FACULTAD DE ENFERMERA Y OBSTETRICIA ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERA

ESTUDIO DE CASO
Hospital Nacional Daniel Alcides Carri n

Profesor de teor a: Jos Luis Miranda Fernandez Profesorado pr ctica: Lic. Roxana Obando Zegarra

ALUMNA: Janet Fiorella Navarro Vsquez

VI Ciclo Secci n A

Lima 2009

INTRODUCCION Junto con la ascitis y la hemorragia digestiva alta por rotura de varices esofgicas, la encefalopata heptica (EH) es una de las complicaciones ms frecuentes en el paciente cirrtico. Dos caractersticas defienen a la EH. En primer t rmino su mati! clnico, esto es, la presencia de un comple"o con"unto de sntomas neuropsi#uitricos con depresin de las funciones cere$rales superiores (deterioro de la capacidad intelectual, de la personalidad, de la coordinacin neuromuscular y en grado varia$le de alteracin del nivel de conciencia). En segundo lugar, su potencial reversi$ilidad y la ausencia relativa de sntomas neurolgicos en la mayora de los pacientes. Desde un punto de vista epidemiolgico se estima #ue alrededor del %&' de los episodios de EH acontece en enfermos con cirrosis heptica. ( su ve! en cirrticos la incidencia de EH vara seg)n el criterio aplicado para el diagnstico de la misma, de forma #ue si se incluyen los casos de la llamada encefalopata su$clnica puede presentarse hasta en el *+' de los enfermos con cirrosis. ,e estima #ue hasta el -+' de estos episodios puede ser de origen yatrgeno (frmacos, e.cesos diet ticos, etc. ) /a e.istencia de una EH en un paciente cirrtico conlleva importantes connotaciones pronsticas, de tal suerte #ue los casos de encefalopata sin un factor desencadenante se asocian a una supervivencia del 0+' a los seis meses.

ESQUEMA DE PROCESO DE ENFERMERA

I. FASE DE VALORACIN 1. Eleccin del cas . 1.1. Da! s de "iliacin# N $%&e Se' E!a(a de )ida Edad c& n l*ica L+*a& de naci$ien! Fec,a de naci$ien! -&ad de Ins!&+ccin Oc+(acin Es!ad ci)il Reli*in 1... M !i) de in*&es # <aciente (dulto mayor ingresa al servicio de emergencia del Hospital =acional Daniel (lcides 2arrin el da >+87+8+% por presentar somnolencia, ha$lar incoherencias, no vocali!ar las pala$ras y no reconocer a familiares, cuyo tiempo de evolucin es de 70 das, la forma de inicio insidioso y progresivo. <aciente refiere #ue hace 7 da tuvo vmitos porrceos, motivo por el cual es llevado a emergencia. 1./. An!eceden!es (a! l*ic s# =inguno 1.0. Dia*ns!ic $1dic # 2 Encefalopata heptica ;; # 1lores 2arrasco, 3icardo # 4asculino # (dulto 4ayor # *+ a5os # (purmac 6 (ndahuaylas # 708+98 7%:% # ,ecundaria ;ncompleta # (gricultor # 2asado # 2atlico

6 Hepatopata crnica de cirrosis heptica (?H) 6 HD( variceal vs no variceal 6 (!oemia no olig)rica ;3( vs ;32 reagudi!ada 6 @rastornos de la coagulacin

1.3. T&a!a$ien! $1dic # 6 =<? A ,=B a gravedad 6 =a2l % 'o >0 gts8min. 6 ;nfusin de ?cteotride +7 amp. A =a2l %'o 7++ cc. 0 cc. 8h 6 ?mepra!ol -+ mg. CE c87> h 6 Cit. D 7+ mg. CE c8>- h 6 Enema evacuante 6 /actulosa 0++ cc. c87> h 6 4onitoreo hemodinmica 6 21C y EHE .. Rec leccin de da! s. ..1. Da! s S+%4e!i) s# Entrevista (valoracin de enfermera seg)n dominios) <aciente no refiere por estar alterado su estado de conciencia y no tener familiares de referencia

.... Da! s O%4e!i) s# F+nci nes )i!ales <( 12 13 @H F F F F 7-98*7 mmHg %- .G >7 .G :*I 2 %& '

,a?> F

Escala de -las* 5 (pertura ocularF 3espuesta motoraF 3espuesta ver$alF @otal E'a$en F6sic ASPECTO -ENERAL# <aciente se encuentra en el rea de reposo, en posicin neutra, somnoliento, con escala de BlasgoJ 7+ pts., piel levemente plida y ti$ia al tacto, ,=B a gravedad para drena"e va perif rica en 4,; pasando =a2l al % 'o, >0 gts. KG e infusin de ?cteotride y =a2l % ' o, sonda foley a gravedad permea$le, en regular estado de higiene. PielF ti$ia, elstica, turgente, levemente plida, sin laceraciones ni ulceraciones, se aprecia telangiectasias a nivel de la piel, regular estado de higiene. : pts. 0 pts. > pts. 7+ pts

Ca%e7a# 2rneo normoc falo, ca$ello corto y cano, $uen implante, desordenado, en regular estado de higiene.

Ca&a# O4 s# cerrados, sim tricos, pupilas isocricas, fotorreactivas. O6d s# Ca)idad ,im tricos, &al 8 pa$elln auricular permea$les, sin alteraciones. & "a&6n*ea# la$ios delgados, hidratados, mucosa oral h)meda, sin lesiones, lengua mvil, cavidad ororfarngea con secreciones porrceas. Na&i7# sim trica, fosas nasales con secreciones, ,=B a gravedad. C+ell # 4vil, corto, sin tumoraciones, no se palpa ganglios. =o presenta desviacin de tr#uea.

T&a'# <ulmonesF a la auscultacin 4C pasa $ien por (2<, 1;?> >7 ', tra. sim trico, sin tumoraciones. 2ardiovascularF ( la auscultacin ruidos cardiacos rtmicos, no hay presencia de soplos, palide! leve L moderada, llenado capilar M > segundos. A%d $en# Elando, depresi$le, no doloroso a la palpacin, no visceromegalia, no circulacin colateral, distensin a$dominal, a la auscultacin 3H aumentados, deposiciones negras (melena). A(a&a! -eni! +&ina&i # Higiene adecuada, sin lesiones, pa5al, sonda foley con fecha del >+87+8+%, orina de color normal, diuresis :>+ cc. D &s 8 E'!&e$idades#

E'!&e$idades s+(e&i &es e in"e&i &esF ,im tricas, no d ficit motor, no presencia de edemas, presencia de telangiectasias. U9as de las $an s# cortas, sucias. U9as de l s (ies# largas, presencia de micosis.

Sis!e$a ne&)i s *ene&al# <aciente somnoliento, no signos menngeos, ni de focali!acin, pupilas hipoactivas, EBF 7+ puntos. BeneralF paciente en sopor 4entalF somnoliento 4otorF fuer!a muscular conservada ,ensitivasF olfato conservado, audicin conservada. ../. D c+$en!acin E':$enes a+'ilia&es# 1echaF >+87+8% E;AMENES AU;ILIARES Val &es del Pacien!e 2reatinina Nrea Blucosa pH <co> <o> =aA DA 2l6 ,at ?>' 7.>+ mg8d/ 9% mg8d/ 70+ mg8d/ *.09* 7%.7 mmHg %*.0 mmHg 7-% mmol8/ -.& mmol8/ 7+*.+ mmol8/ %&.*' Val &es N &$ales +.0 L 7.> mg8d/ * L >+ mg8d/ &+ L 7>+ mg8d/ *.:0 6*.-0 :06-0 mmHg %+ L 7++ mmHg 7:067-0 mmol8/ :,060 mmol8/ 7++67+9 mmol8/ %0 L 7++' $edicin#

CITOQUMICO F6sic 2olor Q+6$ic m$ar

(specto Densidad 3eaccin Rec+en!

tur$io 7+>0 9.+

2 lulas >.2 Hemates :A /eucocitosis 9L&.2 B rmenes en campo Di"e&encial

HBE H2@ </@

7:.- mg8d/ :% ' *0, +9+ mm:

(7: L 70 mg8d/) (:9.7 L --.: ') (70+ L -++ mm:) (77 L 7:.0 seg) (>++ L -++ mg8d/)

@iempo de protom$ina 7%.: seg. 1i$ringeno >:% mg8d/

ECO-RAFA A<DOMINAL Evaluacin ecosonogrfica de caracteres morfolgicos normales.

3. O&*ani7acin de da! s =$ del d $ini s>.

D $ini 11# ,eguridad8proteccin Clase .# /esin fsica Cdi* # +++:% <aciente con secreciones porrceas en cavidad oral. (lteracin del estado de conciencia EB 7+870 Deterioro de la deglucin D $ini .# =utricin Clase 3# Hidratacin Cdi* # +++>&

<aciente presenta melena, p rdida de l#uidos, electrolitos y elementos formes. <aciente se encuentra en el lmite de edad, adulto mayor.

D $ini 3# <ercepcin82ognicin Clase 0# 2ognicin Cdi* # ++7*: <aciente con niveles de )rea y cretinita elevadas en sangre <aciente con DK de (!oemia no olig)rica <aciente con alcalosis (pH aumentado) D $ini 11# ,eguridad 8 proteccin

Clase .# /esin fsica Cdi* # +++-* <aciente con pla#uetopenia <aciente presenta niveles $a"os de fi$ringeno y mayor tiempo de protom$ina. <resencia te telangiectasias en la piel del pcte. D $ini 11# ,eguridad 8 proteccin Clase 1# ;nfeccin Cdi* # ++++<aciente con procedimientos invasivos, 2C<, ,=B, sonda foley, g rmenes y leucocitosis en orina.

1. C n"& n!acin c n la li!e&a!+&a ? An:lisis e In!e&(&e!acin

Da! s &ele)an!es

Ded+ccin @ <ase !e&ica

P& %le$a

Fac! & e!i l*ic < rdida activa de volumen sanguineo

Da! s &ele)an!es <aciente con D. de HD( <alide! leve L moderada < rdida de sangre. (umento del tiempo de protom$ina y disminucin de fi$ringeno

HE4?D;=(4;( DefinicinF /a monitori!acin hemodinmica es un con"unto de parmetros y clculos #ue permiten la vigilancia a trav s de la cateteri!acin cardaca derecha, proporcionando medios directos para la valoracin de la evolucin del paciente y la respuesta a la administracin de l#uidos y frmacos, por lo #ue el mane"o apropiado de los m todos diagnsticos y una intervencin eficiente son parte fundamental para el desarrollo de una terap utica adecuada. ?$"etivosF ;dentificar el grado de eficiencia con #ue reali!a el personal de enfermera el procedimiento de medicin del perfil hemodinmico en las unidades de cuidados intensivos. Ela$orar un estndar de calidad para la medicin del perfil hemodinmico por enfermera. 4etodologaF ,e ela$or un estudio transversal, descriptivo o$servacional, con un instrumento e.profeso de 79 varia$les, con valores ponderados de tres puntos a las actividades crticas, dos a las indispensa$les y uno a las necesarias, con un valor total de >% puntos, validada mediante la prue$a de 2rom$ach con un alpha de +.9, aplicado en >%> casos. 3esultadosF ,e o$tuvo un ndice de eficiencia glo$al del

3iesgo de dese#uili$rio hemodinmico

*+' situndose en un estndar mnimo de cumplimiento, as como las actividades indispensa$les y necesarias con un *:.-& y --.%>' respectivamente y un &7.>&' en las actividades crticas. 4onitoreo hemodinmicoF /a valoracin de las varia$les se de$e reali!ar en forma ordenada, p.e., sistema cardiovascularF a) perfusin perif rica (temperatura, llenado capilar, color de la piel)O $) perfusin central (pulso, frecuencia cardaca, presin arterial, diuresis, presin venosa central, <C2). Esta tecnologa nunca de$e reempla!ar ni disminuir el cuidado permanente y $uen criterio clnico para valorar y mane"ar cada uno de los pacientes. El e.amen fsico y la o$servacin repetida, contin)an como la clave del monitoreo hemodinmico. ?EJE@;C?, DE/ 4?=;@?3E?

2onocer de una manera o$"etiva y constante el estado hemodinmico del paciente, sus alteraciones fisiolgicas y ver la tendencia de las varia$les usadas.

,ervir como medidas anticipatorias continuas para prevenir mor$ilidad y mortalidad mayores, al encontrar con rapide! cual#uier cam$io potencialmente serio #ue indi#ue empeoramiento del cuadro.

Dirigir la conducta, ver los resultados y cam$ios fisiolgicos secundarios

a las intervenciones reali!adas. Esto implica revisiones constantes a fin de mantener o modificar el mane"o.

Determinar la pro$a$ilidad de supervivencia y pronstico, seg)n las determinadas varia$les y la tendencia de las mismas.

BE=E3(/;D(DE, DE/ <3?2ED;4;E=@? El sistema de monitoreo de$era tener riesgo nulo o muy pe#ue5o para el paciente. En lo posi$le no ha de ser invasivo ni doloroso. (lgunos enfermos necesitarn mayores cuidados y monitoreo invasivo. /os e#uipos de$en informar lo ms pronto posi$le cual#uier cam$io en las varia$les fisiolgicas, para iniciar procesos correctivos y reali!ar nuevas medidas terap uticas. Estas varia$les de$en ser especficas, acordes con la entidad patolgica su$yacenteO adems han de ser reproduci$les y de fcil comprensin por el personal. /os resultados se comparan con los valores normales para la edad y el se.o (ta$las de referencia) y con la lnea de $ase del paciente. ,u tendencia da mucha ms informacin #ue los datos puntuales y aislados.

Datos relevantes VENTILACIN <aciente con secreciones porrceas en cavidad oral. (lteracin del estado Se den $ina al con"unto de procesos #ue hacen fluir el aire entre la atmsfera y los alv olos pulmonares a trav s de los actos alternantes de la inspiracin y la espiracin. /os factores #ue intervienen en esta mecnica son las vas <resencia de 3iesgo de aspiracin secreciones en cavidad oral

de conciencia EB 7+870 a reas internas, eldiafragma y sus m)sculos asociados, la cavidad torcica formada por la columna verte$ral, el esternn y las costillas, la musculatura Deterioro de la deglucin asociada y los mismos pulmones. /a ventilacin es llevada a ca$o por los m)sculos #ue cam$ian el volumen de la cavidad torcica y al hacerlo crean presiones negativas y positivas #ue mueven el aire adentro y afuera de los pulmones. Hay dos grupos de m)sculosO a#uellos como el diafragma, #ue causan el movimiento hacia arri$a y hacia a$a"o, cam$iando el tama5o de la cavidad torcica en la direccin vertical y a#uellos #ue mueven las costillas hacia arri$a y hacia a$a"o para cam$iar el dimetro ntero lateral del tra.. 3iesgo de aspiracin 1isiopatologa El centro del vmito situado en la m dula reci$e impulsos de casi todas las reas del tracto intestinal o de la !ona de #uimiorreceptores en la m dula. /as respuestas motoras via"an a trav s de los pares craneales C, C;;, ;K, K y K;;

hacia el tracto gastrointestinal (B;) y a trav s de los nervios ra#udeos hacia el diafragma y los m)sculos a$dominales. /os frmacos y los movimientos corporales rpidos estimulan el vmito actuando so$re las !onas desencadenantes. /os estmulos psicolgicos como los olores desagrada$les, pensamientos o visiones desagrada$les estimulan los centros corticales #ue act)an so$re el centro del vmito. /a secuencia de episodios en el proceso del vmitoF 7) la respiracin se hace ms profunda, >) se elevan el hueso hioides y la laringe y tiran del esfnter cricoesofgico #ue se a$re, :) se cierra la glotis, -) el paladar $lando se levanta para cerrar las fosas nasales posteriores, 0) se produce una contraccin fuerte hacia a$a"o del diafragma simultneamente con la contraccin de los m)sculos a$dominales, comprimiendo el esfago entre dos grupos de m)sculos y aumentando la presin intra gstrica hasta un nivel elevado, 9) se rela"a el esfnter gastroesofgico permitiendo la e.pulsin del contenido gstrico. /a aspiracin de partculas grandes de comida produce una o$struccin y, si no se e.traen, la muerte por asfi.ia. <or )ltimo, los aspirados #ue contienen grandes cantidades de $acterias, por e"emplo en los pacientes con o$struccin intestinal o en a#uellos con cavidades orales contaminadas de forma evidente, son los ms desfavora$les y normalmente provocan la muerte.

VOLEMIA Datos relevantes <aciente presenta melena, p rdida de l#uidos, electrolitos y elementos formes. <aciente se encuentra en el lmite de edad, adulto mayor. <uede definirse como el volumen total de sangre de un individuo, es decir la proporcin de agua respecto a la cantidad de meta$olitos y c lulas. /a sangre humana normal est constituida $sicamente por una porcin l#uida llamada plasma #ue representa el 00' del total y otra porcin celular constituida por gl$ulos ro"os (eritrocitos) #ue forman el -0' y en menor medida por pla#uetas y gl$ulos $lancos (leucocitos) #ue representan el 7' y el +,0' respectivamente.

3iesgo de d ficit de volumen de l#uidos

< rdidas e.cesivas de las vas normales (melena)

/os fluidos y electrolitos son necesarios para mantener una $uena salud, y sus cantidades relativas en el organismo de$en mantenerse dentro de un margen estrecho. El e#uili$rio de los fluidos y de los electrolitos en el organismo es una parte de la homeostasis fisiolgica. Este delicado e#uili$rio se del mantiene organismo. en ,in estados em$argo, de salud por casi todas

los procesos fisiolgicos

las enfermedades amena!an este e#uili$rio. ;ncluso en la vida cotidiana, las temperaturas e.cesivas a el e.ceso de actividad pueden alterar el e#uili$rio si no se mantiene una ingestin adecuada de agua y sales. D ficit de volumen de l#uidos

/as caractersticas #ue lo definen sonF orina diluida, aumento de la diuresis, p rdida repentina de peso corporal, hipotensin, aumento de la frecuencia cardaca, disminucin de la turgencia cutnea, aumento de la temperatura corporal, hemoconcentracin, de$ilidad y sed. .. diagnstico de enfermera, apro$ado por la =(=D(, de la p rdida activa de las cantidades e.cesivas de l#uido corporal. /as caractersticas #ue lo definen sonF disminucin de la diuresis, aumento de la densidad urinaria, diuresis superior a la ingesta de l#uidos, p rdida s)$ita de peso, hemoconcentracin, aumento de la concentracin s rica de sodio, sed intensa, alteracin del estado mental, se#uedad de la piel y de las mucosas, aumento de temperatura y aumento de la frecuencia cardaca. ESTADO DE CONFUSION Datos relevantes De"inicin# /a confusin #ue se presenta en la persona, es la incapacidad <aciente con niveles de )rea y cretinita elevadas en sangre <aciente con DK de (!oemia no olig)rica <aciente con alcalosis (pH aumentado) Ca+sas# /a confusin puede aparecer rpida o lentamente con el tiempo, dependiendo de la causa. 4uchas veces es temporal, mientras #ue otras es permanente e incura$le. para pensar con la claridad y velocidad usuales, incluyendo el hecho de sentirse desorientado y tener dificultad para prestar atencin, recordar y tomar decisiones. 3iesgo de confusin aguda (nomalas meta$licasF a!oemia no olig)rica

/as causas comunes sonF

;nto.icacin por alcohol @umor cere$ral 2onmocin cere$ral 1ie$re Dese#uili$rio hidroelectroltico. @raumatismo craneal o lesin en la ca$e!a (fecciones m dicas en personas de avan!ada edad ;nfecciones urinarias ( a!oemia) 1alta del sue5o (privacin del sue5o) Hipoglucemia Ea"os niveles de o.geno (por e"emplo, a partir de trastornos pulmonares crnicos) 4edicamentos Deficiencias nutricionales, particularmente la deficiencia de niacina, tiamina, vitamina 2 o vitamina E7> 2onvulsiones 2ada s)$ita en la temperatura corporal (hipotermia)

S6n! $as# /os sntomas a$arcanF

2am$ios en el nivel de conciencia o conocimiento

2am$ios en los patrones del sue5o, somnolencia 2onfusin (desorientacin) en cuanto a tiempo o lugar Disminucin de la memoria y recuerdos a corto pla!o <ensamiento (incoherente) desorgani!adoF discurso #ue no tiene sentido

T&a!a$ien! # Nna $uena forma de compro$ar si una persona presenta confusin es preguntarle su nom$re, su edad y la fecha. ,i responde con inseguridad o incorrectamente, padece de confusin. Es recomenda$le no de"ar sola a una persona confundida y, por seguridad, se pueden necesitar restricciones fsicas. <ara ayudar a una persona confundida, se recomiendaF

<resentarse siempre, sin importar #u conocido alguna ve! 3ecordarle con frecuencia su locali!acin

tanto dicha persona lo haya

2olocar un relo" y un calendario cerca de la persona Ha$larle acerca de eventos actuales y planes para el da @ratar de mantener el am$iente alrededor calmado, silencioso y pacfico

Datos relevantes <aciente con pla#uetopenia <aciente presenta niveles $a"os de fi$ringeno y mayor tiempo de protom$ina. <resencia te telangiectasias en la piel del pcte.

INTE-RIDAD CATANEA DEFINICIN# /a piel responde a las agresiones y las enfermedades #ue la afectan con un n)mero limitado de modificaciones visi$les y8o palpa$les, #ue se denominan lesiones elementales, gracias a las #ue se pueden descri$ir todas las afecciones cutneas. <ara #ue una lesin cutnea reci$a la calificacin de PelementalQ de$e ser fcil de reconocer y no prestarse a confusin con otra lesin elemental. ,in em$argo, no e.iste un consenso so$re el significado de los diversos t rminos, y sigue ha$iendo diferencias entre las escuelas dermatolgicas latinas, germnicas y anglfonas. TIPOSF /as lesiones de la piel se clasifican en planas, elevadas o deprimidasF 6 ErosinF p rdida de epidermis formando una e.cavacin h)meda, lisa y $rillante, secundaria a la rotura de una vescula 6 4culaF rea circunscrita de piel, de menos de 7 cm de dimetro, plana y no palpa$le de un color diferente #ue la piel #ue la rodea. 6 EritemaF manchas de tama5o varia$le de$idas a una vasodilatacin generali!ada de los capilares. 3ash 6 3onchaF rea edematosa, elevada, de forma irregular y de dimetro varia$le. De color rosado con el centro ms claro

3iesgo de deterioro de la integridad cutnea

(lteracin de los factores de la coagulacin

Ti( s de !&a!a$ien! # @ratamiento farmacolgicoF tpico, intralesional @ratamiento fsicoF electrociruga, crioterapia, radioterapia, laserterapia, fototerapia, foto#uimioterapia @ratamiento #uir)rgicoF legrado, e. resis por re$a"amiento, e. resis simple (huso), e. resis comple"a (in"erto, colga"o) @ratamiento sist micoF oral o parenteral (intramuscular o intravenoso)

Datos relevantes INFECCIN <aciente con procedimientos invasivos, 2C<, ,=B, sonda foley, g rmenes y leucocitosis en orina. Es una respuesta inflamatoria a la presencia de microorganismos o la invasin de te"idos orgnicos del hu sped normalmente est riles por dichos organismos. /os sntomas de una infeccin incluyen calor, enro"ecimiento e hincha!n locali!ados, supuracin, mal olor, y dolor al tacto. En casos ms graves, los sntomas pueden incluir fie$re, escalofros, nuseas, vmito, diarrea y fatiga. @ratamientoF (Dirigido al control o detencin de la infeccin)

3iesgo de infeccin

<rocedimiento invasivos

(dministracin de anti$iticosF en infecciones invasivas.

Drena"e amplio de las colecciones purulentas locali!adas. 4edidas higi nicas6diet ticas. 3estitucin de d ficit proteicos y vitamnicos. 4edicacin antian mica. @erap utica orientada y especfica, seg)n la locali!acin de la infeccin. @ratamiento del shocR si est presente.

<revencin

Evitar la contaminacin, mediante un estricto cumplimiento de la normas de asepsia y antisepsia en el rea #uir)rgica y sala de hospitali!acin.

Eliminar focos s pticos y $ucofarngeos. Emplear una t cnica #uir)rgica depurada. 2ontrolar la flora $acteriana de los rganos. (islar los pacientes portadores de una infeccin postoperatoria. 4anipular cuidadosamente y utili!ar los diversos tipos de cat teres y sondas.

D&ena4es

/os drenes se usan para prevenir la acumulacin de l#uidos despu s de la operacin o para drenar pus, sangre y otros l#uidos.

El dren de$e mane"arse con t cnica as ptica en su parte e.terna y se de$e retirar tan pronto como de"e de ser )til. <or lo general, los drenes de$en comunicarse al e.terior por una herida separada o contra$ertura. /os drenes de$en fi"arse por medio de puntos o en la piel.

Ca!1!e&es in!&a)asc+la&es ;nfeccin del punto de insercin, hay presencia de eritema, induracin y8o dolor, hasta dos cm del punto de insercin, puede ir unido a fie$re, pus en el punto de insercin con o sin $acteriemia concomitante. 4icro <resencia de microorganismos en el e.udado del punto de insercin con o sin $acteriemia concomitante. ;nfeccin de !ona Dolor, eritema, y8o induracin de S>cm desde el punto tuneli!ada de insercin, a lo largo del recorrido sc de un cat ter tuneli!ado (HicRman o Eroviac). (sociado o no a $acteriemia. MANEBO DE LAS INFECCIONES RELACIONADAS CON CATCTERES 7. E.aminar punto de insercin y signos de inflamacin y8o infeccin a lo largo del t)nel, si e.iste compromiso vascular y la posi$ilidad de fenmenos em$licos. >. (nte cual#uier e.udado purulento del cat ter se reali!ar tincin de Bram y

cultivo. :. ,i se o$servan signos de infeccin del t)nel sc, fenmenos em$licos o compromiso vascular, sepsis, se retirar el cat ter y se canali!ar uno nuevo en un sitio diferente. -. ,e recogern dos hemocultivos por venopuncin perif rica, o si es posi$le cultivos cuantitativos, haciendo una e.traccin a trav s del cat ter y otra por venopuncin. 0. (nte la sospecha de infeccin o coloni!acin del cat ter se de$e cultivar la punta. En los cateteres de ,Jan L Ban! se procesar la punta del cat ter y del introductor. 9. ,i e.iste evidencia epidemiolgica se cultivar el l#uido de infusin.

II FASE DE DIAGNSTICO D $ini @ Clase Cdi* E!iD+e!a Dia*ns!ic E!iD+e!a Dia*ns!ica Real Ries* 3iesgo de dese#uili$rio hemodinmico 3iesgo de aspiracin <ienes!a& Fac! & E!i l*ic De!e&$inan!e C ndici nan!e < rdida activa de volumen sanguneo <resencia de secreciones sanguinolentas en cavidad oral

D $ini 11 # ,eguridad8proteccin Clase . # /esin fsica

2digoF +++:%

D $ini . # =utricin Clase 3# Hidratacin D $ini 3# <ercepcin82ognicin Clase 0# 2ognicin D $ini 11# ,eguridad 8 proteccin Clase .# /esin fsica D $ini 11# ,eguridad 8 proteccin Clase 1# ;nfeccin

2digoF +++>&

3iesgo de d ficit de volumen de l#uidos

< rdidas e.cesivas de las vas normales (melena) (nomalas meta$licasF a!oemia no olig)rica

2digoF ++7*:

3iesgo de confusin aguda

2digoF +++-*

3iesgo de deterioro de la integridad cutnea

(lteracin de los factores de la coagulacin

2digoF ++++-

3iesgo de infeccin

<rocedimientos invasivos (2C<, ,=B, sonda foley)

III. FASE DE PLANEACIN# 1. P&i &i7acin de l s dia*ns!ic s En"e&$e& .

1. 3iesgo de dese#uili$rio hemodinmico r8c p rdida activa de volumen sanguneo 2. 3iesgo de aspiracin r8c presencia de secreciones sanguinolentas en cavidad oral 3. 3iesgo de d ficit de volumen de l#uidos r8c p rdidas e.cesivas de las vas normales (melena) 4. 3iesgo de confusin aguda r8c (nomalas meta$licasF a!oemia no olig)rica 5. 3iesgo de deterioro de la integridad cutnea r8c alteracin de los factores de la coagulacin 6. 3iesgo de infeccin r8c procedimientos invasivos (2C<, ,=B, sonda foley)

.. EsD+e$a de Plan de A!encin Did:c!ic

DIA-NOSTICO DE ENFERMERIA

O<BETIVO Evitar el dese#uili$rio hemodinmico en el paciente durante su proceso de recuperacin

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA 7. 4onitori!acin de las funciones vitales del pcteO <(, 12, 13, @H, ,at ?>

FUNDAMENTOS DE INTERVENCIONES DE ENFERMERIA 7. Es importante para determinar los valores normales y anormales del funcionamiento, respiratorio, cardiaco, presin arterial, estos refle"an el estado fisiolgico #ue son rgidos por los rganos vitales los cuales son esenciales para la supervivencia del pcte. >. /os niveles de Hto. nos indica el porcenta"e de c lulas transportadoras de ?> con respecto al volumen total de sangre y el (B( indica los valores de p?>, p2?>, <h, etc. :. <ermitir li$erar de o$strucciones el cat ter perif rico del pcte. -. /as soluciones isotnicas favorece a la permea$ilidad tisular, aportando un volumen de l#uidos adecuado en la pcte. de acuerdo a sus re#uerimientos. 0. El $alance hidroelectroltico permite controlar la cantidad #ue ingresa y pierde el paciente, para sa$er su estado de hidratacin y evitar la so$recarga de l#uidos.

EVALUACION O%4e!i) (a&cial$en!e l *&ad # <aciente mantiene su e#uili$rio hemodinmico

3iesgo de dese#uili$rio hemodinmico r8c p rdida activa de volumen sanguneo

>. 2ontrolar los niveles de Hg, Hto., (B( en la pcte.

:. <ermea$ili!ar la va perif rica del pcte. -. (dministrar =a2l % 'o dependiendo de la presin arterial del paciente 0. 3eali!ar control de EHE estricto.

9. 4antener al paciente en dec)$ito supino con ca$e!a a :+ H

*. 3egistrar evolucin de la pcte. en las notas de enfermera.

9. /a <osicin de la ca$e!a a un ngulo de :+I es una posicin neutra en la #ue el pcte. no se ve afectado por la hemorragia cere$ral, ni tampoco le favorece, simplemente esta$ili!a la presin intracraneal. *. /as anotaciones de enfermera constituye un registro de la evolucin del paciente y evidencia el tra$a"o reali!ado por los profesionales de enfermera.

DIA-NOSTICO DE ENFERMERIA

O<BETIVO Evitar la aspiracin de secreciones del pcte. durante su proceso de recuperacin

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA 7. 4onitori!ar las funciones vitales del pcte, en especial su respiracin.

FUNDAMENTOS DE INTERVENCIONES DE ENFERMERIA 7. /as funciones vitales son los indicadores $asales del estado de salud del paciente. /a respiracin es el principal indicador de la ventilacin espontnea del pcte. >. /a posicin semifoJler favorecer a mayor e.pansin pulmonar y la ca$e!a laterali!ada evita la aspiracin de secreciones por medio del cierre parcial de la glotis. :. Es una t cnica as ptica cuyo o$"etivo es reducir la flora residente (entendiendo por esta la flora cutnea de las manos y ante$ra!os normal del individuo y puede estar conformada por microorganismos patgenos como ,. (ureus) y tam$i n remover las $acterias transitorias (entendiendo por esta los microorganismos #ue se ad#uiere por contaminacin con el medio am$iente y esta generalmente constituida por organismos no patgenos). -. 2onsiste en un procedimiento invasivo cuya finalidad es e.traer las

EVALUACION O%4e!i) (a&cial$en!e l *&ad # <aciente no se aspir

3iesgo de aspiracin r8c presencia de secreciones sanguinolentas en cavidad oral D $ini 11 # ,eguridad8proteccin Clase . # /esin fsica 2digoF +++:%

>. 2olocar al pcte. en una posicin semifoJler con ca$e!a laterali!ada

:. 3eali!ar lavado de manos y cal!ado de guantes como medidas de $ioseguridad.

-. (spirar las secreciones $ucales del pcte.

secreciones orofarnfeas del pcte. para favorecer a su ventilacin. 0. 3eali!ar un lavado gstrico

5. Es un procedmiento #ue consiste en

la introduccin de una sonda nasogstrica para poder reali!ar la administracin y aspiracin de los vol)menes de l#uido irrigados con la intencin de eliminar t.icos u otras sustancias presentes en el estmago. ;ndicado en hemorragias digestivas altas y sustancias t.icas.

9. 2ontrolar la ,at?> en el pcte.

6. /a o.imetra es la medicin, no
invasiva, del o.geno transportado por la hemoglo$ina en el interior de los vasos sanguneos. *. /as anotaciones de Enfermera constituyen un registro de la evolucin del estado mental del paciente y plasma el tra$a"o reali!ado por los profesionales de Enfermera.

*. 3eali!ar las anotaciones de enfermera respectivas

DIA-NOSTICO DE ENFERMERA 3iesgo de d ficit volumen de l#uidos 382 p rdida activa de volumen de l#uidos evidenciado por hematemesis y melena. Dominio >F =utricin 2laseF 0 Hidratacin 2digoF +++>0

O<BETIVO Evitar el dese#uili$rio de volumen de l#uidos en el paciente durante su proceso de recuperacin.

INTERVENCINES DE ENFERMERA 7. 2ontrol estricto de los signos vitales como es laF 12, 13, <, <(

FUNDAMENTO DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERA 7. Determina los valores normales y anormales del funcionamiento, respiratorio, cardiaco, presin arterial, estos refle"an el estado fisiolgico #ue son rgidos por los rganos vitales los cuales son esenciales para la supervivencia del pcte. >. Es un procedimiento #ue consta de la instalacin de agu"as cat ter perif rico en venas perif ricas de mediano cali$re en las regiones anterior y posterior de los ante$ra!os. /as indicaciones para instalar una va venosa perif rica en realidad son restringidas y se refieren e.clusivamente a la necesidad de administrar medicamentos intravenosos situaciones especficas. :. Es una t cnica E,@T3;/. ,e utili!a para la evacuacin de la orina y los lavados vesicales a pacientes e.presamente indicados con el o$"etivo de disminuir las infecciones urinarias. U reali!ar estrictamente ingresos y egresos. -. Es Nna t cnica sencilla empleada

EVALUACIN O%4e!i) l *&ad <aciente mantiene una adecuada perfusin de l#uidos presentando valores normalesF

>. 2anali!acin perif rica

de

una

va

:. 2olocacin de sonda foley

-. 3eali!ar EH estricto

0. 2olocacin de mascarilla de ?> seg)n indicacin medica

9. (dministracin vasoconstrictores indicacin medica

de seg)n

para cote"ar el estado de o.igenacin y circulacin del paciente (la sangre perdida en una hemorragia) es el llenado capilar. 0. Es el suministro de o.igeno #ue es utili!ado para compensar cual#uier condicin #ue genera un $a"o nivel de o.igeno en el torrente sanguneo. Cirtualmente cual#uier condicin #ue afecte el funcionamiento de los pulmones genera un $a"o nivel de o.igeno en el torrente sanguneo 9. ,on ,u$stancias o frmacos #ue provocan la contraccin de las paredes vasculares. /os vasoconstrictores estrechan los vasos. /os frmacos $eta adren rgicos suelen ser $eneficiosos en algunos individuos.

DIA-NSTICO DE ENFERMERA

O<BETIVO

INTERVENCIONES DE ENFERMERA

FUNDAMENTOS DE INTERVENCIONES DE ENFERMERA

EVALUACIN O%4e!i) L *&ad # El paciente no presenta signos de confusin

3iesgo de confusin aguda &elaci nad c n anomalas meta$licas evidenciado por a!oemia.

Evitar confusin aguda en el paciente durante su hospitali!acin

7. Calorar el estado mental en el 7. (yudar a compro$ar si el paciente se paciente. encuentra l)cido, orientado en tiempo, espacio, persona y el grado de confusin #ue presente. >. Calorar los resultados de sangre y >. /a a!oemia es la presencia de urea sustancias nitrogenadas (urea) en sangre es por esa ra!n #ue se de$e de valorar constantemente los resultados. :. ?rientar al paciente tantas veces sea necesario. :. El deterioro fsico puede empeorar el delirio y colocar al paciente en mayor riesgo para otras complicaciones. -. (un#ue pare!ca prevalecer la confusin, la reorientacin repetitiva puede reducir la ansiedad #ue presente en ese momento el paciente. 0. Estos instrumentos apoyan a la funcin cognitiva me"orando la orientacin del enfermo en cuanto al tiempo. 9. /a estimulacin moderada es necesaria e importante para la orientacin, pero si es e.cesiva aumenta la confusin.

D $ini 3 # <ercepcin8cognicin Clase 0 # 2ognicin Cdi* # ++7*:

-. ?rientar al paciente en la realidad frecuente y repetidamente. 0. 2olocar un relo" y un calendario en un lugar visi$le para el paciente. 9. <revenir la estimulacin e.cesiva.

*. 3eali!ar las anotaciones de *. /as anotaciones de Enfermera enfermera. constituyen un registro de la evolucin del estado mental del paciente y plasma el tra$a"o reali!ado por los profesionales de Enfermera.

DIA-NOSTICO DE ENFERMERIA

O<BETIVO

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA 7. Calorar y documentar el estado de la piel al ingreso y como mnimo, cada turno.

FUNDAMENTOS DE INTERVENCIONES DE ENFERMERIA &. Calorar el estado de la piel es un con"unto de medidas #ue reali!a enfermera para conservar la integridad y el $uen estado de la piel y sus ane.os, as como prevenir infecciones.

EVALUACION O%4e!i) (a&cial$en!e l *&ad # <aciente sin signos de lesin

3iesgo de deterioro de la ;ntegridad 2utnea &elaci nad c n (lteraciones en los factores de la coagulacin

4antener la integridad cutnea en el paciente durante su proceso de recuperacin

>. 3eali!ar el $a5o diario del paciente.

D $ini 11# ,eguridad 8 proteccin

%. /a limpie!a implica la remocin de polvo, $acterias, aceites, c lulas muertas, sudor y otros restos de la superficie de la piel y evita cual#uier tipo de complicacin a la piel. 7+. Esta intervencin permitir evitar las !onas de presin, adems de $rindar comodidad a la paciente. 77. 4antener la limpie!a general del paciente ayudara a disminuir las complicaciones y las sa$anas se de$en mantener sin arrugas para evitar la formacin de heridas en la piel sensi$le. 7>. Es una vitamina perteneciente al grupo de las liposolu$les, ayuda al

:. 3eali!ar cam$ios de posicin cada - horas.

Clase .# /esin fsica

-.

Cdi* # +++-*

3eali!ar cam$io de ropa hospitalaria y de cama (sa$anas), evitando la formacin de arrugas.

0. (dministrar Cit. D 7+ mg. CE c8>- h

9. 4onitori!ar los e.menes de (B(.

mantenimiento del sistema de coagulacin de la sangre. <or tanto permite evitar hemorragias. 7:. /a informacin de los gases arteriales nos permite conocer el estado interno (meta$lico) en el paciente, para #ue as podamos intervenir oportunamente y evitar complicaciones. 7-. Es importante la monitori!acin de esotos facores, ya #ue el tiempo de protom$ina nos indicar el tiempo #ue tarda el paciente en coagular la porcin l#uida de sangre, el fi$ringeno, protena producida por el hgado #ue ayuda a detener el sangrado al favorecer la formacin de cogulos de sangre. 70. /os e"ercicios pasivos y activos ayudarn a me"orar la circulacin sangunea del paciente. /as anotaciones de enfermera constituye un registro de la evolucin del paciente y evidencia el tra$a"o reali!ado por los profesionales de enfermera.

*. 3eali!ar monitori!acin de factores de la coagulacin, tiempo de protom$ina y fi$ringeno

&. 3eali!ar e"ercicios pasivos y activos.

%. 3eali!ar anotaciones enfermera en la H2/ paciente.

de del

79.

DIA-NOSTICO DE ENFERMERIA

O<BETIVO

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

FUNDAMENTOS DE INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

EVALUACION O%4e!i) (a&cial$en!e l *&ad # <aciente sin signos de lesin

3iesgo de infeccin 382 procedimientos cruentos. DOMINIO# 77 seguridad 8 proteccin CLASE# 7 infeccin CODI-O# ++++-

Evitar la infeccin en el paciente durante su proceso de recuperacin

7. 4onitori!ar la temperatura del paciente al menos cada turno y avisar al m dico si supera :& 2. >. 4antener una t cnica as ptica para todos los dispositivos cruentos (lavado de manos)

7. /os cam$ios sutiles en las constantes vitales en especial la fie$re pueden ser signos precoces de sepsis.

2. El o$"etivo del lavado de manos es

reducir la flora residente (entendiendo por esta la flora cutnea de las manos y ante$ra!os normal del individuo y puede estar conformada por microorganismos patgenos como ,. (ureus) y tam$i n remover las $acterias transitorias (entendiendo por esta los microorganismos #ue se ad#uiere por contaminacin con el medio am$iente y esta generalmente constituida por organismos no patgenos). 3educe el riesgo de contaminacin cru!ada. :. Es necesario reali!ar anlisis para identificar si el paciente tiene signos de infeccin, como el nivel de leucocitos elevados y determinar el curso correcto del tratamiento.

:. ?$tener muestras de orina, hemocultivos para anali!ar y hacer un cultivo.

-. Ense5ar al paciente los primeros signos y sntomas de infeccin.

-. 3econocer estos sntomas ayuda a la pronta deteccin y prevencin de la septicemia.

0. ,ugerir la administracin de anti$iticos al m dico encargado

5. /os anti$iticos son compuestos

relativamente sencillos, producidos por $acterias u hongos #ue atacan especficamente a las $acterias, se puede utili!ar en la #uimioprofila.is como m todo preventivo de infeccin. 9. El paciente y familia muchas veces son vectores para la transmisin de microorganismos, es importante #ue cono!can las prcticas as pticas en el momento de contacto con el pcte.. *. Es importante conocer su estado nutricional para evaluar si el pcte. necesita un mayor aporte de nutrientes suficientes para favorecer al sistema inmunolgico en la produccin de anticuerpos

9. Ense5ar al paciente y familia so$re las prcticas as pticas apropiadas para prevenir las infecciones.

*. Calorar el estado nutricional del paciente para asegurar un suficiente aporte calrico y proteico para la cicatri!acin.

IV. FASE DE EVALUACIN 1. Ree)al+acin del l *& de %4e!i) s. El presente estudio de 2aso consiste en una serie de pasos o fases ordenadas donde podremos determinar los pro$lemas del paciente, ela$orar diagnsticos, el plan de cuidados, e"ecutarlos y evaluarlos en #ue medida han sido efectivos para resolver los pro$lemas del paciente. La "ase de Val &acin.2 En esta fase lo primordial #ue se hi!o fue la eleccin del caso (seleccin del paciente), recoleccin de los datos del pacienteF actuales, histricos, su$"etivos y o$"etivos de la fuente primaria o secundariaO la o$servacin (e.amen fsico) e.ploracin fsica (inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin) y medicin o documentacin, al ha$er o$tenido todos los datos esenciales se organi!a seg)n los tipos de modelos, despu s pasaremos a la confrontacin donde revisaremos diferentes $i$liografas para sa$er #ue medidas tomar con el paciente y luego anali!aremos e interpretaremos la causa de su enfermedad de$ido a #ue se origin. La Fase de Dia*ns!ic .2 Es el "uicio clnico respecto a las respuestas del individuo, esta fase ser la $ase para seleccionar nuestras intervenciones de enfermera destinada en conseguir resultados de lo #ue es responsa$le )nicamente la enfermera. La Fase de Planeacin.2 1ase donde priori!amos los diagnsticos de enfermera, se ela$oran los o$"etivos e intervenciones #ue condu!can a la solucin de pro$lemas del paciente. La Fase de E4ec+cin.2 2onsiste en la resolucin de los pro$lemas identificados a trav s de las actuaciones de Enfermera teniendo como meta fundamental el $eneficio del paciente en sus reas $io6psico6socio6espiritual. La Fase de E)al+acin 1ase donde se determina la eficacia del <lan de 2uidados, parte importante ya #ue las conclusiones determinan si las intervenciones de enfermera de$en suspenderse, cam$iarse o continuar.

Determino #ue el estudio de caso esta completo, adecuado, ordenado, realista, actual, #ue se pudo cumplir con cada fase del proceso de atencin de enfermera. ,e podra decir #ue se lograron parcialmente los o$"etivos planeados ya #ue aun la paciente se encuentra en reposo.

Haciendo uso de la =anda se pudo u$icar me"or todas las necesidades lo cual facilit el plantear los o$"etivos y llevar a ca$o las intervenciones de enfermera las cuales permitieron lograr parcialmente nuestros o$"etivos. Dentro de las intervenciones se tom muy en cuenta la educacin hacia la paciente y tam$i n hacia la familia para #ue ellos de igual manera lleven a ca$o los cuidados necesarios y participen en la recuperacin de la paciente. Durante todo el proceso, la paciente se mostr muy cola$oradora, igual #ue el e#uipo de salud en con"unto al momento de la recoleccin de datos.

V. <I<LIO-RAFA

E3N==E3 U ,NDD(3@H. En"e&$e&6a $edic D+i&E&*ica. Edicin 7+ma. Editorial 4c BraJ Hill. 4 .ico D1, >++/N CE3=E, /eJis. F+nda$en! s de En"e&$e&6a. Edicin >da. Editorial Harla. 4 .ico D1, >++:. 4E32D ,H(3< V D?=E. Man+al Me&cF de in" &$acin $1dica *ene&al. Earcelona 6 Espa5a. Editorial ?c ano. =(=D( 6 ;. Dia*ns!ic s en"e&$e& s# De"inici nes 8 clasi"icacin .GGH2 .GGI. Editorial Elsevier. 4adrid, Espa5a. >++&. <?@@E3 (., <atricia. F+nda$en! s de en"e&$e&6a. Edicin 9ta. Editorial Harcourt ,.(. 4adrid6Espa5a, >++*. <3(D?, 4ara del 2armen .F+nda$en! s Te&ic s 8 C+idad s <:sic s de En"e&$e&6a. Editorial ,ntesis. 4adrid, >+++. ,2H;11E3E,, Justus. Encicl (edia $1dica "a$ilia. =eJ UorR. Editorial <ress ,ervice, ;=2. 7%97. 3?,(/E, E(33E3(, ,usana. F+nda$en! s de en"e&$e&6a. Editorial 4anual 4oderno. 4 .ico, D.1., 7%%7. H?//?W(U, =ancy 4. Planes de C+idad s en En"e&$e&6a Medic 2 Q+i&E&*ica. Editorial Doyma, Earcelona6Espa5a, 7%%+

VI. ANEXOS

ANEXO I TEORA DE VIR-INIA JENDERSON Cirginia naci en 7&%* en Dansas (4issouri). ,e gradu en 7%>7 y se especiali! como enfermera docente. Esta terica de enfermera incorpor los principios fisiolgicos y psicopatolgicos a su concepto de enfermera. Henderson define a la enfermera en t rminos funcionales como F X/a )nica funcin de una enfermera es ayudar al individuo sano y enfermo , en la reali!acin de a#uellas actividades #ue contri$uyan a su salud , su recuperacin o una muerte tran#uila , #ue ste reali!ara sin ayuda si tuviese la fuer!a , la voluntad y el conocimiento necesario . U hacer esto de tal forma #ue le ayude a ser independiente lo antes posi$leY. L s ele$en! s $:s i$( &!an!es de s+ !e &6a s n# /a enfermera asiste a los pacientes en las actividades esenciales para mantener la salud, recuperarse de la enfermedad, o alcan!ar la muerte en pa!. ;ntroduce y8o desarrolla el criterio de independencia del paciente en la valoracin de la salud. ;dentifica 7- necesidades humanas $sicas #ue componen Zlos cuidados enfermerosY, esferas en las #ue se desarrollan los cuidados. ,e o$serva una similitud entre las necesidades y la escala de necesidades de 4asloJ , las * necesidades primeras estn relacionadas con la 1isiologa , de la &[ a la %[ relacionadas con la seguridad , la 7+[ relacionada con la propia estima , la 77[ relacionada con la pertenencia y desde la 7>[ a la 7-[ relacionadas con la auto6actuali!acin . LAS NECESIDADES JUMANAS <KSICAS SE-AN JENDERSONL SON# 1M. Res(i&acin# >+ .G .M. Ali$en!acin# =ada por va oral, $a"o de peso en los )ltimos 9 meses. /M. Eli$inacin# =o reali!a deposiciones hace tres das por encontrarse en =<?, uso de pa5al, ,onda 1oley, diuresis :++cc. 0M. M )ili7acin# @ono muscular conservado. 3M. Descansa& 8 d &$i&F horas de sue5o 0 hrs, sue5o tran#uilo, se despierta temprano.

NM. Ves!i$en!a# 3opa de Hospital. HM .Te$(e&a!+&a# :* H2 IM. Ji*iene# 3egular estado de Higiene. OM. E)i!a& l s (eli*& s del en! &n F 1GM .C $+nicacinF <aciente se comunica sin ning)n pro$lema, se encuentra lucida, orientada en espacio, tiempo y persona. 11M .Reli*in# <entecost s 1.M. T&a%a4a& de " &$a D+e (e&$i!a sen!i&se &eali7ad # =o tra$a"a actualmente por encontrarse hospitali!ada. 1/M. Rec&eacin# =inguno. 10M. A(&ende&# <aciente cola$ora en su reha$ilitacin. <artiendo de la teora de las necesidades humanas $sicas, la autora identifica 7necesidades $sicas y fundamentales #ue comparten todos los seres humanos, #ue pueden no satisfacerse por causa de una enfermedad o en determinadas etapas del ciclo vital, incidiendo en ellas factores fsicos, psicolgicos o sociales. =ormalmente estas necesidades estn satisfechas por la persona cuando sta tiene el conocimiento, la fuer!a y la voluntad para cu$rirlas (independiente), pero cuando algo de esto falta o falla en la persona, una o ms necesidades no se satisfacen, por lo cual surgen los pro$lemas de ,alud (dependiente). Es entonces cuando la enfermera tiene #ue ayudar o suplir a la persona para #ue pueda tener las necesidades cu$iertas. Estas situaciones de dependencia pueden aparecer por causas de tipo fsico, psicolgico, sociolgico o relacionado a una falta de conocimientos.

(ne.o ;;

Hemorragia digestiva alta: /a lesin #ue origina la hemorragia se produce pro.imalmente al ngulo de @reit!. Beneralmente el sangramiento es moderado o masivo y se manifiesta como hematemesis y8o melena, y rara ve! (menos del 0' de los casos), como hemato#ue!ia o rectorragia. El hematocrito desciende en 7 a : das desde el comien!o del sangramiento. ,imultneamente, se produce un ascenso del nitrgeno ureico, por a$sorcin de protenas desde el intestino delgado y aparicin de una insuficiencia prerrenal secundaria a la hipovolemia. ?casionalmente se presenta como anemia crnica cuando el sangramiento es oculto y persistente. 2ausas ms frecuentesF

Crices esofgicas Esofagitis p ptica ,ndrome de 4allory6Weiss /esiones agudas de la mucosa gstrica Nlcera p ptica

E!i l *6a del san*&a$ien! # En la anamnesis es importante tomar en cuenta los antecedentes de )lcera p ptica, consumo de medicamentos (cido acetil saliclico, otros antiinflamatorios no esteroidales), hipertensin portal, sangramiento digestivo previo y vmitos persistentes. En el e.amen fsico se de$e pes#uisar la presencia de lesiones vasculares cutneas o mucosas, signos de enfermedad heptica crnica, hepatoesplenomegalia, ascitis y masas a$dominales. El estudio endoscpico es el procedimiento ms )til para el diagnstico etiolgico y de$e reali!arse apenas se esta$ilice el paciente. <ermite diagnosticar la causa del sangramiento y tam$i n efectuar medidas terap uticas endoscpicas (esclerosis o diatermo6coagulacin). El estudio radiolgico es de poca utilidad diagnstica. ,i $ien su rendimiento en el estudio de vrices esofgicas es apro.imadamente del 0+6*+', la radiologa convencional no tiene la sensi$ilidad suficiente como para diagnosticar, por otra parte, las lesiones inflamatorias como esofagitis superficial, gastritis, )lceras superficiales o )lceras cu$iertas por cogulos. /a angiografa selectiva y cintigrafa con gl$ulos ro"os marcadosF @ienen indicacin en sangramientos persistentes o masivos, en los cuales la endoscopa no ha logrado demostrar el diagnstico. Va&ices es ":*icas# 1) Generalidades: (l aumentar la presin del sistema venoso portal, se a$ren comunicaciones portosist micas (#ue ha$itualmente estn cerradas), dando origen a colaterales #ue llevan a vrices esofagogstricas, hemorroides y circulacin colateral del a$domen. /a rotura de vrices 6 especialmente esofgicas, pero tam$i n gstricas 6 ocurre con mucha frecuencia y constituye la complicacin ms importante de la hipertensin portal. El otro factor importante a considerar como causa de hemorragia digestiva en pacientes con hipertensin portal, es la gastropata hipertensiva. 2onsiste en una displasia vascular ad#uirida, con dilatacin difusa de los capilares de la mucosa

gstrica. 2onstituye una causa persistente de la hemorragia digestiva. una ve! #ue se o$literan las vrices. 2) Etiologa: ,eg)n el sitio de la o$struccin, la hipertensin portal se clasifica enF pre6 heptica, intra6heptica y post6heptica. ,us causas ms comunes, por orden de frecuencia sonF

2irrosis heptica @rom$osis de la vena porta @rom$osis de la vena espl nica ?$struccin de las venas supra6hepticas

3) Cuadro clnico:

Hemorragia digestiva altaF 2onstituye la manifestacin clnica inicial ms importante (&+' de los pacientes). Es ms severa en los pacientes con cirrosis heptica, en los cuales e.isten ha$itualmente trastornos de coagulacin asociados. Esplenomegalia asintomticaF Es la segunda manifestacin inicial ms frecuente, despu s de la hemorragia digestiva (apro.imadamente >+' de los casos). HiperespleniaF Es frecuente en la hipertensin preheptica de varios a5os de evolucin. Es ha$itualmente leve o moderadaO es ms acentuada en los casos de trom$osis de la vena espl nica. (scitisF Es una manifestacin tarda en cirrosis y enfermedad heptica terminal. Es propia de la hipertensin intraheptica y supraheptica, pero puede aparecer transitoriamente en la o$struccin venosa portal aguda. 2irculacin colateral del a$domen. HepatomegaliaF <resente en hipertensin intra6 o supra6heptica. Estigmas de hepatopata crnica y alteracin de las prue$as de funcin heptica.

4) Diagnstico: /a demostracin de vrices esofgicas o gstricas se hace por

EndoscopiaF Es el e.amen de mayor utilidad. <ermite adems efectuar tratamiento mediante escleroterapia endoscpica. Nltrasonido (con doppler)F Detecta las vrices y la magnitud del flu"o hepatofugal. ?tros e.menesF esplenoportografa y arteriografa (fase venosa), #ue permitenF determinar el sitio de la o$struccin y orientarse respecto a la anatoma, distri$ucin de las colaterales y la dinmica del flu"o portal, en pacientes con indicacin #uir)rgica.

5) Tratamiento ( ane!o del e"isodio agudo): En el perodo agudo del sangramiento, el tratamiento es fundamentalmente m dico y consta deF a) Medidas *ene&ales, similares a otras causas de hemorragia digestiva alta. /a reposicin del volumen de$e hacerse con lentitud, pues el e.ceso de volumen puede reiniciar el sangramiento. 2on estas medidas, el sangramiento se detiene espontneamente en la mayora de los casos, especialmente en la hipertensin portal e.traheptica. $) Vas (&esina# infusin endovenosa en suero glucosado por una vena perif ricaF +.> a +.- N8min por >+ a -+ min. /a vasopresina produce vasoconstriccin del territorio

esplcnico, con lo #ue disminuye la presin portal. 2omo efectos colaterales, puede ha$er vasoconstriccin en otras reas vasculares, como cere$ro, e.tremidades e intestino. c) Escle& !e&a(ia de e$e&*encia# ,e utili!a slo en las vrices esofgicas (no en las gstricas). Es recomenda$le hacer el procedimiento $a"o la utili!acin de vasopresina. d) <l D+ead &es J.# para prevenir el sangramiento gstrico, provocado por la gastropata hipertensiva. e) Li*ad+&a elstica de las vrices por va endoscpica. f) T&a!a$ien! D+i&E&*ic # ,e hace ante el fracaso del tratamiento m dico. 2onsiste en practicar una descone.in o una anastomosis portosist mica. (m$as t cnicas tienen una alta mortalidad en la etapa de sangramiento agudo. /a t cnica de ligadura directa de las vrices, #ue fuera utili!ada durante muchos a5os, no de$e efectuarse por#ue tiene un alto porcenta"e de resangramiento. 5#) Tratamiento "re$enti$o de la recidi$a %emorr&gica: =o hay consenso so$re cual es el me"or tratamiento para disminuir la frecuencia de hemorragias y aumentar la so$revida. El tratamiento y pronstico varan dependiendo de la enfermedad su$yacente. /as alternativas terap uticas son las siguientesF a) Escleroterapia endoscpicaF Es el tratamiento de eleccin. ,e usa inyeccin intra6 o paravaricosa. @iene muy $a"a mortalidad y disminuye la recurrencia de sangramientos. 1racasoF ,angramiento de vrices gstricas o gastropata hipertensiva. $) <ropanolol. Es un $lo#ueador $eta adren rgico no selectivo. Disminuye el gasto cardaco y produce vasoconstriccin esplcnica. ,e logra un efecto favora$le con l, al disminuir la frecuencia cardaca en un >0'. /a dosis es de +.0 a : mg8Rg8da. ,e administra por va oral y es $ien tolerado. =o disminuye la perfusin heptica. c) @ratamiento #uir)rgicoF De$e postergarse lo m.imo posi$le. En casos de hipertensin preheptica mientras ms tiempo pase antes del tratamiento #uir)rgico, es me"or, por la mayor posi$ilidad de #ue se desarrollen ZshuntsZ espontneos. Desc ne'in ( &! sis!1$ica. Anas! $ sis# <ortocava, 4esocava o Esplenorrenal distal. Este )ltimo, actualmente, es el procedimiento de eleccin por#ue altera menos la perfusin heptica. /a complicacin ms frecuente de las anastomosis es la trom$osis del ZshuntZ. T&ans(lan!e ,e(:!ic # ,e ha efectuado en enfermedad heptica avan!ada, con hipertensin portal secundaria.