HISTORIA CLINICA GENERAL

Nombre: Nilda Rojas Sexo: Femenino Edad: 12 aos

Ocupacin: Escolar
Domicilio: Calle Oriente Manzana 35, Lote 10


Antecedentes:

INTERROGATORIO
Directo o Indirecto

Hereditarios y
familiares
Madre diabtica, padre hipertenso, resto preguntado y negado.

Personales no
patolgicos

Originaria de Oaxaca de Jurez y residente de esta ciudad.
Habita en casa propia de material, cuenta con los servicios
bsicos de urbanizacin, sin hacinamiento ni promiscuidad.
Hbitos externos: Higiene personal buena con cambio de ropa
diaria, alimentacin regular en cantidad y calidad. Sedentario.
Tabaquismo y etilismo negados.

Personales
patolgicos

Enfermedades exantemticas: varicela y rubeola. Alrgicos,
Transfusionales, traumticos, fmicos, luticos, neoplsicos y
alergias negadas.
Antecedentes
ginecobsttricos
Menarca 12 A, regular.
Nubil.
Padecimiento actual

Inicia hace 2 das cuadro de odinofagia, fiebre, cefalea y dolor
abdominal.
Alrgica a la Penicilina.




















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Nombre: Nilda Rojas Sexo: Femenino Edad: 12 aos
Ocupacin: Escolar
Domicilio: Calle Oriente Manzana 35, Lote 10


INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

1. Digestivo

Refiere dolor tipo clico estomacal.
2. Respiratorio

Presenta datos de dificultad respiratoria.
3. Circulatorio

Sin datos patolgicos referidos.
4. Urinario

Sin datos patolgicos referidos.
5. Genital

Sin datos patolgicos referidos.
6. Hemtico y
linftico

Adenopatas submaxilares sensibles.
7. Endcrino

Sin datos patolgicos referidos.
8. Nervioso

Sin datos patolgicos referidos.
9. Musculo
esqueltico

Disfagia.
10. Piel, mucosas y
anexos

Petequias en el paladar blando.
11. Sntomas
generales

Refiere malestar general.
12. Exmenes
previos

Ninguno.
13. Teraputica

Remedios caseros.









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Nombre: Nilda Rojas Sexo: Femenino Edad: 12 aos
Ocupacin: Escolar
Domicilio: Calle Oriente Manzana 35, Lote 10


EXPLORACIN FSICA

1. Inspeccin
general

Paciente femenino de edad aparente e igual a la referida,
tranquila, consciente, bien orientada en las 3 esferas del
tiempo. Marcha sedente, facies talante (+), posicin libremente
escogida.

2. Cabeza y cuello

Normocfala, ni endo ni exostocis, ojos simtricos, pupilas
isocricas normoreflexivas, nariz alineada, narinas no
permeables, mucosa oral edematizada.
Amgdalas congestivas, aumentadas de tamao, con
exudado blanquecino.
Petequias en el paladar blando, adenopatas
submaxilares sensibles.
Pabellones auriculares bien implantados e ntegros. Trquea
central desplazable.

3. Abdomen

Blando, depresible, no doloroso, sin viceromeglias, ruidos
peristlgicos normoactivos. Hgado normal. Bazo no se palpa.

4. Extremidades

Integras y funcionales, reflejos osteotendinosos presentes y
normales. Pulsos perifricos presentes.

5. Exploracin rectal

Diferida.

6. Exploracin
ginecobsttrica

Diferida.
7. Diagnstico
nosolgico

Faringoamigdalitis Aguda.














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Nombre: Nilda Rojas Sexo: Femenino Edad: 12 aos
Ocupacin: Escolar
Domicilio: Calle Oriente Manzana 35, Lote 10


SIGNOS VITALES, DIAGNOSTICO, PRESCRIPCIN Y EVOLUCIN

Da: 27 Mes:02 Ao: 2014

Peso actual: 38 kg. Estatura: 1.42 m Temperatura: 39
Pulso: 80 x FR: 20 x FC: 120 x Tensin arterial:
90/60 mmHg




DX:

Faringoamigdalitis Aguda.


Tratamiento:

Claritromicina suspensin 125mg/5ml : Tomar 2 ml cada 12 horas por 5 das.






















RESUMEN
La faringoamigdalitis aguda (FA) es un proceso agudo febril con inflamacin de las
mucosas del rea faringoamigdalar, pudiendo presentar eritema, edema, exudado,
lceras o vesculas. Muchos virus y bacterias son capaces de producir FA y la mayora
de casos en nios estn causados por virus con una evolucin benigna y autolimitada.
De las bacterias que causan FA, estreptococo beta hemoltico grupo A (EbhGA) o
Streptococcus pyogenes es la ms importante en nios y la nica en la que el
tratamiento antibitico est definitivamente indicado. Una de las estrategias en el
diagnstico y tratamiento de las FA es tratar de distinguir si la infeccin se debe a
EbhGA o no, lo cual no es fcil en muchos casos, basndose solo en datos
epidemiolgicos o por criterios clnicos.
El hallazgo y presentacin de ciertas manifestaciones clnicas es una de las claves del
diagnostico presuntivo de que la infeccin se debe a EbhGA y que permitan un
tratamiento antibitico ms certero y razonado.
Est justificado el tratamiento apropiado (Tabla) porque: 1) se consigue una mejora
clnica ms rpida, en 24-48 h; 2) previene las complicaciones supurativas locales; 3)
reduce el tiempo de contagio, evitando la transmisin de EbhGA en la familia y escuela;
4) se minimizan los efectos secundarios del antibitico seleccionado; y 5) se evitan las
secuelas no supurativas aunque no hay evidencia definitiva sobre la prevencin de la
glomerolonefritis aguda. Est indicado iniciar tratamiento antibitico en nios con
evidencia epidemiolgica y/o clnica compatible con EbhGA.
TABLA
Nios no alrgicos a la penicilina. Cualquiera de los siguientes:
Penicilina V (fenoximetilpenicilina potsica o benzatina) va oral, durante
10 das:
< 12 aos: 250 mg cada doce horas > 12 aos: 500 mg cada doce horas
Penicilina G benzatina, en inyeccin nica intramuscular profunda: < 12 aos: 600.000
U
> 12 aos: 1.200.000 U
(Eleccin de la inyeccin si: vmitos, no asegurado el cumplimiento por va oral,
prevalencia de fiebre reumtica, pases en desarrollo)
Amoxicilina, durante diez das:
40-50 mg/kg/da. c/ 12 24 horas o bien:
750 m/da, en una dosis/da, en mayores de 4 aos
Nios alrgicos a la penicilina (reaccin retardada):
Cefadroxilo: 30 mg/kg/da, cada 12 horas. 10 das
Nios alrgicos a la penicilina (reaccin inmediata o acelerada). Tres opciones:
1. a) Estolato o etilsuccinato de eritromicina, diez das: 30-40 mg/kg/da, cada
12 h, o:
Azitromicina: 10 mg/kg/da 5 das o 20 mg/kg/da, tres das, o Claritromicina: 10
mg/kg/da. 10 das
2. b) Si sospecha de resistencia a macrlidos: tratamiento segn cultivo y antibiograma. Si
no es posible examen bacteriolgico, tratamiento durante diez das con macrlido de 16
tomos: josamicina (30 mg/kg/da, cada 12 h), diacetato de midecamicina (20 mg/kg/da,
cada 12 h) o bien con clindamicina (20 mg/kg/da, cada 12 h)
3. c) Clindamicina, diez das, 20 mg/kg/da, cada 12 h
Faringoamigdalitis aguda. F. lvez Gonzlez, J.M. Snchez Lastres*

CRNICA NUMRICO NARRATIVA



En la rotacin clnica realizada en el Centro de Salud Urbano de el fraccionamiento El
Rosario, estuve asignada a los servicios de consulta externa durante dos das, en los
cuales se atendieron 20 pacientes. Con apoyo del mdico realic dos histricas clnicas
e interrogatorio al paciente por aparatos y sistemas.

As mismo, rot por el servicio de estimulacin temprana, en el cual asist y apoy a la
Psicloga encargada del rea en el diagnstico y valoracin de nios entre 6 y 15
meses. Dicha valoracin la realic con apoyo de las guas que se manejan en esa rea,
con lo que aprend a valorar la importancia del trabajo que desempea la estimulacin
temprana como herramienta en el desarrollo integral del nio.

Por ltimo, rot en el servicio de Promocin a la Salud, en el cual, debido a la
contingencia presentada por casos confirmados de Influenza H1N1 y dentro del
protocolo de cerco sanitario realizamos visitas a las escuelas del rea para hacer
valoracin de los nios que presentaran datos de infeccin de las vas respiratorias y
asociados. Pudiendo realizar auscultacin, exploracin y valoracin a mas de 300
infantes, encontrando cerca de 30 casos con signos de alarma por lo que se refirieron al
Centro de Salud para su completa valoracin.






Susana Gabriela Morales Santiago
Alumna del Tercer ao grupo A.