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. La enfermera de salud pblica y las funciones esenciales de salud pblica: bases para el ejercicio profesional en el siglo XXI. Biblioteca Lascasas, 2005; 1. Disponible en http://www.indexf.com/lascasas/documentos/lc0054.php

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La enfermera de salud pblica y las funciones esenciales de salud pblica: bases para el ejercicio profesional en el siglo XXI
Elaborado en noviembre de 2001 Impreso en octubre de 2002

Programa de Organizacin y Gestin de Sistemas y Servicios de Salud (HSO) Divisin de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud (HSP)

Organizacin Panamericana de la Salud Organizacin Mundial de la Salud

 Organizacin Panamericana de la Salud, 2002

El presente documento no es una publicacin oficial de la Organizacin Panamericana de la Salud; no obstante, la Organizacin se reserva todos los derechos. El contenido de este documento puede ser reseado, resumido, reproducido o traducido totalmente o en parte, sin autorizacin previa, a condicin de que se especifique la fuente y de que no se use para fines comerciales.

NDICE
AGRADECIMIENTOS .........................................................................................................................................................1 1. INTRODUCCIN ..........................................................................................................................................................3 2. CONTEXTO HISTRICO ...............................................................................................................................................5 3. FUNCIONES CENTRALES Y FUNCIONES ESENCIALES DE SALUD PBLICA .............................................................9 4. LA EXPERIENCIA EN LOS ESTADOS UNIDOS ............................................................................................................13 5. ENFERMERA Y SERVICIOS ESENCIALES.....................................................................................................................17 6. CONCLUSIONES Y LINEAMIENTOS PARA EL FUTURO ............................................................................................21 BIBLIOGRAFA.................................................................................................................................................................27 ANEXO A: AGENDA ........................................................................................................................................................29 ANEXO B: LISTA DE PARTICIPANTES .............................................................................................................................31 ANEXO C: SALUD PBLICA EN AMRICA .....................................................................................................................33 ANEXO D: MODELO DE PRCTICA DE LA ENFERMERA DE SALUD PBLICA DE ASTDN.........................................35

AGRADECIMIENTOS
La Escuela de Enfermera de la Universidad de Columbia, colabor con sumo agrado con la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) para analizar las funciones que desempea la enfermera en la prestacin de servicios de salud pblica desde la perspectiva de las enfermeras salubristas del continente americano. El profesorado del Centro de Poltica de Salud y del Centro Colaborador para el Ejercicio Profesional Avanzado de la Enfermera, situado en la Escuela de Enfermera de la Universidad de Columbia (CUSON), prepar el documento de posicin sobre la base de los debates realizados durante una conferencia en CUSON los das 13 y 14 de julio de 2000, as como el de la continuacin de los debates en Washington, D.C., el 29 de junio de 2001. Entre los invitados a estas reuniones se encontraban lderes de la enfermera de salud pblica de los ocho pases participantes. Cada invitado present un estudio de caso de los servicios esenciales y de la enfermera de salud pblica. Los estudios de caso pueden consultarse en la pgina de CUSON en la Web. La realizacin de la conferencia y la preparacin del documento de posicin fueron posibles gracias al apoyo de la Organizacin Panamericana de la Salud.
Kristine M. Gebbie, Dra. en Salud Pblica, Enfermera Titulada Centro de Poltica de Salud Richard Garfield, Dr. en Salud Pblica, Enfermero Titulado Centro Colaborador Internacional Para el Ejercicio Profesional Avanzado de la Enfermera

1. INTRODUCCIN

1. INTRODUCCIN
Mejorar la salud de la poblacin es la meta del ministerio o secretara de salud en la mayora de las naciones. En los ltimos aos, los debates de poltica acerca de cmo alcanzar esta meta se han ampliado para incluir el tema de las funciones esenciales de salud pblica o los servicios esenciales de salud pblica como los cimientos que permitirn alcanzar metas concretas. Los responsables de las polticas sanitarias han entendido que, sin una infraestructura adecuada como la que se requiere para la prestacin de estos servicios, ninguna administracin podr avanzar eficientemente hacia el mejoramiento de la salud para todos. Si bien los tratamientos para enfermedades concretas y las actividades para reducir al mnimo los riesgos individuales, pueden proporcionarse con xito uno por uno, no es posible que sean sostenibles sin una estructura de salud pblica organizada. Ms aun, las necesidades de una ciudad, regin o nacin cambiarn con el transcurso del tiempo. La presencia de una red bien desarrollada de funciones y servicios esenciales de salud pblica permite la flexibilidad y el crecimiento de la programacin con el correr de los aos. El tema de las funciones esenciales ha recibido atencin en muchos pases pero solo de manera individual. A nivel internacional, la Organizacin Mundial de la Salud1 (OMS) y la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) han encabezado actividades conjuntas para facilitar la cooperacin y el aprendizaje mutuo. Aunque gran parte del trabajo realizado ha sido genrico para todo el mbito de la salud pblica, tambin se han emprendido iniciativas para determinar los aportes de profesiones individuales relacionadas con la salud a la actividad general. Por ejemplo, las enfermeras salubristas en los Estados Unidos han logrado especificar en qu forma un mejor ejercicio de la salud pblica dentro de la disciplina puede fortalecer la infraestructura de salud pblica de una comunidad o nacin.2 Muchas enfermeras que estn contribuyendo a definir las funciones esenciales no piensan en realidad que lo hacen, ya que estn poco familiarizadas con el nuevo lenguaje de la salud pblica. Un mayor nmero de enfermeras podran convertirse en colaboradores activos de la empresa de salud pblica si vieran ms claramente cmo la prctica de la enfermera forma parte integral del proceso. El grupo de enfermeras que trabaja tanto en enfermera de salud pblica como en funciones esenciales, cree que, si bien gran parte de la formacin de la fuerza de trabajo relacionada con las funciones esenciales de salud pblica debera hacerse con grupos interdisciplinarios, se justifica prestar especial atencin a la enfermera ya que esta profesin cumple funciones claves en materia de salud pblica en las Amricas. Tambin consideran que las enfermeras necesitan cierta formacin profesional concreta y las herramientas que las preparen para el ejercicio profesional interdisciplinario, especialmente porque muchas de ellas no han estudiado a nivel de bachillerato o superior. Para fines de este anlisis, se considerar principalmente como enfermeras salubristas a las que han realizado estudios de enfermera superiores al nivel de secundaria, que trabajan en un programa o actividad destinado a la poblacin en un organismo de salud pblica oficial o en una entidad contratada por el gobierno. Hay algunas enfermeras que ejercen en otras organizaciones (organizaciones voluntarias de salud, programas no gubernamentales o sistemas de servicios de salud) y que tal vez estn trabajando en el mbito de la salud pblica, pero en esta oportunidad no se incluyen en este anlisis.
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En el presente documento se examina la teora actual sobre las funciones esenciales de salud pblica y las contribuciones particulares de las enfermeras salubristas a estos servicios en los Estados Miembros de la OPS, basados en la revisin de la bibliografa disponible, los modelos publicados y los estudios de casos referentes al trabajo de enfermera de salud pblica en dichos pases. Adems de describir lo que sucede actualmente, se presentan esferas para la investigacin y desarrollo futuros. Estas esferas incluyen cambios potenciales en el ejercicio de la profesin, as como formas en que las enfermeras de los Estados Miembros de la OPS pueden mejorar la educacin de enfermera en materia del ejercicio de la salud pblica y sus funciones esenciales, adems de prestar apoyo continuo al mejoramiento profesional.

2. CONTEXTO HISTRICO

2. CONTEXTO HISTRICO
Aunque por separado, las diversas actividades de salud pblica tienen una larga historia. La organizacin de los departamentos de salud por jurisdicciones gubernamentales (ciudades, condados, distritos, naciones) empez realmente en el siglo XIX y se centraba inicialmente en el saneamiento. Al comienzo, se prest atencin sobre todo al abastecimiento de agua potable limpia y a la eliminacin inocua de desechos humanos y de otro tipo, en particular en los medios urbanos. Seguidamente, se emprendieron iniciativas para el control de las enfermedades transmisibles por otros medios, tal como la tuberculosis. A medida que se ha avanzado en el conocimiento de los factores determinantes de la salud y de las causas de enfermedad, se han ampliado los esfuerzos en materia de salud pblica.3 El inters en el desarrollo de nios sanos se ha traducido en programas de nutricin materno infantil, as como en programas de vacunacin y de seguridad del nio. Los programas de seguridad y salud ocupacional se han introducido en una amplia gama de lugares de trabajo. Entre las esferas que recientemente han suscitado inters se encuentran: prevencin del cncer asociado con consumo del tabaco, promocin de la salud mental y reduccin de la violencia y el suicidio. La prestacin de servicios clnicos a quienes padecen enfermedades concretas tiene mayores probabilidades de asociarse con la salud pblica cuando hay pocos servicios de atencin mdica personal en la comunidad. La salud pblica tambin colabora activamente en caso de desastres naturales o causados por el hombre y vela para que la exposicin al riesgo sea limitada y para que los servicios bsicos de salud pblica se restauren lo ms rpido posible. Hay diversos tipos de organismos oficiales, grupos voluntarios y organizaciones privadas que participan en cierto grado en la salud pblica. La mayora de las comunidades se benefician del inters y la participacin de los ciudadanos en la promocin de su propia salud mediante la educacin y el cambio de comportamientos. Hasta los programas normativos tradicionales se benefician de la colaboracin voluntaria de asociaciones que representan a los que debern acatar las normas. Este documento se centra principalmente en los organismos gubernamentales que son responsables de la salud de las personas de una comunidad, y principalmente en las enfermeras empleadas directamente o contratadas por esos organismos. La actividad de salud pblica, al igual que cualquier otra actividad, est influenciada por la forma en que se percibe el mundo. La forma de pensar de un trabajador de salud pblica hace que su trabajo est destinado principalmente a grupos o a poblaciones y no a individuos. Por ejemplo, un mdico o una enfermera dedicados a la salud pblica enfocan la planificacin de la vacunacin hacindose la pregunta qu proporcin de la gente de este pueblo (o pas o vecindario) est vacunada? e identifica los vecindarios o los subgrupos con tasas bajas de vacunacin antes de comenzar a preguntar a los nios, uno por uno ya te vacunaron? Esto contrasta con el clnico, cuya reflexin empieza cuando las personas se presentan a solicitar atencin mdica. Los profesionales de salud pblica se preocupan infinitamente de que las personas reciban la atencin bsica de salud y la atencin de urgencia que necesiten. Pero la atencin se centra en el establecimiento de sistemas donde las personas puedan estar sanas: agua potable inocua, eliminacin sin riesgos de los desechos de todo tipo, suministro de alimentos inocuos y nutritivos, lugares de trabajo seguros, educacin sanitaria como parte de la educacin bsica, etc. Independientemente de la organizacin de los servicios relacionados
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con la salud en un pas y de la formacin recibida por mdicos, enfermeras y otros profesionales afines, a menudo las lneas divisorias entre la salud pblica y la atencin individual se tornan borrosas a nivel local. Para ilustrar las diferencias entre la salud pblica y los otros aspectos de todo el sistema de servicios de salud suele usarse una pirmide (figura 1). La pirmide central incluye: Prevencin primaria, o medidas tomadas para prevenir la aparicin de enfermedades. Prevencin secundaria, o medidas tomadas tempranamente y ofrecer la cura definitiva. para detectar la enfermedad

Prevencin terciaria, o medidas tomadas para tratar la enfermedad en curso y limitar sus efectos en el individuo.

Si bien todos estos servicios son importantes para quienes los reciben, los servicios ms cercanos a la base de la pirmide tienen una mayor repercusin sobre un mayor nmero de personas y durante un perodo ms largo que los servicios a nivel secundario o terciario. El estrato denominado servicios clnicos de prevencin se sita entre el nivel primario y el secundario de prevencin, o se superpone a la lnea que separa estos dos niveles. Este nivel de servicios abarca las medidas destinadas a prevenir las enfermedades (por ejemplo, vacunacin) y a las que procuran lograr la deteccin temprana (por ejemplo, tamizado de la presin arterial o exmenes de la vista). Estos servicios podran organizarse como servicios dirigidos a la poblacin, tales como jornadas de vacunacin a nivel nacional, o incorporarlos a la atencin mdica primaria personal. La pirmide de la izquierda es una pirmide de servicios opcionales de salud que abarca lo siguiente: Atencin primaria, equivalente a la parte bsica de la prevencin secundaria. Atencin secundaria, que incluye las partes ms complejas de la prevencin secundaria Atencin terciaria, que es la atencin especializada de quienes padecen afecciones crnicas o necesitan intervenciones complejas que exigen el uso de alta tecnologa.

2. CONTEXTO HISTRICO

Figura 1. Tringulos de prevencin

Inversin relativa

Atencin Mdica Terciaria Prevencin Terciaria Prevencin Secundaria Prevencin Primaria Atencin Mdica Secundaria Atencin Mdica Primaria Servicios Mdicos Preventivos

2% de $$ Prevencin Destinada a la Poblacin

La pirmide de la derecha ilustra cmo, a nivel mundial, la inversin se hace al revs, ya que la mayora de los recursos se destinan a las intervenciones despus de que las enfermedades han ocurrido y no a los programas que podran prevenirlas. Aunque la informacin al alcance dificulta la especificacin exacta del nivel del gasto, el clculo aproximado que se obtuvo (basado en estudios realizados en los Estados Unidos) es revelador. Se ha utilizado un modelo piramidal equivalente para describir el sistema de salud en Guyana.4 ste muestra en la base los puestos de salud y asciende por los centros de salud, los hospitales de distrito y los hospitales regionales, hasta llegar al hospital de referencia nacional. Otro modelo que se utiliza comnmente en la reflexin actual sobre salud pblica es el de los factores determinantes de la salud5 (figura 2). Este modelo, bastante complejo, determina la funcin que desempea el entorno fsico y social, as como los comportamientos individuales, tanto en la aparicin de la enfermedad como en el logro de una sensacin de bienestar. Este modelo es muy comn entre quienes trabajan en salud pblica porque pone de relieve las limitaciones de un modelo basado estrictamente en el agente causal y la enfermedad e identifica un sinnmero de puntos potenciales de intervencin para las medidas de salud pblica. Este modelo es compatible con el marco conceptual usado en documentos como el elaborado en un taller de la OPS sobre los pueblos indgenas y la salud6 que an hoy en da se emplea. Por ejemplo, es compatible con la identificacin de cuatro prcticas sociales que expresan los esfuerzos de la sociedad en pro de la salud de la poblacin: Promocin y fortalecimiento de una cultura de vida y de la salud pblica. Construccin de entornos sanos y control de los riesgos y los trastornos de la salud colectiva. Forjamiento de la ciudadana y la capacidad de participacin. Atencin a las necesidades y exigencias de la poblacin en cuanto a servicios de salud.

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Figura 2. modelo basado en los factores determinantes de la salud

Factores Determinantes de la Salud

Entorno Social

Entorno fsico

Dotacin gentica

Respuesta individual Comportamiento Biologa

Salud y funcin

Enfermedad

Atencin sanitaria

Bienestar

Prosperidad

4. LA EXPERIENCIA EN LOS ESTADOS UNIDOS

3. FUNCIONES CENTRALES Y FUNCIONES ESENCIALES DE SALUD PBLICA

Si se quiere que los programas estn bien sustentados y se adapten a las necesidades reales, es esencial ir ms all de un enunciado general acerca de la importancia de la salud de la poblacin y elaborar listas ms concretas relativas a las funciones o los servicios. El trmino funciones esenciales de salud pblica fue introducido en el vocabulario especializado gracias al proyecto que result en un informe sobre el futuro de la salud pblica elaborado por el Instituto de Medicina de los Estados Unidos. Las funciones bsicas de la salud pblica se definieron como evaluacin, formulacin de polticas y aseguramiento. Los trminos han pasado a ser de uso comn en las escuelas y muchos otros organismos de salud pblica, pero han resultado ser conceptos a tan alto nivel de abstraccin que requieren mayor definicin. La Organizacin Mundial de la Salud utiliz la tcnica de investigacin Delfos7 para identificar las funciones esenciales, es decir, las que previenen las epidemias y la propagacin de las enfermedades, las que protegen a la poblacin contra los riesgos ambientales, las que previenen las lesiones y las que promueven el comportamiento favorable a la salud y dan respuesta a los desastres. Las categoras clave de las funciones esenciales que se consideraron necesarias para cumplir con esta norma son: Monitoreo de la situacin sanitaria (morbilidad y mortalidad, factores determinantes de la salud, y eficiencia de las funciones de salud pblica). Proteccin del medio ambiente (agua potable, calidad e inocuidad de los alimentos, dotacin de drenajes, alcantarillado y eliminacin de desechos, control de sustancias peligrosas). Promocin de la salud (participacin de la comunidad en la salud, informacin y educacin para la salud y mejoramiento de la calidad de vida). Prevencin, vigilancia y control de enfermedades transmisibles (vacunacin, control de epidemias, vigilancia de enfermedades). Legislacin y regulacin en salud pblica. Salud ocupacional. Servicios de salud pblica (salud escolar, servicios de emergencia en casos de desastres, servicios de laboratorio). Gestin en salud pblica (poltica sanitaria, planificacin y gestin, utilizacin de pruebas cientficas, investigacin, colaboracin internacional).

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Atencin sanitaria a las poblaciones vulnerables y de alto riesgo (atencin de salud materna, planificacin familiar, atencin al nio y al recin nacido).

En referencia a estas funciones, no se ha logrado consenso acerca de si debe incluirse la atencin individual de pacientes. La conclusin de la segunda ronda del estudio Delfos fue que la asistencia al enfermo individual debe considerarse una funcin de salud pblica solo cuando la atencin aporta beneficios a una poblacin ms grande, aunque no se especific la manera de medir tales efectos indirectos. Este tema sigue siendo parte del debate en numerosas reuniones sobre salud pblica. La OPS tambin ha apoyado una iniciativa en curso para determinar las funciones esenciales como un marco de trabajo para la comunicacin entre los pases. Se trata de la iniciativa ''La salud pblica en las Amricas'',8 cuyo objetivo es definir y despus medir el desempeo de las funciones esenciales de salud pblica como base para fortalecer el liderazgo de la autoridad sanitaria a todos los niveles del Estado. La OPS describe las funciones esenciales como las condiciones que permiten mejorar los mtodos de la salud pblica. El alcance concreto del proyecto abarca: Divulgar el significado de la salud pblica y las funciones esenciales en las Amricas. Elaborar un marco de trabajo que permita evaluar el desempeo de las funciones esenciales de salud pblica y que adems pueda aplicarse a todos los pases del continente. Evaluar la prctica de la salud pblica en cada uno de los pases mediante la medicin del grado en que se desempean all las funciones esenciales. Elaborar un plan continental de accin para fortalecer la infraestructura de salud pblica y mejorar su prctica. Publicar La Situacin de la Salud Pblica en las Amricas en la primera mitad de 2002.

La versin ms reciente de las funciones esenciales se presenta en la figura 3. sta vara solo levemente con respecto a la que se utiliza comnmente en los Estados Unidos (Public Health in America, anexo C).

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4. LA EXPERIENCIA EN LOS ESTADOS UNIDOS

Figura 3. Funciones esenciales de salud pblica (FESP) segn la OPS Funciones esenciales de salud pblica FESP 1 FESP 2 FESP 3 FESP 4 FESP 5 FESP 6 FESP 7 FESP 8 FESP 9 FESP 10 FESP 11 Monitoreo, evaluacin y anlisis de la situacin de salud. Vigilancia de salud pblica, investigacin y control de riesgos y amenazas para la salud pblica. Promocin de la salud. Participacin social en la salud. Formulacin de polticas y capacidad institucional de planificacin y gestin en salud pblica. Fortalecimiento de la capacidad institucional de reglamentacin y fiscalizacin en salud pblica. Evaluacin y promocin del acceso equitativo a los servicios bsicos de salud. Formacin de recursos humanos y capacitacin en salud pblica. Garanta de calidad de los servicios de salud individual y colectivos. Investigacin en salud pblica. Reduccin de emergencias y desastres en salud, lo que abarca prevencin, mitigacin, preparacin, respuesta y rehabilitacin.

Cualquiera de estas funciones puede ampliarse agregando otras especificaciones. Por ejemplo, una descripcin ms completa de la funcin esencial 1: monitoreo, evaluacin y anlisis de la situacin de salud, en realidad abarca: Evaluacin actualizada de la situacin sanitaria, sus tendencias y factores determinantes en un pas dado. Identificacin de las necesidades de salud de la poblacin, en especial, evaluacin de los riesgos y demanda por servicios de salud. Gestin de las estadsticas vitales y de la situacin concreta de grupos de inters especial. Produccin de informacin til para evaluar el desempeo de los servicios de salud. Identificacin de recursos provenientes de otros sectores que apoyen la promocin de la salud.

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Creacin de tecnologa, experiencia y metodologa para gestin, interpretacin y comunicacin de la informacin a los responsables de la salud pblica. Creacin y consolidacin de organismos para que evalen la calidad de los datos recogidos, adems de analizarlos correctamente.

Aunque las funciones esenciales no son en s mismas programas de salud pblica, constituyen la base para crear o mejorar los programas. En la resolucin aprobada por el 42avo Consejo Directivo de la OPS que se refiere a las funciones esenciales de salud pblica, se expone la forma en que los Estados Miembros de la OPS entienden estas funciones esenciales. Dicha resolucin puede consultarse en la pgina Web de la OPS. La iniciativa ha avanzado hasta el punto de que se ha creado un instrumento para la evaluacin de estas funciones en cada pas. En Bolivia, Colombia y Jamaica, se efectuaron estudios piloto con la participacin de personal de diferentes niveles de la autoridad sanitaria, acadmicos y representantes de las asociaciones de profesionales de salud pblica. La informacin sobre los instrumentos actuales se consigue en la pgina Web de la OPS, que abarca la norma para cada uno de los componentes de las funciones esenciales. La planificacin para el mejoramiento de la salud pblica puede empezar una vez que cada pas haya finalizado su autoevaluacin por medio del instrumento comn.

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4. LA EXPERIENCIA EN LOS ESTADOS UNIDOS

4. LA EXPERIENCIA EN LOS ESTADOS UNIDOS

La reflexin actual sobre salud pblica en los Estados Unidos ha recibido una marcada influencia del informe de 1988 ya mencionado. Dicho documento fue emitido por el Instituto de Medicina (IOM).9 Al describir la responsabilidad de la salud pblica para crear las condiciones para que las personas sean sanas, el IOM concluy que era necesario contar con una presencia gubernamental a todos los niveles, con un entorno de poltica nacional, una organizacin estatal y servicios orientados y administrados a nivel local. Las tres funciones bsicas se han utilizado ampliamente en los crculos de salud pblica como una descripcin resumida de la salud pblica: La evaluacin abarca todas las actividades en las cuales se recopila y se interpreta la informacin para comprender la salud de la comunidad en cuestin. Esto debe incluir no solo el estado de salud de los individuos, sino tambin las amenazas potenciales para la salud provenientes del medio ambiente y los posibles recursos para hacer frente a los asuntos relativos a la salud. La formulacin de polticas es el proceso por el cual los encargados de adoptar las decisiones, formal o informalmente, determinan la inversin de los recursos (lo que abarca personal y tiempo) en respuesta a la informacin generada mediante la funcin de evaluacin. Esto incluye sancionar (o decidir no sancionar) leyes de salud pblica, crear y financiar (o no hacerlo) programas de salud pblica, adems de sensibilizar a la opinin pblica en asuntos de salud pblica. La seguridad abarca todas las actividades emprendidas para garantizar que las polticas elegidas se traduzcan en acciones. En algunos casos, puede significar que los organismos de salud pblica velen por los programas llevados a cabo en el sector privado y el voluntario; en otras comunidades o reas programticas, esto se traducir en la prestacin directa de algn servicio o actividad por el personal del organismo sanitario.

Si bien esta triloga de trminos ha sido muy til en el seno de la comunidad de salud pblica, ha resultado lo suficientemente abstracta como para requerir ms explicacin y ser til en el entorno de la prctica de salud pblica. Los Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades10 (CDC) y las organizaciones locales de trabajadores de salud11 produjeron listas ms detalladas que las elaboradas por las entidades de salud pblica a principios de los aos noventa, pero la falta de un vocabulario comn cre confusin. Por ese motivo, un grupo que representaba a los lderes de los organismos federales de salud pblica y a las principales asociaciones nacionales prepar la declaracin mencionada anteriormente, titulada Public Health in America (PHA).12 Esta declaracin incluye la visin general de personas sanas en comunidades saludables, un enunciado de misin (promover la salud fsica y mental y prevenir las enfermedades, las lesiones y la discapacidad) y seis planteamientos sobre las responsabilidades de la salud pblica relacionados con el trabajo de la OMS descrito anteriormente, a saber:

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Prevenir las epidemias y la propagacin de enfermedades. Proteger la salud contra los riesgos ambientales. Prevenir las lesiones. Promover el comportamiento saludable. Responder en caso de desastre y ayudar a las comunidades en su recuperacin; Velar por la accesibilidad a servicios de salud de calidad.

La declaracin estipula adems que estas responsabilidades se llevan a cabo al prestar los servicios esenciales de salud pblica, o sea, las actividades genricas de la salud pblica. Al igual que las funciones esenciales se describen como condiciones que permiten a los programas de salud pblica funcionar mejor, los servicios esenciales se han concebido para combinarse de diversas maneras en la gestin y la ejecucin de cualquier programa, ya sea la proteccin del agua potable o el control de la tuberculosis. Para ilustrar cmo los servicios esenciales identificados amplan la explicacin sobre las funciones bsicas y se administran en conjunto como parte del sistema de salud pblica, a menudo se utiliza el grfico de la rueda (vase figura 4).

Figura 4. Rueda de salud pblica

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4. LA EXPERIENCIA EN LOS ESTADOS UNIDOS

[de izquierda a derecha primera seccin de la rueda] Aseguramiento Evaluacin Formulacin de polticas [segunda seccin de la rueda] Fiscalizacin Vnculo con/Prestacin de servicios Velar por fuerza laboral competente Evaluar Monitorear salud Diagnosticar e investigar Informar, educar, empoderar Mobilizar alianzas en la comunidad Formular polticas [centro de la rueda] Gestin del sistema Investigacin Este marco terico de la salud pblica ha influido en varias actividades posteriores en este campo realizadas en los Estados Unidos, entre otras, la formulacin de las normas vigentes de desempeo para los sistemas de salud pblica13 y los objetivos de la infraestructura de salud pblica estipulados en Healthy People 201014 (HP2010). Healthy People es la declaracin de los Estados Unidos relativa a las metas de salud a nivel nacional, ahora en su tercera versin decenal. En el caso de los objetivos HP2010, la infraestructura de salud pblica se define como la informacin, la fuerza laboral y los sistemas necesarios para prestar los servicios esenciales de salud pblica descritos en La Salud Pblica en las Amricas. Esto, adems, se utiliz como marco conceptual para la realizacin de estudios sobre la fuerza laboral y los gastos en los servicios de salud pblica. La Oficina de Prctica de Salud Pblica de los Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades de los EUA, ha emprendido una iniciativa conjunta con las principales asociaciones de salud pblica de este pas para crear instrumentos que midan el desempeo de los organismos de salud pblica, sobre la base de los servicios esenciales estipulados en PHA. Este programa nacional de normas de desempeo de la salud pblica tiene como misin mejorar la prctica de la salud pblica al proporcionar liderazgo en materia de investigacin y desarrollo, as como en la adopcin de normas de desempeo fundamentadas en las ciencias. Sus objetivos son el mejoramiento de la calidad y el desempeo, aumentar la responsabilidad administrativa y la base de conocimientos cientficos para la prctica de la salud pblica. Los esquemas de estos instrumentos pueden utilizarlos los organismos de salud pblica de todos los Estados Unidos por conducto de la World Wide Web,15 se insta a las comunidades a someter a prueba su aplicacin. La Asociacin Nacional de Funcionarios Sanitarios de Condados y Ciudades tambin ha preparado una herramienta para facilitar la aplicacin de las normas a nivel local. La versin inicial de la herramienta fue genrica para todo el campo de la salud pblica; entre las actividades actuales se encuentran la especificacin de las normas de desempeo en preparativos para situaciones de emergencia y la respuesta al bioterrorismo, como ejemplos de normas de desempeo de programas concretos.

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5. ENFERMERA Y SERVICIOS ESENCIALES

5. ENFERMERA Y SERVICIOS ESENCIALES

Las enfermeras salubristas ya formaban parte del equipo de salud pblica a comienzos del siglo XX. Se atribuye a Lillian Wald haber acuado el trmino enfermera sanitarista como una descripcin de las enfermeras que trabajaban para promover la salud y prevenir las enfermedades en grandes concentraciones de inmigrantes pobres en la ciudad de Nueva York. Muy poco tiempo despus, las publicaciones que mencionaban a las enfermeras como parte del personal imprescindible para un organismo sanitario las consideraban esenciales. Por ejemplo, en 1922, el comit relativo al ejercicio profesional del Departamento de Salud Municipal, determin cul era la fuerza laboral necesaria en un departamento de este tipo que atenda a una poblacin de 100.000 habitantes.16 Como jefe de cada departamento estara un oficial de salud, apoyado por un auxiliar administrativo y dos taqugrafos. Las enfermeras se destacaron y se recomend que 30 de ellas llevaran a cabo las funciones preventivas en salud pblica. Tambin se sugiri dotar de ms enfermeras a los centros clnicos, a razn de una enfermera por cada 2.000 a 2.500 personas de poblacin atendida. Aunque muy pocos departamentos llegaron a tener el personal necesario, esta proporcin muestra la direccin que tomaba la salud pblica. En las Amricas, no se conoce la supuesta proporcin de enfermeras salubristas con respecto a la poblacin. Sin embargo, la proporcin de enfermeras por nmero de habitantes vara considerablemente, desde el mnimo de 1,7 enfermeras por 10.000 habitantes en Honduras, hasta 98 por 10.000 en Canad;17 por ende, es razonable suponer que la proporcin de enfermeras salubristas tambin vara ampliamente. Durante muchos aos, las enfermeras de los Gobiernos Miembros de la OPS han colaborado para divulgar la funcin que desempean en la salud pblica. Aunque estas actividades son anteriores al trabajo actual sobre las funciones esenciales, son perfectamente compatibles con las actuales. Por ejemplo, la labor de las enfermeras salubristas de las reas rurales en Chile hacen hincapi en el trabajo en equipo, en el diagnstico de la situacin sanitaria general de una comunidad, en la atencin especial a la promocin de la salud, la vigilancia epidemiolgica de las enfermedades transmisibles, la educacin de la comunidad y la coordinacin con las instituciones locales.18 En una reunin celebrada en 1998, el funcionario principal de enfermera de Dominica inform acerca de los debates relacionados con la enfermera de salud pblica en las comunidades sanas.19 Las metas de esta iniciativa para fortalecer las comunidades exigen un modelo de alianza para la promocin de la salud basada en las funciones de salud pblica de evaluacin, formulacin de polticas y aseguramiento. Las enfermeras brasileas han venido elaborando una clasificacin internacional del ejercicio de la enfermera en salud pblica, que vincula las prcticas de enfermera de salud pblica con una gama de teoras actuales acerca de la prctica de la enfermera y la salud comunitaria.20 Un trabajo realizado por la Escuela de Enfermera de la Universidad de Columbia consisti en calcular el nmero de miembros de la fuerza laboral de salud pblica en los Estados Unidos; las aproximadamente 65.000 enfermeras identificadas hasta la fecha surgen como el mayor grupo profesional que trabaja en los organismos de salud pblica. Todas las jurisdicciones que figuran en el informe emplean a enfermeras, sin embargo, este estudio no abarc la descripcin exacta de sus responsabilidades. Muchas de ellas son generalistas, es
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decir, al menos conocen algo acerca de la amplia gama de la salud y la enfermedad de los seres humanos, as como de los servicios de salud pblica, desde la epidemiologa pasando por la evaluacin. En particular, en las comunidades o los vecindarios pequeos, una enfermera sanitarista quizs sea el nico componente visible del sistema de salud pblica. Esta enfermera puede manejar muchos de los servicios cotidianos de salud pblica y dar una respuesta de salud pblica de primera lnea en caso de un desastre natural o una epidemia. Estas profesionales no pueden profundizar en ciertos problemas, ya que sus mltiples funciones diarias lo impiden. Por ejemplo, una enfermera puede, en el curso de unos pocos das, pasar de las vacunas para ancianos a la educacin prenatal, de la supervisin del tratamiento antituberculoso (DOTS) a labores de consejo y pruebas relacionadas con el VIH, adems de interpretar el resumen mensual de las estadsticas vitales /enfermedades de notificacin obligatoria para el Estado. La organizacin tradicional de las enfermeras en una unidad de enfermera de salud pblica separada, est cayendo en desuso debido a que los organismos interesados en resultados programticos asignan particular importancia a las reas temticas, como la salud materno infantil o las vacunas. Los cargos de enfermera de salud pblica se estn eliminando de los presupuestos y, aunque la investigacin ha revelado que las enfermeras son eficaces en el trabajo con madres adolescentes, ancianos y otros, la contribucin de la enfermera generalista dentro de las reas programticas no se ha descrito adecuadamente a los gerentes de programas o stos no la han comprendido. Esto quizs se deba a que los indicadores establecidos actualmente para la medicin del desempeo en la salud pblica no captan la contribucin de la enfermera. Las enfermeras salubristas tambin se encuentran confundidas ante la conclusin de que la atencin a las personas tal vez no sea una funcin esencial de salud pblica, como lo es la mayor parte del trabajo de enfermera, aun cuando los programas dirigidos a la poblacin suponen el contacto con el individuo. En los Estados Unidos varias organizaciones de enfermera han emitido declaraciones para describir la enfermera de salud pblica21 las cules, en general, resultan de la colaboracin entre las principales asociaciones nacionales que representan a la enfermera de salud pblica, entre otras, la Asociacin de Enfermeras Estadounidenses, la Asociacin Estadounidense de Salud Pblica, la Asociacin de Educadores de Enfermera de Salud Comunitaria y la Asociacin de Directores Estatales y Territoriales de Enfermera (ASTDN). La declaracin ms reciente es la de Scope and Standards of Public Health Nursing Practice (Alcance y normas para el ejercicio de la enfermera de salud pblica),22 que describe a la enfermera de salud pblica como la prctica para la promocin y la proteccin de la salud de las poblaciones utilizando conocimientos tanto de las ciencias de enfermera como de las sociales y las de salud pblica. En el Anexo D figura el grfico de ASTDN, preparado para ilustrar la interrelacin del trabajo de enfermera bsica con el nuevo modelo de las actividades de salud pblica. El grfico ha resultado eficaz para ayudar a las enfermeras salubristas a comprender cmo se inserta su labor dentro del campo de la salud pblica. En los Estados Unidos, como en cualquier otra parte, el personal de enfermera no cuenta con todas las competencias necesarias para organizar, administrar y prestar los servicios esenciales de salud pblica. Ha habido poco acceso a la educacin continua, al bachillerato o a los programas de maestra que pudieran seguirse sin descuidar el empleo o los compromisos familiares. Un proyecto23 de los EUA est definiendo las necesidades en cuanto a educacin de
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5. ENFERMERA Y SERVICIOS ESENCIALES

las enfermeras salubristas empleadas actualmente, para as poder instaurar los mecanismos que permitan impartir eficazmente los contenidos educativos necesarios a la tan dispersa fuerza laboral de enfermera. El trabajo sobre un programa de estudios para las enfermeras salubristas empleadas actualmente24 estipul como metas que las enfermeras deberan poder: Establecer con claridad las diferencias y las similitudes entre la atencin individual al paciente y la enfermera dirigida a la poblacin. Describir la historia y las perspectivas actuales del ejercicio de la enfermera de salud pblica. Demostrar aptitudes aplicando conocimientos claves de enfermera a la prctica de salud pblica (funciones bsicas y servicios esenciales de salud pblica) en una comunidad. Aplicar principios y destrezas de salud poblacional a su prctica diaria en los organismos de salud pblica. Utilizar la informtica y la tecnologa actual de las comunicaciones en toda la prctica de salud pblica. Divulgar los beneficios de la salud pblica y de la enfermera de salud pblica.

El programa de estudios propuesto incluye epidemiologa; aptitudes para adaptarse al cambio en las organizaciones; evaluacin de la situacin de salud y del cambio institucional; relacin de las personas con las organizaciones; salud ambiental; polticas; negociacin, colaboracin, comunicacin, promocin de la causa; anlisis de datos y estadstica; economa de la salud; equipos interdisciplinarios; evaluacin de programas; formacin de coaliciones; principios e intervenciones para la poblacin; poltica sanitaria; cmo sacarle partido a las diferencias y a la diversidad, y un enfoque para el mejoramiento de la calidad. Muchos de stos, son conceptos comunes a todas las disciplinas de salud pblica y pueden divulgarse en entornos interdisciplinarios, si los estudiantes estn preparados para trabajar en colaboracin y respetando tanto las diferencias como las semejanzas. Sin embargo, los modelos interdisciplinarios para la prestacin de servicios esenciales de salud pblica estn mal concebidos y carecen de una comprensin clara de la divisin del trabajo potencial. Aun ms, cuando se aplican, a menudo no funcionan eficazmente debido a la tensin que generan entre las diferentes disciplinas participantes. Los lderes de cinco disciplinas de salud pblica de los EUA han preparado un programa bsico de estudios que debera entregarse a todos los administradores de salud pblica, profesionales de salud ambiental, educadores sanitarios, enfermeras y mdicos. Este programa incluye muchos de los temas estipulados en el programa de estudios de enfermera descrito anteriormente, a saber: Valores de salud pblica y aculturacin: conocimientos bsicos de salud pblica, su historia, sus hroes, sus valores y sus mtodos.

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Epidemiologa, garanta de la calidad, economa: epidemiologa, ciencia evaluativa y conceptos analticos y su aplicacin a la salud pblica. Informtica: el uso de la tecnologa para comunicar la informacin eficazmente. Comunicacin: principios de comunicacin eficaz y la importancia de la comunicacin, educacin, comercializacin y colaboracin multidisciplinaria necesarias en la prctica de salud pblica. Competencia cultural: la importancia fundamental de la competencia cultural en la prctica de salud pblica en comunidades heterogneas. Integracin de equipos: eficiencia en la formacin de equipos de trabajo; principios asociados con organizaciones eficaces y la importancia que estas tienen en la prctica de salud pblica. Reflexin estratgica y planificacin/visin de las herramientas: valores de la reflexin y la visin estratgicas en la prctica de salud pblica. Defensa de la causa, polticas, formulacin de polticas: cmo se formula y cambia una poltica de salud pblica; entender quin formula las polticas, cmo se hace, en que se basan y cmo se implementan. Formacin y movilizacin de coaliciones externas: aptitudes necesarias para forjar y mantener las relaciones necesarias con la comunidad.25

Si estos temas se ensearan realmente a todo el personal clave de salud pblica, especialmente a las enfermeras, la prestacin de servicios esenciales de salud pblica y la calidad de las funciones esenciales de salud pblica aumentaran considerablemente.

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6. CONCLUSIONES Y LINEAMIENTOS PARA EL FUTURO

6. CONCLUSIONES Y LINEAMIENTOS PARA EL FUTURO

La gama de ejemplos de la participacin de la enfermera en la salud pblica en los pases de las Amricas es, en verdad, muy amplia. Tal como demostraron los participantes en la conferencia, las enfermeras participan en todas las funciones esenciales descritas por la OPS, sin embargo, estas tareas se conocen bajo otros nombres y se cumplen de manera distinta de un pas a otro. En el Brasil, por ejemplo, la enfermera de salud pblica se ha concentrado en grupos necesitados de nios, en especial, los de edad escolar, los discapacitados y los aquejados por la hipertensin. En Puerto Rico, Belice y Dominica, las consideraciones son de carcter geogrfico, ya que las enfermeras son las principales proveedoras de atencin primaria en centros de salud administrados por el gobierno. En Cuba, dada la presencia de mdicos, gracias a una importante red de consultorios, la participacin de las enfermeras va ms all de los centros de salud, promoviendo la salud de la comunidad en los lugares de trabajo y los vecindarios. El posible centro de inters de las actividades para aumentar la participacin de la enfermera seguramente variar de un pas a otro, ya que la cultura, la historia o la poltica de la organizacin de los servicios de salud, surgen de bases distintas en cada pas. En Canad, por ejemplo, se incluye un proceso formal de evaluacin de las comunidades de la llamada ''primera nacin'' que va ms all de la necesidad de prestacin directa de asistencia sanitaria. Se determinaron pocos ejemplos con este nivel de participacin en la formulacin de polticas, aparte de la supervisin y la evaluacin de los servicios prestados. Las enfermeras que han examinado este tema con ms detalle determinaron que sus metas son que todas las enfermeras que trabajan en el mbito de la salud pblica en las Amricas, deben ser competentes en las funciones esenciales de salud pblica estipuladas por la autoridad sanitaria nacional, regional o local y contribuir eficazmente a lograr las metas sanitarias. Estas enfermeras salubristas deben recibir el apoyo de todos sus colegas de enfermera, quienes deberan tener al menos una orientacin bsica en salud pblica. Para que esto pueda ocurrir, las enfermeras salubristas que cumplen funciones de liderazgo (las que trabajan en ministerios de salud a nivel nacional, regional/provincial o municipal/distrital como administradoras, gerentes o consultoras tcnicas superiores) en los Estados Miembros de la OPS estarn capacitadas para insertar las contribuciones de la enfermera en las funciones esenciales de salud pblica y contribuir activamente con los equipos multidisciplinarios de salud pblica. Por lo tanto, ser necesario que todos los educadores de enfermera de salud pblica (profesorado en cualquier programa de educacin superior en enfermera) sean competentes en la enseanza de las funciones de salud pblica y las funciones esenciales de enfermera para alcanzar las metas de salud pblica. En Dominica, las enfermeras dirigieron el proceso de reuniones de consulta con la comunidad para elaborar un plan de salud quinquenal. En este proceso, se consolidaron la funcin de la educacin sanitaria y la coordinacin con grupos de la comunidad para poner en prctica esos planes y, como parte de las tareas de las enfermeras de atencin primaria, se llev a cabo la promocin de un plan para aumentar los niveles de vacunacin.

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Las enfermeras de Belice ya daban asesoramiento constante a las comunidades como parte de sus funciones de directoras de los programas de salud rural. Recientemente, han emprendido actividades para la promocin de la educacin sanitaria mediante la seleccin (entre los residentes de la comunidad) y supervisin de auxiliares de salud comunitaria. Una mayor responsabilidad en sus tareas de supervisin ha creado la necesidad de mejorar las aptitudes de las enfermeras; esto motiv la elaboracin de un programa educativo de enfermera a nivel universitario en el pas. En Colombia, donde la educacin universitaria ha sido la norma por muchos aos, las enfermeras han encabezado las iniciativas para reducir la violencia y atender las necesidades humanitarias entre las poblaciones afectadas por el conflicto militar del pas. Las enfermeras estn en cargos de liderazgo de polticas en las universidades y en el ministerio de salud. En Mxico, aunque solo 7% de las enfermeras poseen formacin especializada en salud pblica, recientemente han entrado al campo de la investigacin sobre salud de la comunidad. De esta forma, estn ayudando a reorganizar los programas de salud pblica del gobierno, especialmente al programa de salud rural, mediante una herramienta de evaluacin de salud de la comunidad, basada en la investigacin. En Puerto Rico, las enfermeras estn dirigiendo con xito programas en materia de salud de la mujer y vacunacin, que abarcan toda la isla. En Cuba, las enfermeras estn presentes en cada equipo de salud comunitaria y dan cobertura a casi toda la poblacin. La formacin en salud pblica y la integracin de las actividades curativas con las de salud pblica son avanzadas, predominando los estudios universitarios y de postgrado entre las enfermeras. En Canad y los Estados Unidos, es comn que las enfermeras con estudios de postgrado dirijan centros de salud situados en remotas zonas rurales en las cuales se encuentran poblaciones indgenas y migratorias, o centros que atienden a las comunidades pobres de las zonas urbanas. En general, las enfermeras de las Amricas han participado ms y con mayor eficacia en los aspectos de la salud pblica que se realizan durante el contacto directo, cara a cara con el cliente y los miembros de la comunidad. Por lo tanto, independientemente de que presten servicios curativos en los hospitales o como funcionarias distritales, las enfermeras estn acostumbradas, y se les acepta desempear las funciones de educacin de los pacientes, fomentar conductas saludables, trabajar con grupos comunitarios, promocionar acuerdos entre esos grupos y organizar las principales actividades de salud preventiva. En otras palabras, las funciones de las enfermeras salubristas estn concentradas tanto en el aseguramiento (mediante la prestacin directa de atencin y preparacin de una fuerza laboral competente) como en la evaluacin (mediante la participacin en el monitoreo y el diagnstico). Sin embargo, el papel de las enfermeras en las funciones de formulacin de polticas est menos desarrollado. En efecto, lo que caracteriza a la funcin de enfermera en todas las sociedades es la identificacin cercana, la comprensin y la confianza de las enfermeras con sus clientes. Las enfermeras tal vez tengan menos distancia social con respecto a sus clientes que los mdicos u otras autoridades. Su capacidad para comunicarse y sus aptitudes para entender los aspectos culturales estn generalmente muy desarrolladas.

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6. CONCLUSIONES Y LINEAMIENTOS PARA EL FUTURO

Estas aptitudes facilitan tanto la prestacin de servicios de salud individuales como las funciones de salud pblica dirigidas a la poblacin. Una enfermera puede participar en ambas actividades con individuos o grupos. Estas funciones de las enfermeras han resultado particularmente difciles de separar y especificar, lo que hace que la contribucin de la enfermera a la salud y a la asistencia sanitaria sea difcil de determinar. La naturaleza integrada de las contribuciones de las enfermeras, es aun ms difcil de especificar en el mbito de los servicios esenciales de salud pblica, y nos lleva directamente al debate sobre los puntos de contacto entre las actividades individuales y las dirigidas a la poblacin en la esfera de la salud pblica. Cumple una enfermera de un centro de salud que diagnostica y trata a un nio intoxicado por plomo proveniente de una fbrica local de bateras con una funcin de salud pblica? Est ejerciendo funciones de salud pblica una enfermera que llama la atencin de los mdicos para que detecten y documenten la violencia en el hogar entre las mujeres que acuden a las salas de urgencias? Segn el consenso actual, estas labores solo sern consideradas funciones de salud pblica si conducen a actividades destinadas a grupos de pacientes, a la modificacin de polticas pblicas, a la educacin preventiva, o al diseo de campaas de prevencin. No obstante, las medidas que tome la enfermera al determinar la fuente de contaminacin ambiental, o los sucesos fundamentales que conducen a la violencia en el hogar respecto a un paciente determinado, son esenciales para que las otras medidas, destinadas a un grupo, puedan adoptarse con xito. En realidad, la respuesta es s a ambas preguntas, porque cualquier actividad puede tener repercusin directa en el individuo y, adems, estar inscrita en un marco concebido para mejorar la salud general de la comunidad. Es evidente que la funcin de la enfermera supone un proceso continuo, donde los servicios de salud individuales proporcionan el contacto necesario para la evaluacin y el establecimiento de la confianza, a objeto de que ocurra luego una actividad ms amplia de salud pblica. El reembolso de los servicios de salud individuales y la formacin de las enfermeras para trabajar en atencin de salud curativa, ha opacado las funciones de salud pblica de stas en todo el sistema de salud. Las funciones de las escuelas de enfermera, hasta ahora basadas en la formacin en salud curativa y dirigida a la atencin individual, tendrn como tarea fundamental aclarar, especificar y promover las funciones esenciales de salud pblica que siempre han estado presentes en el trabajo de las enfermeras. Compete a las escuelas de enfermera tener un papel especial en la promocin de la educacin en aspectos ms cuantitativos de las funciones esenciales de salud pblica. A lo largo de su historia, la formacin de enfermera ha puesto de relieve la atencin curativa en la educacin de las enfermeras para el trabajo en los hospitales, pero las enfermeras en toda Amrica son cada vez ms importantes para la atencin primaria, la salud comunitaria y otras funciones no hospitalarias. Al pasar de la esfera del paciente individual a las tareas relacionadas con la poblacin y la accin comunitaria, sus aptitudes para recopilar, analizar y presentar datos sern de suma importancia. Se necesitan cursos en las escuelas de enfermera para desarrollar estas aptitudes cuantitativas que abarquen temas como la epidemiologa, la economa, la evaluacin de las comunidades y la informtica. Sin embargo, hoy en da hasta el profesorado de enfermera tiene que ser capacitado en estos temas; por consiguiente, deber prestarse particular atencin a esta situacin en los aos venideros.
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Los otros temas de estudio relacionados con las funciones esenciales de salud pblica tambin son vitales, pero ya se encuentran presentes en mayor o menor grado en los programas de estudios en toda Amrica. La presentacin de la comunicacin, la competencia cultural y las funciones interdisciplinarias al trabajar con grupos vulnerables generalmente son fuertes. En muchos pases, las enfermeras se consideran como los miembros ms competentes de los equipos de salud en estas esferas. Muchas de estas aptitudes se aprenden en el enfoque a los pacientes individuales, no obstante, muchas enfermeras participan en la atencin a grupos de personas, bien sea como apoyo a grupos con enfermedades crnicas o en los programas dirigidos a las comunidades, como en el caso de las vacunas. Las aptitudes tradicionales en las esferas de promocin de la salud para los pacientes individuales deben revisarse para que tambin traten explcitamente la promocin de la salud a nivel de la comunidad. Las aptitudes de las enfermeras en materia de planificacin estratgica, formulacin de polticas, promocin de la causa de la salud pblica y formacin de coaliciones ya estn presentes en algunos de pases, pero tienen que reforzarse para modificar su papel all. Estas aptitudes y las cuantitativas mencionadas anteriormente estn, con pocas excepciones, ausentes de los programas de estudios en las escuelas de enfermera. Se ha dicho desde hace algn tiempo que, para mejorar las especificaciones de las funciones esenciales de salud pblica, se requieren herramientas de medicin. Una versin de estas herramientas se ha elaborado recientemente bajo el nombre de Instrumentos para la Medicin del Desempeo de las Funciones Esenciales de Salud Pblica. Dada la funcin clave de las instituciones educativas para determinar y promover la participacin de la enfermera en la salud pblica, se propone que se realice una actividad similar para la creacin de herramientas destinadas a la evaluacin de la capacidad y las iniciativas de las escuelas de enfermera en materia de preparacin de estudiantes que participarn en la salud pblica. Tales herramientas de diagnstico podran ser un extraordinario catalizador que ayudara a las escuelas a identificar sus puntos fuertes, corregir sus puntos dbiles y hacer que las funciones de enfermera para las cuales se estn capacitando, y las funciones esenciales de salud pblica que estn enseando, sean aun ms explcitas. stas deben organizarse como una herramienta de autoevaluacin, as las escuelas podrn dirigir sus propias actividades de reforma. Las organizaciones interescolares tendrn que participar de un modo u otro, por ejemplo, en el fortalecimiento del contenido sobre salud pblica en los exmenes regionales para el otorgamiento de licencias, lo cual en el Caribe, ha sido un gran estmulo para la reforma de los programas de estudio en aos recientes. Esta herramienta tambin podra ayudar a los gobiernos que apoyan la educacin de enfermera a invertir ms directamente en las funciones de salud pblica, que sern necesarias como resultado de las reformas en la atencin de salud. Las ponencias de los pases en la conferencia indicaron que en algunos de ellos, las enfermeras estn preparadas para las funciones de gestin y coordinacin de los servicios de salud, mientras que en otros, el modelo a seguir es el ejercicio de las funciones curativas en los centros de servicios de salud clnicos. Algunas de estas diferencias provienen de las situaciones dispares de los pases americanos. En lugares donde el adiestramiento y los empleos para los mdicos son escasos debido al pequeo nmero de habitantes (por ejemplo, Trinidad) o donde
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6. CONCLUSIONES Y LINEAMIENTOS PARA EL FUTURO

la poblacin est muy dispersa (por ejemplo, al norte de Canad), o carece de recursos econmicos (por ejemplo, zonas urbanas pobres de los Estados Unidos), las enfermeras son, a menudo, tanto administradoras como proveedoras de servicios de salud. La rapidez relativa para formar y emplear a las enfermeras en comparacin con el tiempo que se necesita para formar a los mdicos, a menudo hace que aquellas sean la punta de lanza de las iniciativas para mejorar la equidad en los servicios de salud. Independientemente de las importantes variaciones en la proporcin enfermeras/mdicos o de las funciones que unas y otros cumplen en cada pas, la integracin de ambos grupos profesionales a los sistemas de salud contina siendo un problema en Amrica. En todo el continente, la formacin y el ejercicio profesional de los mdicos y las enfermeras ha ocurrido ms a menudo en forma paralela y no en una combinacin eficaz, esto ha dado lugar a una colaboracin muy limitada y a la superposicin y confusin de las funciones. Se necesitan proyectos capaces de examinar las funciones de los mdicos y las enfermeras con respecto a las funciones esenciales de salud pblica, especialmente donde se considera necesaria la colaboracin interdisciplinaria. De igual manera, es necesario realizar estudios de casos mejor estructurados y comparativos de los programas donde las enfermeras encabezan las actividades de salud pblica en las Amricas. Tales programas existen en toda la Regin bajo el patrocinio de las instituciones educativas, servicios de salud financiados por la seguridad social, instituciones regionales de investigacin y organismos regionales de salud. Sus funciones de salud pblica suelen ser menos evidentes que sus funciones curativas. La participacin de la OPS en los estudios de caso utilizando las herramientas necesarias para el monitoreo de las actividades de salud pblica sern claves para extraer de las experiencias locales, beneficios para todo el continente. La OPS puede hacer mucho para fortalecer la funcin de las enfermeras en la esfera de la salud pblica. La Organizacin puede promover y divulgar la elaboracin de programas de estudio en el mbito de la salud pblica, adems de propiciar la integracin de aspectos curriculares y programas de adiestramiento entre los distintos pases. Puede tambin promover la investigacin de las actividades de las enfermeras en diversos mbitos como un estmulo para la reforma de los programas de estudio. Como punto de partida, la OPS debe considerar la conveniencia de obtener mayor informacin acerca de la composicin y distribucin especfica de la fuerza laboral de enfermera de salud pblica. El liderazgo de la OPS tambin puede aplicarse eficazmente para crear, modificar y aplicar las herramientas de medicin a los estudios de monitoreo descritos anteriormente y puede ayudar a dirigir la investigacin hacia las preguntas pertinentes y hacia una mayor divulgacin de los resultados, para as promover el monitoreo y el avance educativo necesarios para que la investigacin se convierta en prctica. La investigacin no siempre incide directamente sobre la prctica.

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BIBLIOGRAFA

BIBLIOGRAFA
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ANEXO A: AGENDA

ANEXO A: AGENDA
LA ENFERMERA DE SALUD PBLICA Y LAS FUNCIONES ESENCIALES DE SALUD PBLICA Reunin co-patrocinada por la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) y la Universidad de Columbia, Escuela de Enfermera, del 13 al 14 de julio de 2000 en la ciudad de Nueva York. 13 de julio de 2000 9:00 a.m. 9:15 a.m. 10:00 a.m. 10:30 a.m. 11:15 a.m. 12:45 PM 1:00 p.m. 3:00 p.m. 3:15 p.m. Ceremonia inicial Sumario de la conferencia Presentacin de los participantes Iniciativa Funciones Esenciales de Salud Pblica de la OPS. Funciones Esenciales y Enfermera Discusin de grupo: Claridad de conceptos Resumen de las discusiones Almuerzo y visita al Campus Mdico Bienvenida de la Escuela de Enfermera Discusiones de grupo: Cules son los temas claves para enfermera en las funciones esenciales? Informe de las discusiones Cierre Mary Mundinger, DrPH, RN, Dean Todos Richard Garfield, DrPH, RN Sandra Land, Ph.D. Todos Dr. Jos Luis Zeballos Kristine Gebbie, DrPH, RN Todos Dr. Richard Garfield y Dra. Kristine Gebbie

5:00 p.m. 6:00 p.m.

Todos

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14 de julio de 2000 9:00 a.m. 9:15 a.m. 11:15 a.m. Anlisis del propsito de la reunin y su progreso Sumario de los estudios de caso Discusin: Aplicacin de las funciones esenciales a los estudios de caso. Almuerzo Discusin: qu debe incluirse en el informe? Estudios de Caso: modificaciones y desarrollo Instrucciones de seguimiento Cierre Todos Todos Dr. Richard Garfield Dr. Sandra Land Todos Todos

1:00 p.m. 2:30 p.m. 4:00 p.m. 5:00 p.m. 5:30 p.m.

15 de julio de 2000 9:00 a.m. 12:00 medioda Continuacin del trabajo de estudios de caso Cierre Todos

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ANEXO B: LISTA DE PARTICIPANTES

ANEXO B: LISTA DE PARTICIPANTES

Bood Allen, Malva (Belice) PO Box 273 Belize City, Belize 501-2-77176/77170 501-2-72234/77255 Fax 01-73-151517 Home 01-73-293090 Work 905525-9140 x-22607 905-521-8834 Fax mboodallen@yahoo.com bcapistr@insp3.insp.mx

Capistran-Ocampo, Berta Fresno 77 Teopanzolco (Mxico) Cuernavaca Morelos Mxico Carpio, Barbara (Canad) Faculty of Health Sciences McMaster University 1200 Main St W RM 3N25B Hamilton Ontario Canad L7L4B2 Direccin Nacional de Enfermera Ministerio de Salud Pblica Calle 23 \ L y M, Vedado 10400 Ciudad Habana, Cuba Oklahoma Department of Health 1000 NE 10th Street Oklahoma City, OK 73117-1299 Columbia University School of Nursing 630 West 168 Street GB 6 New York, NY 10032 Columbia University School of Nursing 630 West 168 Street GB 6 New York, NY 10032 Ministry of Health Government Headquarters Roseau, Dominica 310 Clascock ST Raleigh, NC 27604 OPS 525 23 ST NW Washington, D.C. 20037 Departamento de Salud Divisin Madres, Nios, y Adolescentes PO Box 70184 San Juan, Puerto Rico 00936 Pimentel, Gisela (Per) OPS Los Cedros 269 San Isidro Lima Per Carrera 24 A No. 56-68 Velez Arango, Alba Lucia OF Carrera 25 + 48-57 (Colombia) Manizales, Colombia

carpio@fhs.csu.McMaster.CA

Feliu, Belkis (Cuba)

537-553401

direnf@infomed.sld.cu

Frioux, Toni

405-271-5183 405-271-1897 Fax 212-305-3248 212-305-6937 Fax

tonif@health.state.ok.us

Garfield, Dr. Richard

rmg3@columbia.edu

Gebbie, Dr. Kristine

212-302-1794 212-305-0722 Fax

kmg24@columbia.edu

Jacob, Jean (Dominica) Kelley, Gail Land, Dr. Sandra (OPS) Otero-Medina, Nitza, (Puerto Rico)

767-448-7559 767-448-6086 Fax 919-733-2040 919-733-1800 Fax 202-974-3214 202-974-3641 Fax 787-274-5682

minhealth@cwdom.dm

gail.kelley@ncmail.net landsand@paho.org

nimedina@salud.gov.pr

51-421-3030

gpimente@per.ops.oms.org

57-68-811615 57-68-813494 Telefax

albalu@col2.telecom.com.co

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LA ENFERMERA DE SALUD PBLICA Y LAS FUNCIONES ESENCIALES DE SALUD PBLICA

Zeballos, Jos Luis (OPS)

OPS 525 23 ST NW Washington, D.C. 20037

202-974-3215 202-974-3641 Fax

zeballoj@paho.org

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ANEXO C: SALUD PBLICA EN AMRICA

ANEXO C: SALUD PBLICA EN AMRICA

Visin Personas sanas en Comunidades Sanas Misin Promover la Salud Fsica y Mental y Prevenir las Enfermedades, Daos y Discapacidades Salud Pblica Prevencin de epidemias y de la propagacin de enfermedades Proteccin contra los daos ambientales Prevencin de daos Promocin y fomento de conductas saludables Respuesta a los desastres y asistencia a las comunidades damnificadas Aseguramiento de la calidad y accesibilidad a los servicios de salud Funciones Esenciales de Salud Monitoreo del estado de salud para identificar los problemas de salud de la comunidad Diagnstico e investigacin de los problemas de salud y de los riesgos en la comunidad Informacin, educacin, y empoderamiento de las personas en temas de salud Movilizacin de asociaciones comunitarias para identificar y resolver problemas de salud Desarrollo de polticas y planes que apoyen la salud individual y colectiva Cumplimiento de leyes y regulaciones que protejan la salud y den seguridad Vinculacin de las personas con servicios de atencin de salud y garanta de provisin de servicios de salud donde no estn disponibles Garanta de recursos humanos competentes para la salud pblica y la atencin de salud Evaluacin de eficacia, accesibilidad, y calidad de los servicios de salud individual y colectivos Investigacin sobre nuevos enfoques y soluciones innovadoras para los problemas de salud

Adoptada: Otoo 1994, Fuente: Comit Directivo de Funciones de Salud Pblica, Miembros (julio 1995): Asociacin de Salud Pblica Asociacin de Escuelas de Salud Pblica Asociacin de Oficiales de Salud Estatales y Territoriales Consejo Ambiental de los Estados Asociacin Nacional de Oficiales de Salud del Condado y de la Ciudad Asociacin Nacional de Directores de Abuso del Alcohol y Drogas Asociacin Nacional de Directores de Programas de Salud Mental Fundacin de Salud Pblica Servicio de Salud Pblica de los Estados Unidos de Amrica Agencia de Investigacin y de Polticas de Atencin de Salud Centros para el Control y Prevencin de Enfermedad Administracin de Drogas y Alimentos
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LA ENFERMERA DE SALUD PBLICA Y LAS FUNCIONES ESENCIALES DE SALUD PBLICA

Administracin de Servicios y Recursos de Salud Servicios de Salud Indgena Instituto Nacional de Salud Oficina del Vice-Secretario de Salud Administracin de Servicios de Abuso de Sustancia y Salud Mental.

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ANEXO D: MODELO DE PRCTICA DE LA ENFERMERA DE SALUD PBLICA DE ASTDN

ANEXO D: MODELO DE PRCTICA DE LA ENFERMERA DE SALUD PBLICA DE ASTDN

Vigilar el estado de salud Diagnosticar EVALUAe investigar CIN

Formular polticas

Informar/ educar

Arte y ciencia de la prctica de la ENFERMERA

Movilizar la comunidad FORMULACIN DE POLTICAS Hacer cumplir las leyes Vincular las personas

Investigacin GARANTA Garantizar una fuerza laboral competente Evaluar la eficacia

Fuente: ASTDN

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