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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL

RENATA ALVES FALCO













ATRIBUIES DA ENFERMAGEM NAS PRINCIPAIS INTERCORRNCIAS
DURANTE A SESSO DE HEMODILISE













Porto Alegre
2010
1





RENATA ALVES FALCO






ATRIBUIES DA ENFERMAGEM NAS PRINCIPAIS INTERCORRNCIAS
DURANTE A SESSO DE HEMODILISE


Trabalho de Concluso apresentado ao Curso
de Enfermagem da Escola de Enfermagem da
Universidade Federal do Rio Grande do Sul,
como requisito parcial para a obteno do
ttulo de enfermeiro.



Orientador: Prof. Vanderlei Carraro







Porto Alegre
2010


2
































A meus pais, Lauro e Rejane por todo incentivo e
carinho.
Ao meu professor orientador, Vanderlei Carraro pelos
ensinamentos e apoio.

3







































O futuro pertence queles que acreditam na beleza de seus sonhos.


Elleanor Roosevelt

4
RESUMO


O trabalho desenvolvido trata-se de um estudo exploratrio, realizado por meio de
uma pesquisa bibliogrfica baseada em Gil. Realizou-se busca da literatura nas bases de dados
Scielo, BDENF, LILACS, MEDLINE, publicados no perodo de 2001 a 2010. Foram
selecionados 8 artigos nacionais e 1 internacional que atenderam aos critrios de incluso.
Tambm foram utilizados 8 livros, divididos em enfermagem em nefrologia, livros clnicos de
enfermagem e outros livros tcnicos que abordaram a temtica, em idioma portugus,
publicados no perodo de 2002 a 2010 e 3 monografias publicadas no perodo de 1999 a 2004,
disponveis na biblioteca da escola de enfermagem da UFRGS. Este estudo identificou as
atribuies dos enfermeiros, tcnicos e/ou auxiliares de enfermagem nas principais
intercorrncias (hipotenso, cibras, nuseas, vmitos, cefalia, dor torcica, lombalgia,
prurido, febre e calafrios) presentes nos pacientes, durante a sesso de hemodilise. A atuao
destes profissionais diante s diferentes complicaes compreendem um processo de
monitorizao, deteco de anormalidades e rpida interveno, tornando estas aes
essenciais para a garantia de um processo seguro e eficiente para o paciente. Monitorizao
dos sinais vitais, programao da ultrafiltrao conforme a prescrio, administrao de
medicamentos e volume, educao em sade, alteraes no sistema de dilise (temperatura e
concentrao de sdio da soluo de dilise, modificaes na ultrafiltrao) so algumas das
aes que competem enfermagem. A compreenso do funcionamento do circuito
extracorpreo e das potenciais intercorrncias, a educao dos pacientes e seus familiares,
assim como a educao permanente da equipe de enfermagem, so fatores que podem
minimizar os ndices de intercorrncias e aumentar a qualidade de vida dos pacientes em
terapia hemodialtica.


Descritores: Dilise Renal; Complicaes; Cuidados de enfermagem.

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SUMRIO


1 INTRODUO.....................................................................................................................6
2 OBJETIVO............................................................................................................................8
3 CONTEXTO TERICO......................................................................................................9
3.1 Processo de Hemodilise......................................................................................................9
3.2 A Enfermagem na Hemodilise..........................................................................................11
3.3 Principais Intercorrncias....................................................................................................12
4 METODOLOGIA................................................................................................................14
4.1 Tipo de Estudo....................................................................................................................14
5 ASPECTOS TICOS..........................................................................................................16
6 DISCUSSO DOS RESULTADOS...................................................................................17
6.1 Hipotenso Arterial.............................................................................................................18
6.2 Cibras................................................................................................................................23
6.3 Nuseas e Vmitos..............................................................................................................25
6.4 Cefalia...............................................................................................................................26
6.5 Dor Torcica Dor Lombar...................................................................................................27
6.6 Prurido.................................................................................................................................28
6.7 Febre e Calafrios.................................................................................................................29
7 CONSIDERAES FINAIS..............................................................................................32
REFERNCIAS.....................................................................................................................34


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1 INTRODUO


A populao em dilise, no Brasil, tem aumentado progressivamente nos ltimos anos.
Em 2000, existiam 47.063 pacientes com insuficincia renal crnica em dilise, com uma
prevalncia de 287 pacientes por milho de habitantes, em 2008 foram cadastrados 87.044
pacientes, sendo que 15,4% encontravam-se na regio sul. Os dados ilustram que a doena
renal crnica um importante problema de sade pblica; no Brasil, a prevalncia de
pacientes mantidos em programa crnico de dilise dobrou nos ltimos anos (LIMA;
SANTOS, 2004; SESSO, 2008).
A insuficincia renal crnica se d pela reduo da capacidade de filtrao glomerular,
que o principal meio de excreo dos metablitos txicos produzidos pelo organismo,
conseqentemente h uma perda excessiva pela urina, de substncias qumicas essenciais ao
organismo e, por outro lado, um acmulo de produtos qumicos e toxinas no sangue do
paciente. Este processo ocorre de forma lenta, progressiva, irreversvel e insidiosa, podendo
evoluir sem muitos sintomas ao longo dos anos (AJZEN; SCHOR, 2002).
Dentre as alternativas de terapia renal substitutiva tem-se a hemodilise, dilise
peritoneal e o transplante renal. No censo de 2008, realizado pela Sociedade Brasileira de
nefrologia, estimou-se que 89,4% dos pacientes em dilise crnica utilizavam tratamento por
hemodilise e apenas 10,6% por dilise peritoneal (SESSO, 2008).
A hemodilise o processo de filtragem e depurao do sangue, com a finalidade de
extrair as substncias nitrogenadas txicas e remover o excesso de gua, acumuladas devido
deficincia da funo renal, preservando e/ou restaurando os componentes normais do sangue.
O sangue obtido por um acesso vascular e impulsionado por uma bomba, em um sistema
de circulao sangunea extra-corprea, onde se encontra um sistema de fornecimento de
lquido de dilise (dialisado) e um filtro (dialisador) no qual ocorre a difuso, osmose,
conveco e ultrafiltrao (LIMA; SANTOS, 2004; SMELTZER; BARE, 2005; AJZEN;
SCHOR, 2002; BARROS et al., 2006).
Atualmente, a terapia de hemodilise garante uma maior eficcia e segurana para o
paciente, graas aos avanos tecnolgicos, dentre os quais, destacam-se, as mquinas
equipadas com controle de ultrafiltrao, com sdio varivel, e com alarmes de segurana que
detectam bolhas, alterao de temperatura, alterao do fluxo de sangue, entre outros. Porm,
isto no impede que as complicaes intra-dilise deixem de ocorrer (LIMA; SANTOS,
2004).
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Em 2009, realizei estgio voluntrio na Unidade de Hemodilise do Servio de
Enfermagem Cardiovascular, Nefrologia e Imagem do Hospital de Clnicas de Porto Alegre.
No decorrer das atividades observei a importncia do trabalho da enfermagem para o sucesso
da sesso de hemodilise, o que me motivou a realizar este estudo. Visto que, o procedimento
hemodialtico gera complicaes potenciais e que so os enfermeiros essenciais para intervir
em tais situaes, o trabalho justifica-se pela estima desses profissionais e pelo valor de
existirem estudos sobre o tema.
Segundo Daugirdas, Blake e Ing (2008), as complicaes mais comuns que ocorrem
durante a sesso de hemodilise so, em ordem decrescente de freqncia, hipotenso (20%-
30%), cibras (5%-20%), nuseas e vmitos (5%-15%), cefalia (5%), dor torcica (2%-5%),
dor lombar (2%-5%), prurido (5%) e febre e calafrios (menos de 1%). J as complicaes
menos comuns, porm mais srias, incluem sndrome do desequilbrio, reaes de
hipersensibilidade, arritmias, tamponamento cardaco, hemorragia intracraniana, convulses,
hemlise e embolia gasosa estas intercorrncias no estaro contempladas na anlise deste
trabalho.
Inicialmente o processo da terapia renal substitutiva era realizado, predominantemente
pela equipe mdica, porm no decorrer dos anos, a enfermagem passou a participar
ativamente do tratamento, sendo responsvel por toda a parte tcnica e de relao deste
paciente com o meio ambiente, e hoje passa a realizar quase que exclusivamente esse
procedimento (BARROS et al., 2006). Assim, torna-se relevante este trabalho, devido
importncia da qualificao e conhecimento que os profissionais da rea da enfermagem
devem ter para atuar nas possveis complicaes que possam ocorrer durante a sesso de
hemodilise.
A partir deste contexto, questiona-se: Quais as atribuies da enfermagem frente s
principais complicaes que ocorrem durante a sesso de hemodilise?.
8
2 OBJETIVO


O objetivo deste estudo identificar as atribuies dos enfermeiros, tcnicos e/ou
auxiliares de enfermagem nas principais intercorrncias presentes nos pacientes, durante a
sesso de hemodilise.

9
3 CONTEXTO TERICO


Na reviso de literatura, visando aprofundar o conhecimento sobre este assunto, sero
abordadas questes como o processo de hemodilise, a enfermagem na hemodilise, bem
como, as principais intercorrncias que acontecem durante este procedimento.


3.1 Processo de Hemodilise


Hemodilise a modalidade de tratamento dialtico em que a circulao do paciente
extracorprea, realizada entre membranas derivadas de celulose, celulose substituda,
celulose sinttica ou sintticas, as quais atuam como membrana semipermevel; com o
objetivo de remover lquidos, produtos residuais urmicos, reduzir a instabilidade
hemodinmica, promover equilbrio cido-base e eletroltico (FERMI, 2010; SMELTZER;
BARE, 2005; RIELLA, 2002).
A difuso, a osmose e a ultrafiltrao so os princpios nos quais se baseia a
hemodilise. As toxinas e os resduos presentes no sangue so extrados por difuso
(movimentao de uma rea de maior concentrao no sangue para uma rea de menor
concentrao no dialisado), o excesso de gua removido do sangue por osmose (se move de
uma rea de maior concentrao de soluto, o sangue, para uma rea de menor concentrao de
soluto, o dialisado). A ultrafiltrao realizada ao se aplicar a presso negativa ou uma fora
de aspirao na membrana de dilise, esse processo mais eficiente na remoo de gua do
que a osmose, como os pacientes com doena renal geralmente no podem excretar gua, essa
fora necessria para remover o lquido, alcanando o equilbrio hdrico (FERMI, 2010;
SMELTZER; BARE, 2005; LIMA; SANTOS; SOUZA, 2009).
Segundo Fermi (2010), para a realizao da hemodilise necessrio, dialisador
capilar, gua tratada, soluo de hemodilise, rim artificial e via de acesso.
O dialisador um filtro seletivo para remoo de soluto e substncias txicas do
sangue, consiste em uma caixa ou tubo com quatro entradas. Duas entradas comunicam-se
com o compartimento de sangue e duas com o do dialisato, a membrana semipermevel
separa os dois compartimentos. A soluo de dilise composta por dois componentes de
concentrado, um bsico e um cido. O concentrado bsico possui bicarbonato de sdio diludo
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com gua tratada, o concentrado cido formado por cloreto de sdio, potssio, clcio e
magnsio, glicose, cido actico e gua tratada. Durante o procedimento os solutos se movem
do sangue para a soluo de dilise e vice-versa, removendo as escrias e o excesso de lquido
do sangue e mantendo o equilbrio dos eletrlitos (DAUGIRDAS; BLAKE; ING, 2008;
TWARDOWSKI, 2003; RIELLA, 2002).
Durante uma sesso de hemodilise utiliza-se aproximadamente 120 litros de gua, as
substncias presentes nesta gua podem ter acesso direto corrente sangunea dos pacientes,
por isso, importante o controle da pureza da gua utilizada (FERMI, 2010; DAUGIRDAS;
BLAKE; ING, 2008).
As vias de acesso utilizadas em hemodilise so: Catter duplo lmen (CDL),
permcath (exclusivo para pacientes com IRC, principalmente aqueles com problemas
vasculares e com distrbios de coagulao), fstula arteriovenosa (anastomose subcutnea de
uma artria com uma veia, utilizada somente em pacientes com IRC) e prteses (utilizadas
quando os vasos dos pacientes so inadequados para anastomose) (LIMA; SANTOS;
SOUZA, 2009; FERMI, 2010).
O rim artificial a mquina de hemodilise, consiste em uma bomba de sangue, um
sistema de fornecimento de soluo dialtica e monitores de segurana do circuito sanguneo e
do circuito de dialisado apropriados. A bomba de sangue move o sangue do local de acesso
passando pelo dialisador e de volta para o paciente (LIMA; SANTOS; SOUZA, 2009;
FERMI, 2010; DAUGIRDAS; BLAKE; ING, 2008).
A hemodilise embora no cure a doena renal e no compense quanto perda das
atividades endcrinas ou metablicas dos rins, essencial em paciente com insuficincia renal
crnica, pois evita a morte precoce (SMELTZER; BARE, 2005).
A freqncia e a durao da dilise devem ser estabelecidas com a finalidade de
maximizar a depurao de solutos, manter o equilbrio hidroeletroltico e cido bsico.
Pacientes que fazem uso dessa terapia geralmente devem submeter-se ao tratamento durante o
resto de suas vidas ou at que se realize um transplante renal bem sucedido. Em geral, o
tratamento ocorre trs vezes por semana, durante pelo menos 3,5 a 4,5 horas/sesso
(SMELTZER; BARE, 2005; LIMA; SANTOS, 2004).





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3.2 A Enfermagem na Hemodilise


De acordo com a Portaria n 154 de 15 de junho de 2004 a qual estabelece o
regulamento tcnico para o funcionamento dos Servios de Terapia Renal Substitutiva e as
normas para cadastramento desses estabelecimentos junto ao Sistema nico de Sade,
regulamentado que na unidade de Hemodilise deve haver um mdico nefrologista para cada
35 pacientes com ttulo de especialidade registrado no Conselho Federal de Medicina, um
enfermeiro para cada 35 pacientes devendo possuir treinamento em dilise reconhecido pela
Sociedade Brasileira de Enfermagem em Nefrologia, um tcnico ou auxiliar de enfermagem
para cada 4 pacientes por turno de hemodilise (BRASIL, 2004).
A enfermagem deve a cada instante estar atenta s suas aes e ter em mente que elas
devem estar sempre fundamentadas cientificamente, os procedimentos tcnicos devero
seguir a sistematizao de enfermagem, proporcionando segurana, meios de avaliao e
qualidade ao tratamento (LIMA; SANTOS, 2004).
A equipe de enfermagem, devido presena constante na unidade de hemodilise
torna-se o elemento de maior contato com o paciente, sendo de suma importncia os papeis de
educadores para a sade e a transmisso de segurana e apoio para os pacientes (BIALESKI;
CORRA, 1999).
Os cuidados de enfermagem envolvem a sistematizao desde a entrada do paciente
sada deste da sesso de hemodilise. Deve-se recepcionar o paciente ao chegar unidade de
dilise, sempre observando seu aspecto geral e realizando uma avaliao pr-hemodilise, que
envolve encaminhamento do paciente balana para registrar o peso, encaminhar o paciente
mquina, verificar sinais vitais, auxiliares e/ou tcnicos devem comunicar qualquer alterao
para o enfermeiro responsvel, conversar com o paciente sobre qualquer sintoma que ele
tenha sentido desde a ltima dilise, etc. e se no houver restrio iniciar a sesso de dilise.
Na avaliao ps-hemodilise deve-se cuidar para sinais de sangramento no local da puno
venosa, checar sinais vitais, verificar o peso, no permitir que o paciente sintomtico deixe a
unidade sem atendimento mdico, etc. (LIMA; SANTOS, 2004).
Tcnicos e/ou auxiliares e enfermeiros devem estar atentos aos cuidados para cada tipo
de acesso vascular em hemodilise, o enfermeiro o agente que utiliza a tcnica de instalao
e para o trmino da sesso de hemodilise em pacientes com cateter duplo lmen (CDL) e
cateter permcath (LIMA; SANTOS, 2004).
Ao final da sesso, ao retirar o paciente da mquina, deve-se tomar cuidado para que
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haja maior devoluo de sangue ao paciente com uma menor quantidade de soro e evitar
embolismo gasoso pela entrada de ar pela agulha de retorno (BIALESKI; CORRA, 1999).
Durante a sesso de hemodilise a equipe deve estar atenta ao monitoramento dos
sinais vitais, anticoagulao, funcionamento adequado das mquinas de dilise (temperatura,
rolete, fluxo de sangue, fluxo dialisado), conforto do paciente, intercorrncias, queixas e
dvidas dos pacientes, solicitao do mdico quando necessrio, e a enfermeira deve realizar
a superviso dos auxiliares e tcnicos da equipe (BIALESKI; CORRA, 1999).
A enfermagem estar sempre buscando um procedimento seguro para o paciente,
orientando este e seus familiares quanto ao tratamento e dvidas em geral, visando evitar as
complicaes e proporcionar o mximo de reabilitao para o paciente (BIALESKI;
CORRA, 1999).


3.3 Principais Intercorrncias


Os procedimentos dialticos em sua fase inicial, na dcada de 70, eram quase
artesanais. As mquinas possuam poucos alarmes de segurana em seu circuito extracorpreo
e por isso, havia necessidade de muita vigilncia da enfermagem. Qualquer falha da mquina
representava grave risco para o cliente. Mas a dcada de 90 trouxe grandes progressos, o rim
artificial passou a ser controlado por computador e permitiu a individualizao do tratamento.
Agora as mquinas possuem perfis de sdio, de ultrafiltrao e de bicarbonato que podem ser
programadas de acordo com as necessidades de cada paciente (LIMA; SANTOS, 2004).
Durante as sesses de hemodilise os pacientes ficam suscetveis a ocorrncia de
intercorrncias, tais como, hipotenso arterial que pode acontecer medida que o excesso de
lquido removido durante o tratamento, quando grande quantidade de lquido retirado ou
devido alterao da composio eletroltica do dialisato; as cibras musculares podem estar
presentes quando os lquidos e eletrlitos deixam rapidamente o espao extracelular; o prurido
pode ser atribudo ao efeito txico da uremia na pele, clcio e fsforo elevado, alergia a
heparina e resduos de xido etileno, por exemplo; as nuseas e vmitos so comuns, possuem
etiologia multifatorial e podem estar associadas a outras complicaes agudas; febres e
calafrios podem ser causados por fatores qumicos, fsicos e/ou infeco; a etiologia da
cefalia em grande parte desconhecida, mas pode estar relacionada a sndrome do
desequilbrio; e as dores torcica e lombar podem estar relacionadas ativao do
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complemento (reao de imunidade do organismo) (RIBEIRO et al., 2009; BIALESKI;
CORRA, 1999; FERMI, 2010).
Muitas dessas complicaes intradialticas, esto relacionadas a desequilbrios
eletrolticos provocados pela remoo do excesso de lquidos, e ao ajuste da hemodilise de
acordo com as necessidades individuais de cada paciente, por isso, o conhecimento das
principais complicaes importante para que a equipe de enfermagem busque intervenes
eficazes de preveno e controle de tais intercorrncias (RIBEIRO et al., 2009).
Em decorrncia do desenvolvimento tecnolgico, as mquinas cada vez mais
complexas, pedem profissionais em treinamento constante. preciso no s ter um bom
desempenho profissional, mas conhecer a indicao dos diversos tipos de membranas,
programar corretamente a ultrafiltrao, a remoo de sdio e dosagem de bicarbonato no
dialisato, etc. O enfermeiro precisa ampliar seus conhecimentos com vistas qualidade de
vida dos pacientes (LIMA; SANTOS, 2004).


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4 METODOLOGIA


4.1 Tipo de Estudo


O trabalho desenvolvido seguiu os preceitos do estudo exploratrio, por meio de uma
pesquisa bibliogrfica, que, segundo Gil (2008, p.50), desenvolvida a partir de material j
elaborado, constitudo de livros e artigos cientficos.
Nesta perspectiva, a proposta de Gil (2008) foi utilizada nas seguintes etapas:


1 Etapa - Fontes


A seguir esto descritas as fontes que forneceram as respostas adequadas soluo do
problema proposto:
a) Foram utilizados 8 livros, divididos em enfermagem em nefrologia, livros clnicos
de enfermagem e outros livros tcnicos que abordaram a temtica, em idioma portugus,
disponveis na biblioteca da escola de enfermagem da UFRGS, publicados no perodo de
2002 a 2010.
b) Artigos cientficos sobre a temtica foram acessados nas bases de dados Scielo,
BDENF, LILACS, MEDLINE, publicados nos ltimos 9 anos (2001 a 2010). Foram
utilizados 8 artigos nacionais e 1 internacional, disponveis online em texto completo. Os
seguintes descritores foram aplicados: dilise renal, insuficincia renal crnica, hemodilise,
complicaes, enfermagem, assistncia de enfermagem, cuidados de enfermagem. Em ingls:
renal dialysis, renal insufficienc, complications, nursing assessment, nurses role.
c) Foram utilizadas 3 monografias disponveis na biblioteca da escola de enfermagem
da UFRGS, publicadas no perodo de 1999 a 2004.
Para a seleo das fontes, foram consideradas como critrio de incluso as
bibliografias que abordassem a insuficincia renal crnica e conseqentemente a temtica, e
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foram excludas aquelas que no atenderam a temtica, contemplaram faixas etrias que no a
do adulto e idoso.


2 Etapa Coleta de Dados


A coleta de dados seguiu a seguinte premissa:
a) Leitura Exploratria de todo o material selecionado (leitura rpida que objetiva
verificar se a obra consultada de interesse para o trabalho);
b) Leitura Seletiva (leitura mais aprofundada das partes que realmente interessam);
c) Registro das informaes extradas das fontes em instrumento especfico (autores,
ano, mtodo, resultados e concluses).


3 Etapa - Anlise e Interpretao dos Resultados


Nesta Etapa foi realizada uma leitura analtica com a finalidade de ordenar e sumariar
as informaes contidas nas fontes, de forma que estas possibilitassem a obteno de
respostas ao problema da pesquisa.


4 Etapa - Discusso dos Resultados


Categorias que emergiram da etapa anterior foram analisadas e discutidas a partir do
referencial terico relativo temtica do estudo.





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5 ASPECTOS TICOS


Houve o comprometimento em citar os autores utilizados no estudo respeitando a
norma brasileira regulamentadora 6023 que dispe sobre os elementos a serem includos e
orienta a compilao e produo de referncias. Os dados coletados foram utilizados
exclusivamente com finalidade cientfica.

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6 DISCUSSO DOS RESULTADOS


Tanto Lima, Santos e Souza (2009) quanto Terra et al. (2010) concordam que os
usurios de hemodilise representam de modo singular o maior grupo de pessoas dependentes
de mquinas para viver, passam cerca de 40 horas mensais, durante anos, ligados a
equipamentos e monitorados por profissionais da sade, assim, ressaltam a necessidade da
assistncia de enfermagem para alcanar a efetividade do tratamento.
As possveis complicaes deste procedimento podem estar relacionadas tanto ao
equipamento quanto ao cliente, porm Terra et al. (2010); Lima e Santos (2004) mencionam
que a crescente sofisticao dos aparelhos de hemodilise diminuram a freqncia das
intercorrncias ligadas as estes, o que torna o procedimento mais seguro e capaz de manter a
vida dos pacientes por longos perodos. Castro, citado por Terra et al. (2010) afirma que em
30% das sesses de hemodilise pode ocorrer algum tipo de complicao decorrente desta
modalidade teraputica.
Em contra partida, Fava et al. (2006) relatam que devido s intercorrncias os
pacientes em tratamento dialtico podem apresentar uma taxa de mortalidade 3,5 vezes maior
do que a populao geral (20% em 1 ano e 70% em 5 anos), levando em conta fatores como a
idade, diabetes e doenas cardiovasculares, concomitantes no incio da dilise.
Oliveira et al. (2008) e Fermi (2010) acreditam que a equipe de enfermagem o grupo
de profissionais que mais participa diretamente do processo que envolve a hemodilise, e que
esta fundamental na observao contnua dos pacientes durante a sesso, prevenindo,
monitorando e tratando os efeitos adversos .
A sesso de hemodilise requer monitorizao e avaliao do paciente por parte da
equipe de enfermagem, antes, durante e depois do tratamento. Itens como sinais vitais so
verificados a cada 30 minutos ou a cada hora, podendo variar de um servio para o outro;
obedecem a uma freqncia cujo padro consiste em medida pr e ps-sesso dialtica para
glicemia capilar, peso, temperatura corporal, pulso e presso arterial (LIMA; SANTOS;
SOUZA, 2009).
As principais intercorrncias e as atribuies da equipe de enfermagem frente a estas,
sero discutidas nas categorias a seguir:



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6.1 Hipotenso Arterial


Lima e Santos (2004) definem a hipotenso arterial como a queda da presso sistlica
abaixo de 100 mmHg durante o procedimento dialtico. Esta a principal complicao do
tratamento hemodialtico, ocorrendo em at 30% das sesses, sua etiologia multifatorial.
Fermi (2010); Castro (2001); Terra et al. (2010) e Daugirdas, Blake e Ing (2008) acreditam
que a hipotenso um reflexo primrio da grande quantidade de lquidos removidos do
volume plasmtico durante a sesso de dilise.
A gua acumulada no intervalo interdialtico retirada do espao intravascular pelo
mecanismo de ultrafiltrao. A perda do volume intravascular compensada pela passagem
de gua dos espaos extravasculares para o intravascular, esse processo chamado de
reenchimento vascular. Quando o ritmo de ultrafiltrao ultrapassa a capacidade de
reenchimento vascular, ocorre hipovolemia e conseqente hipotenso (FERMI, 2010).
Segundo Fermi (2010) cabe ao sistema nervoso autnomo detectar a situao de
hipovolemia e responder a ela aumentando a freqncia cardaca e a resistncia vascular
sistmica (vasoconstrio). Castro (2001) ressalta que o sistema autnomo pode no
responder como o esperado; junto com a reduo do volume intravascular, pode ocorrer
aumento na liberao de substncias vasodilatadoras e reduo nas vasoconstritoras, alm da
ativao do complemento e liberao de citoquinas, conduzindo assim, reduo do dbito
cardaco e da resistncia vascular perifrica, causando diminuio da presso arterial
(CASTRO, 2001; FERMI, 2010).
Daugirdas, Blake e Ing (2008); Fermi (2010); Lima e Santos (2004) acreditam que
outros fatores tambm esto relacionados com a hipotenso dialtica. O ganho excessivo de
peso no perodo interdialtico, leva a retirada brusca de lquidos do espao intravascular;
quando a perda de gua muito grande e atinge valores inferiores ao peso seco do paciente
ocorre hipotenso (ultrafiltrao excessiva); soluo de dilise com baixa concentrao de
sdio (hiponatremia); hiperaquecimento da soluo de dilise; clculo do peso seco
inadequado; ingesto de alimentos, pois alguns pacientes podem apresentar hipotenso
imediatamente aps a ingesto de alimentos durante a sesso; uso de anti-hipertensivos;
hemorragias; septicemia; cardiopatias; vasculopatias; neuropatia autnoma (comum em
diabticos, devido deficincia na vasoconstrio arteriolar em resposta queda de volume).
Soares, Ochiro e Sannomiya (2001) diferente de outros autores, acreditam que h dois
tipos de hipotenso; o primeiro surge depois de transcorrido metade do tempo da dilise, pode
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estar relacionado a decrscimos excessivos e rpidos no volume sanguneo resultando em
diminuio do dbito cardaco e conseqente instalao da hipotenso; o segundo uma
forma crnica e persistente, que acontece em um grupo de pacientes que tem presso
sangunea sistlica pr-dilise menor que 90-100 mmHg e que freqentemente diminui mais
durante a sesso, isso provavelmente ocorre devido a uma disfuno autonmica ou a uma
diminuio da reatividade de vasoconstritores.
Lima e Santos (2004) atentam para as possveis conseqncias da hipotenso
intradialtica, diminuio do fluxo sanguneo, provocando diminuio do frmito da FAV e,
at mesmo inativao do acesso; arritmia cardaca, apnia, convulso, perda parcial ou total
do nvel de conscincia.
Lima e Santos (2004) acreditam que uma das condutas preventivas por parte da equipe
de enfermagem adequar a prescrio com a programao da ultrafiltrao (UF). Maduell e
Navarro, citados por Fengler (2004), definem dilise adequada como o tratamento substitutivo
renal que satisfaa os requisitos de ser eficaz e suficiente, consiga uma boa tolerncia,
melhore a qualidade de vida e prolongue a sobrevivncia dos pacientes. Twardowski, tambm
citado por Fengler (2004) alerta que a dilise inadequada est associada com complicaes
intradialticas.
Daugirdas, Blake e Ing (2008) alertam que muitos tcnicos em dilise reduzem o fluxo
de sangue na primeira ocorrncia de hipotenso, cibras, angina e outros sintomas, porm no
h comprovao cientfica dos benefcios desta conduta. A reduo do fluxo de sangue no
lgica em uma situao na qual a velocidade de ultrafiltrao est sendo controlada
volumetricamente e est se usando dialisato de bicarbonato ao invs de acetato
(vasodilatador), pelo contrrio, com a prtica atual de dilise, a diminuio da velocidade do
fluxo de sangue no deve ser utilizada de forma rotineira, pois pode resultar em subdilise.
Se, entretanto, a hipotenso for grave e o paciente no estiver respondendo a outras medidas
teraputicas, a velocidade da bomba de sangue pode ser temporariamente reduzida.
Lima e Santos (2004) tambm ressaltam o quanto importante a freqente aferio da
presso arterial para deteco precoce de complicaes, afirma que se deve monitorar a
presso arterial de 1/1 hora e sempre que necessrio. Segundo Daugirdas, Blake e Ing (2008)
a presso arterial e a freqncia do pulso so geralmente medidas a cada 30-60 min. Qualquer
queixa de tontura ou sensao de cansao sugestiva de hipotenso, por isso, deve-se medir
imediatamente a presso arterial. Este autor ainda alerta que os pacientes hipotensos podem
permanecer assintomticos at que a presso arterial tenha cado para nveis perigosamente
baixos.
20
A reavaliao freqente do peso seco uma importante medida para reduo de
ocorrncias de hipotenso. O peso seco estimado pela equipe mdica, a partir da avaliao
dos sinais clnicos de hidratao e comportamento da presso arterial. Peso seco o peso ps-
dilise no qual a maior parte do excesso de lquido foi removida. O peso seco de cada
paciente precisa ser determinado com base em tentativa e erro, pois ele com freqncia muda
periodicamente devido a variaes temporais na quantidade de gordura corporal, por isso,
deve- se reavaliar pelo menos a cada duas semanas, variando esse tempo nas diferentes
unidades de dilise. Se o peso seco for superestimado, haver hipotenso por retirada
excessiva de fluidos corporais (DAUGIRDAS; BLAKE; ING, 2008; OLIVEIRA et al., 2008;
FILTER; PALMEIRA; NICHELE, 2004).
Oliveira et al. (2008) relatam que por meio do peso seco, diurese residual, e a
quantidade da ingesta hdrica, a enfermeira controla o balano hdrico e avalia a hidratao
dos pacientes. Lima e Santos (2004) reforam a importncia desta idia ao afirmar que nos
parmetros pr-dilise, a estimativa do peso seco, aferio da presso arterial, presena ou
ausncia de edema e a histria interdialtica devem ser consideradas para determinar o estado
de hidratao e conseqentemente uma correta remoo de lquidos no decorrer da dilise.
Orientar o paciente quanto reduo do ganho de peso interdialtico uma importante
conduta para a diminuio da incidncia de episdios hipotensivos. Segundo Riella (2002) a
ingesto de lquidos deve estar de acordo com um ganho de peso interdialtico desejvel;
assim orienta-se um ganho de peso interdialtico entre 0,5 a 2,5 kg para hemodilise trs vezes
por semana, ou 200 a 500g/dia. Para evitar a necessidade de altas taxas de ultrafiltrao, os
pacientes devem ser aconselhados a ingerir uma dieta hipossdica e com restrio hdrica. Os
clientes precisam ser instrudos de que, alm do sal de cozinha, eles devem evitar o sdio
presente nos alimentos. necessrio recomendar que o volume de fluidos ingeridos por dia
deva ser igual ao volume de urina eliminado, caso o paciente ainda tenha volume de urina
residual, acrescido de 500 ml a 700 ml. Os alimentos lquidos e cubos de gelo esto includos
nesse volume. Aos pacientes que no apresentam urina residual, permite-se 1000 ml de
lquidos por dia (CASTRO, 2001; LIMA; SANTOS, 2004; RIELLA, 2002).
A equipe de enfermagem deve instruir os pacientes a identificarem sinais de
sobrecarga de lquidos ou desidratao. Deve-se orientar o cliente a pesar-se diariamente
sempre na mesma balana e com o mesmo tipo de roupa; medir diariamente o volume residual
de urina eliminado em 24 horas (caso tenha) para que possa calcular corretamente o volume a
ser ingerido durante as 24 horas seguintes; colocar o volume de lquidos a que tem direito em
um recipiente para ser consumido ao longo do dia ou anotar o volume ingerido at atingir o
21
volume total; evitar beber lquido simplesmente por habito; beber gua em pequenos volumes
e em copos pequenos (LIMA; SANTOS, 2004).
Lima e Santos (2004) reforam que o peso seco um dos parmetros de avaliao de
enfermagem antes e aps a dilise para que seja determinado o volume de lquido a ser
removido durante o tratamento; o peso pr-dilise um bom indicador de como o cliente
controla sua ingesta hdrica. O peso ps-dilise um indicador do volume de lquido que foi
removido durante o tratamento e se o peso seco foi alcanado.
Filter, Palmeira e Nichele (2004) acreditam que o enfermeiro que conhece seus
pacientes consegue identificar suas necessidades e como educador apresenta uma grande
influncia na mudana de comportamento, necessitando para tanto estabelecer um vnculo de
confiana. O enfermeiro deve proporcionar informaes e orientaes individualizadas e com
embasamento cientfico.
Filter, Palmeira e Nichele (2004) referem que pacientes em hemodilise
freqentemente necessitam de anti-hipertensivos, muitos destes medicamentos empregados
podem perturbar a adaptao retirada de volume e predispor hipotenso. Por isso, Lima e
Santos (2004) acreditam que necessrio reavaliar o uso da medicao anti-hipertensiva,
conforme orientao mdica. Fermi (2010) afirma que os frmacos que controlam a
hipertenso devem ser administrados aps a dilise, e no antes.
Terra et al. (2010) alertam para a investigao de perda de sangue ao nvel das
conexes, ruptura da membrana, fstula arteriovenosa (FAV), catteres, sangramento em local
de cirurgia recente ou pelo trato gastrintestinal, devido a possibilidade da hipotenso ser
causada por hemorragias.
Soares, Ochiro e Sannomiya (2001) concordam com Daugirdas, Blake e Ing (2008)
que pacientes com propenso a hipotenso devem ser aconselhados a evitar ingesto de
alimentos imediatamente antes ou durante a sesso de hemodilise, pois a ingesto de
alimentos pode provocar menor constrio dos vasos de resistncia em certos leitos
vasculares, especialmente o esplncnico. Este efeito da alimentao sobre a presso
provavelmente dura duas horas.
Daugirdas, Blake e Ing (2008) acreditam que a temperatura da soluo de dilise deve
ser mantida entre 35,5C 36C com ajustes para mais ou para menos de acordo com a
tolerncia (calafrios) e efetividade (presso arterial), crem que a temperatura amplamente
utilizada de 37C est quase sempre alm dos valores eutrmicos. O superaquecimento do
dialisato um estmulo vasodilatador potente, podendo resultar em hipotenso. Por motivos
no completamente esclarecidos, a temperatura corporal dos pacientes, com freqncia,
22
aumenta discretamente durante a sesso de hemodilise. O aquecimento interno tambm um
estmulo vasodilatador, resultando em dilatao tanto arterial quanto venosa. O efeito
benfico do dialisato frio sugerido pela vasoconstrio e aumento da resistncia perifrica
total, observados durante o resfriamento do corpo (LIMA; SANTOS, 2004; FERMI, 2010;
SOARES; OCHIRO; SANNOMIYA, 2001).
Lima e Santos (2004); Palmer e Henrich (2008) acreditam que manter a concentrao
de sdio na soluo de dilise em torno de 140 mEq/l uma maneira de prevenir episdios
hipotensivos. Segundo Daugirdas, Blake e Ing (2008) quando a concentrao de sdio da
soluo de dilise menor do que a do plasma, o sangue que retorna do dialisador
hipotnico em relao ao lquido dos espaos tissulares circundantes. Para manter o equilbrio
osmtico, a gua deixa o compartimento sanguneo, causando reduo aguda do volume de
sangue. Isto ocorre com maior freqncia durante a primeira parte da dilise, quando o nvel
plasmtico de sdio est caindo mais abruptamente. Para evitar este problema, usa-se uma
soluo de dilise com concentrao de sdio maior ou igual do plasma.
O manejo da equipe de enfermagem na hipotenso intradialtica deve enfocar a
deteco precoce por meio da monitorizao dos sinais e sintomas mais comuns, como
tontura e sensao de desfalecimento, escurecimento da viso, nuseas, calor e sudorese, mal-
estar indefinido, bocejos freqentes, dor precordial, palidez cutnea, apatia, confuso mental,
dispnia e taquicardia. O paciente deve ser orientado para comunicar os sinais e sintomas que
precedem a hipotenso (LIMA; SANTOS, 2004).
Terra et al. (2010) asseguram que raro encontrar algum paciente que ainda no tenha
apresentado complicaes durante o tratamento hemodialtico. Assim, a maioria dos pacientes
permanecem atentos a qualquer sintoma incomum no seu organismo.
Por tanto, para a categoria da Hipotenso as condutas preventivas de enfermagem so
as seguintes: adequar a prescrio com a programao da ultrafiltrao (UF); freqente
aferio da presso arterial; monitorar sinais e sintomas de hipotenso; reavaliar
freqentemente o peso seco do paciente e o uso de medicaes anti-hipertensivas em contato
com a equipe mdica; manter a temperatura da soluo de dilise entre 35,5C 36C com
ajustes para mais ou para menos de acordo com a tolerncia (calafrios) e efetividade (presso
arterial); manter a concentrao de sdio na soluo de dilise em torno de 140 mEq/l;
orientar os pacientes quanto ao ganho de peso interdialtico e queles com propenso a
hipotenso aconselhar a evitar ingesto de alimentos imediatamente antes ou durante a sesso
de hemodilise; monitorar o nvel das conexes, ruptura da membrana, fstula arteriovenosa
(FAV) e catteres quanto a hemorragia (LIMA; SANTOS, 2004; RIELLA, 2002; PALMER;
23
HENRICH, 2008; TERRA ET.AL., 2010; SOARES; OCHIRO; SANNOMIYA, 2001;
DAUGIRDAS; BLAKE; ING, 2008).
Quando o episdio hipotensivo est presente cabe a enfermagem diminuir a
velocidade de ultrafiltrao ou zerar a ultrafiltrao conforme o necessrio, colocar o paciente
em posio trendelemburg e lateralizar a cabea, infundir bolus de 100 ml de soro fisiolgico
a 0,9% ou mais se necessrio, instalar oxigenoterapia nos casos de sintomatologia mais
intensa, e se a hipotenso for grave e o paciente no estiver respondendo a estas medidas
teraputicas, a velocidade da bomba de sangue pode ser temporariamente reduzida, porm,
esta medida no deve ser utilizada de forma rotineira, pois pode resultar em subdilise
(PALMER; HENRICH, 2008; TERRA ET.AL., 2010; LIMA; SANTOS, 2004; CASTRO,
2001; DAUGIRDAS; BLAKE; ING, 2008).


6.2 Cibras


Lima e Santos (2004) definem cibras como contraes musculares espasmdicas e
dolorosas. Terra et al. (2010); Daugirdas, Blake e Ing (2008) concordam que a hipotenso, o
peso do paciente abaixo do seu peso seco e utilizao de soluo de dilise com sdio baixo
so os principais fatores predisponentes de cibras.
As manifestaes desta complicao incluem dor muscular e agitao. Crises mais
intensas podem levar rabdomilise (lise rpida de msculo esqueltico devido leso no
tecido muscular) com elevao do nvel srico de enzimas musculares, principalmente a
creatinofosfoquinase (CPK) (LIMA; SANTOS, 2004).
Terra et al. (2010) e Castro (2001) acreditam que as cibras so uma complicao
freqente da hemodilise, predominam nos membros inferiores e ocorrem, preferencialmente,
na segunda metade da hemodilise. Freqentemente so precedidas de hipotenso arterial.
Estes autores dizem que as cibras esto associadas elevada taxa de ultrafiltrao durante a
sesso de hemodilise e no indicam, necessariamente, que o paciente atingiu seu peso seco.
Daugirdas, Blake e Ing (2008) tambm concordam que as cibras musculares ocorrem
usualmente associadas hipotenso, embora elas freqentemente persistam aps a restaurao
da presso arterial a nveis adequados. Em uma minoria de pacientes as cibras ocorrem sem
qualquer queda precedente de presso arterial.
24
Lima e Santos (2004) dizem que a remoo excessiva de lquidos por ultrafiltrao em
curto espao de tempo provoca alteraes na perfuso tissular causando cibras. Daugirdas,
Blake e Ing (2008) acreditam que cibras graves e prolongadas durante a ltima parte da
dilise e persistente por horas aps a sesso, ocorrem possivelmente quando o paciente est
desidratado, abaixo de seu peso seco.
Daugirdas, Blake e Ing (2008) associam o uso de soluo de dilise pobre em sdio
com o surgimento de cibras musculares, pois, conforme estudo, a reduo aguda da
concentrao plasmtica de sdio resultou na constrio dos vasos sanguneos, numa
preparao de msculo isolado. Este autor alerta que em alguns pacientes, a presena de
cibras nos membros inferiores uma condio crnica, que ocorre durante o intervalo
interdialtico; a causa desconhecida, e as cibras ocorrem tambm fora do contexto da
dilise.
Segundo Daugirdas, Blake e Ing (2008) a preveno de episdios hipotensivos elimina
a maioria dos episdios de cibras. Lima; Santos (2004) e Daugirdas, Blake e Ing (2008)
mencionam que o aumento da concentrao de sdio da soluo de dilise para em torno de
140-144 mEq/l pode trazer benefcios. Em contrapartida, tais nveis de sdio da soluo de
dilise podem aumentar a sede ps-dilise e conseqentemente o ganho de peso interdialtico.
Segundo Souza, Martino e Lopes (2007) a troca de peso interdialtico um reflexo do
balano entre entradas e sadas de gua, isto , a ingesto de alimentos, lquidos e a produo
de diurese residual e as perdas insensveis do corpo. Por este ser um problema freqente e
com muitas conseqncias para os pacientes em hemodilise, a equipe de enfermagem deve
reforar sempre que necessrio as conseqncias do ganho excessivo de peso e estimular uma
mudana de comportamento, visando diminuio das complicaes intradialticas.
Lima e Santos (2004) acreditam que quando o episdio de cibra j est instalado, a
ao da enfermagem consiste em aplicao de calor no msculo afetado, massagens, flexo
dos dedos sobre o dorso do p ou pedir para o paciente fazer presso sobre a planta do p se a
cibra for em membros inferiores. Estes autores concordando com Souza, Martino e Lopes
(2007) tambm recomendam rever com o paciente as orientaes sobre a ingesto de sal e
gua para reduzir o ganho de peso.
Outras condutas corretivas so apontadas por Lima e Santos (2004); Castro (2001) e
Terra et al. (2010), como desprogramao da ultrafiltrao conforme necessrio,
administrao de soluo salina isotnica ou hipertnica conforme prescrio mdica. Fermi
(2010) indica o uso de glicose a 25% ou 50%, segundo este autor glucanato de clcio tambm
pode ser utilizado. Daugirdas, Blake e Ing (2008) acreditam que quando a hipotenso e
25
cibras ocorrem concomitantemente, a hipotenso dever responder ao tratamento com
soluo salina a 0,9%, entretanto as cibras podem persistir, necessitando de soluo
hipertnica ou de glicose (preferncia para tratamento de cibras em pacientes no diabticos)
para que os vasos sanguneos do leito muscular sejam dilatados.
Contudo, para a categoria das Cibras as condutas de enfermagem so: prevenir
episdios hipotensivos, visto que esta medida elimina a maioria dos episdios de cibras;
debater com a equipe mdica o aumento da concentrao de sdio da soluo de dilise para
em torno de 140-144 mEq/l, e estar ciente de que preciso reforar as orientaes quanto a
alimentao e ingesta hdrica entre as sesses de dilise, pois tais nveis de sdio podem
aumentar a sede ps-dilise e conseqentemente o ganho de peso interdialtico
(DAUGIRDAS; BLAKE; ING, 2008; LIMA; SANTOS, 2004; SOUZA; MARTINO; LOPES,
2007).
Quando o episdio de cibra est presente a enfermagem deve massagear e aplicar
calor no msculo afetado; desprogramar a ultrafiltrao, reduzindo ou zerando as perdas
conforme necessrio; administrar soluo salina isotnica ou hipertnica conforme prescrio
mdica; quando a hipotenso e cibras ocorrem concomitantemente, a hipotenso dever
responder ao tratamento com soluo salina a 0,9%, entretanto as cibras podem persistir
necessitando de soluo hipertnica ou de glicose a 25% ou 50% (LIMA; SANTOS, 2004;
CASTRO, 2001; TERRA ET.AL., 2010; FERMI, 2010; DAUGIRDAS; BLAKE; ING,
2008).


6.3 Nuseas e Vmitos


Nuseas ou vmitos ocorrem em cerca de 10% dos tratamentos de dilise de rotina. A
causa multifatorial, provavelmente essas complicaes esto relacionadas hipotenso em
pacientes estveis. Esses sintomas tambm podem ser manifestaes precoces da chamada
sndrome do desequilbrio ou podem ser causados por ambos os tipos A e B de reaes ao
dialisador (FERMI, 2010; DAUGIRDAS; BLAKE; ING, 2008; TERRA et al., 2010).
Segundo Lima e Santos (2004) a sndrome do desequilbrio hidroeletroltico um
conjunto de sinais e sintomas sistmicos e neurolgicos que podem ocorrer durante ou aps a
hemodilise e a sndrome do primeiro uso tipo A ou B so causadas por bioincompatibilidade
26
membrana dos dialisadores. Manifestaes como nusea e vmitos podem estar
relacionadas com estas complicaes.
Terra et al. (2010) e Daugirdas, Blake e Ing (2008) concordam que a enfermagem
precisa avaliar causas no relacionadas com a dilise quando ocorrem nuseas e vmitos fora
do contexto da dilise. Por exemplo, hipercalcemia pode manifestar-se como nuseas e
vmitos (principalmente interdialticos), lcera gstrica, ansiedade, hipertenso arterial,
ingesto de alimentos durante a hemodilise tambm podem ser as causas destes sintomas e
devem ser investigadas quando nenhuma outra causa estiver presente.
Terra et al. (2010) sugerem como tratamento a correo da causa, e se persistir a
administrao de antiemtico conforme prescrio mdica. Daugirdas, Blake e Ing (2008)
acreditam que evitar a hipotenso durante a dilise de importncia fundamental. Em alguns
pacientes, a reduo do fluxo sanguneo em cerca de 30% durante a hora inicial da dilise
pode ser benfica. Entretanto a durao da sesso de dilise deve ser prolongada
apropriadamente.
Para a categoria Nuseas e Vmitos a enfermagem deve considerar como possveis
causas a hipotenso arterial, manifestaes da sndrome do desequilbrio, reaes ao
dialisador, e alm destas, quando estes sintomas esto presentes fora do contexto da dilise, a
enfermagem deve ponderar causas no relacionadas dilise, e assim, deve corrigir a causa, e
se os sintomas persistirem necessrio administrar antiemtico conforme prescrio mdica
(DAUGIRDAS; BLAKE; ING, 2008; TERRA ET AL., 2010; FERMI, 2010).


6.4 Cefalia


A cefalia uma causa comum durante a dilise, sua etiologia em grande parte
desconhecida. Este sintoma pode ser uma manifestao precoce e sutil da sndrome do
desequilbrio ou pode estar relacionada com a abstinncia da cafena, em pacientes que
ingerem caf com freqncia, uma vez que a concentrao srica dessa substncia
agudamente reduzida durante a sesso de dilise (DAUGIRDAS; BLAKE; ING, 2008;
FERMI, 2010).
Terra et al. (2010) relatam que a hipertenso arterial, hipotenso arterial, alteraes no
peso corporal e a ansiedade, so as causas mais encontradas para a cefalia. Uma pesquisa
realizada por Antoniazzi et al. (2002) mostrou que os fatores desencadeantes mais
27
freqentemente relacionados pelos pacientes ou pela equipe mdica foram a hipertenso
arterial em crises hipertensivas (38%), seguido por nenhum fator identificado, podendo nesses
casos entrar os fatores psicolgicos (26%), hipotenso arterial (12%) e alteraes no peso
corporal (6%), estes dados indicam resultados congruentes aos que Terra et al. (2010)
afirmam.
Segundo Fermi (2010) o tratamento de enfermagem consiste em administrar
analgsicos por via oral ou parenteral conforme prescrio mdica. Daugirdas, Blake e Ing
(2008) acrescentam que assim como para nuseas e vmitos, uma reduo no fluxo sanguneo
durante a primeira parte da dilise pode ser tentada, e uma reduo na concentrao de sdio
do dialisato tambm pode ser til.
Na categoria Cefalia a enfermagem deve orientar os pacientes quanto ao controle da
hipertenso arterial, ganho de peso interdialtico bem como, realizar as intervenes j
discutidas quanto preveno e correo de episdios hipotensivos. Quando a cefalia est
instalada a enfermagem deve administrar analgsicos por via oral ou parenteral conforme
prescrio mdica (TERRA ET. AL., 2010; FERMI, 2010).


6.5 Dor Torcica e Dor Lombar


A dor torcica discreta, freqentemente associada dor lombar discreta ocorre em 1%
a 4% das sesses de dilise, sua etiologia desconhecida, mas pode estar relacionada com a
ativao do complemento (reao de imunidade do organismo, funo que envolve a estrutura
da imunoglobulina e que ativa as respostas humorais). No h estratgia de tratamento ou
preveno especfica, embora possa ser benfico substituir a membrana do dialisador por uma
de outra variedade (o benefcio dessa mudana controverso) (DAUGIRDAS; BLAKE; ING,
2008; FERMI, 2010).
A ocorrncia de angina durante a dilise comum e esta uma possvel causa de dor
torcica. Se a angina estiver presente durante a sesso de dilise, deve-se administrar,
rotineiramente, oxignio nasal. Se o episdio de angina estiver associado hipotenso, o
tratamento inicial deve consistir em elevar os nveis pressricos, levantando-se as pernas e
administrando-se, cuidadosamente, soluo salina. Nitroglicerina sublingual pode ser
administrada conforme prescrio mdica to logo a presso arterial tenha alcanado valores
clinicamente aceitveis. Deve-se considerar a reduo da taxa de fluxo sanguneo e a
28
interrupo da ultrafiltrao at que o episdio de angina seja resolvido. Se no houver
hipotenso quando ocorrer a manifestao de angina, deve-se administrar nitroglicerina
sublingual conforme prescrio mdica como terapia inicial, entretanto, como essa medida
pode precipitar a queda da presso arterial, o paciente deve ser colocado em posio reclinada
(DAUGIRDAS; BLAKE; ING, 2008).
Segundo Fermi (2010) o tratamento feito com uso de analgsicos por via oral ou
parenteral conforme prescrio mdica. Em contrapartida, Terra et al. (2010) acreditam que as
dores lombares respondem mal administrao de analgsicos, porm aliviada com a
diminuio do fluxo sanguneo. Daugirdas, Blake e Ing (2008) alertam ainda para a
considerao de outras causas possveis de dor lombar e torcica, como a hemlise, que deve
ser considerada no diagnstico diferencial.
Para a categoria Dor Torcica e Dor Lombar, a enfermagem deve administrar
analgsicos por via oral ou parenteral conforme prescrio mdica. Se a angina for a causa da
dor torcica, pode-se discutir com a equipe mdica o uso de nitroglicerina sublingual e uso de
oxignio nasal conforme o necessrio, porm, caso a angina esteja acompanhada de
hipotenso, a enfermagem deve utilizar-se dos subsdios anteriormente discutidos para elevar
os nveis pressricos e, apenas aps a correo deste episdio, considerar o uso de
nitroglicerina sublingual. Alm disso, deve-se analisar a necessidade de diminuir a taxa de
fluxo sanguneo e a interrupo da ultrafiltrao at que o episdio de angina seja resolvido
(FERMI, 2010; DAUGIRDAS; BLAKE; ING, 2008).


6.6 Prurido


O prurido a manifestao mais comum na insuficincia renal crnica, e tem sido
atribudo ao efeito txico da uremia na pele. As toxinas urmicas circulantes so responsveis
pelo prurido, e um produto clcio-fsforo elevado tambm pode contribuir para este sintoma.
A alergia heparina tambm pode ser causa do prurido (FERMI, 2010).
O prurido um problema comum nos pacientes em dilise, ele pode em alguns
pacientes, iniciar-se ou tornar-se pior durante as sesses de hemodilise. Nessas condies a
fisiopatologia incerta. O prurido que aparece somente durante o tratamento, especialmente
se acompanhado de outros sintomas alrgicos menores, pode ser uma manifestao de
hipersensibilidade leve ao dialisador ou aos componentes do circuito sanguneo. Porm,
29
freqentemente, o prurido um sintoma crnico isolado, observado durante o curso da sesso
de dilise, quando o paciente forado a permanecer sentado por longos perodos de tempo
(TERRA ET AL., 2010; DAUGIRDAS; BLAKE; ING, 2008).
O prurido pode ser to intenso, que em alguns pacientes, causa escoriaes na pele,
crostas hemorrgicas, pstulas e formao de ndulos. Essas leses acometem a face, as
costas, o tronco e os membros. A enfermagem deve realizar avaliao da pele em busca
dessas leses ocasionadas pelo prurido, tambm deve aconselhar os pacientes a tomarem
banhos rpidos e com gua em temperatura ambiente, alm da utilizao de emolientes para
hidratar e lubrificar a pele (OLIVEIRA ET AL., 2008, DAUGIRDAS; BLAKE; ING, 2008;
FERMI, 2010; CASTRO, 2001; TERRA ET AL., 2010).
Como dito anteriormente, o prurido encontrado freqentemente em pacientes com
produto clcio x fsforo aumentado, e o controle do fsforo srico alm da avaliao das
glndulas paratireides esto indicados. Quando os nveis do produto clcio-fsforo estiverem
elevados, indica-se dieta para controle do fsforo e administrao de carbonato de clcio
conforme prescrio mdica. A terapia com luz ultravioleta e a utilizao de anti-histamnicos
por via oral ou parenteral conforme prescrio mdica tambm podem ser benficos (FERMI,
2010; DAUGIRDAS; BLAKE; ING, 2008).
Por tanto, para a categoria Prurido, a equipe de enfermagem deve administrar anti-
histamnicos conforme prescrio mdica, analisar a pele dos pacientes em busca de leses
causadas pelo prurido, aconselhar os pacientes quanto ao uso de emolientes para a hidratao
da pele e a tomarem banhos rpidos com gua a temperatura ambiente. Se a causa desta
complicao for o produto clcio- fsforo elevado, a equipe de enfermagem deve orientar e
estimular dieta para controle do fsforo e a administrao de carbonato de clcio conforme
prescrio mdica (TERRA ET AL., 2010; FERMI, 2010; DAUGIRDAS; BLAKE; ING,
2008; CASTRO, 2001; OLIVEIRA ET AL., 2008).


6.7 Febre e Calafrios


Lima e Santos (2004) acreditam que febre e calafrios durante a dilise podem estar
relacionados a pirogenia ou infeco por equipamento contaminado. Castro (2001), Terra et
al. (2010) concordam que febre e calafrios podem ser reaes pirognicas, quando elas
ocorrem, sugerem a possibilidade de contaminao da gua de dilise, dos equipos de entrada
30
e sada de sangue, punes de fstula nativa ou de enxerto infectado tambm favorece o
aparecimento de infeco sistmica com endotoxemia.
O paciente renal crnico imunodeprimido e por isso, est mais suscetvel a
infeces. As infeces bacterianas nos pacientes renais crnicos parecem progredir de
maneira rpida, e a cura pode ocorrer de maneira mais lenta. O local de acesso a fonte de
50% a 80% das bacteremias (principalmente os cateteres venosos centrais), podendo causar
endocardite, meningite e osteomielite (FERMI, 2010; TERRA et al., 2010).
O curso da febre pode ser til para distinguir reao pirognica de infeco. Os
pacientes com febre relacionada a pirgenos encontram-se afebris antes da sesso e
apresentam febre durante a dilise, sinal que se resolve espontaneamente aps o trmino do
tratamento. Os pacientes com sepse relacionada a acesso venoso, geralmente, encontram-se
febris antes da dilise e continuam assim, durante e aps a sesso. H excees, como alguns
pacientes com infeco de cateter, que desenvolvem estes sintomas somente aps o incio da
dilise (DAUGIRDAS; BLAKE; ING, 2008).
Lima e Santos (2004) ressaltam que cabe ao enfermeiro investigar as possveis fontes
de infeco. Deve-se inspecionar o acesso vascular para sinais de edema, rubor, calor,
exsudato no local de acesso, lembrando que um local de acesso infectado pode ter aparncia
normal; providenciar cultura do sangue do cliente; cultura do dialisato e da fonte de gua
tratada. Daugirdas, Blake e Ing (2008) acham importante obter amostras para hemocultura em
todo o paciente febril.
Fermi (2010) prope que a equipe de enfermagem deva verificar a temperatura do
paciente e a temperatura mostrada pela mquina de hemodilise. Tambm deva administrar
antitrmicos e antibiticos a critrio mdico.
No caso de tratamento de uma presumida infeco do acesso vascular, na ausncia de
fonte bvia de infeco, a enfermagem deve obter amostra para hemocultura, e proceder
remoo do cateter no paciente febril com cateter temporrio (femoral ou jugular interna).
Deve ser realizada cultura da ponta do cateter. O adiamento da remoo do cateter infectado
pode resultar em complicaes spticas que poderiam ser evitadas. Se houver sinal de
infeco em acesso permanente (fstula ou prtese), deve-se administrar prontamente a terapia
antimicrobiana conforme orientao mdica e realizar a dilise por outra via (DAUGIRDAS;
BLAKE; ING, 2008).
Conforme a Portaria n 154 de 15 de junho de 2004 todo o servio de dilise deve
implantar e implementar um Programa de Controle e Preveno de Infeco e de Eventos
Adversos, este deve ser elaborado com a participao dos profissionais do servio de dilise
31
sob a responsabilidade do enfermeiro ou do mdico do servio. Compete ao responsvel pelo
programa garantir a implementao da vigilncia epidemiolgica sistematizada dos episdios
de infeco e reaes pirognicas (BRASIL, 2004).
O Programa de Controle de Infeces Hospitalares um conjunto de aes
desenvolvidas deliberada e sistematicamente, com vistas reduo mxima possvel da
incidncia e da gravidade das infeces hospitalares. As aes direcionadas preveno,
investigao e tratamento de infeces ou de reaes pirognicas, devem ser tomadas em
contato direto com a Comisso de Controle de Infeco Hospitalar (CCIH), a qual rgo de
assessoria autoridade mxima da instituio e de execuo das aes de controle de infeco
hospitalar (BRASIL, 2004).
Por tanto, na categoria Febre e Calafrios, cabe a enfermagem investigar as possveis
causas destes sintomas e administrar analgsicos e antibiticos a critrio mdico. Deve-se
sempre, inspecionar os acessos vasculares e durante todos os procedimentos utilizar-se das
medidas necessrias ao controle de infeco. Caso haja suspeita de pirogenia ou infeco,
compete equipe de enfermagem, providenciar amostras de sangue do cliente para
hemocultura, amostras para cultura do dialisato e da fonte de gua tratada. Se o tratamento de
uma presumida infeco do acesso vascular for necessrio, a enfermagem tambm deve obter
amostra para hemocultura, e proceder remoo do cateter temporrio, guardando a ponta do
cateter para realizao de cultura. Se houver sinal de infeco em acesso permanente (fstula
ou prtese), deve-se administrar prontamente a terapia antimicrobiana conforme orientao
mdica e realizar a dilise por outra via (DAUGIRDAS; BLAKE; ING, 2008; LIMA;
SANTOS, 2004, FERMI, 2010).
32
7 CONSIDERAES FINAIS


As alteraes hemodinmicas, desequilbrios eletrolticos, a necessidade de ajuste da
hemodilise de acordo com as caractersticas individuais de cada paciente, so alguns fatores
importantes que podem influenciar o aparecimento das diferentes intercorrncias discutidas
neste estudo. Os profissionais de enfermagem por manterem estreita relao com o paciente
dialtico tornam-se fundamentais durante o processo de hemodilise. A atuao destes
profissionais diante s diferentes complicaes dialticas compreendem um processo de
monitorizao, deteco de anormalidades e rpida interveno, tornando estas aes
essenciais para a garantia de um processo seguro e eficiente para o paciente.
A educao em sade uma estratgia que deve ser amplamente empregada durante as
sesses de dilise, tendo em vista a importncia do controle de peso interdialtico e da
alimentao na preveno de intercorrncias e melhora da qualidade de vida dos pacientes. O
profissional de enfermagem embasado por conhecimentos cientficos deve utilizar-se de seu
papel de educador para conscientizar os pacientes, estimulando mudanas de comportamento,
prevenindo assim, as potenciais complicaes.
A equipe de enfermagem precisa integrar os familiares dos pacientes no processo de
educao em sade, ainda que as principais intercorrncias tenham sido focadas durante a
sesso de hemodilise, muitos pacientes chegam a suas casas com a presena de alguns
sintomas, sentem-se debilitados, por isso, importante agregar os familiares neste
aprendizado para que estes tenham subsdios e consigam dar o apoio necessrio aos pacientes
dialticos.
Embora os autores mantenham uma mesma linha de pensamento, estudos sobre a
temtica tm relevncia ao subsidiar as aes da equipe profissional. A compreenso do
funcionamento do circuito extracorpreo, das potenciais intercorrncias e possveis
intervenes possibilita enfermagem priorizar aes durante os episdios de complicaes,
proporcionando segurana e qualidade ao tratamento.
Alm disso, o sucesso na realizao da terapia dialtica est relacionado com a
disponibilidade de uma equipe de enfermagem capacitada para este tratamento, logo, o
processo de educao permanente fundamental para o domnio da equipe.
Por tanto, diante s diferentes intercorrncias discutidas neste estudo essencial para o
sucesso da terapia, profissionais capacitados dispostos a trabalhar em articulao com a
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equipe multiprofissional, com os pacientes e seus familiares, objetivando minimizar os ndices
de intercorrncias e a qualidade de vida dos pacientes em terapia hemodialtica.
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REFERNCIAS


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