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Concepto: CLINICO. Se define como el dolor, opresión o malestar, por lo general torácico,
atribuible a la isquemia miocárdica transitoria.
Grado II. Limitación leve de la actividad física; Grado IV. Incapacidad para llevar a cabo cualquier
el dolor aparece al caminar con paso normal dos actividad física sin la aparición de angina; el dolor
o más travesías o subir más de un piso. puede aparecer en reposo.
Ex. Físico:
Exámenes:
1.-ECG
o 50% de los pacientes con angina crónica tienen un ECG normal durante el reposo y en ausencia
de dolor.
o El resto puede mostrar signos de un IAM antiguo, depresión del segmento ST o cambios
isquémicos de la onda T, signos de hipertrofia ventricular secundaria a hipertensión arterial,
bloqueos de rama, etc.
o El registro del ECG durante la crisis:
depresión del segmento ST,
cambios en el voltaje y polaridad de la onda T
más rara vez, bloqueos de rama o trastornos del ritmo.
Un ECG basal normal no descarta enfermedad; incluso durante las crisis el ECG puede permanecer
sin cambios o con signos inespecíficos.
2.-Test de esfuerzo
• Estudia la respuesta clínica y electrocardiográfica a un ejercicio físico programado.
• Proporciona datos sobre pronóstico y capacidad funcional. También para evaluar la respuesta al
tratamiento.
• Se considera positiva si provoca dolor o el segmento ST desciende al menos 1 mm (medido 0,08
seg después del punto J), adoptando una forma horizontal o descendente.
• Está indicada en los siguientes casos: a) pacientes con dolor anginoso típico y ECG de reposo
normal; b) presencia de dolores atípicos pero sospechosos de ser coronarios, y c) pacientes con
ECG anormal pero sin angina.
• Signos de mal pronóstico: la aparición precoz (menos de 6 min) de angina o cambios del
segmento ST, la depresión de éste superior a 2 mm, la incapacidad para realizar un esfuerzo
superior a 5 METS y el descenso de la presión arterial durante el esfuerzo.
* 20-30% de los pacientes en los que está indicado practicar este test, no pueden realizar un
ejercicio físico adecuado. En estos casos se puede realizar una gammagrafía de perfusión isotópica
tras la administración de dipiridamol o adenosina. Estos dos fármacos provocan vasodilatación
arterial y redistribución del flujo, que pone en evidencia las áreas mal perfundidas. La sensibilidad
y especificidad con estas técnicas es similar a las del T. de esfuerzo.
3.-Ecocardiograma
Evolución y pronóstico
Medidas generales
• Nitratos de acción prolongada: isosorbide por vía oral y la nitroglicerina percutánea. Existe
desarrollo de tolerancia.
• En los pacientes con angina de esfuerzo moderada o grave (capacidad funcional grados II a IV),
los bloqueadores betadrenérgicos son los fármacos de elección.
• Bradicardia y la disminución de contractilidad.
• Aumentan el flujo coronario al alargar la diástole, reducen la taquicardia provocada por
el ejercicio y controlan la presión arterial en los pacientes hipertensos.
• La elección depende del tipo de pacientes: asma bronquial o claudicación intermitente
se utilizan preferentemente los cardioselectivos. Pueden combinarse con los nitratos de
acción prolongada o con los antagonistas del calcio, en especial el nifedipino, en las
formas rebeldes al tratamiento.
• 20% de los pacientes con angina no responden a los bloqueadores beta; además, existen
contraindicaciones pulmonares (asma, enfermedad pulmonar crónica), cardíacas
(insuficiencia cardíaca, bradicardia), circulatorias (claudicación) y neurológicas
(depresión), entre otras.
• En estos casos los antagonistas del calcio son una buena alternativa, especialmente el
verapamilo, que comparte con los bloqueadores beta los efectos bradicardizante e
inotrópico negativo.
Revascularización miocárdica
2.-Angina INESTABLE
o Evolución imprevisible
o Pronóstico intermedio entre el de la angina de esfuerzo estable y el infarto de miocardiO.
o Bajo el término de angina inestable se incluyen los siguientes tipos (USA): a) angina inicial
o de comienzo reciente (duración de los síntomas inferior a dos meses con angina al menos
de grado III (CCS); b) angina de esfuerzo cuyas crisis dolorosas se han hecho más
frecuentes durante los dos últimos meses, aumentando en una clase funcional o alcanzando
el grado III (CCS) (angina progresiva); c) angina de reposo, generalmente de duración
superior a los 20 minutos (angina prolongada). También se considera una forma de angina
inestable la que ocurre tras el infarto agudo de miocardio, entre las primeras 24 horas y el
primer mes de evolución.
Fisiopatología
o Similar a la del infarto de miocardio. Ambas se denominan síndromes coronarios agudos.
o La coronariografía muestra con frecuencia lesiones de bordes irregulares e imágenes de
trombos intracoronarios.
o Los estudios anatomopatológicos, han puesto en evidencia que estas imágenes
corresponden a placas ateromatosas con gran contenido lipídico, blandas, limitadas por
una cápsula adelgazada, con fisuras o erosiones que han provocado la trombosis.
o Recientemente se ha constatado, además, la presencia en las placas complicadas de signos
de inflamación, un factor que podría contribuir al adelgazamiento y ruptura de la cápsula.
o La activación plaquetaria y la disfunción endotelial provocan vasoconstricción y
contribuyen a la fisiopatología de este síndrome. A diferencia del infarto de miocardio con
onda Q, el trombo no suele ser oclusivo, lo que explicaría la ausencia de necrosis en la
angina inestable.
Diagnóstico
o Las características del dolor son similares a las de la angina estable y el diagnóstico se
establece por los cambios en la frecuencia y en la duración de las crisis o en su falta de
relación con el esfuerzo.
o Las crisis pueden presentarse varias veces al día o ser resistentes a la nitroglicerina,
confiriendo un carácter de gravedad al cuadro.
o Exploración física puede ser normal en ausencia de dolor coronario, mientras que los
hallazgos durante las crisis son similares a los descritos para la angina estable.
o En el ECG, la mayoría presentan alteraciones de la repolarización, en especial durante las
crisis de dolor, (depresión ST, el aplanamiento o la inversión de la onda T, la
normalización de una onda T previamente negativa y, en ocasiones, la elevación transitoria
del segmento ST).
o Valores plasmáticos de las enzimas CK y CKMB son normales, o al menos no alcanzan el
doble del valor normal.
o No obstante, recientemente se ha observado que los niveles de las troponinas I y T, dos
proteínas presentes en el aparato contráctil de los miocitos, pueden hallarse elevados.
Pronóstico
Tratamiento
o Hospitalización.
o Reposo absoluto, ansiolíticos y el tratamiento de los factores desencadenantes o agravantes.
o Administración de AAS reduce la incidencia de infarto y la mortalidad en los meses
siguientes; entre 75 mg/día y 325 mg tres veces diarias. (En alérgicos ticlopidina, 250
mg/día, o clopidogrel, 75 mg/día.)
o Bloquear receptores de las glucoproteínas IIb/IIIa que constituyen la vía común,
indispensable para la agregación plaquetaria. Estos fármacos son anticuerpos monoclonales
como el abciximab, antagonistas no peptídicos como el tirofibán y lamifibán, o bien
péptidos como la integrilina.
o Heparina por vía intravenosa.
Coronariografía
o Se realiza en más del 50% de los casos de angina inestable, por la frecuencia de isquemia
recurrente espontánea o provocada en prueba de esfuerzo.
o Si síntomas recurren a pesar del tratamiento farmacológico adecuado, también esta
indicada la coronariografía.
o El patrón angiográfico de la angina inestable no difiere, en cuanto a gravedad y
distribución de las lesiones, del de la angina estable.
o Aquí las lesiones coronarias aparecen en la angiografía como excéntricas y de bordes
irregulares, indicando la presencia de una placa ateromatosa complicada, es decir, con
rotura y ulceración de la íntima, hemorragia y, a menudo, trombosis
2.I.-Angina VARIANTE
• En 1959 Prinzmetal describió un tipo de angina caracterizada por crisis dolorosas en reposo y
elevación del segmento ST. En ocasiones, se acompañan de arritmias, como extrasistolia, TV o
BAV, y pueden complicarse con un IAM o muerte súbita.
• Representa aproximadamente el 5% de todos los ingresos por angina inestable.
• El cuadro clínico puede presentarse tanto en pacientes con lesiones como en enfermos con
arterias angiográficamente normales.
• El mecanismo responsable es un espasmo localizado en un segmento de la arteria
coronaria; en alrededor del 25% de los casos existe el antecedente de migrañas o
enfermedad de Raynaud.
• El dolor es similar al de la angina típica, excepto por su falta de relación con el esfuerzo y por
la tendencia a presentarse durante el reposo nocturno. Cuando el paciente tiene lesiones
aterosclerosas obstructivas, puede mostrar una combinación de angina de reposo y esfuerzo.
• Gran variabilidad en la frecuencia y la intensidad de las crisis, que pueden alternar con largos
períodos asintomáticos.
• La exploración física es normal en ausencia de dolor y muestra signos de disfunción
ventricular o alteraciones del ritmo durante las crisis.
ECG
Coronariografía
• Está indicada en todos los pacientes en los que se sospecha una angina variante, con el objeto
de descartar o confirmar la presencia de lesiones aterosclerosas.
• El 10-30% de los casos presentan una coronariografía normal, 35% tienen afección de un vaso
coronario, y el 30%, lesiones de dos o las tres arterias principales.
• Los pacientes con espasmo coronario presentan una respuesta muy acentuada a la
administración de ergonovina, que reproduce el cuadro clínico y electrocardiográfico de
la angina variante. Es una prueba potencialmente peligrosa que debe practicarse siempre bajo
supervisión médica, no debe realizarse cuando no se conoce el estado del árbol coronario o
cuando existen lesiones obstructivas graves, debido a la posibilidad de provocar una isquemia
rebelde al tratamiento.
Pronóstico
Tratamiento
• Responden bien a los nitratos, tanto por vía sublingual como EV. Los antagonistas del calcio
son los fármacos de elección para la prevención de las crisis.
• Los bloqueadores betadrenérgicos están contraindicados en los casos de angina
vasospástica, en particular cuando no hay lesiones obstructivas fijas.
• De igual forma, la cirugía de revascularización y la angioplastia no están indicadas, excepto
que existan lesiones aterosclerosas.
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Dg. Diferencial:
• Los dolores punzantes, fugaces y localizados en el precordio suelen ser de origen psíquico.
• El dolor de la disección aórtica, del neumotórax y, en general, de los procesos que cursan con
rotura o laceración de los tejidos, comienza de forma brusca y su intensidad es máxima desde
el principio.
• La relación con la ingesta de alimentos o la mejoría con alcalinos orientarán hacia un problema
digestivo.
• Los cambios de intensidad con los movimientos de los miembros superiores o el cuello y con
la respiración o la posición corporal sugieren una radiculitis cervical o una pericarditis.