecuencia cardaca fetal. Esto se debe a que las neuronas encargadas de la funcin motora y las encargadas de la respuesta cardiovascular se encuentran muy prximas a nivel de la corteza cerebral fetal. La aceleracin de la frecuencia cardaca sincrnica con los movimientos indica coordinacin de ambas funciones. Cuando hay fenmenos de hipoxia o asfixia no hay movimientos fetales, desaparece n las aceleraciones y se pierde la variabilidad. C. TCNICA DE LA PRUEBA Para realizar la prueba sin estrs, la paciente se debe colocar en posicin semisentada y con inclinacin lateral izquierda, ojal en perodo post-prandial, haciendo control inicial de tensin arterial; dicho control se debe repetir cada 10 minutos ya que la hipotensin postural materna afecta los resultados de la prueba. Se obtiene un trazado de buena calidad mediante un tocodinammetro y un transductor Doppler, durante 20 minutos, registrando en el aparato los movimientos fetales o indicando a la paciente que los registre cada vez que los perciba. Si no se obtiene un patrn reactivo en 20 minutos se puede estimular el feto mediante estimulacin vibroacstica o se prolonga la prueba por 20 minutos ms.
D. INTERPRETACIN DE LA PRUEBA
1. Prueba reactiva. Se denomina feto reactivo (prueba sin estrs reactiva o normal) a aquel que presenta un trazado con las siguientes caractersticas: una lnea basal entre 120 y 160 latidos/minuto, variabilidad de 6 a 15 (promedio de 10 latidos/minuto), ausencia de desaceleraciones, presencia de por lo menos 2 movimientos fetales en 20 minutos y aceleraciones de la frecuencia cardaca fetal con los movimientos (incrementos de 15 latidos/ minuto o ms por encima de la lnea basal, con duracin igual o mayor de 15 segundos). Un resultado reactivo indica bienestar fetal y se asocia con un 99% de sobrevida del feto en la siguiente semana (figura 5). 2. Prueba no reactiva. Un feto no reactivo (prueba no reactiva o anormal) es aquel que durante un trazado de 40 minutos, no registra movimientos fetales, o aceleraciones con los movimientos y generalmente presenta pobre o nula variabilidad. La lnea basal puede
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FIGURA N. 5. PRUEBA REACTIVA

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estar fuera o dentro del espectro normal y en un 20% de los casos se asocia con desaceleraciones tardas. Las pruebas no reactivas indican malestar fetal y se asocian con sufrimiento fetal y bajo puntaje de apgar al nacer o muerte perinatal. La reactividad y la variabilidad pueden estar deprimidas en un feto sano, por prematuridad, sueo fetal, o por sedantes como opiceos, barbitricos y benzodiacepinas administradas a la madre. El valo r predictivo de una prueba sin contraccin no reactiva va del 25 al 50% y su especificidad es baja por lo que, cuando se presenta, debe precederse a practicar la prueba con estmulo vibroacstivo (TEVA), la prueba con estrs o el perfil biofsico. 3. Prueba sin estrs incierta o dudosa es aquella en que hay menos de 2 movimientos fetales en 20 minutos o las aceleraciones son menores de 10 latidos/minuto con duracin menor de 15 segundos. La prueba sin contraccin ha sido utilizada ampliamente en la vigilancia de las pacientes por ser una prueba til, barata, no tiene contraindicaciones, fcil de interpretar y que puede ser hecha en forma ambulatoria. Es necesario estandarizar la prueba y tener uniformidad de criterios en su interpretacin para obtener mejores resultados. En los casos de pacientes de alto riesgo debe realizarse por lo menos dos veces por semana.
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III. PRUEBA SIN ESTRS CON ESTIMULACIN VIBROAC STICA (TEVA)

La estimulacin vicroacsticva fue diseada para disminuir el tiempo de duracin de la prueba de no estrs debido a los episodios de sueo fetal. La prueba se inicia registrando durante 10 minutos la frecuencia cardiaca fetal basal; posteriormente, con una laringe artificial colocada sobre el abdomen materno en el sitio donde se ha localizado la cabeza fetal, serealiza un estmulo vibroacstico de aproximadamente 80 Hz y 82 dB durante 1 a 3 segundos. Un feto sano responder con un movimiento brusco (respuesta de alarma), seguido de una aceleracin durante varios minutos de la frecuencia cardiaca fetal (se produce un cambio de la lnea basal). Otra respuesta normal es la aparicin de una serie de 2 a 5 aceleraciones de 20 a 30 segundos de duracin cada una. Los movimientos fetales percibidos por la madre despus de la estimulacin vibroacstica son otro indicador de bienestar fetal (figura 6). En fetos con asfixia crnica se puede observar una respuesta anormal que consiste en ausencia de aceleraciones o presencia de desaceleraciones despus del estmulo. Las pruebas de estimulacin vibroacstica no reactivas se correlacionan en un 17% con pruebas con estrs positivas o perfiles biofsicos iguales o menores de 4. Los fetos menores de 24 semanas no responden a la estimulacin vibroacstica; entre 27 y 30 semanas responden el 86% de los fetos y, despus de la semana 31 respondern el 96%.
FIGURA N. 6. TEVA REACTIVO
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IV. PRUEBACONCONTRACCIONESo DE ESTRS(CST)

Cuando se presenta una contraccin, el flujo sanguneo del espacio intervelloso disminuye y an puede detenerse, razn por la cual la oxigenacin fetal tambin disminuir en forma transitoria con cada contraccin. Si la oxigenacin basal, entre una y otra contraccin es normal, el feto tolera esta disminucin transitoria; pero si la oxigenacin basal es deficiente en el momento de la contraccin, la oxigenacin fetal ser cada vez menor, llevando a hipoxia fetal. Cuando la hipoxemia con las contracciones se hace persistente se presenta acidsis metablica, que se refleja en una menor reactividad del latido cardaco del feto, ocasionando bradicardia y desaceleraciones tardas. Esta es la base de la prueba con contraccin o con estrs que sirve para identificar el feto que tiene oxigenacin basal apenas limtrofe, como consecuencia de insuficiencia placentaria o deficiente perfusin utero-placentaria. En consecuencia, la indicacin de la prueba con contraccin es la sospecha de insuficiencia tero placentaria que se presenta en los casos de hipertensin, toxemia, diabetes tipo I, retardo de crecimie nto intrauterino, embarazo post-trmino, oligoamnios, cuando se tiene una prueba sin estrs no reactiva, placenta pequea, senil o patolgica.
A. TCNICADELAPRUEBA
La prueba puede iniciarse desde las 32 a 34 semanas en las gestaciones de alto riesgo. Para la prueba con contracciones se debe colocar la paciente en posicin de semisentada o con la cadera derecha elevada unos 10 cm sobre una almohada firme. Se registra la presin arterial basal y luego cada 10 minutos durante la prueba. Con el transductor Doppler se localizan los ruidos cardiacos fetales y se aplica luego al abdomen de la paciente, bien ajustado, un tocodinammetro que registra las contracciones uterinas. Durante un perodo de 15 a 20 minutos se observa la reactividad cardaca, presencia de contracciones espontneas, desaceleraciones o ambos elementos. En un 10 a un 15% de las pacientes se registran contracciones espontneas que la paciente no ha percibido. Si se evidencian desacelerciones persistentes, la prueba est contraindicada. Si no hay actividad uterina espontnea o adecuada se comienza estimulacin de las contracciones con oxitocina intravenosa, de preferencia con bomba de infusin a una velocidad inicial de 0,5 mUI/minuto; de acuerdo con la respuesta la dosis se incrementa progresiva mente cada 20 minutos hasta que se logren obtener 3 contracciones de 40 a 60 segundos de duracin en 10 minutos. Puede utilizarse estimulacin manual intermitente de un pezn a travs de la ropa (friccin con la yema de los dedos de la paciente con un movimiento oscilatorio, en forma rpida pero suave, durante dos minutos, que se repite cada 5 minutos si no aparece actividad uterina). Dos ciclos de cuatro minutos de estimulacin ocasionan contraccin satisfactoria en el 75% de las pacientes. Lograda la actividad uterina, se suspende la administracin de oxitocina pero se continua el registro hasta que la actividad uterina regrese a cifras bsales. Si ocurren desaceleraciones tardas se contina la oxitocina hasta que se confirme si las desaceleraciones tardas tienen el carcter de persistentes (ms del 30%) o si son transitorias (por lo general cinco a diez contracciones adicionales).
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B. INTERPRETACIN DE LA PRUEBA
1. Prueba negativa. Cuando no se presentan desaceleraciones o hay desaceleraciones tempranas, existe buena variabilidad y el feto es reactivo. La prueba negativa se asocia con una sobrevida fetal del 99% en la siguiente semana y, por lo tanto, se debe repetir cada 5 a 7 das de acuerdo con la patologa (figura 7).
FIGURA N. 7. PRUEBA CON ESTRS NEGATIVA
2. Prueba positiva. Presencia de desaceleraciones tardas repetidas, (ms del 30%) con estimulacin adecuada. Si adems de la positividad de la prueba, hay ausencia de aceleraciones, disminucin de la variabilidad, taquicardia o bradicardia, indican oxigenacin basal subptima. En caso de trabajo de parto normal, el feto presentar hipoxia, acidosis metablica y contraindica el parto vaginal. La conducta ante una prueba positiva depende de su severidad y d e la madurez pulmonar fetal. Cuando el feto est maduro debe terminarse el embarazo mediante operacin cesrea. Si el feto est inmaduro es necesario sopesar con un equipo multidisciplinario qu ofrece mejor pronstico: si su permanencia en el tero o fuera de l, de acuerdo con la edad gestacional, el grado de insuficiencia placentaria, el estado materno, el tipo de patologa asociada etc (figura 8). En casos de ausencia de variabilidad, desaceleraciones tardas o variables severas o una bradicardia prolongada (mas de 2 minutos) se considera un patrn hipxico preterminal y corresponde a un feto asfctico.
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FIGURA N. 8. PRUEBA CON ESTRS (CST) POSITIVA SE OBSERVAN DESACELERACIONES TARDAS (DIPII) CON CADA CONTRACCIN
3. Prueba sospechosa. Cuando durante la prueba se presente por lo menos una desaceleracin tarda, pero no es repetitiva. Debe realizarse una nueva prueba a las 24 horas. 4. Resultado insatisfactorio. Registro de mala calidad (debido por lo general a obesidad, ansiedad materna o a movimientos fetales excesivos que impiden una buena localizacin del foco de deteccin de los ruidos cardiacos) o cuando no se logra actividad uterina. Debe repetirse la prueba. 5. Hiperestimulacin. Cuando hay actividad uterina excesiva (contracciones cada 2 minutos o ms, o con duracin mayor de 90 segundos) se pueden presentan desaceleraciones tardas. Debe suspenderse la estimulacin oxitocica inmediatamente. Si, en una prueba con hiperestimulacin no ocurren desaceleraciones tardas, la prueba se considera negativa.
DESACELERACIONES VARIABLES
Tambin pueden observarse durante la prueba con estrs desaceleraciones variables que, como ya se dijo, denotan compresin del cordn por nudos, circulares u oligoamnios y, dependiendo de la intensidad, pueden ocasionar sufrimiento fetal agudo. Estas desaceleraciones no se presentan durante la contraccin y tienen por lo general comienzo y cese brusco. Los episodios repetitivos de comprensin del cordn dan origen a hipoxia progresiva, ocasionando acidosis respiratoria grave y si persiste acidosis metablica. La disminucin de la variabilidad, el descenso de la lnea basal, la lenta recuperacin a la lnea basal normal, son signos de dao fetal. Es signo de empeoramiento del estado fetal la ausencia de aceleraciones, despus de la desaceleracin. La base del tratamiento de las desaceleraciones variables repetitivas es la eliminacin de la compresin del cordn. Hay que efectuar una exploracin vaginal para descartar prolapso del cordn, especialmente despus de la amniotoma, colocar a la madre en decbito lateral, hidratarla, iniciar oxigenoterapia y control estricto de la frecuencia cardaca fetal; si hay signos de empeoramiento debe practicarse operacin cesrea.
C. CONTRAINDICACIONES
Hay ciertas entidades en las cuales se contraindica la realizaci n de una prueba con contracciones: placenta previa, amenaza de parto pretrmino, gestacin mltiple, incompetencia cervical, polihidramnios, antecedente de cesrea clsica y algunos casos de ruptura de membranas.
V. PERFIL BIOFSICO FETAL

El desarrollo de la ecografa como mtodo diagnstico es el mayor avance logrado en Clnica Obsttrica en todos los tiempos. La visualizacin del feto in tero permite el anlisis de la estructura anatmica y el seguimiento del desarrollo fisiolgico durante toda la gestacin, con lo cual se han logrado establecer patrones de desarrollo, maduracin y bienestar fetales, para identificar la gestacin normal y las alteraciones estructurales o funcionales.
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De acuerdo con el desarrollo cronolgico de la gestacin se pueden observar en forma precisa innumerables parmetros biofsicos como el tono fetal; los movimientos respiratorios y corporales; la actividad cardaca y el medio intrauterino que incluye la arquitectura placentaria, la cuantificacin del lquido amnitico y algunas actividades especficas del feto tales como la succin, la deglucin o la miccin. Como ya se mencion, las actividades biofsicas que aparecen primero en el desarrollo fetal, son las ltimas en desaparecer bajo los efectos de la asfixia fetal progresiva. En consecuencia, el centro del tono fetal (rea de corteza-subcorteza) que empieza a funcionar hacia la octava semana de gestacin, es el ltimo en perder su funcin durante la asfixia profunda, en tanto que, el centro de la reactividad de la frecuencia cardaca (hipotlamo posterior y bulbo), que aparece hacia la vigesimaoctava semana de gestacin es el mas sensible a la asfixia y es la primera actividad biofsica que se afecta. Las actividades biofsicas fetales son iniciadas por mecanismos complejos y perfectamente integrados del sistema nervioso central y presentan alteraciones fisiolgicas durante los ciclos de sueo-vigilia o patologas por fenmenos hipxicos o asfcticos. La asfixia puede ser transitoria (sin acidosis) o sostenida ocasionando acidosis metablica, respiratoria o mixta, que afectan mltiples rganos y sistemas. Cuando la asfixia transitoria es leve, existen mecanismos de adaptacin que le permiten al feto una recuperacin satisfactoria; si el fenmeno es grave, ocasiona el sufrimiento fetal. Se necesita una gran concentracin de oxgeno para el desarrollo de los centros del sistema nervioso del feto. Cuando ocurre hipoxemia o acidosis sostenida se induce en el feto un reflejo quimiorreceptor que produce una redistribucin protectora del gasto cardaco fetal, favoreciendo rganos vitales como el cerebro y el corazn, a expensas de otros como los pulmones, los riones y el intestino. Cuando la redistribucin es profunda (como consecuencia de una asfixia crnica) hay disminucin y an interrupcin del flujo sanguneo a los pulmones y a los riones, con menor produccin de lquido por los pulmones y de orina ocasionando oligoamnios. La prdida de la reactividad de la frecuencia cardaca fetal y la disminucin de los movimientos respiratorios, corporales y del tono fetal son debidas a procesos que surgen despus de un dao sostenido y agudo del feto. En la observacin, por medio de la ecografa y de la monitoria sin estrs, de todos estos fenmenos se basa el perfil biofsico fetal que comprende el anlisis de cinco varia bles calificadas cada una con un puntaje de O, si el resultado es anormal, o de 2, si el resultado es normal, para un mximo total de 10/10. Dichas variables son las siguientes (tabla No. 1):
A. PRUEBA SIN CONTRACCIONES o SINESTRS

Como se indic previamente, en una monitoria sin contracciones o sin estrs, la observacin de tres movimientos fetales o ms durante un perodo de 20 minutos, acompaado de aceleraciones de la frecuencia cardaca fetal que tengan una amplitud mnima de 15 latidos por minuto y una duracin de por lo menos 15 segundos, constituye una prueba reactiva y da lugar a una puntuacin de 2/10.
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B. MOVIMIENTOS FETALES
El hallazgo por ecograf a de tres o mas lapsos manifiestos de movimientos fetales (del tronco y las extremidades) en 30 minutos de observacin se califica con 2 puntos. La ausencia de movimientos fetales constituye el mejor elemento predictivo de patrones anormales de frecuencia cardaca fetal durante el parto (sufrimiento fetal agudo). C. TONO FETAL Se considera que el tono fetal es normal cuando ocurre flexin y deflexin activa de los miembros. La prdida del tono se caracteriza por deflexin persistente de los miembros, laxitud de las manos y prdida de la formacin del puo. Cuando se encuentran por ecografa uno o mas lapsos de extensin de las extremidades con retorno a la posicin de flexin o un laps o de extensin de la columna con regreso a su flexin, durante un perdo de observacin de 30 minutos se califica sta variable con 2 puntos. La hipotona fetal es el mejor elemento para preveer la muerte perinatal.
D. MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS
Cuando durante un per odo de 30 minutos de observacin ecogrfica, se encuentra uno o ms lapsos de respiracin fetal que dure cuando menos 60 segundos se le asignan 2 puntos a esta variable.
E. VOLUMEN DE LQUIDO AMNITICO

Para asignar 2 puntos a esta variable, se debe encontrar en la ecografa por lo menos un lago de lquido amnitico que mida 2 cm como mnimo en dos planos perpendiculares; si la medida del lago es menor de 1 cm se asigna una calificacin de O puntos. Para mayor seguridad se est determinando el "ndice de lquido amnitico" que se obtiene sumando la longitud de los mayores lagos de lquido amnitico que se observen en los cuatro cuadrantes del tero. Para hacerlo, se divide imaginariamente el abdomen materno en cuatro cuadrantes usando la cicatriz umbilical y la lnea alba como puntos de referencia; luego, sosteniendo el transductor de ultrasonido en forma perpendicular, se mide el dimetro vertical del lago mas grande de lquido amnitico que se encuentre en cada cuadrante y se suman los datos. Un ndice de lquido amnitico superior a 24 cm se considera aumentado, mientras que, si el ndice de lquido amnitico es menor de 5 cm, se considera que hay oligoamnios. Entre stos lmites los parmetros de "normalidad" es preferible referirlos a percentiles de acuerdo con la edad gestacional. El oligoamnios se asocia con retardo de crecimiento intrauterino, disfuncin renal, malformaciones congnitas de las vas urinarias, sufrimiento fetal crnico, gestacin postrmino, dismadurez fetal y ruptura prematura de membranas. La disminucin del lquido amnitico es el mejor elemento predictivo del sufrimiento fetal crnico.
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El perfil biofsico clsico est constituido por las 5 variables descritas anteriormente (tabla No 1). Cuando el resultado del anlisis de la variable es anormal se le asigna un puntaje de 0. Un perfil biofsico > 8/10 indica bienestar fetal y debe repetirse semanalmente. Un perfil biofsico entre 4 y 6/10 requiere revaloracin en 24 horas; si persiste el resultado y el fruto est maduro, debe desembarazarse la paciente. Perfiles biofsicos menores de 4/10 indican malestar fetal severo y la paciente debe ser desembarazada inmediatamente. Cuando existe oligoamnios (estando las membranas ntegras) a pesar de estar normales las otras variables biofsicas, se debe considerar la posibilidad de desembarazar a la paciente. Cuando todas las variables del perfil son normales (puntaje de 10/10) la tasa de mortalidad perinatal
TABLA N 1. VARIABLES DEL PERFIL BIOFSICO FETAL

VARIABLES PUNTAJE NORMAL = 2 Reactiva. 2 o mas aceleraciones de la FCF con amplitud >15 latidos/min y 15 segundos de duracin en 10 minutos, en un perodo de hasta 40 minutos de monitoria Mnimo un lapso de movimientos respiratorios fetales de por lo menos 30 segundos de duracin, en un perodo de observacin de 30 minutos Presencia de por lo menos 3 episodios de movimientos fetales en un perodo de 30 minutos Actitud fetal en flexin. Por lo menos un movimiento de extensin y nueva flexin de las extremidades y extensin y flexin de la columna Mayor de 5 cm
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PUNTAJE ANORMAL = O No reactiva. O a 1 aceleracin en un perodo de 10 minutos en un perodo de hasta 40 minutos de monitoria
Monitoria sin estrs
Movimientos respiratorios
Ausencia de movimient os respiratorios fetales o duracin menor de 30 segundos
Movimientos corporales fetales
Dos o menos movimientos fetales en los 30 minutos de observacin Extremidades en posicin de extensin o flexin parcial. Columna extendida. Movimientos de extensin que no son seguidos de retorno a la flexin Menor o igual a 5 cm
Tono fetal
ndice de lquido amnitico
es de O y cuando todas las variables son anormales (puntaje de 0/10) la mortalidad perinatal alcanza 400/1000. El perfil biof sico tambin se ha utilizado para investigar la posibilidad de que exista infeccin intraamnitica en pacientes que presentan ruptura de membranas sin trabajo de parto. Cuando las puntuaciones son > 8 la tasa de infeccin es del 2.7%. Si la puntuacin es < 7 la tasa de infeccin puede llegar a 93.7%. La ruptura en si no afecta el perfil, pero si se presenta infeccin la actividad biofsica se altera en forma igual a como ocurre en la insuficiencia tero-placentaria: las primeras manifestaciones de infeccin fetal son la taquicardia y la falta de reactividad en la prueba sin contraccin, seguidas por ausencia de respiracin fetal y los signos tardos son la prdida de movimientos y un tono fetal dbil. La presencia de movimientos respiratorios es el elemento de mayor especificidad para predecir ausencia de infeccin y la taquicardia fetal es el primero para detectarla. Se plantea la hiptesis de que la infeccin fetal causa hipoxia tisular local e incrementa las necesidades de oxgeno; si no se logra compensar ste incremento en las necesidades de oxgeno se alteran los centros del sistema nervioso. Hay estudios que muestran una sensibilidad del perfil biofsico del 80% y una especificidad del 97.6% para detectar infeccin intrauterina; estas cifras son an mejores que la tincin de Gram de muestras tomadas por amniocentesis. El perfil biofsico se usa principalmente para la vigilancia de gestaciones de alto riesgo. La gran ventaja del perfil biofsico es una evaluacin integral del feto, identificacin de malformaciones fetales, retardo de crecimiento intrauterino, patologa placentaria e identificacin del feto en peligro de muerte fetal in tero. Las desventajas son que requiere de personal entrenado para hacerlo y de un poco ms de tiempo; se debe mencionar sin embargo, que cada variable se puede calificar como normal cuando cumpla con los parmetros, independientemente de la duracin del examen ecogrfico, hasta un mximo de 30 minutos de observacin; la monitoria sin estrs debe extenderse hasta 40 minutos. En los casos de ruptura prematura de membranas se recomienda realizar el perfil biofsico diariamente. El perfil biofsico debe repetirse por lo menos dos veces por semana en pacientes con diabetes tipo I, embarazo postrmino y en pacientes con insuficiencia placentaria. Se ha descrito el perfil biof sico modificado en el cual se logra acortar la duracin del examen y se mantiene una sensibilidad y especificidad excelentes. En estos mtodos se evala solamente el resultado de la monitoria sin estrs (o de la monitoria sin estrs con estimulacin vibroacstica) y el ndice de lquido amnitico. Resumiendo: en casos de hipoxia fetal, la aparicin de las desaceleraciones tardas en una monitoria con contracciones o con estrs constituye el primer signo de sufrimiento fetal, antes que cambie el pH, la frecuencia cardiaca basal, la variabilidad o la reactividad. Pero cuando se analizan solamente las variables de un perfil biofsico fetal, se encuentra que la monitoria sin contracciones (sin estrs) y los movimientos respiratorios fetales son las primeras variables biofsicas que se alteran cuando el feto sufre hipoxia; posteriormente cesan los movimientos fetales y por ltimo se pierde el tono fetal. El oligoamnios indica efectos crnicos que surgen de daos repetivos y progresivos.
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VI. ULTRASONIDODOPPLER
En 1977 se inform por primera vez sobre el uso del ultrasonido Doppler para estudiar la morfologa de las ondas de velocidad del flujo sanguneo en la arteria umbilical fetal (figura 9). Posteriormente se demostr que haba una asociacin entre la disminucin de las velocidades al final de la distole por las arterias umbilicales y el aumento de la resistencia vascular en la circulacin fetoplacentaria, complicaciones de la gestacin asociadas con patologa placentaria y resultados perinatales adversos incluyendo muertes perinatales.
FIGURA N 9. DOPPLER DE LA ARTERIA UMBILICAL
En la actualidad, se aplica el estudio de ultrasonido Doppler tambin a los vasos sanguneos maternos que abastecen el espacio intervelloso y a vasos fetales como las arterias cerebrales (figura 10), la aorta y las arterias renales. El desarrollo de las tcnicas de imgenes a color han facilitado estas aplicaciones. En trminos generales se acepta que el ultrasonido Doppler (Doppler pulsado) no es un mtodo de tamizaje con alta sensibilidad, como para ser practicado a todas las gestaciones para tratar de identificar fetos en riesgo de muerte intrauterina. El mtodo est indicado especialmente en gestaciones de alto riesgo y, tiene su mejor aplicacin, en las pacientes con hipertensin asociada al embarazo o con sospecha de retardo de crecimiento intrauterino. Se puede afirmar adems que constituye un elemento complementario de anlisis y no un substituto de las dems pruebas de vigilancia fetal antenatal que se han descrito previamente. 390
FIGURA N 10. DOPPLER DE LA ARTERIA CEREBRAL MEDIA
En consecuencia, en pacientes de alto riesgo los resultados anormales del ultrasonido Dop-pler y de otros m todos de vigilancia fetal son altamente ominosos. El anlisis de las formas de las ondas de velocidad del flujo en la arteria umbilical fetal por medio del ultrasonido Doppler, en pacientes de alto riesgo, reduce la probabilidad de mue rte perinatal en un 38%. En el registro grfico de las velocidades de flujo que se obtiene con el ultrasonido Doppler de la arteria umbilical, el patrn normal consiste en una curva de ascenso y descenso rpidos seguida de otra de descenso mas lento; stas curvas representan las velocidades de flujo sistlico y diastlico respectivamente. En paticular la ausencia de flujo diastlico es un patrn ominoso plenamente identificado que indica un riesgo inminente de muerte fetal intrauterina. En ocasiones se puede observar incluso una inversin del flujo diastlico que tiene el mismo significado de peligro inminente. En ambos casos est indicado desembarazar a la paciente en forma inmediata. El estudio de las velocidades de flujo en otras arterias fetales (cerebrales, aorta y renales) tambin puede contribuir al anlisis del grado de redistribucin circulatoria que est ocurriendo en el feto en riesgo.
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BIBLIOGRAFA
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AMNIOCENTESIS
CONTENIDO
I. II. III. INTRODUCCIN HISTORIA INDICACIONES A. Diagnsticas 1. Gentica 2. Desrdenes metablicos 3. Defectos del tubo neural 4. Isoinmunizacin 5. Infeccin perinatal 6. Madurez pulmonar 7. Infeccin intraamnitica B. Teraputicas 1. Drenaje polihidramnios 2. Tratamiento de alteraciones fetales IV. TCNICA V. COMPLICACIONES VI. RIESGOS A. Maternos B. Fetales 1. Prdida 2. Anomalas ortopdicas 3. Sndrome de dificultad respiratoria del recin nacido. 4. Goteo de lquido 5. Lesin fetal VIL CASOS ESPECIALES VIII. ANEXOS BIBLIOGRAFA
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AMNIOCENTESIS
ARTURO JOS PARADA BAOS - Profesor Asistente, U.N JORGE ANDRS RUBIO ROMERO - Instructor Asociado, U.N. JAIME ARENAS GAMBOA - Instructor Asociado, U.N
I. INTRODUCCIN
amniocentesis es una de las principales herramientas para el diagnstico prenatal precoz y La se utiliza en el tratamiento de las alteraciones del medio ambiente fetal. La amniocentesis es un procedimiento invasivo utilizado para el diagnstico prenatal, inicialmente empleado para el manejo del polihidramnios sintomtico hasta su uso actual en el diagnstico gentico prenatal, en biologa molecular para el diagnstico de infecciones congnitas. Su historia, indicaciones, tcnica y complicaciones son expuestas para facilitar tanto el aprendizaje como la prctica de esta valiosa tcnica en el manejo de los embarazos de alto riesgo que los requieran. La Amniocentesis es el procedimiento por el cual se obtiene lquido amnitico a partir del saco que rodea el feto mediante una puncin con aguja guiada ecogrficamente. Actualmente se clasifica su indicacin de acuerdo con la edad gestacional en la cual se emplee; la llamada amniocentesis tradicional, realizada usualmente entre las semanas 16-18 de gestacin utilizada para el diagnostico gentico, la llamada amniocentesis temprana, definida como la realizada antes de las 15 semanas y con reportes de procedimientos hechos desde la semana 7, aumentando el riesgo de prdida fetal cuando se realiza desde la semana 12 pero aportando un diagnostico gentico mas temprano; y la que se realiza en cualquier edad gestacional con un propsito diferente al diagnstico gentico (isoinmunizacion Rh, sospecha de infeccin Perinatal, amniocentesis teraputica o para confirmar madurez pulmonar fetal al final de la gestacin)
II. HISTORIA
El uso de la amniocentesis se ha extendido por m s de 100 aos, y fue inicialmente descrita en Alemania en 1877 por Prochownik, y utilizada para el drenaje del polihidramnios en 1881 por Lamb y Von Schatz,en 1935, se utiliza la amniocentesis como mtodo de terminacin del embarazo mediante la inyeccin de soluciones hipertnicas.Bevis, en 1.950 describe las caractersticas del lquido amnitico en la isoinmunizacion Rh, estableciendo su uso en el diagnstico y manejo de esta enfermedad. Fuchs en 1960, es el primero en realizar la determinacin de la cromatina sexual en clulas de lquido amnitico. En 1965,
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Jeffcoate, realiza el primer diagnstico de enfermedad metablica en lquido amnitico; el sndrome adreno-genital. En 1966, Steele y Breg publican en Lancet el primer estudio citogentico humano realizado en clulas descamadas en lquido amnitico. En 1968, Valenti diagnstica la trisoma 2 1 a partir de lquido amnitico, y Nadler y cois, describen el diagnstico prenatal de la Galactosemia y otras mucopolisacaridosis. Desde entonces, la amniocentesis se constituy como la principal herramienta para el diagnstico prenatal, y con el desarrollo de la ultrasonografia por el mejoramiento de la resolucin de dichos equipos permiti la aparicin de la amniocentesis mas temprana disminuyendo los riesgos atribuidos a esta. Sin embargo, en 1979, Globus publica un estudio con cerca de 3000 amniocentesis donde recomienda la realizacin de la misma luego de las 16 semanas de gestacin para disminuir el nmero de fracasos en el cultivo de las clulas amniticas.
TABLA N 1. HISTORIA
1877 1881 1930 1935 1950 1960 1965 1966 1968 1968 Prochownik- Descripcin inicial. Lamb y Von Schatz- Drenaje de Polihidramnios. Menees- Realizacin de amniografas. Mtodo abortivo con soluciones hipertnicas. Bevis- Diagn stico y manejo de la isoinmunizacin Rh. Fuchs- Determinacin de Cromatina Sexual en clulas de lquido amnitico. Jeffcoate - Diagnstico de S. Adreno-genital. Steele y Breg- Primer estudio Citogentico. Valenti- Diagnstico de trisoma 21. Nadler- Diagnstico de Galactosemia y mucopolisacaridosis.
III. INDICACIONES
La Amniocentesis se realiza con fines diagnsticos y/o teraputicos, en el diagnstico prenatal.
A. DIAGNSTICA
1. Gentica Para el diagnstico temprano de la constitucin gentica del feto se ha empleado la amniocentesis; en donde se obtiene liquido amnitico para ser cultivado y as obtener un cariotipo, este est indicado en las siguientes condiciones: Edad materna mayor de 35 aos. Padre con alteracin cromosmica. Hijo anterior con alteracin cromosmica. Padres con desorden gentico recesivo. Madre portadora de un desorden gentico ligado al X. Alfa feto-proteina srica materna elevada o baja. 396
Triple marcador anormal. Sonolucencia nucal anormal. Evidencia de alteracin estructural en el examen ultrasonogrfico.
2. Desrdenes metablicos
Los desrdenes innatos del metabolismo de los lpidos, mucopolisacridos, aminocidos y carbohidratos son susceptibles de diagnstico temprano mediante el cultivo de clulas amniticas obtenidas por amniocentesis (alfa feto-protena, metilmalonato). 3. Defectos del tubo neural La obtencin de niveles de alfafetoprotena y acetilcolinesterasa en el lquido amnitico se ha utilizado como complemento en el diagnstico de defectos del tubo neural, alteraciones en la pared abdominal anterior y en contaminacin del liquido amnitico con la sangre fetal. DESORDEN defecto del tubo neural abierto defecto del tubo neural cerrado defecto de pared anterior del abdomen a feto ^ ^ fr ach O
4. Isoinmunizacin Ante la presencia de una paciente Rh negativa con Coombs indirecto positivo sin evidencia ultrasonogrfica de compromiso fetal, cuantificar la cantidad de bilirrubina en el lquido amnitico y extrapolarlo a la curva de Lilley es una tcnica diagnstica empleada para el manejo de esta complicacin obsttrica. 5. Infeccin perinatal Cuando nos enfrentamos a un diagnstico materno de una enfermedad infecciosa que puede alterar el medio ambiente fetal como la rubola,toxoplasmosis, varicela, citomegalovirus,etc., la obtencin de una muestra de lquido amnitico para la realizacin de un estudio de biologa molecular (reaccin de polimerasa en cadena) esta indicado para confirmar infeccin fetal y as poder establecer un pronstico o instaurar un tratamiento en el periodo prenatal.
6. Madurez pulmonar
En el lquido amnitico se pueden medir los niveles de lecitina /esfingomielina o del fosfatidil glicerol y as confirmar o no madurez pulmonar en casos especiales para disminuir la incidencia de morbi-mortalidad perinatal cuando se necesite terminar un embarazo por alguna indicacin materna o fetal. 7. Infeccin intra-amnitica Cuando el cuadro clnico sugiere la presencia de una infeccin amnitica, la amniocentesis para la realizacin de cultivos, Gram y la cuantificacin de leucocitos y glucosa en el lquido son fundamentales para la confirmacin y el manejo de esta patologa.
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B. TERAPUTICAS
1. Drenaje de polihidramnios La amniocentesis descompresiva es una tcnica invasiva en obstetricia utilizada desde hace mucho tiempo, tiene como objetivo fundamental extraer grandes cantidades de lquido amnitico y as aliviar un Sndrome de dificultad respiratoria secundaria a la sobredistension abdominal por el gran volumen uterino y a su vez facilitar la realizacin de ultrasonido diagnstico. 2. Tratamiento de alteraciones fe tales Si el diagnstico prenatal fetal confirma un compromiso visceral severo (ej: megavejiga o hidrotrax) la descompresin por medio de una puncin esta indicada para disminuir el riesgo de secuelas mas severas en este feto y la tcnica utilizada es igual que para una amniocentesis y es por esto que se incluye en este captulo. INDICACIONES
Diagnsticas
1. Estudio Citogentico 2. Desrdenes metablicos 3. Defectos del Tubo Neural (ante la sospecha por a-feto protena y acetilcolinesterasa) 4. Isoinmunizacin 5. Infeccin Perinatal 6. Madurez fetal 7. Infeccin intra-amnitica
Teraputicas
1. Drenaje de Polihidramnios 2. Tratamiento Mdico de desrdenes fetales
IV. TCNICADELAAMNIOCENTESIS
Debe realizarse en primer lugar una ecografa obsttrica con el o bjeto de determinar el nmero, la vitalidad y la posicin fetal, la edad gestacional, el volumen del lquido amnitico, la localizacin de la placenta y evidenciar si existen alteraciones en la pared uterina. La posibilidad de realizar el procedimiento bajo gua ecogrfica o monitorizacin permanente permite disminuir los riesgos inherentes a la tcnica. Se recomienda la utilizacin de una aguja de calibre 20-22, ya que calibres mayores se asocian a un mayor nmero de prdidas fetales, y calibres menores con mayor dificultad tcnica y de visualizacin, adems de prolongar innecesariamente el procedimiento. Las agujas utilizadas ms comnmente son las de puncin espinal, que tienen un largo de 8.89 cm en promedio, considerado apropiado para el procedimiento. La amniocentesis guiada es aquella en la que se utiliza el ultrasonido para determinar el sitio de puncin
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permitiendo el seguimiento continuo con las siguientes ventajas; disminucin del nmero de intentos de puncin, disminucin del nmero de muestras contaminadas con sangre, facilita la tcnica y el aprendizaje de la misma, brinda mayor tranquilidad a las pacientes, permite corregir eventos potenciales durante el procedimiento, disminuye dificultades tcnicas asociadas a contracciones focales del miometrio o al fenmeno de tienda o "tenting". Siempre que se realice este tipo de procedimiento se debe explicar claramente la tcnica al paciente y obtener un consentimiento escrito de autorizacin. La tcnica a seguir es la siguiente: Realizar una Ecografa preliminar, para determinar los parmetros ya anotados. Asepsia y antisepsia del abdomen materno y el aislamiento de el transductor con materiales estriles o guantes. Escoger el sitio ms apropiado para insertar la aguja, evitando la placenta, el cordn umbilical, los focos de contraccin uterina, la presencia de miomas y el ombligo materno. En caso de que se haga necesaria una puncin transplacentaria, se debe escoger la porcin ms delgada de la misma. Confirmar el sitio escogido para la puncin. Presionar con el dedo la pared abdominal, para crear una sombra ecogrfica que indique el trayecto de la aguja. Insercin de la aguja bajo visin directa de la punta en el monitor del ecgrafo. Una vez visualizada la punta en un lago o bolsillo de lquido amnitico adecuado, se retira el mandril de la aguja y se conecta la misma a un tubo plstico colector. Este tubo permite el movimiento libre de la aguja dentro de la cavidad, lo que ha disminuido el nmero de heridas fetales. Se deben descartar los primeros 0.5 mi. del lquido obtenido y se procede a extraer la muestra del lquido amnitico (para estudio gentico). El volumen a extraer se calcula en un (1) centmetro cbico de lquido amnitico por cada semana de edad gestacional en aquellos embarazos menores de quince semanas, para embarazos mayores de 16 semanas se obtienen de 20 mi, volmenes mayores de 16 mi. se han asociado a un mayor nmero de prdidas fetales. Dicho volumen en un embarazo normal es restituido en aproximadamente tres (3) horas. Durante todo el procedimiento debe vigilarse la actividad cardiaca fetal. Se debe vigilar la extraccin de la aguja para evidenciar sangrados del sitio de puncin.
Finalmente debe realizarse el reporte del procedimiento, el cual debe incluir los hallazgos ecogrficos, el nmero de punciones o intentos, el volumen del lquido extrado y las complicaciones o accidentes ocurridos durante el mismo. El uso de anestesia local est condicionado a que la paciente lo solicite o si le proporciona mayor tranquilidad facilitando el procedimiento. La realizaci n de la amniocentesis en forma temprana tiene algunos inconvenientes. Se ha encontrado que el cultivo de los amniocitos obtenidos requiere de un poco ms de tiempo (2-3 das) ya que se evidenci que existe una relacin inversa entre la edad gestacional 399
y el nmero de clulas amniticas en la muestra. Luthy y colaboradores, encontraron que en 92 amniocentesis tempranas, el 87% fue exitosa, en el 10% no fue posible extraer lquido debido a que no se encontr una ventana adecuada por interposicin de la placenta y en el 3% se present el fenmeno del "tenting" que impide la penetracin de la aguja en el saco amnitico (4). A pesar del nmero reducido de clulas, Nelson y Emery demostraron que entre las semanas 13 y 16, se encuentra la mayor proporcin de amniocitos viables en las muestras, por este motivo, stos y otros autores sugieren que ste es el lapso ptimo para la realizacin de la puncin del saco amnitico (4).
V. COMPLICACIONESDELA AMNIOCENTESIS
A. FENMENODETIENDA (TENTING)
Se presenta por la separacin del corion de la pared uterina anterior y la fusin incompleta del corion al saco amnitico, lo que impide la obtencin de lquido a pesar de visualizar la aguja en un espacio adecuado. Se corrige mediante el cambio ligero de direccin de la aguja o su rotacin. En caso de observarse un desprendimiento mayor, debe posponerse el procedimiento dos semanas esperando la fusin de ambas capas.
B. INSERCIONES MLTIPLES
Segn el American y el Canadian Collaborative Study, el nmero mayor a dos punciones aumenta la frecuencia de mortinatos y abortos. La monitorizacin ecogrfica permiti que solo el 1.9% de los procedimientos requirieran ms de una insercin de la aguja.
C. CONTAMINACIN CON SANGRE MATERNAo FETAL

Dichos estudios no encontraron relacin con el nmero de embarazos perdidos cuando la contaminacin fue con sangre materna (25% contaminados vs. el 15.5% no contaminados). La incidencia de aborto posterior al procedimiento se duplic en aquellos casos en los que la contaminacin provena de sangre fetal. Sin embargo, los autores no encontraron diferencias estadsticamente significativas.
D. TRANSFUSIN FETO-MATERNA
Se ha encontrado transfusin entre el 1.8% y el 7% de los casos, mediante la determinacin de a feto protena en suero materno o en la prueba de Kleihauer-Betke. Se discute si el aumento en estos parmetros se debe a contaminacin del suero materno con lquido amnitico o efectivamente a transfusin feto - materna. La importancia de este fenmeno est dada por el riesgo de isoinmunizacin y una tasa aumentada de prdida gestacional. El riesgo de transfusin feto-materna aumenta si la placenta se encuentra en la pared anterior.
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E. LQUIDO AMNITICO DE APARIENCIA ANORMAL

La presencia de lquido de color caf verdoso, se ha asociado a hemorragias antiguas por degradacin de hemoglobina en pacientes con historia consistente con sangrado genital. Otros estudios han asociado la presencia de lquido amnitico anormal con la presencia de Ureaplasmas y Mycoplasmas, sin lograr determinar si la infeccin intra-amnitica favorece el sangrado o este constituye un medio de cultivo eficaz para el crecimiento de dichos grmenes. Tabor y colaboradores han estimado el riesgo de prdida gestacional en 9.9 al obtener lquido anormal, riesgo que se incrementa si se encuentran elevaciones anormales de a fetoprotena en suero materno.
COMPLICACIONES
1. Fenmeno de tienda (Tenting) 2. Inserciones mltiples 3. Contaminacin con sangre materna o fetal 4. Transfusin feto-materna 5. Obtencin de lquido anormal
VI. RIESGOSDELAAMNIOCENTESIS
Existen riesgos tanto maternos como fetales al realizar una amniocentesis:
A. MATERNOS
1. 2. 3. Perforacin de viscera intraabdominal. Embolismo de lquido amnitico en procedimientos realizados en el tercer trimestre. Hemorragia severa asociada a lesin de los vasos epigstricos.
B. FETALES
1. Prdida fetal
Es la principal complicacin y la mas grave que afortunadamente se ha reducido hasta el 8.5%, gracias a la mejora en los equipos ultrasonogrficos. La prdida gestacional puede ser explicada por dos mecanismos diferentes: Idioptica en la que se postula un mecanismo neurognico fetal no explicado que causa la muerte fetal. Lesin directa fetal, causando heridas en el feto o produciendo infeccin del saco amnitico, la cual tiene varios orgenes posibles: contaminacin directa del sitio de puncin en la piel, contaminacin por perforacin de viscera hueca o causando ruptura prematura de membranas con infeccin ascendente a travs del orificio cervical. La 401
infeccin se favorece por la baja actividad antibacteriana del lquido amnitico del segundo trimestre.(6) Tabor y colaboradores han calculado el riesgo estimado de prdida fetal en amnio-centesis con aguja #20 usando como control un grupo de embarazadas de bajo riesgo a quienes se les realiz ecografa, y encontraron un riesgo de 2.3 veces mayor de aborto espontneo en las pacientes con amniocentesis. Dicho riesgo aument a 8.3 si se evidenci un aumento de la a feto protena en ms de 2 mltiplos de su valor promedio, a 2.6 veces si hubo perforacin de la placenta y a 9.9 si se encontr lquido amnitico de color anormal. Tabor no encontr correlacin con el nmero de intentos de puncin, sitio de insercin de la placenta o la experiencia del operador. No se evidenci riesgo mayor de sangrado genital ni de amenaza de parto pretrmino, corioamnionitis ni abruptio placentario y solo se encontr mayor frecuencia de goteo de lquido amnitico en el grupo de estudio que en el control (1.7 vs. 0.4 %). En la actualidad, se considera que el riesgo de prdida gestacional posterior a la realizacin de amniocentesis es cercano al 0.5%.(2,9)
2. Anomalas ortopdicas congnitas

Entre las que se encuentran con mayor frecuencia el Pie Equino Varo Aducto y la Luxacin Congnita de la Cadera.
'o"-
3. Sndrome de dificultad respiratoria del recin nacido

Es ms frecuente en frutos de la concepcin a quienes se les realiz amniocentesis en el segundo trimestre, debido a la disminucin del nmero de alvolos pulmonares, segn se ha evidenciado en la disminucin de la capacidad vital mxima en el llanto del recin nacido. 4. Goteo de lquido amnitico Se encuentra entre el 1 al 2% de los pacientes y resuelve espontneamente en las primeras 48 horas. 5. Lesiones directas en el feto Abarcan un amplio espectro en su localizacin y gravedad, provocando desde simples lesiones puntiformes en la piel, que son las lesiones ms frecuentes, hasta la muerte fetal por taponamiento cardaco o exsanguinacin fetal por lesin vascular del cordn. Generalmente, se asocian a punciones con obtencin de lquido sanguinolento. Dentro de las lesiones descritas, se encuentran lesiones y perforaciones oculares, intraventriculares, torcicas con taponamiento o hemo/neumotorax, abdominales con lesin de hgado, bazo, rion, viscera hueca con aparicin de fstulas ileocutneas, lesiones en las extremidades con seccin del tendn patelar o perforacin de la arteria subclavia. Igualmente, se ha implicado la amnio centesis como causal de Sndrome de disrupcin amnitica por algunos autores, sin que en el momento exista consenso al respecto(9).
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VII. CASOS ESPECIALES

A. ISOINMUNIZACIN El riesgo de hemorragia transplacentaria y por ende de sensibilizacin materna en casos de incompatibilidad Rh, a pesar de no haber sido determinado con precisin y de ser al parecer del 1%, hace necesaria la aplicacin de Inmunoglobulina Anti D en las pacientes Rh (-).La dosis recomendada an no esta establecida, as, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) recomienda aplicar 50 mgrs luego del procedimiento y el American College of Obstetrics and Gynecology 300 mgrs sin importar la edad gestacional.
B. EMBARAZO MLTIPLE
Las gestaciones mltiples no se consideran contraindicacin para la amniocentesis, todo lo contrario, las anormalidades genticas son ms frecuentes en los embarazos mltiples, as como el riesgo de que se repita una alteracin en el cierre del tubo neural en mujeres con antecedente del mismo. Al realizar una amniocentesis en un embarazo m ltiple, se hace crtica la evaluacin ecogrfica previa para determinar la situacin fetal, la presencia de sacos amniticos diferentes, su localizacin, la discordancia fetal si existe, la edad gestacional, etc., esto con el fin de planear adecuadamente el procedimiento. Adems, se hace necesaria la inyeccin de colorantes como Azul de Metileno (descontinuado por producir metahemoglobinemia fetal), Azul de Evans, Rojo Congo y el ms usado en la actualidad el ndigo Carmin, para diferenciar los sacos amniticos puncionados. Ante un embarazo monoamnitico, la muestra de liquido amnitico debe tomarse en la cercana de cada feto en puntos alejados uno del otro. El riesgo calculado de prdida fetal para amniocentesis en embarazos mltiples ha sido calculado por Ager y Oliver en 10.8%, comparable con el riesgo de perdida espontnea en embarazos mltiples de 11.4% encontrado en Japn en 12392 embarazos mltiples.
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BIBLIOGRAFA
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AMNIOINFUSIN
CONTENIDO
I. INTRODUCCIN II. INDICACIONES III. TCNICA IV. RIESGOS Y COMPLICACIONES BIBLIOGRAFA
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26
AMNIOINFUSIN
DR. ARTURO JOS PARADA BAOS - Profesor Asistente, U.N. JAIME ARENAS GAMBOA - Instructor Asociado, U.N. JORGE ANDRS RUBIO - Instructor Asociado, U.N.
I. INTRODUCCI N
es una tcnica simple y econmica diseada para infundir una solucin L a amnioinfusin estril (Solucin Salina Normal o Lactato de Ringer) dentro del saco amnitico para expandir el volumen del lquido amnitico, bien sea por va trans-abdominal o transcervical, y restituir as algunas de sus funciones, como la lubricacin y la proteccin del feto y del cordn umbilical. La amnioinfusin fue inicialmente descrita en la dcada de los 1950's como un mtodo de infundir antibiticos directamente al saco amnitico en mujeres con corioamnionitis. En 1985, Miyazaki la propone para el tratamiento de las desaceleraciones variables y en 1989, Wenstrom y Parsons la utilizan para la profilaxis de la aspiracin intrauterina de meconio espeso.
II. INDICACIONESPARAAMNIOINFUSIN
INDICACIONES Profilaxis y tratamiento de desaceleraciones variables. Profilaxis del Sndrome de Aspiracin Meconial del Recin Nacido. Mejorar ventana acstica para ecografa. Evitar hipoplasia pulmonar. Confirmacin de Ruptura Prematura de Membranas
La Amnioinfusin se utiliza en forma primaria para la reanimacin intrauterina intraparto en las situaciones en los que la disminucin del volumen del lquido amnitico puede desencadenar sufrimiento fetal agudo. De este modo, est indicada en la profilaxis y tratamiento de las desaceleraciones variables asociadas a la Ruptura Prematura de Membranas y al Oligohidramnios de otras causas.
407
Igualmente, la amnioinfusi n est siendo indicada como profilaxis del sndrome de aspiracin meconial del recin nacido cuando el meconio est presente antes del parto, tratando de diluirlo para facilitar su movilizacin fuera de la va area. Otras posibles indicaciones de la amnioinfusin estn relacionadas con la ruptura prematura de membranas pretrmino, en la que se postul que la infusin de un antibitico directamente a la cavidad infectada en la corioamnionitis podra ser beneficioso, sin que esto lograra ser realmente comprobado ni puesto en prctica. La infusin de lquido dentro del saco permite una mejor ventana acstica para el estudio ecogrfico del feto con oligohidramnios, bien por Ruptura Prematura de Membranas o por otra causa, mejorando las posibilidades de realizar un diagnstico ecogrfico prenatal. La amnioinfusin puede evitar o reducir la aparicin de deformidades fetales asociadas a la disminucin del volumen de lquido amnitico, sie ndo la ms importante la reduccin de la hipoplasia pulmonar asociada a ruptura prematura de membranas antes de las 28 semanas. La administracin de surfactante pulmonar por amnioinfusin parece ser una alternativa poco prctica por el elevado costo, la corta vida media y la dilucin del surfactante en el volumen del lquido. La nica ventaja que podra tener, sera su efecto detergente antibacterial, sin que se haya comprobado si su uso disminuye la incidencia de neumona neonatal en los recin nacidos que reciben este medicamento.
III. TCNICA
No se requiere un equipo especial para la realizacin del procedimiento; un equipo de venoclisis y un catter. Pueden usarse una bomba de infusin y un calentador para soluciones intra-venosas como equipos opcionale s. Por va transcervical o transabdominal, se deben observar las normas de asepsia y antisepsia, y colocar una aguja o catter intrauterino, en un bolsillo de lquido amnitico bajo supervisin ecogrfica, siguiendo la misma tcnica que para la amniocentesis, para iniciar la infusin de Solucin Salina o Lactato de Ringer a 37C. El volumen a infundir debe calcularse por el ndice de Lquido Amnitico (ILA) inicial, conociendo que 250 mi de Solucin Salina Normal incrementan el ILA en 4 cms.(13) De este modo, se determina la cantidad de Solucin a infundir hasta obtener un ILA apropiado para la edad gestacional, segn los valores determinados por Moore y Cayle.(5) La velocidad de infusin debe ser lenta, a 3 ml/min, luego de un bolo inicial entre 400-600 mis de solucin.
IV. RIESGOSYCOMPLICACIONES
Adems de los riesgos propios de la amniocentesis, se postulan los siguientes riesgos al realizar la amnioinfusin, siendo la mayora de ellos tericos, ya que existen pocos reportes al respecto:
408
1 .
2. 3. 4. 5. 6.
Trauma fetal. Abruptio placentario. Embolismo de lquido amnitico. Trauma o prolapso del cordn umbilical. Sobredistensin, hipertona y/o ruptura uterina. Infeccin intra-amnitica.
Las siguientes condiciones son consideradas contraindicaciones para realizar la amnioinfusin:
CONTRAINDICACIONES P ARAAMNIOINFUSIN
Fetales Absolutas Variabilidad/Reactividad disminuida. Ph Fetal<7.2. Desaceleraciones Tardas. Infeccin intra-amnitica.
1 1
Relativas Anomalas. Parto inminente. Gestacin mltiple.
Placentarias Uterinas - Vaginales
Abruptio. Placenta Previa. Anomalas. Cicatrices previas (cesreas, miomectomas, etc).
Infeccin herptica o Streptococo B conocida en el canal del parto.

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BIBLIOGRAFA
1. Crane JP. Sonographically Guided Chorionic Villus Sampling. En: The Principies and Practice of Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology. Fleisher AC, Romero R, Manning F, Jeanty P, James EA. Practice-Hall International Inc. Connecticut.1991. 2. Elias S, Simpson JL. Amniocentesis. En: Essentials of Prenatal Diagnosis. Simpson JL, Elias S. (Eds.) Churchill Livinstone, New York. 1993. 3. Jackson L, Wapner RJ. Chorionic Villus Sampling. En: Essentials of Prenatal Diagnosis. Simpson JL, Elias S. (Eds.) Churchill Livinstone, New York. 1993. 4. Lifford RS. Capitulo 10 En: Prenatal Diagnosis and Prognosis. St. James University Hospital. 1991. 5. Moore TK, Cayle JE. The amniotic fluid ndex in normal pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1990; 162:1168. 6. Nazir MA, Pankuych GA, Botti JJ, Appelbaum PC. Antibacterial activity of amniotic fluid in the early third trimes -ter. Am J Perinatol 1987; 4: 59-62. 7. Parer JT. Fetal heart rate. En: Maternal-fetal Medicine. Creasy RK, Resnik R. (Eds.) W.B. Saunders Company. Third ed. Philadelphia. 1994. 8. Romero R, Athanassiadis AP, Linati M. Fetal Blood Sampling. En: The Principies and Practice of Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology. Fleisher AC, Romero R, Manning F, Jeanty P, James EA. Practice-Hall International Inc. Connecticut.1991. 9. Romero R, Pupkin M, Oyarzun E, Avila C, Moretti M. Amniocentesis. En: The Principies and Practice of Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology. Fleisher AC, Romero R, Manning F, Jeanty P, James EA. Practice-Hall International Inc. Connecticut.1991. 10. Ryan G, Rrodeck CH. Fetal Blood Sampling. En: Essentials of Prenatal Diagnosis. Simpson JL, Elias S. (Eds.) Churchill Livinstone. New York. 1993. 11. Spong CY, Ogundipe O A, Ross MG. Prophylactic amnioinfusion for meconium-stained amniotic fluid. Am J Obstet Gynecol. 1994; 171(4)931-935. 12. Strong TH. Amnioinfusion with preterm, premature rupture of membranes. Clin Perinatol. 1992; 19(2)399-409. 13. Strong TH, Hetzler G, Paul RH. Amniotic fluid volume increase after amnioinfusion of a fixed volume. Am J Obstet Gynecol 162:746,1990.
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SEXTAPARTE Patologa Obsttrica y Perinatal
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REPERCUSIONESPERINATALESDE LASINFECCIONES CERVICOVAGINALES
CONTENIDO
I. VAGINOSIS BACTERIANA A. Cuadro clnico B. Infeccin durante la gestacin C. Tratamiento II. TRICOMONIASIS A. Cuadro clnico B. Infeccin durante la gestacin C. Tratamie nto III. INFECCIN GONOCCCICA A. Cuadro clnico y diagnstico B. Infeccin gonocccica durante la gestacin C. Tratamiento IV. INFECCIN POR CLAMIDIA A. Diagnstico B. Infeccin por clamidia durante la gestacin C. Tratamiento V. INFECCIN POR MICOPLASMAS GENITALES A. Diagnstico B. Infeccin por micoplasmas durante la gestacin C. Tratamiento VI. INFECCIN POR EL VIRUS DEL HERPES SIMPLE A. Diagnstico B. Infeccin herptica en la gestacin C. Tratamiento VIL INFECCIN POR ESTREPTOCOCO DEL GRUPO B A. Infeccin durante la gestacin B. Tratamiento BIBLIOGRAFA
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REPERCUSIONESPERINATALESDE LASINFECCIONES CERVICOVAGINALES
DRA. EDITH NGEL MLLER - Profesora Asistente, U.N. DR. ARIEL IVN RUZ PARRA - Profesor Asociado, U.N. cervicovaginales constituyen una patologa frecuente en todos los grupos de Las infecciones edad pero afectan principalmente a las mujeres con vida sexual activa. Estas infecciones tienen una sintomatologa muy amplia y repercusiones locales y sistmicas. Durante el embarazo los microorganismos causantes de las infecciones cervicovaginales pueden tener adems, repercusiones importantes sobre la unidad fetoplacentaria, como por ejemplo: ruptura prematura de membramas (RPM), parto pretrmino (PP), recin nacido de bajo peso e infeccin neonatal y repercusiones maternas como la infeccin puerperal. Por lo tanto es importante identificar tempranamente estas infecciones y darles un tratamiento oportuno y adecuado. En este captulo vamos a describir algunos de los microorganismos causantes de las infecciones cervicovaginales y las repercusiones perinatales que stas pueden tener. Aunque la infeccin no es la nica causa de parto pretrmino y de RPM, varias observaciones apoyan la hiptesis de que la infeccin genital puede jugar un papel muy importante: 1. Tienen factores de riesgo demogrficos similares, tales como el estrato socioeconmico bajo. 2. La corioamnionitis es ms frecuente en el parto pretrmino. 3. Hay una tasa mayor de complicaciones infecciosas en la madre y el hijo despus del parto pretrmino, comparado con el parto a trmino. 4. Hay mayor frecuencia de aislamiento de microorganismos en el lquido amnitico en pacientes con parto pretrmino que en pacientes con embarazo normal en el tercer trimestre (20 a 30% Vs. 2 a 4%). 6. Muchos estudios han demostrado una asociacin entre organismos especficos y el parto pretrmino. Tal es el caso de Neisseria gonorrhoeae, estreptococo del grupo B, Bacteroides sp (y probablemente otros anaerobios), tricomonas y micoplasmas (1). 1. Las variaciones estacionales en la frecuencia coital son paralelas con la infeccin del lquido amnitico y la mortalidad perinatal. La infeccin de la vagina y el crvix por microorganismos patgenos produce una secrecin mucopurulenta, con aumento de los leucocitos polimorfonucleares. Este proceso altera el pH local y causa una alteracin de los lisosomas de las membranas del corioamnion adyacente; estos lisosomas contienen fosfolipasa A,, enzima que inicia la cascada del cido araquidnico presente en los componentes fosfolipdicos de la membrana, lo cual conduce a
415
la sntesis de prostaglandinas y al inicio de las contracciones uterinas. Tambin contribuyen a la sntesis de prostaglandinas la interleucina 1 materna y las endotoxinas bacterianas. Los neutrfilos producen estearasa de granulocitos, la cual degrada el colgeno de tipo III, de las membranas ovulares; se ha demostrado que este tipo de colgeno es deficiente en el sitio de la ruptura. En estas infecciones adems, hay produccin de perxido antimicrobiano que aumenta la hidrlisis de las protenas de la membrana. Todos estos mecanismos llevan a un debilitamiento de las membranas ovulares y a una ruptura prematura de las mismas. Ver grfica.
MECANISMODERPM POR INFECCI N

INFECCIN
Fosfolipasa
Endotoxin a
Perxido Elastasa de granulocitos antimicrobiano
L
bacterianaA2
I
Interleucina 1 materna
Disminucin colgena del aminos tipo III
i
Aumento de hidrlisis de protena de membrana
i
DEBILITAMIENTO DE MEMBRANA
Actividad uterina oculta
I
RPM
Durante el embarazo hay una frecuencia alta de cervicovaginitis algunas de las cuales se asocian con patologa perinatal. Aqu haremos referencia a las entidades ms frecuentes nicamente: Vaginosis bacteriana Tricomoniasis Infeccin gonocccica Cervicitis por Chlamydia trachomatis Cervicitis por Micoplasmas genitales Infeccin genital por virus del Herpes simple Colonizacin cervical por Estreptococo del grupo B
416
I. VAGINOSIS BACTERIANA
A. CUADRO CLNICO
La vaginosis bacteriana (VB) se puede definir como una alteracin debida a la asociacin entre Gardnerella vaginas y los microorganismos anaerobios corresidentes en la vagina. Este fenmeno produce un desbalance microecolgico con la consecuente disminucin o incluso desaparicin de la flora normal lactobacilar. Los agentes etiolgicos son: G. vaginalis (anaerobio facultativo), Mobiluncus curtisii y M. mulieris (anaerobios estrictos). La enfermedad est limitada a la mujer con vida sexual activa. No se han confirmado el papel de la transmisin sexual, los mecanismos de recurrencia ni los mecanismos exactos de interaccin microbiana. Sin embargo, se ha sealado que cualquier a lteracin del equilibrio vaginal, bien sea secundaria a carencia de hormonas, traumatismo local, destruccin de la flora normal por antispticos o antibiticos o a infecciones bacterianas, puede ser el punto de partida de este padecimiento. El diagnstico de la VB se basa en las caractersticas clnicas. Amsel describi los siguientes criterios diagnsticos: presencia de secrecin vaginal homognea y adherente a las paredes; PH mayor a 4.5; prueba de liberacin de aminas positiva y presencia de clulas "gua o clave" en el examen en fresco con el microscopio. El diagnstico se establece con la presencia de tres de estos cuatro criterios (2). Se debe realizar, adems el frotis con coloracin de Gram, en el que se observa: disminucin de los bacilos gram positivos (lactobacilos) y aumento de cocobacilos gram variables (Gardnerella), bacilos curvos Gram negativos (Mobiluncus), bacilos gram negativos (Bacteroides) y cocos gram positivos (Peptococos y peptoestreptococos). Tambin se puede realizar un cultivo en medio de agar sangre humana, para obtener la Gardnerella.
B. INFECCIN DURANTE LA GESTACIN

La VB se encuentra en el 1 5 a 20% de las mujeres embarazadas (3). Se ha podido comprobar su participacin en patologas en la etapa perinatal, tales como infeccin puerperal, fiebre posparto o posaborto, salpingitis y endomiometritis. Por otro lado en el recin nacido puede producir sepsis, semejante en sus manifestaciones a la producida por otras bacterias tales como: Streptococcus del grupo B, gonococo, listeria y clamidia. La RPM antes de la semana 37 de gestacin tambin est asociada significativamente con VB (3). De las pacientes a quienes se les realiza amniocentesis en el trabajo de parto pretrmino con membranas ntegras, el 15% tienen cultivos positivos, de estos 37% tienen anaerobios y 49% cultivos positivos para grmenes asociados con VB (Bacteroides sp., M. hominis y G. vaginalis). La infeccin del lquido amnitico, La presencia de productos bacterianos o la presencia de citocinas, podran iniciar el trabajo de parto o aumentar la probabilidad del parto en pacientes que ya presenten amenaza de parto pretmino. La corioamnionitis histolgica y los cultivos positivos a este nivel tambin se han visto asociados significativamente con prematurez y con vaginosis bacteriana. Los estudios de Watts DW y
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cois. (4) y Siver HM y cois.(4) demuestran que las pacientes que tienen VB durante el embarazo presentan un riesgo significativamente mayor de presentar corioamnionitis que las pacientes con flora normal, (cuadro 1).
CUADRO N 1. COMPARACIN DE LA FRECUENCIA DE CORIOAMNIONITIS EN PACIENTES EMBARAZADAS ___________CON VB Y CON FLORA NORMAL ___________
CORIOAMNIQNITIS VAGINOSIS BACTERIANA % FLORA NORMAL %
WATTS DW. 1990___________23 *__________________4_________ SILVER HM. 1989___________69**________________46_________

* = Odds ratio: 6.8 ** = Qdds ratio: 2.6_________________________________________________
Las mujeres con VB a quienes se les realiza cesrea tienen un riesgo 5.8 veces mayor de presentar endometritis poscesrea, comparadas con las pacientes que tienen flora normal (5) (cuadro 2).
CUADRO 2. FRECUENCIA DE ENDOMETRITIS POSCESAREA EN PACIENTES CON VB Y PACIENTES __________CON FLORA VAGINAL NORMAL______________
ENDOMETRITIS POSCESREA______VAGINOSIS BACTERIANA %
FLORA NORMAL %
WATTS DW. 1990___________31_*________________8_________

* = Odds ratio: 5.8______________________________________________
En algunos estudios tambin se ha encontrado mayor frecuencia de recin nacidos de bajo peso en madres con VB en comparacin con los RN de madres sin VB (6).
C. TRATAMIENTO
El tratamiento de eleccin de la VB son los 5 -nitroimidazoles por su excelente accin contra la flora anaerobia. El esquema recomendado es Metronidazol 500 mg via oral cada 12 horas y un vulo intravaginal cada noche, durante 5 das y se recomienda dar tratamiento a la pareja. Sin embargo, este medicamento no se recomienda durante el embarazo especialmente en el primer trimestre; en su lugar se recomienda administrar Clindamicina
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300 mg 3 veces al da durante 7 das. Se ha usado tambin la amoxacilina, pero se ha demostrado que no es muy efectiva (7). Otras opciones son: Nitrofurazona: 1 vulo c/12 h por 5 a 7 das, con resultados favorables y Yodo-polivinilpirrolidona en vulos, los cuales ofrecen adems prevencin para herpes, C. trachomatis, micoplasmas y ureaplasmas (7).
II. TRICOMONIASIS
Trichomonas vaginalis es un protozoario flagelado, unicelular, anaerobio. La enfermedad producida por este microorganismo es de transmisin sexual.
A. CUADRO CLNICO
La infeccin por tricomonas produce en la mujer una secrecin vaginal abundante, lechosa, amarillenta y muy ftida, que se acompaa de prurito, ardor, dispareunia y disuria. A la especuloscopia se observan lesiones en forma de petequias o hemorragias puntiformes, o un aspecto de fresa debido a microabscesos en la vagina y el crvix. El diagnstico se puede hacer con un frotis en fresco donde se observa el protozoario mvil. Este examen, aunque muy especfico, tiene baja sensibilidad (60%) siendo positiva solamente cuando la concentracin de parsitos en la secrecin es elevada. En esta infeccin el pH vaginal es mayor de 4.5 y la prueba de liberacin de aminas es positiva. Para mejorar el diagnstico se usa cultivo en medio de Trichosel -Diamond o Agar Hollander. Existen tambin pruebas serolgicas como ELISA y Anticuerpos monoclonales y se estn investigando actualmente pruebas de anticuerpos fluorescentes directos (9). Se ha encontrado asociacin con vaginosis bacteriana en un 22% de los casos (8).
B. INFECCIN DURANTE LA GESTACIN

La T. vaginalis est presente en el 12a 30% de las mujeres embarazadas. El parsito se ha asociado con parto pretrmino y con disminucin del peso promedio al n acimiento. Tambin se ha encontrado relacin con RPM en el embarazo a trmino (RR: 1.4), y en el embarazo pretrmino (RR: 1.4) (10). La T. vaginalis no se ha aislado del corioamnin de pacientes con parto pretrmino y su relacin con ste puede ser confundida con la VB, porque estas dos entidades tienen caractersticas clnicas similares (8). Un 5% de los neonatos pueden adquirir la infecci n en el momento del parto. En la nia RN este parsito puede colonizar la vagina debido a la estrogenizacin temporal de la mucosa, efecto que desaparece a las 3 a 6 semanas, haciendo inhspito el ambiente para las tricomonas y conduciendo a la curacin espontnea.
C. TRATAMIENTO
El Metronidazol es el medicamento de eleccin para esta enfermedad; la va oral (2 g en una sola dosis) produce concentraciones adecuadas no slo en la vagina sino tambin en la uretra y en la vejiga. Este medicamento debe ser evitado durante el primer trimestre del embarazo. El Clotrimazol, tiene un efecto inhibitorio, in vitro sobre T. vaginalis', sin em419
bargo, las infecciones sintomticas recurren rpidamente y las curaciones microbiolgicas son raras. Tambin se recomienda el tratamiento del compaero sexual (11).
III. INFECCIN GONOCCICA

La Neissea. gonohrroeae es un diplococo gram-negativo aerobio. Esta bacteria infecta prcticamente cualquier mucosa, incluyendo la uretra, el endocrvix, la conjuntiva, la faringe y el recto. El riesgo de infeccin en una mujer despus de una sola relacin sexual con un hombre infectado es del 60 al 90%; mientras que en el hombre este riesgo es del 20 al 35%. Los primeros sntomas aparecen 3 a 5 das despus de la infeccin. La mujer con infeccin gonoccica desarrolla fcilmente complicaciones; la salpingi-tis por ejemplo se produce en un 15 a 30% de la s pacientes. El patgeno puede adherirse a los espermatozoides humanos, facilitado por los "pili" y la protena II en presencia de hierro. De esta manera el gonococo penetra la barrera del moco cervical y viaja hacia las trompas de Falopio; all se adhiere al epitelio mucoso, el cual est formado por clulas ciliadas y no ciliadas, estas ltimas son vulnerables a la adherencia del gonococo. Posteriormente se produce erosin facilitndose la presencia de otras bacterias, principalmente anaerobias, produciendo as una enfermedad plvica inflamatoria (12).
A. CUADRO CLNICO Y DIAGNSTICO

En la mujer la N. gonorrhoeae produce una cervicitis caracterizada por un flujo mucopurulento endocervical, amarillo-verdoso y ftido. Para el diagnstico la observacin de un frotis tomado del canal endocervical, de la uretra o de la conjuntiva y teido con la coloracin de Gram, es un procedimiento ptimo. La presencia de diplococos gramnegativos intra- o extracelulares, as como de clulas inflamatorias, coincide con el aislamiento del gonococo en cultivo en un 90 a 97% de las muestras. En la mujer pueden existir bacterias con morfotipo similar que se pueden confundir en el frotis con la N. gonorrhoeae. Las muestras para cultivo deben sembrarse simult neamente en los medios de Thayer-Martin y agar chocolate, ya que por lo menos 10% de las cepas aisladas son sensibles a la vancomicina presente en el medio de Thayer-Martin (12).
B. INFECCIN GONOCCCICA DURANTE LA GESTACIN

La gestacin ocasiona cambios fisiolgicos y anatmicos que modifican las manifestaciones de la infeccin gonocccica. Al finalizar el primer trimestre de embarazo el corion se adhiere a la decidua endometrial obliterando la cavidad uterina y despus de la 16a semana el corioamnion oblitera el endocrvix, obstruyendo la ruta de acceso intraluminal y la diseminacin del gonococo. Cuando la infeccin ocurre antes de la 12a semana de gestacin, se puede presentar endometritis, salpingitis y/o aborto; La infeccin despus de la 16a semana de gestacin produce corio amnionitis. Esta infeccin es una causa importante de RPM y parto pretrmino. Un estudio comparativo de pacientes con ruptura prematura de membranas en el embarazo pretrmino (RPPM), encontr N. gonorrhoeae en 6 de 45 pacientes con esta patologa comparada con O de 44 del grupo control (1).
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En las pacientes con infeccin gonocccica durante el embarazo, se observa una elevada incidencia de infeccin diseminada y fiebre posparto. Handsfield y cois (1973) en un grupo de 12 pacientes con cultivo cervical positivo para gonococo, observaron una incidencia del 75% de RPM y del 65% de parto pretrmino (13). El riesgo que tiene el neonato de adquirir la infeccin al pasar por el canal del parto infectado es del 30 al 50%. En el RN ocurre principalmente oftalma neonatorum; pero, cualquier superficie epitelial que se infecte puede constituirse en un foco de diseminacin hematgena, cuya manifestacin fundamental es la artritis sptica.
C. TRATAMIENTO
La N. gonorrhoeae, ha desarrollado resistencia a la penicilina. En la actualidad se conocen por lo menos 5 plsmidos que controlan la produccin de penicilinasa en los gonococos. Otro mecanismo de resistencia de los gonococos a la penicilina es mediado por cromosomas (14). En la poblacin de alto riesgo la resistencia a la penicilina y a la ampicilina es del 25 al 30%. Tambin se ha encontrado resistencia a otros frmacos como: tetraciclina y cloramfenicol en un 35 a 40%, eritromicina en un 20 a 30% y espectinomicina en un 15 a 18 %. Las cefalosporinas de tercera generacin y las quinolonas an tienen una eficiencia adecuada in vivo e in vitro. La situacin de la poblacin general no es tan alarmante, de manera que los siguientes esquemas resuelven ms del 95% de los problemas cotidianos (12): 1. Gonorrea no complicada: Amoxacilina por va oral en dosis nica de 3.0 g o Penicilina G-procanica 4.8 millones de unidades por va intramuscular, ms 1 g de Probenecid oral, 30 minutos antes del antibitico. Cuando se demuestra la presencia de cepas productoras de penicilinasa, se debe administrar ceftriaxona por va intramuscular en una dosis nica de 500 mg, adicionando preferiblemente 1.0 g de Probenecid oral. Una alternativa teraputica reciente son las quinolonas administradas en dosis nica por va oral (400 a 800 mg). 2. Gonorrea complicada: Ceftriaxona 500 mg por v a intramuscular cada 24 horas durante 3 a 5 das o Penicilina G cristalina en dosis de 500000 a 1 milln de unidades cada cuatro horas durante 5 dias.
IV. INFECCIN POR CLAMIDIA

La infeccin por Clhamydia trachomatis es actualmente la enfermedad de transmisin sexual ms frecuente en E.E.U.U. Su prevalencia en el embarazo vara desde un 2 a un 47%. La frecuencia de C. trachomatis en Mxico es de 8.4% en mujeres no embarazadas y 11.6% en mujeres embarazadas (15). Las clamidias son organismos gram-negativos intracelulares obligados que se clasifican como bacterias por tener DNA y RNA. Estos microorganismos son altamente contagiosos. La forma infectante, de la clamidia es el cuerpo elemental que es capaz de sobrevivir fuera de las clulas, por perodos limitados; dentro de la clula la bacteria sufre una reorganizacin para formar los cuerpos reticulados. El periodo promedio de incubacin es de cuatro horas hasta 21 das, pero pue de extenderse hasta los cuatro meses.
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En la mujer este germen invade el epitelio columnar del endocrvix causando inflamacin y ocasionalmente cervicitis erosiva sangrante; posteriormente puede producir endometritis con posibilidad de extenderse a las trompas de Falopio y provocar salpingitis, peritonitis y perihepatitis. Las clamidias pueden ocasionar tambin Bartholinitis, uretritis, proctitis y Linfogranuloma venreo.
A. DIAGNSTICO
Se considera que para tener xito en el aislamiento de la clamidia, independientemente del mtodo diagnstico seleccionado, se requiere una excelente toma de la muestra. En la mujer esta toma se hace a partir del endocrvix, introduciendo un hisopo y retndolo durante 10 a 30 segundos, evitando luego el contacto del hisopo con las paredes vaginales. La muestra tambin puede tomarse de la uretra y, en los neonatos, de la conjuntiva y de la traquea (15). Para el aislamiento de esta bacteria se usa el cultivo celular en clulas Me Coy, en el cual se multiplica la clamidia, pudindose observar en 48 a 72 horas las inclusiones intra-citoplasmticas con ayuda de tinciones como yodo o Giemsa. Con esta ltima se tiene una sensibilidad del 42%, y una especificidad del 98% para el diagnstico. Para la deteccin de las inclusiones se ha recurrido a otras tcnicas como el uso de anticuerpos monoclonales fluorescentes con los que se obtiene una sensibilidad del 100% y una especificidad del 94%. Otras pruebas que se usan para el diagnstico de la infeccin por clamidia son: Fijacin de complemento: esta tcnica detecta un anticuerpo contra un antgeno comn a todas las clamidias; es una prueba serolgica simple y puede utilizarse de manera rutinaria, tanto en la fase aguda como en la de convalescencia. En caso de infeccin activa la prueba es positiva con ttulos entre 1:80 y 1:640. Tcnica de ELISA: Se realiza directamente sobre la muestra o en el suero del paciente, los resultados se obtienen en un lapso de cuatro horas y la eficiencia es similar a la del cultivo. Prueba de microinmunofluorescencia: Se realiza en suero y detecta anticuerpos usando antgenos de clamidia; un ttulo de 1:8 o mayor se considera significativo. Esta es una prueba especfica pero costosa. Anticuerpos monoclonales marcados con fluorescena: se aplica sobre la muestra directamente, la cual se observa luego con un microscopio de fluorescencia. Tiene una buena sensibilidad, pero puede haber interferencia con S. aureus (15). Actualmente se est estudiando la posibilidad del diagnstico mediante sondas de DNA y la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR). El ensayo de PCR dirigido contra el gen de la prote na principal de la membrana externa tiene una sensibilidad del 97% y una especificidad del 99.7% (16).
B. INFECCINPORCLAMIDIA DURANTE LA GESTACIN

Adems del mecanismo de lesin a las membranas ovulares causado por el efecto de la reaccin inflamatoria y de las enzimas lisosomales, las clamidias pueden producir un
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efecto citoptico y citotxico directo en las clulas del corioamnin porque su ciclo de vida implica una replicacin intracelular la cual se ha observado en las clulas amniticas humanas. En las clulas amniticas se produce muerte celular cuando el organismo es liberado para diseminarse a otras clulas; esto debilita las membranas y produce ruptura de las mismas. Se ha observado que la clamidia causa: parto pretrmino, RPM, inflamacin placentaria, infeccin posparto, enfermedad plvica inflamatoria (EPI) y podra causar aborto y muerte neonatal temprana, pero esto no est confirmado. En un estudio comparativo donde se realiz cultivo para clamidias en el lquido amnitico de pacientes con RPM en el embarazo pretrmino, comparadas con mujeres control embarazadas sin RPM, los cultivos fueron positivos en un 44.2% de las pacientes con RPPM y slo en un 15.5% de las mujeres del grupo control (1) (p=0.001). La edad promedio de las pacientes con cultivos positivos para clamidia fue: 20.7 aos; los autores observaron que el grupo de pacientes menores de 21 aos con infeccin por clamidia tuvo mayor riesgo de RPM en el embarazo pretrmino (69.6%) (1). En otros estudios Harrison y cols.(1983) (17) y Sweet y cois. (1987) (18) hallaron RPM en embarazo pretrmino solamente en pacientes que adems de cultivos positivos para C. trachomatis tenan anticuerpos IgM anti-clamidia positivos. Esto puede reflejar infeccin primaria, mayor carga antignica, diseminacin reciente o enfermedad ms invasiva (17,18) Donders GG y cois. (19) realizaron un estudio prospectivo para investigar los resultados perinatales en 11 mujeres embarazadas, con cervicitis por clamidia las cuales compararon con mujeres embarazadas de control. Los autores observaron una asociaci n significativa entre la infeccin por clamidia y corioamnionitis, recin nacido de bajo peso e infeccin neonatal severa (P< 0.05) (19). Hardy y cois. (1984)(20) estudiando un grupo de adolescentes encontraron que aquellas con infeccin cervico-vaginal por clamidia y tricomonas tenan una prevalencia cuatro veces mayor de nios con bajo peso al nacer, comparadas con adolescentes no infectadas. En dos estudios prospectivos sobre el efecto del tratamiento de la infeccin por clamidia en el embarazo, se compararon grupos de pacientes con infeccin que reciban tratamiento con gupos de pacientes que no lo reciban. Cohn (21) encontr mayor incidencia de RPM y parto pretrmino en el segundo grupo de pacientes y, Ryan (22) tambin encontr mayor incidencia de RPM, RN de bajo peso y menor sobrevida neonatal en el grupo de pacientes no tratadas. La transmisin al neonato es vertical, a partir de colonizacin cervical. El riesgo de colonizacin del RN es del 20 al 50%. De los nios que adquieren la clamidia durante su paso por el canal del parto, un 50% presentan conjuntivitis y un 20% neumona. Sin embargo, se inform un caso de una paciente con cervicits por clamidia a quin se le realiz cesrea y el recin nacido present conjuntivitis por clamidia; esto sugiere la posibilidad de rutas de infeccin transmembrana o transplacentaria (23) La C. trachomatis tambin se ha asociado con endometritis posparto tarda. El ciclo de reproduccin largo de la clamidia podra explicar la falta de morbilidad intra y posparto tempranos, donde otros microorganismos de replicacin rpida se expresan mas precozmente que la clamidia.
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C. TRATAMIENTO
El esquema de tratamiento para la infeccin por clamidia consiste en la administracin de tetraciclina o doxiciclina (100 mg c/12 horas durante 10 das), las cuales estn contrain dicadas durante el embarazo. El medicamento de eleccin en la gestacin es la eritromicina a dosis de 500 mg c/6 h durante 7 das (15).
V. INFECCIN POR MICOPLASMAS GENITALES

Los micoplasmas pueden considerarse en los grupos de los virus y de las bacterias; de los primeros se diferencian por su tamao; por la presencia de DNA y RNA; por su crecimiento en medios libres de clulas y por su sensibilidad a los antimicrobianos. La diferencia fundamental entre los micoplasmas y las bacterias es su carencia de pa red celular rgida. La presencia de los micoplasmas en la vagina y el crvix es un hallazgo frecuente; la incidencia de U. urealyticum en Mxico DF es de un 21.5% en embarazadas, 16.5% en no embarazadas y 36.5% en la consulta de enfermedades venreas (24). Los micoplasmas son importantes agentes etiolgicos en una amplia gama de procesos patolgicos. En la mujer los micoplasmas estn implicados en los abscesos de la glndula de Bartholin, en casos de vaginitis y cervicitis y en un 20% de las uretritis no gonocccicas. Estos microorganismos pueden ser una causa importante de enfermedad plvica inflamatoria. En el hombre un 30 a 40% de las uretritis no gonocccicas son causadas por U. urealyticum y un 10a 15% por M. hominis y M. genitalium. En algunas parejas con infertilidad se han descubierto micoplasmas colonizando el rea urogenital. En hombres con infertilidad y en quienes se han demostrado ureaplasmas en el semen se han descrito varios hallazgos: baja movilidad de los espermatozoides, presencia de espermatozoides con formas aberrantes, disminucin en el nmero de espermatozoides y, lo ms importante, mejora de tales alteraciones despus de recibir tratamiento para los ureaplasmas (24).
A. DIAGNSTICO
El diagnstico se basa en el aislamiento del microorganismo, lo cual se obtiene mediante cultivo de muestras tomadas con hisopo del endocrvix, del fondo de saco vaginal posterior, de la uretra, de orina, de sangre o de diversos exudados. El medio apropiado para el cultivo debe contener: peptona de soya tripticasa (vitaminas, tiamina), suero de caballo (colesterol), rea o arginina (para diferenciar Ureaplasma de Micoplasma) y antibiticos como kanamicina, penicilina, anfotericina y nistatina (24).
B. INFECCIN POR MICOPLASMAS DURANTE LA GESTACIN

Se han registrado casos de infeccin por Ureaplasmas y M. hominis, relacionados con aborto espontneo habitual. Los grmenes han sido aislados como patgenos nicos en el corion, el amnios y la decidua. Igualmente se han aislado los mismos agentes en los rganos internos de fetos abortados espontneamente, mientras que no se han aislado de fetos obtenidos en abortos inducidos. Por otro lado, cuando se administra tratamiento a pacientes
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con colonizacin cervico-vaginal por micoplasmas y con antecedente de aborto habitual, se ha observado disminucin en la frecuencia de abortos (25). Los micoplasmas constituyen un riesgo potencial de corioamnionitis y deciduitis, lo cual se relaciona con RPM, parto pretrmino y recin nacidos de bajo peso. La infeccin prolongada que invade las membranas fetales puede interferir con la nutricin fetal y/o iniciar el parto pretrmino. M.hominis se recupera con mayor frecuencia en el lquido amnitico de pacientes con infeccin intraamnitica que en m ujeres control (40.7% Vs. 11.3%; p=0.001) (26); pero Ureaplasma urealyticum se encuentra en el 50% de lquidos amniticos de ambos grupos. Tambin se encuentra con mayor frecuencia un aumento de los anticuerpos anti-M. hominis en pacientes con infeccin amnitica y cultivo positivo comparado con pacientes sin infeccin amnitica y cultivo positivo (85% Vs. 67%) (26). Sweet y cois.(18) encontraron una asociacin entre la presencia de M. hominis y el hallazgo de recin nacidos con peso menor de 2500 g (RR: 1.4) y la presencia de U. urealyticum con RN pequeos para la edad gestacional (RR: 1.4). Los autores encontraron que ambos microorganismos estaban asociados con endometritis (M. hominis RR: 2.2, U. urealyticum RR: 1.8) (18). Los micoplasmas presentes en el rea cervicovaginal o urogenital durante el parto y despus de ste pueden ser causa de fiebre posaborto o posparto. En estos casos se ha demostrado su presencia en un 5 a 8% de las pacientes infectadas, comparado con ningn aislamiento en embarazos normales. La colonizacin del neonato ocurre durante el paso por el canal del parto infectado o, in tero, por contaminacin del lquido amnitico. Aproximadamente el 60% de los lquidos amniticos estn colonizados por M. hominis cuando este microorganismo se encuentra en la vagina y uno de cada 4 neonatos son colonizados. Algo similar sucede con U. urealyticum. En el neonato estos grmenes pueden representar una de las cinco primeras causas de neumona.
C. TRATAMIENTO
El tratamiento recomendado durante la gestacin es la eritromicina a dosis de 500 mg cada 6 horas durante 14 das. Otra opcin es la Clindamicina 300mg cada 6 horas durante 14 dias, aunque el Ureaplasma es resistente a este antibitico (24). Los aminoglucsidos tambin son eficaces para el tratamiento de la infeccin por estas dos especies de microorganismos.
VI. INFECCINPORELVIRUSDEL HERPES SIMPLE

Los virus del herpes simple (VHS) pertenecen a la familia herpetoviridae. Estos virus contienen cido desoxirribonucleico (DNA) de doble cadena. Existen dos serotipos a los que se les designa como tipos VHS-1 y VHS-2. Existe una marcada diferencia respecto a la edad y distribucin de las infecciones por VHS-1 y VHS-2. Los VHS-1 tienen un porcentaje de ataque mayor en los nios y afectan principalmente la cavidad oral. La transmisin del VHS-2 se efecta bsicamente por contacto sexual, pero no se excluyen otros mecanismos de transmisin. La infeccin por VHS-2
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ocurre habitualmente en individuos mayores de 15 aos, sobretodo pertenecientes a los estratos socioeconmicos bajos. Muchas de las infecciones resultan asintomticas debido a que afectan el cuello uterino que tiene muy pocos nervios sensitivos. Durante el embarazo, puede aumentar la severidad y el nmero de las infecciones herpticas. Las recurrencias de las infecciones por VHS-2 son 10 veces mas frecuentes que las del VHS-1 y su prevalencia se ha aumentado desde 1970. En las infecciones genitales el agente causal es el VHS tipo 2 en el 85% y el VHS tipo 1 en el 15 a 25%. Las principales manifestaciones de esta infeccin son la presencia de vesculas que tienden a confluir, descarga vaginal acuosa, formacin de pequeas ulceraciones con fondo rojo y particularmente, dolor de tipo ardor y punzante. El dolor desaparece a los 10 14 das de inic iado el cuadro clnico y la curacin final ocurre entre la segunda y la quinta semanas (27).
A. DIAGNSTICO
Para confirmar el diagnstico clnico es necesario identificar el virus. El aislamiento del virus puede hacerse en diversos cultivos de tejidos tale s como clulas HeLa, membranas corioalantoideas de embrin de pollo, clulas de conejo y todas las clulas humanas. El cultivo tiene una sensibilidad del 90 al 95% y una alta especificidad (27). Otros exmenes que pueden apoyar la clnica son: El frotis de Papanicolaou del crvix y la vagina en el cual se observan clulas gigantes multinucleadas y alargamiento de las clulas epiteliales con inclusiones intranucjeares eosinoflicas. Con este mtodo se llega al diagnstico en el 60% de los casos. Frotis de Tzanck. Deteccin de antgenos del VHS de manera directa sobre laminillas preparadas a partir de lesiones genitales, empleando anticuerpos inmunofluorescentes. Con esta tcnica se logra una sensibilidad del 60 al 80%. Serologa: permite un diagnstico retrospectivo; la IgM aparece a los 7 a 10 das y la IgG a las 3 semanas del inicio de la infeccin. Se usa la aglutinacin con ltex y la inmunovaloracin enzimtica, la cual detecta anticuerpos tipo-especficos. Para confirmar la infeccin en el neonato, se debe realizar una prueba serolgica de IgM anti-VHS2. Sondas de DNA.
B. INFECCIN HERPTICA EN LA GESTACIN

Tanto la primoinfeccin como las recurrencias por VHS pueden complicar el embarazo. La transmisin del virus al feto es independiente del cuadro clnico (28). La excrecin viral por los genitales en embarazadas afectadas vara de 1 en 75 a 1 en 200 casos. En la primoinfeccin, se produce con mayor frecuencia una viremia materna, la cual en el embarazo temprano produce aborto hasta en el 25% de los casos, se asocia con muerte fetal y, probablemente, con malformaciones congnitas principalmente hidranencefalia y corioretinitis.
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En el embarazo tardo se ha encontrado parto pretrmino en el 35% de las pacientes con primoinfeccin por VHS-2 y en el 14% de las pacientes con recurrencias. Tambin se presenta RPM, RCIU y en el recin nacido se pueden hallar secuelas neurolgicas como calcificaciones e hidrocefalia. La transmisin al feto es principalmente por va ascendente cuando hay ruptura de membranas de ms de cuatro horas o por contaminacin durante el paso por el canal del parto. En 5% de los casos hay transmisin transplacentaria durante la viremia de la infeccin primaria (27). En una madre con infeccin activa, el riesgo para el neonato es del 50%. 50% de los RN afectados son pretrmino. La infeccin se disemina en el 65 a 90% de los RN producindose necrosis hepatoadrenal, hemorragia, sndrome de dificultad respiratoria y shock. En otros hay compromiso de diversos rganos: piel, cavidad oral, ojos o SNC. La mortalidad en los nios afectados es del 80%, la muerte ocurre a los 6 a 10 das. De los RN que sobreviven un 50% queda con secuelas neurolgicas u oftlmicas.
C. TRATAMIENTO
Kulhanjian y cois. (29) recomiendan como estrategia para prevenir el herpes neonatal realizar un tamizaje en busca de anticuerpos anti- VHS-2 con la tcnica de ELISA a todas las mujeres embarazadas, con el objeto de identificar a las mujeres no infectadas cuyos compaeros estn infectados con el virus y recomendarles precauciones para prevenir la transmisin y para detectar pacientes que no saban que estaban infectadas y que tienen anticuerpos positivos contra el VHS-2. Sin embargo, ninguna estrategia es totalmente efectiva, debido a que el VHS-1 puede causar el 25% de la enfermedad y algunas mujeres tienen herpes primario asintomtico al final del embarazo (30). Libman y cois (30), evaluaron nueve estrategias para la prevencin de la infeccin neonatal por VHS y concluyeron que el simple examen fsico al comienzo del trabajo de parto es la estrategia mas razonable. Un mejor entendimiento de la historia natural y de la patogenia de la infeccin por VHS, resultar en un adecuado control de la enfermedad. En las palabras de Gibbs "Cualquiera que haya visto un herpes neonatal sabe, que el HIV no es la nica tragedia transmitida sexualmente" (30). Durante el embarazo se recomienda administrar tratamiento nicamente en casos de infeccin primaria. El medicamento de eleccin es el aciclovir por va parenteral a dosis de 5 mg/Kg de peso cada 8 horas durante 5 a 10 das (27). En casos de infeccin no primaria o de recurrencias no se aconseja administrar tratamiento debido a la baja posibilidad de viremia comparada con el alto riesgo que tiene la administracin del medicamento. En pacientes con herpes durante el embarazo se recomendaba realizar cultivos de crvix en las semanas: 28, 32, 36 y luego cada semana. Actualmente se cree que el manejo depende de la actividad viral en el momento del parto, por lo cual se aconseja la inspeccin de los genitales y el cultivo del crvix, al comienzo del trabajo de parto. Si no hay enfermedad activa en la semana previa al parto, o los cultivos son negativos, se puede permitir el nacimiento por va vaginal, si los cultivos son positivos o se observa enfermedad en la semana previa al parto y no hay RPM, o esta es menor de 4 a 6 horas se recomienda realizar
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la operacin cesrea. En el caso de recurrencias frecuentes, se puede inducir el parto en el momento en el cual no haya enfermedad activa. Se debe vigilar al neonato y se le pueden tomar cultivos de conjuntiva y vas respiratorias, para descartar infeccin por el virus del herpes.
VII. INFECCIN POR ESTREPTOCOCODEL GRUPO B

El streptococcus del grupo B (SGB) es uno de los estreptococos hemolticos. Existen varios biotipos y serotipos relacionados entre s que en conjunto son designados como streptococcus agalactie. Estos microorganismos pueden colonizar la vagina, sin producir enfermedad en la mujer, pero son un patgeno bien demostrado en la sepsis neonatal. En los Estados Unidos se ha informado de un 18% de mujeres colonizadas a nivel cervicovaginal con esta bacteria; en Mxico este porcentaje es del 1,5% (31). En el neonato el streptococcus agalactie produce una infeccin sistmica la cual se ha dividido en dos sndromes de acuerdo con el momento del inicio de las manifestaciones clnicas : a) el sndrome temprano o infeccin aguda, que se presenta dentro de los primeros cinco das de vida, con un alto porcentaje en las primeras 24 horas, y b) el sndrome tardo o infeccin retardada, que aparece despus de la primera semana de vida hasta los seis meses de edad, siendo ms frecuente en las primeras tres semanas de vida.
A. INFECCIN DURANTE LA GESTACIN

En un estudio comparativo Alger y cois. (1) encontraron una mayor frecuencia de cultivos positivos para SGB en pacientes con RPM en el embarazo pretrmino, comparadas con embarazadas control (15,6% Vs. 3.8% p<0.05). Regan y cois. (32) encontraron en un grupo de 6706 mujeres embarazadas, colonizacin por estreptococo del grupo B en 877 mujeres (13.4%), al comparar este subgrupo con el total de pacientes, se encontr que tena mayor incidencia de RPM (15.3% Vs. 5.4%) y de parto pret rmino (5.4% Vs. 1.8%), (P<0.005). Sweet y col. (18) analizando la repercusin perinatal de varias infecciones cervicovaginales encontraron que la presencia de SGB, se asocia principalmente con RN de bajo peso al nacer (peso < 2.500g) y hallaron un riesgo relativo de 1.5 para esta patologa. Los SGB tambin se han involucrado en la endometritis posparto. Algunos autores han observado que los antibiticos profilcticos en el momento del parto, reducen la frecuencia de infeccin puerperal en mujeres colonizadas con SGB (33); sin embargo, otros opinan que la colonizacin por SGB es del 25%, y que por lo tanto es mayor el riesgo de complicaciones al dar profilaxis antibitica a estas mujeres, comparado con el riesgo de la infeccin puerperal (34). La transmisin del SGB al neonato puede ocurrir en forma ascendente transvaginal, por va hematgena transplacentaria o durante el paso por el canal del parto. Dillon y colaboradores (35) verificaron una tasa de afeccin del 3% en hijos de madres colonizadas.
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B. TRATAMIENTO
Con base en que uno de los mecanismos de transmisin est representado por la colonizacin vaginal, se ha sugerido la administracin de ampicilina a las madres antes del parto. Sin embargo, no todos los estudi os han demostrado disminucin en los porcentajes de colonizacin neonatal al comparar grupos de mujeres colonizadas con tratamiento y sin l. Como una opcin se ha propuesto la administracin de penicilina benzatnica al recin nacido cuando se ha corroborado que la madre est colonizada. Con esta estrategia se observan menos casos de sepsis pero se siguen presentando casos con sndrome tardo y meningoencefalitis. El tratamiento a los neonatos afectados consiste en la administracin de penicilina asociada a un aminoglucsido; con este esquema se obtiene una mejor actividad bactericida (31). Nota: partes de este captulo han sido publicadas por los autores previamente (36).
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BIBLIOGRAFA
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28 PARTO
PRETRMINO
CONTENIDO
I. II. III. DEFINICIN DIAGNSTICO FACTORES DE RIESGO A. Infeccin B. Antecedentes ginecobsttricos C. Factores demogrficos D. Hbitos y conductas E. Carencia o deficiencia de cuidados prenatales F. Otros factores mdicos G. Complicaciones del embarazo IV. FISIOPATOLOGA V. MANEJO A. Pacientes con factores de riesgo para A.P.P. B. Manejo de la amenaza de parto pretrmino C. Manejo de la paciente que ha iniciado un parto pretrmino D. Manejo del trabajo de parto pretrmino establecido BIBLIOGRAFA
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28 PARTO
PRETRMINO
DR. JAIME GALLEGO ARBELEZ - Profesor Asociado, U. N.
I.DEFINICIN
m "f s el que se presenta antes de haber completado la semana 37, contadas a partir del Mi primer da de la ltima menstruacin (259 das de gesta cin). "' ^ La prematuridad es multifactorial, en una tercera parte (30%) de los partos pretrmino no se conoce su verdadera causa determinante, un 20% surge como complicaciones mdicas y el restante (50%) a factores asociados a los procesos de infeccin endouterina. Constituyendo el primer factor de causalidad. La frecuencia vara de acuerdo con pas y a la institucin que sea analizada, pero en trminos generales se acepta que es del 8 al 10% de todos los partos. La infeccin intraamnitica explica el 10- 40% de los casos de morbilidad febril periparto, se vincula con el 20 -40 % de los casos de sepsis neonatal temprana, siendo la primera causa asociada. En muchos casos el sindrome de membrana hialina no es otra cosa que una neumona temprana, se ha comunicado una incidencia del 23% de neumonia congnita en hijos de madres con infeccin intraanmitica. Para la madre representa un factor importante en: la endometritis, el choque sptico, la coagulopatia y sndrome de dificultad respiratoria del adulto en especial en los pases en va de desarrollo. La prematurez del recin nacido se asocia igualmente con hemorragia intraven-tricular y enterocolitis necrotizante y SDR del recin nacido.
II. DIAGNSTICO
El diagn stico se hace con contracciones uterinas frecuentes (4 en 20 minutos o 8 en 60 minutos), dolorosas y regulares que originen borramiento (>80%)y dilatacin del cuello (> 2 cm; puede estar o no acompaado de otros signos o sntomas : sensacin de clico premestrual, dolor hacia la parte baja de la espalda, dolor abdominal sin patologa gastrointestinal evidente, expulsin de sangre o tapn mucoso por vagina o sensacin de presin o estiramiento suprapbica (como si el feto empujara hacia abajo).
III. FACTORES DE RIESGO

A.INFECCIN
Actualmente se considera el factor de riesgo ms importante y representa entre el 40-50 % de las causas de APP, sea por infeccin clnica o subclnica; sistmica o del tracto genital inferior (la corioamnionitis representa casi el 30 % de estas infecciones).
435
B. ANTECEDENTES GINECOBSTTRICOS
Parto pretrmino previo (el mas importante de los antecedentes), antecedente de prdida ; gestacional en el segundo trimestre, aborto a repeticin, malformaciones o anormalidades I uterinas, incompetencia cervical, miomas submucosas, antecedente de conizacin etc.
C. FACTORES DEMOGRFICOS
Edad menor de 17 aos o mayor de 35 aos, bajo nivel socioeconmico y cultural, madre soltera .
D. HBITOS Y CONDUCTAS
Tabaquismo, el uso de drogas aditivas. La actividad fsica excesiva y estrs.
E. CARENCIA o DEFICIENCIADECUIDADOSPRENATALES
Inadecuado control prenatal.
F. OTROSTRASTORNOSMDICOS
Anemia, sfilis, hipertensin, desnutricin, la anemia o el bajo peso con relacin a estatura en el momento de la concepcin.
G. COMPLICACIONES DEL EMBARAZO

Sobredistensin uterinas (embarazo mltiple, polihidramnios), hemorragia o sangrados del tercer trimestre, actividad uterina excesiva, anormalidades fetales, ruptura prematura de membranas.
IV FlSIOPATOLOGA
La infeccin puede colonizar la cavidad uterina a travs de 4 vas principalmente. a. va ascendente b. hematgena o linftica c. retrgrada (a travs de las tubas). d. percutnea (por procedimientos de diagnstico). En la secuencia de eventos que suceden una vez es colonizada la cavidad uterina merecen recordarse los siguientes: 1. La liberacin de citocinas, desencadenadas por la activacin de sistema anmio-coriodecidual atravs de los macrfagos deciduales produciendo: interleuquina l(IL-l), factor de necrosis tumoral, (FNT) e interleuquina 6 (IL-6).Intensificando la acci n de los prostanoides de las clulas del estroma endometrial que tiene un alto contenido de cido araquidnico.
436
2.
La IL1 y IL6 activan la produccin de interleuquina 8 (IL-8)a travs de los macrfagos, estos a su vez tambin pueden liberar enzimas: proteasas,colagenasas, proteoglucanasas etc. que fragmentan la matriz colgena extracelular, esto se acompaa de una mayor actividad proteoltica corio-decidual, liberando componentes especficos en las secresiones cervico-vaginales (entre ellos la fibronectina fetal que tiene un patrn de glucosilacin caracteristico y que aparece en la interfase de degradacin de la matriz colgena extracelular). La interleuquina 8, estimula el reclutamiento y la activacin de granulocitos que liberan a su vez la potente elastasa de granulocitos que degrada la matriz colgena, realizando un efecto sumatorio que facilita an mas el reblandecimiento y dilatacin del cuello previamente estimulado p or la accin de los prostanoides. La presencia de elastasas en el cuello guarda relacin con el ndice de Bishop. 3. Las membranas fetales son ricas en precursores del cido araquidnico. Las bacterias presentes secretan fosfolipasa A2 y C que fragmenta preferencialmente la fosfatidiletanolamina y el fosfatidilinositol respectivamente, una vez fracturados los fosfolpidos se forman prostanoides que favorecen el inicio de las contracciones uterinas. 4. La infeccin desencadena en el feto un estado de estrs, que facilita la liberacin de noradrenalina, angiotensina II, y vasopresina incrementando la liberacin de corticotropina de origen fetal (CRH). Esta, aumenta la produccin de glucocorticoides suprarrenales fetales que estimulan la expresin de aquella, en la placenta, membranas fetales y decidua. La CRH intensifica la produccin de prostanoides por las clulas aisladas de corion, anmios y decidua. Los prostanoides y la oxitocina estimulan la liberacin de CRH por clulas placentarias y de este modo aunado se inicia una accin local paracrina que incita el inicio del trabajo de parto. Los anteriores sucesos facilitan la formacin de los puentes de unin entre las clulas miometriales, indispensables para que se produzcan contracciones coordinadas del tero, el desarrollo de receptores de oxitocina en el miometrio y la maduracin del cuello, desencadenando el parto pretrmino. Se debe considerar que hay infeccin intraamnitica cuando se presenten signos de SIRS (Respuesta inflamatoria sistmica) y un foco intramnitico o criterios de infeccin subclnica que debe ser sospechada cuando fracasa la terapia tocoltica. Se considera SIRS (sindrome de respuesta inflamatoria sistmica) cuando se presentan dos de los siguientes signos: Temperatura < 35 C o > 38C, taquicardia materna (> 90 latidos /minuto), Frecuencia respiratoria materna >24 /minuto, leucocitos mayor de 15.000 por mm3, Cayados > del 10 %, PCO2 < 32 mm de Hg, Proteina C reactiva >2 mg/dl. Son signos de infeccin intramnitica: taquicardia fetal (> 160 latidos /minuto) o bradicardia fetal (< 120 I/minuto), hipersensibilidad y reblandecimiento uterino, lquido amnitico ftido y/o cultivo de liquido amnitico (+). Se consideran signos de infeccin suclnica corioamnitica: ( L.A. obtenido por amniocentesis). 1. A la coloracin de Gram, presencia de bacterias u hongos.
437
2. 3. 4. 5.
Leucocitos en lquido amnitico > 50 leucocitos por mm3 o 6 leucocitos por campo de gran aumento estudiados 20 o 30 campos. Una cifra de Glucosa < 15 mg/dl en L.A. Estearasas leucocitarias (+). Cultivo positivo de L.A. Los grmenes ms comnmente aislados son: Ureaplasma urealyticum. Chlamydia trachomatis. Anaerobios gram negativos Mycoplasma hominis. Bactemides bivius y fragilis Gardnerella vaginalis Estreptococo del grupo B E. Coli. Candida albicans. Peptococcus. Lactobacillus
V. MANEJO
El manejo del parto pretrmino debe tener un enfoque preventivo y otro teraputico. Dado los altos porcentajes de mortalidad perinatal y los costos que ocasiona el cuidado del recin nacido prematuro, el enfoque preventivo debe ser prioritario y constituirse en el objetivo principal de toda campaa de salud prenatal. Los factores demogrficos, los hbitos y las conductas que sean potencialmente modificables, deben cambiarse. Realizar campaas intensivas de educacin sobre: planificacin familiar, enfermedades de transmisin sexual, consulta preconcepcional y prenatal. Adems de un adecuado aporte nutricional. Identificar los factores de riesgo mdicos y obsttricos sobre los cuales una intervencin oportuna modifica el pronstico como es el caso del cerclaje cervical, el tratamiento enrgico de las infecciones urinarias, la anemia, la sfilis y los flujos e infecciones vaginales (recordando que estas ltimas requieren tratamiento de la pareja). Cuando existen factores de riesgo de prematurez est justificado, limitar el trabajo materno, la bipedestacin exagerada, el ejercicio fsico intenso ya sea laboral o deportivo, el coito, abolir el hbito de fumar, la ingestin de alcohol y drogas aditivas, procurar mejoramiento nutricional e indicar reposo en cama de por lo menos una hora diaria en la media maana y en la tarde, de acuerdo a las posibilidades de cada caso.
A. PACIENTES CON FACTORES DE RIESGO PARA A.P.P.

1. 2. Entrenar a la embarazada para detectar signos de alarma de A.P.P. e identificar signos y sntomas de Trabajo de Parto. Instruir a la madre sobre la importancia de la deteccin y tratamiento de las infecciones sistmicas y en especia l las del tracto genital inferior y vas urinarias. 438
3. Evaluaci n mdica peridica para identificar cambios cervicales 4. Medicin ecogrfica de la longitud del cuello uterino. 5. Ecografa seriada pa ra evaluar crecimiento fetal, peso, integridad anatmica, volumen de lquido amnitico y caractersticas de la placenta. 6. Inducir madurez pulmonar fetal a partir de la semana 26 de la gestacin, hasta la semana 34 incluida (12 mg de betametasona IM. Una segunda dosis a las 24 horas de la inicial y refuerzo cada 7 das, con solo 12 mg de la misma). 7. Reposo relativo.
B.
MANEJO DE AMENAZA DEPARTO PRETRMINO
Se diagnosticar A.P.P. cuando se presenten contracciones uterinas que aumenten en intensidad, frecuencia y duracin, sin que se presente una modificacin importante del cuello uterino (borramiento < 80%, dilatacin <2cmts). El objetivo fundamental debe estar orientado a lograr una mayor edad gestacional y a lograr la madurez pulmonar fetal. 1. Hospitalizar 2. Hidratacin. 3. Reposo en cama (preferiblemente en decbito lateral). 4. Deteccin y tratamiento de las infecciones sistmicas o locales ya sean del tracto genital inferior, de las vas urinarias o enfermedad periodontal. 5. Inducir la madurez pulmonar fetal 6. Opcionalmente administrar uteroinhibidor. 7. Vigilancia del bienestar fetal (hoja de movimientos fetales, monitorizacin electrnica y / o perfil biofsico modificado). 8. Ecograf a para evaluar crecimiento fetal, peso, integridad anatmica, volumen de lquido amnitico y caractersticas de la placenta. 9. Descartar corioamnionitis e identificar si hay signos de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS) (Si los hubiera acentuar las medidas de vigilancia fetal). Se ha visto que hasta un 50% de los casos de amenaza de parto pretrmino que no tienen un borramiento cervical importante y encajamiento, mejoran con estas medidas.
C. MANEJO DE LA PACIENTE QUE HA INICIADO

UN PARTO PRETRMINO Paciente con contracciones uterinas, que aumentan en intensidad, frecuencia y duracin, borramiento > 80% y dilatacin cervical > 2cmts. (Sin iniciar an la fase activa del trabajo de parto).
1.
2.
Manejo similar a B.
Exmenes paraclnicos: que deben incluir: cuadro hemtico completo, nitrgeno ureico, creatinina, glicemia, protena C reactiva, uroanlisis y/o urocultivo y frotis de flujo vaginal.
439
Amniocentesis: Se realiza si despus de 48 horas de instaurada una terapia tocoltica adecuada, continua la actividad uterina, para descartar infeccin intraamnitica, realizar cultivo de L.A. y valorar madurez pulmonar fetal.
Uteroinhibicin:
Agente Terbutalina
Mecanismo de accin S impaticomimtico disminucin niveles ca+ intracelular
Dosis 2,5 mcg/min incremento c/20min hasta mx 30mcg/min El incremento se podr realizar si la F C no sobrepasa 1201/minyTAno desciende mas 15% valores previos). 1-2,5 mcg/min. Mx 4 mcg/min. (FC mx 1 20)
Efectos observados Taquicardia Vasodilatacin. incremento de glucosa y lactato. Hipopotasemia. Arritmia. Edema pulmonar. Retencin de Sodio y agua, leo Paraltico. dem a terbutalina
Fenoterol Sulfato de magnesio
dem a terbutalina
Bloquea la entrada de Ca+ 6 g /30 minutos de Depresin respiratoria, intracelular admistracin seguidos de debilidad muscular. 2-4 g/hora se puede continuar infusin si la diuresis no es menor de 30ml/hora, Reflejos osteotendinosos normales). Bloqueador canales de Ca+ 5-10 mg/sublingual c/6 Hipotensin, horas mximo 120 mg/ da taquicardia, cefalea. 100 mg/va rectal seguido de 25-50 mg/ 6 horas por perodo mx 48 horas. Cierre prematuro de ductus. Disminuci n de la diuresis fetal. Broncoespasmo materno
Nifedipina
Indometacina Inhibidor del las Prostanglandinas (inhibiendo la ciclo-oxigenasa)
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Una vez controladas las contracciones uterinas con medicacin endovenosa, se tratamiento con bloqueadores de los canales de calcio (nifedipina 10 mg c/6 horas), no administramos B-adrenrgicos por via oral por la escasa efectividad por esta va. Durante la uteroinhibicin la madre debe: a. Permanecer en decbito lateral para evitar la hipotensin, b. Llevar un control cada media hora de pulso y TA cuando se incremente la dosis y continuar con controles cada 4 horas, una vez estabilizada la misma. Con relacin al feto se debe: Practicar de monitorizaci n de la frecuencia cardaca fetal cada 30 minutos, hoja de movimientos fetales y en lo posible perfil biofsico modificado cada 48 horas mientras dure la actividad uterina. El tratamiento debe suspenderse en los siguientes casos: Mala respuesta materna fetal (tensin arterial menor de 90/50, pulso superior a 120 o frecuencia fetal mayor de 180 por minuto). Cuando se alcancen las 36 semanas o cuando se compruebe madurez pulmonar sin que se hayan logrado controlar las contracciones, a. Test de Clements positivo (en tres tubos por lo menos). b. Relacin lecitina/esfingomielina superior a 2 o presencia de fosfatidilglicerol (10%). Cuando se presenten modificaciones cervicales (dilatacin y borramiento) que indiquen fase activa del parto. Signos de infecci n (corioamnionitis) y en casos de ruptura de membranas. Evidencia de sufrimiento fetal agudo o crnico.
a.
1. 2.
3. 4. 5.
Contraindicaciones de la uteroinhibicin
Cardiopata, hipertensin, eclampsia, preeclampsia, hipertiroidismo, diabetes no controlada, corioamnionitis, retardo del crecimiento intrauterino, muerte fetal, anomalas fetales incompatibles con la vida, abruptio placentae y placenta previa con hemorragia importante.
D.
MANEJO DEL TRABAJO DE PARTO PRETRMINO ESTABLECIDO
(Paciente con contracciones uterinas regulares, borramiento > 80%, dilatacin > 2 cm, pero menor de 4 -5 cm de dilatacin). 1. Reposo en decbito lateral. 2. Hidratacin. 3. Exmenes paraclnicos: Cuadro hemtico, qumica sangunea, proteina C reactiva. P de orina y/ urocultivo. 4. Identificar foco infeccioso, si lo hay, iniciar tratamiento.
441
5. 6. 7. 8. 9.
Maduracin pulmonar fetal (Con ello se disminuye la incidencia de hemorragia intra-ventricular y enterocolitis necrotizante). Vigilancia fetal estricta. (En lo posible monitorizacin electrnica o clnica). Evitar la amniotoma precoz, idealmente conservar membranas ntegras hasta el desprendimiento de la presentacin. Cultivo de sangre de cordn y / o cultivo de lquido amnitico. Informar a pediatra sobre el nacimiento de nio prematuro, para que se tomen las medidas pertinentes.
442
BIBLIOGRAFA
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29
RUPTURAPREMATURADE MEMBRANAS
CONTENIDO
I. DEFINICIONES II. FRECUENCIA III. ETIOLOGA IV. CONSECUENCIAS PARA EL FETO V. SINTOMATOLOGA VI. DIAGNSTICO VIL MANEJO DE LA PACIENTE CON RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS VIII. PREVENCIN DE LA RUPTURA DE MEMBRANAS BIBLIOGRAFA
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TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGIA
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RUPTURAPREMATURADE MEMBRANAS
DR HELIODORO EZ BURBANO - Profesor Titular, U.N. JACINTO SNCHEZ ANGARITA - Profesor Asociado, U.N. ANTONIO LOMANTO MORAN - Profesor Especial, U. N.
I. DEFINICIONES
ruptura Prematura de membranas se define como la expulsin de lquido amnitico previa a la La iniciacin del trabajo de parto, sin tener en cuenta la edad gestacional. Ruptura de membrana
1
en gestacin pretrmino, las que se presenta entre las 21 y 37 semanas. Ruptura prolongada de membranas, la ruptura de membranas 2 4 horas o m s antes de iniciarse el trabajo de parto. Perodo de latencia, es el tiempo que va desde la ruptura de las membranas hasta la aparicin de las contracciones.
II. FRECUENCIA
Se considera que la ruptura de membranas tiene una frecuencia de un 10 a un 15 % de todos los partos. La ruptura de las membranas con embarazos a trmino no constituye un problema mdico ya que en el 90% de los casos, el parto sin secuelas se presenta en las 48 horas siguientes.2 En un estudio realizado en la Universidad de California, en Los Angeles (UCLA), se observ que el trabajo de parto se iniciaba en las 24 horas siguientes a la RPM en el 85 % de las pacientes cuyos hijos pesaron ms de 2500 g.3 En los partos prematuros la frecuencia de la ruptura de las membranas es de un 30 % de los casos. El 10 % de las pacientes con ruptura prematura de membranas desarrollan corioamnionitis.
III. ETIOLOGA
La etiologa de la RPM, como la del parto pretrmino, es multifactorial, pero la tendencia actual es inculpar directa o indirectamente la infeccin genital como la causa principal de ambos hechos.4
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Se ha sugerido que la infeccin coriodecidual ascendente, una infeccin intrauterina oculta, o cualquier proceso que origine infiltracin del amnios por neutrfilos (activacin de las fosfolipasa A2, liberacin de endotoxinas y de las interleucina 1), son capaces de producir la sntesis de prostaglandinas, que provocaran actividad uterina ligera o moderada. La fuerza de las membranas deriva de la matriz de colgena del amnios, en presencia de infeccin puede sufrir debilitamiento, dao o falta de irrigacin que favorece la ruptura. Por lo tanto, debe pensarse en la infeccin como causa y no como consecuencia de la RPM, en aquellas corioamnionitis que se manifiestan entre las 12 y las 24 horas despus.5 Los siguientes agentes se han identificado como causantes: la Neisseria Gonohrroeae, el estreptococo del grupo B, la Clamydia, la Tricomona y la vaginosis bacteriana (el hemophilus o gardenella). Otras causas: La desnutricin y el tabaquismo, se han inculpado como causas de la RPM (deficiencia de cido ascrbico, cobre, zinc). Actividad Sexual: las bacterias del lquido seminal pueden ocasionar una corioamnionitis e igual algunas enzimas de accin txica sobre las membranas. Durante el orgasmo femenino pueden presentarse contracciones uterinas.6 La incompetencia cervical: no solo la incompetencia en s puede ocasionar ruptura, sino el manipuleo quirrgico al practicar un cerclaje. La sobredistensin uterina y en ella estaran los embarazos mltiples o pacientes que cursan con polihidramnios. Anomalas congnitas: las malformaciones fetales cursan con una mayor frecuencia de ruptura de membranas, igual que las malformaciones uterinas. Yatrognicas: por amniocentesis, cerclajes, amnioscopias, biopsias.
IV. CONSECUENCIASENEL FETO

La inmadurez orgnica es la principal causa de morbilidad y mortalidad neonatal en el caso de la RPM, as como en el parto pretrmino. La falta de defensas inmunitarias favorece la infeccin intrauterina o neonatal, en especial cuando existe una corioamnionitis o una ruptura prolongada de membranas ocasionado neumonas, otitis, meningitis. Adems, se presenta alteracin de bienestar fetal (hay disminucin del riego sanguneo por vasculitis placentaria, mayor consumo de oxgeno por la hipertermia) y se presenta un cuadro muy similar al de la insuficiencia placentaria que ocasiona isquemia, hipoxia y favorece la hemorragia intracraneal. El prolapso de cordn se ha descrito con una frecuencia de 1 a 5 % y la compresin del cordn por oligoamnios severo es frecuente y ominoso como puede comprobarse por monitoria (presencia de desaceleraciones variables persistentes). La hipoplasia pulmonar fetal y algunas deformaciones por compresin esqueltica como la artrogriposis, el sndrome de Potter, craniostosis, amputaciones, pie zambo, son otras de las consecuencias descritas en los casos de ruptura prolongadas de membranas y oligoamnios severo.7
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Puede presentarse la asfixia perinatal debida a problemas mecnicos del parto por malposicin fetal, situacin oblicua o presentacin de pelvis. Pero es el sndrome de dificultad respiratoria la entidad neonatal ms frecuente en los casos de prematurez. Se ha visto que la RPM acelera la maduracin pulmonar especialmente en el caso de periodos de latencia prolongada (de ah que exista la tendencia a no usar corticoides prenatales en estos casos). Sin embargo, la maduracin pulmonar funcional fetal, depende del desarrollo anatmico del rgano, lo cual debe tenerse en cuenta en casos de extrema inmadurez. 8 En resumen, el prematuro que cursa con RPM va a presentar: 1. 2. Falta de defensa inmunitaria que favorece la infeccin intrauterina o neonatal. Predisposicin a presentar asfixia neonatal, maduracin pulmonar incompleta y sndrome de dificultad respiratoria. En la madre la infeccin intraamnitica es la causa ms frecuente de morbilidad, especialmente la corioamnionitis.9 La infeccin puede sucederse por va ascendente de la vagina y cuello, por paso transplacentario, por infeccin descendente de las trompas y por infeccin directa de la pared uterina. Los m todos de laboratorio ms empleados para comprobarlo son en primer lugar el cuadro hemtico seriado en el cual se va a encontrar un aumento de por lo menos un 30% de los leucocitos, granulaciones txicas y neutrofilia. La prote na C reactiva se considera un dato confiable de morbilidad infecciosa en especial en la infeccin temprana, silenciosa y subclnica. Se est empleando tambin la cromatografa lquida de gas, que al parecer es muy especfica. El perfil biof sico fetal en el estudio ecogrfico, igual que la monitoria sin estrs para detectar taquicardia fetal, son mtodos de gran ayuda en el diagnstico precoz de la infeccin. Por lt imo y de manera retrospectiva, el estudio histopatolgico de la placenta y el cordn umbilical comprueban un proceso infeccioso. El neonato puede presentar aumento de temperatura, anorexia, vmito, crisis de apnea y cianosis, letargo, inestabilidad vasomotora y falta de aumento de peso. Debe practicarse hemocultivo, leucograma e investigacin de polimorfonucleares en el contenido de aspiracin gstrica. La relacin entre infeccin y ruptura prematura de membranas es muy estrecha, por lo tanto es de capital importancia tratarla en forma enrgica. Cuando la corioamnionitis se ha establecido debe precederse a desembarazar la paciente mediante la induccin. 10
V. SlNTOMATOLOGA
La paciente consulta por salida de lquido por vagina en cantidad ms o menos abundante o el mdico la evidencia al practicar el examen.
449
VI. DIAGNSTICO
1. Debe efectuarse una especuloscopia con el fin de analizar el cuello uterino y observar si hay salida de lquido a travs del orificio cervical. Cuando no se evidencia, el hacer pujar o toser la paciente o el rechazo de la presentacin puede poner de manifiesto la salida de lquido. 2. Cuando hay duda, la prueba ms sencilla es observar la cristalizacin en helcho del lquido amnitico. Puede dar falsos positivos cuando ha transcurrido ms de 4 horas de latencia y falsos positivos si la muestra est contaminada con orina, moco cervical o antispticos. 3. Prueba de la nitrazina: El pH vaginal var a de 4,5 - 5,5. El lquido amnitico suele tener un pH de 7,0 - 7,5. Las tiras de nitrazina se ponen rpidamente de color azul intenso si el lquido vaginal tiene un pH alcalino. Es probable que las membranas estn intactas si el color de la tira permanece amarillo o se torna ligeramente amarillo-aceituna (pH 5,0 -5,5). Las soluciones antispticas, la orina la sangre y las infecciones vaginales modifican el pH vaginal y dan lugar a resultados falsos positivos. La prueba de la nitrazina da un 12.7 % de resultados falsos negativos y un 16.2 % de falsos positivos." 4. Medicin de protenas totales: el hecho de encontrar protenas fetales en lquido amnitico implica escape de las mismas, se pueden determinar la presencia de fibronectina fetal, alfafetoprotena y la diaminooxidasa. Esta ltima una protena producida por la decidua p ero que difunde a lquido amnitico. Las pruebas requieren procedimientos de laboratorio que no son de uso generalizado. 5. La puncin transabdominal de la cavidad uterina e instilacin de ndigo carmn o rifocina es un mtodo seguro para verificar las rupturas de las membranas. Se coloca una gasa en la vagina que se inspecciona a los 15 minutos; permite verificar la salida de lquido teido, si estn rotas. 6. La ecograf a 12 demuestra la presencia de lquido normal o una disminucin de la cantidad del mismo en el caso de la ruptura. En opinin de muchos investigadores, la ausencia de una bolsa de lquido con un dimetro vertical mayor de 2 cm ndica oligohidramnios. Otros emplean una aproximacin cualitativa subjetiva del sujeto que realiza la exploracin. El mtodo ms utilizado es la tcnica de los cuatro cuadrantes, que consiste en medir los dimetros verticales de los depsitos de lquido ms grandes que se ven en cada uno de los cuatro cuadrantes del tero. Se suman los dimetros y el resultado es el ndice del lquido amnitico.13
VII. MANEJO DE LA PACIENTECONRUPTURA

PREMATURA DE MEMBRANAS
En toda paciente con RPM debe tomarse las siguientes medidas generales: 1. Al ingreso de la paciente practicar un examen fsico y ginecobsttrico completo que permite la elaboracin de una excelente historia clnica y precisar datos sobre edad
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gestacional , tiempo de la ruptura de las membranas, estado fsico de la madre y el feto, presentacin, estado del cuello uterino y signos de infeccin. 2. Hospitalizar a la paciente y ordenar reposo en cama, hidratacin, aseo perineal, aposito estril en perin, control de temperatura cada 6 horas y cuadro hemtico o leucograma cada 6 o 12 horas. 3. Evitar los tactos vaginales, hasta que no hay evidencia de trabajo franco de parto y durante este practicarlos lo menos posible y en la forma ms asptica. 4. Vigilar en la madre cualquier alteracin, signo o sntoma de infeccin, a. Temperatura (axilar mayor de 37,5 y bucal mayor de 38 grados C). b. Taquicardia y taquisfigmia materna (mayor de 90 latidos por minuto), c. Taquicardia fetal (ms de 160 latidos por minuto), diagnosticada por auscultacin, Doppler, ecografa y monitoria. d. Lquido amnitico de mal olor o aspecto purulento, e. Irritabilidad uterina (hipersensibilidad uterina a la palpacin, hipertona y contracciones), f. Leucocitosis (incrementos mayores del 30 %), presencia de granulaciones txicas en los leucocitos o ms del 6 % de cayados. g. Protena C reactiva mayor de 2 mg/mL h. Comprobacin de bacterias en el lquido amnitico 5. Solicitar ecografa orientada e investigar perfil biofsico fetal, taquicardia fetal sin estrs (signo precoz de corioamnionitis), oligoamnios severo (que podra contraindicar el trabajo de parto), edad gestacional, desarrollo ponderal y presentaciones anmalas. 6. Monitoria sin estrs para evaluar bienestar fetal (buscar taquicardia, prdida de la reactividad fetal) de la variabilidad o presencia de desaceleraciones. 7. En caso de confirmarse la infeccin administrar antibiticos (2 gramos de ampicilina iniciales y continuar con 1 gramo cada 6 horas). En caso de sospecha de infeccin por tricomonas, Gardenerella vaginalis o anaerobios complementar con metronidazol I.V. y oral 1 gramo cada 8 horas. Proceder a desembarazar a la paciente independientemente de la edad gestacional, iniciando induccin de preferencia con bomba de infusin y monitoria. 8. Si el parto no se ha sucedido despus de 12 horas de induccin bien controlada, reevaluar el caso: si se comprueba buen borramiento y dilatacin cervical que hagan prever un parto vaginal favorable, proseguir la conduccin del mismo. En caso de no darse tal situacin practicar intervencin cesrea, igual que si se presenta alguna indicacin materna, ovular o fetal. Paciente con embarazo de gestacin mayor de 34 semanas que presenta ruptura prematura de membranas se considera que tiene feto con maduracin pulmonar, peso mayor de 1500 gramos y por lo general desencadena el trabajo de parto espontneamente en el curso de las 24 horas siguientes. 1. Si el trabajo de parto se inicia espontneamente, conducir el mismo, vigilando de manera cuidadosa el estado fetal. 2. Si despus de 12 a 18 horas de latencia no se ha iniciado el trabajo de parto en forma espontnea, inducir (preferiblemente con bomba de infusin y monitoria fetal)
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Si una induccin bien controlada al cabo de 12 horas no conduce al parto vaginal, debe procederse a practicar operacin cesrea. Embarazos de 28 a 34 semanas: Debe procurarse obtener maduracin pulmonar y lograda sta, desembarazar a la paciente. 2. Aplicar Ampicilina I.V. cada 6 horas, y procurar detectar la infeccin precozmente; en caso de que sta se instaure establecer terapia antibitica adecuada y desembarazar a la paciente. Para lograr la maduracin pulmonar se ha aconsejado tero inhibir durante un trmino de 48 horas, con lo cual en el caso de la ruptura parece se logra ma duracin pulmonar. La prolongacin del embarazo slo estara indicada en ausencia de corioamnionitis.14 Cuando se decide emplear la madurez pulmonar, la dosis de betametasona es de 12 mg I. M. que se repite a las 24 horas y cuyo efecto se considera acta durante un trmino de 8 das. Si la presentacin es ceflica de vrtice se permite el parto vaginal; la cesrea est indicada en induccin fallida, indicacin materna, ovular o fetal, presentacin de pelvis y en fetos con peso calculado menor de 1500 g. 15 Se debe hacer control diario con hoja de movimientos fetales, monitoria sin estrs, perfil biofsico interdiario e ndice de lquido amnitico. Los embarazos de menos de 27 semanas de gestacin que cursan con ruptura de membranas tienen muy mal pronstico y por lo general presentan malformaciones fetales, hipoplasia pulmonar e infecciones amniticas severas. Para asegurar supervivencia es necesario mantener el embarazo durante varias semanas, lo cual puede lograrse con el reposo en cama y teroinhibicin en algunos casos excepcionales. Los corticoides en estos casos no tienen efecto inductor de maduracin pulmonar por la severa inmadurez del pulmn. Para los embarazos que cursan alrededor de la semana 22 y 23 lo mejor es la evacuacin fetal. La corioamnionitis es siempre indicacin para desembarazar la paciente. En los casos en los que se decida manejo expectante y la gestacin sea menor de 28 semanas el protocolo sera el siguiente: a. Iniciar maduracin pulmonar con: beta o dexametasona 12 mg I.M. cada 12 horas por dosis y luego 12mg I.M. semanal hasta la semana 32 . b. Ampicilina 1 g I.V. cada 6 horas, c. Control diario de la paciente con curva trmica , cuadro hemtico, PCR, deteccin de cervicovaginitis; en caso de sospecha de corioamnionitis realizar amniocentesis para Gram, cultivo y determinaci n de glucosa), d. Monitoria fetal con hoja de movimientos fetales, monitoria fetal sin estrs diariamente, perfil biofsico interdiario, ndice de lquido amnitico. e. Amnioinfusin de 250 ce de solucin salina a 37 grados para pasar en 30 minutos, repetir si es necesario hasta lograr un ndice de lquido amnitico adecuado, g. Indicaciones de parto: Corioamnionitis o sospecha de la misma. 1.
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Inicio espontneo de trabajo de parto Semana 32 de gestacin Decisin de junta mdica.
VIII. PREVENCINDELARUPTURADE MEMBRANAS

La paciente con factores determinantes o causales de RPM debe recibir orientacin y cuidados prenatales especiales. Dentro de ellos, tratar en forma enrgica las infecciones cervicovaginales y urinarias, evitar los exmenes ginecolgicos traumticos, espaciar las relaciones sexuales y aconsejar el uso de condn en pacientes de riesgo; mejoramiento del estado nutricional y de condiciones de trabajo y en algunos casos (embarazo mltiple, polihidramnios) reposo prolongado en cama.
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BIBLIOGRAFA
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EMBARAZOPROLONGADO
CONTENIDO
I. II. III. IV. V. DEFINICIN ETIOLOGA EPIDEMIOLOGA DIAGNSTICO MANEJO A. Feto reactivo, ILA normal. 1. Cuello favorable 2. Cuello desfavorable B. Feto no reactivo, ILA normal 1. Monitoria con estrs negativa 2. Monitoria con estrs positiva C. ILA anormal (oligohidramnios), tincin meconial espesa BIBLIOGRAFA
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EMBARAZOPROLONGADO
DR. JORGE ANDRS RUBIO ROMERO - Instructor Asociado, U.N. DRA. MARA TERESA PERALTA ABELLO - Profesor Asociada, U.N. DR HEL1ODORO EZ BURBANO - Profesor Titular, U.N
I.DEFINICIN
^ 1 embarazo prolongado esta definido como aquel que sobrepasa o excede la fecha m~4 probable de parto, es decir las 40 semanas o 280 das de edad gestacional. Este * * debe diferenciarse del embarazo post-trmino definido en la literatura como el que excede los 294 das o las 42 semanas de amenorrea comprobada y en el que se presentan alteraciones en el desarrollo y en el bienestar fetal, conocido como sndrome de Post-Madurez.
II. ETIOLOGA
Debido a la gran cantidad de factores involucrados en la iniciacin del trabajo de parto, cualquier alteracin en dicha cascada puede determinar la demora en el inicio del mismo. Se ha encontrado que malformaciones fetales como la anencefalia, agenesia de la hipfisis fetal, hipoplasia suprarrenal fetal, la deficiencia de sulfatasa placentaria y el embarazo extrauterino cursan con niveles sricos de estrgenos menores que en los embarazos normales, alterando la maduracin cervical y el inicio del trabajo de parto. Algunos autores han demostrado que al parecer, la persistencia de la actividad enzimtica de la 15 hidroxi-prostaglandina dehidrogenasa a nivel del corion inhibira la accin de las PG E2 y F2oc sobre el orificio cervical interno, evitando o retrasando la maduracin cervical. La macrosoma fetal, la desproporcin cfalo-plvica y patologa del cordn, pueden contribuir a la prolongacin del embarazo, sobretodo en las pacientes primigestantes ya que estando la presentacin flotante, no se ejerce el efecto mecnico sobre el cervix que favorece su maduracin. El consumo de antiinflamatorios no esteroideos al final de la gestacin tambin se ha asociado con la prolongacin del embarazo.
III. EPIDEMIOLOGA
La frecuencia con la que se presenta este fenmeno vara entre un 4-14%, con un promedio del 10%. Sin embargo tiende a ser menor en la medida en que se ha precisado la determinacin de la edad gestacional con el uso de la ecografa temprana, disminuyendo hasta el 1.1-2.5% en series ms recientes combinando la fecha de ltima menstruacin y la ecografa para la determinacin de la edad gestacional.
457
La importancia de la determinaci n adecuada de la fecha probable de parto radica en el aumento de la morbilidad y mortalidad perinatal cuando la gestacin se prolonga ms all de la fecha probable de parto, ya que la tasa de mortalidad perinatal aumenta en forma progresiva hasta duplicarse cerca de las 43 semanas, y llega hasta 4-6 veces en la semana 44. (ver tabla 1)
TABLA 1. MORTALIDAD PERINATAL PARA EMBARAZOS PROLONGADOS

38 39 40 41 42 43 44 45
embarazo + preeclampsia
Tasa x 1000 30
S e m a n a s d e Gestacin
embarazo norma]
Modificado de McClure-Browne JC. Post-Maturity. Am J Obstet Gynecol. 85:537.1963.
La mortalidad fetal asociada al embarazo prolongado, se presenta un tercio antes del parto, la mitad durante el parto y una sexta parte en el post-parto. En el 10-20% de los casos puede presentarse el sndrome de dismadurez o post-madurez neonatal, descrito inicialmente por Clifford en 1.954, consistente en el estado de desnutricin fetal resultante de la insuficiencia placentaria ocasionada por el envejecimie nto y las alteraciones de la funcin placentaria que ocasionan deterioro del bienestar fetal, evidenciado por disminucin del volumen de liquido amnitico, presencia de meconio, hipoxemia y acidosis fetal que conducen a sufrimiento fetal crnico y finalmente a la muerte fetal. Esta disfuncin fue dividida por Clifford en tres etapas: la primera caracterizada por cambios de la piel, la cual se encuentra arrugada y se desprende fcilmente, y el cuerpo es largo y delgado, de bajo peso para la edad gestacional. La segunda, dado el mayor grado de insuficiencia placentaria, se caracteriza por la tincin meconial y signos de sufrimiento fetal, adems de los hallazgos de la primera, y la tercera por la presencia de meconio antiguo que tie tanto la piel, como la placenta y el cordn y los signos de sufrimiento fetal crnico y post-madurez se acentan debida a la disfuncin placentaria avanzada. Como consecuencia de la insuficiencia placentaria y de la redistribucin de flujos en
458
el feto comprometido, se hace evidente la disminuci n del volumen del lquido amnitico. (Oligohidramnios). El volumen de lquido amnitico llega a su mximo a las 38 semanas y es de 1.000 a 1.200 c.c. Disminuye a las 40 semanas hasta 800 c.c., a la semana 42 es de 300c.c y a la semana 43 y 44 es an menor (Ver tabla 2) El oligohidramnios produce compresin del cordn manifestada por desaceleraciones variables persistentes, que pueden empeorar el ya comprometido estado cido base fetal. Sin embargo, en la mayora de los casos, el crecimiento fetal persiste a ritmo normal dando como resultado fetos grandes para la edad gestacional o macrosmicos, que se presentan hasta en el 23% de los casos. Esta condicin tambin incrementa la morbi-mortalidad peri-natal ya que se incrementan los riesgos de trauma obsttrico, distocia de hombros, cfalo-hematomas, fracturas y lesiones del piejo braquial como consecuencia de extracciones difciles o partos instrumentados. En resumen, la morbilidad fetal puede estar dada por: Anomalas congnitas (Anencefalia, hipoplasia suprerrenal, etc.). Hipoxia y asfixia fetal. Acidosis fetal. Oligohidramnios. Trauma obsttrico (Macrosoma, Distocia de hombros, etc.) Sndrome de Aspiracin meconial. (ALAM) Mala adaptacin neonatal (Hipotermia (por falta de tejido graso), hipoglicemia, hipocalcemia y riesgo metablico mltiple).
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
La morbilidad materna tambin aumenta ya que se pueden presentar mayor nmero de intervenciones obsttricas con los siguientes riesgos: 1. Aumento del nmero de inducciones y falla de las mismas. 2. Desgaste de reservas fetales. 3. Agotamiento materno. 4. Aumento de la cantidad de cesreas y la morbi-mortalidad subsiguiente. Es por todos estos motivos que el embarazo prolongado es una entidad de alto riesgo y debe manejarse cuidadosamente.
IV.DIAGNSTICO
El diagnstico del embarazo prolongado se basa en la apreciacin correcta de la fecha de ltima menstruacin as como en la determinacin correcta de la edad gestacional mediante la ecografa obsttrica en el I y II trimestres del embarazo. Ya se mencion que la incidencia de embarazos prolongados disminuye cuando se utilizan ambos mtodos para establecer la edad gestacional que si solo se utiliza la fecha de ltima menstruacin como parmetro para establecer la edad gestacional. La determinacin de la edad gestacional resulta difcil en pacientes mal documentadas, con irregularidades menstruales, consulta prenatal tarda o con fecha de ltima menstruacin poco confiable, ya que el momento de la fecundacin va a ser todava ms difcil de precisar.
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Los mtodos alternativos para establecer la edad gestacional tales como el momento de aparicin de los movimientos fetales, la auscultacin de los ruidos cardiacos fetales o la correlacin del crecimiento uterino, son de poca ayuda si se piensa en las implicaciones de morbi-mortalidad ante un embarazo prolongado. En estos casos, se deber realizar el seguimiento de las condiciones de b ienestar fetal hasta tanto se tenga certeza del diagnstico de la edad gestacional o hasta el momento en el que se demuestre compromiso del bienestar fetal. La valoracin inicial de la paciente con sospecha de embarazo prolongado deber entonces incluir una historia clnica completa en busca de factores de riesgo maternos y fetales para la prolongacin del embarazo y la determinacin ms aproximada de la edad gestacional, las condiciones de bienestar fetal y un examen adecuado de la pelvis materna y del grado de maduracin cervical. Luego se valorar el estado del bienestar fetal con las siguientes pruebas: Monitoria sin stress (NST) para determinar la reactividad del feto. Ecografa para evaluar la biometra fetal, la edad gestacional aproximada, el peso fetal estimado, la presencia de malformaciones, la localizacin y grado de madurez placentaria y el volumen de lquido amnitico o ndice de Lquido Amnitico.
TABLA 2. NDICE DE LQUIDO AMNITICO
I.L.A (mms) 200
(P99)
16
20
24
28
32
36
40
44
Semanas de Gestacin
Adaptado de Moore TL, Cayle JE: Amniotic Fluid Index In Normal Human Pregnancy. Am J Obstet Gynecol 162: 1168, 1990. 460
ndice de Liquido Amnitico (ILA): determina el volumen de lquido amnitico mediante la medicin de los lagos de lquido en los cuatro cuadrantes del abdomen materno, libres de partes fetales. El ndice promedio en embarazo normal es de 16 5.3 cms. Cuando el ndice es igual o menor a 5 cms., se considera un Oligohidramnios severo. En ausencia de malformaciones renales, el oligohidramnios en el embarazo prolongado es indicacin de la interrupcin del mismo (tabla 2). La combinacin de la NST con la medicin del ILA se denomina Perfil Biofsico Modificado. (PBM)
V. MANEJO
Una vez establecido el diagnstico de embarazo prolongado, el manejo apropiado es: Historia clnica completa e identificacin de factores de riesgo. Evaluacin clnica completa, descartando macrosoma fetal, desproporcin cfalo-plvica y valorar adecuadamente el grado de madurez cervical. La conducta se determinar por las pruebas de Bienestar fetal:
A. FETOREACTIVO, ILA NORMAL

1. Cuello favorable. Iniciar inducci n del trabajo de parto. Monitoria fetal intraparto y conduccin adecuada del mismo. Debe vigilarse y tenerse en cuenta el riesgo de insuficiencia placentaria, sufrimiento fetal agudo y la posibilidad de un parto traumtico por distocia de hombros. Cuello desfavorable. Conducta expectante con maduracin cervical, vigilando el bienestar fetal practicando monitoria sin estrs bisemanal e ILA. (Perfil biofsico fetal Modificado).
2.
B. FETO NO REACTIVO, ILA NORMAL

1. Monitoria con estrs Negativa: Continuar induccin del trabajo de parto.
2.
Monitoria con estr s Positiva: Desembarazar por cesrea.
C. ILA ANORMAL (OLIGOHIDRAMNIOS), TINCIN

MECONIAL ESPESA
Debe interrumpirse el embarazo mediante la operacin cesrea, ya que existe evidencia suficiente de ins uficiencia placentaria. En el caso de embarazo prolongado la presencia de meconio indica acidosis fetal en el 90% de los casos. La paciente tambin debe desembarazarse inmediatamente ante los siguientes hallazgos: 1. Gestacin comprobada de 42 semanas. 2. Placenta senescente. 3. Malformacin fetal. 4. Retardo de Crecimiento Intrauterino.
461
BIBLIOGRAFA
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RETARDODECRECIMIENTO INTRAUTERINO
CONTENIDO
I. II. III. IV. V. VI. CONCEPTO ETIOLOGA EPIDEMIOLOGA FISIOPATOLOGA DIAGNSTICO CLNICA A. RCIU simtrico B. RCIU asimtrico VIL TRATAMIENTO PRONSTICO
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RETARDODECRECIMIENTO INTRAUTERINO
DR. JUAN CARLOS SABOGAL - Profesor Asistente, U.N. DR. HELIODORO EZ - Profesor Titular, U.N.
I. CONCEPTO
define como Retardo de Crecimiento Intrauterino ( RCIU), la presencia de un feto con S e un peso fetal menor al percentil 10 para la edad gestacional. Representa un conjunto de alteraciones en la economa fetal, que disminuyen el potencial de crecimiento y causan una serie de complicaciones durante el embarazo y en el perodo peri-natal que son importantes desde el punto de vista clnico como: oligoamnios, asfixia intraparto, bito fetal in tero, y sndrome de aspiracin meconial, hipoglicemia, hiponatremia, sndrome de hiperviscocidad y circulacin fetal persistente en el perodo neonatal. Debe diferenciarse del concepto de Pequeo para edad gestacional, en que si bien el peso es inferior al percentil 10, el feto y/o recin nacido no tienen compromiso de su estado nutricional, no sufren las anteriores complicaciones y son por dems sanos.
II. ETIOLOGA
Los factores etiolgicos involucrados en la gnesis del RCIU son muy variados y casi todos ellos convergen a la afeccin de la circulacin tero-placentaria, que se torna menos eficiente y a menudo se acompaa de un estado de permanente hipoxia que termina causando una disminucin del crecimiento fetal, como es el caso del tabaquismo o la hipertensin inducida por el embarazo. Otros factores, ms raramente producen una placentacin deficiente, en que vascularmente no hay compromiso, pero el crecimiento placentario es menor al normal, como ocurre en el sndrome de Down. Finalmente, existen factores que por mecanismos intrnsecos desconocidos, causan RCIU como es el caso del Propanolol. A continuacin se presenta una lista de los factores etiolgicos ms frecuentemente identificados como causantes de RCIU : Hipertensin Inducida por el Embarazo Hipertensin Arterial Crnica Diabetes Mellitus Malformaciones congnitas fetales Medicamentos (Propanolol, fenitona, etc...) Tabaquismo Trastornos Cromosmicos fetales Enfermedades maternas de compromiso vascular ( colagenosis, cardiopatas, etc...)
465
Desnutricin Drogadiccin Txicos ambientales Infecciones perinatales (TORCHS)
III. EPIDEMIOLOGA
Las poblaciones que sufren ms de esta entidad son, como era de esperarse aquellas que presentan algunos o varios de los factores etiolgicos antes mencionados. Se trata de pacientes en los extremos de la vida reproductiva, de bajo nivel socioeconmico y de baja escolaridad. En poblacin de bajo riesgo, se calcula que hasta el 10% tendr embarazos complicados con esta entidad. Si la poblacin asumida es de alto riesgo (mujeres aosas, diabticas, adolescentes, etc.), el RCIU puede presentarse con ms frecuencia. El antecedente de un embarazo previo con RCIU otorga estadsticamente mayor riesgo de padecer esta complicacin en un posterior embarazo. El RCIU, tambin es ms frecuente en los pases en vas de desarrollo que en los pases desarrollados.
IV. FlSIOPATOLOG A
Como se expuso en cuanto hace referencia a los factores etiopatognicos que se involucran en el RCIU, muchos de estos factores causan compromiso de la circulacin tero-placentaria restringiendo el aporte de nutrientes y de oxgeno al feto. Desde el punto de vista hemodinmico, las condiciones adversas en el ambiente fetal imponen una redistribucin de adaptacin en el flujo sanguneo fetal hacia rganos vitales como cerebro, hgado y suprarrenales, en detrimento de otros territorios vasculares como intestino, piel, msculo y rones. Estos ltimos disminuyen la produccin de orina fetal y por consiguiente se genera el oligoamnios que se ha reportado hasta en el 40% de los fetos con RCIU. Desde el punto de vista bioqumico, se sabe que el feto invierte los sustratos suministrados por la placenta en dos destinos metablicos: por un lado, en energa para mantener sus sistemas enzimticos activos y por el otro, en el depsito de tejido que permita el crecimiento fetal. Se ha establecido que el feto en condiciones hos tiles, est en capacidad de usar alternativamente sustratos como los cuerpos cetnicos y los aminocidos para suplir sus necesidades. Sin embargo, ello supone el uso de vas metablicas ms costosas en trminos energticos lo que a su vez lo obliga a movilizar parte del tejido ya depositado como grasa o como protena, y por medio de la beta-oxidacin o gluconeognesis respectivamente, obtener energa para suplir el dficit a que se ve abocado. El efecto final, observado clnica y an ecogrficamente, es el de un crecimiento menor al esperado que se manifiesta por una notable disminucin del panculo adiposo en la piel fetal junto con unos huesos largos de longitudes menores a las esperadas para la edad gestacional. La expresin mxima de este desorden es el estadio en el cual el aporte de sustratos es insuficiente para cubrir los requerimientos bsicos fetales y la "reserva" tisular fetal se ha agotado. Los sistemas enzimticos carecen de energa y sustrato y el feto fallece. 466
FISIOPATOLOGIA DEL RCIU

FETO SANO PLACENTA FETO CON RCIU PLACENTA
AMINOCIDOS
Ac GRASOS GLUCOSA
AMINOCIDOS
Ac GRASOS GLUCOSA
DEPOSITO TISULAR
ENERGA (OXIDACIN)
DEPSITO TISULAR
ENERGA (OXIDACIN)
V. DIAGNSTICO
En primera instancia, deben considerarse los mtodos clnicos que permiten sospechar el RCIU, tales como el seguimiento de la altura uterina y del peso materno que han mostrado ser tiles en poblaciones de alto riesgo. Su utilidad aislada es cuestionada en poblacin de bajo riesgo. En segundo lugar, cabe considerar los m todos paraclnicos. De ellos, la medicin de metabolitos heraldos de la funcin placentaria como el estriol, el lactgeno placentario y la dehidroisoandrosterona mostr ser significativamente inexacta por lo cual, su prctica clnica se ha abandonado. En tercer lugar, el desarrollo del ultrasonido obsttrico ha cambiado significativamente el manejo de los embarazos con RCIU. La biometra fetal bsica (dimetro biparietal, circunferencia ceflica, longitud femoral y circunferencia abdominal), permite sospechar el diagnstico si se encuentran medidas menores a 2 desviaciones Standart para le edad gestacional en cuestin. Sin embargo, en muchos casos no se dispone de datos confiables de ltima regla y por lo tanto slo el examen ecogrfico repetido a intervalos de 2 -3 semanas permite identificar la detencin del crecimiento fetal. De hecho, slo puede establecerse el diagnstico de RCIU al evidenciar en el seguimiento, una alteracin en un patrn de crecimiento previamente definido. Se han desarrollado medidas secundarias desde el punto de vista ecogrfico como la de los ncleos de osificacin fetales, dimetro transverso del cerebelo o del colon y relaciones entre diversos segmentos corporales del feto, con el objeto de precisar an ms el diagnstico de RCIU, pero su utilidad sigue siendo discutida. Ciertamente, el ultrasonido solo podr identificar al feto ya retardado en forma relativamente tarda y con dao ya establecido. De reciente desarrollo, el estudio no invasivo de flujos sanguneos por medio de tecnologa Doppler ha permitido definir caractersticas propias de los fetos con RCIU. Se ha encontrado un aumento en las resistencias de los diferentes territorios vasculares de la economa fetal, evidenciando la redistribucin de flujos que tiene lugar en el feto retardado.
467
Este aumento de la resistencia vascular fetal se ha utilizado como elemento diagnstico y de seguimiento de los embarazos afectados con esta entidad. Se han descrito dos fenmenos ultrasonogrficos: uno, el aumento de los ndices por encima del percentil 90 para la edad gestacional, y otro, la ausencia de flujo diastlico, como expresin mxima del aumento patolgico de la resistencia vascular. El estudio Doppler tambin ha permitido evidenciar la redistribucin del flujo sanguneo fetal, en la cual, los ndices fetales muestran alteracin a nivel umbilical, con normalidad a nivel cerebral. En el futuro, seguramente ser posible la identificacin del feto en proceso de sufrir RCIU y no el ya retardado.
ALGORITMO DIAGNSTICO EN EL RCIU

Identificacin de factores de riesgo Sospecha clnica
O
EUR confiable ? Ecos tempranas ?
O
Eco actual : PEE < percentil 10 para EG ? Oligoamnios ? Parmetros secund. Sugestivos ? ti SI tu NO
O
Satisfactoria No satisfactoria
Vigilancia fetalSeguimiento ecogrfico cada dos semanas
O
Vigilancia fetal
O
Desembarazar
VI. CLNICA
la punta de lanza del diagnstico clnico, es sin duda el alto ndice de sospecha. La historia clnica detallada que evidencie factores etiopatognicos y epidemiolgicos que sugieran la presencia de RCIU, sigue siendo un elemento muy til en la identificacin del embarazo afectado. La presencia de una altura uterina que no progresa adecuadamente y/o la de una paciente cuya ganancia de peso es discreta obligan al m dico tratante a considerar la posibilidad de RCIU.
468
Desde el punto de vista ecogrfico y perinatal, se han reconocido dos tipos de RCIU:
A. RCIU SIMTRICO
En el cual, la instauracin de la noxa ha ocurrido tempranamente en el embarazo y por lo tanto, los segmentos corporales se afectan de manera equivalente y por ende, las proporciones fetales no se alteran. Es caractersticamente causado por alteraciones como los trastornos genticos o infecciones tempranas. Fisiopatolgicamente, este feto ha tenido una adaptacin metablica gradual, de larga evolucin y si bien se encuentra en riesgo, la intervencin mdica generalmente no mejora el pronstico fetal de manera importante.
B. RCIU ASIMTRICO
En el cual, el factor etiopatognico se ha instaurado de manera relativamente tarda, lo cual suele causar consumo y disminucin preferentemente de la grasa, que se encuentra entre otros sitios, en el abdomen fetal, alterndose la proporcin, ya que los otros segmentos corporales habitualmente sin grasa, conservan su dimensin. Es tpicamente causado por enfermedades como la hipertensin inducida por el embarazo o la exacerbacin de una colagenosis. Desde el punto de vista etiopatognico, el diagnstico de RCIU asimtrico supone una urgencia relativa, ya que con frecuencia estos fetos se encuentran en riesgo de morir y la intervencin mdica puede ser salvadora. La vigilancia fetal de los fetos con RCIU es de particular importancia. Es necesario establecer el momento en que el feto ya no se beneficia de permanecer en el tero en un medio que le es hostil, lo cual debe sopesarse con el riesgo de terminar el embarazo en un momento en que la prematurez fetal exponga al feto innecesariamente. Se recomienda el seguimiento de los movimientos fetales. La regla m s sencilla en poblacin de bajo riesgo es la de 10 X 10: el feto debe moverse ms de 10 veces en 10 horas. Nmeros menores ameritan estudio ms profundo. Tambin debe tenerse en cuenta la apreciacin subjetiva de la madre de la disminucin en los movimientos. Seguidamente se recomienda el uso de los estudios de monitoria fetal sin estrs cuya periodicidad no se ha definido y que obviamente se determina en base al estado clnico de la madre y de los otros indicadores de bienestar fetal ( movimientos fetales, liquido amnitico). Siempre que sea posible se preferirn los estudios de monitoria con Test de Estimulacin Vibroacstica (TEVA), ya que ha mostrado ser una medida que disminuye la cantidad de falsos positivos de este examen. La monitoria que muestre una reactividad ausente, bradicardia fetal (menor a 120 x min), variabilidad disminuida y desaceleraciones espontneas debe hacer considerar fuertemente la posibilidad de terminar el embarazo en el futuro inmediato. La monitoria con Estrs no se contraindica en el RCIU, si la monitoria sin estrs previa no muestra los signos ominosos ya descritos. El parto vaginal es posible en el feto con RCIU, siempre que la monitoria con estrs sea negativa (ausencia de desaceleraciones tardas en presencia de tres contracciones en 10 minutos). Su periodicidad tampoco ha sido definida en los fetos retardados pero se desprende que su indicacin radica en la necesidad
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de terminar el embarazo en el futuro cercano. La presencia de desaceleraciones tardas asociadas a las contracciones traduce insuficiencia placentaria y constituye un importante indicio de la necesidad de terminar el embarazo por va abdominal. El perfil biofsico tambin ha sido usado en el seguimiento y control de los fetos con RCIU. Tiene la ventaja de permitir evaluar un "marcador" de sufrimiento fetal crnico como es el oligoamnios, hallazgo que sugiere fuertemente que el compromiso fetal es importante y que el embarazo no debe prolongarse. El perfil biofsico es uno de los exmenes de seguimiento fetal mas confiables y por lo tanto debe solicitarse en tanto sea posible. Los perfiles con puntuacin de "O" en los tems de Monitoria fetal sin estrs (no reactiva) y liquido amnitico (Lago mayor de menos de 2 X 2 cm en planos perpendiculares), deben considerarse como sugestivos de conducta clnica agresiva. El estudio Doppler en pacientes con RCIU, debe ser abordado como un elemento de juicio m s, dentro de los otros recursos de la vigilancia fetal. Es particularmente til en aquellos casos en los cuales los estudios de monitoria son persistentemente anormales en un feto con liquido amnitico normal o viceversa : oligoamnios con monitorias normales. Una sola lectura no aporta mayor informacin. Sin embargo, la lectura peridica permite identificar una tendencia de resistencias de flujo que posiblemente identifique los fetos con exacerbacin de su cuadro de base y que ameritan terminacin de la gestacin. An se ha descrito que el Doppler tiene la capacidad de identificar fetos premortem por el hallazgo de reversin del flujo diastlico. Estudios recientes han sugerido que la implementacin del Doppler en la vigilancia fetal de rutina, de fetos de alto riesgo disminuye la mortalidad perinatal de manera significativa.
VII. TRATAMIENTO
El tratamiento del RCIU hasta el momento sigue siendo de restringidos recursos. Muchos de los estudios a este respecto presentan sesgo en la seleccin de pacientes o carecen de grupos control o en general el diseo es deficiente como para afirmar o rebatir las diferentes estrategias empleadas. Sin embargo es claro que una vez establecido el diagnstico debe hacerse un esfuerzo por identificar el factor causal en caso de que ste no sea evidente y corregirlo si ello fuere posible. Con esta perspectiva, se indica la realizacin de cariotipo fetal ( por amnio o cordocentesis), estudio TORCHS y ecografa obsttrica de detalle. Al mismo tiempo, debe hacerse la implementacin de medidas intensas de vigilancia fetal, que permitan medir el estado del feto. Independientemente de la causa, las siguientes medidas se han considerado como las ms slidas en cuanto hace referencia al tratamiento del RCIU : Aporte nutricional balanceado con suplementos vitamnicos y protena de alto valor biolgico. Limitacin del nivel de actividad fsica (reposo). Hiperoxigenacin. Administracin de Acido Acetil Saliclico a pacientes de alto riesgo, pues ha mostrado "proteccin" contra el RCIU, al compararlos con grupos placebo.
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Suspensin del tabaquismo. En reas endmicas de Malaria, se indica la administracin profilctica de regmenes antibiticos a pacientes embarazadas primigrvidas.
VIII. PRONSTICO
El RCIU puede, dependiendo del factor desencadenante dejar secuelas reversibles e irreversibles. Los nios producto de embarazos con RCIU asimtrico habitualmente recuperan todo su potencial de crecimiento luego del parto y la repercucin psico-motora suele ser discreta. Por el contrario, los nios de embarazos complicados con RCIU simtrico suelen tener un mayor grado de afeccin psico-motora quizs porque el tejido neuronal fue lesionado en el momento de su formacin, temprano en el embarazo. Hasta un 30 % de las pacientes con RCIU repiten el cuadro en un embarazo posterior.
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BIBLIOGRAFA
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EMBARAZOMLTIPLE
CONTENIDO
I. CLASIFICACIN A. Monocigticos B. Dicigticos II. DIAGNSTICO III. RIESGOS DE LOS EMBARAZOS GEMELARES A. Anomalas 1. Gemelos unidos 2. Perfusin arterial reversa gemelar 3. Anomalas cromosmicas 4. Quimerismo B. Mortalidad IV. COMPLICACIONES DEL EMBARAZO GEMELAR A. Complicaciones maternas 1. Aborto 2. Anemia materna 3. Hipertensin inducida por el embarazo 4. Parto pretrmino y ruptura prematura de membranas 5. Hemorragia del tercer trimestre B. Complicaciones feto-placentarias 1. Polihidramnios 2. Retardo de crecimiento intrauterino 3. Gemelos discordantes 4. Sndrome de transfusin entre gemelos 5. bito de uno de los gemelos 6. Accidentes funicula res 7. Complicaciones intraparto V. MANEJO DE LA GESTACIN MLTIPLE VI. MANEJO INTRAPARTO BIBLIOGRAFA
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DR. HELIODORO EZ BURBANO - Profesor Titular, U. N. DRA. EDITH NGEL MULLER - Profeso ra Asistente, U. N.
e define como el desarrollo simultneo en el tero de dos o ms fetos. El trmino gemelo se refiere a cada uno de los dos o ms hermanos nacidos en el mismo parto. El embarazo gemelar corresponde al 1% de los nacimientos. Con el uso de la ecografa se ha encontrado que en el primer trimestre, la frecuencia de embarazo gemelar es de 5%. El uso de frmacos inductores de la ovulacin y las tcnicas de fertilizacin asistida han aumentado la incidencia del embarazo mltiple, hasta un 7 a 50% en este grupo de pacientes.
I. CLASIFICACIN
Los gemelos, segn el nmero de vulos fecundados, se clasifican en: A. MONOCIGTICOS Resultan de la divisin de un vulo fecundado por un solo espermatozoide; son genotpica y fenotpicamente iguales, se denominan idnticos, siempre son del mismo sexo. Los gemelos monocigticos corresponden al 30% de la poblacin gemelar general. Su incidencia es constante entre 2.3 y 4 por 1000. La conformacin de la placenta y de las membranas, depende del momento en que se produce la divisin. Si la divisin se sucede antes de la etapa de mrula, entre lo. y el 5o. da de fecundacin resultan placentas separadas, dos coriones y dos amnios, o placenta bicorial-biamnitica (una tercera parte de los embarazos monocigticos). Si la divisin se sucede en el estado de blastocito inicial (4o. al 8o. da) se produce una sola placenta, un corin y dos amnios, placenta monocorial biamnitica (un 60% de los embarazos monocigticos). Si la divisin ocurre en la etapa de blastocito avanzado (8 a 14 das), resulta una sola placenta, un corin y un amnios, placenta monocorial monoamnitica. Ver grfica. Cuando la divisin ocurre despus del da 14 la divisin es incompleta dando lugar a los gemelos unidos o siameses, si se pospone ms la segmentacin ocurre el gemelismo incompleto (2 cabezas, un cuerpo). B. DlCIGTICOS Resultan de la fecundacin de dos vulos, generalmente producidos en el mismo ciclo, y espermatozoides distintos que pueden ser de coito o progenitor nico o diferente. Se denominan fraternos, no son idnticos, pueden ser del mismo o diferente sexo, tienen cargas
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FIGURA N 1. ESQUEMA DEL DESARROLLO DE GEMELOS MONOCIGOTICOS
genticas diferentes y poseen placentas y membranas ovulares separadas (placenta bicorial biamnitica). Los gemelos dicigticos corresponden al 70% de las gestaciones gemelares. La gestacin dicigtica se hereda en forma autosmica recesiva, por lo cual la frecuencia de las gestaciones dicigticas vara segn la raza, siendo ms frecuente en la negra (49/ 1000), seguida por la blanca (12/1000) y menos frecuente en la oriental (1.3/1000). En las mujeres que han tenido un embarazo gemelar la probabilidad de tener gemelos en un embarazo subsecuente est incrementada 2 a 3 veces.
II. DIAGNSTICO
Los sntomas propios del embarazo normal se encuentran en el embarazo mltiple, algunas veces mucho ms acentuados como por ejemplo, nuseas, vmito, dorsalgia, presin plvica ms temprana, distensin abdominal, varicocidades, h emorroides y dificultad para respirar. Los siguientes signos deben alertar sobre la posibilidad del embarazo gemelar: 1. Una altura uterina mayor que la que corresponde a la amenorrea o crecimiento uterino mayor de lo previsto, en un control. 2. Aumento excesivo de peso materno. 3. Presencia de polihidramnios. 4. Auscultacin de dos focos de ruidos cardacos fetales (con ms de 10 cm de distancia entre foco y foco y diferencia de 8 a 10 latidos en las frecuencias). 5. Multiplicidad de pequeas partes. 6. Identificacin de ms de dos polos fetales. En los datos de laboratorio es frecuente encontrar niveles de gonadotropinas m s elevadas que los que corresponden a un embarazo nico y anemia materna. El diagnstico definitivo se hace desde el primer trimestre mediante ecografa. En la ecografa del primer trimestre la frecuencia del diagnstico de embarazo gemelar es del 5%, pero se ha descrito la desaparicin de un saco gestacional o de un saco embrionado en controles ecogrficos p osteriores, explicndose que se ha sucedido el aborto de ese saco o su reabsorcin, tambin sucede que ocasionalmente lo que se diagnostica como un segundo saco gestacional, puede ser una coleccin lquida, representando un hematoma adyacente a un saco gestacional nico. Cuando en la ecografa se encuentran dos sacos gestacionales la probabilidad del nacimiento de gemelos es del 52 al 63%, cuando se observan tres sacos gestacionales, la probabilidad del nacimiento de trillizos es del 18 al 45%; Cuando se observan dos embriones vivos, la probabilidad de parto de gemelos es del 84 al 90% y cuando se observan tres embriones vivos la probabilidad de nacimiento de trillizos es de 44 a 90%.
III. RIESGOS DE LOS EMBARAZOS GEMELARES

A. ANOMALAS
Las malformaciones congnitas graves son 3 veces ms frecuentes en el embarazo mltiple que en el nico y en el embarazo monocigtico dos veces ms frecuentes que en el
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bicigtico. Se puede encontrar cualquier tipo de malformaciones pero, las anormalidades propias de los embarazos gemelares son: 1. Gemelos unidos: La gemelaridad incompleta gemelos unidos o siameses es una anomala rara que ocurre en el 1% de todos los gemelos monocigticos, o en 1 en 2.800 a 200.000 nacimientos. En estos gemelos se encuentra un 10 a 20 % d e otras malformaciones mayores. Segn el sitio de unin se describen as: Toracpagos: unidos por el trax (son el 40%) Onfalpagos o xilpagos: unidos por la pared abdominal anterior. Pigpagos: unidos por los glteos Isquipagos: unidos por el isquin Cranepagos: unidos por la cabeza, y se ha descrito una variedad llamada diproso-pus: Una cabeza con dos caras. 2. Perfusin arterial reversa gemelar: Es una complicacin rara de los embarazos monocigticos, que ocurre en aproximadamente 1 en 35.000 partos. En esta condicin existe una comunicacin vascular arterial a travs de la cual un gemelo normal (bomba) perfunde al otro gemelo acrdico (receptor). Se ha visto en ecografa de la sptima semana los dos corazones latiendo, por lo cual se ha sugerido que la patogenia primaria de esta entidad es la dismorfognesis cardaca, secundaria al flujo arterial reverso, ms que a una agnesis car-diaca primaria. Se describi un caso en gemelos dicorinicos con placentas fusionadas y anastomosis vasculares. 3. Anomalas cromosmicas: Los fetos monocigticos tienen el mismo cariotipo y por lo tanto el mismo riesgo de aneuploidia relacionado con la edad materna. Los fetos dicigticos tienen una probabilidad independiente de aneuploidia, el riesgo de que uno de los dos fetos este afectado es el doble del de un embarazo nico. 4. Quimerismo: Una quimera es un individuo con una mezcla de genotipos. Se puede presentar en los gemelos no idnticos, la trasferencia de material gentico de uno de ellos al otro a travs de las anastomosis vasculares. Por ejemplo la trasferencia de clulas sanguneas primitivas de un gemelo al otro en etapa muy temprana, hace que el gemelo porte dos grupos sanguneos diferentes.
B. MORTALIDAD
El embarazo m ltiple debe considerarse de riesgo, debido a las altas tasas de morbimortalidad perinatal que presenta. Las tasas de mortalidad, en diferentes pases descritas en los ltimos aos, son: Londres Pars Nigeria Canad Colombia (1997) (1997) (1998) (1997) (1979) (1982) 28/1000 monocoriales; 16/1 000 dicoriales 39,3/1000 61/1000 91/1000 149.7/1.000.
una tasa de: 48,4/1000.
En el Instituto Materno Infantil para el perodo de 1 995 a 1 998 encontramos 478
Comparado con el embarazo nico, el primer gemelo tiene nueve veces y el segundo once veces mayor riesgo de muerte perinatal, que los fetos de embarazos nicos. El embarazo gemelar monocorinico tiene mayor mortalidad perinatal que el dicorinico (2.8% vs. 1.6%, en 1997). Las principales causas de mortalidad son: La prematuridad (embarazos menores de 37 semanas), el bajo peso al nacer (menores de 1.500 g), anomalas congnitas, retardo de crecimiento intrauterino y asfixia e hipoxia intraparto.
IV. COMPLICACIONESDELEMBARAZOGEMELAR
Puede haber complicaciones maternas y/o fetales:
A. COMPLICACIONES MATERNAS
1. Aborto Es por lo menos dos veces m s comn que en el embarazo nico. La prevalencia de aborto retenido en un estudio de tamizaje ecogrfico en las semanas 10 a 14 fue de 4% (el doble de los embarazos nicos). 2. Anemia materna Es mucho m s frecuente, debido a los mayores requerimientos fetales de hierro, calcio y minerales y debe ser corregida con una dieta balanceada y suplementos de hierro, cido flico y vitaminas. Tambin se debe a una mayor expansin del volumen plasmtico, lo cual lleva a una mayor hemodilucin.
3. Hipertensin Inducida por el Embarazo

Aunque el mecanismo no es claro, se afirma que es de dos o tres veces ms frecuente en el embarazo mltiple y requiere controles estrictos de incremento de peso, presencia de edema, proteinuria, signos de retardo del crecimiento intrauterino y control de la tensin arterial. 4. Parto pretrmino y ruptura prematura de membranas El parto pretrmino se presenta en el 21.5% de los embarazos mltiples, la incidencia es 12 veces ms que la observada en el embarazo nico. La duracin de la gestacin es inversamente proporcional al nmero de fetos, igual que el peso del feto al nacer. La duracin del embarazo normal nico es de 280 das y el peso fetal de 3.300 g. Para el mellizo la duracin promedio es de 261 das y el peso fetal de 2.400 g, para el trillizo de 246 das y 1.800 g. y para el cuatrillizo de 236 das y 1.400 g. La sobredistensin uterina es considerada la principal causa del parto pretrmino, hecho que se acenta en gestaciones mltiples de ms de dos y en la presencia de polihidramnios. Se considera que existe un perodo crtico entre las 27 y 34 semanas que requiere especial cuidado. El ndice de maduracin cervical es el indicador ms precoz y seguro para identificar el parto pretrmino. Actualmente se est proponiendo la valoracin ecogrfica del cuello
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uterino, donde se puede medir su longitud y su dilatacin. Recientemente se ha observado que la fibronectina fetal tambin es un buen predictor del parto pretrmino, en los embarazos gemelares. Cuando la fibronectina fetal, tomada por amniocentesis es positiva (> = 0.05 microgramos/ml) existe una alta probabilidad de parto antes de la semana 35 de gestacin. La ruptura prematura de las membranas se asocia con frecuencia al parto pretrmino gemelar, esta se produce tanto por la sobredistensin uterina, como por la presencia de infecciones cervicovaginales que pueden actuar como factor determinante. El tratamiento por lo tanto debe ser el reposo prolongado en cama, en algunos casos tero inhibicin y el tratamiento oportuno de las infecciones. 5. Hemorragia del tercer trimestre La placenta previa es dos veces m s frecuente en el embarazo mltiple, debido a la mayor superficie placentaria. El abruptio intraparto por contraccin uterina brusca al nacimiento del primer gemelo, tambin puede presentarse.
B. COMPLICACIONES FETO-PLACENTARIAS
1. Polihidramnios
Se asocia con el embarazo mltiple y puede tener tres formas clnicas: a. Aumento moderado de la cantidad de lquido y excepto por la sobredistensin uterina; no representa mayores problemas, b. El hidramnios en saco gestacional con oligoamnios en el otro; est asociado a crecimiento discordante y hace suponer sndrome de transfusin gemelar. c. Hidramnios crnico, se presenta en casos de malformaciones congnitas fetales. 2. Retardo de crecimiento intrauterino Se presenta por la mayor frecuencia de insuficiencia placentaria, y la mayor demanda nutricional de estos embarazos. Se presenta en los casos que cursan con hipertensin inducida por el embarazo, y en el sndrome de transfusin gemelar. 3. Gemelos discordantes Se presenta cuando los fetos alcanzan una diferencia de peso que excede el 25%. La principal causa es el Sndrome de transfusin entre gemelos. Otras causas de gemelos discordantes son: la mala implantacin de una de las placentas o alteraciones de los vasos umbilicales, como la arteria umbilical nica y otras anomalas en uno de los fetos.
4. Sndrome de transfusin entre gemelos

La base de ste es que la placentacin monocorial, propia del monocigoto, puede presentar comunicaciones vasculares placentarias, corto-circuitos arterio-venosos (un cotiledn es alimentado por la arteria placentaria correspondiente al primer gemelo y drenado por la vena correspondiente al segundo gemelo), constituyndose lo que se ha denominado un "distrito velloso comn" o cotiledn compartido. Esto lleva a hipervolemia del receptor (hipertensin) y anemia en el donante (hipotensin), lo cual origina gemelos discordantes y
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adems puede llevar a la anemia del segundo gemelo en el momento del parto. Un signo ecogrfico precoz es la presencia de hidramnios del receptor y oligoamnios del dador. Tiene una frecuencia de hasta 15%, en los gemelos monocorinicos y lleva a la muerte del gemelo dador en el 80% de los casos.
5. bito en uno de los gemelos
En cualquier momento puede suceder la muerte de uno de los gemelos. Se presenta con mayor frecuencia en los gemelos monocorinicos y en los del mismo sexo. Las causas principales son: el sndrome de transfusin intergemelar, anomalas, insuficiencia placentaria y causas desconocidas. Cuando la muerte se produce al principio del embarazo el feto muerto puede involucionar hasta el feto papirceo (feto disecado). El feto que sobrevive tiene mayor riesgo de morbimortalidad, bien sea por prematurez o por isquemia. Cuando hay comunicaciones vasculares, el paso de sustancias tromboplsticas, puede llevar a coagulacin intravascular diseminada del feto sobreviviente; estas sustancias tambin pueden pasar a la madre, despus de tener un feto muerto retenido por mas de 5 semanas.
6. Accidentes funiculares
En los gemelos existe un mayor riesgo de que en los cordones umbilicales se produzcan nudos, e inserciones velamentosas que pueden aumentar la morbimortalidad y en los monoamniticos se pueden presentar entrecruzamientos o fusiones. Cuando existe una cir cular apretada la mortalidad puede llegar a 750/1000.
7. Complicaciones intraparto
Se pueden presentar accidentes del cordn y desprendimientos placentarios, los cuales son ms frecuentes en el nacimiento del segundo gemelo, llevndolo a hipoxia o anemia agudas. Una complicacin rara es el enclavamiento de los gemelos, el cual se produce cuando el primero viene en pelvis y el segundo ceflico y quedan trabados mentn con mentn.
V. MANEJODELAGESTACIN MLTIPLE
El diagnstico temprano de embarazo mltiple es indispensable para prevenir algunas complicaciones y hay que tener en mente que existe un perodo crtico de la semana 27 a la 34 que merece especial atencin. Como normas generales estas pacientes deben manejarse en la siguiente forma: 1. Realizacin de un excelente control prenatal, buena nutricin y reposo. 2. Prevencin del parto pretrmino y de la ruptura de membranas con reposo prolongado en cama, tratamiento de las infecciones cervicovaginales y renales y la anemia materna. 3. Controles ecogrficos peridicos. El embarazo mltiple es quiz la gestacin que ms requiere de los controles ecogrficos porque da informacin sobre los siguientes aspectos: 481
a. Diagnstico precoz del embarazo mltiple, nmero de fetos, presentacin de cada uno de ellos, evolucin y desarrollo. b. Caractersticas del tipo de placentacin, desarrollo, madurez y compartimentos. c. Seguimiento del crecimiento fetal, discordancia fetal, polihidramnios, oligoamnios, o malformaciones congnitas. d. Sufrimiento fetal crnico o muerte fetal. e. Evaluacin de la longitud del crvix, como un predictor del parto pretrmino El control prenatal hasta la semana 24 es ms o menos similar a una paciente de embarazo nico, cada 3 a 4 semanas, con indicaciones dietticas y nutricionales, control de peso, tensin, crecimiento uterino, fetocardia y tratamiento de las infecciones o complicaciones mdicas que puedan presentarse. A partir de la semana 24 debe hacerse nfasis en la prevencin del parto pretrmino y la hipertens in inducida por el embarazo. 1. Los controles se deben hacer cada dos semanas hasta la semana 32 y luego semanalmente. 2. Reposo en cama un mnimo de 10 horas diarias, alternando perodos a media maana y en la tarde, en decbito lateral o inc rementando una hora diaria cada dos semanas. El reposo ser absoluto si hay irritabilidad uterina o signos de maduracin cervical. 3. Restriccin de viajes, deportes o cualquier otro esfuerzo fsico. Disminuir la actividad laboral o suspenderla. 4. Restriccin o prohibicin de actividad sexual. 5. Dieta y suplementos vitamnicos de acuerdo al control de peso, cuadro hemtico y proteinemia. 6. Control de la tensin arterial, edema, proteinuria y crecimiento uterino. 7. Control ecogrfico cada tres semanas para buscar polihidramnios, oligoamnios, crecimiento discordante, retardo del crecimiento fetal, malformaciones, presentaciones anmalas, nmero de placentas, placenta previa, senectud placentaria, etc. 8. Administracin de tocolticos, ante irritacin uterina o amenaza de parto pretrmino. 9. Induccin de maduracin pulmonar fetal en casos de inminencia de parto pretrmino, en fetos inmaduros, aunque se discute su efecto. Criterios para hospitalizacin de la paciente: Embarazo de 37 a 38 semanas. Amenaza de parto pretrmino (irritabilidad uterina o modificaciones cervicales). Ruptura de las membranas. Hipertensin. Retardo de crecimiento intrauterino. Presencia de polihidramnios u oligoamnios.
1 . 2. 3. 4. 5.
El manejo consiste en reposo, hidratacin, tocolisis, induccin de maduracin pulmonar fetal o desembarazar a la paciente segn el caso. Se puede considerar las 37 a 38 semanas de gestacin como tiempo ptimo para desembarazar a la paciente, pero si tanto la madre como los fetos estn bien, se puede proseguir el embarazo.
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El embarazo debe interrumpirse en los siguientes casos: 1. Ruptura prematura de membranas. 2. Retardo del crecimiento intrauterino. 3. Discordancia fetal marcada. 4. Sufrimiento fetal agudo o crnico. 5. Hipertensin inducida por el embarazo. Con el avance en las tcnicas diagnsticas y teraputicas, se han propuesto varios manejos en el sndrome de transfusin entre gemelos : el uso selectivo de lser para la coagulacin de las anastomosis vasculares, la aplicacin de sustancias feticidas en el cordn umbilical del gemelo que est muy hidrpico o con malformaciones, para salvar al otro gemelo.
VI. MANEJO INTRAPARTO

1. 2. 3. 4. 5. El parto del embarazo mltiple tiene los siguientes factores de riesgo fetomaternos: Malposiciones fetales. Fetos de muy bajo peso. Asfixia o hipoxia fetal del segundo gemelo. Peligro de desprendimiento prematuro de la placenta, especialmente despus del nacimiento del primer gemelo. Hemorragia postparto.
La tendencia general es a permitir el parto vaginal, cuando se cumplan las siguientes condiciones: 1. Pelvis materna normal. 2. Embarazo gemelar, con presentacin de vrtice en ambos fetos y ausencia de anormalidades. 3. Peso fetal esperado mayor de 1.500 g. 4. Gestaciones mayores de 36 semanas. 5. Buena dinmica uterina. 6. Gemelos bicoriales, biamniticos. Cuando no se cumplan estas condic iones es preferible practicar operacin cesrea (pel vis estrecha, presentaciones diferentes al vrtice, ms de dos fetos, peso menor de 1.500 g, embarazos monocigticos, o cualquier complicacin obsttrica o fetal, como ruptura prematura de membranas, antecedente de cesrea o insuficiencia placentaria). Cuando el primer gemelo viene de v rtice y el segundo en situacin transversa se indica la versin interna y ios resultados del parto son generalmente favorables, pero el segundo feto puede sufrir hipoxia, asfixia o trauma, por lo cual la tendencia es a no practicarla. Para prevenir la hemorragia del post-parto es importante practicar revisin uterina, masaje uterino y la aplicacin de infusin de oxitocina por un mnimo de dos a tres horas.
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HIPERTENSINYEMBARAZO TOXEMIAGRAVDICA
CONTENIDO
I. MODIFICACIONES GESTACIONALES DE LA TENSIN ARTERIAL II. CLASIFICACIN III. PREECLAMPSIA A. Fisiopatologa B. Etiopatogenia C. Cuadro clnico D. Factores predisponentes E. Manifestaciones clnicas 1. Edemas patolgicos 2. Hipertensin arterial 3. Proteinuria 4. Inminencia de eclampsia 5. Manifestaciones clnicas especiales F. Intervencin epidemiolgica 1. Deteccin temprana 2. Medidas profilctica a. Utilidad del cido acetilsaliclico b. Uso del calcio durante el embarazo G. Medidas teraputicas 1. Vasomodulacin uterina: a. Reposo b. Dieta normosdica, normoprotica c. Administracin de cristaloides 2. Progresin de la severidad 3. Algoritmo para el diagn stico y la valoracin de la toxemia 4. Terminacin del embarazo a. Va del parto b. Vigilancia fetal c. Maduracin pulmonar
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5. Sulfato de Magnesio 6. Antihipertensivos H. Evolucin puerperal I. Pronstico remoto J. Recomendaciones especiales K. Conclusiones IV. HIPERTENSIN TRANSITORIA V. HIPERTENSIN CRNICA: CONTROL PRENATAL A. Definicin B. Clasificacin C. Evolucin clnica D. Pronstico materno y fetal E. Diagnstico diferencial F. Tratamiento BIBLIOGRAFA
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HIPERTENSINYEMBARAZO
DR. ALEJANDRO BAUTISTA - Profesor Asistente, U.N. s prudente motivar la discusin de este controvertido tpico con estadsticas desalentadoras: La eclampsia es la primera causa de mortalidad materna en los pases subdesarrollados, adems la preeclampsia -eclampsia es la segunda causa de morbimortalidad perinatal y para completar esta tragedia mdica los trastornos hipertensivos relacionados con el embarazo son la primera causa de mortalidad en el grupo de mujeres en edad reproductiva. Estos problemas han sido temas seculares de la Obstetricia de alto riesgo pero en los albores del siglo XXI son vigentes, controvertidos y frecuentes. La prevalencia de estas entidades oscila entre el 6 y el 10% de todos los embarazos. La toxemia no respeta en la actualidad raza, credo, ni profesin, y de manera alarmante cada vez encontram~s-rns casos superdifciles, por la aparicin muy temprana de la entidad. Una pregunta elemental tratando de disminuir las razones de mortalidad materna, sera : LA ECLAMPSIA ES UNA ENTIDAD PREVENIBLE? Si la respuesta afirmativa fuera categrica, se lograra disminuir los casos de mortalidad hasta en un 60%. Probablemente existan muchos casos de eclampsia donde hubo fallas durante el control prenatal para detectar tempranamente la toxemia, instaurndose las medidas teraputicas en forma tarda. De esta manera es conveniente resaltar que un adecuado control prenatal, que cumpla con todos los requisitos mdicos, sociales y culturales es la primera arma para derrotar las complicaciones relacionadas con los trastornos hipertensivos del embarazo.
I.MODIFICACIONESGESTACIONALESDELA
TENSINARTERIAL
Las cifras tensionales disminuyen de manera significativa durante la gestacin. Este descenso comienza alrededor de la semana 8, y es mximo hacia la semana 22. Durante el tercer trimestre los valores retornan a las cifras pregestacionales. Fisiolgicamente el embarazo es un estado de hiperactivacin endotelial. Estos tejidos estimulados por un estado hiperestrognico recluan la sntesis de grandes concentraciones tisulares de xido ntrico (ON) que es un vasodilatador arteriolar potente. Durante el embarazo hay modificaciones tensionales con los cambios de posicin materna. Esto obedece a la compresin aortocava por el tero grvido mayor de 24 semanas. La disminucin del retorno venoso en la posicin supina dispara unos reflejos neurohumorales que aumentan la presin diastlica hasta en 14 mm Hg. Durante las contracciones uterinas del trabajo de parto, las cifras tensionales aumentan en 30 mm Hg de manera transitoria. Durante las primeras 48 horas de puerperio ocurre un
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modesto rebote hipertensivo, cuando aumentan las resitencias perifricas del lecho esplcnico, al terminarse el efecto de fstula arterio-venosa de la placenta. De las consideraciones anteriores es conveniente enumerar las recomendaciones bsicas para la toma de la tensin arterial durante el embarazo: En las pacientes ambulatorias durante el control prenatal siempre registrar las cifras con la paciente sentada y en el brazo derecho. Una vez, detectada una cifra igual o mayor a 130/85mm Hg, tomar la presin arterial en decbito lateral izquierdo. Considerar la cifra diastlica con base en el 5o. ruido de Korotkoff. Hasta en un 10% de las mujeres embarazadas, este ruido est muy cercano a O mm Hg. En estos casos considerar las cifras del 4o. y el 5o. ruido en el registro clnico. (100/60/20 mm Hg). Durante el trabajo de parto, cuantificar las cifras en el tiempo entre dos contracciones. Recordar que las cifras tensionales, son una medida dinmica. Estn en permanente oscilacin y es inadecuado instaurar medidas farmacolgicas antihipertensivas con base en un solo registro. El lmite entre normotensin e hipertensin durante el 2. trimestre es: /30/75 mm Hs.
II. CLASIFICACIN
Para clasificar l os trastornos hipertensivos que acompaan al embarazo, cada escuela quiere imponer su punto de vista y el consenso est lejos de la realidad. Quizs se le ha dedicado mucho inters a esta taxonoma, pero los clnicos deben reconocer dos grandes grupos de pacientes: Aquellas mujeres donde la hipertensin arterial antecede y es coincidente con el embarazo y aquellas mujeres donde la hipertensin es inducida por el embarazo. En el primer grupo la hipertensin es crnica y pregestacional y aparece desde el primer control prenatal, durante la primera mitad del embarazo o en la consulta periconcepcional. En estos casos el objetivo fundamental es controlar la tensin arterial como el signo cardinal de la entidad. En el segundo grupo la hipertensin arterial aparece despus de la semana 24 del embarazo, es patrimonio exclusivo de la segunda mitad del embarazo y del puerperio y se acompaa de una constelacin de manifestaciones clnicas sistmicas donde la hipertensin arterial es un signo adicional, de un cuadro clnico donde la gravedad de la elevacin ten-sional, no se correlaciona de manera categrica con la gravedad del problema. En este grupo estaran las pacientes con: Preeclampsia, eclampsia e hipertensin transitoria. La nica medida que detiene de manera significativa, la progresin del problema es la terminacin del embarazo. Nosotros consideramos la toxemia gravdica como un espectro clnico amplio que va desde casos de Retardo de Crecimiento Intrauterino ( RCIU ) aislado por disfuncin placentaria hasta la falla heptica fulminante de la metamorfosis grasa. Para muchas escuelas el hgado graso agudo del embarazo y la toxemia son la misma entidad. Hasta un 45% de las pacientes con Hgado graso muestran una preeclampsia categrica.
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Es necesario resucitar la palabra toxemia, para recuperar una denominacin olvidada en la literatura, son los casos de TOXEMIA RECURRENTE, presente hasta en un tercio de nuestras pacientes. Para concluir, utilizamos la clasificacin del Colegio Americano de Gineclogos y Obstetras, descrita a continuacin : I. PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA II. HIPERTENSIN CRNICA. III. ENFERMEDAD VASCULAR HIPERTENSIVA CRNICA (EVHC) MAS PREECLAMPSIA SOBRE AGREGAD A. IV. HIPERTENSIN TRANSITORIA O TARDA. V. TRASTORNOS NO CLASIFICABLES.
III. PREECLAMPSIA
A. FlSIOPATOLOGA
La preeclampsia es una entidad multisistmica. Compromete toda la economa materna. El sndrome es considerado en la actualidad como una DISFUNCIN ORGNICA MLTIPLE, propia del embarazo. La entidad puede progresar hasta la FALLA ORGNICA MULTISISTMICA. El efector responsable de todas las manifestaciones orgnicas es el endotelio. De esta manera la toxemia es contemplada como una ENDOTELIOPATIA SISTMICA, equiparada con una RESPUESTA INFLAMATORIA MALIGNA. El dao endotelial se acompaa de mltiples manifestaciones hematolgicas: Quimiotaxis y degranulacin de Polimorfonucleares. Adhesividad y Agregacin Plaquetaria: Las plaquetas entran en la escena como las responsables de la trombosis microvascular. COAGULACIN INTRAVASCULAR DISEMINADA (CID) COMPENSADA O DE BAJO GRADO. Activacin del sistema retculoendotelial. Todo el sistema Mononuclear localizado a nivel tisular est modulando una respuesta inmune anormal: Las clulas de Kupfer (hgado), el mesangio interno (rion), la microglia (cerebro) y las clulas de Hofbauer (placenta). Isquemia tisular secundaria a trombosis microcirculatoria. La enfermedad comienza desde la semana 16-18 cuando no se cumple la segunda onda de migracin trofoblstica. De esta manera el origen del problema radica en la Placenta. Esta alteracin histofuncional conduce a un Sndrome de Maladapatacin Circulatoria (MAC II). El trofoblasto vellositario por sus virtudes diapedsicas origina el trofoblasto Migratorio. Este ltimo es de dos tipos: El trofoblasto circulante y el Trofoblasto endarte-rial. El trofoblasto circulante visita toda la economa materna desde la 10a. semana del embarazo, en este momento se produce la primera onda de migracin trofoblstica. Esta oleada migratoria es INMUNOMODULADORA. Sirve para presentar los antgenos paternos
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presentes en la membrana de la c lula trofoblstica. Esto determina una respuesta linbcitaria materna qu es fundamentalmente Supresora (anticuerpos bloqueadores). El trofoblasto endarterial, aparece desde la segunda oleada migratoria. Esta ocurre entre la semana 16-18 y est destinada a remplazar el msculo liso de las arterias espirales. De esta manera estos vasos que irrigan el espacio intervelloso pierden su autorregulacin. La segunda oleada es VASOMODULADORA Una de las primeras alteraciones en la preeclampsia es la hipoperfusin vellositaria. Adems, el trofoblasto en ambientes hipxicos es capaz de producir grandes concentraciones de oxidantes. Estos radicales libres tienen la capacidad de lesionar el endotelio. La distuncin placentaria conduce a hipoestrogenismo, el cual explica dos fenmenos: La sensibilidad vascular a los vasoconstrictores circulantes y la Disminucin del Volumen Plasmtico.
TOXEMIA GRAVIDICA
CORREIACINCLNICO-FISIOPATOLGICA
HIPOVOLEMIA CIRCULANTE SENSIBILIDAD A CONATRICTORES HIPERTENSIN ARTERIAL EDEMAS PERIFRICOS RCIU,APOPTOSIS TEMPRANA DISFUNCIN ORGNICA MLTIPLE RESPUESTA INFLAMATORIA MALIGNA CID TROMBOCITOPENIA RECLUTAMIENTO NEUTRFILOS MALADAPTACIN CIRCULATORIA HIPOALDOSTERONISMO DEFICIENCIA DE ON EXCESO DE ENDOTEL1NAS PERICITOS ACTIVOS HIPOPERFUSIN PLACENTARIA ENDOTELIOPATIA SISTMICA DISONANCIA INMUNOLGICA TROFOBLASTO HIPERACTIVO CONSUMO PLAQUETARIO EXCESO DE OXIDANTES HIPOESTROGENISMO
La primera alteracin a nivel endotelial con respecto a la regulacin del tono vascular es la disminucin de la sntesis de oxido ntrico. En este momento hay sensibilidad a los vasoconstrictores, pero probablemente no hay hipertensin arterial. Cuando sta aparece los endotelios agravan su disfuncin produciendo grandes concentraciones de Endotelinas que son vasoconstrictores potentes. Los edemas patolgicos aparecen cuando los poros intercelulares a nivel capilar permiten un mayor transudado hacia el compartimento intersticial. Una posible explicacin para este fenmeno es la contraccin de los pericitos subendoteliales. La proteinuria aparece cuando se deposita material fibrinoide a nivel subendotelia l. Esto deteriora las cargas elctricas en el endotelio glomerular, electroneutralidad que permite el paso transcelular de las protenas. El compromiso renal en la preeclampsia siempre es universal. La lesin caracterstica es la Glomeruloendoteliosis. Su presencia siempre se acompaa de Proteinuria. Sin embargo, la disfuncin renal inicial es funcional: Hipocalciuria Hipoabsortiva, retencin exagerada de Sodio, hiperuricemia y redistribucin intrarrenal del flujo sanguneo.
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Las toxmicas, no presentan un patrn hemodinmico universal, pueden existir grupos hemodinmicos o es probable que cada paciente ostente momentos hemodinmicos cambiantes. La cascada inflamatoria produce sustancias inotrpicas negativas endgenas: Leukotrienos y cininas.
B. ETIOPATOGENIA
La causa de la toxemia gravdica es desconocida. Definitivamente es una entidad multifactorial. En cada caso predomina ms un factor causal. En las adolescentes existe un componente psicosomtico y nutriciona l, en las pacientes mayores un componente metablico, en las multigestantes con primipaternidad un componente inmunolgico y en los casos de toxemia recurrente un componente heredofamiliar. Existen varios modelos para explicar la toxemia gravdica como un imbalance entre radicales libres y antioxidantes naturales: La infiltracin inflamatoria decidual y vellositaria por neutrfilos, el sndrome de reperfusin, una deficiencia nutricional, una disregulacin oxidativa mitocondrial y hasta una enfermedad ecolgica. La preeclampsia es un modelo de disonancia inmunolgica. Las citokinas son candidatos putativos para explicar la activacin endotelial proinflamatoria. El FNT alfa (CAQUECTINA), es un mediador de la disfuncin endotelial. En experimentos realizados in vitro es secretado en grandes concentraciones del citotrofoblasto sometido a condiciones hipxicas. Sus concentraciones estn elevadas en el suero de las toxmicas. Sus funciones biolgicas son mltiples: Activa la clula endotelial, estimula la produccin de factores de crecimiento derivados de las plaquetas, lesiona el endotelio glomerular por trombosis intra-vascular. Se han encontrado varios mecanismos responsables de la alteracin inmunolgica : Falla la respuesta inmune de anticuerpos bloqueadores. Macrfagos deficientes en xido ntrico e hiperactivos. Histocompatibilidad trofoblstica muy inmunognica. Inmunoestimulantes tisulares muy activos: Prolactina decidual. Inhibidores inmunolgicos naturales deficientes: Dehidroepiandrosterona, calcitriol. Antgenos trofoblsticos presentados en exceso a los macrfagos pulmonares.Estos aumentan la sntesis de factor de necrosis tumoral. Antgenos cruzados, determinantes de autoinmunidad entre las membranas bsales vellositarias y el subendotelio. La Insulina, posee importante acciones destinadas a regular la presin arterial y el balance mineral. A nivel simptico aumenta el tono vegetativo, a nivel vascular es un ionforo facilitador de la entrada de calcio a la clula y a nivel renal es un factor antinatriurtico. Las concentraciones sricas de Insulina en la toxemia son ms altas que durante el embarazo normal.
C. CUADROCLNICO
I
El diagnstico de la preeclampsia es relativamente muy fcil cuando se instaura el cuadro clnico florido. Los edemas progresivos y persistentes se acompaan de cifras
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tensionales elevadas y proteinuria. La presencia de esta triada clsica siempre es categrica para el diagnstico. Son pacientes con facies caracters ticas: abotagadas, somnolientas y rubicundas. El problema aparece cuando el cuadro clnico es incompleto. Su contemplacin conduce a la instauracin del cuadro florido, que definitivamente es un diagnstico tardo. De esta manera, la progresin de la triada clsica es insidiosa, primero se evidencia la presencia de edemas progresivos, luego se elevan las cifras tensionales, para de ltimo aparecer la Proteinuria. Esta es la evolucin caracterstica de la preeclampsia pura. Si la proteinuria es el primer signo de la triada, probablemente exista una entidad renal predisponente y el diagnstico ms certero sera una Preclampsia sobreagregada. Se calcula que hasta un 25% de las primigestantes y hasta un 77% de las multigestantes, catalogadas como toxmicas y sometidas a biopsia para confirmar el diagnstico, padecen nefropatas asociadas o diferentes a la toxmica. Con estas evidencias es muy probable que estemos super o mal diagnosticando la entidad. Curiosamente el cuadro clnico es variable y polimorfo. No todas las pacientes son iguales, el compromiso de rganos blanco cambia en cada caso y la severidad no es simtrica en todos los rganos comprometidos. La preeclampsia presenta tres fases progresivas: La fase latente o preclnica, la fase clnica y la fase de resolucin o convalescencia. La fase PRECLNICA O LATENTE, comienza entre la semana 16-18 y termina cuando aparece la siguiente fase. Durante este perodo se incuba lentamente la lesin endotelial y se agota la reserva orgnica funcional. En este momento el diagnstico es impreciso, no existe un marcador bioqumico altamente sensible, ideal para el diagnstico temprano. La fase CLNICA, comienza generalmente durante el tercer trimestre. En un 10% de los casos inicia durante el segundo trimestre (preeclampsia temprana). Cursa con un momento clnico edematoso o hmedo y/o un momento hipertensivo, que se acompaan de proteinuria o sintomatologa neurolgica o visceral que instauran el cuadro clnico de Inminencia de Eclampsia. Esta fase termina cuando se instaura una redistribucin polirica, generalmente durante las primeras 12 horas de puerperio. La fase de RESOLUCIN, termina entre 6 y 12 semanas despus del parto. La duracin es secundaria a la gravedad de la lesin orgnica. En el transcurso de 2 semanas desaparecen los edemas, terminando las 4 semanas hay normotensin y lo ltimo en desaparecer es la proteinuria. El diagnstico de la preeclampsia ocasionalmente puede ser difcil o equivocado. Para aclarar el diagnstico de la entidad utilizamos tres parmetros: Los PARMETROS EPIDEMIOLGICOS: Equiparables a los factores de riesgo Predisponentes. Los PARMETROS CLNICOS: Son positivos cuando se presentan mnimo dos criterios de la tetrada siguiente: edemas patolgicos, hipertensin arterial, proteinuria o sintomatologa de Inminencia de Eclampsia. Los PARMETROS BIOQUMICOS: Cuando hay hiperuricemia (cido rico > 4.5mg/dl), o hemoconcentracin (hematocrito > 40%), o depuracin de creatinina menor de 80 c.c por minuto o creatinina > 0.7mg/dL.
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Realizamos el diagnstico categrico de preeclampsia cuando son positivos todos los parmetros. Sospechoso o Sugestivo cuando estn positivos dos parmetros y Dudoso cuando solamente es positivo para un parmetro. Estos criterios conducen al diagnstico de Preeclampsia Clnica.
D. FACTORESPREDISPONENTES
Encontramos su presencia hasta en un 80% de nuestras pacientes. Siempre se consider la entidad como propia de las primigestantes. Este concepto en la actualidad se ha modificado cuando se ha descrito la entidad en multigestantes con nuevo reto antignico paterno. De esta manera el riesgo ms significativo para el desarrollo de preeclampsia es la PRIMIPATERNIDAD. La otra variable epidemiol gica que se ha cuantificado es el tiempo de exposicin a los antgenos paternos. Una cohabitacin menor de un ao determina una mala proteccin. Tambin se ha encontrado que el uso de preservativos o condones antes del embarazo evita este mecanismo protector natural. Recientemente, se han descrito casos especiales para puntualizar esto: son las pacientes sometidas a fertilizacin in vitro heterloga con alto riesgo para desarrollar el sndrome. El siguiente factor de riesgo ms importante es la Obesidad. La entidad es ms frecuente en pacientes con ndices de masa corporal elevados y patrn androide de distribucin de la grasa corporal. Durante el embarazo hasta un 30% de las pacientes con toxemia cursan con TOXE-MIA RECURRENTE. El antecedente de preeclampsia durante la primera gestacin no es protector en el embarazo siguiente. Un 27% de las pacientes con antecedente de toxemia desarrollan preeclampsia durante el 2o. embarazo. Existe un axioma clnico preciso: La proteccin para desarrollar preeclampsia durante el segundo embarazo es el antecedente de un primer embarazo normal. Los ANTECEDENTES FAMILIARES del sndrome conducen a la preeclampsia como una entidad heredofamiliar. Un 38% de las hermanas de una paciente con preeclampsia desarrollan el sndrome. Esta asociacin se repite en el 24% de las hijas de una paciente toxmica. La hija de mayor riesgo siempre es la primognita. Debemos mencionar tres ENTIDADES MDICAS no clsicamente asociadas a riesgo de toxemia, frecuentes en la poblacin general: el Hipotiroidismo, la seropositividad de los anticuerpos antifosfolpidos y el prolapso de la Vlvula Mitral.
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______FACTORES DE RIESGO PARA PREECLAMPSIA

FACTOR NULIPARIDAD EDAD > 40 AOS RAZA NEGRA HISTORIA FAMILIAR DE HIE HIPERTENSIN CRNICA NEFROPATA CRNICA SNDROME ANTIFOSFOLPIDOS DIABETES MELLITUS EMBARAZO MLTIPLE GEN ANGIOTENSINGENO T 235 HOMOCIGOTOS HETEROCIGOTOS RAZN DE RIESGO 3 :1 3 :1 1.5:1 5 :1 10:1 20 :1 10:1 2 :1 4 :1 20:1 4:1
FACTORES PREDISPONENTES DE LA TOXEMIA ~

I. CAUSAS INHERENTES AL EMBARAZO: INMUNOLGICAS PRIMIPATERNIDAD EMBARAZO MLTIPLE MOLA HIDATIFORME COMPLETA GIGANTE HYDROPS FETAL, TRISOMIA 13 ANTECEDENTE DE PREECLAMPSIA PLANIFICACIN PREGESTACIONAL CON MTODOS DE BARRERA FERTILIZACIN IN VITRO HETERLOGA NOSOLOGA MDICA MATERNA HIPERTENSIN ARTERIAL GLOMERULONEFRITIS LUPICA, INMUNOGLOBULINA A COLAGENOSIS: LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO ESCLEROSIS SISTMICA SNDROME ANTIFOSFOLPIDOS OBESIDAD SNDROME ANMICO SEVERO HIPOTIROIDISMO PROLAPSO DE LA VLVULA MITRAL NEUROFIBROMATOSIS MIGRAA CLSICA ASMA INTRNSECA FACTORES CONSTITUCIONALES Y AMBIENTALES EDAD MATERNA MAYOR DE 35 AOS ADOLESCENTES RIESGO PSICOSOCIAL ELEVADO CLASE SOCIOECONMICA BAJA BIOTIPO MESOMRFICO DE SHELDOM ALTITUD MAYOR DE 2000 MTS. CLIMA: LLUVIOSO Y HMEDO ANTECEDENTES FAMILIARES DE TOXEMIA_________ ______
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II.
III.
Para terminar con los factores predisponentes mencionemos el concepto actual del RIESGO PSICOLGICO. Este se torna positivo cuando se conjugan dos variables: ANSIEDAD MATERNA Y APOYO FAMILIAR DEFICIENTE. La ansiedad es el componente emocional caracter stico del estrs. Incluye tres elementos: TENSI N EMOCIONAL: llanto fcil, tensin muscular, sobresalto, temblor, hiperactividad. HUMOR DEPRESIVO: prdida del inters, aislamiento, insomnio. SNTOMAS NEUROVEGETATIVOS: Transpiracin excesiva, boca seca, cefalea tensional, rubor facial ante situaciones de angustia.
E. MANIFESTACIONES CLNICAS
1. Edemas patolgicos El 80% de las embarazadas normales presentan edemas. El tercer trimestre se caracteriza por la presencia de edemas fisiolgicos. Estos aparecen en reas declives del cuerpo, son de predominio vespertino y no alteran la ganancia ponderal. El 85% de las toxmicas cursan con un cuadro clnico edematoso. Un 15% cursan con Toxemia seca. Los edemas de la preeclampsia son patolgicos. Las caractersticas que deben orientar hacia esta consideracin son mltiples : Ganancia ponderal excesiva durante el tercer trimestre. Mayor de 600 gr semana. Esta es la manifestacin clnica ms temprana de toxemia. Recordemos que durante este perodo no hay anabolismo materno. Una retencin de hasta 2 Kg. es asintomtica y subclnica. La persitencia de los edemas en miembros inferiores despus de 12 horas de reposo. La aparicin de edemas en cara (prpados), pared abdominal o cavidades serosas. Los edemas de manos que alarman por constriccin de los anillos son patolg icos cuando son matutinos. Los edemas en miembros inferiores que no se acompaan de insuficiencia venosa superficial. Edemas grado III o IV. Las pacientes con toxemia seca cursan con mayor riesgo de morbimortalidad peri-natal. Los edemas que aparecen en las cavidades serosas, sin compromiso de Miembros Inferiores o superiores, denominados por nosotros, como Anasarca Visceral, generalmente son una manifestacin indirecta de Disfuncin o Falla cardaca. 2. Hipertensin arterial Siendo este parmetro fcilmente cuantificable, est adornado de confusin para el clnico. Esto obedece a dos factores : Es una medida dinmica. Pueden ocurrir falsos positivos, el ms frecuente la hipertensin de bata blanca. Hay consideraciones especiales durante el embarazo para definir el lmite preciso
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entre normotensin e hipertensin. Es conocido que cifras diastlicas entre 85-89 mm Hg consideradas por muchas personas como normales, son patolgicas pues se acompaan de mayor morbimortalidad perinatal. Otro ejemplo, son las adolescentes donde el lmite de normalidad, desciende para la presin sistlica a llmm Hg. La evolucin de la tensin arterial durante el curso de la preeclampsia es muy particular, durante la fase preclnica puede encontrarse hipertensin paroxstica, despus hay una fase de hipertensin relativa antes de la presencia de la hipertensin persitente. La hipertensin paroxstica corresponde a elevaciones transitorias y moderadas de la tensin arterial frente a estmulos especiales. Se pudiera cuantificar realizando curvas de control tensional durante 24 horas. Las cifras tensionales se pueden encontrar anormales durante ciertas condiciones o pruebas mdicas. La PRUEBA DE GANT: Roll Over Test o Prueba de la Rodada. Se realiza entre la semana 28-32. Es positiva cuando la presin arterial diastlica aumenta en 20 o ms mm Hg, al adoptar la posicin supina, previa cuantificacin en decbito lateral. Significa la presencia de una sensibilidad vascular a los constrictores liberados al disminuir el gasto cardaco. La Respuesta Presora al Fro. El test del Ejercicio ISOMTRICO. El test de la ANGIOTENSINA. No tiene aplicacin clnica. La toxemia se caracteriza por inversin del ritmo circadiano de la tensin arterial. Se evidencian paroxismos tensionales nocturnos, hacia la media noche. Durante el curso clnico de una infeccin materna o fetal ocurren paroxismos tensionales. La Oxitocina aumenta las cifras tensionales en las toxmicas. La hipertensin Relativa es un momento de cifras tensionales mayores a los valores pregestacionales, pero sin trascender el rango patolgico: 140/90 mmHg. Las preeclmpticas manifiestan una tendencia hacia la elevacin progresiva de las cifras tensionales. Un aumento mayor de 30 mm Hg en la tensin sistlica o de ms de 15 mm Hg en la tensin diastlica es patolgico. La hipertensin persitente es categrica de la fase clnica del sndrome. Hay dos tipos de pacientes: Cuando predomina la elevacin diastlica (Hipertensin Convergente), presente en casos de hipovolemia o severo compromiso renal y cuando predomina la elevacin sistlica (Hipertensin Divergente), presente en casos de hiperdinamia, hipervolemia o hipertensin neurognica. Es raro encontrar cifras tensionales mayores de 200 mm Hg durante el curso de la toxemia, cuando esto ocurre se trata de pacientes con preeclampsia sobreagregada a la Hipertensin crnica.
3. Proteinuria
Es una manifestacin tarda del sndrome. Su ausencia refleja un estado toxmico incipiente o discreto. La eliminacin urinaria de protenas se puede valorar de dos maneras: cualitativa mediante tiras reactivas o cido sulfasiliclico (test de Schiff) o cuantitativa mediante recoleccin de orina de 24 horas.
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En una muestra aislada de orina, una cifra mayor o igual de 100mg/dl=lgr/L, correspondiente a ++ de proteinuria, es patolgica. La tasa de falsos positivos para esta cifra no supera el 8% de los casos. La presencia de trazas o +, tiene una tasa de falsos positivos del 26%. En orina de 24 horas una proteinuria mayor de 500 mg. Es patolgica. En la prctica diaria la bsqueda de microalbuminuria para el diagnstico temprano, ha sido decepcionante, pues aparece de manera tarda. Los falsos positivos de la proteinuria en la orina dependen de la actividad f sica, la contaminacin con secreciones vaginales o sangre, la infeccin urinaria coincidente, el pH y la densidad urinaria. Un fenmeno registrado en los servicios clnicos, es la falsa mejora de la proteinuria, coincidente con el empeoramiento clnico de la funcin renal, al ocurrir oliguria.
4. Inminencia de eclampsia
La cefalea es uno de los sntomas ms frecuentes durante la toxemia, se encuentra en un 30 a 40% de las pacientes con preeclampsia. Es una cefalea vascular, pulstil, de predominio frontal, cuando aumenta su intensidad se hace intolerable, constituyndose en un signo prodrmico de los accesos convulsivos de la eclampsia. En estas condiciones no pocas veces se acompaa de vrtigo, excitacin psicomotora o sntomas visuales. Ocasionalmente hay acfenos, tinnitus y somnolencia. Esto corresponde a lo denominado Inminencia de Eclampsia o Gestosis Inminente. Los sntomas visuales, generalmente son de origen central: Fosfenos, diplopia, escotomas, amaurosis y fotofobia. Para el diagnstico de la Inminencia de eclampsia utilizamos mnimo un criterio mayor ms un criterio menor, o tres criterios menores.
INMINENCIA DE ECLAMPSIA
CRITERIOS MAYORES___________CRITERIOS MENORES_____
CEFALEA VRTIGO FOSFENOS HIPERRREFLEXIA TINNITUS OBSTRUCCIN NASAL FOGAJES FACIALES ______________________________VMITOS____________
AGITACIN PSICOMOTORA SOMNOLENCIA VISIN BORROSA CLONUS PATELARES EPIGASTRALGIA ACROCIANOSIS
5. Manifestaciones clnicas especiales

Durante el examen clnico de pacientes toxmicas, hay dos rganos que siempre deben valorarse y sus manifestaciones semiolgicas son olvidadas: La retina y la piel.
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La fundoscopia es fundamental para realizar el diagnstico diferencial entre pre-eclampsia e hipertensin crnica. La retinopata hipertensiva en sus primeros grados manifiesta alteraciones en las arteriolas retinianas, sin un componente intervascular importante. La toxemia cursa con un grado discreto o importante de retinitis, con signos vasculares e intervasculares. Aparece vasoconstriccin arteriolar inicialmente de las ramas nasales. Esta alteracin se diferencia de la hipertensa crnica porque ocurre una venoconstriccin coincidente, mantenindose la relacin arterio-venosa. Los signos intervasculares son la presencia de edema retiniano, que vuelven la retina brillante, nacarada, a diferencia del embarazo normal donde es rosada, que inicialmente aparece en los polos superior e inferior del disco ptico. En casos ms severos de la entidad puede aparecer papiledema, borramiento del disco ptico y hasta hemorragias capilares. La piel siempre debe ser examinada para encontrar manifestaciones evidentes del sndrome. Los hallazgos encontrados en nuestras pacientes son: Acn perioral, monomrfico. Estrias asteriformes en senos, que pueden acompaar un crecimiento mamario acelerado (gigantomastia). Lvido reticularis. Dermatitis autoinmune por progesterona: Lesiones papulares, escoriadas localizadas en la cara posterior del brazo. Rash Toxmico de Bourne. Actualmente denominado Sndrome PUPPP (Ppulas, Placas, Pruriginosas, Urticariales asociadas al embarazo). Se inicia generalmente como intenso prurito y eritema a nivel abdominal. Estas lesiones pueden anteceder la instauracin clnica de toxemia hasta en una semana.
F. INTERVENCIN EPIDEMIOLGICA
Esta entidad siempre ha sido propiedad de los pases subdesarrollados. Su prevalencia est relacionada directamente con el ingreso percapita. Nuestras estadsticas son motivo de vergenza internacional, altsimas tasas de m ortalidad materna, por una entidad prevenible en un porcentaje importante. Las medidas preventivas son multifactoriales, incluyen la planeacin poltica de la salud pblica, mejores condiciones higinicas y sociales, fomentar la educacin sobre salud reproductiva, enfatizando la importancia de la unidad familiar. Todo esto junto a un control prenatal ms humanizado. El embarazo en adolescentes es otra problemtica puntual agravante del problema. Probablemente combatida por una adecuada educacin sobre planificacin familiar. Durante el embarazo, deben realizarse medidas de prevencin secundaria, para disminuir la gravedad del sndrome, retrasar su momento de aparicin y disminuir las complicaciones. Los elementos bsicos para esta medida se engloban en dos parmetros: EL DIAGNSTICO TEMPRANO Y LAS MEDIDAS PROFILCTICAS.
1. Deteccin temprana
Consiste en encontrar signos tempranos de la entidad en todas aquellas pacientes de alto riesgo para toxemia. Esto debe relizarse desde la semana 16. La literatura est inundada
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de predictores tempranos de toxemia, nombre equivocado, pues una alteracin clnica o bioqumica que aparece durante la fase latente de la enfermedad, no es ms que un parmetro de diagnstico temprano. La lista de las medidas que se han utilizado dista lejos de ser exhaustiva, solamente vamos a mencionar algunas importantes : El triple marcador: Estriol, gonadotropina corinica y alfa fetoproteina. Semana 16. Su sensibilidad no supera el 50%. En la toxemia estn bajos los niveles de estriol y altos los otros dos. Calcio Urinario: Es significativo, aparece anormal desde la semana 20-22, adems es la prueba con mayor sensibilidad ( 86%). Adems sirve para diferenciar cualquier nefropata de la toxemia. Sus valores son patolgicos por debajo de 195 mg. En orina de 24 horas, o menores de 12 mg/dl en muestra aislada. Los falsos positivos se encuentran en casos de Hiperparatiroidismo primario o secundario o en casos de hipocalciuria familiar tubular. Doopler en las arterias arcuatas. Hacia la semana 24-26 aparece una melladura, presente en el 56% de las pacientes con preeclampsia. Marcadores endoteliales: Fibronectina (sensibilidad del 70%), Antitrombina III (70%). Marcadores de CID: Se ha utilizado con entusiasmo el Dmero D. Es el examen ms sensible para diagnosticar coagulacin Intravascular Diseminada. Probablemente este elevado hasta en el 80% de las pacientes durante la fase preclnica. Prueba de Gant: Debe realizarse una sola vez entre la semana 28-32. Si es positiva tiene una sensibilidad del 50%, en otras palabras un 50% de FALSOS POSITIVOS de Preeclampsia Latente. La especificidad es del 96%. Siempre que se encuentre una prueba de Gant positiva debe evaluarse la presin arterial media (PAM) (paciente sentada). Si sta es mayor de 85 mm Hg, la prueba es verdaderamente positiva, aumentando la sensibilidad al 70%. Si la PAM es menor de 85 mm Hg la prueba a pesar de ser positiva no es de importancia por ser un falso positivo. Estas dos pruebas positivas en pacientes con riesgo psicosocial alto identifican el 86% de las pacientes que van a desarrollar preeclampsia clnica. Recientemente se ha otorgado importancia al hierro srico y a la trasferrina. 2. Medidas profilcticas Durante mucho tiempo se ha tratado de buscar medidas que disminuyan el porcentaje y la severidad de la toxemia. Histricamente, mencionarenos dos: Las dietas bajas en protenas y los diurticos tiazdicos. La primera fue una tendenci a que surgi despus de la Segunda Guerra Mundial, momento en que se revisan las estadsticas de la toxemia, las cuales no mostraron la elevacin esperada, despus de la hambruna desatada en toda Europa. De esta manera se pregon que la desnutricin proteica lograba disminuir la frecuencia de la entidad. Esto a pesar de un adagio alemn ms viejo an: la mujer del carnicero, no padece toxemia. La razn de esta paradoja, quizs sea que en la desnutricin severa existe una anergia inmunolgica, que evita la respuesta inflamatoria presente en la enfermedad. El uso de las tiazidas dur dos dcadas, su beneficio fue mnimo, pero s nos dej una gran secuela: Se desprestigi la utilidad del cido rico, en el diagnstico de la preeclampsia.
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Para terminar no existen f rmacos mgicos que impidan la aparicin de la enfermedad. Probablemente alteran el momento clnico de su aparicin y disminuyan la severidad.
a. Utilidad del cido acetilsaliclico

Los metanlisis realizados para definir la utilidad clnica de la aspirina han sido muy contradictorios. Un gran estudio multicntrico con 9,364 pacientes (CLASP) observ una reduccin nicamente del 12% de la enfermedad. Actualmente este "canto de sirenas" ha desencantado a muchos escpticos. Para el ejercicio clnico n o se recomienda la administracin de aspirina de forma profilctica en todas las pacientes de alto riesgo para toxemia. Menos utilizar esta medida en pacientes de bajo riesgo indiscriminadamente. Adems, est contraindicada la utilizacin del medicamento durante la fase clnica de la enfermedad una vez ya manifiesto el dao endotelial. Es probable que su beneficio sea mnimo en adolescentes, pero puede ser importante en hipertensas crnicas. Su mayor bondad se relaciona con las cifras de hipertensin severa, no ha mostrado disminucin de la severidad del edema, ni de la proteinuria. En nuestro servicio recomendamos iniciar la aspirina profilcticamente desde la semana 14 del embarazo, hasta la semana 34. Dosis interdiarias de 100 mg. entre las 6 -8 AM. Las indicaciones utilizadas por nosostros son : Hipertensin crnica. Vasculitis autoinmunes. Antecedente de toxemia recurrente. Sndrome de anticuerpos antifosfolpidos. Prueba de Gant positiva con PAM 85. Migraa clsica Preeclampsia latente Vasculopata diabtica. La aspirina no presenta riesgos para el feto. Debe suspenderse la administracin en caso de presentarse amenaza de parto pretrmino y cuando se planea una Cordocentesis. Est contraindicada en pacientes epilpticas que reciben hidantona, en pacientes con antecedentes de Abruptio Severo, en placenta previa. Algunos anestesilogos no recomiendan anestesia peridural en caso de no haber suspendido el frmaco una semana antes.
b. Uso del calcio durante el embarazo

Probablemente nuestra poblacin consume dietas deficientes en lcteos y esta deficiencia es ms significativa en las grandes altitudes por la baja exposicin a la luz solar. Generalizar y extrapolar estudios realizados en otras latitudes a nuestra poblacin donde no contamos con diagnstico nutricional puede ser errneo. No se puede hablar de profilaxis frente a una deficiencia nutricional que debe ser corregida durante la gestacin. Sera como administrar hierro de forma profilctica en una paciente anmica. Es necesario mencionar que hay pacientes de alto riesgo de padecer dficit de calcio, que puede agravarse durante el embarazo. Estas son: Las adolescentes.
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Las pacientes con ndices de masa corporal menores de 20. Las grandes multparas. Las pacientes con endocrinopatas: Hipertiroidismo, Hiperprolactinemia, Hiperparatiroidismo, Sndrome de Cushing . Las pacientes con perodos intergensicos cortos o lactancias prolongadas. El reposo prolongado en cama. Las pacientes que reciben Heparina. Los embarazos mltiples.
Durante el embarazo los signos clnicos que deben hacer sospechar la deficiencia de calcio son: Periodontitis o Gingivitis. Dorsalgia pertinaz. Calambres intolerables. Fasciculaciones musculares. Alteraciones ungueales. La evidencia inicial de administrar calcio en hipertensin arterial ha sido un concepto paradjico. Cmo el mineral encargado de la contraccin muscular, administrado generosamente disminuye las cifras tensionales? Parece que el mecanismo ms aceptado en la actualidad es servir como cofactor en la sntesis del xido ntrico endotelial. La evidencia epidemiolgica de asignar valor al calcio en la toxemia se tom de dos pases pobres donde la toxemia es infrecuente al parecer por dietas ricas en calcio. Ellos son Guatemala y Etiopa, donde el consumo de maz y arroz es la base de la alimentacin, y son cereales ricos en este mineral. Se recomienda utilizar 2 gr de calcio elemental da para obtener un efecto profilctico de la preeclampsia. Se puede utilizar durante cualquier trimestre del embarazo y su administracin ha servido para disminuir la incidencia de parto pretrmino y RCIU. El Zinc administrado simultneamente disminuye la absorcin de calcio. Probablemente los efectos ms significativos de administrar calcio para disminuir la toxemia aparecen en aquellas pacientes donde se comparte el factor de riesgo de toxemia con el riesgo de deficiencia de calcio.
G. MEDIDAS TERAPUTICAS
La ausencia de m todos adecuados de deteccin precoz y la falta de un tratamiento profilctico efectivo, han trado como consecuencia la necesidad de usar el tratamiento agresivo como herramienta bsica para impactar la morbimortalidad asociada con la preeclampsia. Las pacientes con diagnstico categrico o sospechoso de preeclampsia deben ser hospitalizadas inmediatamente. NO CONSIDERAMOS PRUDENTE EL MANEJO AMBULATORIO DE UNA ENTIDAD POTENCIALMENTE FATAL. Adems a l valoracin clnica es insuficiente para precisar la magnitud del problema. Las pacientes con diagnstico dudoso de preeclampsia o diagnstico de preeclampsia latente se pueden manejar ambulatoriamente con un estricto control prenatal semanal.
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Los objetivos bsicos de la hospitalizacin son : Mejorar la perfusin placentaria: Reposo, hidratacin con cristaloides, oxigenacin, administracin de Magnesio Valorar la severidad del cuadro clnico de acuerdo al compromiso de los rganos blanco. Precisar la edad gestacional para terminar inmediatamente los embarazos mayores de 36 o menores de 26 semanas. Vigilar estrechamente la unidad fetoplacentaria con todos los mtodos clnicos y biofsiscos disponibles, incluyendo un seguimiento cercano del crecimiento fetal. Administrar maduracin pulmonar. Prevenir la Eclampsia. Controlar la tensin arterial. TERMINAR EL EMBARAZO.
1. Vasomodulacin uterina
Todas las pacientes con preeclampsia tienen reducido el flujo al espacio intervelloso a la mitad. La reperfusin placentaria es necesaria para recuperar la oxigenacin fetal. Hay medidas destinadas a mejorar el aporte sanguneo a la placenta pero hay otras medidas totalmente contrarias. Para ejemplificar esta ltima consideracin recordemos que siempre se ha considerado necesaria la hipertensin arterial para garantizar una presin de perfusin placentaria. De esta manera, los antihipertensivos con mnimo efecto vasodilatador sobre el circuito uterino, realizan un efecto adverso.
a. Reposo
Las razones para recomendar el reposo son : Mejora la perfusin placentaria. Optimiza el manejo electroltico a nivel renal. Favorece el crecimiento fetal. Disminuye la hiperactivacin de reflejos neurohumorales durante el ortostatismo y el ejercicio, mejorando el control tensional.
b. Dieta normosdica normoprotica
Durante el embarazo acompaado de hipertensin arterial no se recomienda instaurar dietas bajas en sodio. Las dietas hiposdicas disminuyen el volumen plasmtico y disminuyen la perfusin placentaria. El sodio es necesario para aumentar la renina en el lecho utero-placentario, y ella modula la vasodilatacin en este territorio vascular. A pesar de la prdida de protenas por la orina no se ha confirmado un efecto benfico de aumentar la ingesta de protenas. Estas presentan efectos secundarios importantes : El dao del endotelio glomerular aumenta las protenas a nivel del mesangio interno donde determinan una secuela de fibrosis y esclerosis de glomrulos. Se empeoran los edemas perifricos, al aumentar la presin onctica intersticial. Recomendamos una ingesta mnima de 2 gr da de sodio, dieta normoprotica e ingesta liberal de lquidos orales.
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TEXTO DEOBSTETRICIA Y PERINATOLOGA
c. Administracin de cristaloides
A pesar de los edemas tisulares la toxmica es una paciente caractersticamente hipovolmica. La retencin hidrosalina es notable en el compartimento intersticial. Idealmente las pacientes debe n mantener un gasto urinario mnimo de 60 c.c./hora. Esto se logra en el 90% de los casos con la administracin de 120-150 c.c. de cristaloides por hora. Las pacientes con preclampsia grave requieren una dosis mayor de cristaloides, su dficit de volumen plasmtico es de 17 c.c/Kg peso. Este dficit lo remplazamos con una conversin de 1 x4 de cristaloides. Se hace el clculo, administrando la mitad en las primeras 6 horas, luego la otra mitad en las siguientes 18 horas. De acuerdo al gasto urinario se realizan las correciones indicadas. Si la paciente tiene un peso magro de 60Kg (descontando los edemas), el d ficit es de 1.020 c.c. de volemia. Debe ser remplazada con 4.080 c..c de cristaloides. Se administran 2.040 c.c. en las primeras 6 horas a una infusi n de 360 c.c x hora. Despus de 6 horas se contina a 120 c.c./hora. Si durante la administracin de esta cantidad de cristaloides se evidencia un gasto urinario mayor de 2 c.c. Kg /hora, se disminuye la dosis a 120 c.c hora. Si se disminuye el gasto urina rio, se administran bolos de 1.000 c.c. de cristaloides durante 1 hora. Despus de un balance positivo mayor de 6.000 c.c. durante 24 horas, recomendamos el monitoreo invasivo con catteres centrales. Despus de 24 horas de hospitalizacin, el clculo de los lquidos se hace sumando las prdidas sensibles (orina) con las insensibles (12-15 c.c. Kg /hora ). El objetivo de la terapia generosa de l quidos es someter el paciente a una HEMODILUCIN HIPERVOLMICA, nica medida que mejora la mala perfusin tisular sistmica. Ocurre un momento de reperfusin qu mejora la circulacin placentaria, cerebral, esplcnica. Adems, mejora la reologa microcirculatoria de un Sindrome de Hiperviscosidad. 2. Progresin de la severidad Consideramos que la preeclampsia leve no existe. Los argumentos para esta afirmaci n son mltiples: La enfermedad es impredecible. Hasta un 50% de las pacientes hospitalizadas sin criterios de severidad, los desarrollan durante el manejo expectante o el puerperio. Es una entidad potencialmente mortal, y asignarle un adjetivo bondadoso tranquiliza con peligro al clnico. Muchas de las pacientes matriculadas con dicho diagnstico seguramente no son preeclampsia, sino hipertensin transitoria. Lo ms prudente es negar la existencia de preeclampsia leve hasta contemplar el curso del puerperio y si la obstinacin por su presencia contina, considerarla como un momento transitorio de una patologa incipiente que va camino hacia la severidad. Sin embargo, si existen pacientes que despus de un anlisis clnico meticuloso y una pesquisa paraclnica detallada rgano por rgano, no presentan criterios de severidad, deben denominarse preeclampsia No Severa. Matricularlas como preeclampsia moderada tiende a seguir buscando la preeclampsia leve.
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Una vez instaurado el cuadro clnico de la preeclampsia la disfuncin orgnica puede progresar a la falla orgnica. De este modelo surge la divisin de la preeclampsia en Severa y Complicada. Los criterios de severidad todos son signos de disfuncin de rganos blanco, mientras las complicaciones son fallas orgnicas. Adems esta subdivisin determina pronstico, evolucin y tiempo de estabilizacin. La entidad es dinmica, su curso estable es ocasional, ms frecuente la progresin y muy rara la resolucin espontnea antes de terminar el embarazo. Las secuelas atribuibles a la entidad son menores del 1%. Cura sin dejar huella, gracias a la reparacin endotelial.
GRAVEDAD DE LA TOXEMIA
SEVERA COMPLICADA 'CRISIS TOXMICAS'
DAO ORGNICO PRONSTICO EVOLUCIN PUERPERAL ESTABILIZACIN TERMINACIN DEL EMBARAZO CLASE DE ENTIDAD
DISFUNCIN ADECUADO MEJORA RPIDA HASTA 24 HORAS 2 O MS CRITERIOS URGENCIA
FALLA REGULAR O FATAL EMPEORAMIENTO MXIMO 6 HORAS INDICACI N ABSOLUTA EMERGENCIA
Una vez hospitalizada la paciente con diagnstico de preeclampsia clnica mediante el examen fsico no se logra definir la gravedad del cuadro clnico. Es necesario la ayuda diagnstica para detectar los criterios de severidad. Los exmenes solicitados por rganos son: RION: Creatinina, cido rico, Nitrgeno Ureico, proteinuria cuantitaiva y cualitativa, Depuracin de creatinina. HGADO: Transaminasas, bilirrubinas, tiempo de protrombina, glicemia HEMATOLGICO: Recuento manual de plaquetas, Hematocrito, Deshidrogenasa lctica, Frotis de sangre perifrico, tiempo parcial de tromboplastina UNIDAD FETOPLAGENTARA: Ecografa Obsttrica, Monitoria fetal sin estrs, Perfil biofsico. Cuando el cuadro clnico lo amerita solicitar el perfil completo de coagulacin, si se sospecha compromiso cardiopulmonar solicitar Radiografa de trax, gases arteriales y ocasionalmente Ecocardiograma. Cuando se sospeche RCIU realizar doopler de la arteria umbilical y de la arteria cerebral media. Es importante cuantificar la diuresis horaria, para detectar la oliguria en forma temprana. Recordar que durante el embarazo aumenta la filtracin glomerular y la perfusin renal, por esto los valores de diuresis mnima durante una hora es de 60 c.c para la embarazada y de 100 c.c para la purpera. La literatura es muy liberal para el criterio de oliguria en la paciente con preeclampsia severa: 400 c.c de gasto urinario en 24 horas.
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GRAVEDAD DE LA TOXEMIA GRAVIDICA

RGANO BLANCO CEREBRO VASCULAR RION PREECLAMPSIA SEVERA O GRAVE INMINENCIA DE ECLAMPSIA T.A SISTLICA>= lOmmHg. T.A DIASTLICA>= 11 Omtn Hg OLIGURI A PROTEINURIA > 3.5 gr/24h. PROTEINURIA +++ ++++ CREATININA >1.2mg/dl. AUMENTO > 2Kg. semana TROMBOCITOPENIA HEMOLISIS SGOT>72U/ml SGPT> 48U/ml EPIGASTRALGIA BILIRRUBINAS >1.2mg/dl RCIU OLIGOAMNIOS SEVERO SFA PREECLAMPSIA COMPLICADA ECLAMPSIA ENCEFALOPATA HIPERTENSIVA IRA HEMATURIA
ENDOTELIO HEMATOLGICO HGADO
ANASARCA HELLP CID INFARTO HEPTICO HEMATOMA SUBCAPSULAR FALLA HEPTICA ABRUPTIO MUERTE FETAL EDEMA PULMONAR EMBOLIA AMNITICA I.C.C. ISQUEMIA EDEMA LARNGEO COLAPSO VASOMOTOR PANCREATITIS
PLACENTA FETO PULMN CORAZN
BRADICARDIA <60x minuto TAQUICARDIAS lOxminuto DISFUNCIN VENTRICULAR
LARINGE SUPRRARRENAL PNCREAS APARICIN TEMPRANA
3. Algoritmo para el diagnstico y la valoracin de la toxemia

A. CONSULTA PRECONCEPCION AL : Establecer la presencia de factores de riesgo. B. CONTROL PRENATAL:
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pacientes sin riesgo
pacientes con riesgo
0-20 semanas 20-28 semanas 28-32semanas 32-36semanas
cido rico DESCARTAR P. LATENTE PAM85 CALCIO URINARIO PRUEBA DE GANT BUSCAR PREECLAMPSIA CLNICA 20% 80% Iy/2 1. HIPERTENSIN ARTERIAL: Paroxstica Relativa y Persitente EDEMAS PATOLGICOS O PROTEINURIA 2. INMINENCIA DE ECLAMPSIA*
SOLICITAR: Acido rico, hemoconcentracin, creatinina srica o depuracin creatinina. SI UN CRITERIO BIOQUMICO ANORMAL realizar diagnstico de: PREECLAMPSIA SUGESTIVA PREECLAMPSIA CATEGRICA Buscar criterios de severidad o complicacin y clasificar: PREECLAMPSIA CLNICA NO SEVERA SEVERA COMPLICADA
* Ocasionalmente aparecen cuadros clnicos compatibles con Inminencia de Eclampsia sin paraclnicos confirmatorios. Son cuadros atpicos vs PreHellp.
4. Terminacin del embarazo
Esta medida inicia la recuperacin materna de la lesin endotelial (reparacin endotelial) y revierte la disfuncin orgnica mltiple, PERO somete al feto a una ADAPTACIN NEONATAL DIFCIL. Las indicaciones de terminar el embarazo en las pacientes con Toxemia son: 1. Siempre que se realice el diagnstico de Preeclampsia Clnica en embarazos iguales o mayores de 36 semanas. 2. Siempre que se realice el mismo diagnstico en embarazos menores de 26 semanas. 3. Estabilizar el compromiso hemo dinmico durante 6 a 12 horas para terminar el embarazo en pacientes con Preeclampsia Complicada. 4. Sin interesar la edad gestacional terminar el embarazo de pacientes con 2 o ms criterios de preeclampsia Severa. 5. Si solamente se encuentra un criterio de Severidad, revalorar entre 12-24 horas, para decidir: Si empeora ostensiblemente terminar el embarazo, si mejora o se mantiene estabilizar y esperar la madurez pulmonar fetal.
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TEXTO DE OBSTETRICIAYPERINATOLOOA
6. 7.
Si se confirma mediante amniocentesis diagnstica la maduracin pulmonar fetal en preeclampsia no severa entre 34-36 semanas. Siempre que el compromiso feto-placentario sea severo: Crecimiento fetal por debajo del percentil 5, Oligohidramnios Severo, variabilidad de la frecuencia cardaca fetal disminuida o ausente (PATRN SILENTE), Perfil biofsico de 2 4 puntos, Ausencia de flujo umbilical diastlico o Inversin del flujo. Las pacientes sometidas a manejo expectante requieren: Control de la tensin arterial cada 4 horas. Control diario de peso y proteinuria cualitativa. Medicin horaria de la diuresis. Vigilancia fetal diaria: ndice de lquido amnitico (ILA) intercalados con Monitoria Fetal sin estrs, da a da. Si cualquier parmetro est anormal realizar perfil biofsico completo y/o Doppler Umbilical. Curva de crecimiento fetal semanal. Recuento plaquetario, transaminasas, bilirrubinas, nitrogenados cada 72 horas. Depuracin de Creatinina semanal.
NOTA: Cuando el nico criterio de severidad es un recuento plaquetario entre 100.000-150.000 plaquetas, valorar el Volumen Plaquetario medio: Si es mayor de 6 femtolitros, revalorar en 24 horas y si la cifra se mantiene estable sospechar unaTrombocitopenia Esprea. Si es menor de 6 femtolitros, descartar la presencia de CID solicitando Dmero D. El trmino mgico del embarazo en la semana 36, de las pacientes toxmicas aparece como medida bsica para disminuir morbimortalidad materna y fetal secundaria a complicaciones, con la certeza importante de estar frente a tres circunstancias: Maduracin pulmonar fetal en el 98% de los casos. Insuficiencia placentaria, mnimo vascular (reduccin del flujo sanguneo al espacio Intervelloso al 50%. Aparicin de apoptosis placentaria temprana.
a. Va del parto
Se recomienda la cesrea en los siguientes casos : Puntaje de Maduracin cervical desfavorable: ndice de Bishop menor de 6. Oligohidramnios. Embarazos entre 27-34 semanas. Preeclampsia complicada sin trabajo de parto. .Inestabilidad tensional o neurolgica. Epigastralgia pertinaz que amerita descartar la presencia de Hematoma Subcapsular Heptico. Sospecha de Abruptio de Placenta. Prmigestante con presentacin flotante. TODAS LAS DEMS INDICACIONES OBSTTRICAS. Es tentativo considerar el parto vaginal siempre que se cumplan los siguientes requisitos:
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Preeclampsia no severa. Trabajo de parto de inicio y progresin espontaneo. Embarazos mayores de 34 semanas o menores de 26 semanas. Lquido Amnitico Normal. Monitoria fetal Reactiva, Negativa. Cuello Maduro: Bishop de 6 o ms. Feto Muerto. Multigestantes. Durante el trabajo de parto de la paciente toxmica recomendamos: Sedacin durante la fase latente con Prometazina o Meperidina. Analgesia Peridural con catter durante la fase activa. Amniotoma Precoz. Decbito lateral y Oxgeno por mscara nasal a 6 litros por minuto. Intervencin Profilctica durante el expulsivo, a partir de la estacin de +2. Revisin manual uterina en casos de preeclampsia severa o complicada. Monitoria fetal Intraparto. Pinzamiento Precoz del cordn Umbilical: antes de 30 segundos, para evitar el sndrome poligloblico del Neonato. La ANESTESIA PREFERIDA PARA LA CESREA SER SIEMPRE EL BLOQUEO REGIONAL, siempre y cuando no existan contraindicaciones absolutas para su aplicacin: Compromiso del estado de conciencia materno. Recuento plaquetario manual por debajo de 75.000. Inestabilidad Hemodinmica. Oliguria refractaria al tratamiento. Durante la cesrea es conveniente controlar las siguientes variables: Colocar siempre la cua lumbar. Considerar la anestesia general como una tcnica difcil por: Intubacin difcil y crisis Hipertensiva tras-intubacin. Administrar antibiticos profilcticos. Valorar la prdida de sangre y lquido asctico transoperatorio. Cerrar siempre el peritoneo parietal. Revisar la superficie heptica en casos de epigastralgia. No realizar incisones de Pfannestiell. No administrar Oxitocina en bolos. Utilizar drenajes subcutneos cuando hay labilidad hemorragipara o edemas importantes en este tejido. Vigilar durante el puerperio inmediato la desaparicin del bloqueo simptico, por la frecuencia en este momento de crisis tensionales.
b. Vigilancia fetal
Una vez realizado el diagnstico de preeclampsia es conveniente descartar de manera universal la presencia de Insuficiencia Placentaria. La vigilancia fetal en nuestro servicio se realiza bsicamente con 4 parmetros: Registro de movimientos fetales, durante 2 horas al da.
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Monitoria fetal sin estrs interdiaria. ndice de lquido amnitico interdiario y escalonado con el anterior. Doopler de circulacin umbilical. Previa a esta vigilancia fetal se ha establecido ecogr ficamente los percentiles de crecimiento biomtrico fetal, el grado de madurez y el grosor placentario y las concentraciones sricas de cido rico como un medidor indirecto del estrs oxidativo a este nivel. Durante el cuadro clnico de la entidad, jams solicitamos medicin de estriol, ora urinario u ora srico. Sin embargo, buscamos signos clnicos indirectos de hipoestrogenismo: Lactognesis calostral antes de terminar el embarazo. Manos blancas: Desaparicin del eritema palmar. Aumento de la consistencia cervical. Los signos biofsicos que alertan sobre compromiso de la unidad feto-placentaria severo son: Prdida de la variabilidad fetal a corto y largo plazo. Esto nunca debe atribuirse al Magnesio teraputico. Cuando el frmaco ejerce secundariamente este efecto estamos frente a un feto hipxico. Presencia de desaceleraciones espontaneas variables, tpicas o atpicas. Clsicamente patrimonio de la patologa funicular, el feto hijo de toxmica no est exento de ella. Estos fetos tiene cordones umbilicales pobres en gelatina de Wharton y torna ms sensible el cordn a la compresin mecnica intrauterina. Adems hay grados variables en estos fetos de funsitis por dao del endotelio umbilical y los vasos umbilicales son muy sensibles al aumento del CO2 circulante. En estas condiciones de hipercarbia hay vasoconstriccin arterial, como explicacin funcional de las desaceleracio nes variables. Desaceleraciones prolongadas tipo IV : Lenta y progresiva cada de la lnea de base durante un tiempo mayor a 3 minutos. Patrn seudosinusoidal en sierra de amplitud mayor de 15 latidos . Taquicardia fetal. Placentas senescentes: Delgadas (menor de 3 centmetros de grosor), placa basal ecognica e interrumpida, parnquima central del cotiledn hipoecoico con rea cir cular hiperecoica, cotiledones blancos. Perfil biofsico de 6 o menor. Ominoso cuando la disminucin del lquido amnitico esta por debajo del percentil 5. Flujo diastlico umbilical abolido o invertido. Recomendamos siempre valorar la presencia de estos fenmenos e interpretarlos de acuerdo al cuadro clnico. Lgico es suponer que, si la toxemia es grave, grave es el compromiso fetal. Hay cierta asincrona en ciertos casos encontrados en el servicio: Fetos severamente comprometidos con hipoxia asfctica intrauterina y compromiso materno mnimo o desapercibido. Por ltimo, despistan muchas veces algunos informes ecogrficos qu muestran un crecimiento fetal sincrnico o simtrico para determinada edad gestacional, pero son fetos con retardos de crecimiento denominados por la escuela espaola tipo III, donde la noxa placentaria apareci desde el comienzo de la segunda mitad del embarazo y no durante el tercer trimestre.
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c. Maduracin pulmonar Utilizamos de manera rutinariamente Dexametasona ( 24 mgs/24 horas), en todas las pacientes toxmicas que cursan embarazos entre 27-33 semanas. Preferiblemente esperar 24 horas, mnimo de la ltima dosis para el parto. Si ste no se presenta realizar refuerzos semanales con la mitad de la dosis. Los beneficios atribuidos a la droga son : Aumenta la produccin de surfactante por los Neumocitos tipo II. Disminuye la incidencia de hemorragias intracerebrales del prematuro. Disminuye la frecuencia de ductus arteriosus persitente. Fomenta la maduracin enzimtica intestinal y la conjugacin heptica de bilirrubinas. Disminuye el porcentaje de Enterocolitis necrosante. Los riesgos atribuidos a los corticoides son: Aumenta de manera estadsticamente no significativa la sepsis neonatal. Alteracin potencial en el desarrollo neuronal del comportamiento. Aumenta el depsito placentario de calcio, calcificaciones, como signos indirectos de envejecimiento placentario. La betametasona altera ciertos parmetros del perfil biofsico: Desaparicin de los movimientos respiratorios. Contraindicamos el uso de los corticoides cuando se sospecha : Asfixia Perinatal. Placentas senescentes. Oligohidramnios severo. En estos casos puede ocurrir muerte sbita del feto in tero. Estudios controlados realizados en Australia han descartado el beneficio neonatal de administrar Hormona Liberadora de Tirotropina ( TRH), para maduraci n pulmonar en embarazos menores de 30 semanas.
5. Sulfato de magnesio
Existe una discusin bizantina referente a los efectos aniconvulsionantes del Magnesio. Los neurlogos fueron durante muchos aos impecables detractores del frmaco. Actualmente el diseo de estudios prospectivos, doble ciegos, colaborativos y multicntricos ha demostrado de manera categrica el beneficio del Magnesio en la Toxemia gravdica. Sus efectos farmacodinmicos benficos son mltiples: Estabilizador de Membranas excitables : Anticonvulsionante central y antiarrtmico. Relajante no despolarizante del msculo estriado. Vasodilatador arterial y capilar, sin efecto antihipertensivo a las dosis teraputicas. Uteroinhibidor. Antiagregante Plaquetario. Beta-bloqueador y calcio antagonista dbil. Disminuye la produccin de endotelinas. Aumenta el xido ntrico y la prostaciclina endotelial. Inhibe la apoptosis celular. Diurtico Osmtico.
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Debe utilizarse disuelto en Dextrosa al 5% en agua destilada (DAD5%), para lograr una mezcla no muy hipertnica. Utilizamos el Esquema Zuspan: 30 gr de Magnesio durante 24 horas. Un bolo inicial de 6 gr, seguido de una infusin continua de Igr./hora. Su beneficio teraputico se valora de acuerdo al Magnesimetro clnico: Los reflejos patelares, que deben disminu ir a una intensidad de ++. Cuando se alcanzan niveles sricos efectivos: Entre 4 -6 mEq/L. Para alcanzar este objetivo ocasionalmente es necesario utilizar dosis entre 2 -3gr/hora. De esta forma la teraputica "intoxica" el paciente al duplicar, triplicar y hasta tetraplicar el magnesio circulante. La eliminacin principal del frmaco es la Magnesiuria. Ella es directamente proporcional al gasto Urinario. El signo m s temprano de toxicidad por el Magnesio, cuando las concentraciones sobrepasan los 8 mEq/L, es la desaparicin de los reflejos cutneo-abdominales o patelares. En este momento debe valorarse la frecuencia respiratoria, debe estar >12 por minuto. El antdoto para esta complicacin es el Gluconato de calcio. El medicamento est contraindicado en los siguientes casos : Miastenia Gravis. Gasto urinario menor de 30 c.c hora. Bradicardia materna secundaria a Bloqueo auriculoventricular. CID aguda. Si la diuresis est entre 30-60 c.c. /hora, debe administrase una mxima infusin de 0,5 gr/hora. El Magnesio pasa sin dificultad la barrera placentaria, los niveles sricos del mineral aumentan en la circulacin fetal. Posterior al nacimiento, hijos de madres que han recibido Magnesio, depuran el frmaco durante 24 horas.Es un momento crtico de Hipocalcemia secundaria a Hipermagnesemia. Quizs, sea el nico vasodilatador capaz de modular la circulacin placentaria, aumentando la perfusin del espacio Intervelloso.
INDICACIONES
1. 2. 3. 4. 5. 6. INMINENCIA DE ECLAMPSIA ECLAMPSIA HELLP HIPERTENSIN ARTERIAL SEVERA PREECLAMPSIA SEVERA(24 HORAS PUERPERIO) TRABAJO DE PARTO CON LABILIDAD TENSIONAL
6. Antihipertensivos Los beneficios de estos medicamentos consisten en disminuir ciertas complicaciones que acompa an la Urgencias Hipertensivas: Insuficiencia cardaca Congestiva y Accidente Cerebrovascular. Idealmente el efecto antihipertensivo debe cumplir el objetivo de mantener la presin arterial media entre 95-105 mm Hg. No es conveniente una cada aguda de las cifras tensionales, pues atenta contra el bienestar fetal. Cifra qu debe corresponder a la tomada con la paciente en reposo en decbito lateral izquierdo, en el brazo superior. PROSCRIBIMOS
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DE MANERA ENRGICA EL MANEJO AMBULATORIO DE PREECLAMPSIA ANTES DE TERMINAR EL EMBARAZO CON ANTIHIPERTENSIVOS Durante el embarazo son seguros los siguientes medicamentos:
Simpatcolicos de accin central: Clonidina y Alfa metil dopa.

Calcioantagonistas: Nifedipina, Nitrendipina, nimodipina, Verapamilo.
Beta-bloqueadores selectivos de receptores Beta-1: Atenolol, Metoprolol. Vasodilatadores perifricos: Prazosn. Beta y alfa bloqueadores: Labetalol.
Estn contraindicados durante el embarazo los Inhibidores de la enzima convertidora y los diurticos de asa. Recomendamos utilizar el siguiente esquema teraputico : Si la presin arterial est igual o menor de 140/90 mm Hg, iniciar un medicamento antihipertensivo: Clonidina, Metildopa o Nifedipina. Probablemente el frmaco de eleccin sea la Clonidina por su efecto rpido. La metildopa, tarda entre 24 y 48 horas para lograr efecto antihipertensivo. La nifedipina tericamente debe administrarse cada 4 horas, para evitar efecto pico-valle, que hace que las cifras tensionales se tornen muy oscilantes. Si la presin arterial est igual o mayor a 160/110 mm Hg, iniciar dos medicamentos: Clonidina y Nifedipina. Si la sintomatologa central est muy importante se puede utilizar, dosis horaria de Clonidina sublingual. El Nitroprusiato de sodio se utiliza para manejar emergencias hipertensivas. La indicacin ms frecuente aparece cuando se desea mejorar el gasto cardaco en pacientes con Insuficiencia cardaca congestiva y resistencias perifricas muy elevadas. Se inicia con una dosis de 0.25 microgramos/Kg/minuto, la cual se sigue titulando en una progresin aritmtica cada 10 minutos hasta obtener el efecto antihipertensivo deseado. Debe tenerse especial cuidado en pacientes oligricos. El uso de este medicamento durante el embarazo es factible siempre y cuando sus beneficios superen al riesgo de acumulacin de tiocianatos en el feto. Esta toxicidad potencial se evita si el medicamento solamente se utiliza durante 6 horas antes de terminar el embarazo. Por ltimo, es frecuente manejar cierto grado de angustia, alrededor de toxmicas con hipertensin severa, alrededor del parto. Con imprudencia, se considera qu la cesrea es una medida antihipertensiva. Pero, someter una paciente crtica, a la descompensacin hemodinmica de la cesrea y su respectiva anestesia, termina con complicaciones materna y fetales: Encefalopata Isqumica, IRA prerrenal, Colapso Vasomotor, Sufrimiento fetal. Adems, posterior al efecto simptico aparece una crisis tensional de rebote, muy difcil de controlar. Por todo lo anterior, siempre que estemos enfrentados a estos casos es justo antes de operar, estabilizar la tensin arterial, modulando las resistencias vasculares perifricas, el volumen plasmtico y el gasto cardaco del paciente.
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_____ANTIHIPERTENSIVOS DURANTE EL EMBARAZO_____

Dosis Mxima Da PRIMERA ELECCIN: ALFAMETILDOPA (C) 2gr. SEGUNDA ELECCIN: HIDRALAZINA(C) CLONIDINA(C) 0,9mg NIFEDIPINA(C) 80mg LABETALOL(C) PRAZOSIN(C) 6mg METOPROLOL(C) CONTRAINDICADOS: CAPTOPRIL(D) ___________________FUROSEMIDA(D)_____________________
H. EVOLUCINPUERPERAL
Despus del parto, sobrevienen ciertos ajustes hemodinmicos especiales: Aumentan las resistencias vasculares perifricas y pulmonares, aumenta el retorno venoso y aumenta el volumen intravascular cuando se redistribuye el volumen intersticial. Estas consideraciones explican la aparicin de edema pulmonar, que ocurre en el 80% de los casos durante las primeras 72 horas postparto. La terminacin de la funcin endocrina de la placenta, dispara una crisis hormonal consistente en un hipogonadismo, hiperprolactinmico. Los estrgenos cumplen funciones endoteliales especiales. Durante el puerperio ocurre la reparaci n endotelial, adems hay alteraciones del sitema fibrinoltico e inmunolgico y la actividad endocrina de la decidua persiste hasta 3 semanas. Las anteriores consideraciones ofrecen la explicacin para entender el porqu, hay cuatro condiciones que evolucionan trpidamente durante este perodo transicional postparto : El Sndrome HELLP. Las "CRISIS TOXMICAS" anteparto. La PREECLAMPSIA SOBREAGREGADA. La infeccin puerperal asociada. Durante el puerperio de las pacientes preecl mpticas, vigilamos cuatro parmetros : 1. La persistencia del compromiso cerebral durante 24 a 4 8 horas post-parto. Generalmente es necesario utilizar Magnesio durante este perodo, para evitar la aparicin de Eclamspia puerperal. 2. El control de la tensin arterial: Es frecuente encontrar dificultades para estabilizar las cifras tensionales, que tpicamente empeoran durante el 4o. y el 5o. da de puerperio. 3. La poliuria redistributiva. Durante las siguientes 12 horas despus del parto, aparece un estado compensatorio de diuresis acuosa. Este fenmeno secundario a la hiperactividad de los sistemas natriurticos auriculares, es un signo temprano de mejora. Su ausencia conduce a descartar la presencia de necrosis tubular o hipodinamia cardaca. Durante esta fase que dura hasta 2 semanas debe vigilarse estrechamente el 573
4.
balance de electrolitos. Es un momento donde se puede encontrar hipomagnesemia, hipocalcemia, hipokalemia e hiponatremia, en orden de frecuencia. La aparicin de signos clnicos de Respuesta Inflamatoria Sistmica. Estas pacientes son susceptibles a la Infeccin Puerperal. Debe vigilarse la aparicin de infeccin uterina o urinaria. Resumiendo, las medidas mdicas utilizadas durante este perodo por nuestro servicio son: Sulfato de Magnesio, durante 24 horas posterior al parto, o 24 horas con las pacientes libres de sintomatologa neurolgica. Antihipertensivos durante 2 a 6 semanas. Nitrofurantona durante 7 dias en pacientes con sondeo vesical prolongado. Transfusin de Glbulos rojos empaquetados, para obtener una Hemoglobina de 9gr/ dL. Reposicin de Potasio y Magnesio durante la fase polirica. 30 mEq. de Potasio por litro de orina y 2 gr. de Magnesio al da. Analgsicos orales o parenterales: acetaminofn, meperidina. Suplencia de Hierro, solamente despus de 3 a 4 semanas de puerperio. Ablactacin con Piridoxina:300 mg.da. Protenas de alto valor biolgico durante todo el puerperio. Uso de 2gr. da de calcio durante toda la lactancia. Recomendaciones de planific acin familiar, recomendando perodos intergensicos mnimo de 2 aos.
I.PRONSTICO REMOTO
El compromiso orgnico residual materno en la toxemia gravdica pura es exepcional. La entidad no predispone a la hipertensin arterial. Existe un riesgo mayor en las toxmicas de desarrollar a largo plazo entidades del tipo de : Diabetes Mellitus. Arterieesclerosis. Hiperlipidemias. Pancreatitis. Osteoporosis. El futuro obsttrico de la paciente que ha padecido preeclamps ia durante el primer embarazo, est revestido de una mayor morbilidad materna y perinatal. Las tasas de recurrencia oscilan alrededor del 27%. Si a la toxemia recurrente le sumamos patologas obsttricas del tipo del Abruptio, RCIU aislado, abortos, el porcentaje de complicaciones obsttricas termina siendo de hasta el 50%. Otras secuelas atribuidas al sndrome son las encontradas en el hijo de la toxmica, que sobrevive. Ellos son candidatos a padecer durante su vida las siguientes secuelas : Hipertensin arterial. Miopa. Sndrome de Ovarios poliqusticos. Toxemia.
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J. RECOMENDACIONES ESPECIALES: ERRORESu OMISIONES

Durante la continua crtica constructiva de observar catstrofes maternas y perinatales: Mortalidad y morbilidad, hemos elaborado una lista de errores qu responden a la pregunta: Qu cantidad de la preeclampsia severa o complicada se habra podido disminuir con un adecuado diagnstico temprano? Adems otra lista de los continuos manejos inapropiados que pueden redundar en complicaciones. Las omisiones ms frecuentes encontradas por nosotros son: No considerar patolgico un aumento ponderal exagerado durante el Ser. Trimestre. Asignar equivocadamente el riesgo gestacional. Omitir factores de riesgo. No considerar las cefaleas nocturnas como patolgicas. Omitir la epigastralgia como un signo grave y subtratarla con anticidos. Manejar como nico parmetro de severidad las cifras tensionales. Contemplar el cuadro clnico, tratando de obtener un mejor resultado perinatal. Mencionemos que algunos nios sometidos a asfixia intrauterina deterioran la calidad y la cantidad del surfactante, empeorando la adaptacin perinatal. Desvirtuar el seguimiento longitudinal del cido rico y los niveles de hematrocrito como parmetros tempranos de diagnstico. Sobrevalorar la presencia de proteinuria aislada como un signo confirmatorio del diagnstico. O su ausencia como un signo equivocado de normalidad. Remisin inadecuada. Mala estabilizacin hemodinmica y neurolgica antes de la cesrea o la induccin del trabajo de parto. Durante el curso clnico del sndrome proscribimos las siguientes medidas: Usar diurticos. Muchas veces tratamos cosmticamente las oligurias. La hipoperfusin renal del sndrome se agrava al administrar diurticos y barrer el ambiente osmtico medular. Se deben utilizar como medidas de ltimo recurso: tratar de tornar polirica una falla renal oligrica, manejo coadyuvante en crisis tensionales de muy difcil control, edema larngeo, ocasionalmente en casos de edema cerebral, en casos de falla cardaca siempre y cuando est corregida la acidosis metablica. Manejo ambulatorio con frmacos antihipertensivos de toxmicas embarazadas. Usar Heparina con la idea de mejorar la coagulacin Intravascular diseminada. Los Antiinflamatorios no Esteroideos como analgsicos post-cesrea. Agravan el compromiso renal por su Nefrotoxicidad. Utilizar bromocriptina para ablactar. Se han reportado ms de 20 casos de Eclampsia tarda postparto al utilizar este medicamento en madres toxmicas. Las diazepinas como sedantes o anticonvulsionantes. Son mal metabolizadas por el hgado fetal, agravan el compromiso hemodinmico por sus efectos inotrpicos negativos y adicionalmente empeoran la isquemia cerebral por fenmenos de robo vascular. Bloquean los reflejos larngeos protectores de la broncoaspiracin. Suplencia de hierro una vez hecho el diagnstico de preeclampsia. Uso de Metilergobasina(Methergin). Uso de dosis antiagregantes de ASA en preeclampsia clnica.
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K. CONCLUSIONES
1. Es la primera causa de mortalidad materna. 2. Es la segunda causa de morbimortalidad perinatal. 3. Es la hipertensin arterial ms frecuente durante el embarazo. 4. Su frecuencia oscila entre el 6-8% de las gestantes. 5. Es una entidad multifactorial: Influyen en su presencia factores nutricionales, genticos, psicosociales y ambientales. 6. El cuadro clnico siempre implica una disfuncin orgnica mltiple. 7. Su fisiopatologa bsicamente consiste en: Un grado variable de hipoperfusin del espacio Intervelloso, una disonancia inmunolgica, un sndrome de maladaptacin circulatoria y una endoteliopata sistmica. 8. Existe una fase desprovista de signos clnicos denominada Preeclampsia Latente o Pre-clnica. 9. El cuadro clnico es polimorfo, muy variable. 10. La instauracin clnica comienza con la fase edematosa, seguida de hipertensin arterial para finalmente aparecer grados variables de proteinuria. 11. No existen medidas profilcticas efectivas. 12. El 80% de las pacientes presentan factores de riesgo para desarrollar el sndrome. 13. El objetivo principal en las candidatas anteriores durante el control prenatal es el diagnstico temprano. 14. Existen entidades mdicas simuladoras del sndrome. 15. La preeclampsia sobreagregada debe sospecharse cuando no existen factores de riesgo predisponentes, o cuando el compromiso es monoorgnico, o cuando la entidad aparece muy temprano (segundo trimestre) y cuando persiste el compromiso severo cuatro semanas despus del parto. 16. El 50% de las pacientes hospitalizadas con preeclampsia sin parmetros de severidad los desarrollan durante el manejo expectante. 17. No existe preeclampsia leve. 18. Siempre existe un grado variable de insuficiencia placentaria. 19. La nica medida teraputica con utilidad absoluta durante el embarazo de estas pacientes es el sulfato de Magnesio. 20. El sulfato de Magnesio es un anticonvulsionante central. 21. Los antihipertensivos no revierten la enfermedad. 22. La entidad presenta una tendencia perinatal recurrente. 23. El puerperio es un periodo crtico para la preeclampsia complicada. 24. POR LTIMO, La preeclampsia es una entidad insidiosa, multisistmica, de etiologa desconocida, impredecible y potencialmente mortal.
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IV. HIPERTENSINTRANSITORIA
SINNIMOS : HIPERTENSIN TARDA HIPERTENSIN GESTACIONAL NO PROTEINR1CA: Con o sin hiperuricemia. FRECUENCIA : Desconocida. Tericamente podra ser hasta del 20%. Es el trastorno hipertensivo asociado al embarazo ms subdiagnosticado. FISIOPATOLOGA: HIPERINSULINISMO ? CRITERIOS DIAGNSTICOS: Hipertensin arterial que aparece de novo durante el tercer trimestre, el trabajo de parto o las primeras 24 horas de puerperio. Cifras tensionales nunca por encima de 150/100 mm Hg. Normotensi n el 10o. da del puerperio. Proteinuria ausente. Edemas patolgicos ausentes. Tasa de filtracin glomerular normal o elevada. Crecimiento fetal normal. Hiperuricemia ocasional. FACTORES DE RIESGO: Antecedente de Diabetes gestacional. Antecedentes familiares de Hipertensin arterial. Obesidad. MULTIGESTANTES. Sndrome X. Hiperlipidemia. Hipertensin arterial inducida por anticonceptivos orales. TRATAMIENTO : Reposo. 2 gr. da de calcio. Descartar preeclampsia. Indicacin absoluta de Depuracin de creatinina y proteinuria cuantitativa. Terminar el embarazo, semana 36 o ms.
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PRONSTICO A DISTANCIA: RECURRENCIA: 88%. Futura hipertensin arterial esencial: 100%. MEDIDAS POSTNATALES: Consejera con respecto a: Sedentarismo, ingesta de calcio y magnesio, suplencia de alimentos ricos en potasio, control pe ridico de la tensin arterial.
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V. HIPERTENSINCRNICA:CONTROL PRENATAL
A. DEFINICIN
Presencia de hipertensin arterial (>140/90 mm Hg) durante la primera mitad del embarazo o despus de 6 semanas de puerperio. Durante la segunda mitad del embarazo debe sospecharse su presencia en pacientes sin factores de riesgo de preeclampsia o en casos de cifras tensionales mayores de 180/120 mm Hg en pacientes con Retinopata Hipertensiva.
ESTADIOS CLNICOS (LJoint National Comitte V) 1993

NORMAL ALTA ESTADIO 1 (LEVE) ESTADIO 2 (MODERADA) ESTADIO 3 (SEVERA) ESTADIO 4 (MUY SEVERA) SISTOLICA 130-139 mmHg 140-159 mmHg. 160-179 mmHg 180-209 mm Hg 210 o ms DIASTLICA 85-89 mm Hg. 90-99 mm Hg 100-109 mmHg. 110-119mmHg 120 o ms
B. CLASIFICACIN
I. HIPERTENSIN PRIMARIA O ESENCIAL: RENIA ALTA O NORMAL: moduladores no-moduladores o sensibles a la sal. RENIA BAJA: Sndrome de Gordon vs. Hiperaldosteronismo larvado. HIPERINSULINISMO. II. HIPERTENSIN SECUNDARIA : NEFROGNICA: ENFERMEDADES PARENQUIMATOSAS Glomerulonefitis aguda Pielonefritis crnica Rion Poliqustico Enfermedades del tejido conectivo Hidronefrosis Nefropata Diabtica RENOVASCULAR Estenosis de la arteria Renal Displasia fibromuscular ENDOCRINA: HIPFISIS: Acromegalia. TIROIDES: Hipotiroi dismo Tormenta Tiroidea PARATIROIDES: Hiperparatiroidismo Primario. SUPRARRENALES: CORTEZA: Sndrome de Cushing Hiperaldosteroniosmo primario Hiperplasia congnita 5/?
MDULA : Feocromocitoma NEUROGNICA: Hipertensin Endocraneana Disautonomas: Sndrome de Guillan Barr Porfiria Adiccin a cocaina. COARTACIN DE LA AORTA
La bsqueda de hipertensin secundaria siempre est indicada en los siguientes casos : Aparicin antes de los 30 aos. Faltan los antecedentes de Hipertensin familiar. Hbito astnico.
Paroxismos simpticos.
Calambres incontrolables. Hipertensin arterial severa de rpida instauracin y/o progresin. Dao severo de rganos blanco, de corta evolucin: Retina, rion y corazn. Hipotensin postural. Para descartar estas entidades se utilizan los siguientes paraclnicos : T S H. : Hipotiroidismo. Test del captopril, gamagrafia renal: Renovascular. Arteriograma: Coartacin de la aorta. Potasio srico: Hiperaldosteronismo. Calcio srico: Hiperpartatiroidismo. Vainillimandlico en orina: Feocromocitoma. Sedimento urinario, hipostenuria, siluetas renales ecogrficas, depuracin de creatinina. Nefropatas.
C. EVOLUCIN CLNICA
El comportamiento de las cifras tensionales con o sin teraputica durante el embarazo define la severidad del problema materno y perinatal. En un 50% de pacientes con elevaciones leves o moderadas de las cifras tensionales hay mejora espontnea durante el segundo trimestre del embarazo. Ocurre un descenso importante de la presin arterial media por los vasodilatadores gestacionales. Las cifras tensionales vuelven a los valores pregestacionales durante el tercer trimestre. Estas pacientes tienen menor riesgo de exacerbar las cifras tensionales de manera severa durante el tercer trimestre (solamente el 4% de ellas). Ellas, tambin pueden desarrollar un cuadro clnico similar a una preeclampsia pura, sin hipertensin severa. Ac, es necesario advertir que no todas las preeclampsias de estas pacientes son sobreagregadas. La hipertensa crnica no est exenta de desarrollar preeclampsia. Las pacientes con gran riesgo de empeorar durante la segunda mitad del embarazo son aquellas que: Presentan cifras tensionales severas durante la primera mitad del embarazo. Son difciles de controlar con medicamentos antihipertensivos.
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Hay una tendencia progresiva desde muy temprano a elevar las cifras tensionales. Esto ocurre en un 17% de pacientes con hipertensin leve o moderada durante la la. mitad del embarazo. La hipertensin arterial lleva ms de 10 aos de evolucin. Hay compromiso de rganos blanco: Retinopata Hipertensiva, Cardiopata Hipertensiva o Nefropata Hipertensiva. Presentan el antecedente de preeclampsia sobreagregada en un embarazo anterior. Es probable que en estas pacientes el riego de preeclampsia sobreagregada sea cercano al 50%. Cuando esta entidad ya se ha presentado, la recurrencia es cercana al 70%. Las causas secundarias de hipertensin arterial tienen un comportamiento particular: Se ha descrito una mortalidad materna elevada en los feocromocitomas: 50%. La evoluci n materna trpida de la periarteritis nodosa y la esclerodermia. El empeoramiento de la funcin renal de la nefropata diabtica. Las tasas elevadas de toxemia en la nefropata lpica activa. La alta tasa de mortalidad perinatal en el sndrome de Cusing. La elevada tasa de abortos en pacientes con hiperplasia suprarrenal congnita. Las complicaciones maternas y fetales del hipotiroidismo: Preeclampsia, RCIU, maduracin pulmonar retrasada, diabetes gestacional. La mejora de la hipokalemia en el hiperaldosteronismo primario. La mejora inexplicada de las cifras tensionales en la estenosis de la arteria renal.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
D. PRONSTICO MATERNO Y FETAL

Los riesgos maternos de las pacientes con hipertensin crnica severa incluyen: 1. Exacerbacin de la Hipertensin: Durante el tercer trimestre o la primera semana de puerperio, puede presentarse encefalopata hipertensiva o hemorragia intracerebral. Esta ltima es ms probable si aparece eclampsia sobreagregada. 2. Preeclampsia sobreagregada: se hace este diagnstico cuando se presentan los siguientes signos : Aumento en las cifras tensionales sistlicas en 30 o ms mm Hg. Aumento en las cifras tensionales diastlicas en 15o ms mm Hg. Aparicin de proteinuria durante la segunda mitad del embarazo. Rango superior a 1 gr. en orina de 24 horas. Anasarca. Hiperuricemia mayor de 6.0 mg/dL. Los sntomas y signos compatibles con inminencia de eclampsia deben diferenciarse de encefalopata hipertensiva mediante la fundoscopia. Con base en los criterios anteriores, deducimos que es imposible la presencia de preeclampsia sobreagregada con cifras tensionales menores de 170/105 mm Hg. Siempre que se encuentre una cifra tensional mayor de 200 mm H g debe descartarse la hipertensin crnica. Existen cuadros de preeclampsia sobreagregada que aparecen durante el segundo trimestre sin edemas.
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3.
4. 5.
6.
Edema pulmonar: Las pacientes mayores de 35 aos, obesas y con cardiopata hipertensiva, ostentan un riesgo muy importante de edema pulmonar periparto. Caractersticamente es cardiognico, con disfuncin sisto-diastlica y puede aparecer antes del parto. Estas pacientes ameritan valoracin de la funcin cardiovascular con todos los recursos posibles: radiologas de trax, ecocardiogramas, monitoria invasiva y gases arterio-venosos. Insuficiencia renal aguda. ABRUPTIO DE PLACENTA. El porcentaje de desprendimiento de la placenta normoinserta en pacientes hipertensas oscila entre 0,45 al 10%. Cuando la hipertensin es severa el riesgo es del 2.3% al 10%. Si la hipertensin es leve o moderada el riesgo es del 0,45% al 1.9%. La incidencia de esta complicacin no est influenciada por la teraputica medicamentosa. Es peor el pronstico perinatal cuando se presenta en casos de preeclampsia sobreagregada. La incidencia aumenta en casos donde existe el antecedente previo de abruptio. Muerte materna. Los riesgos perinatales m s importantes en las pacientes con las complicaciones anteriores son la mortalidad fetal. Esta es ms frecuente cuando el compromiso materno se agrava de manera muy temprana. Es conveniente registrar en este momento qu estas pacientes siempre tienen latente el riesgo de RCIU. Este riesgo persiste y no disminuye con el control antihipertensivo.
E. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Edad Paridad Momento de inicio Antecedentes Prueba de Gant Hipertensin puerperal Reflejos Fundoscopia Proteinuria Acido rico Calciuria PREECLAMPSIA Joven Primigestante Ms de 24 semanas Negativos Positiva Menos de 6 semanas Exaltados Edema difuso retina Presente Elevado Disminuida HIPERTENSIN CRNICA Mayor de 30 aos Multigestante Antes de la semana 24 Familiares de hipertensin Negativa Ms de 6 semanas Normales Retinopata Hipertensiva Ausente Normal Aumentada
F. TRATAMIENTO
Durante el control prenatal de la paciente con hipertensin crnica leve o moderada es similar al grupo de pacientes con factores de riesgo epidemiolgico de preeclampsia. Probablemente el control prenatal especial corresponda a las pacientes con hipertensin crnica severa . En estos casos es conveniente vigilar seis parmetros: 527
1. Durante el primer control definir la necesidad de solicitar laboratorios tendientes a descartar causas de hipertensin secundaria. Vigilar los lpidos circulantes y la tolerancia a la glucosa oral. 2. Realizarjando de ojo, proteinuria en orina de 24 horas preferiblemente durante la la. mitad del embarazo y electrocardiograma, para descartar compromiso de rganos blanco por la hipertensin arterial. 3. Controlar la tensin arterial media alrededor de 105 mm Hg. Esto se realiza mediante antihipertensivos y pretende disminuir el porcentaje de toxemia sobreagregada y evitar complicaciones maternas por la hipertensin arterial. 4. Propender por el diagnstico temprano de toxemia sobreagregada. Utilizamos los siguientes seguimientos de laboratorio: Acido rico en la primera mitad del embarazo y despus cada 4 semanas desde la semana 24. Proteinuria en orina de 24 horas durante el primer control prenatal. Luego cada 4 semanas desde la semana 28 o cuando se agraven las cifras tensionales. Calcio urinario en la primera mitad del embarazo y luego en la semana 24. Debe compararse el va lor de la hipercalciuria propia del hipertenso con las modificaciones en su eliminacin atribuidas a la preeclampsia latente. 5. Vigilar el crecimiento fetal y su entorno biof sico. Se confirma la edad gestacional durante las primeras 20 semanas del embarazo. Luego a partir de la semana 24 se realiza un seguimiento de la biometra fetal cada 4 semanas. El permetro abdominal debe crecer durante el tercer trimestre 1 mm por da, mnimo. Si no hay problemas, durante el tercer trimestre realizar un perfil biofsico semanal. Si aparece el RCIU vigilar la hemodinmica fetal mediante doopler color de la circulacin umbilical y la cerebral media. 6. Tomar medidas tendientes a disminuir el riesgo de la preeclampsia sobreagregada. Estas incluyen : Acido acetil saliclico desde la semana 14, hasta la semana 32. EPA durante todo el embarazo. Acido flico durante el segundo y el tercer trimestre si existe el antecedente de abruptio. No usar Hierro. Calcio en pacientes con alto riesgo de deficiencias nutricionales. Reposo en cama desde la semana 24. Terminar el embarazo lo ms pronto posible, una vez inducida y confirmada la maduracin pulmonar. Deben hospitalizarse las pacientes donde se encuentren los siguientes signos : 1. Difcil control de las cifras tensionales con dos frmacos a dosis plenas. 2. Urgencias y emergencias hipertensivas. 3. Siempre que se sospeche preeclampsia sobreagregada. 4. Cuando se diagnostica RCIU. Severo o distress fetal. 5. Las pacientes con empeoramiento de la funcin renal. 6. Todas las pacientes despus de la semana 32.
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Debe terminarse el embarazo siempre y cuando : 1. ^ Aparezca preeclampsia sobreagregada. 2. N Se confirme la maduracin pulmonar fetal. 3. El embarazo sea mayor de 36 semanas. 4. El compromiso fetal sea importante. 5. Se sospeche abruptio de placenta. 6. Aparezcan signos de inestabilidad hemodinmica.
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BIBLIOGRAFA
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ECLAMPSIA
CONTENIDO
I. II. III. DEFINICIN CLASIFICACIN CRITERIOS DIAGNSTICOS A. Clnicos 1. Eclampsia tpica 2.Eclampsia atpica 3. Eclampsia complicada B. Paraclnicos IV. DIAGNSTICO DIFERENCIAL V. TRATAMIENTO BIBLIOGRAFA
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ECLAMPSIA
DR. ALEJANDRO BAUTISTA - Profesor Asistente, U.N.
I.DEFINICIN
La eclampsia es la aparicin de convulsiones, coma o amaurosis sbita en pacientes con preeclampsia.
II. CLASIFICACIN
De acuerdo al momento de aparicin cronolgica respecto al parto se clasifica en: ANTEPARTO: antes de encontrar modificaciones cervicales. INTRAPARTO: acompaando la actividad uterina regular. POSTPARTO: en las primeras 48 horas de puerperio. TARDA POSTPARTO: despus de 48 horas post-parto. INTERCURRENTE: compromiso monoorgnico del Sistema Nervioso Central con recuperacin neurolgica y clnica completa. Se permite continuar el embarazo por un periodo mayor a 7 das.
III. CRITERIOS DIAGNSTICOS

A. CLNICOS
De acuerdo con el curso clnico, la eclampsia es catalogada segn la severidad del compromiso neurolgico en tres categoras: 1. Eclampsia tpica 1 0 2 episodios de convulsiones tnico clnicas generalizadas, complejas. Embarazo mayor de 24 semanas o durante las primeras 48 horas de puerperio. Recuperacin del estado de conciencia durante las primeras 2 horas del periodo post-ictal. No hay relajacin de esfnteres durante la crisis de gran mal. No hay signos neurolgicos de focalizacin . Se acompaa de una diuresis acuosa en el periodo post-ictal. Fondo de ojo: edema generalizado de la retina"retina brillante". Precede el episodio convulsivo un cuadro clnico de "inminencia de eclampsia".
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2. Eclampsia atpica
No cumple con los requisitos previos,englobando las pacientes que presentan: Eclampsia de segundo trimestre ( antes de la semana 24). Eclampsia tardia postparto. Aparicin sbita sin signos de inminencia.
3. Eclampsia complicada
Los 2 cuadros clnicos anteriores pueden complicarse con : Accidente cerebrovascular hemorrgico o isqumico. Edema cerebral: Generalizado Territorial "Watershed" Hipertensin endocraneana Esta categora debe sospecharse cuando se presente: Coma prolongado Signos de lateralizacin neurolgica Refractariedad al manejo teraputico convencional. Extrapiramidalismo (Babinski +) Reflejos motor y oculocefalogiros anormales Papiledemas o hemorragias retinianas Signos menngeos Patrn respiratorio anormal: Cheyne stokes, Biot
B. PARACL NICOS
La realizacin de un examen neurolgico adecuado probablemente orienta al manejo clnico inicial. Deben realizarse estudios imagenolgicos en los casos de eclampsia atpica o eclampsia complicada. Preferiblemente realizar una tomografia axial computarizada con medio de contraste o resonancia nuclear magntica. El electroencefalograma es anormal en el 75 % de los casos de eclampsia y tarda hasta 3 meses en normalizarse.
IV.DIAGNSTICODIFERENCIAL
a) b) c) d) e) f) g) Las entidades clnicas simuladoras de eclampsia son: Encefalopata hipertensiva que acompaa la hipertensin maligna. Hemorragia subaracnoidea. Trombosis de senos venosos subdurales. Intoxicacin hdrica, hiponatremia dilucional. Neurocisticercosis. Compromiso neurolgico por prpuras autoinmunes o trombticas. Encefalopatas metablicas: Hipoglicemias
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Heptica: Hgado graso agudo del embarazo Hepatitis fulminante Urmica. h) Intoxicaciones exgenas. i) Sndrome convulsivo crnico, tipo epilepsia, j) Tumores intracraneales (prolactinomas). k) Desprendimiento bilateral de retina. 1) Neurosis conversiva "Histrica".
V. TRATAMIENTO
1. Durante la convulsin evite la mordedura lingual con una compresa, para disminuir el riesgo de broncoaspiracin sangunea. 2. Coloque la madre en decbito lateral. 3. Limpie las secreciones orales y administre oxigeno hmedo por mscara nasal a 6 litros por minuto. 4. Canalice dos venoclisis: En la primera ,inicie goteo de sulfato de magnesio, utilizando el esquema Zuspan: 6 gramos de dosis inicial de impregnacin, para pasar en 20 minutos. Luego continuar a 1 gramo por hora, durante un tiempo mnimo de 24 horas postparto. NOTA: Siempre diluir el sulfato de magnesio en DAD 5 %. En la segunda, obtenga muestras para laboratorio.Valore la funcin renal, heptica, hematolgica, electrlitos e inicie la administracin sistmica de cristaloides para realizar una hemodilucin hipervolmica a dosis de lOOOcc por hora de lactato ringer, durante 3 horas. Despus continu a 150cc/hora, procurando mantener una diuresis mayor a 60 ce/ hora. 5. Estabilice la tensin arterial durante las primeras 6 horas del postictal con nifedipina o clonidina sublingual dosis de 5 mg de nifedipina sublingual cada 40 minutos hasta alcanzar una presin arterial media de 100 mm Hg. Este tratamiento puede ser remplazado por clonidina 150 mcg sublingual por hora, hasta una dosis total de 600-900 mcg. Tambin se pueden utilizar microbolos de 2,5 mcg de clorpromazina cada 40 minutos , con monitorizacin continua de tensin arterial. Durante el puerperio puede utilizarse captopril sublingual o nitroprusiato de sodio, de acuerdo a la emergencia o los esque mas anteriores. Una vez recuperado el estado de conciencia debe utilizarse terapia antihipertensiva oral. 6. Despus de realizar la reanimacin intrauterina inicial, defina el bienestar fetal, descartando la hipertona uterina del abruptio o un sufrimiento fetal persistente (bradicardias, oligoamnios severo, arritmia cardiaca) para terminar el embarazo inmediatamente. 7. Escoja el momento oportuno para terminar el embarazo de acuerdo al compromiso neurolgico materno y/o al compromiso fetal.
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Si el bienestar fetal lo permite, termine el embarazo mnimo dos horas despus de la eclampsia, procurando la recuperacin del estado de conciencia y la estabilizacin del coeficiente de irritabilidad neuronal. Estas pacientes nunca deben ser contempladas por periodos mayores de 24 horas, salvo casos exepcionales con un criterio clnico adecuado. 8. Frente a la persistencia de signos neurolgicos, duplique la dosis horaria de magnesio. La Difenilhidantoina, se puede iniciar como una teraputica coadyuvante con un bolo de impregnacin de 15 mg/kg de peso, pasando a una dosis mxima de 25 mg/min. Si las convulsiones no son detenidas en 30 minutos, utilice el recurso de los barbitricos (Pentothal), la hiperventilacin asistida y termine el embarazo bajo los efectos farmacolgicos de proteccin cerebral. 9. Toda paciente eclmptica requiere de radiografa de trax para descartar cuadros neumnicos broncoaspirativos, atelectasias o edema pulmonar. Las pacientes con eclampsia complicada probablemente requiere apoyo inotrpico, el cual es fundamentalmente en casos de edema cerebral generalizado. 10. Recuerde que est contraindicada la administracin de oxitocina frente a signos neurolgicos persistentes o inestabilidad tensional. 11. No utilice be nzodiazepinas para el control agudo del sndrome convulsivo. 12. Durante la cesrea procure mantener cifras de hemoglobina alrededor de 10 gm/dl, utilice antibiticos profilcticos del tipo de las cefalosporinas, analgesia postoperatoria con opiceos y protectores de la mucosa gstrica para evitar lceras de stress (ranitidina o sucralfate). 13. Durante el puerperio es importante destacar tempranamente signos de infeccin del tracto genitourinario, vigilar la redistribucin fisiolgica y controlar e nrgicamente la tensin arterial. 14. No utilice coloides, ni soluciones hipertnicas.
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TEXTO oOBSTETRICIA Y PERINATOLOGA
BIBLIOGRAFA
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SNDROMEHELLP,UN ENEMIGOSILENTE
CONTENIDO
I. DEFINICIN II. DIAGNSTICO III. FRECUENCIA IV. FISIOPATOLOGA V. CUADRO CLNICO VI. TRATAMIENTO Vil. COMPLICACIONES A. Maternas B. Fetales VIII. RECURRENCIA BIBLIOGRAFA
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SNDROMEHELLP,UN ENEMIGOSILENTE
ALEJANDRO A. BAUTISTA CHARRY - Profesor Asistente, U. N. ARIEL IVN RUZ PARRA - Profesor Asociado, U. N.
I.DEFINICIN
a palabra HELLP representa en la perinatologa moderna el acrnimo acuado por Weinstein en 1982 para: Hemolisis, Elevated Liver, Low Platelet (Hemolisis, Enzimas Heticas Elevadas, Plaquetas Bajas). Actualmente se considera el sndrome HELLP como una manifestacin tarda y complicada del gran sndrome hipertensivo que acompaa al embarazo y que conlleva repercusiones materno-perinatales muy severas. Esto obliga a descartar su presencia en todas las pacientes toxmicas.
II. DIAGNSTICO
Los criterios diagnsticos descritos hasta la actualidad son incompletos y difieren para diversas escuelas; esto conduce a confusin del clnico, y puede ocasionar sobrediagnstico, con las implicaciones perinatales de terminar muchas gestaciones de manera prematura. Hay informes donde aparecen rangos diferentes para la elevacin de las transaminasas, el descenso plaquetario y los niveles sricos de deshidrogenasa lctica. Por estas razones utilizamos en nuestro servicio un esquema ms flexible y menos ortodoxo para el diagnstico de HELLP. El criterio cardinal que nos aproxima a su diagnstico es la trombocitopenia (recuento plaquetario < 150.000 plaquetas/mL) siempre y cuando se acompae de manifestaciones hemolticas y/o hepticas. Las manifestaciones hepticas pueden estar representadas por cualquiera de las alteraciones enumeradas a continuacin: Ictericia. Transaminasa Glutmico oxaloactica (SGOT) mayor de 72 UI/L. Transaminasa Glutmico Pirvica (SGPT) mayor de 48UI/L. Hematoma subcpsular Heptico. Las manifestaciones hemolticas pueden estar representadas por cualquiera de los siguientes criterios: Anemia no explicada. Bilirrubina Total mayor de 1.2 mg/dl, a expensas de la indirecta.
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Deshidrogenasa lctica mayor de 162U/L. Frotis de sangre perifrico con formas eritrocitarias anormales: Esquistocitos. Hematuria. Haptoglobina libre disminuida. Reticulocitos aumentados. Es conveniente mencionar que el cuadro clnico se instaura escalonadamente. Es probable que las manifestaciones hemolticas sean las ms tardas, por lo cual su ausencia en los exmenes paraclnicos no descarta la presencia del HELLP en pacientes con una forma severa de Toxemia Heptica. La necrosis hepatocelular siempre se acompaa de lesin del sinusoide heptico, el cual por sus caractersticas estructurales es un sitio de reclutamiento y consumo plaquetario muy significativo. Existe actualmente la tendencia a utilizar el trmino PRE-HELLP, en pacientes que ostentan un cuadro clnico compatible con un sndrome HELLP incompleto. Quizs, el parmetro bioqumico ideal para el diagnstico sera la elevacin del Dmero D, por la elevada sensibilidad para determinar la presencia de Coagulacin Intravascular Diseminada (CID). Los parmetros de laboratorio anotados previamente son cambiantes durante la evolucin del cuadro clnico del sndrome. Las plaquetas descienden ostensiblemente terminando las primeras 24 horas de puerperio y comienzan a recuperarse hacia el 4o. da del post-parto. La SGPT permanece ms tiempo elevada que la SGOT y es probable que las formas eritrocitarias anormales circulen de manera fugaz en la periferia, mientras son depuradas por el retculo esplnico.
III. FRECUENCIA
Con los criterios diagnsticos utilizados en nuestro servicio, encontramos el Sndrome HELLP en el 15% de las pacientes con preeclampsia y en el 33% de las pacientes con Eclampsia. Siempre que realizamos el diagnstico de preeclampsia-eclampsia descartamos su presencia solicitando recuento de plaquetas, transaminasas y bilirrubinas. Las pacientes en quienes encontramos mas frecuentemente el sndrome HELLP son: 1. Las gestantes que consultan por epigastralgia pertinaz: dolor epigstrico tipo peso en barra y opresivo (signo de Chaussier). Es causado por la presencia de isquemia heptica (angina heptica). Estas pacientes generalmente son consideradas como preeclampsia severa por la presencia de Inminencia de Eclampsia. El 80% de las pacientes con HELLP acusan epigastralgia en algn momento de la evolucin del cuadro clnico. 2. Pacientes con hematuria macroscpica. El 50% de las pacientes con HELLP que tienen recuentos plaquetarios < 50.000/mL presentan este signo. Puede ser interpretado como una manifestacin de Hemoglobinuria, necrosis y/o trombosis del penacho glomeru-lar. 3. Ictericia. 4. Eclampsia Puerperal. Este cuadro neurolgico de las pacientes con HELLP ocurre en pacientes multigestantes entre 6 y 48 horas despus del parto. 536
5.
Toxemia Recurrente que se manifiesta como Eclampsia. Recordemos, una m xima referida por nuestro desaparecido Profesor Rodrigo Calero Ossa, "toda paciente toxmica tiene un HELLP chiquito o grande ".
IV. FlSIOPATOLOG A
Fisiopatolgicamente el HELLP puede ser visto como: 1. 2. 3. Una coagulacin intravascular diseminada crnica, de bajo grado o compensada, universal en todas las pacientes. Una forma de toxemia cuyo rgano blanco fundamental es el hgado. Una enfermedad autoinmune contra las plaquetas.
V. CUADROCLNICO
El Hellp, es una forma complicada de preeclampsia, que no es propia de las pacientes primigestantes. Suele aparecer de novo en pacientes multigestantes, sin antecedentes de toxemia. La incidencia del sndrome HELLP en las multigestantes es el doble comparada con las primigestantes. El cuadro clnico puede ser simulado y enmascarado por entidades mdicas diversas: prpura trombocitopnica autoinmune, pielonefritis, colecistitis, pancreatitis, enfermedad cido pptica, sndrome hemoltico urmico, higado graso agudo del embarazo, entre otros. La manifestacin clnica inicial, suele corresponder a sintomatologa gastrointestinal o a un malestar inespecfico parecido a un prdromos de un resfriado comn. Esta sintomatoga insidiosa se acompaa 8 dias despus del cuadro clnico categrico. Un porcentaje de pacientes cercano al 40% de los casos no manifiestan la trada clsica encontrada en preeclampsia: Edemas patolgicos, hipertensin arterial y proteinuria. Esta consideracin, ha servido para referir el Sndrome HELLP, como una forma Atpica de Preeclampsia. Este ltimo punto est ms justificado, cuando se contempla la evolucin puerperal del sndrome, encontrndose agravacin del compromiso clnico y paraclnico hasta en el 80% de los casos.
Adems, un 20% de las pacientes son diagnosticadas como HELLP durante el puerperio y ocasionalmente no existen datos de preeclampsia clnica anteparto. Estas pacientes pueden representar un grupo especial de casos referidos en la literatura como Sndrome HEELP autoinmune del puerperio o del periparto.
Las pacientes con sndrome Hellp, generalmente manifiestan una coloracin amarillenta en la piel, equimosis en los sitios de venopuncin, en la herida quirrgica y petequias en los sitios de presin del brazalete del tensimetro y de los electrodos precordiales. Curiosamente, a pesar de recuentos plaquetarios ostensiblemente disminuidos, las petequias no son patrimonio clnic o de estas pacientes y las pruebas de Rumpel Leden son negativos. La presencia de Ascitis es significativa en casos severos. Esta manifestacin clnica es explicada por la presencia de hipertensin portal por venoespasmo sinusoidal asociada a endoteliopata linftica y/o falla cardaca.
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VI. TRATAMIENTO
El manejo del sndrome HELLP es muy controvertido: algunos autores consideran su presencia como una indicacin de cesrea inmediata, otros recomiendan un enfoque ms conservador prolongando el embarazo en casos de inmadurez fetal y an hay informes anecdticos de resolucin espontnea del sndrome sin terminar el embarazo. En nuestro servicio el diagnstico de Sndrome Hellp es indicacin absoluta de terminar el embarazo, sin interesar la edad gestacional, previa estabilizacin del compromiso hemodinmico y neurolgico de las pacientes. Sin embargo, existe la tendencia a clasificar el Sndrome en tres grupos grandes de pacientes de acuerdo con el recuento plaquetario: Clase 1: Plaquetas menores de 50.000 / mL. Clase 2: Plaquetas entre 50.000-100.000/mL. Clase 3: Plaquetas entre 100.000-150.000/mL. Las pacientes con HELLP clase 1 al ingreso deben ser manejadas de manera agresiva con soporte hemodinmico, componentes sanguneos y terminacin urgente del embarazo con cesrea y anestesia general. Las pacientes con clase 2, pueden ser contempladas algunas horas, vigilando la funcin renal, hematolgica, placentaria, cerebral y heptica. Si la disfuncin orgnica, tiende a empeorar debe terminarse el embarazo. Ocasionalmente pueden recibir el beneficio de los esferoides para la maduracin pulmonar fetal. Las pacientes con clase 3, pueden ser sometidas a manejos ms expectantes, siempre y cuando se pueda realizar perfil completo de coagulacin. Si el cuadro de CID es evidente es prudente terminar el embarazo durante las primeras 24 horas de hospitalizacin. Todas las pacientes se benefician del uso de Magnesio periparto hasta durante 48 horas despus del nacimiento. Es frecuente la necesidad de transfundir glbulos rojos empaquetados y se debe reservar sangre en todas las pacientes con clase 1 y 2. La transfusin de plaquetas, est contraindicada frente a casos que no se acompaan de sangrados activos, por adicionar substrato y empeorar la CID. La mortalidad materna en pacientes con sndrome Hellp, cercana al 10%, ocurre por tres complicaciones: La eclampsia, la disfuncin ventricular y la sepsis. Es prudente siempre valorar la funcin cardiopulmonar en todas las pacientes con Hellp clase 1 mediante gases arteriales, radiografa de trax, balance horario de diuresis y oximetra de pulso. Los signos ms tempranos de disfuncin cardiovascular y pulmonar son: ortopnea, ritmo de galope, derivacin vascular apical, cardiomegalia, cada de la saturacin venosa de oxgeno, olig-uria, alcalosis respiratoria y/o acidosis metablica. Estas pacientes probablemente requieran apoyo inotrpico con digitlicos, dopamina, dobutamina o adrenalina. Recientemente se ha promocionado la utilidad de los corticoides, para acelerar la recuperacin del sndrome. Estos medicamentos empeoran el control de las cifras tensionales, dificultan la redistribucin hidrosalina durante el puerperio, pueden aumentar la incidencia de infecciones y son txicos para el endotelio. Por las razones anteriores las indicaciones de los corticoides en el Hellp, que nosotros tenemos se restringen a: maduracin pulmonar en casos muy especiales; hemolisis severas que dificultan las pruebas cruzadas de componentes
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sanguneos; casos de Hellp sobreagregados a entidades autoinmunes y CID activa despus del 4o. da de puerperio.
VII. COMPLICACIONES
A. MATERNAS
Las complicaciones maternas ms frecuentes, generalmente encontradas durante el puerperio son: Aparicin de CID fulminante. Crisis hemoltica aguda. Insuficiencia renal aguda Hematoma subcapsular heptico. instauracin de una encefalopata isqumica, eclamptognica. Pancreatitis aguda. Infeccin Genito-urinaria. Edema pulmonar. Hipoglicemias. Falla heptica. Diabetes inspida nefrognica. Hiperkalemia.
B. FETALES
Los peligros fetales que pueden aparecer durante el manejo conservador del sndrome son: Distress fetal in tero. Abruptio de placenta: complica el 20% de los casos de HELLP. Mayor tiempo de trfico de anticuerpos maternos transplacentarios, con mayor incidencia de CID neonatal. Acidosis intrauterina que deteriora la calidad del surfactante fetal.
VIII. RECURRENCIA
Hay estadsticas contradictorias con respecto a este punto. Inicialmente se crey que el sndrome solamente recurra entre el 3 y el 10% de las pacientes. Series de casos ms grandes y recientes han encontrado porcentajes de recurrencia hasta del 27%. Sin embargo, la recurrencia de casos de preeclampsia sin sndrome Hellp en embarazos ulteriores es cercana al 50%. Esto conduce a una consejera especial y a un control prenatal ms minucioso cuando se tiene el antecedente del sndrome. Siempre que aparezca el sndrome en embarazos muy tempranos, debe descartarse la posibilidad de un sndrome antifosfolpidos.
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BIBLIOGRAFA
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ISOINMUNIZACIN RH
CONTENIDO
I. INTRODUCCIN II. FISIOPATOLOGA III. CUADRO CLNICO A. Leve B. Moderado C. Severa IV. MANEJO Manejo de Embarazo con enfermedad hemoltica V. PROFILAXIS VI. ALGORITMO DIAGNSTICO SUGERIDO
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ISOINMUNIZACIN RH
DR. HELIODORO EZ BURBANO - Profesor Titular, U.N. DR JUAN CARLOS SABOGAL - Profesor Asistente, U.N.
I. INTRODUCCI N
algunas variaciones de razas, el 85% de la poblacin humana tiene antgeno Rh y se Con denomina positiva y un 15% no lo tienen y se denomina Rh negativo. El sistema Rh est formado por 6 genes, tres en cada cromosoma (haplotipo), denominados Ce, Dd y Ee en su forma dominante y recesiva respectivamente. La presencia de D, determina que el individuo sea Rh positivo. El 45% de los individuos Rh positiv os son homocigotos (DD) y el 55% heterocigotos (Dd). Cuando una mujer Rh negativa, es expuesta a sangre Rh positiva, genera anticuerpos contra los antgenos Rh, quedando sensibilizada. Si en una segunda oportunidad recibe sangre Rh positiva, los anticuerpos existentes destruirn los eritrocitos (que poseen el antgeno D). La respuesta inmune primaria es lenta debido a la inmunosupresin propia del embarazo. La destruccin eritrocitaria tambin lo es, debido principalmente a que la inmunoglobulina M anti D generada en este estadio inicial, tiene un peso molecular de 900.000 que no le permite atravesar la placenta. En la respuesta secundaria, con la exposicin materna an a dosis pequeas de eritrocitos, se produce una rpida produccin de inmunoglobulina G anti D, con un peso molecular de 160.000 que atraviesa la placenta fcilmente y con una mayor constante de unin antgeno-anticuerpo, lo cual ocasiona destruccin importante de glbulos rojos. La produccin de anticuerpos anti D, en mujeres Rh negativas, es lo que causa la enfermedad hemoltica en los fetos Rh(D) positivos; es una enfermedad generada en la madre, que afecta al feto. La forma de sensiblizacin ms frecuente es la transfusin transplacentaria (fenmeno normal en la paciente embarazada ), cuando una madre Rh negativa concibe un feto Rh positivo. La transfusin puede ocurrir durante el embarazo por microhemorragias que permiten el paso de eritrocitos fetales a la circulacin materna, an desde el primer trimestre (lo cual explica sensibilizaciones en caso de abortos y embarazos ectpicos) y es ms evidente durante el parto, cuando se sucede el desprendimiento de la placenta, ocasionando transfusin feto-materna en el 50% de los casos. Algunos procedimientos o complicaciones obsttricas como la amniocentesis, la remocin manual de la placenta, maniobras obsttricas, la operacin cesrea, el parto gemelar, la toxemia, el abruptio placentae, pueden potenciar la transfusin transplacentaria. El riesgo de sensibilizacin como resultado de un primer embarazo Rh positivo es de aproximadamente un 16% y aumenta con la paridad, la cantidad de antgeno inoculado y la incompatibilidad del sistema ABO entre madre y feto (que protege contra la sensibilizacin).
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II. FlSIOPATOLOG A
Los antgenos Rh son lipoprotenas propias de la membrana eritrochara. La enfermedad hemoltica se presenta en el feto debido a la destruccin de los eritrocitos fetales Rh positivos por anticuerpos Rh maternos(Ig G anti D), que al unirse al antgeno D, forman complejos Antgeno-anticuerpo en la membrana eritrocitaria, que fijan complemento produciendo lisis del eritrocito. La destruccin de los eritrocitos produce anemia fetal. Compensatoriamente, el feto estimula la eritropoyesis a nivel de la mdula sea que resulta generalmente insuficiente. Se estimula entonces la eritropoyesis extramedular a nivel de hgado, bazo, rones, suprarrenales y mucosa intestinal, con las consiguientes hepato y esplenomegalia, caractersticas de la enfermedad. Adicionalmente, ocurre disfuncin heptica con la consiguiente hipoproteinemia. Se considera que la baja presin coloidoosmtica generada es el factor etiolgico primario en la gnesis del Hidrops Fetal que suele acompaar los casos severos de esta entidad.
III. CUADRO CLNICO

El cuadro clnico depende de la severidad del fenmeno hemoltico, teniendo tres manifestaciones diferentes:
A. LEVE
En el 50% de los casos solo se presente anemia leve (hemoglobina en sangre entre 12 a 13 g/100 mi), llegando a 11 g/100 mi en el perodo neonatal; la bilirrubina en suero del cordn es menor de 3 a 3.5 mg/100 mi., y la bilirrubina indirecta en suero no excede de 20 mg/100 mi., en el feto a trmino o de 15-18 mg/100 mi., en prematuros. Por lo general los recin nacidos requieren fototerapia temprana sin medidas adicionales, sobreviven y se desarrollan normalmente.
B. MODERADA
Se observa en un 25 a 30% de los nios afectados; la eritropoyesis compensatoria fetal es suficiente para mantener un nivel aceptable de hemoglobina fetal in tero y los productos de la destruccin de la sangre atraviesan la placenta y son metabolizados por la madre. En el momento del nacimiento, el nio debe metabolizar dichos productos. La hemoglobina es separada en globina y el pigmento hemo. El pigmento hemo es convertido en bilirrubina indirecta. El neonato tiene una capacidad muy limitada de metabolizar la bilirrubina indirecta por deficiencia en la protena transportadora y, de la enzima micromosal glucoronil transferaza, sustancias responsables de la transformacin en bilirrubina directa, hidrosoluble, que se excreta por lo canalculos y conductos biliares al intestino delgado. La bilirrubina indirecta es liposoluble y solo puede circular en el plasma unida a una prote na transportadora, la albmina. Cuando la capacidad de unin de la albmina
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(usualmente disminuida) a la bilirrubina es excedida, aparece bilirrubina indirecta libre, que no permanece en el plasma, en medio acuoso y difunde hacia los tejidos de alto contenido lipdico, como son las neuronas, produciendo en ellas tumefaccin, alteracin de la funcin mitocondial y muerte celular (encefalopata por bilirrubina). El recin nacido presenta ictericia precoz progresiva en las primeras 24 horas del nacimiento, y entre el tercero y quinto da desarrolla signos de disfuncin cerebral con letargo e hipotona: opistotonos (cuello extendido y rodillas, codos y muecas flejadas), desaparecen los reflejos de succin, prensin y moro, presenta convulsiones y finalmente entra en apnea y muere. Un 10% de los nios sobrevive, pero a medida que crecen muestran signos de severa lesin neurolgica (sordera profunda, parlisis cerebral tipo espstico coreoatetoide) o menos severa con retardo intelectual y dificultad de aprendizaje. Estos pacientes usualmente requieren tratamiento con fototerapia, exaguino transfusiones y cuidado peditrico especial.
C. SEVERA
En un 20 a un 25% de los casos la destruccin de los eritrocitos fetales in tero es mucho ms importante y los mecanismos de produccin de eritrocitos tanto medulares como extramedulares se hacen insuficientes. Ocurre entonces hemolisis severa, hepato-esplenomegalia, y la circulacin heptica se distorsiona por los islotes de eritropoyesis alterndose la funcin. La hipoproteinemia ocasiona entonces el escape de liquido a los diferentes espacios de la economa fetal traducindose en derrame pleural, pericrdico y ascitis; este cuadro tambin se acompaa de acumulacin acuosa generalizada en la piel(edema),lo que en conjunto se denomina hidropesa fetal (Hidrops Fetal). Su placenta se hace edematosa y la perfusin disminuye. Estos cambios suelen sucederse en el segundo trimestre, luego de la semana 20 en adelante. El feto hidrpico temprano (de menos de 34 semanas), requiere transfusin fetal in tero; despus de la semana 34,el tratamiento es desembarazar a la paciente. En general, una vez instaurado, el hidrops fetal es un factor de mal pronstico.
IV. MANEJO
1. A toda paciente, sea en la consulta preconcepcional o en la primera consulta prenatal, debe solicitrsele clasificacin sangunea y Rh. Si la paciente es Rh negativa, como paso siguiente debe determinarse el grupo anguineo y Rh del padre. En el caso de que el marido sea Rh negativo, el feto debe ser Rh negativo y la madre no tiene riesgo de isoinmunizacin. Si el padre es Rh positivo, determinar el grupo ABO y el genotipo. En el caso de un esposo Rh(D) positivo homocigoto y una mujer Rh (D) negativa, todos los hijos sern Rh(D) positivos. Si el esposo es heterocigoto habr 50% de posibilidades de hijos Rh(D) positivos. Prueba de Coombs: Si se incuban eritrocitos Rh positivos con un suero en estudio para determinar la presencia de anticuerpos anti-D, en el caso de que en el suero exista el anticuerpo anti D, este se adhiere a la membrana de los eritrocitos Rh positivos, produciendo
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aglutinacin. Luego los eritrocitos se lavan y se suspenden en suero con globulina antihumana (suero de Coombs), si los eritrocitos cubiertos con anticuerpos Anti D, son aglutinados por la globulina antihumana constituyen el resultado positivo de la prueba antihemoglobina indirecta (Coombs). La mayor dilucin de suero materno que produce aglutinacin, es el ttulo de antiglobina indirecta (mtodo cuantitativo). Ante una paciente Rh negativa embarazada es necesario solic itar nuevamente hemoclasificacin y pruebas de Coombs, sin importar paridad o resultados de embarazos anteriores. La mujer pudo haber sido mal clasificada, haber recibido transfusiones o tener anticuerpos atpicos. Si la prueba de Coombs es negativa, el estudio debe repetirse entre la semana 18a 20, seguido de pruebas mensuales hasta el t rmino, en el caso de continuar negativas. La respuesta inmune primaria o secundaria casi nunca aparece antes de la semana 20. Los anticuerpos se miden en forma indirecta d eterminando el ttulo de antiglobulina humana. Cuando se inyecta suero humano (globulina humana) en animales de experimentacin producen una globulina anti-humana, conocida como suero de Coombs. Cuando una mujer Rh negativa esta inmunizada existen dos patr ones de comportamiento: La isoinmunizacin no progresa o se empeora progresivamente con cada embarazo, llegando al hidrops fetal. Por lo tanto la medici n de los anticuerpos Rh solo determina si el feto tiene riesgo y no se puede predecir la severidad de a l enfermedad Rh con suficiente seguridad. El ttulo de Coombs indirecto crtico para determinar el riesgo de hidrops fetal deben determinarse en cada laboratorio y por lo general es de 1/8. Un ttulo de 1/16 conlleva un riesgo de 10%; de 1/32, un 25%; de 1/64 un riesgo del 50%; y 1/128 un riesgo de un 75% de hidrops. Las determinaciones deben ser seriadas, si el ttulo aumenta, el nio seguramente es Rh positivo y est afectado. La medicin inicial, como ya se dijo, deber ser hecha en la primera visita prenatal, efectuar otra a la semana 22 y luego cada 2 semanas. Si el ttulo es positivo, repetir semanalmente. Estudios de grandes series muestran que ttulos entre 1/16 a 1/32 que no aumentan, se acompaan de un ndice pequesimo de muerte intra-uterina, con sobrevida fetal hasta la semana 37. Cuando los ttulos aumentan debe recurrirse al estudio de la densidad ptica del lquido amnitico. La cantidad de hemolisis puede medirse mediante el anlisis espectofotomtrico para la valoracin de los pigmentos de b ilirrubina en el lquido amnitico, determinando la longitud de onda absorbida por la bilirrubina, entre 420 y 460 nanmetros. La ausencia de bilirrubina en el lquido amnitico genera un trazo aplanado, semejante al del agua destilada. Cuando los niveles de bilirrubina aumentan en el l quido amnitico, la absorcin determina una lnea que empieza ascender a 375 nanmetros. Esta tcnica se basa en el hecho fsico de que al hacer incidir un rayo de luz sobre una solucin que contiene pigmentos, estos absorbe n cierta cantidad de solucin, dejando pasar el resto del haz. La absorcin de cada pigmento es selectiva para una longitud de onda determinada. La bilirrubina absorbe la
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luz cuando su longitud de onda es de 450 na nometros y la absorcin tiene una relacin semilogartmica en relacin con la concentracin. La tcnica consiste en hallar el pico a los 450 nanometros. Las lecturas se granean en papel semilogartmico usando la longitud de onda, de 350 a 750 como coordenada horizontal y la densidad ptica de cero a 1.00 como coordenada vertical. Se traza una lnea recta entre 375 a 525 obtenindose el trazado de absorcin que el lquido amnitico tendra si el lquido fuera normal. La diferencia entre el pico de lectura a 450 hanmetros del lquido examinado y la lnea trazada es lo que se denomina densidad ptica a 450 nanometros o delta. Para determinar el pronosticle utiliza la grfica de Liley: sobre papel logartmico, en el eje de las ordenadas, se coloca las densidades pticas y en el de las absisas las semanas de amenorrea, que originalmente comprenda desde la semana 27 hasta el trmino; con la introduccin del ultrasonido fue necesario ampliarlas hacia atrs, hasta el final del segundo trimestre. Este grfico posee dos rectas paralelas y de pendiente negativa, que delimitan tres zonas, cada una de las cuales corresponde a un grado de afeccin fetal. La lectura en la zona uno (la zona ms baja) indica enfermedad hemoltica leve o ausente; en la zona 2 (la zona intermedia) se encuentran los casos de compromiso manifiesto, pero susceptibles a sobrevivir sin secuelas. Las lecturas de la zona tres (zona ms alta) indican enfermedad hemoltica severa, hidrops y muerte fetal probablemente en 7 a 10 das. Los lmites de las zonas progresivamente son menores, indicando que la bilirrubina normal del lquido disminuye a medida que progresa el embarazo o sea que si se obtiene el mismo resultado en una medicin posterior, ello es indicativo de exacerbacin de la enfermedad hemolt ica. El valor de la lectura de la densidad ptica va de 0.01 a 1.00, lecturas de 0.400 o ms en cualquier momento del embarazo se asocia con hidrops fetal en el 65% de los casos. En los casos en los cuales el embarazo previo termin con feto muerto o se requiri exanguinotransfusin, los valores de la prueba de Coombs estn en niveles altos o hay signos ecogrficos que hagan sospechar hidrops fetal, la amniocentesis para estudio de densidad ptica debe efectuarse desde la semana 20 a 21 de gestacin. Para mayor exactitud, se requiere de por lo menos dos lecturas para observar la tendencia (excepto que la lectura inicial sea de 350 o ms) con intervalo de una a tres semanas. Si la tendencia disminuye, puede asumirse que el feto no est significativamente afectado (puede tratarse de un feto Rh negativo o un Rh positivo con un mnimo de isoinmunizacin, excepto cuando hay polihidramnios en cuyo caso puede haber falsos negativos por dilucin). La tendencia horizontal o creciente significa que la severidad del proceso se acenta y debe practicarse transfusin in tero o terminarse el embarazo de acuerdo a la edad gestacional. En un 50% de los embarazos, la lectura se conserva en la zona uno o dos baja, lo que permite el manejo expectante hasta la semana 38 a 39 de gestacin, inducir el trabajo de parto, permitir el parto vaginal y practicar la amniocentesis cada tres semanas; si se mantiene constante, hacerlo cada 2 semanas y si aumenta, en forma semanal.
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Si la lectura pasa a la zona media o m s, embarazos por encima de la semana 34 de gestacin se deben desembarazar en cuanto se evidencia madurez pulmonar fetal y debe evitarse la prolongacin de la gestacin mas all de la semana 38. En el caso de embarazos de 32 a 34 semanas en los cuales las lecturas de la densidad ptica se encuentre en la parte superior de la zona dos o una determinacin inicial se encuentre en la zona tres, se recomienda precipitar el parto tan pronto como se evidencie o induzca madurez pulmonar. En embarazos menores de 32 semanas, con tendencia horizontal o ascendente o lecturas altas para la edad gestacional, esta indicada la transfusin intrauterina. Lecturas con aumentos marcados indican agravamiento del proceso. Lecturas de 0.02 despus de la semana 28 en forma ocasional pueden producir hidrops, excepto cuando una nueva lectura es francamente ascendente; lecturas en la parte superior de la zona dos antes de la semana 28 indican severidad del proceso y requieren transfusin intrauterina. La am-niocentesis debe practicarse bajo gua ecogrfica para localizacin placentaria y situacin fetal y lago lquido apropiado.
GRFICA 1. CURVA MODIFICADA DE LILEY

0.9 0.7 0.5 0.3 o < n t
TRANSFUSIN INTRAUTERINA
ADMINISTRACIN DE BETAMETASONA Y PARTO
QO o.i
<! .08 .05 .03 .0 1
REPETIR LAAMNIOCENTESIS CADA UNA O DOS SEMANAS PARTO
REPETIR LAAMNIOCENTESIS CADA DOSATRES SEMANAS I 2 I 2
PARTO
I 3
I 36 3
28
30
22
I 3
SEMANAS DE GESTACI N
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La contaminacin con sangre materna fetal, meconio o la exposicin inadvertida del lquido amnitico a la luz (particularmente a la luz fluorescente) son causas de medida inadecuada haciendo el resultado no confiable. En ausencia de polihidramnios, la lectura descendente en el anlisis del lquido aminitico, basta para determinar la conducta. La ecografa por su inocuidad, es otro elemento que se puede utilizar en forma seriada (e incluso en forma diaria) para determinar la severidad de la enfermedad y monitorizar el deterioro o el bienestar fetal. Proporciona una determinacin del estado fetal evidenciando tamao heptico, cardiaco y esplnico y definiendo la presencia de derrames pericrdico (el ms incipiente), pleural, edema subcutneo y ascitis. La presencia de polihidramnios, alteraciones de la frecuencia y ritmo cardaco, tambin son hallazgos frecuentes en el ultrasonido de fetos con eritroblastosis. Se han descrito signos ecogr ficos para hacer el diagnstico temprano de isoinmunizacin como el espesor placentario, el dimetro de la vena umbilical, relacin entre circunferencia abdominal y ceflica, volmenes intraperitoneales de lquido, pero en ausencia de hidrops fetal, ninguno de estos parmetros puede distinguir en forma confiable el grado leve o intenso de isoinmunizacin, pero es un elemento invaluable como complemento del anlisis espectrofotomtrico, para la prediccin de la severidad del proceso en el diagnstico de la hidrops fetal y como gua para la amniocentesis y la transfusin fetal. No obstante, debe recordarse que los fetos hidrpicos usualmente manejan un hematocrito menor a 20, de donde se desprende que slo los fetos afectados severamente tendrn hallazgos ecogrficos sugestivos. Del mismo modo, un feto ecogrficamente normal no descarta un compromiso severo. El diagnstico precoz del feto isoinmunizado NO es ecogrfico sino paraclnico. La toma de muestra de sangre del cordn umbilical, denominada cordocentesis, bajo visin directa ultrasonogrfica o por fetoscopia, permite en forma ideal determinar cuantificacin de hemoglobina fetal, clasificacin del grupo y Rh, tipificar cariotipo, y practicar transfusin intravascular, de mucha utilidad en embarazos tempranos (de 18 a 20 semanas) en las cuales las determinaciones de la densidad ptica extrapolada, no determinan con seguridad la intensidad de la isoinmunizacin y es el procedimiento ideal empleado en forma rutinaria en centros de tercer nivel de atencin obsttrica.
MANEJO DE EMBARAZO CON ENFERMEDAD HEMOLTICA

Cuando los antecedentes, el ttulo de anticuerpos y lecturas de densidad ptica a 450 nanmetros en lquido indican la presencia de un feto no afectado o afectado en forma leve se impone la observacin y seguimiento paraclnico hasta que el embarazo llegue a trmino y se produzca el parto espontneo. Es necesario disponer de un equipo peditrico experimentado y de la infraestructura necesaria para practicar exmenes de clasificacin de sangre, cuadro hemtico, Coombs directo de sangre del cordn, bilirrubina, fototerapia y eventualmente exanguinotransfusin. En el caso de enfermedad moderada, o sea, si las lecturas de la densidad ptica aumentan pasando la parte media de la zona dos, a partir de la semana 34- 35, el parto debe llevarse a
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cabo en cuanto se evidencie madurez pulmonar fetal. No se recomienda la prolongacin del embarazo ms all de la semana 38. El feto puede no estar hidrpico, pero luego del nacimiento presenta niveles muy altos de bilirrubina indirecta que requieren tratamiento rpido con exanguinotransfusiones. El nio se beneficia con un parto 2 a 3 semanas antes del trmino y estara indicada la cesrea electiva. En el embarazo con riesgo de hidrops o enfermedad severa, (lecturas de densidad ptica que aumentan hacia la parte superior de la zona dos o una medicin llega a la zona tres), el 50% de estos casos se presentan despus de la semana 34, en cuyo caso se debe efectuar el parto cuando se evidencia o induzca maduracin pulmonar fetal. Si no est maduro se debe hacer transfusin intrauterina mientras se madura el feto. La otra mitad presenta enfermedad severa o se hacen hidrpicos antes de la semana 34 de gestacin y deben ser sometidos a transfusiones fetales intrauterinas. La enfermedad puede descubrirse hacia la semana 20 de gestacin, ya sea por toma de sangre de cordn, diagnstico ecogrfico de hidrops o presencia de valores de densidad ptica en la zona tres. En la transfusin in tero, deben usarse eritrocitos centrifugados frescos Grupo O Rh negativos (el feto puede producir Anti A o Anti B in tero por lo cual no se aconsejan estos grupos). La transfusin in tero tiene dos modalidades: la intravascular, por puncin del cordn y/o la placenta o la intraperitoneal, ambas apoyadas en el ultrasonido. La transfusin intravascular es la va ideal y se practica bajo visin ecogrfica. Debe repetirse de acuerdo a los niveles de hematocrito alcanzados teniendo en cuenta que el feto perder un punto al da. Puede ser necesario repetirla cada 2 semanas en los casos severos o cada 3 semanas en los casos menos afectados. La ltima transfusin usualmente se hace hacia la semana 33 de gestacin, y el parto se efecta entre la semana 34 a 36. Si el feto sobrevive, la entropoyesis extramedular disminuye, la circulacin intraheptica mejora, la presin venosa portal y umbilical disminuye, mejora el nivel de albmina srica y la ascitis desaparece. Como norma general la transfusin est indicada cuando las determinaciones de la densidad ptica se encuentran en la zona superior de la zona 2 antes de la semana 30 de gestacin, si se encuentra en la zona 3 en la sema na 30 a 34 o cuando el aumento entre la lectura de dos densidades es muy marcado, lo cual indica severidad de la enfermedad. El procedimiento ha logrado aumentar los ndices de sobrevida fetal an en casos severos, puede disminuir la presencia del hidrops fetal. El recin nacido requerir manejo neonatal de nivel terciario. La transfusin intraperitoneal es una va alterna particularmente til cuando el acceso al cordn umbilical o la placenta es difcil (placenta posterior). En este procedimiento, se realiza puncin de la cavidad peritoneal que generalmente se encuentra con lquido asctico y all se depositan los eritrocitos transfundidos, de donde son transportados por el sistema linftico, a la circulacin fetal. El grado de ascitis puede disminuir la absorcin de los eritrocitos. En general, siempre que sea posible se prefiere el acceso vascular. Las transfusiones pueden iniciarse desde la semana 18, repetirse con intervalos de 1 a 3 semanas hasta la semana 32 de gestacin.
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Se ha descrito hidrops no inmune que puede deberse a causas mltiples como infecciones, malformaciones fetales, trastornos hematolgicos, genticos, de causa placentaria, enfermedades maternas y algunas idiopticas.
V. PROFILAXIS
La principal campaa en la prevencin de la isoinmunizacin debe hacerse vacunando con una dosis de 300 mg de inmunoglobulina Rh (Anti-D) intramuscular a toda mujer Rh negativa, que haya tenido un hijo Rh positivo inmediatamente despus del parto o de ser posible antes de que hayan pasado 72 horas aunque se ha demostrado que las pacientes se benefician de la aplicacin del anti-D, hasta 2 semanas despus del parto, aunque no con la misma eficiencia. Tambi n debe aplicarse a la paciente Rh negativo no isoinmunizada en caso de aborto, embarazo ectpico, amniocentesis, hemorragia prenatal, traumatismo abdominal y bito fetal, a menos que el padre sea Rh negativo. Ante la posibilidad de isoinmunizacin Rh durante el embarazo, aplicar a las pacientes Rh negativas, con esposo Rh positivo, dosis profilctica de 300 mg intramuscular en la semana 28 de gestacin y si el parto no sucede a las 13 semanas siguientes a la inyeccin, se debe aplicar una segunda dosis, en cuyo caso no es necesario repetirla postparto. Cuando se sospeche que se present transfusin transplacentaria masiva durante el parto y el feto es Rh positivo (manipulacin placentaria, cesrea), debe aplicarse dos y hasta tres dosis de 300 mg para mayor seguridad. Si la hemorragia anteparto hace suponer paso transplacentario masivo, debe aplicarse dosis profilctica; si el paso de sangre es mayor de 50 mi, se debe efectuar parto lo antes posible de acuerdo a madurez pulmonar. Mediante la prueba de Kleihauer se puede determinar la cantidad de eritrocitos fetales que han pasado a la circulacin materna. Estas pruebas ya vienen listas para su aplicacin y se llaman el Fetal Dex (De Gatno) y el BMC (Boehring MC). La enfermedad hemoltica ABO es un transtorno hemoltico isoinmunitario debido al paso placentario de anticuerpos Anti A y Anti B de la embarazada y su accin contra los antgenos de eritrocitos del feto y el neonato, ocasionado destruccin de glbulos rojos, anemia e hiperbilirrubina. Es dos veces ms frecuente que la incompatibilidad Rh, comnmente ocurre en el primer embarazo y solo en un 1 % de los casos produce enfermedad severa que obligue a exanguinotransfusin, pues puede producir Kerniceterus. Es ms relevante en el neonato que en el feto. Puede darse las siguientes situaciones: - Madre A - Madre B - Madre O Producto B Producto A Producto A o B
Por lo general, solo se dan en la madre O y lactantes A o B. El cuadro clnico se

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manifiesta por ictericia neonatal temprana (antes de 24 horas) niveles altos de bilirrubina tempranos. No suele haber riesgo de hidrops o anemia severa al nacer. El tratamiento consiste en fototerapia y en los casos severos exanginotransfusin para prevencin de hemolisis de glbulos rojos tipo O, la hiperbilirrubinemia y el Kernicterus.
ALGORITMO DIAGNSTICO SUGERIDO

Madre Rh (-) Hemoclasificacin esposo Esposo Rh (-) observacin Esposo Rh (+) Coombs indirecto cualitativo
_ observacin
Coombs indirecto cuantitativo 1:8 ""^ Âmniocentesis Curva de Liley repetir en 2 semanas > 1:8 Zona 2 alta Zona 3 Cordocentesis <1:8
Zona 1 Zona 2 baja Repetir en 1 -2 semanas
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BIBLIOGRAFA
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SUFRIMIENTOFETALAGUDO
CONTENIDO
I. II. III. IV. INCIDENCIA FISIOPATOLOGA ETIOLOGA DIAGNSTICO A. Indicadores Clnicos 1. Presencia de meconio en el lquido amnitico 2. Calificacin de Apgar 3. Pronstico neurolgico del recin nacido B. Indicadores Biofsicos C. Indicadores Bioqumicos V. TRATAMIENTO BIBLIOGRAFA
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SUFRIMIENTOFETALAGUDO
DRA. CARMEN DORIS GARZN OLIVARES - Profesora Asistente, U.N. DR. JORGE ANDRS RUBIO ROMERO - Instructor Asociado, U.N. DR. HELIODORO AEZ BURBANO - Profesor Titular, U. N.
del proceso de la gestacin lo constituye el evento del parto, que por fortuna, Lena culminacin un alto porcentaje transcurre en forma normal; sin embargo, hay una serie de entidades y circunstancias en que este proceso se trastorna llegando a ocasionar lo que se ha denominado sufrimiento fetal, en el cual el deterioro o dao al feto ocasionan secuelas y hasta la muerte. Pueden considerarse dos formas de sufrimiento fetal, la aguda y la crnica. La forma crnica se caracteriza por disminucin del crecimiento intrauterino del feto debido al aporte insuficiente y en forma prolongada de los nutrientes necesarios. La forma aguda se presenta ms frecuentemente durante el trabajo de parto, es de instalacin rpida y se cree que se produce por una disminucin en el flujo sanguneo uteroplacentario y por ende disminucin en el aporte de oxgeno al feto con la consecuente acidosis y alteraciones en la regulacin del ph fetal. Es necesario tener en cuenta que la hipoxia y la retencin de anhdrido carbnico no son si no una parte compleja de la fisiopatologa del sufrimiento fetal, el cual podra definirse como una perturbacin metablica compleja debida a una disminucin en los intercambios feto-maternos, de evolucin rpida, que causa alteracin de la homeostasis fetal provocando alteraciones tisulares del sistema nervioso central especialmente y, en los casos ms severos, la muerte.
I. INCIDENCIA
Cerca del 20% de los recin nacidos muestra valores subnormales en la presin de dixido de carbono y pH; sin embargo, la mayora de estos recin nacidos acidticos e hipxicos no desarrollan ninguna anormalidad en el perodo neonatal.
II. FISIOPATOLOGA
Los mecanismos fisiopatolgicos mejor conocidos de este complejo son la hipoxia y la acidosis. Cuando los intercambios entre el feto y la madre estn disminuidos, se reduce el aporte de oxgeno al feto y la eliminacin de los productos del metabolismo fetal. La retencin de CO2 produce acidosis, mientras que la disminucin del aporte de oxgeno causa hipoxemia fetal. En la hipoxia los requerimientos energticos de las clulas se mantiene mediante el metabolismo anaerbico. Como consecuencia disminuye el consumo de oxgeno por las clulas y aumenta la concentracin de hidrogeniones (acidosis metablica); tambin se altera la relacin lactato-piruvato con predominio del lactato.
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La inhibici n de las enzimas, el agotamiento de las reservas de glucgeno y la hipoxia producen alteraciones celulares que llegan a ser irreversibles. El agotamiento del gluc geno es rpido y severo a nivel del corazn, produciendo falla miocrdica. El shock consecutivo a dicha falla agrava las alteraciones celulares. Ambos factores pueden llevar a la muerte del feto.
HIPOXIA
Gluclisis anaerobia Agotamiento Reservas de Glucgeno Acidosis Alteracin Funciones Enzimticas
Falla Miocrdica - Dao Tisular Irreversible
MUERTE
Modificado de Pose y Cois.
La acidosis e hipoxemia fetales producen un aumento prolongado del tono simptico, que se traduce en aumento sostenido de la frecuencia cardiaca. Cuando la presin parcial de O2 disminuye por debajo del nivel crtico, aumenta el tono vagal reduciendo la frecuencia cardiaca fetal.
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Contraccin Uterina
Compresin de Cordn Umbilical Compresin de Aorta Materna Compresin de Vasos intramiometriales
Reduccin flujo umbilical
Reduccin flujo espacio intervelloso
Cada transitoria de la PaO2 Fetal

Debajo del Nivel Crtico
i
Estimulacin Vagal Quimioreceptores Carotdeos Miocrdica intrnseca
Cada transitoria de la Frecuencia Cardaca Fetal (DIPSII)

Tomado de Caldeyro Barcia y Cois.
III. ETIOLOGA
En condiciones normales los intercambios entre feto y madre dependen de:
Un aporte de sangre al tero normal en cantidad y calidad. Un correcto aporte de sangre al espacio intervelloso (circulacin a travs de un miometro normal). Intercambio normal a nivel de la membrana placentaria. Capacidad del feto para transportar la sangre a: 1. Las vellosidades coriales, para que se realicen los intercambios feto-maternos. 2. Los dems tejidos fetales, para satisfacer sus requerimientos metablicos. La alteracin en uno o cada uno de estos pasos son causa de sufrimiento fetal. Durante el trabajo de parto normal, cada contraccin uterina reduce el intercambio feto-materno.
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Cuando las condiciones son normales, el feto se recupera entre las contracciones. Al existir polisistolia o hipertona, en un parto distcico se produce hipoxia y acidosis fetales. Tanto en el parto normal como en el patolgico, el sufrimiento fetal ocurre ms fcilmente si se presenta cualquiera de las causas sealadas anteriormente.
IV. DIAGNSTICO
Encontramos indicadores clnicos, biofsicas y bioqumicos cuyo propsito es detectar el compromiso fetal para iniciar una interve ncin teraputica que nos evite secuelas importantes .
A. INDICADORES CLNICOS
1. Presencia de meconio en el lquido amnitico
En el pasado la presencia de meconio en el lquido amnitico fue considerada como un signo de hipoxia fetal; sin embargo, la mayora de la literatura actual tiende a restar importancia al meconio como signo de hipoxia. El meconio es un hallazgo inespecfico que puede asociarse con otros problemas fetales diferentes a la hipoxia. En un estudio retrospectivo (Fujikura y cois.) el hallazgo de meconio en recin nacidos se relacion con: malformaciones cardiovasculares (13.9%), isoinmunizacin Rh (22.4%), corioamnionitis (37.7%) y pre-eclampsia (11.1%). El valor predictivo del meconio como indicador de hipoxia y asfixia fetal es mayor cuando ocurre en pacientes de alto riesgo y cuando su aspecto es grumoso de color verde oscuro o negro. El estudio de Fujikura clasific el meconio segn su aparicin durante el trabajo de parto y su correlacin con el pronstico fetal. Meconio temprano es el que aparece antes o durante la fase activa del trabajo de parto. Meconio tardo aparece en el segundo estadio en el trabajo de parto. El meconio temprano se ha subdividido en claro y oscuro o grueso. Es sugestivo de hipoxia fetal el meconio tardo y el temprano grueso.
2. Calificacin de Apgar
La calificacin de Apgar es un sistema que determina la condicin del neonato en el momento del nacimiento y puede ser afectado por numerosos factores diferentes a la hipoxia y acidosis. Entre estos factores se encuentran la prematurez, infecciones fetales, anormalidades congnitas, anormalidades cromosmicas, aspiracin de meconio, hemorragia feto-materna y desrdenes neuromusculares del feto. La calificacin de Apgar no se relaciona directamente ni puede ser usada como un indicador bioqumico del estado del feto.
3. Pronstico neurolgico del recin nacido

Por muchos aos se crey que la parlisis cerebral era el resultado de la asfixia intraparto. La evidencia de que la asfixia perinatal causaba dao cerebral se bas en el estudio de animales de experimentacin. En el humano episodios severos de asfixia intraparto pueden llevar a muerte fetal o.a neonatos sin ninguna secuela cerebral. El consenso hoy en da es que el dao cerebral del neonato puede ser causado por asfixia perinatal solamente si alguna de las siguientes condiciones estn presentes:
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Acidemia fetal o neonatal severa, con un pH arterial menor de 7.1 y una base exceso menor de 20 mEq/mL. b. Depresin neoatal con hipotona y necesidad de ventilacin asistida, c. Evidencia clnica y paraclnica de disfuncin orgnica mltiple causada por dao hipxico.
a.
B. INDICADORES BIOFSICOS
El feto, como el recin nacido, responden a la hipoxemia con alteracin de sus patrones de movimiento, respiracin y frecuencia cardiaca.
MODIFICACIONES DE LA FRECUENCIA CARDIACA FETAL BASAL

En 1970 se introdujo la monitoria electrnica del corazn fetal. A pesar de la controversia de su utilidad, es claro que esta monitoria da informacin al obstetra acerca del bienestar fetal y determina la presencia de severos problemas fetales.
Estimulacin de Quimioreceptores (cuerpo Artico) Desaceleraciones tardas reflejas Redistribucin Gasto Cardaco Rones fetales (oliguria) Pulmones (Insuf. Idioptica) Intestino (Enterocolitis Necrotizante) Hgado Esqueleto
V
(RCIU)
Hipoxemi a Fetal
MsRs Movimientos Respiratorios Ms Fs Movimiento Fetales NST Monitoria Sin estrs Hemorragia I.V. (Intraventricular) RCIU Retardo de Crecimiento Intrauterino
Tomado de Manning y Cois.

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El patrn caracterstico normal abarca: Lnea de base entre 120 y 160 latidos por minuto. Ausencia de desaceleraciones. Aceleraciones con los movimientos fetales y las contracciones. Se consideran vinculados a la existencia del sufrimiento fetal la bradicardia, la taquicardia, y la irregularidad de los latidos fetales. Se han relacionado tres tipos de cadas transitorias de la frecuencia cardiaca fetal con las contracciones uterinas. Estas variaciones se han denominado tempranas (dips I), tardas (dips II) y desaceleraciones variables (dips III). Los dips tipo II se han relacionado con la hipoxemia fetal. El parmetro biofsico se complementa con la realizacin del perfil biofsi co que nos valora: movimientos respiratorios fetales, movimientos fetales, tono fetal y cuantificacin de lquido amnitico (ver captulo de vigilancia fetal). 1. 2. 3.
C. INDICADORES BIOQUMICOS
En trminos exactos se dice que un feto est asfixiado cuando sus gases arteriales estn debajo del percentil 5 de los valores de la poblacin normal. El lmite inferior comnmente usado para el pH fetal es 7.20. No hay acuerdo en cuanto a lmite inferior para el PaO2 fetal. Un pH < 7.10 est asociado con importante morbilidad neonatal. Hay dos mtodos para la obtencin de los gases sanguneos: por muestra de cuero cabelludo o por muestra de arteria y vena umbilical en el momento del nacimiento .
V. TRATAMIENTO
Estar destinado a corregir las alteraciones del intercambio feto-materno. La contractilidad uterina es un factor causal o desencadenante asociado al sufrimiento fetal agudo. Cuando se administra oxitocina por infusin intravenosa debe vigilarse estrechamente la respuesta uterina y disminuir o suspender la infusin en caso de que la actividad uterina sea excesiva . Esas medidas deben acompaarse con cambios en la posicin materna, administracin de O2 y expansin del volumen intravascular con soluciones cristaloides. Si estas simples medidas no surgen efecto debe inhibirse la actividad uterina con b-adrenrgicos. Si a pesar de la reanimacin fetal intrauterina el sufrimiento persiste o sus causas no pueden corregirse deber extraerse el feto por cesrea.
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BIBLIOGRAFA
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563
38 ADAPTACIN
NEONATAL
CONTENIDO
I. CONCEPTOS BSICOS A. Circulacin fetal 1. Condiciones anatmicas 2. Condiciones anatomofisiolgicas 3. Condiciones fisiolgicas B. Procesos de la adaptacin neonatal inmediata II. TCNICAS GENERALES DE MANEJO PARA LA ADAPTACIN NEONATAL A. Pinzamiento del cordn umbilical 1. Pinzamiento habitual a. Objetivos clnicos propuestos b. Condiciones clnicas esperadas al momento del pinzamiento 2. Pinzamiento inmediato precoz 3. Pinzamie nto diferido B. Flujograma de diagnstico y terapia de la adaptacin neonatal inmediata (A.N.I.) III. TCNICAS ESPECFICAS DE MANEJO PARA LA ADAPTACIN NEONATAL A. Aspiracin de lquido amnitico meconial B. Hijo de toxmica 1. Hijo de toxmica "moderada" 2. Hijo de toxmica grave C. Hijo de isoinmunizada grave (zonas II-III de Liley) sin tratamiento antenatal D. Hijo de diabtica 1. Macros mico 2. Microsmico E. Placenta sangrante (abruptio, placenta previa) F. Ruptura prolongada de membranas (precoz o prematura con mas de 24 horas de sucedida) G. Situaciones especiales BIBLIOGRAFA BIBLIOGRAFA RECIENTE SOBRE ASFIXIA PERINATAL
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38 ADAPTACIN
NEONATAL
SANTIAGO CURREA GUERRERO -Coordinador Acad mico Unidad de Neonatologa
I. CONCEPTOS BSICOS
exterior.
a adaptacin neonatal inmediata, constituye el conjunto de modificaciones cardiohemodinmicas, respiratorias y de todo orden, de cuya cabal realizacin exitosa depende el adecuado trnsito de la vida intrauterina, a la vida en el ambiente
A. CIRCULACINFETAL
Las caractersticas fetales de la circulacin suponen la existencia de:
1. Condiciones anatmicas
Vena Umbilical conduciendo flujo placentofetal, que drena en el seno portal por una parte, y en la vena cava inferior por otra. Conducto Venoso de Arancio, que recoge la sangre del torrente umbilical y la deriva a la vena cava inferior. Agujero de Botal, que comunica las dos aurculas. Ductus Arterioso (DA) que drena el torrente pulmonar en su mayor parte al cayado de la aorta. Arterias umbilicales conduciendo flujo fetoplacentario Placenta.
2. Condiciones anatomofisiolgicas
Alta presin de resistencia en el lecho pulmonar, y por consiguiente, altas presiones retrgadas en el territorio de la arteria pulmonar y de las cavidades cardiacas derechas.
Baja presin de resistencia en el lecho vascular placentario, ampliamente susceptible de ser perfundido. Retrgadamente, ello se expresa, en bajas presiones en el cayado y en las cavidades cardiacas izquierdas.
3. Condiciones fisiolgicas
La sangre oxigenada ingresa al feto por la vena umbilical: parte de ella irriga al hgado y muy buena parte fluye por la va del conducto de Arancio, pasa a travs de la vena
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cava inferior y accede a la aurcula derecha de donde en virtud de presiones preminentes sobre la aurcula izquierda, de tendencias hemodinmicas y de condiciones anatmicas favorecedoras (cresta dividens auricular) pasa a la aurcula izquierda para de all ser proyectada al ventrculo izquierdo y por va del cayado, a los diferentes rganos y sistemas fetales; el paso interauricular se da a travs de la comunicacin interauricular (Agujero de Botal). La sangre proveniente de la cava superior (desoxigenada), ingresa a la aurcula derecha, y en virtud tambin de determinantes hemodinmicas y anatmicas, transita al ventrculo derecho, de donde es proyectada a travs de la arteria pulmonar, para encontrar la alta presin de resistencia descrita para el lecho pulmonar y derivar por la va de menor resistencia, representada por el Ductus Arterioso hacia el cayado de la aorta, con el hecho especial de que en forma aproximadamente simultnea, tanto la sangre del ventrculo derecho, como la sangre del ventrculo izquierdo, alcanzan por diferentes vas la misma zona del cayado. Por ello se ha caracterizado la circulacin fetal como una circulacin "en paralelo", en tanto que por oposicin, la extrauterina se ha tipificado como "en serie".
B. PROCESOS DE LA ADAPTACIN NEONATAL INMEDIATA

La adaptacin Neonatal Inmediata, establecida en trminos satisfactorios, rene las siguientes caractersticas: 1. Perfusin del lecho pulmonar facilitada por la recurrente configuracin de presin negativa intrapleural a partir de la primera expansin torcica dependiente de la distensin provocada por la expulsin del trax del canal del nacimiento, y realizada a expensas de la sangre proveniente del lecho placentario. 2. Disminucin progresiva de la presin de resistencia hasta el momento alta del lecho pulmonar, y por consiguiente de las cavidades cardacas derechas. 3. Incremento de retorno sanguneo de origen pulmonar a la aurcula izquierda (y por ende al ventrculo izquierdo y el cayado), que condiciona el aumento de las presiones intracavitarias izquierdas y del cayado mismo. 4. Incremento aun mayor de las presiones del cayado y de las cavidades izquierdas, al momento del pinzamiento del cordn (anulacin de la posibilidad de perfusin del lecho placentario con incremento de presiones de resistencia en el circuito mayor). 5. Oclusin funcional del Agujero de Botal al predominar las presiones de la aurcula izquierda sobre las de la aurcula derecha. 6. Inversin de flujo por el Ductus, ahora desde el cayado (sangre muy oxigenada) hacia la arteria pulmonar, en razn de la inversin de las presiones sucedida en estos vasos; el tipo de flujo establecido y la oxigenacin de la sangre que lo protagoniza, generarn oclusin funcional primero, y anatmica despus. Todo lo anterior sucede casi simultneamente al incremento de presin negativa intrapleural, generador del ingreso de aire por las vas respiratorias hasta los alvolos para sustituir parcialmente el lquido pulmonar, hasta el momento nico contenido del rbol respiratorio. El remanente lquido alveolar, ser absorbido por los capilares arteriales si la perfusin es satisfactoria.
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La adecuada aireacin alveolar, paralela a la satisfactoria perfusin alveolar, constituyen en esencia el fundamento de la Adaptacin Neonatal Inmediata, como que permiten el establecimiento de una eficiente relacin ventilacin/perfusin (V/Q), base del conjunto adaptativo descrito. La realizacin de estos procesos fisiolgicos en trminos de prontitud, integralidad, armona, eficiencia y estabilidad permitir el trnsito adecuado de la vida intrauterina al Ambiente Exterior. A la inversa, la insatisfatoria consolidaci n del proceso de Adaptacin Neonatal Inmediata, dar lugar a condiciones de persistencia de la condicin fetal de la circulacin, a saber: Agujero de Botal Persistente, Ductus Arterioso Persistente, e Hipertensin Pulmonar, con sus respectivas implicaciones hemodinmicas. Los anteriores componentes constituyen el Sndrome de Patrn Circulatorio Fetal Persistente. Propender por el adecuado viraje del patrn fetal ser el propsito del conjunto de tcnicas de manejo bsico aplicadas para obtener la mejor condicin de adaptacin inmediata a la vida extrauterina. Dichas t cnicas, se sintetizan en el Flujograma Diagnstico Teraputico, que se presenta adelante.
II.TCNICASGENERALESDEMANEJOPARALA
ADAPTACINNEONATAL
A. PlNZAMIENTO DEL CORD N UMBILICAL 1. Pinzamiento habitual
a. Objetivos clnicos propuestos Satisfactoria perfusin pulmonar permitiendo la transfusin placento-fetal (descenso de la presin de resistencia en el circuito menor, base del viraje de la circulacin fetal). Satisfactoria perfusin tisular, despus que el territorio capilar pulmonar haya obtenido adecuada irrigacin. b. Condiciones clnicas esperadas al momento del pinzamiento Interrupcin de la palpitacin de las arterias umbilicales: la verdadera transfusin placentofetal se inicia a partir del momento en que la circulacin sigue tan solo el curso placentofetal, habindose interrumpido el flujo feto-placentario con la interrupcin de la palpitacin arterial. Disminucin de la turgencia de la vena umbilical (equivalente al fenmeno de disminucin del flujo placentofetal despus de haberse completado la transfusin requerida). Satisfactoria reperfusin de piel: se estiman cubiertas las necesidades viscerales cuando la redistribucin del flujo sanguneo permite recuperar la perfusin de la piel.
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Tiempo habitual para cumplirse las condiciones clnicas requeridas: 45 segundos a 2 minutos. 2. Pinzamiento inmediato y precoz Indicaciones: 1. Fetos presuntamente poligloblicos como los hijos de diabtica y de toxmica: pinzamiento precoz; Objetivo Propuesto: Reducir el riesgo precalificado de poliglobulia. 2. Sangrado Placentario grave: Placenta previa sangrante, abruptio: pinzamiento inmediato. Objetivo Propuesto: Interrumpir la prdida de sangre fetal. 3. Insoinmunicacin Maternofetal grave sin tratamiento antenatal adecuado: pinzamiento inmediato. Objetivo Propuesto: Reducir el paso de anticuerpos maternos a la circulacin feto-neonatal; 4. Miastenia Gravis:pinzamiento precoz. Objetivo Propuesto: Reducir el paso de anticuerpos maternos a la circulacin fetal-neonatal
3. Pinzamiento diferido
(Fetos presuntamente hipovolmicos sin sangrado placentario)
INDICACIONES
Prolapso y procidencia del cordn Objetivo Propuesto: Recuperar el compartimiento vascular fetal. 2. Nacimiento en Podlica Objetivo Propuesto: Recuperar el compartimiento vascular fetal depletado por la compresin funicular. 3. Nacimiento vaginal con Ruptura Prolongada de membranas. Objetivo Propuesto: Recuperar el compartimiento vascular fetal. NOTA: Cuando coexisten, la indicacin de pinzamiento precoz prevalece sobre la de pinzamiento diferido.Cuando se aplica la tcnica de pinzamiento diferido, se deben esperar las condiciones clnicas propuestas en el Pinzamiento habitual antes de proceder al corte del cordn. 1.
B. FLUJOGRAMA DE DIAGNSTICO Y TERAPIA DE LA

ADAPTACIN NEONATAL INMEDIATA (A.N.I.) (VER CUADRO Anexo)
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III. TCNICAS ESPECFICAS DE MANEJO

PARA LA ADAPTACIN NEONATAL
A. ASPIRACIN DE LQUIDO AMNITICO MECONIAL MANEJO
Recuperacin de secreciones manual o aspiracin buco-faringeo-nasal inmediatamente despus del expulsivo de la cabeza, mientras el trax an permanece comprimido por el canal. Secado exhaustivo. Bajo laringoscopia, aspiracin de material amnitico-meconial por debajo de las cuerdas vocales; si no hay meconio infravocal, suspender maniobras y complementar el apoyo general de la Adaptacin Neonatal.
Si se encuentra meconio infra-vocal proceder a succin bajo intubacin Endotraqueal: lavado bronquial si se requiere -meconio espeso Extubacin (si las condiciones clnicas lo permiten). Lavado gstrico (prevencin de aspiracin meconial tarda). Medidas complementarias generales de la Adaptacin Neonatal Inmediata. NOTA: estas maniobras, se complementarn con las conductas que sean del caso, de acuerdo con la evaluacin clnica particular de cada paciente.
B. HlJO DE TOX MICA (PRE-ECLMPTICA) 1. Hijo de toxmica "moderada"
Manejo general como para cualquier nio normal, salvo evidencia clnica de compromiso especfico; 2. Hijo de toxmica grave MANEJO - Pinzamiento precoz del cordn (riesgo de poliglobulina). - Toma de alcuota sangunea de mun umbilical proximal a la placenta para proceso de laboratorio completo: deben tenerse preparados frascos seco, con heparina y con citrato (pruebas de coagulacin): se solicitarn: Cuadro hemtico ( incluir plaquetas, hemoclasificacin y sedimentacin), proteinemia, relacin A\G ,glicemia, Na , K, Ca, P, CPK MB, Tiempo y concentracin de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina, fibringeno, y gases arteriales. Secado exhaustivo Estabilizacin acidobsica y respiratoria; Estabilizacin hemodinmica. Asistencia y estabilizacin metablica. Si se trata de prematuro por debajo de 35 semanas, apoyo ventilatorio precoz (Presin continua positiva en vas areas), que se mantendr o suspender de acuerdo con la evolucin clnica.
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C. HlJO DE ISOINMUNIZADA GRAVE SIN TRATAMIENTO ANTENATAL MANEJO
Pinzamiento inmediato del cordn (Riesgo de paso masivo de anticuerpos). Secado exhaustivo Control ventilatorio precoz (severa disfucin muscular por hiperkalemia), intubacin endotraqueal (neonato hidrpico) apoyo con mscara (T. de Ayre o codo de Huested o Amb) (neonato no hidrpico). Toma de alcuota sangunea de mun umbilical proximal a la placenta para proceso de laboratorio completo: deben tenerse preparados frascos seco, con heparina y con citrato (pruebas de coagulacin): se solicitarn: Cuadro hemtico (incluir plaquetas, hemoclasificacin y sedimentacin), proteinemia, relacin A\G, glicemia, Na, K, Ca, P, CPK MB, Tiempo y concentracin de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina, fibringeno, y gases arteriales, bilirrubinas, coombs directo, hemoclasificacin (debe solicitarse lavado globular al laboratorio dada la posibilidad de falsos resultados en Coombs y en hemoclasificacin). Estabilizacin acidobsica. Estabilizacin hemodinmica: balance de tensin Arterial (TA) y de presin Venosa Central (PVC), que en los casos muy graves se recuperar despus de correccin inicial de acidosis, con infusin hemtica tanta y como sea necesaria para estabilizar PVC: posteriormente se iniciarn los recambios con sangre total: Exanguino transfusin inmediata (anemia, hiperkalemia e hipoproteinemia severas) con sangre total y bajo vigilancia de variables hemodinmicas ; Continuacin del apoyo ventilatorio con asistencia o control de las funciones respiratorias, dependiendo de las condiciones clnicas del caso en particular (Edema Pulmonar?, Membrana Hialina?). Vigilancia y asistencia metablica (riesgos graves de hipoglicemia). Fototerapia precoz. Vigilancia de funcin renal NOTA: Si el nio ha recibido transfusiones intrauterinas puede no necesitarse exanguinotransfusin.
D. HlJO DE DIAB TICA (NO TRATADA O DESCOMPENSADA ) 1. Macrosmico MANEJO
Pinzamiento precoz del cordn (riesgo de poliglobulia). Secado exhaustivo Toma de alcuota sangunea de mun umbilical proximal a la placenta para proceso de laboratorio completo: deben tenerse preparados frascos seco, con heparina y con citrato (pruebas de coagulacin): se solicitarn: Cuadro hemtico (incluir plaquetas, hemoclasificacin y sedimentacin), proteinemia, relacin A\G ,glicemia, Na, K, Ca,
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P, CPK MB, Tiempo y concentracin de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina, fibringeno, y gases arteriales. Estabilizacin acidobsica. Estabilizacin hemodinmica (Balance de TA y PVC). Estabilizacin vigilada y asistencia metablica (riesgo severo de hipoglicemia). Estabilizacin respiratoria: apoyo ventilatorio precoz (mscara, presin positivo continua a las vas areas, a ventilacin control mecnico, segn el caso), dado el riesgo severo de membrana hialina.
NOTA: En este tipo de paciente hay contraindicacin para el uso de betamimticos por el riesgo de obstruccin funcional al tracto de salida dependiente de la inotropa positiva del medicamento actuando sobre el substrato de cardiomiopata hipertrfica. 2. Microsmico MANEJO Pinzamiento precoz del cordn (riesgo de poliglobulia). Secado exhaustivo Toma de alcuota sangunea de mun umbilical proximal a la placenta para proceso de laboratorio completo: deben tenerse preparados frascos seco, con heparina y con citrato(pruebas de coagulacin): se solicitarn: Cuadro hemtico (incluir plaquetas, hemoclasificacin y sedimentacin), proteinemia, relacin A\G, glicemia, Na, K, Ca, P, CPK MB, Tiempo y concentracin de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina, fibringeno, y gases arteriales. Estabilizacin acidobsica. Estabilizacin hemodinmica (Balance de TA y PVC). Estabilizacin vigilada y asistencia metablica (riesgo severo de de hiperglicemia Estabilizacin respiratoria: apoyo ventilatorio precoz (mscara, presin positivo continua a las vas areas, a ventilacin control mecnico, segn el caso), dado el riesgo severo de membrana hialina. NOTA: En este tipo de paciente hay contraindicacin relativa para el uso de betamimticos por el riesgo de intensificacin del efecto hiperglicmico, y de generacin de hiperglicemia severa.
E. PLACENTASANGRANTE (ABRUPTIO, PLACENTA PREVIA) MANEJO

Pinzamiento inmediato del cordn (riesgo de sangrado fetal-neonatal). Recoleccin de alcuota para autotransfusin (30 ce en jeringa heparinizada), del mun placentario del cordn. Estabilizacin acidobsica. Secado exhaustivo Toma de alcuota sangunea de mun umbilical proximal a la placenta (si el remanente hemtico placentario lo permite) para proceso de laboratorio completo: deben tenerse
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preparados frascos seco, con heparina y con citrato (pruebas de coagulacin): se solicitarn: Cuadro hemtico (incluir plaquetas, hemoclasificacin y sedimentacin), proteinemia, relacin A\G ,glicemia, Na, K, Ca, P, CPK MB, Tiempo y concentracin de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina, fibringeno, y gases arteriales. NOTA: Si el sangrado placentario ha sido muy abundante, deber privilegiarse la recoleccin de la alcuota para autotransfusin sobre la recoleccin de las muestras de laboratorio. Estabilizacin hemodinmica: si se estima estado de choque, utilizar la alcuota obtenida para autotransfusin: Complementar la infusin con cristaloides segn seguimiento de TA y de PVC. Estabilizacin respiratoria (cuidadosa evaluacin de necesidad de asistencia o control respiratorios, segn edad gestacional y condiciones clnicas). Ruptura prolongada de membranas (precoz o prematura con mas de 24 horas de sucedida) Pinzamiento diferido del cordn hasta obtener ausencia de palpitacin arterial, reduccin de ingurgitacin venosa, y reperfusin de piel Simultneo secado exhaustivo
En el neonato con ruptura prolongada de membranas HAY RESTRICCIN para la cateterizacin umbilical, que se practicar tan solo si se considera INDISPENSABLE, previa asepsia y antisepsia del mun umbilical y de la piel periumbilical.
Estabilizacin acidobsica. Toma de alcuota sangunea de mun umbilical proximal a la placenta (si el remanente hemtico placentario lo permite) para proceso de laboratorio completo: deben tenerse preparados frascos seco, con heparina y con citrato (pruebas de coagulacin): se solicitarn: Cuadro hemtico (incluir -plaquetas, hemoclasificacin y sedimentacin), proteinemia, relacin A\G, glicemia, Na, K, Ca, P, CPKMB, Tiempo y concentracin de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina, fibringeno y gases arteriales. Estabilizacin respiratoria (cuidadosa evaluacin de necesidad de asistencia o control respiratorios, segn edad gestacional y condiciones clnicas). Estabilizacin hemodinmica: si se estima estado de choque; complementar la infusin con cristaloides segn seguimiento TA y de PVC. Estabilizacin respiratoria (cuidadosa evaluacin de necesidad de asistencia o control respiratorios, segn edad gestacional y condiciones clnicas).
G. SITUACIONES ESPECIALES
Intubacin inmediata: sangre, meconio o pus, en las vas areas; Autotransfusin: placenta previa sangrante, abruptio placentae asociados a clnica de choque; Contraindicacin para el uso de [3 mimticos: presuncin de cardiomiopata hipertfica
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(hijo macrosmico de diabtica), y riesgo de hiperglicemia neonatal (hijo con RCIU de diabtica) Contraindicacin para uso de profilaxis corticoidea antiedema cerebral en aspiracin amnitico-meconial. Todo neonato con dificultad respiratoria establecida, o salivacin abundante, debe ser sometido a sondaje a estmago para verificar permeabilidad esofgica: si esta no existe y el paciente requiere asistencia ventilatoria posterior, preferir intubacin E.T. a CPAP nasal; Para que la muestra para gases arteriales tomada de la vena umbilical tenga validez "arterial", debe ser tomada en los primeros 60 segundos de vida extrauterina.
RECUERDE
a.
Las maniobras especiales, se aplicarn sin perjuicio de las generales descritas en el flujograma diagnstico-teraputico, b. El conjunto de maniobras recomendadas debe ser aplicado en forma pronta, integral, armnica y eficiente, a fin de obtener las respuestas clnicas esperadas en condiciones de estabilidad. c. El conocimiento de las peculiaridades clnicas de cada caso antes del nacimiento, permitir una mejor aproximacin a la clasificacin de los factores de riesgo de la situacin fetal y neonatal; d. Toda intervencin tiene riesgo: pondere su verdadero beneficio antes de proceder, y pondere su riesgo inherente una vez ha procedido; e. La integracin con el equipo de anestesiologa, permite ponderar an ms el panorama del riesgo fetal, y preparar en consecuencia los elementos necesarios para proporcionar ptimas condiciones de adaptacin neonatal; f. La integracin con el grupo de enfermera permitir la adecuacin logstica propia para proveer las maniobras necesarias en trminos de prontitud, integralidad, armona, eficiencia y estabilidad.
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f
io
VALORACIN ANTENATAL DE LOS FACTORES DE RIESGO DEL FRUTO Y FORMULACIN DE UN PLAN DE MANEJO
PRECOZ? (toxemiadiabetes-.isoinmum/aein) HABITUAL (ausencia de pulso arterial, reduccin ingurgitacin venosa, reperfusin de piel) D1 7F.K[)O'' (compresin funicular)
A P G A R
7 5
SEGN NECESIDADES APOYO VENTILATORIO EN PROFUNDIDAD BALANCE HEMODINMICO Y ACIDOBSICO
2 1 INDUCCIN
FUENTE - NARIZ TDEAYRE-A M B U
CONSIDERAR ADRENALINA -riesgo vasoconstriccin

. p u l m o n a rM AS AJE CARDIACO Y/O
TORCICO
CATETERIZACIN U M H I ! CAL CAVA: PVC CONS. B i ~ 2 MIMETICOS
EN CASO DE BRADICARDIA PERSISTENTE CONSIDERE BI-2 MIM. Y USO EVENTUAL DE ATROPINA
NALOXONA?
' i/4 M e n Al) LACTATO DE RINGER DSA 109, CONSIDERAR EXPANSORES PLASMAT. AUTOTRANSFUSIN (SANGR. PLACENT.) EXANGUINOTRANSF. (ISO1NMUNIZACIN)
FLUJOGRAMA DE ADAPTACIN NEONATAL INMEDIATA unidad de apoyo especializado de neonatologa I.M.I.
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BIBLIOGRAFA
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Adamson k, Gandy G James SI: The influence of termal factors upon exigen consumption of the newborn infant. J Pediatr 1965; 66:495. Adamson k; Behrman R. Dawes GS. Treatment of acidosis with alcaly and glucose during asphyxia in fetal rhesus monkeys. J Phisiology, London,169.679,1.963. ApgarV. Newborn scoring system. Ped Clin NorthAm. 1966; 13:635. Bolet n tcnico no.5. Asociacin Colombiana de Perinatologfa. 1.989. Boonaw Milner AD, Hopkin IE. Physiologycal responsos of the newborn infant to resucitation. Archs Dis Child. 1979; 54.492. Cosmi E. Reanimazioni del neonato. Acta Anestesiol Ital. 1968; Suppl no. 2:133. Currea S. Reanimacin neonatal. Rev Col Anestesiol 1984; vol xii, no.2, 169. Daniel SS. Analeptics and resucitation of asphyxiated monkeys. Brit Med J. vol 2, 562. James SI, Apgar V. Resucitation procedures in the delivery room. Abramson eds. En: resucitation of the newborn. Mosby, stLouis 1973. Moya F, James SI, Burnard ED, Hanks EC. Cardiac massage of the newborn infant through intact chest. Am J Obst Gynecol. 1962: 84,798. Saunders 1A, Milner AD. Pulmonary pressure/volume relationships during the last phase of delivery, and thew first postnatal breaths in human subjets. J Ped. 1978; 567. Scarpelli E. Aud P. Fisiologa respiratoria del feto, del recin nacido y del nio: Salvat eds. Barcelona, 1979; 76. Schneider, Levinson G. Anesthesia for Obstetrics. En: Williams and Wilkins eds. Baltimore, 1979, 396. Usher R. Reduction of mortality from respiratory distress syndrome of prematurity with early admninistration of intravenous glucose and sodium bicarbonate. Pediatr 1963; 32,96.
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PATOLOGAPLACENTARIA
CONTENIDO
I. CORDN UMBILICAL A. Anormalidades en la longitud del cordn B. Arteria umbilical nica C. Insercin anormal del cordn D. Trombosis de los vasos umbilicales E. Hematoma del cordn F. Adelgazamiento del cordn G. Torsin del cordn umbilical H. Cordn umbilical edematoso I. Inflamacin del cordn J. Cambios por meconio K. Remanentes embrionarios L. Nudos del cordn II. MEMBRANAS A. Metaplasia escamosa del amnios B. Amnios nodoso C. Cambios por meconio D. Corioamnionitis aguda E. Bandas amniticas F. Placenta extracorial G. Trombosis vascular corionica H. Embarazos mltiples III. PARNQUIMA A. Anormalidades en el peso de la placenta B. Anormalidades del color C. Forma anormal D. Placenta creta E. Placenta previa F. Abrupcio placentario G. Trombosis intervellosa (Hemorragia intervellosa) H. Depsitos de fibrina subcorinicos
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I. Quistes subcorinicos y septales J. Infartos del piso placentario (Depsitos de fibrina en el piso materno) K. Infartos L. Edema no hidrpico de las vellosidades M. Villitis 1. Villitis aguda 2. Villitis crnica 3. Villitis crnica de etiologa desconocida N. Maduracin anormal 1. Maduracin acelerada 2. Retardo de la maduracin 3. Maduracin irregular de la vellosidad O. Oclusin vascular fetal (Fibrosis villositaria) P. Corioangioma Q. Depsitos intervellosos de fibrina IV. Decidua
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PATOLOGAPLACENTARIA
DRA. LILIA MARA SNCHEZ BARACALDO - Profesora Asistente, U.N. mp- a placenta es un rgano que tradicionalmente recibe poca atencin ya que, a pesar m de ser vital durante toda la gestacin, en el momento del parto pasa a segundo 4H-^f plano para finalmente ser olvidada. Desafortunadamente han sido los aspectos mdico-legales los que en pases como Estados Unidos han llevado al estudio de las placentas para resolver problemas de "mala prctica", mientras que en nuestro medio an no hay una conciencia generalizada sobre la importancia de realizar este examen. Aunque la mayora de los embarazos son normales el estudio de la placenta en muchos casos puede evidenciar lesiones patolgicas que expliquen la presencia de una alteracin durante el embarazo, el parto o el post-parto bien sea en la madre y/o en el feto, algunas de estas lesiones pueden haber sido detectadas previamente mediante estudios ecogrficos y este examen termina confirmndolas. El obstetra o el m dico que atiende el parto es la primera persona que se encuentra en contacto con la placenta, por lo tanto son ellos los que harn la evaluacin inicial para tratar de establecer una correlacin clnico-patolgica entre el resultado de la gestacin y los hallazgos de la placenta, as mismo tambin podrn evidenciar lesiones que hasta el momento no hayan sido tenidas en cuenta. Este examen debe ser realizado con la placenta total e intacta. La mayora de placentas tienen un alumbramiento tipo Schultz, en el cual las membranas se encuentran cubriendo totalmente la cara materna, por lo tanto deben llevarse las membranas sobre la superficie fetal para tratar de restituir su posicin usual e iniciar el examen. Este examen se debe realizar por partes de manera secuencial examinando el cordn, las membranas, el plato basal y la decidua. La mayora de lesiones placentarias son vistas durante el examen macroscpico, sin embargo hay algunas lesiones que son detectadas solamente con el estudio microscpico como es el caso de la villitis. A continuacin se describen las lesiones que pueden ser vistas en cada una de estas partes junto a las implicaciones clnicas de las mismas
I. CORDN UMBILICAL
El cordn umbilical se forma a partir del desarrollo del saco embrionario durante el proceso de embriognesis, ste permite el paso de los nutrientes y el oxgeno al feto, as como la salida del dixido de carbono. El cordn est constituido por dos arterias y una vena que se encuentran inmersas dentro de la gelatina de Warthon. 587
A. ANORMALIDADESENLA LONGITUD DEL CORDN

La longitud del cordn vara de acuerdo a la edad gestacional, se acepta que en promedio al trmino, un cordn corto es aquel que mide menos de 32 a 35 cm, y un cordn largo es aquel que mide ms de 70 cm. Los cordones cortos se han asociado a disminucin de los movimientos fetales, defectos en la pared abdominal, hemorragias del cordn y formacin de hematomas, retardo en el crecimiento fetal intrauterino (RCIU) y a un incremento en las tasas de mortalidad perinatal y de anormalidades neurolgicas, estas tres ltimas tiene una asociacin estadstica. Igualmente, esta bien documentada la asociacin entre cordn corto e hipokinecia fetal, aun cuando la etiologa de esta relacin no es clara. Los recin nacidos (RN) con cordn corto tienen un aumento en el riesgo relativo de tener un coeficiente intelectual menor al igual que alteraciones del crecimiento. Los cordones largos se asocian a la presencia de trombosis y congestin; con alguna frecuencia tambin se pueden observar nudos, entorchamiento y prolapso. Igualmente se han informado sndromes de hiperactividad en RN que tuvieron cordones umbilicales largos.
B. ARTERIA UMBILICALNICA
El hallazgo de una sola arteria umbilical puede explicarse por la agenesia o atrofia del vaso, se ha implicado a la trombosis como la causa de esta ltima. La incidencia de este hallazgo es del 1%. Este diagnstico no debe ser realizado en el lugar de la insercin del cordn sobre el plato basal pues a este nivel las dos arterias pueden estar fusionadas sin tener ningn significado patolgico. La arteria umbilical nica usualmente se encuentra asociada a malformaciones congnitas. En los nios con cordn umbilical con arteria nica se ven el doble de malformaciones congnitas mayores que en los nios que tienen los tres vasos. Este hallazgo se puede ver asociado a cordn corto, cordn de insercin marginal y placenta pequea. Es de anotar que la posibilidad de que se presente en estos casos un mortinato es cuatro mayor, igualmente se sabe, que se dobla el riesgo de que el feto se presente con R.C.I.U y/o un parto pretrmino.
C. INSERCIN ANORMAL DEL CORDN

El cordn umbilical usualmente se inserta sobre el plato corinico a nivel central o paracentral. Las otras formas de insercin son anormales, como lo es la insercin marginal (en la periferia sin vasos en las membranas) o la insercin velamentosa, en esta ltima el cordn se inserta directamente sobre las membranas fetales, los vasos pasan a travs del corion de las membranas antes de insertarse sobre el plato corial propiamente dicho. La insercin marginal del cordn se asocia a un ligero aumento en el riesgo de R.C.I.U. y de mortinato. La insercin velamentosa del cordn se ha visto en embarazos mltiples, algunos sndromes congnitos, la diabetes materna, la edad avanzada y el cigarrillo. Existe para los embarazos que cursen con estas placentas la posibilidad de terminar con un parto prematuro (3 por mil nacimientos). Tambin, se ha encontrado el doble de riesgo respecto a la poblacin general de presentar anormalidades neurolgicas a los 7 aos de edad, como de presentar
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sndromes de hiperactividad. Como complicaciones de esta entidad se han visto la hemorragia fetal catastrfica por ruptura de un vaso, sufrimiento fetal, vasa previa y trombosis por compresin.
D. TROMBOSIS DE LOS VASOS UMBILICALES

Se puede ver trombosis de los vasos umbilicales como consecuencia de la insercin velamentosa del cordn, una funisitis severa (inflamacin del cordn), cordones entorchados, transfusiones y la deficiencia fetal de vitamina C. Este es un evento raro que se ha visto ocurre en 7 de cada mil nacimientos. El riesgo de presentar un nudo verdadero o una corioamnionitis aguda aumentan dos a tres veces respecto a la poblacin general. Las complicaciones que se han visto en estos embarazo son parto pretrmino, mortinatos y muerte neonatal. La posibilidad que se presente un mortinato aumenta en un 300%. Hay un grado alto de asociacin entre la trombosis de los vasos del cordn y la parlisis cerebral.
E. HEMATOMADELCORDN
Los hematomas y las hemorragias del cordn ocurren con muy poca frecuencia. Se han visto pueden ocurrir en uno de cada mil nacimientos. Estos se ven asociados a la presencia de vasos anmalos en el cordn como remanentes vitelinas o tortuosidades varicosas de la vena umbilical. El riesgo de que se presente un mortinato puede ser 7 veces mayor respecto a la poblacin general. Su ocurrencia se ha visto asociada a cordn largo y malformaciones congnitas mayores, ambas de las cuales ocurren el doble cuando esta entidad patolgica esta presente. Es importante diferenciar este hallazgo de la hemorragia traumtica que se ocasiona por el pinzamiento del cordn.
F. REAS LOCALIZADAS DEADELGAZAMIENTO DEL CORDN

El adelgazamiento marcado del cordn est asociado a la prdida de la gelatina de Wharton y se ve con mayor frecuencia cerca al feto. Esta lesin del cordn se ha visto de 3 a 4 veces con mayor frecuencia en los fetos hijos de pacientes que fuman, en fetos dismaduros y fetos con malformaciones congnitas mayores. Este hallazgo se ve asociado a placentas pequeas con maduracin acelerada y en fetos con R.C.I.U. y muerte fetal.
G. TORSIN DEL CORDN UMBILICAL

La torsin del cordn es el resultado del entorchamiento excesivo del cordn umbilical. Usualmente, la direccin del entorchamiento que se ve en el cordn es de izquierda a derecha, pues la arteria umbilical derecha es ms larga que la izquierda. El aumento del entorchamiento del cordn se relaciona con hiperactividad fetal y se ve con mayor frecuencia en los fetos con cordones largos. Se ha visto un aumento de la muerte fetal por compresin y obstruccin vascular al flujo. La disminucin del entorchamiento se puede ver asociada a sufrimiento fetal y disminucin de la actividad fetal.
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H. CORDNUMBILICALEDEMATOSO
En un 3% de los nacimientos puede verse edema del cordn (EC). Este hallazgo se ha visto con relacin a pre-eclampsia y eclampsia, insuficiencia teroplacentaria, corioamnionitis y aumento de los depsitos de fibrina subcorionicos. En los embarazos que cursan con EC es dos veces ms frecuente que ocurra un mortinato y un parto pretrmino.
I. INFLAMACIN DEL CORDN

La presencia de polimorfonucleares neutrfilos en el cordn umbilical indica la respuesta del feto a una infeccin intra-amniotica. En el examen macroscpico el cordn puede verse opaco o amarillento. En las infecciones por Cndida los microabscesos se han visto como placas. Pueden estar implicados uno, dos o los tres vasos. La vena muestra la inflamacin antes que las arterias. Los mecanismos subsecuentes de la inflamacin pueden llevar posteriormente a la trombosis. En estos casos se ha visto parto pretrmino y sufrimiento por espasmo vascular. Este proceso se puede manifestar tambin como una funisitis necrotizante que se manifiesta como una inflamacin severa que puede crear depsitos de calcio en el cordn; entre los agentes etiolgicos de este proceso se han visto la sfilis y el herpes.
J. CAMBIOSPORMECONIO
Cuando el cordn se expone por un largo perodo de tiempo al meconio este se ve opaco o verdoso, con una apariencia mucoide. La gelatina de Wharton usualmente se tie despus que las membranas. La exposicin larga al meconio conlleva a la necrosis de la pared muscular de los vasos. Esto a su vez puede ocasionar espasmo vascular y sufrimiento fetal, lo cual puede empeorarse si hay aspiracin de meconio.
K. REMANENTES EMBRIONARIOS
El cordn es la localizacin ms frecuente de los remanentes embrionarios de la placenta. Puede verse un remanente del conducto alantoides entre las dos arterias, sin tener ningn significado clnico. Tambin se puede encontrar persistencia del conducto onfalomesenterico el cual representa la conexin entre el intestino en formacin y el saco vitelino, cuando es prominente se relaciona con la formacin de un onfalocele. Sobre la cara fetal en algunas ocasiones se puede evidenciar una placa amarillenta, que corresponde a un remanente del saco vitelino.
L. NUDOS DEL CORDN
Los nudos verdaderos del cordn son de gran importancia patolgica ya que en ausencia de otra alteracin pueden llegar a explicar una muerte o compromiso fetal significativo. La presencia de muescas y dilatacin proximal al nudo indica que el nudo estuvo apretado. Sin embargo, tambin se pueden ver nudos laxos en nios sainos. Los nudos verdaderos se deben
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diferenciar de los nudos falsos, estos ltimos son dilataciones varicosas de la vena umbilical.
II. MEMBRANAS
Las membranas incluyen tanto las membranas que se reflejan como las del plato corinico sobre la cara fetal del disco placentario, estn constituidas por amnios y corin los cuales en conjunto forman una unidad funcional. Las siguientes son las alteraciones patolgicas que pueden verse con mayor frecuencia durante su examen.
A. METAPLASIAESCAMOSADELAMNIOS
Es un evento frecuente que refleja la naturaleza ectodermica del amnios. Ocasionalmente puede verse como placas grandes de epitelio metaplasico secundarias a eventos traumticos. Se localiza en los lugares de roce entre el feto y las membranas (en ausencia de oligoamnios). Cuando la placenta se sumerge en agua estas reas no se hidratan. Esto lo diferencia del amnios nodoso el cual adems se puede desprender con facilidad.
B. AMNIOS NODOSO
Se ve como innumerables nodulos o placas sobre la cara fetal de la placenta. Este hallazgo es patognomnico de oligoamnios. Los nodulos estn constituidos por clulas que se desprenden de la epidermis fetal, pelos y agregados de amnios con material sebceo y detritus fibrilares. El oligoamnios de larga duracin puede indicar agenesia renal o prdida de liquido amnitico y conllevar finalmente a hipoplasia pulmonar. Asociado a esto se sabe hay un aumento de la morbilidad y la mortalidad fetal.
C. CAMBIOSPORMECONIO
El meconio que pasa al lquido amnitico se puede difundir a travs de las membranas y puede ser fagocitado por los macrfagos dando un color verdoso caracterstico a las membranas. La tincin por meconio de las membranas no se ve generalmente antes de las semanas 32 a 34. El pigmento que se observa antes de esta poca generalmente corresponde a hemosiderina y representa eventos hemorrgicos tempranos. An no se ha podido establecer la relacin temporal precisa entre el paso de meconio y la tincin de las membranas. Se ha podido establecer que el meconio es un agente txico que puede necrozar las membranas tornndolas friables. En estudios realizados sobre anormalidades neurolgicas a los siete aos de edad, incluyendo anormalidades motoras y retardo mental severo se vio que esto ocurri en 230 de 1000 RN en los cuales se evidenci tincin por meconio de las membranas. Se ha visto correlacin estadstica con corioamnionitis y edad materna avanzada.
D. CORIOAMNIONITIS AGUDA
La inflamacin aguda de las membranas representa una respuesta fetal y materna a una infeccin intra-amnitica de origen ascendente. La inflamacin materna inicial ocurre
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en la decidua perivascular, luego las clulas inflamatorias comprometen el corion y el amnios. El grado de respuesta observado histolgicamente no se correlaciona con la severidad del proceso clnico, como es el caso especfico de la infeccin por estreptococo del grupo B donde generalmente los procesos spticos maternos se asocian a un infiltrado inflamatorio leve en las membranas. Se ha visto que la corioamnionitis aguda ocurre en 160 de 1000 nacimientos en los cuales la ruptura de las membranas ocurri una a 12 horas antes del inicio del trabajo de parto. La asociacin entre la infeccin de las membranas con parto prematuro y la ruptura prematura de membranas esta establecida. En estos casos las membranas placentarias y extra-placentarias pueden verse blancas y purulentas. En algunos casos puede verse tambin opacidad y prdida del brillo y la translucidez.
E. BANDAS AMNITICAS
La presencia de bandas amniticas es el resultado de la ruptura temprana del amnios, su causa an no est determinada. La apariencia caracterstica de la superficie fetal del plato corial es opaca. Esto se debe a la falta de amnios sobre el corion restante. Las bandas del amnios residual pueden cruzar la superficie fetal y unirse al cordn, estas adherencias no se pueden desprender con facilidad. Estas bandas pueden ocasionar en el feto amputaciones, constricciones, disrupciones y oligoamnios. La relacin temporal entre la ruptura y el tipo de malformacin se puede presumir segn los hallazgos. Las anormalidades mayores ocurren con la ruptura temprana e incluyen anencefalia y reduccin de las extremidades (3a semana de gestacin), las amputaciones ocurren ms tarde (7 semana). El hallazgo en un feto de lesiones asimtricas descarta la posibilidad de que stas hayan sido secundarias a alteraciones cromosmicas o a sndromes congnitos.
F. PLACENTA EXTRACORIAL
Las placentas extracoriales son la circunmarginada (PCM) y la circunvlala (PCV). En la PCM hay un anillo de fibrina que yace debajo del amnios y se extiende sobre el borde del plato basal o cercano al mismo comprometiendo parte o toda la circunferencia del mismo. En la PCV el amnios se pliega sobre s mismo formando un anillo que permanece adherido dbilmente al corion perifrico. El significado clnico de la PCM hasta el momento no es claro, se ha visto en asociada a malformaciones congnitas y necrosis de la decidua. La PCV puede ocurrir hasta en un 6% de las gestaciones, se ha asociado a R.C.I.U, pre-eclampsia, problemas hemorrgicos durante la gestacin y a necrosis de la decidua. Los procesos hemorrgicos anteriormente mencionados son de origen materno y pueden ser agudos o crnicos. Se ha visto tambin asociado a RPM, parto pretrmino y oligohidramnios.
G. TROMBOSIS VASCULAR CORINICA

La trombosis de los vasos corinicos representa la extensin de una trombosis de los vasos del cordn umbilical. Esta trombosis puede ser secundaria a compresin, inflamacin, mecanismos inmunolgicos, deficiencia de factores de la coagulacin, congestin y causas
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desconocidas. En estos casos el compromiso del feto es aparente. Se observan lneas blancas a grises que van paralelas a la luz de las estructuras vasculares perifricas, las consecuencias de sta son graves.
H. EMBARAZOS MLTIPLES
Se habla de la placenta del embarazo gemelar dentro del tpico de las membranas ya que la relacin de las membranas es importante y ayuda para establecer la cigocidad. Con la placenta monocoria l (PM) el diagnstico de monocigocidad no tiene ningn problema. Aproximadamente un tercio de los gemelos monocigticos tienen placentas dicorinicas, en estos casos el examen de la placenta para diagnstico de cigocidad no tiene importancia, se hace necesario estudios como el examen del grupo sanguneo, marcadores de HLA y de DNA. En los gemelos monocigticos que tienen placentas dicoriales la divisin del cigoto ocurri antes del 3er da del desarrollo embrionario. Si la divisin es ms tarda resulta en una placenta monocorial y monoamnitica. En tales casos no existe una membrana divisoria por tanto es muy probable el entrecruzamiento de los cordones causando un aumento significativo de la morbilidad y la mortalidad. En los casos de las PM con membrana divisoria la morbilidad de los fetos esta con relacin a la insercin del cordn, pues hay una mayor incidencia de insercin velamentosa del cordn sumado al riesgo de padecer el sndrome de transfusin feto a feto. Las transfusiones son arteria -arteria, ve na-vena y arteria -vena ocurriendo en orden de frecuencia. La transfusin de mayor significado clnico es la transfusin arteria -vena la cual puede conducir al sndrome clsico transfusional. Se sabe sin embargo que este sndrome no siempre ocurre (un donador anmico y un receptor pletrico). Se puede utilizar la transiluminacin de las membranas del septo de separacin para buscar la presencia de remanentes vasculares velamentosos, si estos no son evidentes se puede hacer el diagnstico de PM, en caso contrario la placenta es dicorial.
III. PARNQUIMA
A. ANORMALIDADES EN EL PESO DE LA PLACENTA
El peso de la placenta vara de acuerdo a la edad gestacional. La relacin feto-pla-centa a las 24 semanas es de 1 a 4 aumentando 1 a 7 al trmino. Se pueden ver placentas pequeas en pacientes con preeclampsia, recin nacidos con bajo peso al nacer y maduracin acelerada uniforme de las vellosidades. Las placentas pequeas se asocian con aumento en la incidencia de mortinatos (400 por 1000). Igualmente, se ha visto un aumento del riesgo relativo de presentar retardo mental sin dficit motor y anormalidades neurolgicas a los 7 aos de edad. Las placentas pequeas son adems delgadas, se debe pensar en hacer este diagnstico cuando el espesor placentario sea menor de 2 cm. Las placentas grandes usualmente se asocian a edema de las vellosidades, diabetes y anemia materna severa, anemia fetal, sfilis congnita, trombos intervellosos grandes, cogulos sanguneos retenidos por debajo de la capa subcorinica, toxoplasmosis, nefrosis
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fetal congnita, hidrops fetal idioptico y corioangiomas placentarios mltiples. Se ha visto en estudios perinatales que el 9% de los nios que tenan placentas grandes presentan alteraciones neurolgicas a los siete aos de edad.
B. ANORMALIDADES DEL COLOR

El color usual de la placenta es rojo oscuro. Si se ve p lida esto indica anemia o infeccin del parnquima vellositario, el aumento del color con tendencia a la brillantez se asocian a policitemia y pltora con incremento en el peso de la misma. La congestin torna a la placenta muy roja al igual que lo hace la corioangiosis. La anemia severa puede llevar a isquemia y falla orgnica multisistmica en el neonato.
C. FORMA ANORMAL
La placenta suele ser de forma oval o redonda, las formas anormales de la misma incluyendo la placenta multilobulada refleja anormalidades de la placentacin, como sera la falla en la involucin del corin liso o las de deformidades uterinas intracavitarias como la presencia de septos o leiomiomas que pueden llevar a la formacin de lbulos accesorios. Las manifestaciones clnicas de stas se relacionan con la presencia de vasos anormales en las membranas y tejido placentario aberrante el cual puede sangrar fcilmente o ser retenido. Los vasos aberrantes en las membranas tambin pueden estar sujetos a sufrir compresin o trombosis. La placenta membranosa es muy rara, se ha visto en 1 de 40.000 embarazos; esta es una placenta excesivamente delgada que tiene la forma de una bolsa, su origen est relacionado a una falla en la involucin del corin liso.
D. PLACENTA CRETA
La ausencia de la decida que separa el tejido velloso del miometrio lleva a la formacin de la placenta acreta, increta y percreta. La placenta acreta penetra superficialmente el miometrio, la placenta i ncreta penetra toda la pared miometrial y la percreta pasa a travs de la serosa uterina. La incidencia del acretismo placentario aumenta despus de una cesrea, el trauma uterino y la presencia de placenta de implantacin baja. Con muy poca frecuencia el diagnstico de esta entidad puede realizarse al estudiar la placenta, ya que en la mayora de ocasiones se manifiesta como una hemorragia post-parto que requiere histerectoma.
E. PLACENTA PREVIA
La placenta previa (PP) hace referencia a una placenta de implantacin baja que llega a cubrir el orificio cervical interno. Su presentacin aumenta la incidencia relativa de que el embarazo curse con muerte neonatal y que el RN presente alteraciones neurolgicas a los 7 aos de edad, as como alteraciones motoras, retardo mental severo y parlisis cerebral. Se presume que el resultado adverso de la gestacin est relacionado con la restriccin del flujo uterino al endometrio por anormalidades uterinas e implantacin subptima con disminucin
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del flujo uterino placentario, tambin por el sangrado que sta puede ocasionar. La posibilidad de presentarse un parto prematuro aumenta 5 veces cuando hay PP. Se ha visto tambin asociacin entre el cigarrillo y la PP.
F. ABRUPCIO PLACENTARIO
Este es un trmino clnico que desde el punto de vista histopatolgico hace referencia a una hemorragia retroplacentaria. La presencia de cogulos interpuestos entre la superficie placentaria y la pared uterina llevan a la deformacin de la superficie materna de la placenta especialmente si estos acumules son crnicos. La cronicidad del proceso puede ser determinada por el color de coagulo (las colecciones antiguas usualmente son oscuras y presentan una pigmentacin caf). La causa ms conocida del abrupcio placentario (AP) es la ruptura de la vasculatura decidual placentaria por inflamacin o por hipertensin. En algunos casos hay adems el antecedente de trauma. El AP se ha visto asociado a cordn umbilical largo, corioamnionitis aguda, malformaciones congnitas, pre-eclampsia y tabaquismo durante el embarazo. En los embarazos que cursan con AP hay un aumento relativo del riesgo de tener un mortinato, muerte neonatal y parto pretrmino.
G. TROMBOSISINTERVELLOSA (HEMORRAGIA INTERVELLOSA)

Los trombos intervellosos estn compuestos tanto de sangre materna como fetal. Se presume que la sangre materna que va por los espacios intervellosos se mezcla con la sangre fetal que ha salido de los capilares vellosos que se han roto. Estos procesos de hemorragia materno fetal pueden inducir isoinmunizacin con la subsecuente eritroblastosis, sin embargo este es un proceso que no tiene implicaciones clnicas importantes para el feto. Histolgicamente se evidencian trombos laminados los cuales se reconocen en el exa men macroscpico por la presencia de lneas de Zahn. Los eventos que pueden contribuir en la presentacin de esta entidad son el cordn umbilical largo, las malformaciones fetales, la isoinmunizacin o las infecciones durante el primer trimestre de la gestacin. La incidencia global de esta entidad es de 6 por 100 nacimientos, pero eso probablemente es an ms frecuente. Tambin se han visto casos en asociacin a lupus eritematoso sistmico y anticuerpos antifosfolpido.
H. DEPSITOS DE FIBRINA SUBCORINICOS

La presencia de fibrina por debajo de la superficie fetal refleja el envejecimiento de la sangre materna en el espacio intervelloso. Las placentas inmaduras no tienen depsitos de fibrina y al observar la cara fetal esta tiene el color del tejido velloso placentario. En algunos casos la fibrina puede extenderse por todo el plato basa!; este aspecto macroscpico ha sido llamado "Mola de Breus" y se ve en abortos fallidos, sin embargo tambin se puede observar en nios que han nacido vivos. La presencia anormal de fibrina puede ser documentada mediante la ecografa prenatal. Estos depsitos se han asociado a cordones con nudos verdaderos apretados, cordn umbilical edematoso, trombosis vascular, hematoma del cordn, membranas fetales opacas e infartos del piso placentario; en los estudios de seguimiento de
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los fetos con placentas que han mostrado estos depsitos se han visto alteraciones neurolgicas y del comportamiento.
I.QUISTESSUBCORINICOSYSEPTALES
Los quistes de la placenta generalmente no tienen ningn significado patolgico. Estos se derivan del trofoblasto intermedio (clulas X). El contenido de estos quistes puede ser amarillento, serosos o aun hemorrgico con caractersticas gelatinosas. Usualmente son pequeos sin embargo, cuando son mltiples pueden llegar a deformar la placenta. No se han visto en correlacin a ninguna entidad patolgica a menos que existan depsitos de fibrina concomitantes.
J. INFARTOS DEL PISO PLACENTARIO

(DEPSITOS DE FIBRINA EN EL PISO MATERNO) Este trmino denota la presencia de depsitos extensos y anormales de fibrina sobre la cara materna del plato basal, sin ser realmente un infarto. Este hallazgo se asocia estrechamente a muerte fetal intrauterina con recurrencia en los siguientes embarazos. La etiologa de esta entidad no se ha establecido aunque se ha postulado la presencia de alteraciones inmunologicas. En algunos casos se ha visto elevacin de la alfa fetoprotena materna, puede ser detectada mediante ecografa, lo cual es importante en los casos de recurrencias. En algunos casos se ha visto prdida fetal durante el segundo trimestre y R.C.I.U, asimismo hay aumento para el RN del riesgo relativo de tener en el futuro anormalidades motoras y retardo mental. Esta entidad puede verse concomitante a cordn umbilical largo y depsitos difusos de fibrina.
K. INFARTOS
Los infartos placentarios son eventos frecuentes, de stos son importantes el tamao y la localizacin. Pueden ser detectados fcilmente en el examen macroscpico mediante la palpacin del plato basal. Los infartos tienen significado clnico cuando son de localizacin central o paracentral y comprometen mas del 10 al 15% de la superficie placentaria. En estos casos se han visto asociados a R.C.I.U e insuficiencia placentaria. Cuando son muy extensos pueden manifestarse por sufrimiento y muerte fetal. Est bien establecida su asociacin a Diabetes mellitus, preeclampsia y lupus eritematoso sistmico materno. Estos se producen por la disminucin del flujo sanguneo materno.
L. EDEMA NO HIDRPICO DE LAS VELLOSIDADES

Este es un hallazgo microscpico el cual no es aparente durante el examen macroscpico de la placenta. Se ha sugerido que la noxa que conlleva a este proceso induce el engrosamiento de la membrana vasculosincitial, que lleva a la disminucin de la oxigenacin y del intercambio de nutrientes. Se ha visto en asociacin a corioamnionitis aguda, parto pretrmino, mortinato y muerte neonatal. Hay compromiso fetal principalmente cuando hay
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corioamnionitis. Los RN tienen aumento del riesgo relativo de presentar anormalidades neurolgicas y alteraciones motoras con retardo mental a la edad de siete aos. M. VlLLITIS La inflamacin de las vellosidades es un proceso que usualmente se adquiere por va transplacentaria, el cual puede ser producido por agentes parasitarios, virales y bacterianos o ser de etiologa desconocida. Puede manifestarse como un proceso agudo o crnico. 1. Villitis aguda La villitis aguda se produce usualmente por Lysteria monocytogenes aun cuando ocasionalmente se han visto otros agentes bacterianos. En estos casos es caracterstico encontrar en el parenquima placentario la presencia de microabscesos que dan un punteado blanquecino, el cual se puede reconocer con facilidad durante el examen macroscpico. 2. Villitis crnica La villitis crnica se caracteriza por la presencia de un infiltrado inflamatorio crnico que puede ir de leve a severo, con aumento de las clulas de Hofbauer (macrofagos de las vellosidades) y presencia de agregados de clulas plsticas y linfocitos. Como agentes etiolgicos se encuentran la Toxoplasmosis, la Sfilis, el Citomegalovirus y la Rubola; en estas infecciones es frecuente el compromiso del feto. 3. Villitis crnica de etiologa desconocida La villitis de etiologa desconocida, es el proceso inflamatorio ms frecuente de las vellosidades llegando a ser el 90% de los casos; ha sido vista en el 8 al 10% de los partos normales. Como su nombre lo indica an no se ha identificado ningn agente patgeno, sin embargo en su origen se implican procesos inmunolgicos. En la actualidad se piensa que la alteracin inmunologa es de origen fetal, y se relaciona a un proceso infeccioso oculto. Esta entidad puede repetirse en las siguientes gestaciones y ha sido reportada como posible causa de abortos a repeticin.
N. MADURACIN ANORMAL
La maduracin anormal de la placenta puede ser de diferentes formas: maduracin acelerada, retardo en la maduracin y maduracin irregular. 1. Maduracin acelerada Se ve con frecuencia en los trastornos hipertensivos gestacionales. En estos casos es caracterstico el aumento de los nudos sincitiales como respuesta a la hipoxia en un intento fallido para aumentar la superficie vasculosincitial. El compromiso fetal puede ser manifestado como R.C.I.U y /o muerte fetal intrauterina. 2. Retardo en la maduracin En estos casos la maduraci n de las vellosidades no se correlaciona con la edad gestacional, esta puede estar retardada. Los hallazgos ms notables son el aumento de las
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clulas de Hofbauer y de o l s eritrocitos nucleados acompaado de una capa doble del trofoblasto de las vellosidades. Se encuentra en asociacin a Diabetes materna, Anemia y Falla cardaca fetal. Tambin puede verse en los casos de hidrops fetal inmune o no inmune. 3. Maduracin Irregular de la vellosidad Se caracteriza por la presencia simultanea de vellosidades inmaduras y vellosidades hipermaduras para la edad gestacional. Se asocia a la presencia de anormalidades genticas como la trisomia 18 y a la villitis crnica.
O. OCLUSIN VASCULAR FETAL (FIBROSIS VILLOSITARIA)

La oclusin de los vasos de la circulacin fetal conlleva a la fibrosis de las vellosidades lo cual se constituye en otra forma de infarto placentario con la disminucin concomitante de la circulacin materna, este evento afortunadamente es muy raro pues dependiendo de la extensin del proceso puede llevar a la muerte fetal intra-uterina. En estos casos el riesgo de presentar parto prematuro se incrementa 9 veces, as mismo hay asociacin a villitis crnica, muerte fetal y preeclampsia. Con frecuencia se encuentra fibrosis difusa de las vellosidades asociada a muerte fetal intrauterina. P. CORIOANGIOMA El corioangioma m s que una lesin tumoral es una anormalidad en el desarrollo vascular dentro del parnquima placentario. Cuando las lesiones son pequeas carecen de significado clnico, sin embargo las lesiones grandes pueden dar origen a una anemia microangioptica asociada a coagulacin intravascular diseminada y a un gasto cardaco alto que puede llevar a falla carda ca fetal, tambin se han visto asociadas a polihidramnios. Macroscpicamente, estos tumores pueden ser confundidos con infartos o trombos, mientras que histolgicamente los hallazgos son patognomnicos.
Q. DEPSITOSINTERVELLOSOS DE FIBRINA
Los depsitos i ntervellosos de fibrina tienen un aspecto similar al observado en los infartos crnicos, pero, la brillantez y la superficie lisa permiten hacer la diferenciacin, estos ltimos tienen una superficie granular y se distinguen con facilidad a la palpacin. A diferencia de los trombos esos depsitos carecen de las lneas de Zahn. Al examen histopatolgico se evidencia el atrapamiento de las del citotrofoblasto o derivados de trofoblasto intermedio. Cuando los depsitos de fibrina ocupan ms del 30% del disco placentario se ha encontrado mayor asociacin a R.C.I.U y muerte fetal intrauterina.
IV. DECIDUA
La decidua materna es el endometrio gestacional. A este nivel las arterias espiraladas se abren permitiendo el aporte sanguneo de nutrientes y oxgeno para las vellosidades placentarias. La inflamacin de la decidua se asocia a procesos infecciosos agudos y crnicos.
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La inflamacin aguda con frecuencia se encuentra como respuesta materna temprana a las infecciones bacterianas de origen ascendente. La necrosis de la decidua es un hallazgo poco comn, su presencia se ve asociada a procesos inflamatorios moderados y severos. Estos procesos inflamatorios pueden llevar a la ruptura de la vasculatura decidual con hemorragia y sangrado retroplacentario subsecuentes. La presencia a este nivel de plasmocitos y linfocitarios puede sugerir la existencia de una infeccin por Citomegalovirus o Sfilis Dentro de las alteraciones de los vasos deciduales se puede ver aterosis e hipertrofia de la capa muscular, esto se puede ver en asociacin a hipertensin materna y a problemas inmunolgicos. Estas anormalidades alteran la perfusin tisular causando R.C.I.U y muerte fetal.
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BIBLIOGRAFA
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SPTIMAPARTE
Complicaciones Mdicas de la Gestacin
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INFECCINURINARIA YEMBARAZO
CONTENIDO
I. II. FACTORES PREDISPONENTES CAMBIOS ANATMICOS A. Nivel renal B. Pelvis renal y urteres C. Vejiga III. EPIDEMIOLOGA IV. ETIOPATOGENIA V. VAS DE INFECCIN A. Ascendente B. Descendente C. Linftica VI. MECANISMOS DE DEFENSA VIL CLASIFICACIN A. Bacteriuria asintomtica 1. Conceptos 2. Complicaciones relacionadas con la B.A. a. Maternas 1) Pielonefritis 2) Anemia 3) Hipertensin 4) Enfermedad renal crnica b. Fetales 1) Parto pretrmino 2) Bajo peso al nacer 3) Infeccin fetal y anomalas congnitas B. Cistit is (C) 1. Concepto 2. Tratamiento de la cistitis y de la bacteriuria asintomtica C. Pielonefritis (P) 1. Concepto 2. Clasificacin a. Pielonefritis aguda (PA) b. Pielonefritis crnica (PC) 3. Tratamiento
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VIII. RESUMEN
BIBLIOGRAFA
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INFECCINURINARIAY EMBARAZO
ANTONIO LOMANTO MORAN - Profesor Especial, U.N. JACINTO SNCHEZ ANGARITA - Profesor Asociado, U.N. s infecciones de las vas urinarias, constituyen la entidad nosolgica ms frecuente durante La la gestacin. (1-2). En los ltimos aos, se ha avanzado en el conocimiento de su patognesis, historia natural y tratamiento, pero an no quedan claros algunos tpicos como la Bacteriuria Asintomtica (BA), las complicaciones obsttricas y si las infecciones urinarias sintomticas llevan a complicaciones renales a largo plazo.
I. FACTORES PREDISPONENTES
La razn por lo cual existe mayor incidencia de infeccin urinaria durante el embarazo no esta totalmente aclarada, aunque se supone que debe existir alguna relacin con las modificaciones que el embarazo produce en el tracto urinario, las que han sido consideradas con criterios controvertidos como fisiolgicas.
II. CAMBIOSANATMICOS
La multitud de modificaciones anatomofisiolgicas que ocurren a nivel del tracto urinario, incluyen:
A. NIVEL RENAL
Aumento de la longitud del rion, aproximadamente un centmetro, comparadas con mujeres sanas no embarazadas (3-4), retornando a los seis meses del posparto a la normalidad. El mecanismo implicado ha sido el aumento en el flujo sanguneo y volumen vascular renal.
B. PELVIS RENAL Y URTERES

Es bien conocido el hidrourter fisiolgico del embarazo. El proceso de dilatacin pieloureteral, que comienza durante el primer trimestre y persiste hasta el final del embarazo, y se caracteriza por el aumento del dimetro interior del urter, asociado a hipomotilidad muscular, ms pronunciado en el lado derecho. Como causa de este predominio se atribuye el cruce de los vasos iliacos a nivel del estrecho plvico superior que ha dado origen al "signo del iliaco" (defecto en el llenado ureteral derecho en el punto anatmico descrito). 599
Otro factor posible sera la relacin de la vena ovrica derecha con el urter entre L5 y SI, aunque estudios recientes lo han refutado. (5). Con respecto a la causa del hidrourter fisiolgico hay tres mecanismos implicados: El primero sera la compresin generada por tero, feto, arteria ilaca y el conjunto de las venas ovricas. El segundo son los cambios hormonales por el aumento de los niveles de progesterona, gonadotrofnas y estrgenos. Basados en estudios in vitro las dos primeras disminuiran la contractilidad ureteral, mientras que el estrgeno actuara mediante el estmulo del crecimiento y retencin del lquido a nivel insterticial, ya que estimul a la contractilidad del msculo liso. El tercer mecanismo es el engrosamiento de las paredes del urter, observado desde la sptima semana de la gestacin e intensificado en la regin supravesical del urter, al parecer por efecto hormonal.
C. VEJIGA
El tono disminuye por efecto progestacional y su capacidad aumenta hasta duplicar su volumen al t rmino de la gestacin, la zona del trgono por efecto estrognico sufre hiperplasia e hipertrofia muscular. En el segundo y tercer trimestre del embarazo el crecimiento uterino y la hiperhemia de los rganos plvicos desplazan hacia adelante y arriba la vejiga, y la hacen ms abdominal que plvica. Todo lo anterior facilita el reflujo vesicoureteral (6).
IV. EPIDEMIOLOGA
Las infecciones de las vas urinarias (IVU), son catorce veces ms frecuentes en mujeres que en hombres, y se consideran las siguientes razones para justificarla: (7). Uretra femenina corta El tercio externo de la uretra es contaminado por patgenos de la vagina y del recto. La mujer no evaca completamente la vejiga. Hay movilizacin de bacterias a la vejiga durante las relaciones sexuales. Durante el embarazo la prevalencia de la Bacteriuria Asintomtica (BA), oscila entre 2.5% y 11%. El nico estudio realizado en nuestro medio, en el Instituto Materno Infantil, de Santaf de Bogot, reporta 3% de frecuencia de esta patologa, sobre 1.238 pacientes en el servicio de Consulta Externa. (8). Estos valores son aproximadamente los mismos en relacin con mujeres no emba razadas y sexualmente activas. Se describen ciertos factores asociados con la bacteriuria en mujeres: La edad, aumenta su prevalencia en 1 % por cada dcada de vida a partir de los cincuenta aos. La actividad sexual, facilita la movilizacin de uropatgenos desde el introito a la uretra. El estado socioeconmico. El rasgo de clulas falciformes en las mujeres negras, se ha asociado con un incremento del doble de la prevalencia de bacteriuria. Factores patognic os de la bacteria, fimbria o pili, en la adherencia, antgeno k en la actividad antifagoctica, hemolisina en la citotxica y la resistencia antimicrobiana. Diabetes Mellitus. (9-10). 600
V. ETIOPATOGENIA
La mayora de los organismos responsables de las infecciones de las vas urinarias, se consideran parte de la flora fecal normal, de ah que se reporte E. Coli en el 80% al 90% de los estudios bacteriolgicos en la literatura. En el estudio del Instituto Materno Infant il, reportan 73.3%. (8). En segundo lugar se reportan Klebsiella, Proteus sp, Enterobacter sp, Seudomonas, aunque algunos informes muestran Stafilococus Saprofticus con prevalencia del 10% al 20%. (11). Este microorganismo es ms agresivo que el E. Coli y tienen mayor tendencia a causar infecciones recurrentes y persistentes de las vas urinarias. Otros microorganismos reportados en cultivos como Ureoplasma urealiticum, Lactobacilos y Streptococus microaerfilos, han incrementado los reportes de bacteriuria a cifras del 25%, pero su papel patgeno an no se ha aclarado completamente. (12). En caso de no haber bacteriuria significativa, puede detectarse chlamidia en 34% de mujeres con sntomas de infeccin urinaria. Esta infeccin se acompaa de piura (presencia de ocho leucocitos o ms por campo de amplificacin en una muestra de orina centrifugada). (13).
VI. VASDEINFECCIN
ASCENDENTE
Implica la migracin de las bacterias a travs de la uretra, desde el rea periuretral a la vejiga y porcin superior de las vas urinarias o por la implantacin directa que pueda surgir durante los procedimientos instrumentales.
DESCENDENTE (HEMATGENA)
Se hace por siembra de bacterias, facilitada por el gran volumen de sangre que fluye en la zona, (20% a 25% del gasto cardiaco) en combinacin con la elevada presin hidrosttica intracapilar. La mdula renal recibe el 25% del flujo sanguneo, y es ms susceptible a la infeccin que la corteza que recibe el 75% de esta.
LINFTICA
Se ha demostrado interconexin de los conductos linfticos, entre el intestino grueso y las vas urinarias, pero no se ha aclarado su significado clnico.
VII. MECANISMOS DE DEFENSA

El m s eficaz es el recambio de las clulas epiteliales y los efectos de "arrastre" de la miccin. La flora bacteriana normal del introito vaginal, la regin periuretral y la uretra pueden interferir en la unin de uropatgenos, por competencia por sitios receptores e inhibicin de la proliferacin bacteriana. Los lactobacilos que son parte de la flora vaginal normal, se adhieren a las clulas uroepiteliales e inhiben la fijacin del E.Coli. 607
VIII.CLASIFICACIN
La infeccin urinaria es la colonizacin microbiana de la orina e invasin de las vas urinarias superiores, inferiores o ambas, y la clasificacin que actualmente se acepta es la siguiente: A. Bacteriuria Asintomtica.(BA). B. Cistitis.(C). Pielonefritis.(P). - aguda crnica
A. BACTERIURIA ASINTOMTICA(BA)
1. Conceptos Se define como el aislamiento de un solo uropatgeno en dos muestras consecutivas de orina que contienen ms de 100.000 UFC/ml del mismo microorganismo, en la primera orina de la maana, a mitad del chorro, previa antisepsia del meato uretral. Este concepto sin modificaciones hasta hace poco muestra una alta especificidad (99%), pero baja sensibilidad (51 %) en detectar bacteriuria. Se ha propuesto un nuevo criterio diagnstico en mujeres con disuria aguda (13), pues los estudios detectaron que 30% a 50% de pacientes con infeccin del tracto urinario bajo en forma aguda caracterizado por disuria, urgencia y frecuencia no superaba la cifra de 100.000 UFC/ml para infeccin, pero si haba bacilos Gram negativos aerobios patgenos a la puncin suprapbica. Este nuevo criterio de 100 UFC/ml tendra una sensibilidad de 95% y especificidad de 85% y un al to valor predictivo (88%) entre mujeres sintomticas. (14). Aunque no hay consenso en el momento, si es claro que muchas mujeres sintomticas consideradas no infectadas segn el criterio tradicional, en efecto tienen bacteriuria con o sin infeccin subclnica del tracto urinario superior. El rango de 100 a 100.000 UFC/ml, ha sido usado como criterio significativo en pacientes caracterizados, ya que un estudio de ellos demostr que estos conteos de colonias, sino se tratan todos llegaran a superar las 100.00 0 UFC/ml en 72 horas, sugiriendo que estos bajos conteos, representan verdadera bacteriuria. (14). Otro aspecto no tratado en la literatura, es lo referente al valor real de bacteriuria que pueda aceptarse posterior al tratamiento. No est claro si valores inferiores a 100.000 UFC/ mi en pacientes asintomticos post-tratamiento, tienen el mismo significado que aquellos que son asintomticos en los cultivos de rutina. Si el conteo inicial fue "bajo" (> 100 pero < 100.000), es razonable pensar que un valor igual post-tratamiento sea inaceptable. Por ltimo es bueno mencionar que la piura puede ser una prueba de tamizaje til ya que esta presenta en ms del 95% de las mujeres con IVU sintomtica, incluyendo los "bajos" conteos y esta ausente en la mayora de l os que no tienen IUV o enfermedades sexualmente transmitidas aunque nunca equiparable al cultivo urinario. (15, 16,17). Otros intentos de correlacin clnica ms econmica, como identificar una o ms bacterias a gran aumento en una muestra de orina no centrifugada, no es lo suficientemente
602
sensible para recomendarla en la prctica clnica, igual sucedi que con la prueba de nitritos. (18,19,20). Caso opuesto, parecen ser las pruebas semicuantitativas de "Kits" comerciales que pueden ser usados en el consultorio y que se recomiendan teniendo en cuenta todas las precauciones en la toma de la muestra. (18). No se recomienda de ninguna manera la toma de muestras urinarias con catter en la mujer embarazada, ya que hay un riesgo de 4% a 6% de introducir la infeccin, ms an cuando existe predisposicin durante el embarazo. La puncin suprapbica sera ideal, aunque ha demostrado ser segura durante el embarazo, no se emplea corrientemente y se reserva para casos especiales. (21).
2. Complicaciones relacionadas con la B.A. a. Maternas

1) Pielonefritis. Es la complicacin mejor descrita y asociada con la bacteriuria asintomtica. (21, 22). Basados en datos obtenidos usando diferentes mtodos para localizar el sitio de la infeccin, parece que entre el 25% y el 50% de las mujeres embarazadas con B.A., tienen compromiso del tracto urinario superior. (22). Las pacientes que no responden satisfactoriamente a la terapia antimicrobiana convencional, son un subgrupo con alto riesgo de desarrollar pielonefritis durante el embarazo. La predisposicin a la pielonefritis se entiende fcilmente con los cambios anatmicos ya revisados y a nivel fisiolgico debemos recordar que el ph urinario aumenta, as como la aminoaciduria y glucosuria, las cuales crean un medio apropiado para la multiplicacin bacteriana. La era pre-antibiotica demostr la asociacin entre la pielonefritis aguda del embarazo y el parto pretrmino con una frecuencia de 20% a 50%, corroborado recientemente por mltiples autores.(21,22) Varios mecanismos han sido postulados para esta asociacin: Los pirgenos generados causaran aumento de la actividad miometrial y uretricas, resultando contracciones miometrales reflejas. La endotoxina de los organismos gran negativos a menudo asociado con pielonefritis, puede tener un efecto semejante a al oocitocina sobre el miometrio, y la endotoxina de los gram negativos puede en efecto atravesar la placenta y producir parto pretrmino. (23). 2) Anemia. Hay mltiples estudios en favor y en contra de la asociacin bacteriuria -anemia. Se ha tratado de implicar el estado socioeconmico y la patologa renal subclnica, sin llegar a ninguna conclusin al respecto. (23). 3) Hipertensin. Han sido reportada una incidencia tanto de preeclampsia como hipertensin en pacientes con B.A. durante la gestacin. Aunque esto puede ser reflejo de enfermedad renal subyacente en un grupo de pacientes. No hallaron cambios en la hipertensin con el tratamiento de la bacteriuria. (22). 603
4) Enfermedad Renal Crnica. Se ha sugerido que un pequeo grupo bien definido de mujeres embarazadas con pielonefritis, eventualmente desarrollaran enfermedad renal terminal. El riesgo exacto no es conocido. Cambios radiogrficos sugiriendo pielonefritis crnica se observan entre 14% a 27% de mujeres en evaluaciones posteriores luego de la deteccin de la bacteriuria durante el embarazo. En sntesis, el embarazo pone de manifiesto pacientes con riesgo de desarrollar condiciones subyacentes (enfermedad del parnquima renal, c lculos, anomalas del tracto urinario y dilataciones ureterales), que parece no son causados por la gestacin y que deben ser manejados para evitar la progresin a enfermedad renal crnica. (23). b. Fetales 1) Parto pretrmino. Esta relacionada la asociacin entre pielonefritis aguda y parto pretrmino, pero directamente la B.A., con este an es debatido, la mayora de estudios no confirman esta asociacin.(23). An ms discutido es, si el tratamiento de la B.A, disminuye en forma sustancial el parto pretrmino. Muchos apoyan esta posicin, pero hay variables de confusin que deben ser corregidas, (estado socioeconmico, unidad en el criterio de prematuridad), para llegar a conclusiones vlidas. El mecanismo por el cual la infeccin sintomtica causara el parto pretrmino no es del todo clara, involucrara en parte microorganismos productores de fosfolipasa A2 (FLA2), la cual acta liberando esteres del cido Araquidnico de los fosfolpidos de las membranas que a su vez produciran PGE2 y PGF2, con "induccin del parto". Esta prostaglandinas producen maduracin y dilatacin cervical, y las contracciones uterinas. (21). Muchas bacterias excluyendo E.Coli y otras gran negativas pueden producir FLA2, sirviendo como "gatillo" al mecanismo ya expuesto. El lactobacilo, la bacteria ms comn que habita en el tracto urinario bajo materno, tiene muy bajos niveles de actividad de la fosfolipasa A2, mientras que tres de las cinco especies bacterianas con los niveles ms altos de la actividad de la fosfolipasa reemplazan al lactobacilo cuando se desarrolla vaginitis. (21). Hay evidencia de que las bacterias pueden diseminarse al lquido amnitico desde el tracto urinario ocasionando amnionitis y parto pretrmino. (22, 23). 2) Bajo peso al nacer. Los estudios son contradictorios. Una publicacin reciente en aborgenes australianos apoyan esta hiptesis. (22). 3) Infeccin fetal y anomalas congnitas. Varios estudios han llamado la atencin sobre la muerte fetal y abortos en mujeres embarazadas con bacteriuria aunque un gran nmero de autores no lo aceptan(23). Con respecto a las malformaciones congnitas hay publicaciones con incidencia aumentada de defectos de fusin de la lnea media dorsal en los hijos de mujeres con B.A. (23). En todo caso faltan estudios complementarios.
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TEXTO DE OBSTETRICIAYPERINATOLOGI'A
B. CISTITIS (C)
1. Concepto
Es la inflamacin superficial de la mucosa vesical que se caracteriza clnicamente por disuria, urgencia, polaquiuria, nicturia, molestias suprapbicas y con menor frecuencia he-maturia e incontinencia urinaria.
2. Tratamiento de la Cistitis y de la Bacteriuria Asintomtica

Hay unanimidad de criterios en el manejo de estas dos entidades, en el sentido de que se pueden utilizar las mismas drogas , y se han propuesto tratamientos de 7 a 10 das, pero en los ltimos aos hay mltiples publicaciones de tratamientos cortos de tres das y hasta de monodsis, que anteriormente estaban contraindicados durante la gestacin
Terapias de 7 a 10 das. Efectividad entre 70% -98% (25,26).

Ampicilina Amoxicilina Amox - Ac. Clavulanico Cefalexina Sulfisoxasol Nitrofurantoina 250 - 500 mg C/6h 250 mg C/6h 250 / 125 mg. C/8h 250 - 500 mg C/6h 1 gr seguido de 0.5 gr. C/6h 50 - 100 mg C/6h
Terapia de 3 das. Efectividad 94% (25,26).

Nitrofurantoina Amoxicilina 100 mg. C/6h 500 mg C/8h
Monodsis. Efectividad 50% -80 % (7,14)

Ampicilina 2 gr Ampicilina 2 gr Cefalexina 2 gr ___Sulfisoxasol___________________________2 gr____________
C. PlELONEFRITIS (P) 1. Concepto
Representa la infeccin bacteriana del parnquima renal, con la posibilidad de lesin grave de los riones a largo plazo. La podemos subdividir a su vez en:
2. Clasificacin
a. Pielonefrtis Aguda. (P.A). Infeccin pigena activa que puede acompaarse de fiebre, escalofros, dolor de costado, dolor en el ngulo costo vertebral a la palpacin, nuseas, vmito y otras manifestaciones. Pueden persistir sntomas de cistitis o ser los nicos signos evidentes, dificultando el diagnstico diferencial.
605
b. Pielonefrtis Crnica. (P.C). Las manifestaciones principales son causadas por la lesin sufrida e infecciones previas y a veces se les clasifica en activas e inactivas. La P.C., activa aparece en mujeres con infecciones complicadas persistentes cuyo diagnstico se basa en el hallazgo de infeccin asociada a defectos neurolgicos de la miccin (neuropata por reflujo, vejiga tnica), ms la presencia de un cuerpo extrao como clculo, sutura, sonda o una nefropata intrnseca (diabtica o poliqustica). La P.C., inactiva, denota cicatrices estriles focales de una infeccin anterior. Desde el punto de vista histolgico se caracteriza por nefritis insterticial dispersa y zonal, destruccin tubular, infiltrados celulares y cambios inflamatorios crnicos del parnquima renal. (23). 3. Tratamiento De acuerdo con las publicaciones internacionales, existe un consenso, que para el tratamiento ideal, se debe incluir una medicacin con las siguientes condiciones: 1. Efecto mnimo en la flora fecal y vaginal. 2. Espectro antimicrobiano adecuado. 3. Alta concentracin urinaria. 4. Baja concentracin en sangre. 5. Mantener la terapia en forma breve y con poca toxicidad. 6. Tener en cuenta hasta donde sea posible la sensibilidad microbiana. 8. Bajos costos. El embarazo genera los siguientes cambios a nivel farmacocintico y farmacodinmico de los antibiticos empleados en la terapia: a) Renal. El flujo sanguneo y la tasa de filtracin glomerular aumentada en un 50% desde el cuarto mes, genera una rpida depuracin de los medicamentos que a su vez, conllevan concentraciones subteraputicas que hacen necesario incrementar la dosis o reducir el intervalo entre ellas. b) Volumen. Cuyo incremento es del 50% al octavo mes, aumenta el volumen de distribucin y reduce la concentracin de protenas plasmticas, siendo necesario dosis de carga mayor o subvalorar el nivel srico de droga activa. c) Metablica. El metabolismo heptico activado por la progesterona incrementa la biotransformacin y se obtienen concentraciones subteraputicas, necesitando as aumento de la dosis o la frecuencia de administracin. d) Gastrointestinal. La demora en el vaciamiento g strico y el trnsito intestinal, reducen la absorcin a nivel del intestino delgado pero se aumenta en forma global a nivel del tracto gastrointestinal, haciendo impredecible la absorcin oral del medicamento. e) Placentarios. A medida que se incrementa la gestacin se adelgaza la barrera fetomaterna, con incremento progresivo de la difusin transplacentaria obtenindose concentraciones subteraputicas. 606
El efecto neto de estos cambios, es la disminucin de la concentracin srica de los antibiticos, pero cuando se utilizan frmacos como las penicilinas, cefalosporinas o nitrofurantoina, estos factores no influyen significativamente, ya que son excretados por la orina. Por sus posibles riesgos y complicaciones la pielonefritis debe ser de manejo intrahospitalario asegurando la va endovenosa para hidratacin y el uso de antibiticos, durante 14 das, cambiando a la va oral de acuerdo a la respuesta clnica. Los esquemas propuestos son: Ampicilina Cefazolin Ceftriaxona Mezlocillin Piperacilin 2 gr IV C/6h + Gentamicina 3-5 mg/Kg./ I.V 3 dosis 1 gr IV C/8h. 1 -2 gr IV o I.M. C724h. 1 -3 gr IV C/6h. 4 gr IV C/8h.
IX. RESUMEN
La mujer embarazada, presenta cambios anatomofisiolgicos, que predisponen a las infecciones de las vas urinarias en sus diferentes modalidades: Cistitis, Bacteriuria Asintomtica, y Pielonefritis. El manejo de las dos primeras es similar, basndose en esquemas de duracin variable con antibiticos previamente seleccionados, asegurando la eliminacin de la bacteriuria hasta el final de la gestacin, con controles seriados de uroanlisis. En la pielonefritis , infeccin urinaria recurrente o anomala anatomofuncional del tracto urinario se indica terapia supresora por lo que reste de la gestacin.
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SFILIS EN EL EMBARAZO
CONTENIDO
I. II. INTRODUCCIN DIAGNSTICO A. Sfilis Primaria B. Sfilis Secundaria C. Sfilis Latente 1. Latente Temprana 2. Latente Tarda D. Terciaria 1. Asintomtica 2. Meningovascular 3. Parenquimatosa III. REPERCUSIONES SOBRE EL EMBARAZO Sfilis Congnita IV. TRATAMIENTO A. Sfilis Primaria y Secundaria B. Sfilis Latente Temprana C. Sfilis Latente Tarda o de duracin desconocida: D. Sfilis terciaria E. Neurosfilis V. ALERGIA A LA PENICILINA BIBLIOGRAFA
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SFILIS EN EL EMBARAZO
JORGE ANDRS RUBIO ROMERO - Instructor Asociado, U.N.
I. INTRODUCCIN
sfilis es una infeccin sistmica producida por el Treponema pallidum que tiene una alta La prevalencia entre nuestra poblacin. Su incidencia ha venido aumentado en los ltimos aos y se ha asociado al aumento global de las enfermedades de transmisin sexual y la infeccin por el Virus de Inmunodeficiencia Humana. Considerando las implicaciones de su falta de tratamiento en los adultos, en los fetos y recin nacidos y el bajo costo del mismo, es importante la deteccin temprana y el tratamiento adecuados, sobre todo en la mujer gestante, para prevenir las secuelas o complicaciones de la sfilis no tratada en el adulto, la propagacin de la misma y las consecuencias en el feto de la sfilis congnita.
II. DIAGNSTICO
La paciente con sfilis durante el embarazo puede presentarse en cualquiera de los estadios clni cos clsicamente descritos. Los pilares del diagnstico son el cuadro clnico y las pruebas de laboratorio No treponmicas (Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) y Rapid Plasma Reagin (RPR)) y treponmicas (FTA-Abs y TPHA). Las pruebas No treponmicas se reportan como reactivas o no reactivas y en caso de ser reactivas, debe informarse la dilucin hasta la que sta es reactiva. Este valor se correlaciona con la actividad de la enfermedad y sirve por ende, para la evaluacin del tratamiento y el seguimiento posterior. El uso de solo una prueba No treponmica es inadecuado para el diagnstico ya que existen falsos positivos, con respuestas dbilmente reactivas, en condiciones mdicas como enfermedades crnicas, enfermedades del colgeno, el sndrome de anticuerpos anti-fosfolpido, la Lepra, la Tuberculosis, el Paludismo, la farmacodependencia, el embarazo, etc. Debe haber una variacin de por lo menos dos diluciones (1:4-1:16 o de 1:32 - 1:8) en la misma prueba serolgica durante el seguimiento para cons iderarla significativa clnicamente y modificar la conducta o esperar la mejora. Debe practicarse una prueba No treponmica tan pronto se diagnostica el embarazo y en el tercer trimestre, as como en toda gestante con un bito mayor de 20 semanas. Las pruebas treponmicas son de gran especificidad y sirven para la confirmacin del diagnstico, pero permanecen positivas por lo que no sirven para el seguimiento ni para el diagnstico en casos de reinfeccin o falla del tratamiento.
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A. SFILIS PRIMARIA
Caracterizada por la presencia de una lcera genital de tamao variable hasta 2 cms, en la horquilla vulvar, crvix, labios menores, mayores y en el ano. Es una lesin indolora, levantada, de fondo granulomatoso, limpio y de bordes elevados (Chancro duro). Aparece luego de 2 a 3 semanas de la exposicin. Los Treponemas son visibles en el fondo de la lesin al microscopio de campo oscuro y este constituye el mtodo diagnstico de eleccin. La lesin es infectante y por su localizacin, generalmente pasa desap ercibida en las mujeres. La serologa VDRL es No Reactiva y ante una lesin sospechosa debe repetirse la serologa luego de dos semanas.
B. SFILISSECUNDARIA
Se caracteriza por la presencia de m ltiples lesiones eritemato-descamativas, que comprometen palmas, plantas y mucosas de 1 cm de dimetro promedio. Tambin pueden presentarse lesiones planas y plidas de mayor tamao en los pliegues y reas hmedas, que corresponden a los condilomas planos. Estas lesiones aparecen entre 4-10 semanas luego de la primo infeccin y pueden dar signos de compromiso sistmico, a nivel heptico y cerca del 40% de los pacientes en este estadio hacen compromiso del Sistema Nervioso Central (SNC). Desaparecen entre 3-6 semanas despus si no reciben tratamiento. Estas lesiones son altamente infectantes y se demuestra el T. pallidum en el microscopio de campo oscuro. Las pruebas No treponmicas son reactivas, con diluciones iguales o mayores de 1:8. Las pruebas especficas FTA-Abs y el TPHA son positivas.
C. SFILIS LATENTE
Este perodo se caracteriza por un crecimiento lento del T. pallidum. La paciente afectada se encuentra asintomtica y solo se evidencia la infeccin por pruebas serolgicas. Es en este momento donde cobran mayor importancia las pruebas No treponmicas para el diagnstico de la sfilis, pues la gran mayora de las pacientes se diagnostica en este estado. Este estadio se divide segn el tiempo de evolucin ya que el tratamiento, el seguimiento y las complicaciones pueden variar a medida que pasa el tiempo.
1. Latente Temprana
Se considera una sfilis latente temprana cuando la infeccin se ha adquirido en el ltimo ao. Para ello se requiere confirmar que durante el ltimo ao la paciente: Se haya seroconvertido, Haya presentado sntomas inequvocos de sfilis primaria o secundaria o El compaero haya presentado un episodio de sfilis primaria, secundaria o latente. Si no se confirman estos hechos, se considera que la paciente cursa con una sfilis latente de duracin desconocida y debe ser manejada como una sfilis latente tarda. Generalmente las pruebas No treponmicas son positivas a diluciones variables, generalmente mayores de 1:8 aunque se presume que los ttulos disminuyen a medida que va pasando el tiempo.
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2. Latente Tarda Se consideran las pacientes con un tiempo de evoluci n mayor de un ao o en las que no es posible determinar el tiempo de evolucin de la sfilis. La sola determinacin de los ttulos serolgicos no permite diferenciar si se trata de una temprana o una latente tarda. Las pruebas treponmicas son positivas y si se encuentra el VDRL o el RPR reactivo en el lquido cefalo-raqudeo se considerar que la paciente cursa con una neurosfilis asintomtica.
D. TERCIARIA
La sfilis terciaria se manifiesta a nivel cardio vascular con lesiones como la mesoarteritis de la Aorta, que produce el debilitamiento y dilatacin de la arteria, formando aneurismas u obstruyendo los ostium coronarios. Otras manifestaciones son los gomas seos, hepticos y cutneos que pueden aparecer en el 30% de los pacientes afectados por la sfilis, luego de varios aos de evolucin. Se ha establecido que la infeccin del sistema nervioso central puede presentarse en cualquier estadio de la enfermedad por tanto la neurosfilis se coloca en una categora y tratamiento diferente. Clsicamente, se considera a la neurosfilis como otra manifestacin de la sfilis terciana.
E. NEUROSFILIS
Segn el compromiso clnico y el tiempo de evolucin, la neurosifilis se cla sifica de la siguiente forma: 1. Asintomtica Solo se establece el diagnstico por los hallazgos en el LCR. 2. Meningovascular Puede existir clnica de sndrome menngeo agudo, parlisis y compromiso de pares craneanos, signos focales de comienzo agudo o i nsidioso y compromiso espinal segn la localizacin de las lesiones (gomas) e infartos producidos por las lesiones vasculares y directas por el T. pallidum. 3. Parenquimatosa El cuadro corresponde al Tabes Dorsal, la parlisis general progresiva y la atrofia ptica por el compromiso parenquimatoso, as como demencia y cambios de comportamiento. Toda paciente con sfilis en cualquier estadio que presente sntomas de compromiso del Sistema Nervioso Central, (sntomas oftalmolgicos o auditivos, parlisis de nervios craneales, signos o sntomas de meningitis, cambios de comportamiento, etc.) deber someterse a una puncin lumbar para aclarar el diagnstico. Si al examen se encuentra la presencia de uveitis, neuritis ptica o neuroretinitis, tambin se realizar examen de lquido cfalo raqudeo (LCR) y se dar tratamiento igual que para una neurosfilis confirmada. Los hallazgos del LCR considerados diagnsticos son: 613
Recuento de Leucocitos > 5 mm3 Proteinorraquia > 40 mg/dL VDRL Reactivo en el lquido cefaloraqudeo
III. REPERCUSIONES SOBRE EL EMBARAZO

El embarazo no altera el curso natural de la enfermedad ya que no se empeoran ni mejoran las manifestaciones cutneas, vasculares ni viscerales de la enfermedad durante el mismo. Clsicamente se consider que la placenta no permita el paso del T. pallidum hasta la semana 16a por la presencia de la capa de Langhans, y por tanto la sfilis no era considerada causa de aborto del I trimestre. Sin embargo se encuentran treponemas en material de abortos tempranos (6 semanas). Los hallazgos histopatolgicos clsicos de la infeccin lutica en el embarazo son la villitis caracterizada por infiltrados linfoplasmocitarios crnicos, el hallazgo de espiroquetas entre las vellosidades y se describe funisitis necrotizante. La infeccin primaria y secundaria, dada la mayor espiroquemia, tienen una probabilidad del 50% de producir Sfilis congnita y 50% de muerte fetal. La sfilis latente tiene una probabilidad del 40% para sfilis congnita y 20% para muerte fetal. Durante el III trimestre, la infeccin primaria compromete de mayor forma al feto, ya que la carga de espiroquetas es mayor ante la falta de respuesta inmune materna y por tanto para el feto, produciendo las manifestaciones tempranas de la sfilis congnita si la ma dre no se trata adecuadamente. En infecciones de mayor evolucin, la respuesta de inmunoglobulinas G maternas atraviesan la placenta y disminuyen la infeccin fetal pero no previenen la sfilis congnita. De este modo, la severidad del compromiso parece re lacionarse inversamente con el tiempo de evolucin de la infeccin. La falta de tratamiento en el embarazo produce una elevada mortalidad fetal y perina -tal, amenaza de parto pretrmino, retardo de crecimiento intrauterino, bajo peso al nacer adems de las manifestaciones de la sfilis congnita.
SFILISCONGNITA
La sfilis congnita puede manifestarse de mltiples formas, incluyendo el bito fetal y la muerte neonatal temprana. Caractersticamente se presenta en forma temprana con lesiones mculo-papulo-ampollosas localizadas en palmas y plantas que posteriormente secan y cicatrizan, coriza o rinorrea sero-sanguinolenta, lesiones mucocutneas (regadas) en nariz, prpados y pliegues, hepatoesplenomegalia con ascitis, ictericia, linfadenopatas generalizadas, pseudoparalisis, coroidoretinitis y uveitis. El T. pallidum es visible en las lesiones mucocutneas. En forma tarda la sfilis se manifiesta con dientes de Hutchinson, queratitis intersticial, sordera del 8 par, pseudo - parlisis de Parrot, tibia en sable, estigmas cardiovasculares, neumona alba, etc.
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IV. TRATAMIENTO
El tratamiento vara en la dosis y duracin segn el estadio de la enfermedad y tiene como pilar fundamental la penicilina G en sus formas cristalina, procanica y benzatnica. Durante el embarazo, este principio se mantiene ya que tanto para la neurosfilis como para la sfilis en el embarazo, el nico tratamiento que ha demostrado efectividad es ste, logrando evitar la sfilis congnita.
A. SFILIS PRIMARIA Y SECUNDARIA

Penicilina Benzatnica 2.4 millones de UI. IM dosis nica. Puede aplicarse una dosis igual como refuerzo a la semana. El tratamiento con ceftriaxona en dosis nica no es efectivo para el tratamiento de la sfilis.
B. SFILIS LATENTE TEMPRANA

Penicilina Benzatnica 2.4 millones de UI. IM dosis nica. Puede aplicarse una dosis igual como refuerzo a la semana.
C. SFILIS LATENTE TARDA o DE DURACIN DESCONOCIDA

Penicilina Benzatnica 2.4 millones de UI. IM semanal por tres semanas (7.2 millones de U. IM dosis total)
D. SFILIS TERCIARIA
Penicilina Benzatnica 2.4 millones de UI. IM semanal por tres semanas (7.2 millones de U. IM dosis total). Algunos autores recomiendan dar tratamiento similar al de la neurosfilis. Debe recordarse que las manifestaciones cardiovasculares, cutneas y viscerales debern ser manejadas por un grupo interdisciplinario.
E. NEUROSFILIS
Penicilina Cristalina Acuosa 18-24 millones UI IV da, en dosis de 3-4 millones UI IV cada 4 horas por 10-14 das. Dado que la duracin del esquema para neurosfilis es menor que el de la sfilis terciaria, algunos autores completan el esquema con 2.4 millones de UI de Penicilina Benzatnica IM al finalizar el tratamiento. En las pacientes en el segundo trimestre de la gestacin, puede presentarse el fenmeno de Jarish Herxheimer: reaccin febril aguda acompaada de cefalea, mialgias y otros sntomas constitucionales en las primeras 24 horas del tratamiento. Esta reaccin puede desencadenar actividad uterina y alterar el bienestar fetal, evento que se debe advertir a la paciente para que consulte en caso de amenaza de parto pretrmino o disminucin de la actividad fetal. El tratamiento no debe diferirse ni interrumpirse ante esta eventualidad en ningn estadio de la enfermedad. 675
V. ALERGIA A LA PENICILINA
En los casos en los que la paciente sea al rgica a las penicilinas, el tratamiento de eleccin es la desensibilizacin y la administracin del esquema recomendado con penicilina. Las tetraciclinas estn contraindicadas completamente en el embarazo y la eritromicina no ha demostrado prevenir la sfilis congnita, ya que atraviesa pobremente la placenta. Todo recin nacido de gestante tratada con esquemas diferentes a la penicilina no ser considerado curado y deber recibir el esquema de tratamiento para sfilis congnita. Se presenta a continuacin un esquema de desensibilizacin con Penicilina oral, para aplicar en 3 horas y 45 minutos.
Esquema de desensibilizacin con Penicilina oral para pacientes con prueba cutnea positiva
Penicilina V dosis 1
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Cantidad * (I/mL) mL UI Dosis Acum/da
1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 10,000 10,000 10,000 80,000 80,000 80,000 80,000
0.1 0.2 0.4 0.8 1.6 3.2 6.4 1.2 2.4 4.8 1.0 2.0 4.0 8.0
100 200 400 800 1,600 3,200 6,400 12,000 24,000 48,000 80,000 1 60,000 320,000 640,000
100 300 700 1,500 3,100 6,300 12,700 24,700 48,700 96,700 176,700 336,700 656,700 1,296,700
Observar por 30 minutos antes de administrar penicilina IV. Intervalo entre dosis de 15 minutos. Dosis acumulada de 1.3 millones de UI. * Cantidad de UI diluidas en 30 ce y administradas VO. Modificado de Wendel GD. Early and Congnital syphilis. Obstet Gynecol Clin North Am 1.989,16: 479-494.
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BIBLIOGRAF A
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TOXOPLASMOSISGESTACIONAL
CONTENIDO
I. AGENTE ETIOLGICO II. CICLO EVOLUTIVO DEL T. gondii III. EPIDEMIOLOGA IV. PATOGENIA A. Fase primaria B. Fase secundaria C. Fase terciaria V. CUADRO INMUNOLGICO VI. COMPORTAMIENTO CLNICO DE LA MADRE VII. GRAVEDAD DE LA TOXOPLASMOSIS CONGENITA VIII. COMPROMISO FETAL Y NEONATAL I.. DIAGNSTICO A. Diagnstico materno B. Diagnstico fetal .. FARMACOTERAPIA. ESTADO ACTUAL A. Tratamiento materno B. Tratamiento materno fetal .I. PROFILAXIS BIBLIOGRAFA
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TOXOPLASMOSIS GESTACIONAL
ANTONIO LOMANTO MORAN - Profesor Especial, U.N. JACINTO SNCHEZ ANGARITA - Profesor Asociado, U.N
m- a Toxoplasmosis es una de las zoonosis de mayor difusin en el mundo, ataca a f casi todos lo s mamferos y a algunas aves. -4R* Es una enfermedad muchas veces olvidada o no diagnosticada por los sntomas inespecficos que causa en el adulto, pero que puede convertirse en una enfermedad catastrfica para el feto, cuando la madre la adquiere durante el embarazo. Por lo tanto, el mdico debe conocer muy bien esta parasitosis, en especial sus particularidades durante el embarazo, para hacer un tratamiento racional que propenda por el bienestar del feto y de la madre. Las repercusiones que presenta son tan amplias y diversas, que son varias las ramas de la medicina, la veterinaria y las ciencias biolgicas en general que se enfrentan a cuadros clnicos, que hacen de la Toxoplasmosis un problema no solo biolgico sino social.Es una enfermedad sistmica causada por el Toxoplasma gondii, que afecta en el mundo, aproximadamente de dos a tres millones de personas. La infeccin por toxoplasma puede ser aguda o crnica, sintomtica o asintomtica. La aguda, es el principal y mayor problema para las pacientes inmunocomprometidas y para los fetos in tero, que son los ms susceptibles a la contaminacin por el parsito. Existen medidas efectivas para prevenir la infeccin congnita y recursos teraputicos, para el tratamiento de las pacientes que padecen la enfermedad.
I. AGENTE ETIOL GICO

El Toxoplasma gondii fue descubierto por Nicolle y Manceaux en 1908, aislado del hgado y el rion de un roedor del norte de frica , conocido como gondii, pertenece a la familia Eimeridae, subclase coccidia, y a la clase Sporozoa. El parsito adopta diferentes estados segn la fase de su desarrollo: Ooquiste. Es un diploide de 10 a 12 mieras, rodeado de una membrana muy resistente y es el resultado de la fusin de un elemento macho (microgameto) y de un elemento hembra (macrogameto), es decir una reproduccin sexual(gamogonia), que se desarrolla en el intestino del gato, considerado como husped definitivo. Es eliminado en las heces del gato y bajo ciertas condiciones de humedad, temperatura y oxigenacin, logra la esporulacin, para posteriormente conducir a la forma infestante, denominada esporozoito. Trofozoito. Tambin llamado taquizoito, de 5 a 8 mieras, desprovisto de rganos locomotores, pero presenta un extremo en punta inmvil. Constituye la forma infestante de la entidad y son liberados cuando se destruyen las membranas de las formas de resistencia,
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alcanzando de manera transitoria el torrente circulatorio del husped, multiplicndose por divisin celular y ubicndose en diferentes rganos donde se enquistan. Quiste. Est rodeado de una membrana resistente y contiene un gran nmero de toxoplasma adheridos unos con otros. Tiene forma de esfera y mide de 15 a 100 mieras y no tiene ningn contacto con las clulas del husped, quedan como formas latentes salvo en el caso en los que hay ruptura del quiste, y dar lugar a una reagudizacin de la infeccin, criterio muy controvertido por los autores. Las formas qusticas son de gran longe vidad y se forman en cualquier tejido, pero con gran predileccin por el sistema nervioso central y la corioretina, segn Frenkel se debe a las diferentes concentraciones de anticuerpos en los diferentes rganos. Los quistes, permanecen viables durante toda la vida en el husped.
II. CICLOEVOLUTIVODEL T. GONDII

El ciclo de v i d a del toxoplasma, comprende dos fases: una fase proliferativa en los huspedes interme-diarios, constituida por mltiples animales de sangre caliente, entre los cuales se encuentra el ser humano y una fase enteropeitelial que se desarrolla en el intestino del gato y otros felinos, considerados como huspedes definitivos El gato se infecta comiendo roedores o animales parasitados por quistes o a partir de quistes maduros, que se encuentran en el suelo o en las plantas. En el intestino, mediante el ciclo sexual, se producen quistes, los cuales son Ciclo evolutivo expulsados por las heces durante una a tres semanas y algunas veces por mas tiempo. Un gato puede excretar millones de quistes en un solo da. Los oquistes necesitan de uno a cinco das en el ambiente para completar la esporulacin para tornarse infectante. El ooquiste puede permanecer viable en el suelo por un ao o ms dependiendo de las condiciones climticas. Los ooquistes al ser ingeridos por un husped intermedio, se transforman en taquizoitos, los cuales invaden el epitelio del intestino y los nodulos linfticos, y alcanzan la circulacin. Los taquizoitos invaden las clulas del husped y se multiplican dentro de ellas hasta destruirla, para invadir nuevas clulas. Este proceso contina hasta que el husped desarrolla inmunidad. Los parsitos extracelulares son eliminados y la multiplicacin intracelular se vuelve ms lenta. Por ltimo los parsitos quedan confinados dentro de quistes tisulares en forma de bradizoitos. Al romperse el quiste y liberarse los bradizoitos se puede presentar una reagudizacin de la infeccin.
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III. EPIDEMIOLOG A
La Toxoplasmosis es la zoonosis mas difundida en el mundo. La tasa de incidencia oscila entre el 30% y el 50%, con extremos en Australia y Finlandia, donde es menor del 8%, mientras que en Francia y El Salvador es de aproximadamente 90%. En Colombia se han realizado varios estudios de prevalencia serol gica, el mas importante en 1.980, mediante una prueba probabilistica representativa de la poblacin colombiana en sus 5 regiones. El estudio motr una tasa de seropositividad para IgG del 46.3% en mujeres de todas las edades, siendo mayor en los estratos socioeconmicos ms bajos y en las zonas de menor altura sobre el nivel del mar. Otra investigacin realizada en la Caja de Previsin de Santaf de Bogot en 1.000 usuarias, en quienes no se encontr seroconversin. En Armenia en 1,617 pacientes de los Centros de Salud, se comprob una seroconversin de 1.3%. Ciclo de transmisin. La Exposicin al T. gond durante el embarazo es un evento relativamente comn, que se traduce en infeccin nicamente en pacientes susceptibles, vale decir en aquellas que no poseen anticuerpos previos. En trminos generales laToxoplasmosisdejauna inmunidad permanente y no repite durante embarazos consecutivos. Puede sin embargo, verse casos exticos de una reactivacin, durante dos embarazos en pacientes inmunosuprimidas, fundamentalmente en pacientes con VIH. La incidencia de la infeccin se incrementa con la edad y as se han reportado, en menores de diez aos el 32% y en mayores de sesenta aos asciende al 65.3%
IV. PATOGENIA
La toxoplasmosis es frecuentemente asintomtica, los signos clnicos cuando los hay son generalmente variados, y por lo tanto entodos los casos el diagnstico serolgico tiene un valor fundamental. En el estudio de esta patologa se denomina Toxoplasmosis Adquirida, aquella que ocurre despus del nacimiento y Toxoplasmosis Congnita, cuando la infeccin ocurre durante el embarazo y se transmite por va transplacentaria al feto. En el humano la toxoplasmosis puede ser el resultado de tres formas distintas de contaminacin: a partir de quistes, cuando se ingieren carnes con deficiente coccin, a partir de ooquistes que se encuentran el suelo o en los alimentos, y a partir de trofozoitos que se encuentran en la sangre, en la leche, o la saliva, fuentes entre otras muy excepcionales.
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Se han descrito tres mecanismos de contaminacin: A. Fase Primaria. El toxoplasma se multiplica y origina la destruccin de las clulas del husped y tiene como lugar predilecto el sistema reticulohistiocitario y el nivel de anticuerpos protectores aumenta reduciendo rpidamente la parasitemia. B. Fase Secundaria. El husped al reforzar su inmunidad humoral hace que las formas vegetativas (trofozoitos) se lisen rpidamente, y solos rganos pobres en anticuerpos (cerebro y ojos) sean los lugares de multiplicacin del parsito. C. Fase Terciaria. Es la llamada Toxoplasmosis Crnica y corresponde a la diseminacin de los quistes en los msculos y el sistema nervioso que se toleran muy bien en el husped, y solo cuando se rompe la membrana, origina fenmenos inflamatorios locales con reaccin inmunolgica
V. CUADRO INMUNOLGICO
Cuando el parsito ingresa al organismo, es inmediatamente fagocitado por los monocitos, dentro de los cuales el protozoario se multiplica activamente. A partir de este momento lo que constituye un estmulo antignico, se inicia en la madre una respuesta inmune: la formacin de anticuerpos antitoxoplasma IgG, IgM e IgA. Generalmente los ttulos de estos anticuerpos aumentan en forma gradual y los IgG se estabilizan de 6 a 8 semanas, despus de inciada la infeccin a niveles altos, y permanecen en esta forma durante algn tiempo, para luego descender y estabilizarse en niveles bajos durante toda la vida. Los anticuerpos tipo IgM, inician en forma similar y permanecen altos cerca de cuatro meses para descender definitivamente. Excepcionalmente han sido detectados hasta los ocho meses y hasta por aos. Para que los anticuerpos sean sintetizados, es indispensable la presencia de un sistema inmunolgico intacto, sin inmunosupresin. Por eso el feto en desarrollo y el husped comprometido en su sistema inmunitario son los ms vulnerables a la agresin patolgica de la infeccin masiva que ocasiona enquistamiento en ojos y en el cerebro. Los anticuerpos IgA, su pico mximo y su vida media son parecidos a los de la IgM, y su aparicin en respuesta a la infeccin, muy similar a los de la IgG. El tiempo de aparicin de la IgE, es igual al de la IgA, pero la vida media es mas corta y su positividad solo aparece hasta las cuatro semanas, posteriores a la infeccin, razn por la cual puede ser til cuando la infeccin est activa. Para su apropiada interpretacin debe ser utilizada nicamente en combinacin con otras inmunoglobulinas. El valor de la IgA especfica ya ha sido plenamente comprobada y es de aplicacin clnica, pero la IgE continua en investigacin Los anticuerpos se sintetizan en abundancia por las clulas linfoides donde quiera que ellas se hallen. Como el toxoplasma puede afectar los macrfagos, entonces la informacin 624
inmune es deficiente, como respuesta habr una respuesta inmunolgica celular. Es muy poca la informacin que hay de la produccin de anticuerpos IgG por el feto, y su posible deteccin es difcil, porque son mimetizados por los anticuerpos maternos que atraviesan libremente la placenta. Los anticuerpos IgG maternos a partir del cuarto mes atraviesan la placenta y por transporte activo selectivo, pueden encontrarse una mayor concentracin de estas inmunoglobulinas en la sangre fetal que en la materna. Cuando el feto se enfrenta a un estmulo antignico potente, los anticuerpos que se f orman son del tipo de IgM, pero estos anticuerpos no son suficientes para protegerlo en cifras altas de antgenos. Actualmente se acepta que cuando se encuentran cantidades considerables de anticuerpos tipo IgG o IgM, en la sangre del cordn umbilical, sugiere infeccin toxoplsmica reciente
VI. COMPORTAMIENTO CLNICODELAMADRE

La transmisin congnita de la toxoplasmosis, constituye el aspecto ms importante de la infeccin en el ser humano. Existe unanimidad de criterios en concepto de los investigadores a nivel mundial, que para considerar la entidad como congnita, cuando la mujer adquiere la infeccin durante el embarazo. Y no tiene aceptacin en aquellos casos, cuando se adquiere* antes de la gestacin. Cuando una gestante adquiere la toxoplasmosis, puede terminar en un aborto el producto nacer infectado o no. En la actualidad existen una serie de publicaciones sobre los riesgos de padecer o no la enfermedad con relacin a la edad del embarazo. Cuando se adquiere en el primer trimestre, hay menos posibilidad de supervivencia, ya que el embrin no tolera la agresividad del parsito y las lesiones pueden alcanzar el 17%. Cuando la toxoplasmosis se presenta alrededor del segn trimestre, se puede presentar hidro o microcefalia, calcificaciones cerebrales, y coroidorretinitis. Se han descrito tambin retardo motor, alteraciones del tono muscular y los reflejos propios del recin nacido. Cuando se presenta en el tercer trimestre, las lesiones consisten en un cuadro de encefalitis, perturbaciones del tono muscular, hipertensin de las fontanelas, enturbiamiento del cuerpo vitreo y coroiderretinitis. Las lesiones fetales en el segundo trimestre pueden alcanzar el 24%. Si se adquiere la enfermedad al final del embarazo, se pueden presentar, cuadros septicemicos graves, evidencias de hepatitis, ictericia, ascitis y hepatoesplenomegalia. Las lesiones fetales pueden alcanzar 65%. Las publicaciones m s recientes informan que la gravedad y la frecuencia de la toxoplasmosis, son dos caractersticas que evolucionan en s entido inverso, en funcin de la edad gestacional. Uno de los mayores problemas de la enfermedad: generalmente no es reconocida por la cnica y el 90% de los casos es asintomtica. La manifestacin ms comn es la linfadenopata, en ocasiones con febrculas, cefalea, malestar general y los ganglios mas afectados son los supraclaviculares, suboccipitales, axilares e inguinales. Puede haber
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compromiso del hgado y el bazo. La coriorretinitis es poco frecuente en la fase aguda y en un porcentaje relativamente bajo puede haber parto pretrmino. El diagnstico diferencial se debe hacer con las enfermedades virales con el citomegalovirus y la mononucleosis infecciosa.
VII. GRAVEDADDELATOXOPLASMOSISCONGNITA
Ftrimestre Subclnica Media Severa Muerte 18% 6% 41% 35% 67% 18% 8% 7% 2trimestre 3trimestre 89% 11% 0% 0%
Se considera que el mayor riesgo de infeccin severa se presenta antes de la IB semana 10 y 24. semana 26, especialmente entre la
Toxoplasmosis Congnita y Adquirida.________
VIII. COMPROMISOFETALYNEONATAL
La gran mayor a de los nios que padecen toxoplasmosis congnita son asintomticos al nacer, lo cual ocasiona dificultades importantes para el diagnstico y por consiguiente para el tratamiento. La trada clsic a de c a l c i f icaciones intracraneanas, hidrocefalia y coroidorretinitis, se observa en menos del 5% en el perodo neonatal y conlleva un mal pronstico, como severo retardo mental, parlisis cerebral y ceguera. La otra presentacin en el neonato, es la enfermedad sistmica tipo "sepsis", con mala perfusin, compromiso heptico, hematolgico, pulmonar y cardaco, que es clnicamente parecida Transmisin fetal
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a otras formas infecciosas congnitas, como el cito-megalovirus, la rubola o incluso el herpes sistmico. Lo ideal es llegar al diagnstico etiolgico lo mas pronto posible, porque existe una relacin clara entre la mortalidad inicial y la instauracin de un tratamiento adecuado. En el lactante las manifestaciones pueden ser fundamentalmente neuro-lgicas al igual que luego del perodo neonatal inmediato. El nio puede presentar trastornos convulsivos o compromiso mo tor intenso, pero Coroidorretinitis. inespecficos con o sin afeccin ocular, que es la tercera forma de manifestacin. La valoracin del fondo de ojo buscando coroidorretinis, es una forma precozy precisa de confirmar el diagnstico, sin embargo la ausencia de coroidoretinitis no descarta la enfermedad activa la cual puede aparecer mas tarde, ocasionando severo dao visual. El estrabismo, el no seguimiento al estmulo visual o reaccin al luminoso, deben llevar a la necesidad de un examen oftalmolgico, practicado por un especialista con experiencia reconocida en eldiagnstico. La afeccin ocular ms frecuente es la Coroidorretinitis, pero, pueden existir tambin lesiones retinianas, microftalmas, cataratas, Hidrocefalia._____________________ panuveitis, sinequias posteriores y severa opacidad del cuerpo vitreo. Llama la atencin que la mayora de estos sntomas son observados por los padres fcilmente, pero no son diagnosticados adecuadamente si no mucho tiempo despus. Por lo tanto se debe practicar de rutina una valoracin del reflejo rojo retiniano. Estos mismos sntomas se pueden presentar durante la infancia temprana o tarda, y en esos momentos el diagnstico causal es an ms difcil. La Toxoplasmosis Congnita sub clnica, se puede reactivar en cualquier momento de la vida, por eso ms del 90% de las Coroidorretinitis toxo-plsmicas, independientes de la edad y son el resultado de una infeccin in
tero. Dermatolgica, - 627
Estrabismo.
Calcificaciones cerebrales.
IX.DIAGNSTICO
El diagnstico de la infeccin por toxoplasma gondii, se puede establecer mediante mtodos directos e indirectos. Entre los primeros se encuentra el aislamiento del parsito ya sea de sangre o lquidos corporales, por medio de inoculacin a ratones o en cultivo de tejido. Las pruebas utilizando lquido amnitico o sangre fetal, se han considerado como las ms especficas y sensibles de las utilizadas actualmente, pero son dispendiosas y muy demoradas por lo cual no es frecuente su uso en la prctica clnica. Tambin, se investiga la presencia de quistes en la placenta o en el tejido del feto o recin nacidos y la evidencia del microorganismo en secciones de tejido y lquidos corporales. Las tcnicas moleculares (PCR), son tambin considerados mtodos directos ya que detectan el DNA del parsito presente en la muestra estudiada. Una de las principales dificultades que presenta el diagnstico, radica en que se hace por medicin de la inmunidad humoral de anticuerpos de cada individuo. Hay dificultad en la estandarizacin de las pruebas y confabilidad, dado el tip o de respuesta individual de cada persona. Pero el principal problema se debe a la inadecuada interpretacin de los resultados. Las m s usadas actualmente, se basan en la demostracin de anticuerpos en suero y lquidos corporales y que mayor seguridad han demostrado en el diagnstico, son: Inmunofluorescencia Indirecta (IFI). Se basa en una reaccin especfica entre los anticuerpos del parsito y los del paciente, que pueden ser detectados debido a un antisuero fluorescente preparado contra gama-globulinas humanas. Es utilizada para demostrar la presencia de IgG. Ensayo de Imunoabsorbancia ligada a Enzima (ELISA). Bajo el mismo principio antgeno-anticuerpo, permite demostrar la presencia de anticuerpos IgG, IgM e IgA. Ensayo de Aglutinacin por inmunoabsorcin (ISAGA). Combina la importancia de la prueba de Aglutinacin Directa y la ELISA, en cuanto a especificidad y sensibilidad. Detecta la IgG, IgM e IgA.
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Dentro de las novedades en el diagnstico de la toxoplasmosis se destaca la tcnica de la Reaccin en Cadena de la Polimerasa (PCR), que permite amplificar secuencias de cidos nucleicos (DNA) del parsito, de una manera rpida y confiable. Las pruebas con PCR por cordocentsis y en lquido amnitico, dan una alta sensibilidad a partir de la semana 18 y cuya especificidad alcanza el 98%.La presencia de una PCR positiva, es prueba confiable de la enfermedad.
A. DIAGNSTICO MATERNO
El criterio ideal en la actualidad se fundamenta en la evaluacin serolgica preconcepcional, ya que en esta forma se logra establecer si existen anticuerpos adquiridos previamente. Es posible que se presenten los siguientes casos: 1. Niveles de IgG positivos hasta de 300 UI / mi. por ELISA o hasta 1024 en IFI, corresponden en su mayora a pacientes con memoria inmunolgica, producto de una infeccin previa. Si este resultado se obtiene antes de la sexta semana de embarazo, prcticamente excluye la posibilidad de una toxoplasmosis congnita y no justifica l a repeticin de pruebas. 2. Niveles de IgG mayores a 300 UI / mi. por ELISA o mayores a 1024 en IFI, se pueden relacionar con una infeccin aguda. En esta caso se debe cuantificar la IgM. Si no se cuenta con este recurso, se repetir la IgG a las 3 semanas. Si el ttulo se duplica en diluciones o aumenta en UI, y la IgM es positiva, se confirma el diagnstico de infeccin activa. Con este esquema positivo se considera que la infeccin ocurri dentro de las 2 semanas anteriores, sin embargo esto se confirmar solamente ante la evidencia de tornarse negativa la IgM, que deber ocurrir, en la infeccin activa, dentro de las 2 a 4 semanas posteriores a la presencia de este ttulo o el descenso franco de la IgG y de la IgM o la presencia de la IgA e IgE. Si los ttulos de IgG, se duplican pero la IgM permanece negativa, se debe pensar en la posibilidad de una nueva exposicin al toxoplasma durante el embarazo, en pacientes que antes de su gestacin tenan ya inmunidad pasiva para el parsito o en el efecto de prozona, en el cual grandes cantidades de IgM, y en este caso se debe solicitar la IgA e IgE, que son tambin marcadores de infeccin activa. Si la IgM es positiva, se debe iniciar el tratamiento con Espiramicina y si es posible el diagnstico molecular por PCR, para confirmar infeccin fetal. De resultar negativo se mantiene el esquema de Espiramicina nicamente durante toda la gestacin. De ser positivo el diagnstico molecular (PCR), se debe instaurar el tratamiento completo. 3. Ausencia de niveles de IgG, se considera que la paciente no ha tenido contacto el parsito, por lo cual no tiene proteccin contra ste.
629
4.
Si la gestacin se encuentra en menos de 20 semanas, se repite el examen de IgG cada 2 meses. Si el resultado es positivo, se considera una seroconversin y se inicia tratamiento con Espiramicina. Simultneamente se practica el diagnstico molecular en lquido amnitico y se repiten los esquemas de tratamiento de acuerdo a los resultados obtenidos. Si la gestacin es mayor de 28 semanas, la posibilidad de infeccin fetal despus de sta es mayor, pero la posibilidad de secuelas severas es relativamente baja. Se debe confirmar el diagnstico en el neonato. Los casos de reinfeccin son excepcionales y solamente se presentan en pacientes inmunosuprimidos (VIH, Sarcoma de Kaposi, Linfoma de Hodgin). El diagnstico de estos pacientes es muy complicado y la nica manera de confirmarlo es tener la evidencia de infeccin antes del embarazo, en este caso ttulos ascendentes de IgG e IgM, acompaados generalmente de evidencia clnica confirman la reinfeccin y el examen oftalmolgico revelar una coroidorretinitis cicatricial por toxoplasma.
B. DIAGNOSTICO FETAL
Las pruebas serolgicas, en particular IgG, IgM e IgA, realizadas en sangre fetal, pueden alcanzar cifras altas de falsos negativos, debido a que solo de un 25% a un 35% de los fetos infectados, son capaces de producir IgM entre las 20 y las 34 semanas de gestacin. La situacin es peor an, debido a que alrededor de la semana 20, la sensibilidad de la deteccin de la IgM en sangre fetal es tan slo del 10%. A pesar de que la transmisin al feto es inversamente proporcional a la edad gestacional de adquirir la infeccin, la manifestacin de alteraciones estructurales y fu ncionales, es mayor cuando la infeccin se adquiere entre las semanas 10 y 20. Por lo tanto debido a que la respuesta inmunolgica del feto al parsito, impide que los mtodos serolgicos resuelvan el diagnstico en estos perodos crticos de la infeccin, se hizo necesario la implementacin de nuevos mtodos, principalmente aquellos en los que se pretende la deteccin directa del parsito, lo cual es posible con tcnicas moleculares (PCR)en sangre fetal, pero especialmente en lquido amnitico, el cual se obtiene con procedimientos con menos riesgos (amniocentsis) que los obtenidos por sangre fetal (cordocentsis). Teniendo en cuenta la predileccin del parsito por el tejido nervioso, se deben realizar ecografas especializadas cada dos semanas poniendo atencin en el tamao de los ventrculos laterales, edema de la placenta, ascitis fetal, hepatomegalia y calcificaciones intracraneanas. Otros hallazgos son la presencia de microcefalia por lisis de las clulas cerebrales por hidrocefalia y RCIU de tipo simtrico. El toxoplasma puede ocasionar hidrops fetal no inmune y miocarditis con edema de la pared muscular.
X. FARMACOTERAPIA. ESTADO ACTUAL

Pirimetamina. Es la droga ideal para el tratamiento de la Toxoplasmosis en el embarazo. Es un inhibidor de la enzima dihidrofolato-reductasa.
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Produce anemia y leucopenia en casi el 40% de los pacientes. Despus de dos meses de tratamiento diario se puede continuar su administracin a tres veces por semana, con resultados de similar efectividad. Sulfadiazina. Acta como antagonista competitivo del PABA para el parsito. Tiene una accin sinrgica con la pirimetamina, por lo tanto se debe usar conjuntamente, por el mismo tiempo. Nunca debe ser sustituida por la sulfadoxina Espiramicina. Se puede administrar en cualquier poca del embarazo sin riesgos y su empleo disminuye la posibilidad de fetal en un 60%, pero no disminuye la severidad. Clindamicina. Existen mltiples publicaciones y con diversidad de resultados, algunos autores la aconsejan otros no. Se ha sugerido en aquellos pacientes en los cuales se ha diagnosticado una afeccin ocular La Azitromicina y la Roxitromicina, han demostrado una actividad antitoxoplasma muy alta, pero in vitro. No existen estudios prospectivos en el humano. Dos inhibidores de la sntesis del Ac. Flico: Piritrexin y Trimetrexate, en va de investigacin.
A. TRATAMIENTO MATERNO
Cuando se ha comprobado la enfermedad en la madre pero sin evidencia de compromi so del feto, se debe sopesar los riesgos y los beneficios de una eventual terapia. Por lo tanto, el manejo hace que no sea necesario usar drogas tales como la Pirimetamina y la Sulfadiazina, las cuales pasan la placenta y producen niveles importantes de toxicidad materna. La infeccin materna persistente, sin tratamiento crea el riesgo potencial de que nuevas formas activas del parsito, se liberen a partir de formas qusticas que se encuentran en los tejidos maternos y la placenta. Dado que la resistencia de la placenta al paso del parsito disminuye con la edad gestacional, estas formas qusticas podran generar una infeccin fetal en las etapas tardas del embarazo, que si no es tan severa como en el primer trimestre, si puede ser significativa. El recurso teraputico para este caso es el uso de Espiramicina a dosis de 9 M.U.I / da, dividido en 3 dosis, ya que sta droga es muy efectiva contra el T. gondii y los niveles sricos en sangre del cordn solo alcanzan el 50% de los niveles en sangre materna. Se concentra de manera importante en la placenta alcanzando niveles hasta de 4 veces los de la madre. A la Espiramicina no se le han comprobado efectos teratgenos y su toxicidad es mnima y el tratamiento se debe mantener hasta el final del embarazo.
B. TRATAMIENTO MATERNO FETAL

Despus de comprobarse por el PCR en el lquido amnitico o por diagnstico serolgico en el cordn fetal, se debe aplicar el tratamiento pleno, de acuerdo con el esquema anotado anteriormente, para modificar el curso de la enfermedad y disminuir las secuelas fetales. 631
El tratamiento es el siguiente: Espiramicina 9M.U.I./ d a dividido en 3 dosis , desde el momento del diagnstico, hasta la semana 18 de embarazo. 2. Continuar con Pirimetamina a dosis de 1 Mg / Kg./da, dividido en dos dosis (mximo 50 mg. / da y sulfadiacina 50-1OO mg. / Kg. / da, dividido en dos dosis (mximo 4 grs. al da). Para evitar o minimizar la toxicidad de estos frmacos se debe administrar simultneamente Acido Polnico a dosis de 10 a 20 mg. / da. (SPA) Las manifestaciones txicas de la Pirimetamina se manifiestan con deplesin de la medula sea, leucopenia y plaquetopenia asociada a ditesis hemorrgica. Otros efectos menores incluyen cefalea epigastralgia y mal sabor en la boca. El Ac. Flico amortigua estos sntomas, pero es indispensable el control estricto de cuadro hemtico. En caso de aparecer las secuelas mencionadas anteriormente se debe suspender la terapia con SPA hasta que se recupere el conteo de clulas blancas y mientras tanto se debe administrar Espiramicina a las dosis sealadas anteriormente. 1.
XI. PROFILAXIS
Manejo adecuado de los excrementos del gato. Lavado de manos de personas que manipulen tierras, carnes o tengan contacto con animales caseros o curar la carne en salmuera. Evitar que el gato ingiera carne cruda y la manipulacin debe hacerse con guantes desechables. Los gatos deben ser alimentados con enlatados y alimentos cocidos para disminuir la infeccin. Evitar el contacto con el menor nmero de animales. No ingerir carnes crudas o mal cocidas. Uso de una vacuna de la cepa mutante ts-4 (en investigacin). Monensina: lonofero carboxilico que inhibe los estados esenciales para la formacin de oquistes. Se administra en la comida del gato.
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BIBLIOGRAFA
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DIABETESYGESTACIN
CONTENIDO
I. DIABETES MELLITUS A. Definici n B. Complicaciones de la gestacin en las pacientes diabticas 1. Complicaciones maternas 2. Complicaciones fetales II. DIABETES PREGESTACIONAL A. Definicin B. Diagnstico III. DIABETES GESTACIONAL A. Definici n B. Diagnstico 1. Mtodos de tamizaje a. Historia clnica b. Glicemia posprandial c. Prueba de deteccin o de O'Sullivan 2. Pruebas diagnsticas 3. Algoritmo diagnstico a. En pacientes de bajo riesgo para diabetes gestacional por historia clnica b. En pacientes de alto riesgo de diabetes gestacional por historia clnica IV. MANEJO DE LA DIABETES GESTACIONAL Y PREGESTACIONAL EN LA GESTACIN A. Consulta preconcepcional B. Control prenatal 1. Manejo metablico durante el embarazo 2. Vigilancia fetal C. Parto BIBLIOGRAFA
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DIABETESYGESTACI N
MARIO ORLANDO PARRA PINEDA - Instructor Asociado, U.N. MARA TERESA PERALTA ABELLO - Profesora Asociada, U.N.
I. DIABETES MELLITUS
A. DEFINICIN
~m~ a Diabetes Mellitus es un trastorno de la nutricin, que se define como un sndrome Jr caracterizado por un estado de hiperglicemia, secundario a un dficit en la accin * 'f de la insulina. En la gestacin, es la alteracin endocrinolgica ms frecuente (1,6 a 2 % de las gestantes), por lo que su estudio es de gran importancia por las graves repercusiones que sobre la madre y el fruto de la gestacin pueda tener. El metabolismo de los hidratos de carbono normalmente en la gestacin se caracteriza por: Tendencia a hiperglicemia posprandial. Tendencia a hipoglicemia y cetocis en ayunas. Hiperinsulinemia e insulinoresistencia. La Diabetes Mellitus puede ser clasificada de mltiples formas, expondremos la propuesta por PYKE, que por su sencillez y fcil recordacin es la que utilizaremos (Tabla No. 1).
TABLA N 1. CLASIFICACIN DE LA DIABETES MELLITUS

1. Diabetes Mellitus Gestacional (DMG) 2. Diabetes Mellitus Pregestacional (DMPG) A. Sin complicaciones vasculares B. Con complicaciones vasculares (retinopata, nefropata, coronariopata)
NOTA: El pronstico de la gestacin en la Diabetes Pregestacional est relacionado con la presencia o ausencia de complicaciones vasculares maternas y el control de las cifras de glicemia antes y durante la gestacin. La gestacin es de alto riesgo en pacientes con dao vascular diabtico previo o cifras de glicemia no controladas.
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B. COMPLICACIONES DE LA GESTACIN EN LA PACIENTE DIABTICA

TABLA No. 2. COMPLICACIONES DE LA GESTACIN ____________EN LA PACIENTE DIABTICA____________
1. COMPLICACIONES MATERNAS 1. Hipertensin inducida por el embarazo (10-25 % de las pacientes diabticas). 2. Infecciones (coriamnionitis, infeccin urinaria, cervicovaginitis, e infeccin puerperal). 3. Hemorragia postparto. 4. Variaci n en los requerimientos de insulina. 5. Retinopata diabtica. 6. Nefropata diabtica. 7. Parto por cesrea. COMPLICACIONES FETALES 1. Anomalas congnitas. 2. Asfixia y mortalidad perinatal. 3. Alteraciones del crecimiento fetal. 4. Prematurez y sndrome de dificultad respiratoria del recin nacido. 5. Alteraciones metablicas y hematolgicas del recin nacido.
2.
1. Complicaciones maternas La Diabetes Gestacional por su aparici n tarda en el embarazo en general, no crea riesgo materno; son las gestantes diabticas pregestacionales el grupo de mayor riesgo para presentar estas complicaciones.
Variacin en los Requerimientos de Insulina:

Los requerimientos de insulina aumentan progresivamente durante el embarazo. En el primer trimestre, son comunes las reacciones hipoglicmicas frecuentes y severas, los requerimientos de insulina no aumentan o disminuyen levemente. En el segundo trimestre, se presenta un incremento leve mensual. En el tercer trimestre, pueden presentarse reacciones hipoglicmicas nocturnas, la dosis promedio en esta etapa se ve incrementado en un 50 a 100% o ms con respecto a la basal. Durante el parto y el puerperio inmediato se sucede una abrupta cada de los requerimientos de insulina, por lo que debe mantenerse un buen aporte de glucosa a la paciente en este perodo; luego los requerimientos de insulina en forma progresiva se acercan a los niveles previos al embarazo.
2. Complicaciones fetales
La morbi-mortalidad perinatal esta directamente relacionada con el control metablico de la gestante, tanto para la Diabetes Gestacional como la Pregestacional. En la Diabetes Gestacional las complicaciones ms frecuentes son la macrosoma fetal y el parto pretrmino.
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Anomalas Congnitas: La frecuencia de anomalas congnitas en hijos de madres diabticas es del 7.5 al 14.9%, 7 a 15 veces mayor a los de la poblacin general. Las anomalas congnitas ms frecuentes son: sistema nervioso central (2%), corazn y grandes vasos (2-4%) y esquelticas y espinales (0.2-0.5%). La hiperglicemia durante la etapa de organognesis (4-9 semana) se ha identificado como el agente teratognico responsable. Esta es una complicacin propia de las pacientes con Diabetes Pregestacional no compensada que se embarazan. Alteraciones del Crecimiento Fetal: Macrosomia y Retardo del crecimiento fetal. Macrosomia: Es una complicacin del 15 al 45 % de los fetos de madres diabticas y esta relacionado con el nivel de glicemia en la segunda mitad del embarazo. La macrosomia aumenta la frecuencia de trauma fetal intraparto, cesrea, hemorragia posparto, alteraciones metablicas neonatales y obesidad en la infancia. Prematurez y Sndrome de Dificultad Respiratoria del Recin Nacido: Parto pretrmino: La incidencia de parto pretrmino es alta (19 - 40%), y secundaria a complicaciones como: hipertensin inducida por el embarazo, polihidramnios, macrosomia, insuficiencia pla centaria, ruptura prematura de membranas e infeccin intrauterina. La infeccin intrauterina es la causa ms frecuente desencadenante del trabajo de parto (40% ). El polihidramnios, se observa en el 18% de las pacientes y se encuentra asociada con un mal control metablico materno. En el manejo del parto pretrmino estn contraindican los beta-adrenrgicos, por ser hiperglicemiantes, favorecer la liplisis y la acidosis metablica. El medicamento de eleccin es el Sulfato de Magnesio. No olvidar antes de instaurar una terapia de uteroinhibicin, descartar la infeccin intrauterina. Sndrome de Dificultad Respiratoria del Recin Nacido: Los hijos de madres diabticas no controladas presentan con mayor frecuencia inmadurez pulmonar (5%). Los factores que retardan la maduracin pulmonar en los hijos de madres diabticas estn relacionados directamente con los niveles de glicemia. Alteraciones Metablicas y Hematolgicas del Recin Nacido: Los recin nacidos de madres diabticas presentan una mayor incidencia de hiperbilirrubinemia, hipoglicemia, hipocalemia, hipomagnesemia, dificultad respiratoria y policitemia. Por lo que se aconseja una valoracin estrecha por parte del pediatra al nacer y durante las primeras horas de vida.
II. DIABETES PREGESTACIONAL

A. DEFINICIN
La diabetes pregestacional se define como la enfermedad que se manifiesta antes del embarazo (Tabla No. 3). Se estima que 1 de cada 200 mujeres embarazadas la presentan.
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TABLA N 3. CLASIFICACIN DE LA DIABETES _______________PREGESTACIONAL_______________

1. Diabetes Mellitus tipo I o Insulino-dependiente (5 - 10 %) 2. Diabetes Mellitus tipo II o No Insulino-dependiente (90 - 95 %) a. Obesos: la gran mayora pertenece a este grupo (80 %) b. No obesos. 3. De la mal nutrici n. 4. Asociada: secundaria a otra patologa como Cushing, acromegalia, ______feocromocitoma, corticoterapia, etc.________________________
B. DIAGNSTICO
El diagnstico de la Diabetes Pregestacional solo se puede realizar previo al embarazo, con un valor de glicemia plasmtica en ayunas mayor de 140 mg/dl; o con una glicemia al azar, una glicemia a las 2 horas de un desayuno de prueba o de una prueba de tolerancia oral a la glucosa mayor a 200 mg/dl.
III. DIABETES GESTACIONAL

A. DEFINICIN
Se define como la enfermedad que se inicia o se reconoce por primera vez durante el embarazo. Se estima que 5 de cada 200 gestantes la presentan.
B. DIAGNSTICO
La alta prevalencia en nuestro medio de la Diabetes Pregestacional no diagnosticada (70%), as como de la Diabetes Gestacional, nos obligan a implementar en toda mujer embarazada pruebas para la evaluacin del metabolismo de los hidratos de carbono. Estas pruebas pueden ser de dos tipos: mtodos de tamizaje, que identifican a la poblacin de alto riego para diabetes gestacional; y pruebas diagnsticas, que confirman o descartan la enfermedad.
1. Mtodos de tamizaje
a. Historia Clnica
Los factores de riesgo para Diabetes Gestacional son: antecedente familiar de diabetes; antecedente en embarazos previos de diabetes gestacional, obesidad, toxemia, parto pretrmino, macrosoma, anomalas congnitas, prdida neonatal temprana o tarda de causa desconocida; y durante el presente embarazo ganancia excesiva de peso, macrosoma fetal, glucosuria, proteinuria o toxemia.
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b. Glicemia posprandial La prueba consta de una glicemia en ayunas y otra 2 horas despus de la ingesta de 75 gr. de carbohidratos (desayuno continental: una taza de caf: mitad leche y mitad tinto, con tres cucharaditas de azcar, y dos panes de 30 gr. con mermelada por ambas caras). Debe evitarse una alta ingesta de grasa, que retarda el vaciamiento gstrico y la paciente debe permanecer en reposo, para evitar alteraciones en el resultado. La sensibilidad diagnstica de la prueba es del 75% y su especificidad del 94% para Diabetes Gestacional. Se considera como valor positivo en plasma: mayor o igual a 140 mg/dl. C. LA PRUEBA DE DETECCI N O DE O'SULLIVAN Esta prueba no requiere de preparacin previa, se puede realizar a cualquier hora del da, administrndose 50gr. de glucosa anhidra en 250 mi. de agua acidulada. El valor de la glicemia se determina a la hora. La prueba tiene una sensibilidad del 92% y una especificidad del 80% para detectar Diabetes Gestacional. Se considera como valor positiv o en plasma: mayor o igual a 140 mg/dl. 2. Pruebas diagn sticas Son criterios diagn sticos para la diabetes gestacional: Gestantes con 2 o ms glicemias plasmticas en ayunas iguales o mayores de 105 mg/dl. Gestantes con normoglicemia en ayunas y una Prueba Oral de Tolerancia de la Glucosa anormal.
TABLA No. 4. PRUEBA DE TOLERANCIA ORAL A LA GLUCOSA _________CRITERIOS DE O'SULLIVAN Y MAHAN_________

HORA GLICEMIA (mg/dl.) _______________Plasm tica______AYUNAS
1H 2H
105 165 190 145 165 ____3H____________125__________145
90
Nota: El valor de la glicemia en plasma es un 15% mayor al de la muestra capilar o de sangre venosa.
La prueba es diagnstica de Diabetes gestacional cuando UNO O MAS DE SUS VALORES estn por encima de los normales; anteriormente para el diagnstico se exigan dos o ms valores alterados. La prueba debe relizarse solo en pacientes que: en los tres o ms das previos no hayan tenido restricciones de carbohidratos en su dieta; no est recibiendo medicacin hipoglicemiante; no padezca de enfermedad grave; no hayan consumido alcohol en las 24 a
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48 horas previas y est en ayunas por 8 a 14 h. antes; para no verse alterado los resultados. La paciente deber permanecer en reposo y no fumar durante la prueba. La prueba debe realizarse en horas de la maana (7:00 - 9:00), administrando una solucin con 75 a 100 g. de glucosa. 3. Algoritmo diagnstico a. En pacientes de bajo riesgo para diabetes gestacional por historia clnica En la primera consulta prenatal (antes 20 sem.) debe solicitrsele una glicemia en ayunas y posprandial o una prueba de deteccin. Si los valores son normales se repetirn entre la semana 24 a 31. Si la glicemia plasmtica en ayunas es mayor o igual a 105 mg/dl, debe repetirse; si persiste el valor mayor o igual a 105 mg/dl, se hace el diagnstico de Diabetes Gestacional. Si la glicemia posprandial es mayor o igual a 140 mg/dl. deber realizar una prueba de tolerancia oral a la glucosa para confirmar el diagnstico. A la semana 24 a 31 de gestacin se solicita una glicemia posprandial o una prueba de deteccin y se interpreta igual que anteriormente se describi. b. En pacientes de alto riesgo de diabetes gestacional por historia clnica. En la primera consulta prenatal (antes 20 sem.) y en la semana 24 a 31 de gestacin debe solicitrsele la prueba de tolerancia oral a la glucosa. Si cualquiera de las pruebas es positiva, se confirma el diagnstico de Diabetes Gestacional.
IV. MANEJODELADIABETESGESTACIONALY
PREGESTACIONAL EN LA GESTACI N
El manejo de la Diabetes Pregestacional y Gestacional siempre debe realizarse en un nivel de atencin terciaria, por un equipo multidisciplinario, en donde estn presentes el obstetra, el diabetlogo, la nutricionista, la trabajadora social, la enfermera, etc., para una atencin integral. Es deber de los niveles de atencin primaria el diagnstico precoz de la enfermedad y su manejo inicial. Los objetivos del manejo de la Diabetes en la gestacin son: - Trabajo en equipo. - Valoracin y manejo integral de la paciente, desde la preconcepcin. - Estricto control metablico materno. - Disminuir la morbi-mortalidad materna y perinatal. - Un momento y va del parto adecuado y oportuno.
A. CONSULTA PRECONCEPCIONAL
La consulta preconcepcional debe realizarse de rutina en toda mujer que desea la gestaci n y es de prctica obligatoria en la paciente diabtica pregestacional, para garantizarle un control metablico ptimo antes y durante la gestacin; y evaluar otros factores como la
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edad materna y la presencia de complicaciones maternas graves que contraindiquen o agraven el embarazo. La paciente idealmente por 4 a 6 meses y mnimo por 1 a 2 meses antes de la concepcin, debe alcanzar un buen control metablico. Criterios de buen control metablico: Glicemia plasmtica en ayunas: Ideal, 110 mg/dl.- Mnimo, 120 mg/dl. Hipoglicemia. Glicemia 2 horas postprandial plasmtica: Ideal, 130 mg/dl. - Mnimo, 150 mg/dl. Hemoglobina glucosilada y/o fructosamina: Ideal, normal baja (menor 1 -2 % por debajo del lmite superior) - Mnimo, normal.
B. CONTROL PRENATAL
El control prenatal debe realizarse semanalmente en forma estricta desde el momento del diagnstico. En la paciente diabtica pregestacional en los primeros controles prenatales se debe completar su evaluacin, cuando esta no se realiz en la consulta preconcepcional. 1. Manejo metablico durante el embarazo El manejo metablico esta basado en dos pilares fundamentales: la dieta y el ejercicio.
METASPARA EL CONTROL METAB LICO (Valores en plasma)

GLICEMIA en ayunas preprandial 1 hora posprandial 2 horas posprandial CETONURIA Hb GLUCOSILADA y/o FRUCTOSAMINA 60-90 mg/dl. (SIN HIPOGLICEMIA) 70- 100 mg/dl. 140 mg/dl. 120 mg/dl. negativa. normal baja ________________
Plan de alimentacin
Una dieta adecuada es aquella que nos permita un adecuado control de la glicemia y un aumento de peso materno. La ganancia de peso es necesaria para el adecuado crecimiento del feto y varia entre 8 a 12 Kg, dependiendo del peso previo de la gestante, nunca la mujer gestante debe perder peso durante el embarazo. El manejo de la dieta debe SIEMPRE realizarse en conjunto con la nutricionista. La dieta debe aportar en promedio 30 a 35 cal./Kg/d en pacientes de peso promedio y 25 cal./Kg/d. en pacientes obesas, fraccionada en tres comidas completas y tres refrigerios, haciendo especial nfasis en el refrigerio de las 1 0 a 11 p.m., para evitar la hipoglicemia materna a la madrugada (vaso de leche y galle tas). Ejercicio: Siempre debe aconsejarse a la madre caminatas de 30 min./da, si no hay contraindicacin.
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Insulinoterapia Diabetes Gestacional: La mayora de las pacientes se controlan con dieta y el ejercicio regular. Solo un 10 a 20% de las pacientes requieren dosis bajas de Insulina NPH para su control, cuando sus cifras de glicemia en ayunas son iguales o mayores de 105 mg/dl o 120 mg/dl a las 2 horas posprandiales en 2 o ms ocasiones. Diabetes Pregestacional: La paciente insulinodependiente, debe continuar su manejo habitual con Insulina cristalina y NPH; y realizar los ajustes peridicos necesarios. A la paciente no-insulinodependiente que no se controla con la dieta y el ejercicio, o la que utiliza hipoglicemiantes orales para su control (por l a teratogenicidad de estas drogas deben suspenderse antes del embarazo) debe inicirsele Insulina NPH. Por la necesidad durante el embarazo de utilizar Insulina en este grupo de pacientes, se les denomina Insu- linoconvenientes. Control del peso materno: La curva de peso de la mujer gestante diabtica es igual a la de la gestante sana, podemos referirnos a las curvas peso del CLAP o de Rosso-Mardonez. Monitoreo de la glicemia (tiras reactivas para lectura visual o con reflectmetro): Diabetes Gestacional: Ideal, 3 glicemias/semanales alternando la hora (nfasis en posprandiales) - Mnimo, una glicemia semanal en ayunas y 2 h. posprandial. La cetonuria se valorar en cada consulta, de una muestra de la primera orina de la maana. Se indica una hemoglobina glucosilada cada 2 meses y/o una fructosamina cada 20 a 30 das. Diabetes Pregestacional: Ideal, 4 glicemias diarias, predesayuno, prealmuerzo, precena y una glicemia 2 h. posprandial a horas cambiantes. Se agrega a este esquema un perfil de 7 glicemias (pre y posprandiales y en la madrugada) una vez por semana - Mnimo, 1 glicemia diaria en horas cambiantes, ms un perfil de 5 glicemias (pre y posprandiales y en la madrugada) una vez por semana. Se debe realizar una determinacin de cetonuria diaria antes del desayuno y repetirse cada vez que las glicemias sean mayores de 250 mg/dl. Se indica una hemoglobina glucosilada y/o una fructosamina como anteriormente se mencion.
2. Vigilancia fetal
Diabetes Gestacional: se recomienda en estas pacientes un examen ecogrfico mensual para valorar crecimiento fetal, hoja diaria de movimientos fetales desde la semana 28 y pruebas de bienestar fetal peridicas desde la semana 35. Diabetes Pregestacional: La vigilancia fetal en estas pacientes debe iniciarse desde el comienzo del embarazo: 4 - 6 sem. Hemoglobina glucosilada Ale (Valor normal: menor de 7%). 8-10 sem. Ecografia transvaginal, para confirmar edad gestacional, descartar embarazo anembrionado y malformaciones congnitas mayores. 15-19 sem. Alfa fetoproteina, para descartar defectos abiertos del tubo neuronal. Para su adecuada interpretacin, sus valores para la edad gestacional, son menores a los de la no diabtica. 18 - 24 sem. Ecografia obsttrica de detalle, para descartar malformaciones congnitas. 24- 26 sem. Ecocardiograma. 32- 40 sem. Valoracin quincenal de la curva de crecimiento fetal.
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28 sem. Hoja de movimientos fetales. 34- 40sem. NST bisemanal; CST. o PBF semanal.
C. PARTO
La decisin del momento del parto debe ser individualizada en cada paciente. En las pacientes controladas y sin patologas sobreagregadas el embarazo puede llegar a trmino y elegirse preferencialmente el parto por va vaginal. No se indica el embarazo ms alia de la semana 40, por el aumento de la tasa de mortalidad perinatal. En la paciente diabtica no compensada solo se considerar madurez pulmonar a una edad gestacional mayor de 38 semanas o con valores de fosfatidilglicerol positiv os. El test de Clements puede ser una herramienta muy til en el diagnstico de madurez pulmonar, cuando otros mtodos no estn disponibles, por el alto valor predictivo de un resultado positivo (pulmn fetal maduro), situado entre 99 y 100%; desafortunadamente, el valor predictivo de un resultado negativo (pulmn fetal inmaduro) es variable, hallndose entre 10 y 92 %, segn los diferentes estudios. En este perodo el objetivo del manejo metablico es mantener la glicemia entre 70 y 105 mg/dl, sin hipoglicemia, ni cetosis materna. En el parto por va vaginal el manejo de la insulina puede hacerse siguiendo los siguientes esquemas: 1. Infusin continua de insulina: a. No se administra la dosis matinal de insulina. b. Se coloca una infusin continua de DAD 5% a 100 ce/hora. c. Se coloca una infusin continua de 50 U de Insulina Cristalina disueltas en 500 ce. de Lactato Ringer, a una velocidad de 0.5 U/h. d. La infusin de insulina debe suspenderse poco antes del parto, e. Se monitoriza horariamente la glicemia materna. 2. Infusin intermitente de insulina: a. Se administra la mitad de la dosis de insulina matinal, en forma NPH. b. Se da una infusin continua de DAD 5% a 100 cc/h. c. Se monitoriza horariamente la glicemia. d. Se administrarn bolos insulina regular de 2 a 5 U, a necesidad, a fin de mantener la glicemia materna dentro de rangos normales. En el parto por cesrea, se administra la mitad o cuarta parte de la dosis matinal de insulina en forma de NPH. La infusin de insulina debe interrumpirse una vez se produce el nacimiento, ya sea por parto vaginal o cesrea. La infusin de glucosa contina hasta la siguiente comida en las pacientes por parto vaginal o por aproximadamente 24 horas, hasta que inicien la dieta normal, en caso de cesreas. En las primeras 24 h. no se requiere habitualmente insulina, pero debe hacerse el monitoreo glic mico y de cuerpos cetnicos cada 4 6 h. La administracin de insulina subcutnea se inicia cuando las glicemias de ayunas son mayores de 110 mg/dl, mayores de 180 mg/dl durante la infusin de suero glucosado. 645
Diabetes Gestacional: Luego del nacimiento en la mayor a de estas pacientes se normaliza las cifras de glicemia, sin embargo se debe continuar con el tratamiento diettico hasta su reclasificacin. Se deben realizar determinaciones de glicemia capilar o venosa, diaria o cada 12 horas, durante los primeros das del puerperio, para detectar a las pacientes en quienes persiste la diabetes despus del parto El diagnstico de Diabetes Gestacional debe siempre confirmarse a la 6 semana postparto mediante la realizacin de una prueba de tolerancia oral a la glucosa. Si esta es normal se confirma el diagnstico, si persiste anormal se hace el diagnstico de una Diabe tes Pregestacional. Toda paciente con antecedente de Diabetes Gestacional debe ser informada sobre el alto porcentaje de reincidencia de la entidad en un nuevo embarazo, as como de la mayor probabilidad de presentar una diabetes mellitus tipo II a largo plazo (75% a 10 aos).
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BIBLIOGRAFA
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TRASTORNOSTIROIDEOS DURANTELAGESTACIN
CONTENIDO
I. II. III. INTRODUCCIN FUNCIN TIROIDEA DURANTE LA GESTACIN PATOLOGA A. Hipotiroidismo 1. Etiologa 2. Cuadro clnico 3. Laboratorio 4. Tratamiento 5. Efectos maternos y fetales del hipotiroidismo B. Hipertiroidismo y tirotoxicosis 1. Etiologa 2. Cuadro clnico 3. Laboratorio 4. Tratamiento 5. Efectos maternos y fetales del hipertiroidismo C. Tiroiditis posparto IV. HIPOTIROIDISMO CONGNITO CONCLUSIN BIBLIOGRAFA
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TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOOA
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TRASTORNOSTIROIDEOS DURANTELAGESTACIN
DR. ARIEL IVNRUZ PARRA - Profesor Asociado, U.N.
I. INTRODUCCI N
tiroideas son tres a cuatro veces mas frecuentes en las mujeres que en los Las enfermedades hombres y son comunes en la edad reproductiva, por estas razones se pueden encontrar frecuentemente durante la gestac in (1). El diagnstico de las enfermedades tiroideas durante el embarazo puede ser difcil debido a las modificaciones de la funcin tiroidea y a los sntomas y signos de hipermetabolismo que ocurren normalmente durante la gestacin. Sin embargo, es importante reconocer estas enfermedades porque conllevan efectos adversos sobre la madre y el fruto de la gestacin.
II. FUNCINTIROIDEADURANTE LAGESTACIN

Como consecuencia del est mulo estrognico que se presenta durante la gestacin, ocurre un aumento en la sntesis de la globulina transportadora de hormonas tiroideas (TBG) la cual alcanza durante el primer trimestre del embarazo, el doble de la concentracin que se encuentra en mujeres no gestantes (2). Como resultado del incremento de la TBG se aumenta la concentracin total de hormonas tiroideas durante la gestacin. Sin embargo, la regulacin fina a travs de los mecanismos de retroalimentacin, mantiene la concentracin de T4 libre (FT4) dentro de lmites fisiolgicos muy estrechos (3). Otros cambios fisiolgicos que ocurren durante la gestacin incluyen el aumento de la depuracin renal del yodo, el paso transplacentario de yodo y, como consecuencia de stos fenmenos, el aumento de la captacin de yodo por la glndula tiroides materna (3). Tambin ocurre durante el embarazo un aumento de un 20 a 25% en la tasa de metabolismo basal (4). A pesar de todas stas modificaciones fisiolgicas que ocurren durante el embarazo, las mujeres gestantes se comportan como eutiroideas. En la Tabla No. 1 se presentan algunos valores de referencia de las pruebas de funcin tiroidea en mujeres no gestantes y durante la gestacin (3):
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TABLA N 1. PRUEBAS DE FUNCIN TIROIDEA ____________DURANTE LA GESTACIN__________

PRUEBAS VALOR DE REFERENCIA GESTACIN
Tiroxina (T4) Triyodotironina (T 3 ) TSH TSH sensible T4 libre TBG

Modificado de McDougall IR (3).
5-11 ng/dl 70-200 ng/dl 0-5.5 nU/ml 0.4-3.7 jiUI/ml 0.8-2.3 ng/dl 7-15 ng/L
7-15 ng/dl 100-250 ng/dl 0-5.5 jiU/ml 0.4-3.7 nU/ml 0.8-2.0 ng/dl 20-40 (ig/L
Si bien se consideraba clsicamente que durante la gestacin ocurra un aumento fisiolgico del volumen de la glndula tiroides (1,5) por aumento en su vascularizacin y en el nmero y tamao de los folculos, este concepto se ha revaluado y en la actualidad se considera patolgico todo aumento de la glndula tiroides durante la gestacin (3,6,7,8). En consecuencia, cuando se encuentre un aumento del tamao de la glndula tiroides durante el embarazo, se debe investigar para tratar de encontrar una etiologa especfica (3,6,7,8).
III. PATOLOGA
A. HlPOTIROIDISMO
El hipotiroidismo puede causar trastornos de la fertilidad por modificaciones de ciclo menstrual, anovulacin, asociacin con hiperprolactinemia y aborto (9). Sin embargo, no es infrecuente el hallazgo de hipotiroidismo durante la gestacin, estudios preliminares en nuestro Departamento sugieren una alta prevalencia (10).
1. Etiologa
La mayora de los casos de hipotiroidismo son resultado de un trastorno intrnseco de la glndula tiroides (hipotiroidismo primario); sin embargo puede deberse a alteraciones del eje hipotlamo-hipofisiario como se presenta en la siguiente clasificacin de las causas de hipotiroidismo (Tabla No. 2) (11,12):
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_______TABLA N 2. CAUSAS DE HIPOTIROIDISMO_____

HIPOTIROIDISMO PRIMARIO
Deficiencia de yodo Ingestin de sustancias bocigenas Consumo excesivo de yoduros (algas marinas, medios de contraste radiolgicos) Ingestin de medicamentos antitiroideos Extirpacin quirrgica de la glndula tiroides Administracin de yodo radioactivo (para enfermedad de Graves Radiacin externa Tiroiditis de Hashimoto Mixedema "idioptico" (autoinmune) Tiroidits subaguda Ausencia congnita de la glndula tiroides Errores innatos de la sntesis de hormonas tiroideas
HIPOTIROIDISMO SECUNDARIO
Hipopituitarismo por tumores hipofisiarios Hemorragia o infarto hipofisiarios (Sheehan) Extirpacin quirrgica de la hipfisis Destruccin o enfermedades infiltrativas de la hipfisis
HIPOTIROIDISMO TERCIARIO
Deficiencia de TRH Enfermedades infiltrativas del hipotlamo

RESISTENCIA PERIFRICA A LA ACCIN DE HORMONAS TIROIDEAS
2. Cuadro clnico
El inicio del hipotiroidismo suele ser insidioso y las manifestaciones clsicas pueden tardar meses o aos en aparecer. Los sntomas incluyen: ganancia de peso; sensacin de cansancio, letargo y debilidad muscular; calambres musculares y parestesias; intolerancia al fro; prdida del cabello y del vello pbico, uas frgiles y piel seca; estreimiento y trastornos del ciclo menstrual. Despus del embarazo, el hipotiroidismo puede manifestarse como amenorrea y galactorrea prolongadas. Al examen fsico se puede encontrar: voz grave; piel seca y fra y de color amarillento por hipercarotinemia; abotagamiento de la cara y de las manos; prdida de la cola de las cejas y bocio. A la auscultacin puede encontrarse bradicardia y las respiraciones pueden ser superficiales y lentas. En el hipotiroidismo tambin hay hiporreflexia o enlentecimiento de la fase de relajacin de los reflejos osteotendinosos. En los pacientes hipotiroideos ocurre anemia por diversos mecanismos: a. disminucin de la sntesis de hemoglobina por la
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deficiencia de tiroxina; b. deficiencia de hierro por disminucin de la absorcin a nivel intestinal y por aumento de las prdidas con las menorragias; c) deficiencia de folatos por disminucin de la absorcin intestinal de cido flico y d) deficiencia de vitamina B|2 (12). 3. Laboratorio El diagnstico de hipotiroidismo primario se confirma con el hallazgo de una disminucin de la concentracin de T4 o, preferiblemente durante el embarazo, de T4 libre y una concentracin aumentada de TSH. Eas concentraciones de T3 son variables y pueden encontrarse dentro de los valores de referencia (11,12). Este fenmeno se debe a que el aumento de la TSH que ocurre en el hipotiroidismo primario aumenta la secrecin relativa de T3. El embarazo rara vez se asocia con hipotiroidismo de origen hipofisiario. Sin e mbargo, vale la pena mencionar que en stos casos la TSH no se encontrar elevada. En la prueba de TSH pos-estmulo con TRH, una respuesta excesiva denota hipotiroidismo primario; la ausencia de respuesta denota deficiencia hipofisiaria y una respuesta parcial indica un defecto en la secrecin hipotalmica de TRH (11,12).
4. Tratamiento
Ea terapia se debe iniciar inmediatamente despus de establecer el diagnstico. El medicamento de eleccin para el tratamiento del hipotiroidismo es la levotiroxina cristalina (T4), si se tiene en cuenta que la mayor parte de la T 3 proviene de la T 4, que la absorcin de la liotironina (T3) es poco satisfactoria y su vida media corta y que el tiroides desecado tiene un contenido variable de la hormona (11,12). El tratamiento con levotiroxina debe ser individualizado; la hormona se debe iniciar a dosis bajas de 25 a 50 |o.g/da y se ajusta aumentndola cada semana. La dosis promedio de mantenimiento de levotiroxina oscila entre 125 y 150 |lg/da (aproximadamente 100 |Ig/m2 de superficie) (12) aunque, en algunas pacientes, se requieren dosis mayores. La hormona se debe administrar en las horas de la maana. Para ajustar la dosis se deben hacer controles clnicos peridicos y mantener la concentracin de TSH dentro de los valores de referencia. Al inicio de la terapia, despus de modificar una dosis de levotiroxina, el siguiente control de TSH se debe realizar unas seis semanas despus (perodo necesario para que la concentracin de sta hormona se estabilice) y, con base en el nuevo resultado de TSH y el examen clnico, decidir si se requiere aumentar o disminuir la dosis. Cuando se ha encontrado la dosis adecuada para la paciente, las determinaciones de control de TSH pueden hacerse cada 6 a 12 meses. Como se indic, la TSH debe permanecer dentro de los valores de referencia; una marcada supresin de la hormona indica hipertiroidismo (exgeno) y puede traer como consecuencia osteoporosis entre otras complicaciones. La levotiroxina se presenta en tabletas de 50 y 100 fig. En nuestro medio se dispone adems de los siguientes medicamentos (13): tiroglobulina que se inicia con 65 mg diarios (una tableta) administrados en ayunas durante una semana, luego 130 mg diarios en una sola dosis durante la segunda semana, para continuar con tres tabletas diarias en una sola dosis a partir de la tercera semana. La combinacin de 120 fig de levotiroxina sdica (T4) y 30 (ig de liotironina sdica (T3) se inicia con media tableta diaria durante una semana y se contina con una tableta diaria. La liotironina sdica se administra a dosis promedio de 75 |J,g diarios (tres tabletas) (13). El uso de stos medicamentos solamente se justifica si no se dispone de la levotiroxina cristalina que es el medicamento de eleccin.
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El tratamiento del hipotiroidismo se ajusta fundamentalmente de acuerdo con la respuesta clnica y se apoya en los controles de laboratorio. El tratamiento se debe mantener durante toda la gestacin e incluso en algunas ocasiones puede requerirse un aumento de la dosis al final del embarazo. Existe evidencia de que ocurre paso transplacentario de las hormonas tiroideas, aunque an hay controversia al respecto (14). No obstante, el tratamiento de la madre con hormonas tiroideas no afecta negativamente el eje hipotlamo-hipfisis-tiroides fetal. 5. Efectos maternos y fetales del hipotiroidismo Tambin hay controversia en cuanto a los efectos del hipotiroidismo materno sobre el curso de la gestacin. Inicialmente se mencion un aumento de la mortalidad perinatal y de las anomalas congnitas y trastornos del desarrollo de los nios (15) pero, al parecer, el resultado final de la mayora de las gestantes hipotiroideas es bueno (7,16). B. HlPERTIROIDISMO Y TIROTOXICOSIS La tirotoxicosis es el sndrome clnico que resulta cuando los tejidos quedan expuestos a grandes concentraciones de hormona tiroidea circulante. Prcticamente todos los casos se deben a hiperactividad de la glndula tiroides o hipertiroidismo; sin embargo, en algunos casos depende de otras causas tales como la ingestin excesiva de hormona tiroidea (hipertiroidismo ficticio) o la secrecin excesiva de la hormona en sitios ectpicos (12). Cuando la enfermedad es leve o moderada la fertilidad en la mujer no est muy afectada. En los casos de hipertiroidismo mas severos ocurre anovulacin e infertilidad. La frecuencia del hipertiroidismo durante la gestacin es de aproximadamente 0.2% (17).
1. Etiologa
La causa mas comn de hipertiroidismo es la enfermedad de Graves. Otras causas se presentan en la tabla No. 3 (3,7,12); las ltimas cuatro que se enumeran en la tabla son formas poco frecuentes de tirotoxicosis. Como ya se explic, el trmino de hipertiroidismo ficticio se aplica a la tirotoxicosis secundaria a la administracin exgena de hormonas tiroideas.
TABLA N 3. CAUSASDE HIPERTIROIDISMO

Bocio txico difuso (Enfermedad de Graves) Bocio multinodular txico Adenoma txico Tiroiditis subaguda Tiroiditis posparto Hipertiroidismo ficticio Carcinoma folicular metastsico Struma ovarii Enfermedad trofoblstica ___Tumor hipofisiario secretor de TSH___________________________
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2. Cuadro clnico
Los sntomas de hipertiroidismo incluyen nerviosismo, palpitaciones, labilidad emocional, fatigabilidad, sudoracin excesiva e intolerancia al calor. La prdida de peso o, durante la gestacin, la falta de aumento de peso a pesar de un aumento de la ingesta sugieren hipertiroidismo. Tambin ocurre aumento del peristaltismo intestinal (18). Durante la gestacin el hipertiroidismo puede manifestarse como un cuadro de hiperemesis gravdica (19). Por sta razn debe descartarse el diagnstico de hipertiroidismo en pacientes con hiperemesis gravdica de causa no aparente. Durante el embarazo los cambios de hipermetabolismo y hemodinmicos que ocurren de manera fisiolgica pueden dificultar el diagnstico del hipertiroidismo. Al examen fsico puede encontrarse piel caliente, lisa y hmeda, cabello fino y onicolisis. los signos oculares incluyen exoftalma, prpados entreabiertos, retraccin palpebral y quemosis. La glndula tiroides se encuentra aumentada de tamao, especialmente en pacientes jvenes, y puede auscultarse un soplo tiroideo. En el examen cardiorrespiratorio puede encontrarse taquicardia, fibrilacin auricular o soplos de regurgitacin mitral o tricuspdea. En el examen de las extremidades puede encontrarse temblor fino, debilidad de los msculos proximales, hiperreflexia y dermopata (2,13,18). La enfermedad de Graves, la causa mas comn de hipertiroidismo, se caracteriza adems por oftalmopata infiltrativa, bocio tirotxico y, en ocasiones, dermopata infiltrativa (20).
3. Laboratorio
En el hipertiroidismo se encuentran concentraciones aumentadas de T4 y T3 y concentraciones disminuidas de TSH. Durante la gestacin se consideran altos los valores de T4 total que se encuentren por encima de 15 [g/dl y los valores de T3 superiores a 250 ng/ dL. Las determinaciones de TSH por mtodos "ultrasensibles" son las ms tiles para el diagnstico del hipertiroidismo. En casos dudosos la prueba de estimulacin con TRH mostrar una respuesta suprimida en trminos de la liberacin de TSH. Durante la gestacin estn contraindicadas las pruebas de captacin de yodo radioactivo.
4. Tratamiento
El tratamiento de eleccin del hipertiroidismo es el tratamiento mdico. La administracin de yodo radioactivo est contraindicada durante l a gestacin y el tratamiento quirrgico en la actualidad se indica en casos de nodulos hiperfuncionantes y de bocio txico multinodular. El medicamento de eleccin para el tratamineto de la enfermedad de Graves durante la gestacin es el propil-tiouracilo (PTU) debido a que circula unido a protenas en gran proporcin y no cruza la placenta tan fcilmente como el metimazol (21), reducindose as los riesgos de teratognesis y alteraciones del funcionamiento tiroideo fetal (y neonatal). Como en el caso del tratamiento del hipotiroidismo, el del hipertiroidismo tambin es altamente individualizado. Las dosis oscilan entre 50 y 200 mg tres veces al da dependiendo de la gravedad del cuadro clnico; en los casos mas graves se requieren dosis iniciales que alcanzan los 1.200 mg/da; en stos casos el medicamento se puede dosificar cada 6 horas
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(cuatro veces al da). El medicamento acta sobre la sntesis de novo de la hormona y no sobre la liberacin de la hormona almacenada; tambin disminuye la conversin de T 4a T 3. El propiltiouracilo se presenta en tabletas de 50 mg. El metimazol es otra tionamida que se administra a dosis de 15 mg cada 8 horas (2 a 3 tabletas cada 8 horas). Antes de iniciar el tratamiento se debe realizar un cuadro hemtico con recuento de leucocitos el cual se controla una semana despus y posteriormente cada mes. Pasadas cuatro semanas la paciente debe presentar mejora clnica y se pueden disminuir las dosis a 5 a 10 mg cada 8 horas. Generalmente el tratamiento se hace por dos aos con una dosis de mantenimiento promedio de 10 mg diarios. Al finalizar el perodo de tratamiento la paciente presentar signos de hipotiroidismo por lo cual se agregan pequeas dosis de hormonas tiroideas (13). Otra forma de tratamiento de la enfermedad de Graves con la cual se ha encontrado una tasa muy baja de recurrencias consiste en la administracin de medicamentos antitiroideos durante un ao, seguida de la administracin de tiroxina a bajas dosis durante tres aos (22). Los medicamentos antitiroideos pueden producir rash cutneo, leucopenia y agranulocitosis. Por otro lado estos medicamentos, cruzan la placenta y pueden causar bocio e hipotiroidismo detectables en el recin nacido (3). Tambin se ha informado aplasia cutis en los hijos de madres tratadas con metimazol (23). Con los tratamientos que actan sobre la sntesis de novo, el eutiroidismo solo se observa cuatro a seis semanas despus de iniciado el tratamiento (3). Por sta razn, en pacientes embarazadas con hipertiroidismo severo o tormenta tiroidea se agregan desde el comienzo agentes 6 -bloqueadores al tratamiento con drogas antitiroideas; generalmente por unos das a semanas (3,24). El B-bloqueador mas utilizado como coadyuvante en la terapia del hipertiroidismo es el propranolol y las dosis van desde 10 hasta 80 mg tres a cuatro veces al da; la dosis promedio es de 20 a 40 mg cada 6 a 8 horas (25,26). Se ha informado de retardo de crecimiento intrauterino, disminucin del tamao de la placenta, trabajo de parto pretrmino, apgar bajo, bradicardia, depresin respiratoria e hipoglicemia del recin nacido con el uso de agentes 8-bloqueadores durante la gestacin (27).
5. Efectos maternos y fetales del hipertiroidismo

Si no se controla el hipertiroidismo durante la gestacin puede llevar a crisis tirotxicas incluso fatales, aborto en el primer trimestre, trabajo de parto pretrmino, retardo de crecimiento intrauterino y muerte fetal y neonatal (17,28). La insuficiencia cardiaca materna tambin es mas comn en pacientes que permanecen hipertiroideas a pesar del tratamiento y en aquellas que no son tratadas (29). Durante la gestacin, la preeclampsia puede ser un factor desencadenante de la tormenta tiroidea en pacientes cuyo hipertiroidismo no se ha controlado bien (7). La enfermedad de Graves preexistente puede sufrir empeoramiento durante el primer trimestre de la gestacin; tiende a ser menos activa en los dos ltimos trimestres y muestra un aumento de la actividad durante el puerperio (30). En los embarazos c omplicados con enfermedad de Graves, los anticuerpos estimulantes del tiroides atraviesan la placenta y estimulan el tiroides fetal. Si los ttulos de anticuerpos son altos sto puede causar hipertiroidismo fetal (31).
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C. TlROIDITIS POSPARTO La tiroiditis indolora o silenciosa posparto (PPPT: "Postpartum painless thyroiditis") ocurre con una frecuencia de 3 a 6% de mujeres, generalmente se presenta seis a ocho semanas despus del parto y puede ser recurrente (3). La tiroiditis posparto se manifiesta con una fase inicial de hipertiroidismo con captacin baja de 1 3 I I, que puede persistir hasta por tres meses, seguida de una segunda fase de hipotiroidismo transitorio o permanente (3,7,32,33). La presencia de un infiltrado linfoctico y los ttulos elevados de anticuerpos antitiroideos estn a favor de una etiologa autoinmune de ste sndrome. El manejo de la tiroiditis posparto incluye el uso de agentes 6-bloqueadores durante la fase hipertiroidea, seguida de la suplencia tiroidea en la segunda fase.
IV. HIPOTIROIDISMOCONGNITO
La dieta insuficiente en yodo durante la gestacin provoca una variedad de desrdenes de la funcin tiroidea y del desarrollo fetal y de los nios que se denominan en conjunto Desrdenes por Deficiencia de Yodo (DDI). Por otro lado, substancias bocigenas presentes en los alimentos bsicos pueden intensificar la magnitud de los trastornos por deficiencia de yodo. Estas sustancias bocigenas se encuentran en las coles; en ciertas formas de preparacin de la yuca y del millo (Pennisetu m americanum (L)); en el agua proveniente de acuferos y lechos ricos en materiales orgnicos, tales como carbones y pizarras y en aguas contaminadas con bacterias, entre otros (34,35). Por otro lado, la edad y el sexo son factores que influyen sobre la ma gnitud de los trastornos por deficiencia de yodo; los nios, los adolescentes y las mujeres adultas son las poblaciones mas sensibles a stos trastornos (35). Debido a que solo una fraccin de la poblacin que vive en la misma rea geogrfica y bajo condic iones ambientales similares, sufre los trastornos por deficiencia de yodo, deben existir adems factores inmunogenticos que determinan la frecuencia de stas entidades (35). La consecuencia ms seria de la deficiencia de yodo es el impacto sobre el desarrollo neurointelectual, que vara desde el retardo mental hasta el cretinismo endmico. El retardo mental por deficiencia de yodo es una consecuencia permanente del hipotiroidismo neona tal (36,37). Las bases anatmicas y bioqumicas de los efectos del hipotiroidismo durante la gestacin sobre el cerebro fetal no se conocen completamente. Sin embargo, experimentalmente se sabe que la hipotiroximemia materna tiene efectos irreversibles sobre la bioqumica cerebral de la progenie adulta que son especficos de ciertas reas cerebrales (38). En animales experimentales con deficiencia de yodo durante la gestacin se ha observado una reduccin en el nmero y un aumento en la longitud de las aposiciones sinpticas en la corteza cerebral fetal (39) y anormalidades en el ensamblaje neurotubular. En otros estudios acerca de los efectos de la deficiencia de yodo sobre el desarrollo del cerebro, se ha observado disminucin del peso cerebral debido a una disminucin en el nmero de neuroblastos y disminucin en la mielina (35,40).
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Con respecto a la frecuencia del hipotiroidismo congnito, en nuestro medio, en un estudio en el cual se determinaron las concentraciones de TSH y T4 a 1122 neonatos del Instituto Materno Infantil de Bogot, se encontraron 4 recin nacidos con valores de TSH elevados y de T4 bajos y otros 16 tenan TSH elevada y T4 dentro de los valores de referencia (41). En otro estudio de tamizaje en el cual se determin la TSH por el mtodo de DELFIA a 4237 recin nacid os del Instituto Materno Infantil y a 226 nios de la Clnica San Pedro Claver, se confirm el hipotiroidismo congnito en un nio (42). Vale la pena precisar que en sta investigacin las muestras de sangre fueron obtenidas por puncin del taln entre el quinto y el noveno das de vida. La concentracin de TSH se encontr transitoriamente elevada (mayor de 20 (a,UI/ml) en el 2.8% de los recin nacidos; en una segunda muestra se encontraron concentraciones normales de TSH y T 4 en todos estos nios (42). Este fenmeno puede ser secundario a inmadurez del eje hipotlamo-hipfisis-tiroides del neonato. Hemos informado adems que en un perodo de 37 meses, comprendido entre mayo de 1995 y junio de 1998, en el Instituto Materno Infantil se ha hecho tamizaje para hipotiroidismo congnito determinando por el mtodo DELFIA la concentracin de TSH en muestras de sangre seca en papel de filtro, obtenidas entre las 24 y 48 horas de vida. En este lapso se estudiaron 27.600 recin nacidos. Utilizando un punto de corte de 20 fiUI/mL se detectaron 138 nios con TSH elevada y se confirm el diagnstico en 7; esto corresponde a una frecuencia de un caso de hipotiroidismo congnito por cada 3.942 nacidos vivos (43). Se considera indispensable confirmar el diagnstico del hipotiroidismo congnito por medio de una segunda determinacin de TSH y la determinacin de T4 a los nios en quienes se encuentra una concentracin elevada de TSH en la primera muestra (42). En los pases industrializados, el hipotiroidismo congnito espordico que se presenta en reas donde no hay bocio endmico ni cretinismo, ocurre aproximadamente en uno de cada 4000 recin nacidos (11). Las causas mas importantes de hipotiroidismo congnito espordico son: la disgenesia de la glndula tiroides, los defectos genticos familiares de la sntesis de hormonas tiroideas, la deficiencia de TSH y la exposicin in tero a medicamentos antitiroideos, a grandes cantidades de yodo o a anticuerpos antitiroideos de la madre con tiroiditis de Hashimoto (12,44). Los signos c lsicos de hipotiroidismo congnito incluyen: dificultad respiratoria, cianosis, ictericia, llanto grave, alimentacin inadecuada, hipotona, aumento del tamao de las fontanelas, macroglosia, hernia umbilical y fase de relajacin lenta de los reflejos tendinosos (11,12). Sin embargo, menos del 30% de los recin nacidos con hipotiroidismo congnito presentan uno o mas de los signos anteriormente descritos. Por esta razn, la base del diagnstico temprano es el tamizaje de todos los recin nacidos con determinaciones de TSH y T4. La terapia de suplencia con levotiroxina se debe instaurar inmediatamente despus de que se establezca el diagnstico ya que el pronstico es bueno con el inicio temprano de la terapia (45). No obstante, existe evidencia de que pueden persistir dficits neurolgicos sutiles en los nios con hipotiroidismo congnito a pesar del tratamiento (46). Rovet y colaboradores (46), investigaron la inteligencia global y las habilidades especficas de 179 nios entre uno y cinco aos de edad, de los cuales 108 tenan hipotiroidismo congnito
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diagnosticado por tamizaje neonatal y 71 hermanos sirvieron como controles. Los niveles de inteligencia de los nios con hipotiroidismo congnito se encontraron dentro del rango normal pero eran significativemente diferentes de los nivel de los nios control a los cinco aos de edad. En los nios con hipotiroidismo congnito se demostr un dficit del lenguaje a la edad de tres aos, el cual disminua con la edad, as como habilidades verbales y visuespaciales significativamente menores a la edad de cinco aos. Los nios con ausencia de glndula tiroides o evidencia de hipotiroidismo in tero fueron superados por otros nios con hipotiroidismo congnito en la mayora de las reas de habilidad a partir del primer ao de edad (46). Los autores encontraron tambin correlaciones entre los diferentes componentes de la habilidad y factores especficos que reflejaban el momento o duracin de la deficiencia de hormonas tiroideas. Los hallazgos sugieren que hay perodos crticos nicos de sensibilidad a las hormonas tiroideas en los substratos neurales de diferentes habilidades cognocitivas especficas (46). No obstante, se ha informado recientemente que iniciando tempranamente el tratamiento y utilizando dosis mas altas (10a 15 (ig/Kg/da) pueden evitarse las secuelas y lograrse un desarrollo normal en todos los nios (47).
CONCLUSIN
Las enfermedades tiroideas son m s comunes en las mujeres que en los hombres. Tanto el hipotiroidismo como en el hipertiroidismo severos afectan el funcionamiento del eje hipotlamo-hipfisis-ovario. El hipotiroidismo primario puede causar tanto retardo del desarrollo puberal como pubertad precoz, anovulacin crnica e hiperprolactinemia como resultado del efecto estimulatorio que ejerce la TRH sobre los lactotropos. El hipertiroidismo puede causar tambin los mismos trastornos del desarrollo puberal que causa el hipotiroidismo, anovulacin crnica o amenorrea. No obstante, dada la alta prevalencia de los trastornos tiroideos en mujeres e n edad reproductiva, el obstetra se encuentra con frecuencia frente a mujeres embarazadas que tienen disfuncin tiroidea. El diagnstico clnico de las enfermedades tiroideas durante la gestacin se dificulta debido a los signos de hipermetabolismo y a los cambios cardiovasculares que normalmente ocurren en el embarazo. Estos cambios pueden en algunos casos ocultar los signos sutiles del hipotiroidismo. Por lo tanto, es necesario apoyar el diagnstico en las determinaciones hormonales de TSH y de hormonas tiroideas, en particular de T 4 libre. Tanto la TSH como la T4 libre en el embarazo permanecen sin cambios con respecto a los valores de referencia que se encuentran en las mujeres no gestantes. La concentracin total de hormonas tiroideas aumenta durante el embarazo como consecuencia del aumento de la sntesis de globulina transportadora de hormonas tiroideas que ocurre por el estmulo estrognico. No obstante estos cambios, la mujer embarazada se comporta como eutiroidea. Con mucho el trastorno tiroideo mas frecuente durante el embarazo es el hipotiroidismo. El tratamiento de eleccin de esta entidad es la levotiroxina cristalina y ocasionalmente se requiere aumentar las dosis administradas durante la gestacin. El hipertiroidismo es menos frecuente pero, si no se establece el tratamiento adecuado, puede conducir a crisis tirotxicas muy severas. El tratamiento de eleccin durante la gestacin es el propiltiouracilo y pueden utilizarse con precaucin los 6-bloqueadores cuando estn indicados.
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TEXTO DE OBSTETRICIA Y PERINATOLOGI'A
La tiroiditis posparto es una entidad, al parecer de origen autoinmune, que ocurre generalmente seis a ocho semanas despus del parto y puede recurrir en futuros embarazos. Como otras tiroiditis, se caracteriza por una fase inicial de hipertiroidismo seguida por una segunda fase de hipotiroidismo transitorio o permanente. El tratamiento de la fase inicial se hace principalmente con B-bloqueadores. Finalmente el hipotiroidismo congnito constituye un reto para el diagnstico clnico ya que un nmero reducido de los recin nacidos afectados presenta uno o mas signos clsicos de la enfermedad. Por lo tanto se hace imperativo instaurar programas de tamizaje por medio de la determinacin de TSH en todos los neonatos ya que el tratamiento precoz disminuye o elimina las secuelas neurolgicas que provoca el hipotiroidismo congnito. Nota: Partes de este captulo han sido publicadas por el autor (48).
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TEXTO DE CONSULTA
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SNDROMEICTRICOENEL EMBARAZO
CONTENIDO
I. II. INTRODUCCIN ENFERMEDADES HEPATOBILIARES EN EL EMBARAZO A. Enfermedades hepticas que coinciden con el embarazo 1. Hepatitis viral a. Hepatitis A b. Hepatitis B c. Hepatitis C, hepatitis delta, hepatitis E y G 2. Colelitiasis y colecistitis 3. Hepatitis medicamentosa 4. Pielonefritis 5. Sndrome de Budd Chiari B. Enfermedades hepticas relacionadas especficamente con el embarazo 1. Colestasis intraheptica del embarazo 2. Hgado graso agudo del embarazo a. Etiopatogenia b. Hallazgos patolgicos c. Diagnstico diferencial d. Cuadro clnico e. Tratamiento 3. Hipertensin inducida por el embarazo 4. Hiperemesis gravdica C. Enfermedades hepticas preexistentes y embarazo 1. Hepatitis crnica activa 2. Cirrosis 3. Enfermedad de Wilson BIBLIOGRAF A
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SNDROMEICTRICOENEL EMBARAZO
DR. PO IVN GMEZ SNCHEZ - Profesor Asociado Universidad Nacional de Colombia.
I. INTRODUCCI N
causas de ictericia durante el embarazo son mltiples y varan de acuerdo al trimestre as en que se presenten. La mayora de procesos son innocuos pero pueden llegar algunos a ser mortales y requieren un diagnstico precoz para salvar la vida del binomio madre-hijo. En cualquier momento del embarazo la primera causa es la hepatitis de origen viral (41%), seguida en el primer trimestre por la hiperemesis gravdica y reacciones txicas a drogas; en el segundo trimestre se pensar en primer lugar en hepatitis viral seguida por litiasis biliar (6%), cirrosis y pielonefritis; en el ltimo trimestre una vez descartada la hepatitis se tendrn en cuenta la colestasis intraheptica (21 %), colelitiasis, cirrosis, preeclamp-sia y eclampsia , pielonefritis y la degeneracin heptica grasa del embarazo, sta ltima causa aunque rara, acarrea alta mortalidad tanto materna como fetal y la rpida instauracin del tratamiento puede mejorar el pronstico. La aparicin de ictericia en el embarazo no es muy frecuente, afectando aproximadamente una de cada mil gestaciones. Las enfermedades hepticas que complican el embarazo a menudo no son coincidentes con ste, si bien algunas de ellas son inducidas por la gestacin, y a menos que sean fatales, desaparecen tras la terminacin del embarazo.
II. ENFERMEDADES HEPATOBILIARESENELEMBARAZO

Para facilidad de clasificacin se describen tres grupos de enfermedades: A. Enfermedades hepticas que coinciden con el embarazo. B. Enfermedades hepticas relacionadas especficamente con el embarazo. C. Embarazo sobreimpuesto en enfermedades hepticas preexistentes. Ver Tabla No. 1.
A. ENFERMEDADES HEPTICAS QUE COINCIDEN CON EL EMBARAZO

1. Hepatitis Viral La hepatitis viral es la causa ms comn de ictericia durante el embarazo. En las poblaciones con estado nutricional satisfactorio, ms del 90% de las pacientes se recuperan
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completamente en pocas semanas, de forma similar a las pacientes con hepatitis viral no embarazadas y aunque el parto prematuro es algo frecuente en estas pacientes el bienestar del neonato depende del grado de madurez del mismo. No hay datos consistentes de que la hepatitis viral aumente la frecuencia de malformaciones congnitas.
TABLA N 1. CLASIFICACIN DE ENFERMEDADES _________HEPATOBILIARES EN EL EMBARAZO _________

ENFERMEDADES HEPTICAS QUE COINCIDEN CON EL EMBARAZO: Hepatitis viral Clculos biliares Hepatitis por medicamentos Pielonefritis grave Sndrome de Budd-Chiari Tumor heptico Amebiasis y otras enfermedades infecciosas hepticas Paludismo ENFERMEDADES HEPTICAS RELACIONADAS ESPECFICAMENTE CON EL EMBARAZO: Colestasis intraheptica del embarazo Hgado graso agudo del embarazo Preeclampsia -Eclampsia -Hematoma Subcapsular heptico Hiperemesis gravdica EMBARAZO SOBREIMPUESTO EN ENFERMEDADES DEL HGADO PREEXISTENTES Hepatitis crnica Cirrosis Obstruccin extraheptica de la vena porta Cirrosis biliar primaria Hiperbilirrubinemia familiar Enfermedad de Wilson ___Porfiria ___________________________________________ La hepatitis viral puede ser causada por cuando menos cinco agentes diferentes: Hepatitis A, Hepatitis B, Hepatitis C, Hepatitis delta y Hepatitis E y con perspectivas de aumentar este creciente abecedario de hepatitis. El cuadro cl nico en la paciente sintomtica es similar en todas y se caracteriza por un prdromo en el cual hay nuseas, vmito, anorexia, fatiga y fiebre de poca intensidad; sntomas que pueden durar desde pocos das a pocas semanas y posteriormente aparece ictericia, coluria y acolia. Bioqumicamente la anormalidad ms caracterstica es la elevacin de las aminotransferasas, casi siempre por encima de 500 UI. Debemos tener en cuenta que gran parte de los casos son anictricos con sintomatologa leve y con aminotransferasas no muy elevadas, por ende debemos tener la hepatitis viral 668
presente como diagnstico en aquellas pacientes con anormalidades moderadas de las pruebas de funcin heptica durante el embarazo. La valoracin seriada de aminotransferasas muestra casi siempre mejora progresiva y ms del 90% de las pacientes se recuperan sin complicaciones en los tres primeros meses.
a. Hepatitis A
El causante de sta, es un virus ARN 27 nm de transmisin va fecal-oral y con perodo de incubacin corto, de aproximadamente 15-49 das. El diagnstico de hepatitis A se hace clnicamente y por la presencia de anticuerpos IgM anti-VHA en el suero; esta prueba es positiva prcticamente en todas las pacientes enfermas. Los anticuerpos IgG anti-VHA tambin se forman en las pacientes enfermas y permanecen por tiempo indefinido. Se han reportado partos prematuros, pero en general el pronstico materno fetal es muy bueno, no hay estado de portador ni hepatitis crnica; es una enfermedad muy comn, calculndose que el 80% de las personas mayores de 50 aos tienen datos serolgicos de infeccin previa.
b. Hepatitis B
Su causante es un virus ADN 24 nm y su transmisin es bsicamente mediante suero infectado, con perodo de incubacin ms largo (de 28-160 das) y de comienzo ms insidioso que la hepatitis A, su evolucin es a menudo ms prolongada y grave que en la hepatitis A; las bilirrubinas y aminotransferasas suelen estar ms altas, sin embargo muchas pacientes son anictricas. En general suele ser ms grave que la hepatitis A por sus secuelas clnicas crnicas y porque es frecuente el estado de portador crnico. Esta enfermedad es mundial pero se ha considerado endmica en frica y Asia donde se le atribuye la alta incidencia de hepatomas. Poco despus de la transmisin del virus de la hepatitis B intacto, denominado partcula DAE se produce la infeccin heptica. El genoma viral se incorpora en el ncleo, se inicia la produccin del centro viral dentro del ncleo y de la tnica viral en el citoplasma; estos dos materiales se funden para formar la partcula viral y se secretan de la clula como forma infectante. El material de la tnica viral se suele producir en gran cantidad y se detecta en el suero como antgeno de superficie (HBsAg) midiendo 17-25 nm, no es infeccioso, pero es muy til como marcador de infeccin pues aparece 10-14 das antes de que haya sintomatologa. La partcula DAE aparece igualmente en este perodo, pero ni el virus intacto ni el antgeno central tienen utilidad clnica para la infeccin aguda, mientras que el antgeno "e" (HB eAg) que se encuentra ntimamente emparentado con la partcula DAE suele existir en esta fase incipiente, usndose como indicador indirecto de la presencia de partculas virales completas y por lo tanto del estado infeccioso. El HBeAg generalmente desaparece a las 6-8 semanas del comienzo clnico de la enfermedad y su presencia por ms de 3 meses se asocia muchas veces con hepatitis crnica. El anticuerpo contra antgeno "e" aparece en el momento en que culminan los sntomas clnicos y persiste por varios aos. El anticuerpo de superficie aparece tarde en la fase de recuperacin de la hepatitis B y persiste varios aos. 669
El diagnstico de la enfermedad se hace por las caractersticas clnicas y se confirma por las alteraciones inmunolgicas. En cuanto a sintomatologa referamos ya su similitud con la hepatitis A, salvo que el prdromo es ms prolongado e insidioso, acompandose a menudo de altralgias, artritis franca y erupcin cutnea, tambin se ha mencionado glomerulonefritis en adultos y nios con esta enfermedad. En poblaciones donde hay extremada desnutricin su asociacin con embarazo trae gran riesgo de hepatitis fulminante. En cuanto al diagnstico por alteraciones inmunolgicas hay gran variabilidad ya que en algunos casos pueden existir simultneamente todos los marcadores inmunolgicos, o puede haber una ventana inmunolgica. La persistencia de HBs Ag y la no aparicin de Anticuerpos contra HBsAg es caracterstico del estado de portador en un 10% de los pacientes. De los portadores el 50% tienen manifestaciones de hepatitis persistente crnica o activa crnica, asocindose la hepatitis activa crnica con cirrosis postnecrtica y hepatoma, al igual que muerte, sin embargo hay pacientes con hepatitis activa crnica en capacidad de concebir que acarrean problemas como insuficiencia heptica, vrices esofgicas sangrantes, prematurez y potencial de transmisin vertical de hepatitis B al recin nacido. La ocurrencia de hepatitis B en el primer segundo trimestre del embarazo no trae mayor riesgo, mientras que su ocurrencia en el tercer trimestre se asocia con riesgo de prematurez y mayor mortalidad fetal. La infeccin perinatal se supone causada por la exposicin bucal del neonato a la sangre y/o heces fecales infectadas durante el parto, pero la transmisin puede ocurrir durante los cuidados postparto a partir de la madre o de otros miembros de la familia infectados. La transmisin transplacentaria ocurre solo en el 5% de los casos y se ha incriminado tambin transmisin por calostro. La mayora de los lactantes son asintomticos y se convierten en portadores crnicos con riesgo posterior de presentar hepatomas, otros adquieren hepatitis aguda, enfermedad fulminante y/o cirrosis y fallecen. En cuanto a la transmisin vertical, la frecuencia de portadores crnicos de HB sAg vara, siendo menor de 1 % en pases occidentales pero en Asia o frica puede llegar al 40%. El riesgo de transmisin vara igualmente, siendo cercano al 70% en Asia, 15% en USA y menor del 1% en Escandinavia. Estas variaciones dependen de muchos factores, pero uno determinante es el HBeAg en la madre, pues se halla ntimamente ligado con la cantidad de partculas Dae circulantes. Las madres con este antgeno positivo y con presencia de HBsAg, transmiten hepatitis a sus hijos hasta en un 95%, mientras las que tienen antgeno "e" negativo y anticuerpo "e" positivo no transmiten la infeccin. c. Hepatitis C, Hepatitis Delta, Hepatitis E y G En 1989 se muestra la secuencia gentica del virus de la hepatitis C, el cual es el causante de la mayora de las hepatitis No A No B; de transmisin parenteral y puede ser causante tanto de hepatitis aguda, hepatitis crnica, activa y cirrosis como de carcinoma hepatocelular.
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La hepatitis delta ocure en forma endmica en grupos de portadores crnicos de antgeno de superficie de hepatitis B(HB sAg) en algunas regiones como Medio Oriente y Mediterrneo, en colonias aisladas de indgenas en la Amazonia, entre los indios Yucpa de Venezuela y entre pobladores mestizos de la Sierra Nevada de Santa Marta en nuestro pas, siendo de mayor frecuencia en pacientes politransfundidos y drogadictos parenterales. El Virus de la Hepatitis Delta (VHD) es un Virus ARN que no se puede replicar sino con la ayuda facilitadora del HBsAg, por ende se necesita que el individuo sea portador de HBsAg o que tenga hepatitis crnica por Virus B. Puede aparecer como superinfeccin en el portador crnico de HBsAg con Hepatitis B crnica, pero tambin puede aparecer en forma de cooinfeccin cuando se presenta simultneamente con una hepatitis B aguda. En cualquiera de los casos se presenta una hepatitis aguda severa con mortalidad de 2% - 20% y tiene una incidencia de progresin a cirrosis del 70 - 80%, por lo que se considera un proceso mucho ms severo que la hepatitis B aislada. El diagnstico puede hacerse determinando el anticuerpo contra VDH por Radioinmunoanlisis; se han descrito tcnicas para medir antgeno VHD (Western Blot) y para medir ARN del VHD (Hibridacin molecular). A comienzos de 1990, investigadores Norteamericanos, encabezados por el Dr. Gre-gory Reyes obtienen la clonacin o copia molecular del genoma viral de la hepatitis E, que consiste en un Virus ARN simple sin envoltura, de transmisin Fecal-Oral, con una caracterstica clnica que le confiere gravedad especial y es que ocurre con predileccin en mujeres gestantes, oscilando la mortalidad entre 20 y 39%. En 1995 se descubri en el plasma de un paciente con hepatitis crnica, el virus de la hepatitis G, que es un Flavovirus de trasmisin vertical.
TRATAMIENTO DE LA HEPATITIS EN EL EMBARAZO

El tratamiento de la hepatitis viral en las pacientes embarazadas es semejante al de la paciente no embarazada; deben recibir una dieta balanceada, insistiendo en la ingestin adecuada de protenas. En hepatitis sin complicaciones no hay bases para hacer restriccin proteica ni proporcionar cantidades excesivas de carbohidratos; deben tener reposo adecuado y obviar los medicamentos que no sean absolutamente necesarios por su toxicidad potencial sobre el hgado. En las hepatitis A se deben mantener tcnicas de aislamiento entrico hasta cuando ocurra ictericia y elevacin de las aminotransferasas; en la hepatitis B no es necesario, solamente tener cuidados con elementos punzantes como agujas. En pacientes con hepatitis A, se deben buscar los contactos y se puede colocar globulina srica inmune a dosis de 0.06 ml/Kg de peso, con efectividad cercana al 80%, si se coloca dentro de las primeras 2 sema nas del contacto. En hepatitis B, si hay contactos de alto riesgo, se debe colocar globulina inmunitaria para la hepatitis B, 0.06 ml/Kg mensual por dos meses; igualmente en zonas endmicas est indicada, al igual que como profilaxis en pacientes usuarios de dilisis. En ausencia de esta globulina inmunitaria se puede usar globulina srica inmune a razn de 0.15 ml/Kg. Los recin nacidos hijos de madres HB sAg positivo, deben recibir inmunoglobulina de hepatitis B, 0.5 mi IM, en las primeras 12 horas de nacidos, ya que su eficacia disminuye
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grandemente cuando se retrasa su aplicacin por ms de 48 horas. Estos lactantes deben recibir vacuna para hepatitis B, 0.5 ml(10 microgramos) IM, ojal en el momento de recibir la inmunoglobulina de hepatitis B, pero si no se puede por lo menos dentro de los primeros 7 das de nacido; no se interfieren entre s, ni con cualquier otra vacuna. Se deben reforzar las vacunas de hepatitis B al mes y seis meses de edad; este rgimen es efectivo para prevenir la infeccin neonatal en cerca del 90%. Se deben tomar muestras para HBsAg y anticuerpo para HBsAg a los 10-15 meses, para evaluar el efecto de la profilaxis; si hay anticuerpos anti HB sAg, indica inmunidad pero la presencia de HB sAg sugiere un estado de portador crnico o alguna forma de hepatitis B aguda o crnica. En hepatitis Delta, lo mejor es la profilaxis para hepatitis B; se ha usado interfern alfa y en casos fulminantes transplante heptico. Experimentalmente se ha investigado el fosfonoformato bisdico. En hepatitis E se debe hacer profilaxis , similar a la hepatitis A, pues su transmisin es fecal oral.
2. Colelitiasis y Colecistitis
En el embarazo son raras la colecistitis aguda y las colelitiasis que requieren ciruga, sin embargo despus de la apendicectoma , la colecistectoma es la segunda ciruga no obsttrica de mayor frecuencia en el embarazo. El riesgo de colelitiasis estadsticamente comienza con la menarquia y termina con la menopausia, lo cual sugiere su posible relacin con hormonas sexuales. Al haber en el embarazo aumento de estrgenos y progesterona, se puede pensar en una mayor incidencia de formacin de clculos. Hay dos tipos de clculos, los de colesterol y los de bilirrubinato de calcio, siendo en la embarazada ms frecuente los primeros. Los estrgenos y/o progestgenos acrecientan el riesgo de formacin de clculos al aumentar la secrecin biliar de colesterol y la saturacin del colesterol biliar. En estudios sonogrficos en el primer trimestre de la gestacin, se ha visto aumento del volumen de la vescula y vaciado menor del normal. La sintomatologa es similar a la encontrada en la mujer no gestante. Los hallazgos de laboratorio se caracterizan por leucocitos aumentados, aumento de fosfatasa alcalina, amilasa, 5 nucleotidasa y ligeramente las aminotransferasas. El mejor mtodo para diagnstico es la ecografa, por su rapidez, inocuidad y exactitud. La mortalidad fetal de la colecistectoma es menor del 5%, pero si se asocia con pancreatitis secundaria a enfermedad de vas biliares se acerca al 60%. En la paciente asintomtica no se debe hacer ciruga; si se presenta cuadro agudo de colecistitis, o recurrencia de colecistitis crnica, el manejo es conservador con sonda nasogstrica, lquidos, electrolitos y analgsicos. En caso de necesitarse ciruga es preferible hacerla al final del segundo trimestre cuando todava el tamao uterino no dificulta el procedimiento y hay menos porcentaje de muertes fetales. Se indica la ciruga si fracasa el manejo conservador, en sospecha de perforacin o de lcera pptica perforada u otra emergencia que no se pueda descartar claramente como: apendicitis, ictericia obstructiva marcada o diabetes incontrolable.
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3. Hepatitis Medicamentosa
Hay drogas que producen nicamente colestasis y otras lesin hepatocelular generalizada, igualmente las hay que producen reaccin mixta. Es difcil hacer el diagnstico de lesin heptica por medicamentos ya que los cambios de funcin heptica pueden ser variables e inespecficos; tal vez la prueba ms convincente sea la mejora con la interrupcin del frmaco. Dentro de los agentes ms usados en el embarazo estn los antiemticos, antidepresivos, tranquilizantes y dentro de los antibiticos, las sulfas y tetraciclinas. En 1963 se descubri el hgado graso asociado al uso de altas dosis de tetraciclinas endovenosas con un cuadro clnico e histolgico similar al hgado graso agudo del embarazo. Todas las pacientes murieron entre 5 y 13 das, asocindose con pancreatitis e insuficiencia renal. La tetraciclina inhibe la sntesis proteica heptica y produce acumulacin de grasa en el hgado; el manejo es suspender la droga y por lo dems el manejo es similar al del hgado graso agudo del embarazo que se comentar ms adelante.
4. Pielonefritis
Es bien sabido la alta frecuencia de infecciones del tracto urinario durante la gestacin y en caso de pielonefritis severa, si no se trata o se asocia con toxemia, puede presentarse alteracin de la funcin heptica, sin olvidar que muchos agentes que se usan para tratar la infeccin, pueden causar ictericia.
5. Sndrome Budd Chiari
Es una enfermedad rara (obstruccin de vena heptica), que puede ser de comienzo abrupto, afectando gravemente a la paciente y produciendo muerte rpidamente, otras veces puede ser insidiosa al afectar venas intralobulillares y no las venas hepticas principales; desafortunadamente en el embarazo se presenta la forma aguda con mayor frecuencia, de preferencia en el postparto, comenzando con dolor abdominal de comienzo sbito luego distensin por ascitis y se puede asociar a sntomas gastrointestinales e ictericia. Se ha postulado en la etiologa el estado hipercoagulable del embarazo, aunque tambin hay que tener en cuenta el efecto hormonal pues es ms frecuente en las usuarias de anticonceptivos orales. La biopsia heptica muestra congestin centrolobulillar. El tratamiento en pacientes con funcin heptica conservada es la derivacin portocava laterolateral.
B. ENFERMEDADES HEPTICASRELACIONADAS
ESPECFICAMENTE CON EL EMBARAZO
1. Colestasis Intraheptica del Embarazo

Es la segunda causa despus de la hepatitis de ictericia en el embarazo, causando cerca del 20% de los casos. Inicialmente fue descrita en mujeres suecas hacia 1950, pero este sndrome ya haba sido reconocido en 1883 por Ahlfeld; posteriormente se describi en diversas partes del mundo, anotando la alta incidencia en Chile donde afecta cerca del 2.5% de los embarazos, especialmente en indgenas Araucanos, donde la prevalencia vara entre 12-22%. Rara vez se ha visto en negros o Asiticos.
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Siempre se ha considerado como una entidad completamente benigna pero segn revisiones recientes, se puede presentar hemorragia postparto con mayor frecuencia, tal vez por aumento del tiempo de protrombina. La esteatorrea puede alterar el estado nutricional de la madre. Se ha encontrado aumento del riesgo de parto prematuro en ms de la mitad de los casos y la mortalidad perinatal ha alcanzado hasta un 13%. El stress al feto se ha explicado por disminucin del flujo placentario secundario a la colestasis o a las altas concentraciones de cidos biliares en el cordn umbilical. Otros estudios sugieren aumento de frecuencia litiasis biliar en estas pacientes. El cuadro clnico caracterstico comienza con prurito de intensidad creciente en el tercer trimestre, aunque se han reportado comienzos tan tempranos como a la sexta semana, este prurito puede ser generalizado o afectar cualquier parte del cuerpo siendo ms intenso en las horas de la noche. Puede presentarse ictericia (rara vez por encima de 5 mgr/dl), coluria, acolia y esteatorrea, pero lo ms caracterstico es el prurito. Al examen fsico lo llamativo quizs son las escoriaciones por rascado, no hay espleno ni hepatomegalia y la ictericia vara de leve a moderada. Los laboratorios muestran: aumento marcado de fosfatasa alcalina y cidos biliares sricos (de 10-100 veces). La bilirrubina total est aumentada pero rara vez por encima de 5 mg/dl, bsicamente a expensas de la bilirrubina directa. Las aminotransferasas ligeramente elevadas y el tiempo de protrombina prolongado. En el puerperio hay rpida mejora de los sntomas y de los laboratorios pero la fosfatasa alcalina puede durar hasta tres meses elevada. La biopsia heptica muestra: arquitectura heptica conservada con leve crecimiento de las tradas portales, y tapones biliares canaliculares, especialmente alrededor de las venas centrales. No hay lesin permanente en el hgado. Dentro de la patogenia se ha incriminado el uso de anticonceptivos orales, se ha encontrado ocurrencia familiar demostrndose un carcter Mendeliano dominante; en Suecia del 18%-44% de las mujeres afectadas tenan antecedentes familiares. Las mujeres pueden portar la susceptibilidad y trasmitirla a sus hijas; los HLAB8 y HLABW16, parecen ser los ms frecuentes en las mujeres afectadas al compararlas con grupos controles. Algunos autores proponen que la deficiencia de selenio y la disminucin de la actividad glutation peroxidasa se asocia con la colestasis. Se ha reportado que la protena 10 placentaria est disminuida entre las semanas 32-39 en las pacientes con colestasis, estando las aminotransferasas y cidos biliares inversamente proporcionales a los valores de protena 10, indicando que la severidad del dao heptico se refleja en los valores de protena 10 placentaria. El tratamiento est encaminado a disminuir el prurito para lo cual se ha utilizado colestiramina en dosis hasta de 20 gramos al da. La dosis debe reducirse a medida que hay alivio sintomtico, ya que puede ocasionar alteraciones en la coagulacin por prolongacin del tiempo de protrombina, pues se suma el efecto del medicamento, a la absorcin deficiente de vitamina K, de por s presente en la colestasis. Se puede entonces suministrar vitamina K 10 mg/da. Se ha utilizado fenofarbital y rayos ultravioleta, con diferente grado de xito. El prurito se ha visto mejorado tambi n con el uso de S-adenosil-L-metionina a dosis altas; se sugiere como mecanismo de accin el incremento de la metilacin de los metabolitos de catecolestrgenos.
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Algunos autores recomiendan induccin del parto despus de la semana 37 por la probabilidad de sufrimiento fetal. En la consejera de planificacin familiar se debe explicar que no es conveniente usar anticonceptivos orales en mujeres que han tenido colestasis en la gestacin. 2. Hgado Graso Agudo del Embarazo El hgado graso agudo del embarazo (HGA) sigue siendo un problema en el cual no se discierne etiologa alguna, por lo cual su definicin precisa se supedita a la dilucidacin de su etiologa; por lo pronto lo podemos definir como un transtorno agudo de la funcin hepatocelular que ocurre en el tercer trimestre del embarazo o puerperio temprano, caracterizado por cambios histopatolgicos que corresponden a infiltracin grasa microvesicular. Histricamente hay descripcin de un caso compatible con HGA en 1857 por Tarnier; el primer informe como tal, data de 1934 por Stander y Cadden, pero se atribuye a Sheehan en 1940 la primera serie de mujeres con HGA descrita como "atrofia obsttrica aguda y amarilla", Sheehan identific la grasa microvesicular en los hepatocitos inflamados. Inicialmente la incidencia dada en la literatura era de 1 por 1 milln de embarazos para la dcada de 1960; Knox seala una incidencia de 1/13000 partos en 1996, este aumento quizs debido a mayor diagnstico. Se ha encontrado tan tempranamente como a las semana 26 y tardamente como en el postparto. Es ms comn en primigestantes con gestaciones gemelares o con fetos masculinos. Generalmente no recurre en gestaciones siguientes. De igual forma ha ido disminuyendo la mortalidad, materna y fetal, variando del 75% y 85% respectivamente para 1980 a 33%, 67% en 1982 y 8 y 14%, para 1985; esto puede deberse a la inclusi n de casos ms leves, por lo cual el diagnstico histolgico es primordial. En 1983 Hague mencionaba solo 135 casos comprobados histolgicamente.
a. Etiopatogenia
La etiologa exacta es desconocida an, no hay datos consistentes que impliquen factores genticos, no se han encontrado casos familiares ni recurrencia en embarazos subsiguientes. El hecho de encontrar cambios grasos microvesiculares en los hepatocitos sugiere una relacin posible con otras enfermedades grasas microvesiculares (ver Tabla N 2). Todas comparten presentaciones clnicas similares pero carecen de algunas relaciones comunes; en el caso del Sndrome de Reye hay relacin con infeccin viral previa, lo cual no se ha descrito en HGA, la ausencia de HGA en primero y segundo trimestre tambin est en contra de etiologa infecciosa. La toxicidad por tetraciclinas se ha visto en embarazadas y no embarazadas, mientras el HGA es exclusivo del embarazo, aunque histopatolgicamente son muy similares. Se ha notado relacin entre HGA e hipertensin inducida por el embarazo, siendo ambos factores ms frecuentes en primparas y entre las semanas 30 - 38; ambas son ms frecuentes en embarazos gemelares, en ambas presentan nuseas, vmito, dolor en hipocondrio derecho, edema, proteinuria, hipertensin y elevacin del cido rico. Se asocia con embarazo gemelar
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en el 9% de los casos, con proteinuria e hipertensin en 29%, con proteinuria solamente en un 56% y con coagulopatas en 33%. Infortunadamente esta relacin no ha esclarecido la causa de ninguna de las dos enfermedades, siendo quizs manifestaciones diferentes de una misma entidad. Se han incriminado tambin trastornos metablicos y nutricionales, as como la ingestin de hipoglucina; hay reporte de un caso con dficit de riboflavina en HGA que mejor con su administracin , sin embargo si fuera esta la causa se vera en embarazos subsiguientes, lo cual no se ha visto. Se ha pensado tambin en una substancia vasoactiva presora por un caso de Hatfield en 1972 donde una paciente con hgado graso agudo present deplecin del volumen intravascular, lesiones isqumicas en intestino delgado y grueso, pero esta sustancia nunca se ha identificado. Otras teoras son: Defectos de adenosilmetionina que producira acumulacin de lpidos en el hepatocito. Coagulacin intravascular diseminada. Reduccin de relacin aminocidos ramificados / no ramificados. Inhibicin de gliclisis y gluconeognesis por accin de cidos grasos elevados. Anormalidades en las enzimas del ciclo de la rea (ornitin-transcarbamilasa y carbamilfosfato sintetasa). 6. Deficiencia de Carnitina. No hay hasta el momento ninguna teora claramente demostrada, lo cierto es que el aumento de cidos grasos y las alteraciones mitocondriales pueden ser, no la causa, sino, la consecuencia de la enfermedad. 1. 2. 3. 4. 5.
TABLA N 2. ENFERMEDADES GRASAS MICRO VESICULARES

Sndrome Rey e Hgado graso agudo embarazo Degeneracin espumosa alcohlica. Toxicidad por tetraciclina Enfermedad vmito jamaiquino. Toxicidad por valproato sdico. Fiebre Amarilla. Enfermedad de Wolman. Hepatitis Labrea. Deficiencia de Carnitina Intoxicacin por salicilatos en nios ___Defectos congnitos enzimas ciclo de la urea.______________________ b. Hallazgos patolgicos Macroscpicamente es un hgado que puede ser pequeo , difusamente graso y plido, de color amarillo al corte y con zonas rojo parduscas equivalentes a los tractos porta.
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En el microscopio de luz se encuentra ausencia de alteracin de la estructura heptica en general y ausencia de necrosis. El hallazgo tpico de HGA al microscopio de luz es encontrar cambios grasos microvesiculares; se encuentran vacuolas finamente dispersas que se pueden ver an en tejidos en fresco sin fijar, con coloracin de sudan III. Se ve citoplasma hinchado con vesculas transparentes y ncleos centrales con nuclolos notables. Los cambios celulares son centrolobulillares, mientras que en la afeccin por tetraciclinas se compromete todo el lobulillo. La colestasis es evidente pero rara vez hay inflamacin; el microscopio de luz no ayuda a diferenciar esta entidad de las entidades grasas microvesiculares. En la fase de recuperacin hay desaparicin progresiva de la grasa de las zonas periportales no afectadas hacia la zona central, esto es importante para el diagnstico pues generalmente la biopsia se hace tardamente cuando hay mejora de las alteraciones en la coagulacin. Al microscopio electrnico hay formacin de mltiples vacuolas redondeadas que no estn unidas a la membrana; hay acumulacin de triglicridos y si bien todo se limita especialmente al retculo endoplasmtico liso, puede ocurrir en el rugoso y en los cuerpos de Golghi. Se han descrito vacuolas autofgicas unidas a la membrana. Se ven anomalas mitocondriales caractersticas consistentes en aumento de tamao de las mismas, presencia de cuerpos densos y aparicin de salientes semejantes a pseudpodos. Es importante resaltar el reporte de cambios histopatolgicos similares en rones de pacientes con HGA, constituyendo prueba adicional de la afeccin sistmica por el proceso causante del HGA. c. Diagnstico diferencial Las causas de ictericia en el embarazo m s difciles de diferenciar del HGA son las hepatitis fulminantes y agudas de origen viral o alcohlico. Los indicios tempranos de hepatitis fulminante son los altos niveles de aminotransferasas, generalmente mayores de 1000 UI y la falta de otras caractersticas comunes de HGA, como notable aumento de leucocitos, trombocitopenia, aumento de cido rico, datos concomitantes de hipertensin inducida por el embarazo y normoblastos en sangre perifrica. Los estudios serolgicos pueden excluir hepatitis A, B, C y DELTA pero no se puede descartar la E . La biopsia heptica permite el claro diagnstico diferencial, pero se dificulta cuando hay coagulopata coexistente. Con base en el interrogatorio de la paciente o de familiares se puede descartar la hepatitis alcohlica, incluso la ocasionada por frmacos, pero la biopsia tambin es confirmatoria. La colecistitis aguda, coledocolitiasis y colangitis no llevan a insuficiencia heptica y puede ayudar en el diagnstico la ecografa. El lupus puede producir al final del embarazo un cuadro confuso pero raramente produce hepatopata grave, en el diagnstico diferencial puede ayudar el interrogatorio y los estudios serolgicos. El mayor problema existe cuando hay duda diagnstica entre HGA y las complicaciones de la enfermedad vascular hipertensiva del embarazo, ya que no todas las mujeres presentan
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la trada de hipertensin, proteinuria , edema y el 50% de las mujeres con HGA presentan por lo menos una de estas tres caractersticas. Desde el punto de vista histopatolgico, son dos entidades diferentes pero a veces coexisten. Independientemente en casos graves de preeclampsia / eclampsia o en HGA el tratamiento definitivo es desembarazar a la paciente. Otra entidad que hay que tener en cuenta es el sndrome hemoltico urmico, que puede cursar con aumento de aminotransferasas, trombocitopenia e hiperbilirrubinemia dependiendo del grado de h emolisis, pero clsicamente se presenta con anemia hemoltica microangioptica, falla renal, hemorragia gastrointestinal, coagulacin intravascular diseminada y trombocitopenia. Ambas entidades, el s ndrome hemoltico urmico y el HGA se pueden confundir con prpura trombocitopnica trombtica y las tres, se deben diferenciar del sndrome HELLP (hemolisis, elevacin enzimas hepticas y trombocitopemia) que complican la preeclampsia grave y quizs tanto el HGA, el sndrome hemoltico urmico, la prpura trombocitopnica trombtica y el sndrome HELLP sean resultados diferentes de la hipertensin provocada por el embarazo. d. Cuadro clnico La sintomatologa ms frecuente es la gastrointestinal, de ah la importancia de valorar muy bien la presencia de nuseas y vmito en el tercer trimestre, siendo el segundo sntoma importante, el dolor abdominal, (ver Tablas N 3 y N 4). Es una entidad que predomina en primigestantes y no hay recurrencia. Usualmente se presenta entre las 36 - 40 semanas, en pocos casos a las 28 - 30 semanas y en presentaciones tempranas se asocia al uso de hepatotxicos. La prueba diagnstica ms importante sigue siendo la biopsia heptica que una vez tomada ya sea por va percutnea, a cielo abierto o por va transvascular se debe llevar en fresco y sin fijar a corte por congelacin, teirse para grasas, siendo muy importante la coloracin con aceite rojo O; se debe dejar parte en glutaraldehido para examen de microscopia electrnica y el resto se usa para cortes permanentes. Si la biopsia se toma por va transvenosa, se aprovecha para tomar la presin en cua heptica que se encuentra aumentada, reflejando hipertensin portal como consecuencia de la compresin de sinusoides por hepatocitos enfermos. La tomograf a axial computarizada y la resonancia magntica nuclear pueden ayudar en el diagnstico. La gammagrafa heptica no ha sido til.
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TABLA N 3. SIGNOS Y SNTOMAS HGA

Signo o Sntoma ___________________ Porcentaje Ictericia Nuseas y vmito Alteracin del estado de conciencia Dolor Abdominal Proteinuria Hipertensin Edema Coagulopatas 92% 88% 78% 58% 56% 50% 35% ___
___
___
____
33%
TABLA N 4. ALTERACIONES BIOQUMICAS EN EL HGA Prueba Variacin

Bilirrubinas Fosfatasa Alcalina Aminotransferasas Ac. rico Leucocitos Plaquetas Tiempo tromboplastina parcial Fibringeno Tiempo protrombina Glicemia Amonaco Amilasa Aminocidos sricos Antitrombina III T 10 mg 7100 mi
T T
T 300 UI TTt( 15000-50000) (Neutrofilia) 14(100000)
T 4 T T t 4
T (2-5 veces) l-l
e. Tratamiento
Teniendo en cuenta la rpida mejora despus del parto, el punto crucial del tratamiento debe ser la finalizacin de la gestacin. Se deben corregir los transtornos hidroelectrolticos y se debe insistir en la prevencin y manejo de la hipoglicemia. Se deben corregir las alteraciones de la coagulacin con plasma fresco o crioprecipitados. Se iniciarn medidas preventivas y de soporte para la falla heptica como lo son: tratamiento antiamonio con enemas catrticos, lactulosa oral o en enemas; soluciones dextrosadas al 10% - 50%; hiperalimentacin parenteral, etc. El manejo debe ser individualizado de acuerdo al estado general de cada paciente. Algunos autores han sugerido el uso de plasmafresis, heparina y antitrombina III, sin em679
bargo faltan pruebas confirmatorias de su real utilidad. La mayora de estas pacientes requieren tratamiento en unidad de cuidado intensivo.
3. Hipertensin inducida por el embarazo
Como parte del transtorno vascular generalizado puede haber disfuncin heptica en transtornos hipertensivos graves. En 1982 se describi el sndrome HELLP como consecuencia severa de la hipertensin en el embarazo. Estas pacientes pueden tener hepatomegalia dolorosa, sin esplenomegalia ni signos de hepatopata crnica. Hay aumento de fosfatasa alcalina, aminotransferasas moderadamente y las bilirrubinas pueden estar aumentadas levemente hasta en el 10% de las pacientes con eclampsia. El sndrome HELLP parece ser parte del espectro de la preeclampsia - eclampsia. Es un acrnimo para hemolisis, valores elevados en las pruebas de funcionamiento heptico y bajos recuentos plaquetarios. Los laboratorios son indicativos de hemolisis microangioptica; hoy adems de medicin de plaquetas, aminotransferasas, bilirrubinas, frotis de sangre perifrica y bilirrubinas, se debe solicitar deshidrogenasa lctica. La biopsia heptica muestra una hepatitis inespecfica con aparicin de clulas inflamatorias en zonas portales y presencia de glicgeno intranuclear prominente. El sndrome Hellp se presenta entre el 2 al 12% de las preeclampsias graves, multparas de raza blanca y mayores. En la Universidad de Mississippi, han propuesto una clasificacin que permita predecir la rapidez de restablecimiento en el puerperio, el riesgo de reaparicin del sndrome, pronstico perinatal y la necesidad de plasmafresis; esta clasificacin la hacen con base al nmero de plaquetas as: S. Hellp clase I : < 50000 plaquetas por mm cbico. S. Hellp clase II: de 50000-100000 plaquetas por mm cbico. S. Hellp clase III: de 100000-150000 plaquetas por mm cbico. En el tratamiento se han utilizado medidas como: expansin del volumen plasmtico (reposo, lquidos, albmina), antitrombticos (cido acetil saliclico abajas dosis, dipiridamol, antitrombina III, heparina, prostaciclina), uso de inmunosupresores (corticoides) e incluso algunos han sugerido plasmafresis o dilisis. El concepto de desembarazar inmediatamente a la mujer ha cambiado para algunos autores reservando esta conducta para pacientes con gestaciones a t rmino o cercanas al mismo y la tendencia actual es a iniciar manejos conservadores en gestaciones pretrmino una vez se estabilice a la madre, se valore el bienestar y madurez fetal, eso s, siempre en instituciones de nivel terciario con todos los recursos.
4. Hiperemesis Gravdica
Este es un trastorno tpico del primer trimestre caracterizado por vmitos incoercibles que llevan a la paciente a desequilibrio hidroelectroltico. Puede encontrarse elevacin de enzimas hepticas y de bilirrubinas hasta en el 50% de las mujeres hospitalizadas por este
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desorden. La causa de esta asociacin con ictericia no es clara y probablemente se deba a malnutricin o alteraciones en la excrecin de bilirrubinas Se deben descartar gestaciones m ltiples y enfermedad trofoblstica gestacional. El manejo se encamina a tratar el desequilibrio hidroelectroltico, dar antiemticos y en gran parte de los casos psicoterapia por la gran base emocional que presentan. Los laboratorios anormales usualmente retornan a lo normal luego de de corregir la deshidratacin y las alteraciones nutricionales.
B. ENFERMEDADESHEPTICAS PREEXISTENTES YEMBARAZO

1. Hepatitis crnica activa En esta entidad pueden encontrarse los signos y sntomas de la cirrosis con laboratorios similares, variando desde la ausencia de sntomas hasta presentaciones clnicas muy manifiestas y graves. En la histologa se observan puentes de tejido fibroso en los espacios porta, con necrosis focal y periportal, exudado inflamatorio con predominio de linfocitos, plasmocitos y elementos mononucleares. En las pacientes que tienen esta enfermedad como consecuencia de hepatitis B no deben recibir inmunosupresores; en las que no tienen evidencia de infeccin por hepatitis B pueden recibir corticosteroides pero nunca azatioprina que est contraindicada en el embarazo. La mortalidad fetal global se estima en 33% por prematurez y bajo peso al nacer. En la paciente que adems tiene cirrosis hay alta tasa de mortalidad perinatal.
2. Cirrosis
El embarazo no es frecuente en la paciente con cirrosis pues generalmente esta entidad aparece despus de la etapa reproductiva, adems estas pacientes frecuentemente tienen trastornos del ciclo, fertilidad disminuida por la desnutricin y alteracin del metabolismo de las hormonas sexuales por la hepatopata. Cuando se presenta con embarazo, el efecto es variable dependiendo del grado de disfuncin del hepatocito y del grado de hipertensin portal. El manejo est encaminado a prevenir o tratar la hemorragia digestiva, ya sea por escleroterapia endoscpica de las vrices esofgicas o una derivacin portal-circulacin general.
3. Enfermedad de Wilson
Este transtorno raro caracterizado por cirrosis, alteraciones neurolgicas, disfuncin heptica, renal y anillos corneales de Kayser-Fleischer, raramente se presenta durante el embarazo. En los casos reportados y tratados con penicilamina se produjeron en algunos casos abortos, tal vez por reduccin del cobre de los tejidos o agotamiento de la cistina afectndose la formacin del colgeno fetal. El embarazo transcurre con aumento de los niveles de ceruloplasmina por lo cual se podra reducir o suspender la penicilamina en el embarazo. Si se decide suspender la droga debemos vigilar estrechamente la paciente por si presenta manifestaciones de deterioro heptico. Se debe iniciar la droga nuevamente despus del parto.
687
BIBLIOGRAFA
1. Gmez P.I. Libro Temas de Actuales en Ginecologa y Obstetricia. Captulo 15: Ictericia en el embarazo. Universidad Nacional de Colombia. 1998:171 -194 2. G mez P.I. Ictericia en la mujer gestante. Rev Controversias en Ginec y Obst. 1998; 2 (9) 3. Hepatitis G virus infect ion in Japanese pregnant women. International Journal of Gynec. Obstet. 1998; 60(1): 59-60. 4. Jaundice in Pregnancy. The Female Patient.1997; 22 (7) : 37-45. 5. Liver disease in pregnancy New England. Journal Medicine. 1996; 335 : 569-576. 6. Reyes G. Hepatitis E virus. Science. 1990; 248 : 1230-1234. 7. Riely C.A. Case studies in Jaundice of pregnancy. Semin Liver Dis. 1988; 8:191-198. 8. Ruz A.I., Alvarado R. Hgado graso agudo del embarazo: tres primeros casos en el IMI. Rev Col Obst y Ginecol 1985; 30:160 9. Weinstein L. Hellp Syndrome. Am J Obstet Gynec. 1982; 142:159 10. Yip D, Baker A. Medical Disorders during pregnancy. 1985; 12 (3):376.
682
46
CNCERDECERVIXY EMBARAZO
CONTENIDO
INTRODUCCIN I. EPIDEMIOLOGA A. Magnitud del problema B. Factores de riesgo 1. Papel de HPV en el desarrollo de cncer de cervix 2. Otros factores de riesgo C. Prevencin II. DIAGNSTICO A. Deteccin Tamizaje por citologa crvico-vaginal (C.C.V.) B. Confirmacin de la probabilidad diagnstica 1. Colposcopia en la mujer grvida 2. Biopsia dirigida 3. Curetaje endocervical 4. Conizacin diagnstica III. EVALUACIN CLNICA IV. CLASIFICACIN CLNICA DEL CARCINOMA DE CERVIX V. FLUJOGRAMAS DIAGNSTICOS Y TERAPUTICOS A. Flujograma diagnstico y teraputico NIC B. Cncer de cervix y embarazo menor de 24 semanas C. Flujograma diagnstico y terputico cncer de cervix y embarazo mayor de 24 semanas D. Quimioterapia Neoadyuvante VI. SEGUIMIENTO A. NIC B. Cncer VII. PRONSTICO BIBLIOGRAFA
683
CNCERDECERVIXY EMBARAZO
DR. MIGUEL EDUARDO ARAGN-Profesor Asociado, U.N. Coordinador Clnica Oncologa Ginecolgica
INTRODUCCI N
. f n el futuro, el cncer de cervix en paciente gestante debe disminuir porque un buen Mr control prenatal que incluya la citologa cervico vaginal permititr un diagnstico V. ~ ms temprano, porque es 3,1 veces ms probable diagnosticar un cncer de cervix estado I en mujeres embarazadas que en las no embarazadas. Las caractersticas del tumor y la sobrevida materna no son afectadas por el embarazo. Se han reportado algunos casos de implantacin de clulas malignas en el sitio de la episiotoma posterior a 1 parto vagina l, pero esto no lo contraindica. Toda citologa anormal durante la gestacin debe estudiarse. Se contraindica el curetaje endocervical. Retardar el tratamiento hasta lograr un mejor resultado perinatal, no altera el pronstico materno.
I. EPIDEMIOLOGA
A. MAGNITUD DEL PROBLEMA
El cncer de cuello uterino es el segundo tipo de cncer ms frecuente en mujeres en el mundo (despus del de seno), pero es el primero en pases en desarrollo, constituyendo un grave problema de salud reproductiva en la mujer porque en sta regin mueren 190.000 por ao. En el mundo, en 1990, se registraron 370.000 nuevos casos de cncer de cervix y el 80% ocurrieron en pases en desarrollo, correspondiendo a Amrica Latina y el Caribe 60.000 de ellos. Se calcula que en Colombia se registraron 5.000 nuevos casos en 1997; en esta misma fecha el Instituto Nacional de Cancerologa report 1.000 casos, 80% de stos en estadios invasivos, y 20% carcinomas In Situ. La OMS, public en 1970 y 1990 la incidencia para Colombia con cifras de 75,6 y 48,2/100.000 mujeres ao, respectivamente. En nuestro medio, el Instituto Materno Infantil (IMI), la edad promedio para el diagnstico de Neoplasia Cervical Intraepitelial III (NIC III), equivalente a carcinoma In Situ, concomitante con embarazo fue de 32 aos y de34 aos para carcinoma invasor, en concordancia con lo reportado a nivel mundial. Nuestro trabajo de tipo descriptivo "Cncer de Cervix y Embarazo", recopil 32 aos de experiencia (1957 a 1988), registrando 123 casos, 80% de estos en estadios infiltrantes avanzados, encontrando que el 75% de estos nunca se haba tomado una citologa cervico vaginal, explicado en parte por ausencia absoluta de control prenatal en 60% de los casos. Para citar algunas cifras comparativas: 685
CNCER DE CERVIX Y EMBARAZO

AUTOR
DONEGAN HACKER y Col. ALLEN, NISKER ARAG (IMI) N 1983 1982 1986 1990
ANO
CIS CIS CIS 1,3/1 1,3/1 1/23.
PROPORCIN
(Riesgo de presentar cualquier c ncer) CA CA CA Cervix : 1/2 .20 embarazos 0 embarazos Cervix : 1/1.000 Cervix : 1/5 .00 Partos 0 .00 embarazos 0 embarazos .00 0 00 Partos 0
1/5.000 Mujeres embarazadas
En el mundo mueren 600.000 mujeres por ao, imputadas al "riesgo de la maternidad" por causas como la hemorragia, hipertensin arterial, infeccin secundaria, aborto y dificultad para el parto. En Colombia la Mortalidad Materna (MM) se sita en 78/100.000 nacidos vivos (1996), para la ciudad capital Santa Fe de Bogot 72/100.000 nacidos vivos, (el 5% del gran total de la mortalidad), y para el IMI, 161/100.000 nacidos vivos (por hipertensin e infeccin). Segn el Boletn Distrital (Vol.3, #4, 1998), el cncer de crvix produjo muertes en el 6% entre 20 y 39 aos y 15% entre 40 y 49 aos, es este el rango de edad donde ocurren las muertes maternas, por esta neoplasia.
B. FACTORES DE RIESGO
1. Papel de HPV en el desarrollo de cncer de crvix Las lesiones intraepiteliales y el cncer de crvix frecuentemente se asocian a la infeccin por HPV. Existen varios tipos de HPV, los de bajo riesgo (tipos 6 y 11) se asocian comnmente tanto al condiloma viral como a los cambios displsicos en el epitelio cervical, los cuales usualmente no progresan a enfermedad invasiva. Los tipos de alto riesgo (16,18, 31, 33 y 35) se asocian fuertemente a displasia moderada (NIC II) severa ( NIC III o Carcinoma In Situ). El genoma del HPV en el NIC se presenta con una configuracin episomal (circular y no integrada) mientras que en carcinoma cervical el genoma est conjuntamente integrado al DNA del husped. Los tipos de HPV de alto riesgo producen protenas virales E 6 y E7 fundamentales para la transformacin maligna debido a su habilidad para unirse e inactivar las protenas 53 y Rb del husped, relacionadas con la actividad antioncognica. La inmunomodulacin que ocasiona la gestacin en la mujer favorece la expresin florida de la infeccin por el papiloma virus en el tracto genital inferior.
2. Otros factores de riesgo

La evidencia epidemiolgica sugiere que se comporta como una enfermedad d e transmisin sexual. Mujeres con mayor riesgo: Mltiples compaeros sexuales. Compaeros sexuales promiscuos. Primera relacin sexual en edad temprana. Otros factores de riesgo: Bajo nivel socioeconmico.
686
Historia reproductiva. Factores dietticos. Tabaquismo. Anticonceptivos orales y de barrera. Inmunodepresin. Frecuencia de citologas Cervicovaginales.
C. PREVENCIN
Una razn importante por la que la tasa de mortal idad por cncer de cervix sea ms alta en los pases en desarrollo es la falta de programas efectivos enfocados a pesquisar condiciones precancerosas y tratarlas antes de que evolucionen a un cncer invasor. Se ha estimado que en los ltimos cinco aos slo a un 5% de las mujeres de los pases subdesarrollados se les ha practicado exmenes para detectar neoplasia cervical, mientras que en los pases desarrollados stos se han hecho a cerca del 40 a 50% de las mujeres. El camino para prevenir las muertes por cncer de cervix es simple y eficaz. Si las lesiones precancerosas son detectadas precozmente (pueden arrastrarse por aos) y son tratadas con xito, la mujer no desarrollar cncer. Los servicios de deteccin y tratamiento de la displasia son intervenciones costo-efectivas si se las compara con el costo que implica tratar el cncer invasor dentro del hospital, lo que a veces ni siquiera tiene xito. Es importante tomar en consideracin el conocimiento actual acerca de la historia natural del cncer cervical para decidir cundo iniciar las pruebas de deteccin, la frecuencia con que estas deben efectuarse y cundo recomendar tratamiento y/o seguimiento.
DISMINUCIN DE LA TASA ACUMULATIVA DE CNCER CERVICAL DE ACUERDO A LA FRECUENCIA DE DETECCIN

Frecuencia de deteccin* Porcentaje de disminucin
en la tasa acumulativa
1
2 3 5 10
ao aos aos aos aos
93,5 92,5 90,8 83,6 64,1
* Pruebas de deteccin practicadas a todas las mujeres entre 35-64 aos que han tenido al menos una prueba previa negativa. Fuente: IARC, 1986._________________________________________________
687
EVOLUCIN DEL CNCER CERVICAL Y ESTRATEGIAS DE INTERVENCIN
Infecci n por HPV a
-15% 6 -7%
LE de bajo grado
-15% dentro de dos aos 6
LE de alto grado X
-40% dentro de 10 Cncer invasor aos 8
Prevencin primaria: prevenir la transmisin del HPV ofrece cierta proteccin.
IM LE
de BG de malignidad debe ser vigilada ms que tratada, ya que la mayora de las lesiones regresan o no progresan.
La LE de alto grado de malignidad debe ser tratada, ya que una proporcin importante termina en cncer.
El tratamiento de c ncer invasor requiere de hospitalizacin, la que es cara y a menudo
La infecci n por HPV puede manifestarse de forma inmediata, ser erradicada por el sistema inmune, o permanecer latente por aos. Alrededor del 2 al 5% de las infecciones latentes avanzan a displasia leve cada ao. 6 La probabilidad de progresin depende de varios factores, incluyendo el tipo de H PV, la edad de la mujer, y si tiene otras infecciones, especialmente VIH. A, Incluyendo el Carcinoma In Situ (CIS). LE: Lesin Escamosa Intraepitelial (Displasia = NIC).
II. DIAGNSTICO
A. DETECCIN
Tamizaje por citologa cervico vaginal (C.C.V.).
La eficacia del tamizaje por C.C.V. en la prevenci n del cncer de cervix se ha evidenciado en varios pases que lo han implementado en sus programas de tamizaje y cuyos informes reportan disminucin de la incidencia y mortalidad por cncer de cervix. (En E.U. 1940 incidencia 32.6 y en 1984 pas a 8.3 7100.000 mujeres ao). La eficacia del tamizaje por C.C.V. depende en gran medida de la calidad del espcimen y de la interpretacin citolgica. Pueden existir falsos negativos debido a errores de muestreo o sobre estimacin de la lesin intraepitelial. Sin embargo a pesar de las dificultades ocasionales con la toma de la muestra y su interpretacin, el tamizaje por este mtodo provee mltiples oportunidades para la deteccin e interrupcin del proceso de transformacin maligna en la mayora de pacientes.
Interpretacin de la citologa cervico vaginal

La C.C.V. es una prueba de tamizaje diseada para identificar pacientes que puedan tener lesiones malignas o premalignas pero requieren una evaluacin futura (Biopsia para su diagnstico definitivo). La frecuencia de C.C.V. anormal en nuestro medio es del 1%. La clasificacin de Bethesda reconoce dos categoras de anormalidades citolgicas preinvasivas(para el epitelio escamoso). La primera llamada "Lesin Intraepitelial de Bajo
688
Grado" (LE BG) cuya biopsia usualmente puede reportar la presencia por infeccin HPV o evidencia de NIC I. La segunda categora es llamada "Lesin Intraepitelial de Alto Grado" (LE AG) que sugiere la p resencia de NIC II y III en la biopsia. En la categora siguiente de anormalidades epiteliales est el carcinoma escamoso y el carcinoma de clulas glandulares. Adems de las anteriores, la clasificacin de Bethesda incluye lesiones caracterizadas por clulas escamosas atpicas de significado incierto (CEASI=ASCUS) cuyo significado es controvertido aunque pacientes con reporte de CEASI en la C.C.V. pueden tener NIC en la biopsia hasta en un 30%. La frecuencia de diagnstico de CEASI del total de C.C.V. es 3%. Si bien en muchos pases en desarrollo se han realizado esfuerzos para introducir la deteccin mediante el frotis Pap, en general no se ha logrado un gran xito. Algunos de los problemas que han debido enfrentar los programas incluyen: Se ofrece practicar los frotis en forma oportunista (a veces a cambio de una compensacin en dinero) a mujeres jvenes que relativamente presentan un bajo riesgo. Los servicios citolgicos son restringidos y pueden ser de baja calidad. El seguimiento diagnstico y los servicios de tratamiento no estn a disposicin de la mayora de las mujeres. Las pacientes a menudo no entienden la importancia que tiene someterse a la prueba de Pap para prevenir el cncer. En M xico, por ejemplo, la calidad de los servicios de citologa constituyen una barrera importante. Un estudio de 13 centros de citologa mostr una diversidad de problemas, desde servicios de mala calidad hasta la existencia de tcnicos poco entrenados. La tasa de falsos negativos para el examen de Pap en estos centros lleg hasta un 54%. En el programa de control de cncer cervical de Colombia, la escasez de tcnicos en citologa constituy un impedimento importante para lograr las metas de deteccin. Por otro lado, la creciente demanda por exmenes de Pap ejerci presin sobre el sistema para entrenar a ms citlogos. En la mayora de los pases, implementar sistemas que aseguren un acceso a servicios de citologa de alta calidad constituye un gran desafo. Los diversos intentos para mejorar la deteccin han incluido esfuerzos para mejorar la calidad de la propia prueba del Pap. Por ejemplo, se ha diseado el sistema de portaobjetos ThinPrep para producir preparaciones citolgicas que sean ms fciles de leer y menos difciles de interpretar. Pueden ser ledas ya sea por un citopatlogo o por una mquina automtica. Sin embargo, este sistema implica agregar un costo considerable a los programas y requiere contar con tcnicos de laboratorio entrenados, lo que es poco probable que suceda en muchos lugares. Actualmente, se estn estudiando varias alternativas nuevas para la deteccin de cncer cervical. Estas alternativas incluyen el diagnstico visual de lesiones cervicales sin recurrir a frotis de Papanicolaou y exmenes de deteccin de HPV para identificar a aquellas mujeres en alto riesgo de cncer cervical. Es posible que las vacunas para el HPV sean una alternativa mucho ms prometedora para reducir en forma significativa las tasas de mortalidad a largo plazo. Probablemente se disponga de una vacuna para el HPV dentro de diez aos.
689
B. CONFIRMACIN DE LA PROBABILIDADDIAGNSTICA
1. Colposcopia en la mujer grvida
Cuadros colposcpicos durante el embarazo
La colposcopia durante el embarazo no difiere en sus fundamentos de la colposcopia en la mujer no embarazada. Los nicos cuadros colposcpicos peculiares del embarazo estn representados de hecho, por la deciduosis. Por lo dems, el efecto gravdico sobre los componentes epiteliales y estromales del crvix, no obstante pronunciado, se manifiesta con modificaciones colposcpicas interesantes pero que no son fundamentales. Los cuadros colposcpicos gravdicos son la expresin morfolgica de las notables modificaciones impuestas por el embarazo sobre los componentes cervicales (epitelios, estroma, vasos). a) Aspectos generales. El crvix gravdico aparece modificado en forma global en sus dimensiones y color. La hipertrofia gravdica. El aumento cuantitativo de los componentes cervicales y del aporte sanguneo, el notable edema estromal gravdico (responsable tambin de la diferente consistencia de la portio) y la hipervascularizacin, con aumento de la cantidad y el calibre de los vasos ectsicos y, a veces con un aspecto seudoangiomatoso. El epitelio nativo, por influjo hormonal gravdico, aumenta de espesor con un incremento particularmente a cargo del estrato intermedio (progesterona) y con aumento del volumen celular (clulas globosas, con citoplasma ampliamente vacuolizado, ricas en glucgeno). b) Ectopia-ectropin. El embarazo influye en gran medida sobre una ectopia o un ectropin, exagerando las caractersticas. El ectropin gravdico tiene aspecto exuberante, aparece muy congestionado y sangra con facilidad. Se asocia a estos fenmenos el aspecto hiperplsico e hipersecretor del e pitelio cilindrico, con frecuentes dilataciones qusticas y seudoqusticas de las criptas glandulares. La vascularizacin superficial, con vasos dilatados, de calibre y ramificaciones regulares, a menudo de trayectoria paralela a la superficie epitelial, por orificios glandulares a veces seudoengrosados y por quistes de Naboth voluminosos en los que se superponen gruesos vasos dilatados. c) Zona de transformacin anormal. En lo que se refiere a los criterios de graduacin de una ZTA, la coexistencia de un estado gravdico se considera un factor de confusin. Epitelio blanco. rea intensamente roja y congestionada despus de la detersin con solucin fisiolgica. Mosaico. En el curso del embarazo esta imagen es particularmente frecuente; pla cas acetoblancas, irregulares y engrosadas. La prueba de Schiller evidencia un rea yodonegativa. Punteado. Con cido actico de superficie a veces irregular y yodonegativa.
690
d) Deciduosis. Indica una ectopia decidual, es decir, la aparicin a nivel del estroma cervical de modificaciones que pueden asimilarse a las que fisiolgicamente se producen a nivel endometrial durante el embarazo. Segn la profundidad y exuberancia del fenmeno puede ser plana, nodular o vegetante-seudotumoral. Con la aplicacin de cido actico aparece de color blanco-amarillento y lmites esfumados, por lo comn es yododbil o yodonegativo. Desde el punto de vista histolgico la reaccin decidual, de manera anloga a cuanto ocurre a nivel endometrial, representa una evolucin especial de los fibroblastos, que de fusiformes adoptan progresivamente la caractersticas deciduales, con clulas redondeadas o poligonales, con abundante citoplasma, eosinfilo, con bordes celulares bien evidentes, ncleo claro vesicular y tendencia a una disposicin smil-epitelial. e) Plipos cervicales. La poliposis cervical es un fenmeno bastante frecuente durante el embarazo. Dicha frecuencia es del 6% en el primer trimestre de la gestacin. Aspectos colposcpicos. El plipo puede aparecer: Congestionado, de color rojo vinoso, a veces hemorrgico o fcilmente sangrante; Necrtico, de color blancuzco, por lo menos en su punta, y de consistencia friable. Focos de epidermizacin (sustitucin del epitelio cilindrico por epitelio pavimentse metaplsico).
Infeccin por el virus de papiloma y neoplasia intraepitelial cervical
El diagnstico por infeccin por HPV en el perodo gravdico crea una problemtica que se refiere tanto al feto como a la madre. El embarazo se comporta como un elemento de interferencia en la interpretacin colposcpica. Es necesario, por lo tanto, toda vez que surja la sospecha colposcpica de infeccin por hpv, recurrir al estudio histolgico. La gestacin, debido al constante acceso de la paciente al control obsttrico y a la tendencia a la exteriorizacin de la unin escamosocilndrica, se considera un momento importante para el "screening" del NIC, mediante la realizacin como rutina del examen colpocitolgico. En caso de citologa positiva anormal, se hace obligatoria la valoracin colposcpica e histolgica. Por lo tanto, la valoracin colposcpica posgravdica se efectuar preferentemente en condiciones de relativa estabilidad hormonal, es decir, cuando se ha ya reestablecido la menstruacin regular (6 a 8 semanas).
2. Biopsia dirigida
Colposcopia, test con cido actico, test de Schiller (lugol). Riesgo de sangrado aumentado.
3. Curetaje endocervical
CONTRAINDICADO. Citologa endocervical: Contraindicacin relativa si es tomada con cepillo. 697
4. Conizacin diagnstica
Indicada cuando la biopsia reporta microinvasin. Debe practicarse en el II trimestre de la gestacin. Alto riesgo de sangrado, rotura de membranas amniticas e infeccin, aborto, trabajo de parto pretermino. Los sangrados ocasionados por procedimientos de biopsia en el crvix se controlan con taponamiento vaginal (gasa), impregnada con solucin de Mosell o la aplicacin de nitrato de plata.
III. EVALUACIN CLNICA

NIC: Pacientes asintomticos y solo saben de su anormalidad por el reporte de la citologa cervico vaginal. Estudio de la paciente: Historia clnica completa. Citologa cervico vaginal. Colposcopia. Curetaje endocervical (excepto: embarazo). Biopsias dirigidas con colposcopia. Anormalidades colposcpicas; color blanco del epitelio despus de aplicar cido actico 3 al 5%. Mosaico Vasos atpicos Punteado (baja frecuencia).
CNCER CERVICAL
a)
b)
Fases tempranas: Asintomtico. Primeros sntomas: Flujo vaginal, mal olor. Sangrado genital anormal: - Menometrorragia Sangrado post-menopusico Sangrado post-coito (sinusorragia) Lesiones avanzadas: Dolor, edema en miembro inferior unilateral, falla renal. Para lesiones visibles: Biopsia. Evaluacin y clasificacin por estadios: Historia clnica completa: Examen rectovaginal, Rx Trax, urografa I.V. Cistoscopia, Sigmoidoscopia.
IV. CLASIFICACINCLNICADEL
CARCINOMA DE CRVIX
ESTADOS CLNICOSDELCARCINOMACERVICALESTADO i
El tumor est confinado al cuello uterino IA Enfermedad microinvasiva con lesin no visible macroscpicamente.
692
LA, Invasin estromal mnima (<3mm). IA2 Invasin estromal no mayor de 5mm, extensin en la superficie no mayor de 7mm. IB Tumor ms grande que estado IA2 o tumor visible macroscpicamente confinado a cervix. IB, <4cm de di metro. IB2 > 4cm de dimetro.
ESTADO II
El tumor II se extiende ms all del tero pero no compromete la pared plvica ni tercio inferior de la vagina. HA Compromete dos tercios superiores de la vagina sin extensin a parametrios. IIB Extensin Lateral a tejido parametrial. (2/3).
ESTADO III
Tumor III compromete tercio inferior de la vagina, la pared plvica o causa hidronefrosis. IIIA Compromete tercio inferior de la vagina. IIIB Compromete la pared plvica o causa hidronefrosis.
ESTADO IV
Tumor con infiltracin local extensa o metstasis a distancia. IVA Compromiso de mucosa rectal o vesical. IVB Metstasis a distancia.
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V. FLUJOGRAMASDIAGNSTICOSYTERAPUTICOS
A. FLUJOGRAMA DIAGNSTICO Y TERAPUTICONIC
MUJER EMBARAZADA
CCV: ANORMAL LESIN ESCAMOSA INTRAEPITELIAL (LE)
I
COLPOSCOPIA
{ CCV: Lei-Bg
ZTA gr 0-1 iHPV
i
1 CCV: Lei-Ag ZTA gr II 1 Biopsia AP: NIC II-III 1
Observacin: CP y CCV Trimestral
Observaci n: CPy CCV Trimestral
PARTO VAGINAL (feto a trmino) CP y CCV Persiste Lei-Bg CP(-) CCV (-) I En 8 semanas: Persiste Lei-Ag
J
Conservativo >. LEEP/LLETZ
i
tto: LEEP/L Conizacin,
Control CCV: cada 4 meses
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TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOEOGA
B. CNCER DE CERVIX Y EMBARAZO < 24 SEMANAS

MUJER GRVIDA
Y
CCV: ANORMAL CNCER DE CERVIX Y COLPOSCOPIA Y LESIN CLNICA: Estadificar, Edad gestacional Y Y < 24 Semanas Subclnica AP. 1 Microinvasin Y Conizacin Dx II Trimestre Y Microinvasin Y Ilb - Illb
Ib - lia
por AP cono Y Y i Radio Tx 4500 c Gy Radio Tx 5000 c Gy 1 Y Aborto No Parto vaginal feto a aborto trmino Aborto Branquiterapia No HRaborto modificada 6000 Branquiterapia HR sola (Tipo II) c Gy HR + LDP 6000 c Gy Histerotoma En 6 semanas, 5000 c Gy
tto: dem o HTAAo HR + LDP
C. FLUJOGRAMA DIAGNSTICO Y TERAPUTICO

CNCER DE CERVIX Y EMBARAZO > 24 SEMANAS MUJER GRVIDA
i
CCV: ANORMAL CNCER DE CERVIX I ESTADIFICACION CLNICA EDAD GESTACIONAL \ >24 Semanas
I
Ib - Ha Cesrea a (feto a trmino) Cesrea 5000-6000 c Gy a la + pelvis, y 4000-5000 cGy HR + LDP Braquiterapia 695
f Ilb - Illb Cesrea a trmino 5000 cGy a la
pelvis, y 5000 cGy Braquiterapia
Convenciones:
AP: iHPV: CP: Lei - Bg: Lei - Ag: CCV: TTO: HTA: HR: LDP: HTAA: cGy:
Resultado biopsia anatoma patolgica. Infeccin por papiloma virus humano. Colposcopia. Lesin escamosa Intraepitelial de bajo grado. Lesin escamosa Intraepitelial de alto grado. Citologa Cervical Vaginal. Tratamiento. Histerectomia Total Abdominal. Histerectomia radical (Wertheim-Meigs) Linfadenectoma plvica. Histerectomia Total Abdominal Ampliada. Centi-Gray
D. QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE
Utilizada para reducir el tamao del tumor antes de histerectoma radical o Radioterapia, aunque los estudios son de casos, el nivel de evidencia es insuficiente para alcanzar un aceptable grado de recomendacin. En embarazadas, la quimioterapia despierta temor, porque la mayora de las drogas antineoplsicas se consideran potencialmente teratgenas, en especial si se administran entre la semana quinta a la decima del embarazo, es decir, durante la organognesis. Los frmacos administrados despus del primer trimestre no han mostrado efectos adversos en el feto, pero todos ellos estn en la categora D. El cido retinoico empleado en las leucemias tiene categora X, y la predmisona categora B. Actualmente se utiliza en pacientes con enfermedad recurrente y/o diseminada, estos pacientes tienen pobre sobrevida (15%), por ejemplo, empleando cisplatino y 5 - Fu, se observ respuesta del 49% y sobrevida a 5 aos del 9%. Otros esquemas empleados: cisplatino, vinblastina y bleomicina, mejora la respuesta y sobrevida. Krishnansu Tenari et al (incluyendo al Dr. P. Disaia) de la divisin de oncologa ginecolgica de la Universidad de California, refieren dos casos de pacientes que rehusaron el tratamiento convencional en las primeras 24 semanas de gestacin por presentar cncer de crvix estado Ib y Ha con tamaos de 5 y 7 cm respectivamente, se sometieron a quimioterapia neoadyuvante con vincristina, cisplano y posteriormente se les practic cesrea, histerectoma radical. Hubo una dramtica disminucin del tamao tumoral (50 y 60%) con un resultado fetal bueno. En este mismo trabajo resumen la experiencia de 53 casos de la literatura que cumplen condiciones similares, la mayora sin evidencia de enfermedad 5 aos despus de la terapia. Respecto a los medicamentos usados, vincristina (que acta en la fase M del ciclo celular), y el cisplatino (como agente alkilante), no han mostrado anomalias congnitas asociadas a su uso, durante la gestacin.
696
VI. SEGUIMIENTO
VALORACIN DE PACIENTES POST RATAMIENTOA.
NIC
Control citolgico (y colposcpico opcional) cada 4 meses el primer y segundo aos, luego cada 6 meses hasta el quinto ao. Posteriormente anual.
B. CNCER
AO 1 4 meses 1 ao 3- 5 FRECUENCIA 3 meses 6 meses 1 ao 2 6 meses EXPLORACIN C.V. Exploracin plvica Bun, Creatin., CH, Rx. Trax Urografa excretora. C.V., exploracin plvico Bun, Creatin. , Rx trax, CH, Urografa excretora. C.V., exploracin plvica
VII. PRONSTICO
Las posibilidades de curarse y sobrevivir a la enfermedad, depende de 3 factores: Tumorales : Grado de extensin Tamao tumoral (< 4cm ; > 4cm) Metstasis Ganglionares Tipo histolgico Grado de diferenciacin b) Husped: Edad Otras patologas asociadas c) Tratamiento: ptimo. Ciruga, radioterapia, quimioterapia. No ptimo. Duggan y Col.(1993) estudiaron 27 pacientes en estado Ib, un grupo decidi tratamiento inmediato y el otro, lo demoraron (x 144 das). La sobrevida a 3 aos ha permanecido igual. En el primer grupo abortaron y en el segundo el resultado fetal fue bueno. En resumen la condicin de embarazo no representa una variable que modifique el pronstico. a)
697
BIBLIOGRAFA
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TUMORESDEOVARIOY EMBARAZO
CONTENIDO
I. EPIDEMIOLOGA II. PRESENTACIN CLNICA III. DIAGNSTICO IV. TIPOS HISTOLGICOS MS FRECUENTES V. MANEJO DE TUMORES DE OVARIO Y EMBARAZO VI. TUMORES DIAGNOSTICADOS DURANTE EL EMBARAZO A. Tumores de clulas germinales B. Tumores de clulas epiteliales C. Tumores de los cordones sexuales y clulas estromales D. Tumor de Krukenberg VIL QUIMIOTERAPIA Y EMBARAZO VIII. PRONSTICO IX. MORBILIDAD FETAL Y PERINATAL X. MARCADORES TUMORALES Y SEGUIMIENTO A.CA-125 B. Alfa-fetoprotena C. Deshidrogenasa lctica BIBLIOGRAFA
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TUMORESDEOVARIO YEMBARAZO
DR. MIGUEL EDUARDO ARAGN - Profesor Asociado, U. N. DR. MILTON C. GMEZ - Residente III de Ginecologa y Obstetricia, U. N. DR. PABLO CASTIBLANCO - Residente III de Ginecologa y Obstetricia. U. N.
I. EPIDEMIOLOGA
g n el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecologa se presentan 3500 casos de S cncere en mujeres embarazadas anualmente y complica cerca del 0.1% de los embarazos. El cncer ovrico, es el segundo cncer en frecuencia en el embarazo despus del de cervix y siendo este su estado, falta a nivel mundial poner a prueba protocolos de manejo para esta rara patologa convirtindose en un desafo. La frecuencia a nivel mundial de tumor de ovario y embarazo oscila de 1:653 a 1:1000 asi:
FRECUENCIA DE TUMOR DE OVARIO Y EMBARAZO

FUENTE PAS Australia E.E.U.U Arabia Saudita Bogot-Colombia 1 8/ 6500 partos RELACIN 164/153.890 partos 37/35461 partos. FRECUENCIA 1:1000 Partos 1:958 Partos 1: 653 Partos.
Roy al Women's Hospital St Mary's Long Beach Hospital King Faisal University Instituto Materno Infantil (IMI)
2.7/1000 Partos
Sin embargo si se utilizara de rutina el ultrasonido en forma temprana en el embarazo, la frecuencia de masas qusticas descubiertas en primer trimestre podra llegar a ser del 1 % del Total de las embarazadas, de stas el 50% < 5 cm , 25% de 5 a 10 cm y 25% > de 10 cm. Afortunadamente de estas estadsticas se extrae que la presencia de tumores malignos de ovario esta en el rango de 1 en 10.000 a 25.000 embarazos.
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II. PRESENTACI N CLNICA

______SNTOMA ______________PORCENTAJE___________ Asintomticos
Dolor abdominal Aumento del permetro abdominal* Abdomen agudo Distocia en el momento del parto
hasta el 75%
20-35%. 15%. 10%. <5%
*Sea por tumor, ascitis o ambos quienes ocasionen aumento del permetro abdominal mayor para el esperado segn la edad gestacional.
LAS COMPLICACIONES PUEDEN SER:

Torsin. Ruptura. Necrosis. Hemorragia Intraqustica. Infeccin. La torsin es la ms frecuente, presentndose en 2 momentos del embarazo: Crecimiento rpido del tero (semanas 8-16), o en la involucin rpida del mismo, o sea en el puerperio, dividindose en 60 y 40% respectivamente. La clnica de la paciente puede incluir un evento sbito o insidioso de dolor abdominal, nauseas, vmito, en algunos casos sntomas de shock o confundirse con un cuadro de amenaza de aborto o amenaza de parto pretrmino y fiebre en caso de sobreinfeccin. En el IMI S antaf de Bogot, el 61.1 % de las pacientes ingresaron por dolor persistente sobre las fosas ilacas, imposibilidad para la marcha en algunas y otros sntomas relacionados con efectos mecnicos o compresivos. En el 38.8% restante el diagnstico se hizo por ecografa en pacientes obviamente asintomticas.
III. DIAGNSTICO
En el primer trimestre la masa puede ser palpada hasta en un tercio de los casos, pero una vez el tero se localiza fuera de la pelvis (2 trimestre) los anexos son poco accesibles al tacto vaginal, siendo descubiertos en muchas ocasiones en el parto, o al realizar cesrea o con la presentacin de sntomas. La evaluaci n ecogrfica sin duda es el medio de ms utilidad cuando sta se realiza temprano en el embarazo, aportando adems datos acerca del tamao y las caractersticas de la masa obtenindose con equipos de alta resolucin y en manos expertas una sensibilidad de hasta el 96%, especificidad del 77% y valor predictivo negativo 99% para la diferenciacin entre benignidad y malignidad.
702
Escasas referencias se encuentran con respecto a la utilizacin del doppler color y son controversiales los resultados, dado que el embarazo de por s modifica la hemodinamia del flujo tero-ovrico asignando en muc hos casos caractersticas de malignidad a masas benignas. LaTomografa axial computarizada (TAC) no se considera como opcin en el embarazo dada la alta exposicin a radiacin para el feto; por esto se prefiere en estos casos la Resonancia magntica Nuclear la cual nos puede aportar datos adicionales respecto a la masa motivo de estudio, diferenciacin con otro tipo de masas por ejemplo leiomiomas para lo cual presenta mejor sensibilidad y especificidad o en casos de carcinoma, ayudarnos a evaluar el estadiaje del mismo. Cuando el diagnstico ocurre en edad gestacional avanzada, aumenta la posibilidad de enfrentar otro diagnstico.
IV. TIPOSHISTOL GICOS MS FRECUENTE S

Es de comn acuerdo que la mayora de masas en el embarazo son benignas y slo del 2-5% corresponden a masas malignas. En nuestra institucin alcanza un 11% en contraste con la frecuencia de la poblacin general que es del 15%.
TUMORES BENIGNOS Y EMBARAZO DISTRIBUCIN HISTOLGICA

PATRN HISTOLGICO Hoffman N 450 259 192 149 35 17 12 7 49 1170 1995 % 37.3 21.5 15.9 12.4 2.9 1.0 1.0 0.6 4.1 IMI N 5 4 1 3 1 1 1 1986-93 % 27.8% 22.3% 5.5% 16.7% 5.5% 5.5% 5.5%
Cistadenoma Quiste dermoide Q.Paraovrico o tubrico Funcional. Endometrioma. Estromal benigno. Leiomioma. Luteoma. Miscelneos. Total
16
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TUMORES MALIGNOS DE OVARIO Y EMBARAZO CLASIFICACIN HISTOLGICA

Institucin Hoffman(1995) IMI (86-93) Anderson Hospital (54-70) Dgani R. Medline (85-94) Lugar Epitelial Germinal 5.5% 35% 17% 40% Estromal 15.7% 12% 13% 9% Metstasis 2.4% 50% Otro 48.1% Colombia 50% Texas. 53% Israel 30% 33%
11%
40% 7%
De tal manera que segn las series, dentro de los tumores benignos se disputan el primer lugar los de origen epitelial y el quiste dermoide. En el grupo de tumores malignos ocupan los primeros lugares los de origen epitelial y germinal, y de stos, el disgerminoma el ms frecuente.
V. MANEJODETUMORESDEOVARIOYEMBARAZO
En 1846 Burd reporta la extraccin de un quiste ovrico en paciente embarazada con resultado en aborto. McKerron en 1906 reporta una mortalidad materna del 21% y una mortalidad fetal del 50% entre 720 mujeres embarazadas. En la serie de Spenser en 1920 maneja de forma expectante el 11% de las masas anexiales reportando torsin en el 2.3% ruptura con hemorragia intraabdominal 2.3%, 14.5% supuracin y 5.5% causaron distocia requirindose cesrea como va del parto, y Caverly en 1931 reporta slo una tasa de abortos del 3% con manejo expectante. Histricamente el pronstico tanto para la madre y el feto ha mejorado sustancialmente dado el avance en el diagnstico, el concurso de la quimioterapia, anestsicos y el mejor entendimiento del comportamiento de estos tumores en el embarazo. El manejo est supeditado a los sntomas de la paciente, edad gestacional, tamao y caractersticas de la masa. Afortunadamente el diagnstico de cncer de ovario en el embarazo est asociado a un buen pronstico dado que la mayora se encuentran en estadios tempranos. En la serie de Creasman, el 59% de las masas fueron diagnosticadas en estadiaje I, en la serie de Dgani et al. 74% en estado I y 17% en estado II. La Dra. Deborah Platek de la Universidad Albert Einstein en Bronx, New York maneja de forma expectante los tumores de aspecto totalmente qustico, con una incidencia de complicaciones muy baja, compatible con lo hallado por Hogston en 123 pacientes seguidas ultrasonogrficamente a travs del embarazo. Evidenci solo 2.3% de torsin y ninguno obstruy el parto; sin embargo la serie es muy pequea y se necesitan trabajos mejor diseados estadsticamente y con mayor nmero de pacientes . DiSaia -Creasman en Clinical Gynecologic Oncology 1.997 proponen el siguiente algoritmo:
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TEXTO DE OBSTE TRICIA Y PERINATOLOGA
MASA DE OVARIO Y EMBARAZO ___________I__________ Menos de 10 cm simple, unilateral no evidencia de ascitis Seguimiento hasta la semana 18 Disminucin de tamao Mayor de 5 cm Compleja, papilas y/o bilateral Seguimiento con ultrasonido
Persistencia o Crecimiento
Persistencia a la semana 18 Incremento del 30-50% en algn momento de la gestacin
J
Tratamiento expectante Exploracin quirrgica Exploracin quirrgica Como vemos el tiempo elegido para intervenci n de estas masas es la semanas 16-18 de acuerdo con la baja tasas de complicaciones y dado que ya no hay dependencia del cuerpo lteo, el cual se ha visto que puede ser removido por torsin cuando la intervencin se lleva a cabo por debajo de este perodo . En el IMI el promedio de intervencin de estos tumores se llev a cabo a las 18.8 semanas con un mnimo de 12 y un mximo de 34 dado por complicaciones o sospecha de malignidad. Para disminuir las complicaciones obsttricas se debe manipular mnimamente el tero ("Hands off the uterus"), si la actividad uterina se presenta en el postoperatorio se deben emplear tocolticos, frente a lo cual no hay evidencia de que uno sea ms efectivo que el otro por esto se emplean los ya conocidos. En el IMI se emple en el 83.3% reposo en cama las primeras 48 horas y sedacin con Prometacina; solo en 3 (16 .7%) gestantes se utiliz teroinhibidores del tipo terbutalina durante las primeras 24 horas del postoperatorio. Dado el bajo estadiaje y el carcter de Benignidad de la mayor a de tumores, se debe emplear la tcnica ms conservadora posible, la cual puede ser Tumorectomia o Salpingooforectomia Unilateral. La incisin puede ser alta, por lo que permite estar lo ms lejos del tero posible y por que generalmente estas masas porta n un pedculo largo, o tambin incisin mediana infraumbilical como en la serie del IMI. En caso de tratarse de una masa maligna se debe realizar el estadiaje de acuerdo a los protocolos de oncologa, y dado que la mayora de estas se encuentran en estados IA la Salpingooforectomia unilateral es una buena opcin. En el IMI el 94% de las paciente se manej con Salpingooforectomia unilateral. Si el estadiaje es ms avanzado, deben tenerse en cuenta los deseos de la paciente y de su pareja y advertir antes de ingresar a la sala de ciruga los alcances de la misma, dado que
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en casos seleccionados se puede hacer manejo conservador y completar la ciruga una vez se alcance la viabilidad fetal, si es el deseo de la paciente o si los hallazgos histolgicos as lo indican. Debe prevenirse todas las posibles complicaciones postoperatorias haciendo nfasis sobre todo en las tromboemblicas por los cambios fisiolgicos del embarazo.
VI. TUMORESDIAGNOSTICADOS
DURANTE EL EMBARAZO
A. TUMORES DE CLULAS GERMINALES
La serie de Karlen y cois, en 1979 recopil 27 casos de tumores. El disgerminoma fue el ms frecuente, tiende a ser amplio y confinado al ovario y comprimir otras estructuras en la pelvis, son propensos a la torsin o a incarcerarse en el fondo de saco de Douglas. El 30% de estas pacientes con Estado IA present recurrencias; pero en la mayora de ellas no se haba realizado estadificacin adecuada (Ooforectoma, omentectoma, citologa peritoneal, muestreo linftico parartico y plvico ipsilateral). En los estados ms avanzados y segn los deseos de la paciente se debe hacer ciruga citorreductora e iniciar quimioterapia.
B. TUMORES DE CLULAS EPITELIALES

La mayora de stos son de bajo grado y Estadiaje I y bajo potencial maligno dada la edad de las pacientes. En la serie de Woodruff 8 (12.5%) de los 64 casos eran de bajo potencial maligno, se les realiz Salpingooforectoma unilateral todas las pacientes estaban vivas a los 5 aos y sin evidencia de enfermedad. Pueden alcanzar grandes tamaos, confundir acerca de la edad gestacional por tamao o por ascitis concomitante.
C. TUMORES DE LOS CORDONES SEXUALES Y CLULAS ESTROMALES

En la serie de Young and cois., se reportan 17 casos de clulas de la granulosa, 13 de clulas de sertoly y 6 tumores de los cordones sexuales no clasificados. De stos, 11 pacientes presentaban dolor al ingreso, 5 en shock por ruptura, 2 con virilizacin y 1 con hemorragia vaginal, 13 se encontraron en el momento de la cesrea, 5 produjeron alteraciones del trabajo de parto y 8 fueron hallazgos incidentales. Hay que tener en cuenta que ciertos hallazgos histolgicos propios del embarazo pueden confundir lesiones ovricas con tumores del cordn sexual: Luteoma del embarazo, Hiperreactio luteinalis, quistes foliculares luteinizados de gran tamao, proliferacin de clulas de la granulosa, Hiperplasia de clulas biliares, y Decidua ectpica; sin embargo ellas involucionan espontneamente una vez se termina el embarazo.
D. TUMOR DE KRUKENBERG
Hasta el momento cerca de 30 casos han sido diagnosticados, 1 de ellos en nuestra institucin. Para el diagnstico la O.M.S. exige: la presencia de cncer de ovario, produccin intracelular de mucina por clulas neoplsicas en forma de anillo y difusa proliferacin
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sarcomatosa de el estroma ovrico. Los casos de virilizacin se han asociado a un aumento en la produccin andrognica por parte de el estroma. La mayora de pacientes se encuentran por encima de los 40 aos .
VII. QUIMIOTERAPIAYEMBARAZO
Dentro de este difcil tema el mdico debe orientar sobre las preguntas que puedan surgir, y la de primera lnea es Qu le puede ocurrir al feto? Es bien sabido que en ellas 2 primeras semanas postconcepcin cualquier teratgeno funciona como una ley de "todo o nada", es decir, si una clula se afecta, sta se reemplaza o el estmulo es tan fuerte que se pierde el embarazo. Posteriormente en la etapa de organognesis (8-13 semanas) es el perodo ms crtico para el embrin, y es en esta etapa que algunos inhibidores del cido flico son los que ms han sido asociados a defectos congnitos. Posterior a este perodo hay preocupacin por aquel grupo celular que sigue en desarrollo incluyendo neuronas y las clulas germinales, tambin el bajo peso al nacer y las posibles implicaciones para el crecimiento, desarrollo y progenie de ese feto. Actualmente se considera que la Dismorfognesis por agentes quimioteraputicos utilizados en el 2 3er trimestre oscila entre un 3 y 6% aumentndose esta proporcin cuando hay asociaciones de los mismos. Sin embargo se consideran "seguros" dada la situacin en la cual estn indicados y que sobrepasan verdicamente el riesgo-beneficio para la paciente y su feto. Muchas de las asociaciones encontradas pierden validez frente a estudios de seguimiento de fetos expuestos in tero. Judy E. Garber de la seccin de estudios clnicos rama Epidemiologa Clnica del Instituto de Cncer Nacional en Bethesda (EE.UU.) a travs de un extenso trabajo patrocinado por el gobierno de los Estados Unidos, realiz a seguimiento a estos pacientes expuestos in tero y aunque la asociacin de defectos morfolgicos es pobre cuando se utiliza este tipo de medicina en los 2 ltimos trimestres del embarazo recomienda seguimiento tanto fsico e intelectual, evaluacin completa en casos de pubertad retardada o anormal, por los posibles efectos no determinables a corto plazo que se puedan suceder en estos nios. Se mantiene registro de estos casos y los nios que all son reportados reciben como estmulo seguimiento completo por parte del Instituto (1989).
VIII. PRONSTICO
El Embarazo ha demostrado que no influye sobre el comportamiento biolgico del tumor. Dado que la tasa de sobrevida para cada estadiaje son similares para pacientes embarazadas y no embarazadas. En forma global el pronstico es bueno, dado el estadiaje y el tipo histolgico de presentacin .
IX. MORBILIDAD FETAL Y PERINATAL

Se ha referido la posibilidad de Amenaza de Parto Pretrmino (APP) posterior al procedimiento quirrgico, virilizacin de fetos femeninos puede ser posible hasta en el 50%
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coincidente con Luteoma pero no con Hiperreactio luteinales, cuando stos se presentan entre la semana 7 y 12 pueden inducir ambigedad sexual con fusin labioescrotal y cltoromegalia; sin embargo la capacidad de conversin andrgenos-estrgenos por parte de la placenta no es excedida generalmente y protege al feto, lo cual se pierde en edades gestacionales avanzadas. Se han reportado hasta el momento 10 casos de virilizacin de fetos femeninos coincidente con el tumor de Krukenberg. En el IMI el resultado perinatal fue excelente y la va del parto vaginal en el 81.2% de los casos. En casos que la madre est recibiendo ciclos de quimioterapia se recomienda planear el parto cuando el recuento de clulas sanguneas sea normal. La lactancia ha sido otro t pico de discusin, siendo contraindicada por el Comit de Drogas de la Academia Americana de Pediatra por los altos contenidos que alcanzan estas drogas en la leche materna y los efectos secundarios en el recin nacido.
X. MARCADORESTUMORALES YSEGUIMIENTO
A. CA-125
Presenta aumento al inicio del embarazo, disminucin hasta alcanzar niveles normales en el segundo trimestre y nuevo pico en el momento del parto llegando prcticamente a la mitad 4 horas despus del mismo .Se produce durante la gestacin principalmente en las clulas amniticas y en la decidua. Por tal razn tiene muy poca utilidad como diagnstico o predictor de malignidad, pero s es til en el seguimiento de estas pacientes a largo plazo y para detectar recidivas post-tratamiento, por esto se aconseja de todas maneras tener valores pretratamiento y una vez se termine la gestacin.
B. ALFA FETOPROTENA
Aumenta tambi n durante el embarazo, inicialmente producida por el saco de Yolk pero posteriormente tambin por el hgado y el estmago fetal. En pacientes con cnceres germinales se ha notado marcado aumento de la AFP por esto se propone dentro de los diagnsticos diferenciales cuando sta se encuentre elevada en las gestaciones. En caso de tumores del seno endodrmico la divisin de variantes bioqumicas de la AFP usando cromatografa con Concavalina A, se puede especificar el tipo producido por el saco de Yolk el cual es representativo en los casos de tumores propios del seno endodrmico.
C. DESHIDROGENASA LCTICA
Es de utilidad en el diagnstico del disgerminoma pero se encuentra elevada durante el embarazo y por esto solo las isoenzimas 1 y 2 presentan alguna utilidad por su relacin con este tipo de tumores. El seguimiento de estas pacientes es igual que la no embarazada y debe estar de acuerdo con el estadiaje y el tipo de la lesin.
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OCTAVAPARTE
Puerperio Normal y Patolgico
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4_______
PUERPERIONORMAL
CONTENIDO
I. II. CONCEPTOS CAMBIOS ANATMICOS Y FUNCIONALES DURANTE EL PUERPERIO A. Involuci n del aparato genital 1. Involucin uterina 2. Regeneracin del endometrio 3. Involucin del lecho placentario 4. Modificaciones en los vasos uterinos 5. Modificaciones en el cuello y segmento uterino inferior 6. Vagina y vulva B. Modificaciones en el peritoneo y pared abdominal C. Sistema urinario D. Equilibrio de lquidos y electrolitos E. Cambios metablicos y qumicos F. Cambios enzimticos G. Coagulacin sangunea H. Cambios cardiovasculares I. Hematopoyesis J. Cambios hemodinmicos K. Cambios respiratorios L. Cambios hormonales 1. Desaparicin de hormonas circulantes 2. Funciones controladas por el eje hipotlamo-hipfisis a. Secrecin de prolactina b. Secrecin de gonadotropinas c. Funcin ovrica M. La mama 1. Mamognesis 2. Lactognesis 3. Galactopoyesis BIBLIOGRAF A
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48 PUERPERIO
NORMAL
DRA. LUZ AMPARO DAZ CRUZ - Instructora Asociada, U.N.
I. CONCEPTOS
JT "y 1 puerperio es el periodo durante el cual revierten los cambios anatmicos y rj funcionales del embarazo y el parto, volviendo todos los sistemas del organismo a 9 , * su estado no gestacional. Los rganos reproductivos vuelven a su estado pregrvido hacia las seis semanas postparto. El perodo de puerperio se ha dividido en: Puerperio inmediato: primeras 24 horas postparto. Puerperio temprano se extiende hasta la primera semana postparto. Puerperio tardo se extiende hasta la sexta semana postparto.
II. CAMBIOSANATMICOS Y FUNCIONALES

DURANTE EL PUERPERIO A. INVOLUCIN DEL APARATO GENITAL
1. Involucin uterina Se produce de manera rpida. El peso del tero aumenta aproximadamente once veces con respecto al estado pregestacional, los estrgenos, progesterona, y la distensin del miometrio ejercen una accin sinrgica sobre la sntesis de actinomiosina y colgeno. Por otra parte estas hormonas causan importante hipertrofia e hiperplasia de las fibras miometrales, de manera que con la cada en sus concentraciones aumenta la actividad de la colagenasa uterina y la liberacin de enzimas proteolticas. La involucin del tero postparto ocurre principalmente a expensas a una disminucin del tamao de la clula miometrial. Inmediatamente despus del parto el tero pesa aproximadamente 1 Kg y se encuentra a nivel del ombligo. Al final de la primera semana postparto disminuye de tamao y se asemeja al de una gestacin de 12 semanas, pesando aproximadamente 500 g; al final de la segunda semana pesa 300 g y poco despus 100 g o menos. El catabolismo del tejido uterino se refleja en una liberaci n de aproximadamente 20 gramos de nitrgeno y en aumento en la excrecin urinaria de creatinina y urea. La fuerza miometral y la presin intrauterina son mayores en el inicio del puerperio que antes del parto. Se han registrado contacciones miometrales de hasta 150 mm Hg. Estas contracciones (entuertos) ocurren durante los dos a tres das del puerperio y se acentan durante cada lactada, como resultado de la liberacin de oxitocina.
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Durante las primeras 12 horas postparto las contracciones uterinas son regulares. Su intensidad, frecuencia y duracin disminuyen despus del primer da postparto a medida que se verifica la involucin uterina. 2. Regeneracin del endometrio En el segundo a tercer da postparto la capa superficial de la decidua se vuelve necrtica y se desprende con los loquios, mientras que la adyacente al miometrio no sufre modificacin, contiene los fondos de las glndulas uterinas y constituye la base para un nuevo endometrio. Este proceso de regeneracin es rpido y todo el epitelio queda restaurado aproximadamente al final de la tercera semana. 3. Involucin del lecho placentario Despus del alumbramiento, hay una contraccin del lecho placentario a un tamao menor de la mitad del dimetro de la placenta original, pudindose comparar al tamao de la palma de una mano. En un comienzo este es elevado spero y friable. Su involucin se lleva a cabo por medio de la extensin y crecimiento del endometrio marginal as como por la regeneracin del endometrio a partir de las glndulas y el estroma de la decidua basal. La regeneracin del lecho placentario ge neralmente es completa hacia la sexta semana postparto.
4. Modificaciones en los vasos uterinos

Despus del parto el calibre de los vasos uterinos diminuye hasta alcanzar un dimetro igual o similar al que tenan antes de la gestacin. En el interior del tero puerperal, los vasos se obliteran y en su lugar se desarrollan otros de menor calibre. 5. Modificaciones en el cuello y segmento uterino inferior Despus del tercer periodo el cuello y el segmento uterino inferior se encuentran colapsados y flojos. El borde externo del cuello se encuentra desgarrado sobre todo hacia los lados. Durante algunos das, admite con facilidad dos dedos, pero al final de la primera semana es difcil la introduccin de un dedo de manera que a medida que avanza el puerperio, el cuello se engruesa y vuelve a formarse el canal endocervical. Al terminar la involucin permanece algo mas ancho y en el lugar en donde ocurrieron las laceraciones quedan depresiones laterales permanentes. En el curso de algunas semanas el segmento uterino inferior se constituye en el istmo uterino, apenas detectable.
6. Vagina y vulva
Mas o menos hacia la tercera semana postparto la vagina vuelve a su estado no gestacional. Estos cambios pueden demorarse un poco mas en las mujeres que amamantan. El himen d esgarrado cura en forma de nodulos fibrosos de la mucosa, las carnculas mirtiformes.
B. MODIFICACIONES EN EL PERITONEO Y PARED ABDOMINAL

A medida que el tero involuciona, el peritoneo va plegndose y arrugndose. Los ligamentos anchos y redondos requieren mucho tiempo para recuperarse. La pared abdomi776
nal queda por algn tiempo nacida, recupera su aspecto pregestacional excepto las estras pero, si los msculos se encuetran atnicos, es posible que persista esta flacidez. Puede encontrarse una separacin o diastasis de los rectos abdominales, en cuyo caso la pared abdominal esta formada por peritoneo, fascia, grasa subcutnea y piel.
C. SISTEMA URINARIO
En el puerperio inmediato la mucosa vesical se encuentra edematosa; a la cistoscopia se halla edema e hiperemia, y con frecuencia extravasacin sangunea submucosa. Son problemas comunes la sobre distensin de la vejiga y el vaciamiento incompleto pues se encuentra una relativa insensibilidad a la presin del lquido intravesical. La bacteriuria y orina residual en una vejiga traumatizada junto con las pelvis renales y los urteres dilatados se constituyen en las condiciones ptimas para que se presente una infeccin urinaria postparto. Los urteres y la pelvis renal recobran sus dimensiones entre dos y ocho semanas postparto. Aproximadamente el cincuenta por ciento de las pacientes presenta proteinuria leve uno a dos das postparto. El flujo plasmtico renal y la intensidad de la filtracin glomerular vuelven a lo normal durante el puerperio pero no se ha determinado el tiempo preciso requerido para que se verifique este cambio. La diuresis puerperal representa la inversin del proceso de retencin de lquidos al desaparecer los estmulos que favorecen este, como el hiperestrogenismo y el aumento de la presin venosa en la parte inferior del cuerpo, de manera que se elimina cualquier hipervolemia residual.
D. EQUILIBRIODELQUIDOS Y ELECTROLIT OS
Como resultado de las prdidas insensibles de agua ocurre una disminucin promedio en el peso materno de 5.5 Kg durante el trabajo de parto y despus del nacimiento y el alumbramiento, incluyendo la prdida de lquido amnitico. La paciente puede perder mas o menos 4 Kg mas durante el puerperio, como resultado de la excrecin de lquidos y electrolitos. La prdida neta del lquido es de por lo menos 2 litros durante la primera semana postparto y una prdida adicional de aproximadamente 1.5 litros durante las siguientes 5 semanas. La prdida de agua en la primera semana postparto representa lquido extracelular. Se espera un balance negativo de cloruro de algo mas de 100 mEq/kg de prdida de peso corporal en el puerperio temprano. En general se presenta un aumento de cationes y aniones en comparacin con los valores encontrados durante la gestacin. Aunque el sodio total disminuye durante el puerperio, la reduccin relativa en el agua corporal excede la prdida de este. El antagonismo disminuido de la aldosterona debido a concentraciones descendentes de progesterona plasmtica, puede explicar al menos en parte la elevacin rpida en el sodio srico. La elevacin en la concentracin plasmtica de potasio observada despus del parto puede explicarse en parte por la involucin de tejidos. El aumento promedio de cationes principalmente sodio, asciende a 4.7 mEq/L, con un aumento igual en los aniones. Por
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consiguiente la osmolaridad plasmtica se eleva a 7 mOsm/L al final de la primera semana postparto.
E. CAMBIOS METABLICOS Y QUMICOS

Se ha demostrado que los cidos grasos totales y los cidos grasos no esterificados vuelven a sus valores pregestacionales al segundo da del puerperio. Las dems fracciones de lpidos plasmticos (triglicridos, fosfolpidos y colesterol) alcanzan los valores no gestacionales al final de la primera semana postparto. Los cuerpos cetnicos sricos vuelven a sus valores normales tres das despus del parto. En el puerperio temprano existe la tendencia de descenso en las cifras de glicemia pre y postprandial con respecto a los valores encontrados durante el embarazo, siendo mas acentuado este descenso en el segundo y tercer da postparto. Cifras confiables de la sensibilidad a la insulina y concentraciones de glucosa sangunea del estado no grvido, solo pueden demostrarse en la primera semana postparto. La concentracin de aminocidos plasmticos libres aumenta despus del parto, los valores no gestacionales son recuperados en el segundo o tercer da postparto.
F. CAMBIOS ENZIMTICOS
Los valores de diaminooxidasa disminuyen a una dcima parte de los valores prenatales al tercer da postparto y a los valores pregestacionales despus de 10a 14 das. En cuanto a la fosfatasa alcalina de origen placentario se encuentran valores m ximos durante el trabajo de parto (10 a 15 unidades King - Argmstrong). La vida me dia de la isoenzima en la sangre materna es aproximadamente 48 a 72 horas, de manera que alcanza valores de 5 KA en el quinto da postparto. Como resultado de la actividad muscular del trabajo de parto, las actividades de la creatinfosfocinasa y deshidroge nasa lctica pueden estar elevadas en la sangre materna varios das despus del parto.
G. COAGULACIN SANGUNEA
Una disminucin en el recuento de plaquetas ocurre inmediatamente despus del alumbramiento, pero ocurre una elevacin secundaria de ellas en los siguientes das acompaada de un aumento en su adhesividad. La concentracin de fibringeno plasmtico comienza a disminuir durante el trabajo de parto y llega a su grado mnimo durante el primer da postparto. Hacia el tercer o quinto da del puerperio las concentraciones de fibringeno llegan al estado pregestacional. Esta elevacin se mantiene hasta la segunda semana postparto y retorna lentamente a los valores pregestacionales durante los siguientes 7 a 10 das. Algo similar ocurre con el factor VIII y el plasmingeno. La actividad fibrinoltica del plasma materno aumenta rpidamente despus del parto. Aumenta la actividad del activador del plasmingeno, con una leve prolongacin del tiempo de trombina y aumento en los productos de degradacin de la fibrina en las primeras horas
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postparto. Estos cambios revierten a los valores no gestacionales despus de 3 a 5 das postparto. Los cambios en la actividad fibrinoltica plasmtica junto con el consumo de varios factores de la coagulacin, sugieren un gran depsito de fibrina en el lecho placentario. La concentracin aumentada de los factores de la coagulacin durante el embarazo se considera de importancia para proporcionar una reserva que compense el consumo rpido de estos factores durante el parto y para promover la hemostasia despus de el. De otra manera, la activacin de los factores de coagulacin unida a la inmobilidad del puerperio, infeccin o trauma durante el parto pueden favorecer las complicaciones tromboemblicas posteriores. La reanudacin de la actividad fibrinoltica posterior al parto puede ser un mecanismo protector para contrarrestar este riesgo.
H. CAMBIOS CARDIOVASCULARES
La cantidad de sangre perdida durante el parto, generalmente determinar el volumen sanguneo y el hematocrito durante el puerperio. El parto vaginal normal de un solo feto representa una prdida de sangre aproximada de 500 ce, mientras que la operacin cesrea origina una prdida sangunea de casi un litro. Si, adems de la operacin cesrea, se realiza histerectoma total la prdida sangunea aumenta aproximadamente 1.500 ce. El parto de gemelos o trillizos se equipara a las prdidas de la cesrea, pero es importante recordar que durante el embarazo mltiple existe un aumento compensatorio en el volumen plasmtico y en la masa eritrocitaria materna. Con el alumbramiento y la p rdida de la funcin endocrina de la placenta se oblitera la circulacin tero-placentaria de baja resistencia lo cual resulta en una reduccin de 10 a 15% en el tamao del lecho vascular materno y en la eliminacin de un estmulo para la vasodilatacin. Se observa un volumen sanguneo descendente con una elevacin en el hematocrito 3 a 7 das postparto. En pacientes postcesrea se observa un descenso mas rpido en el volumen sanguneo y el hematocrito as como una tendencia a la estabilizacin de este ltimo en el puerperio temprano. Se ve una hemodilucin en las pacientes quienes presentan una prdida del 20% o ms de su volumen sanguneo circulante durante el parto. En general, el volumen total disminuye del valor prenatal (5 a 6 litros) al valor pregestacional (4 litros) hacia la tercera semana postparto. Una tercera parte de esta reduccin ocurre durante el parto y un volumen semejante se pierde hacia el final de la primera semana del puerperio.
I. HEMATOPOYESIS
La prdida promedio de eritrocitos en el parto es de aproximadamente 14%, si tenemos en cuenta que la masa de eritrocitos aumenta aproximadamente 30% durante el embarazo, la cifra promedio del volumen eritrocitario postparto es mas o menos 15% mayor que los valores no gestacionales. Sin embargo, la prdida sbita en el parto provoca una reticulocitosis rpida, de corta duracin, con un valor mximo al cuarto da del puerperio y cifras de eritropoyetina elevadas durante la primera semana postparto. La medula sea se encuentra
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hiperactiva en el puerperio temprano, por lo cual libera un gran numero de clulas jvenes a la sangre perifrica. La leucocitosis ocurrida durante el trabajo de parto se extiende hasta el puerperio temprano. En el puerperio inmediato la cuenta leucocitaria puede llegar hasta 25.000/mL. Este aumento consta principalmente de granulocitos (80%); hay una linfopenia relativa y eosinofilia absoluta. Entre el 3 y 5 da postparto la concentracin srica de hierro est disminuida y el recambio de hierro plasmtico est aumentado. Los valores de stos parmetros se recuperan aproximadamente en la segunda semana postparto. En la mujer purpera los cambios ferrocinticos se verifican de manera mas rpida que los presentados en mujeres no gestantes sometidas a flebotoma, debido a la actividad aumentada de la medula sea y a los cambios circulatorios observados durante el puerperio.
J. CAMBIOS HEMODINMICOS
Los ajustes hemodinmicos del puerperio se ven influidos en gran parte por las condiciones del trabajo de parto y parto (por ejemplo: posicin materna, va del parto, tipo de anestesia y/o analgesia y prdida sangunea). Se encuentra un aumento m ximo del gasto cardiaco en el puerperio i nmediato, encontrndolo alrededor de un 80% por encima del valor de antes del trabajo de parto. Aunque los principales reajustes hemodinmicos ocurren durante el puerperio inmediato hay un retorno a las condiciones no gestantes en el puerperio temprano.
K. CAMBIOS RESPIRATORIOS
Las funciones que cambian mas rpidamente son las influidas por alteraciones en el contenido abdominal y la capacidad de la caja torcica: El volumen residual aumenta pero la capacidad vital y la capacidad inspiratoria disminuye. La capacidad mxima de expiracin esta disminuida en el postparto. Un aumento en la ventilacin de reposo y en el consumo de oxgeno como una respuesta menos eficaz al ejercicio pueden persistir durante las primeras semanas postparto. El embarazo se caracteriza por alcalosis respiratoria y acidosis metablica compensada; primero se observa hipocapnia (< 30 mm Hg), elevacin en el lactato sanguneo y disminucin del Ph al final de la primera etapa del parto, lo cual se extiende hasta el puerperio. A los pocos das ocurre una elevacin hasta los niveles no gestacionales de la PCO2 (35 a 40 mm Hg). El descenso en los niveles de progesterona es en gran parte causante del aumento de la PCO2 de la primera etapa postparto. Alrededor de la tercera semana ocurre un aumento gradual en el Ph y en la base exceso hasta los niveles pregestacionales. La PO2 en reposo y la saturacin de oxgeno durante el embarazo son mayores. Durante el trabajo de parto la saturacin de oxgeno puede estar disminuida. Durante el primer da postparto se observa una elevacin de esta hasta el 95%. Una aparente deuda de oxgeno contrada durante el trabajo de parto se extiende hasta el puerperio inmediato y parece
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depender de la duracin y las condiciones de la segunda etapa del parto. Para muchos investigadores la elevacin del metabolismo basal contina por un periodo de 7 a 14 das postparto. El mayor consumo de oxgeno en reposo durante el puerperio inmediato se ha atribuido a anemia, lactancia y factores psquicos.
L. CAMBIOS HORMONALES
Los cambios endocrinos que tienen lugar en el puerperio son debidos a dos eventos principales: El nacimiento del feto y el alumbramiento llevan a un descenso sbito en la concentracin de hormonas de origen fetoplacentario, lo cual conlleva a cambios en la funcin de varios sistemas orgnicos. La continua produccin de prolactina se traduce en el inicio de la lactancia como tambin en la influencia inhibitoria sobre otros sistemas endocrinos. 1. Desaparicin de hormonas circulantes Despus del parto, las hormonas que se originan de la unidad fetoplacentaria rpidamente desaparecen. La tasa de desaparicin depende de sus vidas medias en sangre. Esta puede ser expresada como dos componentes: uno rpido (primera vida media, el cual representa la fase de remocin del compartimiento vascular; o uno mas prolongada (segunda vida media) el cual representa el movimiento del compartimiento extravascular y el espacio intracelular. Hormonas tales como: Gonadotropina Corinica (hCG) con una segunda vida media prolongada de 7 a 37 horas puede detectarse en plasma hasta 3 a 4 semanas postparto. De esta manera, en las primeras 48 a 96 horas del puerperio, su concentracin plasmtica desciende por debajo de lUI/mL y baja de 100 mUI/mL hacia el sptimo da. Durante la segunda semana postparto la concentracin de hCG se encuentra semejante a la de la fase folicular. El patrn de regresin de la actividad de esta hormona es ms lento despus de un aborto y es aun ms prolongado despus de la evacuacin de un embarazo molar. En contraste el lactgeno placentario, con una vida media corta, de 13 a 30 minutos desaparece del plasma en 1 2 das. Las prote nas asociadas al embarazo las cuales se creen de origen placentario, desaparecen de la sangre unos pocos das despus del parto. Estas, tales como alfa fetroproteina y oxitocinasa, pueden detectarse en plasma muchas semanas postparto, sugiriendo que no se derivan nicamente de la placenta. Las concentraciones plasmticas de protenas ligadoras de esteroides, tales como la globulina ligadora de corticosteroides retornan al rango pregestacional en 2 semanas, mientras que la concentracin plasmtica de globulina ligadora de hormonas sexuales en el mismo tiempo es aun 1.7 veces ms alta en mujeres no embarazadas. En general el estado endocrino pregestacional es alcanzado a las 6 semanas postparto, con pocas excepciones. El colesterol y lipoprotenas de baja densidad pueden permanecer elevados mas all de la sexta semana postparto y los niveles de tiroglobulina pueden permanecer anormalmente altas despus de la sexta semana en el 40% de las pacientes.
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La expulsin de la placenta, la cual es la principal fuente de estrgenos circulante y de progesterona al t ermino del embarazo, esta asociada con una cada rpida de las concentraciones plasmticas de hormonas esteroideas sexuales. El estradiol plasmtico el cual tiene una vida media inicial de aproximadamente 20 minutos con una segunda vida media de 6 a 7 horas, desaparece del plasma rpidamente y a las 24 horas postparto su concentracin baja a niveles del 2% de los valores preparto. En el segundo a tercer da de puerperio los niveles alcanzan los de la fase folicular (menos de 100 pg/mL). Al mismo tiempo, el estriol no conjugado es indetectable (menos de 50 pg/mL). El patrn de excrecin urinaria postparto de estrona, estriol y estradiol es paralelo al descenso progresivo de los estrgenos plasmticos. Un descenso en los estrgenos urinarios coincide con la congestin mamaria observada a los 3 4 das del puerperio. La vida media de la progesterona es mas rpida (segunda vida media de 20 minutos), pero su concentracin plasmtica no alcanza los valores de la fase folicular tan rpido como el estradiol. Esto se debe a que el cuerpo lteo del embarazo contina la secrecin de progesterona en los primeros das del puerperio. La involucin del cuerpo lteo inmediatamente despus del parto resulta en una cada rpida de la progesterona plasmtica a rangos no gestacionales. Bajo condiciones normales, los niveles de progesterona semejantes a la fase ltea (5 a 25 ng/mL) se alcanzan en el primer da postparto y los de la fase folicular (< 1 ng/mL) pueden alcanzarse tan rpidamente como 72 horas o ms tarde como una semana postparto.
2. Funciones controladas por el eje hipotlamo-hipfisis
a. Secrecin de prolactina El incremento en el nmero de lactotropos durante el embarazo, ocasiona una concentracin incrementada de prolactina (PRL) plasmtica mientras que la gestaci n progresa. Una vez se inicia el trabajo de parto se produce una disminucin significativa de los niveles de PRL, pero el parto puede asociarse con una secrecin corta de esta hormona. En ausencia del estmulo de succin, puede ocurrir una rpida cada en los niveles plasmticos de PRL en 7 a 14 das hasta valores no gestacionales. Sin embargo, existen amplias fluctuaciones entre diferentes individuos. La concentracin media basal de PRL en mujeres lactantes gradualmente retorna a rangos no gestacionales, pero permanece en niveles mas altos que en mujeres no lactantes despus de 90 das postparto. Adems se desarrolla un patrn secundario de secrecin de PRL. b. Secrecin de gonadotropinas La supresin en la secrecin de gonadotropinas por la hipfisis, que caracteriza al embarazo, contina en el puerperio temprano. La concentracin de hormona folculo estimulante (FSH) como la de hormona lutenizante (LH) permanecen subnormales o no detectables durante la primera y segunda semanas postparto y la pulsatilidad permanece suprimida en pacientes lactantes y no lactantes. Una nica infusin de agonistas de la GnRH resulta en una secrecin anormal de LH y FSH durante las dos primeras semanas del puerperio, lo cual indica una refractariedad de la pituitaria.
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Se ha demostrado que durante el puerperio las mujeres muestran unas caractersticas neuroendocrinas similares a las encontradas en prepberes, antes del establecimiento de la ciclicidad menstrual en quienes la razn FSH/LH es cercana a 1. Despus de la segunda semana de puerperio la funcin gonadotrpica de la hipfisis en mujeres no lactantes regresa gradualmente. En mujeres lactantes la reduccin en la frecuencia y amplitud de los pulsos de LH permanece por mas tiempo, despus de la tercera semana postparto un numero importante de pacientes tiene niveles de FSH y LH normales.
c. Funcin ovrica
Despus del parto, los ovarios permanecen quiescentes por algunas semanas, en parte por la recuperacin lenta de la hipfisis y en parte por la refractariedad directa del ovario a la estimulacin por las gonadotropinas despus de las dos primeras semanas postparto. El regreso de la ovulacin ocurre ocasionalmente antes del da 25 o 26 postparto en mujeres que no lactan. El retorno de la ovulacin y de la menstruacin ocurre mas pronto despus del aborto que despus del embarazo a trmino. En algo mas de la mitad de mujeres la ovulacin regresa a los 45 das postparto y en mas del 90% vuelven sus periodos menstruales entre las 9 y 12 semanas postparto. En las mujeres que reciben bromocriptina para suprimir la lactancia el retorno de la ovulacin ocurre mas temprano; usualmente entre 23 y 28 das postparto. La primera menstruacin es generalmente anovulatoria y en los primeros ciclos ovulatorios muchas pacientes tienen una fase ltea deficiente. Las mujeres que amamantan a sus hijos presentan un retraso en el retorno de sus ciclos, una alta incidencia de ciclos anovulatorios y una fertilidad disminuida al compararlas con mujeres que no lactan. La duracin de amenorrea por lactancia e infertilidad es mas prolongada en mujeres que lactan exclusivamente a sus hijos. M. LA MAMA La produccin de leche en el postparto marca la culminacin de un periodo de preparacin que requiere el concurso de varios sistemas endocrinos. Tradicionalmente se han diferenciado tres fases: - Mamognesis: fase de crecimiento mamario. - Lactognesis: fase de secrecin de leche. - Galactopoyesis: mantenimiento y establecimiento en la secrecin de leche. 1. Mamognesis Al final de la gestacin el tejido estromal de la mama ha sido reemplazado en gran parte por lbulos, conductos y alvolos nuevos. Esta proliferacin contina en la lactancia temprana. La atencin se ha centrado en el papel de los estrgenos y la progesterona en el crecimiento y diferenciacin de la glndula mamaria durante el embarazo, pero se han involucrado otras hormonas que estimulan el crecimiento mamario. La actividad mamognica primaria es instaurada cuando hormonas hipofisiarias como la prolactina y la hormona del crecimiento son complementadas con actividades sinrgicas de los corticoides suprarrenales.
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2. Lactognesis Un dramtico incremento en las cantidades de ciertas enzimas en las clulas alveolares se asociada con la iniciacin de la sntesis de las sustancias que constituye la leche materna, tales como: lactosa, caseina y lactalbmina. Una vez se forman estos constitutivos, migran a la luz de los ductos, por un proceso de pinocitosis reversa. La secrecin abundante de leche no ocurre sino hasta 4 a 6 das postparto. El calostro, que tiene una composicin protenica diferente de la leche, es secretado durante las primeras 48 a 72 horas del puerperio. La "bajada de la leche" es iniciada por la interaccin de algunas hormonas y requiere de una coordinacin en la cual los estrgenos circulantes estn bajos y la prolactina esta alta. Los requerimientos hormonales especficos para la induccin de la lactognesis incluyen: prolactina, insulina y glucorticoides. Existe adems un incremento en el nmero absoluto de receptores de prolactina en el postparto inmediato. La cada rpida del lactgeno placentario plasmtico (HPL) despus del alumbramiento, es importante en el inicio del efecto de la prolactina sobre la lactancia, pues HPL compite con PRL sobre los mismos receptores en la mama; la desaparicin rpida de HPL en el puerperio temprano brinda mas receptores a la PRL. 3. Galactopoyesis El mantenimiento de la secrecin lctea ya establecida requiere de succin peridica y de evacuacin de la leche de la mama. Tambin requiere una coordinacin hormonal entre prolactina, hormona del crecimiento, corticoides, tiroxina e insulina. Aunque permanece en debate la importancia de estas hormonas. Para una informacin mas detallada de estos fenmenos ver captulo de glndula mamaria de la gestacin y de la lactancia.
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BIBLIOGRAFA
1. 2. 3. 4. 5. Tulchinsky D, Little B. Maternal- Fetal Endocrinology. 2a . Edicin. W.B. Sounders Company. 1994 Library of Congress Cataloging- in publication Datal. Greenspan F, Boxter JB. Endocrinologia Bsica y Clnica. 3 a. Edicin. Editorial Manual Moderno 1995. Botero J, Jubiz A, Henao G. Obstetricia y Ginecologa . 3ar. Edicin 1985. Carvajal S.A. Benson RC. Diagnstico y tratamiento Ginecoobsttrico. 1979, Editorial Manual Moderno. Pritchard JA, Mac Donald PC. Normas F Gant. Williams Obstetricia. 3a . Edicin 1986. Salvat Editores.
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TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOA
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HEMORRAGIAANORMAL DELPOSTPARTO
CONTENIDO
I. II. III. IV. INTRODUCCIN CAUSAS DIAGNSTICO MANEJO A. Factores de riesgo B. Manejo especfico BIBLIOGRAFA
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TEXTO DE_OBSTETRICIA Y PERINATOLOGA
49_____
HEMORRAGIAANORMALDEL POSTPARTO
DR. PO IVN GMEZ SNCHEZ - Profesor Asociado, Universidad Nacional de Colombia
I. INTRODUCCI N
f ~T sualmente despus del parto existe sangrado y es necesario saber hasta cuando se m I puede considerar "normal", y es la experiencia del observador, especialmente la ^^ que da este lmite. Clsicamente la hemorragia postparto anormal se ha definido como la prdida de ms de 500 mi. de sangre durante las 24 horas siguientes al parto, sin embargo esta definicin no es aplicable en la prctica clnica, en primer lugar por que no es fcil medir cuantitativamente la cantidad de sangrado y en segundo lugar por que se han demostrado sangrados cercanos a 600 mi. en partos normales; luego, para considerar que existe un sangrado postparto anormal se requiere que el mdico con base a la observacin de la paciente y su experiencia con partos normales anteriores determine de acuerdo a su juicio clnico si la hemorragia es inusual. La hemorragia postparto en muchos pases es la primera o segunda causa de mortalidad materna, para Colombia es la tercera causa despus de la Hipertensin inducida por la gestacin y la infeccin.
II. CAUSAS
Las principales causas de hemorragia postparto y los factores predisponentes han tenido varias clasificaciones, presentamos a continuacin la que nos parece ms didctica.
CAUSAS DE HEMORRAGIA POSTPARTO ANORMAL
1. DIFICULTAD DE HEMOSTASIA EN EL LUGAR DE

IMPLANTACIN PLACENTARIA
A- Hipotona Uterina a. Retenci n de restos placentarios b. Trabajo de parto prolongado c. Expulsivo muy rpido d. Uso prolongado de oxitcicos o betamimticos. e. Multiparidad
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f. g. h. i. j. k.
Hipoperfusin uterina (por hipotensin debida a sangrado o postanalgesia regional conductiva) Anestesia con halogenados. Sobredistensin uterina (gestacin mltiple, polihidramnios, feto grande) Infeccin (corioamnionitis, miometritis) Abruptio placentae. Hipotona uterina primaria.
B. Placenta adherente (accreta, increta, percreta) a. Multiparidad b. Antecedentes de revisin uterina, legrado o cicatriz uterina. c. Placenta previa en gestacin anterior C. Inversin uterina a. Espontnea (rara) b. Mala tcnica de alumbramiento. 2. LESIN DEL TRACTO GENITAL
A. Laceraciones cervicales, vaginales o perineales

a. b. c. d. e. f. Parto instrumentado Parto rpido Trabajo de parto prolongado Feto grande Pujo de la madre no controlado. Deficiente protecci n a la salida del polo fetal.
B. Ruptura uterina a. Cicatrices uterinas previas (cesrea, miomectoma) b. Parto prolongado c. Uso inadecuado de oxitcicos d. Feto grande e. Presin fndica para acelerar el expulsivo (maniobra de Kristeller). Nunca se debe realizar 3. Trastornos de Coagulacin (Adquiridos o congnitos) Pueden causar o agravar el sangrado de cualquiera de las noxas anteriores.
III. DIAGNSTICO
Lo principal es hacer u n diagnstico precoz para un adecuado tratamiento y prevencin de complicaciones. El mdico que atiende un parto debe estar atento durante el alumbramiento ante cualquier sangrado anormal y luego del mismo, vigilar estrechamente a la paciente para
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detectar hemorragias inusuales puesto que es en este periodo cuando m s complicaciones hemorrgicas aparecen. El mdico jams debe dejar sin atencin a la paciente en el alumbramiento y debe siempre estar seguro que no hay ningn problema antes de enviar la paciente a su habitacin, de igual forma se debe recomendar vigilancia del sangrado en las primeras horas del postparto. Cuando se detecta un sangrado postparto anormal se debe buscar prontamente su causa y de inmediato iniciar tratamiento, el cual debe hacerse mientras encontramos la causa del sangrado, ya que usualmente los sangrados obsttricos son cataclsmicos y no dan espera. Se deben descartar las causas ms frecuentes como la hipotona uterina y los desgarros cervicovaginales; la primera se diagnostica cuando al palpar el tero, este se encuentra blando, a diferencia de la usual palpacin del globo de seguridad uterino; los desgarros se diagnostican por la visualizacin directa de los mismos, para lo cual se requiere especuloscopia o el uso de valvas de separacin y una buena fuente luminosa. La inversin uterina es de muy fcil diagnstico pues no se palpa el tero a nivel abdominal y aparece en el canal vaginal o a veces sobresaliendo del perin una masa violcea, hemorrgica que corresponde al tero invertido. En la revisin uterina se pueden diagnosticar las lesiones uterinas, ya sea ruptura en un tero sin cicatrices o dehiscencia de una cicatriz anterior; estas se clasifican en dehiscencias parciales o totales de acuerdo a la extensin de la lesin en la zona de la cicatriz, y en completas o incompletas si comprometen el peritoneo o no. Los trastornos de coagulacin se sospecharn si hay evidencia de sangrado en otras zonas como cavidad oral, piel, tracto gastrointestinal y se confirmarn con examenes de laboratorio. En hemorragia postparto es principalmente el criterio clnico el que nos orienta en el diagnstico, sin embargo en los casos de trastornos de coagulacin se requieren pruebas de laboratorio. Es aconsejable que como primer paso ante una hemorragia postparto al momento de canalizar una vena, se aproveche para tomar una muestra de sangre que nos permita realizar un hemograma completo, hemoclasificacin, plaquetas y pruebas de coagulacin, que nos permita no solo tener la posibilidad de reservar sangre sino valorar el estado de coagulacin de la paciente.
IV. MANEJO
En Medicina el mejor tratamiento es la prevencin y la hemorragia anormal del postparto no es la excepcin. Cuando una mujer gestante tiene cualquiera de los siguientes factores de riesgo, deben preveerse posibles complicaciones hemorrgicas.
A. FACTORES DE RIESGO
Multiparidad. Sobredistensin uterina. Infeccin Intrauterina. Trabajo de parto prolongado.
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Expulsivo rpido. Uso de oxitcicos o betamimticos. Antecedente de cesrea o miomectoma previas. Antecedente de sangrado postparto en gestaciones anteriores. Antecedente de retencin placentaria. Sospecha de coagulopata Anemia En muchas instituciones la revisin uterina es rutinaria, pero en sitios donde no lo sea se debe indicar en las siguientes condiciones: SANGRADO GENITAL POSTPARTO (Mayor de 500 ce o cl nicamente significativo). CON O SIN HIPOTONA PARTO PRETRMINO MENOR DE 34 SEMANAS. RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS MAYOR DE 12 HORAS. CORIOAMNIONITIS. BITO FETAL. ALUMBRAMIENTO INCOMPLETO (opcional en tipo Duncan) ANTECEDENTE DE CESREA (revisando cicatriz anterior) ABORTOS MAYORES DE 12 SEMANAS SOBREDISTENSIN UTERINA: - Gestaciones Mltiples - Fetos grandes - Polihidramnios PACIENTES CON ANTECEDENTE DE MAS DE 4 PARTOS La forma de prevenir las complicaciones de una hemorragia intra o postparto es asegurando una buena va venosa, teniendo paraclnicos que nos muestren el estado de la paciente, reservando sangre del tipo de la paciente y en algunos casos asegurando la posibilidad de sala de ciruga y del recurso humano capacitado para manejar una posible complicacin, lo cual puede incluir la remisin de la mujer con factores de riesgo desde el control prenatal a un nivel de atencin superior. En estas pacientes con factores de riesgo es recomendable realizar revisin uterina y un goteo oxitcico: Ringer lOOOcc + 10 UI oxitocina x cada SOOcc, para 12 horas.
B. MANEJO ESPECFICO
Cuando hay un sangrado postparto ya instaurado el esquema de tratamiento sugerido es el siguiente: 1. Canalizar vena perifrica e iniciar goteo de Cristaloides, tomar muestra para reservar sangre, hemograma, hemoclasificacin y pruebas de Coagulacin.
2.
Si hay hipotona = MASAJE UTERINO, REVISIN UTERINA Y GOTEO OXITCICO. NO UTILIZAR OXITOCINA EN BOLO INTRAVENOSO, SIEMPRE EN GOTEO, PARA EVITAR EFECTOS SECUNDARIOS.
3. EN HIPOTONA QUE NO CEDE AL MANEJO ANTERIOR, SE PUEDE PASAR A OXITOCINA INTRAMIOMETRIAL, CONTINUAR MASAJE Y GOTEO OXITCICO.
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TENER PRECAUCIN CON EL USO DE DERIVADOS DEL CORNEZUELO DEL CENTENO.
ANTE PERSISTENCIA: TAPONAMIENTO UTERINO ( no vaginal). Si no cede: LAPAROTOMA - OPCIONES: OXITOCINA INTRAMIOMETRIAL MASAJE DIRECTO UTERINO TORNIQUETE UTERINO LIGADURA DE ARTERIAS UTERINAS LIGADURA DE HIPOGSTRICAS Y/O HISTERECTOMA (SOLO POR ESPECIALISTA) 4. Si el taponamiento uterino fue efectivo: Dejar mximo 6 horas. Retirar solamente cuando haya sangre y posibilidad quirrgica disponible y con goteo oxitcico permanente. Iniciar antibioticoterapia. 5. NO hipotona= REVISIN UTERINA (Descartar ruptura uterina), REVISIN CANAL DEL PARTO (CERVIX- VAGINA) 6. Si el sangrado se acompaa de intenso dolor y no se palpa tero supraumbilical
Inversin Uterina
O
REVERTIR TERO
O
OXITOCINA EN GOTEO DEJAR LA MANO EN EL INTERIOR DEL TERO HASTA QUE HAYA BUEN TONO
El manejo quirrgico depender de la experiencia del mdico tratante y puede variar desde un simple torniquete en el tero, hasta una histerectoma total o subtotal, pasando por la ligadura de arterias ovricas e hipogstricas e incluso en manos menos expertas ligadura de arterias uterinas. Sobrepasa la expectativa de este captulo el describir estas tcnicas y solo insistiremos en la importancia de reconocer cada mdico, las limitaciones propias para hacer el tratamiento ms adecuado y oportuno. En la bibliografa hay lecturas que describen completamente estas tcnicas y pueden ser consultadas por el lector.
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BIBLIOGRAFA
Baha M Sibai. Postpartum Hemorrhage. En Manual de Espiral de Rivlin M. y cois. Manual of Clinical Problems in Obstetrics and Gynecology. Ed. Litle Brown. 1993. 2. Gmez P.I., Gaitn H. Ligadura de arteria iliaca interna en Ginecologay Obstetricia. Rev. Controversias en Ginec y Obst. 1998;2(10):4-11 3. Gmez P.I.Libro: Temas de Inters en Ginecologa y Obstetricia. Captulo 19: Hemorragia en el postparto inmediato. Universidad Nacional de Colombia. 1998: 233-239. 4. Gmez P.I., Hemorragia anormal del postparto. Programa de actualizacin mdica permanente. ASCOFAME. Cuaderno24, Mayo ao 3. 1997 5. Gmez P.I., Gaitn H. Experiencia en el IMI con ligadura de hipogstricas. Rev Mexicana de Obst y Ginec. 1991. 6. Gmez P.I, Gaitn H. Ligadura de hipogstricas en manejo de hemorragias Ginecobsttricas. Rev. Toko-Gyn. Pract. 1991; 50(1): 27-33. 7. Pritchard J, Macdonald P y Gant N. Obstetricia de Williams. Ed. Salvat. 4a. Ed. 1992. 8. Kaser O y cois. Ginecolog a y Obstetricia. Ed.Salvat. 2a Ed. 1990. 9. Snchez Torres F. Alto Riesgo Obsttrico. Ed. Universidad Nacional de Colombia. 1992, 10. Urgencias en Obstetricia. Clnicas de Obstetricia y Ginecologa en Espaol. Vol. 3 de 1990. 1.
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INFECCINUTERINA PUERPERAL
CONTENIDO
I. DEFINICIN II. FACTORES DE RIESGO III. ETIOLOGA IV. DIAGNSTICO A. Diagnstico obsttrico 1. Infeccin posparto vaginal 2. Infeccin poscesrea B. Diagnstico sistmico 1. Sepsis 2. Choque sptico 3. Sndrome de disfuncin orgnica mltiple C. Diagnstico topogrfico 1. Endometritis 2. Miometritis 3. Salpingitis 4. Absceso tubrico o tubo-ovrico 5. Celulitis plvica 6. Tromboflebitis plvica sptica 7. Pelviperitonitis 8. Peritonitis V. TRATAMIENTO A. Manejo segn el diagnstico sistmico B. Manejo antibi tico C. Manejo quirrgico BIBLIOGRAFA
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INFECCINUTERINA PUERPERAL
DRA. EDITE NGEL MULLER - Profesora Asistente, U.N. DR. HERNANDO GAITN DUARTE - Profesor Asociado, U.N.
I.DEFINICIN
s la infeccin que se presenta en el tero y sus anexos en los 40 das posteriores al parto. Generalmente es una infeccin ascendente, que comienza en las capas ms internas del tero, y progresa hacia afuera, puede ir desde una deciduoendometritis, hasta una miometritis. Se presenta despus de un parto vaginal o de una cesrea.
II. FACTORESDERIESGO
Los factores que predisponen a la infeccin uterina puerperal (IUP) se pueden dividir en factores anteparto y factores intraparto.
FACTORES DE RIESGO EN LA IUP

Factores anteparto Desnutricin Alteracin del sistema inmune Enfermedades sistmicas Cervico-vaginitis Gonorrea Tricomoniasis Vaginosis bacterina Micoplasmas, Clamidia Anemia Ausencia de control prenatal ___Bajo nivel socioeconmico_________________ Factores intraparto Trabajo de parto prolongado Nmero de tactos vaginales Ruptura de membranas Monitoria interna Parto instrumentado
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Cesrea Experiencia del cirujano, tcnica quirrgica Cesrea no electiva Prolongacin del tiempo quirrgico Actualmente la frecuencia de infeccin uterina despus de parto vaginal vara entre 1 y 3%, en nuestro hospital ha llegado hasta un 6%. La infeccin uterina poscesrea vara de un 3 a un 10%. En general se considera que el riesgo de infeccin es 5 a 10 veces mayor despus del nacimiento por va abdominal.
III. ETIOLOGA
La endometritis es una infeccin polimicrobiana y mixta, en la cual se encuentran bacterias aerobias y anaerobias del tracto genital, en promedio se aislan dos a tres grmenes de la cavidad endometrial. Los grmenes mas frecuentes son : ___Bacterias aerobias____________Bacterias anaerobias ____________ Cocos Gram positivos : Cocos : Estreptococo grupo A, B y D Peptoestreptococos Staphylococcus aureus Peptococos Staphylococcus epidermidis Bacterias : Enterococo Bacte rolde s fragilis Bacterias Gram negativas : Bacteroides bivius Escherichia coli Clostridium s.p. Gardnerella vaginalis Proteus s.p. Klebsiella s.p. Otros : Micoplasmas U urealyticum M hominis ___Clamidia___________________________________________
IV.DIAGNSTICO
En el puerperio, se pueden presentar febrculas (Temperatura de 37.5 a 38 grados centgrados), o fiebres altas aisladas, sin embargo se define fiebre puerperal la elevacin de la temperatura > de 38C en dos tomas separadas mas de seis horas. La principal causa de la fiebre puerperal es la infeccin uterina. Otras causas son mastitis, atelectasia pulmonar, infeccin de vas urinarias, infeccin de la episiorrafa o de la herida quirrgica y flebitis. La infeccin uterina puerperal se presenta con mayor frecuencia en los das 3 a 5 posparto, pero se puede encontrar desde las primeras 24 horas hasta las seis semanas del parto.
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Para realizar un buen diagnstico de esta entidad debemos en primer lugar revisar la historia clnica de la paciente para detectar: factores de riesgo, anteparto e intraparto, la evolucin del trabajo de parto y el parto o cesrea, para detectar alteraciones o complicaciones de stos. Saber si hubo o no revisin uterina posparto, conocer la evolucin del puerperio y los exmenes de laboratorio realizados hasta el momento. Se procede a realizar un examen fsico completo, comenzando por la medicin de los signos vitales, valoracin de mucosas para ver color e hidratacin, funcin cardio-pulmonar. En el abdomen observar distensin, heridas quirrgicas, auscultar ruidos instestinales, palpar defensa o dolor en los cuatro cuadrantes, signos de rebote y presencia de masas, palpar fondo uterino y precisar si la involucin uterina posparto es adecuada (la involucin normal aproximada es de 1 cm / dia, comenzando a nivel umbilical el primer da de puerperio) y adems ver si el tono y el dolor uterinos son normales o no. Luego se procede a realizar el examen ginecolgico, colocando un espculo para valorar el canal del parto, el crvix y los loquios (cantidad, color, olor) y el tacto bimanual el cual nos da informacin sobre temperatura y elasticidad de la vagina y fondos de saco, la dilatacin cervical, el tamao, tono y temperatura del tero, la presencia de masas o dolor anexiales y parametriales. Tambin permite valorar la histerorrafa en las pacientes poscesrea. Finalmente se completa el examen fsico, valorando extremidades y sistema neurolgico. Se debe solicitar un cuadro hemtico completo, uroanlisis y pruebas bioqumicas y gases arteriales y venosos, para conocer la funcin de los diferentes rganos. En algunos casos se puede indicar la ecografa plvica o abdominal para precisar masas, tamao uterino o la presencia de retencin de restos. Cuando existe alteracin cardio-pulmonar, se debe solicitar una radiografa de trax, y si hay anormalidades en el examen de adbomen, una radiografa del mismo, segn criterio mdico. Otros paraclnicos se solicitan segn la gravedad del proceso infeccioso. Para diagnosticar endomiometritis, (o infeccin uterina puerperal) se deben tener en cuenta criterios sistmicos y locales de infeccin, que son los siguientes : Frecuencia cardaca mayor de 90 lat/min Frecuencia respiratoria mayor de 20/min Temperatura mayor de 38C Leucocitos iguales o mayores de 15.000/mm3 Neutrofilia mayor de 80% Presencia de cayados VSG > de 40 mm/h. Dolor abdominal y/o uterino tero sub-involucionado Cuello abierto Loquios turbios, purulentos o ftidos El diagnstico se hace cuando se encuentran como mnimo 3 criterios, dos sistmicos y por lo menos uno local. Toda paciente con infeccin puerperal, debe tener diagnstico desde tres puntos de vista:
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A. DIAGNSTICO OBSTTRICO, dependiendo del evento obsttrico que precede a la infeccin, en este caso puede ser: 1. Infeccin posparto vaginal 2. Infeccin poscesrea B. DIAGNSTICO SISTMICO de la infeccin, dado por la respuesta inflamatoria sistmica del paciente frente a la infeccin: 1. Sepsis: Es la presencia de un foco infeccioso y dos o mas criterios del s ndrome de respuesta inflamatoria sistmica: temperatura > 38C o < 36C, frecuencia cardaca > 901at/min, frecuencia respiratoria > 20/min o PaCO2 < 32 torr, leucocitosis > 15.000 (para el puerperio) o < 4.000 cels/mm3 o la presencia de > 10% de neutrfilos inmaduros (cayados). 2. Choque sptico: Se define como una hipotensin inducida por sepsis, TA sistlica < 90 mmHg o una disminucin de 40 mmHg con respecto a la basal, que persiste por mas de 1 hora, a pesar de una adecuada resucitacin con lquidos, llevando a hipoperfusin sistmica. Sndrome de disfuncin orgnica mltiple (SDOM): es la presencia de disfuncin de dos o mas rganos, secundaria a la hipoperfusin y a los mediadores de la sepsis. Las disfunciones ms frecuentes son: respiratoria, cardiovascular, renal, heptica, cerebral y de la coagulacin.
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C. DIAGNSTICO TOPOGRFICO, segn la localizacin anatmica de la infeccin, que seran los siguientes: 1. 2. Endometritis: la infeccin est localizada en la decidua y el endometrio uterinos. Para su diagnstico se deben tener en cuenta los criterios mencionados antes. Miometritis: la infeccin ha penetrado y compromete desde la decidua hasta el miometrio y en ocasiones la serosa. Adems de los criterios anteriores, se encuentra un compromiso general ms severo (sepsis, choque sptico o sindrome de disfuncin orgnica mltiple), tero doloroso, sub-involucionado, en algunas ocasiones con sangrado abundante y en otras con loquios escasos, turbios y/o ftidos. Salpingitis: Hay inflamacin de las trompas, se presenta un poco mas tardo que la endometritis. Se encuentra dolor en los anexos, dolor a la movilizacin del crvix y dolor en hipogastrio. Hay criterios sistmicos de infeccin. Los loquios pueden ser normales. Absceso tubrico o tubo-ovrico : Se presenta cuando la infeccin en las trompas ha progresado hasta formar una coleccin purulenta en los anexos. Puede involucrar
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nicamente la trompa denominndose tambin piosalpinx, o comprometer trompa y ovario, para formar el absceso tubo-ovrico. Hay criterios sistmicos de infeccin y adems de los criterios de la salpingitis, a la palpacin abdominal y/o vaginal se encuentra una masa anexial dolorosa y poco mvil. El diagnstico se puede confirmar con ecografa o con laparoscopia. 5. Celulitis p lvica : Es la inflamacin del tejido conectivo que rodea el tero y el crvix, se diagnstica cuando a la palpacin se encuentran las paredes vaginales y los fondos de saco indurados, dolorosos, calientes y se forman foveas. Tambin encontramos la parametritis que es cuando la infeccin se disemina hacia los ligamentos cardinal y ancho, esta infeccin puede llegar a formar un absceso a este nivel. El diagnstico se hace cuando al examen vaginal o recto-vaginal se tocan los parametrios indurados, y dolorosos o se palpa una masa inflamatoria a este nivel. 6. Tromboflebitis p lvica sptica: Es un cuadro clnico donde hay trombos spticos en las venas plvicas. Existen dos presentaciones, en el mas leve hay un compromiso difuso de venas plvicas pequeas: vesicales, uterinas, vaginales; su diagnstico es de exclusin y se realiza ante un cuadro de taquicardia y picos febriles persistentes, con mejora clnica de la endometritis, con la cual coexiste. El segundo cuadro es ms grave, y se presenta cuando hay compromiso de las venas ovricas que discurren por los ligamentos infundbulo-plvicos, en estas pacientes hay un compromiso sistmico importante (sepsis, SDOM), dolor abdominal, vmito y se puede palpar en abdomen, una masa alargada dolorosa siguiendo el trayecto de las venas ovricas (la derecha drena del ovario a la vena cava y la izquierda del ovario a la vena renal izquierda). Pelviperitonitis : Se produce cuando la inflamacin ha alcanzado el peritoneo de la pelvis, puede presentarse a consecuencia de una miometritis, de una salpingitis con salida de secrecin a la cavidad peritoneal o por la ruptura de un absceso plvico o por la dehiscencia de una histerorrafia. Se encuentra dolor en hipogastrio y puede haber o no signos de irritacin peritoneal, la paciente puede presentar diarrea y vmito, tambin polaquiuria y disuria. Al examen vaginal los fondos de saco se encuentran abombados y dolorosos. Peritonitis : Es un compromiso de infeccin generalizado en la cavidad abdominal, en este caso secundario a una infeccin del tero o de sus anexos. En las pacientes posparto no se encuentra un abdomen defendido, debido a la previa distensin de los msculos rectos abdominales y el signo de blumberg no siempre se encuentra presente; pero se observa una paciente con sepsis, choque sptico o SDOM, puede presentar vmito y diarrea, distensin abdominal y ausencia de ruidos intestinales.
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V. TRATAMIENTO
El Tratamiento de la infeccin uterina puerperal, contempla la necesidad de manejar a la paciente desde varios puntos:
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A. MANEJO SEGN EL DIAGNSTICO SI STMICO: depende del estado de

respuesta inflamatoria y la disfuncin orgnica que presente la paciente, despus de una buena clasificacin se debe realizar en primer lugar una reanimacin hemodinmica de la paciente. Se tienen en cuenta las pautas de manejo de sepsis. Sepsis: Administracin de lquidos cristaloides, vigilancia hemodinmica : PVC, diuresis, gases arteriales y venosos. Mantener la diuresis en 1,5 cc/Kg/h., si esto no se logra con los lquidos se deben administrar inotrpicos: dopamina (3-5mg/kg/min) o adrenalina. Choque sptico: Adems de los anterior, tenemos que recuperar la presin arterial, inicialmente con lquidos y si no se logra con inotrpicos. Asistencia ventilatoria precoz si hay signos de SDRA como PaO2/FiO2 < 170 infiltrados pulmonares bilaterales en la radiografa de trax. Solicitar interconsulta a la Unidad de cuidados intensivos. SDOM: Manejo particular de cada rgano o sistema que este funcionando mal. B. MANEJO ANTIBITICO! teniendo en cuenta la microbiologa de esta infeccin, el esquema antibitico ideal debe cubrir: cocos gram positivos, bacilos gram negativos y anaerobios. En el Instituto Materno Infantil usamos los siguientes esquemas :
INFECCIN POSPARTO VAGINAL

Primera eleccin Segunda eleccin Tercera eleccin Penicilina cristalina 5' IV c/4 h + Metronidazol 500 mg. VO c/8h Clindamicina 600 mg IV C/6 h + Gentamicina 240 mg IV c/ 24h Cloramfenicol 1 g IV C/6 h Ampicilina/ Sulbactam 1,5 g IV C/6h Cefalosporina de 2da. o 3ra. generacin + Clindamicina Metronidazol Quinolona + Metronidazol
INFECCIN POSCESAREA
Primera eleccin Segunda eleccin Tercera eleccin Clindamicina 600 mg IV C/6h + Gentamicina 240mg IV C/24h Ampicilina/ Sulbactam 1,5 g IV C/6h Cefalosporina de 2da. generacin + Metronidazol 500 mg VO C/8h Cefalosporina de 3ra. generacin + Clindamicina o Metronidazol Quinolona IV + Clindamicina o Metronidazol__________
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La penicilina cubre efectivamente cocos gram positivos y bacterias anaerobias, excepto el grupo Bacteriodes, el cual ha creado resistencia a sta, la cobertura de las bacterias gram negativas es mala. En la endometritis tiene una eficacia aproximada de 70%, cuando se usa en posparto vaginal la eficacia que hemos encontrado en el IMI es de 90%. La clindamicina cubre cocos gram positivos y anaerobios y la gentamicina bacterias gram negativas. Este esquema ha sido considerado estndar de oro en las infecciones intra-abdominales. Su eficacia en el tratamiento de la endometritis es de 90 a 95%. Se pueden presentar algunas fallas con este esquema cuando la paciente ha recibido profilaxis antibitica con cefalosporinas, porque puede estar presente el enterococo, el cual es resistente a estos antibiticos. Las cefalosporinas de segunda y tercera generacin tienen un buen cubrimiento contra las enterobacterias y un poco menor contra los gram positivos, no cubren anaerobios a excepcin de cefoxitin y cefotetan (de segunda generacin). C. MANEJO QUIRRGICO! Este depende principalmente del diagnstico topogrfico y del sistmico. En la endometritis siempre se debe valorar la presencia de restos ovulares en la cavidad uterina, si se demuestra que estn presentes, bien sea por tacto vaginal o por ecografa, se d ebe realizar una revisin uterina o un legrado para evacuar estos restos, ya que actan como un caldo de cultivo para los microorganismos responsables de la infeccin. En las pacientes poscesrea no se debe realizar legrado uterino debido a que es muy poco probable la presencia de restos en cavidad, porque el cirujano limpia esta bajo visin directa y adems el procedimiento puede producir dehiscencia de la histerorrafia. En la miometritis el tratamiento es la histerectoma. Estas pacientes no responden al manejo antibitico, debido a que existen trombos intramiometriales que impiden la accin de stos. La salpingitis y el absceso tuboovrico generalmente responden a los esquemas antibiticos mencionados. Sin embargo, el tratamiento del absceso tuboovrico cuando es mayor de 8 cm., no ha respondido al tratamiento mdico o produce un compromiso sistmico, es la salpinguectoma o la salpingooforectoma si no es posible aislar el ovario de la masa inflamatoria. En los casos de pelviperitonitis o peritonitis, primero buscar el foco inicial de la infeccin y despus realizar un buen lavado peritoneal. En la tromboflebitis plvica sptica el tratamiento consiste en antibiticos y heparinizacin plena (aprox. 1000 UI de heparina IV c/hora) durante 7 a 10 das. Si se sospecha trombosis de vena ovrica y la paciente no ha respondido al tratamiento mdico es necesario en la laparotoma realizar exploracin retroperitoneal de los infundbulos plvicos y extraccin de estos en su totalidad. En las pacientes que presentan choque sptico, SDOM o sepsis con disfuncin orgnica, que persiste por mas de 24 horas a pesar del manejo adecuado; se debe sospechar un foco infeccioso que amerita tratamiento quirrgico. Estas pacientes son llevadas a laparotoma exploratoria, por incisin mediana, para realizar el manejo correspondiente a los hallazgos operatorios.
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BIBLIOGRAFA
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IMPORTANCIADELASTCNICASDE LACTANCIAMATERNA
CONTENIDO
I. II. INTRODUCCIN TCNICAS PARA FACILITAR LA LACTANCIA MATERNA A. Acomodamiento B. Ofrecimiento del pecho C. Otras posiciones utilizadas 1. Acostada sobre cualquiera de los dos laterales 2. Sentada o parada con l o la nia debajo del brazo D. Cmo saber si la lactancia est funcionando? E. Extraccin manual de la leche F. Conservacin de la leche III. CUNDO PODREMOS DECIR QUE UNA LACTANCIA MATERNA ES REALMENTE EXITOSA? BIBLIOGRAFA
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IMPORTANCIADELASTCNICASDE LACTANCIAMATERNA
PATRICIA PARAS JIMNEZ - Enfermera, Especialista Lactancia Materna ROSALBA BERNAL PRIETO - Enfermera YANETH PARRA - Terapeuta Ocupacional INS CASTRO - Enfermera MANUEL MERCADO - Profesor Asistente, U.N. ARIEL IVN RUZ PARRA - Profesor Asociado, U. N.
I. INTRODUCCIN
travs del tiempo el personal de salud consider que el xito de la Lactancia Ma terna dependa de una buena preparacin de la glndula mamaria en la etapa prenatal, incluso utilizando procedimientos inadecuados, como el uso del estropajo para endurecer el pezn, que no solo no servia sino que produca mucho dolor y lesionaba los corpsculos de Montgomery, alterando su funcin de lubricacin y proteccin. Sin embargo, las investigaciones actuales y nuestra propia experiencia nos ha enseado que lo fundamental es la motivacin de la madre, su conocimiento y la aplicacin de las tcnicas de lactancia materna. A QU TCNICAS NOS REFERIMOS? Parecera extrao que una practica natural necesitar el aprendizaje de tcnicas, sin embargo, es primordial para la mujer que va a Amamantar aprender a reconocer su cuerpo y a sentirlo cmodo, adoptando posiciones funcionales; s aber cmo es la anatoma de la glndula mamaria de forma sencilla para entender mejor su funcionamiento y por ende, tener claro el mecanismo de produccin, conocer las ventajas y los beneficios de la Lactancia Materna, exclusiva los seis primeros meses de vida continundola con la alimentacin complementaria hasta alrededor de los dos aos. La importancia del contacto piel a piel desde el momento del nacimiento, el alojamiento conjunto: que les facilitara su reconocimiento, una buena produccin de leche, la alimentacin a libre demanda, al igual que el mantenimiento de la Lactancia exclusiva, son tambin factores fundamentales en el aprendizaje de la Lactancia Materna. Por otra parte, saber qu desventajas tiene la leche de frmula y el uso de biberones, el gran dao que produce la utilizacin de los chupos no solo para los dientes sino para la succin al inicio de la Lactancia ocasionando el problema que conocemos como CONFUSIN DE PEZONES.
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Conocer diferentes posiciones para amamantar, cmo acomodar al beb, como ofrecerle el pecho, cmo retirarlo en caso de un mal acomodamiento, al igual que saber extraer manualmente la Leche Materna y cmo conservarla, sern tareas que la futura madre debe aprender desde la etapa Prenatal. Es importante que la futura madre sepa que Amamantar no debe producir dolor por el contrario, debe producir PLACER. La comodidad de la madre y del recin nacido son primordiales para lograr xito en esta maravillosa tarea.
II. TCNICAS PARA FACILITARLA

LACTANCIA MATERNA A. ACOMODAMIENTO
Si la madre est sentada, su espalda debe reposar en el espaldar de la silla formando un ngulo recto con el muslo y a su vez el muslo con la pierna, apoyando los pies firmemente sobre una superficie plana. Utilizar una almohada sobre los muslos ayudar a que la madre no se incline sobre l o la recin nacida, sino que ser ste o sta quien se acerque al pecho materno. La cabeza del neonato se colocar sobre el pliegue del codo un poco ms alta que el eje del cuerpo, la cara, el trax, el abdomen y las piernas del o la beb se deben enfrentar al cuerpo materno (lo que se conoce como abdomen frente a abdomen). Esta posicin dar seguridad al recin nacido ya que su cuerpo tendr como punto de referencia el cuerpo materno y Foto 1. Posici n adecuada de la madre y el evitar el giro de la cabeza en el momento del agarre. El o la beb pueden comer entonces con su cuerpo en lnea beb glteos por el antebrazo y la mano de la madre (foto 1). media, sostenido en su espalda y
B. OFRECIMIENTODELPECHO
La m ano libre se coloca sobre la mama en forma de C, con el pulgar por encima y atrs de la areola y los otros cuatro dedos en la parte inferior por detrs de la misma (foto 2). Para el agarre del pecho se estimula al neonato el reflejo de bsqueda y luego moviendo de arriba hacia abajo, el pezn
Foto 2. Ofrecimiento del pecho
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sobre el Botn del lactante en el labio superior y en el labio inferior estimulando el boqueo hasta que abra suficientemente la boca, se centra el pezn y con un movimiento rpido y firme el brazo de la madre acerca sostiene y contiene a l o la recin nacida de tal forma que gran parte de la areola quede dentro de la boca de ste. No es necesario que la madre coloque los dedos sobre la mama para que el beb respire, la buena colocacin garantiza que la punta de la nariz del nio o la nia toque el pecho, alejndole las fosas nasales y as puede respirar adecuadamente .
C. OTRAS POSICIONES UTILIZADAS

1. Acostada sobre cualquiera de los dos laterales
La madre y el nio con sus cuerpos frente a frente siguen las mismas indicaciones que con la posicin sentada; sin inclinarse hacia el beb. La colocacin de almohadas en la espalda al igual que entre las piernas da comodidad a la madre y facilita la Lactancia Materna (Posicin de Sims).
2. Sentada o parada con l o la nia debajo del brazo

(Posicin de sandia o baln de Football), el cuerpo del neonato se coloca debajo de uno de los brazos, el cuello y la espalda se apoyan en la mano y el antebrazo y la regin plvica se apoya en el lado interno del pliegue del codo y la cadera de la madre, s esta de pie. Si la madre est sentada se puede apoyar l o la beb en el brazo de la silla o con almohadas: de esta manera ella sostiene el cuerpo del o la beb y los pequeos pies se apoyan en el espaldar de la silla . Esta posicin es til y cmoda en caso de gemelos. La succin simultnea mejora la produccin de prolactina que es fundamental para la lactancia exclusiva de los neonatos. Es importante ayudar a la madre a acomodar un beb y luego el otro, apoyndola hasta que la madre se sienta segura. Si la madre refiere dolor debe retirarse al beb. Esto se puede lograr introduciendo el dedo ndice o meique muy limpio, y con la ua corta en la comisura labial del recin nacido hasta tocar las encas, estimulando la apertura. As se evita lastimar el pezn al retirarlo, (foto 3). El xito del amamantamiento suele requerir en ocasiones de varios intentos, por lo que hay que esperar con paciencia hasta que la madre y l o la recin nacida logren una buena coordinacin. Es necesario permitir que el beb mame de un pecho hasta que lo suelte
Foto 3. Cmo retirar al beb en caso que no se espontneamente, para luego colocarlo en logre un buen "agarre".____________ posicin vertical, facilitar la salida de gases y
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ofrecer el otro pecho. En la siguiente mamada se le dar del ltimo pecho que le fue ofrecido para facilitar la evacuacin completa de la glndula mamaria. D. CMO SABER SI LA LACTANCIA EST FUNCIONANDO ADECUADAMENTE? Para determinar este aspecto utilizaremos una adaptacin del "Formato de Observacin de una pareja Lactante A-M-A-M-A-N-T-A-N-D-O" de H.C. Amstrong, IBFAN, y UNICEF, New York 1992. Observando los siguientes signos: Posicin del cuerpo de la madre y del beb, relajados y cmodos, posicin del nio o de la nia de frente y estrechando el cuerpo de la madre, ella no presenta dolor al amamantar. Beb calmado y alerta mientras come. La madre lo alza segura y confiada, lo acaricia y lo mira a la cara. Al terminar la mamada los pechos estn blandos, los pezones estn protrctiles, la piel tiene apariencia sana y los pechos se ven redondeados mientras el beb come. Valoramos la adecuada succin durante la mamada observando la boca del beb bien abierta, los labios evertidos, la lengua anterior y acanalada envolviendo el pezn, y parte de la areola. Esta posicin de la lengua puede observarse bajando el labio inferior mientras el beb come. Otros aspectos importantes de la observacin son las mejillas redondeadas, la mayor parte de la areola sobre el labio superior del nio o la nia, la barbilla del beb tocando el pecho materno, se observan adems grupos de mamadas lentas y profun das con pausas, y es posible or al beb deglutiendo. Despus del nacimiento de l o la beb recuerde siempre observar a la madre amamantando antes de ofrecerle ayuda.
E. EXTRACCIN MANUAL
DE LECHE Con las manos l i m p i a s preparar la g l n d u l a mamaria masa jendola (con masajes circulares y en espiral hacia el p e z n ) , alrededor de toda la glndula mamaria y luego "peinndola" con la yema de los dedos i g u a l m e n t e de la parte externa hacia el pezn (foto 4). La tcnica de extraccin requiere la colocacin de la mano en C sobre la mama, los dedos
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Foto 4. Extraccin manual de leche.
TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOEOGA
inmediatamente por encima de los depsitos de leche, esto es, tres a cuatro centmetros de la punta del pezn hacia atrs. Primero presionar el pecho hacia la pared torcica sostenindolo, sin deslizar los dedos haciendo un movimiento de presin, se oprimen los senos lactiferos tratando de juntar el dedo pulgar con los cuatro dedos que se encuentran en la parte inferior, presionando y soltando, la posicin de los dedos sobre los depsitos debe rotar siguiendo un orden para que todos sean drenados. El tiempo aproximado que una madre demora extrayndose la leche es de 20 minutos en cada glndula mamaria. Es importante recalcar que la leche extrada debe ser dada al nio o la nia con vaso, cuchara o gotero. Esta destreza debe ser enseada a la madre. El uso de chupos impide que el recin nacidos tenga un adecuado patrn de succin, deglucin, respiracin alterndole la posibilidad de ser amamantado, alterar las praxias orales solo har que estas se fijen a nivel de la corteza cerebral anmalamente con las consecuentes devestanjas para su calidad de vida.
F. CONSERVACIN DE LA LECHE MATERNA

Guardar en un recipiente estril, y con tapa ojal la cantidad para cada toma. Marcar cada frasco con el nmero de orden o la fecha y hora de extraccin. Al medio ambiente la leche se conserva hasta por 8 horas en un lugar fresco y limpio, no es necesario calentarla para consumirla, pero si se desea se calienta al bao de Mara. Refrigerada se conservar por 48 horas, y debe consumirse durante las tres horas siguientes despus de sacarla de la nevera. La congelacin es posible y algunos investigadores sugieren que su duracin es incluso mayor de cuatro meses.
III. CUNDO PODREMOS DECIRQUE UNA LACTANCIA MATERNAEs REALMENTEEXITOSA ?

En la mayor a de los casos podremos decir que si una madre se siente bien con ella misma, se siente escuchada, apoyada por su propia familia y el medio que la rodea, si tiene la posibilidad de expresar sus inquietudes, hablar de experiencias anteriores, de sus creencias e incluso de sus mitos acerca de la Lactancia Materna sin ser juzgada y, si adems siente su experiencia de Lactancia placentera y ha ganado confianza en ella misma como madre lactante, podemos decir que realmente se ha avanzado en el xito de esa Lactancia, pero si logramos que la madre realice las tcnicas de Lactancia de forma eficiente y efectiva y el beb come de acuerdo con sus propias necesidades, solo as diremos que la Lactancia ser exitosa en la mayora de los casos.
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BIBLIOGRAFA
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ANTICONCEPCINEN ELPOSTPARTO
CONTENIDO
I. INTRODUCCIN II. LACTANCIA MATERNA III. MTODOS DE BARRERA IV. DISPOSITIVO INTRAUTERINO (DIU) A. Tcnicas de insercin B. Instrucciones post-insercin V. ANTICONCEPCIN CON HORMONALES A. Inyectables bi-trimestrales B. Implantes no biodegradables C. DIU hormonal VI. ESTERILIZACIN QUIRRGICA FEMENINA Tcnica de minilaparotoma con anestesia local en el postparto BIBLIOGRAFA
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TEXTO DE OBSTETRICIA _Y^PERINATOLOGA
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ANTICONCEPCINEN ELPOSTPARTO
DR. PO IVN GMEZ SNCHEZ - Profesor Asociado, Universidad Nacional de Colombia
I. INTRODUCCI N
atencin hospitalaria del evento obsttrico (aborto o parto) es una oportunidad para La ofrecer consejera en planificacin familiar e incluso para que la mujer obtenga el mtodo de su preferencia, obviamente teniendo en cuenta las caractersticas inherentes a la madre lactante y de acuerdo al riesgo reproductivo de cada mujer en particular, por lo anterior han tenido gran xito los programas de anticoncepcin quirrgica voluntaria, quedando un gran vaco en las mujeres que desean planificacin no definitiva, ya que usualmente la mayora de hormonales se contraindican en la lactancia y no hay amplia disponibilidad de progestgenos solos, que de todas formas se pueden utilizar desde las seis semanas del postparto, por otra parte lo que usualmente se recomienda a las mujeres que deciden utilizar dispositivo intrauterino (DIU), es que regresen a las 4 -8 semanas, muchas mujeres no regresan o cuando lo hacen estn nuevamente gestando. Con la paciente que presenta un aborto sucede algo similar y rara vez sale de la institucin con un mtodo de anticoncepcin. Revisaremos las opciones anticonceptivas para la mujer lactante en el postparto
II. LACTANCIAMATERNA
Es indiscutible el beneficio de la lactancia materna para el bienestar del recin nacido al proporcionar inmunidad contra infecciones, disminuir la incidencia de enfermedades gastrointestinales, siendo las tasas de mortalidad menores en los nios que reciben lactancia materna. Adicionalmente aumenta la supervivencia infantil al ejercer efecto anticonceptivo espaciando el intervalo entre los nacimientos, especialmente en pases en desarrollo. Tambin se menciona algn efecto protector de la lactancia contra el cncer de mama. Teniendo en cuenta los beneficios anotados y la duda por parte del personal mdico en recomendar la lactancia materna como mtodo contraceptivo, presentamos algunos estudios que muestran la efectividad anticonceptiva de la lactancia materna. Gray y cois demuestran en EE.UU. y Filipinas que en los primeros 6 meses post-parto, haba riesgo de ovulacin del 10% en mujeres con lactancia parcia l y solo 1-5% cuando la lactancia era total. En Tailandia, Israngkura y cois demostraron que en los primeros 6 meses post-parto en mujeres que no daban alimentos suplementarios al nio y que se encontraban en amenorrea no haba ovulacin en el 90%.
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En agosto de 1988, se renen en Bellagio (Italia) un grupo de expertos que revisan datos sobre Lactancia Materna de 8 pases y declaran "El Acuerdo de Bellagio", que concluye: "cuando una madre se encuentra en lactancia exclusiva o casi exclusiva y permanece en amenorrea, el amamantamiento proporciona una proteccin contra el embarazo mayor del 98% en los primeros 6 meses post-parto". El riesgo de embarazo se aumenta: si la lactancia se complementa con otros alimentos, si reaparece la menstruacin y despus de 6 meses post-parto. El Instituto para Estudios Internacionales de Planificacin Familiar Natural recomienda que cuando se den alimentos suplementarios, se ofrezca leche materna previamente, que el amamantamiento se d cada vez que el nio tenga hambre, tanto de da como de noche y que no se ofrezca leche en bibern u otro tipo de pezn artificial. Si no se cumplen todos los criterios anotados, la mujer debe utilizar un mtodo de planificacin complementario, que no interfiera con la Lactancia Materna.
III. MTODOS DE BARRERA

Son aquellos que mecnica y/o qumicamente impiden la fecundacin evitando la unin del vulo y el espermatozoide. Son m todos de barrera: el condn masculino y femenino, el diafragma, capuchn cervical y los espermicidas. Algunos tienen la ventaja de disminuir enfermedades sexualmente transmitidas (ETS), el preservativo previene infecciones por: virus del herpes, virus de la inmunodeficiencia humana, Chlamydia Trachomatis y Gonococo. Se pueden usar libremente en el postparto o postaborto. Recordar que en el postaborto, la mujer puede recuperar su fertilidad despus de dos semanas del aborto, por lo cual el mtodo debe iniciarse inmediatamente. Hoy da a pesar de la mujer decidir un mtodo diferente al los de barrera, por ejemplo DIU, debe siempre en el proceso de consejera insistirse en que mtodos diferentes a los de barrera no proporcionan proteccin contra ETS-SIDA. Por ende cada vez ms se recomienda el doble mtodo, uno que proteja de la gestacin (Hormonales o DIU) y otro que proporcione proteccin para ETS-SIDA (Condn).
IV. DISPOSITIVO INTRAUTERINO (DIU)

Pensamos que en el postparto, postaborto e incluso en casos seleccionados de cesreas se puede aplicar un DIU, sin temor a aumentar la incidencia de morbilidad febril y otras complicaciones. Si se inicia el programa de DIU postevento obsttrico, se puede iniciar la consejera en planificacin familiar, desde el mismo control prenatal y la mujer podr decidir antes del parto si desea utilizar el DIU. Existen muchas evidencias en la literatura m dica que favorecen el uso del DIU postevento obsttrico, demostrando mayor aceptacin por parte de estas usuarias, al compararlas con las usuarias de insercin de DIU clsica.
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En el postparto existen 4 formas de aplicacin de DIU: 1. Insercin postplacenta: Es la que se realiza dentro de los primeros 10 minutos que siguen al alumbramiento, ya sea despus de un parto vaginal o despus de cesrea. 2. Insercin en el postparto inmediato: Cuando se inserta el DIU en la primera semana del puerperio usualmente en las primeras 48 horas. 3.Insercin puerperal o tarda: Entre la 1-6 semana del puerperio, en este tipo de insercin el riesgo de perforacin uterina es ms acentuado. 4. Insercin postpuerperal (o de intervalo): Es cuando se realiza entre las 6-8 semanas luego del parto.
A. TCNICAS DE INSERCIN
La insercin del DIU postparto requiere el uso de guantes e instrumental estriles. Se puede aplicar manualmente, si hay anestesia o intracesrea y con una pinza de anillo (Foerster o corazn), si no hay anestesia. Los hilos quedan dentro del tero cuando el DIU se coloca por primera vez. Por lo general, los hilos descienden al crvix espontneamente durante el perodo postparto. No se recomiendan antibiticos profilcticos para este procedimiento, como tampoco anestesia diferente a la que se utilice para el parto. La administracin de oxitocina no se necesita para la insercin del DIU postparto, los oxitcicos pueden incluso dificultar la insercin postplacenta y se deben usar slo con indicacin mdica.
B. INSTRUCCIONES POST-INSERCIN
Es importante suministrar instrucciones claras a la usuaria del DIU post parto, las cuales le permitan utilizar el m todo con seguridad, eficazmente y a satisfaccin. Se recomienda proporcionar las instrucciones verbalmente y por escrito utilizando un lenguaje sencillo y de fcil comprensin para la usuaria. El procedimiento para las instrucciones verbales es el siguiente: Averiguar el conocimiento que tiene la usuaria acerca de los dispositivos intrauterinos. Informarle qu tipo de DIU se le coloc. Mostrarle un dispositivo o una ilustracin del mismo para que pueda apreciar su aspecto y tamao. Explicarle durante cunto tiempo la proteger el DIU del embarazo. Reafirmarle que el DIU no afecta la lactancia. Aclararle que en pocas semanas, los hilos del DIU probablemente pasarn del tero a la vagina. Informarle que durante la visita de seguimiento, un trabajador de la salud cortar los hilos, si ellos producen molestias. Informarle acerca de la posibilidad de expulsin del DIU, especialmente durante las primeras semanas siguientes a la insercin. Con frecuencia, la expulsin ocurre despus de un clico abdominal. Informarle que ella puede encontrar el DIU si lo expulsa. Explicarle que se podr insertar un nuevo dispositivo si ella as lo desea. En caso de expulsar el DIU durante su estada en el hospital, la insercin se puede realizar en este
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momento. De lo contraro, el nuevo dispositivo puede colocarse durante la visita postparto, a las seis semanas, o posteriormente si es necesario. Explicarle la forma de verificar la posicin de los hilos, lo cual debe hacer por lo menos una vez al mes, despus de la menstruacin pero no antes de seis semanas despus del parto. Subrayar la necesidad de que la usuaria regrese a la clnica si no siente los hilos. Comunicarle que cuando regresa la menstruacin, algunas usuarias del DIU sienten clico y sangrado ms abundante durante el perodo. Aclararle que el DIU no la proteger a ella ni a su cnyuge contra la infeccin por VIH u otras enfermedades de transmisin sexual. Aparte de la abstinencia, los condones de ltex, ofrecen la mejor proteccin contra la infecci n por VIH y otras ETS. Describir las seales de complicaciones potenciales: atrasos menstruales y otros sntomas de embarazo, sangrado o manchas intermenstruales o despus de las relaciones sexuales, severo dolor en el abdomen, relaciones sexuales dolorosas, presencia de flujo vaginal inusual despus de las seis semanas postparto, hilos ausentes, ms cortos o ms largos. Decirle a dnde acudir en caso de que se presenten problemas. Garantizarle que el DIU se le puede retirar en caso de cambiar de parecer acerca del mtodo. Agregarle que no es aconsejable que ella trate de retirar el dispositivo. Informarle acerca de la fecha en que debe regresar para el control peridico. Por lo general el primer control se hace a las seis semanas, durante la visita de seguimiento postparto. A partir de entonces se recomienda un examen plvico anual. Aconsejarle que acuda a una institucin de salud si tiene alguna inquietud acerca de cualquier aspecto del uso del DIU. Suministrarle instrucciones escritas. Si la usuaria no lee muy bien recomendarle que solicite a algn familiar o vecino que le lea las instrucciones.
V. ANTICONCEPCI N CON HORMONALES

Los mtodos que contengan estrgenos como: anovulatorios orales combinados, inyectables mensuales o anillos vaginales combinados, no se recomiendan en el postparto, pues el estrgeno acta a nivel de receptores mamarios de prolactina alterando la lactancia. Se podran utilizar cuando por circunstancias especiales (bito fetal), no hay lactancia, pero se iniciarn entre la 3-6 semana, para evitar procesos tromboemblicos. Los progestgenos se han utilizado para anticoncepcin desde hace varias dcadas, en inyectables bi o trimestrales, minipldora, implantes subdrmicos, parches cutneos, anillos vaginales e incluso dispositivos intrauterinos hormonales. Actualmente en Colombia han estado disponibles, los inyectables trimestrales y Norplant VI que hace parte de los implantes no biodegradables, pues ya existe la posibilidad de implantes biodegradables, como el Capronor o los granulos de noretindrona. Sin embargo desde 1998, el Norplant VI, prcticamente desapareci del mercado en el pas y solo quedan unos pocos en algunas instituciones.
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A. INYECTABLES BI-TRIMESTRALES
Se han usado dos hormonas: Acetato de Medroxiprogesterona (150 mg)para uso trimestral y enantato de noretindrona (200 mg) cada 2 meses. Este ltimo no est ya en Colombia. El primero de ellos fue aprobado por la FDA en 1992. Inicia lmente se incriminaba el uso de AMPD con c ncer mamario, pero hoy da se acepta que no hay relacin directa. Es un mtodo econmico, fcil de usar por la paciente y que tiene gran utilidad cuando estn contraindicados los estrgenos. Se ha convertido en el mtodo de eleccin en las mujeres con anemia de clulas falciformes pues experimentos in vitro ya en 1967 demostraban que la progesterona, testosterona y norandrosterolona inhiban el desarrollo de hemates falciformes en la sangre, posiblemente gracias a una accin estabilizadora de la membrana de las clulas rojas; as el AMPD adems de servirles como mtodo de planificacin, disminuye el nmero de crisis falciformes en estas pacientes. En la consejera hay que insistir en el alto porcentaje de alteraciones de la menstruacin con incidencia de amenorrea entre 30-60%, se debe mencionar que aunque el mtodo no produce infertilidad permanente como antes se crea, la recuperacin de la fertilidad puede demorarse hasta un ao despus de la suspensin del mtodo.
B. IMPLANTES NO BIODEGRADABLES
El prototipo de los implantes subdrmicos ha sido el denominado Norplant VI. Consiste en 6 tubos flexibles, no biodegradables (elastmero de silicona) cada uno de 34 mm x 2.4 mm, conteniendo 36 mg de L-Norgestrel, que se l iberan diariamente, 50-80 ug/da el primer ao y luego en promedio 30-35 ug/da. Es eficaz por 5 aos. El Norplant suprime la ovulacin hasta en el 50% de las pacientes en el primer ao de uso, actuando adicionalmente alterando el moco cervical y el endometrio, el principal mecanismo de accin es a nivel de moco cervical pues lo vuelve impenetrable para los espermatozoides. La aplicacin se hace durante la menstruacin o mximo 5-7 das despus. En lactancia se puede aplicar a partir de la tercera a sexta semana del parto. A las 24 horas de aplicacin, ejerce accin anticonceptiva. Su principal efecto secundario es el desarreglo menstrual, que vara desde oligomenorrea, amenorrea y ms frecuentemente manchados persistentes, especialmente en el primer ao de uso. Se ha reportado tambin cefalea, cambios en el peso, pero con menor frecuencia. Como ya mencionamos no se encuentra ya disponible en el pa s y posiblemente para el ao 2000, tengamos el Norplant II, que a diferencia del VI, slo tiene dos barras, las cuales se colocan tambin en la cara interna del brazo no dominante de la mujer. Su mecanismo de accin, efectividad y efectos son similares al Norplant VI, aunque es menor su tiempo de accin. Este nuevo implante vendr en presentacin comercial que inluye el trocar y las dos cpsulas a insertar.
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C. DIU HORMONAL
Se han utilizado DIU con progesterona (Progestasert) y con Levonorgestrel (Mirena). Tienen la gran ventaja de no tener efectos sistmicos, siendo su principal mecanismo de accin a nivel local, especialmente sobre el moco cervical. No estn disponibles comercialmente en Colombia, sin embargo mucha mujeres colombianas lo usan con excelentes resultados. Es posible que en pocos meses llegue a Colombia el DIU de Levonorgestrel, el cual tienen una duracin de cerca de 7 aos y excelente tolerancia, especialmente porque disminuye la cantidad de sangrado mestrual y adicionalmente reduce el riesgo de enfermedad plvica inflamatoria. Por lo anterior es un m todo muy socorrido en las mujeres premenopusicas que tienen desarreglos menstruales, pues se han documentado incluso reversiones de hiperplasias endometriales. En 1994 en Ginebra se reuni el grupo cientfico de menopausia de la Organizacin Mundial de la Salud y manifest: "Este DIU parece ser el mtodo de eleccin en los aos tardos de la premenopausia, ya que tiene una alta aceptabilidad y causa mnimos problemas hemorrgicos".
VI. ESTERILIZACIN QUIRRGICA FEMENINA

Siempre debe realizarse con materiales de sutura absorbibles porque con materiales inabsorbibles (seda por ejemplo) hay mayor riesgo de recanalizacin tubaria. Cualquiera que sea la tcnica usada debe ser hecha a nivel stmico pues all el calibre tubario es uniforme y si en el futuro hay necesidad de recanalizacin es tcnicamente ms sencilla.
TCNICA DE MINILAPAROTOMA CON ANESTESIA LOCAL EN EL POSPARTO

En el Instituto Materno Infantil de Bogot se inici desde 1990 el programa de AQV (Anticoncepcin Quirrgica Voluntaria) con anestesia local y se han realizado en los ltimos 6 aos cerca de 1.000 intervenciones. La ventaja de esta tcnica es que se realiza con la paciente despierta y con anestesia local, disminuyendo no slo costos hospitalarios sino morbilidad, pues la incisin es pequea, slo se utiliza una sutura para todo el procedimiento y se obvian los riesgos inherentes a la anestesia general. Como prerrequisito es necesario que la mujer haya recibido amplia y suficiente consejera en la cual se explica la tcnica y se induce a que practique el movimiento abdominal requerido en el procedimiento para ascender las estructuras intestinales y facilitar el acceso a las trompas. Esta tcnica no debe realizarse en mujeres con obesidad marcada, con antecedente de intervenciones abdominales bajas, sospecha de adherencias tubo-ovricas o cuando el cirujano no est entrenado en la tcnica de AQV con anestesia local.
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Esta ciruga se puede realizar en el postparto inmediato o hasta las 48 horas con una incisin infraumbilical, tambin se puede realizar en intervalo usando manipulador uterino como si fuera una laparoscopia y con incisin suprapbica. Los pasos de la tcnica son: 1. Consejera y seleccin de las pacientes. 2. Lavado quir rgico del rea. Colocacin de cnula uterina si es de intervalo, no se debe colocar si es en postparto. La paciente estar en posicin ginecolgica si la ciruga es de intervalo y en decbito supino si es de postparto. 3. Infiltracin con xilocana. En el postparto la incisin ser en el borde inferior del ombligo, en intervalo ser suprapbica. La infiltracin se hace con xilocana sin epinefrina diluida al 0.5%, iniciando muy superficialmente en la piel (lograr piel de naranja), luego se infiltra en un ngulo de 45 grados el tejido celular subcutneo hacia arriba, abajo, derecha e izquierda, siempre aspirando en la jeringa para evitar inyecciones intravasculares. No usar mucho volumen de anestsico. 4. Incisin en piel con bistur con extensin entre 2-4 cms, usualmente 3 cms. 5. Diseccin de grasa al introducir separadores de piel e infiltracin anestsica de apo-neurosis y msculo. Usar poco volumen. 6. Identificacin de peritoneo e infiltracin si es necesaria. Apertura con tcnica habitual. 7. Maniobra de ascenso intestinal por parte de la paciente. (Movimiento respiratorio, aprendido con anterioridad en la consejera). 8. Identificacin de trompa, derecha con manipulador de trompa, que se usa no para extraer la trompa sino para desplazarla hacia el centro y extraerla con una pinza de diseccin atraumtica o pinza de Babcock si cabe por la incisin. A veces es necesario gotear xilocana en la cavidad abdominal. El manipulador de la trompa es un instrumento muy sencillo que consiste en una varilla de 2-3 mm de grosor y que termina en ngulo recto en la punta, se puede reemplazar por una pinza de cstico delgada. 9. Realizacin de la esterilizacin, en el IMI generalmente utilizamos la tcnica de Parkland. (Siempre materiales de sutura absorbibles) 10. Se repite procedimiento en lado izquierdo. 11. Revisi n de hemostasia. 12. Cierre por planos, cuando la incisin en aponeurosis es menor de 2 cms, se puede suturar con catgut crmico, uno o dos puntos separados y con el mismo material colocamos un punto invaginante en piel. Cuando la incisin inicial fue en aponeurosis mayor de 2 cms realizamos la ciruga tubrica y el cierre de pared con material de absorcin lento. Debemos insistir en que el manejo de los tejidos por parte del cirujano debe ser muy cuidadoso, no se deben realizar maniobras bruscas ni lastimar estructuras que no estn anestesiadas, durante el procedimiento se debe hablar con la paciente para disminuirle la tensin. En el IMI usamos un video de relajacin antes y durante la ciruga. En promedio esta ciruga se realiza entre 5-20 minutos y la cantidad de xilocana al 0.5% utilizada es de 10-20 ce.
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Aunque este captulo se centra en la anticoncepcin del postparto, no olvidemos que el compaero sexual es parte primordial en los programas de planific acin familiar. Es necesaria su colaboracin en el uso adecuado de los mtodos de barrera, no debe oponerse a los mtodos para la mujer y adicionalmente cuando la pareja decide un mtodo permanente, existe la posibilidad de vasectoma hoy fcilmente realizable con la tcnica sin bistur.
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NOVENAPARTE
Farmacologa Especial
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DROGASYEMBARAZO
CONTENIDO
PARMETROS FARMACODINAMICOS A. Parmetros maternos B. Parmetros placentarios C. Parmetros fetales D. Parmetros neonatales II. PERODOS SUSCEPTIBLES DEL DESARROLLO A. Desde la f e r t i l i z a c i n hasta el periodo de postimplantacin temprana (da 18 al 60). B. Organognesis o perodo embrionario (da 18 al 60) C. Perodo fetal (9 a 40 semanas) III. CLASIFICACIN DE LAS DROGAS IV. MEDICAMENTOS USADOS CON MAYOR FRECUENCIA DURANTE EL EMBARAZO A. Analgsicos - Antiinflamatorios B. Antibiticos C. Medicamentos psicotrpicos D. Antihipertensivos E. Anticoagulantes F. Medicamentos para el asma G. Medicamentos hormonales y de uso en endocrinolog a H. Antihistamnicos I. Medicamentos del sistema digestivo J. Antitusivos y antigripales K. Drogas il citas BIBLIOGRAFA I.
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53 DROGASY
EMBARAZO
DRA. EDITH NGEL MLLER - Profesora Asistente, U.N.
urante el embarazo, como en cualquier otro momento de la vida, existe la posibilidad ' ê Pacêcer enfermedades o sntomas que requieren un tratamiento farmacolgico. Sin embargo, durante el embarazo, los medicamentos pueden, eventualmente, afectar a la madre o al fruto de la gestacin. Por lo tanto, en el momento de la prescripcin se deben tener en cuenta, la indicacin del medicamento y la posibilidad de efectos secundarios o teratognicos en el feto. No hay que olvidar que durante el embarazo existen modificaciones fisiolgicas capaces de modificar los parmetros farmacodinmicos de los medicamentos, con influencia directa o indirectamente sobre el embrin o el feto.
I. PAR METROS FARMACODINMICOS

Existen relaciones anatomo-fisiolgicas complejas entre la madre, la placenta y el feto, para efecto de las prescripciones medicamentosas se deben tener en cuenta los siguientes parmetros farmacodinmicos:
A. PARMETROS MATERNOS
La distribucin est aumentada. El volumen plasmtico aumenta en el embarazo, hasta un 50% en las semanas 30 a 34 de amenorrea, lo cual disminuye la concentracin plasmtica de las drogas. Las protenas plasmticas estn disminuidas, lo cual aumenta la fraccin libre de los medicamentos. Las drogas unidas a protenas disminuyen su paso a travs de la placenta, constituyendo un reservorio en la madre, en tanto que la droga libre s atravieza la placenta, constituyndose en la droga activa, eventualmente txica. La excrecin est aumentada. El flujo sanguneo renal aumenta en un 50% al final del embarazo. La depuracin de la creatinina est aumentada, lo cual explica la excrecin acelerada de ciertos medicamentos (digoxina, algunos antiepilpticos, litio), con una disminucin de sus concentraciones plasmticas.
B. PARMETROSPLACENTARIOS
La placenta no es una barrera; a excepcin de molculas muy grandes, como la heparina y la insulina, todos los medicamentos la atraviesan. Hay factores que modifican el paso de las drogas al compartimiento feto-placentario, como son: El flujo sanguneo. El grado de unin a protenas, que no es el mismo en el lado materno que en el fetal. El pH que determina el grado de ionizacin de las drogas.
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La capacidad metablica propia de la placenta. Muchas drogas son cidos o bases dbiles y estn ionizadas a pH fisiolgico, este grado de ionizacin influye en la difusin pasiva de la sustancia. Las drogas lipoflicas no ionizadas pasan rpidamente la barrera feto-placentaria, mientras que las que tienen cargas polares no pasan; algunas sustancias altamente ionizadas pasan la barrera gracias a sus pocos componentes lipoflicos. El paso de sustancias ionizadas al feto tambin est favorecido porque el pH fetal en la gestacin tarda est 0.1 a 0.15 unidades por debajo del materno.
C. PARMETROSFETALES
La distribucin de los medicamentos dentro del compartimiento fetal est relacionada con las particularidades de su circulacin: el corto-circuito parcial del hgado, el cortocircuito de la circulacin pulmonar y la circulacin privilegiada hacia ciertos rganos, especialmente al sistema nervioso central. La inmadurez de la barrera hematoenceflica, junto con una gran exposicin a los medicamentos, hace que el cerebro sea un rgano muy expuesto a la toxicidad de las drogas. El pH celular es alto durante la organognesis temprana; en la medida en que avanza la gestacin, se va igualando al materno. Las drogas y los metaboltos cidos pueden cambiar el pH de la clula embrionaria y se acumulan en el embrin , aumentando as el tiempo de exposicin; las drogas neutras no tienen preferencia por ningn compartimiento en especial. Las drogas acidas dbiles son teratognicas, en tanto que las drogas bsicas no lo son. Aunque el feto en etapas tempranas desarrolla capacidades hepticas metablicas de oxidacin, de reduccin y de conjugacin, varan segn el terreno gentico de cada individuo. Las capacidades excretoras renales glomerulares del feto son inmaduras, por lo que puede acumular ciertos metabolitos. Durante la vida intrauterina, el organismo materno es el rgano depurador del feto.
D. PARMETROSNEONATALES
En casos de tratamientos maternos prolongados, el feto queda expuesto a contacto crnico con el medicamento. Luego del nacimiento, el neonato puede acumular la droga debido a que la vida media de sta es mucho mayor en l que en el adulto o en el nio. La albmina fetal, que tiene caratersticas cromatogrficas y electroforticas diferentes a la albmina materna, tiene ligandos endgenos que ocupan sus sitios de unin: las bilirrubinas y los cidos grasos libres. En la medida en que aumenten estos ligandos habr ms disponibilidad de droga libre. En el momento del nacimiento hay un pico de droga libre por el aumento de los cidos grasos libres.
II. PERODOSSUSCEPTIBLESDELDESARROLLO
En el primer trimestre el embrin est sujeto a un rpido crecimiento celular y a la diferenciacin de estas clulas. Las drogas pueden causar deformidades fsicas dependiendo de la disposicin gentica, el tiempo de exposicin y la concentracin de la droga y de sus
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metabolitos. Los medicamentos actan en forma diferente, segn la etapa del embarazo. Los periodos mas importantes son:
A. DESDE LA FERTILIZACIN HASTA EL PERODO

DE POSTIMPLANTACIN TEMPRANA El embrin tiene pocas clulas, con caractersticas totipotenciales, con gran capacidad para reponerse. En este momento el efecto de un teratgeno es de todo o nada, vale decir, hay embrioletalidad por la gran extensin del compromiso o no ocurre nada cuando hay compromiso de pocas clulas.
B. ORGANOGNESISo PERODO EMBRIONARIO(DA 18 AL60)

Es el periodo de mayor susceptibilidad a los teratgenos. Siendo as, es posible inducir todas las anomalas anatmicas. Otros efectos pos ibles son la prdida fetal y la carcinognesis.
C. PERIODO FETAL (9 A40 SEMANAS)

Periodo de histognesis, crecimiento y deplecin celulares. Los teratgenos disminuyen la poblacin celular produciendo retardo de crecimiento intrauterino o inhibiendo la diferenciacin celular. Otros efectos podran verse reflejados en funciones reproductivas o procesos conductuales.
III. CLASIFICACIN DE LAS DROGAS

Las drogas para ser usadas en el embarazo fueron clasificadas por la "Food and Drug Administration". Segn , el riesgo para el feto comparado con el beneficio para la madre. Se han establecido cinco categoras de drogas: Categora A. Se aplica a las drogas que no mostraron un riesgo para el feto, al cabo de estudios bien controlados. La posibilidad de dao fetal es remota. Sin embargo, como sucede con otras drogas, debern ser usadas durante el embarazo solamente cuando sean estrictamente necesarias. Categora B. Indica: 1) que los estudios realizados en animales no han demostrado un riesgo fetal pero que no se han realizado estudios adecuados en mujeres; 2) que los estudios en animales han demostrado ciertos riesgos, no confirmados en estudios de control en humanos. Categora C. Indica que: 1) los estudios efectuados en animales han revelado efectos adversos en el feto y no se han realizado estudios de control adecuados en mujeres; 2) no se han llevado a cabo estudios en mujeres ni en animales. Categora D. Incluye las drogas que en los experimentos con humanos han demostrado asociacin con defectos detectados al nacimiento, pero que los beneficios potenciales de la droga pueden ser aceptables a pesar de su riesgo conocido. Una droga de esta categora debe ser usada solamente en una situacin con riesgo de muerte o en una enfermedad grave para la cual no se disponga de otras drogas.
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Categora X. Incluye drogas que han demostrado ocasionar anormalidades fetales en animales o humanos y cuyo riesgo potencial supera visiblemente los beneficios potenciales. Estas drogas estn definitivamente contraindicadas durante el embarazo.
IV. MEDICAMENTOSUSADOS CONMAYOR

FRECUENCIA EN EL EMB ARAZO A. ANALGSICOS - ANTIINFLAMATORIOS
1. Acetaminof n
Categora B. Es el analgsico de primera eleccin en el embarazo. A dosis teraputicas no produce efectos teratognicos. Sin embargo, se ha sugerido que a dosis elevadas puede producir toxicidad heptica fetal. No se han reportado efectos secundarios en los recin nacidos.
2. Acido acetil saliclico
Categora C. Es el analgsico y antiinflamatorio ms conocido. En el embarazo tiene varios efectos secundarios. En la madre puede producir hemorragias uterinas antes o despus del parto. En el feto se ha asociado con cierre prematuro del conducto arterioso, transposicin de grandes vasos, estenosis y coartacin articas y tetraloga de Fallot. Adems puede producir retardo de crecimiento intrauterino (RCIU), salicilismo congnito, reduccin de la capacidad de unin de las protenas plasmticas, y alteracin de los factores de coagulacin, por lo cual el neonato puede presentar hemorragias intracraneanas en el momento del parto.
3. Antiinflamatorios no esteroides
Categora C. (diclofenac, dipirona, etodolac, fenilbutazona, indometacina, ketoprofeno, naproxen, piroxicam y otros). En general no son embriotxicos ni teratognicos en animales, excepto la fenilbutazona. Por ser inhibidores de las prostaglandinas, pueden causar en el feto cierre prematuro del conducto arterioso y en el recin nacido hipertensin pulmonar persistente. Tambin este grupo de medicamentos puede provocar distocia y prolongar el trabajo de parto. La indometacina se ha usado para inhibir el trabajo de parto pretrmino; al parecer inhibe los betabloqueadores, por lo cual al usarlo junto con estos medicamentos, produce hipertensin arterial. Se pueden usar en el embarazo por periodos cortos de tiempo, antes de la semana 30 de gestacin y valorando el riesgo/beneficio.
4. Antimigraosos
Derivados del ergot (ergotamina, dihidroergotamina) Categora X. Debido a su efecto oxitcico estn contraindicados en el embarazo. Tambin produce n vasoconstriccin placentaria, con riesgo de RCIU.
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B. ANTIBITICOS
1. Penicilinas Categora B. Penicilinas benzatnica, procanica, cristalina, fenoximetilpenicilina, ampicilina, amoxacilina, oxacilinas. Son los antibiticos ms utilizados durante el embarazo y ofrecen un gran margen de seguridad. No se ha encontrado ninguna asociacin con malformaciones, ni efectos secundarios en el feto. 2. Cefalosporinas Categora B. Primera generacin (cefalexina, cefalotina, cefazolina, cefadroxilo). Segunda generacin (cefaclor, cefoxitina, cefuroxima). Tercera generacin (cefoperaxona, cefotaxima, ceftazidima, ceftriaxona). No se han observado defectos congnitos ni toxicidad en los recin nacidos; sin embargo, las cefalosporinas de tercera generacin no se han estudiado adecuadamente durante el embarazo, por lo cual se reservan para infecciones graves. Las cefalosporinas tienen buena difusin al lquido amnitico, por lo cual pueden ser tiles en infecciones materno-fetales.
3. Aminoglucsidos
Categora C (gentamicina, amikacina, netilmicina). Categora D (estreptomicina, kanamicina, tobramicina, neomicina). No se han asociado con malformaciones congnitas. Tienen la potencialidad de producir dao del VIII par craneal, particularmente la estreptomicina, la tobramicina, la kanamicina y la neomicina. Con los aminoglucsidos de la categora C no se ha observado ototoxicidad en el feto o en el recin nacido. Son los medicamentos de segunda eleccin durante embarazos complicados con infecciones graves por gram negativos, como pielonefritis o infecciones intraabdominales.
4. Macrlidos
Categora B (eritromicina, claritromicina, azitromicina). No se han asociado con malformaciones. El estolato de eritromicina puede producir hepatotoxic idad, por lo cual se contraindica en el embarazo. Los macrlidos sintticos como la claritromicina y la azitromicina no han sido estudiados en el embarazo. La eritromicina es el antibitico alternativo en casos alergia a la penicilina. Tambin se recomienda cuando hay infecciones por micoplasma genital. 5. Lincos nidos Categora B (lincomicina, clindamicina). No producen alteraciones congnitas ni toxicidad fetal. En el embarazo la clindamicina es el medicamento de eleccin cuando hay infecciones por anaerobios. Tambin es el medicamento de eleccin en cuando se presenta vaginosis bacteriana. 6. Cloramfenicol Categor a C. No produce alteraciones congnitas. Si se administra al final del embarazo puede producir el sindrome gris (colapso cardiovascular) en el recin nacido. En la madre tiene el riesgo de producir aplasia medular, como efecto idiosincrsico.
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7. Tetraciclinas
Categora D (tetraciclina, minociclina, doxiciclina). Estn contraindicados en el embarazo. Se han asociado con varios defectos fetale s: hipospadias, hernia inguinal, hipoplasia de extremidades. Alteran el desarrollo de los dientes. En dosis mayores de 1 g/dia causan metamorfosis grasa del hgado en la madre. 8. Quinolonas Categora C (norfloxacina, ciprofloxacina, pefloxacina, ofloxacina). Se han descrito anomalas de osificacin en ciertas especies animales. Por no haber estudios en mujeres embarazadas, no se recomienda su uso. 9. Trimetropin Categora C. No se han descrito defectos congnitos. Tiene una accin inhibidora en el metabolismo del cido flico, por lo cual no se recomienda administrarlo durante el ltimo trimestre del embarazo. 10. Sulfonamidas Categora B. Son teratognicas en animales, pero no en el hombre. Cuando se administran al final del embarazo pueden producir, princ ipalmente en recin nacidos prematuros, ictericia, anemia hemoltica y ocasionalmente Kernicterus. La combinacin de trimetropin-sulfa se puede usar, como medicamento de segunda eleccin, en infecciones de vas urinarias durante el segundo trimestre del embarazo. 11. Acido Nalidxico Categora B. No se ha asociado con malformaciones. Se usa en infecciones de vas urinarias, pero se debe restringir su uso en el primer trimestre. 12. Nitrofurantona Categora B. No se asocia con malformaciones. Puede producir anemia hemoltica en el recin nacido con deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. Est recomendada en infecciones de vas urinarias bajas en los dos primeros trimestres del embarazo. 13. Nitroimidazoles Categora B (metronidazol, tinidazol, ornidazol). Se ha visto que son mutagnicos en bacterias y carcinognicos en roedores. En el hombre hay algunos informes aislados de alteraciones fetales asociadas al metronidazol, pero en estudios controlados no se han encontrado malformaciones, abortos ni mortinatos; sin embargo, su seguridad no ha sido plenamente definida. No se aconseja su uso en el primer trimestre del embarazo. En los otros trimestres hay que valorar el balance riesgo/beneficio. 14. Antiparasitarios Categora C (mebendazol, albendazol, flubendazol, oxantel, piperazina, pamoato de pirantel). El mebendazol es teratognico y embriotxico en animales, pero no en el hombre.
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Con los otros no hay estudios. Se deben usar si el parsito est causando enferme dad clnica y el medicamento de eleccin es la piperazina 4 g. o el pamoato de pirantel lOmg/Kg. 15. Antimicticos: Clotrimazol: Categora B. Es seguro durante el segundo y tercer trimestres. No hay estudios en el primero. Miconazol: Categora C. No se han descrito malformaciones ni efectos secundarios. Nistatina: Categora B. No tiene efectos secundarios.
C. MEDICAMENTOSPSICOTRPICOS
1. Benzodiacepinas Categor a D (diazepam, clobazam, clonazepan, alprazolam, lorazepan, flunitrazepam). Son ansiolticos y tranquilizantes. Administrados durante el primer trimestre, se han informado sobre algunos efectos teratognicos, con el diazepam, como hernia inguinal, defectos cardiacos y estenosis pilrica. Tambin hemangiomas, defectos cardiovasculares, anomalas del sistema nervioso central, alteraciones craneofaciales y RCIU. Cuando se administran durante el trabajo de parto, se pueden presentar efectos secundarios en el recin nacido, dependientes de la dosis; tales como depresin respiratoria, hipotona, letargo y dificultad para succionar. Cuando la madre es dependiente de estos frmacos, el recin nacido puede presentar sindrome de abstinencia, manifestado por temblor, irritabilidad, hipertona, vmito y diarrea. En la prctica, se deben evitar los tratamientos pro longados a las embarazadas, pero no se debe suspender repentinamente el tratamiento. 2. Fenotiazinas Categora C (clorpromacina). Es un neurolptico que se usa en psicosis y tambin para el tratamiento de la hiperemesis gravdica. La mayor parte de los estudios concluyen que es segura para la madre y el nio. Cuando se administra al final del embarazo puede provocar hipotensin materna con efectos secundarios sobre el feto. 3. Butirofenonas Categora C (haloperidol). Son neurolpticos que se han usado para controlar la hiperemesis gravdica del embarazo. No se han observado malformaciones fetales, ni depresin neonatal. 4. Antidepresivos Tricclicos Categora D (imipramina, clomipramina, amitriptilina). Se han descrito algunas anomalas relacionadas con su administracin, como focomelias, hernia diafragmtica, paladar hendido, hipoplasia adrenal. En los casos de tratamientos prolongados a la madre, el neonato puede presentar sndrome de abstinencia, manifestado por dificultad respiratoria, polipnea, acidosis e irritabilidad, que pueden durar hasta el primer mes de vida. 5. Litio Categora D. Es una droga que se emplea en el tratamiento de las psicosis maniaco-depresivas o bipolares. En un 5 a 10% de los casos, se ha asociado a malformaciones cardiacas,
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como comunicacin interventricular, enfermedad de Ebstein, coartacin de la aorta, atresia mitral y tricuspdea, conducto arterioso permeable y dextrocardia. Cuando se utiliza al final del embarazo produce efectos severos en el neonato: cianosis, hipotona, hipotermia, bradicardia, y ocasionalmente depresin tiroidea; la mayor parte de estas manifestaciones son reversibles en una a dos semanas. Cuando hay necesidad de usar el litio en la mujer embarazada, es importante vigilar los niveles sanguneos, realizar diagnstico prenatal con ecocardiografa y disminuir al mximo la dosis antes del parto.
6. Anticonvulsivantes
En general aumentan el riesgo de malformaciones, siendo las mas frecuentes lascardiacas y renales. El riesgo aumenta cuando se dan tratamientoscombinados, a. Acido Valproico: Categora D. Produce defectos de cierre del tubo neural en el 1 % de las pacientes (riesgo global 1 por 1.000), Tambin ocurren anomalas del corazn, lacara y las extremidades. b. Fenitona, Fenobarbital: Categora D. Son teratognicos; las anomalas que se presentan con mayor frecuencia forman parte del sndrome hidantonico fetal, el cual est caracterizado por anomalas craneofaciales (microcefalia, cuello corto, hipertelorismo, epicanto, ptosis palpebral, orejas bajas, implantacin baja del cabello), anomalas de extremidades (hipoplasia de falanges distales y de uas, huella palmar anormal y luxacin de cadera). Tambin pueden observarse alteraciones cardiovasculares, labio y paladar hendido, retardo del cre cimiento. En el neonato, pordeficiencia de cido flico y por aumento en el metabolismo de la vitamina K, las hidantonas pueden desencadenar enfermedad hemorrgica en las primeras 24 horas de vida, c. Carbamazepina: Categora C. Tambin se ha asociado con algunas anomalas, pero el riesgo es menor que con los anteriores. d. Trimetadiona: Categor a D. Tiene un riesgo de malformaciones del 20 al 50%. Por lo tanto est completamente contraindicada en el embarazo. Para disminuir el riesgo en la prctica se sugiere la prescripcin monoterpica. El medicamento preferido es la carbamazepina. Se debe suplementar con cido flico y al finaldel embarazo con vitaminas K y D. Se debe realizar seguimiento prenatal con ecografas,con el fin de evaluar el tubo neural; asimismo, realizar dosificacin de alfa -feto protena.
D. ANTIHIPERTENSIVOS
1. Alfametildopa
Categora C. Es el medicamento de primera eleccin para el tratamiento de la hipertensin durante el embarazo. No causa malformaciones ni efectos secundarios.
2. Hidralazina
Categora C. Es el medicamento de segunda eleccin en el embarazo. No se han reportado malformaciones y su uso es seguro. No obstante, por su accin simpaticomimtica
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puede producir taquicardia materna; administrada por va intravenosa directa, puede desencadenar sufrimiento fetal por cada brusca de la presin arterial. 3. Clonidina Categora C. No se han encontrado efectos teratognicos, ni hipotensin neonatal.
4. Inhibidores de la enzima conve rtidora de la angiotensina

Categora C (captopril, enalapril). Son medicamentos con pocos estudios durante el embarazo. Se ha observado que pueden comprometer la funcin renal materna. Tambin pueden presentar hipotensin neonatal severa. Cuando hay necesidad de usarlos, debe hacerse a dosis bajas y con una estricta vigilancia fetal. 5. Beta-Bloqueadores Categora C (propanolol, atenolol, metoprolol). Producen efectos secundarios en el feto, tales como RCIU, hipoglicemia, bradicardia, depresin respiratoria neonatal, hiperbilirrubinemia y policitemia. Los nios de madres que recibieron estos medicamentos, deben ser vigilados durante las primeras 24 a 48 horas, porque pueden presentar bloqueos betaadrenrgicos.
6. Antagonistas del calcio

Categora C (nifedipina, verapamilo, diltiazem). No se han descrito efectos teratognicos. Existe riesgo de hipotensin materna con repercusin fetal.
E. ANTICOAGULANTES
1. Cumarnicos
Categora D (warfarina). En el primer trimestre (6a. a 9a. semanas) producen embriopata en un 4% de las pacientes, caracterizada por hipoplasia nasal y alteraciones del cartlago epifisiario, alteraciones cardiovasculares, sordera, defectos oculares, defectos por reduccin de extremidades, RCIU y bajo peso. En el segundo trimestre se presentan anomalas del SNC en un 2% de los casos. Tambin se observan abortos, mortinatos y muerte peri-natal.
2. Heparina
Categora C. La heparina no pasa a travs de la placenta. En algunos estudios se ha observado aumento de la prematuridad y de la mortalidad neonatal, atribuibles a la enfermedad que amerita el uso de la heparina. Durante el embarazo el anticoagulante de eleccin es la heparina.
F. MEDICAMENTOS PARA ELASMA

1. Teofilina
Categora C. No produce efectos teratognicos. Produce taquicardia materna y fetal. Tiene efectos tocolticos discutibles.
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2. Betamimticos
Categora B (terbutalina). Se usan para controlar el asma y tambin para inhibir el trabajo de parto pretrmino. Pueden presentar algunas complicaciones maternas como taquicardia, hipotensin, hiperglicemia, edema pulmonar y arritmias cardiacas. Sin embargo, en el feto los efectos son pocos: taquicardia transitoria e hipoglicemia.
G. MEDICAMENTOS HORMONALES Y DE uso EN ENDOCRINOLOGA

1. Anticonceptivos orales
Categora X. Cuando se administran estas drogas en el embarazo, no es posible diferenciar los efectos secundarios de los estrgenos y de los progestgenos. Se han reportado mltiples malformaciones congnitas: cardiacas, del sistema nervioso central, de extremidades y malformaciones generales. Se asocian en particular con el sindrome V.A.C.T.E.R.L. ( La exposicin entre la semana 4 a 14 a compuestos como noretindrona, noretinodrel, hidroxiprogesterona y dietiletilbestrol, puede provocar en nias la masculinizacin de los genitales. Existe una posible interaccin entre los anticonceptivos orales y tetraciclinas, rifampicina, ampicilina y cloramfenicol, la cual da por resultado bajos niveles hormonales y embarzos no deseados.
2. Ciproterona y Danazol
Ciproterona: Categora X. Danazol: Categora C. En casos de exposicin en el periodo de organognesis de los rganos sexuales (4- 14 sem) existe riesgo de masculinizacin de los fetos femeninos.
3. Corticoides
Categora B y C. (Prednisona, prednisolona, betametasona, dexametasona) Son teratognicos en animales, pero no en humanos. Se han observado inmunosupresin, cataratas congnitas y RCIU. Cuando se dan dosis elevadas al final del embarazo, el neonato tiene riesgo de insuficiencia suprarenal. La dexametasona se ha usado para el tratamiento in tero de fetos femeninos con deficiencia de 21- hidroxilasa, previniendo la virilizacin de estos.
4. Hormonas tiroideas
Levotiroxina sdica. Se puede usar con tranquilidad en el embarazo. Las pacientes hipotiroideas deben continuar con su terapia hormonal.
H. ANTIHISTAMNICOS
Dimenhidrinato, prometaz.ina, difenhidramina, terfenadina, astemizol: Categora C. Estn indicados en alergias y se usan tambin en el embarazo para evitar las nauseas y el vmito. No se han asociado con malformaciones. Cuando se usan durante el trabajo de parto, pueden producir sedacin del neonato o signos atropnicos, como hiperexitabi - lidad.
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I. MEDICAMENTOS DEL SISTEMA DIGESTIVO

1. Antiemticos
Metoclopramida: categora B, metopimazina: categora C. No se han asociado con malformaciones. La metoclopramida es el antiemtico de eleccin en el embarazo.
J. ANTITUSIVOS Y ANTIGRIPALES
1. Derivados de la morfina
Codena, dextrometorfano. La codena tiene un ligero riesgo de malformaciones, pero no el dextrometorfano. Ejercen un efecto central como antitusivos.
2. Carbociste na
Es un expectorante. No se ha asociado a problemas con el uso durante el embarazo.

3. Vasoconstrictores rinofaringeos
Se usan en presentaciones locales y sistmicas, muchos vien en en presentaciones comerciales asociados a analgsicos y antihistamnicos. Pueden producir hipertensin arterial. En caso de uso crnico, presentan riesgo de RCIU por vasoconstriccin placentaria.
K. DROGAS ILCITAS
1. Morfina y sus derivados
Categora B. (Herona, meperidina, propoxifeno). No son teratognicas. Con la herona se ha observado: RCIU, trabajo de parto pretrmino, aumento de la mortalidad perinatal. La morfina y la meperidina administradas durante el trabajo de parto pueden causar depresin respiratoria en el recin nacido. Cuando la madre es adicta a estas drogas, el neonato puede presentar sndrome de abstinencia. En madres adictas a la herona, se han reportado efectos a largo plazo, los nios a los 3 a 6 aos presentan bajo peso y alteraciones en el comportamiento.
2. Cocana
Categora X. Produce varios efectos en el embarazo: abortos, partos prematuros, ruptura prematura de membranas, abruptio de placenta, hipertensin inducida por el embarazo, sufrimiento fetal. Tambin se ha asociado con malformaciones congnitas a nivel genitourinario, cardiovacular, y gastrointestinal, y en la cara y las extremidades (sindactilia unilateral de la mano). Estos defectos probablemente se producen por vasoconstriccin placentaria e hipoxia fetal. El neonato puede presentar sndrome de abstinencia y muerte sbita.
3. Acido lisrgico (LSD)
Categora C. Generalmente las pacientes la usan en combinacin con otras drogas ilegales, por lo cual es difcil conocer sus efectos secundarios. Sin embargo, las nuevas investigaciones concluyen que no produce malformaciones, cuando es usado solo.
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4. Marihuana
Categora C. No se ha podido establecer un patrn de malformaciones congnitas, debido al consumo simultneo de otras sustancias por las mujeres adictas. Se ha asociado con RCIU, y con el desarrollo en los hijos, de leucemia aguda no linfoblstica.
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BIBLIOGRAFA
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MEDICAMENTOSYLACTANCIA
CONTENIDO
I. II. II. IV. INTRODUCCIN FARMACOCINTICA DE LOS MEDICAMENTOS DIFUSIN DE LOS MEDICAMENTOS MEDICAMENTOS CONTRAINDICADOS Y CUESTIONADOS
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MEDICAMENTOSYLACTANCIA
HCTOR A. ULLOQUE GERMN - Profesor Asociado, U.N.
I. INTRODUCCIN
~mr a administracin amplia de medicamentos durante el postparto inmediato y duJp rante toda la lactancia, ha contribuido a la suspensin temprana y temporal de la M-^4'. lactancia e inclusive a la suspensin definitiva en cualquier momento de ella, siguiendo recomendaciones no muy claras y en la gran mayora de las veces generalizando o aplicando solo los conceptos impresos por las casas productoras de drogas en las presentaciones comerciales o en el material de publicidad que estos reparten en las visitas medicas o que se encuentran en los "vademcum" sin tener en cuenta que los productores se basan mas en conceptos para protegerse de implicaciones jurdicas que surjan de reacciones indeseables que se puedan presentar en casos aislados. El uso de medicamentos, los mitos y creencias en grupos sociales y culturales, la recomendacin medica por enfermedad, la "insuficiencia lctea", el abandono temprano del hogar por trabajo o por el estudio, la separacin innecesaria de la madre y del hijo por recomendaciones o protocolos hospitalarios mal diseados y la incapacidad para poder solucionar los problemas comunes de la lactancia, son las causas mas frecuentes que conducen a la suspensin temprana de la lactancia. La informacin sobre el uso de medicamentos con la lactancia aunque ha sido abundante, es contradictoria porque en nuestro medio nos hemos basado para hacer las recomendaciones del uso de los medicamentos con la lactancia siguiendo los informes peridicos que hace la ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRA, a travs del COMIT DE DROGAS Y LACTANCIA. Este Comit publica dichas recomendaciones en un artculo inserto en la Revista PE-DIATRICS, los cuales han venido apareciendo cada cinco aos y en el se hace la revisin de la informaci n acumulada para nuevos medicamentos y los recientes conocimientos que puedan presentarse con medicamentos que tuvieron previamente algunas observaciones o limitaciones para su uso, pero al no hacer nosotros las evaluaciones oportunas en algunos casos se ha creado desinformacin y confusin. Muchas drogas reconocidas como prohibidas en la madre que lacta, se han basado en especulaciones acerca de sus efectos o informes anecdticos y espordicos, que no se han podido demostrar en muchos casos o en traslado de conceptos de toxicidad y metabolismo de stas en el recin nacido y el nio mayor, como similar al mecanismo de excrecin por la glndula mamaria, sin tener en cuenta que muchos de estos medicamentos se excretan como metabolitos, al cursar su metabolismo en el hgado materno. En otros casos se debe solamente a recomendaciones histricas de medicamentos de uso restringido en la etapa neonatal, que se han seguido repitiendo a travs del tiempo sin
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revaluar los conceptos y en otros existe aun desacuerdo en los efectos adversos observados, por la diversidad en los diseos de las metodologas de investigacin y en los anlisis, existiendo en muchos medicamentos slo contraindicaciones tericas por no existir ni estudios realizados de su excrecin a la leche ni observaciones clnicas que respalden dicha recomendacin. De otro lado no existe la experiencia clnica a largo plazo y observacin continuada en muchas. La gran mayora de las recomendaciones se basaron en experiencias aisladas de excrecin de un medicamento en animales al administrar una dosis de un medicamento dado y su determinacin en sangre, desconocindose que existen diferencias en el metabolismo de muchos medicamentos entre las glndulas mamarias del humano y la de los mamferos, principalmente con la de vaca, pues esta ha sido la referencia que se ha tomado siempre en los estudios de investigacin. Las diferencias de pH entre la leche humana y la de vaca, siendo mas acida y mas estable (pH 7) la leche humana, hace que los mecanismos de control de excrecin de los medicamentos sean mas estrictos. Muchos medicamentos clasificados anteriormente como no excretados por la leche, actualmente se conoce lo contrario, debido a tcnicas usadas en su momento como poco sensibles o por estudios mal diseados y principalmente porque la modernizacin de la tecnologa con determinaciones del medicamento con radioistopos y tcnicas similares revolucion definitivamente estos conceptos. De las pocas drogas contraindicadas, muchas de ellas ahora son consideradas compatibles con la lactancia, pero siendo necesario hacer seguimiento y monitoreo en el nio cuya madre recibe el medicamento. La excrecin de una droga en la leche de por s, no contraindica la lactancia. La mayora pasan difcilmente a la leche, despus de metabolizarse, distribuirse en tejidos de la madre y excretarse, debiendo tenerse en cuenta tambin las condiciones peculiares de madurez enzimtica intestinal y heptica del nio. En la medida que se obtengan datos m s precisos y mejoren las tcnicas para medir los frmacos presentes en la leche humana se reducir o modificar la lista de drogas absolutamente contraindicadas. El riesgo de toxicidad y/o manifestaciones clnicas indeseables en un recin nacido, cuya madre recibe un determinado medicamento excretado por la leche va a depender de: 1. 2. De la toxicidad inherente a la droga De la cantidad de droga ingerida. No de la relaci n de la concentracin entre leche/ plasma. Esta relacin no es constante por la irregularidad en la excrecin de la droga ingerida, que es controlada por otros mecanismos celulares y plasmticos. Siendo lo mas conveniente medir el medicamento en el plasma en situacin de equilibrio. La dosis materna y la tasa de absorcin, (niveles plasmticos), son los mejores indicadores de la cantidad del medicamento, expuesto al nio. Del conocimiento de las caractersticas farmacocinticas y la distribucin y la eliminacin de la dosis en recin nacidos y nios mayores.
786
3.
4.
De la experiencia con los efectos teraputicos conocidos por la droga, su sensibilidad, efectos colaterales, efectos adversos, peculiaridades en el prematuro y nios enfermos, uso prolongado, etc.
II. FARMACOCINTICA DE LOS MEDICAMENTOS

El modelo farmacocintico usado por los investigadores supone dos espacios, uno de mayor dimensin, el ESPACIO MATERNO, donde se encuentra el medicamento despus de ser absorbido en una situacin de equilibrio entre plasma/tejido y otro espacio, el MAMARIO de menor dimensin; ambos espacios con diversas concentraciones de sus componentes que contribuyen o impiden a que difunda un determinado medicamento a un ESPACIO VIRTUAL, establecindose un gradiente de concentracin donde se encuentra el medicamento en su forma libre, pudiendo desplazarse hacia cualquiera de los dos espacios materno o mamario, que dependiendo de las situaciones fisiolgicas de cada espacio determinar un estado de equilibrio o permitir el desplazamiento de la droga hacia cualquiera de los dos espacios mencionados. Una vez es ingerido un medicamento debe seguir una va obligada, donde es parcialmente inactivado mediante procesos enzimticos en el hgado, una parte del medicamento es excretado como tal o como su o sus metabolitos, una gran parte dependie ndo de su afinidad se unir a las protenas y otra parte se distribuir en los tejidos. Para efectos de interpretaci n debe tenerse en cuenta que no es la dosis ingerida y los niveles plasmticos maternos del medicamento lo que determina el paso de este, del espacio materno al espacio mamario, sino su PORCIN LIBRE EN SUERO, que viene a corresponder a no mas del 1% de los niveles plasmticos. El mecanismo principal de como se excretan la mayora de los medicamentos a la leche parece ser por una DIFUSIN PASIVA, dependiendo del gradiente de concentracin en un momento dado. Existe otra va alterna, limitada y es la PARA CELULAR o intercelular, la cual permite que en un momento dado de la lactancia o en circunstancias especficas del epitelio mamario, permita la difusin del medicamento por los espacios INTERCELULARES, dependiendo de su peso molecular. Hay la especulacin sobre la existencia de dos vas, mas no demostradas; una de ellas es el TRANSPORTE ACTIVO, mediante gasto de energa y otro que corresponde al ingreso del medicamento al medio acuoso celular por PROTENAS TRANSPORTADORAS especficas, que tericamente identificaran al medicamento en la membrana basal, facilitando su transporte intracelular.
III. DIFUSIN DEL MEDICAMENTO

El grado de difusin del medicamento desde el punto de vista mamario va a depender del grado de concentracin en el plasma materno, del peso molecular del medicamento, de su unin a las protenas, del pH plasma/leche y grado de ionizacin y de la liposolubilidad.
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EL GRADO DE CONCENTRACIN a su vez va a depender de la dosis administrada, de la va de administracin, de la velocidad de absorcin, la distribucin, metabolismo y excrecin de la droga en la madre y adems del volumen de leche ingerida y de la edad del nio. La va de difusin segn el PESO MOLECULAR, aparentemente es limitada a los primeros das del inicio de la lactancia, que es cuando se ha mencionado que estn permeables los espacios o poros intercelulares, pero debe tenerse en cuenta que sustancias con peso molecular mayor de de 200 uA no se ha reconocido que puedan utilizar esta va. Las caractersticas de las protenas de la leche y la UNIN a las PROTENAS, hace que muchos medicamentos difundan en forma limitada por tener una fraccin libre, muy baja en suero plasmtico y por no tener del lado mamario albmina transportadora disponible. De otro lado el mecanismo m s importante en el control de la difusin de un medicamento es conocido como la TRAMPA INICA, pues el epitelio glandular de la glndula mamaria por tener que mantener uri pH estable en la leche secretada, ejerce un control sobre las sustancias que componen la leche y dependiendo del pH materno y del pH de cada sustancia ingerida, estar en capacidad de secretarse a la leche, segn su estado cido-bsico, pues la glndula tiene tendencia a retener en un momento dado, los medicamentos cidos y permitir una mayor difusin de las sustancias alcalinas. Sin embargo hay que tener en cuenta que hay otro factor que influye en esta va y es el grado de ionizacin, de tal forma que entre mas ionizado est un medicamento, mas tendr posibilidad de difundir.
s
Y el ltimo mecanismo posible de difusin de un medicamento es la DISTRIBUCIN LIPDICA, de tal forma que por la gran cantidad de grasa disponible en la leche como grasas emulsificadas y cidos grasos poli- insaturados permite que las sustancias medicamentosas con mayor liposolubilidad difundan con ms facilidad a la leche. De otro lado debemos saber que existen otros factores que dependen del nio y que pueden controlar ya no la excrecin del medicamento sino su absorcin y son: 1. El pH gstrico e intestinal cido y la flora gastrointestinal del recin nacido que recibe exclusivamente alimentacin al seno, por la presencia del factor bfido y del lactobacilo, lo cual permite que se inicie la degradacin de la droga desde el estmago. 2. Las caractersticas del trnsito gastrointestinal rpido del recin nacido y lactante menor, que impide una mayor absorcin tericamente del medicamento que se excreta a la leche y la disminucin en los primeros meses de la disponibilidad de sales biliares y enzimas pancreticas que permitan una mejor absorcin de las drogas liposolubles. Debe tenerse en cuenta otras peculiaridades del recin nacido a trmino y del prematuro que pueden variar la absorcin del medicamento como es : 1. La menor afinidad de las protenas plasmticas en el recin nacido. 2. La relativa inmadurez heptica del nio al nacer, que se alcanza varias semanas despus. 3. La filtracin glomerular, la cual madura entre el 2 y 5 mes de vida. 4. La mayor permeabilidad de las membranas, principalmente a nivel de la barrera hemato-enceflica, que puede llevar a que las drogas de accin central, as se absorban en pequeas cantidades den manifestaciones clnicas.
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5.
De las respuestas diferentes de los medicamentos en el neonato, dependiendo de la inmadurez enzimtica, diferencias en el nmero de receptores, etc. 6. A la mayor vida media por acumulacin en el prematuro que puede causar mayores y por mas tiempo manifestaciones clnicas que en el nio a trmino. Una vez aprendamos a conocer las caractersticas farmacocinticas y propiedades fsico-qumicas de los medicamentos y su absorcin debemos saber que existen otros factores que deben tenerse en cuenta para la escogencia del medicamento y son: la duracin del tratamiento, la gravedad de la situacin materna, la experiencia conocida con la droga, los efectos a largo plazo y los efectos posibles no relacionados con la dosis. Las recomendaciones para usar un medicamento no solamente deben basarse en si se excreta un medicamento a la leche o no, si est contraindicado o no, o si debe usarse con precaucin o no. Se tendr en cuenta tambin lo siguiente : 1. Que debe retardarse el tratamiento o administracin de algunos medicamentos especficos, durante la lactancia, cuanto sea necesario siempre y cuando el estado de salud materno lo permita. 2. Deben escogerse los medicamentos que pasen pobremente a la leche. 3. Deben escogerse rutas alternativas de administracin del medicamento, de tal forma que pueda disminuir en un momento dado los niveles disponibles de l. 4. Evitar o modificar la frecuencia de las mamadas, para que no coincida con el pico mximo de la concentracin del medicamento en suero y por lo tanto la mayor posibilidad de excrecin a la leche. 5. Administrar los medicamentos de liberacin prolongada, para que coincida el pico mximo de concentracin de estos, con el perodo largo de sueo del nio. 6. Conocer claramente una vez analizados debidamente, los casos de medicamentos de suspensin temporal y/o definitiva de la lactancia. Finalmente debe tenerse en cuenta que al tomar las decisiones de usar un medicamento o de decidir suspender la lactancia, la decisin se consultar e informar adecuadamente a la familia, la madre y el padre y preferiblemente se consulte a expertos o a grupos nter o multidisciplinarios que puedan tomar la decisin ms ajustada a cada caso.
IV. MEDICAMENTOSCONTRAINDICADOSY
CUESTIONADOS
Existen por el momento un grupo de medicamentos de los cuales no se recomienda su uso con la lactancia, por no existir estudios, o por conocerse su toxicidad en todos los grupos de pobla cin y son: Los ANTINEOPLSICOS, los ANTIMETABOLITOS, los INMUNOSUPRESORES y los ANTITIROIDEOS (tiouracilo y yoduros). Los RADIOISTOPOS tendrn suspensin definitiva o temporal si su uso es para diagnstico o para tratamiento, teniendo en cuenta la vida m edia de eliminacin del radioistopo. Por ejemplo el tecnecio 99 usado para las gamagrafas se elimina entre 12 horas a 3 das. Para este caso se ha recomendado suspender temporalmente la lactancia durante este lapso, reanudndose al tercer da y pudindose previamente almacenar leche
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para administrrsela al nio. Durante los tres das de posible excresin del radioistopo se extraer la leche para asegurar su produccin pero desechndola. Cuando se utiliza un radioistopo cuya vida media es ms prolon gada, como el IODO 131 o el 125 se recomienda suspender definitivamente la lactancia. Hay una serie de medicamentos que estuvieron contraindicados o cuestionados, que generaron o generan an controversias pero que desde los ltimos informes de la COMISINDE LACTANCIA DE LA ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRA (1993), se ha recomendado su uso y son: Metronidazol, cloramfenicol, tetraciclinas, sufonamidas, isoniacida, sales de litio, sales de oro, clemastina, cimetidina, atropina, ergotamina, amantadina y fenito na. Debiendo usarse con cautela y en algunos casos hacerse monitorizacin con niveles sanguneos del medicamento en el nio. Debe tenerse en cuenta que adem s, algunos medicamentos aumentan la produccinde leche, como el sulpiride, la metoclopramida, la reserpina y las fenotiazinas; recomendndose las dos primeras inclusive para aumentar la cantidad de leche en algunos casos especiales. Otros se concentran en la leche, como el tiouracilo, el meprobamato, la cimetidina y el acyclovir y hay otros que al util izarlos la madre puede disminuir la produccinde leche como son: la bromocriptina, los anticonceptivos orales, la atropina, la piridoxina, la dopamina, los andrgenos y estrgenos, los diurticos y el exceso de lquidos, de tabaco y alcohol. Para una mejor informacin debe consultarse la lista de los medicamentos adjunta.
796
BIBLIOGRAFA
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797
ANEXO:MEDICAMENTOS DURANTE LA LACTANCIA, PRECAUCIONES , INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES

ANTIBITICOS - ANTIMICROBIANOS
DROGA
CLORAMFENICOL EXCRECIN POR LA LECHE MATERNA, PRECAUCIONES RECOMENDACI N SE EXCRETA COMO METABOLITO EL 80%, LAS USAR CON LAS OBSERVACIONES CONCENTRACIONES EN LA LECHE NO SON SUFICIENTES Y PRECAUCIONES NECESARIAS PARA CAUSAR EL SNDROME GRIS EN NEONATOS. EL NICO RIESGO TERICO ES LA SUPRECIN MEDULAR POR IDIOSINCRACIA, UNA REVISIN SUGIERE SUSPENDER LA LACTANCIA. CON DOSIS MATERNA DE 250 - 500 mg 4 DOSIS VO o IV SE HA REPORTADO EN LA LECHE 0.2 ug/Kg/D y la INGESTIN ESTIMADA DEL R.N. ES DE 52-500 ug/Kg/D, SIENDO EL PORCENTAJE PREDICTIVO DE LA DOSIS DE 0.2 A 25. TRAZAS EN LECHE HUMANA, APARENTEMENTE SE CONCENTRA EN LA LECHE. NO CONTRAINDICACIN NO CONTRAINDICACIN
ERITROMICINA
CEFALOSPORINAS VARIACIN INDIVIDUAL, PERO BAJARATAEN GENERAL DE EXCRECIN, PRECAUCIN CON LAS DE 3 A GENERACIN, POR POSIBILIDAD DE DIARREA ALTERACIN DE FLORA INTESTINAL CLINDAMIC1NA LINCOMICINA CANTIDADES EXCRETADAS VARIABLES, PEQUE AS E INSIGNIFICANTES, NO ES CIERTO QUE LAS CANTIDADES ELIMINADAS PUEDAN CAUSAR ALTERACIONES G -1. SE HA REPORTADO 1 SOLO CASO DE SANGRADO INTESTI -NAL, SE PUEDE ACUMULAR CON ALTAS DOSIS Y CAUSAR EFECTOS ADVERSOS. ALGUNOS CONTRAINDICAN SU USO, DOSIS MATERNA DE 600mg IV 2 DOSIS REPORTAN EN LECHE 0.7-3.8 ug/ml E INGESTIN POR EL R.N. DE 148 -760 ug/Kg/D Y DOSIS MATERNA de 150mg VO 3 DOSIS NIVEL EN LECHE DE 0.30.5 ug/ml Y LA INGESTIfON REPORTADA POR EL R.N. SIENDO EL PORCENTAJE PREDICTIVO DE LA DOSIS DE 1 NO SE ABSORBE POR TRACTO GASTROINTESTINAL , SE EXCRETAN PEQUEAS CANTIDADES. SE EXCRETA EN PEQUEAS CANTIDADES, DA SABOR AMARGO A LA LECHE. ALGUNOS SUGIEREN SUSPENDER LA LACTANCIA, POR SU POTENCIAL EFECTO MUTAGENO Y CARCINOGENETICO IN VITRO NO DEMOSTRADO EN HUMANOS SE HA CONTRAINDICADO O POR PRUDENCIA EVITAR SU USO, AL ADMINISTRARLO EN DOSIS NICA ALTA I.V. SE HA RECOMENDADO SUSPENDER LA LACTANCIA POR 24 HORAS. LA DOSIS MATERNA DE 2 GRAMOS V.O SE REPORTA EN LECHE DE 1 a 5.6 ug/ml Y LA INGESTIN ESTIMADA DEL R.N. DE 0.2 a 11.2 ug/Kg/D Y EL PORCENTAJE PREDICTIVO DE LA DOSIS DE 1.3 A 75, SE HA REPORTADO MONILIASIS Y DIARREA POR CANDIDAS. 792
NO CONTRAINDICACIN
GENTAMICINA KANAMICINA AMIKACINA METRON1DAZOL ORNIDAZOL
NO CONTRAINDICACIN
USAR CON LAS OBSERVACIONES Y RECOMENDACIONES ESPECIALES. DEBE EVALUARSE LA SITUACIN Y LA NECESIDAD DEL TRATAMIENTO, PARA DECIDIR LA SUSPENSIN
DROGA PENICILINA AMP1CILINA AMOXICILINA OXACILINAS AC. CLAVULANICO
EXCRECI N POR LA LECHE MATERNA, PRECAUCIONES EXCRETADOS EN PEQUEAS CANTIDADES, PRECAUCIONES CON DOSIS ALTAS INYECTADAS A LA MADRE, NO CONTRAINDICACIN CON DOSIS ORAL. PUEDEN CAUSAR DIARREA EN EL NIO CON TRATAMIENTOS PROLONGADOS. SE EXCRETA PERJUDICIAL. PEQUEAS CANTIDADES. NO
RECOMENDACIN NO CONTRAINDICACIN
NO CONTRAINDICACIN NO CONTRAINDICACIN PRECAUCIN NO CONTRAINDICACIN
N1TROFURANTOINA SE EXCRETA EN MNIMA CANTIDAD. PRECAUCIN EN CASOS DE DEF G6P. DESHID1DROGENASA. ACIDO NADILIXICO TOBRAMICINA TETRACICLINAS SE E4XCRETA EN PEQUEAS CANTIDADES. 1 CASO INFORMADO DE ANEMIA HEMOLITICA POBRE ABSORCIN ORAL. PROFILAXIS CON PIRIDOXINA
RATA DE EXCCIN VARIABLE, DEPENDIENDO DEL TIPODE NO CONTRAINDICACIN TETRACICLINA USADA, SU ABSORCIN ESTA DISMINUIDA POR EL CALCIO EN LA LECHE MATERNA,LA RECOMENDACIN DE NO USARLO SE DEBE AL POTENCIAL R IESGO DE ALTERACIONES DENTALES Y DEL CRECIMIENTO OSEO.DOSIS MATERNA DE SOOmg 3 VECES DIARIA HAN REPORTADO NIVEL EN L.M. DE 0.4 A i ug/Kg/D SIENDO LAINGESTIN ESTIMADA EN EL R.N. DE 0.09 a 1.6 ug/Kg/D. SE EXCRETAN CANTIDADES PEQUE AS SE EXCRETA, TERICAMENTE RIESGO DE CONVULSIONES, NEUROPATA, DIARREA Y/O CONSTIPACIN. DEBE AHCERSE PROFILAXIS CON PIRIDOXINA AL NIO SI ES NECESARIO. EXCRECI N LIMITADA NO CONTRAINDICACIN NO CONTRAINDICACIN
RIFAMPICINA ISONIACIDA
ETAMBUTOL QUINOLONAS
NO CONTRAINDICACIN
POR LO PRONTO NO USAR NORFLOXACIN NO DETECTABLE EN LECHE. C1PROFLIXACIN, OFLOXACIN Y PEFLOXACIN SE ENCUENTRAN LIGERAMENTE AUMENTADAS EN LECHE, Y LAS CANT. PUEDEN SER PELIGROSAS EN EL R.N.
ANTIMICOTICOS Y ANTIVIRALES
DROGA NISTATINA KETOCONAZOL MICONAZOL EXCRECIN POR LA LECHE MATERNA, PRECAUCIONES NO EXCRETADO. EXCRETADO, EFECTOS DESCONOCIDOS, EVITAR SI ES POSIBLE. NO INFORMACI N DISPONIBLE, POR AHORA PUEDE USARSE RECOMENDACI N NO CONTRAINDICACIN NO CONTRAINDICACIN NO CONTRAINDICACIN
GANCICLOVIR ACYCLOV1R
DEBE EVITARSE LA TERAPIA ORAL OIV EN LA MADRE ES SEGURA PARA EL NO CONTRAINDICADO NIO ES AGONISTA DE LA DOPAM1NA, DISMINUYE NIVELES DE PRECAUCI N INHBELA PROLACT1NA Y PUEDE DISMINUIR LA LACTANCIA, LACTANCIA ALGUNOS PUEDE CAUSAR RETENCIN URINARIA VMITOS Y CONTRAINDICAN RASH.
AMANTAD1NA
795
DROGA MEBENDAZOLE
EXCRECI N POR LA LECHE MATERNA, PRECAUCIONES
RECOMENDACIN
POBREMENTE ABSORBIDA POR V.O UNA MADRE QUE LA NO CONTRAINDICADO INGIRI SE LE SUPRIMI LA LACTANCIA. EXCRECI N POR LA LECHE MATERNA, PRECAUCIONES CONTRAIDICADA LA LACTANCIA CON DOSIS TERAPUTICAS., CON EL USO DE RADIDISOTOS PARA DIAGNOSTICO SUSPENDER LA LACTANCIA TEMPORALMENTE SEGN RECOMENDACIONES DE MEDICINA NUCLEAR O DE UN EXPERTO. SE EXCRETA POR LECHE PERO NO HAY INFORMACIN SUFICIENTE DE SEGURIDAD. POSIBLE TOXICIDAD, PRECAUCIN. SE EXCRETA EN LECHE, 2 CASOS DE DEPRESIN MEDULAR EN NIOS. PUEDE PRESENTAR LIGERO PELIGRO. SOLO 1 CASO ESTUDIADO. RECOMENDACI N SUSPENSIN TOTAL O TRANSITORIA SEGN EL CASO
DROGA RADIOIS TOPOS
CICLOSPORINA COLCHICINA CICLOFOSFAMIDA METROTEXATE VINCRISTINA
CONTRAINDICADA PRECAUCIN CONTRAINDICACI N NO ACONSEJABLE
NO ACONSEJABLE DISMINUYE VOLUMEN DE LECHE Y ALTERA SU COMPOSICIN PROBABLEMENTE POR INHIBICIN DE LA SNTESIS DE LA LACTOSA. 1 CASO ESTUDIADO NO PRESENTO EFECTOS. SE EXCRETAN POR LECHE CANTIDADES S IGNINO CONTRAINDICACIN FICANTES.PUEDE INHIBIR LA ACIDEZ G STRICA Y PRECAUCIONES NO ESTIMNULOSNC. ALGUNOS RECOMIENDAN SUSPENDER CONTRAINDICACIN LACT. (ALOPEXIN) (ROACCUTEN), RETINOIDE. NO CONTRAINDICACIN CONTRAINDICACIN NO CONTRAINDICADO NO CONTRAINDICACIN. NO CONTRAINDICADA NO CONTRAINDICACIN NO CONTRAINDICACIN
FAMOTIDINA CIMETIDINA RANITIDINA MINOXIDIL ISOTRETINOINA LOPERAMIDA CLOROQUINA PRIMAQUINA QUININA PIRIMETAMINA
(IMODIUM) POCA EXCRECCIN. CANTIDADESPEQUE AS, NO EFECTOS DESCRITOS SE EXCRETAN PEQUEAS CANTIDADESSE EXCRETA POR LECHE, NO EFECTOS CONOCIDOS.SE EXCRETAN CANTIDADES INSIGNIFIC ANTES, NO EFECTOS PERJUDICIALES CONOCIDOS.
ANALGSICOS .ANTIPIRTICOS : SON CIDOS DBILES PERO MUY UNIDOS A LAS PROTENAS.
DROGA ASPIRINA EXCRECI N POR LA LECHE MATERNA, PRECAUCIONES LOS NIVELES DE SALICILATO EN L.M. SON MENORES QUE EN EL PLASMA, CON DOSIS OCASIONALES LA LACTANCIA ES SEGURA. PUEDE CAUSAR DAO EN LA FUNCIN PLAQUETARIA. E HIPOPROTROMBINEMIA 1 CASO REPORTADO DE ACIDOSIS METABOLICA. SUS METABOLITOS SE ENCUENTRAN EN LECHE, 1 CASO POSIBLE DE CIANOSIS. RECOMENDACIN PRECAUCIN CON DOSIS ALTAS Y PROLONGADAS. MONITOREAR NIVELES.
DIPIRONA
794
DROGA DICLOFENAC INDOMETACINA
EXCRECI N POR LA LECHE MATERNA, PRECAUCIONES EXCRETAD A EN PEQUEAS CANTIDADES. EXCRETADA EN CANTIDADES INSIGNIFICANTES, CON PRECAUCIONES EN EL PERIODO NEONATAL. 1 CASO NO DOCUMENTADO DE CONVULSIONES INFANTILES. EXCRE CIN EN TRAZAS.
RECOMENDACIN NO CONTRAINDICACIN NO CONTRAINDICACIN
ACIDO MEFENAMICO NAPROXENO
NO CONTRAINDICACIN
SE EXCRETA EL 1% DE LOS NIVELES PLASM TICOS. PROBABLE SEGURIDAD CON SU USO. 1 CASO DE HEMORRAGIA Y ANEMIA AGUDA. ACCIN TOCOLITICA. PUEDE CERRAR EL DUCTUS. ART. SE EXCRETA EN PEQUEAS CANTIDADES. PRECAUCIN? PROBABLE CONTRAINDICACIN POR EL POTENCIAL RIESGO DE DISCRACIA SANGUNEA. NO SE ENCUENTRA EN LA LECHE, PUEDE CERRAR EL DUCTUS ARTERIOSO. ACCIN TOCOLITICA.
NO CONTRAINDICACIN
FENILBUTAZONA
NO CONTRAINDICACIN
IBUPROFEN
NO CONTRAINDICACIN
DEXTROPOXIFENO SE EXCRETA EL 50% DE LOS NIVELES PLASMTICOS, NO CONTRAINDICACIN NO PARACETAMOL PRECAUCIN CON DOSIS ALTAS SE EXCRETA MENOS DEL CONTRAINDICACIN ACETAMINOFEN 0. 1% DE LA DOSIS MATERNA. 1 CASO REPORTADO DE RASH. PIROXICAM OXYCODOME PEQUEAS CANTIDADES. (PERCODAN) SE EXCRETAN PEQUE AS CANTIDADES, MONITORIZAR SI HAY SOMNOLENCIA. EN DOSIS ANTES DEL PARTO RETARDA EL INICIO DE LA SUCCIN, SEDACCIN EN EL NIO NO CONTRAINDICACIN NO CONTRAINDICACIN
MEPERIDINA
PRECAUCIN DOSIS ALTAS
CAFENA
1% DE LA DOSIS ES EXCRETADA POR LA LECHE. NO PROBLEMAS CON INGESTA MODERADA, SE HA INFORMADO IRRITABILIDAD CON DOSIS ALTA.
NO CONTRAINDICACIN
ALCOHOL
NIVELES EN LECHE EN EL 95% DE LOS NIVELES NO CONTRAINDICACIN S RICOS. NO EFECTOS DAINOS CONOCIDOS EN OBSERVACIONES EN CASO DE PEQUEAS CANTIDADES, TERICAMENTE PUEDE USO CONTINUADO. INHIBIR LA OXITOCINA Y DISMINUIR LA PRODUCCIN DE LECHE. MONITORIZAR POR SUDORACIN, AGITACIN, DEBILIDAD Y FALLA PARA SUCCIN PUEDE CAUSAR SEDACIN, DIAFORESIS, DEBILIDAD. SE CREE SE EXCRETE EN PEQUEAS CANTIDADES. SE DICE DISMINUYE LA PRODUCCIN DE LECHE PUEDE CAUSAR NAUSEAS, VMITOS, DIARREA Y TAQUICAR DIA EN EXCESO. NO CONTRAINDICACIN
NICOTINA
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DROGA
MARIHUANA
EXCRECIN POR LA LECHE MATERNA, PRECAUCIONES SOLUBLE EN GRASAS, SE EXCRETA EN PEQUE AS CANTIDADES. NO EFECTOS DOCUMENTADOS PERO A LARGO PLAZO DESCONOCIDOS.RECOMENDAR SU USO CONTINUADO SI SE DESEALACTAC.
RECOMENDACIN NO CONTRAINDICACIN OBSERVACIN
MORFINA-OPIO
NO CONTRAINDICACIN EN DOSIS SIMPLES (lOOmg) SE OBTIENE BAJA CONCENTRACIN EN LECHE, DOSIS REPETIDAS PUEDE RESULTAR EN ACUMULACIN EN EL NIO CERCA DE LA DOSIS TERAPUTICA.EN EL POSPARTO INMEDIATO PUEDE CAUSAR SEDACIN Y DIFICULTAD EN INICIAR LA SUCCIN. SE REPORTO 1 CASO DE MUERTE DE 1 NI O DE 5 SEMANAS CUYA MADRE RECIBI LA DROGA. SE RECOMIENDA EVITAR LA LACTANCIA 2 -6 HORAS DESPUS DE LA DOSIS MATERNA. LA INHALACIN HABITUAL POR LA MADRE PUEDE CAUSAR HIPERTENSIN, TAQUICARDIA, MIDR1ASIS, PANEA, DEBE EVITARSE LACTAR DESPUS DE USARLA POR VA NASAL CANTIDADES EXCRETADAS DESCONOCIDAS, PROBA BLEMENTE VARIABLES. PUEDE CAUSAR DEPRESI N. SU USO CATICO O INDISCRIMINADO PUEDE SER IN COMPATIBLE CON LACTANCIA. PUEDE CAUSAR SNDROME DE ABSTINENCIA AL DESTETAR. SE EXCRETAN CANTIDADES INSIGNIFICANTES NO SE CONOCE QUE SEA EXCRETADO SE EXCRETAN PEQUEAS CANTIDADES. PUEDEN SUPRIMIR LA LACTANCIA. PUEDE SUPRIMIR LA LACTANCIA NO CONTRAINDICACIN
METADONA
COCANA
NO CONTRAINDICACIN PRECAUCIN ESPECIAL
HERONA
NO CONTRAINDICACIN PRECAUCIN ESPECIAL.
DIGOXINA FUROSEM1DA HIDROdJORmAZIDA CLOROTIAZIDA
NO CONTRAINDICACIN NO CONTRAINDICACIN NO CONTRAINDICACIN
SPIRONOLACTONA ALDACTONE
LOS NIOS PUEDEN INGERIR EL 0.2% DE LA DOSIS MANO CONTRAINDICACIN TERNA. EXCRECIN DE SODIO Y RETENCIN DEL POTASIO VIGILANCIA
GUANETIDINA
NO SE ABSORBE EN TRACTO GASTROINTESTINAL, DISMINUYE PRODUCCIN DE LECHE. (ISMELIN) NO EFECTOS, VIGILAR ICTERICIA. TROMBOCITOPENIA Y ALTERACIONES ELECTROL TICAS. SE EXCRETAN PEQUEAS CANTIDADES. PUEDE CAUSAR GALACTORREA INFANTIL EL USO PROLONGADO. SE EXCRETAN PEQUEAS CANTID ADES. GRANDES DOSIS PUEDEN SUPRIMIR LA LACTANCIA SE EXCRETAN PEQUEAS CANTIDADES. PUEDE CAUSAR RASH. ARRITMIAS, NEURITIS PTICA.
NO CONTRAINDICACIN
HIDRALAZINA
NO CONTRAINDICACIN
RESERPINA
MONITORIZAR. NO CONTRAINDICACI N NO CONTRAINDICACIN MONITORIZAR. NO CONTRAINDICACIN
PROPANOLOL QUINIDINA
796
DROGA METOPROLOL NADOLOL LABETALOL PINDODOL CLONIDINA METILDOPA HIDRALAZINA CAPTOPRIL
EXCRE CIN POR LA LECHE MATERNA, PRECAUCIONES RECOMENDA CION (BETALOC): CANTIDADES PEQUEAS SE EXCRETAN EN LA LECHE, POSIBLE TOXICIDAD. (CORGORAD). (TRANDATE) (VISKEN) (CAPPRESAN) ALGUNOS CONTRAINDICAN LA LACTANCIA, DOSIS TERAP. NO ACCI N DESFAVORABLE. (ALDOMET): ALTERACIONES DE ENZIMAS HEP. RIESGO DE HEMOLISIS. (APRESOLINA) (CAPOTEN) CANTIDADES PEQUEAS EXCRETADAS. NO PERJUDICIAL MONITORIZAR SI HAY AGITACI N. PUEDE CAUSAR HIPERGLICEMIA. (PERSATIN) ANTIAGREGANTE. NO EXCRETADA, ES DE ALTO PESO MOLECULAR Y CARGA NEGATIVA. EXCRETADA EN PEQUEAS CANTIDADES O NO EXCRETADA POR UNIRSE FUERTEMENTE A LAS PROTENAS PLASMTICAS. PROBABLEMENTE SE REQUIERE VIT K EN EL NIO CON DOSIS ALTAS MATERNA. ANTICOAGULANTE. AUMENTA TP Y TTP. NO UTILIZADO EN E.U. MONITORIZAR NO CONTRAINDICACIN NO CONTRAINDICACIN NO CONTRAINDICACIN NO CONTRAINDICACIN NO CONTRAINDICACIN NO CONTRAINDICACI N NO CONTRAINDICACIN NO CONTRAINDICACIN CONTRAINDICADO???? NO CONTRAINDICACIN NO CONTRAINDICACIN NO CONTRAINDICACIN Y OBSERVACIN
ISOPROTERENOL DIAZOXIDO DIPIRIDAMOL HEPARINA WARFARINA (D1CUMAROL)
FENINDIONA
CONTRAINDICACI N???
DROGAS DE ACCIN HORMONAL O METABOLICA

DROGA ESTROGENOS ANTICONCEPTIVOS ORALES
EXCRECIN POR LA LECHE MATERNA, PRECAUCIONES

LA COMBINACI N DE ESTROGENO-PROGESTERONA PUEDE DISMINUIR EL SUMINISTRO DE LECHE, DOSIS BAJAS DE PROGESTERONA SOLAMENTE LLEVAN A EXCRECIN MNIMA POR L.M. PUEDE CAUSAR PROLIFERACIN DEL EPITELIO VAGINAL EN NIAS. LOS EFECTOS HORMONALES SON IMPREDECIBLES, SE PUEDE CONTINUAR EL USO A DOSIS BAJAS. SOLO SE EXC RETAN PEQUEAS CANTIDADES EN TRATAMIENTOS CORTOS, DOSIS MAYORES DE 10MG DIARIOS PUEDEN CAUSAR ALTERACIN DE LA FUNCIN ADRENAL EN EL NIO. PELIGRO SI EL TRATAMIENTOESENALTASDOSISPORLARGOTIEMPO.
RECOMENDACIN NOCONTRAINDICACI N USAR CON PRECAUCIN.VIGILAR CRECIMIENTO DEL NIO.
CORTICOIDES PREDNISONA, DEXAMETASONA.
NO CONTRAINDICACI N PRECAUCIONES.
LEVONORGESTREL NORETISTERONA TOLBUTAMIDA SULFONILUREA CLORPROPAMIDA
SE EXCRETA EN PEQUEAS CANTIDADES CUANDO SE USA NO CONTRAINDICACI N NO COMO PROGESTERONA CONTRAINDICACIN EXCRETADO EN CANTIDADES INSIGNIFICANTES. POTENTES HIPOGLICEMIANTES. PUEDEN POTENCIA -LIZARSECONOTRASDROGAS. (DIABINESE). CONTRAINDICADO EN LA GESTACIN. ALGUNOS LO CONTRAINDICAN EN LA LACTANCIA. NO CONTRAINDICACI N
797
DROGA
RECOMENDACIN
TIROXINA:T3YT4 LEVOTIROXINA PASA POBREMENTE A LA L.M. NO CONTRAINDICADA LIOTIRONINA PUEDE PASAR EN CANTIDADES MAYORES QUE LAS FISIOLGICAS, EN REMPLAZOS HORMONALESNO SE ESPERA AUMENTO DE LA FUNC. TAPAZOLE METIMAZOLE PROPILTITURACILO CONTRAINDICACI N. EXCRETADAS. PUEDEN AFECTAR LA FUNCIN TIROIDEADEL NIO. SE CONCENTRA VARIAS VECES MAS EN LECHE QUE EN SANGRE MATERNA.< ESTE PASA POCO A LA LECHE Y NO TIENE EFECTO SOBRE EL TIROIDES DEL LACTANTE. CONTRAINDICACI N
IODADOS
(YODUROS) EXCRETADOS. PUEDEN AFECTAR LA FUNCIN TIROIDEA DEL NIO. PASA POCO O NO SE ENCUENTRA EN LECHE
INSULINA ADRENALINA
NO CONTRAINDICACIN
PARECE SER DESTRUIDA EN EL TRACTO G.I DEL NIO. NO NO CONTRAINDICACIN EFECTOS DAINOS PERJUDICIALES. EXCRETADAS, NO PERJUDICIALES. EFECTOS DAINOS NI NO CONTRAINDICACIN
EFEDRINA PSEUDOEFREDINA ATROPINA
NO EFECTOS ADVERSOS, PUEDE INHIBIR LA LACTANCIA. EXCRETADOS POR LA LECHE, PUEDE PRESENTAR S NTOMAS DE ERGOTISMO, VMITOS Y DIARR EY CONVULSIONES. DOSIS SIMPLES POSPARTO SE PUEDEN USAR, MLTIPLES DOSIS PUEDEN SUPRIMIR LA LACTANCIA. GRANDES DOSIS COMO EN LA MIGRAA PUEDEN TENER LIMITACIONES, ALGUNOS LA
NO CONTRAINDICACIN
DERIVADOS DEL ERGOTRATE
NO CONTRAINDICACIN PRECAUCIONES. ALGUNOS CONTRAINDICAN.
ACTH BROMOCRIPTINA
SE EXCREAN PEQUEAS CANTIDADES, SE INACTIVA EN NO CONTRAINDICACIN EL INTESTINO (PARLODEL) INHIBE LA SECRECI N DE PROLACTINA Y SUPRIME LA LACTANCIA OBSERVACI N ESPECIAL
DROGAS DE ACCIN SOBRE EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

BARBITRICOS SE EXCRETA MENOS ENTRE MAS LARGA ES LA ACCIN.LE NO CONTRAINDICACIN FENOBARBITAL SE EXCRETA EN PEQUEAS OBSERVACIN EN LOS CASOS CANTIDADES A DOSIS TERAPUTICAS, ALTAS DOSIS NECESARIOS. PUEDEN CAUSAR CONFUSIN EN EL NIO SEDACIN Y 1 CASO REPORTADO DE METAHEMOGLOBINEMIA. EXCRECIN IRREGULAR. PUEDE CAUSAR ICTERICIA NO CONTRAINDICACIN NEONATAL. COMO ES METABOLIZADO LENTAMENTE EN OBSERVACIN EN LOS CASOS NIOS ALGUNOS LOS CONTRAINDICAN NECESARIOS.
BENZODIAZEPINA DIAZEPAM, LORACEPAM CLONACEPAM
GARBAMAZEPINA NIVELES PLASMTICOS IGUAL QUE LA LECHE MATERNA NO CONTRAINDICACIN (TEGRETOL) O ENTRE 40 A 50% - USAR CON PRECAUCIN EN PRECAUCIN TRATAMIENTOS PROLONGADOS.
798
DROGA
RECOMENDACIN
ACIDO VALPROICO PEQUEAS CANTIDADES EXCRETADAS. SE ENCUENTRA EN NO CONTRAINDICACIN (DEPAKENE) LECHE 3% DEL NIVEL SRICO. POCA ABSORCIN EN TRACTO GASTROINTESTINAL. ETOSUXIMIDA SE EXCRETAN PEQUEAS CANTIDADES SE EXCRETA21% DE LOS NIVELES S RICOS. SE HA OBSERVADO ADORMECIMIENTO EN NIOS. DEBE MON1TORIZARSE EN PLASMA SI HAY SOMNOLENCIA O POCA GANANCIA DE PESO. 1 CASO REPORTADO DE METAHEMOGLOBINEMIA NO CONTRAINDICACIN NO CONTRAINDICACIN PRECAUCIN. VIGILA NCIA
FENITOINA (EPAMIN)
HIDRATO DE CLORAL
SE EXCRETA 50-80% DE LOS NIVELES PLASMTICOS. CON NO CONTRAINDICACIN ALTAS DOSIS PUEDE OCURRIR CONFUSIN EN EL NIO PRECAUCIN
DROGAS DE ACCIN SOBRE EL SISTEMA NERVIOSO (CONT.)

DROGA EXCRECI N POR LA LECHE MATERNA, PRECAUCIONES RECOMENDACI N CLORPROMAZINA SE EXCRETAN PEQ. CANT. POSIBEL SEDACI N CON DOSIS NO CONTRAINDICACIN ALTAS, AUMENTA PRODUCCIN DE L.H. HALOPERIDOL SE EXCRETAN PEQUE AS CANTIDADES. NO SE HAN REPORTADO SITUACIONES ADVERSAS. SOLO SE EXCRETAN PEQUE AS CANTIDADES. NO CONTRAINDICACIN
ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS ANTIPSICOTICOS (IMIPRAMINA)
NO CONTRAINDICACIN
BAJA EXCRECIN, PERO ESTUDIOS EN ANIMALES MOSTR POSIBLE CONFUSIN Y OTRAS MANIFES TACIONES DEL SISTEMA NERVIOSO PUEDEN OCURRIR A ALTASDOSIS.EFECTOS ADVERSOS EN SISTEMA NERVIOSO EN DESARROLLO.
NO CONTRAINDICACIN PRECAUCIONES
AMITRIPTILINA TIORIDAZINA TR1FLUOPERAZINA
SE EXCRETA EN PEQUEAS CANTIDADES. NO CONOCIDOS EFECTOS PERJUDICIALES. (MELERIL) (CUAIT-D) SE EXCRETA EN PEQUEA S CANTIDADES
NO CONTRAINDICACIN NO CONTRAINDICACIN NO CONTRAINDICACIN
MEPROBAMATO
MONITORIZAR SEDACIN. SE CONCENTRA EN LA LECHE.
NO CONTRAINDICACIN
LITIO SALES
EXCRETADO EL 33- 50% DE LOS NIVELES S RICOS. BAJA PRECAUCIN. MON1TORIZACIN INCIDENCIA DE EFECTOS ADVERSOS:CIANOSIS, DE NIVELES SANGUNEOS. BRADICARDIA. HIPOTONIA, PUEDEN AUMENTAR CON INGESTIN CONTINUA. SEGURIDAD NO ESTABLECIDA SE SUGIERE NO RECOMENDARLO DURANTE LA LACTANCIA EXCRETADA. AUMENTA LA PRODUCCIN DE LECHE, SIN NO CONTRAINDICACIN RESULTADOS ADVERSOS EN EL NIO. PRECAUCIN EN HIPERTENSIN MATERNA.
METOCLOPRAMIDA (PLASIL)
799
DROGA SULPIRIDE
EXCRECIN POR LA LECHE MATERNA, PRECAUCIONES (EQUILID) CANTIDADES INSIGNIFICANTES EN LA LECHE, ESTIMUL A LA PRODUCCIN DE LECHE.
RECOMENDACIN
NO CONTRAINDICACIN.
SULFATO DE Mg
NO CONTRAINDICACIN MONITORIZAR MOVIMIENTOS INTESTINALES, SEDACIN, ALTERACIN DE REFLEJOS Y TONO. COMPATIBLE CON LA LACTANCIA. LA LECHE ARTIFI CIAL PUEDE CONTENER MAS Mg QUE LA L.M. MONITORIZAR POR IRRITABILIDAD Y ALTERACI N DEL PATRN DE SUEO. PUEDEN CAUSAR ESTIMULACIN. USAR CON PRECAUCIN. ALGUNOS NO LA RECOMIENDAN CON LA LACTANCIA. AUMENTOS DE NIVELES MATERNOS DE PROLACTINA. POSIBLE AGITACIN Y EXANTEMA, ALGUNOS NO LOS RECOMIENDAN NO CONTRAIN DICACIN PRECAUCIN.
AMFETAMINA D-AMFETAMINA
BROMUROS
PRECAUCIN
ANTIHISTAMINICOS, DESCONGESTIO-N ANTES VASOCONSTRIC TORES CLEMASTINA KETOTIFENO CIPROHEPTADINA DIFENHIDRAMINA PROMETAZINA FENILPROPANOL CLORFENIRAMINA BROMOFENIRAMINA CODEINA
EFECTOS DAINOS DESCONOCIDOSSE PUEDE PRESENTAR AGITACIN EN EL NIO Y ALTERACIN DEL PATRN DEL SUEO. PRINCIPALMENTE CON LOS DE PRIMERA GENERACIN. EVITAR TRATAMIENTOS NO CONTRAINDICACIN PROLONGADOS.
PRECAUCIN
PUEDEN CAUSAR AGITACIN. SEDACIN, SUCCIN DBIL NO CONTRAINDICACIN NO USAR PRESENTACIONES DE O EXCITACIN ACCIN PROLONGADA SOLO TRAZAS. PUEDE PRESENTAR SEDACIN EL NIO, NO NO CONTRAINDICACIN EFECTOS PERJUDICIALES. NO CONTRAINDICACIN. SE EXCRETAN PEQUEAS CANTIDADES. MONITORIZAR POR IRRITABILIDAD. PARECE HABER SEGURIDAD CON LAS PREPARACIONES DE LIBERACIN PROLONGADA. IRRITABILIDAD.
TERBUTALINA ALBUTEROL TEOFILINA AMINOFILINA
800
NDICE ALFABTICO
Aborto, 211 amenazada, 215 completo, 217 en curso, 217 incompleto, 48, 216 retenido, 48, 216 sptico, 218 tubrico, 242 Abrupcio placentario, 589 Abruptio de placenta, 521 placentae, 283, 730 Absceso tubrico o tuboovrico, 219, 740 Aciclovir, 427 Acido flico, 285 retinoico, 230 Acidosis, 291,557 fetal, 458 Acrania, 230 Actividad sexual, 32 Adaptacin neonatal inmediata, 567 Admisiones, 64 Agentes tensioactivos, 362 teratognicos, 230 ALAM, 459 Alcohol, 230 en el embarazo, 32 Aldosterona, 316 Alfa fetroprotena, 708, 721 Alteracin cromosmica balanceada, 227 Alteraciones cromosmicas numricas, 226 estructurales, 227 Alto riesgo, 686 Altura de la aplicaci n, 150 Altura uterina, 50 Alumbramiento, 68, 730 manejo expectante del, 69 manejo activo del, 69 Amenaza de parto pretermiti, 707 Aminoglucsido, 220 Amniocentesis, 49 Amniografa, 259 Amnioinfusin, 407, 452 infundir, 407 profilaxis, 407 tcnica, 407 Amniostal, 368 Amniotoma, 65 Ampicilina, 429 sulbactam, 220 Anabolismo facilitado, 334 Analgesia, 1 85 obsttrica, 190 peridural, 187, 189 Analgsicos, 772, 794 Andrgenos, 364 Anencefalia, 457 Anestesia, 150, 185,730 general, 198 subaracnoidea, 200 Anomalas cromosmicas, 225 congnitas, 448 Antibiticos, 773, 792 Anticoagulantes, 230, 777 Anticoncepcin en el postparto, 755 anillos vaginales, 758 anovulatorios orales combinados, 758 condn,755 consejera, 755 dispositivo intrauterino (DIU), 756 DIU con progesterona, 760 DIU con levonorgestrel, 760 DIU hormonales, 758 estrgeno, 758 ETS, 755 implantes no biodegradables, 759 implantes subdrmicos, 758 801 inyectables mensuales, 758' lactancia materna, 755 mtodos de barrera, 755 minipldora, 758 norplant VI, 758 parches cutneos, 758 progestgenos, 758 receptores mamarios de prolactina, 758 riesgo reproductivo, 755 tcnica de minilaparotoma, 760 Anticonceptivos orales, 778 Anticonvulsivantes, 230, 776 Anticuerpos IgA, 624 . (IgG) antitoxoplasma, 47 tipo IgM, 624 Anti-D, 551 Antiemticos, 779 Antifosfolpidos, 493 Antigripales, 779 Antihipertensivos, 776 Antiinflamatorios, 772 Antimicticos, 775, 793 Antimicrobianos, 792 Antiparasitarios, 774 Antipirticos, 794 Antitusivos, 779 Antivirales, 793 Apgar, 560 Aplicacin, 157 fallida, 154 APPT, 288 Aquinesia fetal, 229 rbol genealgico, 230 Areola, 342 Arteria umbilical nica, 582 Ascitis, 537 Asesoramiento, 226 Asinclitismo, 85, 93, 106, 165 Asfixia intraparto, 560 Aspiracin meconial, 407 Aspirina, 500 Azitromicina, 631
B
Bacteriuria asintomtica, 602 Bezold-Jarish, 199 BHCG, 240 Biopsia dirigida, 691 Bradisistolia, 97, 119 Broncoaspiracin, 195 Buvipacaina, 190
CA-125, 708 recidivas, 708 Calcio, 501 Calcitriol, 311 Calcificaciones intracraneanas, 626 Calostro, 343 Cncer de crvix y embarazo, 685 diagnstico, 688 displasia, 687 evolucin, 688 LE (lesin e scamosa intraepitelial), 688 nuevos casos en Colombia, 685 prevencin, 687 pronstico, 697 seguimiento, 697 transmisin sexual, 686 zona de transformacin anormal, 690 Cncer invasor, 688 Cncer ovrico, 701 complicaciones, 702 diagnstico, 702 especificidad, 702 frecuencia en el embarazo, 701 sensibilidad, 702 Capa de Langhans,614 Caquectina, 491 Carcinoma cervical estados clnicos, 692 Carcinoma in situ, 688 Ceftriaxona, 421,615
Clulas de Hofbauer, 314, 489 de Kupfer, 489 de granulosa, 706 de sertoly epiteliales, 706 escamosas at picas de significado incierto (CEASI=ASCUS), 689 germinales, 706 Celulitis plvica, 219, 741 Cerclaje del cuello uterino, 278 Cervicitis, 420, 422 Cesrea, 125,730 anterior, 145 beneficios, 132 clsica, 142, 299 riesgos, 132 segmentaria, 141 Chancro duro, 612 Choque sptico, 740 Cigarrillos, 32 Cininas, 491 Circunmarginada, 586 Circunvalata, 586 Cirrosis, 681 Ciruga, 267 Cistitis, 605 Citocinas, 436 Citogentica, 257 Citologa cervico vaginal (CCV), 685, 688 endocervical, 691 Clasificacin clnica, 263 histol gica, 253 Clasificaciones FIGO 1991,262 FIGO Hong-Kong, 1979, 262 Clhamydia trachomatis, 421 Clindamicina, 220, 631, 742 Clonidina, 512 Coagulacin intravascular diseminada (CID), 284, 288,489 Cocana, 33, 230, 285 Colagenasas, 437
802
Colestasis intraheptica del embarazo, 673 Colposcopia, 690 Colpotom a, 220 Complicaciones, 267 obsttricas, 704 Compresin aorto-cava, 196, 487 Computadores, 31 Condilomas planos, 612 Condn, 756 postaborto, 756 postparto, 756 Confusin de pezones, 747 Conizacin diagnstica, 692 Conjugado obsttrico, 96 Connexina 43, 313 Conservacin de la leche materna, 751 Consulta preconcepcional, 41 Contracciones uterinas, 439 Contraindicacin, 154 Control prenatal, 41 Cordocentesis, 49, 549 Cordn umbilical, 581 Corioamnionitis, 417, 420, 425, 452,585,732 Corioangioma, 592 Coriocarcinoma, 255 Coroidorretinitis, 626, 627 Corticoides, 452 Cortisol, 331 Cretinismo endmico, 658 Cristaloides, 288 Criterios de alto riesgo para embarazo molar (estado 0), 260 Cromtides hermanas, 226 Cromosomas acrocntricos, 228 autosmicos, 226 homlogos, 226 Cuello desfavorable, 461 favorable, 461 Cuerpos lamelares, 363, 368 Culdotom a, 220 Curetaje endocervical, 691 contraindicado, 685
Curva de descenso, 75 de dilatacin, 75 Curvas de alerta, 78
D
Decidua, 309, 310, 592 capsular, 310 basalis, 283, 310 parietal, 310 Deciduosis, 691 Decisiones ticas, 21 Defectos de pared abdominal, 230 Dehiscencia de cicatriz, 300 Densidad ptica a 650 nanmetras, 368 Depresin neonatal, 196 Desensibilizacin con penicilina oral, 616 Deshidrogenasa lctica, 708 Desrdenes del metabolismo, 229 Mendelianos, 229 Detenci n secundaria de la dilatacin, 82 Dexametasona, 510 Diabetes gestacional, 635 mellitus, 230 mellitus gestacional, 637 mellitus pregestacional,
637
Disgerminoma, 706 Dismorfognesis, 707 Displasia, 687 esqueltica, 229 Dispositivo intrauterino (DIU), 756 con progesterona, 760 con levonorgestrel, 760 hormonales, 758 insercin postplacenta, 757 postevento obsttrico, 756 Distocia de hombros, 113 Divisin meitica, 226 primera, 226 segunda, 226 Divisin mittica en el zigoto, 227 Doppler, 467 color, 703 Doxiciclina, 424 Drogas de accin hormonal, 797 ilcitas, 779 sistema nervioso central, 798
E
Eclampsia, 487, 527 atpica, 528 complicada, 528 Ecografa transvaginal, 240 Ectopia-ectropin, 690 Ectpico, 235 no roto, 239 persistente, 248 roto, 243 roto y organizado, 243 Edad materna avanzada, 227 Efedrina, 199 Ejercicio durante el embarazo, 30 Elastasa, 437 ELISA, 628 Embarazo abdominal, 235 compuesto, 246 heterotpico, 246 803
pregestacional, 635 Diagnstico gentico, 395 prenatal, 395 Dimetro conjugado diagonal, 94 conjugado anatmico, 94 transverso (interespinoso), 96 Dientes de Hutchinson, 614 Dieta, 54 Difusin del medicamento, 787 Dilataci n, 216 Diniprostona, 180 Dipalmitoilfosfatidilcolina, 366
molar, 48 ovrico, 235 Encefaloceles, 230 Endometritis, 738, 740 Endomiometritis, 739 Endotelinas, 490, 510 Enfermedad de Wilson, 665 periodontal, 439 trofoblstica gestacional (ETG), 253; tratamiento, 264,267 vascular hipertensiva crnica, 285 Enfermedades hepticas preexistentes y embarazo, 665 Enzimas, 437 Episiotoma, 1505 Epitelio blanco, 690 Eritromicina, 424, 425, 616 Esfingomielina, 366 Esptulas de Velasco, 147, 150 Espiramicina, 631 Estacin de O +1, 156 de+2, 152, 156 de+3,152 de+3 +4, 156 Estaciones de De Lee, 155 Estadio alveolar, 362 canalicular, 362 pseudoglandular, 362 Estados clnicos del carci noma cervical, 692 Estreptococo del grupo B, 428 Estrs, 31 Estrgenos, 364, 758 Estroma, 341 Estudio cromos mico, 226 Estudios histopatolgicos, 230 Etica mdica, 19, 21 Examen obsttrico, 45 Extraccin manual de la leche, 750
F
Factor de crecimiento transformador (TGF-b), 308 de necrosis tumoral, 436 estimulante de las colonias (CSF), 311 Factores ambientales, 229 de riesgo, 52, 438, 686 Falsos negativos, 689 Farmacocintica, 787 difusin del medicamento, 787 modelo, 787 trampa inica, 788 Fase latente, 75 activa, 75 lactognica, 343 mamognica, 342 proliferativa, 623 prolongada, 80 Fenmeno de Jarish Herxheimer, 615 Fertilizacin disprmica, 227 Feto papirceo, 481 Fibringeno, 288, 291 Fibrinopptido A, 288 Fibrosis villositaria, 592 Flujograma de conductas en ETG, 268 diagnstico y teraputic o NIC, 692 Frceps, 166 Frmula obsttrica, 45 Fosfatidilcolina, 363 Fosfatidilglicerol, 367 Fosfatidilinositol, 367 Fosfocolintransferasa, 367 Fosfolipasa A2, 437 C,437 Frecuencia cardaca, 315 Frotis Pap, 689 Fructosamina, 643 FTA-Abs, 611 Funisitis, 584 necronizante, 614 Fusin cntrica, 228
G
Galactopoyesis, 725 Gametognesis, 226 Ganancia de peso, 29 Gardnerella vaginalis, 417 Gemelo, 475 acrdico, 478 dicigticos, 475 monocigticos, 475 unidos, 478 Gen de la oxitocina, 313 Genes menores, 229 Gentamic ina, 742 Gestaciones molares parciales, 227 Glndula exocrina, 341 Glicemia posprandial, 635, 641 Glicopirrolato, 199 Glomeruloendoteliosis, 490 Glucocorticoides, 363 Gonadotropina, 722 corinica humana, 214 Grfica de Liley, 547
H
Haptoglobina, 536 Hb glucosilada, 643 Hematomas, 583 Hemoconcentracin, 492 Hemodilucin hipervolmica, 503 Hemorragia, 283 del cordn, 583 postparto, 729 Heparina, 291 Hepatitis A, 669 B, 669 C, 670 crnica activa, 681 delta, 670 E, 670 G, 670 medicamentosa, 665 viral, 665
804
Hidrocefalia, 115,626,630 Hidrops fetal, 544, 545 Hgado graso agudo del embarazo, 675 Higroma qustico, 227 Hiperanalgesia primaria, 187 secundaria, 188 Hiperdinamias, 117 Hiperemesis gravdica, 680 Hipersistolia, 97 Hipertensin, 285 inducida por el emba razo, 285,680 Hipertiroidismo, 258, 655 Hiperton a, 286 uterina, 118 Hipertrofia gravdica, 690 Hiperuricemia, 492 Hipocalciuria, 490 Hipodinamias, 118 Hipoplasia pulmonar, 407, 448 Hiposistolia, 97 Hipotiroidismo, 493, 652 congnito, 658 Hipotona, 284 uterina, 119,729 Hipovolemia, 288 Hipoxemia, 458 Hipoxia, 557 fetal, 284 Histerectoma, 733 Historia clnica perinatal base, 41,61 Hormona antidiurtica, 316 de crecimiento placentaria humana (hPGH), 332 HPV, 686 Huevo anembrionado, 48, 216 I Ictericia, 535, 545 IFI, 628 IgE, 624 tiempo de aparicin, 624 Implantacin de clulas malignas, 685
Implantes no biodegradables, 759 subdrmicos, 758 Inanicin acelerada, 334 Incisin de Cherney, 143 de Kerr, 142 de Kroning, 142 de Maylard, 143 de Pfanenstiel, 143 Incompetencia cervical, 448 Incontinencia pigmentaria, 229 ndice de Bishop, 50, 179 de lquido amnitico (ILA), 461 Inercia uterina, 284, 291 Infartos, 590 Infeccin, 395, 435 cervicovaginales, 415 coriodecidual, 448 del tracto genital inferior, 439 de las vas urinarias, 439 gonoc cica, 420 intraamnitica, 435 intrauterina, 731 SIRS (respuesta inflamatoria sistmica), 437 sistmicas o locales, 439 subclnica, 437 Ingesta de caf, 28 Inmunosupresores, 789 Insercin, 582 Insuficiencia heptica, 285 placentaria, 458 renal aguda, 285 Insulina, 364, 491 requerimientos, 638 Insulinoterapia, 644 Intercambio rec proco, 228 Interfern alfa, 308 Intubacin fallida, 195 Interleuquina, 436 6,436 8 (IL-8), 437 Inversin uterina, 730, 733
Inversiones, 227, 228 paracntricas, 229 pericntricas, 229 Involucin uterina, 715 lecho placentario, 716 Iodo 131,790 125, 790 ISAGA, 628 Isoinmunizacin, 395
Lidocana, 190 Ligadura de arterias uterinas, 733 de hipogstricas, 733 histerectoma, 733 Linfocitos TH2, 310 TH1.310 Lquido amnitico, 395 pulmonar, 362 Litio, 230 Luteoma, 706
K
Kielland, 169 Kristeller, 730 Krukenberg, tumor de, 706
M
Macrosoma fetal, 113 Maduracin anormal, 591 pulmonar, 289 Magnesio, 510 Malformaciones congnitas, 55 fetales, 230 Mama, 723 Mamognesis, 723 Manifestaciones extrauterinas de la ETG, 259 Maniobra BURP, 196 deBracht, 110 de Kristeller, 730 de Leopold, 45 deMcRoberts, 114 de Mauriceau-Veit-Smellie, 111 de Quiones Ortiz, 164, 169 de Ramrez Merchn, 163, 169 de Ritgen, 168 de Scansoni-Smellie, 169 de Sellick, 197 deWoods, 114 Marcadores tumorales, 708 Meconio, 458, 560 Metil transferasa, 367 Mtodo de Krausse, 181 Metotrexate, 246 Metronidazol, 220, 418, 419, 742
Lactancia, 708, 748, 755 acomodamiento, 748 conservacin de la leche materna, 751 extraccin manual de la leche, 750 ofrecimiento del pecho, 748 tcnicas para facilitar, 748 Lactognesis, 724 Lactgeno placentario humano (hPL), 331 Laminaria, 181 LCR, 613 Lecho placentario, 716 Lecitina, 366 Legrado, 216 LE (lesin escamosa intraepitelial), 688 Lesin intraepitelial de alto grado (LE AG), 689 de bajo grado (LE BG), 688 Lesiones placentarias, 581 Leukotrienos, 491 Levotiroxina cristalina, 654 Ley de Frank Starling, 316 de Laplace, 362 805
Micoplasma genitalium, 424 hominis, 424 Microondas, 31 Minerales, 28 Minipldora, 758 Miometritis, 740 Mirena, 760 Misoprostol, 180 Modelo farmacocintico, 787 Modificacin del cuello, 439 Mola hidatiforme, 254 incidencia, 256 invasora (MI), 254 Monosom a, 226 X, 227 Morbilidad, 707 Mortalidad materna, 35, 487, 686,729 razn de, 36 Mortalidad perinatal, 34 Mortinato, 590 Mosaicismos, 227 de X, 229 Mosaico, 690 Movimientos fetales, 469 Multiparidad, 729 Multivitaminas,28
o
Obesidad, 493 bito fetal, 732 Obstetricia, 19, 134 Oligosistolia, 119 Oligohidramnios, 450, 459 Onfaloceles, 227 Ooquiste, 621 Oxido ntrico, 318, 487,491, 510 Oxitcicos, 730 Oxitocina, 178 Oxitocinasa, 721
N
Necrosis hipofisiaria post-parto, 285 tubular renal, 291 Neisseria gonohrroeae, 420 Neoplasia cervical intraepitelial III, 685 trofoblstica gestacional (NTG), 253 Neumocitos tipo II, 361, 362 Neurosfilis, 613 Nifedipina, 512 No disyuncin, 226 Nomenclatura clsica, 155 Norplant VI, 758 Nudos verdader os del cordn, 584 Nmero haploide, 226
Parches cutneos, 758 Paredes pelvianas, 57 Sulfato de magnesio, 289 Parto pretrmino, 435, 438, 732 Partograma, 65, 75 anormal, 80 Parvovirus, 230 Pelvimetra clnica interna, 106 Pelviperitonitis, 741 Penicilina, 742 cristalina, 220 G, 615 G-procanica, 421 Pptido natriurtico auricular, 317 Prdida recurrente del embarazo, 211 Perfil biofsico fetal, 51, 470 biofsico modificado (PBM), 461 Perodo expulsivo, 67 Peritonitis, 741 Perfil bioqumico pulmonar, 368 Pfannenstiel, 143 Pielonefritis, 603, 665 Pinzamiento del cordn umbilical, 569 Piridoxina, 514
Pirimetamina, 630 Placenta acreta, 588 adherente, 730 increta, 588 insercin baja de la, 275, 277 percreta, 588 previa central total, 275, 277 previa lateral, 275, 277 previa marginal, 275, 277 previa parcial, 275, 277 Planos de De Lee, 90 deHodge, 90, 155 Polarizacin por fluorescencia, 368 Poliploidias, 226 Plipos cervicales, 691 Polisistolia, 119 Posicin de Trendelemburg, 199 Preeclampsia, 258, 487 temprana, 492 Pre-HELLP, 536 Presentacin compuesta, 113
de pelvis, 109 Presin

pulmonar (PA), 290 venosa central (PVC), 290 Pretrmino, 435 Primer cuerpo polar, 227 Primipaternidad, 493 Principio de beneficencia,22 de autonoma, 22 de justicia, 22 Procedimiento invasivo, 395 Procidencia del cordn, 117 Productos de desintegracin de la fibrina (FDP), 288 Profase, 228 Progestgenos, 725 Progestasert, 760 Progesterona, 308, 313 Prolactina, 364, 722 decidual, 310 Prolongacin de la fase activa, 82 Propil-tiouracilo (PTU), 656
806
TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLO GA
Prostanoides, 437 Proteasas, 437 Protena trofoblstica ovina (OTP-1), 308 Prueba de aplicacin, 154 de Clements, 366 de Coombs, 545 de deteccin, 635 de Gant, 496, 499 de Kleihauer, 551 de la nitrazina, 450 deO'Sullivan,641 de tolerancia oral a la glucosa, 641 Pseudo-parlisis de Parrot, 614 Psicoprofilctico, 53 PT, 288 Pubertad, 342 Puerperio, 715 perodo,715 Punteado, 690
Relaxina decidual, 311 Requerimientos de insulina, 638 Resonancia magntica nuclear, 703 Respuesta, 199 Retencin de restos placentarios, 729 Reticulocitos, 536 Riesgos de recurrencia, 229 Roxitromicina, 631 RPR, 611 Ruptura prematura de membranas, 407,732 uterina, 297
Q
Quimerismo, 478 Quimioterapia, 260, 707 de agente nico, 265 neoadyuvante, 696 profilctica, 260 rgimen MAC, 265 rgimen EMA/Co, 266 rgimen Chamoca, 266 toxicidad a la, 266 teraputica, 260 Quiste, 622 Quistes tecaluteinicos, 258
R
Radioistopos, 789 Radioterapia, 264 RCIU, 630 Receptores mamarios de prolactina, 758 Reinfeccin, 630 Regadas, 614 Relacin E/E, 366
Salpingitis, 740 Salpingooforectom a unilateral, 705 Salpingostoma, 246 Scanzoni -Smellie, 169 Secuencia de ruptura del amnios, 230 Sepsis, 740 Seroconversin, 630 Serologa, 47 Shepard, frmula de, 355 Siameses, 478 Sfilis congnita, 614 latente, 612 latente temprana, 612 latente tarda, 613 primaria, 612 secundaria, 612 terciaria, 613 Sinclitismo, 85, 92 Sndrome antifosfolpidos, 494 de bridas amni ticas, 230 de Budd Chiari, 673 de dificultad respiratoria del recin nacido, 361, 362 de dificultad res piratoria del adulto (SDRA), 285
807
de disfuncin orgnica mltiple (SDOM), 740 de Down, 33 de maladaptacin circulatoria (MAC II), 489 de Meckel Gruber, 229 de membrana hialina, 361 de post-madurez, 457 de Sheeham, 291 de transfusin entre gemelos, 480 deHE LLP,513, 536 manejo del, 538 ictrico en el embarazo, 665 Sistema de puntaje pronstico segn Bagshawe (O.M.S.), 263 Sistema nervioso central drogas que actan sobre el, 798 Sitios metastsicos, 259 Situacin transversa, 108 Sobredistensin uterina, 730, 732 Somatomamotropina corinica (hCS), 331 Sulfadiazina, 631 Sulfatasa placentaria, 457 Sufrimiento fetal, 557 agudo, 286, 557 crnico, 557 Surfactante, 362 pulmonar, 361
TAC, 703 Taponamiento uterino, 733 Taquisistolia, 97, 119,284, 286 Tcnica de minilapa rotoma, 760 Tcnicas moleculares (PCR), 628 para facilitar la lactancia materna, 748
T4 libre, 651,654 Telarquia , 342 Teraputica, 395 Test de Clements, 645 de Schiller (lugol), 691 Tetraciclina, 424, 616 TEVA, 469 ThinPrep, 689 Tiroiditis posparto, 658 Tocolisis, 289 con sulfato de magnesio, 289 Toma transversa, 157 Torch, 47 Torsch, 230 Toxemia recurrente, 489, 49 3 Toxicidad a la quimioterapia, 266 Toxoplasmosis, 621 adquirida, 623 congnita, 623 TPHA,611 Trabajo, 31 de parto prolongado, 729 Traccin paralela, 150 Trampa inica, 788 Transfusin in tero, 550 Translocaciones, 227 Robertsoniana, 228 Trauma, 285 Treponema pallidum, 611 Tricomoniasis, 419 Trichomonas vaginalis, 419 Triple gradiente descendente, 97 Trisoma, 226 Trofoblasto endarterial, 490 vellositario, 489 Trofozoito, 621 Tromboflebitis plvica sptica, 741 Trombosis, 583 TT, 288 Tubrculos mamarios, 342 Tumor trofoblstico periplacentario, 255 Tumores benignos y embarazo, 703
malignos de ovario y embarazo, 704 Tumores de ovario y embarazo, 704 complicaciones obsttricas, 704 de clulas de Certoly, 706 de cordones sexuales, 706 de cordones estromales, 706 de granulosa, 706 de Krukenberg dismorfognesis, 707 epiteliales, 706 estadiaje, 704 expectante, 704 germinales, 706 incisin, 704 intervencin, 705 lactancia, 708 luteoma, 706 marcadores tumorales, 708 manejo, 704 morbilidad, 707 pronstico, 704 quimioterapia, 707 virilizacin, 707
Viajes, 30 Villitis, 591,614 Violencia conyugal, 32 Virilizacin, 707 Virus del herpes simple, 425 Zona de transformacin anormal, 690
U
Ultrasonido, 259 Ultrasonografa, 33 Unidades ductolobulillares, 341 Uniones gap, 313 Uteroinhibicin, 440 tero de Couvelaire, 284 Uterotoninas, 313 Uterotropinas, 307, 313 Ureaplasma urealyticum, 424
Vacum extractor, 130 Vaginosis bacteriana, 417 Vasos atpicos, 692 VDRL,611 Va extraperitoneal, 128
808
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TEXTODEOBSTETRICIAY PERINATOLOGIA

UNA CONTRIBUCION A LA ENSENANZA DELARTE, CIENCIA Y TECNOLOGIA

TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGA

TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGA

TEXTO DE OBSTETRICIA Y PERINATOLOGA

Pasado, presente y futuro de la operacin cesrea................................................. 123

Operacin cesrea.................................................................................................. 137

Parto intervenido con esptulas y frceps ............................................................. 147

Induccin del trabajo de parto ............................................................................... 175

Analgesia y anestesia obsttricas........................................................................... 185

Aspectos genticos de las prdidas gestacionales ................................................. 223

Embarazo ectpico................................................................................................. 233

Neoplasias trofoblsticas gestacionales ................................................................. 251

TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGI'A

28. Parto pretrmino .................................................................................................... 433

Ruptura prematura de membranas ......................................................................... 445

Embarazo prolongado............................................................................................ 455

31. Retardo de crecimiento intrauterino ...................................................................... 463

Embarazo mltiple................................................................................................. 473

Hipertensin y embarazo. Toxemia gravdica ....................................................... 485

Sndrome HELLP, un enemigo silente................................................................... 533

Isoinmunizacin Rh ............................................................................................... 541

Sufrimiento fetal agudo ......................................................................................... 555

Adaptacin neonatal .............................................................................................. 565

39. Patologa placentaria.............................................................................................. 579

Anticoncepcin en el postparto ............................................................................. 753 Po Ivn Gmez Snchez.

TEXTO DE OBSTETRICIA YPERINATOLOGA

Ariel Ivn Ruz Parra Director Departamento de Ginecologa y Obstetricia

TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGA

REFLEXIONESTICAS ALREDEDORDELEJERCI CIO DELAOBSTETRICIA

TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGA

Respecto al principio de autonoma

Respecto al principio de justicia

TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGA

LAS PREGUNTAS DE LAS GESTANTES A SUS MDICOS

TEXTO DE OBSTET RICIA Y PERINATOLOGA

LAS PREGUNTAS DE LAS GESTANTES A SUS MDICOS

TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGA

III. EJERCICIO, DEPORTE, RECREACIN Y TRABAJO A. PUEDOHACEREJERCICIOo PRACTICARMIDEPORTE FAVORITO?

C. TIENE ALGN RIESGO EL TRABAJO?

IV. LA RELACIN DE PAREJA DURANTE EL EMBARAZO

V. HBITOS, vicios YABUSOS

TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGA

VI. CMO SABEMOS QUE TODO VA A SALIR BIEN?

A. LA ECOGRAFA MUESTRA QUE MI BEB NO TIENE MALFORMACIONES?

B. A MI EDAD, CUL ES EL RIESGO DE TENER UN NIO CON SNDROME DE DOWN?

de Down con relacin a la edad

TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGA

Razn de Mortalidad Materna en Colombia y en Bogot 1990 -1995 Ao

TEXTO DE OBSTETRICIA Y PER INATOLOGA

TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGA

TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGA

Correspondencia A.U. a Amenorrea Si / No

Est. Aux. Otro Grupo

Waa Sind. aspirat ^g Apnea f|| Otros SOR H

Hemorragia MS Anom. congen

Cond nl|L gadura[~] ''trompas '' II

Ninguna D.t.LJ. 'i Ritmo Referidadl Pildora QJ Otro

Cumpla con las citas y las recomendaciones que le sean dadas.

NOMBRE DOMICILIO TELFONO__________________ LOCALIDAD

Centro Latinoamericano de Perinatolog a y Desarrollo Humano CLAP PAHO/WHO

TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGA

3. Diagnstico obsttrico y conducta

FIGURA N 2. MANIOBRAS DE LEOPOLD