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Un equipo de 24 personas de operaciones especial del cual usted hace parte le es ordenado erradicar un laboratorio de cocana en Sur Amrica.

El laboratorio de cocana est localizado en una densa jungla protegida por ms o menos 15 hombres con armas automticas. La incursin debe ser efectuada usando un bote que los dejar a 6 kilmetros aproximadamente del objetivo. A medida de que la patrulla se acerca al objetivo, una mina antipersonal causa una explosin que hiere al hombre gua (sin pulso ni respiracin) y al lder de patrulla (trauma masivo en la pierna con sangrado femoral). Ustedes se ven envueltos en una balacera de disparos directos e indirectos como repuesta de los que cuidan el laboratorio al escuchar la explosin. La evacuacin planeada del equipo de operaciones especiales es por medio de un bote a un kilmetro del objetivo. Cmo mdico que acompaa al equipo de operaciones especiales, como hara el triage de los pacientes de acuerdo con el tratamiento y el orden de la evacuacin? Qu informacin adicional podra ayudarle a tomar las decisiones mdicas en este punto? Cmo podra reconocer los obstculos para un adecuado manejo de sus pacientes en la escena? Cmo puede usted superar estos obstculos? Esboce los pasos que tomara para manejar estos pacientes.

l soporte de vida prehospitalario de trauma (PHTLS) naci en los campos de batalla de Europa y durante la guerra civil norteamericana. Las exigencias de la guerra han llevado al desarrollo de la atencin mdica militar a travs de la historia con innovaciones en equipo, principios de los cuidados y entrenamiento basado en la necesidad de mejorar la supervivencia en combate. Las lecciones aprendidas en la guerra se aplican en la casa cuando los mdicos y los soldados que vuelven de los combates adaptan lo visto en los escenarios del sector civil. Los servicios de emergencias del sector civil se desarrollaran a partir de esto, manteniendo muchos de los principios originales tales como seguridad de la escena, (evitar convertirse en una victima, evitar causar que otros se conviertan en pacientes) evaluacin inicial (manejar las amenazas a la vida, evitar lesiones que pueden amenazar la vida) y transporte (Evacuar al paciente tan rpido y seguro como sea posible a un lugar donde se le pueda dar un tratamiento definitivo). A pesar de las similitudes, existen diferencias significativas entre el PHTLS civil y lo requerido a nivel militar en el campo de batalla (tabla 16-1). Pero de todos modos, las diferencias entre el manejo de campo de batalla y el manejo civil se disminuyen a medida de que aumentan los ataques terroristas a nivel mundial. Los dispositivos convencionales de ataque de destruccin masiva (qumicos, biolgicos, y nucleares) hacen a la poblacin civil vulnerable a una situacin de mltiples vctimas situacin que tradicionalmente slo enfrentaban a aquellos inmersos en los combates. La mayora de las muertes relacionadas con los combates ocurren cerca al lugar de la lesin antes de que la vctima llegue a un centro mdico de tratamiento (CMT). Personal no mdico altamente

entrenado proveen de atencin de salud en las lneas de combate y los pacientes son transportados a los diferentes niveles de CMTs para un manejo definitivo. Estos mdicos de combate tienen un nivel de prctica mucho ms alto que su contraparte civil. La atencin bsica es el punto de partida, pero las modificaciones y la ingeniosidad son aceptados y son esperados en la accin en una situacin hostil. El ambiente restrictivo del campo de batalla tiene una influencia significativa en las decisiones de manejo de un determinado paciente. El cumplimiento de una misin determinada puede tener una prioridad ms elevada que la evacuacin de los pacientes, eso es un conflicto aparente con los parmetros aceptados de la atencin prehospitalaria. La evacuacin inmediata puede ni siquiera ser una opcin, y un manejo de soporte de vida a largo plazo puede ser requerido. Una vez ms, las lecciones aprendidas en combate pueden extenderse en alcance al manejo civil. Las agencias de manejo tanto civil como militar estn fuertemente involucradas en manejo cooperativo para proveer ayuda durante desastres tanto naturales como los causados por el hombre tales como huracanes, inundaciones, terremotos, fugas de qumicos o incidentes en plantas nucleares. La in operabilidad civil y militar se ha vuelto crtica, y las dos comunidades pueden aprender y complementarse la una a la otra a medida de que afinen sus habilidades. La familiarizacin con este captulo ayudar a los proveedores de atencin prehospitalaria tanto civil como militar.

Los proveedores de atencin prehospitalaria tanto civil como militar comparten un herencia en comn de un compromiso de servicio an poniendo en riesgo su vida y teniendo que soportar altos niveles de sacrificio. Los socorristas civiles se han beneficiado de innovaciones y desarrollo realizado por parte de los socorristas militares.

Los ejrcitos no siempre han brindado atencin mdica durante el combate. Los soldados heridos a travs de la historia se apoyan en ellos mismos o en la compasin de otros soldados compaeros para salva su vida. Aquellos que se encontraban en el bando en desventaja a menudo se enfrentaban a la muerte de manos de sus enemigos. Los oficiales a veces obtenan recursos y contrataban a un cirujano para que los acompaara en una guerra pero el soldado comn muy rara vez poda darse ese lujo. Una excepcin notable fue el sacro imperio romano el cual estableci un sistema de hospitales militares (valetudinario) en sus puestos de frontera permanentes, brindando tratamiento institucionalizado para los soldados. De cualquier forma, cuando el imperio cay, la idea de un ejrcito que fuera responsable por la salud de sus soldados se perdi por siglos. El tratamiento en el campo de batalla re emergi en las primeras naciones modernas de Europa cuando los ejrcitos de una Francia post revolucionaria organiz un sistema de atencin prehospitalaria que inclua un cuerpo de camilleros (bracardiers) cuya funcin era remover a los heridos del campo y la ambulancia voladora o ambulante volane, del barn Dominique Jean Larrea para transportar a los cirujanos adelante y los pacientes atrs. Estos conceptos de limpiar del campo de batalla y transportar rpidamente a los pacientes a los hospitales de campo fueron ampliamente difundidos en la guerra civil norteamericana. Las primeras fases de la guerra civil norteamericana mostraron claramente que ninguno de los dos

ejrcitos estaba preparado adecuadamente para manejar las vctimas en el campo de batalla. En la primera batalla de Manassas (Corrida del toro), los soldados heridos fueron dejados en el campo de batalla de 3 a 5 das. Los americanos reaccionaron con horror y desagrado lo cual llev a la reforma de la reforma de el departamento mdico de los Estados Unidos. Charles Trippler, director mdico del ejrcito del Potomac sugiri que algunos soldados fueran entrenados en el uso de camillas y los simulacros de camillaje diarios fueron institucionalizados en 1861. Jonathan Leterman reemplaz a Trippler y estableci un cuerpo de ambulancias bajo el mandato de un oficial mdico. El personal haca simulacros de evacuacin siguiendo unos parmetros determinados y haba un oficial encargado de revisar cada tren de ambulancias bajo su conocimiento de vendajes y curaciones. Este sistema se aplic a todos los ejrcitos de la Unin, por ley, durante todo el periodo de tiempo que dur la guerra. Las lecciones aprendidas durante la guerra civil norteamericana tuvieron una gran influencia en el manejo de las vctimas civiles y mucho del desarrollo de la posguerra fueron desarrollos directos de la experiencia de las batallas. El Dr. Eduardo B. Dalton sirvi como oficial medico voluntario en el ejrcito del Potomac, trabaj con el sistema de ambulancias y comprendi totalmente el valor de la atencin prehospitalaria y de un traslado cuidadoso. Cuando tiempo despus fue elegido como superintendente sanitario de la ciudad de Nueva York en 1869 l sugiri el establecimiento de un sistema de ambulancias parecido al de la armada basada en los hospitales de la ciudad para manejar los casos de trauma. Cada ambulancia deba llevar una caja debajo del asiento del conductor que debe contener un cuarto de botella de brandy, dos torniquetes, media docena de vendajes, media docena de esponjas pequeas, material para inmovilizar, pedazos de sabanas viejas para acolchar , tiras de diferentes tamaos para amarrar, y un tarrito de 2 onzas se sulfato de hierro . Un doctor joven acompaaba cada ambulancia; la idea de una compaa de profesionales que pudieran proveer un servicio mdico no era parte del sistema original de ambulancias civiles norteamericanas. Varios sistemas europeos, tales como la orden britnica de San Juan fueron equipados con voluntarios

entrenados para proveer algn grado de atencin prehospitalaria. Durante la expansin hacia el oeste americano, los cirujanos militares se enfrentaron a la decisin de acompaar a la las patrullas aisladas o de brindar cuidados mdicos en el puesto base para los soldados que se quedan relegados o aquellos que han sido retirados de los combates. Muchos cirujanos decidieron entrenar soldados para acompaar a las patrullas y brindar la atencin mdica. Esta ampliacin de cobertura en salud an es brindada por parte de paraprofesionales.

Cuando el buque de guerra Maine fue destruido en la baha de la Habana en 1898, los Estados Unidos se movilizo hacia una guerra contra Espaa. Los soldados de hospital jugaron un papel vital y guiaron a los cirujanos voluntarios, como Nicols Senn, quien report: El destino de la vida de aquel que ha sido herido descansa en las manos de aquel que ponga el primer vendaje La necesidad absoluta d atencin prehospitalaria a cargo de personal entrenado en el ejercito fue universalmente reconocida durante la primera guerra mundial. El siglo veinte avanza en ciencia y tecnologa basada en la habilidad de los mdicos para brindar un tratamiento. Los mdicos y los soldados que salan de servicio llevaron sus habilidades a los cargos civiles. Muchos entraron a trabajar a la polica y al cuerpo de bomberos o para las funerarias en donde los directores de la funeraria tenan los nicos vehculos en los cuales un paciente poda ser transportado. Ellos empezaron a trabajar en los servicios de ambulancias brindando varios niveles de primeros auxilios. La enseanza organizada de primeros auxilios empez a crecer bajo el auspicio de la Cruz Roja americana, los Boy Scouts de Amrica y otros grupos reflejando una conciencia siempre en crecimiento acerca del valor de la atencin prehospitalaria.

evacuacin rpida a los hospitales de trauma preestablecidos. Un cambio ocurri en la idea que se tena de la atencin prehospitalaria civil en 1965, se presento la preocupacin acerca del trauma masivo como parte de la seguridad de carreteras y la defensa civil y la academia nacional de ciencias public una investigacin: Muerte accidental y discapacidad: La enfermedad ignorada de la sociedad moderna . Esta investigacin mostr que ms de la mitad de los servicios de ambulancias norteamericanas eran prestadas por parte de funerarias, y muchos de estas ambulancias estaban enfocadas hacia una idea de recoger y correr ; y no se brindaba tratamiento ni antes ni durante el transporte. Prcticamente no existen los equipos para el tratamiento ni tampoco existen parmetros de competencia o entrenamiento para el personal de ambulancia. Los hallazgos de esta investigacin condujeron al acta de 1966 sobre la seguridad en las carreteras exigindole a los estados a desarrollar programas de atencin prehospitalaria. Este fue el primer esfuerzo real en los Estados Unidos para establecer una atencin mdica prehospitalaria. Los manuales militares fueron usados para hacer los programas de entrenamiento para los proveedores de atencin prehospitalaria. El registro nacional de tcnicos en emergencias mdicas se estableci en 1970 y se empez a certificar como una profesin civil reconocida. Muchos de los proveedores de la atencin prehospitalaria fueron influenciados por su experiencia militar y el alcance de su prctica era mucho ms amplia de los que las agencias civiles permitan. En 1970 la Academia Americana de Ciencias recomend que los tripulantes de la ambulancia desarrollaran programas de entrenamiento mdico avanzado. En 1979, 45 estados estaban participando en el entrenamiento de paramdicos y todos los 50 haban autorizado el uso de proveedores de nivel avanzado en su sistema mdico de emergencia.

El conflicto en Vietnam se expandi en 1960 y los peridicos mostraban diariamente el papel vital que jugaban los mdicos de combate en la labor de salvar vidas. Ellos se encontraban en el lugar del ataque, brindaban tratamiento inicial y participaban en la

El uso de helicpteros fue empezado a usar en los programas de emergencias mdicas cuando en 1970 la Academia americana de Ciencias recomend un programa de evaluacin utilizando el sistema de helicpteros del departamento de defensa en conjunto con las autoridades civiles. Se establecieron

cinco reas de demostracin para apoyar en el programa de seguridad y transito vehicular. La evacuacin por medio de helicpteros mostr ser tan efectiva a pesar de los costos, se establecieron 22 reas adicionales. La comisin de servicios mdicos de emergencias, la asociacin mdica americana y el departamento de transporte publicaron las guas de transporte areo en 1981. El sistema mdico de emergencias civil haba adquirido una independencia madura.

la unidad la cual apoyan. Ellos trabajan en pequeas tiendas de campaa o en vehculos tales como vehculos armados para transporte de tropas cuando se encuentran en una unidad mecanizada. El tratamiento en este nivel incluye el manejo quirrgico de la va area, administracin de lquidos intravenosos y antibiticos, la estabilizacin de heridas y fracturas. El objetivo del manejo mdico en el nivel de atencin 1 es el de devolver al paciente a su posicin o el de estabilizarlo para se evacuado al siguiente nivel de atencin.

Los recursos mdicos de campo del ejrcito norteamericano estn organizados en cinco sofisticados niveles de atencin. Cada nivel se construye a partir de las habilidades del nivel anterior y le proporciona servicios adicionales. Los niveles se extienden desde el lugar donde ocurri la lesin, la enfermedad, etc. (Normalmente en el nivel ms bajo) y proveen de un tratamiento continuado. La doctrina d la medicina militar est evolucionando de ser un hecho esttico a ser un sistema ms fluido donde se pueda mejor la supervivencia de los soldados heridos. Las destrezas avanzadas se ponen en los niveles ms altos con la idea de tener un balance de un el mejor tratamiento con la movilidad requerida.

El nivel de atencin 1 es el nivel de atencin bsico, es llevado a cabo por los mismos soldados o por soldados entrenados en atencin mdica. Todo el personal militar tiene conocimientos de primeros auxilios bsicos apenas entran a prestar servicio militar. El ejercito de los estados unidos sustenta estas destrezas con el programa de salvar vidas en combate, en el cual se le ensea a personal no medico una serie de destrezas que sobrepasan los primeros auxilios bsicos. El nivel de atencin 1 tambin incluye estaciones mviles de atencin equipadas con tcnicos en emergencias mdicas, un mdico o un auxiliar de medicina, que se mueve con

El nivel de atencin 2involucra a un equipo de mdicos, auxiliares, enfermeras y tcnicos en emergencias mdicas, capaces de hacer una reanimacin bsica, estabilizacin y ciruga al igual que rayos x, farmacia y espacio para una hospitalizacin temporal. Muchos centros de nivel de atencin 2 tienen laboratorios pequeos, en este nivel ya se tienen capacidad para hacer transfusiones (Glbulos rojos de grupo o empaquetados). Las cirugas se limitan a procedimientos de emergencia para prevenir una muerte inminente o la perdida de una extremidad o alguna funcin corporal. Al igual que el nivel de atencin 1, las unidades de nivel de atencin 2 deben ser pequeas y mviles. El tamao est determino por el estimado de numero y tipo de vctimas durante una operacin basada en las experiencias anteriores y el anlisis de la amenaza el enemigo. Un ejemplo de una unidad de nivel de atencin 2 es el centro de atencin de diez camas de la fuerza area. Tiene 51 personas asignadas a ese puesto par atender en las diez camas y una sala de operaciones con suficiente equipo para operar 50 casos graves. Evacuacin tanto area como terrestre est disponible para transportar a los pacientes a un centro con mayores capacidades si es necesario.

El nivel de atencin 3 tiene los recursos normalmente encontrados en los centro mdicos comunes y estn localizados en zonas de baja amenaza enemiga. El objetivo del nivel de atencin 3 es el reestablecimiento adecuado de la salud e incluye reanimacin, ciruga en las lesiones tanto inicial como tarda. Y tratamiento postoperatorio. Servicios ms avanzados como los de laboratorio, evaluacin por rayos x y productos tanto de

farmacia como sanguneos estn disponibles. El tratamiento se brinda con mayor discusin y preparacin.

avanzada e intermedia. El nivel de atencin 5 brinda apoyo en la rehabilitacin y servicios que se ofrecen en la parte de seguimiento que se presenta en sistemas de trauma verdaderamente integrados.

El nivel de atencin 4 complementa la capacidad de tratamiento del nivel de atencin 3 brindando terapia definitiva dentro de la zona de cuidados para aquellos pacientes que pueden volver a sus labores dentro del tiempo estipulado para permanecer en la zona de cuidados. El tiempo estipulado que una vctima puede permanecer en la zona de cuidados depende de la amenaza que presente el enemigo en ese momento, el tipo de misin, la cantidad de personas asignadas en la misin, la capacidad del centro de atencin y la disponibilidad de camas. Si el paciente no puede volver a sus labores dentro del tiempo estipulado, se requiere la evacuacin de ste, normalmente se evacua hacia la zona continental de Estados Unidos. El tratamiento definitivo en el nivel de atencin 4 normalmente es brindado por parte de un barco de la flota de hospital un hospital general o un centro hospitalario establecido.

Cuidados para los convalecientes y tratamiento de rehabilitacin es lo que se brinda en el nivel de atencin 5. Estos cuidados los proveen los hospitales militares, los hospitales del Departamento de Asuntos de los Veteranos o los hospitales civiles ubicados en los Estados Unidos.

El sistema de niveles de atencin del ejrcito est conformado por unidades pequeas y separadas geogrficamente, la coordinacin ptima es sumamente necesaria para hacer que el sistema funcione. El centro de control del movimiento de los pacientes dentro y fuera de los centros de atencin es vital y se basa en la buena comunicacin, la visibilidad del flujo de vctimas entre los diferentes centros del sistema (para minimizar la sobresaturacin en un solo centro) y la disponibilidad y control de los recursos que van siendo evacuados. Un triage adecuado minimiza la saturacin en un solo nivel y garantiza que los pacientes reciban el tratamiento necesario. Los pacientes estables, incluso si tienen heridas graves, pueden saltar se los niveles intermedios y pasar directamente al tratamiento definitivo s el tiempo de transporte es corto.

Es sistema militar de tratamiento segn los niveles de atencin pueden ser comparados con el sistema de atencin al trauma civil que est difundido por una gran cantidad de lugares del mundo. Si el sistema integrado de Trauma se dividiera en diversos pedazos, sera muy parecido al sistema militar. El nivel de atencin 1 es muy parecido al tratamiento que brindan los paramdicos y las unidades con helicptero de cuidados crticos, Los centros del nivel de atencin 2 pueden compararse con las reas de reanimacin de los centros de trauma nivel 1. Los niveles de atencin 3 y 4 brindan ciruga reconstructiva y tratamiento medico que se puede encontrar en los centros de trauma de atencin

La importancia del tratamiento a nivel prehospitalario de las vctimas de combate es evidente teniendo en cuanta que aproximadamente el 90% de las vctimas que mueren en combates mueren en el campo de batalla antes de llegar a un centro de atencin mdica. El entrenamiento con relacin a la atencin del trauma tanto para personal medico como para los soldados en los ltimos aos se ha basado primordialmente el los parmetros dictados por el ATLS (Advanced Trauma Life Support, soporte avanzado de vida en trauma.) El ATLS da un acercamiento estandarizado y bien pensado del manejo del trauma, y ha probado ser muy eficiente cuando es usado en el departamento de emergencia del hospital. El ATLS fue creado para

la escena intra hospitalaria, el PHTLS para la prehospitalaria antes de llegar a una centro mdico. Se usan los mismos principios pero deben ser aplicados de manera diferente. Tambin existen diferencias entre las necesidades de la atencin prehospitalaria dentro y fuera de combate. La extrapolacin de los principios del ATLS de la zona de urgencias de un hospital al campo de batalla requiere un vistazo muy cuidadoso de las diferencias que existen entre las dos escenas y como estn influyen en las estrategias de tratamiento. El curso actual de ATLS no menciona las necesidades y exigencias del campo de batalla y que modificaciones deben hacerse a las guas del ATLS para su aplicacin en combate. La necesidad para tales modificaciones es obvia considerando los factores como la oscuridad, disparos enemigos, equipo mdico limitado, tiempos de evacuacin prolongados, los niveles de experiencia de los socorristas, las decisiones que deben tomarse con base al cumplimiento de la misin, ambientes hostiles: Acuticos, desrticos, de montaa o selvticos) y los problemas particulares que se presentan en estos ambientes para hacer un transporte adecuado de las vctimas. Estas consideraciones muestran la importancia de tener unas guas propias para el manejo de pacientes vctimas de los combates, que se diferencian de las guas ATLS originales y que han sido adaptadas para los mdicos de combate de la armada norteamericana. Las organizaciones tanto civiles como militares han desarrollado recomendaciones para el manejo de pacientes de trauma y otras emergencias mdicas que toman como base para las modificaciones los problemas que encuentran en su campo de accin diario. Estas observaciones no implican la presencia de falencias en el curso ATLS. El curso es bien acertado como el curso que pone los parmetros sobre el manejo de un paciente de trauma que llega a la sala de urgencias de un hospital. Los problemas surgen slo cuando los militares tratan de extrapolar los conceptos del ATLS civil hacia la escena de combate. En este ambiente se puede ver claramente no es el ambiente para el cual el ATLS no fue diseado, pero aqu entra en juego el PHTLS. Este captulo fue hecho para ayudar a centrar los principios del PHTLS al ambiente de combate.

El manejo de las vctimas de los combates puede ser dividido en distintas etapas de manejo. Este tipo de acercamiento es esencial para manejo del trauma de combate porque las guas de combate tanto para mdicos como para las tropas deben considerar no solo los elementos del tratamiento sino tambin tener en cuenta los tiempos apropiados de tratamiento en el cuidado continuado desde el contacto en el campo de batalla hasta la llegada centro de atencin en el nivel apropiado. Las etapas de manejo de vctimas en el campo de batalla son: 1. Manejo bajo fuego: es el manejo que se le brinda al paciente por parte de el medico o por parte del soldado en la escena misma donde ocurri la lesin mientras tanto la victima como el rescatista estn bajo fuego hostil. El riesgo de que ms lesiones sean propiciadas es extremadamente alto, tanto para el rescatista como para la vctima. El equipo mdico disponible est limitado a aquel cargado por cada miembro de la misin o por el personal mdico en sus mochilas de salvamento. 2. Manejo en el campo de batalla: es el manejo brindado por el mdico o el soldado una vez que ni el rescatista ni la vctima estn bajo fuego hostil. El equipo mdico an est limitado a el equipo que fue llevado al campo de batalla por los miembros de la misin. El tiempo que transcurre antes de la evacuacin hacia un centro se atencin medica puede variar de unos minutos a muchas horas. 3. Manejo durante la evacuacin de las vctimas: Este manejo es brindado una vez el paciente ha sido recogido por una aeronave, un vehculo, un bote para el transporte a un nivel de atencin mayor. Personal y recursos mdicos adicionales deben estar disponibles en esta fase de manejo. La abreviacin CASEVAC (casualty evacuation: evacuacin de vctimas) debe ser usado en ves del comnmente encontrado MEDEVAC , porque la fuerza area de Norteamrica reserva ste trmino para el transporte medico que no es de combate. Habiendo definido estas tres etapas del manejo de vctimas de combate el siguiente paso es de delinear el manejo que es apropiado para cada fase. Un manejo bsico para las vctimas de combate es el presentado en los recuadros

16-1 al 16-3. Este plan de manejo es una secuencia genrica de pasos que frecuentemente necesitarn modificaciones para escenarios de vctimas especficas, pero el plan bsico es importante como punto de partida del cual se puede desarrollar un tratamiento acorde a las necesidades especiales de cada paciente. En general, los mtodos usados en el curso PHTLS han sido aplicados a menos de que consideraciones especficas de combate hayan justificado un desvo de las guas originales. Unas pocas de las consideraciones ms importantes que son recomendadas para los escenarios de combate se describen en este capitulo, al igual que se discute la necesidad de que existan estas diferencias. El soldado o el mdico deben hacer una intervencin mnima mientras l o la vctima se encuentren bajo fuego hostil. Esto se refleja en el manejo recomendado que se muestra en el recuadro 16-1. la eliminacin del fuego hostil y llevar a la vctima a un a posicin donde una proteccin adecuada permita una evaluacin y un tratamiento ms completos son las consideraciones ms importantes a ste nivel. Demoras significativas causadas por una evaluacin meticulosa y el tratamiento de todos loa aspectos de las lesiones de los pacientes son cosas que no son recomendadas mientras se esta bajo fuego hostil. El medico de combate o el soldado debe tratar de eliminar el fuego hostil o de buscar proteccin antes de tratar de brindar cualquier tipo de tratamiento. Especialmente en unidades de operaciones pequeas donde la fuerza de combate amiga es limitada y cada persona es esencial para el desenlace de la misin asignada. Si el fuego enemigo no puede ser eliminado, el medico o el soldado debe buscar refugio de las balas para su paciente. El manejo de la va area se retraza temporalmente porque este movimiento normalmente acarrea el arrastrar una distancia determinada al paciente y en el tiempo que se utilice para esto, el manejo adecuado de la va area es muy difcil o imposible. El uso temporal de un torniquete para manejar hemorragias que amenacen la vida y que se localicen en las extremidades puede ser necesitado. La hemorragia proveniente de extremidades fue la causa numero uno de las muertes de ms de 2500 vctimas en la guerra de Vietnam quienes no presentaban ninguna otra lesin importante. El uso de presin

directa o de la aplicacin de compresas puede retrazar el traslado de la vctima a un rea segura exponiendo tanto a la vctima como al rescatista a sufrir lesiones adicionales e incluso llevarlos a la muerte. El manejo con presin directa puede ser menos efectivo que el uso del torniquete en cuanto a detener la hemorragia durante el recate de combate inicial en donde la vctima debe ser arrastrada o cargada hacia un rea protegida de las balas o explosiones ; lo cual hace difcil que el rescatista aplique presin sobre la zona de hemorragia simultneamente. El tratamiento de sangrado que no amenaza la vida inmediatamente debe ser retrazado hasta que el paciente sea llevado a un lugar protegido o hasta que el fuego hostil haya sido eliminado. El requerimiento usual de la inmovilizacin de la columna cervical antes de mover a una vctima con heridas penetrantes en cabeza y cuello no se aplican a la hora de mover a la vctima a fuera del fuego hostil. La inmovilizacin de la columna cervical pudo haber sido benfica para menos del 2% de los pacientes con trauma penetrante en el cuello en que se presentaron en Vietnam. El riesgo de lesiones provocadas por el fuego hostil a la vctima o al rescatista mientras se intenta hacer una inmovilizacin efectiva presenta una amenaza mayor en este escenario que el dao a la columna cervical por no hacer una inmovilizacin adecuada.

Las guas recomendadas para esta fase del manejo estn descritas en el recuadro 16-2. Si a un paciente de trauma se lo encuentra en paro cardiopulmonar como resultado de una explosin o de un trauma penetrante los no es apropiado realizar intentos de reanimacin. La reanimacin prehospitalaria de paciente de trauma en paro cardiaco ha mostrado ser poco til incluso en el ambito urbano donde el paciente se encuentra cerca de un centro de trauma. La reanimacin de pacientes de trauma no debe ser intentada en pacientes que no respiran, no tienen pulso y que su paro no es consecuencia de una lesin de va area que pueda ser inmediatamente manejada. En el campo de batalla, el costo de intentar reanimar a pacientes con heridas fatales ser medido en base a las otras vidas que se pierden

mientras que el personal medico se encuentra expuestos al fuego hostil durante el tiempo que se demore el intento de reanimacin, y el la atencin que le esta siendo negada a las otras vctimas con mayores posibilidades de supervivencia. La finalizacin exitosa de la misin de la unidad tambin puede ponerse en juego innecesariamente por estos intentos. Solo en el caso de desrdenes no traumticos como hipotermia, semi ahogamiento o electrocucin debe iniciarse maniobras de reanimacin cardiopulmonar en el la escena prehospitalaria del campo de batalla. A las vctimas inconscientes debe abrrseles la va area con maniobras de traccin mandibular y alineacin. Si el paciente respira espontneamente y no tiene dificultad respiratoria una cnula nasofarngea es la va area de eleccin. Dos de las ventajas ms importantes de esta maniobra sobre la va orofarngea es que es mejor tolerada por el paciente si espontneamente ste recobra la conciencia. Y es menos probable de que se salga de su sitio durante el transporte. Si se desarrolla una obstruccin de la va area o si persiste an despus de la colocacin de la cnula nasofarngea es necesario asegurar una va area definitiva. El personal paramdico experimentado puede insertar un tubo orotraqueal rpidamente en el ambiente prehospitalario; sin embargo esta maniobra es un poco ms complicada en el campo de batalla por las siguientes razones: 1. No existen estudios que documenten la habilidad de personal paramdico militar bien entrenado pero falto de experiencia para lograr intubaciones endotraqueales exitosas en el campo de batalla. 2. Muchos soldados y rescatistas militares nunca han efectuado una intubacin en un paciente real ni en un cadver. 3. Las pautas de intubacin endotraqueal requieren el uso de de luz en el laringoscopio lo cual es comprometedor tcticamente en el campo de batalla, especialmente de noche. 4. Las lesiones maxilofaciales pueden causar que sangre o otras obstrucciones en la va area puedan hacer ms difcil la intubacin. 5. Las intubaciones esofgicas son difciles de detectar en el campo de batalla lo cual puede incurrir en la muerte del paciente.

Las intubaciones endotraqueales pueden ser difciles de realizar exitosamente incluso cuando las realizan los rescatistas ms experimentados bajo circunstancias menos difciles. El personal entrenado en maniobras de intubacin con maniques mostr tener una efectividad inicial de slo el 42% en las condiciones ideales de una sala de ciruga con pacientes previamente sedados. Muchos estudios que documentan la mayor efectividad de las intubaciones endotraqueales en personal paramdico muestran que han sido entrenados en cadveres, intubaciones en sala de ciruga, en intubaciones iniciales supervisadas o en la combinacin de estos medios de entrenamiento. Estos estudios tambin destacan la importancia de prcticas continuas en esta habilidad para mantener una proficiencia adecuada. Desde que una parte importante de las obstrucciones de va area en el campo de batalla tienen que ver con lesiones penetrantes en la carta o cuello en las cuales hay mucha sangre de por medio y una anatoma desbaratada, las cuales impiden una visualizacin adecuada de la curdas vocales, la cricotiroidotoma es tal vez una mejor opcin en comparacin con la intubacin si el rescatista o el soldado estn bien entrenados para llevarlas a cabo; aunque esto tampoco ha sido probado en el campo de batalla. La cricotiroidotoma ha demostrado ser segura y efectiva en el manejo de pacientes de trauma y podra ser considerada como la mejor opcin de manejo en maniobras de apertura de va area complicadas. Se sospecha de un neumotrax a tensin puede hacerse cuando se encuentra dificultad respiratoria severa y progresiva, en especial cuando se presenta un trauma penetrante unilateral en el pecho. El diagnostico de un neumotrax a tensin en el campo de batalla no debe basarse en los signos clnicos clsicos como disminucin de los ruidos respiratorios, desviacin traqueal, e hiperresonancia a la percusin porque stos no siempre estn presentes. Incluso si estos signos se presentan puede ser extremadamente difcil reconocerlos en el campo de batalla. Un paciente con trauma torxico penetrante en su mayora presentan algn grado de neumotrax o

hemotrax como consecuencia de su lesin primaria y el trauma adicional provocado por una puncin torxica con aguja no se espera que empeore en gran medida la condicin del paciente en caso de que ste no tuviera realmente un neumotrax. Los rescatistas militares y los soldados deben ser entrenados para realizar ste procedimiento en la escena. Los tubos de trax no estn recomendados en sta fase de la atencin por las siguientes razones: 1. Su objetivo no es dar un tratamiento inicial para un neumotrax a tensin. 2. Son ms difciles de colocar u gastan una mayor cantidad de tiempo para el personal con poca experiencia, en especial en un ambiente hostil como lo es el campo de batalla. 3. Cuando se inserta un tubo de trax es ms probable que aparezca como consecuencia infecciones y mas trauma en los tejidos que una descompresin por puncin de aguja. 4. No hay evidencia que muestren los beneficios de la insercin de un tubo de trax por personal paramdico en el campo de batalla. La insercin de un tubo de trax no est dentro de las habilidades adquiridas por el personal paramdico en el mbito civil, y no existen estudios que demuestren la efectividad de esto en el campo de batalla. Los torniquetes utilizados en la fase de manejo bajo fuego deben ser reemplazados por presin directa si la escena lo permite y si la presin surte el mismo beneficio que el torniquete para controlar la hemorragia. Aunque los parmetros normales del manejo del trauma incluyen la utilizacin de dos catteres gruesos calibre 14-16 intravenoso, el uso de un catter calibre 18 en el campo de batalla por su mayor facilidad al pasar los lquidos. Los catteres gruesos son necesarios para pasar grades volmenes de lquidos sanguneos rpidamente, pero esto no es un factor en el campo de batalla por que no se encontrar sangre disponible. Las soluciones de cristaloides pueden administrarse rpidamente a travs de catteres 18. Probablemente se necesite poner catteres de calibre grueso apenas el paciente llegue a un centro de atencin los accesos venosos prehospitalarios normalmente se reemplazan al

llegar a n centro de atencin por sospechas de contaminacin en la escena. A pesar de su uso frecuente, el beneficio de la reanimacin con fluidos a nivel prehospitalario en los pacientes no ha sido establecido. El efecto del beneficio de la reanimacin con coloides y cristaloides en el shock hemorrgico ha sido demostrado ampliamente en modelos animales donde el volumen de la hemorragia esta controlada experimentalmente y la reanimacin ha sido iniciada despus de que ha cesado la hemorragia. En los modelos de shock con hemorragias descontroladas, estudios mltiples han encontrado que no hay mejora en la tasa de supervivencia o incluso se incrementa la mortalidad cuando se realiza un tratamiento agresivo con lquidos en un paciente con una lesin vascular sin reparar en comparacin con un tratamiento sin manejo de lquidos .o resucitacin hipotensa (captulo 6) esta falta de beneficio es debida posiblemente a la interferencia con la vasoconstriccin y la homeostasis del cuerpo al tratar de adaptarse a la perdida del volumen sanguneo y la estabilizacin de la homeostasis en el lugar del sangrado. Un estudio de este tema realizado en 598 pacientes vctimas de trauma penetrantes en el trax fue publicado por Bickell y sus colegas. Ellos encontraron que la resucitacin. Ellos encontraron que la reanimacin con lquidos agresiva en pacientes hipotensos con heridas penetrantes de el corazn estaba asociado con una mortalidad mayor que aquellos a quienes se les retraz el suministro de lquidos hasta que se realiz la reparacin quirrgica. Esta diferencia fue la ms significativa en esos pacientes con lesiones penetrantes en el corazn: Los pacientes con lesiones abdominales mostraron poca diferencia entre los que recibieron tratamiento con lquidos temprana o tardamente. Aunque la confirmacin de estas conclusiones no se ha dado por no haberse puesto a prueba en otros mbitos bajo parmetros diferentes. Igualmente no se han realizado estudios en humanos que hayan demostrado beneficio proveniente de reanimacin con lquidos para el control del shock hemorrgico en la fase de tratamiento en el campo de batalla. Para las vctimas de combate con trauma penetrante a nivel abdominal o torxico se debe asumir que stas tienen una hemorragia hasta que se pueda hacer una reparacin quirrgica de sus lesiones.

Si se requiere de reanimacin con lquidos para el shock hemorrgico controlado en la fase de atencin en campo de batalla. Se recomienda

La emergencia de la atencin prehospitalaria esta fuertemente arraigada en la tradicin militar, datndose a fechas tan antiguas como el siglo diecisis. La atencin prehospitalaria moderna es simplemente la evolucin de los bracardiers de la Francia revolucionaria. La guerra de Vietnam es la responsable de haber dado saltos impresionantes con respecto a la atencin prehospitalaria actual. Con condiciones geopolticas que estn en continuo cambio, futuros avances en atencin mdica de emergencias son predichos por lo que vemos hoy en da en el departamento de defensa. La atencin prehospitalaria en al campo de batalla requiere de entrenamiento especializado para los mdicos, soldaos y rescatistas porque los efectos complicados de el campo de batalla (oscuridad, fuego enemigo y limitaciones en cuando a recursos mdicos) y la

seguridad de la escena no siempre es posible. La atencin bajo fugo exige una variacin al protocolo normal a seguir debido a esas circunstancias especiales. Antes de que cualquier operacin o misin pueda ser llevada a cabo, se le debe prestar especial atencin al plan bsico de atencin mdica. Las armas de destruccin masiva son las ms engaosas y peligrosas que ha creado la humanidad. La deteccin temprana, y la descontaminacin son las prioridades ms importantes cuando se est frente a un ataque por agentes biolgicos o qumicos. Las lesiones concomitantes deben ser tratadas en un mbito convencional. El concepto ms importante en el manejo de mltiples vctimas ya sea en el campo de batalla o en su mismo campo de accin diario durante tiempos de paz es el triage. El triage en la zona de combate es dictado por las circunstancias especiales del mismo.

Los signos vitales de la paciente pueden ser enmarcados en los cambios fisiolgicos del embarazo o pueden ser signos sutiles de shock, ero combinados con el ya conocido mecanismo de lesin y los otros hallazgos de la evaluacin, usted tiene un

alto ndice de sospecha de una hemorragia abdominal. La laceracin del cuero cabelludo de la paciente y la confusin de la paciente la hacen merecedora de inmovilizacin espinal, la cual usted debe modificar para prevenir la compresin de la

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