Superficie Ocular y Cornea 8

EDITORIAL
Endoftalmitis y tratamiento anti-VEGF

Marisa Snchez Pulgarn y David Daz Valle
ARTCULO DE REVISIN
Afectacin de la crnea y la superficie ocular por el virus
del herpes simple
Jess Montero Iruzubieta, Almudena Garca Roldn y Javier Rodrguez Rodrguez
DIAGNSTICO POR LA IMAGEN
lcera de Mooren unilateral
Javier Celis Snchez y Marcelino lvarez Portela
Distrofia corneal de Reiss-Bucklers.
Utilidad de la tomografa de coherencia ptica de segmento anterior
David Daz Valle y Sara Garca Vidal
CASOS CLNICOS
Linfoma de tipo MALT en la superficie ocular
Valentn Huerva Escanilla, M. del Carmen Snchez Prez y Ramn Mara Egido Garca
Fracaso precoz de la queratoplastia lamelar anterior profunda
Rafael Gimnez Gmez
RESMENES
Introduccin
Salvador Garca-Delpech
Investigacin en superficie ocular
ngel Cisneros Lanuza
Ojo seco y superficie ocular
Laura Cabezn Martnez
Refractiva y superficie ocular
Paula Casas Pascual
Alergia e inflamacin en superficie ocular
Mara Garca-Pous
Miscelnea en superficie ocular
e d i t o r i a l
Glosa
Grupo Espaol de
Superficie Ocular y Crnea
ISSN 2013-0465 - Nmero 8 - Diciembre 2011
Autorizado el uso en el mbito acadmico o docente segn lo previsto por la Ley de Propiedad Intelectual.
Editorial Glosa, S.L.
Avinguda de Francesc Camb, 21, 5. planta
08003 Barcelona
Telfonos: 932 684 946 / 932 683 605
Telefax: 932 684 923
www.editorialglosa.es
Periodicidad semestral
ISSN: 2013-0465
Depsito legal: B-25.820-2008
Soporte vlido
Reservados todos los derechos
DIRECTOR
Jos Manuel Bentez del Castillo Snchez. Madrid
COORDINADOR
David Daz Valle. Madrid
COMIT DE REDACCIN
ARTCULO DE REVISIN
scar Gris Castelln. Barcelona
DIAGNSTICO POR LA IMAGEN
Mara Teresa Rodrguez Ares. Santiago de Compostela
CASOS CLNICOS
Antonio Mateo Orobia. Zaragoza
RESMENES
Salvador Garca-Delpech. Valencia
Superficie
Ocular
y Crnea
1
nmero 8 diciembre 2011
Grupo Espaol de
Superficie Ocular y Crnea
Editorial
Superf Ocul Crnea. 2011;8:2-3 2
La endoftalmitis infecciosa sigue siendo en la actualidad una de las complicaciones ms gra-
ves y temidas por los oftalmlogos. Se debe a la entrada y proliferacin de microorganismos
en el interior del globo ocular, ya sea a travs de una herida (quirrgica o traumtica) o por
diseminacin hematgena en el contexto de una septicemia.
La incidencia, afortunadamente, es muy baja y se ha reducido a lo largo de los ltimos aos.
La principal causa de endoftalmitis es la ciruga ocular, donde la ciruga de la catarata cons-
tituye el 90%. En la ciruga actual de facoemulsificacin, la incidencia, segn diferentes estu-
dios, se sita entre el 0,015 y el 0,5%, cifras que aumentan cuando se producen complicacio-
nes intraoperatorias (principalmente rotura capsular con prdida de vtreo)
1
. La incidencia de
endoftalmitis tras ciruga de retina y ciruga filtrante es inferior a la de facoemulsificacin.
Una mencin aparte merece el riesgo de endoftalmitis relacionada con el uso de inyeccio-
nes intravtreas, ya que en los ltimos 5 aos su uso se ha incrementado de forma exponen-
cial. Actualmente es el procedimiento quirrgico ms empleado para el tratamiento de la dege-
neracin macular asociada a la edad y otras patologas del polo posterior, como el edema
macular diabtico y el secundario a patologa vascular. El riesgo de endoftalmitis vara segn
el frmaco inyectado, siendo mayor tras inyeccin de triamcinolona (desde el 0,1% hasta el
1,9%, incluidos casos de seudoendoftalmitis)
2
que tras medicacin antiangiognica, donde
las cifras oscilan entre el 0,029 y el 0,2%
3
. Debido a este incremento en el empleo de trata-
miento anti-VEGF (factor de crecimiento endotelial vascular), es de esperar que, consecuen-
temente, el nmero de endoftalmitis pueda aumentar; de ah la importancia de asegurar el
mximo estado de asepsia en este procedimiento quirrgico. Entre los factores que pueden
incrementar el riesgo de endoftalmitis tras inyeccin de frmacos anti-VEGF destacan la dia-
betes mellitus, por el estado de inmunosupresin y susceptibilidad a padecer infeccin con
mayor frecuencia que en sujetos sanos, la presencia de ampollas de filtracin y la existencia
de blefaritis y, en general, cualquier patologa inflamatoria de la superficie ocular
4
. Las fuen-
tes de contagio ms frecuentes son la flora bacteriana externa de los prpados, conjuntiva y
va lagrimal del propio paciente. Entre las medidas descritas para la profilaxis en la realizacin
de inyecciones intravtreas se encuentran el uso de campo estril con povidona yodada y un
Endoftalmitis
y tratamiento anti-VEGF
Marisa Snchez Pulgarn
1
y David Daz Valle
2
1
Mdico especialista en Oftalmologa.
2
Jefe de seccin.
Unidad de Superficie Ocular. Hospital Clnico San Carlos. Madrid.
Editorial
correcto aislamiento de prpados y pestaas; el empleo de antibiticos por va tpica pre- y
posinyeccin an no est protocolizado. Aunque el uso de povidona yodada por va tpica
ha sido el nico elemento que ha demostrado reducir la tasa de endoftalmitis
5
, es cierto que
slo acta sobre los prpados y la superficie conjuntival, y no sobre las pestaas, las cuales
pueden servir de reservorio de microorganismos y, debido al claro factor de riesgo que supo-
ne la blefaritis, parece obvio que una higiene palpebral ms exhaustiva sera necesaria.
As, el tratamiento previo de cualquier proceso inflamatorio de la superficie ocular, junto
a la aplicacin de medidas como la limpieza palpebral los das previos a la inyeccin y la mxi-
ma precaucin durante el aislamiento del campo quirrgico, desempea un papel imprescin-
dible en la reduccin del riesgo de endoftalmitis asociado al tratamiento anti-VEGF.
Bibliografa
1. Barry P, Behrens-Baumann W, Pleyer V, Seal D. ESCRS Guidelines on prevention, investigation and mana-
gement of post-operative endophthalmitis. Version 2. August 2007.
2. Jonish J, Lai JC. Increased incidence of sterile endophthalmitis following intravitreal preserved triamcinolo-
ne. Br J Ophthalmol. 2008;92:1051-4.
3. Moshfeghi AA. Rate of endophthalmitis after Anti-VEGF intravitreal injection. Retina. 2008;2:75-6.
4. Speaker MG, Milch FA, Shah MK, Eisner W, Kreiswirth BN. Role of external bacterial flora in the pathoge-
nesis of acute postoperative endophthalmitis. Ophthalmology. 1991;98:639-49.
5. Speaker MG, Menikoff JA. Prophylaxis of endophthalmitis with topical povidone-iodine. Ophthalmology.
1991;98(12):1769-75.
Artculo de revisin
Jess Montero Iruzubieta
1,2
, Almudena Garca Roldn
1,2
y Javier Rodrguez Rodrguez
2
1
Unidad de Superficie e Inmunopatologa Ocular.
Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.
2
Unidad de Superficie Ocular y Contactologa clnica.
CIMO-Cartujavisin. Sevilla.
INTRODUCCIN
En los pases occidentales, la infeccin por herpesvirus es casi universal
1-3
. Los
anticuerpos neutralizantes estn presentes en ms del 80% de la poblacin adul-
ta joven. Las primoinfecciones ocurren durante la infancia y la adolescencia, pero
se ven casos espordicos en el perodo neonatal y a lo largo de la vida del adul-
to. En la mayora, la infeccin primaria es subclnica o queda sin diagnosticar
4,5
.
El ser humano es el nico reservorio conocido y el nico transmisor de la infec-
cin. sta se produce cuando un individuo infecta a otro sano a travs del con-
tacto personal ntimo; en el caso del virus herpes simple (VHS) de tipo 1 suele
ser por secrecin oral o respiratoria, y en el de tipo 2, por contacto sexual
3
.
Los herpes oculares normalmente se presentan en forma de blefaritis ulcera-
tiva vesicular y/o conjuntivitis folicular aguda con linfadenitis. La mayora de
los pacientes tambin pueden padecer una queratitis epitelial algo ms persis-
tente que las conjuntivitis. Slo rara vez hay una implicacin estromal significa-
tiva; los episodios recurrentes son un problema diferente; en ellos, la crnea es
el tejido diana principal en el ojo
5,6
.
Los varones son dos veces ms sensibles a la infeccin que las mujeres, y los
ataques, aunque ocurren durante todo el ao, tienden a ser ms frecuentes en
otoo e invierno
6
.
Afectacin de la crnea
y la superficie ocular por
el virus del herpes simple
Artculo de revisin
La forma ms comn es morfolgicamente la queratitis epitelial caracterstica (den-
drtica, ameboide o punteada). No suele producirse ninguna secuela importante
inicialmente, pero con ataques repetidos pueden aparecer queratitis estromal y uve-
tis asociadas. El hecho de que el episodio de queratitis estromal haya daado estruc-
tural y permanentemente la crnea y el resto del ojo, junto con la cronicidad y resis-
tencia al tratamiento, hacen del herpes uno de los virus ms importantes que afectan
a la visin
1,2,5
.
VIRUS DEL HERPES SIMPLE
Pertenece a la familia Herpesviridae, con varias subfamilias, pero tan slo unos pocos,
de los ms de 50 conocidos, son patgenos para el hombre:
Virus del herpes simple con los subtipos 1 y 2: pertenecen a los alfa-viridae; ambos
comparten un 50% del genoma comn, dando lugar a numerosas reacciones cru-
zadas.
Virus varicela-zster: pertenecen tambin a los alfa-viridae.
Citomegalovirus: pertenecen a los beta-viridae.
Virus Epstein-Barr: pertenecen a los gamma-viridae.
Todos ellos muestran una morfologa muy similar, con un ncleo de doble cade-
na de cido desoxirribonucleico (ADN) formando un anillo denso y recubierto de
una cpside en forma de icosaedro irregular, formado por 162 capsmeros, todo ello
recubierto por una envoltura externa trilaminar y con espculas en su cara externa, de
morfologa irregular; entre estas dos capas, cpside y envoltura, se sita otra interme-
dia, llamada tegumento, formada por material amorfo
3,6
.
Estos virus son huspedes intracelulares, ya que no pueden vivir fuera de las clu-
las y se reproducen en ellas. El efecto de los VHS sobre las clulas puede ser, por tan-
to, un ciclo reproductivo, con alteracin de su morfologa celular, inhibicin de la sn-
tesis celular e incorporacin de antgenos virales a la membrana celular; pero tambin
un ciclo no productivo, llamado de latencia, que lo presentan todos los virus del
grupo herpes.
En las etapas iniciales de la infeccin primaria de las clulas epiteliales, el virus alcan-
za las terminaciones nerviosas externas y locales y realiza un ascenso por los axones
hasta llegar al ganglio correspondiente (en el caso del ojo, el ganglio trigmino), don-
de provocar una infeccin de los ncleos neuronales y establecer una latencia para
toda la vida del husped. Los VHS en estado de latencia no son accesibles a nuestro
sistema inmunitario y su reactivacin se realiza por va axnica hasta la zona de epi-
telio correspondiente, dando lugar a sucesivas recidivas a lo largo de la vida
7,8
.
De los dos tipos de virus herpes que ms afectan al ojo, el herpes simple y el herpes
zster, el simple es, con diferencia, el ms frecuente y activo, as como el que ms fen-
menos de recidiva provoca. Entre los VHS, el de tipo 1 es el ms frecuente a nivel ocu-
lar, aunque parece que el de tipo 2 provoca lesiones ms graves.
Hoy en da es relativamente fcil el estudio de las poblaciones de VHS mediante
mapas genticos, anticuerpos monoclonales o tcnicas de reaccin en cadena de la
polimerasa (PCR).
Artculo de revisin
La primera vez que un virus herpes entra en contacto con un ser humano se produ-
ce una primoinfeccin. A partir de ese momento, se podr establecer un fenmeno
de latencia en el ganglio sensorial correspondiente a esa primoinfeccin (p.ej., el gan-
glio trigmino). Determinados factores desencadenantes, como la fiebre, fundamen-
talmente, el estrs emocional, la exposicin a radiacin ultravioleta, etc., pueden hacer
que el virus salga de su ciclo no replicativo y provoque una recidiva, que se podr con-
siderar, desde el punto de vista clnico, como un primer ataque si la primoinfeccin,
como suele ocurrir, fue asintomtica, o una recidiva herptica ya establecida como
tal, en el caso de una primoinfeccin sintomtica
6,7
.
Los mecanismos de latencia no estn en la actualidad totalmente esclarecidos, y
el VHS no permanece en absoluto latente, ya que produce ARN-LAT (Latency-
Associated Transcripts). ste es el nico elemento que podra sernos de utilidad para
evaluar el estado latente del VHS.
Algunos estudios indican la posibilidad de que el VHS pueda establecer fenme-
nos de latencia extraganglionares en los ncleos de las clulas endoteliales y querato-
citos estromales.
La agresin ocular por el VHS muestra una gran diversidad y variabilidad para oca-
sionar y manifestar la enfermedad ocular herptica
1-4
:
Diversidad tisular, ya que afecta tanto a tejido ectodrmico como al epitelio cr-
neo-conjuntival, retina, nervio ptico y tejido mesodrmico, como estroma y endo-
telio corneal, y tejido uveal.
Diversidad del virus infectante: los cuatro tipos de virus herpes pueden afectar a las
estructuras oculares, y el ojo puede resultar afectado por ambos tipos de VHS. Como
resultado, predomina el de tipo 1, pero es ms sensible a los tratamientos virostti-
cos actuales, mientras que el de tipo 2 suele ser ms grave. Existen cepas resisten-
tes a los virostticos actuales, si bien tienen la ventaja de que no suelen provocar
fenmenos de latencia.
Diversidad de vas para la afectacin ocular: la va exgena (la ms frecuente de la
primoinfeccin), la va axnica (tpica de las recidivas), la va ptica en las retino-
coroiditis secundarias a encefalitis herptica, la va hematgena (VHS-2 en las sep-
ticemias del recin nacido) y la va transplacentaria hacia el feto.
Diversidad de tipos de infeccin: como la tpica subclnica de la primoinfeccin,
la forma aguda de blefaroconjuntivitis y queratitis, y las formas persistentes, cr-
nicas y de latencia.
MECANISMOS DE DEFENSA DEL HUSPED
FRENTE AL VIRUS HERPES SIMPLE
En general, el ser humano se defiende bastante bien frente a la infeccin herptica.
De un 70 a un 80% de la poblacin, segn la localizacin geogrfica, nivel socioeco-
nmico y edad, presenta anticuerpos frente al VHS; slo un pequeo grupo desarro-
llar episodios clnicamente relevantes a nivel ocular, y un porcentaje an menor pre-
sentar VHS ocular recidivante
4,9
.
Entre los mecanismos de defensa del husped podemos establecer dos grandes
grupos:
Artculo de revisin
1. Inespecficos
9,10
: la resistencia del organismo a una infeccin viral primaria suele
venir determinada genticamente por lo que respecta a la reaccin inflamatoria
que se establezca, la produccin precoz de interfern y el conjunto del estado inmu-
nitario del husped. Estas circunstancias pueden verse alteradas y disminuidas por
roturas de la barrera epitelial, inhibicin de los mecanismos de defensa inmunita-
rios (corticoesteroides, inmunosupresores, etc.) y modificadas por endotoxinas
bacterianas, micobacterias o polinucletidos sintticos que coincidan con la
infeccin/reactivacin del VHS.
2. Especficos
11
: la caracterstica extensin clula-clula del VHS permite su prolife-
racin en presencia de altos ttulos de anticuerpos y que sea la inmunidad celular
la principal responsable de la respuesta defensiva.
Los mecanismos de defensa contra la infeccin primaria no estn relacionados con
la respuesta inmunitaria especfica. La susceptibilidad o resistencia se debe a sucesos
inespecficos, como la activacin de clulas NK (natural killer). La inmunidad espe-
cfica interviene en los estadios tardos de la primoinfeccin y en el curso de reinfec-
ciones exgenas para limitar la extensin viral.
Mecanismos lesivos para el husped: existe la posibilidad de que nuestra res-
puesta inmunitaria contenga errores que favorezcan la persistencia y replicacin
viral: anticuerpos VHS de tipo inmunoglobulina G (IgG) no neutralizantes, que blo-
quean y ocultan los VHS y sus antgenos de membrana a nuestro sistema inmunita-
rio, hacindolos invisibles y favoreciendo la persistencia.
FORMAS CLNICAS DE AFECTACIN DE LA SUPERFICIE
OCULAR
Infeccin herptica de prpados y anejos
Generalmente forman parte de un cuadro de primoinfeccin herptica, y la presen-
cia de inmunoglobulina M (IgM) especfica o la seroconversin de la IgG para VHS
ser la prueba de laboratorio ms clara y simple para dicho diagnstico.
A nivel palpebral podemos distinguir varios cuadros clnicos
12,13
: el herpes plpe-
bro-cutneo, donde podramos plantearnos el diagnstico diferencial con el herpes
zster; el herpes del borde libre palpebral, donde existe un riesgo evidente de exten-
sin al epitelio crneo-conjuntival con el consiguiente agravamiento y consecuencias
del cuadro clnico, y la erupcin variceliforme de Kaposi y Juliusberg, muy poco fre-
cuente, tpica de atpicos sobre lesiones eccematosas y con frecuencia graves.
El virus herpes tambin puede afectar a la va lagrimal, aunque de forma ocasio-
nal, provocando canaliculitis herptica con su correspondiente cuadro sintomtico
de inflamacin y epfora: ambas remitirn si no se producen cicatrizaciones secunda-
rias, en cuyo casi persistir una epfora.
La dacrioadenitis herptica, aunque descrita, resulta muy infrecuente.
Conjuntivitis herpticas
Pueden presentarse tanto en el curso de un herpes primario como recurrente. En el
caso de una primoinfeccin, el perodo de incubacin se sita en torno a una sema-
Artculo de revisin
na, y su forma clnica ms caracterstica es la de una conjuntivitis folicular aguda
con adenopata preauricular, clnicamente poco distinguible del cuadro provocado
por los adenovirus, que puede llegar a presentar, igual que los adenovirus, reaccio-
nes inflamatorias con formacin de membranas y seudomembranas, que pueden dejar
las clsicas secuelas de simblfaron
14,15
.
Desde el punto de vista clnico podemos ver, de forma ocasional, la formacin de
lesiones epiteliales conjuntivales de aspecto dendrtico que nos orientarn el diagns-
tico.
Habitualmente, este tipo de cuadros se da en combinacin con alteraciones palpe-
brales y blefaroconjuntivitis (75%), y su diagnstico suele ser fcil.
En caso de conjuntivitis foliculares en nios, siempre hemos de pensar en la posi-
bilidad de que se trate de un VHS; el cultivo celular ser el patrn de referencia, hoy
da combinado con una PCR para un rpido diagnstico
16
.
Queratitis herpticas
Queratitis superficiales herpticas
Dentro de este grupo, podemos diferenciar varios cuadros clnicos en funcin de la
existencia o no de virus herpes replicndose en las clulas epiteliales, lo que tendr
importantes consecuencias para el manejo teraputico de los diferentes cuadros cl-
nicos.
Con proliferacin viral
lcera dendrtica: cursa con sintomatologa de dolor, lagrimeo, sensacin de cuer-
po extrao y afectacin visual si su localizacin es en el eje visual. Es curioso que jun-
to al dolor que con frecuencia acompaa a este cuadro, la sensibilidad corneal se
encuentra disminuida o incluso abolida. Inicialmente los sntomas preceden en pocas
horas a la aparicin de un cuadro de afectacin epitelial que primariamente tie con
colorantes como Rosa de Bengala o verde lisamina, con clulas edematosas que for-
man estructuras lineales. Posteriormente, estas clulas se rompen y provocan lceras
que van profundizando todas las capas epiteliales, tiendo con fluorescena en su zona
central; cuando todas las capas se encuentran alteradas, la fluorescena difunde al
estroma superficial y los colorante Rosa de Bengala y verde lisamina quedan en las
clulas que circundan dicha lesin epitelial en forma de rodete
1,3,13,14
.
La proliferacin herptica intracelular y su contagio a clulas vecinas de forma line-
al darn lugar a la progresin en profundidad y extensin con presencia de bifurca-
ciones que mostrarn la clsica forma dendrtica de esta forma clnica.
Las lceras dendrticas pueden ser nicas o mltiples, desde muy pequeas, llama-
das microdendritas, hasta aquellas que ocupan gran parte de la superficie corneal.
Cuando se sitan de forma perifrica, suelen tener un curso ms grave, ya que van a
provocar una respuesta inmunitaria ms intensa con inflamacin asociada.
La respuesta inmunitaria en esta fase a nivel celular consiste en la expresin de ant-
genos leucocitarios humanos de clase II por clulas corneales e interfern por las infec-
tadas, la liberacin de citocinas por parte de linfocitos T y la activacin de la respues-
ta dependiente de anticuerpos.
Artculo de revisin
lcera geogrfica
5,6,13,14
: si la lcera dendrtica sigue su curso natural, se produce
un avance de la lnea de proliferacin viral intracelular, amplindose y ensanchando
la zona desepitelizada por el efecto citoptico sobre el epitelio; de este modo, la zona
central sin clulas epiteliales, que tie con fluorescena, se hace cada vez ms amplia,
mientras que la corona de clulas globulosas, donde se reproducen los VHS, con tin-
ciones de verde lisamina o Rosa de Bengala va avanzando y con frecuencia confluyen-
do. Su aspecto de mapa es lo que le confiere el nombre de lcera geogrfica, aunque
con frecuencia se dan patrones mixtos dentrito-geogrficos.
Sin proliferacin viral
lcera epitelial trfica o queratitis metaherptica
13-15
: forma parte de la evolucin
natural de una queratitis geogrfica, en la que el ciclo vital del VHS, que es limitado
en el tiempo sobre el epitelio (2-3 semanas) termina y la lcera se esteriliza en cuan-
to a presencia de proliferacin viral, quedando el estroma expuesto en una gran super-
ficie, con destruccin de la membrana basal epitelial, as como del plexo nervioso
basal. No resulta extrao ver formas mixtas iniciales en las que an se pueden obser-
var zonas de proliferacin y actividad herptica epitelial con otras en las que clara-
mente el componente es de tipo trfico con agotamiento de la proliferacin viral.
El problema fundamental para el mantenimiento y cronificacin de este tipo de
lceras es la incapacidad del epitelio de adherirse a un sustrato en el que ha desapa-
recido la membrana basal, y como consecuencia el propio parpadeo provoca el arras-
tre y la imposibilidad de proliferacin del nuevo epitelio sobre una gran extensin de
superficie denudada (fig. 1).
Figura 1. lcera trfica postherptica. Imagen clnica y su correspondencia con la microscopia confocal.
Clulas epiteliales
superficiales alteradas con
edema y en descamacin
Clulas epiteliales
superficiales alteradas
con edema y en
descamacin
Alteracin de la estructura
colgena estromal con
desaparicin de la membrana
basal y del plexo nervioso
Artculo de revisin
La activacin de enzimas de tipo colagenasa o incluso la invasin estromal directa
por virus del grupo herpes dar lugar a cuadros clnicos profundos que luego aborda-
remos.
Queratitis punteada superficial
3,5,13,14,17
: esta entidad puede responder a diversas
causas, entre las que destaca la asociada a blefaroconjuntivitis herpticas y lesin epi-
telial difusa, tanto por la accin de mediadores inflamatorios como por actividad pro-
liferativa directa y efecto citoptico sobre el epitelio corneal. El cultivo o la PCR sern
los medios para su adecuado diagnstico.
Aparece con mayor frecuencia en el curso de afectacin estromal inflamatoria, bien
por edema transmitido, es decir formas iniciales de queratopatas edematosas (infla-
matorias o no), bien por alteraciones de la pelcula lagrimal, que puede ser insuficien-
te por afectacin inflamatoria o cicatricial de las glndulas de secrecin conjuntival,
tanto serosas como mucosas, bien por epiteliopatas sectoriales debido a dficit de
hidratacin por irregularidades corneales cicatriciales, ya que las reas de fibrosis pos-
tinflamatorias presentan una menor paquimetra, con zonas de depresin superficial
e insuficiente aplicacin de las mucinas durante el parpadeo; ser, pues, una epitelio-
pata por ojo seco sectorial, similar al provocado en cualquier alteracin de la regula-
ridad corneal, agravado con frecuencia por insuficiente secrecin acuosa y por efec-
to trfico de la hipoestesia postherptica.
Queratitis profundas
13,14
Existen tres formas clnicas definidas que sern las responsables de las formas ms
graves y crnicas de la enfermedad corneal herptica, con consecuencias graves sobre
la visin, tanto por opacidad cicatricial de la crnea como por complicaciones asocia-
das, como las uvetis anteriores y la hipertensin ocular, que darn lugar a complejos
cuadros inflamatorios y cicatriciales que requerirn un abordaje mdico quirrgico
complejo.
QUERATITIS ESTROMAL INMUNITARIA
O NO NECROTIZANTE
La existencia de una infeccin herptica sobre el epitelio corneal y la alteracin de
la barrera que sobre el estroma ejercen estn clulas, as como la salida de abundan-
te material de antgenos virales por la muerte celular y su rotura como consecuencia
del efecto citoptico del VHS, determina que el estroma se contamine por restos vira-
les (ADN, cpside, tegumento, enzimas, etc.). Todos estos elementos pueden desen-
cadenar una respuesta inmunitaria consistente en el desarrollo de infiltrados estro-
males de mayor o menor grado segn su cantidad, antigenicidad y proximidad al limbo
corneal
17-19
.
En ocasiones, la respuesta es inicialmente humoral y se produce una sntesis de anti-
cuerpos especficos que desde el limbo, y en forma de gradiente decreciente, progre-
sa hacia el estroma, en el cual existe a su vez una concentracin de antgenos, igual-
mente decreciente, desde el foco de proliferacin y penetracin de antgenos herpticos
al estroma; en la zona en la que la concentracin de antgenos y anticuerpos antiher-
pticos es suficiente, se producir una formacin de inmunocomplejos con activa-
cin de complemento, con la consiguiente reaccin inflamatoria. Clnicamente
Artculo de revisin
puede adoptar una forma de lneas ms o menos concntricas al foco herptico que
ha originado el cuadro y que se asocia, con frecuencia, a neoformacin vascular des-
de el limbo a la zona de inflamacin
17,20-22
.
Su progresin lo har transformarse en un cuadro necrotizante hasta la perforacin
o hacia la cicatriz fibrovascular con destruccin del tejido corneal normal y sustitu-
cin por una cicatriz opaca y con neovasos que posteriormente perdern actividad,
transformndose en vasos fantasmas, una vez haya concluido el perodo inflamatorio
y la cicatrizacin haya terminado
1,3,5,13,14
.
Queratitis estromal intersticial o necrotizante
Suele asociarse a casos de herpes corneal recidivante y se debe a la presencia de virus
herpes en el estroma corneal, as como a una elevada concentracin de antgenos her-
pticos, tanto libres como integrados en las membranas de los queratocitos estroma-
les
20,22
. Todo ello provocar una potente reaccin inflamatoria, tanto humoral, con
la formacin de inmunocomplejos, como celular del tipo linfocitos T CD4+, sobre
todo Th1 y clulas NK. Las citocinas proinflamatorias del tipo interleucinas
1,2,6,12
e
interfern , los factores angiognicos y de activacin de colagenasas, fundamental-
mente la metaloproteinasa 8, provocarn un intenso infiltrado inflamatorio estromal,
zonas de necrosis de aspecto blanquecino y formacin de penachos de neovasos que
infiltran el estroma. Todo ello provocar la destruccin del componente interfibrilar
de las laminillas de colgeno, con progresin de los focos de necrosis y de los neova-
sos que aportan nuevas clulas inflamatorias.
Este cuadro puede evolucionar hacia la profundizacin y extensin de la reaccin
inflamatoria, llegando a la perforacin, o bien a una lenta resolucin dejando una
importante fibrosis estromal con abundantes neovasos
18,19
.
Queratitis estromal disciforme
Tras un episodio de infeccin por virus replicante sobre el epitelio corneal, unas sema-
nas despus, o como manifestacin de una inflamacin herptica recurrente, puede
aparecer un cuadro de disminucin de visin con sntomas de fotofobia y enrojeci-
miento ocular.
A la exploracin podemos observar un edema de epitelio, trasmitido por un edema
estromal de aspecto discoide o disciforme, que le da su nombre al cuadro clnico, ini-
cialmente sin infiltrado inflamatorio estromal y con clara afectacin inflamatoria endo-
telial, con presencia de precipitados a este nivel.
El cuadro se debe a una endotelitis postherptica por hipersensibilidad de tipo
IV, mediada por linfocitos T frente a antgenos de membrana expresados por el endo-
telio corneal
23-25
.
Existen indicios de la llegada de virus herpes a nivel endotelial, que podra provo-
car la infeccin y expresin de estos antgenos, aunque la evidencia ms clara es la pre-
sencia de antgenos solubles que desde la superficie epitelial migraran a travs del
estroma, alcanzando el endotelio e integrndose en su membrana, y desarrollando la
correspondiente reaccin inflamatoria desde el humor acuoso.
Con frecuencia, el cuadro se complica con afectacin del trabeculum, mediante tra-
beculitis inflamatorias herpticas, que cursan, como signo caracterstico, con aumen-
tos importantes de la presin intraocular (PIO), y de la vea anterior, que dan lugar
a queratouvetis hipertensivas de diverso grado, desde claramente focales, en relacin
con la zona de lesin herptica epitelial previa, pasando por formas lineales con una
lnea de avance de precipitados desde el limbo corneal y que recuerda a las que
presentan los rechazos endoteliales en las queratoplastias, hasta formas difusas con
afectacin de todo el endotelio
3,13,14,20
.
Algunos cuadros clnicos de uvetis hipertensivas, como el sndrome de Possner-
Schlossman y la iridociclitis heterocrmica de Fuchs, se han relacionado con una posi-
ble etiologa herptica, aunque no siempre es posible determinar claramente esta rela-
cin. Los virus del tipo herpes simple, herpes zster y citomegalovirus seran los ms
implicados en estos cuadros.
DIAGNSTICO
La exploracin clnica suele ser bastante caracterstica para la mayora de los cuadros
clnicos, adems de los antecedentes de herpes ms o menos recurrentes, y la existen-
cia de factores predisponentes y/o desencadenantes. Todo ello nos orientar hacia
qu tipo de cuadro herptico presenta el paciente, si bien podemos realizar diversas
tcnicas de laboratorio para un diagnstico ms exacto
7,8
.
Los anticuerpos en sangre frente al virus del herpes slo tienen valor en casos de
primoinfeccin, ya que podremos encontrar ttulos elevados de IgM o bien la sero-
conversin de IgG. En general, carecen de validez y utilidad, ya que casi el 80% de la
poblacin puede presentar ttulos de IgG frente a este grupo viral a partir de una
primoinfeccin previa.
En caso de virus herpes replicante sobre formas epiteliales, muestras de estroma o
incluso de humor acuoso, el cultivo sera el patrn de referencia, asociado o no a tc-
nicas de PCR, especialmente si queremos estudiar el genoma viral para valorar situa-
ciones de transmisin entre diversos individuos o la posibilidad de reactivacin fren-
te a reinfeccin en algunos casos
7,8,20
.
TRATAMIENTO
El tratamiento se puede esquematizar partiendo de la misma clasificacin y estructu-
racin de sus formas clnicas. Diferenciemos, en primer lugar, si pensamos que exis-
te o no un virus replicante que sea el protagonista del cuadro que se va a tratar; para
ello nos puede bastar el cuadro clnico, con o sin ayuda de la confirmacin del labo-
ratorio.
La posibilidad de vacunas antiherpticas tendra sentido antes de la primoinfeccin,
con instauracin de perodos de latencia, si bien an no est disponible de forma efec-
tiva.
En el caso de lceras dendrticas de localizacin no perifrica y sin antecedentes de
lceras trficas postherpticas, es necesario valorar el desbridamiento mecnico
mediante hemosteta o cualquier otro procedimiento que no altere la membrana basal
26
,
de este modo eliminaremos una gran carga viral, disminuyendo su capacidad infecti-
va y la diseminacin antignica estromal que puede dar lugar a cuadros inflamatorios
postherpticos.
Artculo de revisin
Artculo de revisin
Como tratamiento asociado o nico, utilizaremos virostticos por va tpica. El de
eleccin es el aciclovir, que utilizaremos en forma de pomada, cinco veces al da, aun-
que tambin disponemos de pomada de ganciclovir y colirio de trifluortimidina, que
utilizaremos cada 1 o 2 horas; este ltimo resulta ms txico y se reserva para casos resis-
tentes
27,28
. Estos frmacos actan interfiriendo en los mecanismos enzimticos virales
como timidino cinasas, timidilato sintetasas, ADN polimerasas, etc. Se incorporan al
ADN y provocan roturas en su cadena y, por tanto, ADN virales no replicantes.
Realizaremos la aplicacin de antivirales por va tpica durante un perodo de 14
a 21 das, ya que la replicacin viral epitelial tiene un tiempo de vida limitado.
Desde el punto de vista sistmico, existen diversos preparados a partir de aciclovir
que intentan mejorar su penetracin y potencia. En cuadros de primoinfeccin y a
dosis teraputicas, serviran para disminuir el establecimiento de latencias en ganglios
neuronales y su posterior reactivacin, si bien una vez que est establecida, su mayor
utilidad es su uso a bajas dosis (p.ej., 800 o 400 mg de aciclovir al da por va oral,
500 mg de valaciclovir al da por va oral, o incluso famciclovir en dosis de 500 mg al
da) para disminuir el riesgo de recidiva herptica
29,30
.
En un estudio que realizamos en 50 pacientes con enfermedad herptica ocular y
al menos tres brotes de VHS corneal, que fueron seguidos durante un perodo de ms
de 7 aos, comparamos el nmero de brotes antes y despus de instaurar tratamien-
to con valaciclovir oral (500 mg al da). Observamos una disminucin de los brotes
por paciente y ao de 2,2 antes del tratamiento a 0,058 brotes al ao, mantenido duran-
te dicho perodo de tratamiento oral.
En caso de lcera trfica postherptica, el tratamiento se llevar a cabo con antibi-
ticos por va tpica para disminuir el riesgo de sobreinfeccin bacteriana sobre una
crnea sin proteccin epitelial, adaptacin de lentes de contacto en rgimen de por-
te prolongado y con alto Dk (coeficiente de transmisin de oxgeno), en la actua-
lidad las de hidrogel-silicona son las de eleccin, as como lgrimas artificiales,
intentando evitar el uso de conservantes por su toxicidad. En casos seleccionados
podremos aadir colirio de suero autlogo o implantes de membrana amnitica.
En los diferentes cuadros inflamatorios estromales, su control requiere el uso de
esteroides tpicos, de diferente potencia segn el cuadro, afectacin o no del epite-
lio y presencia de mayor o menor actividad de las colagenasas. La dexametasona en
las formas ms profundas y los corticoesteroides fluorados en las ms superficiales
suelen ser de eleccin. Su posologa variar en funcin de la intensidad del cuadro y
de la respuesta clnica. En casos de colagenlisis utilizaremos de forma asociada coli-
rios de medroxiprogesterona o tetraciclinas (tpicas o sistmicas). Debern realizar-
se revisiones peridicas y frecuentes en estos casos de queratitis estromales inflama-
torias, para detectar posibles complicaciones, como la aparicin de lesiones epiteliales
trficas, aumentos de la PIO, desarrollo de sinequias y la aparicin de cataratas.
En la fase de secuelas trataremos las opacidades corneales, si son visualmente sig-
nificativas, mediante la realizacin de una queratoplastia. La tcnica depender del
grado de destruccin y afectacin, tanto en profundidad como en extensin, as como
la integridad del limbo corneal y otras complicaciones y secuelas asociadas, como ojo
seco, glaucoma secundario, sinequias y/o goniosinequias y cataratas.
La pregunta actual no resuelta es cundo y hasta cundo mantener el tratamiento
profilctico para evitar las recidivas. No existen evidencias de clara toxicidad, en el
caso de los virostticos orales, salvo pacientes de riesgo por su utilizacin durante lar-
gos perodos; no tenemos ningn marcador de actividad del VHS durante su fase
de latencia que nos permita decidir cundo y/o hasta cundo mantener el tratamien-
to. La enfermedad herptica ocular es una enfermedad crnica que cursa con brotes
agudos de actividad viral y fenmenos inflamatorios corneales tambin de marcado
carcter crnico. Ni los virostticos tpicos ni los sistmicos eliminarn los virus del
grupo herpes de sus reservorios en estado de latencia, ni los tratamientos corticoideos
eliminarn los elementos antignicos tisulares que desencadenan la reacciones infla-
matorias que alteran estructuralmente el segmento anterior del ojo, si bien, stos pue-
den presentar numerosos efectos secundarios a nivel ocular que hemos de vigilar y
controlar de forma continuada.
En la actualidad, la posibilidad de seguimiento mediante topografas tipo Scheimpflug
permite monitorizar, mediante el seguimiento paquimtrico, los cambios cicatricia-
les iniciales hasta su estabilizacin. Una vez que sta se alcanza, es posible observar el
remodelamiento estructural del estroma mediante los cambios queratomtricos, igual-
mente objetivables con esta tcnica de exploracin. Una vez estabilizados estos par-
metros de forma objetiva, estimamos que ha cesado la actividad inflamatoria y los
cambios estructurales, y es quiz el momento de eliminar los tratamientos, primero
el antiinflamatorio y posteriormente el virosttico, aunque an es absolutamente emp-
rico y necesitaremos una mayor evidencia cientfica para establecer las pautas ade-
cuadas.
Bibliografa
1. Binder PS. Herpes simplex keratitis. Survey Ophthalmol. 1977;21:312-30.
2. Corey L, Spear PG. Infections with herpes simplex viruses. N Engl J Med. 1986;314:686-91.
3. Colin J, Renard G, Chastel C. Ocular infection due to herpes simplex virus type 2. En: Silverstern
AM, O'Connor GR, editores. Immunology and immunopathology of the eye. Nueva York: Masson;
1979.
4. Mindel A. Epidemiology. En: Herpes simplex virus. Nueva York: Springer-Verlag; 1989. p. 33.
5. Quintana R, Pita D. El herpes simplex ocular. Madrid: NILO Industria Grfica; 1990.
6. Rey-Joly C. Infeccin herptica. Barcelona: Doyma; 1991.
7. Liesegang TJ. Biology and molecular aspects of herpes simplex and varicella-zoster virus infections.
Ophthalmology. 1992;99:781-99.
8. Nahmias AJ, Lee FK, Beckman-Nahmias S. Sero-epidemiological and sociological patterns of
herpes simplex virus infections in the world. Scand J Infect Dis. 1990;69(Supl):19-36.
9. Pepose JS, Lieb DA, Stuart M, Easty D. Herpes simplex virus diseases: anterior segment of the eye.
En: Pepose JS, Holland GN, Wilhelmus KR, editores. Ocular infections and immunity. St. Louis:
Mosby; 1995. p. 908-9.
10. Meyers R. Immunology of herpes simplex virus infection. Int Ophthalmol Clin. 1975;13:37-47.
11. Meyers-Elliott R, Elliott JH, Maxwell WA, Pettit TH, O'Day DM, Terasaki PI, et al. HLA antigens
in herpes stromal keratitis. Am J Ophthalmol. 1980;89:54-7.
12. Kaufman HE, Brown DC, Ellison ED. Herpesvirus in the lacrimal gland, conjunctiva and corneal
of mana chronic infection. Am J Ophthalmol. 1968;65:32-5.
13. Adan Civera A, Quintana Conte R. Enfermedad herptica ocular. Ed. Sociedad Espaola de
Oftalmologa; 2009.
14. Prez-Santonja JJ, Hervs-Hernandis JM. Queratitis infecciosa. Madrid: Ergon; 2006.
15. Arffa RC. Viral diseases. En: Grayson M, Arffa RC, editores. Grayson's diseases of the cornea.
3. ed. St. Louis: CV Mosby; 1991. p. 238-44.
16. Cook SD. Herpes simplex virus in the eye. Br J Ophthalmol. 1992;76:365-6.
17. Kaufman HE, Varnell ED, Centifanto YM, Kissling GE. Effect of the herpes simplex virus genome
on the response of infection to corticosteroids. Am J Ophthalmol. 1985;100:114-8.
Artculo de revisin
Artculo de revisin
18. Rong BL, Kenyon KR, Bean KM, Pavan-Langston D, Dunkel EC, et al. Detection of the herpes sim-
plex virus genome in the human cornea. Ophthalmology 1988;95(Suppl):139.
19. Centifanto-Fitzgerald YM, Fenger T, Kaufman HE. Virus proteins in herpetic keratitis. Exp Eye
Res. 1982;35:420.
20. Meyers-Elliott R, Pettit T, Maxwell W. Viral antigens in the immune rings of herpes simplex stro-
mal keratitis. Arch Ophthalmol. 1980;98:897-904.
21. Holbach LM, Font RL, Baehr W, Pittler SJ. HSV antigens and HSV DNA in avascular and vascu-
larized lesions of human herpes simplex keratitis. Curr Eye Res. 1991;10(Suppl):63-8.
22. Font RL. Chronic ulcerative keratitis caused by herpes simplex virus. Electron microscopic confir-
mation in paraffin-embedded tissue. Arch Ophthalmol. 1973;90:382-5.
23. Vogel A, Schneider H, Loffler KU. Histopathology of herpetic corneal endotheliitis. Klin Monbl
Augenheilkd. 2002;219(6):449-53.
24. Easty DL, Shimeld C, Claove CMP, Menage M. Herpes simplex virus isolation in chronic stromal
keratitis: Human and laboratory studies. Curr Eye Res. 1987;6:69-74.
25. Tullo AB, Easty DL, Shimeld C, Stirling PE, Darville JM. Isolation of herpes simplex virus from
corneal discs of patients with chronic stromal keratitis. Trans Ophthalmol Soc U K. 1985;104:159-
65.
26. Coster DJ, Jones BR, Falcon MG. Role of debridement in the treatment of herpetic keratitis. Trans
Ophthalmol Soc U K. 1977;97:314-7.
27. Pepose JS. Herpes simplex keratitis: Role of viral infection versus immune response. Surv Ophthalmol.
1991;35:345-52.
28. Wilhelmus KR, Coster DJ, Donovan HC, Falcon MG, Jones BR. Prognostic indicators of herpetic
keratitis. Analysis of a five-year observation period after corneal ulceration. Arch Ophthalmol.
1981;99:1578-82.
29. Herpetic Eye Disease Group. Acyclovir for the prevention of recurrent herpes simplex virus eye di-
sease. N Engl J Med. 1998;339:300-6.
30. Herpes Eye Disease Study Group. Predictors of recurrent herpes simplex keratitis. Cornea
2001;20:123-8.
Javier Celis Snchez
1
y Marcelino lvarez Portela
2
1
Jefe de seccin.
2
Mdico residente.
Servicio de Oftalmologa. Hospital General La Mancha-Centro.
Alczar de San Juan (Ciudad Real).
Varn de raza asitica, de 48 aos, que acude a urgencias por presentar importante dolor y
enrojecimiento en ojo derecho (OD) de una semana de evolucin. La agudeza visual era 0.16
en OD y 1 en ojo izquierdo. La exploracin biomicroscpica revel en OD una ulceracin en
forma de surco en la periferia corneal desde las 11 a las 5 horas e inyeccin ciliar en la zona
adyacente (fig. 1). El resto de la exploracin ocular fue normal.
Las pruebas y estudios analticos fueron normales (radiografa de trax, enzima converti-
dora de angiotensina, hemograma, velocidad de sedimentacin globular, funcin heptica y
renal, factor reumatoide, anticuerpos antinucleares, anticuerpos anticitoplasma del neutrfi-
lo, serologas de sfilis, hepatitis B y C, herpes simple, herpes zster, sedimento urinario y par-
sitos en heces).
Con el diagnstico de sospecha de queratitis ulcerativa perifrica (de tipo Mooren), se instau-
r tratamiento con corticosteroides por va oral (1 mg/kg de peso/da) y tratamiento tpico con
ciclopljico, antibitico (tobramicina), corticosteroide (prednisolona) y ciclosporina al 2%.
Ante la falta de respuesta clnica (al dismi-
nuir los corticosteroides por va oral empeo-
raba) se practic reseccin conjuntival de la
zona adyacente a la ulceracin e implante de
membrana amnitica (fig. 2). Se realiz un
descenso progresivo de los esteroides ora-
les y la ciclosporina tpica. De esta manera
se logr frenar la inflamacin y se produjo
el cierre de la lcera quedando una zona
adelgazada y vascularizada que produca un
astigmatismo irregular (fig. 3). La agudeza
visual final fue de 0.6 (refraccin: 1 5 a
90).
lcera de Mooren
unilateral
Diagnstico por la imagen
Figura 1. Exploracin inicial en la que se aprecia inyeccin
ciliar adyacente a un surco de crnea adelgazada entre 11
y 5 horas con un borde de avance infiltrado.
COMENTARIO
La lcera de Mooren es una enfermedad autoinmunitaria que se caracteriza por una lesin
ulcerativa limbar de crecimiento circunferencial y centrpeto. Se han identificado anticuer-
pos frente al epitelio y el estroma, as como un perfil gentico predisponente (HLA-DR17
y/o DQ2). Se supone que estos mecanismos se activan por la liberacin de anticuerpos epi-
telio-estromales como ocurre tras traumatismos o ciruga, o bien por similaridad antignica
y reaccin cruzada frente a virus de la hepatitis C y nematodos
1
.
Se han descrito varios patrones de presentacin: formas unilaterales y bilaterales (estas lti-
mas suelen ser ms agresivas).
El diagnstico se realiza mediante los signos clnicos y por exclusin frente a otras causas
de lceras perifricas.
No hay un nico tratamiento eficaz, sino una combinacin de ellos que se irn aplicando
segn la gravedad de cada caso. Entre otros se usan corticosteroides por va tpica y sist-
mica, ciclosporina tpica
2
o sistmica, inmunosupresin sistmica (ciclofosfamida), resec-
cin conjuntival, implante de membrana amnitica
3
y como ms novedosos, los tratamien-
tos biolgicos con anti-TNF (infliximab
4
, adalimumab
5
).
Bibliografa
1. Schweitzer C, Touboul D, Ghiringhelli C, Colin J. A case report of a recurrence of Mooren's ulcer after cata-
ract surgery. J Fr Ophtalmol. 2007;30(3):e7.
2. Tandon R, Chawla B, Verma K, Sharma N, Titiyal JS. Outcome of treatment of mooren ulcer with topical
cyclosporine a 2%. Cornea. 2008;27:859-61.
3. Lambiase A, Sacchetti M, Sgrulletta R, Coassin M, Bonini S. Amniotic membrane transplantation associa-
ted with conjunctival peritomy in the management of Mooren's ulcer: a case report. Eur J Ophthalmol.
2005;15:274-6.
4. Saw VP, Cornelius N, Salama AD, Pusey C, Lightman SL. Infliximab therapy for aggressive mooren ulcera-
tion. Arch Ophthalmol. 2008;126:734.
5. Cordero-Coma M, Benito MF, Fuertes CL, Antoln SC, Garca Ruz JM. Adalimumab for Mooren's ulcer.
Ophthalmology. 2009;116:1589, 1589.e1.
Figura 2. Aspecto tras la reseccin conjuntival y sutura
de membrana amnitica.
Figura 3. Imagen del polo anterior transcurridos 6 meses,
en la que se aprecia cicatrizacin de la lcera con adel-
gazamiento, vascularizacin y depsitos lipdicos en el
borde de avance del surco.
David Daz Valle y Sara Garca Vidal
Unidad de Superficie e Inflamacin Ocular.
Hospital Clnico Universitario San Carlos. Madrid.
Mujer de 45 aos de edad, remitida a la Unidad de Superficie Ocular de nuestro centro para valora-
cin de tratamiento quirrgico por presentar un cuadro bilateral de larga evolucin consistente
en la presencia de mltiples opacidades confluentes que causaban una prdida de visin progresi-
va. No refera antecedentes patolgicos sistmicos de inters. Como antecedentes familiares, des-
taca que su padre y su hermana mayor padecen un cuadro ocular de caractersticas similares.
En la exploracin oftalmolgica se observ una agudeza visual de 4/10 en ojo derecho y
2/10 en ojo izquierdo (OI). La exploracin biomicroscpica mostr la presencia de opaci-
dades de aspecto geogrfico confluyentes, irregulares y rugosas, de densidad variable, en capa
de Bowman y estroma anterior y medio de
ambas crneas (fig. 1), compatibles con el
diagnstico de distrofia corneal de Reiss-
Bucklers (DRB). Se realiz una tomogra-
fa de coherencia ptica (OCT) de segmen-
to anterior que mostr la existencia de una
opacidad intensa y confluente a nivel sube-
pitelial y de la membrana de Bowman, as
como opacidades a diferentes niveles del
estroma, algunas de ellas en planos profun-
dos del mismo (fig. 2).
Distrofia corneal
de Reiss-Bucklers.
Utilidad de la tomografa
de coherencia ptica de
segmento anterior
Figura 1. Opacidades geogrficas blanquecinas confluentes
en la capa de Bowman y estroma anterior y medio, com-
patibles con distrofia de Reiss-Bucklers.
Se realiz de forma satisfactoria una que-
ratoplastia lamelar anterior profunda
(DALK) con tcnica big-bubble en OI
que fue suturada mediante 16 puntos suel-
tos (fig. 3). A los 3 meses de la intervencin,
la agudeza visual no corregida era de 6/10.
En la actualidad, con un ao de seguimiento,
la paciente contina sin signos de recidiva.
COMENTARIO
La DRB se engloba dentro de las distrofias
de la membrana de Bowman y tiene un
patrn de herencia autosmico dominante,
con el locus gentico identificado en 5q31.
Los sntomas comienzan en la infancia con
molestias irritativas causadas por erosiones
corneales recidivantes y prdida visual len-
tamente progresiva, que se va agravando
hacia la tercera o cuarta dcada de la vida,
debido a la coalescencia y mayor densidad
de las opacidades corneales. Los depsitos
estromales tien de forma caracterstica con
tricrmico de Mason
1
.
Para evaluar correctamente la profundi-
dad de las lesiones, adems de una adecuada exploracin biomicroscpica, resulta de gran
ayuda la realizacin de una OCT de segmento anterior, que permite demostrar, de forma pre-
cisa, la localizacin de las opacidades y planificar el procedimiento quirrgico ms adecua-
do a cada caso
2
. En algunos de estos pacientes, la realizacin de una queratoplastia lamelar
anterior superficial con microqueratomo puede dejar un estroma residual con un cierto gra-
do de haze que limita una adecuada rehabilitacin visual.
La OCT de segmento anterior es una herramienta diagnstica de gran utilidad en la eva-
luacin diagnstica y en la indicacin teraputica en pacientes con distrofias corneales.
Bibliografa
1. Weiss JS, Mller HU, Lisch W, Kinoshita S, Aldave AJ, Belin MW, et al. The IC3D classification of the cor-
neal dystrophies. Cornea. 2008;27(Suppl 2):S1-83.
2. Shousha MA, Perez VL, Wang J, Ide T, Jiao S, Chen Q, et al. Use of ultra-high-resolution optical coherence
tomography to detect in vivo characteristics of Descemet's membrane in Fuchs' dystrophy.Ophthalmology.
2010 ;117:1220-7.
Figura 2. Tomografa de coherencia ptica de segmento
anterior que muestra una opacidad intensa y confluente
a nivel subepitelial y de la membrana de Bowman, as como
opacidades estromales a diferentes niveles del estroma.
Figura 3. Resultado a los 3 meses de la queratoplastia
lamelar anterior profunda. Buena transparencia del injerto
sin signos de recidiva.
Casos clnicos
CASO CLNICO
Varn de 26 aos, que presentaba una masa conjuntival aplanada y mal deli-
mitada, de color anaranjado asalmonada, que ocupaba la conjuntiva bulbar
inferior hasta el frnix, extendindose desde la carncula hasta la zona del rec-
to lateral, donde era ms evidente (figs. 1 A y B). La lesin pasaba prcticamen-
te inadvertida y era totalmente indolora. Por el aspecto y localizacin se pens
en un linfoma de tipo MALT (linfoma del tejido linfoide asociado a las muco-
sas). En primer lugar se realiz una biopsia incisional, y se instaur tratamiento
con doxicilina por va oral en dosis de 100 mg al da, sin que se observara res-
puesta. Tampoco se obtuvo positividad en la reaccin en cadena de la polime-
rasa (PCR) para Chlamydia psittaci. El resultado de la anatoma patolgica demos-
tr densos infiltrados de linfocitos en el epitelio y el estroma conjuntival, positivos
para CD20 y CD43 en la inmunohistoqumica (figs. 1 C y D), caractersticos de
los linfomas de tipo MALT. Se realiz rastreo sistmico, incluida resonancia
magntica craneal y orbitaria adems de puncin de mdula sea, por el servi-
cio de hematologa, sin que se observara afectacin en ninguna otra localizacin.
En segundo lugar se procedi a una biopsia escisional de toda la lesin, sin
quimioterapia asociada. Posteriormente se le ha ido controlando semestralmen-
te durante los ltimos 4 aos sin que se hayan observado signos de recidiva.
DISCUSIN
Los linfomas de los anejos oculares constituyen un 2% del total de los linfo-
mas no Hodgkin. Los de tipo MALT son los ms comunes en la superficie ocu-
lar, mientras que las formas ms agresivas de linfoma B son muy poco comunes
1
.
Linfoma de tipo MALT
en la superficie ocular
Valentn Huerva Escanilla
1
,
M. del Carmen Snchez Prez
1
y Ramn Mara Egido Garca
2
1
Unidad de Superficie Ocular. Servicio de Oftalmologa.
2
Departamento de Anatoma Patolgica.
Hospital Universitari Arnau de Vilanova. Lleida.
Casos clnicos
La incidencia de linfomas de tipo MALT asociados a anejos oculares se ha incremen-
tado en las ltimas dcadas, con una incidencia de un 6% anual. La tercera parte de
estos casos afectan a la conjuntiva y tienen un mejor pronstico que en otras locali-
zaciones oculares. Se trata de tumores indolentes, de color anaranjado, y mal delimi-
tados, que infiltran la conjuntiva bulbar, prxima a los fondos de saco tanto superio-
res como inferiores, y a la conjuntiva palpebral y la carncula. Es frecuente la afectacin
bilateral, mientras que la diseminacin sistmica es excepcional
2
. Las recidivas loca-
les y contralaterales son muy frecuentes y, aunque posible, la remisin espontnea de
esta neoplasia es rara
2
. La asociacin con agentes infecciosos como Chlamydia psit-
taci se ha demostrado en alguna series
2,3
. Ms recientemente, el ADN de Helicobacter
pylori se ha hallado presente en todos los especmenes en una serie de 15 casos
4
. El
tratamiento convencional de los linfomas conjuntivales incluye la escisin quirrgi-
ca o la radioterapia combinada con quimioterapia sistmica. En los ltimos aos han
aparecido publicaciones que demuestran la regresin de estos linfomas de tipo MALT
mediante tratamiento oral con doxiciclina
2,3
, mientras que otras no muestran su efec-
tividad. El tratamiento intralesional mediante interfern, y ms recientemente ritu-
ximab
3
, han demostrado la regresin tumoral en casos recurrentes.
Bibliografa
1. Huerva V, Canto LM, Marti M. Primary diffuse large-B lymphoma of the lower eyelid. Ophthal
Plast Reconstr Surg. 2003;19:160-1.
2. Ferreri AJ, Dolcetti R, Du MQ, Doglioni C, Resti AG, Politi LS, et al. Ocular adnexal MALT lymp-
homa. An intriguing model for antigen-driven lymphomagenesis and microbial-targeted the-
raphy. Ann Oncol. 2008;19:835-46.
3. Ferreri AJ, Govi S, Colucci A, Crocchiolo R, Modorati G. Intralesional rituximab. A new therapeu-
tic approach for patients with conjunctival lymphomas. Ophthalmology. 2011;118:24-8.
4. Lee SB, Yang JW, Kim CS. The association between conjunctival MALT lymphoma and Helicobacter
pylori. Br J Ophthalmol. 2008;92:534-6.
Figura 1. A) Infiltracin en conjuntiva bulbar hacia fondo de saco inferior desde carncula hacia sector
temporal. Si no se evierte el prpado, pasara inadvertida. B) La masa conjuntival se extiende hacia la zona
del recto lateral. C) Proliferacin de linfocitos que invaden el epitelio y el estroma conjuntival (hematoxilina-
eosina 40). D) Inmunohistoqumica, positividad para CD20, 40, tpico de linfocitos B.
A
B
C
D
CASO CLNICO
Paciente varn de 63 aos, seguido en nuestro Servicio desde el ao 2005 por
queratitis herptica estromal de repeticin sin afectacin endotelial en ojo izquier-
do. Como antecedentes patolgicos presentaba hipertensin ocular y nefrecto-
ma izquierda por hidronefrosis. En julio de 2010 se realiz queratoplastia lame-
lar anterior profunda (DALK). En ese momento llevaba 14 meses de inactividad
y mantena profilaxis con aciclovir 400 mg dos veces al da. Se realiz DALK
mediante tcnica Big bubble con una microperforacin de la Descemet. En
el posoperatorio precoz se observaba trans-
parencia del injerto y pequea burbuja en
la interfase que desapareci espontnea-
mente en la primera semana (figs. 1 y 2).
Se instaur tratamiento con corticoeste-
roides por va tpica y se mantuvo la pro-
filaxis con aciclovir.
Dos meses ms tarde acudi con dese-
pitelizacin central, edema, infiltracin
estromal e inicio de queratopata en ban-
da (fig. 3), que requiri queratoplastia
penetrante con buena evolucin. Actual-
mente mantiene tratamiento con corticoes-
teroides por va tpica y aciclovir 400 mg
cinco veces al da (fig. 4).
Fracaso precoz
de la queratoplastia lamelar
anterior profunda
Casos clnicos
Rafael Gimnez Gmez
Unidad de Polo Anterior. Servicio de Oftalmologa.
Hospital Universitario Reina Sofa. Crdoba.
Figura 1. A las 24 horas de la queratoplastia lamelar anterior profunda.
Existe aire en la interfase.
Casos clnicos
DISCUSIN
La queratoplastia lamelar anterior profunda tiene un
alto ndice de xito en patologa corneal estromal sin
afectacin endotelial
1
. En casos de queratitis herpti-
cas debemos estar atentos a posibles fracasos agudos
del estroma. En la mayor serie publicada de DALK
en queratitis herpticas, la recidiva alcanz un 33% y
el fracaso del injerto un 17%
2
. La aparicin de estos
cuadros agudos de desepitelizacin y opacidad estro-
mal han sido descritos tras ciruga de catarata y de
DALK
3
. Por ello, cuando la causa de la queratoplastia
es herptica, habra que extremar la vigilancia, el pero-
do previo sin actividad, la profilaxis antivrica y el rgi-
men de visitas posoperatorias.
Bibliografa
1. Reinhart WJ, Musch DC, Jacobs DS, Lee WB, Kauffman SC, Shtein RM. Deep anterior lamellar
keratoplasty as an alternative to penetrating keratoplasty. A report by the American Academy of
Ophthalmolgy. Ophthalmology. 2011;118(1):209-18.
2. Awan MA, Roberts F, Hegarty B, Ramaesh K. The outcome of deep anterior lamellar keratoplasty
in herpes simplex virus-related corneal scarring, complications and graft survival. Br J Ophthalmol.
2010;94:1300-3.
3. Jhanji V, Ferdinands M, Sheroey H, Sharma N, Jardine D, Vajpayee RB. Unusual presentation
of new-onset herpetic eye disease after ocular surgery. Acta Ophthalmol. 2010. Epub ahead of print.
Figura 3. Edema corneal, opacidad estromal y desepitelizacin.
Figura 2. Tomografa de coherencia ptica de polo anterior. Buena
unin injerto-Descemet.
Figura 4. Aspecto tras queratoplastia penetrante.
Resmenes
INTRODUCCIN
Thomas Fuller deca que Todo es muy difcil antes de ser sencillo, y de hecho,
muchas veces no conseguimos hacer las cosas sencillas porque pensamos que nun-
ca podrn dejar de ser difciles.
Hoy, mientras muchas personas se definen indignadas junto a Hessel y tratan de
definir su enfado y orientarlo hacia soluciones, nosotros seguimos nuestra marcha
diaria rodeados de informacin compleja que hemos de seleccionar, leer, trabajar
En este apartado de resmenes, gente joven, con proyeccin, como Laura, Paula o
Mara, se une de nuevo a otros como ngel o yo mismo para tratar de simplificaros
el trabajo de seleccin de informacin.
Una vez ms quiero agradecer a los lectores de esta seccin el feed-back animndo-
nos a seguir y os recuerdo que no dudis en poneros en contacto conmigo a travs
del correo electrnico (salvadorgarciadelpech@gmail.com) para cualquier cosa que
creis interesante.
Os dejo con la seccin, y como siempre os recuerdo: tenis 10 minutos para revi-
sar ms de 3.000 artculos? Entonces seguid leyendo.
Hospital Universitario la Fe de Valencia
Universidad Catlica de Valencia
Resmenes de artculos
Resmenes
Investigacin en superficie
ocular
ngel Cisneros Lanuza
Servicio de Oftalmologa.
Hospital Universitario la Fe. Valencia.
Expresin y funcin de la policistena-2 en las clulas
acinares lagrimales del ratn adulto. La expresin de
canales TRPP en las clulas acinares lagrimales sugiere un
papel funcional de las protenas en la regulacin de la secre-
cin de lgrima en condiciones fisiolgicas y de enferme-
dad, lo que proporciona la base para futuros estudios cen-
trados en la fisiologa y la farmalocoga. Invest Ophthalmol
Vis Sci. 2011 Apr 20 [Epub ahead of print].
Efecto de la hiperosmolaridad lagrimal y signos cl-
nicos de la patologa de la superficie ocular en la fun-
cin de clulas caliciformes conjuntivales en la super-
ficie ocular humana. La poblacin de clulas caliciformes
no parece verse afectada por la hiperosmolaridad lagrimal
como factor aislado. Cuando la hiperosmolaridad se com-
bina con otras patologas de la superficie ocular o con infla-
macin se altera la poblacin de clulas caliciformes. Invest
Ophthalmol Vis Sci. 2011 Apr 25 [Epub ahead of print].
sPLA2-IIa amplifica la inflamacin de la superficie ocu-
lar en el ojo seco experimental. Modelo de ratn
BALB/c. ste es el primer trabajo sobre sPLA2-IIa en la
regulacin de la inflamacin de la superficie ocular. Los
resultados, por tanto, pueden conducir a nuevas estrate-
gias teraputicas para la inflamacin de la superficie ocu-
lar, como la enfermedad de ojo seco. Invest Ophthalmol
Vis Sci. 2011 Apr 25 [Epub ahead of print].
Ojo seco y superficie ocular
Laura Cabezn Martnez
Servicio de Oftalmologa. Hospital Clnico
Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
Estudio de la funcin lagrimal y la superficie ocular en
pacientes diabticos. Se investiga si los diferentes grados
de retinopata diabtica estn relacionados con la lgrima
y la funcin de la superficie ocular. Los pacientes con reti-
nopata diabtica sin sntomas subjetivos de ojo seco y test
de Schirmer y tiempo de ruptura lagrimal normales mos-
traron grados patolgicos de metaplasia escamosa. Arch
Soc Esp Oftalmol. 2011 Apr;86(4):107-12.
Diagnstico del ojo seco. El diagnstico de ojo seco impli-
ca la prctica de una serie de mtodos clnicos y pruebas
de laboratorio. La combinacin de mtodos clnicos e his-
topatolgicos en la exploracin de la superficie ocular es
la base para un diagnstico de calidad y precisin del ojo
seco. Med Pregl. 2011 Jan-Feb;64(1-2):68-72.
Gradiente de soluto en el menisco lagrimal. Impli-
caciones para la enfermedad del borde palpebral,
incluida la disfuncin de las glndulas de Meibomio.
El mecanismo de gradiente de soluto podra desempear
un papel en el inicio de la disfuncin de las glndulas de
Meibomio al producir factores hiperosmolares e inflama-
torios que alcanzaran los conductos terminales y los ori-
ficios de las glndulas. La presencia de una zona de aumen-
to de permeabilidad epitelial en esta regin puede
proporcionar una puerta para la administracin de medi-
camentos en el tratamiento de esta disfuncin. Ocul Surf.
2011 Apr;9(2):92-7.
Deteccin de ojo seco con un sistema personalizado
de imagen trmica de infrarrojos sin contacto. Este estu-
dio desarroll un diseo personalizado sin contacto por
infrarrojos mediante un sistema de imgenes trmicas para
medir la variacin espacial y temporal de la temperatura
de la superficie ocular durante un perodo de 6 segundos
con los ojos abiertos. Los resultados sugieren que este sis-
tema se puede utilizar como una herramienta eficaz para
la deteccin de ojo seco sin contacto. J Biomed Opt. 2011
Apr;16(4):046009.
Medida del espesor de la pelcula lagrimal precorne-
al con una tcnica novedosa. Se midi el espesor de la
pelcula lagimal en crnea paracentral usando un lser ilu-
minador y una cmara complemetaria metlica-xido-
semiconductora. Esta tcnica parece proporcionar valo-
res de espesor lagrimal acordes a otros mtodos no
invasivos. Adems, esta tcnica puede diferenciar entre
Resmenes
pacientes con ojos sanos y pacientes con ojos secos. Mol
Vis. 2011 Mar 22;17:756-67.
Diferencias en la proliferacin celular, la apoptosis y
la respuesta inmunitaria en ojos sanos y ojos secos de
tipo evaporativo en el epitelio conjuntival. La viabili-
dad y la capacidad proliferativa de las clulas conjuntiva-
les en pacientes con ojo seco de tipo evaporativo estn
reducidas, lo que sugiere un posible papel de estos par-
metros como biomarcadores de enfermedades. Invest
Ophthalmol Vis Sci. 2011 Apr 7.
El interfern gamma exacerba el ojo seco induciendo
apoptosis en la conjuntiva a travs de una doble va
apopttica. Se investiga el papel del interfern gamma en
el ojo seco asociado a apoptosis conjuntival y se observa
que ste tiene un papel fundamental en la exacerbacin de
la apoptosis conjuntival a travs de una doble va apop-
ttica. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2011 Apr 7.
Refractiva y superficie ocular
Paula Casas Pascual
Servicio de Oftalmologa. Hospital Clnico
Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
Endotelio corneal tras ciruga refractiva. Los autores
destacan la importancia del endotelio corneal en las dis-
tintas tcnicas de correccin refractiva. J Cataract Refract
Surg. 2011 Apr;37(4):767-77.
Impacto de la prtesis de superficie ocular de tipo Boston
en las aberraciones de alto orden. Se evalan 56 ojos de
39 pacientes afectados de astigmatismo irregular de distin-
tas etiologas resistente al tratamiento con tcnicas conven-
cionales. Concluyen la efectividad de la prtesis de super-
ficie Boston para el tratamiento de las aberraciones de alto
orden en este tipo de pacientes. Am J Ophthalmol. 2011
Apr;151(4):682-690.e2 [Epub 2011 Jan 26].
Es apropiado el tratamiento con lser excmer tras la
resolucin de edema corneal por distrofia de Fuchs
tratada con queratoplastia endotelial de membrana
de Descemet (DMEK)? Se presenta un caso clnico de
adelgazamiento corneal central tras DMEK por distrofia
endotelial de Fuchs. Los autores discuten acerca de la
seguridad de realizar un tratamiento refractivo con lser
en el paciente descrito. J Refract Surg. 2011 Apr;27(4):
299-302. doi: 10.3928/1081597X-20100525-02 [Epub
2010 Jun].
Resultados a largo plazo de la queratoplastia lamelar
anterior sin suturas asistida por lser de femtosegun-
do (FALK). Estudio retrospectivo donde se analizan los
resultados obtenidos en 13 pacientes sometidos a FALK
por patologa corneal anterior. Los autores concluyen que
la tcnica quirrgica realizada mejora la agudeza visual, lo
que permite una rpida rehabilitacin sin inducir astigma-
tismo significativo. Ophthalmology. 2011 Feb;118(2):
315-23.
Valores refractivos obtenidos en queratoconos trata-
dos con tcnica combinada de lser femtosegundo ms
queratoplastia lamelar profunda anterior (tcnica de
la gran burbuja). Debido a los resultados refractivos satis-
factorios obtenidos, los autores proponen esta tcnica como
alternativa a la estandarizada queratoplastia lamelar ante-
rior en pacientes con queratocono. J Refract Surg. 2011
Mar;27(3):189-94.
Calidad de la superficie de los lentculos humanos obte-
nidos mediante ciruga asistida con lser de femtose-
gundo para el tratamiento de la miopa. Comparacin
de distintos parmetros de lser. Los autores evalan las
caractersticas de superficie de los lentculos obtenidos con
distintas energas mediante lser de femtosegundo
VisuMax en la ciruga de correccin de la miopa. Destacan
la influencia de la energa pulsada en la regularidad de la
superficie ocular. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2011
Jan 15 [Epub ahead of print].
Caracterizacin integral del queratocono conside-
rando aberraciones corneales, astigmatismo interno
y biomecnica corneal. Estudio multicntrico que pre-
tende establecer una correlacin entre la limitacin visual
subjetiva de una serie de casos con queratocono, y dis-
tintos parmetros objetivos refractivos, topogrficos y
Resmenes
biomecnicos. J Cataract Refract Surg. 2011 Mar;37(3):
552-68.
Cambios en el grosor corneal medidos mediante paqui-
metra en ortoqueratologa. Los autores estudian los
cambios paquimtricos obtenidos en el tratamiento orto-
queratolgico de la hipermetropa. Invest Ophthalmol Vis
Sci. 2011 Mar 2 [Epub ahead of print].
Caambios corneales tras suspender el porte de lentes
de contacto en degeneracin marginal pelcida tem-
prana y queratocono moderado. Los autores describen
los cambios refractivos, en agudeza visual y aberracio-
nes de alto orden en un paciente con degeneracin pel-
cida marginal incipiente, frente a otro con queratocono
moderado, tras la retirada de lentes de contacto rgidas
permeables al gas. Eye Contact Lens. 2011 Mar;37(2):
99-105.
Alergia e inflamacin
en superficie ocular
Mara Garca-Pous
Presentacin atpica de endotelitis por citomegalovi-
rus: caso clnico. Infeccin por citomegalovirus como
causa de edema corneal sin precipitados querticos ni
aumento de la presin intraocular, que responde al trata-
miento con valganciclovir. Ocul Immunol Inflamm. 2011
Feb;19(1):69-71.
Astigmatismo corneal en iridociclitis heterocrmica de
Fuchs. Estudio clnico con 30 pacientes afectados de hete-
rocroma de Fuchs y 30 pacientes de control. Se observa
que los pacientes con heterocroma de Fuchs presentan un
mayor astigmatismo en el ojo afectado respecto al ojo sano.
Ocul Immunol Inflamm. 2011 Jun;19(3):151-5.
Relacin entre la IgE total y especfica en suero en las
conjuntivitis alrgicas estacionales. Estudio prospecti-
vo para valorar la eficacia y sensibilidad del test Allerwatch
en pacientes con conjuntivitis alrgica. Los niveles de
IgE en lgrima medidos con este test estn relacionados
significativamente con los niveles en suero de IgE, y por
tanto es un test sensible, muy especfico y fcil de realizar
para el diagnstico de la conjuntivitis alrgica. Int Arch
Allergy Immunol. 2011;154(4):349-52.
Estudios clnicos en conjuntivitis alrgica: una revi-
sin sistemtica. Revisin sistemtica de los estudios rea-
lizados sobre conjuntivitis alrgica desde 1965. La eviden-
cia clnica de estos estudios es limitada, ya que la mayora
no cumplen criterios de estudios clnicos correctamente
diseados. Allergy. 2011 Jan 25. doi: 10.1111/j.1398-
9995.2010.02536.x [Epub ahead of print].
Cambios oculares e histopatolgicos durante el segui-
miento de la necrlisis epidrmica txica. Estudio pros-
pectivo sobre 11 pacientes con necrlisis epidrmica txi-
ca (NET). La afectacin ocular en la fase aguda de la
enfermedad es independiente de la gravedad o etiologa
de la NET. Tanto la citologa de impresin como la retrac-
cin palpebral son factores que hay que tener en cuenta
para la evaluacin de los pacientes. Ophthalmology. 2011
Feb;118(2):265-71.
Queratoconjuntivitis vernal con deficiencia de clulas
madre limbares. Estudio retrospectivo sobre pacientes
con queratoconjuntivitis vernal. La deficiencia de clulas
madre limbares es una complicacin frecuente en las for-
mas crnicas y de larga evolucin. Cornea. 2011 May;
30(5):491-6.
Aplicacin de gotas de suero de cordn umbilical para
las erosiones corneales recurrentes. El uso de suero
de cordn umbilical al 20% reduce de manera estadstica-
mente significativa el nmero de recidivas en pacientes
con erosiones corneales recidivantes. Cornea. 2011 Mar
23 [Epub ahead of print].
Tratamientos para la neovascularizacin corneal: revi-
sin. Revisin de los factores de riesgo, patogenia y los
diferentes tratamientos, tanto mdicos como quirrgicos,
Resmenes
en el tratamiento de la neovascularizacin corneal. Cornea.
2011 Mar 11 [Epub ahead of print].
Afectacin corneal de la enfermedad de Crohn: estu-
dio in vivo con microscopia confocal. Estudio median-
te microscopia confocal de la crnea de pacientes afecta-
dos de enfermedad de Crohn, que detecta pequeas
alteraciones corneales compatibles con inflamacin sub-
clnica. Cornea. 2011 Feb;30(2):136-42.
Pomada de tacrolims tpica para el tratamiento de
queratoconjuntivitis atpica intratables: caso clnico
y revisin de la bibliografa. Tratamiento alternativo
con tacrolims 0,03% pomada dermatolgica en fondo
de saco conjuntival para la queratoconjuntivitis vernal
resistente a otros tratamientos. Cornea. 2011 Apr;30(4):
462-5.
Oclusin quirrgica del punto lagrimal mediante un
cauterio de alta energa para el ojo seco severo con
extrusin recurrente del tapn lagrimal. La oclusin del
punto lagrimal mediante cauterizacin se presenta como
una alternativa eficaz en pacientes con ojo seco y extrusin
recurrente de los tapones lagrimales. Am J Ophthalomol.
2001 Mar 151(3):483-7.
Miscelnea en superficie ocular
Caractersticas morfolgicas in vivo de la degeneracin
nodular de Salzmann mediante tomografa ptica de
coherencia de alta resolucin. Estudio mediante tomo-
grafa de coherencia ptica de alta resolucin de las lesio-
nes corneales en la degeneracin nodular de Salzmann. Se
observan ndulos intraepiteliales fibrosos asociados a un
adelgazamiento epitelial y elevacin de la superficie cor-
neal. Am J Ophthalmol. 2011 Feb 151(2):248-56.
Efecto del pterigin en ndices refractivos de topogra-
fa corneal y alteraciones oculares. Los autores estudian
y correlacionan las aberraciones generadas por la presen-
cia de pterigin en una serie de 34 pacientes. Cornea. 2011
Jan;30(1):24-9.
Comparacin de las protenas de la lgrima del came-
llo entre el verano y el invierno. Hay una importante
variacin estacional entre las diversas protenas de la lgri-
ma del camello. Mol Vis. 2011 Feb 1;17:323-31.
Algunas de las fuentes revisadas son: Investigative Ophthalmology & Visual Science, Vision Research, Experimental Eye Research, Molecular Vision,
Ophthalmic & Physiological Optics, Optometry and Vision Science, Cornea, Journal of Refractive Surgery, The Ocular Surface, Journal of Cataract
and Refractive Surgery, American Journal of Ophthalmology, Archives of Ophthalmology, Survey of Ophthalmology, British Journal of Ophthalmology,
Canadian Journal of Ophthalmology, European Journal of Ophthalmology, Archivos de la Sociedad Espaola de Oftalmologa, Studium Oftalmologicum,
Japanese Journal of Ophthalmology, Current Opinion in Ophthalmology, Clinical and Experimental Ophthalmology, Lancet, Nature, Science,
Medicina Clnica, JAMA, The New England Journal of Medicine, Annals of Internal Medicine, The American Journal of Medicine, Journal of
Rheumatology, Annals of the Rheumatic Diseases, Digital Journal of Ophthalmology, Internet Journal of Ophthalmology, etc.
9
9
0
9
3
2

Superficie Ocular y Cornea 8

Enviado por

Dados do documento

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Superficie Ocular y Cornea 8

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

EDITORIAL

Endoftalmitis y tratamiento anti-VEGF

Você também pode gostar