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M Carmen Martn Molina*, I. Camarero Valverde*

Terapia manual en Cervicalgia asociada a Cefalea Cervicognica. A propsito de un caso.

RESUMEN:
La terapia manual se aplica fundamentalmente en casos de origen vertebral, de tipo inespecfico o mecnico y constituye una alternativa teraputica nica o asociada a otros tipos de tratamiento farmacutico o fisioterpico. Las cefaleas, asociadas con frecuencia a cervicalgias, constituyen uno de los grandes problemas de salud de la sociedad, conllevan una disminucin de la capacidad funcional, repercuten de forma negativa en la calidad de vida, y pueden, a su vez, generar una gran discapacidad. El objetivo es exponer los resultados del tratamiento fisioterpico basado en terapia manual en un paciente diagnosticado de cervicalgia asociado a cefalea cervicognica. Se realiz el estudio de un caso, realizando una exploracin al paciente y un tratamiento durante cuatro semanas. Se valoraron movilidad articular del segmento cervical, existencia de puntos gatillo miofasciales en musculatura cervical (trapecio, esternocleidomastoideo, suboccipital) y umbral de dolor. Los resultados obtenidos reflejaron una mejora en la movilidad cervical y un descenso en el umbral del dolor segn la escala numrica visual. PALABRAS CLAVE: cefalea, cervicalgia, cevicognica, terapia manual.

Introduccin
El dolor cervical es un problema frecuente, asociado a una gran morbilidad y a un importante coste. Siempre se ha considerado que el cuello puede ser origen de dolor de cabeza, y que muchas cefaleas pueden extenderse hasta el cuello. La terapia manual se aplica fundamentalmente en casos de dolor de origen vertebral, de tipo inespecfico o mecnico y constituye una alternativa terapetica nica o asociada a otros tipos de tratamiento farmacolgico o fisioterpico1. La cefalea cervicognica es un sndrome. Una cefalea cuyas caractersticas principales son la unilateralidad y los sntomas indicativos de afectacin cervical. Es una va final o un patrn de reaccin frente a los estmulos nociceptivos generados en una o varias estructuras del cuello, inervadas por nervios cervicales, incluyendo discos intervertebrales, articulaciones interapofisarias, nervios, inserciones musculares, etc. Este modelo conceptual acepta la posibilidad de mecanismos multifactoriales y etiologas diversas. Los signos y sntomas de afectacin cervical son constantes: antecedentes de traumatismo cervical directo o indirecto, limitacin de la movilidad cervical hacia el lado sintomtico, hipersensibilidad y/o precipitacin del dolor

por presin sobre determinadas zonas occipitales o cervicales, y alivio tras el tratamiento adecuado6. El objetivo del presente estudio es exponer los resultados del tratamiento fisioterpico basado en terapia manual en un paciente diagnosticado de cervicalgia asociado a cefalea cervicognica.

Material y Mtodos
Se valoraron movilidad articular del segmento cervical, existencia de puntos gatillo miofasciales (PGM) latentes y activos en la musculatura cervical y umbral de dolor. Segn Simons et al, el PGM se define como una zona hiperirritable en un msculo esqueltico relacionada con un ndulo palpable hipersensible localizado en una banda tensa, es decir, en un grupo de fibras musculares tirantes que se extienden desde el punto gatillo hasta las inserciones del msculo. Un punto gatillo miofascial activo causa dolor espontneo, es doloroso a la presin, impide la elongacin completa del msculo, lo debilita y causa un dolor reconocido por el paciente cuando se le aplica una presin directa. Ocasiona una respuesta de espasmo local de las fibras musculares cuando es estimulado adecuadamente. Al comprimirlo, dentro de los lmites de la tolerancia del paciente, produce fenmenos motores y, a menudo, fenmenos autnomos e hipersensibilidad, generalmente en la zona de dolor referido. El punto gatillo miofascial latente es un punto gatillo subclnico en el que no se produce dolor espontneo, ya
Enfermera Docente 2012; 96: 4-6

*Fisioterapeuta. Hospital Universitario Virgen de la Victoria de Mlaga.

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que slo duele con la palpacin. Siempre presenta una banda tensa que aumenta la tensin muscular y limita la amplitud de movilidad. Los puntos gatillo latentes, que a menudo, producen disfuncin motora (rigidez y restriccin de la amplitud de movilidad) sin dolor, son mucho ms frecuentes que los puntos gatillo activos, los cuales adems producen dolor7,8. Paciente de 43 aos, comerciante, con episodios de cervicalgia asociada a cefalea de un ao de evolucin. La cefalea se extiende desde la zona suboccipital hasta zona frontal izquierda. El dolor es de intensidad moderada y de carcter montono y constante. El dolor no se acompaa de naseas ni fotoaudiofobia, presenta una ligera sensacin de mareo cuando el dolor se acenta. El dolor mejora con el reposo, aumenta con el estrs y situacin laboral. Los signos y sntomas que apuntan a la afectacin cervical son constantes y caractersticos del sndrome: - - - Dolor irradiado hacia el cuello, sin topografa radicular. El paciente tiene antecedentes de traumatismo cervical, previo al inicio de los sntomas (whiplash). La cefalea puede provocarse por la movilizacin cervical, especialmente por la hiperextensin mantenida del cuello. El examen fsico revela una limitacin de la movilidad cervical, mayor en el lado sintomtico (lado izquierdo).

En la ltima sesin se le pregunt al paciente cul era su percepcin respecto a la mejora notada, anotndolo de nuevo en la escala numrica visual. Tras la realizacin del tratamiento se cit al paciente para valorar los parmetros finales. Los valores de movilidad cervical activa se recogieron en una tabla, comparndolos con los valores iniciales (tabla 2).
Flexin/Extensin Inicial Final
40/30 45/35

Rotacin dcha./izqda.
50/35 70/60

Lateroflexin dcha./izqda.
25/25 35/30

Tabla 2. Movilidad cervical activa.

Se recogi el consentimiento informado del paciente para la toma de fotografas.

Tratamiento
Previo al tratamiento el paciente acudi a consulta para la realizacin de la historia clnica y exploracin fsica con recogida de datos. El paciente recibi dos tratamientos semanales durante cuatro semanas consecutivas, un total de ocho sesiones de tratamiento fisioterpico, siendo el objetivo del tratamiento fisioterpico la disminucin del dolor y recuperacin de la funcionalidad. Para la cuantificacin del dolor se utiliz la escala numrica visual, siendo el resultado al comienzo del tratamiento de 5 puntos. Las tcnicas de tratamiento realizadas fueron las siguientes: - Tcnica de compresin isqumica en PGM: tcnica efectiva en lo que a disminucin de la sensibilidad dolorosa del PGM se refiere. (Figura 1).

Se valoraron movilidad articular con el gonimetro y existencia de puntos gatillo miofasciales en musculatura cervical siguiendo los criterios diagnsticos de Travell y Simons: 1. Presencia de banda tensa palpable en las fibras de musculatura cervical; 2. Presencia de un ndulo doloroso dentro de esa banda tensa; 3. Respuesta de espasmo local, visible o palpable, provocada mediante la palpacin sbita de la banda tensa; 4. Reproduccin del dolor referido tpico del punto gatillo miofascial estudiado a la compresin; 5. Presencia de dolor referido de forma constante. Los criterios 4 y 5 permitieron diferenciar la presencia entre PGM latentes o activos, considerando como latente aqul que cumpliese los 4 primeros criterios y como activo aqul que cumpliese los 5 criterios9. Los PGM encontrados se presentaron en la siguiente tabla (tabla 1).
Trapecio superior Esternocleidomastoideo PGM Activos PGM Latentes
Lado Derecho ---1

Tcnica miofascial de induccin suboccipital: cuyo objetivo es liberar la restriccin miofascial de la regin suboccipital. (Figura 2).

Lado Izqudo. 1
1

Lado Derecho ---1

Lado Izquierdo. 1
----

Suboccipital
---2

Tabla 1. Distribucin de puntos gatillo miofasciales. Enfermera Docente 2012; 96: 4-6

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Deslizamiento longitudinal del msculo (Figuras 3 y 4).

hay evidencia slida a favor del tratamiento multimodal incluyendo ejercicios y movilizaciones en la cervicalgia mecnica subaguda o crnica con cefalea en trminos de reduccin del dolor, mejora de la funcin y del efecto percibido general a corto y a largo plazo. Hay evidencia en contra respecto a la efectividad de la manipulacin y/o movilizacin aisladas en el tratamiento de la cefalea cervicognica10. Rodrigo et al, ha obtenido un resultado global muy bueno o bueno, en pacientes con dolor cervicognico tratadas con estimulacin elctrica invasiva. Con dicho tratamiento ha desaparecido el dolor continuo, ha disminuido la frecuencia y severidad de las crisis, ha mejorado la funcionalidad, el descanso nocturno, la actividad de la vida diaria y se ha podido retirar o disminuir el tratamiento farmacolgico11. La terapia manual logra un tratamiento efectivo tras un razonamiento clnico de evaluacin y diagnstico a nivel de los segmentos vertebrales. La cefalea cervicognica es secundaria a una disfuncin o patologa de la columna cervical, es la nica cuyo origen reside en el sistema musculoesqueltico, de ah que sea imprescindible que los fisioterapeutas seamos capaces de diagnosticarla y tratarla. Sera necesario realizar ensayos clnicos aleatorizados de mayor calidad y a mayor largo plazo para evidenciar la efectividad de la terapia manual, as como realizar comparaciones entre las modalidades de tratamiento, no slo en cuanto a su efectividad, sino tambin en cuanto a su eficiencia.

Tcnica de spray and stretch.

Resultados
Con respecto al umbral de dolor se observ una disminucin en la escala numrica visual, siendo el resultado al final del tratamiento de 2 puntos, una diferencia de 3 puntos con respecto al principio. Los resultados mostraron una mejora en todas las variables de carcter nociceptivos, disminucin en la escala numrica del dolor y mejora de la movilidad articular del segmento cervical. En cuanto a la cefalea el paciente refiri una disminucin en la intensidad y en la frecuencia del dolor.

Conclusiones
El tratamiento fisioterpico basado en terapia manual mostr una mejora en el cuadro clnico, mejorando la funcionalidad y calidad de vida del paciente. Tomamos como referencia parmetros significativos como son movilidad articular y umbral de dolor. Mirallas realiza una revisin en la que expone que

Bibliografa
1. Mirallas Martnez, J.A. Efectividad de la terapia manual (manipulaciones y movilizaciones) en el dolor cervical inespecfico. Evidencia cientfica. Rehabilitacin, 41(2): 81-7, 2007. 2. Fernndez de las Peas, M.L. Cuadrado, J.A. Pareja. Asociacin de puntos gatillo miofasciales en la cefalea tensional crnica y episdica. Fisioterapia, 32(2): 51-6, 2010. 3. Fernndez de las Peas, C;Ge HY; Arendt-Nielsen, L; Cuadrado ML; Pareja, JA. Referred about from trapezius muscle trigger point shares characteristic with chronic tensin type headache. Eur J Pain, 11: 475-82, 2007. 4. Fernndez de las Peas, C; Alonso Blanco, C; Cuadrado ML; Gerwin, RD; Pareja, JA. Myofascial trigger points and their relationship with headache clinical parameters in chronic tension type headache. Headache, 46: 126472, 2006. 5. Fernandez de las Peas,C; Alonso Blanco, C; Cuadrado, ML; Gerwin, RD; Pareja, JA. Trigger points in the suboccipital muscles and forward head posture in tensin type headache. Headache, 46: 454-60, 2006. 6. I.O. Mullony, A. Lafuente. J.A. Pareja. Cefalea cervicognica. Diagnstico, diagnstico diferencial y principios generales del tratamiento. Rev. Soc. Esp. Dolor, 12: 24-32, 2005. 7. Salinas Bueno, I; Moreno Gmez, O; Velasco Roldn, O; Aguil Pons, A. Terapia manual y terapia combinada en el abordaje de puntos gatillo: revisin bibliogrfica. Fisioterapia, 27: 57-67, 2004. 8. Fernndez de las Peas, C. Tratamiento fisioteraputico en cefaleas: anlisis de un caso clnico con cefaleas hemicraneal y hemifacial crnica. Cuestiones de Fisioterapia, 27: 57-67, 2004. 9. Fernndez de las Peas, C. Comparacin entre el tratamiento de puntos gatillo miofasciales en el msculo masetero con compresin isqumica y con masaje de friccin transversal. Serie de 10 casos. Cuestiones de Fisioterapia, 23: 41-52, 2003. 10. Mirallas Martnez, J.A. Efectividad de la terapia manual (manipulaciones y movilizaciones) en el dolor cervical inespecfico. Evidencia cientfica. Rehabilitacin, 41: 81-7, 2007. 11. Rodrigo, M.D; Azcona, J.M.; Quero, J; Lorente, C; Acn, P; Azcona, J. Cefalea cervicognica. Tratamiento con estimulacin elctrica subcutnea perifrica C1-C2-C3. Rev. Soc. Esp. Dolor, 12: 333-339, 2005. Enfermera Docente 2012; 96: 4-6