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The Dental Replantation Powder- Traumatlsmos

Reimplantes de Dentes Permanentes Avulsionados


INTRODUO: Avulso a completa exarticulao do dente de seu alvolo. Ocorre em cerca de 15% das injrias traumticas preferentemente na faixa "etria entre 7 e 10 anos devido ao incompleto desenvolvimento radicular e imaturidade do ligamento periodontal Meio & Sydney23 (1998). Etiologicamente est relacionado com: danos iatrognicos no recm nascido~ quedas na inf"ancia, abusos fisicos das crianas, choques inespecficos,esportes, acidentes automobilsticos e de bicicletas, assaltos, torturas, retardo mental, epilepsia, e traumas conseqentes ao uso de drogas Hernandes & Miguens Jr.16 (1997). Nenhum trauma dentoalveolar to dramtico para o paciente e para seus familiares quanto a avulso acidental de um dente anterior, pois causa uma alterao e~ttica muito alarmante Gil14 (1995). Independente da idade, sexo e condio social, esta situao ocorre com freqncia. O reimplante dentrio aps avulso realizado com o objetivo de recuperar completamente a funo mastigatria e a esttica comprometidas. Deve ser sempre exposto como tentativa e o prognstico depende em grande parte do tempo decorrido aps a injria e terapia realizada. O tratamento para dentes permanentes aps avulso requer uma combinao de diferentes especialidades odontolgicas afins, e a periodontia de fundamental importncia j que a manuteno da vitalidade das clulas do ligamento periodontal na superfcie da raiz que vai prover a maior possibilidade de cicatrizao periodontal com mnimas seqelas e boas chances de sucesso. O tempo-de sobrevida de um dente reimplantado est.diretamenterelacienado" com a quantidade:de ligamento periodontal presente na &uperfcie.da raiz e ao curto perodo extra-alveolar. Em todo o caso de reimplante necessrio cuidadoso exame clnico e acompanhamento radiogrfico. Os reimplantes dentrios ps-traumatismos vm sendo realizados com grande freqncia e muitos trabalhos tm contribudo para o esclarecimento destes procedimentos. Buscando melhores conhecimentos neste campo de atuao, revisamos a literatura, dando nfase s estruturas periodontais. Podemos concluir, depois de analisarmos os trabalhos pesquisados, que a manuteno da vitalidade das clulas e fibras do LPD (ligamento periodontal) o fator mais importante que interfere para o sucesso desta tcnica. RELATO DE UM CASO CLNICO: Paciente E.S.F., brasileira, 17 anos, sexo feminino, leucoderma; apresentou-se em 22/05/95 pela manh, na emergncia da disciplina de Dentfstica Restauradora na policlnica do NHU-UFMS, com os elementos dentais 21 e 22 avulsionados, armazenados em recipiente plstico contendo gua. Constatou-se fratura" coronria nos dentes 11 e 12, tambm em decorrncia de queda provocada por desmaio ocorrido na noite anterior. Feita a anarnnese da paciente e o exame intra-oral, procedeu-se limpeza dos dentes avulsionados com soro fisiolgico, deixando-os imersos nessa soluo enquanto executava-se a higiene da cavidade bucal. A seguir aplicou-se anestesia terminal infiltrativa, removendo-se cuidadosamente o cogulo dos alvolos e tomando cuidado para na curetagem no remover mais fibras periodontais. A seguir reimplantou-se os elementos dentais que foram esplintados com fio de ao e resina composta fotopolimerizvel. A paciente permaneceu com a esplintagem por duas semanas, e a cada visita testava-se a sensibilidade dos dentes. Aps 14 dias, no
230 lira Rejane Santos Pereira
Projessqra Assistente do Estgio de Atendimento a Pacientes Especiais e Estgio lntegnulo da FO,lCampo Grande/UFMS

Jos Peixoto Ferro Jnlor


Professor Responsuel pela Disciplina de Periodontia da FO/Campo Grallde/UFMS

Bencla lasldevtscz RIbeIro


Professora Respo"suel pela Disdplina de Delltstica Restauradora da FO/Campo Grande/UFMS

Pedra Gregol da Silva


Professor Responsuel pela Disdplina da Qnica de Estomatologia e Radiologia da FO/CampoGrande/UFMS da FO/UFRJ

Maagda YurI Fukada


Especialista em Periodonna pela A BOjMS

Os AA fazem uma reviso da literatura, buscando os esclarecimentos mais atuais sobre os procedimentos a serem realizados na reimplantao de dentes avulsionados

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Fig. 1 Aspecto cllnico Inicial

Fig. 3 - Dentes avulsionados

reabsoro radicular, optou-se pela obturao do conduto do elemento dental 21 com cimento bas de hidrxido de clcio (Sealapex - Kerr) e cones de guta percha atravs da tcnica de condensao lateral. Com o dente 22, optou-se por manter o curativo base de hidrxido de clcio PA e o propileno glicol usando como rastreador (ou traador) iodofrmio. Ocorre que a paciente no compareceu mais s consultas agendadas, retomando 1 ano aps, quando constatamos radiograficamente a presena de imagens sugestivas de reabsoro radicular em ambos os elementos dentais. Efetuou-se a troca de curativo do dente 22, utilizando-se os mesmos produtos. Em relao ao dente 21 decidiu-se pela proservao radiogrfica. Novamente perdemos o contato com a paciente que s retomou depois de dois anos, quando efetuou-se um controle radiogrfico o qual acusou imagens sugestivas de aumento das reabsores anteriorment detectadas, sendo esse o ltimo retomo da paciente at os dias atuais.

Fig. 2 Radiografia periapical dos alvolos

respondendo aos testes de sensibilidade, procedeu-se abertura coronria para tratamento endodntico do elemento dental 22. Aps a odontometria, instrumentao e irrigao, deixouse o elemento dental com curativo de demora com hidrxido de clcio PA e soro fisiolgico. Efetuou-se duplo se lamento, e este dente recebeu troca de curativos aps 15 dias, quando o veculo do curativo de demora foi substitudo por propileno glicol. O mesmo procedimento foi efetuado no elemento dental 21 uma semana aps. A seguir optou-se pelas trocas de curativo a cada 45 dias, posteriormente trimestralmente com controles radiogrficos a cada visita. Os elementos dentais 11 e 12 que no foram avulsionados, tambm foram submetidos a pulpectomia e receberam o mesmo curativo de demora, pois tnhamos como objetivo proserv-los juntamente com os dentes avulsionados. Porm a paciente, sem o nosso conhecimento e consentimento, procurou em cirurgio-dentista da comunidade e solicitou a obturao do conduto do elemento dental 11, assim como recebeu tambm um ncleo metlico fundido e uma coroa metalocermica. S constatamos o tratamento realizado quando a paciente retomou nossa policlnica para as trocas trimestrais dos curativos. Decorrido 1 ano e trs meses do acidente e no apresentando
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REVISO DA LITERATURA E DISCUSSO:


Os reimplantes integram a prtica odontolgica atual, pois devolvem as funes mastigatrias e so esteticamente favorveis. Soares & Soares32 (1988) consideraram estes procedimentos extremamente importantes biolgica e psicologicamente. Gonda et al.15 (1990) sugeriram que a tentativa deve ser feita, pois o fracasso mnimo, mesmo que as condies no sejam as ideais. De acordo com Rgio et al.28 (1996); Alam et al.2 (1996) o sucesso do reimplante depende da vitalidade do LPD e esta situao est diretamente relacionada com o meio de estocagem apropriado. Para Rulli29 (1979) o pior procedimento o envolvimento do dente avulsionado com um leno, papei ou mesmo algodo. Andreasen5 (1993) afirmou que dentes guardados em meios no fisiolgicos podem lesar ou matar as clulas periodontais, causando diferentes tipos de reabsoro. Observa-se que neste caso, as condies ideais de estocagem no foram seguidas, uma vez que os dentes foram armazenados em gua. Essa conduta contraria Patil et al.27 (1994) que
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evidncias radiogrficas

de

Fig. 5 - Aspecto

cUnico logo aps os reimplantes

Fig. 4 - Radiografia periapicallogo aps os reimplantes

indicaram o leite e a soluo salina como depsitos satisfatrios de dentes extrados por traumas. Trope 33 (1996); Gil14 (1995) concordaram com estes meios de conservao, e o ltimo acrescentou tambm a saliva. Comparando resultados de dois casos Sharma & Dugga13 1 (1994) notaram reabsores de razes em dentes que foram armazenados secos, no encontrando esta condio quando os dentes foram mantidos em saliva. Okamoto et al.24 (1996); Hernandes & Miguens Jr.16 (1997) mantiveram os dentes estudados em uma gaze esterilizada embebida com soro fisiolgico. O fator tempo extra-alveolar foi questionado por vrios autores. Para Johnson et a1.l7 (1985); Anderson & Bodin4 (1990) a limitao deste perodo o mais importante, pois mantm a vitalidade do LPD e previne a reabsoro por substituio. Segundo Soares & Soares32 (1988); Patil et al.27 (1994); espaos superiores a duas horas quase sempre determinaram intensas reabsores radiculares, e especificamente no caso descrito, o tempo transcorrido do momento do acidente at a realizao do implante, excedeu oito horas extraalveolar. Observamos aps dois anos e trs meses a presena de imagens radiogrficas sugestivas de reabsores radiculares. Estes resultados so concordantes com o trabalho de Sharma & Dugga131 (1994) onde os dentes que sofreram reabsores ficaram por um perodo de 120 minutos fora de seus alvolos; e Schatz et al.30 (1995) que demostraram 83% de processos inflamatrios e reabsores radiculares em dentes que foram reimplantados depois de 3 horas ou mais. Mesmo em dentes desvitalizados, aps dez dias de armazenamento, Duggal et a1.l2 (1994) evidenciaram reabsores, porm dentes com rizognese incompleta e mantidos secos, conduziram a urna completa formao de raiz Andreasen et al.7 (1995b). A manuteno da vitalidade do LPD de significativa importncia e est relacionada, sem dvida, ao tempo extraalveolar e meio de conservao ou transporte empregados, sendo que esses fatores no foram observados por nossa paciente. Para Pace et al.26 (1992); Abbottl (1991); Andreasen5 (1993) a manuteno das clulas do LPD o fator que determina o prognstico de um dente reimplantado. Do mesmo modo, a
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Fig. 6 - Contenlio

rfgida

raspagem radicular Ozawa et al.25 (1997); Hernandes & Miguens Jr.16 (1997) ou esterilizao do dente em autoclave, lesam irreversivelmente a membrana periodontal Rulli29 (1979) assim como tratamentos com substncias qumicas que interferem na viabilidade celular Hernandes & Miguens Jr.16 (1997). Fibras esbranquiadas muito rgidas ou muito flcidas, impedem a tolerncia do dente no alvolo AlvareJ & Alvares3 (1993); presena de clulas vitais do LPD junto superflcie da raiz foi o denominador comum relacionado cicatrizao Andreasen et al.8 (1995c); Gil14 (1995) e clulas necrticas ocasionaram grandes reabsores radiculares Krasner & Rankow19 (1995); Lekic et al.20 (1996) sugeriram que a perda das clulas progenitoras do LPD conduzem a uma reparao prejudicada e reabsores de razes. A principal conseqncia destas variveis a reabsoro radicular. Rulli29 (1979) afirmou que em casos de dentes reimplantados, quase invariavelmente ocorrer esta situao. Porm, Wallace & Vergona35 (1990) no encontraram reabsores onde restos epiteliais de Malassez estvam presentes. Em outro estudo, mesmo em condies desfavorveis, alguns dentes no mostraram nenhuma evidncia de reabsores Gonda et aI.15 (1990). Duggal et a1.l2 (1994) encontraram reabsores depois de vinte e oito meses; Andreasen et aI.8 (1995c) nos primeiros 2-3 anos e at mesmo depois de 5-10 anos. Somente aps duas semanas do reimplante, intervimos endodnticamente, no elemento dental 22, quando esse deiRGO, 49 (4): out/nov/dez., 2001

Fig. 8 - Sinais de
Flg. 7 Aspecto radiogr6fico aps seis meses reabsores nos elementos 21 e 22 aps trs anos dos reimplantes

xou de apresentar respostas objetivas aos testes de sensibilidade, pois at esse momento, a paciente, talvez por trauma, no respondia satisfatoriamente aos testes aplicados. No incisivo central superior esquerdo, procedeu-se a pulpectomia decorrido trs semanas do acidente e em ambos os elementos dentais optou-se pelo uso de hidrxido de clcio tendo como veculo soro fisiolgico inicialmente e posteriormente substitudo por propileno glicol, como curativo de demora, por este ser amplamente usado em endodontia. Um dos propsitos do tratamento endodntico com este produto alcanar a suspenso da reabsoro radicular inflamatria Cvekl1 (1992); Duggal et a1l2. (1994). Seguindo essa filosofia, proservamos radiograficamente com trocas desse frmaco, e s procedemos a obturao do conduto do elemento dental 22, aps um ano e trs meses. Mesmo assim, tivemos a preocupao de utilizar um cimento que possui em sua composio hidrxido de clcio. No incisivo central superior esquerdo, optamos por continuar com os curativos de demora com hidrxido d~ clcio usando como veculo propileno-glicol e rastreador o iodofrmio. Essa nossa conduta deve-se ao fato de querermos observar o comportamento de ambos os dentes, uma vez que apresentavam as mesmas circunstncias desde o inicio do caso, e portanto apresentavam condies de comparao para as duas tcnicas empregadas. Segundo Krasner & Rankowl9 (1995) no importa uma excelente obturao de canal se as clulas do PDL se tomaram necrticas. Concordamos com Trope33 (1996) ao afirmar que o tratamento endodntico no deve ser realizado na primeira sesso e nem executado extra-oral se houver qualquer expectativa que fibras periodontais possam ser vitais. Transcorrido dois anos e trs meses do reimplante, observamos que tanto o dente que teve seu conduto obturado de forma convencional com a tcnica da condensao lateral, com cimento base de hidrxido de clcio e cones de guta percha quanto o que continuou recebendo curativos de demora com hidrxido de clcio PA apresentaram as mesmas condies radiogrficas, com imagens sugestivas de presena de reabsores. Aps trs anos e trs meses, ambos apresentavam essas imagens, porm de uma forma mais comprometedora, o
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que nos faz concluir que as tcnicas empregadas no foram suficientes para coibir a presena de reabsores radiculares, uma vez que outros fatores, em especial o tempo extra-alveolar devem ter influenciado de forma negativa no sucesso do tratamento. Outro resultado provvel em conseqncia do reimplante o aparecimento da anquilose. Pace et al.26 (1992) afirmaram que a vitalidade das fibras do LPD que causam este efeito; Cvek et a1.1O (1990) encontraram diminuio desta conseqncia quando utilizaram a aplicao tpica de docycilina; Dugal et a1.l2 (1994) encontraram anquiloses em dentes reimplantados dez dias aps o trauma; j Okamoto et al.24 (1996) relataram que em suas avaliaes, a remoo do LPD ocasionou diminuio de anquilose alvolo-dental. Para Ozawa et a1.25 (1997) a anquilose intencional um mtodo inovador para obteno de uma ancoragem intrabucal "estti-

ca".
Outra preocupao o processo de revascularizao da membrana periodolita1. Castelli et a1.9 (1980) a encontraram de uma forma desordenada, com vasos sangneos que se misturavam com clulas reparadoras e fibras colgenas interrompidas. Loescher & Robinson21 (1991) encontraram caractersticas dos mecanorreceptores alteradas depois de reimplantes dentrios, que poderiam ser resultantes de uma combinao de mudanas como mobilidade dentria, desorganizao da matriz de colgeno e dano direto nas termnaes nervosas. O estgio de desenvolvimento da raiz no momento do trauma tambm foi avaliado. Andreasen et a1.6 (1995a) relataram que 30% dos dentes por eles observados aps reimplantes, foram extrados durante o perodo mdio de 5 anos e estas perdas foram ligeiramente mais freqentes naqueles que apresentavam rizognese incompleta. Durante o ato do reimplante, a utilizao ou no de uma amarria foi questionada por alguns autores, Para Kehoe18 (1986) a tala estabilizaria o dente para permitir a regenerao das fibras periodontais e o tipo de frula e a durao apropriada influenciaria diretamente no resultado desejado. Muito embora concordemos com Soares & Soares32 (1988); Gill4
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(1995) que indicaram a tala semi-rgida, utilizando fio de nilon fixado com resina composta; optamos pelo uso de urna esplintagem rgida por ser o que dispunhamos no momento em nossa policllnica para efetuar a conteno. Seguindo a orientao de Duggal et al.l2 (1994) utilizamos fio rgido de 0,9mm e resina composta apesar de Andreasen5 (1993) citarem a anquilose como conseqncia da esplintagem rgida. Rulli29 (1979) sugeriu que esta fosse leve e suave e que deveria ser removida aps quatro semanas para evitar-se perturbaes no processo de reparo. Decorrido catorze dias removemos a fixao de acordo com Soares & Soares32 (1988) que recomendam seu uso por por duas a trs semanas. Andreasen5 (1993) indica por uma semana no mnimo, porm em alguns casos podem ser necessrias 3-6 semanas; para Wallace & Vergona35 (1990) a falta de contenes no resultou em reabsores ou perda dos dentes; Abbottl (1991) a esplintagem no foi realizada e o dente permaneceu em funo normal por trinta anos; Sharma & Dugga131 (1994) 9 a 14 dias; Duggal et al.l2 (1994) 12 semanas; Ebeleseder et al.l3 (1995) concluram que as frulas no reduziram o deslocamento lateral e para Krasner & Rankow19 (1995) no importa uma excelente esplintagem se as clulas do LPD se tomarem necrticas. Programas de educao preventiva dirigidos populao foram propostos por Pace et al.26 (1992); Zerman & Cavalleri34 (1993) de modo que sejam informadas medidas necessrias de conservao e mnimo perodo de tempo extraalveolar para que se obtenha o sucesso desejado nos reimplantes dentrios. CONCLUSES Aps levantamento na literatura sobre os reimplantes dentais ps-traurnatismos. parece-nos possvel concluir que: 1. Manter a vitalidade do LPD a condio mais importante; 2. Meios de conservao adequados e menor perodo de tempo extra-alveolar. apresentam prognstico mais favorvel. 3. FreqUentemente ocorrem reabsores radiculares e anquiloses; 4. Ainda so complexos e controversos os fatores que interferem no sucesso deste tratamento. RESUMO Os reimplantes dentrios ps-traumatismos vm sendo realizados com grande freqncia e muitos trabalhos tm contribudo para o esclarecimento destes procedimentos. Buscando melhores conhecimentos neste campo de atuao, revisamos a literatura, dando nfase s estruturas periodontais. Podemos concluir, depois de analisarmos os trabalhos pesquisados, que a manuteno da vitalidade das clulas e fibras do LPD o fator mais importante que interfere para o sucesso desta tcnica. SUMMARY The dental replantation powder-traumatismos they come being accomplished with great frequeney and many works have been contributing to the solution ofthese procedures. Looking for better knowledge in this field of performance, we revised the Iiterature, giving emphasis to the struetures periodontais. We ean end after we analyze the researehed works, that the 234

maintenance of the vitality of the cells and fibers of LPD are the most important faetor than it interferes for the success of this technique.

REFERNCIAS

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