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Gua de prctica clnica de consenso de la Sociedad Andaluza de Epilepsia para el diagnstico y tratamiento del paciente con una primera crisis epilptica en situaciones de urgencia
P.J. Serrano-Castro a, J.C. Snchez-lvarez b, F.M. Caadillas-Hidalgo c, J.M. Galn-Barranco d, V. Moreno-Alegre b, J.M. Mercad-Cerd e, en representacin de la Sociedad Andaluza de Epilepsia

GUA DE PRCTICA CLNICA DE CONSENSO DE LA SOCIEDAD ANDALUZA DE EPILEPSIA PARA EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON UNA PRIMERA CRISIS EPILPTICA EN SITUACIONES DE URGENCIA Resumen. Introduccin y objetivo. Las crisis epilpticas suponen entre el 0,3 y el 1,2% de las consultas en los servicios de urgencias hospitalarios. Un 25% de los pacientes acude por una primera crisis. Este impacto sanitario justifica el abordaje de una protocolizacin asistencial. Nos proponemos la realizacin de una gua de prctica de consenso segn la nomenclatura de Liberati, basada en evidencias implcitas sobre aspectos relacionados con el procedimiento diagnstico y el manejo teraputico recomendado ante un paciente con una primera crisis asistida en los servicios de urgencias. Materiales y mtodos. Se ha realizado una bsqueda selectiva de la informacin cientfica de calidad relacionada con el tema propuesto en PubMedMedline, utilizando filtros de evidencia cientfica. Dicha bsqueda se complet en otros buscadores de evidencia cientfica, como Tripdatabase, Biblioteca Cochrane Plus o DARE. Las referencias seleccionadas se analizaron y discutieron por los autores, y se extrajeron las evidencias disponibles y las recomendaciones de ellas derivadas. Resultados. Se identificaron 47 documentos primarios y 10 guas de prctica o protocolos relacionados con el tema propuesto. Las recomendaciones se insertaron en el texto de manera explcita. Conclusiones. El protocolo diagnstico y teraputico de todo fenmeno paroxstico en urgencias incluye tres fases sucesivas: diagnstico de epileptogenicidad, integracin del significado de la crisis en el contexto clnico y planteamiento del esquema teraputico. Cada fase depender de los resultados de la anterior en forma de algoritmo de decisin. Las herramientas fundamentales en cada fase son: historia clnica y exploracin (fase 1), y pruebas complementarias (fase 2). A partir de ellas se elabora un esquema de decisin teraputica. [REV NEUROL 2009; 48: 39-50] Palabras clave. Consenso. Diagnstico. Epilepsia. Frmacos antiepilpticos. Gua prctica clnica. Inicio del tratamiento. Medicina basada en la evidencia. Primera crisis epilptica. Protocolo asistencial. Tratamiento. Urgencias.

INTRODUCCIN Las crisis epilpticas suponen entre el 0,3 y el 1,2% de las consultas mdicas en los servicios de urgencias hospitalarios [1,2]. En torno a una cuarta parte de los pacientes atendidos por este motivo presentan una crisis epilptica por primera vez en su vida [1] y requieren una evaluacin detallada para determinar la causa desencadenante en un corto perodo. En trminos generales, estos pacientes pueden englobarse en tres grandes grupos con diferentes pronsticos, que van a requerir una actuacin diagnstica y teraputica diferente: Pacientes con crisis provocadas o sintomticas agudas (CSA): estas crisis son las que se presentan en estrecha relacin con un factor causal conocido que produce un trastorno transitorio de la excitabilidad neuronal, y que una vez corregido no va a producir recidiva de la crisis. Pacientes con crisis epilpticas espontneas de origen sintomtico remoto (CSR): stas se deben a determinadas lesiones
Aceptado tras revisin externa: 06.11.08.
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estructurales del sistema nervioso central que, una vez que han producido una crisis, tienen tendencia a recidivar. Pacientes con crisis espontneas de origen idioptico (CI) o criptognicas: a veces se relacionan con un sndrome epilptico concreto, es decir, son la primera manifestacin de una epilepsia genuina. Este artculo est destinado a elaborar unas recomendaciones basadas en el consenso, tras bsqueda de la evidencia cientfica existente en la biliografa, acerca de cuestiones relacionadas con el diagnstico clnico y las pruebas complementarias requeridas ante un paciente con una primera crisis, las causas habituales de las CSA, de las CSR y de las CI o criptognicas, la profilaxis y la duracin del tratamiento para las crisis sintomticas y cundo se debe comenzar un tratamiento crnico tras una primera crisis epilptica espontnea. Para conseguir este objetivo, se ha realizado una bsqueda selectiva de la informacin cientfica de calidad relacionada con el tema propuesto en los siguientes buscadores de evidencias cientficas: PubMed-Medline: con filtros especficos de evidencia cientfica para la seleccin de metaanlisis y ensayos clnicos controlados. Tripdatabase: www.tripdatabase.com. Biblioteca Cochrane y Biblioteca Cochrane Plus: http://www. update-software.com/Clibplus/Clibplus.asp. DARE: http://www.crd.york.ac.uk/crdweb.

Unidad de Neurologa Clnica y Diagnstica. Hospital Torrecrdenas. Almera. b Servicio de Neurologa. Hospital Clnico San Cecilio. Granada. c Servicio de Neurologa. Hospital Universitario Reina Sofa. Crdoba. d Servicio de Neurologa. Hospital de Valme. Sevilla. e Servicio de Neurologa. Hospital Universitario Carlos Haya. Mlaga, Espaa. Correspondencia: Dr. Pedro Jess Serrano Castro. Unidad de Neurologa Clnica y Diagnstica. Hospital Torrecrdenas. Paraje de Torrecrdenas, s/n. E-04009 Almera. E-mail: pedro.serrano.c@gmail.com 2009, REVISTA DE NEUROLOGA

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Las evidencias obtenidas de esta manera se analizaron y discutieron posteriormente por los autores hasta llegar a unas recomendaciones de consenso, que se consignaron de manera explcita en el texto, pero sin gradacin de las recomendaciones. En funcin de las caractersticas metodolgicas explicadas, el presente documento puede calificarse de gua de prctica clnica de consenso segn la nomenclatura de Liberati [3], que constituye el segundo escaln de calidad dentro de las guas de prctica clnica. El grupo elaborador de este documento est constituido por seis neurlogos con dedicacin especial a la epilepsia y pertenecientes a la Sociedad Andaluza de Epilepsia. DEFINICIN, CLASIFICACIN Y DIAGNSTICO DE LAS CRISIS EPILPTICAS Una crisis epilptica es un trastorno paroxstico derivado de una descarga anormal y excesiva de un conjunto de neuronas de la corteza cerebral. La expresin clnica de cualquier crisis epilptica consiste en un cuadro sbito y transitorio que puede incluir alteraciones del nivel de conciencia y manifestaciones motoras, sensitivas, autonmicas o psquicas, percibidas por el paciente o por observadores externos [4]. Cada uno de los conceptos vertidos en esta definicin reviste importancia a la hora de delimitar qu es y qu no es una crisis epilptica. As, cuando se habla de descarga anormal y excesiva, se excluyen episodios paroxsticos derivados de una depresin de la actividad neuronal, como, por ejemplo, los secundarios a isquemia cerebral, y cuando se establece que se origina en un conjunto de neuronas de la corteza cerebral se estn excluyendo los fenmenos de origen subcortical, espinal o en nervio perifrico, que pueden manifestarse clnicamente como temblor, mioclonas y espasmos flexores o de otra ndole. Otra de las caractersticas deducibles de esta definicin es la heterogeneidad de la expresin clnica de las crisis epilpticas, que, en esencia, pueden dividirse en: Crisis parciales: caracterizadas por su inicio en una parte concreta, ms o menos amplia, de la corteza cerebral. Sus manifestaciones clnicas resultan muy diversas y, bsicamente, se dividen en simples, cuando la conciencia est preservada, y complejas, cuando la conciencia se afecta en mayor o menor grado. Ambas pueden evolucionar secundariamente a una crisis epilptica generalizada. Crisis generalizadas: comienzan de forma simultnea en ambos hemisferios cerebrales. Las ms frecuentes son las crisis de ausencia, las mioclnicas y las tonicoclnicas. Crisis inclasificables: no pueden englobarse por las caractersticas descritas en alguna de las dos anteriores Asumiendo esta base conceptual, el diagnstico y el tratamiento de todo fenmeno paroxstico en el rea de urgencias debe incluir tres fases sucesivas: Identificacin de los datos sugestivos de epileptogenicidad y del tipo de crisis: esta fase es de vital importancia para establecer el diagnstico diferencial de todo fenmeno paroxstico. Una vez sospechada la naturaleza epilptica, debemos intentar identificar el tipo de crisis, pues esta informacin es la base para la orientacin etiolgica y, en caso de ser necesario, tambin teraputica. Integracin del significado de la crisis epilptica en el contexto clnico del paciente: una primera crisis puede ser la manifestacin inicial de un sndrome epilptico determinado o de un proceso subyacente. En el primer caso, nos en-

contraremos ante crisis espontneas idiopticas o criptognicas. Con este trmino nos referimos a aqullas en las que somos incapaces de identificar un factor desencadenante. En el segundo caso, se denominan crisis sintomticas, que pueden ser agudas y remotas o tardas, y es prioritario identificar el proceso subyacente que las origina, pues nuestra actuacin debe dirigirse a la resolucin de ste, con independencia de que sea necesario el tratamiento de las crisis. Planteamiento del esquema teraputico: la ltima fase de la actuacin en el servicio de urgencias consiste en definir un esquema teraputico que incluya la enfermedad de base en el caso de crisis sintomticas, la definicin de la necesidad o no de tratamiento profilctico inmediato, sus caractersticas y duracin, y, finalmente, la decisin de iniciar tratamiento crnico profilctico con frmacos antiepilpticos. Las actuaciones en cada una de las tres fases deben fundamentarse en la integracin de los datos obtenidos de una adecuada historia clnica, de una exhaustiva exploracin fsica y, finalmente, de las pruebas complementarias disponibles en el rea de urgencias. Consideraremos de manera ms detenida cada una de estas fases. DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LAS CRISIS EPILPTICAS Y SU TIPO Historia clnica y exploracin El primer objetivo de la labor diagnstica en el rea de urgencias sobre un enfermo con un fenmeno paroxstico es, precisamente, identificar su naturaleza, discriminando los fenmenos epilpticos del resto de trastornos paroxsticos. Como ya se ha comentado, este paso ser clave para la orientacin del futuro estudio etiolgico y de la actitud teraputica. Las herramientas ms importantes en el diagnstico de un paciente con una crisis epilptica para conseguir este objetivo son la historia clnica y la exploracin. Aunque no existe una historia clnica estandarizada para el enfermo epilptico, s hay unos requisitos bsicos que debe cumplir (Tabla I). Es necesario investigar la existencia de antecedentes personales que pudieran ser epileptgenos. En concreto, es importante indagar sobre posibles enfermedades intrauterinas o perinatales, y sobre la existencia de convulsiones neonatales, la adquisicin de hitos en el desarrollo psicomotor, la presencia de convulsiones febriles y sus caractersticas, antecedentes de infecciones neuromenngeas o traumatismos craneoenceflicos. Asimismo, se debe investigar si hay antecedentes familiares de sndromes epilpticos o enfermedades neurolgicas, y realizar un minucioso apartado de enfermedad actual en el que se recojan como datos indispensables la cronopatologa de las crisis, una detallada descripcin (obtenida del paciente y testigos) de la semiologa de la crisis dentro de lo posible (bsico para el establecimiento del tipo de crisis), una anamnesis dirigida que recabe datos sugestivos de posibles enfermedades sistmicas agudas subyacentes que pudieran orientarnos hacia la posibilidad de una crisis sintomtica, toma de frmacos con actividad proconvulsionante conocida, patologa psiquitrica y sndromes especficos (desencadenantes especficos de la crisis, fenmenos mioclnicos previos, fenmenos cognitivos paroxsticos anteriores, etc.). Por ltimo, es necesaria una completa exploracin sistmica y neurolgica, con especial atencin a datos que identifiquen

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Tabla I. Evaluacin clnica de una primera crisis epilptica. Antecedentes personales

Tabla II. Diagnstico diferencial entre crisis generalizada tonicoclnica y crisis psicognica. Crisis epilptica Crisis psicognica

Patologa pre y periparto Forma de comienzo Peso del recin nacido Movimientos descoordinados Sufrimiento fetal Balanceo plvico Convulsiones neonatales Llanto Hitos de desarrolo psicomotor Vocalizaciones Convulsiones febriles Infecciones del sistema nervioso central Traumatismo craneoenceflico Antecedentes familiares Investigacin de antecedentes de sndromes epilpticos familiares o enfermedades neurolgicas Enfermedad actual Incontinencia de orina Cronopatologa de las crisis Reflejo corneal Descripcin detallada de semiologa crtica referida Resistencia a la apertura ocular Investigacin de enfermedades sistemticas (anamnesis dirigida) Reflejo cutneo plantar Investigacin de patologa psiquitrica (anamnesis dirigida) Identificacin de sndromes especficos (anamnesis dirigida) Historial de frmacos ensayados, grado de refractariedad y afectacin de la calidad de vida Exploracin Exploracin sistemtica completa Exploracin neurolgica completa. Especial atencin a: datos focales, signos de hipertensin craneal o afectacin cognitiva Anomalas EEG basales Anomalas EEG durante la crisis Frecuente extensor Frecuentes S Flexor No No Ausente Frecuente Ausente Presente Frecuente Raro Inducidas por fenmenos psquicos (discusin, contrariedad, etc.) Duracin Estupor y confusin poscrtica Cianosis Mordedura lingual Raro 1-2 minutos Frecuente Frecuente Frecuente Frecuente Ms prolongadas Raro Raro Raro No Frecuente No Frecuente No Frecuente Raro Frecuente Brusca Progresiva

signos neurolgicos focales, de hipertensin intracraneal o menngeos, y afectacin cognitiva. Esta historia clnica estructurada nos dar informacin suficiente para orientar el diagnstico de epileptogenia, definir el tipo de la crisis, establecer una posible comorbilidad y procurarnos datos orientativos hacia la causa desencadenante. No obstante, existe una gran variedad de episodios paroxsticos que pueden imitar una crisis epilptica. Los ms importantes son las crisis psicgenas y los sncopes en todas las edades, y los ictus transitorios en la vida adulta tarda y en el anciano. Las crisis psicgenas o pseudocrisis constituyen una causa frecuente de falso diagnstico, ya que pueden simular cualquier tipo de crisis epilptica y aparecer a cualquier edad. En torno al 20% de los pacientes diagnosticados errneamente de crisis epilpticas resistentes al tratamiento crnico con frmacos padece, en realidad, crisis psicgenas; con frecuencia coexisten con crisis epilpticas genuinas, se suelen asociar a diversos procesos psiquitricos y, en muchas ocasiones, es difcil su diagnstico de certeza con la anamnesis; sin embargo, una serie de datos clnicos pueden orientarnos en su diagnstico cuando simulan crisis generalizadas tonicoclnicas [5] (Tabla II). La causa ms frecuente de confusin con crisis tonicoclnicas generalizadas son los sncopes, ya sean vasovagales, cardacos o de otra ndole, por la posible aparicin de determinados fenmenos motores con breve actividad tnica

y mioclnica en algunos pacientes con sncope. Son tiles en su diferenciacin la existencia de estado presincopal, corta duracin y recuperacin rpida, la determinacin de la tensin arterial en decbito y bipedestacin para detectar hipotensin ortosttica, y la prctica de un electrocardiograma en busca de bloqueos u otras alteraciones [6]. Un frecuente error diagnstico lo constituyen los ictus transitorios de cualquier localizacin, tanto por exceso como por defecto; as, por ejemplo, determinados pacientes con ictus transitorios por patologa de cartida que presentan movimientos clnicos de un miembro pueden ser diagnosticados de crisis epilptica focal motora, y viceversa, numerosos pacientes ancianos con estados transitorios de parlisis postictal por una crisis focal motora o estados de confusin por crisis parciales complejas prolongadas pueden ser diagnosticados de ictus transitorios [7]. En estos casos, es esencial profundizar en la anamnesis dirigida para evitar pasar por alto fenmenos tpicamente epilpticos, como la presencia de actividad motora tnica, clnica o automtica, o la presencia de sntomas sensitivos muy sugestivos de etiologa epilptica, como puede ser la denominada progresin jacksoniana. En cualquier caso, no debe olvidarse que, en ocasiones, los fenmenos epilpticos y vasculares isqumicos pueden presentarse de forma simultnea, como es el caso de las crisis epilpticas sintomticas agudas en el seno de una enfermedad vascular cerebral. Tradicionalmente, se han considerado ms frecuentes las crisis sintomticas en casos de isquemia de origen venoso (sea por trombosis de venas corticales o de senos durales) y cardioemblica. Diversos fenmenos paroxsticos (como la migraa con aura o la migraa basilar), determinados trastornos del movimiento, parasomnias y otros, en ocasiones pueden simular crisis epilpticas de distintos tipos [8] (Tabla III).

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Evaluacin mediante pruebas complementarias en el servicio de urgencias Una cuestin de vital importancia en la evaluacin durante la fase aguda de una primera crisis epilptica es la batera de pruebas complementarias necesarias. Dado que un buen nmero de crisis de inicio atendidas en el servicio de urgencias son sintomticas, el objetivo general de estas pruebas debe trascender el mero diagnstico del tipo de crisis o sndrome epilptico, y centrarse en descartar condiciones subyacentes que puedan condicionar el pronstico del enfermo a corto plazo. No hay un protocolo de pruebas diagnsticas establecido y universalmente aceptado. El tipo de pruebas, y tambin el orden en que deben realizarse, se establecern en todos los casos guiados por los datos de la historia clnica y la exploracin fsica del paciente. Determinaciones analticas Ciertos trastornos metablicos pueden provocar crisis epilpticas sintomticas agudas. Entre ellos, los ms frecuentes son la hipoglucemia, la hiponatremia y la uremia. Las diversas series prospectivas publicadas han hallado que entre el 2,4 y el 8% de los pacientes con una primera crisis presentaban alguna de estas alteraciones metablicas en el momento de acudir al servicio de urgencias [9,10]. La mayora de las veces, estos trastornos pueden sospecharse con unas correctas anamnesis y exploracin fsica, y es ms excepcional el hallazgo accidental (entre el 0,4 y el 1,47% en las diferentes series) [10-13]. Por este motivo, existe un amplio debate acerca de la necesidad de realizar estudios analticos urgentes a los pacientes con una primera crisis y a aqullos cuya anamnesis o exploracin fsica no orienten hacia una etiologa especfica. No obstante, nuestra opinin es que en cualquier adulto que sufra una primera crisis epilptica est indicado, al menos, un estudio hematimtrico, de glucosa, sodio y urea. No hay estudios prospectivos que apoyen como norma la prctica de determinaciones de calcio, magnesio y fosfato. De la misma manera, tampoco los hay que demuestren el beneficio de un estudio de txicos, que deber realizarse slo en situaciones clnicas concretas. La necesidad de otras pruebas analticas deber ser siempre individualizada y guiada por la posible patologa concomitante de base y los datos exploratorios sistmicos (fiebre, signos de hepatopata, etc.) y neurolgicos (estado mental, signos focales, etc.). En los nios, el planteamiento es algo diferente, ya que en la etapa infantil predominan las crisis espontneas de sndromes epilpticos idiopticos y las crisis febriles sobre el resto de crisis sintomticas. Por este motivo, la realizacin de un estudio analtico en el rea de urgencias no tiene un respaldo inequvoco de la literatura cientfica. La mayora de las guas de prctica clnica recogen este sentimiento. As, en la gua de prctica clnica del Hospital Infantil de Cincinnati se establece de manera taxativa que los estudios de laboratorio no estn indicados en la evaluacin de una primera crisis en nios entre 2 y 18 aos de edad [13], y las recomendaciones de la Academia Americana de Neurologa establecen que las pruebas de laboratorio deberan solicitarse slo en circunstancias clnicas individuales que las requieran, como presencia de vmitos o diarrea, sospecha de deshidratacin o cuando haya un retraso en la recuperacin de la situacin basal [14]. Estudios de imagen cerebral La necesidad de realizar un estudio de imagen cerebral en el servicio de urgencias como parte de la evaluacin diagnstica

Tabla III. Diagnstico diferencial de las crisis epilpticas. Crisis parciales simples Crisis psicgenas Migraa con aura Ictus transitorios Disfuncin paroxstica de esclerosis mltiple Mioclona focal no epilptica Hiperventilacin con sntomas unilaterales Catapleja Tics motores Espasmo hemifacial Ataques de pnico Coreoatetosis paroxstica cinesignica Distona Crisis epilpticas parciales complejas Crisis psicgenas Ictus transitorios Amnesia global transitoria Parasomnias Migraa basilar Conducta automtica y alucinaciones de la narcolepsia Alteraciones metablicas Ataques de pnico Crisis de ausencia Crisis psicgenas Somnolencia normal Narcolepsia Inatencin

de una primera crisis epilptica, as como si hacerlo con tomografa computarizada (TC) o con resonancia magntica (RM), es objeto de debate. Es conocido el escaso valor de los estudios con TC para identificar lesiones cerebrales sutiles relacionadas con epilepsia, que s son detectadas con RM dirigidas y con cortes apropiados. A pesar de ello, aproximadamente en una tercera parte de los pacientes adultos que han presentado una primera crisis epilptica se detectan lesiones estructurales con TC craneal [11,15]. En los adultos, las principales etiologas de una primera crisis sintomtica remota son la enfermedad vascular cerebral, los tumores cerebrales, las gliosis y porencefalias postraumticas, las enfermedades neurodegenerativas, las infecciones neuromenngeas y las malformaciones vasculares [16]. En la mayora de estos casos, el diagnstico puede establecerse con TC craneal. Sin embargo, en los nios, en los que, como ya se ha comentado, la mayora de las primeras crisis asistidas en urgencias re-

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Tabla III. Diagnstico diferencial de las crisis epilpticas (cont.). Crisis mioclnicas Crisis psicgenas Hiperplexia Mioclonas fisiolgicas Mioclonas benignas del sueo Sndrome opsoclona-mioclona Movimientos peridicos del sueo Tics Crisis tonicoclnicas y tnicas Sncope vasovagal Sncope cardiognico Alteraciones metablicas Mioclona generalizada de encefalopatas metablicas e hipxicas Crisis de fosa posterior Crisis de cada (atnicas, tnicas) Sncope vasovagal Sncope cardiognico Crisis psicgenas Isquemia vertebrobasilar Vrtigo Hidrocefalia o afectacin transitoria de circulacin de lquido cefalorraqudeo Migraa basilar Episodios de cada criptognicos Catapleja

cia. Este estudio ser con TC craneal si el paciente tiene dficit neurolgico focal, alteracin del estado mental persistente, signos menngeos o de hipertensin intracraneal, cefalea persistente, tratamiento anticoagulante, traumatismo craneal reciente, historia previa de cncer o inmunosupresin, o sospecha clnica de sida [20]. Se realizar RM cerebral urgente en los pacientes con una primera crisis cuando se sospeche encefalitis [21]. En caso de demorar el estudio, la prueba de imagen preferible ser la RM cerebral, por su superioridad en la deteccin de lesiones sutiles, especialmente en los nios [17]. Estudios neurofisiolgicos El registro electroencefalogrfico (EEG) en el servicio de urgencias no se considera una prctica necesaria habitual tras una primera crisis, puesto que, aunque se reconoce su valor para predecir el riesgo de recurrencia de stas [22], no se encuentra disponible en la mayora de los centros en situaciones de urgencia y modifica escasamente la actuacin en el paciente con una primera crisis ya superada. Ello no impide, sin embargo, que pueda convertirse en un recurso utilizable en determinados casos, que deben individualizarse en funcin de los datos extrados de la historia clnica realizada por personal experto. En concreto, se debe realizar estudio EEG en el servicio de urgencias en los siguientes supuestos clnicos [19]: Identificacin y tipificacin de los estados epilpticos no convulsivos: una de las principales indicaciones para realizar un EEG en urgencias es que se trate de una situacin clnica, de especial inters, denominada estado epilptico no convulsivo, que se manifiesta con estados de confusin habitualmente prolongados y cuyo diagnstico se basa en un alto grado de sospecha clnica, pero slo puede confirmarse con el registro EEG. Este registro, adems, servir para diferenciar entre los tipos de estado epilptico no convulsivo, que presentan caractersticas neurofisiolgicas radicalmente diferentes segn que el trazado EEG sea generalizado (estado de ausencias) o focal (estado epilptico parcial complejo). Tambin es frecuente la evolucin de un estado epilptico convulsivo hacia una situacin que ha dado en llamarse estado epilptico sutil, en la que, en ausencia de actividad convulsiva, el registro EEG sigue mostrando descargas epileptognicas continuadas [23]. Esto ha determinado que algunos expertos consideren necesario el registro EEG continuado despus de un estado convulsivo. Evaluacin de pacientes en situacin de coma: existen estudios que demuestran que hasta un 8% de los pacientes en situacin de coma atendidos en un servicio de urgencias renen criterios de estado epilptico no convulsivo [24] y, por otro lado, existen suficientes datos que indican que el retraso en su identificacin est ntimamente ligado al aumento de la mortalidad [25]. De acuerdo con estos datos, en aquellos enfermos en que la etiologa del coma no sea evidente tras la puesta en marcha de los recursos diagnsticos habituales, debe considerarse la realizacin de un EEG de manera urgente como complemento diagnstico. Diagnstico de enfermedades con riesgo vital, crisis epilpticas sintomticas agudas y EEG patognomnico: tal vez el paradigma de estas enfermedades sea la meningoencefalitis herptica, que presenta datos distintivos en el registro EEG. Otras situaciones en que el EEG puede tener un papel diagnstico importante son las encefalopatas de origen txico o metablico.

presenta formas de inicio de epilepsias idiopticas o crisis febriles, la situacin es diferente, y existen recomendaciones de importantes sociedades cientficas que concluyen que no est indicado realizar estudios de imagen cerebral urgentes en nios con crisis no febriles y con exploracin neurolgica normal [17]. En la mayora de las guas de prctica clnica disponibles, como es el caso de la escocesa (Scottish Intercollegiate Guidelines Network), se recomienda realizar algn estudio de imagen cerebral en todos los pacientes adultos en los que no se pueda llegar a un diagnstico certero de epilepsia generalizada idioptica [18]. Las recomendaciones del American College of Emergency Physicians establecen que se debe realizar un estudio de imagen cerebral a todos los pacientes que acudan al servicio de urgencias con una primera crisis epilptica siempre que dicho estudio sea accesible, y se admite un estudio demorado a una consulta ambulatoria cuando se pueda garantizar el seguimiento [19]. Nuestra recomendacin al respecto es la siguiente: se debe realizar una prueba de imagen cerebral (TC o RM) en un tiempo no superior a 72 horas a todos los pacientes con una primera crisis epilptica, salvo que se demuestre con certeza una causa toxicometablica, una crisis febril tpica o una crisis de ausen-

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Monitorizacin continua de pacientes con estado epilptico refractario en coma inducido farmacolgicamente. En conclusin, nuestra recomendacin al respecto es que no est indicado como norma el uso del registro EEG en la evaluacin urgente de un paciente que consulte por una primera crisis epilptica, si bien debe practicarse en determinados casos, seleccionados tras una adecuada historia clnica. No obstante, s debe realizarse de forma diferida en aquellos pacientes con crisis sintomticas remotas y en caso de crisis espontneas. Puncin lumbar Los estudios de lquido cefalorraqudeo no se recomiendan tras una primera crisis epilptica no febril, tanto en nios como en adultos. Existe un estudio prospectivo en el que se analizan los resultados de la puncin lumbar tras crisis no febriles y no se encuentra ningn caso de infeccin del sistema nervioso central [26]. Por tanto, se puede concluir que no es una prueba indicada para la investigacin urgente de una primera crisis epilptica, a no ser que la historia clnica o la exploracin orienten hacia una posible crisis sintomtica aguda dentro de un proceso infeccioso neuromenngeo o una hemorragia subaracnoidea con TC normal. CAUSAS DE LAS CRISIS DE INICIO Una vez alcanzado el diagnstico de crisis epilptica y de su tipo, es fundamental que el clnico realice una labor de integracin de los datos obtenidos en la evaluacin clnica y complementaria del paciente. Hay varias situaciones posibles. Crisis epilpticas sintomticas agudas Son numerosas las causas que pueden producir una alteracin transitoria del metabolismo y de la excitabilidad neuronal y precipitar crisis sintomticas agudas (Tabla IV). El paradigma sera un enfermo con una crisis secundaria a una situacin metablica circunstancial o al consumo de frmacos o sustancias txicas con potencial epileptgeno. Su incidencia mxima se da durante el primer ao de vida y en el anciano, fundamentalmente por alteraciones metablicas e infecciones neuromenngeas en el primer caso, y por enfermedad vascular cerebral en la vejez [27]. Las alteraciones metablicas suelen producir crisis generalizadas tonicoclnicas. Una excepcin es la hiperglucemia no cetsica con estado de hiperosmolaridad, que puede inducir crisis focales recurrentes o continuas que ceden con la correccin del trastorno metablico. Habitualmente, una vez tratado el proceso causal, las crisis no van a recidivar, salvo que se repita nuevamente el proceso desencadenante agudo o que, durante el proceso de reparacin cerebral en los casos de afectacin directa cortical, se genere una alteracin estructural crnica que a la larga desencadene crisis sintomticas remotas. El riesgo de desarrollar este tipo de crisis est ligeramente aumentado en los pacientes con enfermedad vascular cerebral, traumatismo craneoenceflico e infecciones neuromenngeas [28]. Crisis epilpticas sintomticas remotas o tardas Son aquellos casos en que existe una patologa crnica cerebral capaz de inducir crisis (Tabla V). En este tipo de crisis s existe una predisposicin a la recidiva, incluso una vez tratado el proceso subyacente. El caso tpico sera el de un enfermo con un tumor cerebral o una malformacin vascular que afecta a zonas ms o menos extensas de la corteza cerebral. Suponen alrededor

Tabla IV. Principales causas de crisis sintomticas agudas. Alteraciones metablicas Hipoglucemia Hiperglucemia no cetsica Hiponatremia Hipernatremia Uremia por insuficiencia renal aguda o crnica Insuficiencia heptica aguda o crnica Hipocalcemia Porfiria Otras Encefalopata anxica Frmacos y agentes txicos con propiedades epileptognicas Abstencin de frmacos y agentes txicos con propiedades depresoras del sistema nervioso central Postraumatismo craneoenceflico Crisis de impacto Crisis postraumtica precoz Infecciones neuromenngeas Meningoencefalitis vricas, bacterianas y parasitarias Meningitis bacterianas Procesos infecciosos localizados (absceso, empiema, etc.) Fase aguda de enfermedad vascular cerebral Ictus hemorrgico Trombosis venosa cortical Ictus isqumico cortical Hemorragia subaracnoidea Hematoma epidural y subdural Encefalopata hipertensiva Eclampsia Crisis febril en nios

de la quinta parte de los pacientes con una primera crisis en la poblacin general, y tienen una incidencia mxima en el anciano, debido a patologa vascular cerebral crnica y tumoral [29]. Es posible que determinadas enfermedades que pueden producir crisis sintomticas agudas desencadenen crisis sintomticas remotas en su evolucin. Por ejemplo, un traumatismo craneoenceflico de cierta intensidad o un ictus hemorrgico pueden acompaarse de crisis sintomticas agudas en los momentos iniciales del dao cortical, que habitualmente no van a recidivar; ahora bien, con los fenmenos de reparacin cerebral se generan zonas de porencefalia y de gliosis que, en su evolucin, pueden desencadenar crisis por actuar como focos irritativos crnicos de la corteza cerebral adyacente. En realidad, las crisis

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Tabla V. Principales causas de crisis sintomticas remotas o tardas. Gliosis y porencefalia postraumtica (crisis postraumtica tarda) Gliosis y porencefalia postinfecciosa localizada Enfermedad vascular cerebral Gliosis y porencefalia postisqumica o poshemorrgica Malformacin vascular arteriovenosa Angioma cavernoso Vasculitis sistmica con afectacin cerebral Tumores cerebrales Gliales (astrocitoma, oligodendroglioma...) Neurogliales (ganglioglioma, neuroepitelial disembrioplsico...) Metstasis cerebrales Infiltracin menngea por cncer o leucemia Meningiomas Malformaciones del desarrollo cortical (displasia cortical, heterotopia, hamartoma...) Lesiones cerebrales perinatales, parlisis cerebral infantil Gliosis posradioterapia Enfermedades degenerativas cerebrales (Alzheimer, Pick)

sintomticas remotas estn consideradas por la Liga Internacional contra la Epilepsia como autnticos sndromes epilpticos sintomticos relacionados con la localizacin [31], aunque aqu mantenemos su separacin con fines acadmicos, por sus implicaciones pronsticas y teraputicas. Crisis epilpticas espontneas idiopticas o criptognicas como primera manifestacin de un sndrome epilptico Se trata en este caso de la primera manifestacin crtica de una epilepsia y el objetivo debe ser englobarla, si es posible, dentro de un determinado sndrome. Se denomina sndrome epilptico al padecimiento caracterizado por un conjunto de sntomas y signos agrupados, en el que se incluyen el tipo o tipos de crisis, su momento de aparicin, la edad de inicio, la existencia de factores precipitantes, la frecuencia y la gravedad de las crisis, otras alteraciones neurolgicas asociadas, si las hay, y los resultados de los estudios complementarios, fundamentalmente del EEG y de las pruebas de imagen cerebral, que a veces tienen implicaciones pronsticas. Se han descrito numerosos sndromes epilpticos y en la actualidad sigue vigente la clasificacin que los divide en focales o localizados, generalizados, indeterminados y sndromes especiales [30]. En la gran mayora de los casos, en la valoracin en el servicio de urgencias de una primera crisis no es posible establecer un diagnstico sindrmico, aunque s podr alcanzarse una sospecha clnica, que deber confirmarse en evaluaciones posteriores y durante la evolucin. Tambin en numerosas ocasiones la crisis no recidivar y la denominaremos crisis aislada o nica de origen idioptico o criptognico. La evaluacin de una primera crisis en el rea de urgencias habr sido certera si se encuadra al paciente en alguno de los tres supuestos anteriores.

PLANTEAMIENTO DEL ESQUEMA TERAPUTICO La importancia de desarrollar de manera correcta las dos fases anteriores radica en que de ellas derivar la actitud teraputica. Aunque el tratamiento debe ser individualizado en el paciente con una primera crisis epilptica, existen unas directrices comunes que debemos tener presentes a la hora de plantearnos el tratamiento. As, en una crisis sintomtica aguda, se precisar la resolucin de la situacin clnica que la precipit y el tratamiento de la crisis solamente durante la fase aguda, de forma ms o menos prolongada, dependiendo de la etiologa. En las secundarias a factores metablicos o toxicofarmacolgicos, aparte de la correccin del proceso causal, se requerir el tratamiento inmediato de la crisis, medidas de mantenimiento y observacin ms o menos prolongada, dependiendo de la gravedad del proceso. En las crisis agudas sintomticas por traumatismos craneoenceflicos, patologa vascular cerebral o procesos infecciosos neuromenngeos, se debe considerar un tratamiento preventivo instaurado de forma aguda con frmacos antiepilpticos, entendido como aqullos capaces de garantizar la eficacia preventiva en el plazo de minutos u horas. Este tratamiento se debe mantener durante el proceso agudo, unos pocos das o, a lo sumo, semanas. En pacientes con procesos estructurales agudos que no han tenido crisis, solamente est recomendado el tratamiento preventivo en los traumatismos craneoenceflicos graves durante el perodo inicial (primera semana) [31], al haberse demostrado que el empleo de antiepilpticos reduce el riesgo de crisis postraumticas precoces, pero no de las tardas [32]. En las crisis epilpticas sintomticas remotas, adems del tratamiento del proceso subyacente (cuando se requiera), habr que decidir si es preciso un tratamiento preventivo instaurado de forma aguda y/o iniciar un tratamiento preventivo con algn frmaco antiepilptico de forma crnica. En la primera crisis espontnea idioptica o criptognica, la pregunta a responder es si se cree necesario instaurar un tratamiento profilctico a largo plazo, entendiendo como tal la administracin por va oral de un frmaco seleccionado en funcin del tipo de sndrome o de crisis. As, el esquema teraputico debe responder a tres preguntas esenciales. Es necesario un tratamiento preventivo instaurado de forma aguda? Existen muy pocos estudios destinados a evaluar la recurrencia precoz de una primera crisis. En el ao 1995, Tardy et al [12] publicaron un estudio retrospectivo en el que evaluaban el grado de recurrencia en el plazo de 24 horas tras una primera crisis en pacientes con crisis tonicoclnicas aisladas que recuperaban su estado basal de forma inmediata. Hallaron que 46 de 247 (18,6%) pacientes evaluados tuvieron una recurrencia precoz de las crisis. Este porcentaje se concentraba en determinados subgrupos etiolgicos, de los cuales los ms importantes fueron el de crisis relacionadas con el consumo de alcohol (bien por intoxicacin o por privacin) y el de crisis sintomticas por lesiones cerebrales. Nuestra recomendacin, dada la ausencia de evidencias de alto nivel, es que se debe realizar un tratamiento preventivo agudo en aquellos pacientes en los que, tras una primera crisis, se den algunos de los siguientes supuestos: Evidencia de lesin estructural en las pruebas de imagen cerebral con capacidad epileptgena (tumoracin cerebral con afectacin de reas corticales, isquemia territorial, trombo-

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sis venosas corticales, hemorragia cerebral intraparenquimatosa u otras lesiones estructurales epileptgenas). Evidencia de infeccin neuromenngea. Traumatismos craneoenceflicos graves con o sin crisis postraumticas precoces. Sndrome de abstinencia alcohlica. Se puede plantear un tratamiento preventivo en fase aguda en determinados casos no incluidos en los supuestos anteriores, pero en los que la recurrencia de las crisis pudiera afectar vitalmente al enfermo. Por ejemplo, podran encuadrarse en este grupo las crisis aisladas tonicoclnicas en una paciente gestante durante la fase final del embarazo, o las acontecidas en pacientes con una hemorragia subaracnoidea.

Tabla VI. Pautas recomendadas para el uso de fenitona en situaciones de urgencia. Tiempo para alcanzar rango teraputico 20 min Modo de administracin (dosis-velocidad) 15-20 mg/kg en 20 min mnimo (50 mg/min) Va de administracin Intravenosa Monitorizacin cardiocirculatoria y respiratoria 4-6 h Adultos: 1.000 mg en una dosis, seguidos de 300 mg/da Nios: 24-30 h 15 mg/kg en una dosis, seguidos de 5 mg/kg/da Oral Oral

Adultos: 300 mg/8 h, seguidos de 300 mg/24 h Nios: 5 mg/kg/8 h, seguidos de 5 mg/kg/da

5-15 das

Adultos: 200-400 mg/da Nios: 5 mg/kg/da

Oral

En caso de que est indicado iniciar el tratamiento de forma aguda, cul es el frmaco antiepilptico de eleccin? Para ello es necesario el uso de frmacos que garanticen eficacia en un perodo corto desde su introduccin, y que, por tanto, sean especialmente tiles en los casos en los que precisemos el inicio de un tratamiento preventivo en fase aguda de una enfermedad con alto riesgo de generar crisis epilpticas de manera inmediata, independientemente de que, con posterioridad, en caso de precisar un tratamiento a largo plazo, estos frmacos deban o no mantenerse durante el seguimiento ambulatorio del enfermo. En lneas generales, la eficacia antiepilptica inmediata puede conseguirse utilizando los frmacos a travs de dos vas de administracin: Va intravenosa: consigue la liberacin directa del frmaco antiepilptico dentro de la corriente sangunea y, por tanto, se alcanzan concentraciones plasmticas de forma inmediata [33]. En la actualidad, cuatro de los antiepilpticos comercializados pueden usarse por va parenteral: fenobarbital, fenitona, cido valproico y levetiracetam. En la prctica, sin embargo, el empleo de fenobarbital parece restringido a situaciones de estado epilptico. Va enteral: la mayora de los frmacos antiepilpticos disponibles precisan una escalada lenta de dosis cuando se usan por va enteral para evitar efectos secundarios dependientes de la dosis y, por tanto, son de utilidad limitada en situaciones agudas. Sin embargo, algunos frmacos, sobre todo los que tienen alta biodisponibilidad y bajo perfil de reacciones adversas dependientes de la dosis, no adolecen de este problema. Estas caractersticas permiten la administracin de una dosis de carga por va oral suficiente para garantizar la adquisicin relativamente rpida de niveles teraputicos. Los antiepilpticos que cumplen estas condiciones son: carbamacepina, fenitona, cido valproico y levetiracetam. Con la excepcin de la carbamacepina, los otros tres frmacos coinciden en que tambin cuentan con la posibilidad de administracin por va parenteral, y, por este motivo, son especialmente idneos de cara a la hipottica necesidad de continuar el tratamiento antiepilptico en el momento del alta. Adems, los tres se incluyen dentro de los frmacos ms utilizados en la prctica clnica en los ltimos aos y, por tanto, entre los que ms experiencia clnica llevan acumulada [34].

Dado que esos tres frmacos son tiles tanto en crisis parciales como en la mayora de las crisis generalizadas (con la excepcin de la fenitona en el caso de crisis de ausencias y mioclnicas), y debido a que carecemos de evidencias cientficas de suficiente consistencia que contesten a la pregunta de cul es el antiepilptico ms eficaz en estas situaciones, la decisin final de usar uno u otro debe individualizarse en cada caso en funcin del perfil de efectos adversos, la comorbilidad concreta del enfermo, las interacciones farmacolgicas posibles y las previsiones de uso a largo plazo. Fenitona La fenitona ha sido el antiepilptico de referencia para situaciones agudas, aconsejado tradicionalmente en los manuales de neurologa y de urgencias [36,37], y hasta hace poco tiempo era, junto con el fenobarbital, el nico disponible para uso por va parenteral. Su introduccin en el ao 1938 supuso un avance sin precedentes en el tratamiento agudo de las crisis epilpticas, dada su alta efectividad en la erradicacin de las crisis y una capacidad sedante relativamente poco intensa. La experiencia acumulada hasta el momento de su uso en situaciones urgentes ha sido tan ingente, que ha dado lugar al acuamiento de los trminos hidatoinizacin o impregnacin hidantonica, con los cuales se hace referencia al proceso de administracin de fenitona por va intravenosa u oral para alcanzar dosis teraputicas en un corto perodo. Las pautas ms habituales que se recomiendan para realizar este proceso por va intravenosa u oral, dependiendo de la situacin clnica, se resumen en la tabla VI [35-40]. Es importante recordar que no se debe usar suero glucosado, por posible precipitacin de la fenitona. El proceso de impregnacin con fenitona se debe realizar con un control clnico estrecho para detectar signos de intoxicacin (nistagmo, ataxia, alteracin del nivel de conciencia), que deben actuar como factores limitantes. La irrupcin en el mercado de alternativas a la fenitona para conseguir niveles teraputicos de forma rpida ha condicionado su utilizacin a otras consideraciones, entre las que destacan el perfil de efectos adversos y la comorbilidad del enfermo (Fig. 1). As, se conoce que la administracin intravenosa de fenitona puede generar complicaciones cardiovasculares, como

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cia por otro antiepilptico ms recomendable para su uso a largo plazo. cido valproico Segn las indicaciones aprobadas, el cido valproico en administracin intravenosa debe reservarse para pacientes inconscientes en los que la va oral no es posible, y para aquellas situaciones urgentes en que se precisa una rpida induccin teraputica. Las pautas de administracin recomendadas son diversas y se incluyen en la tabla VII [44-50]. En lneas generales, la incidencia de efectos adversos relacionados con el uso de cido valproico en formulacin intravenosa es baja. Entre los ms frecuentemente comunicados, se encuentran cefaleas, reacciones locales (sobre todo parestesias o dolor local relacionado con el tiempo de la perfusin), nuseas o vmitos, y somnolencia. Se han descrito muy pocos casos de encefalopata hiperaFigura 1. Algoritmo de preferencia en la utilizacin de frmacos antiepilpticos por va monimica tras la administracin intravenosa de ciintravenosa en fase aguda segn comorbilidad asociada. Tachados, los antiepilpticos do valproico. Respecto al perfil de efectos adversos no recomendados en cada situacin clnica. LEV: levetiracetam; PHT: fenitona; VPA: cicardiovasculares, el cido valproico ha demostrado do valproico. a Precisa ajuste de dosis en funcin del aclaramiento de creatinina; b Utilizacin con estrecha vigilancia de la funcin heptica. la ausencia de trastornos hemodinmicos (en concreto, hipotensin o arritmias) incluso con las pautas Tabla VII. Pautas recomendadas para el uso de cido valproico en situaciones de urgencia. ms agresivas [44,51], por lo que es preferible a la fenitona en pacientes con riesgo cardiolgico. Tiempo para Modo de administracin Va de administracin Sin embargo, su metabolismo casi exclusivaalcanzar rango (dosis-velocidad) teraputico mente heptico recomienda no usarlo en pacientes con algn tipo de hepatopata. Otras situaciones en 5 min 30 mg/kg Intravenosa las que se contraindica su uso son la existencia de 7-10 mg/kg/min alguna variedad de porfiria o de trastorno del ciclo <1h Adultos: 20 mg/kg en bolo (6 mg/kg/min), Intravenosa, diluido en de la urea, los trasplantes de mdula sea durante la seguido dentro de 1 h por 20 mg/kg en 50 mL de suero salino, formulacin oral de liberacin retardada seguida de oral fase de prendimiento, y la infeccin por virus de incada 24 h munodeficiencia humana, pues existen evidencias experimentales de que puede estimular la replica<1h Adultos: 25 mg/kg en 30 min, seguido Intravenosa en carga de infusin continua de 100 mg/h/24 h, e infusin continua, cin del virus [31]. seguido de dosis oral de 20-30 mg/kg seguida de oral Al contrario de lo que ocurre con la fenitona, el cido valproico sigue siendo el frmaco de primera 1h Nios: 25 mg/kg Intravenosa 3 mg/kg/min eleccin en los sndromes epilpticos que cursan con crisis generalizadas, y tiene una eficacia contrastada tambin en crisis parciales. Ello hace que se trate de hipotensin arterial, depresin de la conduccin auricular y un antiepilptico con mejores perspectivas de plantearse como ventricular, arritmias graves y fibrilacin ventricular [39]. Estos posible tratamiento a largo plazo, sobre todo en los casos que efectos adversos son ms frecuentes en ancianos y cuando se cursen con crisis generalizadas o se sospeche el diagnstico de utilizan tasas rpidas de perfusin intravenosa [41], pero estn epilepsia generalizada idioptica, mxime cuando existe una sometidos a un alto grado de variacin interindividual, lo que formulacin oral de liberacin retardada que garantiza niveles obliga, en cualquier caso, a la monitorizacin cardiocirculatoria mantenidos con menor nmero de efectos adversos [52]. durante su perfusin. Por otro lado, la fenitona es un antiepilptico con numerosas interacciones con frmacos de uso habi- Levetiracetam tual, incluidos algunos de los administrados a enfermos con car- Es el antiepilptico comercializado ms recientemente en Espadiopata, como los anticoagulantes orales y la digoxina. Obvia- a en formulacin intravenosa, indicado para aquellas circunsmente, en funcin de estos datos, los pacientes con antecedentes tancias en las que la administracin oral no es temporalmente de cardiopata no son buenos candidatos a recibir tratamiento viable. Existe bioequivalencia entre la dosis oral y la parenteral, agudo con fenitona. Las hepatopatas, si bien no contraindican as como en los intervalos de aplicacin [53], lo que hace sencila utilizacin del frmaco, obligan a extremar la prudencia y vi- llo su recuerdo y el paso de la pauta intravenosa a la oral. Es negilar de forma activa la funcin heptica [42]. cesario diluir la dosis en 100 mL de solucin compatible (cloruEn lo referente a las previsiones de tratamiento crnico, la ro sdico, dextrosa al 5% o Ringer lactato) y perfundirlo en 15 fenitona no es un antiepilptico de primera eleccin en prcti- minutos (Tabla VIII). Se han tolerado bien ritmos ms rpidos camente ningn caso, por sus efectos adversos crnicos y la di- en adultos sanos (hasta 1.500-2.500 mg en 5 minutos) [54]. ficultad de uso [43]; su utilizacin en fase aguda se encuentra Su biodisponibilidad oral se acerca al 100%, con un pico de con el inconveniente de la necesidad de sustituirse con frecuen- concentracin mxima a las 1-3 horas con estmago vaco (con

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nutricin enteral se reduce un 27%) [55]. Dosis iniciales de 500 mg/12 h en adultos y 5-10 mg/ kg/da en nios pueden ser suficientes para controlar crisis sin reacciones indeseables, pero el estado de equilibrio no se alcanza hasta dos das despus de administracin oral continua [55]. Su amplio rango teraputico (35-118 M/L) hace innecesaria la monitorizacin de concentraciones sricas. Adems de ser eficaz desde el primer da de terapia, tal eficacia es sostenida [56], y la tolerabilidad tras la infusin intravenosa de 5001.500 mg/mL en 15 minutos cada 12 horas, muy buena [57], lo que, a priori, hace que resulte muy apropiado para su uso en situaciones de urgencia. Desde el punto de vista farmacocintico, el levetiracetam ha demostrado tener un perfil que lo acerca al concepto de frmaco ideal si atendemos a sus caractersticas de absorcin, cintica, interacciones y dosificacin [58]. Adems, su eficacia se extiende a la mayora de los tipos de crisis, con un perfil favorable de efectos adversos [59]. Su metabolismo, primordialmente renal, sin embargo, obliga al ajuste de dosis en casos de insuficiencia renal, lo que dificulta su uso en estos enfermos. Aunque en la actualidad la falta de experiencia en situaciones urgentes es su principal limitacin, ya se han comunicado algunas series de pacientes en las que su uso en situaciones agudas result seguro y eficaz [60,61]. La figura 1 muestra un algoritmo teraputico que resume nuestras recomendaciones en la utilizacin de frmacos antiepilpticos intravenosos en fase aguda, en funcin de las posibles comorbilidades.

Figura 2. Algoritmo diagnstico-teraputico de la primera crisis epilptica en el servicio de urgencias.

Se debe instaurar una profilaxis Tabla VIII. Pauta recomendada para el uso de levetiracetam en situaciones de urgencia. antiepilptica a largo plazo? Como norma general, se acepta que no est in- Tiempo para alcanzar Modo de administracin Va de administracin (dosis-velocidad) dicado instaurar una profilaxis antiepilptica a rango teraputico largo plazo tras una primera crisis [42]. No obs- 15 min 500-1.500 mg/12 h, en Intravenosa. infusin continua de 15 min. Dilucin de la dosis correspondiente tante, existen pruebas de que el riesgo de recuDosis mxima: 3.000 mg/da en 100 mL de suero salino rrencia tras una primera crisis es del 42% a los dos aos, algo mayor en los nios que en los adultos, as como de que determinadas circunstancias pueden aumentar de forma considerable este riesgo, espacientes con estados epilpticos idiopticos o criptognipecialmente en los nios [62]. Entre ellas destacamos las crisis cos de inicio, a diferencia de los estados epilpticos sintosintomticas remotas, las alteraciones epileptiformes en el EEG mticos remotos, que pueden recidivar como estado epilpy el diagnstico sindrmico de epilepsia generalizada idioptica. tico en el 44% de las ocasiones [42]. A la vista de estos datos, y ante la ausencia de evidencias cientficas que acrediten una determinada actitud, nuestra reco- Cuando exista una sospecha fundada de que estamos ante la primendacin es iniciar el tratamiento antiepilptico crnico tras mera manifestacin de una epilepsia generalizada idioptica, una primera crisis en los siguientes supuestos: dada la alta tasa de recurrencia de las crisis en estos casos, se Crisis sintomticas remotas. debe garantizar la remisin a una consulta especializada de ma De forma diferida, tras la prctica del EEG, en los pacientes nera preferente. con crisis no sintomticas en que se constate la existencia de En los pacientes que hayan tenido dos o ms crisis espontanomalas epileptiformes tpicas. neas de cualquier tipo, est indicado el comienzo del tratamien Inicio de la crisis en forma de estado epilptico por la posi- to profilctico crnico con frmacos antiepilpticos, dado que la bilidad incrementada de recurrencia en forma de un nuevo probabilidad de repeticin asciende al 73%, la mayora en el estado epilptico, si bien esta probabilidad es del 4% en los primer ao [63].

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CONCLUSIONES Puesto que la mayor parte de los pacientes con una primera crisis acude al servicio de urgencias, todos los mdicos que pueden atenderlos de manera urgente deben estar familiarizados con su diagnstico y tratamiento. Ante un paciente con sospecha de una primera crisis, se debe realizar una historia clnica y una exploracin pormenorizadas que apoyen el diagnstico de certeza. El paciente con una crisis epilptica confirmada deber someterse a observacin durante un tiempo no inferior a 12-24 horas, dada la posibilidad de recidiva precoz. Se debe realizar un estudio complementario dirigido en funcin de la historia clnica (tipo de crisis, antecedentes, edad, hallazgos exploratorios y otros), que en general incluir un estudio analtico bsico y una prueba de imagen cerebral. A la vista de los resultados, deber incluirse al paciente en uno de estos tres grupos: crisis sintomtica aguda, crisis espontnea sintomtica remota o crisis espontnea no sintomtica. Los pacientes con crisis sintom-

ticas agudas y remotas requieren el tratamiento de la causa y el tratamiento de la crisis en fase aguda (ms o menos prolongado dependiendo de la etiologa), y en las crisis sintomticas remotas se iniciar tratamiento preventivo crnico con frmacos antiepilpticos. Los pacientes con crisis espontneas no sintomticas requieren tratamiento y soporte durante la crisis, y solamente se iniciar tratamiento preventivo crnico con antiepilpticos en aqullos cuya primera manifestacin haya sido en forma de estado epilptico o de manera diferida, si presentan anomalas epileptiformes en el EEG. Ante la necesidad de alcanzar niveles teraputicos en un corto perodo, pueden utilizarse la fenitona, el cido valproico y el levetiracetam, sobre todo los dos ltimos, por su seguridad, tolerabilidad, eficacia y la posibilidad de continuar por va oral con dosis de mantenimiento tras su uso intravenoso. Todos los pacientes con una primera crisis deben remitirse al neurlogo para profundizar en su estudio y valorar el seguimiento ms apropiado (Fig. 2).

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CONSENSUS CLINICAL PRACTICE GUIDELINES OF THE SOCIEDAD ANDALUZA DE EPILEPSIA FOR THE DIAGNOSIS AND TREATMENT OF PATIENTS WITH THEIR FIRST EPILEPTIC SEIZURE IN EMERGENCIES Summary. Introduction and aims. Epileptic seizures are the cause of between 0.3 and 1.2% of all visits to hospital emergency departments. Twenty-five per cent of patients visit after having their first seizure. Such an impact seems to justify the development of a health care protocol. Our proposal is to draw up a set of implicit evidence-based consensus practice guidelines, to use Liberatis nomenclature, concerning aspects related to the diagnostic procedure and recommended therapeutic management of patients with a first seizure who are being attended in an emergency department. Materials and methods. A selective search was conducted on PubMed-Medline for quality scientific information on the subject using scientific evidence filters. This search was completed in other scientific evidence search engines, such as Tripdatabase, Biblioteca Cochrane Plus or DARE. The selected references were analysed and discussed by the authors, and the available evidence and any recommendations that could be drawn from it were collected. Results. A total of 47 primary documents and 10 practice guidelines or protocols related with the proposed topic were identified. The recommendations were inserted in the text explicitly. Conclusions. The diagnostic and therapeutic protocol for all paroxysmal phenomena in emergencies consists of three successive phases: diagnosis of the cause of the epilepsy, integration of the significance of the seizure within the clinical context, and designing the therapeutic scheme. Each phase will depend on the outcomes of the previous one as a decision algorithm. The fundamental tools in each phase are: patient record and examination (phase 1), and complementary tests (phase 2). They are then used to produce a therapeutic decision scheme. [REV NEUROL 2009; 48: 39-50] Key words. Antiepileptic drugs. Clinical practice guidelines. Consensus. Diagnosis. Emergency department. Epilepsy. Evidencebased medicine. First epileptic seizure. Health care protocol. Start of treatment. Treatment.

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