Rev Bras Psiquiatr 2001;23(3):134-40

Fatores teraputicos em um grupo de apoio para pacientes psiquitricos ambulatoriais*

Therapeutic factors in a support group of psychiatric outpatients
Carla Guanaes e Marisa Japur
Departamento de Psicologia e Educao da Faculdade de Filosofia, Cincias e Letras de Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo (FFCLRP/USP). Ribeiro Preto, SP, Brasil

Resumo

Introduo/Objetivos: O emprego da psicoterapia de grupo no atendimento em sade mental, sobretudo em contextos institucionais, tem se expandido aceleradamente, no havendo uma expanso correlata de pesquisas na rea, conforme aponta a literatura especializada. Objetivou-se compreender algumas possibilidades e alguns limites de um grupo de apoio de curta durao (16 sesses) para pacientes psiquitricos ambulatoriais, investigando os fatores teraputicos que operam nesse grupo, segundo a percepo de seus participantes. Mtodos: Questionrios do Incidente Crtico (QIC), observao e registro do grupo, consultas aos pronturios dos pacientes e notas de campo constituram as fontes de dados. A anlise das respostas dos pacientes ao QIC foi realizada por procedimentos de avaliao categorial de contedo, tendo como base um sistema descritivo dos fatores teraputicos proposto na literatura. As demais fontes foram tomadas como dados de contexto dos sentidos produzidos pelos pacientes em suas respostas ao QIC. Resultados: Os resultados remetem a dez categorias derivadas da percepo dos pacientes, indicativas de vivncias teraputicas e no-teraputicas no grupo. Discusso/Concluso: Este estudo possibilita uma compreenso sobre o modo como os pacientes vivenciaram o processo desse grupo, tendo em vista os sentidos que produziram a partir de sua participao neste, e, em conjuno com a compreenso de seus quadros clnicos, situa algumas possibilidades e alguns limites desse tipo de tratamento em sade mental, considerando o contexto em que ocorre e a clientela que usualmente o integra. Sade mental. Assistncia ambulatorial. Psicoterapia de grupo. Grupos de apoio. Introduction: The use of group psychotherapy in mental health care systems has been increasingly expanding despite the relatively limited growth of clinical research in the field. Objectives: To assess the limitations and potentials of a support group in an outpatient setting (16 sessions) focusing on group therapeutic factors according to the patients self-report. Method: The Critical Incident Questionnaire (CIQ), observation of group activity, patients records consultation, and field notes were used as data source. The analysis of the patients answers to the CIQ (N=112) was carried out using categorical content analysis, based on a descriptive system of therapeutic factors proposed in the literature. Results: The categorical content analysis of CIQ answers was able to identify ten different categories derived from the patients perception of the group process, and they reflected the therapeutic and non-therapeutic experiences during the group work. Discussion/Conclusion: It was possible to understand patients experience of the group process by assessing their perceptions reported after each session. This assessment in combination with their clinical conditions allows to a better understanding of some of the potentials and limitations of this modality of mental treatment, taking into account the institutional environment and the constitution of the patient population. Mental health. Ambulatory care. Psychotherapy, group. Self-help groups.

Descritores Abstract

Keywords

*Trabalho baseado na dissertao de Mestrado: Guanaes C. Grupo de apoio com pacientes psiquitricos ambulatoriais: explorao de alguns limites e possibilidades [dissertao]. Ribeiro Preto: Faculdade de Filosofia, Cincias e Letras de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo; 2000. (Apoio financeiro: Fapesp). Apresentado em Campinas, na XXIX Reunio Anual de Psicologia da Sociedade Brasileira de Psicologia, em outubro de 1999, intitulado Fatores teraputicos em um grupo de apoio ambulatorial para pacientes psiquitricos: a perspectiva de seus participantes. Trabalho realizado com patrocnio da Fundao de Amparo Pesquisa do Estado de So Paulo (Fapesp), processo n 97/13438-0. Conflito de interesses inexistente. Recebido em 22/5/2000. Revisado em 28/8/2000 e 13/12/2000. Aceito em 29/3/2001.

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Introduo
A prtica da psicoterapia de grupo tem apresentado um acentuado crescimento na realidade brasileira, constituindo um dos principais recursos teraputicos nos mais diferentes contextos de atendimento. Seu crescimento foi impulsionado sobretudo por mudanas no campo da sade mental, originadas a partir dos movimentos de reforma psiquitrica que visavam a reintegrao social do paciente. A reduo do nmero de internaes em hospitais psiquitricos e a criao de polticas orientando novas formas de atendimento para essa populao, como a expanso dos hospitais-dia e dos atendimentos ambulatoriais nos centros de sade, vieram a transformar o atendimento em grupo no principal recurso teraputico nesses contextos.1 Nesse cenrio, as intervenes em grupos de apoio e de curta durao se sobressaram, constituindo, atualmente, modalidades teraputicas fundamentais, sobretudo nas instituies. Esses grupos so caracterizados pela postulao de objetivos realistas e especficos; por uma relativa homogeneidade entre seus participantes, sobretudo quanto a diagnsticos clnicos ou situaes interpessoais similares; e por posturas mais ativas por parte de seu coordenador, por meio do oferecimento de conselhos, sugestes e apoio.2-7 Assim, caracterizam-se pela funo de ajudar as pessoas a lidar com estresses relacionados a situaes emocionais ou crises.8 De modo geral, a psicoterapia de grupo tem sido valorizada em funo do crescente reconhecimento da importncia das trocas interativas no desenvolvimento psicolgico humano sendo que o grupo potencializa as interaes, funcionando como um espao adequado para a explorao da subjetividade ao atuar como um laboratrio social, no qual os membros reproduzem os papis que ocupam no dia-a-dia de suas relaes. Assim, o grupo constitui-se como espao teraputico ao possibilitar a atuao de determinados fatores teraputicos que ajudam o indivduo em sua tomada de conscincia como ser social.2 Segundo Crouch, Bloch & Wanlass,9 a noo de que fatores teraputicos operam no tratamento psicoterpico existe com base na assuno de que possvel classificar os elementos benficos da psicoterapia. Nessa perspectiva, fator teraputico entendido como um elemento da terapia de grupo que contribui para melhorar a condio de um paciente e que pode resultar tanto das aes do terapeuta quanto dos demais participantes ou do prprio paciente. Yalom10 props onze fatores teraputicos que podem estar presentes em qualquer grupo, variando em funo do tipo de grupo, do estgio da terapia e de diferenas individuais entre os pacientes,2 e esse esquema de categorizao possibilitou a abertura de novas direes para os pesquisadores interessados no estudo do fenmeno grupal. Posteriormente, Bloch et al11 revisaram a classificao proposta por Yalom e concluram pela existncia de dez fatores teraputicos nos grupos: catarse, altrusmo, universalidade, instilao de esperana, aprendizagem vicria, orientao, aprendizagem pela

ao interpessoal, aceitao/coeso grupal, auto-revelao e auto-entendimento. A classificao em fatores teraputicos constitui uma das possibilidades de estudo do fenmeno grupal que visa apreender algumas dimenses do processo teraputico, j que os fatores podem ser considerados como mediadores da mudana teraputica.12 Assim, neste estudo, utiliza-se esse sistema classificatrio como forma de descrever vivncias teraputicas e no-teraputicas de pacientes psiquitricos ambulatoriais, com base nos significados produzidos por eles a partir de suas participaes em um grupo de apoio.

Objetivo
Objetivou-se compreender alguns limites e algumas possibilidades de um grupo de apoio para pacientes psiquitricos ambulatoriais em condio natural, pela identificao dos fatores teraputicos que operam nesse grupo, segundo a perspectiva de seus participantes.

Mtodo
Contexto e participantes O objeto de investigao formou-se a partir de um grupo de apoio de curta durao (16 sesses), oferecido a pacientes psiquitricos ambulatoriais em um servio pblico de sade do municpio de Ribeiro Preto, SP. Esse grupo constituiu um grupo fechado, de uma hora e meia de durao e freqncia semanal, sendo composto e coordenado por um mdico psiquiatra a partir de entrevista de triagem. Foram selecionados para participar desse grupo especfico apenas os pacientes que se dispuseram a colaborar com a pesquisa, por meio de seu consentimento informado.* Participaram do grupo dez pacientes oito mulheres e dois homens , com idade entre 29 a 65 anos. A maioria era casada e apresentava baixo grau de instruo (primeiro grau incompleto), trabalhando predominantemente em servios domsticos. Em sua maioria, os pacientes apresentavam histria de tratamentos ambulatoriais anteriores e de uso de medicao. Dentre os medicamentos utilizados, houve o predomnio de uso de medicaes ansiolticas e/ou antidepressivas. As principais dificuldades apresentadas no momento de encaminhamento para o grupo relacionavam-se a queixas somticas, depresso, ansiedade, dificuldades de relacionamento e de produo. Quanto a seus diagnsticos clnicos, conforme apresentados na CID-10,13 estes se encontravam predominantemente entre os transtornos neurticos, transtornos relacionados ao estresse e transtornos somatoformes (transtorno de ansiedade, transtorno adaptativo, ansiedade generalizada e transtorno dissociativo) e entre os transtornos de humor (distimia e transtorno depressivo recorrente). Apenas uma paciente apresentava diagnstico de transtorno de personalidade e de comportamentos em adultos (transtorno de personalidade borderline).

*Esse consentimento foi elaborado de acordo com a Resoluo n 196/96, Sobre Pesquisas Envolvendo Seres Humanos (Brasil: Ministrio da Sade, Conselho Nacional de Sade, 1996), tendo sido o projeto aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da instituio.

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Materiais e procedimentos de coleta e anlise dos dados Questionrio do Incidente Crtico Para se ter acesso percepo dos participantes sobre o grupo, foi utilizado o Questionrio do Incidente Crtico (QIC), que vem sendo amplamente empregado em pesquisas relacionadas investigao dos fatores teraputicos.14,15 Neste estudo, esse questionrio foi redigido em linguagem acessvel para os pacientes, constituindo-se das seguintes questes: 1) no grupo de hoje, qual o acontecimento que foi mais importante para voc?; 2) conte com detalhes como foi esse acontecimento: quais as pessoas envolvidas e o que elas fizeram?; 3) qual foi sua reao durante o acontecimento? (como voc se sentiu/o que voc pensou/o que voc fez); 4) por que voc acha que esse acontecimento foi importante? Ao trmino de cada sesso do grupo, o coordenador e a pesquisadora solicitavam aos pacientes que respondessem ao QIC, o que levava entre dez e trinta minutos. Em casos de pacientes que apresentavam dificuldades de escrita, a pesquisadora redigia as respostas ditadas por eles. Para a anlise do QIC, foi utilizado o procedimento de anlise categorial de contedo,16 tendo por finalidade a classificao das respostas dos pacientes a partir de seus elementos comuns, em um sistema a priori de categorias: o sistema classificatrio dos fatores teraputicos proposto por Bloch et al.11 As definies dos fatores teraputicos, conforme apresentadas pelos autores do presente estudo no Manual de Classificao dos Fatores Teraputicos,11 foram norteadoras desta anlise. Esse manual contm uma descrio pormenorizada de cada fator, facilitando a categorizao do material. Todas as respostas foram classificadas por dois avaliadores (a autora e a co-autora), buscando-se consenso nos julgamentos. Em casos de dificuldades de classificao nas categorias preexistentes, novas categorias foram criadas baseadas nos sentidos que emergiram das respostas, ou procederam-se alteraes em algumas das descries originais dos fatores teraputicos, nos casos em que no havia grandes diferenas de sentido. Assim, a descrio final do sistema de categorias foi feita pelos pesquisadores buscando preservar a singularidade desse conjunto de respostas ao QIC. Formulrio de Avaliao do Nvel de Ajustamento Psicossocial Preenchido pelo mdico coordenador do grupo ao incio e ao trmino do mesmo, esse formulrio foi elaborado tendo como referncia categorias presentes na Escala do Diagnstico Adaptativo Operacionalizada (EDAO) proposta por Simon.17,18 Tendo em vista os propsitos deste estudo, uma adaptao dessa escala permitiu a avaliao de alguns aspectos descritivos do modo de funcionamento psicossocial e da adaptao dos pacientes nos aspectos afetivo-relacional, produtivo, sociocultural, na capacidade adaptativa e na avaliao global. Cada um desses setores foi considerado julgando-se a presena de muitas dificuldades, algumas dificuldades ou a ausncia de dificuldades nessas dimenses, tal como avaliadas clinicamente pelo coordenador do grupo. Exemplificando:
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ao avaliar o aspecto produtivo de um determinado paciente, o coordenador deveria optar por uma das seguintes alternativas: no momento atual, o paciente no consegue exercer atividades regulares e produtivas (trabalho, estudo ou outra atividade principal do paciente do paciente); no momento atual, o paciente exerce com alguma dificuldade atividades regulares e produtivas (trabalho, estudo ou outra atividade principal do paciente); no momento atual, o paciente exerce sem dificuldade atividades regulares e produtivas (trabalho, estudo ou outra atividade principal do paciente). De acordo com Simon,17 a avaliao clinicamente orientada por setores especficos do funcionamento do paciente possibilita ... uma percepo no to ampla como a olho nu (descuidando certas particularidades), nem to detalhada quanto ao microscpio (que leva a perda do senso de propores) (p. 84). Assim, buscou-se, a partir dessa avaliao, melhor apreender a composio do grupo em funo das dificuldades adaptativas dos pacientes que dele fizeram parte. Fontes complementares Registro cursivo de observao do grupo, consultas regulares aos pronturios dos pacientes e notas de dirio de campo constituram importantes fontes adicionais, utilizadas na caracterizao geral dos participantes e na contextualizao de suas respostas ao QIC, assim enriquecendo a compreenso e a discusso dos dados.

Resultados
Nvel de ajustamento psicossocial dos pacientes do grupo A avaliao do nvel de ajustamento psicossocial (Tabela), realizada pelo psiquiatra ao incio e ao trmino do grupo, aponta a presena de dificuldades adaptativas na maioria dos setores avaliados, indicando prejuzos no nvel de funcionamento psicossocial desses pacientes e sugerindo a vivncia de uma situao de crise ou seja, dificuldades atuais que os impeTabela - Distribuio dos pacientes pelo nvel de ajustamento psicossocial, conforme avaliao realizada pelo mdico psiquiatra ao incio e ao trmino do grupo. Aspecto ndices Freq. (n=10) incio trmino 4 6 0 0 7 3 0 9 1 3 6 1 2 8 0 3 5 2 1 6 3 0 6 4 2 5 3

Afetivo relacional

Produtivo

Sociocultural

Capacidade adaptativa Avaliao global (incio) Avaliao global (trmino)

Muitas dificuldades Alguma dificuldade Sem dificuldades Muitas dificuldades Alguma dificuldade Sem dificuldades Muitas dificuldades Alguma dificuldade Sem dificuldades Muito limitada Parcialmente limitada Sem limitaes Ajustamento psicossocial prejudicado Ajustamento psicossocial razovel Ajustamento psicossocial bom Piorou Manteve-se sem alterao melhorou

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dem de responder positivamente a situaes crticas, implicando prejuzos em sua estabilidade afetiva.17 Alm disso, os dados descartam quadros de deteriorao psquica ou srios comprometimentos mentais. Essa avaliao foi corroborada por fontes complementares e, mais especificamente, pelos dados de pronturio que indicaram que o grupo foi composto de modo a privilegiar alguma similaridade entre os diagnsticos clnicos de seus participantes diagnsticos de transtornos diversos em que os pacientes apresentam, em uma histria de vida marcada por dificuldades variadas em seu ajustamento psicossocial, uma situao de crise. Fatores teraputicos e no-teraputicos: a perspectiva dos participantes Apresentam-se, a seguir, a definio resumida das categorias derivadas da anlise de contedo das respostas dos pacientes ao QIC (n=112), seguidas de suas freqncias e de exemplos tpicos das respostas que as constituram. 1. Universalidade (23%) reconhece que no o nico a ter problemas ou percebe que outros membros do grupo tm problemas iguais ou maiores que os seus: Este acontecimento foi muito importante para mim porque eu achava que era s eu que passava por isso. No. Tanto que nossa amiga est passando pelo mesmo problema meu (Estela,* 13 sesso). 2. Aprendizagem vicria (22%) reconhece ter aprendido algo de valor para si pela observao de outro membro do grupo: Eu pude ver quando comeou o grupo e quando terminou, e por isso que tirei uma concluso: que a maioria das pessoas no sabem o que tem, e que nem todos tem doena. Porque eu pude aprender do mdico como ter muita calma, e ele muito lento, at no falar e no dar opinio prpria, e no disse de que modo a pessoa deve fazer ou no. Fica a vontade de cada pessoa o que fazer. Talvez ouvir e no interferir, talvez seja o melhor modo de ajudar o paciente. E isto vou tentar colocar em prtica e usar a calma do mdico. Isto tem me ajudado e vai me ajudar muito. Obrigado (Valter, 16 sesso). 3. Distanciamento (13%) denota no ter se envolvido com o material abordado no grupo: Hoje no achei nada importante. H muito tempo que nada pra mim tem sido importante; quase nada acho graa (Marta, 1 sesso). 4. Desesperana (9%) refere um sentimento de angstia a partir de sua participao no grupo, sentindo seus problemas como sem soluo ou experimentando pessimismo quanto a suas perspectivas de melhora: Tenho que encontrar uma sada, sem machucar, sem ferir. Acho que no vou conseguir, seria impossvel uma atitude sem que isso acontea. No tenho coragem, porque amo demais. Nossa, hoje nem eu mesma estou me entendendo, que confuso na minha cabea; isso muito mal, estou com medo, no quero ficar doente (Ana Maria, 12 sesso). 5. Instilao de esperana (7%) experimenta um otimismo quanto a seu progresso a partir do tratamento na tera-

pia de grupo: O mais importante no grupo de hoje que passei a saber: todos os colegas tem um assunto diferente para freqentar o grupo. Achei muito bom. D. Ana Maria, pessoa do grupo, estava muito depressiva, com muito choro, e a que a gente analisa a vida de cada um no dia a dia. A minha reao foi normal, porque j passei a entender como so as coisas. Eu me senti muito bem com a ajuda do Dr. P. e da Dra. Carla e vendo as pessoas um pouco mais bem do que quando no comeo do grupo. O importante para mim porque hoje me sinto bem melhor do que nos meses passado anteriores, estou muito grata. Obrigada (Irene, 16a sesso). 6. Altrusmo (6%) mostra-se sensvel s dificuldades, aos problemas, aos limites de outro membro do grupo, sentindo desejo de ajud-lo ou efetivamente fazendo algo para ajud-lo no contexto do grupo: Eu senti que o que ela deve fazer chegar na filha e dizer que no d mais para ajudar. Este acontecimento foi importante porque a gente vindo aqui, se abrindo com as pessoas, conversando, falando os problemas. E este assunto de hoje foi muito importante porque a nossa amiga Ana Maria est passando por um momento muito difcil na vida dela. Ns aqui do grupo e todos conversando podemos ajudar ela resolver esta situao (Estela, 9 sesso). 7. Aceitao (5%) denota experimentar um sentimento de pertencimento, acolhimento, amizade e conforto no grupo: Porque as pessoas aqui so de confiana, que a gente pode confiar. So pessoas assim, que me do apoio, n? (Roberta, 14 sesso). 8. Auto-revelao (4%) valoriza o ato de revelar informaes pessoais no grupo: Este acontecimento foi por motivo do grupo que nos dar a oportunidade de falar, contar o passado que aborreceu tanto a minha vida. As pessoas envolvidas so minhas colegas do grupo, que tem pacincia de ficar ouvindo para dar suas opinies sobre o assunto e a ajuda do Dr. P. Acho que este acontecimento foi importante para mim e tambm para o Dr. P. e Dra. Carla, por ter a chance de falar o motivo que estou freqentando o grupo. Acho que muito bom falar, no para criticar, mas para que as pessoas do grupo entendam, e que eu sinta me bem. Eu me sinto como que eu tinha repartido este problema porque s vezes muito para uma pessoa s como eu, Irene (Irene, 4 sesso). 9. Orientao (4%) valoriza os conselhos, as sugestes e a orientao que recebeu no grupo em relao a suas dificuldades: Quando eu estava comentando aqueles problemas que eu estava com medo, logo quando cheguei, e a Ana Maria falou que eu no podia sentir assim, que quanto mais eu achasse que estivesse com medo, eu ia passar mais mal. O mais importante que eu escutei foi isso a. Tambm quando eu comecei a falar do problema com meu marido, que queria separar, que D. Irene falou para eu ter pacincia. O mais importante foi a resposta dela. O que eu pensei que no era certo o que eu estava achando que era certo eu fazer. (Foi importante) pelas respostas que as pessoas me falaram.

*Os nomes dos pacientes aqui apresentados so fictcios, de modo a resguardar-lhes a identidade.

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Porque um ajuda o outro. Pelas palavras que as pessoas me falaram, porque eu acho que conforta a gente. que hoje s o segundo dia que eu estou vindo aqui, ento eu acho que por hoje s (Roberta, 2 sesso resposta ditada, redigida pela pesquisadora). 10. Catarse (3%) valoriza a liberao de sentimentos positivos ou negativos, sentindo certa medida de alvio: Para mim foi importante porque falei sobre o assunto que estava me incomodando, precisava de falar. Este acontecimento foi minhas colegas do grupo e o Sr. Joo que exps os problemas dele com a esposa e as famlia. Eu, Irene e o Sr. Joo. Comecei a conversar e acabei falando dos meus problemas e fiquei aliviada sobre os assuntos que falei. A minha reao foi que me senti entrar no assunto que o Sr. Joo falava e acabei falando sobre os meus problemas mais uma vez. Senti aliviada, pensei que nunca iria falar este assunto que falei sobre os meus problemas, mais a gente ter uma oportunidade para que a gente fala sobre o assunto (Irene, 8 sesso). 11. No-classificveis (4%): formulrios em branco e respostas no pertencentes a nenhuma dessas categorias e que no constituram unidades de sentido para outra classificao: que hoje foi diferente, todo mundo falou igual, mas acho que foi importante (Roberta, 16 sesso). A anlise da vivncia dos participantes indicou a presena de fatores teraputicos (universalidade, aprendizagem vicria, instilao de esperana, altrusmo, aceitao, auto-revelao, orientao e catarse) e no-teraputicos (distanciamento e desesperana). O fator teraputico mais presente foi a universalidade (23%), seguido do fator aprendizagem vicria (22%). Em seguida, apareceram os fatores distanciamento (13%) e desesperana (9%), ambos caracterizados como no-teraputicos. A categoria instilao de esperana apareceu em 7% das respostas, seguida do fator altrusmo (6%). Embora com menor incidncia, a anlise evidenciou tambm os fatores teraputicos aceitao (5%), auto-revelao (4%), orientao (4%) e catarse (3%). Apenas 4% das respostas dos pacientes ao QIC foram consideradas no-classificveis.

Discusso
Segundo Vinogradov & Yalom,2 a presena dos fatores teraputicos nos diversos grupos existentes pode variar em funo de algumas foras modificadoras, como o tipo de grupo e as diferenas individuais entre os participantes. Essa assero favorece a compreenso de algumas possibilidades e de alguns limites do grupo em questo, a partir das vivncias teraputicas e no-teraputicas de seus pacientes. Conforme os resultados, os pacientes valorizaram, sobretudo, vivncias teraputicas relativas universalidade e aprendizagem vicria, favorecidas pela troca de experincias no grupo que possibilitou a percepo de similaridades entre as problemticas vivenciadas pelos outros membros e a aprendizagem de novos modelos de comportamento. Alm disso, tambm foram referidas vivncias no-teraputicas (distanciamento e desesperana), caracterizadas por sentimentos de angstia
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ou de no envolvimento afetivo na interao grupal e experimentadas por trs pacientes em particular. Para refletir sobre essas vivncias no grupo, recorreu-se ao modo como este foi composto e s caractersticas individuais de seus membros, por meio dos registros de pronturio e da avaliao de seus nveis de ajustamento psicossocial. A partir dessas fontes, uma relativa homogeneidade dos pacientes pde ser percebida pelos diagnsticos (transtornos de personalidade diversos) e pela vivncia de uma situao de crise evidenciada pela presena de dificuldades adaptativas na maioria dos aspectos avaliados. Contudo, a observao das interaes grupais, bem como das referncias a vivncias negativas por parte de pacientes especficos, sugerem a influncia de caractersticas individuais no desenvolvimento do grupo, levando a questionar os critrios de composio do mesmo e sua aparente homogeneidade. Percebe-se, ento, a carncia de outros critrios de avaliao dos pacientes para alm de um diagnstico clnico, sendo que a indicao para seguimento psicoterpico em grupo, nessa instituio, d-se na ausncia de outros recursos importantes, como avaliaes de personalidade ou dos padres de relacionamento interpessoal, aspectos considerados teis na potencializao do espao grupal como dispositivo teraputico. A partir disso, pode-se pensar em alguns recursos que podem favorecer a composio grupal, minimizando a influncia de caractersticas individuais a partir do que refere a literatura na rea.2,4,7 Especificamente em relao psicoterapia de apoio e de tempo limitado, pesquisas demonstram a importncia de haver empenho, por parte dos profissionais, na determinao de metas teraputicas e de focos para o tratamento, alm do emprego de instrumentos adequados para avaliar no s diagnsticos clnicos como tambm condies individuais para o tratamento, as motivaes e os padres de relacionamento interpessoal. Esses aspectos favorecem a composio homognea de grupo, que tem sido considerada fundamental no estabelecimento da coeso grupal e da aliana teraputica, caractersticas centrais para o bom desenvolvimento do processo teraputico.2,5-7 Conforme referido anteriormente, alm das caractersticas individuais, tambm o tipo de grupo pode influenciar o aparecimento dos diferentes fatores teraputicos.2 Esse aspecto ser abordado a seguir, pela reflexo sobre o motivo desse grupo especfico ser definido como grupo de apoio por essa instituio. Segundo os resultados do presente estudo, alguns fatores considerados tpicos em grupos de apoio e de curta durao, como catarse, aceitao ou instilao de esperana, no apareceram com grande freqncia nas respostas dos participantes. Ao contrrio, nota-se uma maior valorizao de outras formas de aprendizagem, derivadas da criao de um espao de escuta e da possibilidade de livre expresso e exposio pessoal, o que gerou um padro de funcionamento especfico em cada sesso, prevalecia a fala de um paciente e a participao mais espordica dos demais, que se dava pelo oferecimento de sugestes e conselhos a esse paciente. Esses aspectos parecem relacionar-se ao modo como os par-

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ticipantes se apropriam de alguns conhecimentos, socialmente difundidos, sobre o modo como se estrutura a situao teraputica nos modelos tradicionais; parecem conceber que o tratamento baseia-se em falar de si e de sentimentos, cabendo ao terapeuta o papel de escuta e de observao. Assim, segundo os padres de relacionamento estabelecidos no grupo, o mesmo se aproximaria do modo de funcionamento dos grupos de longa durao. Muitos autores enfatizam a diferena entre os grupos de curta durao em seus objetivos de apoio, reestabelecimento do equilbrio emocional e remisso de sintomas dos grupos psicoterpicos, que buscam a reestruturao de personalidade advinda de um maior conhecimento sobre aspectos intrapsquicos.3-5 Porm, pensando nas possibilidades teraputicas do grupo estudado, este se caracterizou por um processo bastante peculiar, que o distingue tanto dos grupos de apoio quanto dos de longa durao, segundo definidos pela literatura. Sua natureza pde ser construda pelos limites de sua insero institucional, considerando que no se pode pensar essa prtica deslocada do contexto em que se desenvolveu. E, refletindo sobre esse contexto, baseados na observao do grupo e nas notas de dirio de campo, parecem evidentes alguns limites que impediram a potencializao de aspectos teraputicos desse grupo, como: carncia de critrios para sua composio, para alm dos diagnsticos clnicos; metas teraputicas possveis de ser realizadas em uma estrutura de tempo limitado; presena de um foco para o tratamento, entre outros. Assim, este estudo, realizado em condies naturais, pode contribuir com a percepo da realidade vivenciada por esse e por outros servios de sade, j que a situao de carncia de recursos presente nessa instituio no constitui um fato isolado. Frente realidade em que se encontram os sistemas de sade, considera-se necessrio repensar as possibilidades de sobrevivncia das prticas grupais nesse contexto de carncias, para que estas possam ser potencializadas em suas metas teraputicas, assim desenvolvendo-se de forma a, de fato, reduzir o sofrimento psquico da clientela atendida. Um dos aspectos centrais para um bom funcionamento dos servios de sade mental existir condies para uma adequada avaliao e um encaminhamento de pacientes a um tipo de tratamento indicado, seja medicamentoso ou psicoterpico. Nesse sentido, estudos demonstram que as psicoterapias de grupo podem apresentar resultados comparveis (ou mesmo melhores) que outras modalidades de atendimento teraputico, desde que baseadas em uma composio de grupo criteriosa.2,3,5-7

Se os servios no se organizarem de modo a favorecer a reflexo sobre a prxis psicoterpica no contexto institucional, corre-se o risco de que os servios ambulatoriais se distanciem de suas finalidades teraputicas, por meio de intervenes que prolonguem desnecessariamente o tratamento de seus pacientes. Um dos aspectos sugestivos dessa possibilidade que, muitas vezes, os atendimentos de curta durao executam-se como de longa durao e ao terminar um grupo de tempo limitado, o paciente no obtm alta e inserido em outro grupo, dando incio a um novo processo de curta durao. Neste estudo, isto pode ser percebido pelos registros de pronturio, em que se nota que a maioria dos pacientes havia passado por atendimentos psiquitricos anteriores, e cerca da metade deles, por experincias de psicoterapia de grupo. Portanto, oferecer recursos, para que os profissionais desenvolvam suas habilidades, e condies mnimas de funcionamento nos servios de sade mental faz-se fundamental na criao de melhores possibilidades de tratamento da populao atendida nesse campo. Apesar de todas essas dificuldades, entende-se que o grupo pde, em seu desenvolvimento, criar possibilidades teraputicas a partir de uma sintonia entre a demanda do grupo e a disponibilidade do coordenador de oferecer um espao aberto a essa diversidade. Assim, embora no se possa defini-lo, com base em seu funcionamento, como grupo de apoio ou de longa durao, a partir de definies da literatura, sua natureza define-se por uma prtica construda no cotidiano dessa e de outras instituies. Driblando as adversidades de um sistema de sade ainda incipiente, profissionais e doentes parecem ainda investir nas possibilidades de encontro, buscando meios para a criao de novas realidades.

Concluso
Este estudo permite refletir sobre as possibilidades e os limites do atendimento em grupos de apoio nos servios pblicos de sade mental. Retomando alguns critrios considerados relevantes para o bom desenvolvimento do processo psicoterpico, aponta algumas dificuldades, enfrentadas no cotidiano das instituies, que podem interferir na potencializao de aspectos teraputicos das intervenes grupais. Reconhecendo o potencial teraputico dos grupos, indicase a necessidade de uma maior reflexo sobre o modo como as prticas grupais tm se realizado no cotidiano brasileiro, objetivando o seu uso adequado e efetivo e, por conseguinte, a melhora da qualidade da assistncia em sade mental.

Referncias
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Fatores Teraputicos em grupo de apoio Guanaes C & Japur M

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Correspondncia Marisa Japur Faculdade de Filosofia, Cincias e Letras de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo Departamento de Psicologia e Educao Avenida dos Bandeirantes, 3900, Campus da USP 14090-910 Ribeiro Preto, SP, Brasil E-mail: mjapur@ffclrp.usp.br

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