Vernica E.

Chamizo Blanco
Francisco M. Barcia Ponce
Curso 04 -05
Anatoma Aplicada
de los
Pequeos Animales

Prof. Dr. Jos L. Morales

Introduccin:

La hernia diafragmtica se refiere a cualquier prominencia de los rganos abdominales
en la cavidad torcica.

Clasificacin:
1. Adquiridas:
- Traumticas verdaderas.
- Traumticas pleurales.
2. Congnitas:
- Hernia de hiato: esfago corto verdadero, paraesofgica intermediastnica,
diafragmtica paravenosa y para-artica.
- Hernia peritoneopericrdica.
- Hernia pleuroperitoneal.
- Hernia diafragmtica pleural (defecto congnito).
- Ausencia total o unilateral del diafragma.

Aspectos anatmicos del diafragma

El diafragma cierra la abertura caudal de la cavidad torcica, y proyecta su cpula en
esta cavidad como continuacin de las paredes y techo del abdomen. En el adulto
quedan claramente diferenciadas tres porciones musculares de insercin perifrica,
adems de un centro tendinoso cupular.

1. Porcin lumbar: se fija con dos tendones que prolongan los correspondientes
pilares:
Pilar derecho
Pilar izquierdo
En el perro, ambos tendones son dobles y simtricos fijndose cada uno en los
cuerpos de la 3 y 4 vrtebra lumbar.

Entre los dos pilares de insercin queda el hiato artico, apertura entre la
cavidad torcica y abdominal, por donde transitan la aorta, la vena cigos y el
conducto torcico.

Ms cranealmente, en el tirabuzn que forman las fibras musculares del origen
de los pilares, se diferencia el hiato esofgico, por l transitan el esfago, los
troncos dorsal y ventral del vago, y ciertas ramas de anastomosis de las arterias
esofgicas.

Otras dos inserciones de la porcin lumbar corresponden a la cara ventral de la
ltima costilla, formando el arco lumbocostal que da paso a los msculos psoas
y cuadrado de los lomos, tronco simptico y los nervios esplcnicos.

Se topografa externamente sobre la parte proximal de la dcima costilla
(palpable).

2. Porcin costal: los puntos de fijacin son digitaciones de insercin
diafragmtica, que en el perro afectan a los tres ltimos huesos costales y
cartlagos costales precedentes hasta el 8, por sus caras mediales, por donde
prosigue su insercin hasta el esternn.

3. Porcin esternal: las porciones costales alcanzarn el cartlago xifoideo del
esternn.

El centro tendinoso, de aspecto nacarado, est situado entre las porciones costal,
lumbar y esternal. En el mismo, a la derecha del plano mediano se abre el agujero de la
vena cava que, a diferencia del hiato esofgico, no es musculoso sino fibroso. Por l
pasa la vena cava caudal desde la cavidad abdominal. El centro tendinoso le da un
aspecto nacarado al diafragma.

La cpula diafragmtica (punto de mxima convexidad craneal) se proyecta hasta la
sexta o sptima costillas

La contraccin del diafragma obedece, fundamentalmente, al impulso del nervio
frnico derecho e izquierdo.

El riego arterial corresponde, en el perro a la arteria frnica caudal, que se desprende
de la aorta abdominal para cada lado. Las porciones perifricas son irrigadas por ramas
frnicas de las arterias intercostales dorsales.

El retorno venoso se realiza por las venas frnicas craneales derecha e izquierda que
desembocan en la vena cava caudal por la cavidad abdominal. Tambin desembocan en
la vena cava caudal las venas frnicas caudales.
Hernia diafragmtica traumtica

En los pequeos animales la lesin diafragmtica puede ocurrir por traumatismo directo
o indirecto. La lesin indirecta del diafragma es la etiologa ms comn de la hernia
diafragmtica y se origina a partir del trauma romo de la cavidad abdominal. Los
gradientes de presin pleuroperitoneal varan de 7 a 20 cm H2O durante la inspiracin
tranquila y pueden incrementar hasta ms de 100 cm H2O durante la inspiracin
mxima. El trauma romo provoca el incremento repentino de la presin abdominal, y si
se asocia con una glotis abierta, el gradiente de presin pleuroperitoneal resultante
aumenta en forma notable estirando y desgarrando el diafragma. Se supone que el
prolapso de las vsceras abdominales es simultneo con el desgarro. La lesin directa
del diafragma es rara, pero puede suceder por disparos, mordeduras o incisopunciones.
El dao yatrognico del diafragma puede ocurrir por una incisin abdominal
inapropiada craneal a la apfisis xifoides o colocacin inadecuada de un drenaje
torcico.

La prdida de la continuidad del diafragma no necesariamente produce afliccin
respiratoria intensa. La causa del deterioro respiratorio asociado con la hernia
diafragmtica es multifactorial: el shock hipovolmico, el trauma de la pared torcica,
lquido o aire pleural, las contusiones pulmonares y la disfuncin cardiaca contribuyen a
la hipoventilacin. Las fracturas de costillas y el aleteo torcico asociado causan
disfuncin mecnica. La distensibilidad pulmonar disminuye por el lquido pleural, la
presencia de rganos abdominales en el trax o por neumotrax. La hemorragia, edema
y atelectasia reducen las capacidades pulmonar total, vital y residual funcional. La
contusin miocrdica puede deprimir el volumen minuto y, junto con el deterioro
ventilatorio, puede causar hipoxia tisular. El dolor resultante de la contusin torcica y
abdominal y las lesiones acompaantes producen la restriccin voluntaria del
movimiento (excursin torcica).

Diagnstico:

La lesin torcica se presenta en el 39% de los pequeos animales con traumatismo
musculoesqueltico y un 2% tienen hernia diafragmtica. En consecuencia, los
pacientes examinados por episodios traumticos romos deben ser evaluados por daos
diafragmticos. La duracin promedio entre el accidente y el diagnstico de la hernia
diafragmtica es de varias semanas, pero vara desde horas hasta 6 aos. Los machos
caninos jvenes tienen la mxima incidencia de hernia diafragmtica.

Los signos clnicos de la hernia diafragmtica varan desde ausentes hasta la
insuficiencia diafragmtica grave y shock. La disnea es el signo clnico ms corriente y
tiene relaciones multifactoriales con la presencia del shock, disfuncin de la pared
torcica, presencia de aire, lquido o vsceras en el espacio pleural, reducida
distensibilidad pulmonar, edema y disfuncin cardiovascular.

Las arritmias cardiacas se presentan en el 12% de los animales pequeos con hernia
diafragmtica. Otras manifestaciones clnicas habituales incluyen ruidos
cardiorrespiratorios apagados, borborignos torcicos, choque de la punta fuerte sobre un
lado del trax debido al desvo de la punta hacia un lateral y reduccin asimtrica de la
resonancia caudoventral cuando se hace la percusin torcica. Un abdomen recogido
es un signo raro.

Las radiografas laterales del trax
muestran una silueta diafragmtica
incompleta en el 97% de los pacientes
con desgarro del diafragma. En el 61%
de estos casos, se identifican asas del
intestino delgado llenas de gas sobre el
lado torcico del diafragma. El
hidrotrax, que puede ser efusin pleural
o hemotrax dependiendo de la
cronicidad de la hernia, puede ser
identificado oscureciendo el diafragma.
Se recomienda la radiografia luego de la
toracocentesis pero puede no mostrar la hernia
diafragmtica de forma definitiva. La
evaluacin ultrasonogrfica es de utilidad para identificar vsceras abdominales sobre el
lado torcico del diafragma, especialmente en presencia de lquido pleural porque
acrecienta las propiedades ecogrficas. El ultrasonido puede mostrar rganos
abdominales, puede diferenciar rganos como el bazo o el hgado desde el lquido
pleural y mostrar a veces el defecto en el diafragma. La evaluacin citolgica del
lquido pleural en los pacientes con hernias agudas por lo regular revela hemorragia,
mientras que en una hernia diafragmtica crnica se identifica un trasudado
sanguinolento modificado.

Las tcnicas alternativas para intentar confirmar la presencia o ausencia de una hernia
diafragmtica incluyen la administracin de bario (1ml/kg) para verificar la herniacin
de una parte del tracto gastrointestinal, neumoperitoneografa y peritoneografa de
contraste positivo (empleando 1-2 ml/kg de agente de contraste triyodado acuoso). Estas
tcnicas son realizadas slo si, a criterio del clnico, el paciente puede tolerar el estrs
de tal procedimiento y si la radiloga simple y ultrasonografa no muestran ningn
diagnstico. Asimismo, cuando las vsceras u omento taponan el defecto del diafragma,
la evaluacin muestra resultados negativos falsos.

La ventilacin puede ser evaluada mediante el anlisis de los gases arteriales y
oximetra de pulso no invasora. Estas tcnicas pueden identificar desequilibrios
ventilacin/perfusin (diferencia de oxgeno alveolar-arterial) y anastomosis
fisiolgicas. El deterioro ventilatorio (saturacin de la hemoglobina) se puede
determinar con la oximetra de pulso acoplada al labio del perro despierto. La oreja, cola
y dedos tambin pueden ser utilizados con eficacia en perros despiertos si se mantiene
un buen contacto a travs de los lechos vasculares.

Momento de la intervencin quirrgica:

El momento de la anestesia y correccin quirrgica de la lesin diafragmtica tiene un
impacto significativo sobre el resultado del tratamiento. Aproximadamente el 15% de
los pacientes pequeos con hernia diafragmtica fallecen antes de la ciruga. Los
animales con herniorrafia diafragmtica efectuada dentro de las primeras 24 horas
despus de la lesin tienen la mxima tasa de mortalidad (33%). La decisin de operar
depende del alcance de la disfuncin cardiopulmonar inicial, la presencia o ausencia de
secuestros viscerales y el grado de compromiso funcional pulmonar. La dilatacin
Aspecto de un defecto de diafragma despus de
realizar un injerto
aguda de un estmago herniado e intestino estrangulado son situaciones que pueden
indicar una ciruga de urgencia. La obstruccin de salida estomacal, alcalosis
metablica e hipopotasemia fueron comunicadas en un perro con hernia diafragmtica.
Un estmago herniado puede distenderse con rapidez por la aerofagia, reduce la
distensibilidad pulmonar y puede comprimir la vena cava caudal deprimiendo el retorno
venoso, lo cual induce un crculo vicioso que puede ser fatal en poco tiempo. Un rgano
parenquimatoso herniado, como el bazo, puede desgarrarse cuando atraviesa el
diafragma; el resultado puede ser hemotrax agudo con el paciente que se deteriora
aceleradamente tras la respuesta inicial a la terapia antishock. La mayora de los
animales pequeos con hernia diafragmtica se pueden estabilizar en 24 a 72 horas
porque la simple presencia de la hernia no es una indicacin para la ciruga de
emergencia. Por ejemplo, las lesiones torcicas como la contusin pulmonar mejoran en
forma llamativa en 24-48 horas y el neumotrax puede ser controlado con tubo de
toracostomia. La meta del manejo inicial es mejorar el estadio cardiorrespiratorio para
incrementar su capacidad de tolerancia al estrs de la anestesia y ciruga.

Anestesia:

La anestesia en el paciente con hernia diafragmtica se induce con el menor estrs que
sea posible. Son importantes la cateterizacin EV, fluidoterapia adecuada (con
cristaloides o coloides) y supervisin cardiorrespiratoria. La premedicacin con una
fenotiazina o combinacin narcolptica puede aumentar la confianza, pero se debe tener
la cautela de no administrar drogas depresoras cardiosrrespiratorias cuando sea posible
si es predecible la descompensacin del paciente. La induccin de la anestesia con
mscara se contraindica porque es estresante y no permite el control de la respiracin ni
facilita la asistencia ventilatoria. Un barbitrico de accin ultracorta o propofol se
emplea porque permite rapidez en la induccin e intubacin y el control inmediato de la
ventilacin con asistencia o con un ventilador mecnico. Se prefiere el isofluorano para
el mantenemiento porque alcanza el plano quirrgico con ms rapidez, se asocia con
menor tiempo de recuperacin, genera menor depresin cardiaca y no sensibiliza el
miocardio frente a las arritmias. El halotano tambin es aceptable. El xido nitroso se
contraindica porque se difunde con rapidez dentro de un espacio pleural lleno de aire o
asas intestinales, con el potencial de empeorar la hipoxemia. El xido nitroso tambin
puede causar hipoxia difusional durante la recuperacin si no se hace supervisin al
suspender la anestesia inhalatoria.

La asistencia ventilatoria es importante tan pronto como la anestesia sea inducida
debido a la disminucin de la distensibilidad pulmonar secundaria a la presencia de aire,
lquido o vsceras abdominales dentro del espacio pleural. La ventilacin asistida no
debe superar los 20 cm H2O para restringir el potencial barotrauma de la hiperinflacin
pulmonar. La hiperinflacin pulmonar durante la ciruga puede ocurrir por la ruptura del
parnquima pulmonar, hemorragia intrapulmonar, edema pulmonar y rara vez,
neumotorax. La eliminacin intraoperatoria de las reas atelectsicas crnicas
predispone al dao pulmonar mecnico y por reperfusin. En esta situacin, la
reperfusin de estos canales vasculares colapsados interrumpe la integridad capilar con
derrame de lquido hacia el intersticio; el edema por reexpansin pulmonar puede
ocurrir a las varias horas despus de la ciruga. Las reas atelectsicas que no se inflan
con 20 cm H2O se reexpanden de forma gradual durante varias horas con una presin
pleural negativa continua de 10 cm H2O. El tratamiento preoperatorio con
glucocorticoides y antihistamnicos fue recomendado (sobre la base de evidencias
experimentales) para inhibir los efectos de los mediadores de la permeabilidad vascular
pulmonar que son activados por el dao pulmonar en los pacientes con hernia
diafragmtica crnica, pero se requiere prudencia porque los antihistamnicos pueden
potenciar la hipotensin.

Abordaje quirrgico:

Una celiotoma por la linea media ventral con extensin desde la apfisis xifoides hasta
un punto caudal al ombligo se utiliza para la exposicin inicial de la herniorrafia
diafragmtica. La incisin debe tener el largo suficiente para permitir la exploracin de
la cavidad abdominal. Esta exposicin permite el acceso a todas las zonas del
diafragma.

La mayora de los desgarros diafragmticos son musculares y localizados a nivel
ventral, ya sea por el lado derecho o izquierdo. El hgado, intestino delgado y pncreas
suelen prolapsarse dentro de la cavidad torcica cuando el defecto del diafragma est
sobre el lado derecho, mientras que el estmago, bazo e intestino delgado lo hacen sobre
el lado izquierdo. El cirujano debe de explorar todo el diafragma porque puede haber
ms de un desgarro. La exploracin de la cavidad abdominal se indica para descartar (y
llegado el caso tratar) la presencia de otras lesiones viscerales. Si se requiere exposicin
adicional para recuperar vsceras abdominales adheridas a estructuras dentro de la
cavidad torcica, el acceso quirrgico se puede mejorar mediante la ampliacin del
desgarro diafragmtico, extensin paracostal de la celiotoma o esternotoma por la
lnea media caudal. La toracotoma lateral no es prctica ni un mtodo apropiado para
exponer un desgarro diafragmtico porque requiere el conocimiento preoperatorio de la
extensin y ubicacin de la hernia y ese abordaje no permite la exploracin abdominal.
La toracostoma lateral tambin reduce la distensibilidad torcica por el dolor y por ello
puede contribuir a la hipoventilacin.

Las vsceras estranguladas dentro de la cavidad torcica deben ser rescatadas in situ
sin restablecer la circulacin en lo posible. De esta manera, es posible prevenir la
toxemia por las endotoxinas y exotoxinas bacterianas y los metabolitos de la autolisis
tisular. Las vsceras pueden ser incarceradas, estranguladas u obstruidas despus de
atravesar una hernia diafragmtica y los efectos sistmicos como la obstruccin
gastrointestinal o del conducto biliar extraheptico pueden ser agudos o crnicos. La
A: correccin de defecto diafragmtico con hgado
B: correccin del defecto con pleura costal
C: fijacin de pulmn izquierdo en una linea de incisin de toracotoma
estrangulacin crnica de un lbulo heptico redunda en un trasudado
serosanguinolento modificado en cerca del 30% de los casos.

Antes de cerrar el defecto diafragmtico, se coloca un drenaje torcico desde una
incisopuncin paramediana, es tunelizado por el subcutneo e insertado
intercostalmente dentro del espacio pleural. Las ventajas de la colocacin temprana del
drenaje son la gua visual directa y despus de la herniorrafia, se obtiene el control del
espacio pleural durante el tiempo que sea necesario. La sntesis diafragmtica no
necesita ser hermtica porque el drenaje torcico ofrece control. Si durante la
herniorrafia se produce un desgarro inadvertido en el parnquima pulmonar, la
presencia del tubo lo detectar y permite un manejo sencillo. El drenaje torcico se
maneja a corto plazo, por lo usual de 8 a 12 horas, o hasta que el volumen del aire o
lquido sea de 2-3ml/kg por da o menos. El aire puede ser aspirado desde el espacio
pleural cuando se anuda la ltima sutura, pero si un desgarro parenquimatoso est
perdiendo aire o si la herniorrafia no es hermtica, el resultado puede ser la
hipoventilacin.

La valoracin del borde lesional es importante despus que las vsceras han sido
recolocadas dentro de la cavidad abdominal. El desbridamiento de los bordes de la
herida por lo usual no es necesario, pero las suturas deben ser colocadas a travs de
porciones lesionadas del diafragma que tengan una superficie fascial intacta para lograr
una buena resistencia de soporte. Las hernias crnicas con tejido de cicatrizacin y
colgeno en los bordes lesionales tienen buena resistencia para el sostn de la sutura,
pero la cicatriz restringe la elasticidad normal del diafragma. Las incisiones paracostales
por lo usual son suficientes para liberar el tejido de cicatrizacin maduro y permitir que
las porciones elsticas del diafragma sean avanzadas para cerrar el defecto.

El material y patrn de sutura empleados para afrontar el diafragma dependen en gran
medida de las preferencias del cirujano. Los desgarros radiales son afrontados con
patrones continuos simples o con una combinacin de puntos en U horizontal
sobrehilados con un patrn continuo simple. Un patrn continuo simple en monocapa se
completa con rapidez, pero es susceptible a la reherniacin si el implante se rompe.

Se debe suturar desde la porcin ms profunda del desgarro hacia las regiones ms
superficiales. Los desgarros extensos o los radiales y paracostales combinados pueden
ser afrontados con varios puntos interrumpidos para distribuir el afrontamiento sin
generar tensiones. Luego se hace el cierre, empleando un patrn contnuo simple. El
polipropileno, nailon monofilamento, poliglecaprona Monocryl (Ethicon, Inc.,
Somerville, NI) polidioxanona y poligluconato son materiales de sutura aceptables para
la herniorrafia. Los desgarros paracostales son separados utilizando patrones continuos
simples suturando el borde lesional a la fascia paracostal o circundando las costillas.
Tambin se pueden utilizar puntos en U rodeando el arco costal o fascia muscular
paracostal. La precolocacin de las suturas a veces facilita el cierre de los defectos
diafragmticos crnicos. Se recomienda el empleo de sutura 3-0 y 2-0 para perros
pequeos y felinos y de 2-0 y 1-0 para los perros ms grandes. Los tamaos ms
grandes son convenientes para las razas gigantes.

El cierre de los defectos diafragmticos grandes a veces requiere la movilizacin del
diafragma u otros tejidos. Las incisiones paracostales pueden hacerse para liberar el
diafragma del tejido de cicatrizacin restrictivo, y el diafragma puede ser avanzado
hacia craneal para facilitar el afrontamiento en ventral. Los colgajos musculares
originados a partir del transverso abdominal se han utilizados para cerrar defectos
diafragmticos. En las hernias crnicas, la cpsula del hgado puede estar engrosada en
respuesta a la incarceracin y si el lbulo heptico es viable y puede ser orientado para
cubrir el defecto en el diafragma parcialmente sin tensin, se lo puede aprovechar para
la cobertura total o parcial del defecto. La fascia y omento autlogos tambin han sido
empleados para cerrar extensos primarios o defectos mnimos que quedan luego de
movilizar el diafragma. Los materiales sintticos, como la malla de polipropileno o
lmina de goma siliconada, tambin pueden ser utilizados. Si se coloca un material
sinttico rugoso como una malla de polipropileno, se recomienda movilizar omento para
crear una cobertura omental que permita la anglognesis e incorporacin del material
protsico y proteja a los tejidos blandos adyacentes de las superficies de la malla. En
ocasiones, el tiempo y trauma requeridos para movilizar pedculos musculares, de
manera especial en gatitos y cachorros, producen hemorragias copiosas y pueden
amenazar la vida del paciente. Los materiales protsicos pueden ser una mejor opcin si
el empleo del tejido autlogo puede lesionar al paciente.

El cierre abdominal es el de rutina en los pacientes con hernias agudas. En aquellos
con hernias crnicas, la reubicacin de las vsceras dentro de la cavidad peritoneal
puede ser difcil debido a las musculatura abdominal contrada. La musculatura
abdominal se relaja con el tiempo. Puede aumentar la presin intraperitoneal. Si la
presin intrabdominal incrementa por encima de 13 cm H2O puede disminuir el flujo
venoso heptico y portal. La presin intrabdominal (30 cm H2O)en un perro justific la
descompresin quirrgica.

Atencin postoperatoria:

La evacuacin del aire desde el espacio pleural debe ser realizada con prudencia en los
pacientes atelectsicos que no reinflan con presiones de 20 cm H2O, como puede
suceder en las hernias crnicas. El aire puede ser eliminado en tales casos con lentitud
durante un periodo de 12 horas con evacuaciones peridicas o utilizando un Pleurivac
(con sello de agua) con presin pleural negativa no mayor a los 10 cm H2O.

La suplementacin de oxgeno puede implementarse durante la recuperacin mediante
mascarilla, insuflacin nasal o colocacin del paciente en un jaula de oxgeno (40% de
oxgeno). La insuflacin nasal permite el mismo grado de suplementacin, pero ofrece
la ventaja del acceso frecuente y cercano al paciente si es necesario. La frecuencia
cardiaca, tiempo de relleno capilar, color de mucosas, fuerza y carcter del pulso y la
frecuencia respiratoria deben ser vigilados. Tambin se puede realizar la medicin
directa o indirecta de la presin sangunea, anlisis de gases en sangre y oximetra de
pulso.

Los analgsicos se administran para eliminar molestias y aumentar la docilidad durante
la recuperacin. La morfina (0,1-0,2 mg/kg, SC) se puede utilizar sin depresin
respiratoria significativa. Si se utiliza una esternotoma mediana caudal, la buvicana se
puede administrar para analgesia local a corto plazo.

Pronstico:

La muerte por hernia diafragmtica por lo regular es atribuida a la hipoventilacin
resultante de la compresin pulmonar, choque, arritmias cardacas e insuficiencias
multiorgnicas. La tasa de sobrevida en los perros vara del 52 al 88%.
Aproximadamente muere 1 de cada 3 perros sometidos a la reparacin dentro de las
primeras 24 horas del trauma, a diferencia de de 1 de cada 10 cuando la reparacin se
retrasa de 1 a 3 semanas. En los perros que tuvieron hernias diafragmticas crnicas
reparadas despus del ao del trauma, el 73% de los fallecimientos se atribuy a un
problema no relacionado con la herniacin



Hernias diafragmtica congnita

Cerca del 5-10% de las hernias diafragmticas son congnitas.
Hay dos tipos:

1. La hernia pleuroperitoneales se desasrrollan cuando la membrana
pleuroperitoneal no se logra fusionar con el canal pleuroperitoneal durante el
desarrollo del diafragma.
2. La hernia diafragmtica peritoneopericrdica congnita provendra de un
accidente uterino durante la embriognesis y no es heredable. El defecto
diafragmtico ventral se debera al desarrollo defectuoso del tabique transverso.
Como la hernia diafragmtica peritoneopericrdica congnita puede o no estar
asociada con defectos abdominales craneoventrales, algunas de estas hernias no
son identificadas con facilidad al nacimiento y otras son evidentes.

Signos Clnicos: las manifestaciones clnicas de la hernia diafragmtico congnita
pueden ser reconocidas a cualquier edad. Los defectos estructurales evidentes como la
hernia abdominal craneoventral se identifican en forma temprana, a menudo antes delos
2 aos de edad. El diagnstico puede ser incidental durante la radiologa del trax por
otros motivos o se detecta durante la necropsia. Los signos respsiratorios incluyendo
disnea, taquipnea, tos y sibilancias son comunes, pero muchos signos inespecficos
como el vmito y la diarrea pueden estar presentes. La auscultacin del trax puede
revelar tonos cardacos apagados, soplo cardaco y posicin anormal del choque de
punta. Mediante radiografas del trax se revela una silueta cardiaca ovoidea que se une
ventralmente con el diafragma. Sobre la silueta cardiaca pueden notarse asas intestinales
gaseosas.

Hernia diafragmtica congnita con defectos abdominales
craneoventrales

Los defectos congnitos de la pared abdominal craneoventral en los cachorros se
presentan cranealmente al ombligo, pero pueden extenderse caudalmente hacia y hasta
el ombligo. La extensin craneal del defecto a menudo es el rea donde suele faltar el
proceso xifoides. Si bien las hernias abdominales craneoventrales no son frecuentes en
los animales pequeos, la anormalidad difiere de la hernia umbilical mucho ms comn.

La hernia abdominal craneoventral, se produce por un fallo en la fusin esternal caudal,
defectos intracardacas (sobre todos el defecto septal ventricular) y defecto pericrdico
caudoventral pueden acompaar a una hernia diafragmtica congnita. Estos defectos
pueden ocurrir en grados variables, dependiendo del perro y no siempre aparecen juntos.
Por lo comn, el corazn no tiene anormalidades aparentes.

Este conjunto de defectos se pueden encontrar en razas como Cocker spaniel,
Weimaraner, Dachshund y Collie.

La hernia diafragmtica peritoneopericrdica no siempre se asocia con defectos en la
pared abdominal craneoventral o intracardacos y a menudo son de deteccin difcil a
menos que los signos clnicos sean obvios (intolerancia al esfuerzo o un patrn
respiratorio restrictivo).

El esternn normalmente se fusiona de craneal a caudal en los perros y la pared
abdominal lo hace de caudal hacia craneal. La porcin ventral del diafragma se
originara del tabique transverso, el cual se desarrolla al mismo tiempo que los tabiques
cardacos; en consecuencia, resulta lgico que la alteracin del desarrollo fetal en este
momento particular provoque defectos en ambas regiones. Los perros no tiene una
comunicacin entre la cavidad pericrdica y la peritoneal, por ello si la misa es de
presentacin congnita se debe a un defecto en el desarrollo. El pericardio normalmente
se une al diafragma ventral mediante el ligamento esternopericrdico y mediastino
visceral. La comunicacin de las cavidades peritoneal y pericrdica no siempre es
evidente en este defecto.

Correcin quirrgica:

La reparacin quirrgica de los defectos abdominal
craneoventral y diafragmtico puede realizarse
entre las 8 y 12 semanas de edad. En general se
hace la induccin y mantenimiento de anestesia
general con isoflurano mediante mascarilla.
Tambin puede ser inducida con propofol e
intubacin inmediata, para la asistencia de la
ventilacin. Todos los cachorros con estos defectos
se benefician con alguna asistencia ventilatoria
debido a la ocupacin del mediastino caudal y/o
saco pericrdico con vsceras abdominales.

Se hace una incisin en la lnea media abdominal
para identificar el defecto diafragmtico
triangular, defecto pericrdico y estrnebras
caudales no fusionadas y abocinadas. En la
mayora de los cachorros, el defecto diafragmtico
puede ser cerrado utilizando un patrn continuo
simple desde la zona ms dorsal del defecto y
continuando en direccin ventral (hacia el defecto
esternal).

Cuando el afrontamiento del diafragma se tensa, la sutura puede ser ajustada y se
pueden colocar puntos en U desde el diafragma hasta el arco costal para completar la
separacin de las cavidades torcica y abdominal. La cavidad pleural no debe ser
invadida o abierta cuando este defecto es cerrado. La abertura accidental de la cavidad
pleural con diseccin o penetracin con aguja es posible durante la sutura. Despus de
anudar los puntos en U, el defecto abdominal por lo regular se puede afrontar con un
patrn interrumpido simple de material no absorbible, seguido por el afrontamiento
subcutneo y tegumento de rutina. Cuando el cierre de los defectos procede sin
complicaciones, los cachorros se recuperan con rapidez y a menudo no requieren una
atencin postoperatoria especializada diferente de la adecuando para los paciente
peditricos.


En esta imagen, un gran defecto en el
diafragma se cubre inicialmente con
un colgajo omental. Se coloca una
malla de polipropileno sobre el
omento y se aseguran los mrgenes
del defecto diafragmtico con puntos
en U. El resto del pedculo omental es
saturado sobre el lado abdominal de
la malla.
En ocasiones, el defecto diafragmtico es demasiado amplio para afrontarlo sin
tensiones excesivas. Tres mtodos estn disponibles para superar este problema:
- El arco costal esternal caudal se puede afrontar rodendolo con sutura no
absorbible. Esto puede reducir con eficacia la distancia entre los bordes derecho
e izquierdo del diafragma y por lo tanto puede disminuir la tensin sobre la
sntesis. La elasticidad del arco costal sin fusionar en los paciente juveniles hace
posible esta maniobra.
- Si la aposicin esternal caudal no estrecha el defecto hasta un tamao que pueda
ser afrontado sin tensiones, el pericardio puede ser seccionando cranealmente
craneal al diafragma y se crean colgajos para cerrar el defecto. Un injerto libre
de pericardio tambin puede ser aprovechado para cerrar el defecto.
- El tercer mtodo es la insercin de una malla de polipropileno para separar
ambas cavidades. El omento puede ser movilizado y suturado a cada lado del
implante para cubrir la superficie.


Las hernias diafragmticas congnitas que no se asocian con defectos en la pared
abdominal ventral y que no son asintomticas pueden no ser reconocidas hasta un curso
avanzado de la vida, a menudo cuando el paciente es radiografiado por otras razones.
Puede no ser necesaria la correccin de todas las hernia diafragmticas congnitas, en
especial aquellas diagnosticadas en pacientes gerontes sin sintomatologa de vsceras
abdominales en el mediastino posterior al saco pericrdico. Sin embargo, los perros o
gatos con signos clnicos de hernia diafragmtica congnita que al diagnstico son
adultos es probable que tengan adherencias intratorcicas, las cuales impiden la simple
recolocacin de las vsceras dentro de la cavidad abdominal. Estas adherencias pueden
demandar la extensin del defecto diafragmtico o una estereotoma por la lnea media
caudal para lograr la suficiente exposicin que permita una diseccin segura dentro del
trax caudal. El cierre del defecto diafragmtico a menudo requiere incisiones
relajantes desde el arco paracostal aprovechando la elasticidad intrnseca del diafragma
para facilitar el afrontamiento. El ingreso dentro del espacio pleural es inevitable en la
mayora de las situaciones y requiere ventilacin asistida durante la ciruga, la insercin
de drenaje torcico y manejo postoperatorio intensivo durante 24 a 48 horas.

El manejo del dolor postoperatorio en los perros sometidos a la estereotoma media
caudal por lo usual demanda analgesia. Los drenajes torcicos, cuando son necesarios,
por lo usual se extraen a las 12-24 horas postoperatorio.



Esquema de la vista del cirujano de una hernia diafragmtica
congnita antes de la correccin quirrgica. Ntense los
arcos costales abocinados, ausencia de un proceso xifoides y
un defecto diafragmtico en V de bordes lisos.
Despus de seccionar la fascia del lado abdominal del defecto
diafragmtico, se emplea un patrn de sutura continua
simple de polipropileno para afrontar el pilar diafragmtico.
Cuando se completa la colocacin de la sutura continua,
se aplican tres puntos en U horizontal para cerrar el
defecto remanente entre el diafragma y arco costal.
El cierre del defecto diafragmtico se
completa despus de anudar los puntos en
U.

Radiografa simple de trax en un gato, proyeccin
latero-lateral. Ntese el aumento de la densidad
pulmonar y la presencia de estructuras tubulares. No
se visualiza la silueta cardaca ni la lnea
diafragmtica.
Radiografa simple de trax, proyeccin
ventrodorsal. No se visualiza la lnea
diafragmtica.
Ecografa torcica, corte transversal del corazn: se
observan estructuras de aspecto tubular por delante del
corazn, imagen compatible con intestino delgado.
Radiografa de trax, proyeccin latero-
lateral, a los 10 minutos de administrado el
medio de contraste. Se observa el esfago y el
estmago con medio de contraste y estructuras
tubulares con aire y slido en su interior.
Radiografa de trax a los 30 minutos de
administrado el medio de contraste. Se observa el
bario en el interior de asas intestinales ubicadas en
el trax.
Resumen:

Diagnstico
Es muy importante. Las congnitas no son fciles de diagnosticar porque adems no dan
sntomas. Las ms frecuentes son las traumticas:
Radiografas.
Radiografas de contraste.
Son los principales mtodos de diagnstico, sobretodo el de contraste.

Preoperatorio
No es complicada, pero debemos tener en cuenta que si est afectada la pleura, el
animal est en presin negativa y hay que hacer la respiracin asistida porque no puede
respirar por si solo.
Importante disponer de un aspirador para eliminar el lquido acumulado que puede ser
mucho (hasta varios litros en animales grandes).
Controlar las mucosas (TRC, etc).
En las traumticas son procedimientos de urgencia, tratamiento quirrgico de urgencia.
Aunque todo depende del estado del animal.

Tcnica Quirrgica
Es un abordaje abdominal craneal (nunca torcico): desde la placa umbilical hacia el
esternn.
Incidimos piel y nos encontramos el diafragma con la hernia y vsceras en trax.
Importante: chequear todo el diafragma en busca de ms desgarros. Buscar sobre todo
en los pilares y en los hiatos diafragmticos.
Sacamos vsceras de la hernia diafragmtica.
Reponemos las vsceras en la cavidad abdominal.
Una vez estemos seguros de que hemos sacado todas las vsceras, suturamos el defecto
diafragmtico. Damos puntos y cerramos.
Antes de dar el ltimo punto hacemos insuflacin mxima de los pulmones para evitar
neumotrax (los pulmones rellenan toda la cavidad torcica y eliminan el aire).
Despus de la ciruga hacer una radiografa de trax para ver el resultado y chequear
que no existe neumotrax, etc.