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Artigo Original

O papel da amamentao ineficaz na gnese da obesidade infantil: um aspecto para a investigao de enfermagem
Lack or inadequate breastfeeding as a contributing factor to child obesity: a potential problem that warrents further nursing investigation El papel de la lactancia materna ineficaz en la gnesis de la obesidad infantil: un aspecto para la investigacin de enfermera

Mrcio Flvio Moura de Arajo1, Eveline Pinheiro Beserra1, Emilia Soares Chaves3
RESUMO Objetivo: Verificar a amamentao ineficaz como um fator que possibilitaria a gnese da obesidade infantil. Mtodos: Foram avaliadas 90 crianas entre dois e cinco anos de idade numa creche de Fortaleza. Resultados: Essa avaliao revelou a seguinte condio nutricional: 57,7% (eutrficas), 14,4% (com sobrepeso), 13,3% (obesas), 11,1% (com baixo peso) e 3,3% (desnutridas). O cenrio que envolvia as crianas com sobrepeso ou obesidade foi o seguinte: 60% tiveram um padro de amamentao ineficaz (< 6 meses e no mamou); 60% viviam em famlias com uma renda mensal de menos de um salrio mnimo. Concluso: O estudo possibilitou visualizar o aleitamento materno como uma ao importante no cenrio da preveno da obesidade infantil. Descritores: Leite materno; Aleitamento materno; Obesidade; Risco; Criana ABSTRACT Objective: To examine whether lack or inadequate breastfeeding is an important contributing factor to child obesity. Methods: A convenience sample of 90 children, aged two to five from a day care center in Fortaleza, Brazil, participated in this study. Results: The studys finding revealed the following: The majority of the children (57.7%) were well nourished. The remainder of the children were overweight (14.4%), obese (13.3%, underweight (11.1%), and undernourished (3.3%). A further evaluation of the data of overweight and obese children revealed that: 60% had not been breastfed or were breastfed for a period inferior to six months; and, their family had minimum wage income. Conclusion: The study suggests that breastfeeding is a very important factor to consider when addressing child obesity preventive interventions. Keywords: Milk, human; Breast feeding; Obesity; Risk; Child RESUMEN Objetivo: Verificar el amamantamiento ineficaz como factor que posibilitara la gnesis de la obesidad infantil. Mtodos: Fueron evaluados 90 nios entre dos y cinco aos de edad en una guardera de Fortaleza. Resultados: Esa evaluacin revel la siguiente condicin nutricional: el 57,7% eutrficas, el 14,4% con sobrepeso, el 13,3% obesas, el 11,1% con bajo peso y el 3,3% desnutridas. El escenario que involucraba a los nios con sobrepeso u obesidad fue el siguiente: el 60% tuvo un patrn de amamantamiento ineficaz (< 6 meses y no mam); el 60% viva en familias con un ingreso mensual de menos de un sueldo mnimo. Conclusin: As, la lactancia materna es una accin importante en el escenario de la prevencin de la obesidad infantil. Descriptores: Leche humana; Lactancia materna; Obesidad; Riesgo; Nio

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Acadmico de Enfermagem do 6 semestre da Universidade Federal do Cear - UFC - Fortaleza (CE), Brasil. Doutora do Curso de Ps-Graduao em Enfermagem da Universidade Federal do Cear - UFC - Fortaleza (CE), Brasil..

Autor Correspondente: Mrcio Flvio Moura de Arajo

Artigo recebido em 25/04/2006 e aprovado em 21/10/2006

R. Conselheiro da Silva, 708 - Barroso - Fortaleza - CE Cep:60862-610. E-mail: marciolevita@yahoo.com.br

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INTRODUO A estabilizao na disponibilidade dos alimentos, iniciada no perodo histrico da antiguidade, com o domnio das tcnicas agrcolas, foi um marco na vitria do homem contra a morbi-mortalidade desencadeada pela fome, caracterstica daquela poca, e, conseqentemente, um passo decisivo para a ascenso e manuteno da espcie humana. Todavia, mesmo nesse perodo no qual a inanio era predominante, j se encontravam, esporadicamente, casos de sobrepeso e obesidade na populao. Atualmente, na era da globalizao, houve uma inverso desse quadro: a fome diminuiu, mas continua causando mortes em pases subdesenvolvidos, enquanto a obesidade considerada uma pandemia mundial e importante problema de sade pblica em pases desenvolvidos e subdesenvolvidos. No Brasil, recentes estudos realizados pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE), juntamente com o Ministrio da Sade, sobre a composio da dieta alimentar e do estado nutricional, com 95,5 milhes de brasileiros acima de vinte anos, de todo o pas, revelaram: 40,6% (cerca de 38,8 milhes) de pessoas apresentam sobrepeso, sendo que destas, 11% (cerca de 10,5 milhes) apresentaram obesidade. Isso contra 4% (cerca de 3,8 milhes) de pessoas, que apresentaram dficit de peso(1). Logo, a freqncia de excesso de peso na populao brasileira adulta supera em dez vezes quela que apresenta dficit de peso. Na populao infantil, estudos estimam que, no Brasil, haja cerca de trs milhes de crianas, com idade inferior a 10 anos, apresentando excesso de peso. Destes casos, 95% estariam relacionados m alimentao, enquanto, apenas 5% seriam decorrentes de fatores endgenos. Outro aspecto importante o fato de que, apesar desta doena ser ainda prevalente em crianas da classe mdia e alta, crescente o sua ascenso em crianas pobres(2). A obesidade infantil uma enfermidade crnica que se perpetua na vida desta populao, na maioria das vezes at a fase adulta. Estima-se que cerca de 80% das crianas obesas sero tambm obesas quando adultas. Estas sero, em sua grande maioria, acometidas por transtornos metablicos que desencadearo no futuro problemas metablicos como hipertenso arterial, diabetes, dislipidemias e doenas cardiovasculares, principalmente as isqumicas (infarto, trombose, embolia, aterosclerose, etc.)(3). A obesidade infantil pode ainda favorecer o surgimento de problemas ortopdicos, apnia do sono, alguns tipos de cnceres e distrbios psicolgicos. Todos esses problemas causam m qualidade de vida, onerao aos cofres pblicos, por meio de tratamentos, internaes ou at mesmo levar o indivduo morte. A adiposidade na infncia, em sua grande parte, no est diretamente relacionada ao consumo excessivo de

alimentos, mas sim ao consumo de alimentos hipercalricos, atrelado a hbitos de vida sedentrios. A construo deste padro alimentar e comportamental tem como intermediador fatores gestacionais, familiares e scio-culturais. Estudos cientficos tm sugerido que as primeiras experincias nutricionais de um indivduo no guardam relaes somente com o seu peso quando adulto, mas tambm podem interferir na sua suscetibilidade a determinadas doenas crnicas na fase adulta como a obesidade, hipertenso arterial, doenas cardiovasculares e o diabetes tipo 2. Tal fenmeno vem sendo denominado imprinting metablico . Este compreendido como um fenmeno pelo qual uma experincia nutricional precoce, agindo durante um perodo crtico e especfico do desenvolvimento humano, pode acarretar um efeito duradouro por toda a vida do indivduo, interferindo na sua suscetibilidade a determinadas doenas(4). Na dinmica fisiolgica e emocional da criana, a amamentao uma das primeiras experincias nutricionais do recm-nascido, que antes recebia uma nutrio intra-uterina. O leite materno composto por inmeros fatores bioativos como hormnios e enzimas que vo atuar sobre o crescimento, diferenciao e maturao funcional de rgos especficos, afetando, diretamente, o desenvolvimento do infante. A composio mpar do leite materno poderia, portanto, estar implicada em um processo de imprinting metablico, alterando, por exemplo, o nmero e/ou tamanho dos adipcitos ou estimulando o processo de homeostase metablica. Os adipcitos esto envolvidos na regulao do balano energtico que, quando alterado, pode possibilitar um cenrio para a instalao da obesidade na infncia(5). Dessa forma, sabendo que o enfermeiro um dos principais profissionais envolvidos na questo do aleitamento materno e sade do escolar, este estudo objetivou investigar o papel da amamentao ineficaz na gnese da obesidade infantil em um grupo de crianas provenientes de uma creche da cidade de Fortaleza. MTODOS Trata-se de um estudo do tipo transversal com uma abordagem quantitativa-descritiva. Nesse modelo h uma investigao sobre as dimenses e manifestaes de um determinado fenmeno numa populao especfica(6). O local destinado para a realizao da pesquisa foi um centro educacional infantil da cidade de Fortaleza, vinculado Secretaria de Ao Social da prefeitura do municpio. O estudo foi desenvolvido durante o perodo de setembro a novembro de 2005. A amostra foi constituda pelas 90 crianas, na faixa etria de dois a cinco anos, matriculadas nesta instituio.
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O instrumento utilizado para a coleta de dados foi um formulrio, contendo questes referentes a dados pessoais e antropomtricos (peso e altura) da criana. O padro antropomtrico de referncia adotado foi o do National Center for Health Statistic (NCHS), com anlise segundo o critrio de percentil, conforme as recomendaes da Organizao Mundial de Sade (OMS) (7). O mesmo foi aplicado somente aps a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido pelas mes das crianas pesquisadas. O estado nutricional, por meio do critrio de percentil, foi assim diagnosticado: eutrofia (percentil no intervalo entre 10-85); sobrepeso (percentil no intervalo >85 e <95); obesidade (percentil e >95; baixo peso percentil compreendido entre <10 e > 5); a desnutrio foi diagnosticada com percentil <5. A pesagem das crianas foi realizada numa balana aferida com capacidade de 120 kg, com as mesmas vestindo somente calo e em posio ereta. Para a mensurao da estatura, tomaram-se alguns cuidados no momento da coleta, a saber: as crianas foram colocadas descalas, em posio ereta, encostadas numa superfcie plana vertical (local de fixao da fita mtrica), braos pendentes com as mos espalmadas sobre as coxas, os calcanhares foram unidos e as pontas dos ps afastadas formando um ngulo de 60, joelhos postos em contato, cabea ajustada ao plano de Frankfurt e em inspirao profunda. Posteriormente, construiu-se um banco de dados no programa Microsoft Excel 2000 para a tabulao, e conseqente anlise das informaes antropomtricas. Com relao s crianas em que se detectou sobrepeso ou obesidade, houve a convocao das respectivas mes para uma reunio individual, a fim de se captar, destas, as informaes acerca do perodo de amamentao e situao socioeconmica das crianas com excesso de peso. Os demais resultados encontrados foram analisados mediante literatura pertinente com a temtica. O presente estudo foi desenvolvido dentro dos padres ticos da pesquisa envolvendo seres humanos, preconizados pela Resoluo n. 196/96 do Conselho Nacional de Sade, tendo sido aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa, do Complexo Hospitalar da Universidade Federal do Cear, sob o protocolo de n258/05. RESULTADOS Dentre as 90 crianas avaliadas, 58 (60,4%) eram do sexo masculino e 32 (35,6%) do sexo feminino. A avaliao nutricional dessas crianas, segundo o critrio de percentil, evidenciou os seguintes parmetros: 57,7% (52/90) encontravam-se eutrficas; 11,1% (10/90) com baixo peso; 3,3% (3/90) desnutridas, enquanto 14,4%

(13/90) e 13,3% (12/90) apresentaram, respectivamente, sobrepeso e obesidade (Tabela 1). Tabela 1 - Distribuio das crianas, segundo estado nutricional. Fortaleza-CE. 2005
Estado Nutricional Eutrofia Sobrepeso Obesidade Baixo peso Desnutrio Total Percentil 10-85 > 85 <90 > 90 < 10 > 5 <5 N 52 13 12 10 3 90 % 57,7 14,4 13,3 11,1 3,3 100,0

A prevalncia de sobrepeso e obesidade foi maior nos meninos, ocorrendo numa percentagem de 15,5% para ambas as situaes nutricionais de acmulo de peso, enquanto que nas meninas essas taxas foram 12,5% e 9,3%, respectivamente, para sobrepeso e obesidade. O perodo de aleitamento materno nas crianas com diagnstico de sobrepeso ou obesidade foi assim caracterizado: 48% (12/25) mamaram menos de seis meses; 36% (9/25) mamaram seis meses ou mais; 12% (3/25) no mamaram e 4% (1/25) ainda mamavam. Sendo assim, 60% das crianas com excesso de peso (sobrepeso ou obesidade) do estudo apresentaram um padro de amamentao ineficaz, segundo critrios da OMS que estabelecem um perodo de amamentao de seis meses (Tabela 2). Tabela 2 - Perodo de amamentao das crianas com sobrepeso ou obesidade. Fortaleza-CE. 2005
Perodo de amamentao < 6 meses > 6 meses No mamou Ainda mama Total Avaliao da amamentao Ineficaz Eficaz Ausente N 12 9 3 1 25 % 48,0 36,0 12,0 4,0 100,0

Os resultados acerca da condio econmica das famlias das crianas com acmulo de peso revelaram: 60% (15/25) viviam, mensalmente, com menos de um salrio mnimo; 28% (7/25) viviam com 1 a 3 salrios e 12% (3/25) com 3 ou mais salrios mensais. DISCUSSO Apesar desta pesquisa no ter controlado outras variveis que poderiam interferir no estado nutricional infantil como: peso da criana ao nascer, ingesto calrica atual desta, nvel de atividade fsica, entre outras, os resultados desta investigao nos sugerem que uma
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amamentao ineficaz, atrelada a uma condio socioeconmica deficiente, pode favorecer o surgimento de um cenrio propcio para a gnese da obesidade infantil. O papel do aleitamento materno na preveno do excesso de peso peditrico uma hiptese difundida mundialmente e respaldada em vrios trabalhos cientficos. Em um estudo seccional realizado na Alemanha com uma amostra de 9.357 crianas na faixa etria entre cinco e seis anos de idade, publicado em 2000, foi detectado uma prevalncia de obesidade de 4,5% entre as crianas que nunca haviam sido amamentadas e de 2,8% naquelas que receberam aleitamento materno. Observou-se, tambm, neste estudo que quanto maior foi o perodo de amamentao, menor foi a prevalncia de obesidade: 3,8% para as que mamaram por dois meses, 2,3% nas que mamaram por trs a cinco meses, 1,7% em crianas que mamaram seis a doze meses e 0,8% nas crianas que foram aleitadas por mais de 12 meses(8). Outro estudo alemo com 2.108 crianas entre 9 e 10 anos de idade chegou a mesma concluso: a prevalncia de adiposidade infantil menor nas crianas com uma amamentao eficaz (seis meses ou mais)(9). Outros dois estudos epidemiolgicos europeus de base populacional acentuam o carter imune do leite materno contra o excesso de peso peditrico. O primeiro que avaliou 8.186 meninas e 7.155 meninos na faixa etria de 9 a 14, detectou que o risco para sobrepeso foi menor nos pesquisados que receberam aleitamento materno at o sexto ms do que naqueles em que foram adotadas frmulas lcteas artificiais. O segundo estudo, realizado na Repblica Theca com 33.768 crianas entre 6 a 14 anos de idade, constatou uma prevalncia de sobrepeso e obesidade menor entre aqueles que receberam aleitamento materno exclusivo at o sexto ms(10-11). Da mesma forma que nesses trabalhos supracitados, verificou-se, no cenrio deste estudo, que a amamentao ineficaz foi um comportamento que, atrelado a outras condies exgenas, possibilitou a gnese do excesso de peso na populao infantil, j que, em 60% dos pesquisados com um quadro de sobrepeso ou obesidade, verificou-se haver um padro de amamentao ineficaz (menor que seis meses), ou ausente. Os mecanismos pelos quais o leite materno desempenharia uma proteo em relao obesidade ainda no foram totalmente elucidados. provvel que o leite materno esteja envolvido no fenmeno do imprinting metablico, promovendo, a partir de uma exposio do indivduo por determinado perodo do individuo aos componentes do leite materno, uma diminuio na suscetibilidade deste torna-se obeso na infncia e na adultcia. Todavia, sabe-se tambm que o nctar da genitora composto por fatores bioativos

como os hormnios insulina, T3 e T4 e a leptina, que agem no centro da alimentao e saciedade, localizado no hipotlamo, regulando o balano energtico do metabolismo infantil(4-5). Especialmente a leptina, ingerida pela criana durante a amamentao, responsvel pelo incio da regulao e homeostase energtica infantil. Esse hormnio peptdico atua no metabolismo do lactente, inibindo, no hipotlamo, o apetite e as vias anablicas, e estimulando as catablicas(4, 12-14). Por conseguinte, a leptina pode constituir um meio importante pelo qual se sinaliza ao crebro que houve armazenamento suficiente de energia, diminuindo assim o apetite e a necessidade de ingesto de alimentos. Outro aspecto importante, e uma das possveis causas das taxas, nas crianas, de 14,4% e 13,3% de sobrepeso e obesidade, respectivamente, que essa amamentao ineficaz esteve, provavelmente, combinada adoo de frmulas lcteas para complementar ou substituir a anterior alimentao infantil. A interrupo precoce da amamentao e a adoo da alimentao ltea artificial, eleva o consumo energtico infantil em 15% a 20% quando comparado ao consumo energtico de crianas em aleitamento materno exclusivo. O consumo energtico das crianas em amamentao inferior aos das que adotam uma dieta artificial, todavia, o consumo quantitativo nas que mamam superior. Isto aponta que a criana alimentada com frmulas artificiais, mesmo com uma ingesta menor, est ingerindo uma alimentao hipercalrica em relao as que ingerem o alimento materno natural(15). Essa exposio infantil uma alimentao hipercalrica, na lactncia, e nos primeiros anos da infncia, uma possvel causa de obesidade precoce por aumento do tecido adiposo. A constituio do tecido adiposo ocorre a partir da gerao de clulas adiposas (adipcitos). Estas so geradas por meio de uma nutrio excessiva de carboidratos e protenas que, quando no metabolizados, so armazenados sob a forma de gordura no tecido subcutneo. Logo, quanto maior for o armazenamento de gordura, maior ser o nmero de clulas adiposas geradas, e, conseqentemente, de tecido adiposo. O fenmeno da adipognese tem o seu incio ainda na fase intra-uterina e trmino aos sete anos de idade. Aps esse perodo, pode ocorrer somente uma atrofia ou hipertrofia das clulas adiposas, quando, respectivamente, h perda ou ganho de peso. Acredita-se que o indivduo obeso, com um tecido adiposo excessivo, possua um ponto de ajuste mais elevado para o armazenamento de nutrientes e alcance da saciedade alimentar do que indivduos com peso normal, promovendo, assim, um risco maior para uma hiperfagia e ganho de peso(14,16). Todavia, a ingesto de gordura em concentraes adequadas algo necessrio nas dietas infantis, para que
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haja uma maturao adequada do sistema nervoso e preveno de sobrepeso. Pois, contraditoriamente, relatado, no meio cientfico, que crianas com antecedentes de desnutrio apresentam deficincia na oxidao ou das gorduras (liplise), dessa forma facilitando o seu acmulo corpreo. Autores argumentam, inclusive, que esse fato pode ser um dos mecanismos capazes de explicar a ascenso da obesidade em pases em desenvolvimento. Porm, outros estudos sugerem que o desmame precoce seria a principal causa do aumento da prevalncia do sobrepeso e da obesidade infantil em populaes pobres(4,15-16). Desta forma, os 3,3% dos pesquisados, com quadro de desnutrio, encontram-se tambm propensos a desenvolver obesidade. A vulnerabilidade infantil frente obesidade promovida por um padro de amamentao ineficaz uma temtica relevante para a pesquisa e atuao teraputica de enfermagem na preveno dessa doena metablica. O principal cuidado de enfermagem, frente a esta situao de aleitamento ausente ou deficiente, a educao em sade. A educao em sade um processo que compreende a transmisso de conhecimentos relativos conquista da sade visando a mudana de comportamento e estilo de vida, que anteriormente eram de vulnerabilidade ou nocivo sade para um promotor da sade. Nesse processo de mudanas, o indivduo passa a ser o principal responsvel pelo seu estado de sade. As nutrizes, em sua grande maioria, so fisicamente capazes de aleitar at o sexto ms de vida infantil, desde que recebam incentivos corretos e suficientes, como tambm sejam protegidas de comentrios desalentadores acerca do ato de aleitar, j que esse momento feminino marcado, algumas vezes, por receio, insegurana e dor. Nesse propsito, o enfermeiro, por intermdio da educao em sade, assume grande relevncia, pois pode, j no pr-natal, discutir com a gestante as vantagens de uma amamentao plena. No puerprio, o enfermeiro o profissional mais engajado em educar a purpera acerca da alimentao mais adequada durante o aleitamento, dos exerccios que facilitam a ejeo de leite e da adoo de fatores ambientais favorveis implementao de uma experincia prazerosa e saudvel durante a amamentao(17). O enfermeiro, ao realizar um cuidado educativo junto s mes que aleitam, alm de reduzir uma futura vulnerabilidade em relao obesidade infantil e adulta, quando incentiva a prtica do aleitamento materno no primeiro semestre, estar trazendo apoio e tranqilidade mulher nesse momento mpar que a maternidade. Dessa forma, percebe-se que a insero da educao em sade ao arsenal de recursos teraputicos disponibilizados pela enfermagem ao binmio me-filho, uma ao fundamental na promoo da sade materno-infantil

brasileira, frente ascenso cada vez maior da obesidade entre crianas. CONSIDERAES FINAIS Embora os resultados aqui encontrados sejam oriundos de uma investigao transversal, na qual no houve um controle de outras variveis que poderiam contribuir para o acmulo de peso infantil, como tambm por ter ocorrido numa populao especfica de uma creche, acredita-se, a partir dos resultados e da literatura cientfica encontrada, haver uma associao importante entre amamentao ineficaz e excesso de peso infantil. Dessa forma, o aleitamento materno exclusivo at o sexto ms deve ser um comportamento incentivado por meio de polticas pblicas de sade, a fim de que se possa atenuar a problemtica da obesidade na infncia e, conseqentemente, na idade adulta. Tal ao repercutiria diretamente nos ndices de morbi-mortalidade das vrias doenas desencadeadas pela obesidade adulta, que, anualmente, oneram os cofres pblicos com gastos em tratamentos e bitos. REFERNCIAS
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