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Ministrio da Sade

Agenda de Compromissos para a

Sade Integral da Criana


e Reduo da Mortalidade Infantil

Braslia DF / 2004

2004 Ministrio da Sade. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea Tcnica da Sade da Criana e Aleitamento Materno Srie A. Normas e Manuais Tcnicos Tiragem: 1. edio 2004 1.500 exemplares
a

Edio, distribuio e informaes: MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Aes Programticas Estratgicas rea Tcnica da Sade da Criana e Aleitamento Materno o Esplanada dos Ministrios, Bloco G, Edifcio Sede, 6. andar, sala 625 CEP: 70058-900, Braslia DF Tels.: (61) 315 2866 / 315 2958 / 224 4561 Fax: (61) 315 2038 E-mail: criana@saude.gov.br Home pages: www.saude.gov.br/sas/dape/homedape.htm http//www.saude.gov.br/sas/dape/crianca/homecrianca.htm Coordenao: Alexia Luciana Ferreira Redao e organizao: Snia Lansky Reviso tcnica: Carla Lopes Porto Brasil Capa e projeto grfico: Bruno Soares Maciel reas que colaboraram na elaborao da publicao: Secretaria de Ateno Sade Departamento de Aes Programticas Estratgicas Coordenao de Sade da Mulher Coordenao de Sade Mental Coordenao de Sade e Violncia Coordenao de Sade da Pessoa com Deficincia
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Ficha Catalogrfica Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Agenda de compromissos para a sade integral da criana e reduo da mortalidade infantil / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Braslia: Ministrio da Sade, 2004. 80 p.: il.: color. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos) ISBN 85-334-0784-X 1. Sade Infantil. 2. Mortalidade infantil. 3. Prestao de cuidados de sade. I. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas. II. Ttulo. III. Srie. NLM WA 320
Catalogao na fonte Editora MS EDITORA MS Documentao e Informao SIA Trecho 4, Lotes 540/610 CEP: 71200-040, Braslia DF Tels.: (61) 233 1774/2020 Fax: (61) 233 9558 E-mail: editora.ms@saude.gov.br Home page: www.saude.gov.br/editora

Equipe editorial: Normalizao: Leninha Silvrio Reviso: Mara Pamplona Pr-impresso: Joo Mrio P. d A. Dias

Sumrio

Lista de figuras ............................................................................................................. Apresentao ............................................................................................................... Introduo ....................................................................................................................

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Princpios norteadores do cuidado na sade da criana ........................................... 11 Linhas de cuidado da ateno integral da sade da criana e reduo da mortalidade infantil ............................................................................... 17 Principais eixos linhas de cuidado ............................................................................ 35 Principais estratgias de ao ...................................................................................... 39 A organizao dos servios de sade e da rede de ateno criana ........................ 45 Destaques para abordagem prioritria .......................................................................... 51 Compromissos das unidades de sade: o que no pode deixar de ser feito ............................................................................ 55 Instrumentos de gesto dos servios de sade para Ateno Integral Sade da Criana e Reduo da Mortalidade Infantil ............................................................... 75

Lista de figuras

Ateno integral sade da criana e reduo da mortalidade infantil ..................... 34 Principais eixos............................................................................................................. 37 Cuidado integral na sade reprodutiva e perinatal ..................................................... 65 Ateno criana desnutrida ....................................................................................... 69 A Criana na unidade de sade ................................................................................... 71 Abordagem de risco da criana na unidade de sade ............................................... 73

Apresentao

Est garantido na Constituio Federal: A Sade um direito de todos e um dever do Estado. E de acordo com os princpios que regem o Sistema nico de Sade (SUS), a assistncia deve ser universal, igualitria e eqitativa. Ou seja, alm de oferecer o atendimento indiscriminado, a pessoa deve ser tratada na sua individualidade. No basta acolher a todos para que o tratamento seja bem sucedido. H que se levar em considerao as especificidades de cada paciente. Este um grande desafio que o Ministrio da Sade tem procurado enfrentar ao longo dos anos atravs da promoo de polticas pblicas diferenciadas para atender as necessidades dos diversos segmentos populacionais, especialmente, idosos, mulheres e crianas. A legislao brasileira, por meio do Estatuto da Criana e do Adolescente, refora o compromisso pela promoo do bem-estar desses pequenos cidados. Responsabilidade esta que no apenas da famlia, mas do Estado e da sociedade como um todo. Os cuidados com a sade infantil esto entre as aes essenciais do Ministrio da Sade. Os programas desenvolvidos buscam oferecer um atendimento mdico mais humano e de melhor qualidade para as nossas crianas. O Projeto Me-Canguru e a promoo do aleitamento materno so iniciativas que tm promovido uma mudana no atendimento criana, reduzindo tempo de internao e a incidncia de infeces hospitalares. Outra estratgia importante a Ateno Inte-

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gral s Doenas Prevalentes na Infncia, que contribui no apenas para a reduo de bitos por diarrias e pneumonias, mas possibilita uma maior organizao dos servios. Com a implantao dos postos de registro de nascimento nas maternidades foi possvel melhorar a cobertura de informaes e evitar o risco de que crianas deixem de ser registradas. Mas apesar dos avanos alcanados, os indicadores de sade demonstram que ainda falta um longo caminho a percorrer para garantir s crianas brasileiras o direito integral sade, como assumido em nossas leis. Os ndices de mortalidade infantil embora bastante reduzidos na ltima dcada ainda so altos. Na maioria dos casos, os bitos poderiam ser evitados se as crianas fossem encaminhadas para um servio de sade qualificado, com uma equipe profissional preparada para atender com eficincia e agilidade. Ento, o que falta um esforo concentrado na organizao da assistncia populao infantil, que contemple desde o primeiro atendimento, nas unidades bsicas de sade, at a ateno especializada dos casos mais graves, que exigem internao nas unidades de mdia e alta complexidade. Esse o objetivo do Ministrio da Sade com a Agenda de Compromissos para a Sade Integral da Criana e Reduo da Mortalidade Infantil. . Aqui esto organizadas as principais diretrizes que devem ser seguidas no desenvolvimento de polticas de ateno criana. O presente documento mais uma ferramenta de trabalho para ajudar os gestores estaduais e municipais no processo de reorganizao da rede de assistncia infncia nos seus vrios nveis. A promoo e recuperao da sade infantil j so prioridades assumidas por este governo. Agora, o Ministrio da Sade quer reforar esse compromisso com estados e municpios para juntos construirmos um pacto em prol da reduo da mortalidade infantil e pela garantia de uma rede de assistncia pblica integral, qualificada e humanizada em benefcio da criana brasileira.
Humberto Costa Ministro de Estado da Sade

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Introduo

A Coordenao de Ateno Criana, do Ministrio da Sade, apresenta esta Agenda de Compromissos com a Sade Integral da Criana e Reduo da Mortalidade Infantil como orientao para a ao de todos os profissionais que lidam com a criana. Pretende-se, assim, ressaltar que o foco da ateno de todos, cada qual a , em toda e qualquer oportunidade dentro de sua misso profissional, a crian crian que se apresente, seja na unidade de sade, no domiclio ou espaos coletivos, como a creche, pr-escola e a escola. Assim, a criana pode se beneficiar de um cuidado integral e multiprofissional, que d conta de compreender todas as suas necessidades e direitos como indivduo. Ainda, como cuidado integral entende-se a responsabilidade de disponibilizar a ateno necessria em todos os nveis: da promoo sade ao nvel mais complexo de assistncia, do locus prprio da ateno sade aos demais setores que tm interface estreita e fundamental com a sade (moradia, gua tratada, educao, etc.). A reduo da mortalidade infantil ainda um grande desafio no Pas para os gestores, profissionais de sade e para a sociedade como um todo. Apesar da queda importante na ltima dcada, decorrente da reduo da mortalidade ps-neonatal (27 dias a 1 ano de vida) os ndices so ainda elevados, h uma estagnao da mortalidade neonatal no pas (0 a 27 dias de vida) principal componente da mortalidade infantil desde a dcada de 90 e uma concentrao nas regies e populaes mais pobres, refletindo as desigualdades sociais. Esta situao agravada quando se reconhece que em sua maioria estas mortes precoces podem ser consideradas evitveis, determinadas pelo acesso em tempo oportuno a servios de sade resolutivos e qualificados.
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As causas perinatais, a pneumonia e a diarria associadas desnutrio so as principais causas de morte no primeiro ano de vida e merecem ateno de destaque. Portanto, o nascimento saudvel, a promoo do crescimento, desenvolvimento e alimentao saudveis, com enfoque prioritrio para a vigilncia sade das crianas de maior risco e o cuidado s doenas prevalentes, so aes que no podem deixar de ser realizadas em toda a sua plenitude. A promoo da sade integral da criana e o desenvolvimento das aes de preveno de agravos e assistncia so objetivos que, para alm da reduo da mortalidade infantil, apontam para o compromisso de se prover qualidade de vida para a criana, ou seja, que esta possa crescer e desenvolver todo o seu potencial. A finalidade deste documento apoiar a organizao da assistncia populao infantil e possibilitar que os gestores e profissionais de sade identifiquem as aes prioritrias para a sade da criana. Prope a definio de diretrizes para identificao das linhas de cuidado integral que devem constar no cardpio bsico para o funcionamento adequado dos servios e de toda a rede de aes de sade da criana no nvel local, de maneira a prover respostas mais satisfatrias para esta populao. A organizao de uma rede integrada de assistncia deve se basear nos princpios j garantidos na Constituio Federal, no Estatuto da Criana e no Sistema nico de Sade, como o direito de acesso aos servios de sade, hierarquizados e com enfoque da integralidade do indivduo e da assistncia, que garantam a resolubilidade adequada e promovam a eqidade. Deve incorporar a organizao do processo de trabalho integrado entre os agentes comunitrios de sade, equipes de sade da famlia, equipes de apoio, unidades bsicas de sade, ateno especializada, servios de urgncias, aes complementares de assistncia (assistncia farmacutica, apoio diagnstico) e ateno hospitalar, alm das aes intersetoriais que envolvem a criana e a famlia. Assumindo o desafio da conformao de uma rede nica integrada de assistncia criana, apresentada a linha de cuidado integral da sade da criana, criana com a identificao das aes prioritrias e as estratgias que devem nortear a ao das unidades de sade e da rede como um todo, visando ao cumprimento dos objetivos de promover a sade e reduzir a morbimortalidade para nveis aceitveis. Este documento apresenta, inicialmente, os principais eixos de ao a serem de-

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senvolvidas em toda a rede de assistncia criana, que j comprovaram eficincia em diversos estudos e experincias locais na qualificao da assistncia criana, no enfrentamento dos seus principais problemas de sade e na reduo da mortalidade infantil. A seguir, apresentada a proposta de operacionalizao dessas aes prioritrias na rede assistencial, com a identificao das aes de sade que no podem deixar de ser realizadas para o alcance de resultados mais positivos para populao infantil nos diversos nveis de organizao do SUS. Assumimos, assim, um compromisso, um pacto pela qualificao da ateno criana e reduo da mortalidade infantil, com destaque para a mortalidade neonatal, nos responsabilizando pela preveno dessas mortes precoces e evitveis, em um movimento em defesa da vida vida.

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Princpios norteadores
do cuidado na sade da criana

Princpios norteadores do cuidado na sade da criana

Planejamento e desenvolvimento de aes intersetoriais: definindo-se as prioridades para a sade da populao infantil local e estabelecendo-se as interfaces necessrias, com a articulao das diversas polticas sociais e iniciativas da comunidade implementadas no municpio e na rea da unidade de sade, de forma a tornar mais efetivas as intervenes para os diversos problemas demandados pela populao. Nesse aspecto, a sade do escolar (sade bucal, mental, triagem auditiva e oftalmolgica) e a educao infantil (creches, pr-escola) devem estar contempladas. A intersetorialidade pressupe a definio de objetivos comuns para os quais cada setor contribui com as suas especificidades, articulando ou produzindo novas aes. Esse conceito desperta para a necessidade de participao da unidade de sade nas redes sociais locais que se constituem, a partir do territrio, na defesa dos direitos da criana. Acesso universal: deve ser entendido como o direito de toda criana receber assistncia de sade e a responsabilidade da unidade de sade em receber todos os que procuram a unidade, propiciando uma escuta de suas demandas ou problemas de sade e avaliao qualificada de cada situao. Acolhimento: receber toda criana que procura o servio de sade com escuta qualificada, estabelecendo uma relao cidad e humanizada, definindo o encaminhamento mais adequado para a resoluo das demandas identificadas. Deve-se adotar uma postura acolhedora na recepo e atendimento dos usurios durante todo o expediente para no se incorrer no erro comum de burocratizao dessa prtica, com a instituio de agendamento ou distribuio de senhas para o acolhimento, que de fato deve aconte-

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Princpios norteadores do cuidado na sade da criana

cer como fluxo contnuo. A unidade/equipe assume o paciente e estabelece compromisso e responsabilidade sobre todas as suas necessidades de sade. A consulta mdica no deve ser a nica proposta de abordagem da criana e toda a equipe deve participar da assistncia e resoluo do problema do usurio, potencializando-se a capacidade de resposta e interveno. So encaminhadas para a consulta mdica apenas aquelas crianas que dela necessitam. Responsabilizao: definio da populao sob a responsabilidade da equipe, estabelecimento de vnculo entre o profissional de sade e o usurio, garantindo a continuidade da assistncia, com a responsabilizao dos profissionais e da unidade de sade sobre a sade integral da criana e sobre os problemas colocados, at a sua completa resoluo. Assistncia integral: abordagem global da criana, contemplando todas as aes de sade adequadas para prover resposta satisfatria na produo do cuidado, no se restringindo apenas s demandas apresentadas. Compreende, ainda, a integrao entre todos os servios de sade, da ateno bsica ateno especializada, apoio diagnstico e teraputico at a ateno hospitalar de maior complexidade, com o acompanhamento de toda a trajetria da criana pela ateno bsica. Assistncia resolutiva: promover a articulao necessria para disponibilizar os diversos saberes e recursos adequados necessidade apresentada, em todos os nveis de ateno. O cuidado no deve ser dispensado pontualmente e de forma fragmentada, devendo-se garantir a continuidade da assistncia at a completa resoluo do problema. Eq idade: com a definio das prioridades para atuao no processo de organizaEq o da assistncia sade da criana, com maior alocao dos recursos onde maior a necessidade. Atuao em equipe: articulando os diversos saberes e intervenes dos profissionais da unidade de sade, efetivando-se o trabalho solidrio e compartilhado e produzindo-se resposta qualificada s necessidades em sade da criana.

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Princpios norteadores do cuidado na sade da criana

Desenvolvimento de aes coletivas com nfase nas aes de promoo da sade: com estruturao de aes educativas nas escolas, creches, pr-escolas e unidades de sade, com abordagem das aes de promoo de sade, com o entendimento das interferncias necessrias sobre o ambiente e hbitos de vida, buscando-se uma qualidade de vida saudvel. Participao da famlia/controle social na gesto local: incentivo participao da famlia em toda a ateno criana, envolvendo-a com a informao sobre os cuidados e problemas de sade, bem como nas propostas de abordagem e intervenes necessrias, entendidas como direito de cada cidado e potencial de qualificao e humanizao da assistncia. A valiao permanente e sistematizada da assistncia prestada: ao a ser permanentemente desenvolvida pela unidade de sade ou pela equipe de sade da famlia, de maneira a contribuir para que os problemas prioritrios sejam identificados, os ajustes e aes necessrias sejam realizadas, de modo a prover resultados mais satisfatrios para a populao. Os instrumentos que podero ser utilizados com esta finalidade, na forma de Sistemas de Informao j disponveis, esto descritos neste documento no item Instrumentos de Gesto dos Servios de Sade, alm de outros mecanismos locais que podem ser desenvolvidos.

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Linhas de cuidado
da Ateno Integral da Sade da Criana e Reduo da Mortalidade Infantil

Linhas de cuidado da ateno integral da sade da criana e reduo da mortalidade infantil

O cuidado em sade demanda uma viso integral do usurio em todos os aspectos a pessoa por inteiro, contemplando uma postura acolhedora com escuta atenta, olhar zeloso e estabelecimento de vnculo e responsabilizao. As linhas de cuidado pressupem, ainda, uma viso global das dimenses da vida dos usurios que possibilitem respostas tambm mais globais, fruto de um trabalho em equipe. Da mesma maneira, necessria a viso integral da rede de assistncia, potencializando os recursos disponveis para oferecer a resposta mais adequada, completa e resolutiva necessidade do usurio. A organizao da assistncia de sade em linhas de cuidado coloca-se como uma estratgia para superao da desarticulao entre os diversos nveis de ateno em sade (como o distanciamento entre a ateno bsica e a ateno hospitalar) e garantia de continuidade do cuidado integral, desde as aes de promoo s de tratamento e reabilitao, com um fluxo gil e oportuno em cada nvel de ateno (primria, secundria e terciria), com referncia e contra-referncia responsvel, at a recuperao completa do indivduo.

1 - Aes da sade da mulher: ateno humanizada e qualificada


A ateno clnico-ginecolgica com nfase na anticoncepo, no atendimento s mulheres vtimas de violncia, s doenas sexualmente transmissveis/aids e sade das adolescentes so importantes aes de sade, tanto para a garantia do intervalo interpartal e para a preveno de gravidez indesejada ou de alto risco, quanto para identificar fatores de risco ou diagnosticar e tratar doenas/problemas que podem com-

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prometer a sade da mulher e do recm-nato, ou at mesmo alterar a evoluo normal de uma futura gestao. No se deve esquecer a ateno infertilidade, direito do cidado ou casal e dever do Estado.

2 - Ateno humanizada e qualificada gestante e ao recmnascido


Melhorar o acesso, a cobertura e a qualidade da ateno gestante e ao recmnato implica na reorganizao do sistema, com a compreenso da necessidade de integrao das aes bsicas com as de mdia e alta complexidade, conformando-se uma rede articulada de assistncia que responda necessidade da gestante e do recm-nascido. A implantao dos Programas de Agentes Comunitrios de Sade e Sade da Famlia, voltados para a identificao e enfrentamento dos principais problemas de sade em seu territrio, a principal estratgia de fortalecimento da ateno bsica, devendo se tornar a porta de entrada preferencial do sistema de sade. essencial a organizao de servios de sade que, em conformidade com o nvel de complexidade, devem contar com recursos humanos adequadamente capacitados; equipamentos mnimos necessrios e manuteno sistemtica; sistema de registro que permita o acompanhamento adequado das gestantes e o planejamento das suas necessidades em termos de medicamentos; retaguarda laboratorial e de unidades transfusionais e bancos de leite. Ainda, necessrio o monitoramento e avaliao sistemtica de suas aes. Mais da metade das mortes maternas e neonatais ocorrem durante a internao para o parto. necessrio organizar a referncia e contra-referncia da gestante para o parto, com disponibilidade de meios seguros de transporte para a mulher e a criana, quando necessrio, e a garantia da assistncia imediata e de qualidade no hospital/ maternidade, para que a conduta adequada seja tomada em tempo hbil para ser eficaz. O ps-parto outro momento de cuidado especial com a mulher e os servios de sade devem se organizar para garantir a ateno purpera. A ao Primeira Semana Sade Integral Integral, quando o teste do pezinho recomendado, uma estratgia e oportunidade de ateno sade da mulher e da criana, em um momento especial e de maior vulnerabilidade na vida da mulher e da criana.

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Linhas de cuidado da Ateno Integral da Sade da Criana e Reduo da Mortalidade Infantil

As seguintes aes de sade devem ser ofertadas pelos sistemas de sade:

pr-natal (de acordo com protocolo do Ministrio da Sade); parto institucional (e parto domiciliar seguro em alguns municpios das regies
Norte, Nordeste e Centro-Oeste);

ateno ao puerprio; urgncias e emergncias maternas, com acesso a leitos de Unidades de Tratamento Intensivo;

ateno imediata ao recm-nascido na sala de parto, garantia de alojamento conjunto e acesso Unidade de Cuidados Intermedirios e a Unidades de Tratamento Intensivo, quando necessrio, e acompanhamento aps a alta.

3 - Triagem neonatal: teste do pezinho


As unidades de sade devem divulgar informaes sobre a importncia do teste do pezinho, a ser realizado a partir do 5. dia de vida, para detectar doenas como o hipotireoidismo, fenilcetonria, anemia falciforme e fibrose cstica, que podem ser tratadas, minimizando sua repercusso sobre a sade da criana. As equipes de sade devem estar atentas s crianas que no comparecerem Unidade de Sade na 1. semana de vida. Neste caso, os Agentes Comunitrios de Sade devero fazer visita domiciliar e encaminhar a criana e a me Unidade de Sade. No momento da realizao do teste do pezinho a equipe de sade dever atender integralmente a criana e a mulher Primeira Semana Sade Integral com avaliao das condies de sade da criana, da me, incentivo ao aleitamento materno e apoio s dificuldades apresentadas, aplicao das vacinas para a purpera e a criana, agendamento da consulta de psparto e planejamento familiar para a me, e de acompanhamento para a criana. Essa ao envolve no apenas a realizao do exame laboratorial para a triagem neonatal, mas a busca ativa dos casos suspeitos, a confirmao diagnstica, o acompanhamento multidisciplinar especializado e o tratamento dos pacientes detectados, o que deve estar garantido e pactuado na rede de assistncia local/regional, bem como a avaliao de cobertura, do funcionamento e resultados do programa. A Portaria GM/MS 822/2001 institui o Programa Nacional de Triagem Neonatal definindo referncias para o acompanhamento desses casos em todos os estados brasileiros.
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4 - Incentivo ao aleitamento materno


O aleitamento natural no decorrer dos anos tem se constitudo tema fundamental para a garantia da sade da criana. Este se traduz na edificao de trs importantes pilares erguidos sob a tica da promoo, da proteo e do apoio ilimitado e reforado mulher, comeando no incio da gestao. Iniciar bem a vida fundamental e pode acontecer somente se houver condio favorvel para a prtica da alimentao saudvel acompanhada pela afetividade e pelo bem-estar proporcionados pela amamentao. So inmeras, inegveis e inquestionveis as vantagens da amamentao para a criana, sua me, a famlia e a sociedade. A amamentao quando praticada de forma exclusiva at os seis meses e complementada com alimentos apropriados at os dois anos de idade ou mais, demonstra grande potencial transformador no crescimento, desenvolvimento e preveno de doenas na infncia e idade adulta. As evidncias cientficas atuais comprovam que o leite humano proporciona um melhor desenvolvimento infantil. Por essas e outras razes prioridade o desenvolvimento das vrias aes de promoo da amamentao. Estmulo ao aleitamento materno nas unidades bsicas de sade: pr-natal As equipes de ateno bsica devem estar capacitadas para acolher precocemente a gestante, garantindo orientao apropriada quanto aos benefcios da amamentao para me, a criana, a famlia e a sociedade. A abordagem durante o pr-natal de fundamental importncia para as orientaes sobre como o leite produzido, a importncia da amamentao precoce e sob livre demanda. A importncia do alojamento conjunto, os riscos do uso de chupetas, mamadeiras e qualquer tipo de bico artificial; orientao quanto ao correto posicionamento da criana e pega da arola; como realizar a ordenha manual do leite, como guard-lo e/ou do-lo; como superar dificuldades como o ingurgitamento mamrio, oferecer apoio emocional e estimular a troca de experincias, dedicar tempo e ouvir suas dvidas, preocupaes e dificuldades. Ajudando, assim, a aumentar sua autoconfiana para a capacidade de amamentar e envolver os familiares e a comunidade nesse processo. Estmulo ao aleitamento materno na sala de parto e maternidade Toda a equipe de sade que presta cuidados s mes e aos bebs deve ser capacitada para o adequado acolhimento da gestante em trabalho de parto e para as prticas que promovam, protejam e apiem a amamentao. Devem ajudar e apoiar as mes
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a iniciar a amamentao na primeira hora aps o parto e garantir o alojamento conjunto por 24 horas. Estimular a amamentao sob livre demanda, no oferecer nenhum alimento ou lquido alm do leite materno, exceto em casos indicados pelo mdico, no dar bicos artificiais ou chupetas, ensinar como amamentar e como manter a amamentao caso necessitem ser separadas de seus filhos. Encorajar a formao de grupos de apoio amamentao, praticar a observao e avaliao da mamada em todas as oportunidades em que esto sendo avaliadas a me e/ou a criana. A iniciativa Hospital Amigo da Criana visa estimular e certificar as instituies que adotam tais prticas. Estmulo ao aleitamento materno aps a alta da maternidade A visita domiciliar do agentes comunitrios de sade, no ltimo ms de gestao e na primeira semana de vida da criana, uma ao prioritria de vigilncia sade da me e do beb e de fundamental importncia para o incentivo, orientao e apoio amamentao. Na Primeira Semana Sade Integral todo recm nascido deve ser acolhido na Unidade Bsica de Sade para checagem dos cuidados tanto para a me quanto para a criana, ressaltando-se a importncia dessa abordagem na primeira semana de vida e primeiro ms, quando ocorre a maioria dos problemas que levam ao desmame precoce. A equipe de cuidados deve estar atenta para ouvir a me ou seus familiares, evitando julgar o que por acaso esteja sendo feito de errado, devendo elogiar o que estiver sendo feito certo e sugerir formas de corrigir o errado, sem dar ordens. Avaliar e observar a mamada em todas as ocasies de encontro com mes e bebs e reforar as orientaes dadas no pr-natal ou maternidade, priorizando a importncia do aleitamento materno exclusivo por 6 meses e a complementao com os alimentos da famlia at os dois anos de idade ou mais. Proteo legal ao aleitamento materno e mobilizao social Os profissionais, servios e gestores da sade devem estar atentos s recomendaes da Conveno dos Direitos Humanos, especificamente a Conveno dos Direitos da Criana, de 1989, e o Estatuto da Criana e do Adolescente que garantem aos pais o direito de serem orientados corretamente quanto alimentao saudvel e correta de seus filhos. Igualmente, todos devem estar atentos para o respeito Constituio Federal que garante s purperas 120 dias de licena maternidade, sem prejuzo do emprego e salrio e, ainda, o direito da nutriz, quando do retorno ao trabalho, a pausa de uma hora por dia, podendo ser parcelada em duas pausas de
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meia hora, para amamentar seu prprio filho at os 6 meses de idade. J a Norma Brasileira de Comercializao de Alimentos para lactentes e crianas da primeira infncia e a Portaria MS 2.051, protegem o aleitamento materno das estratgias de marketing usadas pelas indstrias que comercializam produtos que interferem na amamentao. A Semana Mundial da Amamentao (anualmente em outubro), o Hospital Amigo da Criana e outras iniciativas locais devem ser estimuladas, com o objetivo de melhorar a prtica do aleitamento materno, difundindo informaes e articulando os gestores e todos os segmentos da sociedade. Banco de Leite Humano Importante estratgia de promoo, proteo e apoio ao aleitamento materno, uma verdadeira casa de amamentao. A sua principal ao apoiar as mulheres que desejam amamentar seus filhos e, nesse processo, alm de conseguir prolongar a amamentao, muitas descobrem ou aprendem a identificar o excesso de leite e se tornam doadoras. O leite humano pasteurizado no Brasil seguro e atende, prioritariamente, os recm-nascidos prematuros e/ou os que por algum motivo necessitam de internao em Unidades Neonatais. Essa rede deve ser divulgada na sociedade para ampla utilizao pela populao e contribuio para aumento dos ndices de aleitamento no pas.

5 - Incentivo e qualificao do acompanhamento do crescimento e desenvolvimento (CD)


Toda criana deve receber o Carto da Criana, de preferncia ainda na maternidade. O acompanhamento do crescimento e desenvolvimento faz parte da avaliao integral sade da criana (0 a 6 anos), que envolve o registro no, Carto da Criana, de avaliao do peso, altura, desenvolvimento, vacinao e intercorrncias, o estado nutricional, bem como orientaes me/famlia/cuidador sobre os cuidados com a criana (alimentao, higiene, vacinao e estimulao) em todo atendimento. Toda a equipe de sade deve estar preparada para esse acompanhamento, identificando crianas de risco, fazendo busca ativa de crianas faltosas ao calendrio de acompanhamento do crescimento e desenvolvimento, detectando e abordando adequadamente as alteraes na curva de peso e no desenvolvimento neuro-psicomotor da criana. O seguimento da criana ser feito visando estreitar e manter o vnculo da criana e da fam-

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lia com os servios de sade, propiciando oportunidades de abordagem para a promoo da sade, de hbitos de vida saudveis, vacinao, preveno de problemas e agravos e provendo o cuidado em tempo oportuno.

6 - Alimentao saudvel e preveno do sobrepeso e obesidade infantil


Uma alimentao saudvel inicia-se com o aleitamento materno. Alm desse incentivo e apoio, a equipe de sade deve estar preparada para orientar a transio do aleitamento para a introduo de novos alimentos (incio do desmame), por se tratar de um momento crtico, em que os distrbios nutricionais acontecem. A avaliao e orientao para hbitos alimentares saudveis devem fazer parte de todo o atendimento da criana, no calendrio de acompanhamento do crescimento e desenvolvimento e nas intercorrncias. A abordagem da criana pela equipe de sade deve destacar a importncia dos hbitos alimentares, como um meio eficiente de promoo da sade, controle dos desvios alimentares e nutricionais e preveno de vrias doenas, na infncia e na futura vida adulta, como as deficincias nutricionais, as doenas crnicas, sobrepeso e obesidade. No municpio devem estar destacadas as aes de Vigilncia Alimentar e Nutricional, incluindo avaliao de consumo alimentar, alm da identificao e priorizao do atendimento das famlias e crianas em programas de transferncia de renda ou de distribuio de alimentos disponveis.

7 - Combate desnutrio e anemias carenciais


As equipes de sade devero incentivar aes de promoo sade e preveno da desnutrio, como orientao alimentar para as famlias, acompanhamento pr-natal, incentivo ao aleitamento materno, orientao no desmame, acompanhamento do crescimento e desenvolvimento, uso do ferro profiltico e vitaminas para recm-nascidos prematuros e de baixo peso, suplementao medicamentosa de vitamina A em reas endmicas, suplementao alimentar para gestantes desnutridas, nutrizes e crianas em risco nutricional. As equipes de sade devero estar preparadas para avaliar o Carto da Criana em todos os atendimentos, promover atividades educativas, identificar e captar gestantes desnutridas, crianas em risco nutricional e/ou desnutridas, realizar acompanhamento e trata-

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mento segundo protocolo especfico, manter arquivo atualizado de crianas cadastradas e fazer busca ativa de faltosos ao calendrio de acompanhamento proposto. ainda papel das equipes de sade e do municpio a identificao da necessidade e priorizao do atendimento das famlias e crianas em programas de transferncia de renda ou de distribuio de alimentos disponveis.

8 - Imunizao
Mesmo com os avanos alcanados no controle das doenas imunoprevenveis na ltima dcada erradicao da febre amarela urbana, da varola e da poliomielite e eliminao da circulao autctone do vrus do sarampo , muito ainda deve ser feito para se atingir a meta de vacinar com o esquema bsico no mnimo 95% das crianas que nascem a cada ano, alm de atingir um alto percentual de municpios com cobertura vacinal adequada por estado, garantindo assim a interrupo da circulao dos agentes etiolgicos das doenas imunoprevenveis. A linha de cuidado de ateno sade da criana e da mulher uma prioridade, desenvolvida com as seguintes aes:

estimular o processo de educao e promoo de sade; realizar a vacinao de mulheres em idade frtil com a dupla adulto e trplice viral; realizar vacinao contra hepatite B na faixa etria de at 19 anos; realizar a vacinao de gestantes com a vacina dupla adulto em casos de ausncia de
esquema vacinal, esquema vacinal incompleto, ou completado h mais de 5 anos;

completar esquema com a dupla adulto e trplice viral no ps-parto e ps-aborto, se o


esquema vacinal no estiver completo;

realizar o esquema de vacinao contra hepatite B nas primeiras 12 horas de vida do


recm-nascido. Ressalta-se a necessidade de aplicao de imunoglobulina anti-hepatite B nos casos de recm-nascidos de me HBs Ag positivo tambm nas primeiras 12 horas de vida do recm-nascido;

realizar vacinao com o BCG ID de preferncia na maternidade, atingindo cobertura de


90% das crianas;

completar o esquema bsico de vacinao da criana, visando atingir 95% da populao menor de 1 ano vacinada contra a poliomielite (VOP), contra o ttano, coqueluche,
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difteria e hemfilos B (tetravalente) e hepatite B; 95% da populao com 1 ano vacinada contra a rubola, caxumba e sarampo (trplice viral);

vacinar 100% da populao menor de 1 ano nos municpios de rea endmica e de


rea de transio contra febre amarela. Para reduzir as taxas de morbimortalidade das doenas imunoprevenveis, importante conhecer a situao dessas doenas. Para isto, as doenas prevenveis atravs de imunizao, como poliomielite, hepatite B, sarampo, rubola, caxumba, ttano, coqueluche, difteria, entre outras, devem ser notificadas imediatamente pela equipe de sade sade, para se traar as medidas de preveno e controle. A Unidade de Sade deve garantir o funcionamento contnuo da sala de vacina, sem restrio de horrios, para no se perder a oportunidade de vacinar toda a populao. As equipes de sade devem se organizar para acompanhar a cobertura vacinal das crianas de sua rea, realizar o controle e a busca ativa de faltosos pelo arquivo de vacinao com a segunda via do carto. A continuidade do acompanhamento do crescimento e desenvolvimento da criana nos servios de sade possibilita ampliar a cobertura de vacinao em uma faixa etria (principalmente a partir dos 5 anos de vida) que no tem sido atingida pela ao dos servios de sade.

9 - Ateno s doenas prevalentes


Destaque para as diarrias; sfilis e rubola congnitas; ttano neonatal; HIV/ aids; doenas respiratrias/alergias. As doenas diarricas e respiratrias persistem como graves problemas para a criana e quando associadas desnutrio colocam em risco a sua vida. As doenas respiratrias so o primeiro motivo de consulta em ambulatrios e servios de urgncia, o que demanda capacitao das equipes de sade para uma ateno qualificada, com continuidade, da assistncia at a resoluo completa dos problemas, evitando-se internao hospitalar desnecessria e finalmente a morte por esse motivo. A pneumonia uma das principais doenas da infncia e a segunda causa de morte em menores de 1 ano. A asma e sua associao com a alergia e pneumonia merecem ateno especial, seja por se tratar de uma das principais causas de internao e procura em servios de urgncia, seja pela interferncia na qualidade de vida da criana. As parasitoses intestinais seguem com prevalncia significativa na infncia, interferindo no desenvolvimento
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adequado da criana, o que demanda, conjuntamente com a doena diarrica, aes intersetoriais integradas e promotoras de acesso gua tratada e esgotamento sanitrio, alm de tratamento adequado. A estratgia de Ateno s Doenas Prevalentes na Infncia AIDPI uma importante ferramenta para a identificao de sinais de risco e qualificao do manejo dos casos. As aes em DST/HIV/aids voltadas para crianas tm procurado, primordialmente, diminuir o risco da transmisso do HIV e da sfilis da me para o filho (transmisso vertical) por meio do oferecimento de exames sorolgicos, tratamento e profilaxia adequados durante a gestao (pr-natal), no parto e no puerprio. Toda gestante deve fazer o pr-natal e ser orientada a realizar exames que possam prevenir doenas nos bebs, entre elas sfilis e HIV/aids, sob o seu consentimento e direito ao sigilo do resultado. A gestante soropositivo tem direito a medicamentos e, quando tratada adequadamente, tem maiores chances de ter um beb saudvel. Se a gestante no realizou o pr-natal ou no se tem a informao sobre sua condio sorolgica, importante que na hora do parto possa ser realizado o teste rpido para o HIV, assim como testes confirmatrios para a sfilis, para que se intervenha efetivamente, visando a reduo da transmisso vertical dessas doenas, como tambm do desenvolvimento de seqelas tardias da infeco congnita, sempre aps aconselhamento e consentimento. O recm-nascido de me soropositivo deve receber quimioprofilaxia imediatamente aps o nascimento e durante as seis primeiras semanas de vida (42 dias). O aleitamento materno contra-indicado e garantido o suprimento da frmula lctea infantil por seis meses. A me dever receber inibidores de lactao. (Portaria GM/ MS n. 2.104, de 19 de novembro de 2002). Deve ser assegurado o acompanhamento da criana em servio de sade especializado para crianas expostas ao HIV; o beb deve ter alta da maternidade com consulta agendada nesse servio, onde ser seguido o fluxograma para utilizao de testes de acordo com orientao do Ministrio da Sade. direito de toda criana soropositivo ter acesso ao tratamento com anti-retrovirais. O uso desses medicamentos tem prolongado significativamente a sobrevida e diminudo o desenvolvimento clssico da aids. Todo ato de discriminao deve ser veementemente repelido e denunciado.
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A transmisso vertical do HIV, a sfilis e a rubola congnita e o ttano neonatal merecem destaque como eventos-sentinela eventos-sentinela, ou seja, situaes que refletem problemas no sistema de sade, dado que existem aes de preveno e controle para essas doenas. Diante de uma ocorrncia indesejvel e prevenvel como esta, a informao sobre cada caso deve retornar equipe de ateno bsica de sade, retroalimentando as aes dos servios, para se proceder a investigao e avaliao crtica sobre as circunstncias de sua ocorrncia, de modo que as medidas pertinentes sejam tomadas, prevenindo-se novos casos.

10 - Ateno sade bucal


A sade bucal da criana comea com o cuidado sade da mulher. Condies favorveis antes e durante a gravidez, inclusive com tratamentos preventivos e curativos (principalmente no 1. e 3. trimestres da gravidez) evitam que o meio bucal da me esteja muito contaminado durante os primeiros dias de vida do beb. O aleitamento materno promove a sade dos dentes e o correto crescimento dos ossos da face, prevenindo problemas ortodnticos e da fala. Como ponto de partida, deve-se tentar conhecer, atravs de trabalhos em grupos, consultas, visitas e observao, qual a importncia atribuda pela gestante sua sade bucal e quais os seus hbitos de vida, principalmente alimentares e de higiene. importante a discusso construtiva sobre as funes e a importncia da boca para a sade das pessoas e nas relaes sociais, bem como sobre o desenvolvimento das estruturas bucais durante a gestao e aps o nascimento. O vnculo criado entre a equipe de sade e a famlia possibilita que a criana no se sinta ansiosa em suas primeiras consultas odontolgicas e permite que hbitos sejam identificados e modificados para melhorar a sade bucal da criana e de toda a famlia. Na gestao so importantes os cuidados com a alimentao, ingesto de medicamentos, consumo de lcool, fumo e drogas e sua relao com o desenvolvimento dos dentes/boca da criana, inclusive riscos de ingesto excessiva de medicamentos com flor em locais onde j h o abastecimento com gua fluoretada. Aps o nascimento, necessrio destacar aspectos como a importncia do aleitamento e dos hbitos alimentares que sero adquiridos pela criana. A introAgenda de Compromissos para a Sade Integral da Criana e Reduo da Mortalidade Infantil

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duo de alimentos, aps a fase de aleitamento materno exclusivo, deve ser feita de maneira criteriosa. Deve-se recomendar s mes que no introduzam o acar na dieta das crianas (mamadeiras, chs, sucos, etc.). A construo de hbitos alimentares saudveis desde os primeiros meses de vida garantia de uma vida mais saudvel em todos os aspectos, com grande impacto na sade bucal. Os cuidados de higiene bucal (acesso gua fluoretada, uso de panos, gaze, escova e fio dental), devem ser constantemente estimulados e construdos nas diversas aes das equipes de sade, como a nica maneira de se controlar a microbiota bucal no dia-a-dia. A transmissibilidade da crie ou outras doenas da boca, medicamentos com manifestao sobre as estruturas dentrias (como p. ex., a tetraciclina), a cronologia da erupo dos dentes e os fenmenos que geralmente os acompanham (incmodos, febre, irritao) ou o uso excessivo de chupetas devem ser motivos de ateno permanente por parte dos profissionais de sade. Alimentao e higiene so os pontos-chave para a promoo da sade bucal, dessa maneira, seria interessante que a equipe de sade entrasse em contato com os estabelecimentos de ensino para que higiene e alimentao se tornem motivo de preocupao tambm nos ambientes de educao infantil. Os tratamentos preventivos e curativos, quando realizados em intervalos regulares de tempo, garantem uma sade bucal sem complicaes. Quando acontecer evento de dor ou alguma emergncia (abscessos, fraturas, luxaes, avulses) a equipe de sade deve estar atenta e preparada para realizar os procedimentos adequados para o primeiro atendimento e caso no haja a possibilidade de resolver o problema, encaminhar a criana a um servio de referncia. A manuteno da sade bucal pode e deve ser realizada com acompanhamento constante e regular.

11 - Ateno sade mental


H inmeros fatores que devem ser considerados quando se fala em sade mental de crianas. Nesse sentido, deve-se reconhecer que todos os cuidados que se tem com a mulher e me, antes mesmo do nascimento do beb, so importantes
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tambm para a sade mental da futura criana. A forma como assiste famlia, sua relao com o nenm, a maneira como essa famlia se dispe a cuidar da criana, seu percurso escolar desde os primeiros anos, enfim, como essa criana recebida e endereada ao mundo, so fatores fundamentais para a sade mental. Nesse contexto, todos os profissionais que atuam na rede de cuidados, que se relacionam com a famlia, com a criana e com a escola (desde a educao infantil) tm responompanhamento do cressabilidade em zelar tambm por sua sade mental. O ac acompanhamento cimento e desenvolvimento se coloca como o eixo privilegiado do cuidado com a criana, possibilitando a identificao de necessidades especiais que merecem abordagem oportuna e deve ser realizado pela equipe de sade, conforme protocolo do Ministrio de Sade. As equipes de sade mental devem ser habilitadas a intervir nos casos em que se caracteriza a necessidade de uma abordagem mais especfica. Devem ser definidas a rede e o fluxo de assistncia capazes de fazer o acolhimento de bebs para avaliao e o tratamento psicoteraputico de crianas. Os profissionais devem estar aptos a identificar e referenciar as crianas que demandam interveno, nos casos em que h sintomas indicativos de autismo, psicose, ou neuroses mais severas. Nos demais casos, indispensvel que os profissionais da sade mental, em parceria com as equipes de sade da famlia, possam verificar em que medida os problemas apresentados pela criana podem ser resolvidos com sua incluso em atividades de socializao, em oficinas culturais e esportivas da prpria comunidade. Muitas das demandas atuais sade mental decorrem da impossibilidade da cidade oferecer espaos de participao social, de exerccio do protagonismo infanto-juvenil, bem como da falta de perspectivas e de oportunidades para a produo dos talentos, aptides e mesmo do efetivo exerccio de cidadania de crianas e jovens. E por isso que se deve reconhecer a importncia e o significado dos espaos de construo coletiva e de efetivo exerccio da intersetorialidade, fundamentais na luta para assegurar o lugar da criana no seu territrio, na comunidade e na cidade.

12 - Preveno de acidentes, maus-tratos/violncia e trabalho infantil


A abordagem de problemas relevantes em sade pblica na atualidade, como a violncia urbana, a violncia domstica, os acidentes domsticos (quedas, choques eltricos, queimaduras e ingesto de substncias qumicas) e do trnsito, causas importantes de morbidade na
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infncia e primeira causa de mortalidade a partir de 4 anos, traz aos servios de sade a necessidade de estruturao diferenciada. Muitas vezes levando morte, outras formas de violncia, tais como, o abuso sexual, o abandono, a negligncia e a violncia psicolgica, deixam marcas nem sempre visveis por toda a vida. Cabe s equipes de sade identificar e notificar os casos de violncia e maus-tratos, comunicar e referenciar todos os casos suspeitos ou confirmados, de acordo com fluxo local, alm de proceder ao acolhimento, assistncia, tratamento e encaminhamentos necessrios utilizando a rede de apoio existente (Pastoral da Criana, Juizado, Conselho Tutelar, Delegacia, Hospital, Servios de Sade mental, Abrigo, etc). As equipes de sade devero estar atentas para reconhecer situaes de risco nas famlias (alcoolismo, abuso de drogas, desagregao familiar) alm de verificar sinais e sintomas sugestivos de violncia em todos os seus atendimentos e visitas domiciliares, tais como leses fsicas (equimoses, fraturas, queimaduras), alteraes de comportamento (agressividade, medo, timidez excessiva, apatia), negligncia (criana malcuidada, internaes repetidas, desnutrio crnica, etc.), entre outros. Esses comportamentos podem refletir situaes de abuso psicolgico, abuso sexual/fsico; sndrome da criana espancada; sndrome do beb sacudido; abandono; maus-tratos; negligncia, violncia institucional, intrafamiliar e violncia social. A ateno integral criana vtima de violncia, abuso sexual e trabalho infantil deve compor o cardpio de aes da sade, com a promoo de um crescimento e desenvolvimento saudvel e preveno de agravos, deteco oportuna dos problemas e abordagem multiprofissional e intersetorial. Campanhas educativas de preveno aos acidentes e violncias na infncia e adolescncia, desenvolvidas em parceria com organizaes nogovernamentais, universidades e sociedades cientficas, alm de outros rgos do governo, so importantes para a mudana de hbitos culturais presentes na comunidade que aumentam esses riscos para as crianas. Ainda, a Notificao Obrigatria de Maus-Tratos contra Crianas e Adolescentes (PT/GM/MS n. 1.968/2001 ) um instrumento de fundamental importncia para a implementao do cuidado criana vtima de violncia e deve ser implementada por todos os gestores (municipais e estaduais) da sade.

13 - Ateno criana portadora de deficincia


Segundo a UNICEF, pelo menos 10% das crianas nascem ou adquirem algum tipo de deficincia fsica, mental ou sensorial com repercusso negativa no desenvolvimento
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neuropsicomotor. Por outro lado, cerca de 70 a 80% das seqelas podem ser evitadas ou minimizadas atravs de condutas e procedimentos simples de baixo custo e de possvel operacionalizao. A introduo de medidas preventivas, adequadas em todos os nveis de ateno sade, deve ser compromisso prioritrio dos gestores estaduais e municipais com o acompanhamento do crescimento, estimulao global do desenvolvimento, imunizao e abordagem oportuna das alteraes observadas. A criana com necessidades especiais deve receber ateno integral e multiprofissional, possibilitando a deteco dos problemas em tempo oportuno para o desenvolvimento de aes de diagnstico e interveno precoce, de habilitao e reabilitao, promoo de sade e preveno de impedimento fsico, mental ou sensorial e de agravos secundrios, minimizando as conseqncias da deficincia. A abordagem da criana deve ter como referencial a promoo da sua incluso e participao social, para o qu necessria a atuao integrada da equipe de sade com a famlia, a comunidade e os equipamentos sociais disponveis. Em toda visita domiciliar ou atendimento da criana a equipe de sade deve estar atenta a alguns sinais de alerta como atraso nas aquisies neuropsicomotoras, comportamentos estereotipados e repetitivos, apatia frente a estmulos do ambiente, dificuldade em fixar visualmente o rosto da me e objetos do ambiente, ausncia de resposta aos estmulos sonoros, dentre outros. Na presena de qualquer alterao do desenvolvimento neuropsicomotor e/ou algum dos sinais de alerta, a criana deve ser encaminhada Unidade Bsica de Sade para avaliao com pediatra e equipes de habilitao e reabilitao, se necessrio. Recomenda-se que em todas as crianas menores de 1 ano com malformaes congnitas e alteraes neurolgicas seja descartada como causa etiolgica o vrus da rubola, devendo-se realizar coleta de sangue, preferencialmente at o 6. ms de vida, para diagnstico laboratorial da infeco congnita. Aqui, lembra-se novamente a importncia da notificao e investigao adequada desses casos para melhoria do conhecimento sobre esse importante problema de sade pblica, o que permite desenvolver medidas de controle e preveno apropriadas. O cuidado integral criana portadora de deficincia e a promoo da sua qualidade de vida pressupe reabilitar a criana na sua capacidade funcional e desempenho humano,

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proteger a sua sade para que possa desempenhar o seu papel em todas as esferas da sua vida social. Inclui o diagnstico, tratamento, procedimentos de reabilitao, medicamentos, assistncia odontolgica, ajudas tcnicas e a nutrio adequada; o fornecimento de rteses, prteses, bolsas peditricas de colostomias, medicamentos, leites especiais; obedecendo o fluxo local de assistncia. O monitoramento permanente de ocorrncias de deficincias e incapacidades nas crianas assim como a anlise da prevalncia e tendncia constitui uma meta a ser alcanada pelos gestores da sade, objetivando o planejamento de servios e a adoo de medidas preventivas. Ainda, a disponibilidade de recursos humanos capacitados para o desenvolvimento de aes de preveno e ateno integral criana com deficincia deve ser providenciada para a efetiva operacionalizao desta poltica.

ATENO INTEGRAL SADE DA CRIANA E REDUO DA MORTALIDADE INFANTIL

Vigilncia sade da criana Alimentao e hbitos saudveis Sade da mulher Planejamento familiar Pr-natal Triagem neonatal Parto teste do pezinho triagem auditiva CRESCIMENTO DESENVOLVIMENTO Criana com deficincia Distrbios nutricionais Sobrepeso/Obesidade Doenas infecto-parasitarias Sfilis congnita Doenas respiratrias Asma Violncia Acidentes Sade bucal Sade mental Imunizao Aleitamento materno

Nascimento saudvel
Puerprio Sade da mulher

Desnutrio

Anemias carenciais

Diarrias

HIV/aids

Pneumonias

Alergias

Maus-tratos

Trabalho Infantil

Vigilncia da mortalidade infantil

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Principais eixos
linhas de cuidado

Principais eixos

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Principais eixos

PRINCIPAIS EIXOS
Nascimento saudvel

Crescimento e Desenvolvimento

Portador de deficincia

Anticoncepo e concepo Preveno, diagnstico e tratamento das DST/aids Sade dos adolescentes Ateno ao pr-natal, parto e puerprio Urgncia, emergncia materna e neonatal Imunizao Sade bucal

Menor de 1 ano
Cuidados com o recm-nascido: Primeira Semana Sade Integral Acompanhamento do RN de risco Triagem neonatal Acidentes Sade ou violncia Aleitamento materno mental Sade coletiva em instituies de educao infantil Ateno s doenas prevalentes: desnutrio, diarrias, Anemias carenciais, doenas respiratrias

Trabalho infantil

1 a 6 anos 7 a 10 anos

Alimentao saudvel

Sade coletiva em instituies de educao Ateno s doenas prevalentes: desnutrio, diarrias, anemias carenciais, doenas respiratrias

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Principais estratgias de ao

Principais estratgias de ao

1 - Vigilncia sade pela equipe de ateno bsica


Entendida como a postura ativa que o servio de sade deve assumir em situaes de maior risco e dirigida a pessoas com maior vulnerabilidade, desencadeando aes estratgicas especficas para minimizar os danos com o adequado acompanhamento de sade, programando visitas domiciliares para captao dos usurios e realizao de busca ativa daqueles sem o acompanhamento programado. Devem ser priorizados os seguintes grupos populacionais: gestante, purpera, recm-nascidos, a criana menor 5 anos, a criana portadora de deficincia e aquelas egressas de internaes internaes. Recomenda-se que algumas aes sejam consideradas eventos-sentinelas (situaes que no deveriam ocorrer dada a disponibilidade de conhecimento, recursos tcnicos e de assistncia em sade) e incorporadas rotina das equipes de ateno bsica, com destaque para: vigilncia da ocorrncia do ttano neonatal, da sfilis e da rubola congnita, da transmisso vertical do HIV , onde j esto implantadas as aes HIV, de controle dessas doenas, incluindo a disponibilidade de exames e medicamentos, conforme orientaes do Ministrio da Sade (Programa de Humanizao do Parto e Nascimento e Projeto Nascer) Nascer). O objetivo que, para alm da notificao dos casos identificados, o servio procure compreender quais foram os fatores que contriburam para a ocorrncia desses eventos e, dessa forma, desencadear as aes locais necessrias para a preveno de novas ocorrncias (por exemplo: nmero insuficiente de exames preconizados, atraso nos resultados, dificuldade de acesso aos medicamentos, etc.)
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Principais estratgias de ao

2 - Vigilncia da mortalidade materna e infantil


A vigilncia do bito materno, infantil e perinatal de responsabilidade do gestor municipal e deve ser realizada pela equipe de ateno bsica para levantamento dos possveis problemas que envolveram a morte de uma mulher e de uma criana por causa evitvel na sua rea de responsabilidade evento-sentinela o que possibilita a avaliao das medidas necessrias para a preveno de bitos evitveis pelos servios de sade e reduo da mortalidade materna, infantil e perinatal. Deve ser realizado: identificao e estudo dos bitos maternos da rea de abrangncia da unidade/municpio/regional/estado; identificao e estudo dos bitos infantis da rea de abrangncia da unidade/municpio/ regional/estado; anlise da evitabilidade dos bitos maternos e infantis, em reunies locais, e identificao das medidas necessrias para preveno de novas ocorrncias.

3 - Educao continuada das equipes de ateno criana


A capacitao terico-prtica e a superviso da educao continuada das equipes de sade da famlia e de ateno bsica de fundamental importncia para a plena insero de todos os profissionais no cuidado com a criana. Assim, o trabalho com a criana e a famlia pode ser realizado com todo o potencial que a equipe multiprofissional detm (mdico generalista, enfermeiro, auxiliar de enfermagem, agente comunitrio de sade, equipe de apoio com o pediatra e demais profissionais). A abordagem deve ter como eixo a viso global da criana, enfocando a identificao daquela com maior vulnerabilidade e risco, de forma a orientar a priorizao do atendimento para a criana com algum sinal de gravidade, o aconselhamento da me/famlia e a responsabilizao pela continuidade da assistncia com acompanhamento at a soluo dos problemas apresentados (referncia de instrumento para capacitao: proposta AIDPI-MS/OPAS/OMS).

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Principais estratgias de ao

4 - Organizao de linhas de cuidado


O desenho de linhas de cuidado representa uma estratgia para garantir a continuidade do cuidado, como costura, como conexo, de modo a permitir a articulao das aes de sade. A organizao da assistncia de sade em linhas de cuidado coloca-se como uma possibilidade para a superao da desarticulao entre os diversos nveis de ateno em sade (como o distanciamento entre a ateno bsica e a ateno hospitalar) e garantia de continuidade do cuidado integral, desde as aes de promoo at as de tratamento e reabilitao, com um fluxo gil e oportuno em cada nvel de ateno (primria, secundria e terciria), com referncia e contra-referncia responsvel, at a recuperao completa do indivduo. Seria um modo de articular as diversas aes de sade na busca da integralidade.

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A organizao

dos servios de sade e da rede de ateno criana

A organizao dos servios de sade e da rede de ateno criana

O papel da equipe de ateno bsica de sade na ateno criana


A estratgia de sade da famlia o eixo norteador para a organizao da ateno bsica nas unidades de sade. Deve ser entendida como o conjunto de aes, de carter individual ou coletivo, desempenhadas para a promoo da sade e a preveno dos agravos, bem como para as aes de assistncia aos problemas de sade. Portanto, a porta de entrada do sistema preferencialmente a unidade bsica de sade ou a equipe de sade da famlia e o momento privilegiado para prover aes resolutivas, que contemplem integralmente e de forma mais abrangente as necessidades colocadas, para alm da assistncia sade. No entanto, no se pode perder de vista que qualquer local do sistema de sade e outros espaos sociais se colocam como oportunidade de cuidado e devem prestar ateno integral criana, alm de envolver/demandar a atuao da equipe de sade da famlia ou da Unidade Bsica de Sade. As unidades de sade, independentemente da sua forma de organizao e/ou cobertura por equipes de sade da famlia, devem aderir Agenda de Compromissos para a Sade Integral da Criana e Reduo da Mortalidade Infantil. Devem ainda pactuar o cumprimento de alcance de resultados, com o seu desempenho sendo avaliado periodicamente. Os critrios e indicadores para essa avaliao devem ser definidos e pactuados entre as unidades de sade e gestores municipais, tendo como referncia as diretrizes apontadas pelos nveis regionais, estaduais e federal. Como ressaltado anteriormente, o foco de todos os profissionais nessa agenda a criana, dentro do contexto da sua famlia e sociedade. Cada olhar (de cada profissioAgenda de Compromissos para a Sade Integral da Criana e Reduo da Mortalidade Infantil

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A organizao dos servios de sade e da rede de ateno criana

nal da equipe de sade e de acordo com a sua competncia profissional) adiciona saberes e possibilidades de atuao integral sobre o todo da criana, a criana por inteiro. A idia central deve ser a de no perder oportunidades de atuao, de preveno, de promoo e de assistncia, enfim, de cuidado, com vinculao e responsabilizao sobre a continuidade da ateno. sob essa tica que cada trabalhador articula sua ao com a do outro e de outros atores sociais, e cada nvel de ateno com o outro, conformando uma rede de sade, de fato, e uma rede de apoio social por onde caminha a criana/ famlia, funcionando em seu benefcio. Em algumas situaes de maior risco poder ser necessria a ateno do profissional de apoio para dar suporte equipe de sade da famlia ou para acompanhamento da criana mais grave, dentro das possibilidades locais e de referenciamento regional. No entanto, deve ser mantido o compromisso de acompanhamento da criana pela equipe de sade da famlia, que propicia a continuidade da assistncia e a abordagem familiar. Por sua vez, o profissional de apoio (pediatra e outras especialidades mdicas e demais profissionais) se insere na ateno com: atuao articulada com a equipe de sade da famlia para superviso sempre que necessrio; estabelecimento de mecanismos de educao continuada da equipe em termos do contedo e da prtica do cuidado em sade com a criana; atuao como retaguarda para o atendimento das crianas referenciadas pela equipe.

A ateno bsica deve estabelecer


1 - Articulao com as equipes de apoio e rede ambulatorial especializada para verificar se a criana efetivamente conseguiu o atendimento referido e manteve a continuidade da assistncia na ateno bsica (promoo da sade com acompanhamento do crescimento e desenvolvimento, aleitamento materno/alimentao, imunizao, etc.), com vistas a promover a sade integral da criana e no transferir a responsabilidade para o nvel de assistncia especializada, evitando-se prejuzo da viso global sobre a criana e o cuidado necessrio em cada caso. O encaminhamento de crianas para ateno especializada dever seguir os protocolos locais e acordos pactuados entre unidades/municpios/regionais, para esse nvel de assistncia. Deve ser feita a contra48
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A organizao dos servios de sade e da rede de ateno criana

referncia por escrito (relatrio de atendimento e proposta teraputica) da unidade especializada para a equipe de ateno bsica, fundamental para qualificar o seguimento da criana. 2 - Articulao com os servios de urgncia (vigilncia sade da criana que necessitou de atendimento em servio de urgncia) para a continuidade da assistncia aps o atendimento nos servios de urgncia, desenvolvendo mecanismos de comunicao com a equipe de sade da famlia ou da unidade bsica para o seguimento da criana, de modo a garantir a continuidade da assistncia pela ateno bsica. Esta comunicao deve ser feita pelo servio de urgncia por meio de relatrio de atendimento (contra-referncia), telefone ou outras alternativas, desde que seja garantido o acompanhamento da criana at a resoluo do problema, propiciando melhores resultados para a sua sade e, inclusive, evitando-se internaes desnecessrias. 3 - Articulao com a rede hospitalar (vigilncia da sade da criana que necessitou de internao ): deve-se garantir a continuidade de assistncia criana aps a alta hospitalar por patologias agudas, por meio de comunicao com a equipe de sade da famlia ou da unidade bsica, para o seguimento do cuidado da criana que apresenta maior risco de morbimortalidade, principalmente no primeiro ano de vida. Esta comunicao pode se dar por meio de relatrio de atendimento (contra-referncia), telefone ou outras alternativas. Dever ser realizada a captao dessa criana (busca ativa/visita domiciliar) para que ela tenha o acompanhamento garantido at a sua completa recuperao. No nascimento, o Carto da Criana deve ser preenchido e entregue famlia, de preferncia na maternidade, propiciando as informaes necessrias ao seguimento adequado da criana na ateno bsica, com destaque para o recm-nascido de risco. A maternidade deve orientar sobre a importncia da Primeira Semana Sade Integral na Unidade Bsica de Sade. 4 - Articulao com o programa de ateno domiciliar nos locais onde est implantado, de forma a prover o cuidado necessrio para a criana no seu domiclio, evitando-se a internao hospitalar, sempre que possvel, garantindo a assistncia necessria e a continuidade da ateno pela equipe da ateno bsica.

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A organizao dos servios de sade e da rede de ateno criana

O agente comunitrio de sade e equipe do Programa de Agentes Comunitrios de Sade na ateno criana
Todas as atividades contidas no cuidado criana fazem parte do roteiro de abordagem da criana pelo agente comunitrio de sade/Programa de Agentes Comunitrio de Sade. A possibilidade de abordagem da criana nos espaos de sua vida cotidiana (domiclio e instituies de educao infantil) ampliam a capacidade de atuao na preveno de doenas, na promoo da sade e identificao de necessidades especiais em tempo oportuno, por exemplo, o crescimento e desenvolvimento alterados, desvios na alimentao, imunizao e a pronta abordagem da criana com algum sinal de risco ou perigo, conforme Manual do Agente Comunitrio de Sade do Ministrio da Sade 2001. Por meio de aes educativas em sade, nos domiclios e coletividade, essa equipe estende o acesso s aes e servios de informao e promoo social e de proteo da cidadania, alm de participar da orientao, acompanhamento e educao especfica em sade.

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Destaques
para abordagem prioritria

Destaques para abordagem prioritria

Considerando-se as principais causas de morbidade e mortalidade infantil no pas, apresentamos as linhas de cuidado que devem ser priorizadas nas aes de sade dirigidas ateno criana:

1 - PROMOO DO NASCIMENTO SAUDVEL; 2 - ACOMPANHAMENTO DO RECM-NASCIDO DE RISCO; 3 - ACOMPANHAMENTO DO CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO E IMUNIZAO; 4 - PROMOO DO ALEITAMENTO MATERNO E ALIMENTAO SAUDVEL: ATENO AOS DISTRBIOS NUTRICIONAIS E ANEMIAS CARENCIAIS; 5 - ABORDAGEM DAS DOENAS RESPIRATRIAS E INFECCIOSAS.

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Compromisso das unidades de sade:


o que no pode deixar de ser feito

Compromisso das unidades de sade: o que no pode deixar de ser feito

1 - Linha de cuidado: nascimento saudvel


a) Na ateno mulher que deseja engravidar orientar sobre a importncia do intervalo interpartal e oferecer os meios necessrios anticoncepo quando este for o desejo da mulher; orientaes sobre alimentao, visando o peso ideal; sobre os riscos do tabagismo, o uso rotineiro de bebidas alcolicas, uso de medicamentos; avaliao de anemia e tratamento; avaliao das condies de trabalho; administrao preventiva de cido flico durante 60 a 90 dias antes da concepo; investigao para rubola e hepatite B com imunizao prvia gestao; aconselhar a realizao do teste anti-HIV. Nos casos positivos, esclarecer sobre o risco de transmisso vertical e oferecer os tratamentos disponveis; investigao para sfilis. Nos casos positivos, tratar a mulher e seu parceiro para evitar sfilis congnita; diagnosticar e tratar a infertilidade quando este for o desejo e a necessidade da mulher/casal; diagnosticar e tratar ou controlar doenas crnicas, tais como diabetes, hipertenso, epilepsia. b) No cuidado pr-natal a equipe de sade da famlia ou da Unidade Bsica de Sade deve conhecer o nmero de gestantes da rea de abrangncia, programar e avaliar as aes de sade (pr-natal, exames, pr-natal alto risco, assistncia ao parto);
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Compromissos das unidades de sade

captar a gestante para incio do pr-natal at o 4. ms (120 dias); acolher imediatamente a gestante na unidade de sade; seguir protocolo do MS: mnimo de 6 consultas (preferencialmente 1 no 1. trimestre, 2 no 2. trimestre e 3 no 3. trimestre da gestao); realizar os exames: ABO-Rh, hemoglobina/ hematcrito (1.a consulta), VDRL, urina rotina e glicemia de jejum (1 exame na 1.a consulta e outro prximo 30.a semana da gestao); ofertar o teste anti-HIV; aplicar vacina dupla tipo adulto (completar esquema); realizar a consulta de puerprio; realizar sorologia IgM para rubola caso a gestante apresente quadro clnico compatvel com a doena: exantema, febre, linfadenopatia, artralgia; ofertar medicamentos necessrios; diagnosticar, tratar/controlar as intercorrncias clnicas na gestao e/ou doenas crnicas, tais como diabetes e hipertenso; identificar gestantes de risco e garantir atendimento no pr-natal alto risco; avaliar a necessidade de realizao do Papanicolaou; ofertar ateno adolescente conforme suas especificidades; manter carto da gestante, pronturio e registro de atendimento completos; realizar prticas educativas com incentivo ao aleitamento materno, ao parto normal, hbitos saudveis de vida; orientar sobre sinais de alerta na gravidez, cuidados com recmnascido; sobre a importncia da consulta de puerprio, do planejamento familiar; direitos da gestante e do pai; acompanhar o ganho de peso no decorrer da gestao, orientar sobre alimentao saudvel no decorrer da gestao e avaliar o estado nutricional da gestante; ofertar o atendimento clnico e psicolgico gestante vtima de violncia domstica e sexual, encaminhando-a para o atendimento adequado (fluxo local); manter continuidade do cuidado at o parto (tambm para a gestante de alto risco acompanhada em outra unidade), com consultas mais freqentes no ltimo ms; garantir a vinculao com a maternidade para o parto e intercorrncias; identificar a gestante em situao de risco para amamentao e encaminh-la para grupos de apoio ao aleitamento materno ou Banco de Leite Humano; realizar busca ativa da gestante faltosa ao pr-natal; realizar visita domiciliar no ltimo ms de gestao; qualificar e humanizar a assistncia.
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Compromissos das unidades de sade

c) No cuidado ao nascimento A unidade que atende o parto dever: garantir acolhimento imediato da gestante na maternidade; avaliao e incio da assistncia; se necessria a transferncia da gestante ou recm-nascido; acionar a Central de Regulao, onde existir, ou referncias definidas localmente (secretaria de sade, hospitais/maternidades; providenciar transporte pr e inter-hospitalar responsvel e seguro para gestante e recmnascido; garantir equipamento e recursos humanos capacitados na maternidade para o atendimento com segurana da gestante, purpera e recm-nascido; retaguarda laboratorial, de unidades transfusionais e bancos de leite, conforme o nvel de complexidade da assistncia; acompanhar o trabalho de parto com partograma e avaliao materna e fetal, no mnimo a cada hora; humanizao da assistncia: chamar a mulher pelo nome; permitir que ela identifique cada membro da equipe; informar a gestante sobre os procedimentos realizados, esclarecer suas dvidas e aliviar suas ansiedades; permitir acompanhante para a gestante; utilizao de recursos para o conforto durante o trabalho de parto, como exerccios de relaxamento, banhos e massagens no pr-parto; evitar tricotomia, enteroclisma e a episiotomia de rotina e a rutura artificial da bolsa. ofertar a analgesia no parto, quando a mulher assim o desejar; apoiar a gestante na sua escolha sobre a posio do parto; estimular a prtica do parto normal, utilizando a cesariana apenas em caso de indicao precisa, esclarecendo a gestante sobre esta necessidade; garantir o alojamento conjunto desde o nascimento, evitando a separao da me e beb ; permitir acompanhante em tempo integral para o recm-nascido internado; orientar e incentivar o aleitamento materno, desde o nascimento, e cuidados com recmnascido; garantir o incio da amamentao na primeira hora aps o parto; implantar e preencher o carto da criana na maternidade; propiciar ao recm-nascido a vacinao contra hepatite B nas primeiras 12 horas de vida;
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Compromissos das unidades de sade

garantir imunoglobulina anti-hepatite B aos recm-nascidos de me HbsAg positivas; garantir imunoglobulina anti-RH s mes de recm-nascidos isoimunizados; orientar para o registro do recm-nascido em at 15 dias aps o parto; orientar para o Primeira Semana Sade Integral. d) No cuidado aps o parto A unidade de ateno bsica de sade dever: conhecer o nmero de purperas e recm-nascidos da rea de abrangncia para programar as aes de sade e realizar visita domiciliar na primeira semana aps o parto; avaliao da sade da me; checar relatrio de alta/carto de pr-natal; verificar carto da criana e relatrio da alta da maternidade/unidade de assistncia ao recm-nascido; identificao do recm-nascido de risco, ao nascimento; avaliar asade do recm-nascido; orientar e incentivar o aleitamento materno e cuidados com o recm-nascido; observar e avaliar a mamada ao peito; avaliar a mama puerperal e orientar quanto preveno das patologias, enfocando a importncia da ordenha manual do leite excedente e a doao a um Banco de Leite Humano; orientar sobre a importncia da Primeira Semana Sade Integral; checar e orientar sobre o registro de nascimento. e) No cuidado do RN na unidade de sade Primeira semana sade integral: verificao do carto da criana/condies de alta da maternidade/unidade de assistncia ao recm-nascido; avaliao geral da criana; identificao da criana de risco ao nascer*; avaliao da sade da purpera;

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Compromissos das unidades de sade

avaliao e identificao da alimentao; avaliao e orientao para o aleitamento materno ressaltar a importncia do aleitamento materno por 2 anos, sendo exclusivo nos primeiros 6 meses; observao e avaliao da mamada no peito para garantia do adequado posicionamento e pega da arola; avaliao da mama puerperal e orientao quanto preveno das patologias, enfocando a importncia da ordenha manual do leite excedente e a doao a um Banco de Leite Humano; teste do pezinho; aplicao das vacinas (BCG e contra hepatite para o recm-nascido, dupla tipo adulto e trplice viral para a me, se necessrio); agendamento de consulta para o recm-nascido e para a purpera (30 dias aps o parto).

A criana e os fatores de risco ao nascer:* residente em rea de risco; baixo peso ao nascer (< 2.500 g); prematuros (< 37 semanas de idade gestacional); asfixia grave (Apgar < 7 no 5. minuto de vida); crianas internadas ou com intercorrncias na maternidade ou em unidade de assistncia ao recm-nascido; orientaes especiais alta da maternidade/unidade de cuidados do recm-nascido; recm-nascido de me adolescente (< 18 anos); recm-nascido de me com baixa instruo (< 8 anos de estudo); histria de morte de crianas < 5 anos na famlia.

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Compromissos das unidades de sade

f) No cuidado com a criana A unidade de ateno bsica de sade dever identificar a criana com risco adquirido/associado para vigilncia sade: crianas que no compareceram unidade de sade na primeira semana de vida para o teste de pezinho; menor de 1 ano sem acompanhamento; menor de 6 meses que no mama no peito; desnutrido ou criana com ganho de peso insuficiente ou com perda de peso recente sem acompanhamento; egresso hospitalar (prioridade para o < 5 anos); crianas com atendimento freqente em servios de urgncias; criana com asma sem acompanhamento; crianas com vacinas em atraso; criana vtima de violncia domstica; criana explicitamente indesejada; criana com diarria persistente ou recorrente; criana com anemia ou sinais de hipovitaminose A; histria de desnutrio nas outras crianas da famlia; criana com sobrepeso/obesidade; me sem suporte familiar; famlia sem renda; me/pai/cuidador com problemas psiquitricos ou portadora de deficincia impossibilitando o cuidado com a criana; me/pai/cuidador em dependncia de lcool/drogas. As crianas de risco (ao nascimento ou associados/adquiridos) devem ser priorizadas para o desenvolvimento das aes de vigilncia sade, ou seja: captao precoce e busca ativa para a manuteno do calendrio de ateno sade da criana, segundo proposta de acompanhamento do crescimento e desenvolvimento da criana menor de 5 anos e segundo protocolos especficos (ateno ao desnutrido, criana com asma, etc.), alm da avaliao de assistncia especial com retornos mais freqentes e outros cuidados que a criana necessite, incluindo aes intersetoriais.
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Compromissos das unidades de sade

Os recm-nascidos de alto risco so aquelas crianas que, alm do cuidado ofertado pela equipe de sade da famlia e unidade bsica de sade, demandam ateno especializada e atendimento multiprofissional, como: neurologia, oftalmologia, fonoaudiologia, fisioterapia, terapia ocupacional, dentre outros. Dever ser considerado recm-nascido de alto risco: o prematuro pesando menos de 2000g ao nascer, o recm-nascido com asfixia grave ao nascer (Apgar < 7 no 5. minuto) e recm-nascido com outras patologias graves ao nascimento. Esta assistncia dever estar desenhada de forma a compor a rede integral de sade da criana, de forma regionalizada, permitindo o acesso e promovendo a qualidade de vida para esses bebs. A responsabilidade das equipes de sade da famlia se mantm sobre essa populao de maior risco, provendo a continuidade do cuidado e desenvolvendo aes de vigilncia sade.

g) No cuidado com a me e recm-nascido na unidade de sade Primeira semana sade integral: Verificar se criana de risco ao nascer: residente em rea de risco; peso ao nascer (< 2500 g); prematuro (< 37 semanas de gestao); asfixia grave (Apgar < 7 no 5. minuto de vida); me adolescente (< 18 anos); me com baixa instruo (< 8 anos); criana internada ou com intercorrncias na maternidade/unidade de assistncia ao recm-nascido; criana com orientaes especiais alta da maternidade (prescrio de antibiticos, observao de ictercia, dentre outros); histria de morte de crianas menores de 5 anos na famlia.
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Compromissos das unidades de sade

Verificar: na Declarao de Nascido Vivo (DNV): peso ao nascer, idade gestacional, Apgar, endereo residencial, idade e escolaridade materna; no carto da criana e/ou relatrio de alta da maternidade: peso ao nascer, Apgar e orientaes especiais alta da maternidade (se a criana ficou retida, se teve intercorrncias, se h prescrio de antibiticos ou outros medicamentos alta da maternidade, se recomendada observao de ictercia, dentre outros). Avaliar: A criana: estado geral, se est ativa, corada, se tem ictercia, cianose, febre, hipotermia ou outro sinal de anormalidade; verificar aspecto do umbigo; checar com a me/responsvel se existem queixas e se as eliminaes (fezes e urina) esto normais. Se detectada alguma alterao, solicitar avaliao pelo enfermeiro ou mdico da unidade imediatamente. Nesse caso, manter continuidade do acompanhamento com retornos freqentes unidade ou visita domiciliar. Se a criana est em bom estado geral, em aleitamento materno e sem queixas, orientar sobre os cuidados com o recm-nascido e aleitamento e agendar consulta de acompanhamento do crescimento e desenvolvimento com 15 dias (puericultura); se recm-nascido de alto risco (prematuro extremo + patologias graves) providenciar a referncia para o ambulatrio de recm-nascido de alto risco. A me: se tem queixas, dor contnua no ventre ou nas mamas; seu estado geral, se est corada (pele e mucosas), se tem febre, se h corrimento com mau cheiro ou sangramento intenso, se a cicatriz cirrgica est com bom aspecto (Parto Normal/ cesrea); avaliar alteraes emocionais no puerprio (depresso ps-parto); avaliar a interao com o beb. Se detectada alguma alterao, solicitar avaliao pelo mdico da unidade, imediatamente, ou referenciar, se necessrio, para tratamento adequado. Avaliar necessidade de manter continuidade do acompanhamento com retornos freqentes unidade ou visita domiciliar. Se a me est em bom estado geral e sem queixas, orientar sobre cuidados aps o parto, higiene, alimentao saudvel no puerprio e marcar consulta de puerprio e planejamento familiar para 1 ms aps o parto;

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Compromissos das unidades de sade

CUIDADO INTEGRAL NA SADE REPRODUTIVA E PERINATAL

Sade da mulher

Gestante
Aborto legal

Planejamento familiar

Acompanhamento ginecolgico

Vinculao maternidade

Pr-Natal Gestante de risco habitual


Visita domiciliar no 8 ms

Parto/intercorrncias

Gestante de risco

Pr-natal de alto risco

Maternidade de risco habitual CPN

Central de internao/ regulao


Estabilidade do paciente

Maternidade de risco

Transporte seguro Primeira Semana Sade Integral ou acolhimento mulher e ao recm-nascido

Visita domiciliar na 1 semana ps-parto

Consulta de puerprio e ateno ao recm-nascido

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Compromissos das unidades de sade

Amamentao: identificar a forma como a me planeja alimentar o filho at os 2 anos de idade ou mais. Observar a formao do vnculo afetivo, a posio da me durante a amamentao, a posio da criana, a pega da arola, o uso de artefatos que podem prejudicar o aleitamento materno, como mamadeiras, chucas e chupetas; verificar o aspecto das mamas, presena de ingurgitamento, sinais inflamatrios ou infecciosos, existncia de cicatrizes ou traumas e se existem dificuldades. Se a me apresenta ingurgitamento mamrio, mais comum do 3. ao 5. dia aps o parto, ensinar a auto ordenha manual e orientar a adequada extrao do leite do peito para doao a um Banco de Leite Humano. Se detectadas alteraes/dificuldades, encaminhar para avaliao pelo mdico ou banco de leite, assim como para grupos de apoio amamentao. Se a me apresenta sinais de infeco no peito (mastite), mais comum a partir do 14. dia aps o parto, encaminhar imediatamente para atendimento de urgncia em unidade especializada. Aplicar vacinas: BCG e anti-hepatite B para a criana; Trplice viral e dupla adulto (se necessrio) para a me. Realizar teste do pezinho no beb.

2- Linha de cuidado: crescimento e desenvolvimento (CD)


A equipe de ateno bsica dever: conhecer a populao infantil da rea de abrangncia da unidade de sade ou da Equipe de Sade da Famlia para programar e avaliar as aes de sade (consultas do calendrio de acompanhamento do crescimento e desenvolvimento, imunizao, prticas educativas, medicamentos, etc.); garantir a execuo do calendrio de acompanhamento do crescimento e desenvolvimento para toda criana da rea de responsabilidade da unidade ou equipe de sade da famlia , com enfoque prioritrio para a criana de risco; executar as aes de vigilncia sade da criana, com busca ativa da criana faltosa ao Primeira Semana Sade Integral, s consultas propostas no calendrio de acompanhamento do crescimento e desenvolvimento e retornos propostos pela equipe, da criana com vacinas atrasadas, da criana que foi hospitalizada;
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Compromissos das unidades de sade

manter continuamente a prtica de acolhimento/escuta de toda criana que procura o servio, com intercorrncias, demandas agudas ou de outra natureza, disponibilizando a resposta mais qualificada; avaliar sinais de risco/perigo em toda criana que chega na unidade, no domiclio, ou em instituio de educao infantil (creche, pr-escola) com priorizao da criana grave e encaminhamento para atendimento imediato com enfermeiro/mdico/urgncia ou hospital; avaliar integralmente a criana, sem restringir o atendimento apenas queixa apresentada (no perder oportunidades para abordagem global da criana); avaliar o carto da criana em todas as oportunidades, seja nas visitas domiciliares ou nas instituies de educao infantil ou na unidade de sade, verificando a curva de crescimento, avaliao do desenvolvimento e estado vacinal. Se no preenchido adequadamente, pesar e medir a criana, preencher a curva de crescimento e intercorrncias, avaliar o desenvolvimento e registrar no local especfico e aplicar as vacinas necessrias. Se a criana no possui o carto, providenciar a sua entrega e preenchimento; orientar a famlia para utilizar o carto da criana no acompanhamento do crescimento e desenvolvimento de suas crianas; avaliar e observar a mamada quando da presena da criana na unidade de sade, por qualquer motivo, para no haver perda de oportunidades para a preveno do desmame; manter funcionamento contnuo da imunizao para no haver perda de oportunidades para a vacinao quando da presena da criana na unidade; manter funcionamento contnuo do fornecimento de medicamentos disponveis na unidade para no haver perda de oportunidades e melhorar a resolubilidade da assistncia.

3 - Linha de cuidado: distrbios nutricionais


A equipe de ateno bsica dever: realizar no pr-natal e nas visitas domiciliares as aes de preveno e combate desnutrio, com orientao para alimentao saudvel, incentivo e preparo ao aleitamento materno; incluindo a visita domiciliar no ltimo ms de gestao; apoiar e orientar a nutriz no domiclio na primeira semana aps o parto e orientar para a importncia do Primeira Semana Sade Integral; s e detectadas alteraes na amamentao referenciar para a unidade de sade;

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Compromissos das unidades de sade

avaliar o carto da criana em todas as oportunidades, seja nas visitas domiciliares ou toda vez que a criana vai unidade de sade (nos diversos locais de assistncia, como na sala de vacinas, farmcia, sala de injees), alm das instituies de educao infantil, verificando a curva de crescimento, avaliao do desenvolvimento e estado vacinal; se o carto no est preenchido adequadamente, providenciar a pesagem e medida da criana, preencher a curva de crescimento e anotar as intercorrncias, avaliar o desenvolvimento e registrar no local especfico; providenciar as vacinas necessrias. Se a criana no possui o carto: providenciar a sua entrega e preenchimento; realizar avaliao nutricional anual de todas as crianas de 0 a 6 anos da rea de abrangncia da unidade; identificar os fatores de risco nutricionais, como baixo peso ao nascer, prematuridade, doenas associadas, etc. que predispem desnutrio, para um acompanhamento mais rigoroso; manter o carto da criana corretamente preenchido, e avali-lo em todo o atendimento da criana. Se a curva de crescimento estiver abaixo do percentil 10, disponibilizar acompanhamento para a criana segundo protocolo de seguimento da criana desnutrida/vigilncia nutricional do Ministrio da Sade/Bolsa Alimentao (Bolsa Famlia). Se a curva de peso estiver acima do percentil 90 orientar alimentao e iniciar seguimento adequado para a criana com sobrepeso ou obesidade; manter atualizado o cadastramento das crianas desnutridas, para propiciar a busca ativa de faltosos, especialmente aquelas crianas com desnutrio moderada e grave; identificar a gestante desnutrida e realizar o acompanhamento e tratamento; acompanhar a nutriz e a criana nos cuidados com a sade integral, com orientaes sobre o aleitamento materno, alimentao saudvel e educao nutricional; acompanhar, orientar, educar e fazer a preveno e combate desnutrio, em conjunto com a puericultura (crescimento e desenvolvimento). Desenvolver grupos operativos e atividades educativas. As equipes de sade devero incentivar aes de promoo sade e preveno da desnutrio, tais como: orientao

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Compromissos das unidades de sade

ATENO CRIANA DESNUTRIDA Captao / Acolhimento

Avaliao nutricional de toda criana pela unidade bsica de sade e/ou pela equipe de sade da famlia

Acompanhamento
Criana normal
Acompanhamento segundo protocolo de crescimento e desenvolvimento, grupos, orientao nutricional. Acompanhamento mensal pela ESF. Controle de peso, altura, avaliao clnica, grupos, busca ativa, orientao nutricional.

Criana em risco

Criana com desnutrio moderada

Acompanhamento quinzenal pela ESF. Controle de peso, altura, avaliao clnica, grupos, busca ativa, orientao alimentar.

Atendimento quinzenal por mdico. Controle de peso, altura, avaliao clnica, grupos, busca ativa, orientao alimentar.

Criana com desnutrio grave

Atendimento semanal por mdico, visitas domiciliares, busca ativa, orientao alimentar.

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Compromissos das unidades de sade

alimentar, acompanhamento pr-natal, suplementao alimentar para gestante desnutrida, nutriz e criana de risco nutricional, incentivo ao aleitamento materno, acompanhamento do crescimento e desenvolvimento, avaliao da anemia e hipovitaminose A com tratamento adequado; uso do ferro profiltico e polivitamnicos para o recm-nascido prematuro e de baixo peso, orientao para o desmame.

4 - Linha de cuidado: doenas prevalentes na infncia


A unidade de ateno bsica de sade dever: manter continuamente a prtica de acolhimento/escuta de toda criana que procura o servio, com intercorrncias, demandas agudas ou de outra natureza, disponibilizando a resposta mais qualificada; na unidade/domiclio ou instituio de educao infantil (creche ou pr-escola): identificar a criana de risco/ sinais de gravidade e priorizar o atendimento, referenciando para urgncia/hospital se necessrio; manter a continuidade da assistncia, agendando retorno e visita domiciliar de acordo com a necessidade da criana, de modo a aumentar a resolubilidade da assistncia, evitando-se a internao desnecessria, seqelas e mesmo a morte por causas evitveis; realizar busca ativa da criana faltosa ao acompanhamento proposto segundo protocolo ou sua necessidade; realizar visita domiciliar para orientao e avaliao da situao em que a criana vive, do controle do ambiente e outros cuidados de sade, com destaque para as crianas egressas de internao hospitalar, as que utilizam o servio de urgncia com freqncia, as portadoras de asma, desnutridas ou outra patologia importante; conhecer o nmero de crianas da rea de abrangncia do servio de sade que chiam e/ ou apresentam pneumonias freqentes e/ou se internam ou utilizam com freqncia o servio de urgncia por pneumonia e/ou asma; captar as crianas com asma em toda oportunidade: consultas, fornecimento de medicamentos na farmcia da unidade, na sala de vacinas, injees, nebulizao, na visita domiciliar do agente comunitrio de sade (ACS); identificando egressos hospitalares e dos servios de urgncia;
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Compromissos das unidades de sade

A CRIANA NA UNIDADE DE SADE


Encaminhamento por creches, escolas, etc. Visitas domiciliares pela equipe de sade da famlia e ACS

Procura espontnea

Egressos hospitalares e das urgncias

Acolhimento na Unidade Bsica

Avaliao do carto da criana


(curva de crescimento/ desenvolvimento/vacinao)

Abordagem de sinais de perigo/risco*


(priorizao de atendimento)
*vide diagrama Abordagem de risco da criana

Avaliao de doenas respiratrias


acompanhar de acordo com definies locais

no

sim

Atendimento pela equipe Avaliao de distrbios nutricionais


avaliao integral do crescimento/desenvolvimento e manuteno do calendrio de acompanhamento

Atendimento pelo mdico de acordo com as definies locais

Acompanhamento do crescimento e desenvolvimento / outras aes

Atendimento pela equipe de acordo com as definies locais

Ao intersetorial

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Compromissos das unidades de sade

encaminhar a criana com asma grave ou com evoluo insatisfatria e dvidas no diagnstico ateno secundria; manter o acompanhamento pela equipe de sade da famlia/unidades bsicas de sade das crianas encaminhadas para ateno secundria; realizar grupos educativos mensais, abertos comunidade, tendo como participantes as mes ou responsveis pelas crianas; orientar sobre o controle ambiental nos vrios momentos de abordagem da criana.

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Compromissos das unidades de sade

ABORDAGEM DE RISCO DA CRIANA NA UNIDADE DE SADE Acolhimento Avaliao de fatores de risco


Residente em rea de risco Baixo peso ao nascer Criana com doena crnica grave Prematuros Desnutridos Internao prvia Menores de 1 ano (destaque < de 3 meses) Carto de vacinas atrasado

Verificar queixas, sinais e sintomas


Cefalia Febre Tosse Coriza Obstruo nasal Garganta vermelha Dor de garganta Dor de ouvido Secreo no ouvido Dificuldade para respirar Chieira Vmitos Diarria

Identificar sinais e sintomas gerais de perigo


prostrao mesmo sem febre agitao/irritabilidade intensas recusa alimentar/suco dbil vmito ao ingerir alimento/lqido convulso cianose palidez intensa hipotonia/hipertonia <de 2 meses com FR < 30/min temperatura corporal muito baixa: < 35,5
(principalmente em menores de 2 meses)

respirao rpida
0 a 2 meses: > 60/min 2 a 12 meses: > 50/min 1 a 5 anos: > 40/min 6 a 8 anos: > 30/min

esforo respiratrio diarria com sangue desidratao secreo purulenta no ouvido doente h mais de 7 dias febre persistente h mais de 3 dias apnia (pausa respiratria prolongada)

Atendimento mdico imediato

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dos servios de sade para a Ateno Integral Sade da Criana

Instrumentos de gesto

Instrumentos de gesto dos servios de sade para a ateno integral sade da criana

Diretrizes
Para o adequado planejamento das aes e tomada de deciso fundamental a anlise das informaes, com a elaborao de diagnstico sobre a populao de uma determinada unidade territorial (escolaridade, renda, saneamento, indicadores de sade, etc.). Essas informaes esto disponveis em sistemas que em geral so alimentados nos prprios servios de sade e em outras instncias municipais. A equipe deve ser sensibilizada quanto ao adequado preenchimento de instrumentos como, por exemplo as declaraes de bito e de nascidos vivos, fichas de doenas de notificao compulsria, produo ambulatorial (SIA, SIAB), etc. Entre os sistemas de informao que podem subsidiar a definio de estratgias bsicas para interveno, destacamos os seguintes: Sistema de informao sobre nascidos vivos (SINASC) Atravs desse sistema possvel extrair informaes essenciais para o planejamento das aes dirigidas s gestantes e crianas do territrio: estimativa do nmero de gestantes da rea de abrangncia da unidade de sade ou equipe de sade da famlia ou municpio; organizao do servio de maneira a oferecer cobertura de 100% de pr-natal (com incio da assistncia no primeiro trimestre, mnimo de 6 consultas por gestante, exames e imunizao antitetnica conforme preconizado pelo Ministrio da Sade); identificao de todas as crianas nascidas vivas para a organizao do servio, de maAgenda de Compromissos para a Sade Integral da Criana e Reduo da Mortalidade Infantil

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neira a dar cobertura de 100% das crianas na promoo de sua sade, com o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento, aleitamento, imunizao e atendimento das intercorrncias/patologias agudas da infncia; identificao da criana de risco ao nascimento, que necessita de acompanhamento prioritrio (baixo peso, prematuro, com asfixia ou outra patologia grave ao nascer, filha de me adolescente, me sem instruo, morador em rea de maior risco socioeconmico, alm de outros critrios definidos e pactuados na gesto local); construo das taxas de mortalidade da populao sob responsabilidade do servio de sade. Sistema de informao sobre mortalidade (SIM) Atravs desse sistema possvel extrair informaes de avaliao das aes realizadas, relativas aos bitos maternos e de crianas, especialmente aqueles passveis de preveno pela atuao do sistema de sade. essencial o conhecimento dos bitos ocorridos na rea de abrangncia do servio de sade, pelos gestores da sade (unidade de sade, municpio e estado), para avaliao da ocorrncia de eventos-sentinela, como a morte de crianas e mulheres por causas evitveis e identificao das oportunidades perdidas de interveno pelos servios de sade, de modo a reorientar as prticas de assistncia e evitar novas ocorrncias. Mesmo onde no est estruturado o Comit de Investigao de bitos Infantis e de bito Materno esta prtica dever ser realizada para compreenso da responsabilidade do servio de sade sobre a ocorrncia de bitos prevenveis na populao de sua rea de abrangncia. Alm disso, permite a construo das taxas de mortalidade para avaliao da realidade local e atuao dos servios sobre a populao de sua responsabilidade. Em 2004, ser lanada a proposta nacional de Vigilncia do bito Infantil. Sistema de informao ambulatorial (SIA) Este sistema oferece informaes para o gerenciamento da capacidade instalada e produzida, bem como recursos financeiros orados e repassados aos prestadores de servios. A unidade de registro de informaes o procedimento ambulatorial realizado, desagregado em atos profissionais (consultas, exames laboratoriais, atividades e aes, etc.).Todos os dados so relacionados a atendimento ambulatorial. H informaes como faixa etria de indivduos vacinados, atendimentos de emergncia, especialidades pro78
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fissionais e aes de programas especiais (tuberculose e hansenase). Permite conhecer e acompanhar os servios produzidos. Sistema de informao da ateno bsica (SIAB) O SIAB um sistema de informao territorializado, cujos dados so gerados por profissionais das equipes de sade da famlia, sendo coletados em mbito domiciliar e em unidades bsicas nas reas cobertas pelo Programa de Agentes Comunitrios de Sade e Sade da Famlia (PACS/PSF), possibilitando a construo de indicadores referentes s reas de abrangncia do Programa. Pode-se obter informaes sobre cadastros de famlias e pessoas, condies de moradia e saneamento, situao de sade, com o acompanhamento de crianas, gestantes, pessoas com hipertenso, diabetes, tuberculose e hansenase, hospitalizaes e bitos ocorridos no territrio, produo e composio das equipes de sade. Vale destacar que este sistema de informao disponibiliza indicadores sociais, permitindo aos gestores municipais monitorar as condies sociodemogrficas das reas cobertas, que s esto disponveis neste nvel de desagregao nos anos censitrios.

SISPRENATAL acompanhamento das gestantes da rea de abrangncia da unidade de sade para cobertura adequada de pr-natal, conforme protocolo do Ministrio da Sade; vigilncia sade da gestante, com busca ativa das gestantes no freqentes ao pr-natal; identificao das gestantes nos extremos de idade (adolescentes e acima de 35 anos) para vigilncia sade; identificao mensal das purperas e rescm-nascidos para visita domiciliar por meio da informao obtida no relatrio data provvel do parto, do SISPRENATAL; avaliao da captao precoce da gestante (at o quarto ms), cobertura com seis consultas, exames e vacinas preconizadas para as gestantes atendidas. Sistema de informaes de agravos de notificao (SINAN) Nesse sistema so armazenadas as notificaes e investigaes de casos de doenas e agravos que constam da lista nacional de doenas de notificao compulAgenda de Compromissos para a Sade Integral da Criana e Reduo da Mortalidade Infantil

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sria (Portaria 1.943, de 18 de outubro de 2001), bem como problemas de sade de interesse dos estados e municpios. A partir do banco de dados do SINAN possvel conhecer a magnitude dos agravos sob vigilncia, como incidncia, prevalncia, letalidade e mortalidade, assim como analisar variaes geogrficas e temporais na distribuio dos casos de determinado agravo, como parte do conjunto de aes de vigilncia epidemiolgica para preveno, controle ou eliminao das doenas. Alm disso, o SINAN permite subsidiar processos de planejamento, gesto e avaliao de polticas e aes de sade direcionadas para o controle das doenas evitveis por imunizao, bem como avaliar a qualidade da ateno pr-natal, ao parto e ao recm-nascido, como por exemplo, em relao ao ttano neonatal, transmisso vertical do HIV e sfilis congnita. Sistema de informao sobre internaes hospitalares (SIH) Esse sistema permite acompanhar a trajetria da gestante na rede de assistncia com a identificao do local do parto, alm de informaes importantes sobre problemas/patologias durante a sua internao e a do rescm-nascido. Permite identificar o ndice de internao da populao da rea de abrangncia da unidade para parto e aborto e planejamento das aes aps alta hospitalar, dando continuidade da assistncia para a mulher e a criana. Permite, ainda, identificar as crianas internadas por patologias de importncia, de modo que a unidade de sade possa manter a continuidade da assistncia aps a alta hospitalar e se organizar para a vigilncia sade da criana, j que estas devem ser consideradas crianas de maior risco para morbimortalidade.

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