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ASMA Asma uma doena inflamatria crnica das vias areas que se manifesta clinicamente por episdios recorrentes

s de dispnia, sibilncia, constrio torcica e tosse, particularmente noite ou no incio da manh. Esses episdios so uma consequncia da obstruo/hiper-responsividade ao fluxo areo intrapulmonar (brnquica) generalizada e varivel, reversvel espontaneamente ou com tratamento. Acompanhada de diminuio do fluxo expiratrio, quantificada por medidas funcionais pulmonares como o pico de fluxo expiratrio (PFE) ou como o volume expiratrio forado no primeiro segundo (VEF1). A crise de asma causada por diferentes gatilhos que induzem inflamao nas vias areas e provocam broncoespasmo. Os principais desencadeantes so: alrgenos inalatrios, infeco viral das vias areas, poluentes atmosfricos, exerccio fsico, mudanas climticas, alimentos, aditivos, drogas e estresse emocional. Menos freqentes: rinite alrgica, sinusite bacteriana, polipose nasal, menstruao, refluxo gastroesofgico e gestao. A broncoconstrio induzida pelos alrgenos resulta da produo de mediadores inflamatrios dependentes da liberao de imunoglobulina E pelos mastcitos, pode tambm ocorrer devido hiper-responsividade das vias areas a uma variedade de estmulos no-alrgicos. Os mecanismos envolvidos so os mediadores inflamatrios, os reflexos neurais desencadeados por estimulao central e local. Resultando em contrao da musculatura lisa das vias areas, aumento na permeabilidade capilar, extravasamento capilar, edema e espessamento da mucosa brnquica. O estreitamento varivel das vias areas, em decorrncia da inflamao brnquica e do aumento do tnus brnquico, caracterstica da crise asmtica e responsvel pelo aumento da resistncia ao fluxo areo, hiperinflao pulmonar e desuniformidade ventilao/perfuso. Com a progresso da obstruo ao fluxo areo na crise asmtica grave, a insuficincia respiratria conseqncia do aumento do trabalho respiratrio, da troca gasosa ineficaz e da exausto dos msculos respiratrio. DIAGNSTICO sugerido por um ou mais sintomas, como dispneia, tosse crnica, sibilncia, opresso ou desconforto torcico, noite ou nas primeiras horas da manh. Desencadeados por irritantes inespecficos ou por aeroalrgenose a melhora espontnea ou aps o uso de medicaes especficas para asma. ESPIROMETRIA

Estabelecer o diagnstico; documentar a gravidade da obstruo ao fluxo areo; e monitorar o curso da doena e as modificaes decorrentes do tratamento. Fornecendo duas medidas importantes para o diagnstico de limitao ao fluxo de ar das vias areas: VEF1e CVF. O diagnstico de limitao ao fluxo areo estabelecido pela reduo da relao VEF1/CVF, e a intensidade dessa limitao determinada pela reduo percentual do VEF1 em relao ao seuprevisto. A resposta ao broncodilatador significativa e indicativa de asma quando o VEF1 aumenta, pelo menos: 200 mL e 12% de seu valor pr-broncodilatador(5); OU 200 mL de seu valor pr-broncodilatador e 7% do valor previsto

VERIFICAO DA HIPER-RESPONSIVIDADE DAS VIAS AREAS A asma pode estar presente em pacientes com espirometria normal ou sem resposta broncodilatadora significativa. A hiper-responsividade pode ser medida atravs da inalao de substncias broncoconstritoras (metacolina, carbacol e histamina) ou testada pelo teste de broncoprovocao por exerccio. ahiper-responsividade das vias areas no exclusiva da asma, podendo ser positiva em outras doenas obstrutivas e rinite. MEDIDAS SERIADAS DO PFE A medida da variao diurna exagerada do PFE uma forma mais simples mas menos acurada de diagnosticar a limitao ao fluxo areo na asma. Medidas matinais e vespertinas do PFE devem ser obtidas durante duas semanas. OBS: Diagnstico em crianas menores de cinco anos Episdiosdesibilncia(maisdeuma vez por ms); Tosseousibilosnoiteoucedo pela manh, provocados por riso ouchoro intensos ou exerccio fsico; Tossesemrelaoevidentecom virosesrespiratrias; Presena deatopia,rinitealrgica ou dermatite atpica; Histriafamiliardeasmaeatopia; Boarespostaclnicaab2-agonistasinalatrios, associados ou no a corticoidesorais ou inalatrios. DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Rinossinusite Sndrome de hiperventilao alveolar e sndrome do pnico Obstruo de vias areas superiores (neoplasias e aspirao de corpo estranho) Disfuno das cordas vocais DPOC e outras doenas obstrutivas das vias areas inferiores (bronquiolites, bronquiectasias e fibrose cstica) Doenas difusas do parnquima pulmonar Insuficincia cardaca diastlica e sistlica Doenas a circulao pulmonar (hipertenso e embolia)
AVALIAO DO CONTROLE CLNICO ATUAL (LTIMAS QUATRO SEMANAS) PARMETROS ASMA CONTROLADA Todos os parmetros abaixo ASMA PARCIALMENTE CONTROLADA < 2 dos parmetros abaixo >3 por semana Qualquer Qualquer >3 por semana < 80% predito ou do melhor prvio ASMA NO CONTROLADA >3 dos parmetros da asma parcialmente controlada

Sintomas diurnos Limitao de atividades Sintomas/despertares noturnos medicao de alvio Funo pulmonar (PFE ou VEF1)

2 por semana Nenhuma Nenhuma 2 por semana Normal

OBS: uma exacerbao em qualquer semana indicativa de asma no controlada. Qualquer exacerbao indicativa da necessidade de reviso do tratamento de manuteno. TRATAMENTO Atingir e manter o controle dos sintomas Manter as atividades da vida diria normais, incluindo exerccios Manter a funo pulmonar normal ou o mais prximo possvel do normal Prevenir as exacerbaes Minimizar os efeitos colaterais das medicaes Prevenir a mortalidade

ABCD da ASMA: 1) Abordar os fatores desencadeantes e agravantes e orientar como evit-los 2) Buscar medicamentos apropriados e com tcnica adequada 3) Colocar em prtica a execuo de um plano de ao, aprendendo a monitorar o controle da asma Descrever a diferena entre medicao controladora e de resgate, conhecer os efeitos colaterais dos medicamentos usados e saber como minimiz-los

Estratgias que comprovadamente melhoram o controle da asma e reduzem a necessidade de medicao.


Fatores de risco Tabagismo ativo e passivo Medicaes, alimentos e aditivos Exposio ocupacional caros Estratgias Evitar fumaa do cigarro. Asmticos no devem fumar. Familiares no devem fumar. Evitar se forem sabidamente causadores de sintomas. Reduzir ou, preferencialmente, abolir. Lavar a roupa de cama semanalmente e secar ao sol ou calor. Uso de fronhas e capa de colcho anticaro. Substituir carpete por outro tipo de piso, especialmente nos quartos de dormir. O uso de acaricidas deve ser feito sem a presena do paciente. Os filtros de ar (HEPA) e esterilizadores de ambiente no so recomendados. A remoo do animal da casa a medida mais eficaz. Pelo menos, bloquear o acesso do animal ao quarto de dormir. Lavar semanalmente o animal. Limpeza sistemtica do domiclio. Agentes qumicos de dedetizao (asmticos devem estar fora do domiclio durante a aplicao). Iscas de veneno, cido brico e armadilhas para baratas so outras opes. Reduo da umidade e infiltraes. Evitar atividades externas no perodo da polinizao Evitar atividades externas em ambientes poludos

Pelos de animal domstico Baratas

Mofo Polens e fungos ambientais Poluio ambiental

ETAPAS DO TRATAMENTO ETAPA 1 BD de curta ao por demanda Opes de medicamentos controladores para as etapas 2 a5 ETAPA 2 ETAPA 3 ETAPA 4 EDUCAO E CONTROLE AMBIENTAL BD de curta ao por demanda ETAPA 5

Dose moderada Adicionar um ou mais ou alta de CI + em relao etapa 4 LABA Antileucotrienos Dose mdia ou Dose moderada Corticoide oral na dose alta de CI ou alta de CI + mais baixa possvel LABA + antileucotrienos Dose baixa de CI Dose moderada Tratamento com anti+ teofilina de ou alta de CI + IgE liberao lenta LABA + teofilina de liberao lenta BD: broncodilatador; CI: corticoide inalatrio; e LABA: b2-agonista de ao prolongada.

Dose baixa de CI

Dose baixa de CI + LABA

Etapa 1:
Apenasmedicao de alvio para pacientes que tm sintomas ocasionais (tosse, sibilos ou dispneia ocorrendo duas vezes ou menos por semana) de curta durao. Entre esses episdios, o paciente est assintomtico, com funo pulmonar normal e sem despertar noturno. 2-agonista de rpido incio de ao (salbutamol, fenoterol ou formoterol) As alternativas so anticolinrgico inalatrio, 2-agonista oral ou teofilina oral, mas esses tm um incio de ao mais lento e um maior risco de efeitos adversos.

Etapa 2:
Oscorticoides inalatrios em doses baixas so a primeira escolha.Antileucotrienospara pacientes que no conseguem utilizar a via inalatria ou para aqueles que tm efeitos adversos intolerveis com o uso de corticoide inalatrio.

Etapa 3:
A associao de um corticoide inalatrio em doses baixas com um 2-agonista inalatrio de ao prolongada a primeira escolha. Um 2-agonista de rpido incio de ao utilizado para o alvio de sintomas conforme necessrio. Como alternativa pode-se aumentar a dose do corticoide inalatrio.Outras opes so a adio de um antileucotrieno ao corticoide inalatrio em doses baixasou a adio de teofilina.

Etapa 4:
O tratamento deve ser conduzido por um mdico especialista no tratamento da asma. Consistena combinao de corticoide inalatrio em doses mdias ou altas com um 2-agonista de ao prolongada. Como alternativa, pode-se adicionar um antileucotrieno ou teofilina.

Etapa 5:
Adiciona-se corticoide oral s outras medicaes de controle j referidas,mas deve-se sempre considerar os efeitosadversos potencialmente graves. Deveser empregado para pacientes com asma no controlada na etapa 4, que tenham limitao de suas atividades dirias e frequentes exacerbaes. *Em pacientes que iro iniciar o tratamento, deve-se faz-lo na etapa 2 ou, se o paciente estiver muito sintomtico, iniciar pela etapa 3. *Independentemente da etapa de tratamento, medicao de resgate deve ser prescrita para o alvio dos sintomas conforme a necessidade. *Em crianas menores de cinco anos de idade, no recomendado o uso de 2-agonista de ao prolongada, porque os efeitos colaterais ainda no esto adequadamente estudados nessa faixa etria.

Nome

Doses habituais

Efeitos colaterais mais frequentes CORTICOIDES Adelgaamento cutneo, equimoses e supresso adrenal. Efeitos locais so rouquido e candidase orofarngea.

Comentrios

Inalatrios: beclometasona, budesonida, ciclesonida, fluticasona e mometasona

Dose inicial estabelecida de acordo com o controle da asma e, ento, gradualmente reduzida a cada 3 meses at a menor dose efetiva depois de obtido o controle.

Aerocmeras acopladas aos dispositivos de inalao em aerossol pressurizado e lavagem da boca com gua depois da inalao diminuem o risco de candidase oral. Para uso em mdio e longo prazo, uma dose nica matutina em dias alternados produz menos eventos adversos. Em curto prazo, cursos de 3-10 dias so eficazes na obteno de controle imediato.

Comprimidos/xaropes: deflazacort, prednisolona e prednisona

Apenas em casos no Usados em mdio e longo prazo, controlados com o uso de podem levar osteoporose, medicaes inalatrias, use a hipertenso arterial, diabetes, menor dose efetiva, entre 5 e 40 catarata, supresso adrenal, mg de prednisona ou supresso do crescimento, equivalente, diariamente pela obesidade, fraqueza muscular e manh ou em dias alternados. adelgaamento cutneo. Nas exacerbaes: prednisona ou equivalente, 4060 mg por dia para adultos, e 1-2 mg/kg por dia para crianas 2-AGONISTAS DE AO PROLONGADA As doses variam com o frmaco e com o dispositivo para inalao, devendo ser repetidas cada 12 h. Os inaladores de p ou os pressurizados so a melhor opo de droga adicional em casos no controlados com corticoides inalatrios. Devem ser usados sempre combinados a um corticosteroide inalatrio.

Inalatrios: Formoterol e salmeterol

O salmeterol NO deve ser usado para tratar sintomas agudos nem exacerbaes. Nem o salmeterol nem o formoterol devem ser usados como monoterapia no tratamento de controle. Use sempre como adjunto terapia com corticosteroide inalatrio. O formoterol tem um incio de ao mais rpido, semelhante ao do salbutamol, e pode ser usado, conforme necessrio, para sintomas agudos. Efeito anti-inflamatrio discreto. Pode ser associada aos corticoides inalatrios em casos graves. A monitorao do nvel de teofilina desejvel. A absoro e o metabolismo podem ser afetados pela febre.

Cpsulas ou xarope: teofilina (inibidor inespecfico de fosfodiesterase)

XANTINAS DE LIBERAO PROLONGADA As doses variam com o frmaco, Taquicardia, ansiedade, devendo ser repetidas cada 12 h. tremores de msculo esqueltico, cefaleia e hipocalemia. Nuseas e vmitos so bem comuns. Os efeitos graves que ocorrem em concentraes sricas mais elevadas incluem convulses, taquicardia e arritmias. ANTAGONISTAS DOS RECEPTORES DOS LEUCOTRIENOS Adultos: Um comprimido, 10 mg/dia Crianas de 6-14 anos: Um comprimido mastigvel, 5 mg/dia Crianas de 6 meses a 5 anos: Um sach, 4 mg/dia Sem efeitos adversos especficos at o momento nas doses recomendadas.

Comprimidos, comprimidos mastigveis e sachs com granulado para lactentes: Montelucaste

Os antileucotrienos so efetivos para pacientes com asma leve persistente e podem beneficiar pacientes com rinite crnica concomitante. Podem oferecer benefcio adicional ao serem adicionados aos corticoides inalatrios em pacientes no controlados, embora no sejam to eficazes quanto os 2agonistas inalatrios de ao prolongada. Precisam ser armazenados sob refrigerao de 2-8C e mximo de 150 mg administrados para cada local de injeo.

DROGAS IMUNOBIOLGICAS Omalizumabe(Anti-IgE) Adultos e crianas a partir dos 6 anos: dose administrada por via subcutnea a cada duas ou quatro semanas, dependendo do peso e da concentrao de IgE total srica do paciente. Dor e contuso no local da injeo (5-20%) e muito raramente anafilaxia (0,1%).

MANEJO DAS EXACERBAES


Achados Leve a moderada Impresso clnica geral Estado mental Dispneia Fala Sem alteraes Normal Ausente ou leve Frases completas Intensidade das exacerbaes Grave Sem alteraes Normal ou agitao Moderada Frases incompletas No lactente: choro curto, dificuldade alimentar Retraes acentuadas Localizados ou difusos Aumentada > 110 30-50 91-95 Ao redor de 60 < 45 Muito grave (insuficincia respiratria) Cianose, sudorese, exausto Agitao, confuso, sonolncia Intensa Frases curtas ou monossilbicas. No lactente: dificuldade alimentar Retraes acentuadas Ausentes com MV diminudo Aumentada > 140 ou bradicardia < 30 90 < 60 45

Musculatura acessriab Sibilncia FR, ciclos/minc FC, bpm PFE, % previsto SpO2, % PaO2, mmHg PaCO2, mmHg

Retraes leves/ausentes Ausentes com MV normal, localizados ou difusos Normal ou aumentada 110 > 50 > 95 Normal < 40

EXAMES COMPLEMENTARES
Exames complementares Gasometria arterial Radiografia de trax Hemograma Eletrlitos Achados Sinais/sintomas de quadro grave, PFE < 30% do valor previsto ou SpO 2< 93% Exacerbao grave ou suspeita de comorbidades/complicaes, tais como pneumonia, ICC e pneumotrax Suspeita de infeco Obs: contagem de neutrfilos pode se elevar 4 h aps o uso de corticoides sistmicos Comorbidade cardiovascular, uso de diurticos ou altas doses de 2-agonistas, especialmente se associados a xantinas e corticoides sistmicos

TRATAMENTO Oxigenoterapia

Pacientes com asma aguda que apresentarem SpO2 menor que 92%(gestantes, d cardiovascular e crianas, SpO2 9495%), atravs decnula nasal com fluxo de 2 a 3 l/min. Nos casos mais graves, fluxos de 4 a 5 l/min ou mscara de Venturi. Aoxigenoterapia dever ser monitorizada pela oximetria de pulso. Beta2-agonistas

O spray acoplado ao espaador tem sidorecomendado como a forma inicial de administrar os broncodilatadores beta2agonistas a pacientes com asma aguda, ficando os nebulizadores a fluxo contnuocomo segunda opo em pacientes graves ou sem coordenao motora necessria para o uso do spray. As doses preconizadas so: salbutamol spray(100 mcg/jato) 4 8 jatos a cada 20 min por trs doses e, aps, de hora em horaat melhora clnica e funcional; ou salbutamol soluo para nebulizao (5 mg/ml)2,5 5 mg a cada 20 min por trs doses e, aps, de hora/hora at melhora clnica e funcional. Anticolinrgicos

Sobroncodilatadores menos potentes e com incio de ao mais lento do que os beta2-agonistas de curta ao. O seu uso, combinado aos beta2-agonistas, tem sido tem sido preconizado na asma aguda grave no PS em crianas e adultos com VEF1 menor que 50% do previsto. Sua utilizao reduz as taxas de internao hospitalar em 30 a 60%. No acarretanenhum aumento de efeitos colaterais. brometo de ipratrpio (soluopara inalao com 0,25 mg/ml ou spray com 0,020 mg/jato). Nebulizao: de 0,25 a 0,5 mg a cada 20 min por trs doses e, aps, a cada 2 4 horas at melhora clnica e funcional; ou inalao: de 4 8 jatos a cada 20 min por 3 doses e, aps, a cada 2 4 h at melhora clnica efuncional. Corticosterides

O atraso no uso decorticosterides ou a no administrao citado como fator de risco para a morte durante a exacerbao da asma. Evitaa recidiva dos sintomas e reduz a taxa de hospitalizao. prednisona 1 mg/kg via oral at 6/6 h;

hidrocortisona 2-3 mg/kg intravenosa at 4/4 h; metilprednisolona 60-125 mgintravenosa at 6/6 h.

O uso de corticosterides inalatrios reduz as admisses e melhora a funopulmonar em 8% do PFE. fluticasona 250 mcg (spray + espaador) 2 jatos acada 10 min (3.000 mcg / h) durante 3 horas

Sulfato de magnsio Diminui as taxas de internao e melhora a funo pulmonar em pacientes com asma grave com VEF1< 25% do previsto. Dose: 2 g (4 ml de sulfatode magnsio a 50%), diluda em 50 ml de soro fisiolgico e administrada em 20 minutos, podendo ser repetido 2g em 20 minutos.

Aminofilina

Apresentaomuitograve que no permitem o uso da via inalatria ou dos casos refratrios que no responderam ao manejo inicial. Heliox

Mistura de hlio e oxignio diminui a resistncianas vias areas e o trabalho respiratrio. montelucaste intravenoso, o zafirlucaste via oral, o levalbuterolnebulizado, o sulfato de magnsio isotnico nebulizado e a ventilao mecnica no-invasiva com presso positiva em dois nveis nas vias areas. **As indicaes absolutas para intubao endotraqueal: parada cardaca, parada respiratria ou significante alterao no estado mental. A intubao endotraqueal pode ser necessria em pacientes queapresentam exausto progressiva. Na ausncia das indicaes absolutas, aintubao endotraqueal s dever ser realizada aps uma tentativa de tratamento broncodilatador em doses plenas. A acidose respiratria, isoladamente, sem levar em conta o curso evolutivo da crise, no indicador de intubao endotraqueal e ventilao mecnica.