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1.
DATOS DE VENTANILLA
COMPONENTE
INSTANCIA
EJECUTORA
EDO
MUNICIPIO
VENTANILLA
DIA
MES
AO
CONSECUTIVO
No. de Folio.
1.1 No. DE IDENTIFICACIN O REGISTRO EN PADRN 1/
Est usted registrado en el SURI, en el Padrn Nacional Cafetalero (PNC), o es beneficiario de PROAGRO productivo
(PROCAMPO)? S____No____
En caso de haber contestado afirmativo proporcionar su No. de identificacin:
Registro SURI
De no contar con la informacin anterior proporcionar:
*CURP:
RFC:
2.
*Nombre:
*Primer
apellido:
d
*Segundo apellido:
*Nacionalidad:
*Estado de nacimiento:
*Gnero:
Estado Civil:
Telfono (lada):
Telfono Celular (lada):
Fax:
Correo electrnico:
*Tipo de identificacin oficial (IFE, pasaporte,
cartilla militar, o cdula profesional):
*Nmero de
identificacin (parte
del reverso en caso de
tratarse de IFE):
1/ Los solicitantes registrados en alguno de los padrones indicados podrn tener acceso a sus datos personales para
facilitar el llenado su formato de solicitud.
*Fecha de constitucin
Fax:
Correo electrnico:
*Tipo de identificacin oficial del representante
legal (IFE, pasaporte, cartilla militar o cdula
profesional):
*Nmero de
identificacin (parte
del reverso en caso de
tratarse de IFE):
Continuacin
Rural_________
*Tipo de asentamiento humano: ( ) Colonia ( ) Fraccionamiento ( ) Manzana ( ) Pueblo ( ) Rancho ( ) Granja ( ) Ejido ( )
Hacienda ( ) Otro ( )
*Localidad: ______________ *Nombre del asentamiento humano: _________________________________
*Tipo de vialidad: ( ) Avenida ( ) Boulevard ( ) Calle ( ) Callejn ( ) Calzada ( ) Perifrico ( ) Privada ( ) Carretera ( )
Camino ( ) Otro ( )
*Nombre de vialidad:
________________________________________________________________________________________
Nmero exterior 1:
Nmero interior:
*Cdigo Postal:
*Localidad:
*Municipio:
*Estado:
Concepto
de
incentivo
solicitado
Sub concepto
de incentivo
solicitado
Monto en pesos
Unidad
de
medida
Cantidad
Solicitada
Incentivo
federal
solicitado
Incentivo
estatal
Otro incentivo
gubernamental
Inversin
TOTAL
Descripcin
(opcional)
5.
6.
a)
b)
Que estamos al corriente con las obligaciones requeridas por la SAGARPA en las presentes Reglas de
Operacin...
c)
Que aplicaremos los incentivos nicamente para los fines autorizados, y que, en caso de no
cumplimiento por nuestra parte, la consecuencia ser la devolucin del recurso y [los productos
financieros], as como la prdida permanente del derecho a la obtencin de incentivos de la
SAGARPA.
d)
e)
f)
g)
h)
Manifiesto que los datos son verdicos y me comprometo a cumplir con los ordenamientos establecidos en
las Reglas de Operacin y Lineamientos correspondientes, as como de toda la legislacin aplicable.
i)
Expreso mi total y cabal compromiso, para realizar las inversiones y/o Trabajos que me correspondan, para
ejecutar las acciones del proyecto aludido hasta la conclusin.
j)
Eximo a la SAGARPA de toda responsabilidad derivada del depsito del importe del incentivo que se me
otorgue, [en la cuenta bancaria que se precisa con antelacin,] toda vez que los datos que de ella he
proporcionado son totalmente correctos y vigentes, en cuanto SAGARPA efecte los depsitos del importe
que me corresponda, me doy por pagado, en caso de reclamacin del depsito, para comprobar que el pago
no se ha efectuado, me comprometo a proporcionar los estados de cuenta emitidos por el banco que la
SAGARPA requiera; con este documento me hago sabedor de que SAGARPA se reserva el derecho de
emitir el incentivo mediante otra forma de pago, cuando as lo determine autorizo al banco para que se retire
los depsitos derivados de los programas de SAGARPA efectuados por error en mi cuenta, as como los que
no me correspondan o los que excedan al incentivo al que tengo derecho y sean reintegrados a la cuenta
bancaria del programa correspondiente.
Para concluir con el registro de su solicitud, deber presentar en la ventanilla correspondiente, copia de la
presente pre-solicitud firmada y acompaarla con los siguientes requisitos generales y especficos, dependiendo
si se encuentra dado de alta en el padrn de PROAGRO Productivo o SURI y del componente solicitado (copia
simple y original para cotejo):
PERSONAS FSICAS
PERSONAS MORALES
Identificacin
Oficial.
RFC,en su caso
CURP
RFC.
Comprobante
de domicilio
Comprobante de
Domicilio fiscal.
Comprobante de
la legal posesin
del predio
Comprobante
de la legal
Posesin del predio.
Documentacin
legal (en su
caso):
del apoderado
Acta notariada de
instancia facultada
para nombrar
autoridades o donde
conste el poder general para pleitos
y cobranzas y/o actos
de administracin o
de dominio(en su caso).
CURP del
apoderado
legal
Poder general
del apoderado
5.1 REQUISITOS ESPECFICOS (relacin de documentos entregados): los correspondientes a cada componente
conforme al ANEXO I-B
7.
FIRMAS
____________________________________
7. a Nombre completo y firma o huella digital del solicitante
_________________________________________
7. b Nombre completo, firma y cargo del funcionario receptor
Los datos personales recabados sern protegidos e incorporados y tratados en el sistema de datos personales base de
datos de beneficiarios de programas de incentivos con fundamento en el [Art. XXXX del Reglamento Interior de la
SAGARPA] y de la Ley Federal de Transparencia a la Informacin Pblica Gubernamental, y cuya finalidad es proporcionar
informacin sobre los beneficiarios de los diversos programas de incentivo.
Este Programa es de carcter pblico, ajeno a cualquier partido poltico. Queda prohibido su uso para fines
distintos a los establecidos en el Programa
DIARIO OFICIAL
(Primera Seccin-Vespertina)