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Psicologia Hospitalar verso impressa ISSN 1677-7409 Psicol. hosp. (So Paulo) v.2 n.2 So Paulo dez.

2004

A relao me-beb na situao de prematuridade extrema: possibilidades de interveno da equipe multiprofissional O desenvolvimento deste trabalho se deu a partir da minha experincia no Berrio anexo Diviso da Clnica Obsttrica do Instituto Central Hospital das Clinicas de So Paulo (ICHC), que atende primordialmente a crianas de alto risco (prematuras ou com algum tipo de malformao). Num primeiro momento, impressionou-me o grau de urgncia e angstia que enfrentam tanto os pais quanto a equipe, que se confrontam com as possibilidades e impossibilidades de bebs diante da vida e da morte. Diante de toda esta realidade, fui intervindo conforme as solicitaes da equipe e a partir de minha prpria percepo, de acordo com uma escuta psicanaltica. Ao longo da prtica, uma situao chamou a minha ateno: a situao de prematuridade, que vivida com muito mais freqncia neste Berrio, uma vez que est ligado a um servio obsttrico que atende gestantes de risco, tendo assim um nmero muito maior de bebs pr-termo. Ao longo deste trabalho, quando me refiro situao de prematuridade, estou me referindo ao beb pr-termo extremo, que aquele que nasce com peso abaixo de 1500g e com idade gestacional inferior a 30 semanas; a gestao a termo dura 40 semanas. Estes bebs nascem com uma condio clnica bastante instvel e permanecem internados por um longo perodo, provocando uma separao prolongada e um sofrimento muito intenso para as mes. Em razo deste quadro, o atendimento a essas mes foi priorizado. No cotidiano deste trabalho, toda a equipe se confronta com a complexidade que a situao de prematuridade e internao do beb nos coloca, uma vez que necessrio lidar com as muitas variveis que se apresentam: cuidar de um beb que tem uma condio clnica muito instvel, necessitando de cuidados de UTI lidar com mes em estado de profundo sofrimento necessidade de lidar com suas prprias expectativas e angstias Diante de novas tecnologias que possibilitam o nascimento de bebs cada vez menores e mais imaturos para a vida e o contato humano, importante lidar com a situao de prematuridade extrema no que diz respeito aos pais, bebs e equipe. Diante das adversidades que essa situao desperta, o objetivo do meu trabalho tem sido pensar como vai se constituindo a funo materna, e como a equipe pode estar contribuindo nesse sentido.

ME E BEB DIANTE DE UM NASCIMENTO INESPERADO O parto prematuro est permeado pela urgncia e envolve um trauma tanto para a me, quanto para o beb. Depois do parto a mulher ser denominada me, mas para que ela possa se apropriar desse beb e se constituir enquanto me precisar percorrer um longo caminho. Inicialmente, ter uma prevalncia de sentimentos de perda, em funo da separao que se impe logo ao nascimento e de todas as dificuldades colocadas pela situao de prematuridade extrema. Nesse contexto, para que a mulher possa comear a se aproximar do beb, ela precisar lidar com o impacto que o parto e o beb prematuro lhe despertam, sendo que os primeiros contatos sero intermediados pela equipe. Num primeiro momento me e beb esto submetidos a uma srie de restries em funo da imaturidade e instabilidade do beb, o que dificulta o contato. H uma interrupo abrupta que instaura muitos conflitos com os quais a me ter que lidar, inicialmente haver uma paralisao da me diante de uma cena muito complicada e angustiante: uma separao se impe logo ao nascimento apresenta-se a ela um beb que, em virtude de sua imaturidade e precariedade de suas condies gerais, no consegue responder a seus apelos de contato ela se v tendo que compartilhar seu beb com os muitos profissionais que o rodeiam e que detm um saber em relao sobrevivncia de seu filho ela tem que lidar com as possibilidades de perda em relao ao beb Diante dessa situao me e beb tero que (re)descobrir um caminho de aproximao e contato, o que promover a constituio e desenvolvimento do beb enquanto sujeito. No contexto de prematuridade e internao a questo da morte vai permear os contatos, pois inicialmente esses bebs vo se apresentar como graves. A me no consegue se colocar como fonte de vida para o seu beb e ter que enfrentar vrios entraves para estabelecer um contato com ele. A sobrevivncia do beb prematuro extremo est relacionada aos avanos cientficos e tecnolgicos que permitem aumentar os limites de viabilidade e aperfeioar as tcnicas de cuidados em relao a esse beb. No incio da internao, toda a situao est envolvida por uma alta tecnicidade e preciso, sendo este um dos fatores que mantm a vida desses bebs. Mas preciso ateno para que a tcnica no se sobreponha ao contato com o beb e sua me, sendo importante estarmos atentos s particularidades que cada caso nos apresenta. Segundo Mathelin (1999), face ao traumatismo do parto, ser necessrio que se d uma simbolizao, para que os pais, principalmente a me, possam imaginar este beb. Os pais tero

que encontrar um sentido que possibilite dar um lugar de existncia para o beb em suas vidas, dando a oportunidade para que os olhares se encontrem e as trocas se estabeleam. Num primeiro momento as preocupaes e expectativas em relao ao beb so muito diferentes, no que diz respeito me e equipe. A equipe fica envolvida pelo aspecto tcnico quando o beb est grave, tem uma necessidade de expor todos os riscos que o beb corre. Para as mes essa conduta dificulta ainda mais a situao, uma vez que para poder se aproximar e entrar em contato com o beb elas precisam ter esperanas, desejam entrar em contato com aspectos que tragam a relao me-beb para um terreno conhecido, em que possam desempenhar alguma funo. Nesse contexto costumam questionar a respeito do momento em que o beb poder comear a mamar. Ao longo da internao a questo da alimentao vai sendo colocada em destaque, sendo privilegiada por todos que cuidam do beb: pais e equipe; apresenta-se como uma possibilidade de aproximao, pois as mes faro todo um esforo no sentido de entender as formas e disponibilidades do beb no que diz respeito possibilidade de mamar. A alimentao se d de forma bastante diferenciada para esses bebs prematuros. Iniciam recebendo nutrio parenteral, depois passam a receber o leite por sonda e, s posteriormente, podero mamar. A me acompanha todo esse percurso do beb com interesse e expectativa, at que ela possa dar o leite na mamadeira ou amamentar; para alcanar esse momento me e beb tm que percorrer um longo caminho. Segundo Quiniou (1999), o beb muito mais nutrido do que alimentado; todas as referncias de relaes iniciais me-beb ficam alteradas, o beb recebe a alimentao passivamente, sem ser parte implicada no fato de ser alimentado e no h a participao da me no ato de alimentar. Winnicott (1969) coloca que quando a me e seu beb chegam a um acordo na situao de alimentao esto lanadas as bases de um relacionamento humano. Para o beb prematuro extremo o padro de alimentao demora muito a se estabelecer; nessa situao o que se pode observar que alguma comunicao se estabelecer entre a me e seu beb, muito antes de se estabelecer algum padro de alimentao. No incio da vida, quando o beb ainda est em estado grave, questionamentos em relao amamentao muitas vezes so encarados pela equipe como imprprios, h uma dificuldade em perceber que esta uma forma de aproximao da me, em relao a uma situao que se coloca como estranha e assustadora. Quando o beb est na UTI, todos os cuidados que o envolve so precisos, segundo Druon (1999), perfeitos quanto aos gestos, mas freqentemente sem pensamento , pois os primeiros instantes de vida do beb so de extrema importncia para a sua evoluo posterior. O cuidado em relao ao beb no respeitar seus ritmos, instaurando uma descontinuidade tanto no tempo quanto no que se refere s pessoas.

Na situao de prematuridade extrema, o beb se apresenta em condies precrias de sobrevivncia, os pais so colocados como espectadores da situao, e a equipe tem as tcnicas para cuidar do beb. Durante a internao, as relaes se configuram de um modo particular entre o beb, a equipe e os pais. Com a equipe ser necessrio criar espaos para que se possa discutir e entender o que se passa com determinado beb na sua internao, tanto do ponto de vista clnico quanto em relao a uma diversidade de outros fatores que se colocam. importante notar as reaes do beb diante de toda a situao que est vivendo e como est se dando a sua relao como mundo a sua volta: a famlia, a equipe e os procedimentos. A equipe ter que estar atenta para no se colocar como a melhor me para o beb, tanto pelo tempo prolongado de internao que estes bebs demandam, como pelos efetivos cuidados tcnicos e de manejo que exigem, pois isso dificulta muito o relacionamento me-beb. Na situao de internao a equipe precisa proporcionar uma situao de acolhimento para a me no sentido de ajud-la a significar e lidar com toda a situao de prematuridade extrema. A dimenso subjetiva ter que ser sempre contemplada pela equipe para que a relao me-beb possa se constituir e o beb possa se recuperar e desenvolver. importante estarmos atentos aos ritmos e s possibilidades da me e do beb no que diz respeito a uma aproximao e contato. No tempo de separao me-beb a equipe precisar realizar intervenes especficas que contemplem as particularidades de cada caso, tendo o importante papel de possibilitar uma aproximao da me em relao a seu beb. Szejer (1999) coloca que diante do parto pr-termo, a me v toda a sua dedicao cair no vazio, uma vez que no se sente capaz de propiciar ao seu beb os cuidados necessrios sua sobrevivncia. E ao abordar formas de intervenes, menciona a realizao de um trabalho que ela denomina de preveno sistemtica , em que explica para essas mes todas as competncias do recm-nascido para o contato com os pais. Esta uma interveno que se faz no sentido de estimular uma aproximao me-beb, ajudando as mes a perceberem os sinais de comunicao do beb. H a tentativa de dar o mximo de subsdios para que as mes possam perceber e aproveitar os momentos de concentrao do seu filho, estimulando-as a exercer sua preocupao materna primria , quando no sabem mais a que beb se dedicar. A possibilidade de a me ir se aproximando e cuidando de seu beb na situao de prematuridade vai se dar a partir de um entendimento que ela vai conquistando, em relao a toda a situao que envolve o beb pr-termo durante a internao. Segundo Rabelo (2004), sobre o beb na UTI incide ao mesmo tempo o medo da morte e a esperana de vida. Entre um e outro importante estabelecer laos, neste sentido a equipe precisa oferecer contornos, intermediando e favorecendo o encontro da me com o seu beb. Segundo Agman (1999) no curso destes primeiros contatos pais-beb que ir acontecer a instaurao da relao e o incio do dilogo que se far de compreenso/incompreenso. Nessa situao a possibilidade dos pais encontrarem espaos de interlocuo ser de fundamental importncia.

Para que acontea uma comunicao efetiva, necessrio que a equipe possa ouvir as dvidas dos pais, respondendo as questes que vo surgindo ao longo da internao. importante esclarecer os pais sobre o estado geral do beb, podendo respeitar as suas possibilidades de entrar em contato com a situao. Todo esse trabalho exige um esforo e ateno em relao aos pais e a equipe precisa perceber as possibilidades e dificuldades que eles apresentam em relao ao beb nos diferentes momentos da internao.

FRAGMENTO DE CASO Isabel, a pequena desconhecida Conheo Nair (nome fictcio) no Grupo de Pais, seu beb tem 5 dias de vida, ela se mostra bastante interessada, mas fica um pouco retrada, pergunta sobre o estado geral da filha e parece se interessar por tudo o que discutido durante esse atendimento. Nair tem 29 anos, casada pela segunda vez, seu primeiro marido faleceu em um acidente h trs anos e logo em seguida perdeu a me. Tem um filho de quatro anos do primeiro casamento, cuja gestao transcorreu sem nenhuma intercorrncia; o beb nasceu bem e foi amamentado at um ano de idade. natural do Norte, veio para So Paulo com o atual marido h um ano. Conta que toda a sua famlia de l, tem muita dificuldade de adaptao e pretende voltar para a sua cidade. Acredita que teria mais apoio e se sentiria mais confiante se pudesse estar mais perto de sua famlia. Esta atual gravidez foi desejada, tanto por ela como pelo marido. O acompanhamento pr-natal ocorreu em outro servio. Quando deu entrada no hospital, j estava em trabalho de parto. Tentaram reverter a situao, mas no conseguiram. O beb entrou em sofrimento e foi necessrio fazer o parto cesrea: o beb nasceu de 28 semanas, pesou 850 g, foi considerado pequeno para a idade gestacional. Inicio o atendimento individual com Nair quando o beb tem 20 dias de vida. Foram realizados dez atendimentos individuais durante a internao da filha, e ela participou de seis grupos de pais. Isabel permaneceu internada durante 105 dias. Durante metade do perodo de internao, Nair se mostra bastante retrada em relao equipe e ao beb, e em vrios momentos me diz que difcil para ela ver Isabel (nome fictcio) to pequena: No saberia cuidar dela, meu outro filho era to grande. Esta situao discutida nos nossos atendimentos, e aos poucos ela comea a buscar mais informaes, faz um bom vnculo com uma das mdicas e passa a conversar mais sobre suas questes e dvidas. Num atendimento, me diz: A mdica da UTI no tem conversado tudo comigo, mas vou procurar a Dra. L., que pode me contar mais detalhes; nem sempre as notcias so boas, mas eu preciso saber. Ela explica com palavras fceis, e eu consigo esclarecer as minhas dvidas. Comea a

buscar informaes, quer saber mais a respeito do que est acontecendo com a filha, mesmo que isso implique um confronto com as possibilidades de perda, que j no a imobiliza. Neste momento valorizamos o vnculo da me com um membro da equipe, uma vez que estava to difcil para ela fazer qualquer tipo de vnculo, em um espao que lhe despertava muito medo em relao perda do beb. Em reunio de equipe discutimos a importncia de Nair poder conversar sempre com a mesma mdica sobre o estado clnico da filha. Nair no incio da internao foi confrontada com ameaas de perda, o que a remeteu a situaes de perdas anteriores, dificultando ainda mais sua aproximao em relao ao beb. Neste momento, a questo da morte assume o primeiro plano, havendo pouco espao para as esperanas em relao vida. Quando Isabel completa dois meses, sai da UTI e vai para outro setor. Nair me conta que a enfermeira se oferece para colocar o beb em seu colo, mas ela no aceita. Revela que tem medo de carreg-la, pois muito pequena. Uma situao semelhante acontece em relao alimentao, pois Isabel passa a receber a mamadeira e Nair observa a enfermagem alimentando a filha, pois tem receio de dar a mamadeira: ...tenho medo que ela engasgue. Trabalhamos com o seu medo de perder que aparece em todas essas situaes, dificultando a sua aproximao e contato mais ntimo com seu beb. Nair vai percebendo que h uma falta de confiana na sua capacidade de se apropriar e poder cuidar deste beb, e aos poucos consegue ir lidando com esta situao. Ao longo da primeira metade da internao, a me se questionava sobre o porqu de um parto prematuro e to antes da hora, e sobre o tamanho do beb. Estava sempre presente, mantinha-se ao lado da isolete, mas tinha dificuldade de tocar e estabelecer algum contato com a filha; essa situao a impossibilitava de se aproximar e dar um lugar efetivo de existncia a esse beb. Ao permanecer ao lado da isolete durante dias seguidos, era como se velasse o seu beb; acreditava pouco ou desacreditava nas possibilidades de Isabel sobreviver e ela poder cuidar da filha. Ao longo dos atendimentos, Nair vai experimentando mais as situaes, vai se aproximando e cuidando; num dos atendimentos, ela me conta que havia colocado o beb no peito pela primeira vez. Foi muito emocionante, no tenho palavras para explicar, fiquei surpresa, ela pegou bem e mamou nos dois peitos. A partir de ento, comea a surgir um segundo momento. Percebo que nos atendimentos comigo Nair comea a abrir um espao para poder falar e lidar com os medos que esta experincia lhe desperta. Ela que, inicialmente, tem um olhar imbudo de estranhamento e medo, passa a falar e lidar com esta situao. Isto permite que Nair possa olhar o beb de uma outra forma; passa a existir uma curiosidade em relao filha. Com o transcorrer da internao, Nair vai se aproximando da filha, percebendo suas mudanas e conhecendo suas particularidades. Num dos atendimentos, eu a encontro ao lado da isolete, acomodando Isabel: ... ela gosta mais de dormir de bruos . Nair comea a se

preparar para levar sua filha para casa, e ao final da internao passa a questionar a equipe em relao alta de Isabel. Discorri a respeito de um caso com a inteno de apontar algumas questes fundamentais no trabalho com as mes e seus bebs, na situao de internao do beb. Neste atendimento a possibilidade de aprofundar algumas questes da histria de Nair abre caminho para lidarmos com alguns entraves que se colocavam como impossibilidades em relao aproximao e contato me-beb. Neste caso foi a possibilidade de Nair ir aos poucos significando toda a situao de internao e medo em relao perda do beb que permitiu que ela fizesse um vnculo primeiramente comigo, depois com a mdica. A partir do vnculo que Nair estabeleceu comigo e com a mdica, foi possvel a ela saber mais a respeito de sua filha, conseguindo efetivamente se aproximar e acreditar nas potencialidades de Isabel e nas suas capacidades enquanto me. Ao longo da internao, se tornou possvel para esta me entrar em ressonncia com o desejo de viver de sua filha, o que uma condio fundamental para que a relao possa se estabelecer possibilitando o desenvolvimento do beb. Neste trabalho, tenho estado sempre atenta s foras que esto atuando nas diversas situaes e como podem favorecer ou dificultar as relaes que se estabelecem entre pais, beb e equipe. importante um envolvimento e uma busca constante por parte de toda a equipe, pois em vrios momentos ter que lidar com suas prprias expectativas e angstias que todas essas situaes despertam.

REFERNCIAS Agman, M. (1999). Intervenes psicolgicas em neonatologia. In D. B. Wanderley (Org.), Agora eu era o rei: Os entraves da prematuridade. Salvador, BA: galma. Druon C. (1999). Ajuda ao beb e seus pais em terapia intensiva neonatal. In D. B. Wanderley (Org.), Agora eu era o rei: Os entraves da prematuridade.. Salvador, BA: galma. Gomes, A. L. H. (2001). As especificidades do vnculo da me com o beb pr-termo na situao de internao. Dissertao de Mestrado, Instituto de Psicologia, Universidade de So Paulo, So Paulo. Mathelin, C. (1999). O sorriso da Gioconda: Clnica psicanaltica com bebs prematuros (Procpio Abreu, trad.). Rio de Janeiro: Companhia de Freud. Quinio, U. Y. (1999). Alimentar, ser alimentado em UTI neonatal. In D. B. Wanderley (Org.), Agora eu era o rei: Os entraves da prematuridade. Salvador, BA: galma. Szejer, M. (1999). Palavras para nascer: A escuta psicanlitica na maternidade. So Paulo: Casa do Psiclogo.

Rabelo, A. (2004). A funo simblica da UTI neonatal. In R. O. Arago (Org.), O beb o corpo e a linguagem.So Paulo: Casa do Psiclogo. Winnicott, D. W. (1994). A experincia me-beb de mutualidade. In C. Winnicott, Exploraes psicanalticas: D. W. Winnicott. Porto Alegre. (Trabalho original publicado em 1969).

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