SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD EN COLOMBIA: ANLISIS DESDE LA EPRSPECTIVA DE LOS COSTOS DE TRANSACCIN

ALEJANDRA MILLAN RESTREPO CD: 416326 LIZETH LPEZ RODRGUEZ CD: 331485

CARLOS EDUARDO MARTINZ FAJARDO Profesor

UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA FACULTAD DE CIENCIAS ECONMICAS ESCUELA DE ADMINISTACIN Y CONTADURA TEORIA CONTEMPORANEA DE LA ORGANIZACION BOGOTA D.C 18-10-11

SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD EN COLOMBIA ANLISIS DESDE LA EPRSPECTIVA DE LOS COSTOS DE TRANSACCIN

1. Considera que la integracin vertical en el sistema da salud reduce o aumenta los costos de transaccin para las EPS? Por qu se permite hasta un 30% de integracin vertical e las EPS? La teora sobre los costos de transaccin y la integracin vertical sostienen que esta ltima, contribuye a reducir los primeros, ya que la unificacin de los procesos de un mismo sistema productivo en cabeza de una misma empresa no solo tiende a la generacin de economas a escala y minimizar los costos de operacin o produccin (Torres, 2007) sino que tambin tiene un impacto sobre lo que significara de otro modo, fuentes costosas de transaccin como transferencia fsica de bienes y prestacin de servicios, la redaccin y supervisin de contratos con proveedores externos, la coordinacin excesiva y la pesada carga administrativa, etc. Sin embargo, es posible observar que particularmente en el SGSSS este fenmeno no se corrobora dada la ineficiencia actual que presenta, a raz del modelo de integracin vertical con el que han venido creciendo las EPS incluso de una manera tan espectacular como en el caso de SaludCoop y que es una forma organizativa que dicta unas reglas de juego institucionales especificas, que en Colombia han degradado en la corrupcin, lo que ha sucedido es que los costos de transaccin tanto internos como externos, se han incrementado, el sistema no es eficiente ni lo suficientemente productivo en sus procesos lo cual se puede evidenciar en los resultados. Esto puede ocurri entre otras cosas porque el sistema Colombiano de Salud no se planeado tomando en cuenta aspectos como estos que van mas all de los costos de produccin y en realidad la decisin sobre la forma organizacional del intercambio est poco afectada por la existencia de costos de transaccin (Torres, 2007). Aunque el estudio que revela esta conclusin se hizo respecto a la existencia de las formas de gobernacin planteadas por Williamson y teniendo en cuenta dos tipos de contratacin: por servicios o por capitacin1 en la consulta externa, es posible hacerlo extensivo al resto del sistema; en este sentido resulta ser que las EPS e IPS toman la decisin de contratacin analizando el efecto de los costos asociados a la produccin en la prestacin del servicio, las EPS por ejemplo, preferirn la capitacin cuando se considera alta y esto llevara a las IPS a estandarizar procesos para permitir el logro de economas de escala y, por lo tanto, reducir los costos de prestacin de los servicios de salud. Se supone que la integracin vertical reduce los costos de transaccin, disminuir el nmero de contratos y reemplazar sus costos por los que generan los procesos burocrticos dentro de las organizaciones integradas por conceptos como la coordinacin y control principalmente, reduciendo y que adems el riesgo de la cancelacin de dichos contratos y sobre todo, el costo de transaccin que se considera ms relevante: el de la transferencia de informacin y la asimetra caracterstica del Sistema de Salud.

Pago anticipado de una suma fija que se hace por persona que tendr derecho a ser atendida por un periodo de tiempo, segn un grupo de servicios preestablecidos.

Ms aun, partiendo de una premisa fundamental: La empresa a travs de su sistema de gestin disea una estructura interna que permite la gobernabilidad () para finalmente producir un efecto en los costos de transaccin y por consiguiente en la eficiencia y competitividad. (Martnez, 2005, pg. 104) y apoyndonos en un estudio recientemente realizado por la Universidad Javeriana en el que se concluyo que la limitacin sobre la integracin vertical para las EPS no tuvo efectos sobre la competencia de las misma como se buscaba as como en otros anlisis producto de dicho estudio que determinan, por ejemplo, que el tipo de competencia que se da en el sector salud en el pas, es de suma cero y que en consecuencia para: corregir las fallas de este tipo de competencia, las aseguradoras deberan buscar la reduccin de los tiempos de pago de las facturas a los prestadores y corregir procesos administrativos, mejorar los procesos de innovacin, disminuir la transferencia de costos a los o prestadores y a los pacientes, optimizar los procesos de transmisin de informacin a los actores del sistema y mejorar los desequilibrios de concentracin entre las aseguradoras. (Merlano, 2011, pg. 174) Podemos afirmar que ni la integracin, ni la restriccin a esta por parte del Estado logro, por un lado, garantizar la eficiencia ni la competencia y que no obstante, aunque evidentemente bajo este modelo el sistema mejoro respecto a su situacin antes de la Ley 100 y hubo una reduccin de los costos por cuenta de las transacciones, consideramos que debido a la complejidad propia del sistema en el pas, a la relacin que tienen estas con el Estado, a la legislacin que establece su regulacin, incluso a aspectos propios de la cultura en general y de negociacin colombiana que dan origen a fenmenos de corrupcin y el proceso de transformacin del mismo durante estos 17 aos, empricamente se puede comprobar que tanto para las organizaciones que conforman el sistema mismo, como para los usuarios y los distintos agentes que hacen parte de l, actualmente la tendencia es el incremento en la generacin de dichos costos, es claro que las EPS tienen que asumir altos costos de transaccin y en ese sentido la integracin vertical es atractiva y til pero siguiendo a Gorbanev, Torres y Contreras, el efecto de esta en Colombia no es claro. Respecto a la integracin vertical, en Colombia como es sabido con la Ley 1122 de 2007 a travs de su artculo 15 establece un mximo o tope de integracin vertical del 30% para las EPS, esto se implemento con el fin de restringir la formacin de conglomerados mediante el mecanismo de la integracin en sentido vertical, como vena ocurriendo con SaludCoop para evitar as la formacin de monopolios y estimular la competencia entre las IPS al contratar con las EPS pero al mismo tiempo para permitir a las aseguradoras organizarse bajo un modelo de negocio que las hiciera ms eficientes, productivas, que mejora el servicio y los beneficios respecto a los usuarios a travs de la competencia entre ellas y obviamente que les permitiera bajar los costos de produccin del servicio, aunque vale aclarar que no se pens precisamente en los costos de transaccin, sino mas bien en los directamente asociados a la prestacin del servicio. Sin embargo, esto no impidi que los abusos en el sistema se presentaran aun cuando no se vio sobrepasado el lmite, tal vez por cuenta de la existencia de otro tipo de -alianzas estratgicas entre aseguradoras y prestadoras, que estn separadas jurdicamente, pero que se relacionan mediante contratos con diversos grados de exclusividad. (Merlano, 2011, pg. 179) que bien valdran un estudio a profundidad. Por ltimo, nos resulta preocupante que el establecimiento de este porcentaje parece haberse establecido bajo los criterios de una negociacin cuando la ley pretenda ser introducida entre las EPS y el Gobierno, mas all de ser producto de un estudio tcnico consensuado, basndonos en las declaraciones

dadas por el parlamentario Roy Barreras en entrevista con Yamid Amat (El Tiempo, marzo 25 de 2007): La idea original de los ponentes era que las EPS deberan dedicarse a la promocin, que es un negocio de aseguramiento y la prestacin del servicio debera estar en manos de los profesionales de la salud; sin embargo, ante la presin de las EPS para quedarse con las dos cosas, conciliamos con una integracin vertical del 30 por ciento, contra el 50 que pedan las EPS. 2. Desde la perspectiva del oportunismo y su manifestacin en el SGSSS a travs de algunas EPS al negar deliberadamente servicios de salud y entregar informacin falsa para forzar un alza en la prima que reconoce el Estado a las EPS por prestar el servicio de aseguramiento Cmo se afectan los costos de transaccin?

Con respecto al consenso de Acemi, el cual consista en negar o enmascarar la informacin de los precios y servicios prestados, ante el ministerio por medio de entes encargados de la supervisin y destinacin de la prima que reconoce el estado a las empresas prestadoras del servicio aseguradoras de salud en este caso Fosyga, se puede ver claramente la interaccin indita de este con respecto al uso de los costos de transaccin sabiendo que estos consisten en la efectividad de las instituciones modernas como la empresa, el management, el mercado, el sistema educativo y el sistema financiero (Martnez, 2005) Sabiendo entonces que dentro de la Acemi, la cual se encuentra compuesta por Coomeva, Colmedica, Famisanar, Salud Total, Susalud, Saludcoop, Cruz Blanca, Cafesalud, Eps Sanitas, Ecoopsos, Compensar, Comfenalco Antioquia y Valle y Humana Vivir, primaba el bien particular sobre el bien comn, lo cual fue uno de los principales hechos inconsistentes dentro de la legislacin del sistema de salud, de aqu que lo que se impuso en el consenso de Acemi de cierta forma implicaba el dominio de los precios de los grupos de firmas prestadoras de dicho servicio, estableciendo estas sus propias metodologas y portafolio de servicios definiendo cuales eran POS y los independientes a estos ; de esta forma el control de los precios de estas entidades hacia que la competencia fuera invisible, hecho que llevo a que la informacin de sus servicios y sus correspondientes afiliados, fuera manipulada y se entregara al ministerio una informacin falsa, con el fin de demostrar que la prima que este daba por ser prestadora de servicio fuese insuficiente, y de esta forma poder aumentar el capital o financiamiento de estas entidades de forma oscura, basndose en los recobros a Fosyga. (Revista semana, 2011) Con estos hechos se puede decir que de cierta forma los dividendos aumentaban al mismo tiempo que sus supuestos afiliados y servicios prestados tambin lo hacan; de esta forma los costos de transaccin o de negociacin como lo dice Eduardo Martnez se reflejan en las transformaciones de los procesos de planeacin, control, direccin, polticas estructurales, las cuales en la autoorganizacin de dichas entidades, se manifiestan de tal forma que al haber sido prcticamente financiados por los recobros de Fosyga, los costos de quienes asuman las decisiones eran retribuidos ya que jugaban bajo su propio inters, aumentando su capital de forma oscura como era el caso de saludcoop, redistribuyendo en otros negocios en su propio beneficio; aqu que al hablar de oportunismo este es un claro ejemplo de que de forma estratgica e individual un grupo de entes crecen frente a sus servicios y estructura, disendola de acuerdo a los cambios

y proponiendo e innovando sus polticas organizacionales, hecho que llevo a aprovechar todo esto, pero no de forma solidaria sino con un inters particular y oculto. 3. Los contratos que establecen los usuarios pretenden garantizar la prestacin del servicio de salud, sin embargo son innumerables los casos de demandas, tutelas y derechos de peticin asociados a la vulneracin de los derechos relacionados con la vida y la salud. Cuando las EPS se niegan a tratar algunos casos muy especficos, sera posible explicar este comportamiento a travs del anlisis de costos de transaccin. Frente a los contratos que establecen los usuarios, en los cuales se enmarcan las garantas de dicha prestacin de servicios y sus correspondientes parmetros en los que se hacen, se han encontrado casos de tutelas y dems demandas impuestas, que han llegado a involucrarse con el cumplimiento de derechos fundamentales, los cuales deben ser inditos a cualquier contrato, y como lo es el caso en los servicios de salud, influyen aqu varios derechos y el fundamental como el de la vida, el cual debe ser un punto de partida para la atencin prioritaria, hecho del cual las EPS se niegan a tratar; sin embargo al presentarse ests peticiones y al desarrollarse su debido proceso, en algunos casos dichas entidades deben responder con la prestacin de sus servicios, de aqu los costos de transacciones sobretodo externos, es decir costos que incurren al estar dentro de un mercado y poder responder a l adecuadamente, se alteran de acuerdo a los cambios que se ejercen en el medio, de aqu que en caso de una tutela que termine a favor del usuario afecta en la distribucin interna de beneficios de la entidad, ya que los gastos le corresponden a l asumirlo y por tanto el funcionamiento interno deber estar dispuesto no solo para su servicio sino tambin para el de aquellos otros usuarios que si estas pagando por dicho paquete. 4. Consideran que los cambios introducidos por la Ley 1438 de 2011 mejora el SGSSS, teniendo en cuenta el concepto de atmosfera introducido por Williamson? Siguiendo a Rothstein lo que ocurre en el sistema de salud en Colombia es una tendencia a establecer polticas reguladoras y controladoras de una economa en salud sin corrupcin, ni daos informativos, la ley 1438 2011 en este sentido toma medias importantes como lo son : en materia de aseguramiento garantiza el acceso a la salud en todo el territorio nacional con un mismo carn y elimina los planes parciales de beneficios ampliando la modalidad de planes voluntarios en salud (distintos al POS); prohbe cualquier obstculo que impida que una persona acceda al servicio de salud incluyendo las multas a los afiliados. En cuanto a la financiacin, estipula que el sistema recibir recursos de regalas, el 1,5 por ciento de la cotizacin de los afiliados al Contributivo, dos puntos del IVA sobre las apuestas permanentes y el 5 por ciento de los recaudos del subsidio familiar, entre otros y en medicamentos determina la fijacin de precios de referencia para frmacos, evitando as los sobrecostos; establece que el rgimen subsidiado en adelante, estar administrado por los entes territoriales, previendo el fenmeno de corrupcin a travs de la desviacin de recursos y las demoras en los pagos, el Sistema de Salud har giro directo de los pagos a las clnicas y los hospitales. Con la ley se pretenda, adems, fortalecer los sistemas de informacin para obtener indicadores claros de salud, que

permitan hacer seguimiento administrativo de la situacin de salud del pas y generar planes y sin duda uno de los aspectos mas importantes, es que le ordena a la Superintendencia Nacional de Salud descentralizarse para cumplir con su misin en todo el pas. (Tomado de El tiempo, 2011) De todo ello, resaltamos las medidas tendientes a mejorar la atmosfera en el sentido en el que Williamson expresa tal concepto, ya que es claro que esas disposiciones propenden por asegurar los principios del sistema tales como la transparencia, la equidad, la prevalencia del derecho y la solidaridad dentro de la estructura de gobierno del mismo sistema, del Estado como esos beneficios derivados de posibilitar a travs de su intervencin mejores condiciones para la prestacin del servicio y el seguimiento a este. Es preciso anotar que ante esta propuesta de Ley los mdicos y profesionales de la salud desde el principio se manifestaron en desacuerdo porque consideraban que esta "no refleja las soluciones de fondo a los problemas del sector, que lo tienen sumido en la ms profunda crisis de las ltimas tres dcadas. como lo menciona el artculo de El Tiempo, sin embrago consideramos que estos aspectos que cambiaron aspecto a la ley 100 mejoran el sistema o que por lo menos son buenos instrumentos de control que bien ejecutados pueden contribuir a la gestacin de una adecuada atmosfera econmica y poltica que reduzca los costos de transaccin dentro de la estructura del sector salud colombiano siempre que no termine siendo letra muerta en el papel, como suele ocurrir con ms de una ley en el pas. 5. Usted como afiliado al SGSSS necesita un medicamento que est contemplado dentro del POS y si IPS no se lo le suministra por carecer de l, despus de varios intentos decide entablar una accin legal para conseguir ese medicamento. Consideran ustedes que existen costos de transaccin involucrados en esta caso? Se pueden medir? En este caso se generan costos de transaccin adicionales a los que se generara en el proceso normal de prestacin del servicio para el usuario, en cuanto a la bsqueda de informacin, a la evaluacin de los atributos del producto intercambiado o adquirido adems porque en este proceso se genera una suerte de contrato entre el usuario y la entidad prestadora del servicio as como la valuacin del desempeo de los agentes con el agravante de ser mas que un servicio, un derecho, el cumplimiento de los acuerdos, etc. De manera que llevar el proceso a una instancia legal, complejizara dicha relacin contractual puesto que como es sabido, entablar una demanda o ms exactamente una tutela, que es el mecanismo empleado para reclamar la prestacin de un servicio especifico a una EPS no solamente incrementa los costos en trminos directos y monetarios por cuenta del tiempo, de recursos materiales asociados a la actividad misma de hacer efectiva la accin legal frente a las autoridades competentes sino de otros asociados a las enfermedades o patologas de quien se ve afectado, en el caso de un medicamento o intervencin quirrgica por ejemplo, efectos colaterales dijramos, o como se entiende en el mbito judicial costos asociados al lucro cesante y dao emergente; sino que adems origina en todo el tramite costos que no son tan evidentes o palpables pero que son reales y afectan las transacciones de proceso. Una accin de tutela, implica primero, determinar la posibilidad de instauracin, una vez se ha verificado que existe una clara violacin de un derecho fundamental considerando

que se haya consumado esa trasgresin o no, el hecho de sopesar otras alternativas o medios de defensa judiciales se debe diligenciar un formato o crear el documento escrito que ponga de manifiesto el deseo de ejercer el recurso de la tutela, lo cual implica conocer cul ha sido el derecho amenazado o violado, hacer averiguaciones precisas sobre las entidades, personas implicadas y circunstancias adicionales relevantes para la decisin futura del juez; el hecho por ejemplo, de ir en bsqueda de un abogado calificado en la materia para recibir la asesora genera un costo de transaccin, no representado por la cuanta de los honorarios en trminos pecuniarios aunque cabe aclarar que para entablar una tutela no se requiere actuar a travs de un abogado. Lo siguiente es presentar la accin de tutela, lo que supone desplazarse hasta la ubicacin de las instancias competentes, a los tribunales o entidades encargadas y seguir all la etapa de radicacin, despus de esto, hay un tiempo de espera para conocer la decisin del juez, la posibilidad de ser requerida una correccin por parte der solicitante en la redaccin o aspectos formales y de fondo de la peticin o el requerimiento de pruebas de las partes, todo ello antes de dar su fallo, el cual podr darse tambin de forma inmediata y sin pedir ninguno de los pasos anteriores. Dictaminado el fallo, se sigue el proceso de orden y la definicin precisa de la conducta a cumplir, el cumplimiento de la misma y la finalizacin formal del proceso, en pocas lneas es este el procedimiento. De ello se deduce, que entablar una tutela o cualquier otro recurso legal en contra de una EPS para adquirir un medicamento, implica tener que investigar, la transferencia de informacin, evaluar alternativas, vigilar y esperar por una decisin as como por el cumplimiento de las sanciones, hacer cierto control del proceso, redactar documentos, entre otros costos de transaccin. Podrn ser medidos estos costos? Realmente, es difcil cuantificar este tipo de transacciones por ser intangibles, por ser costos que no ve nadie, se sabe que existen sin embargo, darles un valor monetario no es una tarea simple y esto es aplicable a todos al concepto de costo de transaccin en general. Al respecto se sabe que Wallis y North intentaron medir los costes de transaccin que afectan a la economa de mercado de Estados Unidos, mediante la utilizacin de una nueva definicin de estos costes (Whitby, 1994, p. 59) y que adems en Gran Bretaa a propsito del sistema de gestin de acuerdos para la conservacin del paisaje y la fauna, se desarrollo un modelo de este tipo para medir los costos de transaccin. En su artculo, Whitby concluye que no existe un gran nmero de modelos tericos o prcticos sobre costos de transaccin, a excepcin de los propuestos por los analistas de la eleccin pblica. (Whitby, 1994, p. 65)

BIBLIOGRAFA

1. CALDERON, Gregorio; Castao Germn A. (2008): Nuevas perspectivas de la administracin. Una mirada desde la investigacin. Bogot: Universidad Nacional de Colombia. 2. El Tiempo. (2011): Qu contiene la ley que reforma la Salud? Disponible en: http://m.eltiempo.com/vida-de-hoy/salud/ley-de-reforma-a-la-salud/8791405 3. GUZMAN, Hernando. (2006): Fracas el proyecto de ley 052: la gran estafa. Peridico El Pulso. No. 94. Medelln. Disponible en: http://www.periodicoelpulso.com/html/jul06/general/general-13.htm 4. LARGO, Luz Enidia. (2005): Limites a integracin vertical blindaran financieramente red hospitalaria pblica. Peridico El Pulso. No. 82. Medelln. Disponible en: http://www.periodicoelpulso.com/html/jul05/general/general-03.htm 5. MARTNEZ, F. Carlos Eduardo. (2005): Teora avanzada de organizacin y gestin. Bogot: Universidad Nacional de Colombia. 6. MERLANO, Carlos A.; Gorbanev Iouri. (2011): Por qu se limita la integracin vertical en el sector salud en Colombia? Rev. Grenc. Polit. Salud, Vol. 10 (20): 170180. Pontificia Universidad Javeriana. Bogot. 7. RCN La Radio. (2011): Gobierno, dispuesto a revisar integracin vertical de EPS. Bogot. Disponible en: http://www.rcnradio.com/noticias/gobierno-dispuesto-revisarintegracion-v-108450 8. Revista semana (2011): Saludcoop, la cada de un imperio. Articulo central. Bogot. Disponible en: http://www.semana.com/nacion/saludcoop-caida-imperio/1567233.aspx 9. RINCN, Mauricio. (2011): Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) en Colombia. (material de monitoria). Bogot: Universidad Nacional de Colombia. 10. TORRES, Sergio; Garca Rafael; Quintero Jhon Jairo. (2007): Costos de Transaccin y Formas de Gobernacin de los Servicios de Consulta en Colombia. Cuadernos de Economa, Vol. 44, p. 233-262. Bogot. 11. WHITBY, Martin. (1994): Costes de transaccin y derechos de propiedad: las variables criticas del anlisis de la poltica ambiental. Revista de estudios AgroSociales, Vol. 168, p. 49-68. Zaragoza. 12. WILLIAMSON, Oliver E; Sidney G. Winter. (1996): La naturaleza de la empresa. Orgenes, evolucin y desarrollo. Mxico: Fondo de Cultura Econmica. 13. Ley 100 de 1993. Disponible en: http://www.colombia.com/actualidad/images/2008/leyes/ley100.pdf

14. Ley 1122 de enero 09 de 2007. Disponible en: http://www.alcaldiabogota.gov.co/sisjur/normas/Norma1.jsp?i=22600 15. Ley 1438 del 19 de enero de 2011. Disponible en: http://wsp.presidencia.gov.co/Normativa/Leyes/Documents/ley143819012011.pdf 16. As se instaura una accin de tutela. Por: gestionhumana.com. (2007). Disponible en:http://www.formasminerva.com/BancoConocimiento/A/asi_se_instaura_una_accio n_de_tutela/asi_se_instaura_una_accion_de_tutela.asp?CodIdioma=ESP&Id_Tarea =7650&Email=genaranjo@yahoo.com