NORMA 1.

RECURSO HUMANO Solicite la relacin de todo el recurso humano asistencial que preste directamente los servicios a los usuarios en la entidad independientemente del tipo de vinculacin. Verifique que en las hojas de vida se cuente con los ttulos de grado de especialista, profesional, tcnico, tecnlogo o certificados de aptitud ocupacional de auxiliar, seg n el cargo para que fue vinculado. Verifique que los profesionales, especialistas, tcnicos, tecnlogos ! auxiliares asistenciales cuentan con el ttulo formal expedido por una institucin educativa que se encuentre en los listados de las instituciones reconocidas por el "stado para la expedicin del ttulo que se verifica. Si el ttulo es expedido por una institucin educativa por fuera de #olom$ia, verifique que el ttulo cuente con la respectiva convalidacin por el %inisterio de "ducacin. "l proceso de seleccin de personal inclu!e la verificacin del titulo de grado de especialista, profesional, tcnico, tecnlogo ! los certificados de aptitud ocupacional de auxiliar previo a la vinculacin. &os profesionales de salud cumplen con los requisitos legales de formacin ! entrenamiento en las profesiones, especialidades formalmente reconocidas por el "stado, en el )m$ito de los servicios ofrecidos. &a ta$la detalle por servicio del est)ndar identifica los perfiles de recurso humano exigido para los servicios. *dem)s del requisito mnimo exigido, se podr) contar con el recurso humano adicional que la institucin considere seg n la naturale+a del o de los servicios. ,nterrogue so$re las actividades docente asistencial que se reali+an en la entidad. (rofesiones u oficios que reali+an pr)cticas de pregrado o postgrado con atencin directa a los pacientes. -reas de la institucin en donde se reali+an stas pr)cticas. %ecanismos de supervisin de profesionales legalmente autori+ados para

DOCUMENTO

FORMATO Formato de Relacin recurso humano &ista de verificacin de hoja de vida

'ocumento que defina el (roceso de seleccin de personal. 'ocumento que identifique los perfiles del recurso humano. 'ocumento que defina procedimientos de supervisin de las actividades docente asistenciales .estudiantes que reali+an pr)cticas en la institucin "j./ Regentes de farmacia, auxiliares

prestar los servicios. Solicite el documento que esta$le+ca el procedimiento definido por el prestador para la seleccin de recurso humano asistencial ! verifique que inclu!e la verificacin de los ttulos de grado de especialista, profesional, tcnico, tecnlogo ! los certificados de aptitud ocupacional de auxiliar previo a la vinculacin. Solicite el documento que define el procedimiento de identificacin del personal que ingresa a la institucin ! verifique que inclu!e la clasificacin en personal autori+ado para el ejercicio de la profesin u oficio, el personal en entrenamiento ! los visitantes. Verifique que los servicios de vigilancia cumplen con los procedimientos definidos de identificacin. (ara efecto de los proceso de supervisin de personal en entrenamiento ejecutados dentro del marco de convenios docente 0 asistenciales, de$e existir un vnculo formal entre el supervisor ! la entidad prestadora de servicios de salud. &a supervisin de$er) ser reali+ada de manera permanente. 3. DOTACION - MANTENIMIENTO 23'3S &3S S"RV,#,3S

de enfermera1. 'ocumento que defina procedimiento para verificacin de ttulos profesionales

'ocumento .contrato o convenio 1 que formalice los convenios docentes asistenciales.

'ocumento que identifique el inventario 4tili+ar los equipos que cuenten con las condiciones tcnicas de calidad ! soporte tcnico 5 de equipos de la cientfico. institucin, donde se 2odo equipo emisor de radiacin ioni+ante de tipo mdico de$e tener licencia expedida por inclu!an todos los la 'ireccin 2erritorial de Salud. elementos con que cuente el prestador. 23'3S &3S S"RV,#,3S #on $ase en el listado de servicios declarados ! el inventario de equipos, solicite las hojas de vida de los equipos que se encuentran definidos en los est)ndares para cada uno de los servicios. Reali+ar el mantenimiento de los equipos $iomdicos elctricos o mec)nicos, con sujecin 'ocumento programa de mantenimiento (reventivo, correctivo ! cali$racin.

Formato de hoja de vida de los equipos co de calidad interno ! externo ! se le reali+ado las actividades de mantenimi preventivo ! correctivo recomenda independientemente de si se reali+an recursos de la institucin o el contratado.

a un programa de revisiones peridicas de car)cter preventivo ! cali$racin de equipos, cumpliendo con los requisitos e indicaciones dadas por los fa$ricantes ! con los controles de calidad, de uso corriente en los equipos que aplique. &o anterior estar) consignado en la hoja de vida del equipo, con el mantenimiento correctivo. &as hojas de vida de$en estar centrali+adas ! de$en tener copias en cada sede, de acuerdo con los equipos que tengan all. "l mantenimiento de los equipos $iomdicos de$e reali+arse por profesional en )reas relacionadas o tcnicos con entrenamiento certificado especfico o puede ser contratado a travs de proveedor externo. 63S(,2*&,7*#,38 "8 23'*S &*S #3%(&"9,'*'"S (ara la verificacin de los carros de paro, verifique sus contenidos con $ase en el listado de elementos que la institucin tiene definidos. "S2"R,&,7*#,38 %anual de :uenas pr)cticas de esterili+acin adoptado mediante la resolucin ;<=>? de <;;@ ! las normas vigentes que la modifiquen, adicionen o sustitu!an. 4. MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS MDICOS GESTIN DE MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS &a institucin tiene un listado que inclu!e todos los medicamentos para uso humano 'ocumento que defina requeridos para la prestacin de los servicios que ofreceA dicho listado de$e incluir el de acuerdo al caso as/ principio activo, forma farmacutica, concentracin, lote, registro sanitario, fecha de MEDICAMENTOS/ vencimiento ! presentacin comercial, Seg n lo esta$lecido en el 'ecreto <<;; de <;;B o &istado $)sico principio las dem)s normas que lo modifiquen, adicionen o sustitu!an. (ara dispositivos mdicos un activo, forma listado que inclu!a nom$re genrico o marca del dispositivo, presentacin comercial, farmacutica, registro sanitario, vida til si aplica ! clasificacin de acuerdo al riesgo, seg n lo concentracin, lote, esta$lecido en el 'ecreto @C<B de <;;B o dem)s normas que lo adicionen, modifiquen o registro sanitario, fecha sustitu!an. Se tienen definidas las especificaciones tcnicas para la adquisicin ! se de vencimiento !

Formato de verificacin de caro de paro.

aplican procedimientos tcnicos para almacenamiento ! distri$ucin de medicamentos, presentacin comercial productos $iolgicos, reactivos ! dispositivos mdicos, incluidos los de uso odontolgico ! DISPOSITIVOS en general los insumos asistenciales que utilice la institucin. MEDICOS listado que inclu!a nom$re genrico o marca del dispositivo, presentacin comercial, registro sanitario, vida til si aplica ! clasificacin de acuerdo al riesgo &os procedimientos de adquisicin de medicamentos ! dispositivos mdicos, inclu!en la 'ocumento que defina verificacin del registro expedido por el ,8V,%* ! el programa de f)rmacovigilancia ! los procedimientos de tecnovigilancia adquisicin, almacenamiento, Solicite los procesos que el prestador ha!a definido ! tenga documentados para la transporte ! entrega de adquisicin, almacenamiento, transporte ! entrega de los principales medicamentos ! los principales dispositivos mdicos para uso humano que utilice directamente relacionados con medicamentos ! dispositivos mdicos. riesgos en la prestacin de servicios asistenciales. Verifique que el proceso de adquisicin inclu!e la verificacin del registro expedido por 'ocumentar el el ,8V,%*. Verifique que el proceso de almacenamiento identifica las condiciones de (rograma de conservacin general ! particular de medicamentos, reactiva ! dispositivos mdicos farmacovigilancia ! que de$en cumplirse inclu!endo el control de fechas de vencimiento ! las actividades tecnovigilancia. para garanti+ar esas condiciones. Verifique que el prestador tiene identificados los medicamentos ! dispositivos mdicos que requieren condiciones especiales de transporte .por ejemplo las redes de fro para insumos $iolgicos1 ! tiene definidas las actividades para garanti+ar su cumplimiento. Verifique que en los procesos de suministro de medicamentos ! otros dispositivos mdicos a los pacientes se definan actividades para evitar el suministro de elementos con fechas de vencimiento expiradas o dispositivos mdicos que puedan estar

desnaturali+ados o que puedan representar un riesgo para el paciente. Verifique que se tienen definidas normas institucionales que garanticen que no se reutilicen dispositivos mdicos que el ,8V,%* o el fa$ricante definan que no de$en ser reutili+ados. "n el recorrido por las diferentes )reas de la institucin verifique que se cumplen con las condiciones definidas en los procesos. &as )reas de almacenamiento garanti+an las condiciones de conservacin general ! particular de medicamentos, reactivos ! dispositivos mdicos. "n los servicios hospitalarios no se tienen medicamentos con fechas de vencimiento expiradas. "n los servicios de apo!o diagnstico ! Se tienen definidas normas institucionales ! procedimientos para el control de su cumplimiento, que garanticen que no se reusen dispositivos mdicos. "n tanto se defina la relacin ! condiciones de reuso de dispositivos mdicos, los prestadores podr)n reusar, siempre ! cuando definan ! ejecuten procedimientos $asados en evidencia cientfica que demuestren que no implica reduccin de la eficacia para la cual se utili+a el dispositivo mdicos ni riesgos de infecciones o complicaciones por los procedimientos para el usuario, con seguimiento a travs del comit de infecciones. %"',#*%"823S D ',S(3S,2,V3S %"',#3S #orro$ore la existencia de los instrumentos de medicin de temperatura ! humedad ! los mecanismos que aplica la institucin para reali+ar el seguimiento ! control de estas varia$les.

'ocumento o circular donde se normalice el control que garantice que no se reusen dispositivos mdicos o defina las concisiones de reuso de acuerdo a lo definido en la norma.

Formato de control de temperatura ! humed Formato para control de temperatura de nev

23%* '" %4"S2R* '" &*:3R*23R,3 #&,8,#3 &as tomas de muestras de$en tener los soportes de los pedidos ! Eardex, donde existen todos los dispositivos mdicos de la toma de muestras. 2odos los reactivos ! dispositivos mdicos de$en tener Registro Sanitario del ,8V,%*. &as fechas de vencimiento de los reactivos est)n vigentes. &*:3R*23R,3 #&G8,#3 :*9*, %"',*8* D *&2* #3%(&"9,'*' 'ocumento de 2iene un proceso de adquisicin de dispositivos mdicos definido ! documentado. adquisicin de

Formato de Fardex con las especificaciones los reactivos ! dispositivos mdicos, lote ! fe de vencimiento.

Formato de Fardex con las especificaciones los reactivos ! dispositivos medicos, lote ! fe

&os insumos ! reactivos se encuentran almacenados $ajo las condiciones de temperatura dispositivos mdicos adecuada seg n el fa$ricante. 2iene un sistema de Eardex. &as fechas de vencimiento de los reactivos est)n vigentes. 2odos los reactivos ! dispositivos mdicos de$en tener Registro Sanitario del ,8V,%* 5. PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES TODOS LOS SERVICIOS Se tienen definidos ! documentados los procedimientos o guas clnicas de atencin ! los protocolos de enfermera, de acuerdo con los procedimientos m)s frecuentes en el servicio, e inclu!en actividades dirigidas a verificar su cumplimiento. Se ha esta$lecido el mecanismo para desarrollar o adaptar guas propias o desarrolladas por instituciones de educacin superior o asociaciones cientficas. &a institucin que preste servicios de internacin, de$er) garanti+ar el cumplimiento de los requisitos sanitarios para cocinas, !a sea que se preste de manera directa o contratada.

de vencimiento.

'ocumentar/ Huas de atencin de los servicios ofertados. (rotocolos de enfermera.

(rocedimientos para desarrollo ! adopcin de guas propias o desarrolladas Solicite los listados de las patologas que constitu!en las primeras =; causas de 'ocumentar el listado de =; primeras consulta o egreso ! los =< procedimientos de enfermera m)s frecuentes por cada uno causas consulta o egreso. de los servicios hospitalarios, quir rgicos, de consulta externa ! emergencias. 'ocumentar los =< procedimientos de &a institucin cuenta con guas clnicas de atencin preferi$lemente de medicina $asada enfermera m)s frecuentes por servicios en evidencia, para las patologas que constitu!en las primeras =; causas de consulta o hospitalarios, consulta externa ! egreso, o las B primeras causas para el caso de profesionales independientes, oficialmente emergencias. reportadas en cada uno de los servicios de hospitali+acin, unidades de cuidado intermedio e intensivo, unidad de quemados, o$stetricia, ciruga, consulta externa, urgencias ! traslado asistencial $)sico o medicali+ado. Se tienen definidos los procesos de *uditoria para el %ejoramiento de la #alidad de 'ocumentar el (*%"# *tencin en Salud, seg n lo normado en el 'ecreto =;== de <;;I o dem)s normas que lo adicionen, modifiquen o sustitu!an, ! se $asan en las (autas ,ndicativas expedidas por el %inisterio de la (roteccin Social.

Se tienen definidos procesos para la ,mplementacin del Sistema de ,nformacin para los usuarios seg n lo normado en el 'ecreto =;== de <;;I o dem)s normas que lo adicionen, modifiquen ! sustitu!an, &a institucin cuenta con procedimientos documentados para el manejo de los residuos hospitalarios ! similares. (ara efectos del sistema de ha$ilitacin, de$er)n ajustarse al J%anual de Hestin ,ntegral de Residuos hospitalarios ! similares en #olom$iaK .Resolucin ==I@ de <;;<1, ! las dem)s normas que los modifiquen, adicionen o sustitu!anA los profesionales independientes se acoger)n a lo estipulado en la circular ;@C de <;;I ! las dem)s normas que los modifiquen, adicionen o sustitu!an. Si la institucin ofrece servicios de urgencias, cuidado intensivo e intermedio tiene esta$lecido un procedimiento para la revisin en cada turno del equipo de reanimacinA la solicitud de interconsultas ! un sistema organi+ado de alerta .#digo *+ul1, en el cual se definan los procedimientos ! los equipos de profesionales en caso de que un paciente requiera reanimacin cere$ro5cardiopulmonar. &a institucin cuenta con procedimientos de coordinacin permanente entre el comit de infecciones ! el servicio de esterili+acin, limpie+a, aseo ! mantenimiento hospitalario, cuando la norma exija comit de infecciones. &a institucin cuenta con guas so$re el manejo de gases medicinales con su respectivo sistema de alarma ! cam$io de tanques de agua. &a institucin que presta servicios hospitalarios, ! en especial unidad de cuidado intermedio e intensivo, unidad de quemados, o$stetricia, ciruga o urgencia, cuenta con/ (rocedimientos para la entrega de turno por parte de enfermera ! de medicina, ! normas so$re la ronda mdica diaria de evolucin de pacientes. Huas o manuales de los siguientes procedimientos/ Reanimacin #ardiocere$ropulmonar. #ontrol de lquidos. (lan de cuidados de enfermera. *dministracin de medicamentos. ,nmovili+acin de pacientes. Venopuncin. 2oma de muestras de la$oratorio.

'ocumentar los procesos para la ,mplementacin del Sistema de ,nformacin para los usuarios 'ocumentar el (lan de gestin de Residuos 6ospitalarios ! similares.

'ocumentar procedimientos #digo *+ul .Reanimacin cardiopulmunar1

'ocumentar procedimiento de coordinacin entre el comit de infecciones ! servicio de esterili+acin. 'ocumentar Hua de manejo de gases medicinales 'ocumentar/ (rocedimientos para entrega de turno por parte de mdicos ! enfermera (rocedimiento de ronda mdica diaria ! evolucin de pacientes. 'ocumentar Huas o manuales de los siguientes procedimientos/ Reanimacin #ardiocere$ropulmonar

 #ontrol de lquidos. (lan de cuidados de enfermera. *dministracin de medicamentos. ,nmovili+acin de pacientes. Venopuncin. 2oma de muestras de la$oratorio. #ateterismo vesical ! preparacin para la toma de im)genes diagnsticas. #ada servicio de$er) contar con un manual de $uenas pr)cticas de esterili+acin, de 'ocumentar %anual de $uenas $ioseguridad, de manejo de residuos hospitalarios, de descripcin del uso ! el reuso de practicas de esterili+acin dispositivos mdicos adoptar los manuales del %inisterio de la (roteccin Social dentro de sus procesos prioritarios asistenciales. %anual de $ioseguridad

#ateterismo vesical ! preparacin para la toma de im)genes diagnsticas.

4RH"8#,*S '" :*9*, %"',*8* D *&2* #3%(&"9,'*' *dem)s de las definidas para la atencin hospitalaria, de$en tener guas so$re atencin mdica inicial ! definicin de conducta. Revisin en cada turno del equipo de reanimacin. %etodologa ! definicin de clasificacin de pacientes .triage1 si reali+a este procedimiento. (lanes hospitalarios para emergencias internas ! externas. *%:4&*8#,* '" 2R*S&*'3 *S,S2"8#,*& :*S,#3 3 %"',#*&,7*'3 'ispone de Huas de manejo de urgencias. 23%* '" %4"S2R*S

'ocumentar guas so$re atencin Formato de lista de verificac mdica inicial ! definicin de conducta. en cada turno del equipo de reanimacin 'ocumentar el 2R,*H" 'ocumentar el (&*8" '" "%"RH"8#,* ,82"R8*S D 63S(,2*&*R,*S 'isponer del documento de guas de manejo de urgencias

%anual de toma, transporte, conservacin ! Remisin de %uestras. %anual de toma, transporte, conservacin ! Remisin de %uestras. %anual de :ioseguridad ajustado a %anual de :ioseguridad ajustado a las caractersticas de la 2oma de %uestras del las caractersticas de la 2oma de

&os manuales de$en ll un registro de que todo personal los conoce, de revisarse cada aLo

%uestras del la$oratorio clnico. documentar las actuali+acio %anual de manejo de desechos %anual de control $iolgicos ajustado a las caractersticas de la 2oma de %uestras del la$oratorio clnico. (rotocolo de limpie+a ! desinfeccin de )reas. (rotocolo de limpie+a ! desinfeccin de material de vidrio. &*:3R*23R,3 #&,8,#3 (rotocolo de transporte de muestras 'e$en tener un programa de control de calidad ,nterno ! externo, ! de$en garanti+ar la %anual de #ontrol de #alidad ,nterno existencia de %anuales. ! externo. %anual de toma, transporte ! *n)lisis de los reportes del control de calidad ! toma de medidas correctivas Remisin de %uestras. documentadas. %anuales de procedimientos tcnicos %anual de #ontrol de #alidad ,nterno ! externo. de cada seccin. %anual de toma, transporte ! Remisin de %uestras. (rotocolo de limpie+a ! desinfeccin %anuales de procedimientos tcnicos de cada seccin. de )reas ! material de vidrio. %anual de :ioseguridad ajustado a las caractersticas del la$oratorio clnico. %anual de manejo de desechos $iolgicos ajustado a las caractersticas del la$oratorio clnico. (rotocolo de limpie+a ! desinfeccin de )reas ! material de vidrio. &os manuales de$en llevar un registro de que todo el personal los conoce, de$en revisarse cada aLo ! documentar las actuali+aciones #38S4&23R,3 3'3823&3HG* H"8"R*& D "S("#,*&,7*'* Huas so$re manejo de las causa de Huas so$re manejo de las principales causas de mor$ilidad oral, de mor$ilidad. complicaciones anestsicas. %anual de Residuos hospitalarios ! %anual de Residuos hospitalarios ! similares, ajustado a las caractersticas del similares, ajustado a las servicio. caractersticas del servicio. %anual de $ioseguridad ajustado a las caractersticas del servicio. %anual de $ioseguridad ajustado a

la$oratorio clnico. %anual de manejo de desechos $iolgicos ajustado a las caractersticas de la 2oma de %uestras del la$oratorio clnico. (rotocolo de limpie+a ! desinfeccin de )reas. (rotocolo de limpie+a ! desinfeccin de material de vidrio. (rotocolo de transporte de muestras

(ara servicios odontolgicos el %anual de esterili+acin podr) regirse por el manual de las caractersticas del servicio. $uenas pr)cticas de esterili+acin del %inisterio de la (roteccin Social. R*',3&3HG*, ,%-H"8"S ',*H83S2,#*S D S"RV,#,3S '" *(3D3 ',*H8MS2,#3 D %anual de radioproteccin que de$e 2"R*(N42,#3 O4" ,%(&,O4"8 "& %*8"93 '" R*',*#,38"S ,38,7*82"S contener los procedimientos esta$lecidos por la norma. #umplimiento del manual de radioproteccin, en el cual se especifiquen los procedimientos para la toma de ex)menes que impliquen el manejo de cualquier tipo de radiacin ioni+ante, que inclu!an los procedimientos para evitar el efecto nocivo de las radiaciones para los pacientes, el personal de la institucin, los visitantes ! el p $lico en general. ,nstrucciones a los pacientes para la preparacin de los procedimientos diagnsticos ! para los cuidados posteriores, en especial en los procedimientos de radiologa intervencionista ! de medicina nuclear. 8ormas explcitas so$re la no interpretacin de ex)menes por personal diferente al radilogo o al mdico tratante. (rotocolos para garanta de calidad de la imagen. Sistema de vigilancia epidemiolgica ! radiolgica del personal expuesto. S*&* H"8"R*& '" (R3#"',%,"823S %"83R"S 'ocumentar los protocolos ! 'e$e contar con la relacin de procedimientos que se reali+an en la sala. procedimiento que se reali+an en la sala. 'e$e tener definidos criterios explcitos ! documentados so$re el tipo de procedimientos que se pueden reali+ar en la sala ! de los que no se pueden reali+ar. &os criterios de$en enmarcarse en las caractersticas generales de procedimientos menores esta$lecidas en la definicin de procedimientos menores. (rotocolos de los procedimientos que se reali+an en la sala, que inclu!an consentimiento informado. (rocedimientos para la informacin al paciente so$re preparacin, ! recomendaciones post procedimiento, controles, posi$les complicaciones ! disponi$ilidad de consulta permanente ! en general, las previsiones que se requieran para proteger al paciente de los riesgos de procedimientos sin hospitali+acin. Huas de manejo de patologas de 4rgencia %anual de $ioseguridad.

S*&* "R* Si se trata de una sala dependiente de consulta externa, de$e contar con seLali+acin clara ! visi$le para los usuarios de que no se presta el servicio de urgencias ! los horarios de atencin. (rotocolo de manejo de pacientes con enfermedad respiratoria alta ! $aja que inclu!a los seguimientos del estado clnico. #riterios explcitos ! documentados de tiempos m)ximos de manejo am$ulatorio de pacientes con enfermedad respiratoria alta ! $aja ! de remisin a hospitali+acin. #riterios explcitos ! documentados so$re las condiciones de los pacientes que pueden ser manejados en las sala ! de los que no. &os criterios de$en enmarcarse en las caractersticas generales de procedimientos menores esta$lecidas en la definicin de procedimientos menores. (rocedimientos para la informacin al paciente so$re recomendaciones al egreso, criterios que impliquen el regresar al servicio, controles, posi$les complicaciones ! disponi$ilidad de consulta permanente ! en general, las previsiones que se requieran para proteger al paciente de los riesgos del manejo am$ulatorio de pacientes con enfermedad respiratoria alta. %anual de $ioseguridad.

'ocumentar (rotocolo de manejo de pacientes con enfermedad respiratoria alta ! $aja (rocedimiento de recomendacin del paciente.

S*&* '" D"S3S Si se trata de una sala dependiente de consulta externa, de$e contar con seLali+acin 'ocumentar clara ! visi$le para los usuarios de que no se presta el servicio de urgencias ! los horarios de atencin. (rotocolos de los procedimientos que se 'e$e tener definidos criterios explcitos ! documentados so$re el tipo de procedimientos reali+an en la sala. que se pueden reali+ar en la sala ! de los que no se pueden reali+ar. &os criterios de$en enmarcarse en las caractersticas generales de procedimientos menores esta$lecidas en la definicin de procedimientos menores. 'e$e contar con la relacin de procedimientos que se reali+an en la sala. 2odos los procedimientos de$en enmarcarse en las caractersticas generales de procedimientos menores esta$lecidas en la definicin de procedimientos menores. (rotocolos de los procedimientos que se reali+an en la sala.

(rocedimientos para la informacin al paciente so$re preparacin, ! recomendaciones post procedimiento, controles, posi$les complicaciones ! disponi$ilidad de consulta permanente ! en general, las previsiones que se requieran para proteger al paciente de los riesgos de procedimientos sin hospitali+acin. -R"*S '" (R3#"',%,"823S %G8,%3S 3 #38S4&23R,3S "8 &3S O4" S" 'ocumentar R"*&,#"8 (R3#"',%,"823S &os procedimientos que se reali+an en el 'e$e tener definidos criterios explcitos ! documentados so$re el tipo de procedimientos )rea. que se pueden reali+ar en la sala ! de los que no se pueden reali+ar. &os criterios de$en enmarcarse en las caractersticas generales de procedimientos mnimos esta$lecidas en la definicin de procedimientos mnimos. 'e$e contar con la relacin de procedimientos que se reali+an en el )rea. 2odos los procedimientos de$en enmarcarse en las caractersticas generales de procedimientos mnimos esta$lecidas en la definicin de procedimientos mnimos. (rotocolos de los procedimientos que se reali+an en el )rea. S"RV,#,3S F*R%*#N42,#3S *%:4&*23R,3S %anual de procesos ! procedimientos que inclu!a los procesos ! procedimientos para %anual de procesos ! procedimientos inclu!a los procesos ! la adecuada recepcin, almacenamiento, conservacin de los medicamentos de que acuerdo con las especificaciones esta$lecidas por el la$oratorio fa$ricante, diseLados procedimientos para la adecuada recepcin, almacenamiento, por qumico farmacutico. conservacin de los medicamentos de 8ormas explcitas so$re la no formulacin ni reali+acin de actividades de asesora farmacolgica ni de f)rmaco5vigilancia por personal diferente al qumico farmacutico. acuerdo con las especificaciones por el la$oratorio ,nformacin visi$le al usuario que proh$a la asesora farmacolgica por parte de esta$lecidas fa$ricante, diseLados por qumico personal diferente al qumico farmacutico. farmacutico. (rocedimiento para el manejo de medicamentos de control. (rocedimientos para el control de fechas de expiracin ! mecanismos de $aja de (rocedimiento para el manejo de medicamentos. medicamentos de control. (rocedimiento para el control de fechas

de expiracin ! mecanismos de $aja de medicamentos.

#"82R3S D S"RV,#,3S 3 48,'*'"S '" R"6*:,&,2*#,M8. (ara los servicios de fisioterapia, terapia ocupacional, terapia del lenguaje de$er)n tener %anual de procedimientos, protocolos definidos en un manual de procedimientos, los protocolos ! procedimientos de cada tipo de de cada terapia. terapia que realice. "ste manual de$er) incluir el tipo de elementos e insumos requeridos para cada tipo de procedimiento ! cada procedimiento de$er) contar con el soporte cientfico de organi+aciones nacionales o internacionales. (R3%3#,38 D (R2"V"8#,38 6omologa la caracteri+acin 'e$e contar con los procesos de implementacin ! evaluacin del cumplimiento de las prestacin de servicios de ( ! ( normas tcnicas de o$ligatorio cumplimiento en relacin con las actividades, procedimientos e intervenciones para el desarrollo de las acciones de proteccin especfica ! deteccin temprana ! las guas de atencin para el manejo de las enfermedades de inters en salud p $lica. 6. HISTORIA CLNICA Y REGISTROS ASISTENCIALES TODOS LOS SERVICIOS 2odos los pacientes atendidos tienen historia clnica. 2oda atencin de primera ve+ a un usuario de$e incluir el proceso de apertura de historia clnica. %anual de 6istoria clnica/ de

2odos los formato de historia cln

*pFormato de *pertura de 6is clnica o his6istoria clnica (rocedimientos para utili+ar una primera Ve+ historia nica institucional ! para el Se tienen definidos procedimientos para utili+ar una historia nica institucional ! para el registro de entrada ! salida de

registro de entrada ! salida de historias del archivo, ello implica que la institucin cuente historias del archivo. con un mecanismo para unificar la informacin de cada paciente ! su disponi$ilidad para el #ontenidos mnimos de equipo de saludA no necesariamente implica tener historias nicas en fsico, pueden identificacin ! con el componente tenerse separadas por servicios o cronolgicamente, siempre ! cuando la institucin de anexos. cuente con la posi$ilidad de unificarlas cuando ello sea necesario. procedimientos que garanticen la custodia ! conservacin integral de &as historias clnicas se encuentran adecuadamente identificadas con los contenidos las historias clnicas en un archivo mnimos de identificacin ! con el componente de anexos. nico. Si se tienen la historia en medio Se tienen definidos los procedimientos que garanticen la custodia ! conservacin integral magntico se de$e diseLar un de las historias clnicas en un archivo nico. procedimiento que indique los mecanismos de seguridad. "n caso de utili+ar medios fsicos o tcnicos como computadoras ! medios magneto 5 pticos, se tienen definidos los procedimientos para que los programas automati+ados que se diseLen ! utilicen para el manejo de las historias clnicas, as como sus equipos ! soportes documentales, estn provistos de mecanismos de seguridad. &os registros asistenciales son diligenciados ! conservados sistem)ticamente, garanti+ando la confidencialidad de los documentos protegidos legalmente por reserva. &as historias clnicas cuentan con registro de consentimiento informado por cada procedimiento cuando est indicado. 23%* '" %4"S2R*S ! &*:3R*23R,3 #&G8,#3 Registro diario de pacientes ! ex)menes solicitados. Si se reali+a en medio magntico, asegurarse de que no se puedan modificar los datos. Registros de temperatura del refrigerador ! congelador de la nevera ! el $aLo serolgico si aplica. Registro de entrega de las muestras al la$oratorio #lnico/ 'e$e especificar la temperatura ! hora de recepcin de las muestras, con el nom$re de la persona que las reci$e.

Formato de informado procedimiento indicado.

consentimi por c cuando

Formato de registro diario #ontrato o convenio de la$oratorio de pacientes ! ex)me referencia solicitado.

Formato control de tempera de nevera la$oratorio clnico

Formato control de temperatura congel la$oratorio clnico. .si aplica1

 Registro o #opia de los ex)menes remitidos ! resultados de los mismos, con el nom$re del la$oratorio ! de la persona que los reali+. &os resultados de los ex)menes de$en ser entregados al paciente en la misma papelera del la$oratorio clnico que los reali+, sin transcri$irlos. #ontrato o convenio con el o los la$oratorio.s1 de referencia. Registro de los ex)menes remitidos ! resultados de los mismos, con el nom$re del la$oratorio ! de la persona que los reali+. Formato de Reporte de resultados. Registro de #ontrol de #alidad ,nterno ! externo.

Formato control de temperatura $aLo serlogico

Formato de entrega de mue al la$oratorio clnico.

Formato de reporte resultados Formato de los ex)me remitidos ! resultados de mismos

Formato de control de cal interno ! externo 63S(,2*&,7*#,M8 '3%,#,&,*R,*, "& 2R*S&*'3 *S,S2"8#,*& :*S,#3 3 %"',#*&,7*'3 D &3S S"RV,#,3S '" *2"8#,M8 '3%,#,&,*R,* D *2"8#,M8 (R"63S(,2*&*R,* 'e$er) contar con un registro con el nom$re de los pacientes atendidos o trasladados, fecha, hora, origen ! destino del servicio, tipo de servicio, nom$re del personal que atiende el servicio, evolucin ! procedimientos durante el traslado o atencin de los pacientes en el programa o servicio. Se de$er) tener registros de los cuidados encargados a la familia. S"RV,#,3S '" 4RH"8#,*S D &3S D *2"8#,M8 (R"63S(,2*R,* 'e$er) contar con tarjetas de 2riage o de clasificacin de multitud de lesionados. . REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA DE PACIENTES 23'3S &3S S"RV,#,3S %*84*& '" R"F"R"8#,* Se tienen definidos formalmente los flujos de urgencias de pacientes. #382R*R"F"R"8#,* de$e tener/

Formato de traslado pacientes .2ransp *sistencial :)sico.

Formatos de tarjetas de 2ria

 ,nterrogue si los procesos de remisin urgente de pacientes hacia el exterior de la 'ocumentado los proceso de remisin institucin definidos en las ta$las de detalle por servicios de los est)ndares, se tienen urgente de paciente hacia el exterior de centrali+adas o se encuentran en los servicios. "n ste ltimo caso la verificacin se la institucin. reali+ar) en el recorrido por la institucin. S"RV,#,3S 3:S2N2R,#3S '" :*9* D %"',*8* #3%(&"9,'*' Sistemas de referencia de pacientes a alto riesgo o$sttrico ! neonatal. 'ocumentar el sistema adoptado para referencia de pacientes con alto riesgo o$sttrico ! neonatal. %*84*& '" R"F"R"8#,* D #382R*R"F"R"8#,* 'e$e contener los destinos ! flujos de pacientes en caso de que las condiciones clnicas del usuario superen la capacidad tcnica cientfica de la institucin. %*84*& '" R"F"R"8#,* #382R*R"F"R"8#,* D

#38S4&2* (R,3R,2*R,*

'e acuerdo con los servicios que preste de$er) cumplir con los requisitos de procesos ! procedimientos de referencia definidos para 4rgencias, #onsulta de medicina general, #onsulta de odontologa general, #onsulta de enfermera, Sala de procedimientos menores, 2erapia respiratoria, Rehidratacin oral &os destinos ! flujos de pacientes en caso de que las condiciones clnicas del usuario superen la capacidad tcnica cientfica de la institucin. &os equipos de comunicaciones necesarios para el contacto con la entidad de &os equipos de comunicaciones necesarios para el contacto con la referencia. entidad de referencia. &a disponi$ilidad de los medios de transporte. 'efinicin ! aplicacin de guas para la referencia de pacientes &a disponi$ilidad de los medios de transporte.

'ocumentar las Huas para la referencia de pacientes. R*',3&3HG*, ,%-H"8"S ',*H83S2,#*S D S"RV,#,3S '" *(3D3 ',*H8MS2,#3 D %*84*& '" R"F"R"8#,* D 2"R*(N42,#3 O4" ,%(&,O4"8 "& %*8"93 '" R*',*#,38"S ,38,7*82"S #382R*R"F"R"8#,*

Si reali+a procedimientos de radiologa intervencionista, la definicin previa de la institucin Se de$e documentar los procedimientos donde remitir)n al paciente ! los destinos ! flujos de pacientes en caso de presentarse de radiologa intervencionista, la situaciones de emergencia. definicin previa de la institucin donde remitir)n al paciente ! los destinos ! flujos de pacientes en caso de presentarse situaciones de emergencia. !. SEGUIMIENTO A RIESGOS EN LA PRESTACIN DE SERVICIOS 23'3S &3S S"RV,#,3S Reali+a procesos de evaluacin ! seguimiento de los riesgos inherentes al tipo de servicio 'ocumentar (rocesos de evaluacin ! que presta mediante el diseLo ! operacionali+acin de indicadores. &o cual implica/ seguimiento de riesgo &a ficha tcnica del indicador &a estandari+acin de las fuentes. &a definicin de los responsa$les del an)lisis del indicador, de las tendencias ! del cumplimiento de las metas. Reali+a procesos de evaluacin ! seguimiento de los riesgos inherentes al tipo de servicio que presta/ %ortalidad intrahospitalaria, infecciones intrahospitalarias, complicaciones quir rgicas inmediatas, complicaciones anestsicas, complicaciones teraputicas especialmente medicamentosas ! transfusionales, en hospitali+aciones psiqui)tricas inclu!e fugas ! suicidios, de acuerdo con las definiciones de este criterio. &a ta$la siguiente al presente est)ndar identifica los temas de seguimiento a riesgos en el )m$ito de los servicios ofrecidos.

S"RV,#,3S '" #4,'*'3S ,82"R%"',3S " ,82"8S,V3S, 48,'*' '" O4"%*'3S, #,R4HG*, 3:S2"2R,#,*, 4RH"8#,*S, 2R*8SF4S,M8 S*8H4G8"*, ',-&,S,S R"8*& 3 R"*&,7* *#2,V,'*'"S '" (R32"##,M8 "S("#GF,#* D '"2"##,M8 2"%(R*8* Huas esta$lecidas por el #omit de ,nfecciones ! vigilancia epidemiolgica so$re control de infecciones, manejo de anti$iticos, manejo de productos $iolgicos ! manejo de pacientes con patologas altamente contagiosas o altamente sensi$les a las infecciones 8ormas de $ioseguridad, limpie+a ! desinfeccin, incluidos los servicios de odontologa, la$oratorio clnico, esterili+acin, o en los consultorios donde se realicen procedimientos ! en todas las dem)s )reas donde se requiera de un proceso de limpie+a ! asepsia m)s profundo Huas esta$lecidas por el comit de farmacia ! teraputica, so$re el correcto uso de los medicamentos inclu!endo controles so$re el uso de los psicotrpicos ! otros medicamentos que causan adiccin fsica ! psquica, en caso de ser utili+ados por la institucin. Hua so$re transfusin de sangre total o de sus componentes. &os prestadores que realicen ste procedimiento, tendr)n $ajo su responsa$ilidad, verificar que todo componente sanguneo, que se va!a a aplicar a un paciente, cuente con el Sello 8acional de #alidad de Sangre #omits tcnico cientficos o instancias de autocontrol o de autoevaluacin en los servicios o de control interno en el prestador que desarrollen los procesos de evaluacin ! seguimiento de los siguientes riesgos/ %ortalidad hospitalaria, inclu!endo mortalidad o$sttrica, quir rgica, perinatal ! de urgencias. ,nfecciones intrahospitalarias inclu!endo infecciones quir rgicas #omplicaciones quir rgicas inmediatas. #omplicaciones anestsicas #omplicaciones teraputicas, especialmente medicamentosas ! transfusionales. #omplicaciones derivadas de la falta de efectividad de las intervenciones de proteccin

#3%,2N '" ,8F"##,38"S Huas control de infecciones. %anual de $ioseguridad, limpie+a ! desinfeccin Huias de correcto medicamentos. uso de

Hua de transfusin de sangre si aplica #3%,2N 2"#8,#35#,"82,F,#3

&*:3R*23R,3 #&G8,#3 :*9* %"',*8* D *&2* #3%(&"9,'*' 2odos los la$oratorios clnicos de$en tener documentados, identificados ! cuantificados los riesgos a los cuales se exponen los pacientes cuando utili+an el servicio. &a documentacin se refiere a los instrumentos que justifican los resultados, como son/ el $u+n de sugerencias, quejas, encuestas de satisfaccin.

'ocumentar los riesgos a los que se exponen los usuarios.