BAB I PENDAHULUAN Otitis media ialah peradangan sebagian atau seluruh mukosa telinga bagian tengah, tuba Eustachius,

antrum mastoid dan sel-sel mastoid. Otitis media terbagi atas otitis media supuratif dan otitis media non supuratif. Masing-masing mempunyai bentuk akut dan kronis. Pada beberapa penelitian, diperkirakan terjadinya otitis media yaitu 25 tahun pertama masa sekolah. Otitis media supuratif kronis "OM#$% adalah infeksi kronis pada telinga tengah dengan perforasi membran tympani dan sekret keluar dari telinga terus menerus atau hilang timbul,. sekret dapat encer atau kental, bening atau berupa nanah. &enis otitis media supuratif kronis dapat terbagi 2 jenis, yaitu OM#$ tipe benigna dan OM#$ tipe maligna. 'eberapa faktor yang dapat menyebabkan otitis media akut menjadi otitis media kronis yaitu terapi yang terlambat diberikan, terapi tidak adekuat, (irulensi kuman yang tinggi, daya tahan tubuh yang rendah "gi)i buruk% atau hygiene buruk2. *ejala otitis media supuratif kronis antara lain otorrhoe yang bersifat purulen atau mokoid, terjadi gangguan pendengaran, otalgia, tinitus, rasa penuh di telinga dan (ertigo. pada anak-anak. !nfeksi umumnya terjadi dua tahun pertama kehidupan dan puncaknya pada

BAB II
1

OTITIS MEDIA SUPURATIF KRONIK OM#$ adalah stadium dari penyakit telinga tengah dimana terjadi peradangan kronis dari telinga tengah dan mastoid dan membran timpani tidak intak "perforasi% dan ditemukan sekret "otorea%, purulen yang hilang timbul. #ekret mungkin encer atau kental, bening atau berupa nanah dan berlangsung lebih dari 2 bulan. Perforasi sentral adalah pada pars tensa dan sekitar dari sisa membran timpani atau sekurang-kurangnya pada annulus. +efek dapat ditemukan seperti pada anterior, posterior, inferior atau subtotal. Menurut ,amalingam bah-a OM#$ adalah peradangan kronis lapisan mukoperiosteum dari middle ear cleft sehingga menyebabkan terjadinya perubahan-perubahan patologis yang ire(ersibe. I. KLASIFIKASI OMSK OM#$ dapat dibagi atas 2 tipe yaitu . 1. Tipe tubotimpani = tipe ina! = tipe aman = tipe "#ino$en. Penyakit tubotimpani ditandai oleh adanya perforasi sentral atau pars tensa dan gejala klinik yang ber(ariasi dari luas dan keparahan penyakit. #ecara klinis penyakit tubotimpani terbagi atas. 1.1. Pen%a!it a!ti& Pada jenis ini terdapat sekret pada telinga dan tuli. 'iasanya didahului oleh perluasan infeksi saluran nafas atas melalui tuba eutachius, atau setelah berenang dimana kuman masuk melalui liang telinga luar. #ekret ber(ariasi dari mukoid sampai mukopurulen. 1.'. Pen%a!it ti(a! a!ti& / Pada pemeriksaan telinga dijumpai perforasi total yang kering dengan mukosa telinga tengah yang pucat. *ejala yang dijumpai berupa tuli konduktif ringan. *ejala lain yang dijumpai seperti (ertigo, tinitus,atau suatu rasa penuh dalam telinga. '. Tipe ati!oant"a) = tipe $ana* = tipe ti(a! aman = tipe tu)an$ Pada tipe ini ditemukan adanya kolesteatom dan berbahaya. Penyakit atikoantral lebih sering mengenai pars flasida dan khasnya dengan terbentuknya kantong retraksi yang mana bertumpuknya keratin sampai menghasilkan kolesteatom. $olesteatom dapat dibagi atas 2 tipe yaitu . a. $ongenital
2

b. +idapat. Pada umumnya kolesteatom terdapat pada otitis media kronik dengan perforasi marginal. teori itu adalah. Epitel dari liang telinga masuk melalui perforasi kedalam ka(um timpani dan disini ia membentuk kolesteatom "migration teori menurut 0artmann%1 epitel yang masuk menjadi nekrotis, terangkat keatas. Embrional sudah ada pulau-pulau kecil dan ini yang akan menjadi kolesteatom. Mukosa dari ka(um timpani mengadakan metaplasia oleh karena infeksi "metaplasia teori menurut 2endt%. 3da pula kolesteatom yang letaknya pada pars plasida "attic retraction cholesteatom%. 1. Pe"&o"a*i *ent"a) 4okasi pada pars tensa, bisa antero-inferior, postero-inferior dan postero-superior, kadang-kadang sub total. '. Pe"&o"a*i ma"$ina) 5erdapat pada pinggir membran timpani dengan adanya erosi dari anulus fibrosus. Perforasi marginal yang sangat besar digambarkan sebagai perforasi total. Perforasi pada pinggir postero-superior berhubungan dengan kolesteatom. +. Pe"&o"a*i ati! 5erjadi pada pars flasida, berhubungan dengan primary ac6uired cholesteatoma. II. EPIDEMIOLO,I Pre(alensi OM#$ pada beberapa negara antara lain dipengaruhi, kondisi sosial, ekonomi, suku, tempat tinggal yang padat, hygiene dan nutrisi yang jelek. $ebanyakan melaporkan pre(alensi OM#$ pada anak termasuk anak yang mempunyai kolesteatom, tetapi tidak mempunyai data yang tepat, apalagi insiden OM#$ saja, tidak ada data yang tersedia.

III.ETIOLO,I 5erjadi OM#$ hampir selalu dimulai dengan otitis media berulang pada anak, jarang dimulai setelah de-asa. 7aktor infeksi biasanya berasal dari nasofaring "adenoiditis,
3

tonsilitis, rinitis, sinusitis%, mencapai telinga tengah melalui tuba Eustachius. 7ungsi tuba Eustachius yang abnormal merupakan faktor predisposisi yang dijumpai pada anak dengan cleft palate dan +o-n8s syndrom. 3danya tuba patulous, menyebabkan refluk isi nasofaring yang merupakan faktor insiden OM#$ yang tinggi di 3merika #erikat. $elainan humoral "seperti hipogammaglobulinemia% dan cell-mediated "seperti infeksi 0!9, sindrom kemalasan leukosit% dapat manifest sebagai sekresi telinga kronis. Penyebab OM#$ antara lain. :. 4ingkungan 2. *enetik ;. Otitis media sebelumnya. <. !nfeksi 5. !nfeksi saluran nafas atas =. 3utoimun >. 3lergi ?. *angguan fungsi tuba eustachius. 'eberapa faktor-faktor yang menyebabkan perforasi membran timpani menetap pada OM#$. !nfeksi yang menetap pada telinga tengah mastoid yang mengakibatkan produksi sekret telinga purulen berlanjut. 'erlanjutnya obstruksi tuba eustachius yang mengurangi penutupan spontan pada perforasi. 'eberapa perforasi yang besar mengalami penutupan spontan melalui mekanisme migrasi epitel. Pada pinggir perforasi dari epitel skuamous dapat mengalami pertumbuhan yang cepat diatas sisi medial dari membran timpani. Proses ini juga mencegah penutupan spontan dari perforasi. 7aktor-faktor yang menyebabkan penyakit infeksi telinga tengah supuratif menjadi kronis majemuk, antara lain . :. *angguan fungsi tuba eustachius yang kronis atau berulang. a. !nfeksi hidung dan tenggorok yang kronis atau berulang. b. Obstruksi anatomik tuba Eustachius parsial atau total 2. Perforasi membran timpani yang menetap.
4

;. 5erjadinya metaplasia skumosa atau perubahan patologik menetap lainya pada telinga tengah. <. Obstruksi menetap terhadap aerasi telinga atau rongga mastoid. 5. 5erdapat daerah-daerah dengan sekuester atau osteomielitis persisten di mastoid. =. 7aktor-faktor konstitusi dasar seperti alergi, kelemahan umum atau perubahan mekanisme pertahanan tubuh. I-. PATO,ENESIS Patogensis OM#$ belum diketahui secara lengkap, tetapi dalam hal ini merupakan stadium kronis dari otitis media akut "OM3% dengan perforasi yang sudah terbentuk diikuti dengan keluarnya sekret yang terus menerus :. Perforasi sekunder pada OM3 dapat terjadi kronis tanpa kejadian infeksi pada telinga tengah misal perforasi kering. 'eberapa penulis menyatakan keadaan ini sebagai keadaan inaktif dari otitis media kronis. -. PATOLO,I OM#$ lebih sering merupakan penyakit kambuhan dari pada menetap. $eadaan kronis ini lebih berdasarkan keseragaman -aktu dan stadium dari pada keseragaman gambaran patologi. #ecara umum gambaran yang ditemukan adalah. :. 5erdapat perforasi membrana timpani di bagian sentral. 2. Mukosa ber(ariasi sesuai stadium penyakit ;. 5ulang-tulang pendengaran dapat rusak atau tidak, tergantung pada beratnya infeksi sebelumnya. <. Pneumatisasi mastoid OM#$ paling sering pada masa anak-anak. Pneumatisasi mastoid paling akhir terjadi antara 5-:@ tahun. Proses pneumatisasi ini sering terhenti atau mundur oleh otitis media yang terjadi pada usia tersebut atau lebih muda. 'ila infeksi kronik terus berlanjut, mastoid mengalami proses sklerotik, sehingga ukuran prosesus mastoid berkurang.

-I.

,E.ALA KLINIS #ekret bersifat purulen atau mukoid tergantung stadium peradangan. Pada OM#$

1. Te)in$a Be"ai" /Oto""#ea0 tipe jinak, cairan yang keluar mukopus yang tidak berbau busuk yang sering kali sebagai
5

reaksi iritasi mukosa telinga tengah oleh perforasi membran timpani dan infeksi. $eluarnya sekret biasanya hilang timbul. Pada OM#$ stadium inaktif tidak dijumpai adannya sekret telinga. Pada OM#$ tipe ganas unsur mukoid dan sekret telinga tengah berkurang atau hilang karena rusaknya lapisan mukosa secara luas. #ekret yang bercampur darah berhubungan dengan adanya jaringan granulasi dan polip telinga dan merupakan tanda adanya kolesteatom yang mendasarinya. #uatu sekret yang encer berair tanpa nyeri mengarah kemungkinan tuberkulosis. '. ,an$$uan Pen(en$a"an 'iasanya dijumpai tuli konduktif namun dapat pula bersifat campuran. 'eratnya ketulian tergantung dari besar dan letak perforasi membran timpani serta keutuhan dan mobilitas sistem pengantaran suara ke telinga tengah. Pada OM#$ tipe maligna biasanya didapat tuli konduktif berat. +. Ota)$ia /N%e"i Te)in$a0 Pada OM#$ keluhan nyeri dapat karena terbendungnya drainase pus. Ayeri dapat berarti adanya ancaman komplikasi akibat hambatan pengaliran sekret, terpaparnya durameter atau dinding sinus lateralis, atau ancaman pembentukan abses otak. Ayeri merupakan tanda berkembang komplikasi OM#$ seperti Petrositis, subperiosteal abses atau trombosis sinus lateralis. 1. -e"ti$o $eluhan (ertigo seringkali merupakan tanda telah terjadinya fistel labirin akibat erosi dinding labirin oleh kolesteatom. 9ertigo yang timbul biasanya akibat perubahan tekanan udara yang mendadak atau pada panderita yang sensitif keluhan (ertigo dapat terjadi hanya karena perforasi besar membran timpani yang akan menyebabkan labirin lebih mudah terangsang oleh perbedaan suhu. Penyebaran infeksi ke dalam labirin juga akan meyebabkan keluhan (ertigo. 9ertigo juga bisa terjadi akibat komplikasi serebelum. -II. TANDA KLINIS

5anda-tanda klinis OM#$ tipe maligna. :. 3danya 3bses atau fistel retroaurikular 2. &aringan granulasi atau polip diliang telinga yang berasal dari ka(um timpani. ;. Pus yang selalu aktif atau berbau busuk "aroma kolesteatom% <. 7oto rontgen mastoid adanya gambaran kolesteatom.
6

-III. berikut .

PEMERIKSAAN KLINIK

Bntuk melengkapi pemeriksaan, dapat dilakukan pemeriksaan klinik sebagai Peme"i!*aan Au(iomet"i Pada pemeriksaan audiometri penderita OM#$ biasanya didapati tuli konduktif. 5api dapat pula dijumpai adanya tuli sensotineural, beratnya ketulian tergantung besar dan letak perforasi membran timpani serta keutuhan dan mobilitas +erajat ketulian nilai ambang pendengaran Aormal . -:@ d' sampai 2= d' 5uli ringan . 2> d' sampai <@ d' 5uli sedang . <: d' sampai 55 d' 5uli sedang berat . 5= d' sampai >@ d' 5uli berat . >: d' sampai C@ d' 5uli total . lebih dari C@ d'. Bntuk melakukan e(aluasi ini, obser(asi berikut bisa membantu . :. Perforasi biasa umumnya menyebabkan tuli konduktif tidak lebih dari :5-2@ d' 2. $erusakan rangkaian tulang-tulang pendengaran menyebabkan tuli konduktif ;@-5@ d' apabila disertai perforasi. ;. +iskontinuitas rangkaian tulang pendengaran dibelakang membran yang masih utuh menyebabkan tuli konduktif 55-=5 d'. <. $elemahan diskriminasi tutur yang rendah, tidak peduli bagaimanapun keadaan hantaran tulang, menunjukan kerusakan kohlea parah. Peme"i!*aan Ra(io)o$i. 1. P"o%e!*i S2#u))e" Memperlihatkan luasnya pneumatisasi mastoid dari arah lateral dan atas. 7oto ini berguna untuk pembedahan karena memperlihatkan posisi sinus lateral dan tegmen. 2. P"o%e!*i Ma%e" atau O3en, +iambil dari arah dan anterior telinga tengah. 3kan tampak gambaran tulangtulang pendengaran dan atik sehingga dapat diketahui apakah kerusakan tulang telah mengenai struktur-struktur. +. P"o%e!*i Sten4e"
7

Memperlihatkan gambaran sepanjang piramid petrosus dan yang lebih jelas memperlihatkan kanalis auditorius interna, (estibulum dan kanalis semisirkularis. Proyeksi ini menempatkan antrum dalam potongan melintang sehingga dapat menunjukan adanya pembesaran akibat. 1. P"o%e!*i 5#au*e III Memberi gambaran atik secara longitudinal sehingga dapat memperlihatkan kerusakan dini dinding lateral atik. Politomografi dan atau D5 scan dapat menggambarkan kerusakan tulang oleh karena kolesteatom. Ba!te"io)o$i 'akteri yang sering dijumpai pada OM#$ adalah Pseudomonas aeruginosa, #tafilokokus aureus dan Proteus. #edangkan bakteri pada OM#3 #treptokokus pneumonie, 0. influensa, dan MoreEella kataralis. 'akteri lain yang dijumpai pada OM#$ E. Doli, +ifteroid, $lebsiella, dan bakteri anaerob adalah 'acteriodes sp. 1. Ba!te"i *pe*i&i! Misalnya 5uberkulosis. +imana Otitis tuberkulosa sangat jarang " kurang dari : menurut #hambaugh%. Pada orang de-asa biasanya disebabkan oleh infeksi paru yang lanjut. !nfeksi ini masuk ke telinga tengah melalui tuba. Otitis media tuberkulosa dapat terjadi pada anak yang relatif sehat sebagai akibat minum susu yang tidak dipateurisasi. '. Ba!te"i non *pe*i&i! bai! ae"ob (an anae"ob. 'akteri aerob yang sering dijumpai adalah Pseudomonas aeruginosa, stafilokokus aureus dan Proteus sp. 3ntibiotik yang sensitif untuk Pseudomonas aeruginosa adalah cefta)idime dan ciprofloksasin, dan resisten pada penisilin, sefalosporin dan makrolid. #edangkan Proteus mirabilis sensitif untuk antibiotik kecuali makrolid. #tafilokokus aureus resisten terhadap sulfonamid dan trimethoprim dan sensitif untuk sefalosforin generasi ! dan gentamisin.

I6. PENATALAKSANAAN Prinsip pengobatan tergantung dari jenis penyakit dan luasnya infeksi, dimana pengobatan dapat dibagi atas . :. $onser(atif 2. Operasi
8

OMSK BENI,NA TENAN, $eadaan ini tidak memerlukan pengobatan, dan dinasehatkan untuk jangan mengorek telinga, air jangan masuk ke telinga se-aktu mandi, dilarang berenang dan segera berobat bila menderita infeksi saluran nafas atas. 'ila fasilitas memungkinkan sebaiknya dilakukan operasi rekonstruksi "miringoplasti, timpanoplasti% untuk mencegah infeksi berulang serta gangguan pendengaran. OMSK BENI,NA AKTIF Prinsip pengobatan OM#$ adalah . :.Membersihkan liang telinga dan ka(um timpani. 2.Pemberian antibiotika . topikal antibiotik " antimikroba% sistemik.

OMSK MALI,NA Pengobatan untuk OM#$ maligna adalah operasi. Pengobatan konser(atif dengan medikamentosa hanyalah merupakan terapi sementara sebelum dilakukan pembedahan. 'ila terdapat abses subperiosteal, maka insisi abses sebaiknya dilakukan tersendiri sebelum kemudian dilakukan mastoidektomi. 3da beberapa jenis pembedahan atau tehnik operasi yang dapat dilakukan pada OM#$ dengan mastoiditis kronis, baik tipe benigna atau maligna, antara lain. :.Mastoidektomi sederhana "simple mastoidectomy% 2.Mastoidektomi radikal ;.Mastoidektomi radikal dengan modifikasi <.Miringoplasti 5.5impanoplasti =.Pendekatan ganda timpanoplasti "Dombined approach tympanoplasty% 5ujuan operasi adalah menghentikan infeksi secara permanen, memperbaiki membran timpani yang perforasi, mencegah terjadinya komplikasi atau kerusakan pendengaran yang lebih berat, serta memperbaiki pendengaran.

BAB III KOMPLIKASI OMSK Otitis media supuratif, baik yang akut atau kronis mempunyai potensi untuk menjadi serius dan menyebabkan kematian. 5endensi otitis media mendapat komplikasi tergantung pada kelainan patologik yang menyebabkan otore. 2alaupun demikian organisme yang resisten dan kurang efektifnya pengobatan, akan menimbulkan komplikasi. biasanya komplikasi didapatkan pada pasien OM#$ tipe maligna, tetapi suatu otitis media akut atau suatu eksaserbasi akut oleh kuman yang (irulen pada OM#$ tipe benigna pun dapat menyebabkan komplikasi. $omplikasi otitis media terjadi apabila sa-ar pertahanan telinga tengah yang normal dile-ati, sehingga infeksi dapat menjalar ke struktur di sekitarnya. Pertahanan pertama adalah mukosa ka(um timpani, yang mampu melokalisasi infeksi. #a-ar kedua adalah dinding tulang ka(um timpani dan sel mastoid. +inding pertahanan ketiga adalah jaringan granulasi. Penyebaran secara hematogen dapat diketahui dengan adanya . :. 2. ;. $omplikasi terjadi pada a-al infeksi atau eksaserbasi akut *ejala prodromal tidak jelas Pada operasi, didapatkan dinding tulang teling tengah utuh, dan tulang serta lapisan muko periosteal meradang dan mudah berdarah Penyebaran melalui erosi tulang dapat diketahui bila . :. 2. ;. $omplikasi terjadi beberapa minggu atau lebih setelah a-al penyakit *ejala prodromal mendahului gejala infeksi Pada operasi ditemukan lapisan tulang yang rusak di antara fokus supurasi dengan struktur sekitarnya Penyebaran melalui jalan yang sudah ada dapat diketahui bila . :. 2. $omplikasi terjadi pada a-al penyakit #erangan labirinitis atau meningitis berulang, mungkin juga dapat ditemukan fraktur tengkorak, ri-ayat operasi tulang, atau ri-ayat otitis media yang sudah sembuh
10

;.

Pada operasi ditemukan jalan penjalaran sa-ar tulang yang bukan karena erosi

'ila dengan pengobatan medikamentosa tidak berhasil mengurangi gejala, seperti otorea terus terjadi, dan pada pemeriksaan otoskopik tidak menunjukkan berkurangnya reaksi inflamasi dan pengumpulan cairan, maka harus di-aspadai kemungkinan terjadinya komplikasi. Pada stadium akut, yang dapat merupakan tanda bahaya antara lain1 naiknya suhu tubuh, nyeri kepala, atau adanya malaise, drowsiness, somnolen, atau gelisah. +apat juga timbulnya nyeri kepala di bagian parietal atau oksipital, dan adanya mual, muntah proyektil, serita kenaikan suhu badan yang menetap selama terapi, merupakan tanda komplikasi intrakranial. Pada OM#$, tanda penyebaran penyakit dapat terjadi setelah sekret berhenti, karena menandakan adanya sekret purulen yang terbendung. Pencitraan yang lebih akurat adalah pemeriksaan D5 #can, dimana dapat terlihat erosi tulang yang merupakan tanda nyata komplikasi dan memerlukan tindakan operasi segera. D5 #can juga berguna untuk menentukan letak anatomi lesi. $omplikasi intra kranial yang serius lebih sering terlihat pada eksaserbasi akut dari OM#$ berhubungan dengan kolesteatom. Perjalanan komplikasi infeksi telinga tengah ke intra kranial harus mele-ati ; macam lintasan. :. +ari rongga telinga tengah ke selaput otak 2. Menembus selaput otak. ;. Masuk ke jaringan otak. !nsidensi terjadinya komplikasi dari otitis media kronik dan kolesteatoma sudah menurun sejak semakin banyaknya antibiotik pada a-al abad ke 2@. 'agaimanapun, komplikasi ini dapat terus terjadi, dan bisa berakibat fatal apabila tidak diidentifikasi dan diterapi secara tepat. 5erapi dari komplikasi otitis media kronik tidak sama dengan penanganan terhadap otitis media akut, karena biasanya memerlukan tindakan inter(ensi bedah. Otitis media kronik "OM$% dikenal sebagai infeksi atau inflamasi persisten dari telinga tengah dan mastoid. $ondisi ini melibatkan perforasi dari membran timpani, dengan adanya cairan yang keluar dari telinga "otorrhea% secara intermiten atau terusmenerus. +engan terjadinya otomastoiditis kronis dan disfungsi dari tuba eustachius yang
11

persisten, membran timpani melemah, yang meningkatkan kemungkinan atelektasis telinga atau pembentukan kolesteatoma. $edekatan dari telinga tengah dan mastoid ke intratemporal dan intracranial meningkatkan risiko infeksi terjadinya komplikasi dari struktur kompartemen yang berlokasi di sekitar daerah itu. Otitis media akut "OM3% dan komplikasinya leboh sering terjadi pada anak kecil, sedangkan komplikasi sekunder untuk otitis media kronis dengan atau tanpa klesteatoma lebih sering terjadi pada anak yang lebih tua dan de-asa. $omplikasi dari OM3 dan OM$ dikenal dengan menggunakan sistem klasifikasi yang dibagi menjadi komplikasi intracranial dan eEtracranial. $omplikasi eEtracranial dibagi lagi menjadi komplikasi eEtratemporal dan intratemporal. Pengembangan dan penggunaan antibiotik yang tepat dapat menurunkan komplikasi yang merugikan. Aamun, komplikasi dapat terus terjadi, dan ke-aspadaan klinis diperlukan untuk deteksi dini dan pengobatan. #elanjutnya, dengan terus berkembangnya patogen yang multi drug resistant, komplikasi ini mungkin menjadi lebih sering terjadi karena antibiotik yang ada saat ini menjadi kurang efektif.

Komp)i!a*i E7t"a2"ania)
Ab*e* Subpe"io*tea) 3bses subperiosteal adalah komplikasi eEtracranial dari OM$ yang paling sering terjadi. 3bses ini terjadi di korteks mastoid ketika proses infeksi dalam sel-sel udara mastoid meluas ke ruang subperiosteal. Perluasan ini paling sering terjadi sebagai akibat dari erosi korteks sekunder menjadi mastoiditis akut atau coalescent, tetapi juga dapat terjadi sebagai akibat dari perluasan (askular sekunder menjadi phlebitis dari (ena mastoid. 3bses subperiosteal terlihat lebih sering pada anak-anak muda dengan OM3, tetapi juga ditemukan pada otitis kronis dengan dan tanpa cholesteatoma. Dholesteatoma dapat menghalangi aditus ad antrum, mencegah terhubungnya dari isi dari mastoid yang terinfeksi dengan ruang telinga tengah dan tuba eustachius. Obstruksi ini meningkatkan kemungkinan dekompresi yang infeksius sampai korteks mastoid, menyajikan klinis sebagai abses subperiosteal atau abses 'e)old.

12

+iagnosis #eringkali, diagnosis abses subperiosteal dibuat atas dasar klinis. Bmumnya, pasien akan datang dengan gejala sistemik, termasuk demam dan malaise, bersama dengan tanda-tanda lokal, termasuk daun telinga yang menonjol ke arah lateral dan inferior, dan juga terdapat daerah yang fluktuatif, eritematosa, dan nyeri di belakang telinga. 'ila diagnosis tidak pasti pada e(aluasi klinis, D5 scan kontras dapat menunjukkan abses dan mungkin defek kortikal pada mastoid. #ebuah kasus dapat dibuat untuk D5 scan kontras dari tulang temporal pada semua pasien dengan gejala-gejala ini, untuk membantu dalam perencanaan terapi dan untuk menyingkirkan kemungkinan komplikasi lainnya. Mastoiditis tanpa abses, limfadenopati, abses superfisial, dan kista sebasea terinfeksi adalah kemungkinan lain yang harus disingkirkan. Ab*e* Be8o)( 3bses 'e)old adalah abses cer(ical yang berkembang mirip dengan abses subperiosteal secara patologi. +engan adanya mastoiditis coalescent, jika korteks mastoid terkena pada ujungnya, sebagai la-an dari korteks lateral, abses akan berkembang di leher, dalam sampai sternokleidomastoid. 3bses ini dideskripsikan sebagai massa yang dalam dan lembut pada leher. $arena abses berkembang dari sel-sel udara di ujung mastoid, ini ditemukan pada anak-anak yang lebih tua dan orang de-asa, di mana pneumatisasi dari mastoid telah diperpanjang sampai ke ujung. #ebagian besar dari abses ini adalah hasil dari ekstensi langsung melalui korteks, selain itu adalah dari transmisi melalui korteks utuh dengan cara phlebitis (ena mastoid. Meskipun abses 'e)old adalah komplikasi dari OM3 dengan mastoiditis yang lebih sering terjadi pada anak-anak, abses ini juga dikenal sebagai komplikasi dari OM$ dengan cholesteatoma. +iagnosis D5 scan kontras dari leher dan mastoid dianjurkan untuk membuat diagnosis dari abses 'e)old. Presentasi dari pembesaran massa yang dalam dan lembut di leher harus dibedakan dari inflamasi limfadenopati leher, yang sulit atas dasar klinis saja. D5 scan abses 'e)old yang menunjukkan abses melingkar yang meningkat dengan peradangan di
13

sekitarnya, dapat menunjukkan dehiscence tulang di ujung mastoid, dan dapat membantu dalam perencanaan operasi.

Komp)i!a*i Int"atempo"a)
Fi*tu)a Labi"in 7istula labirin terus menjadi salah satu komplikasi yang paling umum dari otitis kronis dengan cholesteatoma, dan telah dilaporkan terjadi pada sekitar > dari kasus. 'eberapa keadaan ini lebih mengganggu ahli bedah otologic daripada terdapatnya sebuah labirin terbuka yang ditemukan pada saat operasi cholesteatoma. ,isiko kehilangan pendengaran sensorineural yang signifikan sebagai akibat manipulasi bedah membuat labirin terbuka dan pengelolaannya menjadi topik yang sangat kontro(ersial. $arena lokasinya di dekat antrum, kanalis semisirkularis hori)ontal adalah bagian yang paling sering terlibat dari labirin, dan menyumbang sekitar C@ dari fistula ini. Meskipun kanal horisontal biasanya terlibat, fistula dapat terjadi di kanal posterior dan superior, dan di koklea itu sendiri. 7istula koklea dikaitkan dengan insidensi terjadinya gangguan pendengaran yang jauh lebih tinggi ditemui dibandingkan dengan labirin fistula. Erosi tulang dari kapsul otic dapat terjadi melalui dua proses yang berbeda. +engan terdapatnya cholesteatoma, mediator diaktifkan dari matriks, atau tekanan dari cholesteatoma itu sendiri, dapat menyebabkan osteolisis dan membuka labirin. Aamun, fistula labirin dapat terjadi dari resorpsi kapsul otic karena mediator inflamasi bila tidak ada cholesteatoma, yang biasanya terjadi pada OM$ dengan granulasi. #alah satu alasan kontro(ersi dalam membahas fistula ini adalah kurangnya sistem pembagian stadium yang dapat diterima. 'eberapa sistem telah diusulkan. #istem diperkenalkan oleh +ornhoffer dan Mile-ski, sistem ini berkaitan dengan keterlibatan labirin yang mendasarinya. 7istula dengan erosi tulang dan endosteum utuh diklasifikasikan sebagai stadium ! fistula. &ika endosteum ini terkena, namun ruang perilymphatic tidak, fistula ini diklasifikasikan sebagai stadium !! a. $etika perilymph ini terkena oleh penyakit atau sengaja disedot, fistula dikategorikan sebagai stadium !! b.
14

#tadium !!! menunjukkan bah-a labirin membran dan endolymph telah terganggu oleh penyakit atau inter(ensi bedah. +iagnosis Pasien yang memiliki erosi yang signifikan dari labirin klasik ini datang dengan (ertigo subjektif dan tes fistula yang positif pada pemeriksaan. #ayangnya, gambaran klasik tidak sensitif dalam identifikasi preoperatif fistula. 9ertigo periodik atau disekuilibrium yang signifikan ditemukan pada =2 sampai =< dari pasien yang memiliki fistula sebelum dari pasien yang ditemukan memiliki operasi. 5es fistula positif dalam ;2 sampai 5@

fistula selama eksplorasi bedah. Meskipun kehilangan pendengaran sensorineural ditemukan di sebagian besar pasien "=? %, itu bukan indikator yang sensitif untuk fistula. Meskipun adanya gangguan pendengaran sensorineural, (ertigo, atau tes fistula positif pada pasien yang memiliki cholesteatoma harus meningkatkan kecurigaan untuk fistula, tidak adanya tanda-tanda tadi tidak menjamin labirin tulang utuh. 0al ini sebagai alasan bah-a pendekatan bedah yang bijaksana adalah dengan mengasumsikan adanya fistula di setiap kasus cholesteatoma, untuk mencegah komplikasi yang tak terduga. 2alaupun pencitraan uni(ersal untuk semua pasien yang memiliki cholesteatoma belum standar, tinjauan literatur menunjukkan bah-a penggunaan pencitraan D5 pra operasi meningkat. $arena ketidakmampuan untuk secara akurat mendiagnosis fistula preoperatif atas dasar klinis, peningkatan dalam pencitraan merupakan upaya untuk meningkatkan deteksi suatu labirin, ner(us facialis , atau dura yang terkena, untuk membantu dalam perencanaan operasi. #ayangnya, kemampuan untuk mendeteksi fistula secara akurat pada D5 pra operasi telah dilaporkan sebagai 5> sampai =@ . +alam laporan saat ini D5 scan tidak lebih sensitif daripada anamnesis dan pemeriksaan fisik dalam mendeteksi fistula labirin. +iagnosis definitif untuk fistula hanya dibuat intraoperatif, yang menegaskan kembali kebutuhan untuk menangani semua kasus cholesteatoma dengan hati-hati. Ma*toi(iti* 5oa)e*2ent Mastoiditis adalah spektrum penyakit yang harus didefinisikan dengan tepat untuk diterapi secara memadai. Mastoiditis, didefinisikan sebagai penebalan mukosa atau efusi mastoid,
15

adalah umum dalam suatu otitis akut atau kronis, dan dilihat secara rutin pada D5 scan. Mastoiditis secara klinis menyajikan postauricular eritema, nyeri, dan edema, dengan daun telinga ke arah posterior dan inferior. Pemeriksaan lebih lanjut diindikasikan untuk menentukan pengobatan yang paling tepat. +iagnosis +engan adanya mastoiditis klinis, D5 scan harus dilakukan untuk menge(aluasi abses subperiosteal atau mastoiditis coalescent. Mastoiditis Doalescent adalah proses akut, infeksi tulang mastoid, dengan kehilangan karakteristik tulang trabekuler. !ni adalah komplikasi yang jarang terjadi, dan terlihat biasanya pada anak-anak muda dengan OM3. $lasik, mastoiditis coalescent digambarkan sebagai terjadi di mastoid yang terpneumatisasi pada OM3 yang tidak sempurna diobati, sedangkan otitis kronis dan cholesteatoma terjadi pada tulang temporal sklerotik. Aamun, sebanyak 25 dan cholesteatoma. Fa2ia) Pa"a)%*i* Otogenic yang menyebabkan kelumpuhan saraf -ajah termasuk OM3, OM$ tanpa cholesteatoma, dan cholesteatoma. Fang pertama biasanya terjadi dengan saluran tuba pecah dalam segmen timpani, yang memungkinkan kontak langsung mediator inflamasi dengan saraf -ajah itu sendiri. OM$ dengan atau tanpa cholesteatoma dapat mengakibatkan kelumpuhan -ajah melalui keterlibatan saraf pecah, atau melalui erosi tulang. $elumpuhan -ajah sekunder untuk OM3 sering terjadi pada anak dengan paresis tidak lengkap yang datang tiba-tiba dan biasanya singkat dengan pengobatan yang tepat. +i sisi lain, kelumpuhan sekunder pada OM$ atau cholesteatoma sering menyebabkan kelumpuhan -ajah progresif lambat dan memiliki prognosis yang lebih buruk. +iagnosis +iagnosis kelumpuhan -ajah otogenic dibuat atas dasar klinis. Paresis atau kelumpuhan -ajah pada OM3, OM$, atau cholesteatoma bukanlah diagnosis yang sulit untuk dibuat
16

dari kasus

mastoiditis coalescent telah dilaporkan terjadi pada tulang temporal sklerotik dengan OM$

hanya dengan pemeriksaan sendiri. Peran diagnostik pencitraan D5 dipertanyakan. Meskipun D5 scan tidak diperlukan, dapat berguna dalam perencanaan terapi dan konseling pasien. $etika cholesteatoma melibatkan saluran tuba, juga dapat mengikis struktur seperti labirin atau tegmen. #elanjutnya, tingkat erosi tulang dari kanal tuba dan derajat keterlibatannya lebih dapat dinilai pada D5.

Komp)i!a*i Int"a2"ania)
Menin$iti* Meningitis adalah komplikasi intrakranial yang paling umum dari OM$, dan OM3 adalah penyebab sekunder yang paling umum dari meningitis. +alam seri terbaru komplikasi OM$, meningitis terjadi pada sekitar @,: signifikan, dari ;5 dari subyek. Meskipun ini tetap merupaka di era postantibiotic. Meningitis dapat komplikasi yang signifikan, tingkat kematian akibat meningitis otitic telah menurun secara di era preantibiotic sampai 5 muncul dari tiga rute otogenic yang berbeda. penyebaran hematogen dari meninges dan ruang subarachnoid, menyebar dari telinga tengah atau mastoid melalui saluran yang telah terjadi "fisura 0yrtl%, atau melalui erosi tulang dan penyuluhan langsung. +ari ketiga kemungkinan, meningitis otogenic paling umum adalah hasil dari penyebaran hematogen. +iagnosis +iagnosis cepat meningitis bergantung pada pengenalan dari tanda-tanda peringatan oleh dokter. 5anda-tanda bah-a harus meningkatkan kecurigaan komplikasi intrakranial termasuk demam persisten atau intermiten, mual dan muntah1 iritabilitas, letargi, atau sakit kepala persisten. 5anda-tanda yang juga membantu diagnosis proses intrakranial meliputi perubahan (isual1 kejang onset baru, kaku kuduk, ataksia, atau status mental menurun. &ika ada tanda-tanda mencurigakan itu terjadi, pengobatan segera dan pemeriksaan lebih lanjut sangat penting. 3ntibiotik spektrum luas, seperti sefalosporin generasi ketiga, harus diberikan selama tes diagnostik sedang dilakukan. D5 scan atau M,! kontras akan menunjukkan peningkatan karateristik meningeal dan menyingkirkan komplikasi intrakranial tambahan yang dikenal terjadi pada hingga 5@ dari kasus ini. +engan tidak adanya efek massa yang signifikan pada pencitraan, pungsi lumbal harus dilakukan untuk mengkonfirmasi diagnosis dan memungkinkan untuk kultur dan tes sensiti(itas.
17

Ab*e* Ota! 3bses otak adalah komplikasi intrakranial kedua yang paling umum dari otitis media setelah meningitis, tetapi mungkin yang paling mematikan. 'erbeda dengan meningitis, yang lebih sering disebabkan oleh OM3, otak abses hampir selalu merupakan hasil dari OM$. 4obus temporal dan otak kecil yang paling sering terkena dampaknya. 3bses ini berkembang sebagai hasil dari perpanjangan hematogen sekunder menjadi tromboflebitis di hampir semua kasus, tetapi erosi tegmen dengan abses epidural dapat menyebabkan abses lobus temporal. 0asil kultur dari abses ini biasanya steril, dan, bila positif, biasanya mengungkapkan flora campur, namun Proteus yang lebih sering dikultur daripada patogen lain. Perkembangan klinis yang terlihat pada pasien ini terjadi dalam tiga tahap. 5ahap pertama digambarkan sebagai tahap ensefalitis, dan termasuk gejala seperti flu yaitu gejala demam, kekakuan, mual, perubahan status mental, sakit kepala, atau kejang. 5ahap ini diikuti oleh laten, diam atau di mana gejala akut mereda, namun kelelahan umum dan kelesuan bertahan. 5ahap ketiga dan terakhir menandai kembalinya gejala akut, termasuk sakit kepala parah, muntah, demam, perubahan status mental, perubahan hemodinamik dan peningkatan tekanan intrakranial. 5ahap ketiga adalah disebabkan rongga abses yang pecah atau meluas. +iagnosis #eperti dengan meningitis, setiap gejala yang mungkin mengindikasikan keterlibatan intrakranial membutuhkan tindakan cepat. +engan adanya gejala ini, D5 scan atau M,! kontras harus dipesan sementara !9 antimikroba terapi dimulai. Bntuk abses otak, M,! lebih unggul. Meskipun M,! memberikan detil yang lebih baik mengenai abses sendiri, D5 scan memberikan informasi berharga tentang erosi tulang mastoid, dan dapat membantu dalam menentukan penyebab abses dan pilihan pengobatan yang paling tepat. Pencitraan itu sendiri adalah diagnostik abses parenkim yang signifikan, dan e(aluasi menyeluruh dari pencitraan diperlukan untuk menyingkirkan komplikasi intrakranial secara bersamaan, atau bukti tekanan intrakranial meningkat. T"ombo*i* Sinu* Late"a)
18

#inus sigmoid atau trombosis sinus lateralis merupakan komplikasi yang terkenal dari otitis media dimana tercatat :> sampai :C kasus dari komplikasi intrakranial. $edekatan dari telinga tengah dan sel udara mastoid ke sinus (ena dural memudahkan mereka untuk menjadi trombosis dan tromboflebitis sekunder terhadap infeksi dan peradangan di telinga tengah dan mastoid. $eterlibatan sinus sigmoid atau lateral dapat hasil dari erosi tulang sekunder untuk OM$ dan cholesteatoma, dengan perpanjangan langsung dari proses menular ke ruang perisinus, atau dari penyebaran ruang dari tromboflebitis (ena mastoid. #etelah sinus telah terlibat, dan trombus intramural berkembang, dapat menghasilkan sejumlah komplikasi yang serius. 0idrosefalus Otitic dikenal untuk mempersulit sejumlah besar kasus ini. 'ekuan yang terinfeksi dapat menyebar ke arah proEimal melibatkan pertemuan sinus "torcular herophili% dan sinus sagital, menyebabkan hidrosefalus yang mengancam ji-a, atau menyebar ke arah distal untuk melibatkan (ena jugularis interna. $eterlibatan (ena jugularis interna meningkatkan risiko emboli paru septik. +iagnosis Presentasi klasik dari trombosis sinus sigmoid atau lateral adalah adanya demam tinggi yang tajam dalam pola Gpicket fenceG, sering terlihat dengan sakit kepala dan malaise umum. #eperti banyak komplikasi ini, tingkat kecurigaan yang tinggi diperlukan karena demam spiking mungkin tumpul oleh penggunaan antibiotik bersamaan. +engan adanya demam tinggi spiking, atau kepedulian untuk tekanan intrakranial meningkat, D5 scan harus dikontraskan dilakukan untuk melihat tromboflebitis. +inding sinus akan lebih cerah dengan kontras dan menghasilkan tanda delta karakteristik yang berkaitan dengan trombosis sinus. +engan adanya trombosis sinus signifikan, sebuah 9enogram resonansi magnetik M,! dijamin, karena mereka dapat digunakan serial untuk menge(aluasi propagasi gumpalan atau resolusi. Ab*e* Epi(u"a) 3danya abses epidural sering dapat membahayakan dalam perkembangan. 3bses ini berkembang sebagai hasil dari penghancuran tulang dari cholesteatoma atau dari
19

mastoiditis coalescent. 5anda-tanda dan gejala tidak berbeda secara signifikan dari yang ditemukan dalam OM$. $adang-kadang, iritasi dural dapat mengakibatkan peningkatan otalgia atau sakit kepala yang berfungsi sebagai tanda menyangkut di latar belakang OM$. $arena komplikasi ini tidak begitu jelas dalam presentasi klinis, sehingga sering ditemukan secara kebetulan pada saat operasi cholesteatoma atau D5 scan untuk keperluan lain. +iagnosis 5idak seperti komplikasi intrakranial lainnya, tidak ada gejala yang sensitif atau spesifik sugestif dari proses penyakit ini. $ecurigaan klinis yang tinggi diperlukan untuk mendiagnosis abses epidural sebelum operasi. $ehadiran otalgia meningkat atau sakit kepala sebaiknya meningkatkan kecurigaan untuk komplikasi intrakranial. D5 scan atau M,! kontras cukup untuk mendiagnosis abses ini. 'ahkan dengan e(aluasi yang cermat, diagnosis ini sering dibuat pada saat operasi. Otiti2 H%("o2ep#a)u* Otitic hidrosefalus digambarkan sebagai tanda-tanda dan gejala menunjukkan peningkatan tekanan intrakranial dengan 4D# yang normal pada pungsi lumbal, yang dapat hadir sebagai komplikasi dari OM3, OM$, atau operasi otologic. G0idrosefalus OtiticG sampai sekarang belum dipahami seluruhnya, begitu juga dari sisi patofisiologi !ni adalah sebuah ironi karena kondisi ini dapat ditemukan tanpa otitis, dan pasien tidak memiliki (entrikel yang melebar menunjukkan tanda hidrosefalus. #ymonds, yang menciptakan istilah otitic hidrosefalus, merasa bah-a kondisi ini dikembangkan dari infeksi sinus "trans(ersal% lateral, dengan perluasan thrombophlebitis ke pertemuan sinus untuk melibatkan sinus sagital superior. Peradangan atau infeksi dari sinus sagital superior mencegah penyerapan 4D# melalui (ili arachnoid, sehingga tekanan intrakranial meningkat. 0al ini biasanya terjadi tromboflebitis menular sebagai akibat dari infeksi otologic, tetapi beberapa kasus juga terdapat pada kasus tanpa operasi otologic atau otitis. #elanjutnya, meskipun trombosis sinus lateral biasanya ditemukan pada hidrosefalus otitic, kasus telah dilaporkan tanpa trombosis sinus dural.
20

+iagnosis +iagnosis hidrosefalus otitic membutuhkan tingkat kecurigaan yang tinggi untuk mengenali gejala sugestif. *ejala-gejala yang ditemukan pada pasien ini adalah akibat dari tekanan intrakranial yang meningkat dan menyebar termasuk sakit kepala, mual, muntah, perubahan (isual, dan kelesuan. $ehadiran gejala ini memerlukan pemeriksaan menyeluruh dan pencitraan. Pemeriksaan fundoscopic harus dilakukan untuk menge(aluasi papilledema sebagai bukti tekanan intrakranial meningkat. M,! dan M,9 harus dilakukan untuk menge(aluasi untuk pembesaran (entrikel, atau komplikasi intrakranial yang lain, seperti trombosis sinus yang signifikan dengan obstruksi. Peningkatan tekanan intrakranial dengan gejala klinis dan papilledema tanpa adanya dilatasi (entrikel atau meningitis sudah cukup untuk membuat diagnosis ini. M,9 akan mengkonfirmasi keberadaan dan tingkat trombosis sinus dural, tetapi tidak diperlukan untuk membuat diagnosis hidrosefalus otitic.

21

BAB III KESIMPULAN Otitis media supuratif kronik "OM#$% merupakan peradangan atau infeksi kronis yang mengenai mukosa dan struktur tulang di dalam ka(um timpani, ditandai dengan perforasi membran timpani, sekret yang keluar terus-menerus atau hilang timbul. 'erdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, pasien didiagnosis menderita OM#$. 'erdasarkan anamnesa, pasien mengeluhkan keluarnya cairan dari telinga kanan yang kumat-kumatan, dimana sekret a-alnya ber-arna putih, encer dan tidak berbau, kemudian menjadi agak kental, kekuningan, dan berbau. Pasien juga mengeluhkan nyeri kepala dan nyeri pada telinga kanan. Pasien juga mengeluhkan pendengaran pada telinga kanan menurun. Penurunan pendengaran pada pasien OM#$ tergantung dari derajat kerusakan tulang-tulang pendengaran yang terjadi. 'iasanya dijumpai tuli konduktif, namun dapat pula terjadi tuli persepsi yaitu bila telah terjadi in(asi ke labirin, atau tuli campuran. *angguan pendengaran mungkin ringan sekalipun proses patologi sangat hebat, karena daerah yang sakit ataupun kolesteatom, dapat menghambat bunyi sampai dengan efektif ke fenestra o(alis. 'eratnya ketulian tergantung dari besar dan letak perforasi membran timpani serta keutuhan dan mobilitas sistim pengantaran suara ke telinga tengah. Pada pasien ini dari hasil pemeriksaan didapatkan perforasi sentral pada membran timpani. +alam proses penyembuhannya dapat terjadi penumbuhan epitel skuamosa ke dalam telinga tengah. $adang-kadang perluasan lapisan tengah ini ke daerah atik mengakibatkan pembentukan kantong dan kolesteatom. Pembentukan kolesteatom ini akan menekan tulang-tulang di sekitarnya sehingga mengakibatkan terjadinya destruksi tulang, yang ditandai dengan sekret yang kental dan berbau. Prinsip pengobatan pasien OM#$ benigna tenang adalah tidak memerlukan pengobatan, dan dinasehatkan untuk jangan mengorek telinga, air jangan masuk ke telinga se-aktu mandi, dilarang berenang dan segera berobat bila menderita infeksi saluran nafas atas. 'ila fasilitas memungkinkan sebaiknya dilakukan operasi rekonstruksi "miringoplasti, timpanoplasti% untuk mencegah infeksi berulang serta gangguan pendengaran.

22

'eberapa penulis mengemukakan klasifikasi komplikasi otitis media yang berlainan, tetapi pada dasarnya tetap sama. 3dams dkk ":C?C% mengemukakan klasifikasi sebagai berikut. 3. $omplikasi di telinga tengah. :. Perforasi membran timpani persisten 2. Erosi tulang pendengaran ;. Paralisis ner(us fasialis '. $omplikasi di telinga dalam. :. 7istula labirin 2. 4abirinitis supuratif ;. 5uli saraf "sensorineural% D. $omplikasi ekstradural. :. 3bses ekstradural 2. 5rombosis sinus lateralis ;. Petrositis +. $omplikasi ke susunan saraf pusat. :. Meningitis 2. 3bses otak ;. 0idrosefalus otitis

DAFTAR PUSTAKA
23

:. +jaafar H3. $elainan telinga tengah. +alam. #oepardi E3, !skandar A, Ed. 'uku ajar ilmu kesehatan telinga hidung tenggorok kepala leher. Edisi kelima. &akarta. 7$B!, 2@@:. h. <C-=2 2. 3dams 74, 'oies 4,, 0igler P3. 'uku 3jar Penyakit 505. = th ed. &akarta1 'alai Penerbit 7$B!1 :CC> ;. 0elmi. $omplikasi otitis media supuratif kronis dan mastoiditis. +alam. #oepardi E3, !skandar A, Ed. 'uku ajar ilmu kesehatan telinga hidung tenggorok kepala leher. Edisi kelima. &akarta. 7$B!, 2@@:. h. =;->; <. Paparella MM, 3dams *4, 4e(ine #D. Penyakit telinga tengah dan mastoid. +alam. Effendi 0, #antoso $, Ed. 'O!E# buku ajar penyakit 505. Edisi =. &akarta. E*D, :CC>. ??-::?
5. 'erman #. Otitis media in de(eloping countries. Pediatrics. &uly 2@@=. 3(ailable

from B,4. http.II---.pediatrics.orgI

6. 5hapa A, #hirasta( ,P. !ntracranial complication of chronic suppuratif otitis media,

attico-antral type. eEperience at 5B50. & Aeuroscience. 2@@<1 :. ;=-;C 3(ailable from B,4. http.II---.jneuro.orgI
7. Dou)os #, 4ea 5, Mueller ,, Murray ,, Dulbong M. Effecti(eness of ototopical

antibiotics for chronic suppurati(e otitis media in 3boriginal children. a community-based, multicentre, double-blind randomised controlled trial. Medical &ournal of 3ustralia. 2@@;. 3(ailable from B,4. http.II---.mja.com.auI
8. +ugdale 3E. Management of chronic suppurati(e otitis media. Medical &ournal of

3ustralia. 2@@<. 3(ailable from B,4. http.II---.mja.com.auI

9. Miura M#, $rumennauer ,D, Aeto &74. !ntracranial complication of chronic

suppuratif otitis media in children. 'ra)illian &ournal of Otorhinolaringology. 2@@5. 3(ailable from B,4. http.II---.rborl.org.brI
:@. 9esterager 9. 7ortnightly re(ie-. tinnitusJin(estigation and management. 'M&.

:CC>. a(ailable from B,4. http.II---.bmj.orgI

24