GLOMERULOPATIAS

Dra Giotto, Ana Paula

Enfermedades glomerulares:
grupo heterogneo de entidades clnicas y anatomopatolgicas de predominante afectacin glomerular.

Unidad funcional: Pared capilar glomerular

SEGN SU EVOLUCIN EN EL TIEMPO

AGUDAS Inicio sbito, bien delimitado en el tiempo. Hematuria RAPIDAMENTE PROGRESIVAS Deterioro de la funcin renal en semanas o meses, sin tendencia a la recuperacin. Semilunas CRONICAS Curso insidioso, aos. Proteinuria

ETIOLOGIA
PRIMARIAS La > por alteraciones del sistema inmunitario

SECUNDARIAS A enfermedades sistmicas

SEGN LA MORFOLOGIA DE LA LESION

G. Difusa afecta todos o la mayora de los glomrulos G. Focal afecta slo algunos de los glomrulos G. Global afecta todo el glomrulo G. Segmentaria afecta a parte del glomrulo

SEGN LA FORMA DE PRESENTACION

Sndrome Nefrtico Sndrome Nefrtico

EN FUNCION DEL SINDROME Y LA EDAD

< DE 15 AOS S. Nefrtico Cambios mnimos GN segmentaria y focal 15-65 AOS Nefropata membranosa Cambios mnimos GN segmentaria y focal Diabetes >65 AOS Nefropata membranosa Diabetes GN segment y focal Nefroangioesclerosis

S. Nefrtico GN mesangiocapilar Hematuria benigna GN proliferativa endocapilar Nefropata por IgA Nefritis hereditaria

Nefropata por IgA Nefropata por IgA Nefropata del LES GN rpid progresiva GN mesangiocapilar Vasculitis GN rpid progresiva GN prolifer endocap GN proliferativa endocapilar

TENDENCIA A PRESENTAR SINDR. NEFROTICONEFRITICO

Enfermedad glomerular Nefrtico Nefrtico G. de cambios mnimos ++++ G. membranosa ++++ + G. diabtica ++++ + Amiloidosis ++++ + GE focal y segmentaria +++ ++ GN fibrilar +++ ++ G. mesangioproliferativa ++ ++ GN ++ +++ membranoproliferativa GN proliferativa ++ +++ GN proliferativa difusa + ++++ GN de crecientes + ++++

DIAGNOSTICO
Anlisis de sangre: Especficos No especficos SEDIMENTO DE ORINA NORMAL: Hemates (1-3/ cpo 400 aumentos) Leucocitos (1-5/cpo 400 aumentos) Cilindros hialinos Clulas epiteliales Cristales (Ox Ca++, cido rico, fosfato)

SEDIMENTO

NO ACTIVO Algunos leucocitos Algunos hemates Algunas clulas Cilindros hialinos

ACTIVO Hemates Leucocitos Cil. Hialinos Cil. Granulosos Cil. Hemticos Cil. Leucocitarios Clulas

 Biopsia

SINDROME NEFROTICO
Consecuencia clnica del aumento de la permeabilidad de la pared capilar glomerular: Proteinuria masiva e hipoalbuminemia Proteinuria nefrtica (> 3.5 gr/24hs/1,73m2 en adultos o 40 mg/h/m2 en nios) Edema Hipoambuminemia (albmina srica < de 3 g/dl) Hiperlipidemia Lipiduria

ETIOLOGIA
Glomerulonefritis primarias Nefropata de cambios mnimos Gloeruloesclerosis focal y segmentaria GN membranosa GN membranoproliferativa Nefropata por IgA Otras lesiones glomerulares 1

Enfermedades glomerulares secundarias

Enfermedades sistmicas LES Enferm. Mixta del tej conect S. de Goodpasture Vasculitis sistmicas Dermatitis herpetiforme Artritir Reumatoide Colitis ulcerosa S. de Sjogren Prpura de Schlein-Henoch

 Enfermedades metablicas
DBT Enfermedad de Graves Basedow S. de Alport Amiloidosis Hipotiroidismo Enfermedad de Fabry Cistinosis S. Nefrtico congnito

 Enfermedades Infecciosas
Bacterianas ( GN posinfecciosa, Endocarditis, Sifilis, TBC) Virales ( VHB, VHC, VEB, CMV, Herpes Zoster)

 Neoplasias Tumores slidos (carcinomas, sacomas) Linfomas y leucemias

Frmacos: AINES, Sales de oro, captopril, mercurio, rifampicina, warfarina, Litio

FISIOPATOGENIA

Pared capilar glomerular

La pared capilar glomerular constituye una barrera por tamao y por carga elctrica

ALTERACIONES EN EL SINDROME NEFROTICO

Hipoproteinemia (70-90% albmina, IgG) Edema (MC ms frec. Blando, en zonas declives y reg de Pr.Tisular baja) Hiperlipidemia ( aumento LDL y VLDL) Trombosis (dficit de antitrombina III) HTA (retencin de agua y sodio) IRA (multifactorial, relac con activacin de S-R-A. Acelera la progresin) Alteraciones endcrinas ( T4, Vit D, EPO) Infecciones ( dficit de IgG)

ENFERMEDAD DE CAMBIOS MINIMOS

Trastorno de la permeabilidad glomerular 1 (90%) o 2 (10%)

Causa ms frec de S. Nefrtico en nios (80%) 20 % en adultos Tratamiento de leccin esteroides 2,5 mg/kg/da Buena respuesta al tto esteroideo, otras opciones: ciclosporina, micofenolato Buen pronstico Tendencia a recidivas Si no hay rsta: BIOPSIA

BIOPSIA
MO: ausencia de cambios IF: no depsito complemento de inmunocomplejos ni

ME: borramiento extenso de pies de podocitos

Normal

Fusin podocitaria

Normal

Cambios mnimos

GLOMERULOESCLEROSIS FOCAL Y SEGMENTARIA

Engloba muchas entidades con igual patrn de lesin glomerular Esclerosis progresiva que evoluciona a la Insuficiencia renal - Focal: afecta algunos glomrulos - Segemntaria: algunas regiones del glomrulo Ms frecuente en adultos Etiloga: 1 2 - Masa renal normal: Obesidad, DBT - Masa renal reducida: agenesia renal unilateral, hipoplasia, reflujo - Drogas: herona, Litio, pamidronato - Infecciones: HIV - Superpuesta a otras enfermedades (LES, vasculitis)

 Puede haber proteinuria, hematuria e Insuficiencia renal

HTA en el 30-50%
Lentamente progresiva fundamentalmente cuando la causa es por hiperfiltracin 5 a 20 aos ---- IR Es carcaterstico la presencia de proteinuria masiva sin sindr nefrtico Mal pronstico: Proteinuria ms de 10 gr/24 hs Creatinina serica elevada Esclerosis glomerular con fibrosis intersticial

Sin esclerosis Esclerosis segmentaria

GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA
Causa ms frecuente de Sd. Nefrtico en adultos 1 (ms frecuente) 2 (25%) neoplasias: pulmn, coln, estmago, mama Enf. Sistmicas: LES, AR, Sjgren Infecciones: hepatitis B-C, sifilis Drogas: AINES, sales de oro, mercurio

MO: engrosamiento de la pared de capilares, depsitos subepiteliales

IF: depsito granular difuso de IgG en la pared capilar

ME: depsitos electrodensos subepiteliales, intramembranosos

GN Membranosa

EVOLUCION
1/3 remiten espontnemente 1/3 Remisin parcial (proteinuria < a 2 gr/da) 1/3 Progresan a IRC en 5-10 aos

TRATAMIENTO
Corticoides ms citotxicos (clorambucilo, ciclofosfamida) Medidas de prevencin 2 de progresin de la enfermedad FACTORES DE MAL PRONSTICO Sexo masculino Proteinuria persistente (>8gr>6meses/>6gr>9meses/>4gr>1ao) Elevacin de creatinina srica Compromiso tubulointersticial HTA

TRATAMIENTO DE SD. NEFROTICO

Tratamiento especfico de la causa Medidas higinico dietticas
Restriccin de sodio (2-4 gr/da) Restriccin de agua Reposo y elevacin de miembros inferiores Vendas elsticas Pesar diariamente en ayunas Suspender AINES Dieta normoproteica 1 gr/kg/da. Si hay IR 0,6-0,8 gr/kg/da 35 kcal/kg/da

 Tratamiento de HTA, proteinuria y edema

Aprx 80% de cambios mnimos 90% de GN membranosa son hipertensos

Dieta normo e hipoproteica IECA- ARA II Diurticos (furosemida, el ms frec. Asociar tiacidas si es necesario)

Vigilar K+ Vigilar alcalosis metablica

 Tratamiento de trombosis
- Heparina de bajo peso molecular - Dicumarnicos - Se recomienda mantener anticoagulacin hasta que albmina srica sea > de 2 g/dl Tratamiento de infecciones Vacunas. Neumococo Tratamiento de dislipemias Dieta Estatinas-Fibratos

MUCHAS GRACIAS

SINDROME NEFRITICO
HTA Hematuria Insuficiencia Renal Proteinuria

Edemas

EN FUNCION DEL SINDROME Y LA EDAD

< DE 15 AOS S. Nefrtico Cambios mnimos GN segmentaria y focal 15-65 AOS Nefropata membranosa Cambios mnimos GN segmentaria y focal Diabetes >65 AOS Nefropata membranosa Diabetes GN segment y focal Nefroangioesclerosis

S. Nefrtico GN mesangiocapilar Hematuria benigna GN proliferativa endocapilar Nefropata por IgA Nefritis hereditaria

Nefropata por IgA Nefropata por IgA Nefropata del LES GN rpid progresiva GN mesangiocapilar Vasculitis GN rpid progresiva GN prolifer endocap GN proliferativa endocapilar

SINDROME NEFRITICO: Diagnsticos Diferenciales

GN Aguda postestreptoccica GN lpica Crioglobulinemia mixta esencial Nefropata por Ig A Enfermedad Anti- MBG Vasculitis Endocarditis bacteriana

GLOMERULONEFRITIS POSTESTREPTOCOCICA
Epidemiologa: Prototipo de Sndrome Nefrtico Pico entre los 2 y los 12 aos Posterior a infeccin por Streptococo B- hemoltico del grupo A. Patogenia: Formacin de complejos inmunes Activacin del complemento

Presentacin clnica

Sd.Nefrtico 95%

Sd.Nefrtico <4%

GNRP <1%

Perodo de latencia Hematuria macroscpica 70 % de los pacientes Edema HTA 60-80% Oliguria e IRA Sntomas sistmicos Hipocomplementemia (C3)

Diagnstico: Ac antiestrptocccicos Complemento bajo Pronstico: Recuperacin espontnea en pocas semanas. En adultos el pronstico es menos favorable Tratamiento: ATB: Penicilina benzatnica TTO de Sd Nefrtico

proliferacin celular mesangial y clulas inflamatorias.

A veces extracapilar (semilunas).

Depsitos subepiteliales, redondeados, definidos: jorobas ("humps)

NEFROPATIA POR Ig A
Glomerulopata primaria ms frecuente en el mundo
Etiologa: Primaria

Idioptica: enf de Berger Sistmica: Prpura de S.Henoch

Secundaria: Cirrosis alcohlica, dermatitis herpetiforme, psoriasis, espondilitis anquilopoytica, enfermedad celaca, Neoplasias, infecciones,etc.

 Clnica:
hematuria microscpica (+ frec) hematuria macroscpica (post infeccion) Proteinuria Raro: HTA, oliguria, edema, IRA

Lab: IgA srica elevada Evolucin: Cede espontneamente en 1 semana 20 % pueden progresar a IRC

 Histopatologa: MO: Expansin de matriz y de celularidad mesangial IF: Depsitos IgA en el mesangio de todos los glomrulos ME: Proliferacin de clulas mesangiales Depsitos electrodensos en mesangio

 Histopatologa: MO: Expansin de matriz y de celularidad mesangial IF: Depsitos IgA en el mesangio de todos los glomrulos ME: Proliferacin de clulas mesangiales Depsitos electrodensos en mesangio

 Tratamiento
Proteinuria

<0,5g/d Control de PA

>0,5g/d IECA/ARA Esteroides Inmunosupresores Antiagregantes

GLOMERULONEFRITIS MESANGIOCAPILAR Membranoproliferativa

Rara: < 5%
Sd. nefrtico/nefrtico con hipocomplementemia hasta en el 50%

Primaria Idioptica Secundaria a Crioglobulinemia, Hepatitis C, Cncer, infecciones crnicas

GLOMERULONEFRITIS MESANGIOCAPILAR Membranoproliferativa

Tipo I: + frecuente: Aumento de cl mesangiales Depsitos inmunes mesangiales Engrosamiento de pared capilar
Tipo II: - frecuente (Enfermedad por deps densos) Depsitos densos intramembranosos

Ambas tipo I y II: Engrosamiento de las paredes capilares e hipercelularidad glomerular

GLOMERULONEFRITIS MESANGIOCAPILAR

SINDROME NEFRITICO: TRATAMIENTO

Tratamiento Especfico de la causa
Tratamiento Inespecfico:

* Reposo en cama
* Restriccin de agua y sodio

* Diurticos
* Tratamiento de la HTA

* Hemodilisis ( IRA grave o hiperkalemia refractaria)

GLOMERULONEFRITIS RAPIDAMENTE PROGRESIVA O CRESCENTICA

Grupo de Enfermedades Glomerulares caracterizadas por: 1- Semilunas epiteliales en ms del 50% de los glomrulos 2- Deterioro rpido y progresivo de la funcin renal, que sin tratamiento, el 85 % de los pacientes alcanzan la IRT en das, semanas o meses CASI TODAS LAS GLOMERULONEFRITIS AGUDAS O CRONICAS PUEDEN EVOLUCIONAR DE FORMA RAPIDAMENTE PROGRESIVA EN ALGUN MOMENTO DE SU DESARROLLO

 Ms de la mitad son varones, mayores de 65 aos

Constituye el hallazgo ms frecuente en biopsias renales de nefropatas de reciente comienzo, con sedimento nefrtico y creatinina srica > 3 mg/dl

De novo o complicando el curso de otras glomerulopatas

CLASIFICACION Tipo I: Por Anticuerpos Antimembrana Basal Glomerular (Sind. De Goodpasture) Tipo II: Por Depsitos de Complejos Inmunes (LES) Tipo III: Ausencia de Depsitos inmunes o Pauci inmunes ( PAN, Sind. De Churg- Strauss, Granulomatosis de Wegener) Tipo IV: Asociada a Anticuerpos Antimembrana Basal Glomerular y ANCA

GLOMERULONEFRITIS RAPIDAMENTE PROGRESIVA

GNRP: PATRONES DE INMUNOFLORESCENCIA

Depsito Granular

Depsito Lineal

Ausencia de depsito

TRATAMIENTO
INDUCCION A LA REMISION

MANTENIMIENTO
Esteroides Ciclofosfamida - Plasmafresis

CONCLUSIONES
Las glomerulopatas son enfermedades frecuentes El mdico internista debe estar preparado para saber reconocer las caractersticas clnicas y de laboratorio

El sedimento de orina contina siendo el mtodo menos invasivo, ms econmico y rpido para acercarnos al diagnstico de estas enfermedades

GRACIAS