CHOQUE CARDIOGNICO

Es un estado de hipoperfusin tisular debido a disfuncin cardiaca. Incluye la disminucin del gasto cardiaco y la presencia de hipoperfusin tisular en presencia de un volumen intravascular adecuado. Entre los signos clnicos se incluyen oliguria, alteraciones del sensorio y frialdad de las extremidades. Los criterios hemodinmicos son: 1. Hipotensin (presin sistlica <90 mmHg, por lo menos durante 30 minutos). 2. Disminucin del ndice cardiaco (<2,2 L/min/m2) en presencia de una presin en cua elevada (>18 mmHg). Se diagnostica despus de haber documentado disfuncin miocrdica y excluido o corregido otros factores tales como hipovolemia, hipoxia y acidosis.
Causas de shock cardiognico Infarto agudo del miocardio Falla de bomba Infarto extenso Infarto pequeo en pacientes con disfuncin ventricular izquierda previa Re-infarto Expansin del infarto Complicaciones mecnicas Insuficiencia mitral aguda secundaria a ruptura del msculo papilar Defectos septales ventriculares Ruptura de la pared libre Taponamiento cardiaco Infarto ventrculo derecho Otras condiciones Cardiomiopata terminal FISIOPATOLOGA Miocarditis Contusin miocrdica Bypass cardiopulmonar prolongado Shock sptico severo con depresin miocrdica Obstruccin del tracto de salida del ventrculo izquierdo Estenosis artica Cardiomiopata hipertrfica Obstruccin del llenado ventricular izquierdo Estenosis mitral Mixoma auricular izquierdo Insuficiencia mitral aguda por ruptura de cuerda tendinosa Insuficiencia artica aguda

MANIFESTACIONES CLNICAS

Sntomas 1. Los correspondientes al dolor de un IAM 2. Disnea de severidad variable. 3. Astenia, malestar general. Signos 1. Compromiso del estado general. 2. Palidez, piel fra, diaforesis, cianosis. 3. Ingurgitacin yugular, principalmente en IAM ventricular derecho. 4. Vasoconstriccin con pobre llenado capilar. 5. Presin arterial sistlica <90 mmHg. DIAGNSTICO

6. Pulsos perifricos disminuidos en amplitud. 7. Taquicardia y galope por S3. 8. Soplo pansistlico en ruptura de msculo papilar o del septum interventricular. 9. Polipnea. 10. Estertores en cantidad variable. No en IAM ventricular derecho. 11. Signos de taponamiento y disociacin electromecnica en ruptura de pared libre del ventrculo izquierdo.

TRATAMIENTO Medidas generales 1. Oxgeno por mscara con FIO2 de 50% o segn gases arteriales. 2. Catter central, preferiblemente en antebrazo, de tipo drum. 3. Sonda vesical. 4. Monitorizacin de la presin arterial, frecuencia y ritmo cardiaco, oximetra de pulso, presin venosa central y diuresis. Medidas especficas Dopamina. Dosis: 5-10 mcg/kg/minuto, buscando efecto inotrpico. 10-20 mcg/kg/minuto como vasoconstrictor. Dobutamina. Dosis: 5-7,5 mcg/kg/minuto. Debido a su efecto B1 agonista, incrementa el inotropismo, gasto cardiaco, volumen latido, trabajo ventricular izquierdo y derecho. Disminuye la presin de fin de distole ventricular sin producir taquicardia excesiva ni hipotensin. Es un vasodilatador pulmonar. Dosis mayores de 7,5 mcg/kg/minuto tienen un efecto vasodilatador, por su efecto B2 agonista, que puede disminuir la presin arterial sistmica.

Baln de contrapulsacin artica: Mejora el flujo miocrdico durante la distole. Disminuye la postcarga. Disminuye la presin de fin de distole del ventrculo izquierdo y la presin en cua de la arteria pulmonar. Intubacin orotraqueal El cuadro clnico del paciente y/o los gases arteriales determinan la necesidad de intubacin orotraqueal. Generalmente se requieren intubacin orotraqueal y ventilacin mecnica. Catter de flotacin pulmonar (Swan-Ganz) Su insercin debe hacerse en la unidad de cuidado intensivo. Evala los parmetros hemodinmicos, evolucin y pronstico en forma adecuada. Facilita la administracin de frmacos. Reperfusin miocrdica aguda Es lo ideal si existe un servicio de hemodinamia; se debe realizar angiografa coronaria cuando la evolucin del shock es menor de 24 horas, colocando previamente un baln de contrapulsacin artica. De acuerdo con el resultado de la angiografa coronaria, se decide una de las siguientes conductas: - Angioplastia primaria. - Trombolisis y angioplastia primaria. - Revascularizacin miocrdica urgente. - Tratamiento farmacolgico exclusivamente. En ausencia de un servicio de hemodinamia, se realiza trombolisis perifrica segn los criterios criterios enumerados en la gua de Infarto Agudo del Miocardio. Ciruga de urgencia. Est indicada en las siguientes condiciones: a. En angioplastia primaria fallida. b. En shock asociado con ruptura de msculo papilar, septum o pared libre.