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4392 SP

Nestl Nutrition Workshop Series Pediatric Program Volume 54

Deficiencias de micronutrientes durante el perodo de destete y los primeros aos de la vida

 2004, Nestec, S.A., Avenue Nestl 55, CH-1800 Vevey, Suiza. Todos los derechos han sido reservados. Ninguna parte de esta publicacin puede ser reproducida o almacenada mediante un sistema que permita su posterior recuperacin, ni puede ser transmitida en forma alguna o por ningn medio electrnico, mecnico, de fotocopiado o de cualquier otra naturaleza, a menos que se obtenga permiso por escrito. El contenido de esta publicacin fue recibido por el editor como material no publicado anteriormente, excepto en aquellos casos en los cuales se da crdito a la fuente de la cual se derivan algunas ilustraciones. Nestec, S.A. no puede ser considerada responsable de los posibles errores u omisiones ni de ninguna consecuencia que se derive del uso de la informacin contenida en este texto.

2004, Nestec, S.A., Vevey, Suiza

Nestl Nutrition Workshop Series Pediatric Program Volume 54

Deficiencias de micronutrientes durante el perodo de destete y los primeros aos de la vida

So Paulo, 2630 de octubre de 2003

Coordinadores J. M. Pettifor S. Zlotkin

ndice de materias

iv 1

Prefacio Papel de las interacciones de los micronutrientes en la epidemiologa de las deficiencias de micronutrientes: interacciones de hierro, yodo y vitamina A R.F. Hurrell y S. Hess Epidemiologa de las deficiencias de vitamina D y calcio J.M. Pettifor Epidemiologa de las deficiencias de micronutrientes en los pases en vas de desarrollo y desarrollados, concretamente de Zn, Cu, Se y I C.A. Castillo-Durn y M. Ruz Interacciones entre micronutrientes: sinergias y antagonismos B. Lnnerdal Influencia de la ingestin, composicin y biodisponibilidad de los alimentos sobre las deficiencias de micronutrientes en los lactantes durante el perodo de destete y el primer ao de la vida R.S. Gibson, C. Hotz y L.A. Perlas Impacto de las deficiencias de micronutrientes sobre el comportamiento y el desarrollo B. Lozoff y M.M. Black Impacto de las deficiencias de micronutrientes sobre la funcin inmunitaria R.D. Semba Impacto de las deficiencias de micronutrientes sobre el crecimiento y la mineralizacin de los huesos B.L. Specker

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ii

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Impacto de las infecciones sobre las deficiencias de micronutrientes en los pases en vas de desarrollo Z.A. Bhutta Impacto econmico de las deficiencias de micronutrientes S. Horton Consideraciones prcticas para prevenir las deficiencias de micronutrientes en los dos primeros aos de la vida I. Parvanta y J. Knowles Estrategias especficas para abordar las deficiencias de micronutrientes en el nio pequeo: enriquecimiento dirigido (lecciones aprendidas del mundo desarrollado y del mundo en vas de desarrollo) L.M. Neufeld y U. Ramakrishnan Estrategias especficas para abordar las deficiencias de micronutrientes en el nio pequeo: suplementacin y enriquecimiento domiciliario S. Zlotkin Mirando la bola de cristal: micronutrientes para todos alrededor del 2015 M.G.V. Mannar Ponentes

30 33

37

40

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iii

Prefacio

Para este 54 Seminario de Nestl Nutrition, que tuvo lugar en octubre de 2003 en So Paulo, se escogi el tema Deficiencias de micronutrientes durante el perodo de destete y los primeros aos de la vida como continuacin del Seminario n 52 sobre Deficiencias de micronutrientes en los primeros meses de la vida. Nuestro inters se centr en la epidemiologa de las deficiencias e interacciones entre los diversos micronutrientes, los mtodos apropiados para la investigacin de los micronutrientes, la influencia de la ingestin y la biodisponibilidad de los alimentos sobre las deficiencias, la relacin entre la malnutricin de micronutrientes y pobreza, el efecto de las deficiencias de micronutrientes sobre el comportamiento y el desarrollo, las opciones inmunitarias, as como sobre el crecimiento y la mineralizacin de los huesos, la influencia de las infecciones sobre las deficiencias de micronutrientes en pases en vas de desarrollo, el impacto econmico de las deficiencias y, por ltimo, las estrategias para la prevencin de estas deficiencias en el nio pequeo. Con objeto de hallar una respuesta a todas estas cuestiones recabamos el conocimiento de diversos expertos para aclarar la patognesis de las deficiencias de micronutrientes en el nio pequeo y para desarrollar estrategias preventivas. Quisiera agradecer a los dos coordinadores, los Profesores John Pettifor y Stanley Zlotkin, ambos reconocidos expertos en este mbito, por estructurar el programa e invitar como ponentes a lderes de opinin en el campo de los micronutrientes en el hombre sano y en diversas situaciones patolgicas. Cientficos provenientes de 14 pases contribuyeron a las discusiones publicadas en el libro que contiene todas las ponencias. El Sr. Joo Oliveira y su equipo de Nestl Brasil organizaron todo el apoyo logstico para que los participantes pudieran apreciar la hospitalidad que brinda su pas. El Dr. Denis Barclay, de la Nutrition Strategic Business Divisin, de Vevey, Suiza, tuvo a su cargo la coordinacin cientfica. Su cooperacin y la de los coordinadores fue esencial para el xito de este Seminario. Prof. Wolf Endres, MD Vicepresidente Nestec, S.A., Lausanne, Suiza iv

Papel de las interacciones de los micronutrientes en la epidemiologa de las deficiencias de micronutrientes: interacciones de hierro, yodo y vitamina A
R i c h a r d F. H u r r e l l y S o n j a H e s s

Las deficiencias de micronutrientes son corrientes en mujeres y nios de poblaciones econmicamente dbiles, que consumen dietas basadas fundamentalmente en cereales y legumbres con escasos o sin productos crnicos. Las intervenciones de salud pblica, como el aporte de suplementos o el enriquecimiento de los alimentos, se orientan habitualmente a una deficiencia de micronutrientes nica, por ejemplo, de hierro o vitamina A. No obstante, dado que a menudo coexisten mltiples deficiencias de micronutrientes en un mismo individuo, es posible que la deficiencia de un solo micronutriente influya sobre la etiologa, la prevencin o el tratamiento de la deficiencia de otro micronutriente. Recientemente, se ha centrado la atencin sobre las interacciones del hierro y la vitamina A en la etiologa de la anemia, as como en la influencia de la deficiencia de hierro sobre la utilizacin del yodo. Despus de presentar, en primer lugar, la etiologa y la prevalencia global de las deficiencias de hierro, yodo y vitamina A (incluyendo signos de deficiencias mltiples en un mismo individuo), en esta revisin se discuten los posibles mecanismos de la interaccin hierro/vitamina A y se describen las posibles influencias de las deficiencias de hierro y vitamina A sobre la utilizacin del yodo por la glndula tiroides. Aunque el vnculo entre la deficiencia de vitamina A y la anemia se conoce desde hace muchos aos, el mecanismo de este efecto no est aclarado. Se ha planteado que la deficiencia de vitamina A influye sobre el metabolismo del hierro a travs de una reduccin de la eritropoyesis, debido a que se incorpora menos hierro a los hemates, a un fallo en la movilizacin del hierro desde los depsitos esplnicos o hepticos o a una influencia sobre la diferenciacin de los hemates (Fig. 1). Como alternativa, la influencia positiva de la vitamina A sobre 1

Deterioro de la movilizacin de hierro; reduccin de la sntesis de transferrina

Absorcin de Fe alimentario Aumento de la absorcin Deterioro de la eritropoyesis: diferenciacin celular deficiente, menor produccin Transferrina de eritropoyetina, deterioro plasmtica de la incorporacin de Reduccin de la hierro a la hemoglobina movilizacin del hierro Depsitos de hierro Mdula sea Eritropoyesis

Bazo Macrfagos reticuloendoteliales

Aumento de la destruccin de hemates anormales

Hemates circulantes

La vitamina A puede incrementar la eritropoyesis disminuyendo la infeccin

Prdidas de hierro

Fig. 1. Posible influencia de la deficiencia de vitamina A sobre el metabolismo del hierro.

el sistema inmunitario puede actuar sobre la eritropoyesis a travs de una intervencin sobre la anemia causada por las infecciones. Aunque se ha comunicado que la vitamina A de los alimentos aumenta la absorcin del hierro, los resultados son contradictorios. En estudios realizados en Venezuela, Europa y Costa de Marfil para medir la absorcin del hierro a travs de la incorporacin de istopos de hierro a la hemoglobina, se observ que la adicin de vitamina A a los cereales o incrementa la absorcin de hierro o carece de efecto sobre dicha absorcin o la reduce. Es posible que diferencias en el estado nutricional o el estado patolgico de los sujetos participantes en el estudio influyesen sobre su respuesta a la vitamina A de los alimentos. Se ha descrito que la deficiencia de hierro reduce los niveles en sangre de las hormonas tiroideas, tanto en ratas como en humanos; adems, en estudios recientes se ha comunicado que en los nios con bocio y deficiencia de hierro, el yodo presente en la sal yodada o el aceite yodado se utiliza de un modo menos satisfactorio que en los nios con bocio y sin deficiencia de hierro. Esta observacin puede ser explicada por los bajos niveles de tiroperoxidasa, una enzima hemo que incorpora yodo en las hormonas tiroideas. Entre las diferentes alternativas a la explicacin de la alteracin del metabolismo tiroideo en la deficiencia de hierro, destaca un deterioro del mecanismo de 2

retroalimentacin para detectar niveles bajos de tiroxina (T4) en sangre y la subsiguiente produccin de tirotropina (TSH) para estimular la captacin de yodo o una menor transformacin de triyodotironina(T3) a T4 en la periferia. Adems, se dispone de un reducido nmero de estudios en animales y en humanos que sugieren la existencia de un vnculo entre el metabolismo de la vitamina A y la funcin tiroidea a travs de una supuesta influencia de la vitamina A sobre el transporte de la hormona tiroidea o en la produccin de TSH. Se dispone actualmente de pruebas crecientes indicativas de que, en caso de deficiencia de ms de un micronutriente en una poblacin determinada, el impacto de un programa de enriquecimiento destinado a una sola deficiencia puede ser puesto en peligro por deficiencias en otros micronutrientes. Aunque pueden existir varias interacciones importantes que siguen sin conocerse, se ha demostrado que, en ciertas situaciones, la adicin de vitamina A puede ser necesaria para optimizar la utilizacin del hierro enriquecido y que aadir hierro puede resultar necesario para optimizar la utilizacin del yodo a partir de la sal.

Epidemiologa de las deficiencias de vitamina D y calcio

John M. Pettifor

En el momento del destete, la ingestin de alimentos y micronutrientes por parte del lactante cambian radicalmente al pasar de la leche materna a la alimentacin complementaria. Sobre todo, en los pases en vas de desarrollo este cambio puede conllevar consecuencias serias para la adquisicin de nutrientes, especialmente micronutrientes y vitaminas. El calcio y la vitamina D son dos nutrientes de especial importancia para la salud de los huesos.

Deficiencia de vitamina D
Los niveles de vitamina D de un individuo se mantienen a travs de una combinacin de la vitamina que recibe por va alimentaria y de la derivada de la sntesis cutnea bajo la influencia de la radiacin ultravioleta (UV) de la luz solar. En la mayora de las comunidades, la ingestin alimentaria de vitamina D es inadecuada para asegurar un nivel de vitamina D suficiente, por lo que la mayor parte de los lactantes y los nios pequeos dependen de la luz solar para mantener un nivel de vitamina D adecuado. Entre los factores que influyen sobre la sntesis cutnea de vitamina D destacan la duracin y la intensidad de la radiacin UV, el rea de la piel expuesta, el grado de pigmentacin melannica y la cantidad de sustrato disponible en la piel para la conversin a vitamina D [1]. La cantidad de luz UV que accede a la superficie de la tierra depende del ngulo cenital del sol, del nivel de contaminacin atmosfrica y del grado de nubosidad. En consecuencia, la formacin de vitamina D es reducida en los pases de latitud elevada y durante los meses de invierno. En conjunto, la deficiencia de vitamina D se caracteriza por ser una enfermedad de lactantes y nios pequeos [2]. La deficiencia aparece normalmente en los pases de latitudes elevadas, donde los meses invernales son fros, y en los pases donde por razones sociales y religiosas los nios son privados de la luz solar. La mxima incidencia de deficiencia de vitamina D aparece entre los 6 y los 18 meses de edad y 4

presenta una considerable variacin estacional dado que la enfermedad es ms corriente a finales del invierno y a comienzo de la primavera. Aunque a principios del siglo XX el raquitismo era epidmico en los nios de Europa septentrional y de Amrica del Norte, la enfermedad fue casi erradicada hacia la mitad de ese siglo a travs de la educacin sanitaria, el enriquecimiento con vitamina D de ciertos alimentos y el aporte suplementario de vitamina D. No obstante, sigue siendo un problema en los nios afroamericanos y en Asia, as como en otros grupos de inmigrantes de pigmentacin oscura en Europa. La deficiencia de vitamina D sigue siendo un problema de salud pblica en cierto nmero de pases, entre los que destacan China, Mongolia, Tibet, Irn, Kuwait, Arabia Saudita, Somalia, Yemen, Etiopa, India y Pakistn [4]. En algunos de estos pases es probable que las costumbres sociales y religiosas, que evitan la exposicin adecuada a la luz solar de los lactantes y nios pequeos, sean los principales factores responsables de la continuidad de la enfermedad.

Deficiencia alimentaria de calcio

La estimacin de las necesidades alimentarias de calcio, que ya resulta difcil en el ser humano en general, lo es mucho ms en lactantes y nios pequeos. Dado que los sndromes de deficiencia no estn claramente definidos, no se dispone de pruebas bioqumicas indicativas del estado nutricional del calcio y los estudios de las necesidades alimentarias son considerablemente difciles de realizar en los nios de esta edad. Estas dificultades se intensifican si se comparan las ingestas alimentarias recomendadas emitidas por diversos organismos nacionales (Tabla 1). La ingestin adecuada de calcio para satisfacer las necesidades para el crecimiento est asegurada en los lactantes alimentados exclusivamente con leche materna o con frmulas infantiles; no obstante, tras el destete y la disminucin del consumo de leche, la reduccin de la ingesta de calcio asociada a esta disminucin de la ingestin de leche debe compensarse por medio de la alimentacin complementaria. En los pases desarrollados, donde la disponibilidad de productos lcteos no conlleva dificultades, la ingestin de calcio generalmente se mantiene y se observan escasos signos de deficiencia alimentaria de calcio en las poblaciones de lactantes y nios pequeos. En el Reino Unido y en EE.UU. se estima que los productos lcteos suministran ms del 60% del aporte de calcio en los nios pequeos y que las ingestiones totales de calcio superan los 600 mg/da. Sin embargo, en los pases en vas de desarrollo la situacin es a menudo muy diferente; la alimentacin complementaria se basa principalmente en cereales y es frecuentemente rica en fitatos; los productos 5

Tabla 1. Recomendaciones de ingestiones alimentarias de calcio (mg/da) y vitamina D (g/da), elaboradas por comits nacionales en el Reino Unido [3] y en Amrica del Norte, para nios de edades diferentes 06 meses Ca Referencia del Reino Unido Ingestin de nutrientes EE.UU./Canad Ingesta adecuada 525 210375 D 8,5 5 712 meses Ca 525 270 D 7 5 13 aos Ca 350 500 D 7 5 46 aos Ca 450 800 D 0 5

lcteos suelen ser escasos y su coste los sita fuera del alcance de una familia media; adems, la dieta carece de variedad. Si se unen estos factores a los frecuentes brotes de diarreas e infecciones intestinales, se llega a la conclusin de que la ingestin de calcio es escasa y posiblemente se absorbe mal. En un estudio de la ingesta de calcio de nios pequeos de Egipto, Kenia y Mxico se registraron ingestas diarias medias de 218, 210 y 735 mg, respectivamente. El motivo de la mayor ingestin en los nios pequeos mexicanos se deba a la adicin de cal en las tortillas de maz durante su elaboracin. En los nios pequeos de Nigeria y Sudfrica se han detectado ingestiones similares a las registradas en Egipto y Kenia. En Gambia, India y China, las ingestiones en torno a los 300 mg/da no son excepcionales. La investigacin realizada en varios pases ha dejado entrever que la ingestin alimentaria de calcio en torno a 200 mg/da puede asociarse a raquitismo por deficiencia de calcio [5]. Es imprescindible seguir investigando para confirmar si existen otros sndromes de deficiencia en relacin con la ingestin baja de calcio.

Bibliografa
1 2 Holick MF: Environmental factors that influence the cutaneous production of vitamin D. Am J Clin Nutr 1995;61:638S645S. Pettifor JM: What is the optimal 25(OH)D level for bone in children?; en Norman AW, Bouillon R, Thomasset M (eds): Vitamin D Endocrine System: Structural, Biological, Genetic and Clinical Aspects. Riverside, University of California, 2000, pp 903907. Department of Health: Nutrition and Bone Health, ed 49. London, Stationary Office, 1998. Bhattacharyya AK: Nutritional rickets in the tropics; en Simopoulos AP (ed): Nutritional Triggers for Health and in Disease. Karger, Basel, 1992, pp 140197. Thacher TD, Fischer PR, Pettifor JM, Lawson JO, Isichei CO, Reading JC, Chan GM: A comparison of calcium, vitamin D, or both for nutritional rickets in Nigerian children. N Engl J Med 1999;341:563568.

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Epidemiologa de las deficiencias de micronutrientes en los pases en vas de desarrollo y desarrollados, concretamente de Zn, Cu, Se y I
Carlos A. Castillo-Durn y Manuel Ruz

Las deficiencias de micronutrientes estn muy difundidas por todo el mundo. Las deficiencias de zinc, yodo y, en menor medida, selenio, prevalecen en las comunidades ms necesitadas, en general en forma de deficiencias mltiples asociadas a insuficiencias alimentarias de macronutrientes. La deficiencia de cobre parece estar limitada a subgrupos especficos. Los mecanismos que conducen a estas deficiencias son principalmente la reduccin del consumo de nutrientes y/o el incremento de sus prdidas. Algunos procesos patolgicos que aparecen durante la infancia son factores de riesgo en la deficiencia de zinc, tales como la escasa ingestin de zinc asociada a un consumo pobre de alimentos frescos, la malnutricin proteico-energtica, la diarrea aguda o crnica y la prematuridad. Puede afectar a todas las poblaciones desvalidas que habitan en frica y en el Sudeste Asitico, as como a una proporcin significativa de poblaciones con pocos recursos que viven en algunos pases de Asia, Amrica Latina y Caribe. Cuando se sospecha una deficiencia de zinc pueden servir de marcadores algunos efectos clnicos: tasas elevadas de retraso del crecimiento postnatal, malnutricin fetal y aumento de las infecciones digestivas, respiratorias o cutneas. El aporte suplementario o el enriquecimiento de zinc puede contribuir no slo a reducir el riesgo de esta deficiencia, sino tambin a disminuir la mortalidad infantil (un 11% de los aos de vida ajustados a una discapacidad [DALYs, Disability Adjusted Life Year, en ingls] asociados con la patologa diarreica infantil, un 19% con infecciones de las vas respiratorias inferiores y un 18% con paludismo, en pases con ndices de mortalidad elevados). La deficiencia de cobre se asocia tambin con la malnutricin proteicoenergtica, prematuridad, patologa diarreica y alimentacin exclusiva con leche de vaca despus del destete. Puede prevalecer en pases 7

donde imperan estas condiciones. El aporte suplementario de cobre previene o mejora la aparicin de los signos clnicos de la deficiencia (retraso del crecimiento, infecciones, osteopatas). La ingestin de selenio en los pases en vas de desarrollo y en algunos pases desarrollados se halla en el lmite o por debajo de la ingestin actualmente recomendada. No obstante, las consecuencias fisiopatolgicas de esta situacin no se han determinado claramente en los grupos de poblacin. Se ha demostrado la eficacia de algunas estrategias, como la adicin de selenio a los abonos para incrementar su contenido en los alimentos cultivados en las regiones pobres en selenio. La deficiencia de yodo prevalece todava en numerosos pases (la regin mediterrnea oriental y frica). La deficiencia de selenio se relaciona principalmente con un menor consumo de alimentos ricos en selenio. El bocio y las alteraciones de la funcin tiroidea son signos clnicos que sirven para evaluar la magnitud epidemiolgica de la deficiencia de yodo. El enriquecimiento de alimentos con yodo, principalmente la sal comn, ha permitido reducir considerablemente la prevalencia de los trastornos derivados de la deficiencia de yodo en numerosos pases; aunque, sigue prevaleciendo en otros.

Interacciones entre micronutrientes: sinergias y antagonismos

Bo Lnnerdal

El conocimiento de que el nivel de los micronutrientes en los grandes segmentos de la poblacin es insuficiente y causa efectos adversos en lactantes y nios se afianza cada vez ms. Se han puesto en prctica, y se siguen desarrollando, numerosos programas para prevenir y tratar estas deficiencias de micronutrientes. No obstante, si bien hay algunos micronutrientes que producen efectos beneficiosos recprocos o sinrgicos, es decir, el aporte de ms de un micronutriente mejorara el estado y el metabolismo de otros, hay otros micronutrientes que interactan negativamente entre s.

Hierro y zinc
En las zonas donde la deficiencia de zinc es previsible, la deficiencia de hierro suele ser corriente, por lo que pueden utilizarse aportes suplementarios de hierro. Cuando el zinc y el hierro se administran conjuntamente en solucin acuosa en humanos, el hierro reduce la absorcin del zinc [1]. No obstante, es concebible que estos dos elementos compitan nicamente entre s cuando se administran en solucin acuosa y no en presencia de un alimento. Cuando se aade un exceso de hierro, la absorcin del zinc procedente de una solucin acuosa se inhibe significativamente [2], en tanto que no se observa este efecto cuando se administran en una comida (Fig. 1). Se observan resultados similares con la absorcin de hierro [3] cuando se aade un exceso de zinc (Fig. 2). Estos estudios dan a entender que el hierro y el zinc pueden interactuar cuando se aportan como suplementos, pero que esto no ocurre cuando se administran como enriquecedores de alimentos. En estudios recientes sobre aportes suplementarios de hierro y zinc en lactantes indonesios se observa la aparicin de interacciones antagnicas entre el hierro y el zinc cuando se administran en forma de gotas [4]. Cuando los lactantes recibieron hierro solo, zinc solo, ambos oligoelementos conjuntamente o un placebo durante seis 9

Agua 80 70 Absorcin del Zn (%) 60 50 40 30 20 10 0 1:1 2,5:1 25:1

Agua con histidina

Comida

2,5:1

25:1

1:1

2,5:1

25:1

Fig. 1. Efecto de la relacin hierro/zinc sobre la absorcin del zinc en personas adultas sanas, medido cuando los oligoelementos se administraban en agua, en agua con histidina (agente quelante del zinc alimentario) o en una comida estandarizada. Adaptado de Sandstrm B y cols. [2].

30 Absorcin del Fe (%) 25 20 15 10 5 0 3mg Fe

Agua

Comida

3mg Fe 15mg Zn

3mg Fe

3mg Fe 15mg Zn

Fig. 2. Efecto del zinc aadido sobre la absorcin del hierro en personas adultas sanas, medido cuando los oligoelementos se administraban en solucin acuosa o en una comida estandarizada. Adaptado de RossanderHulthn L y cols. [3].

meses, el grupo del hierro present un mayor nivel de hierro que el grupo de hierro zinc, lo que indica un efecto del zinc sobre la absorcin del hierro. El grupo de zinc present mayores concentraciones de zinc srico que el grupo placebo, en contraste con los grupos de hierro y hierro zinc, lo que deja entrever un efecto del hierro sobre la absorcin del zinc. El peso en funcin de la edad fue significativamente ms 10

alto en el grupo que recibi aportes suplementarios de zinc en comparacin con los dems grupos, y el desarrollo psicomotor fue significativamente ms elevado en el grupo que recibi aportes suplementarios de hierro frente al grupo placebo. Por lo tanto, la combinacin de suplementos de hierro y zinc no mejora el crecimiento ni el desarrollo en comparacin con el placebo.

Hierro y cobre
Aunque es sabido que el hierro y el cobre compiten por la absorcin, el mecanismo que subyace a esta interaccin negativa no ha sido aclarado. En algunos estudios en humanos se da a entender que podra tratarse de un problema nutricional subestimado. La absorcin del cobre en los lactantes fue significativamente menor a partir de una leche infantil enriquecida con un nivel elevado de hierro que a partir de una con un nivel bajo de hierro [5]. Asimismo, la administracin en lactantes de una leche infantil con un nivel ms elevado de hierro gener una concentracin significativamente menor de ceruloplasmina, la principal protena del suero que se une al cobre. En consecuencia, el nivel de cobre puede quedar comprometido por un aporte suplementario excesivo de hierro.

Hierro y cido ascrbico

Aunque es sabido que la ingestin de hierro en varias poblaciones es suficiente, pero que ciertos compuestos inhibidores limitan la biodisponibilidad del hierro, se dispone de estudios relativamente escasos destinados a indagar este efecto sinrgico en programas de enriquecimiento. El enriquecimiento de una leche infantil con cido ascrbico intensifica significativamente la absorcin del hierro en humanos adultos. La adicin de cido ascrbico a un desayuno suministrado en escuelas de Per increment significativamente la absorcin del hierro de una manera dosis-dependiente [6]. En Mxico se evalu si el efecto intensificador del cido ascrbico sobre la absorcin del hierro es sostenible, llegndose a la conclusin de que, aunque el cido ascrbico del zumo de lima incrementaba la absorcin del hierro, no mejoraba el nivel del hierro en mujeres con deficiencia del mismo.

Hierro y vitamina A
En estudios realizados en nios de Centroamrica se demostr que las concentraciones plasmticas bajas de retinol se correlacionaban con un bajo nivel de hemoglobina. Parece que el mecanismo de interaccin 11

entre la vitamina A y el hierro consiste en un deterioro de la movilizacin del hierro desde el hgado y/o la incorporacin de hierro al eritrocito. En consecuencia, parece importante normalizar el nivel de vitamina A en las poblaciones que reciben hierro adicional. En estudios realizados se ha observado que el aporte suplementario de hierro y vitamina A incrementa las concentraciones de hemoglobina en mujeres gestantes anmicas en mayor medida que el aporte suplementario de hierro solo [7].

Zinc y vitamina A
Es sabido que la deficiencia de zinc deteriora el metabolismo de la vitamina A; por lo tanto, las intervenciones encaminadas a prevenir o tratar la deficiencia de vitamina A pueden presentar una eficacia variable en funcin del estado del zinc de los sujetos. Los bajos niveles de vitamina A circulante en presencia de una deficiencia de zinc pueden deberse a una reduccin de la sntesis heptica de la protena que se une al retinol (RBP, retinol-binding protein, en ingls). El aporte suplementario de zinc en humanos mejora, en ocasiones, el nivel de vitamina A. En estudios realizados en lactantes pretrmino y en nios [8] se han observado efectos positivos sobre el retinol srico, la RBP y el epitelio conjuntival, si bien no todos los estudios muestran estos efectos. Puede ser necesaria una evaluacin minuciosa del nivel inicial de zinc y de la vitamina A antes de determinar el efecto del zinc sobre el nivel de la vitamina A.

Hierro y riboflavina
Es sabido que la deficiencia de riboflavina en las personas adultas da lugar a unos niveles de hemoglobina bajos. Cuando se indujo una deficiencia de riboflavina en voluntarios, los sujetos presentaron anemia, que se resolvi al restablecer el nivel de riboflavina. En estudios realizados en Gambia tambin se demostr que la administracin de hierro junto a suplementos de riboflavina era ms eficiente para restablecer el cuadro hematolgico que la administracin exclusiva de hierro [9]. En estudios de experimentacin animal se demostr que la actividad de la NADH-FMN oxidorreductasa era baja en animales con una deficiencia de riboflavina y que ste podra ser el mecanismo subyacente de la anomala observada en el metabolismo del hierro.

Hierro y yodo
Recientemente se ha descubierto una sinergia entre el estado nutricional del hierro y la eficacia del enriquecimiento y el aporte suplementario de 12

yodo en poblaciones humanas. Se comunic que en nios afectos de bocio, la respuesta teraputica al aceite yodado administrado por va oral era menor en nios con anemia ferropnica que en nios sin deficiencia de hierro [10]. Adems, el tratamiento con hierro en nios afectos de bocio y deficiencia de hierro mejor su respuesta a la sal yodada. Parece probable que las etapas clave del metabolismo del yodo son hierro-dependientes y que un nivel de hierro adecuado es una condicin previa indispensable para que el tratamiento del bocio con yodo sea eficaz.

Conclusin
Es imprescindible incrementar considerablemente el conocimiento y la concienciacin de las interacciones de los micronutrientes y sus mecanismos subyacentes para la instauracin de intervenciones perfeccionadas sin unos efectos secundarios negativos.

Bibliografa
1 Solomons NW, Jacob RA: Studies on the bioavailability of zinc in humans: effects of heme and nonheme iron on the absorption of zinc. Am J Clin Nutr 1981;34:475482. Sandstrm B, Davidsson L, Cederblad , Lnnerdal B: Oral iron, dietary ligands and zinc absorption. J Nutr 1985;115:411414. Rossander-Hulthn L, Brune M, Sandstrm B, Lnnerdal B, Hallberg L: Competitive inhibition of iron absorption by manganese and zinc in humans. Am J Clin Nutr 1991;54:152156. Lind T, Lnnerdal B, Stenlund H, Ismail D, Seswandhana R, Ekstrm E-C, Persson L-: A community-based randomized controlled trial of iron and zinc supplementation in Indonesian infants: interactions between iron and zinc. Am J Clin Nutr 2003;77:883890. Haschke F, Ziegler EE, Edwards BB, Fomon SJ: Effect of iron fortification of infant formula on trace mineral absorption. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1986;5:768773. Davidsson L, Walczyk T, Zavaleta N, Hurrell RF: Improving iron absorption from a Peruvian school breakfast meal by adding ascorbic acid or Na2EDTA. Am J Clin Nutr 2001;73:283287. Suharno D, West CE, Muhilal, Karyadi D, Hautvast JGA: Supplementation with vitamin A and iron for nutritional anaemias in pregnant women in West Java, Indonesia. Lancet 1993;342:13251328. Udomkesmalee E, Dhanamitta S, Sirisinha S y cols: Effect of vitamin A and zinc supplementation on the nutriture of children in Northeast Thailand. Am J Clin Nutr 1992;56:5057. Powers HJ, Bates CJ, Lamb WH: Haematological response to supplements of iron and riboflavin to pregnant and lactating women in rural Gambia. Hum Nutr Clin Nutr 1985;39:117129. Zimmermann MB, Adou P, Torresani T, Zeder C, Hurrell RF: Persistence of goiter despite oral iodine supplementation in goitrous children with iron deficiency anemia in the Cte dIvoire. Am J Clin Nutr 2000;71:8893.

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Influencia de la ingestin, composicin y biodisponibilidad de los alimentos sobre las deficiencias de micronutrientes en los lactantes durante el perodo de destete y el primer ao de la vida
R.S. Gibson, C. Hotz y L.A. Perlas

Alrededor de los 6 meses de edad, el aporte de energa y de determinados nutrientes de la leche materna ya no es suficiente para satisfacer las necesidades del lactante. En consecuencia, en este momento es preciso aportar alimentos complementarios con energa y densidad de nutrientes relativamente elevadas hasta que el nio consuma los mismos alimentos de su familia. Sin embargo, la idoneidad nutricional de estos alimentos complementarios es frecuentemente dudosa, sobre todo en los pases en vas de desarrollo. Esta falta de idoneidad se debe a las elevadas necesidades nutricionales para el crecimiento durante la lactancia y se inrementa por la limitada capacidad gstrica de los lactantes. Otros inconvenientes, especialmente en los pases en vas de desarrollo, son la frecuencia en las comidas y las elevadas tasas de infecciones [1, 2]. Se conocen varios factores que afectan a la cantidad y/o calidad alimentaria de los alimentos complementarios consumidos. En esta revisin examinaremos, en primer lugar, el efecto de los factores relacionados con el nio y de los factores alimentarios sobre la ingestin total de alimentos complementarios y, a continuacin, las ingestiones de micronutrientes. De los factores relacionados con el nio, la mxima atencin ha recado en aquellos relacionados con un apetito deficiente, sobre todo durante las enfermedades, si bien apenas hay dudas sobre otras causas importantes de anorexia, como las deficiencias de hierro y zinc. Entre los factores relacionados con la dieta destacan la frecuencia de las comidas y la densidad energtica, as como las caractersticas fisicoqumicas y organolpticas de los alimentos [3]. 14

Tabla 1. Densidades de nutrientes (por 100 kcal) en dietas complementarias consumidas por lactantes de edades comprendidas entre los 6 y 8 meses en 7 pases, en comparacin con las densidades deseadas por la OMS
OMS OMS Fili- Bangla- Ghana Malawi Guat- Per 1998 2002 pinas desh emala Edad, meses Protenas, g Ca, mg Fe, mg Zn, mg Vitamina A, g ER Tiamina, mg Riboflavina, mg Niacina, mg 0,7 125 4,0b 0,8 5 0,04 0,07 1,1a 1,0 105 4,5b 1,6 31 0,08 0,08 1,5a 6 1,7 18 0,5 0,9 0,5 68 1,9 16 0,4 0,2 0 68 3,3 35 1,2 0,6 7 0,07 0,03 0,8a 68 2,3 10 1,2 0,7 7 0,06 0,06 0,7a 68 2,2 27 0,5 0,4 87 68 2,6 19 0,4 0,4 35 EE. UU. 68 2,6 67 3,6 0,4 95 0,14 0,18 1,5a

0,02 0,04 0,02 0,04 0,35a 0,9a

0,04 0,04 0,06 0,07 0,4a 0,5a

Los valores en negritas indican que la densidad observada es inferior a la densidad media deseada por la OMS tanto en 1998 [1] como en 2002 [4]. a Excluye la contribucin de triptfano alimentario a la sntesis de niacina. b Supuesta biodisponibilidad media de hierro. Modificado de Dewey y Brown [2], Hotz y Gibson [5] y Perlas [6].

La pobre calidad alimentaria es tambin una caracterstica inherente de los alimentos complementarios en los pases en vas de desarrollo, dado que, en general, se basan casi exclusivamente en alimentos a base de fculas. La diversidad alimentaria es baja, especialmente el consumo de alimentos crnicos, fuentes fcilmente disponibles de hierro y zinc. Esta situacin propicia a su vez dietas complementarias con bajas densidades de micronutrientes y una deficiente biodisponibilidad de los mismos. Esta ltima caracterstica suscita un problema especial cuando los alimentos complementarios se basan en cereales y legumbres no fermentados, dado que contienen una cantidad elevada de cido ftico, un inhibidor potente de la absorcin del zinc, hierro y calcio. En consecuencia, no es sorprendente que cuando las densidades de los micronutrientes en las dietas complementarias suministradas en los pases en vas de desarrollo se comparan con las densidades deseadas por la OMS [1], aparezcan invariablemente deficiencias de zinc, hierro y calcio, tal como se indica en la Tabla 1. La coexistencia de deficiencias de otros micronutrientes, como la vitamina A, riboflavina y niacina, depende del alimento bsico suministrado en la dieta, la frecuencia de las comidas y la densidad energtica del alimento complementario consumido. Tambin pueden aparecer deficiencias de selenio y yodo cuando el suelo de la regin es pobre en estos dos 15

Tabla 2. Porcentaje de lactantes con ndices bioqumicos demostrativos de deficiencias de micronutrientes Vietnam Ghana Indonesia Nueva Zelanda (n 160) (n 208) (n 478) (n 40) Edad, meses Hemoglobina, 110 g/l Ferritina plasmtica, 12 g/l Zn plasmtico, 10,7 mol/l Retinol plasmtico, 0,07 mol/l Riboflavina eritroctica, 200 nmol/l de hemates Yodo urinario, 15 g/la
a b

624 46 36 46

6 30 17 4 26 14

2,410,5 57 20b 17 54

612 55 13 52 51

Deficiencia de yodo moderada. 15 g/l.

oligoelementos, si bien los datos sobre el contenido en selenio y yodo de los alimentos complementarios son escasos. En unos pocos estudios se ha examinado la relacin entre estas insuficiencias alimentarias manifiestas y las deficiencias bioqumicas de los micronutrientes en los lactantes destetados y las consecuencias funcionales adversas. De hecho, slo en algunos estudios se ha cuantificado la prevalencia de mltiples deficiencias bioqumicas de micronutrientes en los lactantes destetados; los resultados se recopilan en la Tabla 2. Algunos de estos resultados se basan en estudios de observacin en los que resulta difcil controlar los factores medioambientales adversos (por ejemplo, las infecciones parasitarias) o las enfermedades hereditarias (hemoglobinopatas), que tambin pueden tener un efecto perjudicial sobre los niveles de los micronutrientes. En algunos ensayos aleatorizados con uso de micronutrientes nicos o mltiples, especialmente hierro, zinc y/o vitamina A, se han demostrado algunas reducciones significativas en la prevalencia de deficiencias bioqumicas de micronutrientes, sobre todo hierro, zinc y vitamina A, y en algunos casos mejoras del crecimiento y/o la funcin cognitiva o reducciones de la morbilidad, en funcin del micronutriente, del grupo en estudio y del entorno. En consecuencia, existen deficiencias bioqumicas de micronutrientes en lactantes destetados, en ocasiones concomitantemente en algunos entornos, inducidos al menos en parte por insuficiencias de micronutrientes durante el perodo de la alimentacin complementaria. No obstante, los resultados no han 16

sido uniformes. En los estudios en que se ha utilizado un nico micronutriente, algunos de los resultados discordantes pueden ser debidos, en parte, a la coexistencia de deficiencias de micronutrientes mltiples, que pueden suprimir el efecto del micronutriente en estudio siempre que ste no sea el primer micronutriente limitante. Entre los factores adicionales que pueden desempear tambin un papel en los ensayos con el uso de un micronutriente nico y varios de ellos, destacan las diferencias en la edad inicial y el estado nutricional de los lactantes, el diseo del estudio, la duracin, la forma y el nivel de los aportes suplementarios o el enriquecimiento de los micronutrientes, el tamao inadecuado de la muestra y las limitaciones impuestas al crecimiento por las infecciones, los factores prenatales y el volumen parenteral. En consecuencia, para garantizar un crecimiento, un estado de salud y un desarrollo ptimos durante la lactancia y la primera infancia es indispensable un enfoque exhaustivo e integrado. Un enfoque de esta ndole debe hacer hincapi en la nutricin antes y durante el embarazo, fomentar la alimentacin materna exclusiva durante unos 6 meses, seguido del uso de suplementos ricos en micronutrientes e incorporar mensajes nutricionales eficaces y educativos para la salud. Slo con la combinacin de estas estrategias puede esperarse en los pases en vas de desarrollo un crecimiento, un estado de salud y un desarrollo motor y cognitivo ptimos durante la lactancia y la primera infancia.

Bibliografa
1 World Health Organization: Complementary Feeding of Young Children in Developing Countries: A Review of Current Scientific Knowledge. Geneva, World Health Organization, 1998. Dewey KG, Brown KH: Update on technical issues concerning complementary feeding of young children in developing countries and implications for intervention programs. Food Nutr Bull 2003;24:528. Brown KH: Complementary feeding in developing countries: Factors affecting energy intake. Proc Nutr Soc 1997;56:139148. World Health Organization: Trace elements in human health and nutrition, ed 2. Geneva, World Health Organization, 2002. Hotz C, Gibson RS: Complementary feeding practices and dietary intakes from complementary foods amongst weanlings in rural Malawi. Eur J Clin Nutr 2001;55:841849. Perlas L: Nutrient adequacy of complementary diets in Cebu, Philippines, and laboratory evaluation of household methods for their improvement; unpublished MSc thesis, University of Otago, 2002.

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Impacto de las deficiencias de micronutrientes sobre el comportamiento y el desarrollo

Betsy Lozoff y Maureen M. Black

Las deficiencias de hierro o zinc destacan entre las alteraciones de nutrientes individuales ms corrientes en el mundo. Ambos elementos se hallan en cada una de las clulas del organismo y participan en numerosos procesos del sistema nervioso central que podran afectar al comportamiento y al desarrollo de los lactantes. La investigacin sobre la deficiencia de hierro se ha efectuado en general en lactantes sanos y bien nutridos. En casi todos los estudios de casos y controles, el promedio de las puntuaciones de las pruebas de desarrollo mental en los lactantes con anemia ferropnica fue de 6 a 15 puntos por debajo del valor normal,. De los escasos ensayos preventivos disponibles (en uno de ellos se demuestran los efectos del aporte suplementario de hierro sobre la funcin mental), los lactantes que no reciban aportes suplementarios presentaban tiempos de fijacin ocular ms prolongados, una medida del procesamiento de informacin de alta velocidad que pronostica un coeficiente intelectual (CI) posterior ms bajo. Prcticamente, en todos los estudios destinados a examinar el comportamiento social/emocional se hallaron diferencias en lactantes anmicos por deficiencia de hierro; por ejemplo, eran ms cautelosos/titubeantes, serios, tristes, apegados a sus madres, con menos inters en realizar tareas, etc. En dos ensayos preventivos se comunicaron tambin diferencias en el dominio afectivo. En uno de los ensayos, los lactantes que no recibieron aportes suplementarios presentaban puntuaciones ms deficientes en el dominio personal/social. En otro ensayo, un mayor nmero de lactantes del grupo que no reciba aportes suplementarios presentaba ausencia de interaccin social, afecto positivo, referencia social, incapacidad para ser apaciguado mediante palabras u objetos y una falta de protesta cuando se le retiraban los juguetes. Entre los estudios de casos y controles que incluan una evaluacin del desarrollo motor, en la mayora de ellos se comprob que los lactantes con anemia ferropnica obtenan menos 18

puntos en las pruebas motoras, un promedio de 9 a 15 puntos inferior. Entre los ensayos preventivos, en uno de ellos, se registraron menores puntuaciones motoras en el grupo que no reciba aportes suplementarios al cabo de 9 y 12 meses, y en otro se comprob que los lactantes que no reciban hierro gateaban algo ms tardamente y un mayor nmero fue clasificado como temeroso. En los pocos estudios que incluan mediciones de los sistemas sensoriales, el desarrollo de los sistemas auditivo y visual estaba retrasado. Tambin se observaron diferencias en la actividad motora espontnea y en la organizacin del ciclo sueo/vigilia. Las diferencias asociadas a la anemia ferropnica en la lactancia parecan persistir en la etapa precoz de la adolescencia, incluso si la anemia haba sido corregida mediante tratamiento con hierro. Los adolescentes que haban presentado anemia ferropnica en la lactancia se mostraban inferiores a sus homlogos en las funciones mental, motora y conductual globales; mostraban una transmisin ms lenta a travs de los sistemas auditivo y visual y presentaban diferencias en la organizacin del ciclo sueo/vigilia. Aunque las conexiones causales no se han demostrado en todos sus puntos, los datos son coherentes con el conocimiento actual de los efectos del hierro sobre el desarrollo del cerebro, concretamente en la neuroanatoma (mielinizacin), la neuroqumica (funcin dopaminrgica) y el metabolismo neuronal. En cuanto a la deficiencia de zinc, la investigacin se ha centrado habitualmente en nios con riesgo de un retraso del crecimiento. Los estudios han consistido en estudios comparativos aleatorizados de aportes suplementarios de zinc, dado que no se dispone de biomarcadores evidentes de la deficiencia de zinc a nivel individual. En ensayos recientes, se han demostrado los efectos beneficiosos del aporte suplementario de zinc sobre la mortalidad y la salud de los lactantes (crecimiento, diarrea y morbilidad de las neumonas). No obstante, los datos en relacin con el comportamiento y el desarrollo no han revelado una pauta uniforme. Por ejemplo, en dos de seis ensayos preventivos se han descrito mayores puntuaciones en las pruebas mentales realizadas en los lactantes que no reciban aportes suplementarios. Existen algunas evidencias de que el aporte suplementario de zinc podra beneficiar el desarrollo motor en los lactantes con deficiencia de zinc, por lo menos temporalmente. En tres ensayos destinados a examinar la actividad de los lactantes, se hallaron incrementos en relacin con el aporte suplementario de zinc. El comportamiento social/emocional se evalu en menos estudios, obtenindose resultados variables. Por lo tanto, los resultados no permiten un consenso evidente sobre el efecto del aporte suplementario de zinc en el comportamiento y el desarrollo de los lactantes supuestamente deficientes en zinc. 19

La estructura del aislamiento funcional ha sido til para considerar los efectos a largo plazo de las deficiencias precoces de micronutrientes. El concepto estriba en que los efectos directos sobre el desarrollo cerebral contribuyen a cambios conductuales que alteran el cuidado que recibe el nio, con deterioro todava mayor del desarrollo. Si un nio con deficiencia de micronutrientes es incapaz de aprovechar o beneficiarse de las interacciones derivadas de un cuidador, este nio puede quedar privado del enriquecimiento que, segn se sabe, fomenta el desarrollo precoz. El resultado podra ser un nio que experimentase los cambios cerebrales asociados a la deficiencia de micronutrientes, conjuntamente con una aportacin medioambiental limitada. En el transcurso del tiempo, estas influencias combinadas dan lugar a desenlaces conductuales y de desarrollo ms deficientes. Financiado en parte por becas de los Institutos Nacionales de Salud para Betsy Lozoff, Investigadora Principal (R01 HD33487, R01 HD31606 y P01 HD39386) y para Maureen Black, Investigadora Principal (R01 HD37430).

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Impacto de las deficiencias de micronutrientes sobre la funcin inmunitaria

Richard D. Semba

Las deficiencias de vitamina A, zinc y hierro son corrientes en lactantes y nios pequeos y sus respectivos papeles en la funcin inmunitaria conllevan consecuencias importantes. En las dos ltimas dcadas, los ensayos clnicos realizados han demostrado que el aporte suplementario de vitamina A o zinc reduce la morbilidad y la mortalidad de las enfermedades infecciosas en los lactantes y nios de los pases en vas de desarrollo. En ensayos clnicos recientes se da a entender que el aporte suplementario de hierro podra empeorar la morbilidad de algunas enfermedades infecciosas. La vitamina A y el zinc son esenciales para la funcin inmunitaria. Sin embargo, el papel que desempea el hierro en la funcin inmunitaria ha sido caracterizado con menor precisin. La vitamina A desempea un papel en la hematopoyesis, el mantenimiento de la superficie de las mucosas, la funcin de los linfocitos T y B, los linfocitos citolticos naturales y los neutrfilos, as como en la generacin de respuestas de los anticuerpos a los antgenos dependientes de las clulas T y antgenos de tipo II independientes de las clulas T. El aporte suplementario de vitamina A modula los subgrupos de clulas T circulantes, las respuestas de los anticuerpos a antgenos proteicos, la hipersensibilidad retardada y la integridad intestinal en humanos. Como inmunomodulador, la vitamina A reduce la gravedad pero no la incidencia de diversos tipos de infecciones como sarampin, tuberculosis, enfermedad diarreica, paludismo, infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana y, posiblemente, infecciones relacionadas con el embarazo. La vitamina A no parece reducir la morbilidad y la mortalidad de las infecciones agudas de las vas respiratorias inferiores, excepto en la neumona que complica el sarampin. El zinc desempea un papel en la funcin de los leucocitos T y B, los leucocitos polimorfonucleares, los linfocitos citolticos naturales y la generacin de respuestas de anticuerpos a antgenos dependientes e independientes de las clulas T. En su papel 21

de inmunomodulador, el zinc parece reducir la gravedad de la enfermedad diarreica, la neumona y el paludismo. No se conoce en todos sus mbitos cmo influye el nivel de zinc sobre la inmunidad de la mucosa en el tracto gastrointestinal. La deficiencia de hierro no parece estar vinculada al incremento de la morbilidad de las enfermedades infecciosas, lo cual suscita algunas dudas sobre si se produce o no una inmunodepresin clnicamente significativa en lactantes y nios con deficiencia de hierro. Se considera necesaria la realizacin de estudios rigurosamente diseados para examinar los efectos de la deficiencia y el aporte suplementario de hierro sobre la inmunidad en humanos. Se han suscitado temores con respecto al posible efecto perjudicial de la suplementacin de hierro en el paludismo, especialmente en situaciones en las que se administra hierro sin tratar al mismo tiempo el paludismo. Aunque la vitamina A y el zinc son los dos micronutrientes mejor caracterizados con respecto a la funcin inmunitaria, siguen existiendo importantes lagunas en el conocimiento de los respectivos papeles que desempean en el desarrollo y la migracin de los linfocitos, la expresin de las citocinas y sus funciones concretas a nivel molecular.

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Impacto de las deficiencias de micronutrientes sobre el crecimiento y la mineralizacin de los huesos

Bonny L. Specker

El destete y los primeros aos de la vida constituyen un perodo significativo de crecimiento y mineralizacin de los huesos. Los principales micronutrientes que participan en estos procesos son la vitamina D, el calcio y el fsforo. Se dispone de pocos estudios en los que se haya determinado sistemticamente el efecto de la deficiencia de vitamina D sobre el crecimiento lineal o la mineralizacin sea. Aunque el aporte suplementario de vitamina D en los lactantes de alto riesgo de deficiencia de esta vitamina puede mejorar su crecimiento lineal, este efecto no se llega a manifestar hasta el segundo semestre del primer ao de la vida [1, 2]. La deficiencia de vitamina D causa un incremento de las concentraciones sricas de hormona paratiroidea (PTH) y, tericamente, debera incrementar la resorcin sea y reducir la densidad sea o la acumulacin de masa sea. En muy pocos estudios peditricos se ha correlacionado la densidad sea con las concentraciones sricas de 25-OHD; adems, los resultados obtenidos en estos estudios no son uniformes. Se ha descrito una reduccin selectiva de la densidad del hueso cortical y una conservacin de la densidad del hueso trabecular en los pacientes adultos afectos de hiperparatiroidismo primario [3]. Aunque se desconoce si los efectos desiguales de las concentraciones de PTH elevadas sobre el hueso trabecular y cortical aparecen en lactantes y nios con hiperparatiroidismo secundario resultante de deficiencia de vitamina D, se cree que as podran explicarse los incongruentes datos seos. La ingestin de calcio y fsforo en una etapa precoz de la vida se asocia con una acumulacin temprana de masa sea [4]. Los nutrientes pueden interactuar con otros factores del entorno en su efecto sobre el crecimiento y la mineralizacin de los huesos, y parece que la ingestin de calcio es capaz de modificar la respuesta sea a la actividad fsica al 23

320

270 BMC corporal total (g)

220 MF, Ca bajo MF, Ca elevado MT, Ca bajo 170 MT, Ca elevado

120 6 9 12 15 Edad (meses) 18

Fig. 1. La ingestin de calcio modific la respuesta sea en lactantes. MT Programa de actividad motora tosca; MF programa de actividad motora fina; BMC contenido mineral seo. Interaccin edad-actividad-calcio (p 0,07). Reproducido de Specker y cols. [5].

Cambio en el BMC de las piernas (g)

50 45 40 35 30 25 20 Placebo Calcio

Sin ejercicio Ejercicio

Fig. 2. La ingestin de calcio modific la respuesta sea en nios de edad preescolar. Interaccin ejercicio-calcio (p 0,05). Las figuras anteriores son ilustraciones esquemticas demostrativas del efecto de la ingestin de calcio y la actividad fsica sobre una seccin transversal del 20% de la tibia distal. Datos de Specker y cols. [6].

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comienzo de la vida [5, 6]. Los resultados de ensayos efectuados durante un ao de actividades motoras toscas frente a actividades motoras finas en lactantes de seis meses de edad y en nios preescolares revelaron que el nivel de ingestin de calcio influa sobre los cambios seos resultantes de la participacin en estas actividades de carga sea (Fig. 1, 2). Las implicaciones a largo plazo de las prcticas alimentarias precoces sobre el tamao y la masa de los huesos en pocas posteriores de la vida no son conocidas.

Bibliografa
1 Slyker F, Hamil BM, Poole MW, Cooley TB, Macy IG: Relationship between vitamin D intake and linear growth in infants. Proc Soc Exp Biol Med 1937;37: 499502. Stearns G, Jeans PC, Vandecar V: The effect of vitamin D on linear growth in infancy. J Pediatr 1936;9:110. Bilzekian JP, Silverberg SJ, Shane E, Parisien M, Dempster DW: Characterization and evaluation of asymptomatic primary hyperparathyroidism. J Bone Miner Res 1991;6:S85S89. Specker BL, Beck A, Kalkwarf H, Ho M: Randomized trial of varying mineral intake on total body bone mineral accretion during the first year of life. Pediatrics 1997;99:e12. Specker BL, Mulligan L, Ho ML: Longitudinal study of calcium intake, physical activity, and bone mineral content in infants 618 months of age. J Bone Miner Res 1999;14:569576. Specker B, Binkley T: Randomized trial of physical activity and calcium supplementation on bone mineral content in 35 year old children. J Bone Miner Res 2003;18:885892.

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Impacto de las infecciones sobre las deficiencias de micronutrientes en los pases en vas de desarrollo
Zulfiqar Ahmed Bhutta

A pesar de los numerosos progresos y perfeccionamientos logrados en la salud global del nio, la malnutricin sigue siendo un problema muy importante que puede ser la base de una significativa proporcin de mortalidad infantil [1]. Sin embargo, estas formas manifiestas de malnutricin no reflejan la carga global real de malnutricin, dado que una gran proporcin de la carga de malnutricin oculta est representada por deficiencias de micronutrientes nicas y mltiples ampliamente extendidas. Aunque la relacin entre la deficiencia de vitamina A y la mortalidad infantil est confirmada, el vnculo entre la deficiencia de hierro y zinc en la salud y el desarrollo infantil precoz slo est empezando a identificarse [2]. En los pases en vas de desarrollo hay cierto nmero de factores que pueden influir sobre las deficiencias de micronutrientes. Entre ellos destacan los deficientes depsitos corporales en el momento del nacimiento como consecuencia de la malnutricin intrauterina materna, las deficiencias alimentarias y una elevada ingesta de inhibidores de la absorcin, como los fitatos, as como mayores prdidas por parte del organismo (Fig. 1). A pesar de que los efectos de la ingesta deficiente y el incremento de las demandas de micronutrientes estn bien descritos, los efectos potenciales de las infecciones agudas y crnicas sobre el estado de micronutrientes del organismo estn menos estudiados. Incluso ms confuso es el efecto potencial de la inmunoestimulacin y las infecciones intercurrentes sobre la distribucin y la homeostasis de los micronutrientes. No obstante, varias infecciones estn directamente relacionadas con un mayor riesgo de deficiencia de micronutrientes. Entre stas destacan procesos como el sarampin, que ha sido implicado directamente en el descubrimiento y el desencadenamiento de la deficiencia de vitamina A [3]. En consecuencia, la relacin de tasas relativamente mayores de deficiencias de micronutrientes con enfermedades infecciosas 26

Determinantes del estado de zinc corporal Zinc materno bajo Ingesta alimentaria deficiente Bajo peso al nacer Disminucin de la biodisponbilidad

?
Otros p.ej., inmunoestimulacin Incremento de las prdidas intestinales

Fig. 1. Patogenia de la deficiencia de zinc.

podra reflejar tanto el incremento de una predisposicin a las infecciones en las poblaciones con deficiencias como un efecto directo de la propia infeccin sobre los indicadores del nivel de micronutrientes. En infecciones subclnicas se han descrito frecuentemente bajas concentraciones sricas de micronutrientes. Puede existir una razn fisiolgica o beneficio para los efectos de la infeccin observados en los indicadores y el nivel de micronutrientes. Anlogamente a la reduccin del hierro srico observada en el curso de las infecciones bacterianas agudas, la reduccin del zinc circulante puede reducir el zinc disponible para el metabolismo microbiano durante la infeccin [4]. No obstante, debe admitirse que si bien el cambio en la concentracin srica de un determinado micronutriente puede que no refleje el nivel corporal real, puede constituir un fenmeno adaptativo. En otros casos, los cambios pueden ser transitorios y estar relacionados con la gravedad de las infecciones coincidentes. Se ha dado a entender que este efecto agudo de las infecciones coincidentes sobre los niveles sricos de zinc podran no ser significativos a nivel demogrfico en los pases en vas de desarrollo y que las concentraciones sricas de zinc podran utilizarse como una medida fehaciente del nivel de zinc de la poblacin sin tener en cuenta las infecciones subclnicas concomitantes [5]. Los efectos ms llamativos de las infecciones sobre el nivel de los micronutrientes se han observado en estudios en voluntarios mediante la evaluacin de los niveles sricos tras la inyeccin de dosis bajas de endotoxina [6]. Tras la inyeccin de endotoxina en animales de experimentacin se ha descrito una reduccin similar de la sntesis de la protena que se une al retinol (RBP, retinol-binding protein en ingls) [7] y se ha dejado entrever que la hiporretinemia inducida por inflamacin puede no implicar una prdida de vitamina A pero s una redistribucin de la vitamina A en los tejidos mediante una reduccin de la sntesis heptica de RBP. 27

Balance de zinc en la diarrea crnica Diarrea crnica 300 Recuperacin

200 (g/kg/da)

100

100 Ingestin Prdida fecal Prdida urinaria Balance

Fig. 2. Balance metablico de zinc en nios (n 20) con diarrea crnica y tras la recuperacin.

Aunque la informacin disponible sobre los cambios compartimentales a corto plazo de micronutrientes como el hierro, zinc y vitamina A es escasa, otros mecanismos que subyacen a las prdidas corporales netas y a la homeostasis estn bien descritos. En los ltimos aos se ha identificado la asociacin de mayores prdidas de micronutrientes, como las de zinc y cobre, con la diarrea aguda [8] y se ha demostrado un balance negativo neto de zinc en estudios metablicos de zinc en nios con diarrea crnica (Fig. 2). En consecuencia, estos datos sustentan el empleo continuo de aportes complementarios de zinc durante la terapia nutricional. Adems, tambin se ha comprobado que nios afectos de shigellosis pueden perder una cantidad significativa de vitamina A en la orina, lo que agrava, en consecuencia, una deficiencia subclnica de vitamina A preexistente [9]. Los datos mencionados anteriormente indican que, aunque las infecciones coincidentes pueden dar lugar a alteraciones transitorias en las concentraciones sricas de micronutrientes, la importante contribucin de algunas infecciones al agravamiento de las deficiencias de micronutrientes en poblaciones de riesgo no puede ser ignorada. Las elevadas prdidas de micronutrientes, como la vitamina A y el zinc, durante las enfermedades infecciosas, como la diarrea, son contribuyentes importantes a las deficiencias de micronutrientes. Esta situacin puede acentuarse especialmente en la diarrea prolongada y la disentera y causar trastornos clnicamente significativos y evidentes deficiencias de micronutrientes. Teniendo en cuenta la asociacin epidemiolgica entre las deficiencias de micronutrientes y la diarrea, las 28

estrategias de aportes suplementarios son lgicas en zonas endmicas. La serie creciente de pruebas disponibles sobre el papel clave que desempea el aporte suplementario de zinc en la aceleracin de la recuperacin de las enfermedades diarreicas en los pases en vas de desarrollo respalda su empleo en estrategias de salud pblica.

Bibliografa
1 2 3 4 5 Black RE, Morris SE, Bryce J: Where and why are 10 million children dying every year? Lancet 2003;361:22262234. Black RE: Micronutrient deficiency An underlying cause of morbidity and mortality. Bull WHO 2003;2:7981. DSouza RM, DSouza R: Vitamin A for the treatment of children with measles A systematic review. J Trop Pediatr 2002;48:323327. Haraguchi Y, Sakurai H, Hussain S, Anner BM, Hoshino H: Inhibition of HIV-1 infection by zinc group metal compounds. Antiviral Res 1999;43:123133. Brown KH: Effect of infections on plasma zinc concentration and implications for zinc status assessment in low-income countries. Am J Clin Nutr 1998;68: 425S429S. Gaetke LM, McClain CJ, Talwalkar RT y cols: Effects of endotoxin on zinc metabolism in human volunteers. Am J Physiol 1997;272:E952E956. Langley SC, Seakins M, Grimble RF, Jackson AA: The acute phase response of adult rats is altered by in utero exposure to maternal low protein diets. J Nutr 1994;124:15881596. Castillo-Durn C, Vial P, Uauy R: Trace mineral balance during acute diarrhea in infants. J Pediatr 1988;113:452457. Mitra AK, Alvarez JO, Guay-Woodford L, Fuchs GJ, Wahed MA, Stephensen CB: Urinary retinol excretion and kidney function in children with shigellosis. Am J Clin Nutr 1998;68:10951103.

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Impacto econmico de las deficiencias de micronutrientes

Susan Horton

Las deficiencias de micronutrientes conllevan consecuencias significativas adversas sobre aspectos clave de la funcin corporal, tales como su influencia sobre los sistemas inmunitarios y, en consecuencia, por ejemplo, la resistencia a la infeccin, la audicin, la cognicin, la tolerancia y la capacidad de trabajo mximo. Los impactos son especialmente significativos en pocas vulnerables (gestacin, perodo perinatal, lactancia y, probablemente, en la edad avanzada). En consecuencia, las deficiencias de micronutrientes producen efectos importantes sobre la carga patolgica global, con resultados importantes sobre la morbilidad y la mortalidad. Tambin generan efectos econmicos directos (sobre la productividad laboral y, a travs de la morbilidad y la mortalidad prematuras, sobre el rendimiento en el trabajo), as como ms efectos indirectos (sobre los costes de utilizacin del sistema sanitario, a travs del conocimiento sobre el xito del sistema educativo y sobre los incentivos para ahorrar e invertir en nios). Existen diferentes vas para las cuales las deficiencias de micronutrientes tienen efectos econmicos. Existen pruebas de efectos directos sobre la productividad del adulto (ms considerablemente en el caso del hierro, pero tambin potencialmente en el caso del zinc). Se observan efectos sobre el conocimiento y, en consecuencia, tambin sobre la escolarizacin y la productividad (en relacin con el yodo, el hierro y tambin potencialmente con el zinc y la vitamina B12). Existen pruebas de impacto sobre la morbilidad, con efectos econmicos subsiguientes a travs de los costes de la asistencia sanitaria, la prdida de rendimiento en el trabajo y las limitaciones sobre la eleccin ocupacional (en estudios se ha observado, por ejemplo, el hierro y el cido flico). Por ltimo, se registran impactos sobre la mortalidad. Cuando estos efectos inciden fundamentalmente sobre los partos de nios muertos y la mortalidad neonatal y en la lactancia, aunque el impacto econmico directo sea difcil de demostrar, pueden existir efectos importantes sobre los incentivos para ahorrar e invertir en nios, con los subsiguientes impactos sobre el crecimiento econmico. 30

Tabla 1. Resumen de las consecuencias econmicas y estimaciones ilustrativas, en dlares de EE.UU., para tres micronutrientes
Micronutriente Folato Resumen de las consecuencias econmicas clave Defectos natales: 30% de reduccin del riesgo de malformaciones cardacas; 36% de reduccin del riesgo de reducciones de extremidades; 65% de reduccin del riesgo de labios leporinos en familias de alto riesgo; 50% de reduccin del riesgo de espina bfida. Enfermedad cardiovascular: en pacientes con enfermedad coronaria conocida, la mortalidad aumenta 1,6 a 2,5 veces por cada incremento de 5 mol/l de homocistena total en ayunas; el tratamiento con cido flico reduce los niveles de homocistena (estandarizados en 12 mol/l) en un 25%. Para partos en madres con bocio, el 3,4% de los hijos presenta una productividad econmica nula (cretinos); el 10,2% presenta un deterioro mental grave (productividad un 25% menor) y el resto son menos productivos en un 5%. Estimaciones seleccionadas de costes econmicos En EE.UU., la suplementacin o el enriquecimiento con cido flico podra ahorrar 2 mil millones de dlares de EE.UU. anuales el coste asociado a las malformaciones congnitas. (De esta cantidad, 0,25 millones de dlares de EE.UU. representan costes mdicos directos). Existen considerables impactos sobre la prevencin de costes mdicos asociados a la enfermedad cardiovascular (no cuantificados).

Yodo

Hierro

Las prdidas de productividad para los pacientes anmicos son las siguientes: 17% en trabajos manuales pesados; 5% en trabajos manuales livianos; 2,5% en otras ocupaciones (asociado al efecto permanente de las prdidas cognitivas infantiles).

Las prdidas en los pases en vas de desarrollo (antes de la actualmente difundida yodacin de la sal) pudieron haber alcanzado los 50 mil millones de dlares de EE.UU. anuales. Las prdidas superaron los 10 mil millones de dlares de EE.UU. en Amrica, Europa del Este y el rea occidental del Pacfico. La regin mediterrnea oriental presentaba prdidas proporcionalmente ms altas. Las prdidas superaron anualmente los 5 mil millones de dlares de EE.UU. en India, Bangladesh y Pakistn conjuntamente; las prdidas en Bangladesh representan el 1,74% del producto interior bruto (PIB) (y oscilan entre el 0,33 y 1,47% del PIB en otros 8 pases con renta nacional baja).

Ver todas las referencias y supuestos en Horton S. The Economic Effect of Micronutrient Deficiencies. 54th Nestl Nutrition Workshop, So Paulo, Brasil, 2630 de octubre de 2003.

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En la Tabla 1 se recopilan los efectos econmicos en relacin con tres micronutrientes, aportando el ejemplo de uno de los micronutrientes cuya informacin sobre las consecuencias econmicas ha contribuido ya a movilizar esfuerzos de intervencin internacionales (yodo), otro cuya informacin se est utilizando actualmente para movilizar esfuerzos (hierro) y un tercero, que slo ha sido utilizado para movilizar esfuerzos en algunos pases pero no todava a nivel internacional (folato). Hay otros nutrientes, como el zinc y la vitamina B12, en los cuales es imprescindible reforzar la investigacin y obtener ms informacin sobre sus consecuencias econmicas para contribuir a movilizar apoyos a favor de la intervencin. Estudios realizados en EE.UU. dan a entender que el enriquecimiento y el aporte suplementario de folato podran disminuir en 2 mil millones de dlares de EE.UU. el coste estimado de 8 mil millones de dlares de EE.UU. por malformaciones congnitas asociadas al parto. Existen efectos adicionales valorados en miles de millones de dlares de EE.UU. asociados a la reduccin del riesgo de enfermedad cardiovascular a travs del incremento de la ingestin de folatos. En el mundo entero, la deficiencia de yodo es la fuente evitable ms importante de retraso mental; al respecto, las estimaciones para 1994 dan a entender que, a nivel mundial, un coste econmico tan elevado como 50 mil millones de dlares de EE.UU. podra atribuirse a la deficiencia de yodo en los pases en vas de desarrollo. La deficiencia de hierro es posiblemente la deficiencia de micronutrientes ms extendida en todo el mundo (pues afecta a una de cada tres personas en el mundo). Las prdidas econmicas son muy considerables: 5 mil millones de dlares de EE.UU. anuales slo en Asia meridional, superando cada ao el 1% de la renta nacional ntegra para los pases con situacin ms desfavorable. Los costes econmicos son quizs menos evidentes que los correspondientes a la deficiencia de yodo. Aunque dicha deficiencia est mucho ms difundida, no se trata de los casos graves altamente visibles que se observan en la deficiencia de yodo (cretinos). Estos datos sobre las consecuencias econmicas de las deficiencias de micronutrientes pueden utilizarse para contribuir a abogar a favor de disponer de ms fondos para intervenciones. Pueden combinarse con datos sobre costes de intervenciones (en anlisis de rentabilidad) para ayudar a priorizar las intervenciones. Esto complementa la informacin sobre la rentabilidad de las intervenciones basadas en consecuencias sanitarias.

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Consideraciones prcticas para prevenir las deficiencias de micronutrientes en los dos primeros aos de la vida
Ibrahim Parvanta y Jacky Knowles

Los nios de 6 a 24 meses presentan un riesgo especialmente alto de deficiencias de micronutrientes debido a su rpida velocidad de crecimiento y a su particularidad de consumir slo pequeas cantidades de alimentos de una sola vez. Las autoridades de salud pblica estn de acuerdo en que los lactantes deben ser alimentados exclusivamente con leche materna hasta los 6 meses de edad, seguido de la introduccin de alimentos complementarios ricos en micronutrientes. Las guias internacionales tambin especifican claramente que la utilizacin profusa de alimentos complementarios enriquecidos y/o la suplementacin universal de micronutrientes es esencial para prevenir las deficiencias de micronutrientes en lactantes y nios pequeos. Son necesarias urgentes estrategias innovadoras para lograr que tanto los alimentos complementarios enriquecidos como los aportes suplementarios de micronutrientes puedan estar ampliamente disponibles y ser accesibles y aceptables en los pases en vas de desarrollo. Los desarrollos recientes de nuevos productos destinados a suministrar micronutrientes, como Sprinkles, Foodlets y alimentos para untar ofrecen nuevas oportunidades para la eliminacin o la reduccin persistente de deficiencias de micronutrientes en los nios pequeos, a travs del principio de enriquecimiento en el hogar de alimentos complementarios tradicionales. No obstante, la estrategia existente en los pases en vas de desarrollo, consistente en suministrar preparados de micronutrientes por prescripcin mdica a travs de centros mdicos o farmacias, dificulta el xito del programa al contribuir a la percepcin de la poblacin de que los productos son medicinas curativas en lugar de productos para el consumo diario destinados a intensificar las dietas, la salud y el desarrollo mental y fsico de nios no sintomticos. Es preciso superar estas percepciones mediante una comunicacin 33

apropiada y persistente y estrategias de marketing social con el objetivo de lograr una cobertura y un cumplimiento adecuados por parte de la poblacin mediante el uso regular y a largo plazo de alimentos enriquecidos, suplementos o enriquecedores domiciliarios como Sprinkles, Foodlets y alimentos para untar. Aunque el tratamiento de las deficiencias de micronutrientes requiera la intervencin primaria del sector sanitario, la prevencin poblacional sostenible de estas deficiencias no puede conseguirse nicamente mediante programas implementados por organismos de salud pblica. La mejora a largo plazo del nivel de micronutrientes de los nios pequeos exige que tambin se pongan a disposicin alimentos complementarios enriquecidos, enriquecedores domiciliarios y suplementacin de micronutrientes apropiados y de bajo coste a travs del mercado comercial y otros canales de distribucin de la poblacin, y que su produccin y consumo adquieran la categora de norma entre los productores y los consumidores. La no entrega de estos productos ricos en micronutrientes al cuerpo mdico podra contribuir a que los consumidores aceptaran dichos productos como componentes o coadyuvantes de una nutricin equilibrada. Adems, los mercados existentes han establecido asimismo redes de logstica y suministro que podran tambin distribuir eficientemente alimentos enriquecidos en micronutrientes y suplementos a ciertos segmentos de la poblacin. La promocin apropiada de alimentos ricos en micronutrientes y suplementos, basada en una poltica de precios adecuada, por el sector de salud pblica en combinacin con el sector privado, contribuira a alentar al sector privado para incrementar el nmero de dichos productos en los mercados y permitir las elecciones de productos, ayudando de este modo a incrementar la cobertura y mejorar el cumplimiento con la ingesta de los productos. Por ejemplo, en Estados Unidos, el Programa de Nutricin Complementaria de Mujeres, Lactantes y Nios (WIC, Women, Infants and Childrens Supplemental Nutrition Program en ingls), auspiciado por la administracin, permite a los beneficiarios del programa adquirir en el mercado alimentos enriquecidos en micronutrientes especficos por medio de un comprobante u otros mecanismos de crdito; en el curso de los ms de 30 aos de puesta en prctica del programa WIC ha tenido lugar un incremento espectacular en el mercado del nmero de alimentos enriquecidos con micronutrientes autorizados por el WIC (Fig. 1). Las asociaciones entre los sectores pblico, privado y cvico son tambin esenciales para lograr la implementacin sostenible de intervenciones de salud pblica para prevenir deficiencias de micronutrientes en los nios pequeos, tal como se demuestra en el xito de los programas de yodacin de la sal. El papel del apoyo del sector sanitario 34

100

80

60 n 40 20

1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 2002 Marca comercial Marca nacional

100

80

60 % 40 20

0 1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2002

Fig. 1. Ilustracin del incremento, en funcin del tiempo, del nmero de productos de cereales para el desayuno (a) y porcentaje de marcas comerciales versus marcas nacionales de cereales para el desayuno (b), autorizado por el Programa de Nutricin Complementaria de Mujeres, Lactantes y Nios (WIC) en Estados Unidos. Fuente: Comunicacin personal del Sr. Ron Bansmer, Director del Programa WIC de Maine.

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es necesario para la aceptacin pblica de alimentos ricos en micronutrientes y suplementos. Tambin es importante que el sector sanitario reconozca el papel esencial que desempea la industria privada en la produccin, marketing y distribucin de alimentos ricos en micronutrientes y suplementos de alta calidad para diversos segmentos de consumidores. Las lecciones derivadas de intervenciones pblicas sanitarias eficaces, basadas en el mercado, como el suministro comercial de soluciones para la rehidratacin oral y la distribucin, a nivel minorista, de recipientes para el almacenamiento seguro de agua y soluciones desinfectantes basadas en cloro, pueden adaptarse para mejorar la distribucin y la cobertura de suplementos de micronutrientes, enriquecedores domiciliarios y alimentos complementarios enriquecidos, de produccin central, en los pases en vas de desarrollo. Ningn sector individual, mtodo de intervencin o producto enriquecido con micronutrientes puede acceder a todas las poblaciones objetivo. Son imprescindibles estrategias mltiples, en las que participen numerosos sectores de la sociedad, formas mltiples de alimentos enriquecidos, enriquecedores domiciliarios y suplementos de micronutrientes y, en especial, mltiples opciones y vas para conseguir que dichos productos sean accesibles y aceptables por el consumidor.

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Estrategias especficas para abordar las deficiencias de micronutrientes en el nio pequeo: enriquecimiento dirigido (lecciones aprendidas del mundo desarrollado y del mundo en vas de desarrollo)
Ly n n e t t e M . N e u f e l d y U s h a R a m a k r i s h n a n

Desde el momento que la leche materna ya no es suficiente para satisfacer las necesidades de nutrientes (6 meses) hasta que el nio puede plenamente consumir la dieta familiar (24 meses), la casi totalidad de hierro y zinc y una gran proporcin de las necesidades diarias de vitamina A, tiamina, riboflavina y calcio deben ser suministrados a travs de la alimentacin complementaria. El anlisis de las dietas comunes para los nios entre los 6 y 24 meses de edad, tanto en los pases desarrollados como en los pases en vas de desarrollo, revel que el aporte de hierro, zinc, calcio, riboflavina y otros micronutrientes es inadecuada para satisfacer las necesidades. An siendo esencial para asegurar unas ingestas adecuadas de micronutrientes en nios mayores y adultos, es improbable que el enriquecimiento de bebidas, tentempis, alimentos bsicos y condimentos ejerza un sustancial impacto sobre el nivel de micronutrientes de los nios pequeos, debido a la baja densidad de micronutrientes de los productos y a las pequeas cantidades que pueden ser consumidas por estos nios debido a su limitada capacidad gstrica. Los alimentos complementarios enriquecidos (ACE) proporcionan una importante alternativa para satisfacer las necesidades de micronutrientes de los nios pequeos y es probable que su uso se incremente a medida que lo hagan la urbanizacin y la participacin de las mujeres en el trabajo. En la actualidad, cierto nmero de programas nacionales distribuyen los ACE, pero estos programas no acceden a todos los nios pequeos con riesgo de deficiencias de micronutrientes y pueden no ser aplicables en algunos pases. En muchos pases en vas de desarrollo 37

existe un cierto nmero de barreras opuestas a la produccin y al uso difundido de los ACE. Entre estas barreras destacan las siguientes: una informacin insuficiente sobre la biodisponibilidad; la interaccin entre los nutrientes y los niveles apropiados de enriquecimiento para poblaciones heterogneas; un control de calidad eficaz; un uso seguro de los ACE; y un mercado incierto debido a la falta de demanda de los consumidores ms necesitados. En los pases desarrollados, la mejor evidencia del impacto de los ACE sobre el nivel de micronutrientes procede de Estados Unidos, donde la prevalencia de anemia se redujo considerablemente en nios pequeos de familias con rentas bajas al mismo tiempo que se introducan leches infantiles enriquecidas y alimentos complementarios, en los beneficios proporcionados como parte del Programa para Mujeres, Lactantes y Nios. Aunque todava no se ha publicado ninguna evaluacin del programa implementado en un pas en vas de desarrollo, los estudios sobre la eficacia revelan resultados prometedores del nivel de hierro, vitamina A y, posiblemente, zinc y riboflavina. En Mxico, una colaboracin estrecha entre los investigadores y los lderes de opinin ha permitido el diseo y la reformulacin de un ACE (Nutrisano), distribuido como parte del programa nacional para la disminucin de la pobreza, Oportunidades (denominado anteriormente Progresa). Una serie de estudios de eficacia, biodisponibilidad, estabilidad y aceptabilidad ha dado lugar a la aprobacin, por parte de la administracin, de una recomendacin de cambio del enriquecedor de hierro utilizado en Nutrisano, pasando a fumarato ferroso en lugar del hierro reducido, a pesar de las implicaciones en los costes. La demostracin evidente de la rentabilidad de los programas destinados a distribuir los ACE puede proporcionar la motivacin necesaria para extender el uso de los alimentos complementarios enriquecidos en diversos programas. Los lderes de opinin de la administracin y los investigadores deben colaborar estrechamente para garantizar que el conocimiento actualizado en el mbito se incorpore a la planificacin de los programas. La cooperacin entre el sector pblico, los grupos de promocin y la industria debe ser alentada para compartir el conocimiento en la produccin de ACE, reducir el riesgo percibido asociado a la inversin en la produccin de alimentos complementarios en los pases en vas de desarrollo e incrementar la demanda de los consumidores de ACE de gran calidad y bajo coste a travs de la educacin y el marketing social. La comunicacin significativa de la eficacia de los ACE en la prevencin de deficiencias de micronutrientes y sus consecuencias negativas en las poblaciones rurales con recursos limitados podra incrementar la demanda de tales productos (Tabla 1). 38

Tabla 1. Resumen de resultados de ensayos de eficacia para evaluar el impacto de los alimentos complementarios enriquecidos sobre el nivel de los micronutrientes en loa lactantes en los pases en va de desarrollo Pas Enriquecedor Edad al inicio Vehculo de la alimentario alimentacin meses 6 Alimento complementario Duracin y detalles de la suplementacin Resumen de resultados

Sudfrica MM1

12 meses Asignacin aleatoria de alimento enriquecido o no enriquecido Asignacin aleatoria de cereal enriquecido o no enriquecido; alimentacin diaria hasta 15 meses. Estratificado por leche materna o leche infantil y por enriquecimiento con hierro dentro del grupo de la leche infantil Asignacin aleatoria de gachas tradicionales simples o con polvo de pescado, Weanimix simple, con polvo de pescado o con micronutrientes mltiples. Alimentacin diaria hasta 12 meses Asignacin aleatoria de galleta enriquecida o no galleta enriquecida o no enriquecida. Alimentacin diaria durante tres meses Monitorizacin directa del consumo

En el grupo enriquecido, la reduccin de ferritina y retinol fue menor; no se observaron diferencias en los niveles de zinc entre los grupos Nivel de Hb ms elevado y menor prevalencia de anemia en el grupo del cereal enriquecido. Sin informes de otros nutrientes Descenso de Hb, ferritina y retinol en todos los grupos excepto en el grupo con Weanimix enriquecido con MM (sin cambios); no se registraron diferencias en los niveles de zinc entre los grupos Descenso de la Hb en el grupo no enriquecido; sin cambios en el grupo enriquecido; sin diferencias en los niveles de zinc entre los grupos

Chile Hierro elemental (n 515) 55 mg/100 g de cereal seco cido ascrbico Ghana (1) MM (xido de (n 190) zinc y hierro electroltico) (2) Polvo de anchoas desecado

Papilla de arroz (Gerber) 30 g/da

Gachas de maz tradicionales o gachas mejoradas (Weanimix)

China 10 micronutrientes 613 (n 226) (Citrato frrico gluconato de zinc, acetato de retinol) Gambia Riboflavina en (n 178) harina de trigo enriquecida (1,4 g/g) 312

Galleta

Preparado localmente con trigo, soja, leche desnatada, aceite de cacahuete y azcar

Aporte entre los 3 y 12 meses de edad con o Mejora del estado de la sin suministro a la madre del suplemento riboflavina en el grupo durante el embarazo y la lactancia. enriquecido Asignacin por grupo de poblacin

MM micronutrientes mltiples, declarados como cantidad similar a la ingesta alimentaria recomendada.

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Estrategias especficas para abordar las deficiencias de micronutrientes en el nio pequeo: suplementacin y enriquecimiento domiciliario
S. Zlotkin

La deficiencia de hierro es consecuencia de un desequilibrio entre la absorcin, la utilizacin y las prdidas de hierro. Puede derivar de diversos factores de riesgo, solos o en combinacin, como parto prematuro o retraso del crecimiento intrauterino, pinzamiento precoz del cordn umbilical, uso inapropiado de la leche de vaca, alimentacin exclusivamente con leche materna durante mucho tiempo y malabsorcin. No obstante, entre los factores de riesgo ms importantes que predisponen a los lactantes a la deficiencia de hierro y a la anemia asociada destacan una baja ingesta y una biodisponibilidad reducida del hierro de la dieta, las infecciones y las prdidas de sangre. Hasta pocas recientes se dispona de tres estrategias de intervencin nutricional que podan utilizarse para prevenir la anemia ferropnica en los lactantes. Dichas estrategias incluan: diversificacin y modificacin de la dieta, enriquecimiento con hierro de los alimentos para lactantes y suplementacin con hierro. En este captulo nos centraremos fundamentalmente en el aporte suplementario de hierro y la nueva estrategia de enriquecimiento de alimentos complementarios (o enriquecimiento domiciliario) para prevenir y tratar la anemia ferropnica. Se ha demostrado que el enriquecimiento con hierro de alimentos complementarios es eficaz y eficiente para prevenir la deficiencia de hierro en los lactantes. La reduccin de la prevalencia de anemia ferropnica en los lactantes, en la mayora de los pases industrializados durante la segunda mitad del siglo XX, puede atribuirse en parte a la introduccin de alimentos complementarios enriquecidos con hierro en las dcadas de los 60 y los 70. El xito del enriquecimiento con hierro de los alimentos complementarios ha quedado limitado a los pases desarrollados, fundamentalmente debido a la confianza en los 40

alimentos elaborados por parte de todos los grupos de la poblacin. En la mayora de los pases en vas de desarrollo, el acceso a alimentos complementarios elaborados industrialmente es muy limitado, si no imposible, debido al elevado coste de los mismos. Esto explica en parte por qu los lactantes de los pases en vas de desarrollo sufren ms la deficiencia de hierro y su consecuente anemia, en comparacin con los lactantes de los pases desarrollados. En 2003, Davidsson [1] propuso la exploracin de nuevos enfoques, como el enriquecimiento de los alimentos complementarios en el propio domicilio. Este tipo de enfoque ha podido desarrollarse gracias al uso de Sprinkles. El hierro presente en Sprinkles est encapsulado con un lpido hidrogenado a base de soja para evitar toda interaccin con el alimento, lo cual impide cualquier cambio en el color, sabor o textura. Est envasado en bolsas monodosis cuyo contenido tiene que espolvorearse una vez al da sobre el alimento complementario del lactante, inmediatamente antes de la comida. Cada sobre contiene tambin un agente de relleno, dextrinomaltosa, con objeto de dar volumen a los micronutrientes para facilitar su manejo. Se realizaron inicialmente estudios de disolucin in vitro para asegurar que el encapsulado lipdico se disolvera en el pH bajo del estmago, dejando de este modo el hierro disponible para la absorcin. Sprinkles tiene varias ventajas: [i] pueden aadirse en los sobres otros micronutrientes esenciales, como las vitaminas A, C y D, cido flico, yodo o zinc; (ii) el formato sencillo de los sobres facilita su almacenamiento, transporte y distribucin; (iii) los sobres son fciles de producir y tienen un coste de produccin relativamente bajo (0,020,03 dlares de EE.UU. en funcin del volumen producido) y son fciles de usar, ya que no es necesario ser una persona culta para saber cmo utilizarlos; (iv) la posibilidad de sobredosis es improbable. Adems, el uso de Sprinkles no requiere ningn cambio en las costumbres alimentarias y puede contribuir a fomentar el paso desde la alimentacin exclusiva con leche materna hasta la alimentacin complementaria a los 6 meses de edad. Por otra parte, Sprinkles puede proporcionar la dosis diaria de micronutrientes a cada nio, independientemente de la cantidad de alimento complementario que reciba. Mediante una combinacin de estudios comparativos aleatorizados, estudios de biodisponibilidad y programas de distribucin, hemos determinado que Sprinkles (en una dosis de 12,5 a 20 mg de hierro/da) es tan eficaz como las gotas de sulfato ferroso para el tratamiento de la anemia ferropnica en los lactantes; est muy bien aceptado por los cuidadores, los efectos secundarios son escasos y es factible su distribucin a gran escala a travs de organizaciones no gubernamentales. La compaa HJ Heinz ha estado colaborando en el envasado y la 41

distribucin de Sprinkles desde diversas plantas de fabricacin en todo el mundo y ha producido Sprinkles sobre una base de recuperacin de costes con finalidad de investigacin y distribucin humanitaria.

Bibliografa
1 Davidsson L: Approaches to improve iron bioavailability from complementary foods. J Nutr 2003;133:1560S1562S.

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Mirando la bola de cristal: micronutrientes para todos alrededor del 2015

M . G . Ve n k a t e s h M a n n a r

Durante el pasado siglo el ser humano ha realizado grandes progresos en el desarrollo de mtodos de gestin agrcola, el control de las enfermedades, la comunicacin, el transporte y la informacin, convergiendo todas estas actividades en un efecto de mejora global de la calidad de vida. En virtud de este enorme progreso, resulta conmovedor que hayamos permitido que algo tan bsico como la malnutricin en general y la malnutricin de micronutrientes persistieran en muchas partes del mundo, por lo menos con medio siglo de retraso. La malnutricin de micronutrientes sigue ejerciendo considerables impactos sobre la supervivencia, salud y nivel social y econmico de millones de personas. Si pretendemos eliminar las deficiencias de micronutrientes de la faz de la tierra alrededor del ao 2015, es necesario que emprendamos una serie de acciones dentro de la estructura de desarrollo de la globalizacin (en el comercio, los flujos de capitales y las cuestiones medioambientales) y la localizacin (en trminos de descentralizacin del poder poltico a niveles subnacionales del estado y en el crecimiento de las zonas urbanizadas). Las estrategias pueden considerarse divididas en cuatro partes. (1) Tecnologa: Es preciso aprovechar tecnologas que garanticen el acceso a todos los micronutrientes de todas las poblaciones del mundo segn una modalidad continua y de automantenimiento. Aqu se incluiran alimentos convencionales y bioenriquecidos, alimentos complementarios y suplementos para nios pequeos, as como suplementos especiales para embarazadas y madres que dan el pecho. Tambin son prometedoras las tecnologas para mejorar la eficacia y el uso de los suplementos. (2) Suministro: El sector pblico est reconociendo la necesidad de comprometer y alentar al sector privado para contribuir al bien pblico y motivarlo para incrementar sus esfuerzos. A su vez, el sector 43

privado est comprendiendo la utilidad de expandir su mercado a travs de la penetracin en grupos de rentas ms bajas, que si bien son ms numerosos en tamao, los mrgenes de beneficio que ofrecen son ms bajos. El mundo est asimilando cada vez ms este tipo de colaboracin en varios sectores del desarrollo humano y la nutricin podra constituir la vanguardia de este movimiento. La administracin, las empresas de alimentacin y las instituciones cientficas tienen que dedicar ms energa e ingenio para construir tales alianzas con el objetivo de aprovechar su potencial para el bien comn y garantizar una significativa contribucin colectiva para mejorar la situacin de las poblaciones malnutridas. (3) Poltica: La nutricin de los micronutrientes tiene que insertarse, de manera ms amplia, en los objetivos del desarrollo sanitario y social en lugar de esperar a ser abordada a nivel poltico. Destacan, al respecto, el VIH/SIDA, el paludismo, la anquilostomiasis y la salud reproductora, as como programas de urgencia. Adems, la nutricin debera incluirse en la agenda de importantes iniciativas de salud reproductora e infantil. (4) Movilizacin social: Una campaa de comunicacin eficaz promovida por la administracin debera de acompaarse necesariamente de un esfuerzo importante en el campo de los micronutrientes con el objetivo de incrementar el conocimiento y el apoyo de los sectores clave, desde lderes de opinin y legisladores hasta profesionales mdicos, asistentes sanitarios y grupos de consumidores. Al mismo tiempo, son esenciales programas para educar, convencer y modificar el comportamiento de los consumidores. Al exigir los suplementos y los alimentos enriquecidos que precisan, los consumidores avanzan hacia la consecucin de su pleno potencial social, fisiolgico y econmico.

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Ponentes

Prof. Zulfiqar Bhutta Department of Paediatrics The Aga Khan University Stadium Road PO Box 3500 Karachi 74800 Pakistn Tel. 92 21 4930 051/Ext. 4721 Fax 92 21 4934 294/4932 095 E-Mail zulfiqar.bhutta@aku.edu Prof. Carlos A. Castillo-Durn Instituto de Nutricin y Tecnologa de los Alimentos (INTA) Universidad de Chile Macul 5540 Macul, Santiago Chile Tel. 56 2 678 1503 Fax 56 2 221 4030 E-Mail ccastd@uec.inta.uchile.cl Prof. Rosalind S. Gibson Department of Human Nutrition University of Otago PO Box 56 Dunedin 9015 Nueva Zelanda Tel. 64 3 479 7955 Fax 64 3 479 7958 E-Mail Rosalind.Gibson@ stonebow.otago.ac.nz

Prof. Susan Horton Munk Center for International Studies University of Toronto 1 Devonshire Place Toronto, Ont. M5S 3K7 Canad Tel. 1 416 287 7129/416 946 8947 Fax 1 416 287 7029/416 946 8915 E-Mail horton@chass.utoronto.ca Prof. Richard F. Hurrell Laboratory of Human Nutrition Swiss Federal Institute of Technology (ETH) PO Box 474 CH8803 Rschlikon Suiza Tel. 41 1 704 57 01 Fax 41 1 704 57 10 E-Mail richard.hurrell@ilw.agrl.ethz.ch Prof. Bo Lnnerdal Department of Nutrition University of California One Shields Ave Davis, CA 95616 EE.UU. Tel. 1 530 752 8347 Fax 1 530 752 3564 E-Mail bllonnerdal@ucdavis.edu

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Dr. Betsy Lozoff Center for Human Growth and Development University of Michigan 300 N. Ingalls Ann Arbor, MI 48109-0406 EE.UU. Tel. 1 734 764 2443 Fax 1 734 936 9288 E-Mail blozoff@umich.edu Sr. Marthi Venkatesh Mannar Micronutrient Initiative PO Box 56127 250 Albert Street Ottawa, Ont. K1R 7Z1 Canad Tel. 1 613 782 6814 Fax 1 613 782 6838 E-Mail vmannar@micronutrient.org Dr. Lynnette Marie Neufeld Instituto Nacional de Salud Pblica Av. Universidad 655 Santa Mara Ahuacatitlan Cuernavaca, Morelos, 62508 Mxico Tel./Fax 52 777 329 3016 E-Mail ineufeld@correo.insp.mx Dr. Ibrahim Parvanta Centers for Disease Control and Prevention Division of Nutrition and Physical Activity Mailstop K25 4770 Buford Hwy., NE Atlanta, GA 30341 EE.UU. Tel. 1 770 488 5865 Fax 1 770 488 5369 E-Mail iparvanta@cdc.gov

Prof. John M. Pettifor Chris Hani Baragwanath Hospital Department of Paediatrics PO Bertsham 2013 Johannesburg Repblica Sudafricana Tel. 27 11 933 1530 Fax 27 11 938 9074 E-Mail pettiforjm@medicine.wits.ac.za Dr. Richard Semba Department of Ophthalmology John Hopkins University School of Medicine 500 N. Broadway, Suite 700 Baltimore, MD 21205 EE.UU. Tel. 1 410 955 3572 Fax 1 410 955 0629 E-Mail rdsemba@jhmi.edu Prof. Bonny Specker South Dakota State University Box 2204, EAM Building Brookings, SD 57007 EE.UU. Tel. 1 605 688 4645 Fax 1 605 688 4220 E-Mail bonny_specker@sdstate.edu Dr. Stanley Zlotkin The Hospital for Sick Children Division of Gastroenterology and Nutrition University Avenue Toronto, Ont. M5G 1X8 Canad Tel. 1 416 813 6171 Fax 1 416 813 4972 E-Mail szlotkin@sickkids.ca

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