Você está na página 1de 9

Revista Brasileira de Terapias Cognitivas 2011 7(1) pp.

35-43

ARTIGOS / ARTICLES
Luto e perdas repentinas: Contribuies da Terapia Cognitivo-Comportamental
Mourning and sudden losses: Contributions of Cognitive Behavioral Therapy

Lissia Ana Basso 1 Ricardo Wainer 2

RESUMO
Nos dias de hoje, a morte ainda vista como um tabu, cercada de mistrios e de crenas, e as pessoas, frequentemente, no se encontram preparadas para lidar com a finitude humana. Quando a morte ocorre de forma trgica e repentina, tende a causar inmeras alteraes na vida de uma pessoa, acarretando, muitas vezes, prejuzos e alteraes, principalmente, nos funcionamentos emocionais e cognitivos. Neste momento, os enlutados podero recorrer a um psiclogo, e este tende a priorizar o acolhimento e a escuta ao paciente. Diante do exposto, foram sugeridos alguns pontos essenciais da Terapia Cognitivo-Comportamental, pois acredita-se que ela tende a ter uma importante contribuio no que se refere ao manejo do luto. Assim, o objetivo deste artigo enriquecer e proporcionar ao leitor alguns aspectos relativos a um auxlio teraputico embasados na Terapia Cognitivo-Comportamental, diante de um evento estressor, que a perda repentina de um ente querido.
Palavras-chave: luto, perdas, terapia cognitivo-comportamental.

ABSTraCT
Especialista em Psicologia Clnica - Psicoterapia Cognitivo-Comportamental - (Psicloga Clnica) - Porto Alegre - RS - Brasil. 2 Psiclogo. Doutor em Psicologia (PUCRS); Mestre em Psicologia Social e da Personalidade (PUCRS); treinamento avanado em terapia do esquema (New Jersey/New York Institute of Schema Therapy, USA) - (Professor da Faculdade de Psicologia (PUCRS); diretor e responsvel tcnico pelo curso de especializao em Terapia Cognitivo-Comportamental da WP - Centro de Psicoterapia CognitivoComportamental).
1

Currently, death is still seen as taboo, surrounded by mysteries and beliefs, and people, often, not prepared to deal with human finitude. When death occurs sudden, tragic, tends to cause many changes in a persons life, leading, many times, loss and changes, especially in emotional and cognitive function. At this time, the bereaved may use a psychologist and this tends to prioritize the receiving and listening to the patient. Therefore it is suggested some essential points of cognitive behavioral therapy, because it is believed that he tends to have an important contribution regarding in the handling of grief. The objective of this paper is to enrich and provide the reader with some aspects of a therapeutic aid grounded in Cognitive Behavioral Therapy, a stressful event that is sudden loss of a loved one.
Keywords: cognitive behavioral therapy, losses, mourning.

WP- Centro de Psicoterapia Cognitivo-Comportamental. Correspondncia: Rua So Manoel, 1970-203 Rio Branco, Porto Alegre - RS. CEP: 90620110. Recebido em 5/9/2011.

35

Revista Brasileira de Terapias Cognitivas 20117(1)pp.35-43

INTRODUO
Ao se deparar com o tema da morte e, posteriormente, com o luto resultante dessa perda, surgem inmeras perguntas. E agora, o que o psiclogo, um profissional da sade, pode fazer nesse momento difcil do rompimento de um vnculo afetivo? O que fazer com a dor? Como lidar com a raiva? Qual seria o mais adequado manejo para essas situaes? por essas e outras inquietaes que este tema o foco do presente artigo: como intervir na prtica clnica, na Teoria Cognitivo-Comportamental, com esses pacientes enlutados devido perda repentina de um ente querido. Para entender um pouco mais sobre essa finitude interessante apurar as concepes da morte, perpassando por diferentes culturas e dcadas. Em seus estudos sobre a morte, Aris (1990) refere que, por algum tempo, a morte foi considerada como natural ao ser humano, tranquila e resignada. A vivncia de morte ocorria no mbito familiar, os rituais se davam numa cerimnia pblica, de que todos participavam e eram autorizados a expressar os sentimentos pela perda. Corroborando o autor referido, Arajo & Vieira (2001) apontam que, na Idade Mdia, as mortes eram vividas com mais tranquilidade, eram mais familiares, por isso eram consideradas como um fato natural, os moribundos pressentiam suas partidas e tambm faziam seus prprios rituais de despedidas. Passado-se alguns anos, embora a morte fosse vista como cotidiana, tambm foi percebida como um fracasso do morto em relao vida, salientando a impotncia diante dela. Nesse sentido, bem como atravs da comoo e de sentimentos de pesar, a face do morto era coberta por um tecido, tornando-se oculta aos olhares (Aris, 1990). A partir disso, houve um perodo em que aconteceram mudanas na atitude diante da morte, focando-se no dia derradeiro de cada um. A finitude era altamente ligada s religies, suas causas eram atribudas vontade do ser divino, superior. Frente a isso, a entrada ao paraso era julgada de acordo com as aes realizadas, a f e a devoo. Na assombrao por essa avaliao sobressaltavam-se a culpa e o medo, fazendo com que iniciassem o processo na busca de salvao no alm. Nesse sentido, Giacia (2005) refere que boa parte dos judeus e dos cristos acreditam na ressurreio, na passagem para o inferno ou paraso, dependendo dos pecados cometidos na Terra. Aris (1990) enfatiza outro aspecto importante na antiguidade: a percepo da morte como certo romantismo. A tendncia filosfica do romantismo, as poesias, a msica, contribuiu a desvendar o misterioso, o irracional, o imaginrio. Libertou a fantasia, as emoes e possibilitou o encontro com as lembranas do passado, diminuindo o silncio implcito. O mesmo autor salienta que, com o avano da cincia e o crescimento da industrializao, percebido tambm o inconformismo diante da morte de si mesmo e do outro, uma vez que a prosperidade do coletivo est ameaada. Porm,

essas mudanas socioculturais vo mais alm, provocam o afastamento da morte no cotidiano. Aos enfermos omitida a morte iminente, e perante a sociedade a morte camuflada, pois vista como tabu-objeto de interdio. A incapacidade de impedi-la caracterizava-se pelo silncio. Este, por sua vez, fora imposto pela sociedade, tornando a expresso da morte interdita - os sentimentos, gestos, palavras e atitudes quase inaudveis. Posteriormente a isso, diante das descobertas da cincia, ocorre uma ruptura entre a morte e a religio. A ideia de que a morte era uma punio de um ser supremo, desmascarada no momento em que a cincia revela as causas pelas doenas, causando assim, um abalo nos credos religiosos (Aris, 1990). Sobretudo, no sculo XX que os avanos tecnolgicos e os estudos da medicina aumentam a capacidade humana para adiar a morte, e por isso o sofrimento torna-se vergonhoso. Aris (1990) enfatiza que a sociedade impossibilita a expresso da dor por morte, ento ela passa a ser reprimida, escondida, solitria. Assim, contribui para o aumento do desconforto das repercusses da perda, pois, perante a sociedade, a morte, o feio e o diferente no tm mais espao (Rabelo, 2006). Como visto, no passado, observa-se que houve (e ainda h) muitas formas de perceber a morte. Nesse sentido, cabe expor que cada cultura abrange inmeras representaes do significado da morte. Hoje a morte vista como um tabu, cercada por mistrios, crenas, e, independentemente de suas causas ou formas, ocorrem frequentes negaes sobre esse tema obscuro e encoberto, um assunto do qual no podemos fugir, pois mais cedo ou mais tarde vamos nos deparar com isso em nossas vidas (Combinato & Queiroz, 2006). No entanto, geralmente as pessoas no esto preparadas para lidar com a finitude humana, o que torna mais difcil e delicada a aceitao do encerramento do ciclo da vida (Barbosa, 2006). Alm do mais, no se pode deixar de esclarecer que o significado de morte varia em diferentes civilizaes, em diferentes culturas, religies, credos e, principalmente, no tipo de morte. Cada uma delas possui valores e caractersticas sobre o conceito da finitude humana, acabando por refletir nos rituais da morte e do morrer, que so itens bastante relativos diante da diversidade, tornando-se caractersticas peculiares dos povos. Este mistrio que a morte gera medo, medo do desconhecido talvez, que pode acarretar em muitas dores fsicas, emocionais e psicolgicas. A morte um fenmeno que pode desencadear ou gerar uma sensao de fragilidade, no s para quem est morrendo, mas tambm para os familiares, amigos, etc. um momento difcil de ser enfrentado. O rompimento do vnculo afetivo existente, o nvel de aceitao, o tipo de morte repentina ou no, so determinantes essenciais na elaborao dessa perda (Lisboa & Crepaldi, 2003). Dentre esses determinantes, cabe destacar a forma com que a morte ocorre, pois acredita-se que estas influenciam diretamente no enlutado, seja na intensidade, seja na durao dos sintomas. A respeito disso, Moura (2006) afirma que, quan-

36

Revista Brasileira de Terapias Cognitivas 20117(1)pp.35-43

do ocorre uma perda devido a alguma doena degenerativa, ou uma morte natural e esperada, as pessoas possuem um tempo maior para se prepararem e at se conformam mais rapidamente com a partida do ente querido. O luto antecipatrio bastante encontrado nesses casos, pois as pessoas passam a ter sintomas de raiva, depresso, ajustes de papis familiares e, de acordo com alguns estudiosos, so facilitadores da vivncia do luto. J, com perdas sbitas, o processo de elaborao do luto se torna mais complexo, pois tem o elemento surpresa, sem sinais, sem indcio algum. Essas mortes so, por exemplo, devido a um AVC (Acidente Vascular Cerebral), a acidentes automobilsticos, a suicdio, etc. As pessoas prximas ficam tentando encontrar os porqus, os detalhes das mortes (como foi, onde foi). Elas precisam achar um entendimento racional de como aconteceu, isso lhes fundamental para aliviar a dor, ansiedade e confuso do enlutado (Moura, 2006). Nessa perspectiva, Parkes (1998) relata que as pessoas que haviam perdido um ente querido, repentinamente, choravam mais, sentiam-se entorpecidos e tinham mais saudades que as outras pessoas. Ainda, foi percebido que a perda sbita dos filhos, em acidentes automobilsticos, proporcionou nos pais mais raiva, depresso, culpa e, por consequncia, mais problemas com a sade, alm de lembranas dolorosas da pessoa que morreu, do que em filhos que vieram a falecer por alguma doena da qual os pais tinham conhecimento. Com isso, fica claro que morte repentina, inesperada e precoce preditora considerada complicadora para elaborao do luto normal; pode gerar problemas psicolgicos como a depresso e a ansiedade (Parkes, 1998). Nessa tica, releva destacar que todos os tipos de perdas acabam afetando as pessoas que raramente saem ilesas desse pesar. O grau de parestesco, o gnero, o tipo de morte, os vnculos e os recursos internos disponveis so itens que possibilitam ou no a elaborao do luto normal. Parkes (1998) aponta que o luto normal uma resposta saudvel a um fator estressante que a perda significativa de um ente querido. Quando refere-se a uma resposta saudvel, implica na capacidade de expressar a dor. Seja reconhecendo, reajustando e investindo em novos vnculos. Entretanto, quando esses recursos so escassos, pode levar ao processo de luto complicado. O luto complicado manifestado por sintomas fsicos e mentais que fortemente propiciam a negao e a represso da dor pela perda. Encontram-se incapazes, pressionados pela sociedade a se controlar, no manifestar suas tristezas, e, por consequncia, se sentem solitrios, frgeis e depressivos (Parkes, 1998). Nesse sentido, muitos enlutados no conseguem restituir a perda. No receberam apoio suficiente capaz de amenizar o sofrimento, ou no se encontraram encorajados a solicitar algum tipo de auxlio (Crepaldi & Lisboa, 2003). No entanto, algumas delas acabam por buscar ajuda, nos consultrios mdicos e psicolgicos, com intuito de findar com a dor e a reorganizao de suas vidas.

Devido a essas questes, destaca-se o objetivo deste artigo: realizar uma reviso terica acerca de com o que a Psicoterapia Cognitivo-Comportamental tem a contribuir, de como trabalhar nos consultrios a elaborao da perda repentina de um ente querido e apresentar possveis contribuies a esses pacientes enlutados.

REVISO BIBLIOGRFICA
COGNIES SOBRE A MORTE
Partindo da postulao da TCC, da ideia de que ao longo de nossas vidas so construdas e adquiridas cognies sobre si mesmo, sobre o mundo e sobre o futuro, no raro as pessoas tendem a fazer interpretaes errneas acerca das situaes. Atravs desses erros de pensamento, acaba-se proporcionando sofrimentos emocionais, fsicos e psicolgicos e, de acordo com os autores Dattilio e Freeman (2004), dentre os eventos ameaadores e crticos, situaes de crise e situaes da perda de um ente querido podem ser situaes ativadoras dessas crenas disfuncionais. De acordo com o exposto, as crenas a respeito da perda de um ente querido, sero ativadas e processadas pelo entendimento que o indivduo tem em relao morte, ou seja, a reao depender do estilo de enfrentamento e dos padres anteriormente aprendidos e internalizados, interferindo e refletindo, principalmente, na alterao emocional e comportamental, devido aos erros do pensamento (Remor, 1999). No estudo realizado por Brets, Oliveira e Yamaguti (2006) com estudantes de enfermagem, desvenda-se crenas sobre a morte; na maior parte delas, revelou-se a aceitao damorte e do processo de morrer. Em outra pesquisa realizada, as autoras encontraram falas que representam o sofrimento, a angstia, a raiva, principalmente quando a morte se deu devido a um acidente automobilstico, alm de crenas da continuao da vida aps a morte, acometidos pela perda do ente querido (Basso & Marin, 2010). Estas so algumas falas que podem ser encontradas em estudos, as quais nos revelam algumas crenas sobre a morte para os participantes das pesquisas, para alguns, trazendo certo conforto e alvio ao acreditarem e se apegarem aos credos e princpios de cada religio, buscando subsdios e influenciando na maneira de pensar e aceitar a morte (Gutierres & Ciampone, 2007). Concomitantemente a isso, numa pesquisa realizada por Lckemeyer (2008), com uma me que perdeu seu filho num acidente automobilstico, pde-se verificar sentimentos de fracasso, de incapacidade, por no conseguir prevenir a morte do filho. Alm disso, sentimentos de culpa, imensa ansiedade e apatia tambm foram relatados por ela. Isso encontrado na literatura quando Kovcs (1992) salienta que a morte ocorrida de maneira brusca e repentina tem uma potencialidade de paralisao, desorganizao, impotncia, desesperana e desamparo, como descrito pela participante do estudo anteriormente citado.

37

Revista Brasileira de Terapias Cognitivas 20117(1)pp.35-43

Dentre as reaes mencionadas, visvel que as implicaes frente morte so inmeras e, na maioria das vezes, afetam os enlutados, tornando-os incapacitados na reorganizao de suas vidas, tanto no contexto familiar como no social. Questes relacionadas religio, mais especificamente sobre reencarnao, so, muitas vezes, lembradas e referidas nas pesquisas, pois acredita-se que essa crena de vida aps a morte fornece um certo alvio nas pessoas enlutadas (Giacia, 2005). Num estudo feito por Peruzzo, Jung, Soares e Scarparo (2007), os participantes da amostra relataram acreditar que a pessoa morta est num lugar bonito, bem e feliz, que pode ouvir e ver o que acontece depois da morte. Os sentimentos de incapacidade, de vulnerabilidade so os preditores das dificuldades intrnsecas da perda; alis, so os grandes geradores da desorganizao que atinge as pessoas que perderam um ente querido. Dentre as dificuldades citadas, importante apontar o quo difcil se torna a aceitao, a fase de readaptao em preencher o vazio que a pessoa querida deixou. A elaborao de outras perdas anteriores e as crenas relativas morte tambm podem ser fatores que interferem no luto. Para a efetivao do luto, Elizabeth Kbler-Ross, referncia no assunto, props cinco estgios: a negao e o isolamento, a raiva, a barganha, a depresso e a aceitao.

Por fim, o ltimo estgio de reao perda o de aceitao. Quando se chega a esse estgio, as pessoas encontram-se mais serenas frente ao fato de morrer. o momento em que conseguem expressar de forma mais clara sentimentos, emoes, frustraes e dificuldades que as circundam. Quanto mais negarem, mais dificilmente chegaro a este ltimo estgio. Cabe ressaltar que, esses estgios no so um roteiro a ser seguido e que podem sofrer alteraes de acordo com cada perspectiva pessoal.

FASES DO LUTO, POR JOHN BOWLBY (1990)


Bowlby observou quatro fases do luto: 1) o entorpecimento, 2) o anseio, 3) a desorganizao e o desespero e 4) a reorganizao. Quando as pessoas so noticiadas a respeito da perda, passam por uma fase de choque e negao da realidade, ficam extremamente aflitas, caractersticas principais da primeira fase, que tem durao de horas a uma semana o entorpecimento. A segunda fase o anseio , marcada pelo desejo de recuperar o ente querido, de traz-lo de volta. H buscas frequentes e espera pela apario do morto; o enlutado passa a ter sonhos com ela e muita inquietao. Logo, culpa e ansiedade so manifestadas aps o enlutado compreender a morte, devido a isso entra na terceira fase o desespero e desorganizao, sentimentos de raiva e tristeza so comumente encontrados, pois a pessoa se sente abandonada pela pessoa que partiu e incapacitada de fazer algo. No entanto, depois que a pessoa tiver passado por momentos de raiva, choque, tristeza, entorpecimento, que vai conseguir se restabelecer. Embora com a saudade presente, e ainda se adaptando s modificaes causadas pela perda, poder retomar suas atividades, completando a ltima fase do luto a reorganizao (Bowlby, 1990). Perante os estgios de reao perda e fases do luto compostas por Kbler-Ross e Bowlby, imprescindvel citar a distinta leitura que os autores fizeram acerca das etapas que um indivduo passa diante da perda iminente e aps a perda de um ente querido. No cabe julgar qual seria o correto, mas sim expor as excelentes contribuies particulares de cada um deles e o quanto valido para o entendimento de uma situao geradora de sofrimento que a morte. Cabe salientar que o luto o processo inevitvel de elaborao de uma perda e que todas as pessoas que perdem um ente querido tendem a passar por isso. Possui um vasto leque de sentimentos, mudanas que invadem e interferem no funcionamento emocional de uma pessoa. Como mencionado anteriormente, perdas repentinas refletem um grau ainda maior de dificuldades em relao a uma perda que pode ser, de certa forma, preparada. Podem interferir a ponto de incapacitar a pessoa de ressolucionar esses problemas, levar o indivduo a desenvolver um funcionamento disfuncional como resposta perda, como por exemplo, o luto complicado.

ESTGIOS DE REAO PERDA, POR ELIZABETH KBLER- ROSS (2005)


No primeiro estgio, a negao e o isolamento servem como um mecanismo de defesa temporrio, um para-choque que alivia o impacto da notcia, uma recusa a confrontar-se com a situao. Ocorre em quem informado abruptamente a respeito da morte; embora considerado o primeiro estgio, pode aparecer em outros momentos. A raiva, segundo estgio, o momento em que as pessoas externalizam a revolta que esto sentindo. Neste caso, tornam-se por vezes agressivos. H tambm a procura de culpados e questionamentos, tal como: Por que ele? , com o intuito de aliviar o imenso sofrimento e revolta pela perda. J a barganha, percebida no terceiro estgio de reao perda, uma tentativa, de negociar ou adiar os temores diante da situao; as pessoas buscam firmar acordos com figuras que segundo suas crenas teriam poder de interveno sobre a situao de perda. Geralmente esses acordos e promessas so direcionados a Deus e mesmo aos profissionais de sade que a acompanham. A depresso, quarto estgio, divida em preparatria e reativa. A depresso reativa ocorre quando surgem outras perdas devido perda por morte, por exemplo, a perda de um emprego e, consequentemente, um prejuzo financeiro, como tambm a perda de papis do mbito familiar. J a depresso preparatria o momento em que a aceitao est mais prxima, quando as pessoas ficam quietas, repensando e processando o que a vida fez com elas e o que elas fizeram da vida delas.

38

Revista Brasileira de Terapias Cognitivas 20117(1)pp.35-43

Nesse sentido, a perda de um ente querido um fator gerador de muito estresse; se no for elaborada de uma forma funcional, pode trazer inmeras repercusses na vida de um indivduo. Parkes (1998) coloca que o processo do luto tende a causar desconforto, alterar funes, aumentar nveis de ansiedade, em potencial maior para aqueles que presenciaram o momento em que o ente faleceu. Ento, o modelo da Terapia Cognitivo-Comportamental mostra-se vlido, importante no tratamento de situaes traumticas e tem sido a escolha inicial de vrios algoritmos de tratamento. Devido a isso, o prximo subitem apresenta a contribuio desta terapia para a morte repentina. Como no h padres especficos na teoria cognitiva acerca do luto, aborda-se os principais modelos cognitivos que englobam evidentemente os aspectos de processamento de informao, como por exemplo: representaes mentais, acesso, avaliao e execuo de respostas. exatamente nesse contexto que o trabalho busca contribuir.

DIfERENTES fORMAS/MEcANISMOS DE LIDAR cOM A


PERDA

A maioria das pessoas que passam por situaes de estresse, como a perda de um ente querido, desenvolve respostas de enfrentamento desadaptativas, ou seja, uma estratgia que a pessoa apresenta em certas circunstncias para conseguir lidar com o evento traumtico. De acordo com Young, Klosko e Weishaar (2008), em algum momento os Esquemas Iniciais Disfuncionais (EIDs) latentes, caracterizados por um conjunto de crenas globais e enraizadas, com pressuposies e regras acerca do mundo, podem ser ativados devido a uma situao, alterando e predominando sobre humor bem como sobre o comportamento de um indivduo. Os mesmos autores afirmam que lutar, fugir, paralisar-se so as principais respostas ameaa. Nos esquemas, essas respostas so denominadas de: 1) hipercompensao: quando eles lutam contra o esquema pensando, agindo, sentindo como se o oposto do esquema fosse verdadeiro; 2) evitao: os pacientes organizam suas vidas para que o esquema no seja ativado, bloqueiam pensamentos e imagens para evitar sentimentos ativados pelo esquema; e 3) resignao: quando os pacientes consentem o esquema, aceitam como verdadeiro, no tentam evitar nem lutar contra ele. atravs desses processos que os esquemas continuam ativos na vida psquica de um indivduo (Young et al., 2008). Ao abordarmos os estgios de reao perda e as fases do luto descritas respectivamente por Kbler-Ross (2005) e Bowlby (1990), percebe-se que as respostas geradas pelo sofrimento da perda de um ente querido so respostas que os indivduos apresentam diante de um evento estressor. Portanto, a perda repentina de um ente querido pode ser considerada um evento ameaador integridade fsica, psicolgica e social de

um indivduo. Devido a isso, como resposta de enfrentamento, alguns esquemas so ativados, e, para amenizar os sentimentos provocados, os pacientes podem ento hipercompensar, evitar ou resignar tais esquemas. Esquemas de privao emocional, abandono, defectividade, alm de esquemas de inibio emocional, so caracterizados, principalmente, por uma evitao na expresso de sentimentos e pensamentos. So mecanismos defensivos que barram emoes desagradveis ao indivduo e podem ser encontrados nos primeiros estgios de reao perda e nas fases do luto descritas por Kbler-Ross (2005) e Bowlby (1990), pois a negao e o entorpecimento no deixam de ser uma resposta de enfrentamento desadaptativa frente situao de perda por morte. Crenas do esquema de abandono tambm so ativadas no anseio. o momento em que os enlutados passam a buscar incessantemente pela pessoa que partiu, hipergeneralizando: Se ele me deixou, as outras pessoas vo me deixar tambm . A barganha tem relao com a manuteno esquemtica, pois envolve perdas e ganhos. Este tambm o momento em que os indivduos fazem acordos ou negociaes com o intuito de alcanar algo profundamente desejado. Ou tudo ou nada: Se Deus no atender meu pedido, no sei o que ser de mim . A personalizao aparece quando os indivduos assumem a culpa pelo fato ocorrido: Ele morreu por minha culpa, no podia ter deixado sair com o carro , pois, alm dos sentimentos de culpa e de revolta, eles encontram-se raivosos consigo mesmos. A raiva percebida como uma prvia aceitao da realidade, caracterizada por esquemas de abuso: Ele me sacaneou, no podia ter feito isso comigo . J a depresso, o desespero e a desorganizao podero ser encontrados quando ativos esquemas de dependncia/ incompetncia, de fracasso, de negatividade/pessimismo e de vulnerabilidade, por no conseguirem enfrentar a situao sozinhos. Algumas crenas e erros de pensamento manifestar-se-o, como: catastrofizao, abstrao seletiva e pensamento dicotmico: Eu no sou capaz de lidar com isso; Tudo est perdido; No tenho sada; Eu no vou me recuperar dessa perda, vou entrar em depresso . Essas comparaes feitas com o ponto de vista cognitivo revelam o quo importante e fluente so os esquemas que regem os pensamentos e as atitudes das pessoas. por meio deles e dos erros de pensamento que a TCC vai poder auxiliar os pacientes enlutados na busca de um alvio e melhor aceitao da perda do ente querido e de todas as implicaes que nela repercute. O impacto gerado por uma perda pode ser to doloroso que impossibilita os indivduos de uma recuperao saudvel. Sendo assim, a reorganizao e a aceitao so uma etapa difcil de alcanar, e, muitas vezes, devido a elas que solicitada uma ajuda de um profissional. Em seguida, aborda-se algumas contribuies e os passos de uma interveno psicoteraputica baseada na TCC.

39

Revista Brasileira de Terapias Cognitivas 20117(1)pp.35-43

COMO INTERVIR DENTRO DE UMA PERSPEcTIVA BREVE cOGNITIVO-cOMPORTAMENTAL


Dentre as circunstncias que so beneficiadas de uma psicoterapia breve, destacam-se situaes de crise e mudanas drsticas provocadas por perdas repentinas, pois o enlutado possui uma necessidade de readaptao rpida e complexa para a obteno do alvio de sintomas e a restaurao no funcionamento do indivduo. Logo abaixo, acerca-se de alguns aspectos indispensveis no auxilio teraputico a um paciente enlutado. Um ponto essencial que se possa transmitir confiana e apoio, que ele ser acolhido e no estar sozinho. Antes de qualquer coisa, esta terapia tem como objetivo ajudar o paciente na resoluo de conflitos existentes separao, facilitando a superao das etapas do luto para elaborar a perda; para isso, no entanto, importante levar em conta outras perdas vividas pelo paciente.

EM TERMOS DE ESTRATGIAS TERAPUTIcAS


Diante dos principais objetivos teraputicos expostos, sugerem-se algumas estratgias essenciais para ajudar o enlutado a produzir uma resposta saudvel, utilizando mecanismos e comportamentos que possam ser aprendidos e/ ou modificados. Enfatiza-se que tanto as estratgias quanto as tcnicas teraputicas, foram listadas aleatoriamente, e no exigem, necessariamente, uma ordem especfica, pois isso tende a variar de acordo com cada paciente. A seguir, podem-se verificar algumas delas: Resoluo de Problemas: usada para avaliar como e o que o enlutado est priorizando. Nesse momento, busca-se a melhora na habilidade de ressolucionar problemas, maximizando o que est funcional e diminuindo a complexidade dos mesmos (Nezu & Nezu, 1999). importante que o paciente consiga verificar a existncia de distores cognitivas que impossibilitam a busca e a tentativa de alternativas saudveis. Ainda, fundamental a construo de estratgias e recursos que podem facilitar e auxiliar no enfrentamento da situao problemtica: Ser que no haveria outras formas de lidar com essa situao; Que empecilhos podemos encontrar?; Haveria algum recurso disponvel que pudesse nos auxiliar nesse momento? . Automonitoramento: aumentar a capacidade de metacognio, com intuito de o paciente perceber como pensa e passa a ter sentimentos e comportamentos devido s crenas (Flavell, 1979). Recomenda-se que, diante de uma situao aversiva, o paciente identifique o que est fazendo, pensando, sentindo. o pensar sobre o pensamento: Desde quando fulano faleceu, as pessoas no me procuraram mais [...]. Se esse pensamento fosse verdade, como me sentiria? . Treino de Habilidades Sociais: aumentar e ensinar novas habilidades cognitivas como o automonitoramento, habilidades verbais e, principalmente, comportamentais, para que o enlutado consiga perceber e lidar melhor com o ambiente (Caballo, 2003). Neste caso, recomenda-se que possam ser listadas algumas situaes em que o paciente apresenta dificuldades para resolver. Na maioria das vezes, os pacientes enlutados encontram-se deprimidos e tendem a antecipar sentimentos negativos, bem como avaliam erroneamente o grau de dificuldade. Diante das situaes listadas e por meio de um ensaio comportamental, avalia-se como o paciente se comportaria em determinada situao, e juntos, paciente e terapeuta, treinam uma resposta adaptativa: J que treinamos em sesso, o que voc acha de tentar aplicar nas situaes que,

EM TERMOS DE OBjETIVOS TERAPUTIcOS


O objetivo teraputico na Terapia Cognitivo-Comportamental perante uma situao de luto por perda repentina tem como base, identificar recursos disponveis e avaliar quais so as principais preocupaes do paciente. Num primeiro momento, recomenda-se defini-las; por seguinte, prioriz-las; e, por fim, abord-las, levando em considerao e avaliando a rede de apoio social e auxiliando na tomada de decises, pois possivelmente o enlutado encontra-se em estados psicolgico e emocional prejudicados (Remor, 1999). Alm disso, recomendvel que possam diminuir as alteraes emocionais, pois o enlutado encontra-se num estado frgil, vulnervel e desorganizado, tanto em nveis cognitivos como fisiolgicos, motores e comportamentais. As alteraes so fatores que podem dificultar o bom andamento do tratamento, prejudicando o funcionamento da terapia e sua meta principal, que servir como uma facilitadora no processo de readaptao do indivduo. Sugestiona-se ao terapeuta expressar empatia, respeitar e adequar-se ao o ritmo do paciente, principalmente no decorrer do uso das estratgias e tcnicas teraputicas. Adequar-se ao funcionamento do paciente e no confrontar diretamente com ele, pois h grandes chances de ele desenvolver resistncia ao tratamento. Outro ponto importante no fornecer informaes nem desnecessrias nem insuficientes, no negar dados que lhe so solicitados, para que se evitem maiores distores cognitivas. Sempre que possvel, indica-se estimular a autoeficcia do enlutado, para que ele tenha conhecimento das suas capacidades estratgicas e condies para lidar com esse momento difcil (Miller & Rollnick, 2001).

40

Revista Brasileira de Terapias Cognitivas 20117(1)pp.35-43

num primeiro momento, voc consideraria embaraosas?; O que aconteceria se voc tentasse? . Estratgias de Coping: o conjunto das estratgias utilizadas pelas pessoas para adaptarem-se a circunstncias adversas, ou seja, uma resposta cognitiva e comportamental ao estresse, com objetivo de suavizar caractersticas aversivas. preciso que os pacientes busquem novas estratgias de enfrentamento, frente s anteriormente internalizadas (Lisboa et al., 2005;Folkman & Lazarus, 1980). Indica-se o levantamento de outros eventos adversos na vida dos enlutados e quais estratgias foram teis para amenizar os sintomas gerados: Quando voc se encontrou numa situao difcil, como voc lidou com ela?; Se uma pessoa amiga estivesse na mesma situao na qual voc se encontra, que conselho daria a ela? . Restruturao Cognitiva: numa colaborao entre paciente e terapeuta, identifica-se pensamentos irracionais e catastrficos, exame das evidncias favorveis e contrrias aos pensamentos distorcidos, a fim de avaliar e perceber outros pensamentos mais adaptativos (Beck, 1997). Nesse momento, pode ser usado o modelo A-B-C (A=situao, B=pensamento, C=consequncia) para auxiliar o paciente a identificar a situao perturbadora e o pensamento automtico: O que aconteceu para eu me sentir assim?; O que passou pela minha cabea? . Identificado esse pensamento, o segundo passo avaliar a veracidade desse pensamento: Que evidncias eu tenho para comprovar esse pensamento?; Esse pensamento realista? . Num ltimo momento, orienta-se o paciente a desafiar e substituir o pensamento por afirmaes mais racionais: Qual vantagem tenho em manter esse pensamento irracional?; Qual seria o pensamento saudvel nessa situao? . Preveno e Recada: psicoeducar o enlutado quanto ao seu funcionamento, suas dificuldades e tambm sua autoeficcia (Beck, et al., 1979). No decorrer do processo psicoteraputico, foi lhe orientado a utilizar estratgias e habilidades para lidar de maneira eficaz com o problema percebido. Ao se deparar com outras situaes, ter recursos para enfrentar possveis problemas: Quais os prdromos de um evento adverso?; Que situaes so consideradas como situao de risco?; Que estratgicas disponveis me auxiliariam neste momento? .

EM TERMOS DE TcNIcAS
Como visto anteriormente, a TCC acredita que a maneira como o indivduo interpreta uma situao que faz com

que ele tenha sentimentos e emoes, por diversas vezes, desagradveis e causadoras de sofrimento. As tcnicas iro servir como instrumentos para identificar esses pensamentos disfuncionais, que geram interpretaes catastrficas e errneas. Em seguida, listaremos algumas tcnicas selecionadas para auxiliar no processo teraputico do luto: Psicoeducao: momento em que o terapeuta explica ao paciente o modelo da terapia e tambm o funcionamento disfuncional do paciente, para promover a compreenso deste perante a perda sofrida (Garner, 1997). Registro de Pensamentos Disfuncionais (RPD): o RPD um instrumento bastante utilizado para verificar quais pensamentos passaram pela mente do paciente diante de uma determinada situao, e, a partir desses pensamentos, pode-se utilizar outra tcnica, a flecha descendente para encontrar as crenas centrais que geraram tais emoes e comportamentos ao paciente (Beck, 1997). Role-play: a simulao de um evento em que paciente e terapeuta identificam qual pensamento ocorreu naquele certo momento, para promover formas de manejo e enfrentamento mais funcionais. O paciente dramatiza o que diria para algum que estivesse na mesma situao e o mesmo problema que ele, tentando mostrar a disfuncionabilidade da crena da pessoa (Beck, 1997). Descoberta Guiada: esta tcnica, como o prprio nome diz, busca descobrir significados mais profundos com base na informao dada pelo paciente. O que ele atribui, pensa e entende perante uma situao. Perguntas como: O que significa isso para voc? , Se isso fosse verdade, o que quer dizer de voc? so utilizadas para evocar as crenas centrais (Beck, 1997). Dessensibilizao Sistemtica: paciente e terapeuta hierarquizam quais situaes so mais ansiognicas ao paciente, e, gradativamente, do menor ao maior evento ansiognico, h a confrontao deste com a finalidade de dessensibilizao (DZurilla & Goldfried, 1971). Em suma, a TCC composta por inmeros instrumentos que podem ser usados no decorrer dos tratamentos para auxiliar na modificao de padres de funcionamento disfuncionais, provedores de sofrimento. O objetivo foi poder descrever apenas algumas delas, as mais relevantes e utilizadas na psicoterapia de um paciente enlutado. Ressalta-se que so poucos materiais encontrados na literatura que abordam o luto com nfase na teoria cognitiva e comportamental. A proposta deste artigo, foi colher dados e estudos que pudessem nos guiar em como poder trabalhar na prtica clnica o luto resultante de uma perda repentina e suas provveis reflexes na vida de um paciente enlutado. fundamental enfatizar a importncia de inicialmente proporcionar um acolhimento, um vnculo emptico na terapia.

41

Revista Brasileira de Terapias Cognitivas 20117(1)pp.35-43

O terapeuta ter a funo de facilitar a expresso dos sentimentos associados perda do ente querido, observando todas as implicaes que ela trar ao paciente. Claro que, para isso, necessrio levar em conta as crenas que o paciente enlutado tem acerca da morte e seus pensamentos disfuncionais. Outro item bsico que as tcnicas e estratgias cognitivas e comportamentais possam aumentar as caractersticas adaptativas e auxiliar na tomada de decises e na busca de novas atividades e relacionamentos, a fim de melhor elaborar a perda. Alm disso, conceitos errneos podem potencializar complicaes nos nveis cognitivos e funcionais, podendo gerar transtornos depressivos e ansiosos. Imperativos como: devo que , tenho que so facilmente encontrados e alimentam sentimentos de culpa e inadequao. A interveno psicoteraputica tambm orientar o paciente a buscar concepes mais realsticas e menos destrutivas ao seu funcionamento, fortalecendo suas capacidades de autonomia e desempenho (Frade & Barragn, 2005). imprescindvel tambm, considerar aspectos de vulnerabilidade, crises de raiva, intensa ansiedade e culpa, assim como verificar a existncia da negao, represso, alm da resistncia mudana. Assim, uma avaliao cuidadosa permitir a identificao dos fatores de risco do processo do luto, como tambm os recursos disponveis da rede de apoio, para evitar chegar a um luto complicado (Parkes, 1998).

utilizados alguns instrumentos como estratgias e tcnicas psicoteraputicas que colaboram para o alvio de sintomas e a melhora do paciente. Viu-se que as estratgias e tcnicas anteriormente listadas no possuem uma ordem regrada e um roteiro a ser seguido, como tambm foi destacado que os estgios de reao perda e as fases do luto podem sofrer alteraes na ordem e intensidade. Perante essas consideraes, indica-se que o terapeuta respeite e adapte-se ao funcionamento do paciente enlutado e, como j referido, utilize aspectos positivos como a expresso da empatia e a no confrontao para concretizar a obteno do xito. O objetivo deste artigo foi enriquecer e proporcionar ao leitor alguns aspectos relativos a um auxlio teraputico diante de um evento estressor, que a perda repentina de um ente querido, baseando-se no manejo da Terapia Cognitivo-Comportamental. Como no h muitos estudos brasileiros que abordem o luto gerado por uma perda repentina, neste referencial terico proposto, salienta-se que novas pesquisas possam ser realizadas, colocando disposio dos profissionais interessados materiais atualizados, relacionados a este tema.

REFERNCIAS
Arajo, P. V. R., & Vieira, M. J (2001). As atitudes do homem frente morte e o morrer. Revista Texto e Contexto Enfermagem, 10(3),101-117. Aris, P. (1990). O Homem diante da morte. Rio de Janeiro: Francisco Alves. Barbosa, P. C. (2006). A Evoluo nos Rituais de morte e sua importncia na consciencializao deste fenmeno. Lusada. Psicologia, 1(3-4),323-334. Basso, L. A., & Marin, A. H. (2010). Comportamento de apego em adultos e a experincia da perda de um ente querido. Alethia, 32(2),92-103. Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw, B. F., & Emery, G. (1979). Cognitive therapy of depression: a treatment manual. New York: Guilford Press. Beck, J. (1997). Terapia Cognitiva: Teoria e Prtica. Porto Alegre: Artes Mdicas. (Original publicado em 1995). Bowlby, J. (1990). Apego e perda. A natureza do vnculo (lvaro Cabral, Trad.). So Paulo: Martins Fontes. (Original publicado em 1969). Brtas, J. R. S., Oliveira, J. R., & Yamaguti, L. (2006). Reflexes de estudantes de enfermagem sobre morte e o morrer. Revista Escola de Enfermagem, 40(4)477-483. Caballo, V. E. (2003). Manual de Avaliao e Treinamento das Habilidades Sociais. So Paulo: Santos. Combinato, D. S., & Queiroz, M. de S. (2006). Morte: Uma Viso Psicossocial. Estudos de Psicologia, 11(2),209-216. Crepaldi, M. A., & Lisboa, M. L. (2003). Ritual de despedida em familiares de pacientes com prognstico reservado. Paidia, 13,97-109 Dattilio, F. M., & Freeman, A. (2004). Estratgias cognitivo comportamentais de interveno em situaes de crise (M. A. V. Veronese, Trad.). Porto Alegre: Artmed. (Original publicado em 2000).

CONSIDERAES FINAIS
Frente reviso terica exposta neste artigo, a respeito da morte repentina e das repercusses desse evento estressor na vida de uma pessoa, conclui-se que, sem dvida nenhuma, um evento provedor de sofrimento e de grandes alteraes psicolgicas, fisiolgicas, comportamentais, bem como alteraes no contexto social em que o enlutado est inserido. No entanto, as dificuldades que iro surgir podero incapacitar e desorganizar a vida das pessoas enlutadas a tal ponto de no conseguirem suprir sentimentos desagradveis. Neste momento, recorrem a um auxlio de um profissional da sade, e, quando solicitada ajuda de um psiclogo, este tende a priorizar o acolhimento e a escuta ao paciente enlutado. Para este auxlio psicolgico, foram sugeridos alguns pontos essenciais da Terapia Cognitivo-Comportamental, pois acredita-se que, por ela ser breve, estruturada, focal, tende a ter uma importante contribuio para o alvio dos sintomas gerados pela perda repentina. De acordo com os tericos embasadores da TCC, os comportamentos so regidos pelos pensamentos, que na maioria das vezes apresentam-se disfuncionais, desadaptativos, causam sofrimento aos indivduos, inabilitando e incapacitando na reorganizao de suas vidas, em grau maior se influenciados por um evento estressor que a perda repentina de um ente querido. Portanto, podem ser

42

Revista Brasileira de Terapias Cognitivas 20117(1)pp.35-43

DZurilla, T. J., & Goldfried, M. R. (1971). Problem solving and behavior modification. Journal of Abnormal Psychology, 78,107-126. Flavell, J. (1979). Metacognition and cognitive monitoring. American Psychologist, 34,906-911. Folkman, S., & Lazarus, R. S. (1980). An analysis of coping in a middle-aged community sample. Journal of Health and Social Behavior, 21,219-239. Frade, L. P., & Barragn, C. M. (2005). O manejo do luto em crianas e adolescentes sob o enfoque cognitivo-comportamental. Em: V. E. Caballo & M. A. Simn (Orgs.), Manual de Psicologia Clnica Infantil e do Adolescente Transtornos Gerais (p. 187-209). So Paulo: Santos. Garner, D. (1997). Psychoeducational principles in treatment. In: D. Garner & P. Garfinkel (Eds.), Handbook of treatment for eating disorders (p. 145-177). New York: The Guilford Press. Giacoia, O. J. (2005). A viso da morte ao longo do tempo. Medicina Ribeiro Preto, 38(1),13-19. Gutierrez, B. A. O. , & Ciampone, M. H. T. (2007). O processo de morrer e a morte no enfoque dos profissionais de enfermgem em UTIs. Revista Escola de Enfermagem, 41(4),660-667. Kovcs, M. J. (1992). Morte e desenvolvimento humano. So Paulo: Casa do Psiclogo. Kbler-Ross, E. (2005). Sobre a morte e o morrer (Paulo Menezes, Trad.). So Paulo: Martins Fontes. Lisboa, C., Koller, S. H., Ribas, F. F., Bitencourt, K., Oliveira, L., Porciuncula, L. P., et al. (2002). Estratgias de coping de crianas vtimas e no vtimas de violncia domstica. Psicologia: Reflexo e Crtica, 15(2),345-362.

Lckemeyer, R. M. B. (2008). Aonde est voc agora alm de aqui dentro de mim? Um estudo de caso acerca do luto materno decorrente de morte trgica. Trabalho de Concluso de Curso. Curso de Psicologia, Universidade do Sul de Santa Catarina. Palhoa - SC. Miller, W., & Rollnick, S. (2001). A Entrevista Motivacional. Porto Alegre: Artes Mdicas. Moura, C. M. (2006). Uma avaliao da vivncia do luto conforme o modo de morte. Dissertao de Mestrado. Instituto de Psicologia, Universidade de Braslia. Braslia- Distrito Federal. Nezu, A. M., & Nezu, C. M. (1999). Treinamento em soluo de problemas. Em V. E. Caballo (Org.). Manual de tcnicas de terapia comportamental e modificao de comportamento (p. 471-493). So Paulo: Santos. Parkes, C. M. (1998). Luto: estudos sobre a perda na vida adulta (Maria Helena Franco Bromberg, Trad.). So Paulo: Summus. Peruzzo, A. S., Jung, B. M. G., Soares, T., & Scarparo, H. B. K. (2007). A expresso e a elaborao do luto por adolescentes e adultos jovens atravs da internet. Estudos e Pesquisas em Psicologia, 7(3),449-461. Rabelo, M. K. O. (2006). Um olhar fenomenolgico sobre a morte na sociedade ocidental: Testemunho histrico-antropolgico. Outras Palavras: Revista cientfica da ESPAM, 3(1),71-84. Remor, E. A. (1999). Abordagem psicolgica da Aids atravs do enfoque cognitivo comportamental. Psicologia: Reflexo e Crtica, 12(1),89-106. Young, J., Klosko, J., & Weishaar, M. (2008) Terapia do esquema. Guia de tcnicas cognitivo-comportamentais inovadoras. Porto Alegre: Artmed.

43