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Curso de Especializao em

Linhas de Cuidado em Enfermagem


URGNCIA E EMERGNCIA

Mdulo vii: Linha de cuidado nas urgncias/emergncias cardio e cerebrovasculares

GOVERNO FEDERAL
Presidente da Repblica Dilma Vana Rousseff Ministro da Sade Alexandre Padilha Secretrio de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade (SGTES) Diretora do Departamento de Gesto da Educao na Sade (DEGES) Coordenador Geral de Aes Estratgicas em Educao na Sade

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA


Reitora Roselane Neckel Vice-Reitora Lcia Helena Pacheco Pr-Reitora de Ps-Graduao Joana Maria Pedro Pr-Reitor de Extenso Edison da Rosa

CENTRO DE CINCIAS DA SADE


Diretor Srgio Fernando Torres de Freitas Vice-Diretora Isabela de Carlos Back Giuliano

DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM
Chefe do Departamento Vera Radnz Subchefe do Departamento Grace Terezinha Marcon Dal Sasso

PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM ENFERMAGEM


Coordenadora Vnia Marli Schubert Backes Subcoordenadora Odala Maria Brggemann

COMIT GESTOR
Coordenadora Geral do Projeto e do Curso de Especializao Vnia Marli Shubert Backes Coordenadora Didtico-Pedaggica Kenya Schmidt Reibnitz Coordenadora de Tutoria Lcia Nazareth Amante Coordenadora de EaD Grace Terezinha Marcon Dal Sasso Coordenadora de TCC Flvia Regina Souza Ramos Coordenadoras Plos Silvana Martins Mishima, Lucieli Dias Pedreschi Chaves, Lucilene Cardoso

EQUIPE DE APOIO
Secretaria: Claudia Crespi Garcia e Viviane Aaron Xavier Tecnologia da Informao: Fbio Schmidt Reibnitz

AUTORAS
Grace Dal Sasso Maria Clia Barellos Dalri Regilene Molina Zacarelli Camila Baccin

REVISO TCNICA
Karina de Oliveira Azzolin

2013 todos os direitos de reproduo so reservados Universidade Federal de Santa Catarina. Somente ser permitida a reproduo parcial ou total desta publicao, desde que citada a fonte. Edio, distribuio e informaes: Universidade Federal de Santa Catarina Campus Universitrio, 88040-900 Trindade Florianpolis SC

M7 - Linha de Cuidado nas Urgncias/Emergncias Crdio e Neurovasculares D136c DAL SASSO, Grace Teresinha Marcon Curso de Especializao em Linhas de Cuidado em Enfermagem: Linha de cuidado nas urgncias/emergncias crdio e neurovasculares / Grace Teresinha Marcon Dal Sasso; Maria Clia Barellos Dalri; Regilene Molina Zacarelli; et al. Florianpolis (SC): Universidade Federal de Santa Catarina/Programa de PsGraduao em Enfermagem, 2013. 109 p. ISBN: 978-85-88612-64-8 1. Urgncia e Emergncia. 2. Enfermagem - Assistncia. CDU 616-083.98 Catalogado na fonte por Anna Khris Furtado D. Pereira CRB14/1009

EQUIPE DE PRODUO DE MATERIAL


Coordenao Geral da Equipe Eleonora Milano Falco Vieira, Marialice de Moraes Coordenao de Design Instrucional Andreia Mara Fiala Design Instrucional Master Mrcia Melo Bortolato Design Instrucional Isabela C. G. de Oliveira Reviso Textual Deise Joelen Tarouco de Freitas Coordenao de Design Grfico Giovana Schuelter Design Grfico Fabrcio Sawczen, Tas Massaro Design de Capa Rafaella Volkmann Paschoal Projeto Editorial Cristal Muniz, Fabrcio Sawczen

UFSC/ENFERMAGEM/PEN

CURSO DE ESPECIALIZAO EM

LINHAS DE CUIDADO EM ENFERMAGEM


MDULO VII LINHA DE CUIDADO NAS URGNCIAS/EMERGNCIAS CARDIO E CEREBROVASCULARES

FLORIANPOLIS 2013

CARTA DO AUTOR
Prezado especializando, Este mdulo composto por duas unidades: Cuidado de enfermagem nas urgncias/emergncias ao paciente com problemas cardiovasculares; e Cuidado de enfermagem nas urgncias/emergncias ao paciente com problemas neurovasculares. Esperemos aprimorar seus conhecimentos e alcanar suas expectativas. Bem-vindo e bom aproveitamento!

Grace Dal Sasso, Profa. Dra. Maria Clia Barellos Dalri, Profa. Dra. Regilene Molina Zacarelli, Profa. Dra. Camila Baccin, Profa. Msc.

OBJETIVO GERAL
Capacitar enfermeiros para a assistncia das pessoas com agravos crdio e neurovasculares em todos os Estados da Federao e no Distrito Federal, visando implementar a linha de cuidado para a Rede de Ateno s Urgncias/ Emergncias, em conformidade com as diretrizes do Sistema nico de Sade. Ao final deste Mdulo voc dever ser capaz de: Avaliar as condies de sade dos pacientes que apresentem alteraes crdio e neurovasculares e prestar assistncia de Enfermagem de acordo com as prioridades clnicas, visando estabelecer a linha de cuidado na Rede de Ateno s Urgncias e Emergncias.

CARgA HORRIA
45 horas.

SUMRIO UNIDADE 1 - CUIDADO DE ENFERMAgEM NAs EMERgNcIAs CARDIOVAscULAREs...........................9


1.1 Introduo...................................................................................................................................... 9 1.2 Conceitos Iniciais............................................................................................................................ 10
1.2.1 IAM........................................................................................................................................................17

1.3. Arritmias Cardacas ....................................................................................................................... 25


1.3.1 Fisiopatologia ..........................................................................................................................................27 1.3.2 Bradicardia Sinusal...................................................................................................................................30 1.3.3 Bloqueios trioventriculares (BAVS).............................................................................................................31 1.3.4 Taquiarritmias.........................................................................................................................................33

1.4. Parada Cardiorespiratria (PCR)....................................................................................................... 43


1.4.1 Doenas Cardiovasculares..........................................................................................................................45

1.5 Resumo........................................................................................................................................ 69 1.6 Fechamento.................................................................................................................................. 69

UNIDADE 2 - CUIDADO DE ENFERMAgEM NAs EMERgNcIAs NEUROVAscULAREs..........................71


2.1 Introduo.................................................................................................................................... 71 2.2 A Epidemiologia Silenciosa .............................................................................................................. 72 2.3 Classificao do AVC....................................................................................................................... 76
2.3.1 Acidente Vascular Cerebral Isqumico - AVCI .................................................................................................77 2.3.2 Acidente Vascular Cerebral Hemorrgico (AVCH)............................................................................................90

2.4 Resumo...................................................................................................................................... 100 2.5 Fechamento ............................................................................................................................... 101

ENcERRAMENTO DO MDULO..................................................................................102 REFERNcIAs....................................................................................................103 MINIcURRcULO DAs AUTORAs................................................................................109

UNIDADE 1

Cuidado de Enfermagem nas Emergncias Vasculares

Unidade 1 - Cuidado de Enfermagem nas Emergncias Cardiovasculares


Ao final desta Unidade voc dever ser capaz de prestar assistncia ao usurio com problemas cardiovasculares, especialmente no Infarto Agudo do Miocrdio, com Arritmias e em Parada Cardiopulmonar, na perspectiva de desenvolver a linha de cuidado na Rede de Urgncia e Emergncia do Sistema nico de Sade.

1.1 Introduo
As doenas cardiovasculares so as principais causas de mortalidade na populao brasileira. Nos homens, so as doenas isqumicas do corao e as doenas neurovasculares, enquanto, nas mulheres, predominam as doenas neurovasculares. O processo da aterosclerose e suas complicaes so os principais responsveis pela morbidade e pela mortalidade das doenas cardiovasculares, estimuladas e potencializadas pelos fatores de risco como: idade, sexo, tabagismo, dislipidemia, diabetes e hipertenso arterial sistmica. Outros fatores, genticos e ambientais, esto tambm envolvidos em graus variveis de importncia (SOCESP, 2006). Dados nacionais recentes demonstram reduo da mortalidade por doenas cardiovasculares em geral, apesar de esta ser discreta e ter-se iniciado somente a partir da dcada de 1980. Por outro lado, nos pases desenvolvidos observa-se reduo acentuada desde a dcada de 1960. Com anlise mais detalhada, realizada em homens e mulheres, por faixas etrias acima de 30 anos, observaram-se resultados preocupantes em algumas capitais do Pas (SOCESP, 2006). Ainda, conforme a Consulta Pblica n 06 de 20 de setembro de 2011, documento norteador da Linha de Cuidado do infarto agudo do miocrdio (IAM), as doenas cardiovasculares so a principal causa de morbidade, incapacidade e morte no mundo e no Brasil, sendo responsveis por 29% das mortes registradas em 2007. Os gastos com internaes pelo SUS totalizaram 1,2 milho em 2009 e, com o envelhecimento da populao e a mudana dos hbitos de vida, a prevalncia e importncia das DCV tende e aumentar nos prximos anos. Refora ainda, que a Organizao Panamericana de Sade (OPAS) reconhece a necessidade de uma ao integrada contra tais doenas e ir propor aos pases membros que estabeleam a meta global de reduzir sua taxa de mortalidade em 20% na dcada de 2011-2020 em relao dcada anterior (BRASIL, 2011a).
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Linha de cuidado nas urgncias/emergncias cardio e cerebrovasculares

Ao mesmo tempo, por conta do aumento nas taxas de envelhecimento populacional mundial, que se constitue em fator de risco para as doenas cardiovasculares; a Organizacin Panamericana de La Salud (OPAS) destaca a incoerncia entre uma situao de sade que combina, por um lado, uma transio demogrfica acelerada ou completa e uma situao epidemiolgica predominante de condies crnicas e de seus fatores de riscos. Por outro lado, uma resposta social estruturada por um sistema fragmentado de sade que opera de forma episdica e reativa que voltado principalmente para a ateno s condies agudas e s agudizaes das condies crnicas (OPAS, 2011). Sendo mais enftico, Mendes (2010) aponta dados que demonstram que, em 2005, 60% de todas as mortes no mundo foram por doenas crnicas. 80% delas ocorridas em pases de renda baixa e mdia, sendo que um tero das mortes ocorreram em pessoas com idade inferior a 60 anos. Em 2020, as doenas crnicas sero responsveis por 78% das mortes no mundo. Sendo assim, nos prximos dez anos, 388 milhes de pessoas morrero por doenas crnicas no mundo. Logo, as Doenas Crnicas no transmissveis (DCNT) so apontadas como as principais causas de morte no mundo, correspondendo a 63% dos bitos, em 2008. Poderamos pensar, enquanto enfermeiros da Unidade Bsica, do Pronto Atendimento e da Emergncia, como nos inserimos nesse novo modelo organizativo de gesto no SUS? nesse momento que resgatamos a contribuio das Linhas de cuidado, uma vez que no podemos enfrentar os problemas de sade deste sculo com o mesmo modelo de sade que tnhamos nas dcadas passadas.

1.2 Conceitos Iniciais


Para pensar no significado de uma linha de cuidado, precisamos compreender o novo desenho organizativo para a gesto do Sistema nico de Sade que so as Redes de Ateno em Sade (RAS). Publicada no Dirio oficial da Unio em 28/06/2011 mediante o Decreto 7508 a RAS, como voc se recorda do Mdulo V, o conjunto de aes e servios de sade articulados em nveis de complexidade crescente, com a finalidade de garantir a integralidade da assistncia sade.

Palavra do profissional
Mas qual o significado de Linha de Cuidado?

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Cuidado de Enfermagem nas Emergncias Vasculares

A linha de cuidado, dentro da Rede de Urgncia e Emergncia (RUE) considerada como o modelo de organizao mais adequado para atender aos problemas de sade de forma a promover a equidade e a integralidade da assistncia sade da populao. Vamos observar com ateno o que nos traz a definio abaixo, segundo a Fiocruz (2011, p.10), sobre linha de cuidado:
a imagem pensada para expressar os fluxos assistenciais seguros e garantidos ao usurio, a fim de atender as suas necessidades de sade. como se ela desenhasse o itinerrio que o usurio faz por dentro de uma rede de sade, incluindo os segmentos no necessariamente inseridos no sistema de sade, mas que participam de alguma forma da rede, tal como entidades comunitrias e de assistncia social.

Vamos entender na prtica cotidiana como este modelo opera. Para isso, vamos conhecer o sr. Jos, uma figura fictcia, mas, com certeza, um usurio assduo de nossos servios. Observe com ateno seu caso: Caso I: Seu Jos, 60 anos, diabtico, hipertenso, chega a UPA queixando-se de dor no peito. Relata ser fumante e ter problemas para controlar a presso, o diabetes e o colesterol. Sinais vitais: PA 160/100 mmHg, T 36,8C, FC: 75 bpm e HGT: 230 mg/ dl. Recebe na triagem a cor laranja pelo sistema de triagem de Manchester e ento encaminhado sala de eletrocardiograma (ECG). Antes de verificarmos o resultado do ECG, vamos abordar a causa inicial que trouxe seu Jos ao Pronto Atendimento (PA). Pela histria apresentada acima, seu Jos hipertenso, fumante, diabtico e dislipidmico. Diante do relato, podemos supor que ele um srio candidato a ter Doenas Cardiovasculares (DCV). Chama a ateno o fato de ele apresentar, no momento, dor torcica, pois este sintoma est diretamente associado s Sndromes Coronarianas Agudas (SCA).

Definida por Viana (2011) como uma variedade de estados isqumicos, a SCA engloba angina instvel, Infarto agudo do miocrdio sem supradesnivelamento do segmento ST e Infarto agudo do miocrdio com supradesnivelamento do segmento ST.

Por sua vez, na Consulta Pblica que institui a Linha de Cuidado do Infarto Agudo do Miocrdio (IAM) no mbito do Sistema nico de Sade (SUS), destacado que:
Entre as causas de morte e hospitalizao por DCV, est a SCA, incluindo o Infarto Agudo do Miocrdio e a Angina Instvel. Com os avanos no tratamento da SCA, a mortalidade por IAM, nos estudos observacionais, caiu de 30% na dcada de 50 para menos de 5% nos registros mais recentes em pases desenvolvidos. (BRASIL, 2011a, p. 3).

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Linha de cuidado nas urgncias/emergncias cardio e cerebrovasculares

Nesse sentido, o termo SCA empregado aos pacientes com evidncias clnicas ou laboratoriais de isquemia aguda, produzida por desequilbrio entre suprimento e demanda de oxignio para o miocrdio, sendo, na maioria das vezes, causada por instabilizao de uma placa aterosclertica. So duas as formas de apresentao da SCA, aquela com supradesnivelamento do segmento ST (SCACSSST), ou infarto agudo do miocrdio com supra de ST (IAMCSST), e aquela sem supradesnivelamento do segmento ST (SCASSST). Esta diferenciao essencial para o tratamento imediato do IAMCSST atravs da reperfuso miocrdica. A SCASSST subdivide-se em angina instvel (AI) e infarto agudo do miocrdio sem supradesnivelamento do segmento ST (IAMSSST). Ambos tem apresentaes clnicas e eletrocardiogrficas semelhantes, sendo distinguidas apenas pela elevao (IAMSSST) ou no (AI) dos marcadores de necrose miocrdica, como troponina I (TnI) e T (TnT) e creatinofosfoquinase frao MB (CK-MB), aps algumas horas do incio dos sintomas (BRASIL, 2011a) Observe, no quadro 1, as alteraes que podemos identificar durante o exame de ECG, trazidas nesse mesmo documento. Contudo, antes de apresentarmos as referidas alteraes com mais detalhes, gostaramos de convid-lo a relembrar a eletrofisiologia cardaca.

Saiba mais
Veja a seguir alguns sites que podem lhe ajudar a entender melhor os eventos mecnicos e eltricos do corao:

Fisiologia Sistema

Humana: <http://fisiologiaessencial.blogspot. com.br/2010_01_29_archive.html>. Cardiovascular: watch?v=mVAe078Ot3g>. <http://www.youtube.com/

Assim, mediante critrios de evidncia cientfica, o eletrocardiograma (ECG) deve ser realizado em todo paciente com suspeita de SCA em at 10 minutos da admisso hospitalar (Evidncia I/B). Se disponvel, o ECG deve ser realizado em ambiente pr-hospitalar (Evidncia I/B). E, se o ECG inicial no for diagnstico, outro ECG deve ser realizado aps 5 a 10 minutos (Evidncia I/B). Importante salientar que, independente da estratgia de classificao de risco adotada pela Unidade de sade, deve-se reconhecer que a dor torcica um sintoma comum, sendo necessria a diferenciao daquela de origem coronariana das demais. Como o IAM com supradesnvel do segmento ST uma das formas de SCA na qual a terapia de reperfuso deve
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Cuidado de Enfermagem nas Emergncias Vasculares

ser instituda o mais rpido possvel, a prioridade no paciente com suspeita de SCA o seu encaminhamento imediato para um local onde possa ser reconhecido e tratado. Tal avaliao implica, frente a suspeita de SCA, no acionamento imediato do cuidado pr-hospitalar mvel (SAMU) nas localidades onde este servio estiver disponvel ou, na ausncia deste, a procura direta pela instituio, com atendimento prioritrio e realizao de ECG, seguidos pela terapia de reperfuso, se necessrio (LODI-JUNQUEIRA; RIBEIRO; MAFRA et al., 2011). Recomenda-se, ainda, realizar ECGs seriados durante perodo de observao, se:
O paciente permanecer sintomtico; Houver mudanas em sua condio clnica; Outro diagnstico no for definido. (Evidncia I/B) (LODI-JUNQUEI-

RA; RIBEIRO; MAFRA, 2001). Retomando o ECG do sr. Jos, percebe-se um supradesnivelamento do segmento ST. Vamos observar, no traado da figura 1 a seguir, as alteraes nas derivaes (V2, V3, V4 e AVL) do ECG:
Figura 1: Supradesnivelameneto do Segmento ST do ECG
A

aVR

v1

v4

aVL

v2

v5

aVF

v3

v6

I II

v1 v2

III aVR aVL

v3 v4

v5 v6

aVF

Fonte: Birnbaum e Drew (2003)

O eletrocardiograma de Sr. Jos apresentou alteraes semelhantes s que seguem na figura 2, ilustrada pelos mesmos autores.

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Linha de cuidado nas urgncias/emergncias cardio e cerebrovasculares


Figura 2: Supradesnivelameneto do Segmento ST do ECG

Fonte: Birnbaum e Drew (2003)

Saiba mais
Para que voc possa aprofundar melhor a eletrofisiologia cardaca disponibilizamos a seguir alguns sites interessantes:

Eletrofisiologia ECG:

cardaca: watch?v=xve53rpxXrU>. Princpios Bsicos: watch?v=OGPhFn5cna8>. watch?v=AlGCgfbpXrM>.

<http://www.youtube.com/ <http://www.youtube.com/ <http://www.youtube.com/

Eletrocardiograma:

ECG em sete passos: <http://www.ecg7passos.com/>.

Podemos concluir, ento, que pelo ECG e o quadro clnico, seu Jos est apresentando um quadro de Sndrome Coronariana Aguda (SCA) com Supradesnivelamento do Segmento ST. Vamos conferir, na tabela abaixo, se os sinais e sintomas que o sr. Jos apresentou so semelhantes ao apontado pelo protocolo da SCA, disponibilizado juntamente com o documento da Consulta Pblica.

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Cuidado de Enfermagem nas Emergncias Vasculares


Quadro 1: Diagnstico de sndrome coronariana aguda

Qualidade

Desconforto difuso, constritiva em peso. Retroesternal. Ombro, brao E, brao D, pescoo ou mandbula. Posio, movimento, palpao. Geralmente em repouso.

Localizao

Irradiao Dor tpica No alterada por

ANAMNESE

Inicio

Sinais e sintomas associados

Sudorese, nuseas, vmitos ou dispneia.

Mal-estar, indigesto, dor epigstrica e sudorese, Sintomas tpicos principalmente em idosos e em portadores de diabete melito (DM).

Fatores de risco

Tabagismo, HAS, dislipidemia, DM e histria familiar de DAC precoce (homem < 55 e mulher < 65 anos).

Supradesnivelamento ST em duas ou mais derivaes consecutivas (>1mm nas derivaes perifricas ou >2mm nas precordiais). IAMCSST

ECG

BCRE novo ou presumivelmente novo.

Incaracterstico.

Infradesnivelamento 0,5 mm em duas ou mais derivaes consecutivas SCASSST Inverso T 2 mm em derivaes sem onda Q

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Na admisso Troponina Aps 12h da dor

VN = acima do percentil 99 do kit utilizado

MNM (Marcadores de Necrose Miocrdica)


ou CK-MB

Na admisso

Aps 6 9h da dor

VN = acima do percentil 99 do kit utilizado

Aps 12h da dor

Fonte: Lodi-Junqueira, Ribeiro e Mafra (2011)

E quais seriam, ento, os exames que deveriam ser realizados nesse paciente? Segundo o protocolo nacional, em pacientes com IAM com supradesnvel de ST, o resultado da dosagem dos MNM (Marcadores de Necrose Miocrdica) no deve ser aguardado antes da reperfuso miocrdica, para que no haja atraso no incio do tratamento. Temos, aqui, um nvel de evidncia (III/B).

Compartilhando
Aps analisar a tabela anterior como voc classificaria o sr. Jos durante sua primeira avaliao? Essa uma boa discusso para voc e seus colegas. Visite ainda o frum que foi aberto pelo seu tutor e participe da discusso sobre este protocolo.

Voc teve oportunidade de conhecer o protocolo para as sndromes coronarianas? Ele foi disponibilizado junto consulta pblica conforme indicado no link abaixo. L, encontramos claramente as melhores evidncias cientficas para o tratamento ao paciente que apresenta o supra ST como diagnstico para o IAM.

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Cuidado de Enfermagem nas Emergncias Vasculares

Saiba mais
Consulta pblica das sndromes coronarianas disponvel em: <http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/cp_06_infarto_ agudo_miocardio_2011.pdf>. Observe tambm a PORTARIA N 706, DE 20 DE JULHO DE 2012 que trata da alterao da Tabela de Tipo de Estabelecimentos do SCNES, especificamente, a descrio do tipo 36 - CLNICA ESPECIALIZADA/AMBULATRIO ESPECIALIZADO para CLNICA/ CENTRO DE ESPECIALIDADE e define os subtipos por tipo de Estabelecimento, disponvel em: <http://www.brasilsus.com.br/ legislacoes/sas/114320-706.html>.

Concordamos com Sallum e Paranhos, (2010), quando afirmam que o enfermeiro ocupa lugar de destaque no atendimento aos pacientes com sndromes coronarianas agudas. Portanto, de fundamental importncia o conhecimento da fisiopatologia desta doena, a classificao de risco, as alteraes clnicas e eletrocardiogrficas, as teraputicas e cuidados especficos, alm da habilidade no atendimento s emergncias cardiolgicas. Vamos aprofundar um pouco mais acerca dessa doena? Veja o que os autores tm a nos dizer a respeito do IAM.

Palavra do profissional
Agora que voc pde apreciar o protocolo para o tratamento das Sndromes Coronarianas Agudas, reflita sobre como podemos pensar numa assistncia segura baseada na melhor evidncia?

1.2.1 IAM
O IAM, conforme aponta Knobel (2002, p.25) o desenvolvimento de necrose miocrdica decorrente de isquemia severa. Resulta, geralmente, da rotura de uma placa de ateroma e formao de um trombo oclusivo que interrompe o fluxo sanguneo em uma artria coronria. Vamos recordar um pouco da fisiopatologia do IAM conforme nos mostra Knobel (2002). Observe o esquema apresentado na figura 3 seguir:

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Figura 3: fisiopatologia do IAM

Fissura ou rotura da superfcie fibrosa da placa aterosclertica

Exposio de colgeno subendotelial

Liberao de fator tissular

Ativao e agregao plaquetria

Ativao do sistema intrnseco da coagulao

Formao de trombo oclusivo

Formao de fibrina

Fonte: Knobel (2002)

No esquema acima, o autor chama ateno para o fato de que a ocluso arterial coronria leva cessao do fluxo sanguneo, resultando em isquemia e injria miocrdica, progredindo ao subendocrdio e subepicardio. A extenso do dano miocrdico varivel em funo do tempo e grau de diminuio do fluxo imposto pelo processo trombtico, do consumo de oxignio miocrdico e do fluxo coronrio colateral para a rea miocrdica acometida (KNOBEL, 2002).

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Cuidado de Enfermagem nas Emergncias Vasculares

Esteja atento aos seguintes sinais e sintomas: dor prolongada retroesternal, epigstrica, abdominal alta ou precordial irradiando ao pescoo, ombro, mandbula, brao e mo esquerdos. Fenmenos vagais: nuseas, vmitos e diaforese; dispnia, sensao de morte iminente e ansiedade (PIRES; STARLING, 2006).

Por sua vez, Sallum e Paranhos (2010), destacam que a abordagem inicial do paciente com dor torcica na emergncia inicia-se com:
Monitorizao: inclui monitorar o ritmo cardaco, a freqncia car-

daca, a presso arterial e a saturao de oxignio;


Providenciar acesso venoso perifrico seguro em veia calibrosa.

Palavra do profissional
O atendimento a pacientes com dor torcica na emergncia tempo-dependente. Ou seja, imprescindvel a abordagem inicial rpida que consiste em avaliao clinica, exame fsico, monitorizao multiparamtrica, puno venosa, avaliao do ECG, coleta e interpretao dos marcadores de necrose miocrdica e interveno farmacolgica inicial (VIANA, 2011).

Aps a abordagem inicial o enfermeiro deve:


Verificar se o diagnstico mdico da SCA foi confirmado; Diminuir o consumo de oxignio por meio de medidas farmacolgi-

cas com ou protocolo da unidade;


Planejar os cuidados (diagnsticos e intervenes de enfermagem),

a partir do estabelecimento de um plano teraputico junto ao mdico para desobstruo da artria coronria (mecnica ou qumica). Voc sabe o que a Consulta Pblica aponta para a interveno teraputica inicial do paciente com SCA? Dentre o que destacado podemos salientar:
Obter acesso venoso calibroso e seguro; Promover o repouso no leito entre as primeiras 12 e 24h. Se o pa-

ciente estiver estvel hemodinamicamente, sem arritmias e sem


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Linha de cuidado nas urgncias/emergncias cardio e cerebrovasculares

recorrncia da dor torcica por 12 a 24h, liberar o paciente para levantar do leito gradativamente. (Evidncia 1/C);
Realizar Monitorizao eletrocardiogrfica contnua. (Evidncia 1/C); Fornecer oxignio suplementar ATENO: apenas em paciente

com congesto pulmonar, dispnia, cianose ou SatO2 < 90%. (Evidncia 1/B);
Administrar Morfina se no houver alvio da dor com nitratos, usar

morfina 2 a 4 mg a cada 5 a 15 minutos, se necessrio, para reduo da ansiedade e atividade autonmica, diminuindo a demanda metablica do miocrdio (I/C);
Ansiolticos no tem indicao de uso indiscriminado. No h be-

nefcio comprovado. Retornando ao caso do Sr. Jos, vamos ver como ele est? Aps saber o seu diagnstico de infarto agudo do miocrdio (IAM), confirmado pelo mdico, ele est ansioso, hipertenso e sua dor persiste, mesmo depois da medicao administrada. Recebe na Emergncia, fluidoterapia por veia perifrica em MSE. Est monitorizado, em ritmo sinusal com discreta taquicardia atrial. PA: 170X110 mmhg, FC 96 bcpmn, HGT 240 mg/ dl. Saturao 94%. importante ressaltar aqui, novamente, o objetivo da RUE no que se refere ao cuidado ao paciente com IAM.
O objetivo da Rede de Ateno ao IAM garantir que o paciente com IAM com supradesnivelamento de ST receba a terapia de reperfuso em tempo adequado, com acesso terapia intensiva e ao tratamento e estratificao complementares reperfuso. Considera-se que o tempo total de isquemia (entre o incio dos sintomas e o incio da terapia de reperfuso) deve ser idealmente at 120 minutos. essencial que os protocolos de ateno do IAM sejam definidos e pactuados pelos diferentes componentes da Linha do Cuidado, de forma a uniformizar o cuidado e permitir o acesso de todos os pacientes s terapias estabelecidas, conforme as diretrizes internacionais. (BRASIL, 2011, p. 11).

De acordo com a Sociedade Brasileira de Cardiologia, a reperfuso pode ser realizada com a utilizao de agentes fibrinolticos ou com angioplastia primria com balo (ACTP), com ou sem implante de stents. A escolha da teraputica vai depender da disponibilidade da instituio em oferecer um servio de hemodinmica para realizar procedimentos intervencionistas percutneos, como a ACTP (Sociedade Brasileira de Cardiologia, 2009).

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Cuidado de Enfermagem nas Emergncias Vasculares

Saiba mais
Para aprofundar seus conhecimentos a cerca do assunto, consulte os seguintes sites:

Angioplastia

Coronariana Disponvel em: watch?v=IqJVVYxa2Ew>.

Transluminal Percutnea, <http://www.youtube.com/

Coronary Artery Angioplasty (PCI, Heart Stent Surgery)


(vdeo em Ingls) Disponvel em: <http://www.youtube. com/watch?v=N7nghr9TpSU>.

Desobstruo de artrias com bales e stents na

angioplastia. Disponvel em: <http://www.youtube.com/ watch?v=WrMhSRmtkp8>.

Vamos entender o que os autores apontam sobre a teraputica de reperfuso: O enfermeiro exerce papel de suma importncia na escolha dos protocolos de reperfuso, pois dependendo do tempo do inicio dos sintomas observado na primeira avaliao e que se dar a escolha pela reperfuso qumica ou mecnica. Para os efeitos do caso abordado, vamos aprofundar-nos no cuidado de enfermagem ao paciente submetido reperfuso qumica por meio da administrao de trombolticos (SALLUM; PARANHOS, 2010). A preocupao do enfermeiro, ao se envolver na elaborao desses protocolos, diz respeito s implicaes diretas que a administrao dos frmacos traz para o cuidado de enfermagem, tanto na execuo teraputica quanto na capacitao permanente de sua equipe para que os protocolos sejam efetivados rotineiramente (SALLUM; PARANHOS, 2010).

Palavra do profissional
Vamos resgatar a discusso realizada no incio deste mdulo? Como voc se recorda, abordvamos o desafio de construir uma linha de cuidado para o IAM. Mas, com sr. Jos na Unidade de pronto Atendimento (UPA) aguardando uma vaga de UTI para o seu tratamento definitivo, de que modo podemos pensar na linha de cuidado? Discuta com seus colegas sobre isso e tente planejar o cuidado seguro de enfermagem ao sr. Jos que iniciar a teraputica tromboltica. No esquea que ele precisa de atendimento de qualidade rapidamente na rede de sade.

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Linha de cuidado nas urgncias/emergncias cardio e cerebrovasculares

Veja, no quadro abaixo, o que as autoras definem sobre os trombolticos utilizados no paciente com IAM:
Quadro 2: Trombolticos utilizados nos pacientes com IAM.

ESTREPTOQUINASE (SK)

ALTEPLASE (t-PA)
Deriva de cadeia

TENECTEPLASE (TNK)
Ativador recombinante do plasminognio especifico para fibrina, derivado da t-Pa humana por meio de modificaes genticas. O TNK liga-se a fibrina componente do trombo e seletivamente converte o plasminognio para plasmina, que degrada a matriz da fibrina do trombo.

uma protena extrada de cultura do estreptococos, que ativa o plasminognio. Menor custo e maior disponibilidade.

recombinante que ativa o plasminognio ligado fibrina, considerada seletiva ao cogulo. Estudos mostram maior reduo da mortalidade com seu uso.

Fonte: Sallum e Paranhos (2010)

As mesmas autoras ainda apontam que a reperfuso com tromboltico indicada em pacientes com dor torcica em tempo menor do que duas horas. Com alteraes de ECG apresentando supradesnivelamento do segmento ST igual ou superior a 1 mm que aparecem igual ou superior a duas derivaes contguas, bloqueio de Ramo Esquerdo- BRE novo ou supostamente novo; sem limite de idade (SALLUM; PARANHOS,2010). Veja a seguir o protocolo do Hospital Sirio Libnes para a administrao dos trombolticos!
Administrao alteplase: Deve ser administrada EV na forma acele-

rada de acordo com Schetino et al. (2006):


15 mg Ev em bolus; 0,75 mg/kg - mximo de 50 mg em trinta minutos; 0,50 mg/kg - mximo 35 mg em sessenta minutos.

Administrao tenecteplase: Bolus endovenoso nico, no perodo

de cinco a dez segundos, dose ajustada pelo peso do paciente de acordo com Schetino et al. (2006):
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< 60 kg: 30 mg; 60-69 kg: 35 mg; 70-79 kg: 40 mg

Cuidado de Enfermagem nas Emergncias Vasculares

80-89 kg: 45 mg; > ou = 90 kg: 50 mg.

Administrao estreptoquinase: Dose total da infuso 1.500.000 UI

EV- Diluda em 100 ml de Soluo Fisiolgica 0,9%, sendo 200.000UI (14 ml) em bolus e o restante (86 ml) em 30 a 60 minutos. Na presena de efeitos colaterais, diminuir o gotejamento ou suspender a infuso temporariamente. Contra-indicado em caso de reaes em uso anterior e respeitar intervalo superior a 2 anos aps seu uso (SCHETINO et al., 2006). Como orientao, abordamos, na tabela a seguir, uma proposta de diagnsticos e intervenes baseadas na Classificao Internacional das Prticas de Enfermagem (CIPE verso 1.0). Contudo, lembre-se que voc poder adotar a referncia que foi estabelecida em sua instituio ou Unidade.
Quadro 3: Diagnsticos e Intervenes de Enfermagem da CIPE:

DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM

INTERVENES DE ENFERMAGEM

Administrar medicamentos analgsicos conforme prescrio mdica e observar reaes adversas; Dor isqumica acentuada Avaliar nvel de dor conforme escala; Administrar morfina para alvio da dor e diminuio do consumo de oxignio; Avaliar e comunicar resultados de enzimas; Manter paciente em repouso absoluto.

Ansiedade atual

Administrar drogas ansiolticas conforme prescrio mdica e observar possveis efeitos colaterais. Monitorizar frequncia cardaca no monitor e oxmetro; Controlar, avaliar registrar no pronturio do paciente os sinais vitais PA, FC, FR, T, Sat e HGT;

Taquicardia atual

Administrar teraputica prescrita e avaliar a resposta quanto ao alvio de sintomas; Realizar ausculta cardaca e atentar alteraes nas bulhas cardacas; Determinar o efeito da arritmia sobre o quadro clnico do paciente.

Administrar bloqueadores beta-adrenrgicos para diminuir a frequncia e ESV unifocal a carga de trabalho cardaco, CPM; Avaliar e registrar a frequncia, a morfologia e a complexidade da arritmia, obtendo ECG de 12 derivaes quando incapaz de avaliar o ritmo ao monitor.

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Potencial para taquicardia ventricular sem pulso

Monitorar traado eletrocardiogrfico preferencialmente em DII e comunicar alteraes; Manter carrinho de emergncia equipado e testado.

Monitorar traado eletrocardiogrfico preferencialmente em DII e comuPotencial para bloqueio de Ramo E nicar alteraes; Manter carrinho de emergncia equipado e testado; Avaliar ECG, comparando com teraputica e agravos anteriores do paciente; Determinar o efeito da arritmia sobre o quadro clnico do paciente. Manter carrinho de emergncia equipado e testado; Monitorar sinais vitais de dez em dez minutos na eminncia de choque, aps de duas em duas horas; Avaliar sinais de baixo dbito. Controlar rigorosamente PA de trs em trs minutos , durante a administrao do tromboltico; Hipertenso severa Administrar medicamento CPM; Controlar balano hdrico; Atentar para dbito urinrio. Processo vascular alterado - risco para EAP (Edema Agudo de Pulmo) Observar alteraes do padro respiratrio; Controlar saturao de oxignio; Administrar oxignio em mscara de Venturi se Sat < 90%; Avaliar sons pulmonares por meio de ausculta; Observar aparecimento de dispneia. Observar sudorese; Avaliar tempo de enchimento capilar; Aquecer extremidades, evitando calafrios. Observar nvel de conscincia; Risco para dbito cardaco diminudo Ajustar alarmes no monitor atentando para PAM abaixo de 80 mmhg; Observar alteraes como: hipotenso, sonolncia, hipertermia, taquicardia, bradicardia e presena de arritmias ventriculares. Evitar punes intramusculares ou IV desnecessrias; Observar presena de palidez cutnea e de mucosas, hematria, melena, hematmese, epistaxe; Avaliar coagulograma. Controlar rigorosamente a glicemia capilar; Administrar insulina conforme prescio mdica e glicemia capilar.

Potencial para choque cardiognico

Perfuso Tissular alterada

Potencial para sangramento

Hiperglicemia atual

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Risco para Hipercalemia

Observar alteraes da onda T; Observar ionograma e comunicar alteraes. Puncionar segundo acesso calibroso; Orientar paciente sobre o inicio da teraputica e possveis efeitos deste frmaco;

Tromboltico iniciado

Controlar a PA de trs em trs minutos; Observar sinais de reperfuso: reduo do supra ST, reduo da dor, pico precoce da curva de marcadores; Observar presena de arritmias de reperfuso.

Fonte: Classificaao Internacional para a Pratica de Enfermagem Verso 2.0 (2011)

Palavra do profissional
Algum tempo atrs, o tratamento para o IAM basicamente consistia em evitar as complicaes como o aparecimento de arritmias e a insuficincia cardaca. Atualmente, a preocupao est em recanalizar qumica ou mecanicamente a artria comprometida e evitar a recorrncia do infarto. Porm, a arritmia cardaca ainda motivo de constante preocupao nas emergncias, para evitar a recorrncia do infarto e proporcionar melhor qualidade de vida ao paciente.

Voc observou at agora o estabelecimento da linha de cuidado para os pacientes que apresentam um quadro de SCA. Como voc pde verificar, as alteraes eletrocardiogrficas so sinais fundamentais para adequada avaliao do paciente. Veja na sequencia sobre arritmias cardacas.

1.3. Arritmias Cardacas


Abordaremos, agora, as arritmias cardacas, e, para compreender melhor o tema, nesse contedo voc aprender a identificar distrbios de ritmo e frequncia observados no ECG; realizar avaliao clnica identificando as complicaes hemodinmicas resultantes dos distrbios de ritmo e de frequncia cardaca; compreender os efeitos da administrao dos frmacos com ao antiarrtmica; proceder a assistncia de enfermagem segura aos pacientes com arritmias nos servios pr e intra-hospitalar.

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Palavra do profissional
Assim, convidamos voc para participar ativamente das atividades a seguir, relacionadas com o cuidado de enfermagem nas arritmias cardacas.

A arritmia cardaca ainda motivo constante de preocupao para o enfermeiro que atua nos servios de urgncia e emergncia, especialmente no que se refere deteco precoce deste agravo. Diante do grande impacto da mortalidade por complicaes cardiovasculares, percebemos que as arritmias esto presentes em vrias situaes clnicas e esto divididas em causas cardacas sendo estas: IAM, Embolia pulmonar, Pericardite, Estenose Mitral e Insuficincia Cardaca Congestiva (ICC). Mas ainda merecem destaque as causas no cardacas, como os distrbios eletrolticos, intoxicao digitlica, hipxia, estresse, uso de drogas estimulantes como, por exemplo, cocana e crack, atividade fsica e hipotermia (PIRES; STARLING, 2006). Costumeiramente, percebe-se que estes indivduos se encontram nos servios de urgncia e emergncia e abruptamente passam a desenvolver quadros de arritmias, exigindo do enfermeiro ateno e muito cuidado durante avaliao clnica para assim, proceder s intervenes de enfermagem necessrias.

Palavra do profissional
Mas o que so Arritmias?

Arritmias so distrbios decorrentes de anormalidades na gerao ou conduo do estmulo eltrico. Quem explica o que isso significa so os autores Pires e Starling (2006) ao apontarem que, determinadas clulas crdicas possuem a propriedade de gerar estmulos eltricos automaticamente, formando um sistema especfico de conduo eltrica para o corao. A este rgo se atribuiu as propriedades de excitabilidade, condutividade, contratilidade e automacidade. Por este motivo, destacam que o termo arritmia cardaca imprprio, pelo fato de que vrias arritmias tem o ritmo inteiramente regular, como a taquicardia supraventricular paroxstica e o Flutter atrial.
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Cuidado de Enfermagem nas Emergncias Vasculares

Saiba mais
Para aprofundar seus conhecimentos a cerca do assunto, veja as sugestes a seguir, alm das j abordadas anteriormente:

Conhea este site: <http://www.mesdcape.com/>. Ele traz


dicas sobre ECG e arritmias.

Suporte Avanado de Vida em Cardiologia 2010 da American


Heart Association. <http://www.americanheart.org>. de Janeiro: Elsevier, 2009.

Ou ainda: Hampton, John R. 150 casos clnicos de ECG. Rio

Diante desta abordagem inicial possvel imaginar as repercusses fisiolgicas que os distrbios no ritmo ou na frequncia cardaca podem trazer para hemodinmica do paciente. Merece destaque que tais eventos podem ser detectados tambm nas unidades bsicas, no momento, por exemplo, de realizar o acolhimento do paciente para sua consulta agendada. Sendo assim, Knobel (2002) afirma que, a interpretao das arritmias pode se dar por meio da leitura do ECG em 84% dos casos. A interpretao correta do mecanismo das arritmias importante, pois possibilita uma abordagem teraputica mais racional e eficaz. Partindo das palavras deste autor considera-se, que de posse deste conhecimento, o enfermeiro capaz de determinar as alteraes e contribuir para o tratamento adequado o mais precoce possvel. Convidamos voc, neste momento para relembrar as implicaes fisiopatolgicas das arritmias cardacas.

1.3.1 Fisiopatologia
Conforme postulam as autoras Sallum e Paranhos (2010), as alteraes podem ser causadas por diversos agentes, como a isquemia cardaca ocasionada pela ausncia de sangue oxigenado no miocrdio, resultado de patologias de base como: ICC, sndrome coronariana, choque e ainda, a ventilao inadequada. Completam e confirmam o que j foi citado no incio deste texto, que so outras causas de arritmias, ou como desequilbrios cido bsicos, alteraes eletrolticas, distrbios endcrinos, valvopatias, passagem de cateter invasivos no corao, uso de drogas ou presena de feixes anmalos. As Doenas pulmonares, em especial a Doena Bronco Pulmonar Obstrutiva Crnica (DBPOC), so causas frequentes de arritmias, por ocasio da hipxia tissular e pelo uso de medicao broncodilatadora. Vale lembrar
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que pacientes com DBPOC so clientes assduos dos servios de urgncia e emergncia e desfiam o enfermeiro na sua prescrio, pois, entre outros agravos, so acidticos crnicos e convivem com frequncia cardaca acima do normal (PIRES; STARLING,2006). Tendo em vista o que se discutiu, nos pargrafos anteriores, acerca do que e como ocorrem as arritmias, a prxima etapa ser entender a que SINAIS E SINTOMAS o enfermeiro de urgncia e emergncia precisar estar atento durante sua avaliao. Segundo Zimerman e Pimentel (2004), do ponto de vista clnico, consideram-se fatores indicativos de instabilidade:
Fraqueza; Fadiga; Palpitaes; Sudorese fria; Mal-estar geral; Pulso fino; Hipotenso arterial com convergncia de nveis pressricos; Ritmo de galope na 3 bulha; Taquicardia; Bradicardia; Alterao do nvel de conscincia por baixo dbito; Sinais de hipoperfuso perifrica; Sncope; Ingurgitamento de jugular; Dispneia em casos de ICC descompensada.

Palavra do profissional
Sempre que perceber durante sua avaliao clnica, ou na observao do ECG, que a frequncia cardaca apresenta-se abaixo de 50 ou acima de 140 batimentos por minuto, relacione estes achados com o quadro clnico geral do paciente e, PREPARESE, voc pode estar diante de uma situao de emergncia. As alteraes de ritmo e frequncia contribuem para a diminuio do dbito cardaco do paciente e podem resultar em Parada Cardiopulmonar.

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Cuidado de Enfermagem nas Emergncias Vasculares

Pires e Starling (2006) apontam que os principais mecanismos das arritmias comumente encontradas em emergncias so:
Taquicardia; Bradicardia; Contraes prematuras: extrassstoles; Flutter; Fibrilao.

Podendo ser assim classificados:


Bradiarritmias: Bradicardia Sinusal e Bloqueios Atrioventriculares

(BAVs);
Taquiarritmias: Extra-sstole; Taquicardia Supra venticular; Taqui-

cardia Ventricular; Flutter atrial; Fibrilao Atrial e ventricular.

O exame fsico deve auxiliar na avaliao da repercusso hemodinmica que determinada arritmia pode trazer ao paciente, mas , sobretudo, importante que o enfermeiro saiba em que aspectos o ECG merece a sua ateno. Observe a sequncia abaixo, pois ela apresenta alguns passos a serem seguidos durante a interpretao do eletro.

Passos para a interpretao do ECG: 1. Identificar se todas as derivaes esto visveis; 2. Verificar a presena da onda P; 3. Calcular a frequncia cardaca; 4. Avaliar o Complexo QRS (atentar para as formas bizarras e alargadas); 5. Observar o Segmento ST (supra ou infradesnivelamento); 6. Verificar a Onda T (apiculada, invertida).

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Saiba mais
Para aprofundar seus conhecimentos acerca do tema, pesquise nos sites indicados.

Clculo da Frequncia Cardaca, disponvel em: <http://


www.uff.br/fisio6/aulas/aulas_praticas/eletro.pdf>.

Blog

da Elerocardiografia, disponvel em: <http:// tracadosdeecg.blogspot.com.br/2011/01/calculo-dafrequencia-cardiaca-fc-no.html>. <http://www.youtube.com/watch?v=rR7WFXlN_sQ>.

Clculo da Frequncia Cardaca no ECG, disponvel em:

Apresentaremos, na sequncia, imagens que demonstram as arritmias encontradas frequentemente nos servios de urgncia e emergncia. Acompanhe.

1.3.2 Bradicardia Sinusal


Neste tipo de arritmias, encontramos ritmo regular, mas h diminuio da Frequncia Cardaca. Fisiologicamente, pode incidir em atletas e h relatos de pessoas que a desenvolvem durante o sono. O uso prolongado de alguns frmacos, como morfina, digitlicos e beta bloqueadores, compreende quadro de intoxicaes que evoluem com este tipo de arritmia. Contudo, merecem ateno do enfermeiro as situaes patolgicas, sendo elas: estimulao vagal pelo vmito, hipotireoidismo, hipotermia e principalmente a bradicardia na fase aguda do IAM inferior (VIANA, 2011). Perceba, no traado, abaixo que todas as ondas esto presentes, o ritmo est regular, porm, a frequncia est inferior a 60 batimentos por minuto.
Figura 4: ECG apresentando uma bradicardia sinusal

Fonte: Ferrer (2012)

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1.3.3 Bloqueios trioventriculares (BAVS)


Segundo aponta a autora Viana (2011), nessas arritmias h um retardo na passagem do estmulo que sai do n sino atrial para o n trio ventricular. O BAV resulta da interrrupo completa ou parcial da conduo dos impulsos eltricos dos trios aos ventrculos. Esto divididos em BAV de 1, 2 e 3 grau ou BAV total. Vamos aprender cada um deles?

1.3.3.1 Bloqueio Atrioventricular de Primeiro Grau


Quando este ocorre isoladamente, as autoras acima afirmam que o mesmo no produz alteraes hemodinmicas. Mas necessrio estar atento, pois pode configurar-se como um indicativo de cardiopatia isqumica, cardite reumtica aguda, intoxicao digitlica ou distrbio eletroltico. Observa-se, na imagem abaixo, que o intervalo PR maior que 0,20 segundos, e conduo atrioventricular apresenta-se de 1:1.
Figura 5: ECG apresentando BAV 1grau

Fonte: Ferrer (2012)

1.3.3.2 Bloqueio Atrioventricular de Segundo Grau


Neste tipo de arritmia, todos os impulsos so conduzidos, podendo ser divididos em:
BAV de segundo grau - tipo Mobitz I (ou Wenckebach): tem como

caracterstica um prolongamento progressivo do intervelo PR, at que uma onda P no preceda o QRS. Dispensa tratamento especfico quando a frequncia sustenta o dbito cardaco e apresenta QRS estreitos. Se o paciente apresentar sintomas conforme abordado anteriormente, necessitar de teraputica farmacolgica. A seguir, voc observa na figura 6 o traado do ECG juntamente com seu descobridor.

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Figura 6: O BAV de 2 grau, tipo Mobitz I (ou Wenckebach)

Karel Frederik Wenckebach

Fonte: Ferrer (2012)

BAV de segundo grau - tipo Mobitz II: uma arritmia mais rara,

porm mais perigosa, pelo risco de evoluir para um BAV total. A progresso do impulso eltrico progride normalmente pelo n sinual e atriventricular, sendo bloqueado de forma intermitente nos ramos do feixe de His, gerando duas ou mais ondas P para cada QRS, que neste caso so mais alargados (JENKINS, 2011).
Figura 7: O BAV de 2 grau, tipo Mobitz II

Fonte: Ferrer (2012)

BAV de terceiro grau ou total: uma arritmia potencialmente fatal

(JENKINS, 2011). Observa-se, neste tipo de arritmia, que os intervalos PR que precedem a onda P no conduzida esto presentes em todas as derivaes. Segundo Viana (2011) as contraes atriais e ventriculares acontecem totalmente dissociadas, de forma que a onda P no tem qualquer relao com o complexo QRS. Nessa situao h indicao do uso de marca passo, pois h instabilidade hemodinmica.
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Figura 8: O BAV de 3 grau ou total

Fonte: Ferrer (2012)

1.3.4 Taquiarritmias
A partir de agora, sero apresentadas arritmias que se enquadram na classificao das taquiarritmias, sendo elas:

1.3.4.1 Extra-sstole Ventricular (ESV)


Ocorre em pacientes com ou sem doena cardaca estrutural. um batimento prematuro, em que a despolarizao em qualquer dos ventrculos ocorre antes do prximo batimento sinusal. Como o batimento de origem ventricular, no percorrer o sistema normal de conduo.
Figura 9: Imagem demonstrando a presena de ESV

Fonte: Nascimento (2005)

Segundo Zimerman e Pimentel (2004), caracterizam-se por complexos QRS alargados, no precedidos por onda P, em sua maioria so seguidos por uma pausa compensatria completa. Podem ser assintomticas ou provocar sensaes de palpitaes e desconforto torcico.

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1.3.4.2 Taquicardia Atrial


Resulta da automaticidade aumentada do tecido atrial, ocasionando uma srie de batimentos rpidos originados de um foco irritvel. Apresenta frequncia acima de 100 bpm, ritmo regular, presena de onda P e QRS normal. Pode ser observada em casos de distrbios eletrolticos, IAM, infeces e uso de drogas estimulantes.
Figura 10: Imagem demonstrando a presena de Taquicardia Atrial

Fonte: Nascimento (2005)

O algoritmo utilizado para tratar arritmias como: Taquicardia Atrial, Taquicardia Paroxstica Supraventricular ou a Sndrome de Wolf-Parkinson-White a administrao de 6 mg de Adenosina IV. Esta medicao tem um efeito muito rpido, por se tratar de um frmaco com meia vida plasmtica muito curta (um a dois segundos) e por interferir diretamente na bomba de sdio e potssio. Neste sentido, sua administrao requer especial ateno do enfermeiro nos seguintes aspectos (SCHETTINO et al., 2006).
Obter um acesso de grosso calibre e seguro, preferencialmente em

fossa cubita;
Manter monitorizao continua de ECG e oximetria; Conectar soluo salina de 10 ml no extensor do equipo de soro e

deixar fechado;
Administrar em Bolus e rapidamente 6 mg de Adenosina, seguido da

soluo salina conectada ao extensor que ir conduzir a medicao a circulao central;


Informar o paciente que sentir um aperto momentneo em seu peito; 34

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Verificar a reverso da taquicardia no monitor; Controlar a presso arterial e o pulso, antes e aps a administrao

da adenosina;
Caso a taquicardia no seja revertida, o mdico pode solicitar que se

repita o procedimento, chegando na dose mxima da droga, 12 mg. Ou ainda, iniciar outra droga como Amiodarona ou Verapamil.

1.3.4.3 Flutter Atrial


Ocorre no trio e cria impulsos em uma frequncia atrial entre 250 e 400 vezes por minuto. Como a frequncia atrial mais rpida que aquela que o ndulo AV pode conduzir, nem todos os impulsos atriais so conduzidos para dentro do ventrculo, causando um bloqueio teraputico no ndulo AV. Se todos os impulsos atriais passassem para o ventrculo, a frequncia ventricular tambm seria de 250 e 400, o que resultaria em fibrilao ventricular.
Figura 11: Imagem demonstrando a presena de flutter atrial em ECG

Fonte: Learnekgs (2011)

No ECG observa-se a presena de ondas F em forma de dente de serra que caracterizam o traado. Chama ateno nesta arritmia que, mesmo em alta frequncia, ela mantm um ritmo regular, o que a diferencia da fibrilao atrial.

1.3.4.4 Fibrilaco Atrial (FA)


Vale lembrar que esta arritmia, pelas grandes complicaes cardiovasculares que traz aos pacientes, mereceria um captulo a parte. Chama ateno para este fato Knobel (2002), quando aponta que, na FA, ocorre uma desorganizao eltrica nos trios de tal forma que as despolarizaes atriais passam a ocorrer de maneira totalmente desordenada e irregular, levando as contraes atriais ineficazes.

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Figura 12: Mltiplos focos dentro do trio disparam impulsos desordenados

Fonte: Endocardio Clnica Mdica, Arritmias (2011)

Palavra do profissional
Esteja sempre atento nestas modalidades de Flutter e Fibrilao Atrial se o paciente desenvolve resposta ventricular rpida, pois ele pode rapidamente deteriorar seu dbito cardaco e consequentemente o quadro hemodinmico.

Essa ineficcia na contrao atrial leva a estase sangunea nos trios, predispondo formao de trombos que, livres na corrente sangunea, podero ocasionar acidente vascular isqumico, infarto agudo do miocrdio, tromboembolismo pulmonar e trombose venosa profunda. A FA pode ser sintomtica ou assintomtica, dependendo do quadro do paciente, da resposta ventricular e da durao da arritmia. Sintomas como palpitaes, dor torcica, dispneia ou piora do quadro de ICC como fadiga, tontura e sncope, so frequentemente relatados.

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Figura 13: Imagem demonstrando a presena de FA em ECG

Fonte: Strokesurvivors Association Of Ottawa (2012)

Percebe-se no ECG acima, que o ritmo totalmente irregular, as ondas P esto ausentes, no h Intervalo PR, mas o QRS est normal, pois a conduo abaixo do AV no est afetada (KNOBEL, 2002).

1.3.4.5 Taquicardia Ventricular (TV)


definida como trs ou mais Complexos Ventriculares Prematuros em srie. reconhecida por amplos e complexos QRS bizarros ocorrendo em um ritmo regular e uma frequncia superior a 100 bpm. As ondas P geralmente no so vistas, mas, quando vistas, no esto relacionadas com o QRS. A TV pode apresentar-se como um ritmo curto, no contnuo, ou ser mais longa e contnua. Em geral, est associada doena da artria coronria e uma precursora imediata da fibrilao ventricular (KNOBEL, 2002). Segundo Knobel (2002), a identificao e o tratamento correto dos pacientes com TV, constituem-se um desafio para a prtica clinica, j que at o momento no existe um teste padro-ouro com sensibilidade e especificidade suficientes para uma adequada estratificao de risco. Dez anos passaram-se, desde este apontamento e, mesmo assim, os estudos atuais ainda alertam-nos sobre os perigos dessa arritmia, principalmente por ela estar relacionada a um nmero alto de mortalidade nos servios de urgncia e emergncia.

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Figura 14: Imagem demonstrando a presena de Taquicardia Ventricular em ECG

Fonte: Angina.com (2012)

1.3.4.6 Fibrilao Ventricular


definida como uma despolarizao rpida, irregular e ineficaz do ventrculo. No h complexo QRS de aparncia normal. A frequncia elevada e desorganizada. O ritmo irregular e as ondas variam de tamanho e forma. Quando a FV grosseira sugere-se que o aparecimento recente, e ao contrrio se esta apresenta fina ao traado, resulta de uma evoluo tardia da parada cardaca. A FV um ritmo catico considerado terminal, pois o miocrdio no produz contrao efetiva, interrompendo o dbito cardaco que ir evoluir para parada cardiorrespiratria, se no for revertido precocemente. As condutas em RCP sero abordadas no prximo captulo deste mdulo.
Figura 15: Imagem demonstrando a presena de Fibrilao Ventricular em ECG

Fonte: American Heart Association (2012)

A partir da, elaboramos um plano de cuidados baseado nos sinais e sintomas do paciente que apresenta arritmia, segundo CIPE, verso 1.0. Lembre-se sempre de consultar os protocolos ou terminologias utilizados em sua unidade ou instituio.

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Quadro 4: Diagnsticos e Intervenes de Enfermagem de acordo com a CIPE

DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM

INTERVENES DE ENFERMAGEM

Manter paciente em repouso, calmo e informado sobre a teraputiAnsiedade elevada ca farmacolgica utilizada, bem como seus efeitos; Proporcionar contato com a famlia, quando possvel; Monitorar SV (PA, FC, T, P e saturao de O2).

Avaliar nvel de conscincia; Aplicar escala de Ramsay, nos casos de sedao para cardioverso; Monitorar saturao de oxignio; Confuso mental presente Avaliar parmetros gasomtricos; Manter grades elevadas ou oportunizar presena do acompanhante, principalmente em idosos; Observar efeitos adversos das drogas antiarrtmicas, pois podem alterar o nvel de conscincia.

Administrar medicamentos analgsicos conforme prescrio mdiDor pr-cordial presente ca e observar reaes adversas; Avaliar nvel de dor conforme escala; Administrar medicao analgsica CPM.

Administrar bloqueadores beta-adrenrgicos para diminuir a frequncia e a carga de trabalho cardaco, cpm; ESV (Extra sstoles ventriculares) Avaliar e registrar a frequncia, a morfologia e a complexidade das extras-sistoles, obtendo ECG de 12 derivaes quando incapaz de avaliar o ritmo ao monitor; Investigar o aparecimento desta arritmia; Realizar ausculta cardaca para avaliao das bulhas.

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Linha de cuidado nas urgncias/emergncias cardio e cerebrovasculares

Monitorar traado eletrocardiogrfico preferencialmente em DII e Potencial para taquicardia ventricular sem pulso elevado comunicar alteraes; Manter carrinho de emergncia equipado e testado; Aplicar algoritmo conforme Guidelines do ACLS ou protocolo institucional; Avaliar bulhas cardacas por meio de ausculta; Avaliar morfologia do complexo QRS.

Monitorar traado eletrocardiogrfico preferencialmente em DII e comunicar alteraes; Manter carrinho de emergncia equipado e testado; Avaliar ECG, comparando com teraputica e agravos anteriores do paciente; Determinar o efeito da arritmia sobre o quadro clnico do paciente; Potencial para bloqueio de Ramo elevado ou outras arritmias Relacionar a arritmia com a histria previa do paciente (IAM, ICC); Monitorar frequncia cardaca; Manter carrinho de emergncia equipado e testado. Manter boto de sincronismo ligado; Observar nvel de sedao conforme escala de Ramsay. Manter paciente monitorizado durante cardioverso eltrica, se necessria; Realizar cuidados com uso do cardioversor (gel nas ps, carregar equipamento, afastar-se da cama no momento do disparo).

Manter carrinho de emergncia equipado e testado; Potencial para choque cardiognico elevado Monitorar sinais vitais de dez em dez min na eminncia de choque, aps, de duas em duas horas; Avaliar sinais de baixo dbito.

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Cuidado de Enfermagem nas Emergncias Vasculares

Administrar medicamento cpm; Hipertenso severa Controlar balano hdrico; Atentar para dbito urinrio e uso de medicaes anti-hipertensivas em bomba infusora.

Observar alteraes do padro respiratrio; Controlar saturao de oxignio; Risco para EAP, por ICC descompensado Administrar oxignio em mscara de Venturi se Sat < 90% Avaliar sons pulmonares por meio de ausculta; Estabelecer verificao de PVC para avaliar o nvel de volemia do paciente; Avaliar jugulares.

Observar sudorese; Perfuso Tissular alterada Avaliar tempo de enchimento capilar; Aquecer extremidades, evitando calafrios.

Observar nvel de conscincia; Risco para Dbito cardaco diminudo Ajustar alarmes no monitor atentando para PAM abaixo de 80 mmhg; Observar alteraes como: hipotenso, sonolncia, hipertermia, taquicardia, bradicardia e presena de arritmias ventriculares.

Manter oxigenioterapia em mscara de Venturi com FIO2 a 50% e Dispneia elevada vazo de O2 de 10 lts se Sat < 92%; Coletar gasometria seguindo protocolo institucional; Monitorar distrbios acidobsicos.

Risco para Hipercalemia

Observar alteraes da onda T; Observar ionograma e comunicar alteraes.

Avaliar frequncia cardaca em intervalos menores e estar atento quando seu valor for menos que 50 bpm; Bradicardia elevada por BAV Total Manter paciente em monitorizao cardaca e oximetria de pulso continuamente; Avaliar sinais de baixo dbito; Reconhecer existncia de extra-sstoles ventriculares durante a bradicardia.

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Linha de cuidado nas urgncias/emergncias cardio e cerebrovasculares

Evitar manobras vagais nos seios carotdeos; Manter paciente calmo, orientando sobre os procedimentos; Taquicardia sinusal compensada Administrar adenosina Ev em bolus, seguida de soluo salina 10 ml, elevar membro do paciente; Orientar o paciente acerca dos efeitos colaterais desta droga (aperto no peito e sensao de morte iminente); Observar presena de onda P e intervalo PR.

Pode haver necessidade de que o paciente faa uso de Marca-Passo (MPA). Para tanto, abordamos, a seguir, as intervenes especficas para o paciente que faz uso de marca-passo transcutneo.

USO DE MARCA-PASSO TRANSVENOSO

Intervenes especficas seguem abaixo:

Sangramento e hematoma nos locais de entrada de derivaes

Realizar tcnicas para promover melhora de hematoma; Evitar trauma no local do cateter; Avaliar dor no local e aumento do extravasamento; Monitorar coagulograma; Fazer curativo no local da insero do fio MP com SF e manter protegido com gaze e micropore; Observar sinais flogsticos no local, edema, calor e eritema; Observar protocolos CCIH. Se houver perda da captura do traado do MPA o complexo no segue o pico do marcapasso:

Risco para infeco no local da insero do Marca-Passo (MPA)

Verificar a segurana de todas as conexes; Reposicionar o membro, virar o paciente para o lado esquerdo; Observar rigorosamente a validade da bateria e funcionamento do gerador e, se necessrio trocar com urgncia a bateria e ou trocar o gerador. Se houver soluo ou contrao rtmica do diafragma ou da parede torcica: Diminuir miliamperagem, conforme orientao mdica; Desligar o marca-passo, conforme orientao mdica. Monitorizar rigorosamente quanto ao risco para dbito cardaco diminudo.

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Cuidado de Enfermagem nas Emergncias Vasculares

Palavra do profissional
Os diagnsticos e as intervenes sugeridas neste mdulo esto fundamentadas na CIPE, verso 1.0. Algumas arritmias foram enquadradas tambm na relao dos diagnsticos como possibilidade de incluso na CIPE. Contudo, recomendamos que voc observe a terminologia de referncia de sua instituio e/ou unidade, repeitando os cuidados que so necessrios aos pacientes nessas condies.

1.4. Parada Cardiorespiratria (PCR)


Chegamos ao momento no qual a sua atuao ter mais importncia diante de uma situao, como a descrita abaixo. Este um desafio na vida de qualquer profissional da sade, ou seja, reverter uma situao de parada cardiorrespiratria. Vejamos como similar aos casos que ocorrem em nosso cotidiano e como devemos conduzir a situao em qualquer ambiente de assistncia a sade: Caso 2: Sr. Mrio, pedreiro, com 64 anos, hipertenso e diabtico chegou a UPA queixando-se de dor no brao esquerdo e nas costas. Relatou ter trabalhado o dia todo na construo de um sobrado e que gostaria de um remdio para melhorar aquele desconforto. Ao ser realizada a classificao de risco deste paciente foi verificado uma PA= 160X 100 mmhg, P= 89 bat/min, FR= 19 mov/min e saturao= 96%. Apresentava palidez facial e discreta sudorese. Relatou ser tabagista um mao/dia e tomar uma cap. captopril 25 mg pela manh e 20 UI de insulina NPH pela manh. Durante o atendimento na rea vermelha, o paciente apresentou uma dor precordial intensa seguida de perda da conscincia com ausncia de pulso. Atualmente, vrias pessoas so assistidas em servios de pronto atendimento nas urgncias. So homens, mulheres, crianas, jovens e idosos com os mais variados problemas de sade e nveis de gravidade. Assim, importante que a equipe de sade esteja preparada para atuar com habilidade e conhecimento dos protocolos que norteiam o atendimento de urgncia. A profundidade e a amplitude de conhecimento da equipe de enfermagem influenciaro diretamente na adequao da utilizao sistemtica do cuidado, passando a aperfeioar suas habilidades cientficas e a identificar as necessidades bsicas da vtima em situao de emergncia, adotando hbito de raciocnio gil na tomada de deciso para atingir as metas do cuidado.

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Linha de cuidado nas urgncias/emergncias cardio e cerebrovasculares

Muitas situaes que no evidenciam a emergncia, como um quadro de angina, tm o fator tempo como determinante no prognstico do cliente; quanto mais rpido e qualificado o atendimento, maiores sero as chances de sobrevida e de se prevenir sequelas. Contudo, lembramos que a rapidez no atendimento no significa, em hiptese nenhuma, negligenciar os princpios de segurana do paciente e de si prprio. A organizao do atendimento por meio de protocolos especficos facilita o trabalho da equipe assistencial. Esses protocolos so tambm denominados algoritmos. Os mtodos de atendimento aceitos internacionalmente esto de acordo com as Diretrizes da American Heart Association (AHA), ltima atualizao publicada em outubro de 2010, que estabelece protocolos para o Suporte Bsico de Vida (BLS), Suporte Avanado de Vida em Cardiologia (ACLS) e Suporte Avanado de Vida em Pediatria (PALS) (AMERICAN HEART ASSOCIATION, 2010). Observe que os protocolos foram concebidos partindo da premissa de que as leses mais crticas, sob o ponto de vista de risco de morte, so aquelas que devem ser tratadas prioritariamente. Entretanto, no momento em que temos uma situao de emergncia nossa frente, verificamos o quanto importante a definio de um mtodo, de um caminho que direcione as nossas aes, pois temos a convico de que cada segundo tempo precioso para a pessoa que est sendo atendida. De acordo com as Diretrizes da American Heart Association (2010), para Reanimao Cardiopulmonar (RCP) e Atendimento Cardiovascular de Emergncia (ACE) recomenda-se a alterao da sequncia de procedimentos A-B-C (via area, respirao, compresses torcicas) para C-A-B (compresses torcicas, via area, respirao) em adultos, crianas e bebs (excluindo-se os recm-nascidos).

Saiba mais
Para aprofundar seus conhecimentos a cerca do assunto consulte o registro brasileiro de ressuscitao cardiopulmonar intra-hospitalar: fatores prognsticos de sobrevivncia psressuscitao: Disponvel em: <http://www.teses.usp.br/teses/ disponiveis/98/98131/tde-15092011-100600/pt-br.php>.

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Cuidado de Enfermagem nas Emergncias Vasculares

1.4.1 Doenas Cardiovasculares


Segundo a Organizao Mundial de Sade (OMS), nas ltimas dcadas, as doenas cardiovasculares (DCV) tm sido a primeira causa de morte no mundo. No Brasil, 300 mil pessoas morrem por ano devido a doenas cardiovasculares (AVEZUM et al., 2009). As doenas do aparelho circulatrio representam a principal causa de bito no pas e as doenas isqumicas do corao so responsveis por 80% dos episdios de morte sbita. Diante desta realidade, o Ministrio da Sade instituiu a Portaria GM/MS n 2.420, em 09 de novembro de 2004, constituindo um grupo tcnico (GT) com a finalidade de avaliar e recomendar estratgias de interveno do SUS para abordagem da morte sbita. Dentre todas as situaes que caracterizam risco de morte iminente, nenhuma emergncia supera a prioridade do atendimento da parada cardiorrespiratria pulmonar (PCR). Esta definida como a cessao sbita das funes cardacas, respiratrias e cerebrais. comprovada pela ausncia de pulso central (carotdeo ou femoral), de movimentos respiratrios (apneia) ou respirao agnica (gasping), inconscincia que ocorre de 8 a 12 segundos aps a PCR. Em outubro de 2010, foi publicado o documento contendo as Diretrizes da American Heart Association (AHA), enfatizando as principais alteraes para a RCPACE (AMERICAN HEART ASSOCIATION, 2010). Para desenvolver aes efetivas e rpidas, as Diretrizes da American Heart Association (2010) estabeleceram protocolos, incluindo o tratamento das arritmias que, se no identificadas e tratadas precocemente, podero evoluir para a parada cardaca. As arritmias cardacas so distrbios na gerao, conduo e/ou propagao do impulso eltrico no corao. Identific-las e trat-las de forma adequada prioridade do atendimento de emergncia, pois arritmias como a fibrilao ventricular (FV), taquicardia ventricular (TV) sem pulso, atividade eltrica sem pulso (AESP) e assistolia podem levar morte (PIRES; STARLING, 2006).

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Linha de cuidado nas urgncias/emergncias cardio e cerebrovasculares

As taquiarritmias ventriculares que provocam instabilidade hemodinmica, conforme mencionados no contedo das arritmias devem ser tratadas de forma imediata, na FV e TV, com choque eltrico denominado desfibrilao, exceto assistolia e AESP (que devem ser tratadas com manobras de RCP). necessrio estar habilitado para identificar estes ritmos, pois a reverso destes quadros ser o fator determinante para o sucesso da recuperao PCR. A utilizao correta do desfibrilador ou desfibrilador externo automtico (DEA) ser fundamental neste processo.

Para evitar falhas nesse sentido, recomendamos alguns cuidados fundamentais como: observe se os cabos esto conectados ao monitor cardaco de forma correta; verifique se o boto do sincronismo est acionado, pois ele s deve ser utilizado em casos de cardioverso eltrica (ou seja, arritmias atriais ou TV com pulso); verifique se o ganho (amplitude das ondas) do monitor cardaco est aumentado; cheque o ritmo cardaco em duas derivaes, por exemplo, passando de DII para DIII. Se voc estiver utilizando um DEA, verifique a conexo dos eletrodos e o posicionamento correto dos mesmos e siga rigorosamente as orientaes fornecidas pelo aparelho.

1.4.1.1 Fatores de Risco


Como vimos anteriormente, alm das arritmias, entre as causas mais comuns de PCR, encontramos infarto agudo do miocrdio, distrbios respiratrios e hidroeletrolticos. A parada cardaca sbita (PCS) acontece de forma inesperada, nos mais variados locais como feiras-livres, supermercados, estaes de metr, aeroportos, clnicas mdicas, consultrios odontolgicos e, inclusive, nos hospitais. A deteco e tratamento precoce das PCR fator determinante para assegurar a sobrevivncia, evitando o comprometimento neurolgico causado pela falta de oxigenao cerebral, resultando em sequelas graves irreversveis. Este evento, na maioria das vezes, ocorre fora do ambiente hospitalar e geralmente presenciado pela famlia, colegas de trabalho ou por pessoas desconhecidas, que no possuem conhecimento sobre as aes bsicas para manuteno da vida, que poderiam ser aplicadas at a chegada do atendimento pr-hospitalar (APH).

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Cuidado de Enfermagem nas Emergncias Vasculares

1.4.1.2 Etapas de Atendimento


Para que o socorro possa ser prestado de maneira sistematizada ao cliente com parada cardaca sbita, as Diretrizes da American Heart Association (2010) desenvolveram a cadeia de sobrevivncia, constituda pela sequncia de aes demonstrada a seguir:
Reconhecimento imediato da PCR e acionamento do servio de

emergncia/urgncia (ligue 192 ou 193);


RCP precoce, com nfase nas compresses torcicas; Rpida desfibrilao; Suporte avanado de vida eficaz; Cuidados ps-RCP integrados.

Cada elo da cadeia deve ser seguido corretamente para melhorar a taxa de sobrevida de pessoas acometidas pela parada cardaca.

1 ELO: O primeiro elo da cadeia de sobrevivncia reconhecer a in-

conscincia ou respirao inadequada (gasping) e acionar o Servio Mdico de Emergncia (SAMU), fazendo ligao telefnica para 192 ou 193.

Palavra do profissional
Lembre-se que a segurana da cena no deve ser negligenciada, pois, dependendo do local, pode representar perigo para a pessoa que prestar o socorro e para o cliente.

2 ELO: O Suporte Bsico de Vida (SBV) o segundo elo da cadeia

de sobrevivncia e deve ser iniciado no atendimento pr-hospitalar com a RCP precoce com nfase nas compresses torcicas de alta qualidade;
3 ELO: No terceiro elo, indicada a realizao da desfibrilao,

mantendo as manobras de RCP;


4 ELO: O quarto elo destaca-se pelos cuidados da equipe de Suporte 47

Linha de cuidado nas urgncias/emergncias cardio e cerebrovasculares

Avanado de Vida (SAV) do Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (SAMU);.


5 ELO: Finalmente, os cuidados ps-PCR integrados fazem parte do

quinto elo da cadeia de sobrevivncia e os principais objetivos so: otimizar a funo cardiopulmonar, melhorando a perfuso dos rgos; transferir o cliente para continuidade do cuidado; identificar e tratar as causas reversveis; induzir hipotermia para otimizar a recuperao neurolgica; evitar ventilao excessiva. Observe que os protocolos de atendimento realizados de forma sistematizada, baseados no mtodo mnemnico C-A-B, orientam as manobras de SBV. O objetivo garantir a boa oxigenao cerebral, realizando manobras de compresses torcicas e ventilao, que devem ser imediatamente iniciadas e realizadas at a chegada do SAV. A sequncia de eventos de uma PCR nos leva melhor compreenso das aes que so necessrias para sua reverso.
Figura 16: Cadeia de sobrevivncia de ACE Adulto

Fonte: American Heart Association (2010)

Vamos, a partir de agora aprofundar o processo de PCR e compreender um pouco mais da fisiopatologia. H trs fases que caracterizam a PCR:
Fase Eltrica: perodo que se estende do momento da parada card-

aca at os cinco minutos subsequentes. A desfibrilao imediata o tratamento ideal quando possvel;
Fase Circulatria ou Hemodinmica: dura de cinco a aproximada-

mente 15 minutos ps-parada cardaca. Nesta fase, a RCP muito importante para manuteno da presso de perfuso coronariana e cerebral por meio de compresses torcicas externas fortes e rpidas, numa frequncia de, no mnimo, 100 por minuto. As interrupes devem ser evitadas, pois comprometem a perfuso coronariana e cerebral. Caso voc encontre situao de PCR nessa fase, importante priorizar a RCP com 30 compresses torcicas externas para duas ventilaes por cerca de dois minutos. As interrupes devem ser evi48

Cuidado de Enfermagem nas Emergncias Vasculares

tadas, pois comprometem a perfuso coronariana e cerebral. Estudos baseados em evidncias mostram que, se utilizado em primeiro lugar o DEA nesta fase, o cliente tem menor chance de sobreviver;
Fase Metablica: estende-se de dez a 15 minutos aps a PCR. Nesta

fase, a eficcia da desfibrilao imediata e RCP diminuem drasticamente. Nesse estgio, o cliente se beneficiaria com a induo da hipotermia teraputica temperatura entre 32C a 34C por 12 a 24 horas, que promoveria possivelmente a melhora no fornecimento de oxignio cerebral. Recomenda-se iniciar at seis horas aps a PCR, com o objetivo de melhorar o prognstico neurolgico e a sobrevida do cliente (AMERICAN HEART ASSOCIATION, 2010).

1.4.1.3 Atendimento a PCR sistematizado - Suporte bsico de vida


Consiste no reconhecimento da PCR e realizao de procedimentos para a RCP. Com as alteraes das Diretrizes da American Heart Association em 2010, na sequncia A-B-C, passa a ser C-A-B. Nesta fase, o principal objetivo instituir as condies mnimas necessrias para recuperar ou manter a oxigenao e a perfuso cerebral.

Saiba mais
Para aprofundar seus conhecimentos a cerca do tema, assista os vdeos e leia os livros indicados disponveis nos links:

Vdeo Suporte Bsico de Vida Guidelines 2010 (em


Ingls). Disponvel em: watch?v=in5njOZ4OwM>. <http://www.youtube.com/

Livro: Guidelines CPR em Ingls. Disponvel em: <http://


www.heart.org/idc/groups/heart-public/@wcm/@ecc/ documents/downloadable/ucm_317350.pdf>.

Vdeo CPRTrainingVideo New 2010 / 2011 Guidelines - Preview


Safetycare Cardiopulmonary Resuscitation. Disponvel em: <http://www.youtube.com/watch?v=vXim8rU7lY8>. <http://www.heart.org/idc/groups/heart-public/@wcm/@ ecc/documents/downloadable/ucm_317343.pdf>.

Livro: Guidelines RCP em Portugus. Disponvel em:

C Circulao Adulto Voc dever suspeitar de PCR, se o paciente no apresentar conscincia ou apresentar respirao anormal (gasping); verifique pulso carotdeo ou femoral em at dez segundos; caso no sinta o pulso ou na dvida inicie
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Linha de cuidado nas urgncias/emergncias cardio e cerebrovasculares

manobras de RCP colocando a pessoa em uma superfcie plana e rgida e use o DEA/DAE (desfibrilador externo automtico), se disponvel.

Realize a frequncia de 30 compresses cardacas externas para duas ventilaes; com um ou dois profissionais atuando nas manobras de RCP. Faa o revezamento entre os profissionais a cada dois minutos ou a cada cinco ciclos de 30 compresses e duas ventilaes. IMPORTANTE: a verificao do pulso apenas para profissionais da sade, pessoas leigas na vigncia de vtima insconsciente e com respirao agnica, tem orientao de iniciar massagem cardaca.

As compresses cardacas externas devem ser realizadas colocando-se a regio hipotenar de uma das mos na linha mamilar sobre o osso esterno, e a outra mo apoiada sobre o dorso da primeira (conforme figuras a seguir). As compresses devem ser rpidas e fortes, sendo exercidas com o peso do corpo sobre os braos e mos formando um ngulo de 90. Com o trax da vtima, e com a amplitude de compresso de no mnimo 5 cm em adulto. Assim que houver uma via area avanada estvel, as compresses torcicas podero ser contnuas, a uma frequncia mnima de 100/minuto (AMERICAN HEART ASSOCIATION, 2010).
Figura 17: Posicionamento correto dos braos para compresses torcicas no adulto

Fonte: American Heart Association (2012)

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Cuidado de Enfermagem nas Emergncias Vasculares

O trax deve retornar para a prxima compresso torcica, permitindo o esvaziamento das cmaras cardacas.

C- Circulao Idoso Ateno s calcificaes de cartilagens costo-condrais, pois podem provocar fraturas de costelas durante a realizao da RCP em pessoas idosas. Nestes casos, a RCP dever ser realizada e as iatrogenias tratadas posteriormente. C- Circulao - Gestante Para realizao adequada da RCP, faa trao do tero para o lado esquerdo da cliente. Assim, voc estar descomprimindo a veia cava e tornando a manobra de RCP mais eficaz, melhorando a situao da me e do feto. Lembre-se do princpio: se a me estiver bem, o feto tambm estar. A Vias areas (VA) - Adulto As manobras de abertura das vias areas devem ser realizadas por meio da inclinao da cabea e levantamento do queixo, se no houver suspeita de trauma cervical. Em caso de suspeita de trauma utilizar a tcnica de elevao do ngulo da mandbula. Observe se h evidncias de rudos como roncos e estridores, se h sangue na boca, dentes quebrados, dentaduras soltas, presena de contedo gstrico ou corpo estranho. Caso identifique qualquer problema, necessrio corrigi-lo.

Palavra do profissional
Lembre-se que a principal causa de obstruo das vias areas em pessoa inconsciente a queda da lngua, ento utilize uma cnula orofarngea, se necessrio, para manter a permeabilidade das vias areas.

Observe nas figuras a seguir a demonstrao da abertura das vias areas, o posicionamento da mscara facial e da bolsa-valva-mscara para ventilao manual.

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Linha de cuidado nas urgncias/emergncias cardio e cerebrovasculares


Figura 18: A elevao do mento para abertura das vias areas

Fonte: Lifesavers Figura 19: A fixao da mscara facial em C, fixao da mscara facial em E

Fonte: Lifesavers

B Boa ventilao Adulto Aps a primeira srie de compresses torcicas iniciais, a via area aberta e so aplicadas duas ventilaes. A utilizao da bolsa-valva-mscara sempre a melhor indicao; escolha o tamanho do dispositivo adequado para melhor adaptao na vedao da boca e nariz. As ventilaes somente so recomendadas para pessoas capacitadas, leigos podem realizar apenas massagem cardaca at a chegada do DEA e ou suporte avanado. Segundo as Diretrizes da American Heart Association (2010, p.3). Se a pessoa presente no tiver treinamento em RCP, ela dever aplicar a RCP somente com as mos[...].
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Cuidado de Enfermagem nas Emergncias Vasculares

As ventilaes com via area avanada, por profissionais de sade, podem ser feitas na proporo uma a cada 6 a 8 segundos (8 a 10 ventilaes/min).

importante que se verifique a elevao do trax.

D - Desfibrilao Adulto O desfibrilador externo automtico (DEA) utilizado no SBV por profissionais habilitados, e pode ser operado por pessoa leiga treinada. Tem como funo analisar o ritmo cardaco, reconhecer ritmo chocvel e orientar o usurio como proceder na aplicao do choque e conduo da RCP (AMERICAN HEART ASSOCIATION, 2010). A ressuscitao cardiopulmonar e o uso de DEAs tem sua aplicao atualmente recomendada por primeiros socorristas da segurana pblica para aumentar as taxas de sobrevivncia em PCR sbita extra-hospitalar. Caso a parada cardiorrespiratria seja assistida, ou seja, tenha ocorrido a menos de 4 minutos, iniciar RCP e, se o desfibrilador externo automtico (DEA) for disponibilizado, utiliz-lo imediatamente. Caso voc encontre a pessoa inconsciente e no saiba ao certo por quanto tempo ele est nesta condio, realize dois minutos de RCP ou cinco ciclos de 30 compresses/duas ventilaes, para depois utilizar o DEA. Enquanto se instala o DEA, o atendimento realizado deve ser em equipe, outro profissional mantm a RCP. Uma vez instalado, interromper a RCP para a anlise do ritmo pelo DEA. Mas em que consiste a desfibrilao? Vamos entender melhor como isso se processa? A desfibrilao a aplicao de uma corrente eltrica sobre o msculo cardaco, por um curto perodo de tempo, para cessar o ritmo anormal. indicado para fibrilao ventricular (FV) e taquicardia ventricular sem pulso TV).

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Figura 20: A presena de Fibrilao Ventricular em ECG

Fonte: American Heart Association (2012)

Palavra do profissional
Na fibrilao ventricular grossa, o ritmo continua catico sem dbito cardaco, porm, apresenta maior atividade eltrica do que a fibrilao ventricular fina, conforme demonstrado na figura acima.

Figura 21: Desfibrilador Externo Automtico (DEA)

Fonte: Brasil (2010)

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Saiba mais
Para aprofundar seus conhecimentos acerca do assunto, assista ao vdeo de utilizao do DEA em: <http://www.youtube.com/ watch?v=bnf6Hp7442Q&feature=related>.

Ao ser aplicada a desfibrilao no trax do paciente, ocorre uma assistolia momentnea na corrente eltrica, propiciando que o marca-passo natural do corao reassuma as atividades. Quando houver a repolarizao das clulas, o marca-passo dever assumir o comando do corao. Logo aps a desfibrilao, reiniciar imediatamente cinco ciclos de 30 compresses para duas ventilaes por um perodo de aproximadamente dois minutos de RCP; assim, voc proporcionar auxlio ao corao na organizao do seu ritmo.

Saiba mais
Aprenda mais sobre o potencial da clula cardaca (princpios de despolarizao e repolarizao) em:

Potencial de ao da clula cardaca: <http://www.


reproducao.ufc.br/cardiovascii.pdf>.

Diretriz

de interpretao de eletrocardiograma de repouso: <http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0066782X2003000800001&script=sci_arttext>. cardiol.br/accsap/PDF/Respostas%20comentadas%2005.pdf>.

Arritmias Cardacas e Eletrofisiologia: <http://educacao.

Vamos aprofundar a desfibrilao? Mas, antes, no se esquea de participar do frum relativo a esta Unidade e discuti-la com seus colegas e professores. Para desfibrilao, utilizamos dois tipos de energia: a monofsica e a bifsica. Pelo uso de energia monofsica, o fluxo de corrente passa pelo corao em uma nica direo, geralmente utilizada em aparelhos mais antigos, sendo recomendada a utilizao de 360 joules. Na bifsica, o fluxo de energia aplicado em duas fases: a corrente se move em uma direo por um milissegundos e, ento, passa atravs do corao uma segunda vez no sentido oposto, sendo recomendada a utilizao de 120 a 200 joules (AMERICAN HEART ASSOCIATION, 2010).

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Linha de cuidado nas urgncias/emergncias cardio e cerebrovasculares

O DEA um aparelho computadorizado, que fixado por ps adesivas no trax desnudo do paciente sem pulso. Ele fornece mensagem sonora e visual que orienta o manuseio assim que ligado. Nesse momento, mantenha-se afastado do cliente; aguarde a anlise do ritmo; aplique o choque, se recomendado; e reinicie imediatamente RCP por dois minutos ou cinco ciclos de 30 compresses e duas ventilaes.

Para utilizar o desfibrilador, observar se h pelos no trax; havendo, realizar tricotomia e limpar os pelos; secar o trax, se estiver molhado.

Em cliente portador de marca-passo ou cardioversor-desfibrilador implantado (CDI), as ps autoadesivas devem ser colocadas distantes do dispositivo implantado, porm a preocupao com o posicionamento preciso das ps em relao a um dispositivo mdico implantado no deve retardar a tentativa de desfibrilao. Em clientes que utilizam adesivo de medicao, remov-lo e limpar o local. O DEA no deve ser utilizado na presena de gua, portanto, em atendimentos em piscinas, lago e outros, retirar o cliente da gua antes do procedimento. Se o cliente apresentar melhora do quadro clnico, deve ser mantido em posio de recuperao. As ps autoadesivas no devem ser retiradas at que o SAV assuma a continuidade do tratamento. Aps o uso, elas devem ser descartadas. Ps autoadesivas devem ser colocadas sobre o peito do cliente conforme indicaes descritas nas mesmas, sendo que, uma fica na regio para esternal direita e a outra no pice, ou seja, abaixo da mama esquerda, na linha mamilar. Segundo as Diretrizes da American Heart Association (2010), qualquer uma das trs posies alternativas da p (anteroposterior, infraescapular anteroesquerda e infraescapular anterodireita) podem ser consideradas, segundo as caractersticas de cada paciente.

Compartilhando
As Diretrizes da AHA 2010 para RCP recomendam estabelecer programas de uso dos DEAs em locais pblicos, onde exista grande probabilidade de PCP como, por exemplo: aeroportos, instituies esportivas e shoppings dentre outros.

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Cuidado de Enfermagem nas Emergncias Vasculares

Com a finalidade de maximizar a eficcia desses programas, enfatiza-se a parceria com Servios Mdicos de Urgncia para treinamentos e organizao de um fluxo de atendimento para o estabelecimento da linha de cuidado. Tambm enfatiza-se o uso dos DEAs no ambiente intra-hospitalar.
Figura 22: O novo algoritmo de SBV Circular

No responde No respira ou respirao ineficaz (gasping)

Chame Servio Mdico de Emergncia

Obtenha o Desfibrilador

Inicie a RCP Cheque o ritmo/ desfibrile caso indicado Repita a cada 2 minutos

Fonte: Travers et al. (2010)

Vamos, a partir de agora, entender o Suporte Avanado de Vida (SAV) em Cardiologia. Voc est acompanhando o processo.

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Linha de cuidado nas urgncias/emergncias cardio e cerebrovasculares

Palavra do profissional
Lembre-se que nada adianta um excelente atendimento em SAV sem que ocorra adequado SBV. Assim, para estabelecer uma linha de cuidado adequada na rede de ateno s urgncias e emergncias, esteja sempre atento s mudanas e evolues que ocorrem no atendimento em RCP.

1.4.1.4 Atendimento a PCR sistematizado - Suporte Avanado de Vida (SAV ou ACLS)


Consiste na utilizao de dispositivos invasivos para as vias areas, insero de cateter venoso e utilizao de drogas vasoativas. Embora nessa etapa os recursos tcnicos e materiais sejam muito maiores, o SBV fundamental para o atendimento da PCR. O algoritmo convencional de SAV para PCR foi racionalizado para privilegiar a importncia da RCP de alta qualidade, isto , compresses fortes e rpidas, minimizar as interrupes nas compresses e evitar ventilar excessivamente o paciente. Observe a figura a seguir, que apresenta o novo algoritmo de SAV Circular, no sentido de que as atividades devem ser contnuas e de qualidade.

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Cuidado de Enfermagem nas Emergncias Vasculares


Figura 23: Utilize o servio de emergencia.

Grite por ajuda/acione o servio de emergncia

Inicie a RCP Fornea oxignio Aplique o monitor/desfibrilador

2 minutos Verifique o ritmo


Se FV/TV Choque

Retorno da circulao espontnea (RCE) Cuidado ps-PCR Cuid

Terapia medicamentosa mentosa Acesso IV/IO Epinefrina a cada 3 a 5 minutos Amiodarona para FV/TV refratria
RCP Contnua RCP Contnua

Considere via area avanada Onda de capnografia quantitativa

Trate causas reversveis


M o nito
Fonte: Travers et al. (2010)

r e a q u a li d a d e d a R

CP

Vamos ento observar a seguir, os aspectos essenciais que garantem a qualidade da reanimao crdio-pulmonar. Qualidade da RCP
Comprima com fora [>2pol (5cm) e rapidez (>100/min)] e aguarde o

retorno total do trax;


Minimize ao mximo as interrupes nas compresses; Evite ventilao excessiva. Observe a expanso torcica no retorno

das compresses;
Alterne a pessoa que aplica as compresses a cada dois minutos; Se uma via area avanada no foi estabelecida, a relao compres-

so x ventilao deve ser de 30:2. A capnografia quantitativa deve ser com forma de onda, pois se PaCO2 (Presso Parcial Arterial do
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Linha de cuidado nas urgncias/emergncias cardio e cerebrovasculares

Dixido de Carbono) > (maior) que 45mmHg e PETCO2 (Dixido de Carbono ao Final da Expirao) < (menor) que 10mm Hg, tente melhorar a qualidade da RCP;
Presso intra-arterial. Se a presso na fase de relaxamento (diastli-

ca) < 20mm Hg, tente melhorar a qualidade da RCP. Retorno da circulao espontnea (RCE)
Avaliar o Pulso e a Presso Arterial. Observe o aumento abrupto pro-

longado no PETCO2 (normalmente 40mm Hg);


Observe a variabilidade espontnea na presso arterial como moni-

torizao infra-arterial.

Palavra do profissional
Ao executar a desfibrilao, no esquea dos aspectos fundamentais de segurana tais como: afastar todas as pessoas do paciente; assegurar-se de que no est tocando no paciente; no descarregar no ar ou com as ps encostadas uma na outra. Tais aspectos garantiro a segurana de todos os envolvidos na cena e, principalmente, uma adequada desfibrilao do paciente.

Energia e choque para a Desfibrilao


Corrente Bifsica: observe as recomendaes do fabricante (o cho-

que deve ser de 120 a 300J), se desconhecida a corrente do aparelho, usar o choque mximo disponvel. A segunda carga para o choque e as subsequentes devem ser equivalentes, podendo ser consideradas cargas mais altas;
Corrente Monofsica: sempre 360J. Veja posio das ps na desfibri-

lao, conforme imagem a seguir:

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Cuidado de Enfermagem nas Emergncias Vasculares


Figura 24: O posicionamento das ps do Desfibrilador

Fonte: Kelly (2011)

Saiba mais
Para aprofundar seus conhecimentos sobre esse tema, assista ao vdeo em <http://www.youtube.com/watch?v=TzlE2yXw3s&feature=related>.

Terapia medicamentosa em SAV


Dose EV (Endovenosa) ou IO (Intra-ssea) de epinefrina: 1mg EV que

deve ser repetida a cada 3 a 5 minutos;


Dose EV/IO de vasopressina: 40 unidades podem substituir a primei-

ra ou a segunda dose de epinefrina;


Dose EV/IO de amiodarona: primeira dose: bolus inicial de 300mg e

segunda dose: 150mg.

Palavra do profissional
Observe sempre o protocolo de sua instituio e unidade em relao s medicaes que sero utilizadas. As que disponibilizamos neste contedo foram fundamentadas nos ltimos Guidelines da American Heart Association, de 2010.

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Linha de cuidado nas urgncias/emergncias cardio e cerebrovasculares

Via Area Avanada


A Via area avanada deve ser a supragltica ou por intubao en-

dotraqueal;
Verifique a Capnografia em forma de onda para confirmar e monito-

rar o posicionamento do tubo ET;


Faa de oito a dez ventilaes por minuto, com compresses tor-

cicas contnuas, a partir do momento que uma via area avanada for estabelecida. C- Circulao Adulto Prosseguir com as compresses torcicas de alta qualidade, numa freqncia mnima de 100 por minuto, aguardando o retorno total do trax. importante alternar as pessoas que fazem as compresses, a cada 2 minutos. Manter a relao 30:2; se no houver via area avanada. Realizar acesso venoso perifrico, preferencialmente na fossa antecubital para administrao de medicamentos e reposio volmica. Para melhor resposta ao tratamento com drogas, administrar, sequencialmente ao uso do medicamento, 20 ml em bolus de soro fisiolgico. Esta ao, juntamente com a elevao do membro superior que foi puncionado, permitir que o medicamento chegue mais rpido ao nvel central. Caso no seja possvel um acesso venoso, providenciar material para a realizao de puno intra-ssea por profissional mdico ou enfermeiro habilitado. Ao instalar o monitor cardaco, caso o cabo seja de trs derivaes, voc pode memorizar o correto posicionamento dele. O ritmo cardaco pode ser verificado pelo monitor, cujo registro da atividade do corao se inicia quando voc posiciona as ps no trax do cliente. Ser possvel visualizar o ritmo que provocou a PCR pelo visor do monitor. Fique atento e providencie um tubo de gel condutor para melhor utilizao das ps. Caso, na leitura do ritmo cardaco, seja observada assistolia, certifique-se de que os cabos esto todos conectados, de que houve aumento do ganho no monitor cardaco e de que foram checadas duas derivaes. Aps estas observaes, confirma-se o quadro de assistolia, no qual no h nenhuma atividade eltrica e o traado mostra-se isoeltrico, conforme imagem a seguir:

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Cuidado de Enfermagem nas Emergncias Vasculares

Figura 25: Imagem demonstrando a Assistolia

Fonte: Acervo dos autores (2012)

Aspecto que merece destaque no atendimento da PCR, alm das modalidades que j mencionamos acima, tais como a Taquicardia Ventricular sem Pulso, Fibrilao ventricular grossa e fina e Assistolia, a Atividade Eltrica sem Pulso (AESP). Nesta modalidade de PCR que a AESP, existe atividade eltrica sem a correspondente atividade mecnica do corao; no se observa pulso e no possvel aferir a presso arterial e, no eletrocardiograma, verifica-se atividade eltrica com ritmos variveis. Veja exemplo na imagem a seguir:
Figura 26: Imagem demonstrando a Atividade eltrica sem pulso (AESP)

Fonte: Acervo dos autores (2012)

As principais causas que levam a parada por AESP so: Tromboembolismo Pulmonar, Sndrome Coronria Aguda, Pneumonia e Pneumotrax.

A - Via area avanada Adultos Manter via area avanada supragltica ou a intubao endotraqueal. O mdico utilizar a tcnica de intubao endotraqueal com objetivo de aliviar possvel obstruo, iniciar ventilao mecnica e oxigenoterapia e melhorar a insuficiencia respiratria. Observe a imagem de intubao e fixao do tubo orotraqueal (TOT).

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Figura 27: Imagens demonstrando a intubao orotraqueal

Fonte: American Safety Health Institute (2012)

Saiba mais
Para aprofundar seus conhecimentos acerca do assunto assista ao vdeo em: <http://www.youtube.com/watch?v=uvVRDToyYbQ>.

Observe o posicionamento da cabea da pessoa; poder ser necessria a utilizao de coxins para o perfeito alinhamento das vias areas, especialmente em idosos. Faa uma pr-oxigenao com a bolsa-valva-mscara com reservatrio de oxignio a 100%, antes do incio da manobra de intubao, que no deve durar mais que 30 segundos. Repetir a oxigenao a cada tentativa de intubao. Conforme as novas Diretrizes da American Heart Association (2010), indicada a capnografia por onda, que realiza a verificao do gs carbnico (CO2) exalado, avaliando o posicionamento do tubo endotraqueal e a qualidade da RCP. B Boa ventilao Adulto Mantendo o detector de CO2 expirado, providenciar a fixao adequada da cnula. Instalar oxmetro de pulso para avaliao da saturao de oxignio. Quando o cliente recebe uma via area definitiva, a frequncia ventilatria ajustada para uma ventilao a cada 5-6 segundos. Evitar a hiperventilao, pois o aumento da presso intratorcica contribuir para piora do quadro clnico do cliente.
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No atendimento PCR so utilizados vrios materiais e equipamentos para reanimar o paciente, como monitor/desfibrilador, bomba de infuso de solues, ventilador mecnico, ventilador manual porttil (bolsa-valva-mscara), laringoscpio, aspirador de secrees, dentre outros. Aps seu uso, deve-se encaminhar os materiais utilizados para que sejam processados (limpeza, desinfeco e esterilizao conforme o tipo de material) D - Diagnstico diferencial A equipe dever identificar e tratar as possveis causas da PCR baseada nos 6H e 6T, conforme Quadro 1.5:
Quadro 5: Causas de PCR e tratamento

6H
Hipovolemia

TRATAMENTO
Volume

6T
Tamponamento cardaco Tromboembolismo pulmonar

TRATAMENTO
Puno

Hipxia

Oxignio

RCP/tromblise

Hidrognio

Bicarbonato Na+

Trombose coronariana

RCP/perfuso

Hipotermia Hipo/ Hipercalemia Hipoglicemia

Aquecimento

Trax hipertensivo

Puno

K+/bicarbonato

Txico

Antagonista

Glicose

Trauma

Tratar

Fonte: Fundap (2010)

Dentre as medicaes para o tratamento da PCR Na dose de ataque destacam-se conforme o organizado no quadro a seguir:
Quadro 6: Dose de ataque das medicaes usadas no tratamento da PCR

Medicao
Epinefrina

Apresentao
Ampolas de 1ml 1mg

Dose Inicial EV
de 3/3 a 5/5 minutos

Dose Mxima
Indeterminada

Vasopressina

20 unidades/ml

40 unidades

40 a 80 unidades

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Medicao
Amiodarona

Apresentao
Ampola de 150mg

Dose Inicial EV
5 mg/kg de peso e 300mg e mais 150mg se necessrio

Dose Mxima
7,5mg/kg de peso

Lidocana

1% (1ml = 10mg) ou 2% (1ml = 20mg)

1 a 1,5mg de peso

3 mg/kg de peso

Bicarbonato de sdio 8,4%

1ml = mEq

1mEq/kg de peso

Indeterminada

Sulfato de magnsio 10%

(10ml = 1g ) 20% (20ml = 2g) 50% (10ml= 5g) 1 a 2g

0,5 a 1g/hora

Fonte: Curso de especializao profissional de nvel tcnico em enfermagem (2010)

No que se refere aos antiarrtmicos usados na FV/TV sem pulso aps reverso, podemos salientar, conforme quadro a seguir.
Quadro 7: Antiarrtmicos para a FV/TV sem pulso

Medicao
Amiodarona 1mg/minuto por 6 horas

Dose de Manuteno
aps, 0,5 mg/ml por mais 18 horas

Lidocana

2-4mg/min

Sulfato de magnsio

1-2g/hora

Fonte: Adaptado de Pronto-Socorro: Condutas do Hospital das Clnicas da FMUSP (2007)

Como voc pode perceber at o momento, diversas aes foram desempenhadas pela equipe multidisciplinar no atendimento da RCP. Contudo, queremos destacar que o enfermeiro tem um papel fundamental para o sucesso da reanimao. Para tanto, estamos disponibilizando, a seguir, uma proposta de processo de enfermagem na PCP. Tal estrutura neste momento, fundamenta-se na terminologia da NANDA - Internacional Nursing Intervention Classification (NIC) . Voc teve oportunidade de observar outra proposta apresentada anteriormente fundamentada na CIPE. Desta forma, como procuramos destacar em todos os mdulos, observe sempre a terminologia de referncia utilizada em sua instituio ou unidade e desempenhe seu papel da melhor forma possvel.
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Cuidado de Enfermagem nas Emergncias Vasculares

O Processo de enfermagem na parada cardiorrespiratria O processo de diagnstico parte do processo de enfermagem; ele permite determinar as condies de sade do paciente e avaliar os fatores que influenciam aquelas condies, conduzindo o enfermeiro ao julgamento clnico. Para realizar o processo diagnstico, o enfermeiro, por meio do raciocnio clnico, utiliza-se das etapas de coleta de dados, interpretao das informaes, agrupamento das informaes e denominao do agrupamento, ou seja, a inferncia diagnstica. Para isso utilizamos os sinais de PCR (ALMEIDA et al., 2011) e identificamos os diagnsticos de enfermagem estabelecidos a seguir. Quando o enfermeiro identifica uma alterao, rapidamente pensa no resultado que quer obter com as intervenes a serem realizadas e, assim, estabelece prioridades, metas e objetivos. Ou seja, faz o planejamento da assistncia. Segundo Calil (2007), os diagnsticos de enfermagem para a situao de parada cardiorrespiratria e suas respectivas intervenes esto disponibilizadas no quadro a seguir:
Quadro 8: Diagnsticos e intervenes de Enfermagem para a situao de PCR de acordo com a NANDA:

DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM

INTERVENES/ATIVIDADES DE ENFERMAGEM
Monitorao Respiratria: Abrir vias areas, usando manobra de inclinao da cabea (elevao da mandbula); Monitorar o padro ventilatrio;

Padro respiratrio ineficaz Troca de gases prejudicada Ventilao espontnea prejudicada

Observar mudanas de SaO2 e CO2 na gasometria arterial. Controle de Vias Areas Artificiais: Preparar o material para ventilao com presso positiva (amb-mscara e ou intubao orotraqueal); Avaliar sons pulmonares aps intubao; Instalar oxmetro de pulso e/ou capngrafo); Fixar cnula endotraqueal, registrando posio na altura da rima labial e presso do cuff (15 a 20 mmhg em VM); Providenciar ventilador mecnico; Manter as vias areas desobstrudas. Aspirar, se necessrio.

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DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM

INTERVENES/ATIVIDADES DE ENFERMAGEM
Cuidados Circulatrios: Insuficincia venosa e arterial: Avaliar pulsos perifricos, edemas, enchimento capilar e temperatura. Manter hidratao adequada para reduzir a viscosidade sangunea. Cuidados Cardacos: Fase aguda Avaliar dor no peito; Providenciar material de ressuscitao cardiopulmonar e desfibrilador (FV e

Perfuso tissular perifrica ineficaz, Risco de perfuso tissular cerebral e gastrointestinal ineficaz, Dbito cardaco diminudo

TV sem pulso); Monitorar ritmo e freqncia cardacos; Puncionar acessos venosos calibrosos e observar a permeabilidade da veia perifrica; Administrar medicamentos solicitados pelo mdico e realizar um bolus de 10, 20 ml de SF 0,9% aps cada dose, e elevar o brao por alguns segundos; Avaliar os sinais vitais; Monitorar os sinais vitais no retorno da circulao; Avaliar o nvel de conscincia, reaes pupilares e reaes motoras aps retorno da circulao por meio da Escala de Coma de Glasgow; Monitorar a funo renal; Avaliar e monitorar os pulsos perifricos quanto qualidade e presena; Avaliar rudos hidroareos Monitorao de Sinais Vitais:

Risco de desequilbrio na temperatura corporal

Monitorar a cor e a temperatura da pele aps o retorno da circulao; Monitorar os sinais e sintomas de hipotermia; Usar colches de resfriamento ou banhos mornos para adaptar a temperatura corporal, quando adequado; Monitorar as tendncias e flutuaes na presso sangunea.

Palavra do profissional
Como voc pode observar, destacamos neste mdulo duas terminologias para a assistncia de enfermagem, pois nosso intuito fornecer o mximo de oportunidades para voc aprender. Assim, observe a terminologia de sua unidade ou instituio e faa o plano de cuidados a partir das estratgias que disponibilizamos aqui.

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Cuidado de Enfermagem nas Emergncias Vasculares

1.5 Resumo
As doenas cardiovasculares so as principais causas de mortalidade na populao brasileira. Tanto para homens, quanto para mulheres observam-se diversos fatores associados, bem como diferentes graus de importncia. Voc teve a oportunidade, nesta Unidade, de aprender sobre os principais e mais atuais avanos tcnico-cientficos no atendimento mais seguro ao usurio (paciente ou cliente) da rede de ateno sade, com problemas cardiovasculares. Nossos enfoques nesta Unidade foram: proporcionar uma melhora na avaliao clnica do paciente estabelecendo prioridades; estabelecer uma terminologia de referncia (com diagnsticos e intervenes) para guiar e otimizar os cuidados de enfermagem; compreender os medicamentos mais utilizados nas diferentes condies clnicas dos pacientes e integr-los como metas de cuidado de enfermagem e, sobretudo, o desenvolver subsdios para a prtica de enfermagem baseada na evidncia em urgncia e emergncia, a partir de protocolos estabelecidos.

1.6 Fechamento
O cuidado de Enfermagem ao paciente com problemas cardiovasculares exige um conjunto de competncias que so fundamentais para estabelecer a linha de cuidado em situaes de emergncia na rede de ateno sade. Para o estabelecimento desta linha de cuidado ressaltamos a necessidade de adequada avaliao clnica; o desempenho de uma metodologia reproduzvel, uma nomenclatura comum, definies comuns, um programa permanente de formao e atualizao, com adequada auditoria e acompanhamento dos resultados.

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UNIDADE 2

Cuidado de Enfermagem nas Emergncias Vasculares

Unidade 2 - Cuidado de Enfermagem nas Emergncias Neurovasculares


Ao final desta Unidade voc ser capaz de compreender e atuar na assistncia ao usurio com problemas neurovasculares especialmente nos Acidentes Vasculares Cerebrais Isqumicos (AVCI) e Hemorrgicos (AVCH), na perspectiva de implementar a linha de cuidado do AVC, proposta pela Rede de Urgncia e Emergncia.

2.1 Introduo
O atendimento s vtimas de urgncias e emergncias neurovasculares tem se constitudo uma preocupao constante para as equipes de sade no atendimento pr e intra-hospitalar. Segundo Cruz (2005), a habilidade para abordar a avaliao do paciente neurolgico grave, estabelecer um diagnstico preciso e tratar efetivamente as condies subjacentes requer uma equipe de enfermagem qualificada e atuante, para assim se obter um melhor resultado. Cintra (2005) afirma que o Sistema Nervoso Central (SNC) bastante complexo e delicado e que qualquer injria pode lev-lo a consequncias devastadoras com leses irreversveis e sequelas incapacitantes para toda a vida. Diante da grandeza e da complexidade de eventos que atingem o SNC, importante destacar que os agravos neurovasculares aqui citados dizem respeito s complicaes advindas das doenas crdio e neurovasculares. Sendo estas, os acidentes vasculares cerebrais Isqumicos (AVCI) e hemorrgicos (AVCH), que envolvem processos expansivos em nvel de encfalo desequilibrando a barreira hematoenceflica, aumentando a Presso Intracraniana (PIC) e comprometendo o fluxo sanguneo cerebral. O que desencadeia uma srie de complicaes e, se no forem tratadas adequadamente e no tempo estimado, resultam em danos irreversveis ao paciente. As autoras, Sasso et al. (2006), apontam que a avaliao neurolgica inicial requer conhecimento e habilidade do enfermeiro. Essa avaliao tem como objetivo reduzir o agravo das leses primrias, mas, quando realizada com preciso, evita o aparecimento das leses secundrias, sendo que estas esto sempre associadas a um pior desfecho.

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Palavra do profissional
Enfermeiro! Diante de um paciente com suspeita de agravos neurolgicos fique atento aos seguintes sinais: alterao de pupilas; sinais neurolgicos focais (paresia, plegia, disfasia, afasia, ataxia, paralisia facial); grau de coma; alterao dos movimentos oculares; sinais vitais: presso arterial e frequncia cardaca.

2.2 A Epidemiologia Silenciosa


O Acidente Vascular Cerebral (AVC) considerado uma das maiores causas de morte e incapacidade adquirida em todo o mundo. A mortalidade varia consideravelmente em relao ao grau de desenvolvimento socioeconmico, sendo que, cerca de 85% ocorre em pases subdesenvolvidos ou em desenvolvimento, e um tero dos casos atinge a parcela economicamente ativa da populao. Considerando-se a previso de um crescimento da ordem de 300% da populao idosa nas prximas trs dcadas, concentrado nos pases em desenvolvimento, o prognstico epidemiolgico do AVC torna-se ainda mais sombrio (BRASIL, 2011b).

A cada seis segundos, independente da idade ou sexo, algum, em algum lugar, morre de um AVC. Isso mais do que uma estatstica de sade pblica. Estas so pessoas queeram irms de algum, irmos, esposa, marido, filha, filho, parceiro, me, pai, amigo. Eles existiam e eram amados. Atrs dos nmeros so vidas reais (REDE BRASIL DO AVC, 2011).

O AVC o distrbio neurolgico mais frequente em adultos. Alm de ser uma doena muito prevalente, apresenta altssima morbidade, sendo a principal causa de incapacidade permanente em muitos lugares do mundo. No Brasil, destaca-se por ser a principal causa de morte em pessoas acima de 40 anos (KNOBEL et al., 2003). Conforme apontam as diretrizes do Hospital Srio Libans, ocorrem seis milhes de mortes por ano relacionadas ao AVC no mundo, sendo a grande parte destas, nos pases em desenvolvimento. A viabilidade do tratamento eficaz dos pacientes com AVC depende diretamente do conhecimento dos seus sinais e sintomas pela populao, da agilidade dos servios de emer72

Cuidado de Enfermagem nas Emergncias Vasculares

gncia, incluindo os servios de atendimento pr-hospitalar e das equipes clnicas, que devero estar conscientizadas quanto necessidade da rpida identificao e tratamento do AVC (HOSPITAL SIRIO LIBANES, 2011). Muitos foram os avanos para a assistncia aos pacientes com AVC, diante de tantas evidncias, demonstrando o impacto desta doena para o Sistema nico de Sade e para a sociedade em geral. Medidas urgentes necessitaram ser tomadas, incentivando os servios de sade a adotar estratgias de preveno e recuperao. Foi ento que o ministro de sade, Alexandre Padilha, lanou a campanha chamando a ateno de gestores e profissionais de sade de todo pas.

Saiba mais
Para assistir ao vdeo que divulga a abertura da Campanha Nacional de Combate ao AVC, lanada em outubro de 2011, acesse o link: <http://www.abavc.org.br/ministro-da-saudefala-sobre-politicas-de-atencao-ao-avc/>.

Em 03 de novembro de 2011, foi lanada, oficialmente, pelo Ministrio da Sade, uma minuta de Portaria n 665, que institui a Linha de Cuidado do Acidente Vascular Cerebral (BRASIL, 2011b).

Palavra do profissional
Qual ento o objetivo desta iniciativa?

Reduzir a morbimortalidade pelo AVC no Brasil, atravs da criao da linha de cuidado do AVC na Rede de Ateno s Urgncias para o atendimento integral ao paciente, vislumbrando todas as suas demandas de ateno sade.

Palavra do profissional
Como dar-se- a linha de cuidado?

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Linha de cuidado nas urgncias/emergncias cardio e cerebrovasculares

Para construir a Linha de cuidado do AVC, a Portaria destaca que so necessrias articulaes entre a rede bsica, SAMU, unidades de urgncia e emergncia, unidades hospitalares de referncia para atendimento de AVC, reabilitao ambulatorial e hospitalar, ambulatrio especializado para egressos, leitos de retaguarda para cuidados hospitalares crnicos complexos, programas de ateno domiciliar e reintegrao social. Ao pensar em uma linha, entendemos que esta objetiva proporcionar cuidado integrado e continuado, promovendo a transferncia do paciente entre suas estaes. Tendo como pressuposto que todas elas tm fundamental relevncia no fluxo da linha de cuidado. Confira na imagem, a seguir, quais os servios de sade que compe essa linha de cuidado e como se articulam nesta nova proposta de cuidado ao paciente vtima de AVC:
Diagrama 1: Modelo dos servios protocolo da consulta pblica.

Incio dos sintomas

Centro de sade/UPAs/ Servios de Urgncia 24h

SAMU

Telemedicina (2 opinio formativa)

Servios de Ateno Integral ao AVC (Hospital com Unidade de AVC)

Servios de Atendimento de Urgncia ao AVC

Hospital de Reabilitao

Unidades de Cuidados Crnicos Complexos

Hospital de Reabilitao

Reabilitao Ambulatorial

Ambulatrio Especializado

Programa de ateno domiciliar

Centros de Sade (UBS)

Fonte: Brasil (2011b).

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Cuidado de Enfermagem nas Emergncias Vasculares

No entanto, para que essa proposta realmente se efetivasse, necessitaria de outros arranjos organizativos, principalmente ao que se refere s diretrizes de gesto dentro de uma linha de cuidado. Foi, ento, criada a Portaria n. 665, de 12/04/2012 que dispe sobre os critrios de habilitao dos estabelecimentos hospitalares como Centro de Atendimento de Urgncia aos Pacientes com Acidente Vascular Cerebral (AVC), no mbito do Sistema nico de Sade (SUS), e ainda instituiu o respectivo incentivo financeiro aprovando a Linha de Cuidados em AVC.

Saiba mais
Para aprofundar seus conhecimentos sobre a Portaria n 665, acesse: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2012/ PRT0665_12_04_2012.html>.

Diante de tais mudanas, outras iniciativas surgiram para melhorar a assistncia ao paciente com AVC. Sendo elas assistenciais, gerenciais e educativas. Uma delas foi o Curso de Capacitao na Preveno e Tratamento do AVC no Brasil para todos os profissionais que atuam na assistncia integral do paciente vitima de AVC, proposto pela Organizao No Governamental Rede Brasil do AVC.

Saiba mais
Confira esta reportagem, disponvel no seguinte site: <http:// redebrasilavc.org.br/>.

Conforme publicado no protocolo da minuta de Portaria em 2011, o diagnstico de AVC deve ser suspeitado sempre que o paciente apresentar incio sbito de dficit focal, com ou sem alterao do nvel de conscincia. Diante disso, voc, enfermeiro, dever estar atento aos principais sinais de alerta, segundo Brasil (2011b):
Perda sbita de fora ou formigamento de um lado do corpo face

e/ou membro superior e/ou membro inferior;


Dificuldade sbita de falar ou compreender; Perda visual sbita em um ou ambos os olhos;

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Sbita tontura, perda de equilbrio e ou de coordenao; Dor de cabea sbita, intensa, sem causa aparente.

Agora, voc ser convidado a aprofundar seu conhecimento acerca dos tipos de AVC que encontramos com frequncia nas urgncias e emergncias, sendo que estes se constituem em problema de graves propores para a sociedade moderna, pois so responsveis por ndices alarmantes de morbimortalidade e incapacidade na populao, como acabamos de observar.

2.3 Classificao do AVC


Os Acidentes Vasculares Cerebrais se dividem em Acidente Vascular Cerebral Isqumico (AVCI) e Acidente Vascular Cerebral Hemorrgico (AVCH). Segundo Pires e Starbling (2006), 85% dos casos so classificados como isqumicos por serem ocasionados pela ocluso primria de artria, raramente de veia, ou ainda, os emblicos, por apresentar fonte reconhecida do mbolo. Merece destaque aqui a fibrilao atrial, uma arritmia j conhecida por voc, mas que ser trazida novamente a discusso para relacion-la a incidncia de AVC. Os hemorrgicos aparecem em menor escala, chegando a 15% dos casos. Contudo, so considerados graves, por envolverem a hemorragia subaracnoidea em 5% dos casos e 10% as hemorragias intraparenquimatosas, essa discusso ser aprofundada mais adiante.

Compartilhando
Caro enfermeiro, voc reconhece o AVC como um problema incidente em sua cidade e regio? Convidamos voc a visitar a base de dados nacional ou de seu estado e buscar as taxas de morbimortalidade de AVC. Analise estes dados e envie o comentrio ao seu tutor.

Segundo Brasil (2012), os dados do DATASUS registraram nos anos de 2005 a 2009, cerca de 170.000 internaes por AVC/ano, com percentual de bitos em torno de 17%. J no ano de 2009, o AVC representou 1,5% das 11.509.485 internaes no SUS. A gravidade deste quadro estabelece-se pelo fato de que 25 % dos pacientes com AVC evoluem para bito aps 1 ms, 66%, aps 6 meses; e 50 %, aps 1 ano. Para os casos seguidos de hemorragia intracerebral, a mortalidade no primeiro ms chega a 50%.

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Cuidado de Enfermagem nas Emergncias Vasculares

Vejamos o seguinte Caso Clnico: Caso 1: Paciente M. J. S., feminina, 55 anos, 67 kg. encaminhada da UBS pela Unidade de Suporte Bsico aps apresentar pico hipertensivo. Foi acolhida pelo enfermeiro e procedida avaliao que revelou: PA: 220X140 mmhg, FC: 88 bcpm, T: 36,5C Sat. 94%, HGT: 180 mg/dl. Utiliza captopril 25 mg, 3 vezes ao dia e hidroclorotiazida, 50mg, 1 comprimido pela manh. H uma semana no faz uso do warfarina, medicamento receitado pelo cardiologista. Filha relata no possuir mais a receita para comprar nova caixa. Durante o exame fsico, o enfermeiro observou fala arrastada, comissura labial D e paresia de MSD. Foi encaminhada para a rea laranja.

Palavra do profissional
Em sua opinio, o que pode estar ocorrendo com essa senhora?

2.3.1 Acidente Vascular Cerebral Isqumico - AVCI


Destacamos aqui que grandes avanos aconteceram no tratamento dos pacientes com AVCI. Voc saberia apontar qual foi o maior deles? Guarde sua resposta, pois a resgataremos mais adiante. O AVCI a interrupo abrupta do fluxo sanguneo cerebral, ocasionado pelo acometimento da vasculatura cerebral, pela alterao do fluxo sanguneo, ou do sistema de coagulao, para uma determinada regio enceflica (DICINI; SILVEIRA, 2010). Para estas autoras, o AVCI considerado como uma emergncia neurolgica, e a perda de tempo para a abordagem destes pacientes significa pior evoluo. Levando em considerao sua gravidade, o paciente vtima de AVCI, dever ser assistido por uma equipe treinada para este fim, composta de mdicos, enfermeiros e outros profissionais da sade, baseando suas aes em protocolos reconhecidos, assim como acontece com o infarto Agudo do Miocrdio. Contudo, Cruz (2005) chama a ateno para o fato de que essa doena tem grande magnitude e, ao que se refere reduo de sua incidncia, h que se destacar as atividades de preveno realizada pelas equipes da ateno primria. Sendo que estes profissionais devem atuar no reconhecimento dos fatores de risco na populao, bem como na preveno secundria, no que diz respeito reduo dos agravos em pacientes que j apresentem eventos prvios.

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2.3.1.1 Fisiopatologia do AVCI


Neste tipo de AVC, observa-se a ocluso ou hipoperfuso de um vaso cerebral, levando a uma interrupo do fluxo sanguneo, o que causa, em poucos minutos, a morte neuronal no centro da zona enfartada. A rea que circunda este centro chamada de penumbra isqumica. Porm, ela apresenta tecido cerebral funcionalmente afetado, mas ainda vivel, perfundido com sangue proveniente de vasos colaterais. Esta rea pode ser transformada em enfarte por sofrimento neuronal secundrio induzido pelos efeitos citotxicos e excitotxicos da cascata bioqumica isqumica. (EUROPEAN STROKE INITIATIVE, 2003). Concordam com essa afirmao os autores Schetino et al (2006), ao apontarem que, aps a ocluso arterial, h reduo de fluxo sanguneo nas respectivas regies irrigadas por esse vaso, o que determina a existncia de duas regies metabolicamente distintas: o infarto cerebral, cuja regio sofre mais diretamente com a reduo de fluxo sanguneo e onde a leso tecidual, geralmente irreversvel. J a regio de penumbra isqumica, pela existncia de fluxo sanguneo proveniente de alguma circulao colateral, observa-se a presena de clulas funcionalmente deprimidas e eletricamente no excitveis, porm metabolicamente viveis, mantendo sua homeostasia inica. Como enfermeiros de urgncia e emergncia, precisamos ter em mente que a zona de penumbra pode ser reversvel com intervenes adequadas, pois estas garantem o fluxo sanguneo cerebral evitando o aparecimento da leso secundria. Corroboram esta afirmao as autoras Sallum e Paranhos (2010), ao destacarem que o AVCI produz alteraes estruturais e funcionais, com uma regio de infarto cerebral e uma regio ao redor deste infarto denominada de zona de penumbra isqumica, conforme se pode observar na imagem abaixo:

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Cuidado de Enfermagem nas Emergncias Vasculares


Figura 28: Zona de penumbra isqumica

Fonte: Saudeonline (2012)

Partindo desse raciocnio, entende-se que, para restaurar a regio do infarto, medidas de desobstruo mecnica ou qumica precisam ser institudas o mais rpido possvel aps o diagnstico, caso contrrio essa leso torna-se irreversvel.

Saiba mais
Para aprofundar seus conhecimentos no assunto, acesse o site do Medicina Net, disponvel em: <http://www.medicinanet.com. br/conteudos/revisoes/48/ataque_isquemico_transitorio_e_ acidente_vascular_cerebral.htm>.

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2.3.1.2 As Evidncias no Tratamento do AVCI


Nos ltimos 15 anos, com o advento de novas abordagens da fase aguda dos pacientes com AVCI, destaca-se a terapia tromboltica e os cuidados em Unidades de AVC. Com os quais observou-se excepcional avano do ponto de vista do prognstico aos pacientes. Ambos demonstram nveis de evidncia relevantes a ponto de configurarem-se como as principais formas de interveno com melhores resultados e prognsticos. Ao que se refere terapia tromboltica, o principal estudo aconteceu em 1996 e foi chamado de National Institute of Neurological Disordes and Stroke Rtpa- Stroke Study (NINDSS-SS). A pesquisa avaliou a terapia com Alteplase (Rtpa) em 821 doentes, divididos aleatoriamente em dois grupos, interveno e placebo. O tempo mdio para o incio da terapia foi de trs horas e 59 minutos. Os resultados alcanados com este estudo impactou de tal forma a comunidade cientfica que modificou o tratamento do ACVI mundo (ADAMS et al., 1996a). Outros estudos foram publicados posteriormente, entre eles, o ECASS e o ATLANTIS que avaliaram a possibilidade de aumentar a janela teraputica proposta no NINDS. Ambos concluram que h benefcio na administrao do Rtpa com 4,5 horas de evoluo. Aprovando ento, uma rpida extenso da janela de tratamento para 4,5 horas e um aumento substancial no nmero de pacientes diagnosticados com AVCI e tratados dentro deste intervalo de tempo (HACKE et al., 2004). Quanto tromblise mecnica, os estudos demonstraram melhor eficcia na recanalizao do vaso estendendo o tempo para at 8 horas de evoluo. Entre eles, Merci, um estudo internacional, multicntrico, ensaio clnico duplo-brao que avaliou a trombectomia em pacientes com AVC de grande vaso tratado dentro de 8 horas do incio dos sintomas (SMITH et al., 2008). No mesmo ano, Bose et al. (2008) publicaram um estudo aprovando outro dispositivo para trombectomia chamado Penumbra, este recanalizou o vaso em at 80%, quando associado ao RTPA. No box A, observa-se o dispositivo fechado para introduo dentro do vaso e, no box B, o dispositivo aberto dentro do trombo, pronto para realizar a extrao deste.

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Figura 29: Dispositivo para trombectomia

Fonte: Ajnr (2012)

Saiba mais
Para aprofundar seus conhecimentos acerca do assunto, confira o vdeo publicado no site: <http://www.youtube.com/ watch?v=ajcgsAr6K2A>.

Um segundo dispositivo, chamado de Solitaire, foi considerado a grande promessa, por ter sido avaliado em estudos de brao nico com 150 pacientes em Genebra e na Alemanha. Trata-se de um stent auto-expansivo, que retira o trombo recanalizando as artrias em 90% dos casos.

Saiba mais
Para aprofundar seus conhecimentos sobre esse procedimento, confira o vdeo publicado no site: <http://www.youtube.com/ watch?v=0DQPD5TTS5Y>.

Diante destas evidncias, publicadas e recomendadas no mundo sobre o tratamento do AVCI, o Ministrio da Sade publicou, em abril de 2012, a Portaria n 664, disponibilizando, para todos os profissionais que atuam nos servios de urgncia e emergncia, o Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Tromblise no Acidente Vascular Cerebral Isqumico Agudo. Para elaborao deste protocolo foram avaliadas metanlises, ensaios clnicos randomizados, controlados e duplo cegos, publicados at a data de 28 de fevereiro deste mesmo ano (BRASIL, 2012).
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Frente a esse movimento nacional para o tratamento ao AVC, torna-se imprescindvel uma campanha educativa uma vez que necessria a conscincia da populao ao que se refere deteco precoce dos sinais e sintomas observados e relatados pelo paciente. neste sentido que esforos so empreendidos coletivamente para que a informao sobre os sinais e sintomas do AVC sejam identificados, para que, assim, possam ser tratados com a terapia tromboltica dentro da janela de 4,5 horas. Para isso, campanhas de divulgao tm sido realizadas no mundo inteiro, confira a imagem abaixo publicada nos jornais americanos:
Figura 30: AVC

Fonte: University of Sothern California (2012)

No Brasil, tais iniciativas ocuparam seu espao, uma delas foi do Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (SAMU) que produziu um vdeo ldico orientando as crianas a identificar os sinais e sintomas do AVCI .

Saiba mais
Confira o vdeo publicado no site: <http://www.youtube.com/ watch?v=qrqTpAyB6kY>.

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Na Portaria n 664 (BRASIL, 2012), segue a recomendao para os profissionais utilizarem a Escala PrHospitalar do AVC durante a avaliao dos pacientes que apresentarem os sinais e sintomas ilustrados no vdeo. Apresenta tambm um alerta aos profissionais da assistncia pr-hospitalar (APH):
FACE: queda facial - observam-se desvios ao solicitar que o paciente

mostre os dentes e sorria;


BRAO: fraqueza nos braos - o paciente solicitado a estender os

braos para frente em ngulo de 90 em relao ao tronco e mant-los nessa posio por 10 segundos;
FALA: relao contralateral - fala anormal, o paciente solicitado a

pronunciar a frase na casa do padeiro, nem sempre tem trigo observa-se se na pronncia palavras incompreensveis, palavras incorretas ou incapaz de pronunciar.

ATENO: um sinal positivo com incio sbito j suficiente para suspeita de AVCI.

Vamos retomar o caso da paciente M.J.S. Ao aplicarmos a escala recomendada para o APH, observamos comissura labial a D, paresia de MSD e fala arrastada. Possivelmente estamos diante de um quadro de AVCI. Paciente M.J.S, feminina, 55 anos, 67 kg. encaminhada da UBS pela Unidade de Suporte Bsico, aps apresentar pico hipertensivo. Foi acolhida pelo enfermeiro e procedida avaliao que revelou: PA: 220X140 mmhg, FC: 88 bcpm, T: 36,5C Sat. 94%, HGT: 180 mg/dl. Utiliza captopril, 25 mg, 3 vezes ao dia e hidroclorotiazida, 50 mg, 1 comprimido pela manh. H uma semana no faz uso do warfarina, medicamento receitado pelo cardiologista. Filha relata no possuir mais a receita para comprar nova caixa. Durante o exame fsico, o enfermeiro observou fala arrastada, comissura labial D e paresia de MSD. Foi encaminhada para a rea laranja. Conforme o protocolo publicado na Portaria n 664, diante da suspeita de AVC, os seguintes exames devem ser solicitados: eletrocardiograma de repouso; glicemia capilar, hemograma completo, com contagem de plaquetas, tempo de protrombina com medida de RNI (razo internacional normalizada), tempo parcial de tromboplastina ativada, nveis sricos de potssio, sdio, ureia e creatina. importante o diagnstico diferencial entre o Acidente Isqumico Transitrio (AIT) e hipoglicemia (BRASIL, 2012). A paciente M.J.S. foi encaminhada para sala de AVC, onde realizou um ECG e recebeu uma medicao anti-hipertensiva e, aps 30 minutos, foi encaminhada a tomografia de crnio. Pelo eletrocardiograma, o plantonista
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teve a confirmao de sua suspeita, a referida paciente sofre de uma arritmia chamada de Fibrilao Atrial (FA). Mas, em que nvel essa arritmia se relaciona com a incidncia do AVCI? E, por que motivo preocupar-se com ela nesse momento?

Em se tratando de preveno, no poderamos deixar de destacar aqui que, entre as causas cardacas relacionadas com o risco do AVC isqumico e de origem emblica, est a FA. Sem dvida, a mais importante causa desta doena. Podemos imaginar ento que pacientes hipertensos, diabticos, portadores de FA, possuem um alto risco para desenvolver AVC (CRUZ, 2005).

Schetino et al (2006) tambm sustentam as palavras do autor acima ao argumentar que a FA responde a quase 50% dos casos de AVCI cardioemblicos. Vamos aproveitar para resgatar a definio de Fibrilao Atrial, segundo Morton e Hudak (2007), ela entendida como ritmo ectpico atrial rpido, ocorrendo com frequncias atriais de 350 a 500 batimentos /minuto, causando uma atividade atrial catica, com a ausncia das ondas definveis. Sugerimos que voc reflita sobre a histria dos usurios com HAS atendidos na UPA ou na sua USF. Se fssemos investigar a incidncia de FA, evidenciaramos esse cenrio apontado pelos autores? As ondas F da FA acabam aparecendo como ondas fibrilatrias. Este evento acaba comprometendo o dbito cardaco, mantendo o sangue nas cmaras e predispondo a formao de trombos murais e eventos emblicos.

Palavra do profissional
Voc acompanha os valores de RNI de seus usurios hipertensos com FA? Essa no seria uma medida importante para prevenirmos esse mal avassalador de nosso sculo, que o AVCI?

Cruz (2005) ressalta que uso de anticoagulantes orais, como por exemplo, Warfarin, reduz o risco de AVC em aproximadamente 70% dos pacientes com FA. enftico ao apontar que o uso da anticoagulao oral prolongada (RNI entre 2 e 3) deve ser considerado para todos os pacientes com alto risco de AVC, sendo eles: idade > 75 anos, ou idade acima de 60, com fatores de risco associado HAS, disfuno ventricular esquerda e diabetes mellitus.
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Esta afirmao do autor apresenta um nvel de evidncia 1a. E a est a paciente M.J.S., feminina, 55 anos. 67 Kg. E encaminhada da UBS pela Unidade de Suporte Bsico aps apresentar pico hipertensivo. Foi acolhida pelo enfermeiro e procedida avaliao que revelou: PA: 220X140 mmhg, FC: 88 bcpm, T: 36,5C Sat. 94%, HGT: 180 mg/dl. Utiliza captopril, 25 mg, 3 vezes ao dia e hidroclorotiazida, 50 mg, 1 comprimido pela manh. H uma semana no faz uso do warfarina, medicamento receitado pelo cardiologista. A filha relata no possuir mais a receita para comprar nova caixa. Durante o exame fsico, o enfermeiro observou e fala arrastada, paresia de MSD e comissura labial D. Foi encaminhada para a rea laranja. Fez seu ECG para confirmao da FA e a TC que denunciou um AVCI, com ocluso da artria cerebral mdia. Para prestarmos a assistncia segura paciente M.J.S., alguns cuidados precisam ser observados no que se refere ao diagnstico precoce e ao tratamento inicial dos usurios com AVCI no ambiente pr-hospitalar.

Saiba mais
Indicamos a leitura do protocolo que traz os cuidados clnicos pr-hospitalares aos usurios vtimas de AVCI, disponvel no site: <http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/ consultapublicaAVC.pdf>.

A paciente M.J.S. teve a confirmao do AVCI, pela Tomografia de Crnio ao se observar uma ocluso na artria cerebral mdia. Aps a avaliao do neurologista, ela necessitar da terapia tromboltica endovenosa que dever ser realizada no hospital de referncia para assistncia integral ao AVC. Vamos conferir abaixo, quais so os cuidados a serem observados durante a admisso da paciente M.J.S. no servio de emergncia hospitalar, referncia ao AVC.

2.3.1.3 Cuidados Clnicos Hospitalares no AVCI


Confirmar o diagnstico de AVC nos registros do paciente ou dire-

tamente com o mdico: paciente deve ser transferido para o local de atendimento agudo (Unidade monitorada na emergncia, UTI ou Unidade de AVC monitorada);
Confirmar o horrio do incio dos sintomas; Aplicar escala de avaliao do AVC do NIHSS;

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Iniciar RtPA nos pacientes em condies de iniciar tromblise intra-

venosa em menos de 4,5 horas do incio dos sintomas;


Aplicar protocolo de tromblise; Observar pacientes com contraindicao para tromblise, seguir

protocolo de atendimento geral para AVC;


Considerar craniectomia descompressiva em pacientes com infar-

tos extensos em territrio de artria cerebral mdia, atravs de protocolo especfico. Podemos considerar que a sra. M.J.S., est dentro da janela para o tratamento com o rt-PA. Vamos agora preparar a administrao deste frmaco. Sabemos que a dose deve ser 0,9mg/kg. Sendo que, 10% deve ser aplicado em 2 minutos, e os 90%, em 60 minutos em bomba de infuso, chegando a dose mxima de 90 mg. A paciente M.J.S., tem 67 kg, ento, como faremos essa diluio?
67x 0,9 = 60,3 mg; 6mg (10%) em 2 minutos; 54,3 mg em 60 minutos; Para garantir a infuso completa, a droga deve ser administrada em

bureta compatvel com a bomba de infuso de sua instituio.

Palavra do profissional
Na administrao do rt-PA, uma avaliao completa inicial deve ser feita antes da administrao do medicamento. Para a administrao do rt-PA so necessrios dois acessos venosos perifricos (um acesso exclusivo para a administrao do rt-PA e outro para a infuso de cristalides). Deve ser administrado por via intravenosa 10% (0,9mg/kg mximo 90mg) da dose total em bolus no primeiro minuto, o restante, em 60 minutos em bomba de infuso. Durante a infuso da droga, o paciente deve ser monitorado pelo perodo mnimo de 24 horas para a deteco de alteraes no quadro neurolgico, sinais vitais ou evidncia de sangramento.

A complicao mais temida do uso do fibrinoltico o sangramento do SNC. H vrios graus de transformao hemorrgica, desde leses petequiais at hematomas intraparenquimatosos que podem requerer drenagem cirrgica. H suspeita de sangramento quando h presena de: piora
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neurolgica, cefaleia intensa, vmitos. Deve-se interromper a infuso de rt-PA, corrigir alteraes do coagulograma: infundir crioprecipitado, plasma fresco, plaquetas e concentrado de hemcias. Realizar avaliao cirrgica e tomografia computadorizada de crnio de urgncia. (HOSPITAL SRIO LIBANS, 2011).

Saiba mais
Para saber mais consulte as diretrizes assistenciais para o Acidente Vascular Cerebral, publicadas pelo Hospital Israelita Albert Enstein, em outubro de 2011, que esto disponveis na verso on line no seguinte site: <http://medicalsuite.einstein. br/diretrizes/neurologia/AVC.pdf>.

Conforme apontam as diretrizes do Hospital Israelita Albert Einstein, a escala de avaliao neurolgica do NIHSS, utilizada no ambiente hospitalar, deve ser realizada antes da administrao, aps o trmino, 6/6 horas nas primeiras 24 horas, e a presena do mdico emergencista ou o mdico do paciente deve ser obrigatria (HOSPITAL ISRAELITA ALBERT ENSTEIN, 2011, p. 10).
A NIHSS deve ser realizada uma vez ao dia at o 10o dia de internao e na alta pelo enfermeiro responsvel pelo paciente e registrada em impresso prprio. Na presena de efeitos colaterais como hipotenso ou piora clnica, a infuso deve ser diminuda ou interrompida at o controle da situao e a repetio da TC de crnio deve ser considerada imediatamente.

Pode-se identificar que a atuao do enfermeiro, na sala de emergncia, diante de um paciente com AVC requer conhecimento cientfico, assim como a avaliao e a compreenso dos sinais e sintomas decorrentes do AVC. A seguir, apresentaremos uma proposta de intervenes de enfermagem relacionadas com os diagnsticos da CIPE. No se esquea de observar a terminologia de referncia utilizada em sua instituio ou unidade.

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Quadro 9: Diagnsticos e Cuidados de Enfermagem

DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM

AES DE ENFERMAGEM
Monitorar presso arterial, frequncia cardaca de h/h; Evitar quadros de hipotenso;

Risco para hipotenso arterial

Manter PAM > 90 mmhg; Manter PPC > 70 mmhg; Observar necessidade de iniciar vasopressor (noradrenalina). Observar sinais como: cefaleia, nuseas, vmitos, tremores, confuso mental. Observar stio da puno venosa, arterial ou intramuscular;

Risco para convulso

Risco para sangramento

Observar diurese, aspecto e colorao; Avaliar exames laboratoriais contagem de plaquetas, fatores de coagulao, RNI. Controlar presso arterial de 5 em 5 minutos; Observar administrao de frmacos vasodilatadores

Hipertenso arterial

e betabloqueadores; Controlar frequncia cardaca; Controlar infuso de Nitroprussiato de Sdio (estabilidade e efeitos txicos).

Puncionar segundo acesso calibroso; Tromboltico iniciado Orientar paciente sobre o incio da teraputica e possveis efeitos deste frmaco.

Observar nvel de conscincia; Avaliar pupilas, reatividade e simetria; Observar aparecimento de cefaleia, nuseas, vmitos Risco para sangramento intracraniano e hipertenso; Suspender infuso de Rtpa se deteriorao neurolgica; Solicitar coagulograma completo conforme protocolo institucional. Manter cabeceira elevada em 30, somente nos casos Risco para aspirao de vmitos; Avaliar capacidade de deglutio em jejum; Aspirar secrees orais S/N.

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Controlar glicemia capilar; Hiperglicemia Manter glicose em valores < 140 mg/dl Evitar hiper e hipoglicemia. Controlar Tax; Hipertermia Proporcionar medidas no farmacolgicas para controle da temperatura. Avaliar padres gasomtricos; Risco para hipoxemia e hipercapnia Administrar fluidos osmticos, cpm, Observar hiper ou hipoventilao. Realizar avaliao neurolgica pela escada de NIHSS a cada 6 horas; Risco para Coma Avaliar padro respiratrio quanto: frequncia, ao ritmo e amplitude; Monitorar a oxigenao perifrica com oximetria de pulso; 4.5. Estar atento necessidade de preparo de material para IOT.

Compartilhando
Um ensaio clnico avaliou 390 pacientes quanto temperatura basal, gravidade do AVC, volume da leso isqumica e desfecho. E provou que a mortalidade foi maior com hipertermia e menor com hipotermia. Estando a temperatura independente relacionada gravidade do AVC, volume de leso isqumica e desfecho. Para aumento de cada 1 C, o risco relativo de morte ou mau prognostico aumentou em 2:2. (REITH et al., 1996; KAMMERSGAARD et al., 2002).

Diante do que voc observou e estudou at aqui, ainda entendemos ser importante que voc esteja atento a alguns cuidados essenciais tais como: controlar rigorosamente os sinais vitais; monitorar para prevenir a deteriorao neurolgica; prevenir o aparecimento de complicaes como: insuficincia respiratria, hipotenso, hiper ou hipoglicemia, alteraes de pupilas, hipertermia, hiponatremia ou hipernatremia e edema cerebral.

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Palavra do profissional
Assim como a hipertemia, outro cuidado importante para o enfermeiro de urgncia e emergncia monitorar diz respeito ao controle da glicemia. Estudos apontam que a hiperglicemia ocorre em 60% dos casos de AVCI e, por consequncia, pioram o desfecho clnico, aumentando a rea do infarto e o risco de transformao hemorrgica. Quanto ao RT-pa, diminui sua capacidade de recanalizao piorando o desfecho clnico (HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN, 2011).

2.3.2 Acidente Vascular Cerebral Hemorrgico (AVCH)


Um estudo realizado no Hospital Pedro Hispano, na cidade de Porto em Portugal, revelou que os AVCHs foram diagnosticados em dez doentes, com idade mdia de 32 anos. A mortalidade na primeira semana foi de 11,4% nos acidentes vasculares cerebrais isqumicos e de 30% nos hemorrgicos (FONSECA; CARDOSO; COSTA, 2003). No entanto, em outro estudo realizado neste mesmo pas, dados indicam que so milhes as vtimas de AVCH iniciais ou recorrentes, sendo esta a terceira maior causa de morte nos pases industrializados. Knobel et al. (2003), alerta que o pico de incidncia ocorre entre 35 e 54 anos. No primeiro ms, a taxa de mortalidade atinge 43% dos casos, dos que sobrevivem, a taxa de sequelas pode chegar a 88%. O AVCH tambm a grande causa de morbidade. Anualmente, 30% dos sobreviventes ficam dependentes para atividades da vida diria, 20% ficam com dependncia na sua mobilidade e 16% requerem apoio institucional.

Comparando indivduos com AVC isqumico e hemorrgico, sobretudo no hemorrgico, a morte mais precoce (CORREIA, 2009).

Schetino et al. (2006) relatam que h ruptura espontnea de vasos sanguneos no interior ou na superfcie do tecido cerebral. Essa alterao patolgica que determina a ruptura pode ser congnita, como no caso de m-formao arteriovenosa, ou adquirida, como no caso de aneurismas saculares cerebrais, relacionados hipertenso arterial sistmica.
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Nesta unidade, destacaremos a assistncia aos usurios vtimas de AVCH, referentes Hemorragia Intraparenquimatosa (HIP) e Hemorragia Subaracnidea espontnea (HSAe).

2.3.2.1 Hemorragia Intraparenquimatosa (HIP)


Segundo Schetino et al. (2006), a HIP a forma mais frequente de AVCH, representando 75% dos casos. Nos estados Unidos, sua incidncia varia de sete a dezessete casos, por 100 mil habitantes ano. Para diagnstico precoce desses casos, as diretrizes clnicas, publicadas na minuta de Portaria 665 do AVC, alertam os profissionais quanto ao fato de que o quadro clnico da HIP consiste em dficit neurolgico focal de incio sbito, com piora clnica progressiva em poucas horas. O diferencial para o AVCI est na seguinte associao de sinais e sintomas: cefaleia intensa, nuseas e vmitos, reduo do nvel de conscincia e grandes elevaes pressricas arteriais. Porm, em cerca de um tero dos pacientes o auge dos sintomas pode ocorrer logo no incio do quadro.

ATENO: absolutamente essencial a realizao de uma TC de crnio sem contraste para a confirmao diagnstica de AVCH (BRASIL, 2011b).

Vejamos o caso de Dona Maria de Lourdes. Caso 2: Dona Maria de Lourdes, empregada domstica, 45 anos trazida na Unidade de Pronto Atendimento, pela Unidade de Suporte Avanado do Servio de Atendimento Mvel de Urgncia- USA SAMU. A situao deflagrada , segundo relato de seu patro, que ela teve uma cefaleia sbita quando abaixou-se e desmaiou. Apresenta-se fria, sudorica e hipertensa com nveis tensrios de 260X140 mmHg. A avaliao revela ECG de escore 10, sendo AO-3, RV-4 e RM- 3. Pupilas isocricas, porm, com discreta miose e pouca fotorreao. Imediatamente a paciente foi monitorizada e puncionado outro acesso calibroso. Foi administrado captopril SL, de 50 mg e 2 ampolas de Furosemida. Trinta minutos aps, sem diminuio da presso, foi iniciado a droga vasoativa Nitroprossiato de Sdio, a 8 ml/hora. Aps 30 ml de infuso em BI, a paciente comeou com intensos episdios de vmito, seguido agora, por uma anisocoria discreta direita. PA ainda em nveis elevados de 230X 130 mmhg. Resgatamos novamente as diretrizes clnicas, publicadas pelo Ministrio da Sade, para apresentarmos os cuidados aos pacientes com AVCH por HIP.

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2.3.2.2 Cuidados pr-hospitalares para a assistncia ao paciente com HIP


Especial ateno dever ser dada confirmao diagnstica, que necessariamente exige a realizao da Tomografia de Crnio.

Saiba mais
Os demais cuidados clnicos pr-hospitalares idnticos aos do AVCI, discutido anteriormente, encontram-se disponveis no Portal da Sade: <http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/ pdf/consultapublicaAVC.pdf>.

Tendo em vista a dificuldade de reduzir a presso arterial e o agravamento do quadro neurolgico, Dona Maria de Lourdes encaminhada emergncia hospitalar de referncia para AVC, a fim de realizar a tomografia que evidenciou: Hemorragia Intraparenquimatosa Espontnea em lobo frontal direito aps episdio de AVCH. Foi encaminhada ao CC para drenagem do hematoma, e posteriormente UTI.

2.3.2.3 Cuidados hospitalares para a assistncia ao paciente com HIP


Para o paciente com HIP, os cuidados hospitalares para sua assistncia so:
Proceder intubao o rotraqueal, na evidncia de rebaixamento de

conscincia com claro sinal clnico de insuficincia respiratria (pO2 < 60mmHg ou pCO2 > 50mmHg), ou pelo risco de aspirao;
Manter sedao adequada; Evitar nveis pressricos elevados.

Controle da Presso Arterial Diferente do AVCI, a HIP evolui com nveis tensricos elevados e de difcil manejo para a equipe, pois acaba exigindo teraputicas mais agressivas nas primeiras horas de tratamento. Nveis pressricos elevados contribuem para ressangramento e a piora clnica do paciente. Diante deste fato, as diretrizes clnicas da Consulta pblica (BRASIL, 2011b) apresentam as seguintes recomendaes:
PAS > 200 ou PAM > 150mmHg: reduo agressiva da PA com me-

dicao EV contnua e monitorizao, preferencialmente invasiva contnua (na impossibilidade de monitorizao invasiva, monitorar de forma intermitente a cada 5 min);
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PAS > 180 ou PAM > 130mmHg com possibilidade de Hipertenso Intra-

-Craniana (HIC): monitorizao da PIC e reduo da PA usando medicaes EV contnuas ou intermitentes, mantendo a PPC 60mmH;
PAS >180 ou PAM > 130mmHg sem evidncias de HIC: redues me-

nores da PA (PAM de 110mmHg ou 160 X 90mmHg) usando medicaes EV contnuas ou intermitentes, com reexame clnico do paciente a cada 15 min.

Palavra do profissional
Convidamos voc a refletir sobre qual a funo do nitroprussiato de sdio e quais os cuidados de enfermagem na preparao, instalao e monitorizao desta droga. Sugerimos que voc consulte as diretrizes assistenciais - AVC do Hospital Israelita Albert Einstein no seguinte site: <http://medicalsuite.einstein. br/diretrizes/neurologia/AVC.pdf>.

Tendo em vista a necessidade da assistncia segura aos pacientes vtimas de AVCH por HIP, elaboramos, a seguir, uma proposta de cuidado de Enfermagem fundamentada na CIPE, lembre-se, contudo, de observar a terminologia de referncia utilizada em sua instituio ou unidade. Diagnsticos e Cuidados de Enfermagem ao AVCH Listamos abaixo cuidados de enfermagem e intervenes mais indicadas para cada diagnstico em pacientes com AVCH. Acompanhe:
Quadro 10: Cuidados de enfermagem e intervenes mais indicadas

Diagnstico de Enfermagem

Intervenes de Enfermagem
Remover corpo estranho, como prteses do paciente;

Risco para broncoaspirao

Observar via area se est livre; Aspirar cavidade oral; Manter cabeceira elevada a 30 a 40. Oferecer O2 em mscara de Venturi 50% a 15l/min; Avaliar o padro respiratrio quanto a frequncia, ritmo e amplitude; Monitorizar a oxigenao perifrica com oximetria de pulso; Estar atento necessidade de preparo de material para IOT; Ajustar parmetros na ventilao mecnica; Observar sincronismo paciente/ventilador; Avaliar resultados gasomtricos.

Risco para hipxia

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Diagnstico de Enfermagem

Intervenes de Enfermagem
Observar continuamente o valor da PIC (se cateter); Manter PIC menor que 20mmhg e PPC maior que 60mmhg; Relatar as alteraes da PPC, quando for menor que 60mmHg ou maior que 130mmHg; Manter cabeceira alinhada mento-trax;

PIC alta

Evitar flexo do pescoo e virar a cabea; Promover drenagem venosa do crnio com alinhamento da cabea; Utilizar um sistema de avaliao neurolgica como a escala de coma de Glasgow; Evitar manobras que elevem a PIC: tosse, desconforto, lateralizao, flexo e extenso da cabea, flexo do quadril, membros inferiores e distenso abdominal. Verificar presso arterial rigorosamente de 5 em 5 minutos;

Hipertenso arterial atual

Observar alteraes da FC; Controlar rigorosamente a infuso de anti-hipertensivos; Manter monitorizao multiparamtrica. Avaliar tamanho das pupilas e reao luz; Realizar avaliao neurolgica utilizando escala de coma de Glasgow de

Coma atual

hora em hora; Realizar ou auxiliar nos testes para verificar a funo do tronco cerebral; Estar alerta para alteraes eletrocardiogrficas. Controlar glicemia capilar, administrando insulina ou glicose conforme resultado. Controlar rigorosamente o dbito urinrio; Controlar nveis de sdio; Controlar balano hidroeletroltico. Monitorar aparecimento de crises convulsivas; Administrar medicao anticonvulsivante. Manter temperatura corporal abaixo de 37,5C;

Alteraes da glicose

Risco para Hipernatremia

Risco para epilepsia

Risco para Hipertermia

Administrar medicao CPM; Promover medidas de resfriamento conforme protocolo institucional.

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Cuidado de Enfermagem nas Emergncias Vasculares

2.3.2.4 Hemorragias Subaracnidea Espontnea (HSAe)


Ao que se refere aos aneurismas hemorrgicos, Cruz (2005) destaca que menos de 60% dos pacientes que chegam vivos ao hospital aps ruptura de um aneurisma atingem boa recuperao neurolgica. Por outro lado, o mesmo autor relata que evidncias de autpsias revelam que os aneurismas intracranianos ocorrem em aproximadamente 2% da populao geral e, em 1%, estes aneurismas se rompem, causando a morte em 0,5% dos 2% totais da populao. Sendo assim, pode-se esperar que at 200 pessoas venham a falecer por rupturas de aneurismas. De acordo com Knobel et al. (2003), estima-se que 5% da populao em geral apresenta aneurismas intracranianos que no se rompem e que, nessa populao, a incidncia para aneurismas mltiplos pode ser de 15% a 20%. Histrico familiar, hipertenso arterial, tabagismo e esforo fsico so tambm sugeridos como fatores de risco para rotura do aneurisma. Entretanto, pelo menos 50% dos pacientes apresentam HSAe em repouso. Os principais sinais e sintomas apresentados so a trade clssica (cefaleia sbita, nuseas e vmitos). Diante do risco de subnotificao dessa doena, as diretrizes clnicas apontam para o risco de os profissionais confundirem uma HSAe com crises migranosas. A forma mais segura para se ter uma maior sensibilidade diagnstica, nestes casos difceis, consiste em uma boa histria do episdio de cefaleia, com especial ateno a sua forma de instalao sbita e a sua intensidade, que com grande frequncia referida pelos pacientes como a cefaleia mais intensa da vida (BRASIL, 2012). Schetino et al. (2006), apontam que aps o extravasamento de sangue no espao subaracnoide, alguns eventos fisiopatolgicos comeam a ocorrer. Entre eles, o aumento da presso intracraniana, pelo volume de sangue, comprometendo a reabsoro liqurica e a irritao meningea, ambas responsveis pela sintomatologia apresentadas na fase aguda da HSAe. As alteraes nos nveis circulantes de noradrenalina e de peptdeo natriurtico contribuem para os distrbios cardiovasculares. H que se considerar ainda as importantes alteraes respiratrias e eletrolticas. Os mesmo autores alertam para outro evento observado na HSAe, que o vaso espasmo cerebral. Ao que parece, o espasmo inicialmente causado por fatores humorais, oxiemoglobina, radicais livres e peroxidases lipdicas, adicionando-se a isso alteraes estruturais na parede arterial. (SCHETINO et al., 2006).

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Linha de cuidado nas urgncias/emergncias cardio e cerebrovasculares

Considerando que o ressangramento da HSAe e o vasoespasmo cerebral so os maiores determinantes de desfecho desfavorvel, toda a ateno deve ser dada para evit-los.O diagnstico definitivo do vaso espasmo e sua quantificao so feitos atravs de angiografia cerebral, mas o doppler transcraniano tem fundamental importncia na monitorao destes casos. (BRASIL, 2011b) Quanto ao tratamento Morton e Hudack (2007), destacam que a clipagem de aneurisma ou a exciso cirrgica podem ser considerados quando o aneurisma est em uma rea acessvel. Por sua vez, as diretrizes clnicas para o AVC publicadas pelo Ministrio da Sade, referem que a clipagem cirrgica ou tratamento endovascular devem ser realizados o mais precocemente possvel para reduzir a taxa de ressangramento de aneurismas e implementar medidas antivasoespasmo cerebral aps HSAe (BRASIL, 2011b).

Saiba mais
para aprofundar seus conhecimentos a cerca do tema, consulte os sites indicados:

Hemorragia

subaracnidea: revista/pdf/artigos/373.pdf>. origem na infncia: php?edcod=65>.

<http://www.acm.org.br/

Acidente Vascular enceflico: doena de adulto com Vdeo: Aneurisma artria cerebral mdia: <http://www.
youtube.com/watch?v=60Kdayxn_SM>. ch?v=7CIm4nLiD_M&feature=related>.

<http://www.abnc.org.br/ed_det.

Vdeo: Aneurisma cerebral: <http://www.youtube.com/wat

Assim, mais uma vez, estamos diante da necessidade de avaliar a assistncia aos pacientes vtimas de AVC. Vimos, nesta unidade, que o AVC o resultado de uma doena crnica (HAS), pouco valorizada, que se agrava com um evento agudo de graves propores sade da populao, comprometendo a independncia e a autonomia do indivduo. Precisamos considerar que a assistncia oferecida atualmente pouco tem contribudo para modificar esse cenrio. Quem chama a ateno para o fato a Organizacin Panamericana de la Salud (OPAS), ao destacar a incoerncia entre uma situao de sade que combina, por um lado, uma transio demogrfica acelerada ou completa e uma situao epidemiolgica com forte predominncia relativa de condies crnicas e de seus fatores de riscos. E, por outro, uma resposta social estruturada por um sistema fragmentado de sade que opera de forma episdica e reativa e que voltado principal96

Cuidado de Enfermagem nas Emergncias Vasculares

mente para a ateno s condies agudas e s agudizaes das condies crnicas (OPAS, 2010). Vamos retomar o caso de Dona Maria de Lourdes: Caso 2: Dona Maria de Lourdes, empregada domstica, 45 anos trazida Unidade de Pronto Atendimento, pela Unidade de Suporte Avanado do Servio de Atendimento Mvel de Urgncia - USA SAMU. A situao deflagrada , segundo relato de seu patro, que ela teve uma cefaleia sbita quando se abaixou e desmaiou. Apresenta-se fria, sudorica e hipertensa com nveis tensrios de 260X140mmHg. A avaliao revela ECG de escore 10, sendo AO-3, RV-4 e RM-3. Pupilas, isocricas, porm com discreta miose e pouca fotorreao. Imediatamente a paciente foi monitorizada e puncionado outro acesso calibroso. Foi administrado captopril SL, de 50mg e duas ampolas de Furosemida. Trinta minutos aps, sem diminuio da presso foi iniciado a droga vasoativa - Nitroprossiato de Sdio, a 8ml/hora. Aps 30ml de infuso em BI, a paciente comeou com intensos episdios de vmito seguido por uma anisocoria discreta direita. PA ainda em nveis elevados de 230X 130mmhg. Tendo em vista a dificuldade de reduzir a presso arterial e o agravamento do quadro neurolgico, Dona Maria de Lourdes encaminhada emergncia hospitalar de referncia para AVC, para realizar a tomografia que evidenciou: Hemorragia Intraparenquimatosa espontnea em lobo frontal direito aps episdio de AVCH. Foi encaminhada ao CC para drenagem do hematoma e, posteriormente UTI, onde permaneceu 15 dias internada. Teve alta para is pra casa, no entanto est totalmente dependente, restrita ao leito, com dificuldade para falar e deglutir alimentos slidos. Apresenta lcera de decbito na regio sacra e est utilizando fraldas.

Palavra do profissional
Caro enfermeiro, neste momento voc convidado a propor a assistncia integral a Dona Maria de Lourdes.

Quais orientaes voc dar a pessoa que cuidar de Dona


Maria de Lourdes?

Que informaes sero necessrias, ao seu colega

enfermeiro da Estratgia Sade da Famlia, a respeito da assistncia de enfermagem Dona Maria de Lourdes? Dona Maria de Lourdes e sua famlia uma assistncia integral para recuperao de seu quadro?

Enfermeiro da ESF, que estratgias voc dispe para garantir

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Linha de cuidado nas urgncias/emergncias cardio e cerebrovasculares

Nesse sentido, a gesto do SUS desafiada, sendo necessrias medidas de interveno para os diferentes cenrios que compem a Rede de Urgncia e Emergncia. Somente dessa forma ser possvel a implementao da Linha de cuidado. Destaca-se aqui a Assistncia Multiprofissional como pea chave de toda a engrenagem da linha do cuidado. Absolutamente necessria em todos os nveis de cuidados, funcionando de forma integrada. Onde profissionais da neurologia, neurocirurgia, clnica mdica/geriatria/cardiologia, neuroradiologia intervencionista, cirurgia vascular, equipes de enfermagem, fonoaudiologia, fisioterapia, terapia ocupacional, psicologia, nutrio, servio social, discutam protocolos e planos teraputicos para a assistncia integral aos pacientes vtimas de AVC. Nessa perspectiva, o Ministrio da Sade prope um fluxo de aes para a linha de cuidado do AVC nos diferentes cenrios que operam na RUE (BRASIL, 2011b). Veja detalhes no diagrama 2 apresentado a seguir.

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Cuidado de Enfermagem nas Emergncias Vasculares


Diagrama 2: Fluxo de aes a serem desenvolvidas para a linha de cuidado do AVC na Rede de Urgncia e Emergncia

Campanha Educativa Profissional


Reconhecimento dos sinais e sintomas do AVC. Entendimento que o AVC uma Emergncia Mdica, necessitando atendimento imediato (SAMU)

Rede Primria

Preveno primria e secundria. Controle de HAS, DM, tabagismo, alcoolismo, dislipidemia, sedentarismo e obesidade.

Emergncia

Protocolos unificados de atendimento mdico-assistencial. Centros de sade, UPAs, Servios Urgncia 24h. SAMU Servio de Atendimento de Urgncia ao AVC. Servio de Ateno Integral ao AVC (Hospital com Unidade de AVC).

Tratamento Agudo

Protocolos unificados de atendimento mdico-assistencial. Registro Nacional AVC. Indicadores de metas de segurana e qualidade mdico-assistencial Servio de Atendimento de Urgncia ao AVC. Servio de Ateno Integral ao AVC (Hospital com Unidade de AVC).

Reabilitao e reintegrao social


Unidades de reabilitao hospitalar. Unidades de reabilitao ambulatorial. Programa de ateno domiciliar. Unidade para cuidados crnicos complexos. Programas de re-insero profissional e social. Ambulatrios especializados. Ateno Bsica Sade.

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Linha de cuidado nas urgncias/emergncias cardio e cerebrovasculares

Retomemos o caso de Dona Maria de Lourdes: Antes da alta hospitalar, o enfermeiro do servio de terapia Intensiva, encaminhou Dona Maria de Lourdes ao enfermeiro da ESF de sua rea. Prontamente esta equipe recebeu a paciente e procedeu a internao domiciliar. Ela recebeu cuidados dirios da equipe de enfermagem da ESF e tambm da equipe do NASF, fisioterapeuta e nutricionista. A assistente social, que foi solicitada, forneceu-lhe as fraldas e uma cesta bsica, uma vez que seu marido estava desempregado. Com 25 dias, Dona Maria recebeu alta da internao domiciliar, abandonou as fraldas, e conseguia andar com auxlio. Voltou a comunicar-se e, para melhorar sua deglutio, seguiu com o acompanhamento da fonoaudiloga no ambulatrio de AVC, onde, pela dificuldade de marcha, e alto risco de quedas, recebeu atendimento da fisioterapeuta para prepar-la para o uso da bengala. Atualmente, uma vez por semana, recebe a visita do Agente Comunitrio de Sade e, uma vez ao ms, do mdico e da enfermeira. Recupera-se gradativamente e sonha com o dia que poder voltar a seu trabalho.

2.4 Resumo
Como voc observou, esta Unidade tratou dos principais cuidados de Enfermagem ao usurio com problemas neurocerebrovasculares especialmente nos Acidentes Vasculares Cerebrais Isqumicos (AVCI) e Hemorrgicos (AVCH), e as Hemorragias Aneurismticas Espontneas (HSAe). Alm dos avanos j alcanados em relao ao tratamento das doenas cerebrovasculares no mundo, o Ministrio da Sade brasileiro, a partir da Portaria n 665, que dispe sobre os critrios de habilitao dos estabelecimentos hospitalares como Centro de Atendimento de Urgncia aos Pacientes com Acidente Vascular Cerebral (AVC), no mbito do Sistema nico de Sade (SUS), institui o respectivo incentivo financeiro e aprova a Linha de Cuidados em AVC. Por conta disso, as Unidades de Sade precisam preparar-se e organizar-se para o atendimento rpido e seguro do usurio da rede de ateno sade, de modo que sejam prevenidas as complicaes e evitadas as sequelas graves de incapacitao. Alm de todas as recomendaes da Portaria e da literatura de referncia para o atendimento dessas pessoas, relacionada com as propostas de cuidados, com as terminologias de referncia em enfermagem para que o cuidado de enfermagem seja direcionado de forma padronizada e com qualidade.

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Cuidado de Enfermagem nas Emergncias Vasculares

2.5 Fechamento
O enfermeiro agente de mudana e profissional fundamental na equipe de sade para atuar na rede de ateno s urgncias e emergncias. O atendimento dos pacientes vtimas de acidentes cerebrovasculares requer alto nvel de competncia clnica e acolhimento para garantir a assistncia de qualidade.

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Encerramento do mdulo
Voc teve oportunidade, at aqui, de aprender sobre o que h de mais atual em termos dos principais agravos crdio e neurovasculares que acometem as pessoas no sistema de sade, com o intuito de implementar a linha de cuidado para a Rede de Ateno s Urgncias/Emergncias, em conformidade com as diretrizes do Sistema nico de Sade. Essa ser a base para a avaliao da aprendizagem deste mdulo e recomendamos que voc relacione este contedo com os prximos mdulos que fazem parte da rea de urgncia e emergncia. Lembramos ainda, da importncia de continuar estudando e aprimorando seus conhecimentos bem como de compartilh-lo com a equipe de sade, visando seu desenvolvimento profissional e a melhoria da qualidade do cuidado prestado.

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Minicurrculo das autoras


Grace Dal Sasso
Especialista em Informtica em Sade pela FIOCRUZ (2000). Tutora e autora em Educao a Distncia pela UNISUL (2003). Mestrado em Enfermagem pela Universidade Federal de Santa Catarina (1994) e doutorado em Informtica em Enfermagem pela Universidade Federal de Santa Catarina (2001). Ps-doutorado pela School of Health Information Sciences at Houston - Texas - USA. Cursos na rea de Informtica em Enfermagem na Johns Hopkins (2000) e Informtica em Enfermagem, New Mexico - Sistema de Informao em Sade (1999). Professora da Universidade Federal de Santa Catarina. Atua na Graduao e no Programa de Ps-graduao em Enfermagem da UFSC. Tem experincia na rea de Enfermagem, com nfase em Enfermagem de cuidado crtico (UTI e emergncia). Lder do Grupo de Pesquisa Clnica, Tecnologias e Informtica em Sade e Enfermagem do Programa de Ps-graduao em Enfermagem da UFSC - Coordenadora SIG Telenfermagem RUTE-SC. Membro do eHealth Strategic Group at the ICN desde 2011. Endereo na Plataforma Lattes: <http://lattes.cnpq.br/6110033806057341>.

Maria Clia Barcelos Dalri


Possui graduao em Enfermagem pela Pontifcia Universidade Catlica de Campinas (1983), mestrado (1993) e doutorado (2000) pelo Programa de Ps-graduao em Enfermagem Fundamental pela Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto, da Universidade de So Paulo. Atualmente, professora associada da Universidade de So Paulo e professora responsvel pelas disciplinas, no Programa de Ps-graduao Enfermagem Fundamental: Processo de Enfermagem: anlise e etapas operacionais; e Estratgias da Assistncia de Enfermagem. vice-lder do Grupo de Pesquisa Enfermagem e Comunicao, certificado pelo CNPq. membro efetivo do Comit de tica em Pesquisa da EERP/USP; coordenadora da disciplina Enfermagem em Urgncia e Emergncia e docente responsvel pela disciplina Cuidado Integral ao adulto e idoso hospitalizado em situao clnica; membro efetivo da Comisso Assessora para Assuntos de Pesquisa do Departamento de Enfermagem Geral e Especializada da EERP/USP; Membro efetivo do Conselho gestor da Central nica de Regulao Mdica das Urgncias e Emergncias da Diviso Regional da Sade DIR VIII; pesquisadora do Grupo de Pesquisa Enfermagem e Comunicao. Desenvolve pesquisas nas seguintes linhas de investigao: Fundamentao Terica Metodolgica e Tecnolgica do Processo de Cuidar em Enfermagem e no Processo de Cuidar do Adulto com Doenas Agudas e Crnicas Degenerativas, atuando especificamente
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nos seguintes temas: nfase em urgncia e emergncia, processo de enfermagem e as taxonomias de enfermagem internacionais, diagnstico de enfermagem, intervenes de enfermagem, queimadura, paciente crtico, parada cardiorrespiratria e reanimao cardiopulmonar. Endereo na Plataforma Lattes: <http://buscatextual.cnpq.br/buscatextual/visualizacv.do?id=K4721128A2>.

Regilene Molina Zacarelli


Graduada em Enfermagem pelo Centro Universitrio Baro de Mau (1984), possui especializao em Administrao Hospitalar pela Faculdade So Camilo de Administrao (1991), mestrado em Enfermagem Fundamental pela Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo (2005) e doutorado pelo Departamento de Enfermagem Fundamental, da Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto-USP (2009). Atualmente professora adjunta do curso de graduao em Enfermagem do Centro Universitrio Baro de Mau e enfermeira da Unidade de Suporte Avanado USA, no Servio Atendimento Mvel de Urgncia- SAMU da Secretaria Municipal de Sade de Ribeiro Preto. Atua principalmente nos seguintes temas da Assistncia de Enfermagem ao paciente em situao de urgncia e emergncia clnicas e traumticas: atendimento pr-hospitalar mvel, assistncia de enfermagem, processo de enfermagem, diagnsticos de enfermagem, intervenes de enfermagem, resultados de enfermagem. Endereo na Plataforma Lattes: <http://buscatextual.cnpq.br/buscatextual/visualizacv.do?id=K4297350U5>.

Camila Baccin
Possui graduao em Enfermagem pela Universidade do Vale do Itaja (2001). Enfermeira assistencial no municpio Aurora 2002- 2005. Coordenadora do curso de Enfermagem na Universidade para o Desenvolvimento do Alto vale do Itaja (2003-2006). Especialista em Enfermagem em Emergncia pela Pontifcia Universidade Catlica do Paran 2003. Especialista em Formao Pedaggica na rea da Sade pela Escola Nacional de Sade Pblica Fundao Osvaldo Cruz- ENSP/ FIOCRUZ 2003. Especialista em Enfermagem em Terapia Intensiva pela Universidade do Sul de Santa Catarina (2010). Mestra em Enfermagem pela Universidade Federal de Santa Catarina- UFSC em 2006. Tutora do Curso de Facilitadores de Educao Permanente pela Universidade Aberta do Brasil. Tutora ENSP/FIOCRUZ, nos cursos de Qualificao de Gestores no SUS, Envelhecimento e Sade da Pessoa Idosa e Comunicao e Informao para o Controle Social. Docente na graduao e ps-graduao nas Universidades, Alto Rio do Peixe Uniarp
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e Universidade do Planalto Catarinense, atuando nas reas de urgncia/ emergncia e terapia intensiva. Consultora no projeto Qualisus - Redes. Educadora do Servio de Atendimento Mvel de Urgncia em Lages. Endereo na Plataforma Lattes: <http://buscatextual.cnpq.br/buscatextual/busca.do.>.