Ficha de identificacin Apellido paterno: Prez Edad: 79 aos materno: Hernndez Genero: Femenino Nombre: Daniela Estado civil:

Casada

Lugar de nacimiento: Campeche, Campeche Fecha de nacimiento: 1 de enero de 1936 Ocupacin actual: jubilada del gobierno del estado Lugar de residencia: 1 s/n colonia el Carmelo Religin: Cristiana Interrogatorio directo: ANTECEDENTES: Hereditarios y Familiares Padre: muerto, diabetes mellitus, no cncer, no hipertensin, no cardiopatas Madre: muerta, diabetes mellitus, no cncer, no hipertensin, no cardiopatas Hermano: vivo, 60 aos, aparentemente sano PERSONALES NO PATOLOGICOS Refiere habitar en propiedad de su hermano hecha de material que cuenta con 3 piezas tiene todos los servicios (agua, luz y drenaje). Habita con 4 personas, cocina con gas butano. Refiere hacer 3 comidas diarias, las cuales son normoproteicas y normocaloricas, con ingestas disminuidas de carnes rojas intercaladas cereales, granos, leguminosas en su dieta diaria. Refiere baarse 2 o 3 veces al da con sus respectivos cambios de ropa y cepillado dental despus de cada alimento. Consume agua purificada aproximadamente 1 a 2 L. cuenta con un cuadro de vacunacin completo. Actividad fsica mnima. Tipo sanguneo ORH positivo. PERSONALES PATOLOGICOS: Refiere haber padecido sarampin a la edad de 10 aos, niega haber padecido otras enfermedades de la niez. Niega antecedentes quirrgicos recibi una transfusin sangunea hace 4 aos por presentar STDA. Niega consumo de tabaco, refiere al consumo de alcohol desde hace 30 aos comenta haber dejado de consumir hace 2 meses. No consume drogas. El paciente niega otras enfermedades y no refiere consumo de medicamentos sin embargo en el expediente se encuentran notas que refiere diagnostico de cirrosis sin especificar tiempo de evolucin. De la enfermedad ni el tratamiento. Niega alergia medicamentosa o alimenticia. Fecha: 20 de febrero del 2014 Interrogatorio Indirecto:

PADECIMIENTO ACTUAL: Refiere inicio de sntomas hace 4 das con dificultad respiratoria progresiva desde los medianos hasta los pequeos esfuerzos picos febriles no cuantificados y malestar general a su llegada es valorado por el servicio de urgencias cuando su exploracin fsica presenta telangectasis, en el trax. Disminucin del murmullo vesicular basal derecha precordio rtmicos, hiperdinamicos, abdomen con red venosa colateral y hernia umbilical de 1 cm. De dimetro aproximadamente de igual forma presentando ascitis, a tensin y encontrndose desorientado. Se observa celulitis en el tobillo derecho y regin anterior del tercio distal de la tibia izquierda con color y rubor local. Se realiza parasntesis con salida de liquido con drenaje de 5L, drenaje que posteriormente se retira el pariente. En estos momentos el paciente se observa con un ligero tinte ictrico manifestado principalmente en la esclertica, signos vitales estables, afebril, curso con facilidad de sueo fisiolgico.

INSPECCIN GENERAL: Paciente femenino de 79 aos de edad de tez morena, piel ligeramente deshidratada y con ligero tinte ictrico, palidez de tegumento, de constitucin integra, consiente, no muy cooperador, no muy buena memoria y bien orientado en espacio y persona pero no en tiempo.