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EFEITOS DOS EXERCCIOS DE MUSCULAO PARA O FORTALECIMENTO DA MUSCULATURA DA COXA EM PORTADORA DE CONDROMALCIA PATELAR

Ccero Leonardo de Souza Ferreira ; Daniel Fabiano Moreira , Danilo Lopes Ferreira Lima , 1 1 Alex Soares Marreiros Ferraz , Vera Lgia Montenegro de Albuquerque RESUMO A condromalcia patelar uma patologia que se caracteriza pelo amolecimento da cartilagem articular em decorrncia do desequilbrio bioqumico do lquido sinovial. Atividades aquticas e exerccios de musculao so recomendados para reforar a musculatura do quadrceps e melhorar a articulao do joelho. Para comprovar os efeitos dos exerccios de musculao com orientao para o fortalecimento da musculatura do quadrceps em uma portadora de condromalcia patelar, atleta de voleibol, elaborouse um programa com trs sesses semanais de sessenta minutos cada. Os exerccios e os aparelhos foram modificados e foi introduzido o uso de caneleira com aumento gradual de carga. Ao final do primeiro ms verificou-se ganho de fora. A partir do segundo ms constatou-se o fortalecimento da musculatura e o desaparecimento das dores na regio anterior do joelho. Aps trs meses acompanhando a realizao dos exerccios e de novos exames que foram minuciosamente analisados, alm de depoimento da atleta, pode-se constatar uma melhora no quadro geral de sade da portadora de condromalcia concluindo a eficincia da musculao orientada para portadores desta patologia. Palavras-chave: Condromalcia patelar, atleta, terapia por exerccio. ABSTRACT Chondromalacia patellae is a pathology characterized by the softening of knee cartilage due an biochemical unbalance from the synovial liquid. Aquatic activities and resisted exercises are recommended in order to reinforce the quadriceps muscles and improve knee articulation. In order to prove the effects of the exercises intended to reinforce the quadriceps muscles in a volleyball athlete with chondromalacia patellae, was elaborated a program with 3 times a week of 60 minutes each one. The exercises and the equipments were modified and introduced the use of weights in the shin with a gradually increase of cargo. At the end of the first month was observed a gain of power. Since the second month was noted a strengthening in the muscles and the pain at the previous part of the knee disappeared. After three months following up the exercises, new exams, that were analyzed very carefully, and also the athlete testimony, we could verify an improvement in the athletes general health situation concluding the effectiveness of a guided resisted exercise in the treatment of chondromalacia. Key-words: Chondromalacia patellae, athlete, exercise therapy. INTRODUO A condromalcia patelar, uma patologia que atinge tanto a atletas profissionais quanto os praticantes de atividade fsica sem fins competitivos, caracterizada pelo amolecimento da cartilagem articular devido a fatores como o desequilbrio bioqumico do lquido sinovial (DUARTE, 2002). Segundo Marchi (2002), a condromalcia uma patologia na qual a cartilagem da superfcie articular da patela apresenta-se rugosa. Ela aparece tipicamente em jovens do sexo feminino o que a diferencia da osteoartrose, que aparece em pacientes de mais idade. Tambm pode evoluir para uma osteoartrose. Pode ser causada por desequilbrio muscular, joelho valgo e desalinhamento da patela. Weinstein e Buckwalter (2000) definem a condromalcia patelar como amolecimento seguido de fragmentao da cartilagem articular em conseqncia das alteraes do mecanismo extensor do joelho. Para a maioria dos autores, a condromalcia caracterizada por esse amolecimento da cartilagem articular. A condromalcia classificada quanto ao grau como: grau 0 - cartilagem normal; grau I - rea de hiposinal cartilaginoso; grau II - grau I e alteraes do contorno; grau III - aspecto serrilhado com reas de reduo do sinal e grandes irregularidades do contorno; grau IV - lceras cartilaginosas e alteraes do osso subcondral.
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Entre as causas da condromalcia esto: Encurtamento do mecanismo extensor: O mecanismo extensor composto pelos msculos semitendinoso e semimembranoso e pelo bceps femoral. Os guias quando se apresentam em tenso devido ao seu uso excessivo, diminuem de comprimento, tracionando o osso ilaco que causa um estiramento do quadrceps, que por sua vez tracionar a patela. Enquanto a patela est sendo tracionada, na patela superior o tendo patelar sofre uma trao na parte inferior em conseqncia de duas foras de mesma intensidade, mas em sentidos opostos, comprimindo a patela sob o encaixe do fmur. Alteraes do ngulo: O aumento do ngulo Q do joelho (formado pelo tendo do quadrceps e ligamento patelar) leva a um desvio lateral da patela. Os valores do ngulo Q considerados normais so de 12 graus para os homens e de 15 graus para mulheres. ngulos superiores a 20 graus geram uma certa anormalidade da articulao patelo-femoral. Entorse do joelho por inverso: A entorse gerada por movimentos como flexo plantar, supinao e aduo vo gerar uma anteriorizao do tlos e da tbia que, por conseqncia, anteriorizam a fbula, estirando a musculatura anterior da coxa e aumentando o contato fmuro-patelar. Enfraquecimento do vasto medial obliquo: O vasto medial obliquo um dos principais estabilizadores patelares e qualquer alterao ou enfraquecimento deste msculo pode levar a um desequilbrio entre ele e o vasto lateral causando assim uma subluxao da patela e uma futura condromalcia patelar. Alteraes ilacas: Um excesso na hiperextenso do joelho,faz com que ocorra maior tenso sobre os elementos do plat fibroso posterior, distendendo os ligamentos colaterais e cruzado posterior, produzindo ainda sobre a patela uma tendncia de deslocamento lateral causado pelo posicionamento do ligamento quadriciptal (HALL, 2000; KAPANDJI, 2000) O ilaco em anterioridade pode causar ainda tenso dos msculos isquiotibiais que ir gerar dor na articulao tbio - fibular superior e na face externa do joelho (RICARD, 2000). A rotao posterior do ilaco ir produzir as seguintes manifestaes clinicas: encurtamento da perna ipsilateral; rotao da articulao coxofemoral devido a ao dos msculos piramidal e quadrado femoral; EIAS (espinha ilaca antero-superior) mais alta e posterior; EIPS (espinha ilaca psterosuperior) mais baixa; crista ilaca mais alta; ramo pbico mais alto e rotao homolateral de lombar 5 (L5) devido a tenso do ligamento iliolombar homolateral. Esta disfuno se fixa devido a espasmos dos msculos reto abdominal, glteo mximo, isquiotibiais, obturador interno e psoas menor. Esta situao ir favorecer a retificao lombar e a flexo do joelho (RICARD, 2000; BUSQUET, 2001). Os sintomas lgicos podem ser encontrados na regio do joelho devido tenso dos msculos adutores e do sartrio e uma pseudo-sndrome patelo-femoral devido tenso do msculo reto-femoral (BUSQUET, 2001). A condromalcia patelar pode estar associada a qualquer condio que interfira nos movimentos patelo-femorais normais, o que pode dever-se a variaes anatmicas envolvendo a patela, o fmur, a bolsa suprapatelar, a articulao tibiofemoral, os msculos subjacentes ou anomalias nos ps. Quando o movimento do joelho impedido, o ritmo patelofemoral normal tambm se perde, de modo que a patela forada contra o fmur (BOSCH, 1999). A condromalcia inicia-se com o amolecimento e ferimento da cartilagem articular e sua evoluo determina os graus da doena (MACARINI, 1998). Para Gabriel et al. (2001), a crepitao retropatelar pode ser sentida ou ouvida. A hipersensibilidade mais comum na superfcie medial. Raramente pode haver efuso sinovial ou um arco doloroso de movimento durante a extenso passiva do joelho a partir da posio totalmente flexionada. Segundo Busquet (2001), quando o ilaco se encontra em anterioridade h tenso do ligamento sacroilaco, espasmos dos adutores, reto femoral, sartrio, ilaco e sacro lombar, levando a uma hiperlordose lombar e um recurvatum do joelho, alm de um aumento do ngulo Q. Segundo Weinstein e Buckwalter (2000), o ngulo Q quando aumentado caracteriza o genovalgo, acarretando em uma sobrecarga do compartimento medial do joelho, podendo levar condromalcia patelar. Segundo Amatuzzi e Gouveia Sobrinho (1991) a sobrecarga do compartimento medial do joelho responsvel por 15% dos casos de condromalcia patelar.

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Para diagnosticar a condromalcia so realizados vrios testes indo-se do simples ato de subir e descer uma escada a testes mais complexos como o exame ortopdico no qual realizado teste de compresso da patela, que tem como sinal bsico o aparecimento da dor aguda quando o joelho est levemente fletido, a coxa est relaxada e a patela empurrada lateralmente, alm do exame radiolgico, que consiste em tomografia computadorizada produzindo imagens no distorcidas por corte transversal em qualquer grau de flexo do joelho. O tratamento adequado baseado nos exames clnico e fsico, na histria do paciente e nos estudos radiolgico e nucleotdico apropriados bem como no estgio, na durao e na gravidade da leso. Como o reforo na musculatura do quadrceps se torna necessrio para uma melhora na articulao do joelho, deve-se considerar dois tipos de exerccio fsico: a atividade aqutica e a musculao. A atividade aqutica mais indicada, pois neutraliza o impacto sobre as articulaes. Portanto, recomenda-se hidroterapia, hidroginstica, natao e alongamentos associados a exerccios isomtricos de fortalecimento visando manter a estabilidade articular e o equilbrio entre os grupos musculares antagonistas (flexores/extensores, adutores/abdutores, etc.). Os exerccios isotnicos pendulares so tambm indicados desde que se respeite a amplitude de movimento em relao dor. Dependendo do caso pode-se incrementar os exerccios utilizando sacos de areia, bolas de borracha (tamanho vlei), tirantes de borracha ou ltex, e alguns exerccios de baixa intensidade na cama elstica. Estas so indicaes genricas que devem ser adequadas s vrias situaes especficas. Deve ser criada uma relao direta entre mdico, profissional de Educao Fsica e fisioterapeuta para que desenvolvam um melhor programa de treinamento. Dentre os vrios benefcios da prtica de atividade fsica, pode-se destacar uma melhora no estado de tnus muscular e nos movimentos das articulaes bem como um reforo maior das mesmas. Uma das principais caractersticas da condromalcia a crepitao, que pode ser gerada por uma baixa na produo de lquido sinovial para a articulao. A prtica de exerccio fsico, seja musculao seja atividade aqutica, aumenta os nveis de produo deste liquido lubrificante, diminuindo e amenizando os principais sintomas de dor e de crepitao. Deve ser dada uma maior ateno no trabalho muscular do quadrceps, por razes, como compresso e relaxamento da cartilagem patelar, difuso de enzimas nociceptivas extra-articulares dentro da articulao, tenso dos ligamentos parapatelares e produo de endorfinas. Inicialmente, os exerccios dedicados ao quadrceps devem ser isotnicos, passando para concntricos de pequena amplitude, mas ao persistir a dor, devem ser iniciados exerccios de contrao isomtrica. Podem ser feitas adaptaes nos aparelhos de musculao e na cadeira extensora, podendo-se utilizar caneleiras ao invs do suporte de apoio para os ps, realizando o movimento de extenso de joelho com trs sries de 20 repeties com carga inicial de 1 kg e graduando-se at 5 a 7 kg. A mesma adaptao pode ser feita no aparelho de flexo de joelho deitado (mesa flexora), trabalhando os isquiotibiais com uso de caneleira no movimento partindo de zero a trinta graus, peso inicial de 5 kg aumentando at 20 kg e repeties de 30 para cada srie. Segundo Ren (2001), nos estgios agudos, medicamentos no-esterodes, que so essencialmente inibidores da sntese da prostaglandina, atrasam ou inibem a produo de prostaglandina B-12, que a responsvel pela degenerao da cartilagem. Os principais exerccios para a preveno da condromalcia patelar so: Quadrceps e msculos posteriores da coxa realizados em cadeira extensora, ou cadeira flexora, ou mesa flexora, com ateno especial sobrecarga, que deve ser leve, respeitando o limite de dor e sobrecarga. Abduo e aduo de quadril: realizadas em cadeira abdutora ou cadeira adutora com uso de sobrecarga leve a moderada, podendo o movimento ser completo. Flexo de quadril (mais recomendado para o glteo) a ser realizado com caneleira ou baixa polia (cross over).

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Exerccios como o leg press, hack machine, agachamento, graviton (no caso de exerccios voltados para o glteo) devem ser evitados para os portadores de condromalcia, pois podem vir a sobrecarregar os joelhos por possveis erros de execuo ou pela prpria biomecnica do movimento. Segundo Canavan (1998), os exerccios para quadrceps, msculos posteriores da coxa e aduo do quadril, so em geral utilizados para melhorar a funo do joelho na preveno de leso. No entanto, qualquer que seja o exerccio escolhido, deve ser realizado sempre respeitando os limites de dor, amplitude articular e nveis de fora para no sobrecarregar as articulaes. DESCRIO METODOLGICA Trata-se aqui de um estudo de caso realizado na academia Movimentus Fitness sitiada no bairro Jos Walter em Fortaleza. O sujeito da pesquisa foi uma jovem de 22 anos, que no perodo dos estudos colegiais havia sido atleta de voleibol e j sentia dores, principalmente na fase de propulso para efetuar o corte, quando a articulao sofria com o impacto gerado entre os membros inferiores e o solo. No entanto, seu treinador no aplicou nenhum tipo de treino especfico para reforo muscular e articular. H trs anos ao realizar exames mdicos, constatou uma alterao de ngulo Q (referente ao espao fmuro-patelar) e uma lateralizao das duas patelas descobrindo ser portadora de condromalcia. H um ano encontrase em tratamento. A literatura relata que a alterao do ngulo Q acarreta uma sobrecarga do compartimento medial do joelho, sendo, segundo Weinstein e Buckwalter (2000), responsvel por 15% dos casos de condromalcia patelar. Para o estudo, foram utilizados como instrumentos de coleta de dados os exames clnicos, as anotaes da ficha controle existente na academia e uma entrevista semi estruturada realizada por um dos pesquisadores com a atleta, na qual procurou-se estabelecer um dilogo em torno do objeto da pesquisa, perguntando-se sobre as mudanas ocorridas (constatadas e percebidas) a partir das sesses de musculao, bem como sobre quaisquer alteraes que possam ter ocorrido. A entrevista foi realizada na academia, gravada com a permisso da entrevistada, para ser transcrita e analisada em seguida, quando tambm foram analisados e comparados os resultados dos exames. A anlise dos resultados realizou-se em um primeiro momento, instrumento por instrumento, atravs das transcries da entrevista - onde os pesquisadores buscaram ouvir, compreender e interpretar o depoimento prestado -, da verificao das anotaes e das anlise dos exames, sendo um segundo momento comparados os resultados obtidos para que se chegue a informaes conclusivas. O estudo foi realizado seguindo as normas de tica em Pesquisa com Seres Humano, Resoluo 196/96, tendo sido avaliado e aprovado pelo Comit de tica em pesquisa com seres humano da Universidade de Fortaleza. Para garantir o carter sigiloso das informaes o sujeito da pesquisa foi referenciado como a atleta. DESCRIO DOS RESULTADOS As dores sentidas pela atleta fizeram-na deixar de praticar voleibol. Eram sentidas durante a hiperflexo e hiperextenso do joelho no ato de subir e descer escadas, tendo a baixa produo do lquido sinovial levado ao surgimento de crepitao e enfraquecimento do quadrceps. A condromalcia constatou-se atravs de exames clnicos ortopdicos e radiolgicos, e foi classificada de grau I de acordo com Weinstein e Buckwalter (2000). Realizada uma anamnese minuciosa, verificou-se no existir hbitos ligados ao tabagismo, consumo de lcool, doena cardaca ou pulmonar, sedentarismo, uso de medicamentos ou dores musculares. O mdico recomendou ento a hidroginstica por ser uma atividade de baixo impacto sobre a articulao do joelho ou a musculao, que permitiria a recuperao e a hipertrofia muscular. A atleta optou pela musculao. O programa elaborado constou de trs sesses semanais de 60 minutos de exerccios de musculao com orientao para fortalecimento da musculatura do quadrceps, o que est de acordo com o recomendado por CANAVAN, 1998. A atleta, desde o inicio do tratamento, tem sido acompanhada por um profissional de Educao Fsica e um mdico especialista, realizando exames clnicos peridicos, pois correto, antes de qualquer

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prtica de exerccios, consultar um profissional qualificado e tomar os cuidados especficos necessrios. Segundo Fleck e William (1999), as pessoas que participam de um programa de treinamento de fora esperam que o programa produza benefcios, tais como o aumento de fora, aumento de tamanho dos msculos, melhor desempenho esportivo, crescimento da massa livre de gordura e diminuio de gordura do corpo. Mas para serem alcanados todos esses fatores positivos fundamental a fora de vontade da atleta, visto que, o fator psicolgico de grande importncia para alcanar bons resultados. Os exerccios na cadeira flexora e extensora foram modificados com a substituio do eixo mvel por uso de caneleiras para que a tenso sofrida pela articulao fosse menor e a sobrecarga fosse inferior da mquina. Deveriam iniciar com o uso de caneleira de 1 kg, aumentando a carga de acordo com o tempo e o desempenho da atleta, respeitados os limites de dor, flexibilidade e amplitude dos movimentos e evitando exerccios de execuo complexa. No segundo ms de tratamento verificou-se que a musculatura do quadrceps se encontrava menos enfraquecida, o que fez com que a carga e o tipo de sries fossem sendo modificadas. medida que aumentava a amplitude, a atleta ia ganhando confiana em si e nos profissionais que a acompanhavam. Com o passar de trs meses e a melhora dos tnus da atleta, os exerccios passaram a ser executados nos prprios aparelhos, sem adaptaes como o uso de caneleiras. Antes de iniciar os exerccios de musculao foram realizadas medidas de circunferncia da atleta. Fora elas: coxa 56 cm, panturrilha 31 cm, cintura 69 cm, brao 28 cm e antebrao 21 cm. Como o que mais importava era a musculatura do quadrceps, foi dada uma maior ateno s medidas de coxa que aps seis meses passou para 59 cm havendo uma hipertrofia de 3 cm, alm de ganho de fora semelhante ao de uma pessoa saudvel. Assim se comprova que pode ocorrer reabilitao do portador desta patologia com a prtica da musculao, como defende Ren (2001), e no apenas com fisioterapia e a prescrio de medicamentos. O ganho de fora tambm foi observado, pois no primeiro ms era realizado o exerccio na cadeira extensora com 3 sries de 20 repeties com carga de 1 a 5 kg. Aps 6 meses o exerccio passou a ser realizado com 4 sries de 12-10-8-6 repeties sendo as cargas iniciais e finais de 10 e 30 kg respectivamente. O mesmo ocorreu nos exerccios realizados na cadeira flexora, na mesa flexora, nas cadeiras abdutora e flexora horizontal. Segundo Amatuzzi e Gouveia Sobrinho (1991), a atividade aqutica seria mais recomendada do que a musculao, por neutralizar o impacto sobre as articulaes. No entanto, as modificaes e as adaptaes realizadas nos exerccios de musculao possibilitaram, de forma rpida e positiva, a reabilitao, a hipertrofia muscular, a perda de massa gorda e o ganho de fora de membros inferiores em apenas seis meses de realizao do programa. Segundo Fleck e William (1999), um programa de treinamento de fora bem planejado e executado de forma consistente pode produzir todos esses benefcios. Foram realizados tambm, neste perodo, exames clnicos que apresentaram os seguintes resultados: as dores na articulao gerados pelo simples ato de subir e descer escadas passaram a ser mais fracas; durante os exerccios apresentava ausncia de dor; houve um pequeno quadro de hipertrofia muscular; desapareceram as dores ao acordar e aps os exerccios; elevaram-se a autoestima e a confiana pela ausncia de dor; a paciente retornou s caminhadas com o uso de tnis adequado (com recomendao mdica); houve modificao em sua carga de peso e em suas sries, melhorando o grau de hipertrofia e reforando a articulao do joelho; as alteraes do ngulo Q esto menos agudas; melhorou ento a na produo de lquido sinovial; diminuiu a crepitao; os exames radiolgicos constataram uma diminuio do contato entre fmur e a patela; deu-se permisso para atleta praticar o voleibol na areia por ser menor o impacto nesta modalidade. Com a musculatura do quadrceps j reforada, as dores na regio anterior do joelho praticamente desapareceram e com a realizao do teste de inclinao patelar - que simples e realizado manualmente com o joelho completamente relaxados e fletido de 20 e 30 graus - no foi detectada frouxido do tendo do quadrceps. A atleta de altura de 1,70m tinha o peso corporal de 78 kg passando aps 6 meses para 71,3 kg. Estando ela mais leve e com a musculatura tonificada e hipertrofiada a articulao recebe menos peso e menos tensionada, melhorando o estado de sade e revertendo o quadro e o grau de condromalcia patelar. Segundo Ren (2001), 80% dos pacientes com dor patelofemoral, seguindo um programa (como o adotado pela atleta aqui descrito), podem obter uma recuperao num perodo de 3 a 6 meses.

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CONCLUSES Os exerccios foram modificados e readaptados, melhorando sua execuo e dando um maior conforto para a atleta. Todas as modificaes, como a utilizao de caneleiras na flexo e extenso de joelho, foram realizadas graas a estudos na rea da Fisiologia do exerccio, Biomecnica, Cinesiologia, Anatomia e musculao aplicada na reabilitao de leses. Os conhecimentos tericos de musculao foram baseados especificamente em Rodrigues( 2003) e Fleck e William( 1999). A ausncia de dor ocorreu porque a prtica de atividade muscular para o quadrceps provoca um aumento na produo de endorfinas, compresso e relaxamento da cartilagem patelar, diminuindo o seu desgaste e difundindo enzimas nociceptivas dentro da articulao. Houve uma melhora considervel no quadro geral de sade da atleta com reverso do quadro de condromalcia, o que possibilitou atleta retornar a praticar o voleibol desde que realizado na areia. REFERNCIAS AMATUZZI, M.M.; GOUVEIA SOBRINHO, J.L.F.G. Patologia fmoro patellar: atualizao de conceitos. Revista do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de So Paulo, vol.46, n.6 , p.293-302. So Paulo, 1991. BOSCH, J.J. Chondromalacia Patellar. J.Pediatr. Health Care, vol.13, n.3, p.144-156. 1999, in LEAL JNIOR, E. C. P; OLIVEIRA, C. R. ; NASSAR, F. R. Alteraes ilacas que influenciam na condromalacia patelar. Fisioterapia em Movimento, vol.17, n.1, p.57-66, jan/mar. 2004. BUSQUET, I. As cadeias musculares. Belo Horizonte: Busquet, 2001. CANAVAN,P. K. Reabilitao em medicina esportiva: um guia abrangente. So Paulo: Manole, 1998. DUARTE, P. D. Discusso: o que www.fisioterapia.com.br acasso em 22/09/07. condromalcia patelar (2002), disponvel em:

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