De quin fue la idea de que vinieras hoy?

Ma Mis padres Otro

Si no fuiste t, ests de acuerdo con la idea? No S No estoy seguro
Por qu problemas buscas asesora o ayuda psiquitrica?
Has visto a algn asesor en el pasado? No S
Si es as, a quin?
Cundo viste al asesor?
Por qu vista al asesor?
En qu te ayud?
HISTORIAL DE LA FAMILIA:
Con quin vives? (marca la opcin ms apropiada)
Con ambos padres Otro familiar
Madre Alguien ms,
Padre Especifica:
Nivel de contacto que tienes en la actualidad con tus padres:
Padre (si falleci, anota la fecha ) Madre (si falleci, anota la fecha )
A diario A diario
Semanalmente Semanalmente
Mensualmente Mensualmente
Una vez al ao o menos Una vez al ao o menos
Nunca Nunca
Servicios Familiares, para los Adolescentes y para los Nios
Norte de California
CUESTIONARIO PARA ADOLESCENTES (12 aos o ms)
ADOLESCENT QUESTIONNAIRE (12 and Above)
NOMBRE EDAD
DIRECCIN (DOMICILIO) CIUDAD, CDIGO POSTAL TELFONO
NO. DE REGISTRO MDICO ORIGEN TNICO/PAS DE ORIGEN RELIGIN
ESCUELA GRADO EMPLEO
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Madre Padre Madrastra Padrastro Hermano Hermana Otro
Le gusto
Amable
Agradable
Comprensivo
Buen carcter
Casi nunca est en casa
Estricto
Malo
Brusco
Crtico
Negativo
Enojado
Usa drogas
Toma alcohol
Abusivo verbalmente
Abusivo fsicamente
Describe a tu familia:
Fecha / Date:
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01996-014 (1-00) FOR ENGLISH USE -008
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HISTORIAL MDICO:
Tienes o has tenido alguna vez problemas mdicos significativos o has estado hospitalizado? No S
Si contestaste que s, indquelos:
Tomas algn medicamento? (incluso pastillas anticonceptivas) No S
Si contestaste que s, indquelos:
Has tenido o tienes relaciones sexuales? No S
Practicas el sexo seguro? No S
Cul es tu orientacin o preferencia sexual?
Para mujeres: Ya tuviste tu perodo? No S A qu edad?
Ests embarazada? No S
Te has embarazado alguna vez? No S
Has tomada alcohol? No S
Qu tan a menudo? Diariamente Semanalmente Rara vez
Fumas o usas tabaco? No S
Usas drogas? No S
Si es as, qu tipo?
Actualmente En el pasado
Marijuana
Cocana
Cocana dura
Herona
LSD
Inhaladores
Otro Favor de especificar:
Tu hbito daa tu relacin con otras personas? No S
Interfiere con tu desempeo en la escuela? No S
Hace cunto tiempo comenz tu hbito?
Crees que es un problema? No S
Te gustara dejar el hbito? No S
HISTORIAL JURDICO:
Has estado involucrado alguna vez con la polica o los tribunales? (Marca una respuesta)
No, nunca S, hace menos de un mes S, en los ltimos seis meses S, el ao pasado S, hace ms de un ao
Visitas a un trabajador social o a un funcionario a cargo de la libertad condicional con regularidad? No S
Si es as, anota el nombre, la direccin y el telfono:
Madre Padre Madrastra Padrastro
Te manda a tu cuarto
Te quita privilegios
Te castiga o no te deja salir de la casa
Te da nalgadas o golpes
Otro, explica qu:
Tipo de castigos indique por quin:
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Ahora Antes Ahora Antes Ahora Antes
Inquieto e incapaz de estar quieto Lastimas a los animales Hablas sin claridad
Acta sin pensar Te escapas por la noches Comes poco o rpido para perder peso
Dificultad para prestar atencin Lastimas a la gente Vomitas los alimentos intencionalmente
Poca motivacin Problemas sexuales Te hartas de alimentos
Incapaz de mantener atencin por Problemas con la ley Escuchas voces o ves cosas que no
mucho tiempo existen
Te frustras con facilidad Prendes fuegos Dolores de cabeza
Te distraes con facilidad Te han arrestado, has estado en
crcel o en libertad condicional
Sueas despierto o fantaseas mucho Tristeza, llanto, o depresin
Ataques de clera Nerviosidad/no puedes descansar Es difcil tomar decisiones
No cooperativo Te preocupas ms que los dems Irritable/enojado
Contestas Mucha ansiedad Retrado de los dems
Dificultad para admitir errores Mucha preocupacin acerca de la Problemas para concentrarse
conducta anterior
Discutes mucho Temor Problemas para dormir
Disfrutas molestar a la gente Preocupacin acerca del futuro Problemas de memoria
Usas lenguaje vulgar y obsceno Temores o fobias inusuales Sueo inquieto, te despiertas con
frecuencia
Te molestas con facilidad Pnico Ya nada es divertido
Demasiado preocupado acerca de los Te despiertas muy temprano y no
grmenes, la seguridad o cuestiones puedes volver a dormir
de salud
Usas alcohol o drogas Repeticin de un acto innecesario una Poca autoestima
y otra vez (ej.: lavarse, revisar los
candados, contar, arreglar cosas)
Fumas cigarrillos Duermes demasiado
Actitud o conducta rebeldes Pareces estar confundido a menudo Te sientes cansado y fatigado
Causas daos a la propiedad No puedes controlar el movimiento del cuerpo Pesadillas, temores nocturnos
Deseas escaparte de casa No sabes donde ests Aumento o prdida de peso
Has robado cosas Te sientes extrao o diferente Has intentado suicidarte antes
a las dems personas
Has escapado de casa Visin borrosa o doble visin
Has tenido alguna de las siguientes experiencias o problemas, ahora o en el pasado?
SNTOMAS:
Nunca o pocas veces Algunas veces Buena parte del tiempo La mayor parte del tiempo
Creo que es muy doloroso seguir viviendo
Creo que mi familia estara mejor si
estuviera muerto
Pienso en el suicidio
He pensado cmo puedo matarme
Pienso en el suicidio para castigar a
los dems
Has tenido alguna de las siguientes experiencias o problemas, ahora o en el pasado?
contina en la siguiente pgina
Date:
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Servicios Familiares, para los Adolescentes y para los Nios
Norte de California
CUESTIONARIO PARA ADOLESCENTES (12 aos o ms)
ADOLESCENT QUESTIONNAIRE (12 and Above)
01996-014 (1-00)
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Marca las casillas que describen tus relaciones con otros:
Prefiero estar solo Tengo un mejor amigo
Muchas veces estoy solo , pero no me gusta y me siento solo Tengo muchos amigos
Problemas para llevarme bien con otros Salgo con amigos. Dnde?
Tmido
Dificultad para llevarme bien con hermanos y hermanas Tengo novio/novia. De qu edad?
Familiar que bebe demasiado
Familiar que usa drogas Conflictos con mis padres o padrastros
Familiar, pariente o amigo que intent suicidarse He sido objeto de abuso fsico o sexual
He sido objeto de negligencia
Has sido objeto de burlas por parte de tus compaeros?
Has sido objeto de burlas por parte de un familiar?
He tenido estos problemas en la escuela:
Dificultades con los compaeros Problemas de aprendizaje
No tengo amigos en la escuela Me han detenido en la escuela (o he asistido los sbados)
No me llevo bien con mis maestros Me han suspendido (No. de veces )
Evito ir a la escuela o a clases Me han expulsado (No. de veces )
Bajas calificaciones Participo en peleas en la escuela
Comentarios adicionales:
FIRMA DEL PACIENTE FECHA
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CONFIDENCIALIDAD DE LOS DATOS PSIQUIATRICOS
Confidentiality and Consent To Treatment
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Salud Mental y Dependencia Qumica
El Departamento de Psiquiatra de Kaiser Permanente est totalmente comprometido a respetar su derecho
a la privacidad. Para alcanzar este objetivo, los datos de sus visitas a la Clnica de Psiquiatra en general se
rnantienen separados de su historia clnica. No obstante, para su seguridad, los medicamentos que le recetan en la
Clnica de Psiquiatra figurarn en su expediente mdico. Cuando sea directamente pertinente a la atencin clnica
del individuo, se podra intercambiar informacin entre un proveedor de atencin de la salud mental de Kaiser
Permanente y otro proveedor de Kaiser Permanente.
Adems, hay ciertas circunstancias especficas en que la ley de California requiere la entrega de cierta
informacin psiquitrica. Por ejemplo, si usted est involucrado en ciertas acciones judiciales en las que su
estado mental o emocional son pertinentes, es posible que tengamos que entregar todos o parte de sus datos
psiquitricos a las partes que participen en la accin judicial. Si tiene alguna inquietud sobre lo que figura en sus
datos mdicos, consulte con su terapeuta todas las veces que le soliciten que firme un formulario de revelacin
de informacin.
Adems, es posible que tengamos que entregar a la polica o a otros organismos gubernamentales cierta
informacin relacionada con actos violentos o abusivos, tanto reales como potenciales, sobre los que nos
podamos enterar.
Consentimiento para el Tratamiento
La mayora de los individuos que participan en un tratamiento mental o del comportamiento se benefician
de ese tratamiento. Como en casi todos los casos de atencin de la salud, este tipo de tratamiento requiere un
esfuerzo muy activo de su parte para que le rinda beneficios. Adems, el tratamiento puede conllevar ciertos
riesgos. Por ejemplo, el proceso de la terapia puede ser dificil y a veces puede causar sentimientos
desagradables, crear interacciones molestas o forzarlo a enfrentar aspectos desagradables de su vida. A pesar de
ello, la mayora de las personas hallan que los beneficios son mayores que los riesgos mencionados. De hecho, en
algunos casos el no participar en la terapia puede ser mucho ms riesgoso.
Si ve a un mdico como parte de su atencin, l o ella puede recetarle algn medicamento. Siempre que le
receten medicamentos le explicarn los beneficios y los riesgos de dichos medicamentos.
Es importante que participe voluntariamente en este tratamiento. Si tiene alguna pregunta o inquietud sobre
este documento, sobre los servicios que le prestan o sobre sus opciones de tratamiento, debe hablar con su
terapeuta.
Reconocimiento
Al firmar su nombre en el espacio a continuacin, usted reconoce que ha ledo y entendido este
documento y que acuerda participar voluntariamente en este tratamiento. Si la persona que recibe
atencin es menor de edad, uno de sus padres o su tutor legal debe reconocer haber ledo y entendido
este documento y acuerda que el menor de edad participe voluntariamente en este tratamiento (excepto
en ciertas situaciones exentas por ley).
FIRMA DEL PACIENTE (SI NO LO FIRMA EL PACIENTE, INDIQUE LA RELACIN) FECHA
FIRMA DEL TESTIGO FECHA
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