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CAPTULO 5 : CUIDADOS COM O RECM-NASCIDO

DE BAIXO PESO


Este captulo tratar principalmente das crianas com baixo peso ao
nascer pois devem ter cuidados apropriados tanto no pr-natal como
no perodo neonatal. Poucas observaes sero feitas sobre
intervenes antes do nascimento para sensibilizar o profissional de
sade envolvido com a assistncia ao RN, visando a promoo de
cuidados adequados antes do parto em colaborao com os obstetras
e parteiras.

1. CUIDADOS ANTES DO NASCIMENTO

TRABALHO DE PARTO PREMATURO

O diagnstico de trabalho de parto prematuro depende,
evidentemente, da correta estimativa da idade gestacional. Se faltam
algumas semanas at o termo, e a mulher relata aumento das
contraes uterinas, contraes mais prolongadas e dolorosas, isto
deve ser causa de preocupao. Interrogatrio cuidadoso pode
distinguir esses sintomas de iminente parto prematuro das contraes
normais irregulares que gradualmente aumentam durante uma
gravidez normal. Presso no baixo ventre e dor no quadril (a chamada
"dor nas cadeiras") aumenta a probabilidade de trabalho de parto
prematuro na mulher com suspeita de contraes uterinas.

No caso de ameaa de trabalho de parto prematuro recomendam-se
as seguintes intervenes:
REPOUSO NA CAMA EM CASA - eventualmente hospitalizar a
gestante para hidratao
REFERIR AO HOSPITAL se persistncia das contraes uterinas
para INFUSO DE TOCOLTICOS*. Se colo amadurecido usa-se
CORTICIDES** na gravidez muito pr-termo.

* Drogas tocolticas so efetivas em retardar o parto (no nosso meio
usa-se salbutamol, terbutalina, sulfato de magnsio).
** Corticosterides aceleram a maturao pulmonar do feto reduzindo
o risco de "sndrome do desconforto respiratrio" (Doena da
Membrana Hialina). Esto indicadas quando a idade gestacional for
maior que 28 semanas e menor que 34 semanas. Usa-se a
betametasona na dose de 12 mg/dia, IM, durante 2 dias e repete-se
semanalmente at 32 - 34 semanas.


ROTURA PRECOCE DAS MEMBRANAS

REFERIR AO HOSPITAL
INDUO DO PARTO SE H SUSPEITA DE INFECO OU
PRESENA DE MATURIDADE PULMONAR FETAL
ANTIBITICOS*

* Na rotura precoce das membranas se houver indicao do parto,
faz-se a antibioticoterapia profiltica na genitora aps incio do
trabalho de parto ou definio da interrupo da gestao. Pode ser
usada a Cefalotina - 1g IV 6/6h, mantendo-se por 24 horas aps o
parto. Os antibiticos so efetivos na reduo da morbi-mortalidade
materna, incluindo a corioamnionite e a infeco perinatal.
Em caso de corioamniotite mantm-se a antibioticoterapia com
Cefalotina e associa-se Cloranfenicol 1g IV 6/6 h aps o
clampeamento do cordo, durante 5 dias ou 2 a 3 dias aps o ltimo
pico febril.


CRESCIMENTO UTERINO RETARDADO

REFERIR AO HOSPITAL (para monitoramento)
INDUO DO TRABALHO DE PARTO OU CESAREANA, aps
anlise criteriosa da maturidade pulmonar e maior
comprometimento da vitalidade fetal.


2. CUIDADOS APS O NASCIMENTO

A. CLASSIFICAO DO RN DE BAIXO PESO AO NASCER

considerado baixo peso todo aquele RN que nasce com peso
inferior a 2.500g.

importante classificar o RN de baixo peso de acordo com o peso e a
idade gestacional.

Pequeno para a Idade Gestacional (PIG) o recm-nascido com
peso abaixo do percentil 10 para a sua idade gestacional.
Pr- termo Adequado Idade Gestacional (AIG) - neste captulo
sero denominados como pr- termo apenas para simplificao -
o recm-nascido pr- termo com peso entre o percentil 10 e 90
para a sua idade gestacional.

Com o uso do carto de crescimento intrauterino, onde o peso
marcado em relao a idade gestacional, possvel distinguir as
crianas com baixo peso que tem crescimento uterino adequado para
sua idade gestacional e so pr-termo (com crescimento uterino
correto) daquelas que so pequenas para idade gestacional (PIG,
retardo do crescimento uterino) - ver figura.

A avaliao da maturidade dos bebs de baixo peso ao nascer de
considervel interesse prtico devido as diferenas entre os pr-termo
e os PIG tanto em relao as complicaes como ao prognstico.

A avaliao da idade gestacional pode ser feito por:
- data da ltima menstruao
- medida do Permetro Craniano
- avaliao clnica do RN

Utilizando medidas da populao latino-americana saudvel, o CLAP
(Centro Latino Americano de Perinatologia e Desenvolvimento
Humano) elaborou uma fita neonatal que possibilita estimar a idade
gestacional nos RN pr-termo atravs da medida do Permetro
Ceflico ao nascer. Esta tabela tambm fornece o peso mdio e os
valores mximos (P
90
) e os mnimos (P
10
) para determinada idade
gestacional (ver tabela no anexo).

Levando em conta que a data menstrual pode ser incerta ou
desconhecida, pode ser til o uso de um sistema de pontuao que
classifique a maturidade dos bebs. O sistema Capurro de pontuao
da maturao baseado em sinais fsicos e sinais neurolgicos
confivel e de fcil uso. (ver figura no anexo )

QUADRO 1. Avaliao, classificao e manuseio do RN de baixo peso

NASCIMENTO

SEQUE O BEB e se necessrio DESOBSTRUA AS VIAS AREAS

AVALIE


1. RESPIRAO NORMAL

2.FREQUNCIA CARDACA FC > 100 bpm

3. PESO
PN < 2500
IDADE GESTACIONAL < ou > 37 semanas



4.ANOMALIA CONGNITA AUSENTE
TRAUMATISMO DE PARTO


CLASSIFIQUE

BAIXO PESO


! "


PIG PR -
TERMO



MANUSEIE

ASSEGURE A PROTEO TRMICA


ASSEGURE ADEQUADA OFERTA
CALRICA


PREVINA E TRATE A HIPOGLICEMIA



A incidncia de certas complicaes neonatais variam com o peso de
nascimento, idade gestacional e o peso ao nascer para idade
gestacional. Existem situaes onde h associao de complicaes.
O resultado final destas crianas depende da causa do baixo peso e
do manuseio das complicaes que possam apresentar.

Crianas pequenas para idade gestacional tem risco aumentado
de:
- dificuldades respiratrias ao nascimento (asfixia neonatal, aspirao
de mecnio)
- hipotermia
- hipoglicemia
- dificuldade de mamar
- infeces
- malformaes congnitas
- policitemia

Crianas pr-termo tem risco de:
- dificuldade respiratria aps o nascimento (perodo de apnia,
doena da membrana hialina)
- hipotermia
- hipoglicemia
- dificuldade de mamar
- infeces
- hiperbilirrubinemia
- hipocalcemia
- hemorragia intraventricular






B. MANUSEIO DAS CRIANAS COM BAIXO PESO AO NASCER

O manuseio de um beb saudvel com baixo peso ao nascer consiste
em:
assegurar proteo trmica
assegurar adequada cota calrica
prevenir e tratar a hipoglicemia

Outros possveis problemas (infeco, trauma, ictercia) sero
discutidos nos captulos seguintes.


1. ASSEGURAR PROTEO TRMICA

Como est ilustrado no captulo 2 em "Princpios para os Cuidados
Essenciais com RN", os bebs de baixo peso ao nascer tm maior
risco de desenvolver hipotermia. Entretanto, o profissional de sade
deveria:

aplicar cuidadosamente os princpios da "cadeia de calor"
utilizar tecnologias apropriadas para manter regulao trmica
adequada
medir rotineiramente a temperatura usando um termmetro que
mede hipotermia
reaquecer o beb hipotrmico

Os seguintes mtodos de proteo trmica e reaquecimento so
apropriados:
a) Contato pele a pele (Mtodo Canguru)
b) Colcho dgua
c) Fonte de calor radiante
d) Incubadora


a) Contato pele a pele (Mtodo Canguru)

Ao lado de outras vantagens quando usado por perodos prolongados
como um sistema global de cuidados para os bebs de baixo peso, o
contato pele a pele pode ser usado tambm por perodos menores
para assegurar proteo trmica ou reaquecer bebs hipotrmicos.

A criana mantida sem roupas, exceto por uma fralda, e colocada
em contato com a pele da me, entre os seus seios. A me cobre a
criana com suas prprias roupas e acrescenta um cobertor ou lenol
se desejar. Uma cinta em torno da cintura pode ajudar a manter a
criana bem posicionada. Esta posio permite a me perceber
quando a criana se movimenta e atender imediatamente s suas
necessidades.

Este mtodo apropriado para bebs que esto com respirao
regular, sem cianose e sem dficits neurolgicos.

O pai ou outro membro da famlia dever ser estimulado a participar.
Beb, me e pai parecem ter benefcios psicolgicos quando este
procedimento utilizado, fortalecendo o compromisso entre os trs.

Se o RN entregue sua me logo aps o parto, tambm ajuda a
iniciar a amamentao ao seio, nos primeiros 30 minutos ps-parto. A
me deve ser orientada por pessoal treinado sobre a posio
adequada do seu beb e outras tcnicas de amamentao.





b) Colcho dgua

O colcho dgua um mtodo relativamente novo para manter os
bebs aquecidos. Deve ser colocado no bero com 5 litros dgua.
Uma chapa de aquecimento eltrico ajustada embaixo do colcho
para a gua entre 36,5 - 37 C. A criana mantida vestida e coberta
com um cobertor no bero.

Ao contrrio de outros aparelhos de aquecimento eltrico, o colcho
pode ser usado por vrias horas sem estar ligado, aps ter sido
aquecido a temperatura ideal. A temperatura da gua cai muito
lentamente. Este equipamento tem sido testado amplamente e
funciona bem como uma alternativa s incubadoras, quando no
necessrio observar o beb n.

Uma alternativa na prtica diria seria a bolsa de gua quente que
nunca deve estar em contato com a pele do RN, mesmo estando
envolvida com panos. Deve-se ter segurana que a temperatura da
gua esteja em torno de 36,5 - 37 C. As bolsas devem ser evitadas
ou usadas com muito cuidado porque freqentemente causam
queimaduras na pele fina do beb.


c) Fonte de calor radiante

Aquecedores radiantes so aparelhos com a fonte de calor no alto
que fornece um ambiente quente por transferncia de calor radiante e
ao mesmo tempo permite a observao direta e o livre acesso ao
beb, porm s devem ser usados durante poucas horas porque
apresentam o risco de superaquecimento e desidratao para o RN.
Quando seu uso for necessrio apenas por poucas horas, um
aquecedor radiante de 400 W colocado 50 cm acima do beb ser
suficiente. "Spots lights" ou "bulbos" so perigosos porque podem
queimar ou cair sobre o beb, causando ferimentos.

O uso por longo tempo de fonte de calor radiante requer
equipamentos caros e pessoal bem treinado, adequado apenas em
centros de cuidados tercirios.


d) Incubadoras com aquecimento

As incubadoras so atualmente utilizadas amplamente para fornecer
um ambiente limpo e aquecido com controle de temperatura e da
umidade e suprimento de oxignio. A umidade obtida com um
reservatrio dgua. Permitem a observao adequada do beb sem
roupa e isolamento, quando necessrios. Novos modelos esto sendo
construdos com paredes duplas para maximizar a habilidade de
manter a temperatura ambiental estvel.

H dois tipos principais de incubadoras disponveis:
uma que depende da distribuio interna de ar quente por
conveco. A corrente de ar sendo produzida naturalmente pelo
aquecedor da incubadora sem o uso de ventilador.
outra que circula ar quente produzido por um ventilador com um
pequeno aquecedor dentro da incubadora.

Incubadoras com regulao manual de temperatura so mais
seguras, pois os dispositivos automticos podem se quebrar e causar
dano ao RN, tanto por superaquecimento como por hipotermia, e
tambm so mais baratas (melhor relao custo-benefcio).

Devido s necessidades de pessoal treinado e manuteno, as
incubadoras deveriam ser usadas apenas em hospitais de maior
porte.

Para diminuir as perdas de calor por radiao (para o ambiente) em
RN muito pequenos usa-se um tnel de plstico transparente dentro
da incubadora.

importante verificar e adaptar a temperatura da incubadora ao peso
do RN tendo como orientao a tabela abaixo:

PESO AO NASCER (kg) TEMPERATURA DO AMBIENTE
1,0 -1,5 34- 35 C
1,5-2.0 32- 34 C
2,0-2,5 30-32 C
>2,5 28-30 C


Reaquecendo bebs hipotrmicos

O diagnstico de hipotermia confirmado pela aferio da
temperatura com um termmetro de baixa temperatura. Se a
temperatura estiver entre 32 e 36C (hipotermia moderada), o beb
pode ser reaquecido pelo Mtodo Canguru (pele a pele), em quarto e
bero aquecidos, ou em incubadora. O processo de reaquecimento
dever ser mantido at o beb atingir a temperatura normal (36,5 -
37,5 C) , sendo monitorado a cada 15-30 minutos.

Na hipotermia severa (temperatura abaixo de 32C) h diversas
opinies. Uma reviso recente concluiu que o rpido reaquecimento
de bebs severamente hipotrmicos prefervel. Isto pode ser
facilitado pelo uso de colcho aquecido com temperatura controlada
por termostato entre 37-38C e pelo controle das perdas de calor.
Deve ser enfatizado a necessidade de iniciar a amamentao ao seio
o mais precoce possvel, como tambm a oferta adequada de fluidos
que compensar a vasodilatao e tambm fornecer a necessidade
energtica. H aumento do consumo de oxignio durante o rpido
reaquecimento. Por isso, pode ser administrado oxignio nesse
momento para evitar a apnia devido a hipotermia.

Caso haja incubadora disponvel, a temperatura dever ser ajustada
entre 35-36C e a temperatura corporal aferida freqentemente, pelo
menos a cada 30 minutos.

Quando a temperatura da criana atingir 34C, o processo de
reaquecimento dever ser diminudo lentamente para evitar
superaquecimento.


2. ASSEGURAR ADEQUADA OFERTA CALRICA

RN de baixo peso ao nascer pode apresentar problemas com
alimentao (reflexo de suco dbil). Mtodos alternativos podem
ser usados para aliment-los. Entretanto a capacidade de suco ao
seio dever ser sempre testada, at mesmo parcialmente antes de
decidir por outros mtodos, para manter a estimulao da produo
de leite materno independente do mtodo utilizado para alimentar o
RN.

Um mtodo alternativo poderia ser alimentar a criana com um copo
ou uma colher pequena o qual poderia ser til e eficiente (at mesmo
para pr-termo, em torno de 32-34 semanas de gestao).

Alimentao por gavagem (sonda orogstrica) um mtodo usado
com freqncia nos hospitais - seguro se certas precaues forem
tomadas antes do incio da alimentao. Uma sonda de calibre
adequado (nmero 6 a 8 NF) deve ser usada. A distncia da boca
para a orelha e para o estmago medida e marcada na sonda. O
tubo introduzido delicadamente pela boca at o estmago. A
posio da sonda deve ser checada aspirando-se o contedo gstrico
e injetando-se um pouco de ar enquanto se ausculta com o
estetoscpio colocado sobre o estmago. A sonda deve ser bem
fixada e antes de cada alimentao por gavagem deve ser verificado
o ponto de fixao. O tubo pode permanecer no estmago por trs
dias.

A administrao do alimento por sonda orogstrica pode ser feita de
forma intermitente ou contnua. Utilizamos mais a infuso intermitente
com seringa esterilizada adaptada sonda deixando fluir o alimento
por gravidade. Nos RN de muito baixo peso mais prudente infuso
intermitente, porm de forma lenta (em 30 a 60 minutos).

O princpio bsico da alimentao do RN de baixo peso e pr-termo
aps o incio prosseguir gradual e cautelosamente. As
necessidades nutricionais dos pr-termos so inteiramente satisfeitas
pelo leite materno, pois contm uma quantidade adequada de
protenas, vitaminas, lipdios e minerais. Alm disso tem um efeito
protetor anti-infeccioso nessas crianas que tm risco aumentado de
infeco. Por isso a alimentao por gavagem deveria ser sempre
feita com leite materno da prpria me, se por qualquer razo o leite
da me no estiver disponvel, substitu-lo pelo de outras mes
desde que seja pasteurizado.

Na tabela abaixo consta uma sugesto para o plano de alimentao
do RN pr-termo de acordo com o peso ao nascimento.

PESO VOLUME INICIAL INTERVALOS AUMENTOS
DIRIOS
1000 -1500 g 3 - 5 ml 2 -2 horas 3 ml
1501-1999 g 5 -10 ml 3 - 3 horas 5 ml
! 2000g 10 ml 3 - 3 horas 10 ml

Tabela 1. Quantidades adequadas de leite materno para
diferentes pesos
expressa em ml/Kg/dia
________________________________________________________
_______
Peso ao nascer (g) Dia 1 2 3 4 5 10
14

! 2000g 50ml 60ml 70ml 80ml 100ml 150ml
180ml
________________________________________________________
_______


3. PREVENO E TRATAMENTO DA HIPOGLICEMIA

A hipoglicemia pode ocorrer em 15% dos pr-termo e em 67% das
crianas com crescimento uterino retardado. A amamentao precoce
e freqente (por sonda, se o beb estiver com problema de suco,
ou ao seio) pode reduzir a incidncia a menos de 5%.

Os bebs com baixo peso ao nascer no tm depsito de gordura e
tm uma alta taxa de metabolismo, por isso importante que a
privao de alimento no continue aps o nascimento. Em vez do
organismo utilizar como fonte de energia o estoque de gordura, este
deveria ser reposto com o aleitamento materno precoce, dentro da 1
- 2 hora aps o nascimento.
Determinar a glicemia pelo mtodo Dextrostix atravs de puno
capilar com 3, 6, 12, 24 e 48 horas de vida. Se Dextro entre 20 - 40
mg/dl e RN com boas condies, com boa suco e deglutio tentar
controlar a hipoglicemia com leite materno ou glicose a 10% via oral;
se a suco for dbil instalar sonda orogstrica. Controlar o Dextro
30 minutos a 1 hora aps.

Em caso de hipoglicemia - glicemia (Dextro) <20 mg/dl, o RN pode
ou no apresentar sinais clnicos tais como: tremores, convulso,
perodo de apnia, hipotonia, suco lenta e dbil alm de letargia na
presena de fatores de risco (sepsis, doena de membrana hialina,
policitemia, asfixia, etc...) ou de sintomatologia, o tratamento deve ser
intravenoso. Deve ser feito um push de glicose a 10% - 2 ml/Kg em 5-
10 minutos. Continuar com glicose a 10% com uma VIG (velocidade
de infuso de glicose) de 6-7 mg/Kg/min. Aps 2 horas deve ser
repetido o Dextro, se >40mg/dl continuar com a mesma velocidade
de infuso, caso contrrio pode aumentar a VIG para 8mg/Kg/min,
sempre controlando a glicemia. A alimentao enteral poder ser
aumentada nos prximos dias, to rpido quanto possvel, enquanto
se diminui a soluo glicosada venosa que poder ser suspensa
quando a VIG for menor ou igual a 4 mg/Kg/min.


PROMOVER O MTODO CANGURU

RN de baixo peso hospitalizados representam um nus pesado para
os servios de sade que tm poucos recursos financeiros e
materiais. bem conhecido que a superlotao nas unidades
neonatais representa um alto risco para as infeces cruzadas,
hipotermia e aspirao de leite principalmente se a hospitalizao for
prolongada. Ainda mais, a separao da me nos primeiros dias de
vida impede o adequado aleitamento ao seio, o qual extremamente
importante para o bem-estar do RN de baixo peso.

O mtodo Canguru estimula uma forte ligao entre a me e o beb
durante o perodo de internamento, a me reconhece as
necessidades do RN o que facilita um retorno rpido ao lar.

O mtodo Canguru uma alternativa segura e eficiente ao mtodo de
cuidado tradicional. Mantm uma adequada termorregulao, facilita o
aleitamento materno e permite uma monitorizao do bem-estar do
beb.

A me (da mesma forma que os marsupiais) mantm o RN em
contato ntimo com seu corpo em posio ventral e de p (ver
tambm o pargrafo "contato pele a pele") oferecendo a mxima
proteo durante todo tempo de hospitalizao. Quanto mais cedo
iniciar a experincia aps o parto, maior a probabilidade de sucesso.

A segurana e a eficcia desse mtodo tem sido comprovada por
vrios estudos. As vantagens incluem:
reduzir o risco de hipotermia a qual aumenta o risco de morbi-
mortalidade especialmente nos RN de baixo peso
reduzir o risco de infeco cruzada e hospitalar
melhorar o desempenho psicomotor em resposta ao estmulo
neurosensorial recebido da me
promover o aleitamento materno

Os bebs cuidados com Mtodo Canguru tm sono mais profundo e
maior atividade quando acordados, choram menos, ganham mais
peso e tm alta mais precoce quando comparados com o mtodo
tradicional.
Entretanto, nem todos os RN esto aptos para o Canguru logo aps o
nascimento.
Os critrios de admisso para o Mtodo Canguru so os seguintes:
#idade gestacional >30 semanas
#peso ao nascer >1.100g
#boas condies de vitalidade
#capacidade de deglutir - em alguns servios a criana admitida
com sonda
gstrica para fazer a transio com o copo e em seguida para o
peito.
Organizao da rea para o Mtodo Canguru

Deve-se ter em mente que o perodo de internao pode ser muito
longo (normalmente vrias semanas). importante organizar
adequadamente a rea de acordo com as necessidades especficas
da me e da criana.



A rea do Canguru dever ser instalada prxima da unidade neonatal
que ser capaz de fornecer cuidados aos RN quando necessrio,
especialmente para os de muito baixo peso (com menos de 1.500g).
Tambm necessrio a presena ou a disponibilidade contnua de
uma enfermeira pelo menos durante o dia. A tarefa da enfermeira
inclui os cuidados de rotina e tambm a educao das mes
(cuidados com o beb durante a hospitalizao, higiene ps-parto,
limpeza do RN, informaes sobre os riscos em casa,
comparecimento s consultas de seguimento, necessidades
alimentares e como estocar o leite materno).

Durante os dias no hospital as mes devem ter uma acomodao
apropriada, consistindo em uma cama separada, um travesseiro, uma
cadeira, um banheiro. Deve ser providenciado tambm uma sala para
atividades sociais com televiso, possibilidade para ler, escrever e
receber visitas. Nutrio adequada para as mes tambm deve ser
includa.

A me pode ter que deixar o beb por pequenos perodos para
necessidades pessoais. Durante estes perodos o RN pode ser
enrolado com roupas e cobertas quentes e mantido em local
"aquecido", em decbito elevado (nunca deitar em decbito
horizontal).

A observao clnica diria, feita pela enfermeira pode ser rpida,
mas deve sempre considerar as condies clnicas gerais,
temperatura corporal e o peso, anotado no grfico. Todos os RN
dessa rea requerem exame clnico pelo menos 3 (trs) vezes por
semana, ou em dias alternados.


Critrios de alta para os RN de baixo peso

Pelas razes j descritas acima, os RN de baixo peso no devero
ser mantidos em hospital por perodos maiores que o estritamente
necessrio.

Os seguintes critrios de alta podem ser adotados:
PESO 1.800 - 2000g ou MESMO 1.500g se as seguintes condies
esto satisfeitas:
BOAS CONDIES DE SADE
GRFICO DE PESO MOSTRANDO TENDNCIA A SUBIR (PELO
MENOS NOS
LTIMOS TRS DIAS)
BOA REGULAO TRMICA
BOA SUCO
ME COM CONDIES DE CUIDAR DO BEB EM CASA.