FORMULARIO INFORMATIVO Y DE CONSENTIMIENTO DEL PACIENTE PARA EL TRATAMIENTO DE ODONTOPEDIATRIA Paciente.C.I.. Domicilio EdadFecha de NacSexo. Padre/Madre.C.I.

El objetivo de este documento es el de informar a los pacientes de la manera ms clara, sencilla y completa posible acerca de los procedimientos a llevarse a cabo para devolverle su salud y mejorar su calidad de vida, al mismo tiempo que los riesgos y beneficios, de manera que sirva como un documento legal y cumpla con los principios ticos de la biomedicina como el derecho a la informacin y el respeto a la autonoma de los pacientes a decidir por s mismos, en cuanto a consentir o no los tratamientos propuestos por el profesional mdico. Qu es la Odontopediatria? La odontopediatra es la rama de la odontologa encargada de tratar a los nios. El odontopediatra ser, por tanto, el encargado de explorar y tratar al paciente. Tambin se encarga de detectar posibles anomalas en la posicin de los maxilares o dientes para remitir al ortodoncista, especialista en ortodoncia, y de hacer un tratamiento restaurador en caso de necesitarlo. El tratamiento restaurador principalmente se compone de tratar los traumatismos, usar selladores, que consiste en obturar levemente los surcos y fisuras de las piezas dentales sin apenas quitar material dental para evitar posibles caries, y en tratar las caries producidas y sus consecuencias. La principal diferencia entre la odontologa habitual y la odontopediatra en el tratamiento de caries es la presencia de los dientes temporales o de leche en los nios lo cual hace que el tratamiento cambie, de forma que las lesiones ocurridas en la denticin temporal se tratarn de una manera menos conservadora y ms agresiva que las ocurridas en los dientes permanentes, para evitar que, en el peor de los casos, se pudiera dar un tratamiento insuficiente a un diente temporal que luego repercutira en su sucesor. Caries y enfermedad periodontal. Odontologa preventiva y educacin al paciente. Dieta y caries en la primera infancia. Caries en nios y adolescentes. Gingivitis y enfermedad periodontal. CARIES Suelen aparecer en los nios y en los adultos jvenes, pero pueden afectar a cualquier persona y son la causa ms importante de prdida de los dientes en las personas ms jvenes. Las bacterias suelen estar presentes en la boca y convierten todos los alimentos, especialmente los azcares y almidones, en cidos.

Las bacterias, el cido, los residuos de comida y la saliva se combinan en la boca para formar una sustancia pegajosa llamada placa que se adhiere a los dientes y que es ms prominente en los molares posteriores. La placa que no es eliminada de los dientes se mineraliza y se convierte en sarro. La placa y el sarro irritan las encas, produciendo gingivitis y en ltimas periodontitis. La placa comienza a acumularse en los dientes a los 20 minutos de la ingestin de alimentos, que es el tiempo en el que se presenta la mayor actividad bacteriana. Si la placa no se remueve por completo y en forma rutinaria, las caries no slo comienzan sino que prosperan. Signos y sntomas. Dolor en los dientes, sobre todo despus de comer dulces y de tomar bebidas o alimentos fros o calientes Orificios o cavidades visibles en los dientes. Complicaciones de la caries Absceso dental Diente fracturado Molestia o dolor Dientes sensibles Incapacidad para morder. ENFERMEDAD PERIODONTAL EN LOS NIOS. Muchas personas piensan que la enfermedad periodontal es un problema de los adultos. Sin embargo, los estudios indican que la gingivitis (la primera etapa de la enfermedad periodontal) se encuentra casi universalmente en los nios y en los adolescentes. Las formas avanzadas de la enfermedad periodontal son ms raras en los nios que en los adultos, pero pueden ocurrir. Para asegurar los dientes saludables como adulto, se deben establecer buenos hbitos orales cuando nio. Los padres pueden fomentar los buenos hbitos de salud oral en el hogar. Por ejemplo, los padres podran premiar a los nios con visitas del ratoncito o del hada de los dientes no slo cuando se les cae un diente, sino cuando el nio pasa el examen dental Clases de enfermedades. La gingivitis crnica es comn en los nios. Por lo general causa que las encas se inflamen, se enrojezcan y sangren fcilmente. La gingivitis se puede prevenir y adems tratar siguiendo una rutina habitual del cepillado, uso del hilo dental y cuidado dental profesional. Sin embargo, si no se le da tratamiento, puede progresar con el tiempo hacia unas formas ms serias de enfermedad periodontal. La periodontitis agresiva puede afectar a sanos. La periodontitis agresiva localizada se encuentra en los adolescentes y en los adultos jvenes y afecta principalmente los primeros molares y los dientes incisivos (del frente). Se caracteriza por la prdida severa de hueso alveolar, e irnicamente, los pacientes forman muy poca placa dental o sarro. La periodontitis agresiva generalizada puede comenzar ms o menos en la pubertad y puede involucrar toda la boca. Se distingue por la inflamacin de las encas y acumulaciones grandes de placa dental y de sarro. Con el tiempo puede causar que los dientes se aflojen. La periodontitis asociada con enfermedades sistmicas ocurre en los nios y en los adolescentes como en los adultos,. Entre las condiciones que hacen que los nios sean ms susceptibles a la enfermedad periodontal estn las siguientes: Diabetis Tipo 1 Sndrome de Down Sndrome de Papillon-Lefevre Por ejemplo, en un estudio de 263 diabticos del Tipo 1, entre los 11 y los 18 aos de edad, el 10% tena periodontitis evidente.

Signos de la enf. Periodontal. Hay cuatro signos bsicos que le darn le indicarn de la enfermedad periodontal en su nio: Sangramiento :encas que sangran al cepillarse, al usar el hilo dental o en cualquier otro momento. Inflamacin :encas inflamadas y enrojecidas Recesin : Encas que han retrocedido de los dientes, exponiendo a veces las races. Mal aliento : mal aliento constante que no desaparece al cepillarse ni al usar el hilo dental. La adolescencia y el cuidado oral. Hay evidencia que indica que la enfermedad periodontal puede aumentar durante la adolescencia por la falta de motivacin en practicar la higiene oral. Los nios que mantienen buenos hbitos de higiene oral hasta los 13 aos tienen ms probabilidades de continuar cepillndose y usando el hilo dental que los nios que no se les ense el cuidado oral apropiado. Los cambios hormonales relacionados con la pubertad pueden aumentar en los adolescentes el riesgo de desarrollar la enfermedad periodontal. Durante la pubertad, el aumento en el nivel de las hormonas sexuales, como la progesterona y posiblemente el estrgeno, causan un aumento en la circulacin sangunea en las encas. Esto puede causar un aumento en la sensibilidad de las encas y una reaccin ms fuerte a cualquier irritacin, incluyendo las partculas de comida y la placa. Durante esta poca, las encas pueden inflamarse, enrojecerse y sentirse doloridas. Segn los jvenes van pasando la pubertad, la tendencia de las encas a inflamarse como respuesta a los irritantes disminuye. Sin embargo, es muy importante que durante la pubertad se siga un buen rgimen de higiene oral en el hogar que incluya el cepillado y el uso habitual del hilo dental. En algunos casos, un profesional dental puede recomendar terapia periodontal para ayudar a prevenir el dao a los tejidos y al hueso que rodean los dientes. Odontologa preventiva y educacin para el paciente. La higiene oral es necesaria para prevenir las caries y consiste en la limpieza regular profesional (cada 6 meses), cepillarse por lo menos dos veces al da y usar la seda dental al menos una vez al da. Se pueden tomar radiografas cada ao para detectar posible desarrollo de caries en reas de alto riesgo en la boca. Los alimentos masticables y pegajosos, como frutas secas y caramelos, conviene comerlos como parte de una comida y no como refrigerio; y de ser posible, la persona debe cepillarse los dientes o enjuagarse la boca con agua luego de ingerir estos alimentos. Se deben minimizar los refrigerios que generan un suministro continuo de cidos en la boca; adems, se debe evitar el consumo de bebidas azucaradas o chupar caramelos y mentas de forma constante. El uso de sellantes dentales puede prevenir las caries. Los sellantes son pelculas de material similar al plstico que se aplican sobre las superficies de masticacin de los dientes molares y previene la acumulacin de placa en los surcos profundos de estas superficies vulnerables. Los sellantes suelen aplicarse a los dientes de los nios, poco despus de la erupcin de los molares. Las personas mayores tambin pueden beneficiarse con el uso de los selladores dentales.

Se suele recomendar fluoruro para la proteccin contra las caries dentales, pues est demostrado que las personas que ingieren fluoruro en el agua que beben o que toman suplementos de fluoruro, tienen menos caries. El fluoruro, cuando se ingiere durante el desarrollo de los dientes, se incorpora a las estructuras del esmalte y lo protege contra la accin de los cidos. Tambin se recomienda el fluoruro tpico para proteger la superficie de los dientes, bien sea en forma de pasta dental o de enjuague bucal. Muchos odontlogos incluyen la aplicacin de soluciones tpicas de fluoruro (aplicadas a un rea localizada de la piel) como parte de sus consultas de rutina. RECOMENDACIONES DIETTICAS PARA EL CONTROL DE LA CARIES. La prevencin de la caries de la primera infancia se basa en evitar patrones de alimentacin cariognicos. La educacin a los padres acerca de la dieta como factor de riesgo cariognico tiene poco xito. Se ha reportado que la mayora de los padres de nios con caries de la primera infancia, tienden a sustituir el agua por algn liquido cariognico (jugos, formulas infantiles,etc.) en los biberones. La Academia Americana de Odontopediatra ofrece las siguientes sugerencias para prevenir la caries dela primera infancia. Primero, no debe acostarse al nio con un bibern que contenga ningn lquido ms que agua y la alimentacin con pecho materno no debe prologarse mas all de la aparicin del primer diente en boca. Segundo, debe incentivarse a los nios a darle los lquidos en tazas para asir una vez cumplido su primer ao. Tercero, las medidas de higiene oral deben implementarse al tiempo de la erupcin de los dientes primarios. Debe evitarse el consumo prolongado de bebidas dulces o jugos de bajo pH en biberones. Es necesario monitorear la dieta para saber la cantidad y frecuencia de exposicin a carbohidratos fermentables. En aquellos nios que tomen medicamentos que contengan sacarosa, deben limpiarse los dientes una vez tomados dichos medicamentos, ya que se ha visto que su uso prolongado incrementa la incidencia de caries y gingivitis. Exposiciones prolongadas a medicamentos que contienen glucosa, fructosa y sacarosa, contribuyen al riesgo de caries. Cuando el paciente reporta que tiene una alta ingesta de carbohidratos fermentables en su dieta hasta el punto de no ingerir otros alimentos importantes, deben identificarse alternativas que ayuden al paciente a mantener un peso corporal ptimo, un buen estado de salud general y una ingesta adecuada de nutrientes. PUNTOS PARA CONSIDERAR EL RIESGO DE CARIES 1. Promover una dieta balanceada, dar ejemplos de cmo la combinacin y la secuencia de los alimentos pueden mejorar la masticacin, produccin de saliva y limpieza de la cavidad bucal cada vez que ingerimos alimentos. 2. Combinar productos lcteos con alimentos dulces, alimentos crudos con cocidos y alimentos ricos en protenas con alimentos acidognicos. Cada comida debe incluir alimentos fibrosos que estimulen la masticacin y se debe terminar con alimentos no cariognicos, como por ejemplo los quesos. 3. Limitar el nmero de meriendas a cuatro por da.

Esto reduce la limpieza total de azcar y el nmero de descensos del pH10. 4. Deben sustituirse los alimentos cariognicos entre comidas por los no cariognicos. 5. Seleccionar alimentos que produzcan poco descenso del pH. 6. Los dulces pueden comerse al final de cada comida en vez de entre las comidas. 7. Los individuos identificados como de alto riesgo de caries, con tasas de formacin de placa entre 3 y 5 y tasa de flujo salival disminuido, deben limpiar sus dientes antes de cada comida, para limitar el descenso del pH, durante e inmediatamente despus de la comida. 8. Utilizar sustitutos del azcar, en especial el xilitol en forma de gomas de mascar. Se indica 4 a 10 gr. diarios, aproximadamente 2 o 3 pastillas 3 veces al da en las meriendas o luego de cada comida

DECLARO Que la Dra. Mabel Lpez 1- Me ha explicado la naturaleza exacta del tratamiento ortodncico a realizarse y de su necesidad. He discutido con el profesional sobre el propsito, los mtodos alternativos y las consecuencias que me acarreara el no realizarme el tratamiento, como tambin todos los riesgos y complicaciones que de l pueda derivarse. 2- Comprendo que la practica odontolgica no es una ciencia exacta y que pretende solucionar una afeccin diagnosticada gracias a los hechos observados y/o comprobados hasta este momento, por lo tanto no es posible ni razonable que el sea capaz de anticipar ciertas complicaciones y riesgos. Comprendo tambin que un resultado indeseable no necesariamente implique un error en ese juicio, por lo que buscando mejores resultados confo en que el juicio y las decisiones del profesional durante el tratamiento estarn basados sobre los hechos hasta entonces conocidos, buscando siempre mi mayor beneficio. 3- Me ha explicado que los aparatos ortodncicos retiene alimentos lo que requiere una higiene mas esmerada.Lo que puede dar como explicacin: el desarrollo de las caries o la inflamacin de la enca repercutiendo negativamente el tratamiento de otras especialidades pudiendo requerir el retiro total o parcial de la aparatologa ortodoncica, lo que tendr un mismo costo adicional sobre el presupuesto inicial y retardo en la conclusin del mismo. 4- Estoy de acuerdo de que en ese caso de deformaciones o quiebras frecuentes o la inutilizacin de la aparatologia, atribuible al descuido o accin deliberada debo abonar un sobre costo sobre los mismos, valor que se le comunicara en el momento. 5- Consisto en que tomen fotografas y registros durante el tratamiento los que podrn ser difundidas en revistas cientficas, curos y/o congresos para fines didcticos, pero siempre resguardando la identidad del paciente. 6- He comprometido las explicaciones que se me ha facilitado, y el facultativo me ha permitido hacer todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado. 7- Me comprometo en realizar consultas peridicas con el Odontlogo general. No incluyendo en los honorarios los tratamientos de caries, extracciones, otros 8- Estoy informado de que la falta de colaboracin por parte del paciente o de los padres o encargados mientras dure el tratamiento podr implicar la suspensin del mismo. 9- El paciente que no asista 2 (dos) meses consecutivos a la consulta sin aviso de algn factor de fuerza mayor ser dado de alta por abandono sin derecho a reclamo alguno. En los das de consulta el paciente deber concurrir siempre que asi se le indique. 10- La suscripcin del presente compromiso obliga al paciente o en su defecto a los padres o encargados el fiel cumplimiento de los trminos y al pago del honorario profesional establecido para este caso.

11- Entiendo que en cualquier momento y sin necesidad de ninguna explicacin puedo revocar el consentimiento que ahora presto. 12- Habiendo ledo y recibido toda la explicacin del contenido, manifiesto estar satisfecho con la informacin brindada, por ello autorizo suficientemente a que se empleen los medios diagnsticos y teraputicos adecuados y en prueba de ellos suscribo este documento en la ciudad de Asuncin a los.de.de

Firma.. Aclaracin de firma.. Observacin: En razn a la incapacidad jurdica (minora de edad) todo el contenido del presente documento fue puesto a conocimiento de.. Padre- madre- tutor del paciente.

Firma Aclaracin de firma..

Fecha.. Informaciones Tcnicas especificas sobre el Tratamiento Ortodncico a ser adoptados en la paciente. Diagnostico y Pronostico:

Descripcin General de los aparatos a ser utilizados:

Previsin estimada del Tiempo de Tratamiento:

Forma de pago: Pago inicial Seguido de 27 cuotas mensuales y consecutivas de Los pagos mensuales sern efectuados durante todo el tiempo que dure el tratamiento ortodoncico y son independientes a las frecuencias de visitas al consultorio. El valor del tratamiento ortodoncico corresponde, proporcionalmente, a: planificacin del tratamiento y montaje de los aparatos ortodoncicos -50% ; materiales utilizados 30% : activaciones -20%. En casos de desistencia o abandono del tratamiento ortodoncico propuesto, se cancelara por parte del contratante o su responsable legal el pago equivalente al valor total referente a la planificacin del tratamiento y el montaje de los aparatos. Los honorarios por el tratamiento, incluye todas las visitas al consultorio y los procedimientos ortodoncicos efectuados a los pacientes, en el tiempo estimado de tratamiento. Adems incluye todos los aparatos necesarios para completar el tratamiento, pudiendo ser estos fijos o removibles. Todos los aparatos son durables, y deben durar todo el tiempo de tratamiento propuesto. Si los aparatos necesitan reemplazarse debido a la perdida, roturas, mal uso o manipulacin no prudente por parte de los pacientes, estos tendrn un costo adicional. El pago inicial del valor del tratamiento ortodoncico deber ser pagado al inicio del tratamiento, y las mensualidades debern ser canceladas el ltimo da de cada mes. Al trmino del tratamiento ortodoncico, obligatoriamente, ser necesario la realizacin de una nueva documentacin ortodoncica.

Luego de la remocin de los aparatos y la instalacin de los aparatos de contencin, las visitas al consultorio sern con la frecuencia de 30 das, 60 das, 3 meses, 6 meses y una vez al ao durante 5 aos. En estas visitas sern cobradas al valor de una simple consulta. Observaciones: 1. Insisto en la necesidad de una higiene bucal intensiva durante el tratamiento. Se recibirn instrucciones al respecto que debern seguirse fielmente, puesto que si bien los aparatos de por si no daan los dientes, sirven de retencin a los restos alimenticios que se acumulan con mayor facilidad. Estos restos son perjudicales para las estructuras dentarias y las encas si no se los elimina inmediatamente despus de las comidas.

2.

Para terminar, le sealo que mi tratamiento ortodoncico no incluye atencin dental comn, ni tampoco las extracciones dentarias que se podran indicar como parte del tratamiento, de modo que seguir visitando a su odontlogo familiar a intervalos regulares para su examen bucal, tratamiento de caries, etc.

Sin otro particular, y esperando de haber aclarado las condiciones bsicas que se refieren al tratamiento ortodoncico de , aprovecho la oportunidad de saludarle con mi mayor consideracin y respeto.

Atentamente