Recordatorio de semiologa

Deteccin precoz de signos tempranos en la esquizofrenia desde atencin primaria

C. Palmaa,b, N. Farriolsa,b, J. Cebria,c y J. Caete-Crespillob
aFacultat bHospital

de Psicologa. Cincies de lEducaci i de lEsport Blanquerna. Universitat Ramon Llull. Barcelona. de Matar i Centre de Salut Mental de Matar (Consorci Sanitari del Maresme). Matar. Barcelona. cEAP Granollers Sud. Institut Catal de la Salut. Barcelona. Espaa.

Puntos clave
Es posible actuar en el perodo prodrmico de la esquizofrenia y esto va a incidir en el curso de la enfermedad. Hay criterios de deteccin de personas con alto riesgo que facilitan la tarea preventiva. La formacin de los profesionales que pueden detectar precozmente a personas en riesgo es una tarea clave de la intervencin. La deteccin debe realizarse desde la comunidad: la educacin para la salud no debe suponer un estigma social, sino una herramienta prctica para la prevencin y la mejora del bienestar de las personas.

sanitario ni otros focos de deteccin. Adems, estamos poco entrenados para esta deteccin precoz. En el presente artculo comentaremos algunos conceptos relativos a estos signos tempranos y discutiremos algunas vas de mejora de la situacin actual desde el mbito de la asistencia primaria.

La esquizofrenia como un continuum

El trastorno esquizofrnico se acepta actualmente como un continuum en el que encontramos una serie de variables muy heterogneas y de intensidad diferente, que van desde un perodo prodrmico hasta cuadros delirantes muy graves. En el perodo premrbido se desarrollan algunos cambios sutiles, pero aparentes, en el funcionamiento global de la persona que se mantienen hasta el inicio de los primeros sntomas psicticos evidentes (fig. 1). El primer episodio de esquizofrenia suele presentar una serie de controversias en cuanto a su clnica, formas de inicio y contexto de cada paciente. En ocasiones es difcil diferenciar las conductas dentro de la normalidad de las que seran seales de alarma. Este hecho dificulta enormemente el terreno de la intervencin temprana y la deteccin precoz de pacientes en riesgo. La duracin media del perodo prodrmico en la esquizofrenia, oscila entre 2 y 5 aos, y cursa con un deterioro progresivo de la esfera relacional y la aparicin de sintomatologa ne-

La deteccin precoz de los signos tempranos en la esquizofrenia tiene un rendimiento clnico y social enorme. Sin embargo, este trabajo no es fcil. Las personas que estn en riesgo de desarrollar un episodio psictico no tienen a mano el sistema

Sntomas prodrmicos

1.er episodio psictico

Confirmacin diagnstico (> 6 meses)

Evolucin

Etapas de la enfermedad

Esquizofrenia Tipo de intervencin

Intervencin preventiva Intervencin temprana o prepsictica

Intervencin temprana Tratamiento del 1.er episodio y de la fase inicial

Figura 1. La esquizofrenia como continuum de enfermedad.

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Tabla I. Factores, signos y sntomas para la deteccin precoz de pacientes en riesgo

Factores inespecficos Cambios persistentes en el funcionamiento psicosocial (deterioro en el trabajo o estudios), aislamiento social o prdida de energa y motivacin Trastornos del sueo o el apetito Cambios emocionales como sntomas depresivos, ansiedad, tensin, irritabilidad, ira, labilidad emocional, percepcin de que las cosas han cambiado, sensacin de aceleracin o aminoramiento del pensamiento Cambios cognitivos en la concentracin, memoria, desconfianza o aparicin de creencias inusuales Factores de riesgo Edad: adolescencia o primeros aos de vida adulta (15-25 aos en varones; 25-35 en mujeres) Antecedentes familiares de trastornos psicticos, trastorno bipolar o depresin mayor Personalidad vulnerable: esquizoide o esquizotpica Problemas de adaptacin previos a la enfermedad Retraso en las etapas del desarrollo en la infancia Antecedentes de lesin craneoenceflica Bajo nivel intelectual Antecedentes de complicaciones obsttricas/traumatismos perinatales Nacimiento durante el invierno Acontecimientos vitales estresantes Abuso de sustancias Signos prodrmicos de la psicosis Consciencia: despersonalizacin, prdida de nocin de la realidad Cambios en el pensamiento: interferencias, presin, bloqueos, lmites borrosos de la realidad y fantasa Cambios en la percepcin: visin borrosa, ceguera, cambios en la percepcin de los sonidos Abulia: prdida de inters, hbitos higinicos, pensamiento productivo, rendimiento escolar, expresin de emociones empobrecida Aumento del rechazo social, el aislamiento y comportamiento extrao Pensamientos delirantes paranoides o megalomanacos Desorganizacin circunstancial Distorsiones alucinatorias de corta duracin Criterios de alto riesgo Sntomas psicticos atenuados: ideas de referencia, creencias extraas, alteracin del discurso, pensamientos mgicos, comportamiento extrao, percepciones inusuales e ideacin paranoide (un par de veces por semana al menos durante una semana) Sntomas psicticos limitados: los sntomas atenuados se intensifican, pero desaparecen en una semana Riesgo familiar: diagnstico de esquizofrenia en la lnea familiar primaria o secundaria Disminucin de un 30% en la puntuacin de la evaluacin de la actividad global (GAF, DSM-IV) del paciente respecto al ao anterior

los casos se presenta de forma brusca sin un perodo prodrmico especfico. De todas las lneas de investigacin centradas en el primer episodio o la fase inicial de la esquizofrenia, en la actualidad ninguna obvia la importancia de la duracin de psicosis sin tratar (DUP) o la duracin de enfermedad sin tratar (DUI). La DUP ha sido considerada en la bibliografa como uno de los factores pronsticos ms determinantes de la enfermedad. Hace referencia al perodo transcurrido entre los primeros sntomas psicticos evidentes, que cumplen los criterios consensuados en los manuales diagnsticos actuales, como el DSMIV, y el inicio del tratamiento. Son muchos los estudios que demuestran que la DUP tiene una serie de consecuencias sobre la remisin (ms lenta) de los sntomas, un mayor riesgo de suicidio, el deterioro de las relaciones sociales y familiares, la incapacidad laboral y de formacin, el abuso de sustancias, la violencia y la delincuencia. Algunos autores llegan a afirmar que la ausencia de intervencin en los estadios iniciales de la esquizofrenia conllevar, consecuentemente, limitaciones claras en la efectividad de los tratamientos psicosociales e incluso en la cronicidad de la psicosis. Es por ello que las tendencias actuales de tratamiento en la esquizofrenia estn apostando por la deteccin y la intervencin precoces en la esquizofrenia. Ante esta situacin, en Espaa ya se est empezando a desarrollar lneas y programas de atencin en las fases iniciales de la enfermedad como el proyecto de Torrelavega (Cantabria) de intervencin temprana para la psicosis o el programa PIPE de intervencin precoz en Matar (Barcelona).

Cmo se puede realizar la deteccin precoz desde atencin primaria?

Detectar personas de alto riesgo no es tarea fcil, ya que algunos de los signos indicadores no necesariamente predicen la transicin a un primer episodio psictico. No obstante, grupos de expertos han llegado a un cierto consenso para delimitar y definir los grupos de signos y sntomas que pueden ayudarnos a realizar la deteccin precoz.

Indicadores para sospechar de la presencia del riesgo

El inicio de la esquizofrenia ocurre generalmente despus de la adolescencia, una etapa que, per se, ya se caracteriza por la presencia de profundos cambios emocionales y conductuales que persisten hasta los primeros aos de la vida adulta.

gativa. El prdromo en s es la forma ms precoz del trastorno psictico y, sin intervencin, la persona progresar inevitablemente hacia la psicosis. De hecho, se ha reportado que hasta un 90% de adolescentes pueden presentar sntomas prodrmicos. La pregunta es, cuntos de ellos culminarn en un primer episodio psictico?

Qu factores y sntomas hemos de tener presentes en la deteccin precoz?

Hay una multiplicidad de factores importantes que hay que tener presentes para la deteccin precoz de pacientes con riesgo de presentar un primer episodio psictico. stos podran distinguirse en 4 grupos (tabla I). Para la valoracin de los pacientes, es necesario tener en cuenta que la presencia de los factores inespecficos o de factores de riesgo no son predictores de la transicin a un primer episodio. La evaluacin del paciente ha de llevarse a cabo teniendo presentes la presencia de los 3 primeros bloques de

Deteccin precoz del primer episodio

Aproximadamente, un 80-90% de pacientes con esquizofrenia presenta una variedad de sntomas (cambios en la percepcin, en las creencias, en el sistema cognitivo, alteraciones en la afectividad y el comportamiento) que se inician de manera insidiosa antes del primer episodio psictico. Slo el 10-20% de
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Tabla II. Grupos de alto riesgo de transicin al primer episodio psictico. Adaptado de McGorry et al
Grupo 1. Historia familiar de trastorno psiquitrico en familiares de 1.er grado + sntomas especficos + deterioro en el funcionamiento definido por un descenso de al menos 30 puntos en la escala GAF en los ltimos 12 meses Grupo 2. Psicosis atenuadas: sntomas psicticos positivos atenuados, por debajo del umbral psictico, durante al menos 1 semana Grupo 3. Sntomas psicticos intermitentes breves y limitados (BLIPS): episodios breves de sntomas psicticos, por encima del umbral psictico, no mantenidos durante ms de una semana Para operativizar el umbral psictico es recomendable utilizar la Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS) (Overall y Gorham, 1962) y la Comprehensive Assessment of Symptoms and Hystory (CASH) (Andreansen et al, 1992) Puntuacin > 3 en la subescala de alucinaciones del BPRS Puntuacin > 4 en pensamiento inusual del BPRS ms una puntuacin > 3 en conviccin delirante de la CASH Puntuacin > 4 en la subescala de desorganizacin conceptual del BPRS

factores y signos, pero sobre todo de la existencia o no de los sntomas del cuarto grupo: los criterios de alto riesgo (UHR). Por tanto, hay que estar muy atento a los jvenes que inician un comportamiento extrao, retraccin emocional y social, con creencias extraas, ideas de referencia de corta duracin: ltimamente cuando voy por la calle la gente me mira mal me da la sensacin de que hablan de m. Abundando en lo anterior y con un nimo de ser ms sensibles y especficos, el grupo australiano liderado por Patrick McGorry ha llegado a definir y caracterizar 3 grupos con alto riesgo de experimentar un primer episodio (tabla II). En los trabajos publicados hasta la actualidad que analizan la fase prodrmica, se reporta una tasa media de transicin al primer episodio psictico del 36,9%. Por tanto, la deteccin y la intervencin precoces suponen lneas de actuacin clave en esta enfermedad.

Qu podemos hacer en nuestro medio?

Tabla III. Dificultades habituales de deteccin de signos tempranos de esquizofrenia
Dificultades de deteccin Los individuos raramente acuden a las consultas de atencin primaria Los signos y factores de riesgo pueden deberse a trastornos adaptativos y procesos propios de la etapa adolescente En el caso de los chicos internados en centros de menores o de acogida, los signos y sntomas pueden verse eclipsados por el desajuste psicosocial Algunos sntomas depresivos en el inicio pueden fcilmente ensombrecer la deteccin y la exploracin completa de la clnica que presentan Dificultades de comprensin Los centros educativos no encuadran algunos trastornos de comportamiento con la enfermedad mental Las familias no tienen elementos de comprensin de los sntomas tempranos En el contexto del grupo escolar son chicos con dificultades y a menudo es difcil contemplarlas como parte de un proceso ms complejo La red social de amistades tampoco est dotada de elementos para dar seales de alarma. La reaccin natural en esta etapa vital es de evitacin

Tabla IV. Lneas de actuacin para la deteccin precoz de casos

Desde atencin primaria Talleres de formacin Creacin de folletos y documentacin informativos de acceso al usuario Creacin de protocolos de actuacin en la red de servicios territoriales Establecer una buena comunicacin entre los servicios de pediatra y de adultos Desde la ESO Talleres de formacin Imparticin de reuniones informativas en las asociaciones de padres de alumnos Imparticin de sesiones psicoeducativas de informacin a los alumnos Reducir el estigma de la enfermedad Desde la comunidad Publicacin de artculos con informacin sobre la enfermedad en diarios estatales Elaboracin de folletos informativos Reduccin del estigma social asociado a la esquizofrenia mediante los medios de comunicacin Ofrecer informacin actualizada de la enfermedad en internet tanto de la enfermedad como de los recursos disponibles

Los datos anteriores abren una perspectiva nueva y sugestiva en la mejora de una enfermedad que tradicionalmente se ha considerado una autntica maldicin. Sin embargo, en nuestro medio hay algunos condicionantes que conviene comentar. Las primeras son las dificultades de realizar la deteccin; las segundas, comprensin tanto en los dispositivos de atencin primaria como en otros focos de deteccin, como los centros de educacin secundaria, los centros de justicia juvenil o los centros de acogida (tabla III). Desde esta perspectiva, la actuacin ha de realizarse en la comunidad. La formacin a los profesionales sanitarios y educadores ser una tarea imprescindible para garantizar la correcta deteccin de personas en riesgo sin caer en el etiquetaje ni la medicalizacin de personas que presentan algn atisbo de trastorno conductual. Adems de las tareas de formacin, deben ponerse en marcha otras vas de actuacin que han resultado ser muy tiles en el mbito sanitario, educativo y social (tabla IV). La prevencin primaria indicada de casos de alto riesgo supone un reto de actuacin en la intervencin de la esquizofrenia. Para ello, se hace imprescindible un trabajo multidisciplinar desde la comunidad, en la que los focos principales de deteccin tienen un papel clave en el abordaje de las personas que presentan esta enfermedad.J

Bibliografa recomendada
Beiser M, Erickson D, Fleming JA, Iacono WG. Establishing the onset of psychotic illness. Am J Psychiatry. 1993;150:1349-54. Johannessen JO, Larsen TK, McGlashan T, Vaglum P. Early intervention in psychosis: The TIPS project, a multi-centre study in Scandinavia. En: Bateman A, Martindale B, editores. Psychosis: psychological approaches and their effectiveness. London: Gaskell/Royal College of Psychiatrists; 2000. p. 210-34. Larsen TK, Friis S, Haahr U, Joa I, Johannessen JO, Melle I, et al. Early detection and intervention in first-episode schizophrenia: a critical review. Acta Psychiatr Scand. 2001;103:323-34. McGlashan TH, Johannessen JO. Early detection and intervention with schizophrenia: rationale. Schizophr Bull. 1996;22:201-22. McGorry PD, Yung AR, Phillips LJ. The "close-in" or ultra high-risk model: a safe and effective strategy for research and clinical intervention in prepsychotic mental disorder. Schizophr Bull. 2003;29:771-90.
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