ENCICLOPEDIA MDICO-QUIRRGICA 36-279-A-10

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xido nitroso
A. Lienhart

Historia
Este gas fue descubierto por Priestley entre 1772 y 1774 y su actividad analgsica fue observada simultneamente por Allen y Davy en 1800. En 1844, Colton demostr sus efectos y Wells lo empez a utilizar en odontologa. Tras una demostracin fallida en el Massachusetts General Hospital, su uso cay en el olvido en beneficio del ter, hasta el ao 1867, aproximadamente. Colton lo populariz entonces entre los cirujanos odontlogos. Durante un congreso internacional celebrado en Pars, este mdico le ense a utilizarlo a Evans, un odontlogo norteamericano que viva en Pars y que lo populariz entre sus colegas londinenses en 1868. En 1879, Paul Bert mostr que con una mezcla que contena un 85 % de xido nitroso, se necesitaba una presin de 920 mmHg en la cmara hiperbrica para poder operar (es decir, el 104 % de una atmsfera) [8]. Aunque se ha abandonado su uso como anestsico nico, se sigue utilizando mucho como agente complementario. A medida que se ha ido conociendo cada vez mejor, ha pasado de ser un producto inerte a ser un medicamento con sus indicaciones, sus contraindicaciones y sus precauciones de uso [22].

Cuadro I. Principales caractersticas fsicas del xido nitroso [22, 51].

Sinnimos Frmula Peso molecular Punto de ebullicin Temperatura crtica Calor latente de vaporizacin Gravedad especfica Solubilidad en agua (1 ATM): E Solubilidad en aceite: H Solubilidad en caucho Solubilidad en halotano Protxido de nitrgeno; gas hilarante N2O 44,012 -88,5 C a 1 ATM 36,4 C 188 J.g-1 a 15 C 1,53 a 1 ATM, 0 C (aire = 1) 0,46 a 37 C; 0,69 a 20 C 1,40 a 1 ATM, 37 C 1,2 a 37 C 4,19 a 22-24 C

Caractersticas fsicas
En el cuadro I se resumen las principales caractersticas fisicoqumicas del xido nitroso [22, 51]. Es un gas inodoro e incoloro. No es inflamable pero s es comburente, incluso en ausencia de oxgeno. Debido a ello, su uso est contraindicado en la ciruga con lser de las vas respiratorias en determinadas circunstancias [81]. La lubricacin de llaves y vlvulas est sujeta a las misma limitaciones que con el oxgeno. Siendo su temperatura crtica de 36,4 C, se puede almacenar en forma lquida a presin elevada (50 atmsferas). Debido a ello, por una parte, la bombona slo funciona en posicin vertical y, por otra, la presin en su interior es constante mientras existe una fraccin del producto en estado lquido y la estimacin de la cantidad presente se hace pesando la bombona. A 15 C y 1 ATM, 1 kg de lquido libera 543 litros de gas. Su presin de vapor es de 50 bares a 20 C y de 18 bares a -20 C: el flujo puede disminuir e incluso cesar si la temperatura ambiente es muy baja, debido a que la presin es insuficiente. En un ambiente caldeado (> 36,4 C), la presin aumenta peligrosamente dentro de la botella. Como consecuencia de su gran calor latente de vaporizacin se puede formar escarcha sobre la botella si se deja salir el gas con rapidez, debido a la condensaA. LIENHART: Professeur des Universits, Praticien hospitalier, Dpartement danesthsie-ranimation, hpital Saint-Antoine, Paris.

cin de vapor de agua del medio ambiente. Es ms denso que el aire y puede acumularse en las zonas en declive y mal ventiladas. Pero, de todas sus propiedades fsicas, la ms importante es su solubilidad ya que, como ocurre prcticamente con todos los anestsicos por inhalacin, existe una relacin directa entre la solubilidad del xido nitroso y sus principales caractersticas, tanto en lo que se refiere a su efecto principal, la anestesia, como a su farmacocintica.

Solubilidad en el aceite (H)

1 ml de aceite de oliva puede disolver como mximo 1,4 ml de xido nitroso a 37 C y 1 ATM, segn una nica referencia antigua (Meyer 1921), que se cita regularmente [21, 22, 51]. En 1981 se puso en duda ese valor, sustituyndolo por 2,2, sin confirmacin ulterior [12]. Actualmente, el coeficiente de solubilidad en aceite es el mejor parmetro fsico para predecir la potencia anestsica, estimada en funcin de la concentracin alveolar mnima (CAM o MAC para los autores anglosajones) [42].

Solubilidad en el agua (E)

A diferencia del caso anterior, existen numerosos datos sobre este valor [51, 76, 78]. Las determinaciones oscilan alrededor de 0,46 a 37 C y 1 ATM. Pero como sucede con cualquier gas, esta solubilidad vara con la temperatura (fig. 1) y la presin.

Solubilidad en soluciones
Depende de numerosos factores, pero que no alteran significativamente el valor en agua, salvo en caso de modificaciones extremas, extraclnicas; dichos factores son: el pH, la concentracin de electrlitos (efecto salting out), la concentracin de coloides.
pgina 1

Elsevier, Pars

En la figura 2 se puede ver que la solubilidad no cambia significativamente al aumentar la concentracin de hemoglobina, sustancia elegida como ejemplo ya que en la literatura existen estudios sobre muchas otras protenas [56].

Solubilidad en el plasma
Corresponde totalmente a lo que cabra esperar del efecto salting out; es decir, se aproxima a la solubilidad en una solucin isoosmtica de suero salino, y es un 20 % inferior a la solubilidad en agua a la misma temperatura. La concentracin de protenas influye relativamente poco (vase ms arriba). Sucede lo mismo con la concentracin de lpidos, a diferencia de lo que sucede con los agentes halogenados [58], debido presumiblemente a que estos ltimos son ms liposolubles.

Solubilidad en la sangre (S)

Los datos existentes son abundantes y coinciden en situar este valor alrededor de 0,47 (ml de N2O/ml de sangre) a 37 C y 1 ATM [22, 51]. Vara con la temperatura, igual que la solubilidad en el agua (fig. 1). En trminos generales, la solubilidad de los gases en la sangre (dado que no se combinan qumicamente con ninguno de sus componentes, como ocurre con el O2, el CO, el CO2, el NO2 y el SO2) [76] no se aparta mucho de la siguiente relacin [23]: S = 0,99.E + 0,01.H Teniendo en cuenta que la solubilidad en el plasma es inferior a la solubilidad en agua, esta relacin implica una solubilidad mucho mayor en los hemates. Esto se ha podido confirmar, en especial para las membranas celulares, pero la diferencia es pequea. En trminos generales, la influencia del hematcrito sobre la solubilidad es escasa, del orden del 3 % para una variacin del hematcrito del 20 % [51].

1 Solubilidad del xido nitroso en funcin de la temperatura. Los

crculos negros representan todos los valores de la solubilidad en agua (E) publicados desde 1855 hasta nuestros das [31, 51]. Los crculos blancos representan los principales valores de la solubilidad en sangre (S) a 37 C y a 25 C. La lnea discontinua representa el modelo: Log = a + (b/T) + c log T Obsrvese la similitud entre la evolucin de E y S. Segn Lienhart [51].

Consecuencias de la solubilidad
Farmacocintica La rapidez con que se alcanza el equilibrio entre las concentraciones inhaladas y las concentraciones cerebrales depende (para unas condiciones fisiolgicas determinadas) de la solubilidad del anestsico en la sangre y en los tejidos; es decir, en el agua y en el aceite [53]. Potencia anestsica Aunque no se conoce muy bien la razn terica, es evidente que existe una relacin entre la potencia anestsica (expresada por la CAM) y la solubilidad en el aceite (H) [42]. En la figura 3 se ha representado esta relacin. Este hecho tiene numerosas consecuencias. La anestesia no parece ser una propiedad especfica de determinados gases, sino ms bien una propiedad general de todos los gases, en relacin directa con su liposolubilidad. Desde este punto de vista (si no se tiene en cuenta su precio) el xenn es un anestsico bastante parecido al xido nitroso. No existe ninguna razn terica que explique una especificidad de accin, en particular sobre el sistema nervioso central [75], y en la anestesia por inhalacin intervienen distintos mecanismos celulares (cardacos, musculares), a diferencia de la que se obtiene por un efecto sobre un receptor especfico (de tipo benzodiacepnico, morfnico, dopaminrgico o noradrenrgico), siendo esto lo que diferencia un anestsico general de una benzodiacepina, un opiceo o un neurolptico. Todava no se ha comercializado el anestsico inhalatorio ideal, y necesariamente hay que alcanzar un compromiso: cuanto ms soluble sea el producto, menos manejable resultar (farmacocintica demasiado lenta, influencia expgina 2
% de hemoglobina bovina Coeficiente de Bunsen Ciclopropano

Xenn Criptn

2 Solubilidad del xido nitroso en una solucin de hemoglobina. Se

puede ver que, salvo en el caso del ciclopropano, la variacin es mnima, lo que significa que se puede aplicar la ley de Henry. Segn Muehlbaecher [56].

cesiva del gasto cardaco o de la ventilacin sobre las concentraciones); y a la inversa, cuanto menor sea la solubilidad, menor ser su potencia (como ocurre con el xido nitroso), lo que obliga a usar otros anestsicos y conlleva un riesgo de hipoxia debido a las concentraciones tan elevadas que hay que emplear como consecuencia de la escasa actividad anestsica.

Farmacocintica
Datos generales
Dado que ya se ha abordado este tema en otro artculo [20], aqu slo se analizarn algunos aspectos especficos del xido nitroso. En la figura 4 se puede ver cmo evolucionan

Anestesia

XIDO NITROSO

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Helio Hidrgeno

CAMhombre CAMperro CAMratn DE50 ratones

Nitrgeno Hexafluoruro de etano Argn Criptn

xido nitroso Etileno Xenn

Ciclopropano Teflurano Fluroxeno Sevoflurano Isoflurano

Desflurano ter dietlico Aliflurano Enflurano Halopropano Tricloroetileno

Halotano Cloroformo Metoxiflurano

Dioxiclorano

Tiometoxiflurano

3 Relacin entre la solubilidad en el aceite (H en ml/ml) y la potencia anestsica (CAM en % de 1 atmsfera) de gases y vapores. I CAMhombre
O CAMperro CAMratn DE50 ratones. La recta representa la relacin CAMhombre = 134/H. Sobre la grfica se han representado todos los valores conocidos. Segn Lienhart [53].

las concentraciones de este producto en los diferentes grupos tisulares [18]. Aunque esta evolucin es relativamente ms lenta en los tejidos poco vascularizados (como los que constituyen el compartimiento muscular), parece que la fraccin alveolar alcanza el 90 % de la fraccin inspirada en menos de 5 minutos, y que lo mismo sucede con la fraccin cerebral en menos de 7 minutos. Los factores de variacin (gasto cardaco, ventilacin alveolar) influyen en el mismo sentido para el xido nitroso que para otros anestsicos inhalatorios, pero con menor intensidad, ya que el grado de influencia depende de la solubilidad, sobre todo en la sangre [22, 53] (fig. 5). En definitiva, el flujo de xido nitroso que pasa de los alveolos a los tejidos (captacin) disminuye bastante rpidamente con el tiempo (fig. 6) [22]. En la prctica, esto obliga a reducir con bastante rapidez la FIN2O en un circuito cerrado o semicerrado. Uno de los aspectos ms importantes es el hecho de que al final de la anestesia, el xido nitroso es, con mucho, el anestsico que abandona ms rpidamente los alveolos y los tejidos muy vascularizados, lo que permite un despertar rpido, independientemente de la duracin de la anestesia (fig. 7) [22].

Efecto concentracin, efecto del segundo gas, efecto Fink

Dado que el xido nitroso es un anestsico dbil, se utiliza siempre en concentraciones elevadas. Debido a esta circunstancia, y al hecho de que el nitrgeno es todava menos soluble (30 veces menos) que el xido nitroso, el flujo de gas que pasa de los alveolos a la circulacin pulmonar

. durante la induccin (Q N2O) es superior al flujo de gas en sentido inverso (Q. N2). Este fenmeno tiene una doble consecuencia: 1) se produce de hecho una ventilacin, por cierto oculta, pero en definitiva, un paso de gas a travs de la membrana alveolar; 2) el volumen del pulmn disminuye proporcionalmente, concentrando los gases que contiene en su interior. En funcin del gas considerado, este conjunto de fenmenos recibe los siguientes nombres: para el xido nitroso: efecto concentracin, que significa que el cociente FA/FI para este gas aumenta ms rpidamente y alcanza un valor ms grande cuando la concentracin del gas es alta (por ejemplo, un 60 %), que cuando es baja (p.ej., un 1 %); para un agente halogenado asociado: efecto segundo gas; para el oxgeno: hiperoxia de difusin. Estas modificaciones son pasajeras y cesan cuando se alcanza el equilibrio, es decir, al cabo de algunos minutos. Durante el despertar se observa el fenmeno inverso que, dependiendo del gas utilizado, recibe los siguientes nombres: efecto concentracin inverso, efecto segundo gas inverso e hipoxia de difusin o efecto Fink (fig. 8) [70]. Este ltimo es la causa de que se suela aumentar la FIO2 durante algunos minutos al interrumpir la administracin de xido nitroso.

Cavidades areas cerradas

Se han descrito fenmenos similares en las cavidades cerradas; en estos casos, el balance de transferencia gaseosa positivo se traduce en un aumento de:
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% Saturacin completa a 37 C

Munson et al 1978

Severinghaus 1954

Virtue et al 1982 Salanitre et al 1962

6 Evolucin de la captacin tisular de xido nitroso. Datos obtenidos de la literatura. Segn Eger [22].

4 Modelo de la cintica del xido nitroso administrado durante una

hora al 70 %. --- fraccin inspirada; alveolo; tejidos muy vascularizados; tejidos musculares; I tejidos grasos; sangre venosa mezclada. Segn Deriaz [18].

240 minutos de anestesia Metoxiflurano Halotano N2O

Enflurano

Halotano

7 Variacin de la concentracin alveolar al final de la anestesia. A

FA/FAO: relacin entre la concentracin alveolar y la que exista al interrumpir la administracin. Se puede ver que la duracin de la anestesia (240 minutos) apenas influye en la eliminacin del xido nitroso y que ocurre lo mismo en caso de hipoventilacin relativa. Segn Eger [21].

Enflurano

Halotano

B 5 Efecto de las variaciones fisiolgicas sobre la concentracin alveolar de los anestsicos inhalatorios. A) Efecto de la ventilacin alveolar a 3-6 9 l.min-1; B) Efecto del gasto cardaco a 3-6 9 l.min-1. El N2O se administra a una concentracin del 70 % y los anestsicos halogenados a una concentracin de 1,5 CAM. Se puede ver que los factores de aceleracin son el aumento de la ventilacin y la reduccin del gasto cardaco, y que estos fenmenos son ms acusados cuanto ms soluble es el anestsico. Segn Lienhart [53].

el volumen de las cavidades deformables (neumotrax, neumomediastino, burbujas enfisematosas, obstrucciones intestinales importantes). stas son, de hecho, contraindicaciones clsicas, sobre todo a nivel respiratorio [21, 22]. En el
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tubo digestivo, ms alejado y menos vascularizado, slo tienen importancia las obstrucciones graves. Pero, por otro lado, se ha mostrado que el cirujano no puede, segn el tamao del tubo digestivo, distinguir si el paciente ha recibido xido nitroso o no [34]. Es posible comparar con esto el aumento de volumen de las burbujas de aire embolizadas y la hipertensin pulmonar resultante (fig. 9) [59]. Debido a ello, en caso de embolia gaseosa se procede a interrumpir la administracin de xido nitroso. Algunos optan por prescindir de este gas en las intervenciones con riesgo elevado de embolia gaseosa, es decir, fundamentalmente durante la neurociruga en posicin sedente, mientras que otros se limitan a administrar oxgeno puro en caso de deteccin precoz mediante mtodos adaptados [14]. la presin en las cavidades indeformables (odo medio, ventrculos cerebrales). Este aumento contraindica el uso de xido nitroso durante las timpanoplastias y despus de encefalografa gaseosa, y representa un peligro en caso de obstruccin de las trompas de Eustaquio, sobre todo al interrumpir la administracin del producto, debido a que se pueden colapsar. Se ha achacado al mecanismo de la hipertensin del odo medio un aumento de los vmitos tras anestesia con xido nitroso [1], aunque no se ha podido confirmar dicha frecuencia anormal de vmitos [57].

Anestesia

XIDO NITROSO

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una combinacin de ambos en situaciones intermedias (balones de sondas de intubacin, de las sondas de SwanGanz). Debido a esto, se recomienda usar sondas traqueales especiales de baja presin en caso de anestesia prolongada con xido nitroso o, por lo menos, inflar el baln con la mezcla inhalada. Por otra parte, la estanquidad de la sonda podra ser an menor al interrumpir el flujo de xido nitroso, en caso de que su baln fuese poco elstico lo que proporcionara una estanqueidad limitada al ventilar con xido nitroso.

mm de mercurio

Vaporizadores
En la mayora de las descripciones farmacocinticas se olvida la parte correspondiente al aparato utilizado para la administracin. No se abordar aqu el efecto del grado de estanqueidad de un circuito con reinhalacin, pero un aspecto es especfico del xido nitroso: la perturbacin que produce en la cantidad de anestsico halogenado suministrada por el vaporizador. Se ha atribuido este fenmeno a la diferencia entre la viscosidad de este gas y la del oxgeno y a su disolucin en la cuba: su entrada se acompaa de una disminucin de la concentracin del anestsico halogenado que, por el contrario, aumenta al interrumpir el flujo de xido nitroso con el vaporizador abierto. Las consecuencias prcticas son: 1) conviene ser prudentes en estos casos al interrumpir la anestesia y 2) el efecto segundo gas (incluso el efecto inverso) queda, como mnimo, completamente anulado por esta perturbacin del vaporizador (fig. 10) [16].

% de N2O alveolar

8 Hipoxia de difusin o efecto Fink. Tras la inhalacin de una

mezcla que contiene un 80 % de protxido de nitrgeno, la ventilacin con aire induce un descenso de la PaO2 de 10-15 mmHg durante aproximadamente 5 minutos, debido a la dilucin del aire alveolar por el xido nitroso procedente de los tejidos. Segn Sheffer [70].

Transferencia fetoplacentaria
El xido nitroso experimenta una transferencia placentaria muy rpida y que probablemente depende del flujo uteroplacentario. Esto es lo que parece sugerir el cociente ms elevado de concentraciones fetomaternas que se pueden observar en los nios que pesan mucho al nacer. Tambin es muy rpida la fijacin fetal, con una relacin CVU/CAU a 0,6 despus de 3 minutos y a 0,9 despus de 15-20 minutos de anestesia (CAU= concentracin arterial umbilical; CVU= concentracin venosa umbilical). Esto no tiene ninguna consecuencia en caso de una administracin breve, pero podra favorecer la aparicin de hipoxia neonatal (por depresin ventilatoria o efecto Fink) y una disminucin de la puntuacin de Apgar inmediata si se utiliza prolongadamente hasta el mismo momento del nacimiento [22]. No obstante, no se ha podido confirmar esta posibilidad en un estudio realizado sobre este fenmeno [49].

Farmacodinmica
Efectos centrales
Anestesia El efecto fundamental que se persigue es la anestesia, cuantificada mediante la CAM [21, 22]. El equipo de Eger ha definido la CAM en el animal como la concentracin alveolar mnima de anestsico a partir de la cual un perro no responde ms a un estmulo doloroso supramximo. Esto se consigue disminuyendo la concentracin alveolar gradualmente hasta que el animal se mueve a causa del dolor. Dado que el xido nitroso tiene una CAM

alta (una potencia anestsica reducida), es necesario trabajar en cmara hiperbrica o restar la CAM del xido nitroso a la reducccin de la CAM de un anestsico halogenado asociado. En estas condiciones, la CAM del perro fue determinada a alrededor de dos atmsferas. En el hombre, el equipo de Eger defini la CAM como la concentracin a la cual un 50 % de los pacientes se mueven en respuesta a una incisin quirrgica. ste es un concepto esencialmente prctico, ya que no se puede saber si la incisin quirrgica representa un estmulo supramximo, y obliga a administrar la misma concentracin a un grupo de pacientes y a estudiar varios grupos que inhalan diferentes concentraciones. Por lo general, se utilizan menos las estimulaciones elctricas nociceptivas en voluntarios sanos. No obstante, ha sido con esta tcnica con la que se ha determinado la CAM del xido nitroso, debido a las dificultades prcticas que plantea la ciruga en cmara hiperbrica [37]. Se han efectuado otras mediciones utilizando el efecto aditivo sobre los anestsicos halogenados. En el cuadro II se incluyen los valores de CAM recogidos en la literatura. De forma muy esquemtica, la CAM del xido nitroso en el hombre es aproximadamente de 1 ATM, o con otras palabras, del 100 % de 1 atmsfera. Este valor terico no implica que haya que administrar xido nitroso al 100 % para que el enfermo se duerma, sino que un 70 % de xido nitroso en la mezcla inhalada representa 0,7 CAM y que, por lo tanto, si se desea que un 95 % de los pacientes no se mueva durante la incisin (lo que se consigue con 1,2 CAM), habr que administrar el otro anestsico inhalatorio (halotano, enflurano o isoflurano) a 0,5 CAM. Este mismo razonamiento es vlido para los anestsicos intravenosos, pero la relacin no es tan clara. Como indica la figura 11, la asociacin de dos anestsicos inhalatorios (en este caso el xido nitroso y un agente halogenado) no tiene un efecto potenciador ni antagonista y es, por tanto, puramente aditivo. Esto refuerza la hiptesis de que se trata de un fenmeno fundamentalmente fsico. Paralelamente a la nocin de CAM anestsica se ha desarrollado el concepto de CAM del despertar, es decir, la concentracin alveolar mnima con la que uno de cada dos pacientes responde a una orden simple, como abra los ojos.
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9 Ejemplo de aumento de la hipertensin arterial pulmonar por efecto del xido nitroso (
Lienhart [52].

) durante una embolia gaseosa en el hombre. Segn

Cuadro II. CAM del xido nitroso en el hombre [51].

Autores Halotano Saidman, 1964 Munson, 1965 Stoelting, 1971 Hornbein, 1982 CAM (% de 1 atmsfera) 105 95 100 104 Mtodo

CAM halotano CAM fluroxeno

CAM metoxiflurano
Cmara hiperbrica

Otros efectos centrales

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Efecto de la variacin del vector gaseoso sobre las fracciones alveolares de halotano. FV: fraccin suministrada por el vaporizador. FI: fraccin inspirada. FE: fraccin espirada (alveolar). : sustitucin del oxgeno puro en el vector gaseoso por una mezcla de N2O/O2 = 60 %/40 %. Se puede ver que el efecto segundo gas se traduce concretamente en una reduccin de la consecuencia de la disminucin de la FV vinculada al cambio de vector gaseoso, cuando precisamente se haba elegido el vaporizador debido a su poca sensibilidad a este cambio. Segn Deriaz [16].

Este valor es bastante constante para la mayora de los anestsicos inhalatorios, y equivale a un 60 % de la CAM [21, 22]. Esto proporciona una idea bastante aproximada de lo que cabe esperar con xido nitroso al 60 %, sin otro anestsico, que no es tanto un efecto anestsico sino ms bien una reduccin de las dosis de otros anestsicos. Analgesia Es posible comparar de forma simple y establecida el efecto anestsico de los diferentes anestsicos inhalatorios, pero no es fcil comparar con precisin su efecto analgsico. En efecto, al aumentar las concentraciones, el efecto anestsico impide valorar la analgesia. Pero aunque no resulte fcil determinar las concentraciones equianalgsicas, es cierto que el xido nitroso es un gas que puede producir en el hombre una analgesia proporcional a la dosis empleada y que empieza a apreciarse a concentraciones bastante bajas con las que todava se mantiene la consciencia, cosa que no ocurre con otros anestsicos inhalatorios. Sigue siendo muy controvertido el mecanismo de esta analgesia. A menudo se ha sugerido una cierta analoga con los opiceos, aunque existen diferencias notables, fundamentalmente en el mecanismo de accin de la naloxona [79]. Cualquiera que sea la hiptesis ms acertada, la analgesia es una realidad que tiene aplicaciones clnicas: sobre todo en obstetricia, y fundamentalmente con una mezcla al 50 % con oxgeno, pero tambin durante el perodo postoperatorio, en traumatologa o en ciruga odontolgica.
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Efectos clnicos En realidad, la analgesia es slo una de las muchas modificaciones que induce este medicamento en el funcionamiento del sistema nervioso central, incluso a concentraciones subanestsicas [22, 51, 62]. Con concentraciones del 30 % aparece una amnesia, que tiene cierto inters clnico. No obstante, incluso con las concentraciones superiores utilizadas en anestesia, un reducido nmero de pacientes no experimenta amnesia postoperatoria. Los efectos psquicos fueron de los primeros observados: el carcter hilarante no es constante y tambin son posibles algunos efectos desagradables. Muy a menudo se insiste sobre la naturaleza psicodislptica del gas, con impresin de vrtigo, sensaciones agradables en el trax y las extremidades y distorsiones visuales y auditivas. Puede aparecer una toxicomana con dependencia que los usuarios comparan con la del LSD; la utilizacin social del xido nitroso precedi al uso propiamente mdico y anestsico. Actualmente se producen accidentes relacionados con esta toxicomana, ya sea por asfixia o por las impurezas que contienen los preparados artesanales. Se ha descrito una alteracin neurolgica consistente en una polineuritis sensitivomotora y una mielopata que afecta preferentemente a las columnas dorsales y laterales de la mdula, en los consumidores crnicos de xido nitroso, generalmente por toxicomana [50]. En resumen, la administracin aguda de xido nitroso tiene efectos anestsicos, analgsicos, amnsicos y psquicos. Estos efectos dependen en gran medida de la dosis empleada. La administracin crnica puede inducir una neuropata parecida a la que a veces se observa en la anemia de Biermer. Efectos elctricos Electroencefalograma Con las concentraciones empleadas en clnica, las alteraciones son moderadas e idnticas a las observadas con otros anestsicos inhalatorios. Por otra parte, la inhalacin de xido nitroso tiende a suprimir las convulsiones experimentales, aunque se ha observado un efecto de rebote al interrumpir la administracin. Este gas se ha utilizado para tratar las crisis convulsivas [62]. Sin embargo, igual que con

Anestesia

XIDO NITROSO

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Cuadro III. Efectos centrales del xido nitroso (segn Parbrook) [62].
Concentracin 5-25 %
Fluroxeno Enflurano Isoflurano Metoxiflurano Halotano Isoflurano

Inhibicin

Efectos psquicos Ligera sedacin Ebriedad Somnolencia

Amnesia 0 Ligera Completa

Analgesia Moderada Marcada Completa

Contacto Presente Presente Presente

26-45 % 46-65 % 68-85 %

Paciente totalmente inconsciente

Adicin
Enflurano

Potenciacin

Segundo anestsico: % de la MAC

todos los dems productos, as como una reduccin de los movimientos de la caja torcica. Ms propia del xido nitroso es la intensidad de la rigidez torcica que se observa con presiones parciales elevadas en la cmara hiperbrica: depende en gran medida de los msculos abdominales. A las concentraciones empleadas en anestesia, el xido nitroso aumenta claramente la rigidez asociada a los derivados morfnicos [69]. Como anestsico asociado Dado que la inhalacin de xido nitroso en ventilacin espontnea no provoca hipercapnia, a diferencia de lo que ocurre con todos los dems anestsicos inhalatorios, cabe esperar que la asociacin de xido nitroso con un anestsico halogenado produzca menos hipercapnia (con una CAM equivalente) que el anestsico halogenado utilizado solo. Se ha podido comprobar la veracidad de esta suposicin (fig. 12B) [21, 22]. El efecto es tanto ms claro cuanto ms depresor es el anestsico halogenado. As, por ejemplo, en los nios la combinacin N2O-enflurano acarrea una menor depresin respiratoria que el enflurano solo, para 1 CAM, mientras que con el halotano no se observa este efecto protector debido al xido nitroso [59]. ste es un aspecto importante del uso clnico del xido nitroso: si bien los efectos anestsicos de los diferentes anestsicos inhalatorios simplemente se suman (0,6 CAM de xido nitroso + 0,4 CAM de enflurano proporcionan 1 CAM de anestesia), los resultados de la asociacin pueden diferir en lo que se refiere a los efectos indeseables (tratndose de ventilacin se observa un efecto protector del xido nitroso frente a la depresin que inducen los anestsicos halogenados). Sin embargo, todo esto slo tiene valor si se sustituye por el xido nitroso otro agente ms depresor (con una CAM igual): al contrario, cuando el gas se aade a una determinada concentracin de un anestsico voltil se observa, en general, un aumento de la depresin respiratoria. Pruebas de hipoxia, de hipercapnia y de cargas de resistencia Utilizado a presiones parciales elevadas (1-1,5 CAM en cmara hiperbrica), el xido nitroso tiene el mismo efecto depresor que los dems anestsicos inhalatorios sobre la curva ventilacin minuto/ PaCO2, caracterstica de la respuesta a la hipercapnia. Las concentraciones que se utilizan en clnica no tienen un efecto tan claro. Algunos autores han observado este efecto, mientras que la mayora no ha podido demostrarlo [22]. En todo caso, es evidente que las concentraciones clnicas pueden potenciar considerablemente el efecto depresor de los opiceos en dosis reducidas [5]. Por el contrario, esta depresin sera menor que la producida por el halotano en la medida en que, en concentraciones equipotentes, la combinacin de xido nitroso y halotano deprimira menos la pendiente de la curva ventilacin minuto/ PaCO2 que el halotano solo [38].
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Efecto anestsico de la combinacin de un agente halogenado con el protxido de nitrgeno. Los valores obtenidos se distribuyen a lo largo de la diagonal (efecto puramente aditivo): su presencia en el tringulo inferior significara una potenciacin y en el tringulo superior una inhibicin. Segn Hornbein [37].

otros muchos anestsicos, se han publicado casos aislados de convulsiones [45]. Potenciales evocados El xido nitroso modifica poco los potenciales evocados auditivos o visuales, lo que permite un uso peroperatorio de estos potenciales, especialmente en neurociruga [33]. Efectos sobre la presin intracraneal, el flujo sanguneo y el consumo de oxgeno cerebral Se sabe desde hace mucho tiempo que la inhalacin de una mezcla de oxgeno y xido nitroso al 66 % como nico anestsico puede incrementar la presin intracraneal, y que la administracin previa de benzodiacepinas o barbitricos inhibe ese efecto [22, 51]. Normalmente, la subida de la presin intracraneal se explica por el aumento del flujo sanguneo cerebral (FSC). Este aumento es moderado y se acompaa de un incremento menos marcado del consumo de oxgeno y glucosa. El flujo aumenta sobre todo en la corteza cerebral, llegando a duplicarse en los animales [63].

Efectos respiratorios
Ventilacin espontnea Como anestsico nico Al igual que otros anestsicos inhalatorios, el xido nitroso induce taquipnea y una reduccin del volumen corriente (VT), siendo ambos efectos proporcionales a la concentracin. En trminos generales, esta disminucin del volumen corriente es uno de los signos ms constantes de la profundidad de la anestesia. El xido nitroso produce una taquipnea bastante marcada, de tal modo que la ventilacin minuto (VT x F) no vara, contrariamente a lo que sucede con otros anestsicos inhalatorios. Habitualmente se obtiene normocapnia [21, 22]. Si bien en trminos generales la PaCO2 no vara al inhalar xido nitroso (fig. 12 A), no sucede lo mismo con la PaO2, que disminuye muy levemente, con aumento de la diferencia alveoloarterial de oxgeno. Se ha observado una disminucin del CRF al anestesiar con xido nitroso, como con

Isoflurano Enflurano Isoflurano Isoflurano

Halotano

A 12

Efectos de los anestsicos inhalatorios sobre la PaCO2 en ventilacin espontnea. A) Anestsicos solos, obsrvese la ausencia de hipercapnia con el xido nitroso, incluso a 1,5 CAM en cmara hiperbrica. B) Asociacin de anestsico halogenado y N2O antes de la incisin; obsrvese la menor hipercapnia cuando una parte de la CAM se obtiene con xido nitroso. Segn Eger [22].

La disminucin de la respuesta a la hipoxia es todava ms clara, con una reduccin superior al 50 % de las concentraciones infraclnicas. Este fenmeno es comn a todos los dems anestsicos inhalatorios [22]. No se ha estudiado tanto la respuesta a las cargas de resistencia. Aparentemente, varan bastante poco, fuera de un incremento del asincronismo toracoabdominal [68]. En resumen Con una potencia anestsica equivalente, el xido nitroso parece tener efectos ventilatorios muy similares a los de los dems anestsicos inhalatorios: taquipnea y reduccin del volumen corriente. Con una excepcin: el xido nitroso estimula claramente la frecuencia respiratoria, lo que limita la disminucin de la ventilacin minuto y la hipercapnia resultantes, fenmenos habituales con los otros agentes en caso de anestesia profunda con ventilacin espontnea. Administrado solo, el xido nitroso mantiene los reflejos faringolarngeos.

este aumento es moderado en comparacin con el que se ha podido observar durante la ciruga. Existen argumentos a favor de un origen central de esta estimulacin [30], pero tambin se ha podido evidenciar una liberacin perifrica de noradrenalina a partir de los vasos sanguneos, sobre todo de los vasos pulmonares [66], as como una disminucin de la fijacin tisular de la noradrenalina en la regin pulmonar [60]. Por otra parte, aunque es evidente que el xido nitroso deprime el barorreflejo (igual que los dems anestsicos inhalatorios), aqu como en muchos otros casos, es ms difcil delimitar claramente los aspectos cuantitativo y comparativo; parece que la combinacin equipotente de halotano y xido nitroso es menos depresora que el halotano solo, y que no sucede igual con el enflurano [55]. Resumiendo, se suele postular que el xido nitroso deprime directamente el miocardio, por un lado, y estimula el sistema simptico, por otro lado, aunque deprime el barorreflejo. Efectos hemodinmicos

Efectos cardiovasculares
Efectos sobre el miocardio En el miocardio aislado in vitro el xido nitroso induce una depresin de la contractilidad que aumenta con la concentracin. Esta depresin parece dos veces menor que la que produce el halotano en concentraciones equiactivas y muy similar a la que inducen el ter dietlico o el ciclopropano [65]. No obstante, conviene destacar la antigedad que tienen ya estos estudios. En el animal entero la fuerza de contraccin del msculo cardaco disminuye primero y posteriormente aumenta: se puede abolir este segundo fenmeno mediante un bloqueo peridural, lo que sugiere que in vivo la depresin miocrdica est enmascarada por una estimulacin simptica [13]. Efectos sobre el sistema simptico Algunos resultados clnicos parecen indicar que el xido nitroso estimula el sistema simptico, incrementando fundamentalmente la presin auricular derecha, el trabajo ventricular izquierdo y el flujo cutneo a 1,5 ATM y produciendo al mismo tiempo midriasis y sudoracin asociadas con rigidez muscular. Al hacer inhalar una mezcla de xido nitroso al 40 % a voluntarios sanos se observa un ligero aumento de la eliminacin urinaria de catecolaminas [25]. No obstante,
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Estos efectos elementales producen resultados variables, aunque generalmente moderados; debido a ello, el xido nitroso haba alcanzado una gran reputacin de seguridad hemodinmica. Efectos generales Individuo sano, anestsico solo Se ha podido observar en voluntarios sanos que la inhalacin de xido nitroso al 40 % reduce ligeramente la frecuencia y el gasto cardacos y la presin arterial [25], pero tambin se ha comprobado que la inhalacin de este producto al 60 % incrementa moderadamente estos parmetros [39]. Con una presin parcial de 836 mm Hg en cmara hiperbrica no se ha apreciado ningn cambio significativo; con una presin de 1 178 mmHg aumentan la presin arterial, la presin auricular derecha y el trabajo ventricular izquierdo mientras se observa adems hipertona muscular y midriasis [80]. Por consiguiente, parece que con presiones parciales altas predomina la estimulacin simptica, mientras que con las concentraciones habituales la depresin miocrdica y la estimulacin simptica se compensan entre s. En la figura 13 se puede ver una comparacin con los otros anestsicos inhalatorios [22]. En resumen, desde el punto de vista hemodinmico general y en voluntarios sanos el xido nitroso es superior a los dems anestsicos inhalatorios. No obstante, conviene sea-

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lar que esta impresin se basa en resultados (muy pocos de ellos clnicos) obtenidos a 1 y 1,5 CAM, mientras que a 0,5 CAM los anestsicos halogenados apenas tienen efectos depresores sobre el sistema cardiovascular en sujetos sanos [21, 22], con la posible excepcin del enflurano [7]. Asociacin de anestsicos En la prctica clnica es ms habitual combinar el xido nitroso, ya sea con un anestsico halogenado para reducir la concentracin de este ltimo, o con un anestsico intravenoso, en particular un opiaceo, para conseguir la inconsciencia y la amnesia que no inducen esos ltimos. La combinacin de xido nitroso y un anestsico halogenado tiene efectos bastante variables en los voluntarios sanos, dependiendo del agente empleado, de su concentracin y de la duracin de utilizacin (sin mencionar la premedicacin ni la administracin de otros medicamentos por va venosa). Se ha observado una estimulacin cardiovascular al combinar un 70 % de xido nitroso con un 0,8 % de halotano; sin embargo, se obtiene un efecto depresor al utilizar una concentracin de halotano del 1,5 % [38]. Con isoflurano, para una CAM equivalente, la asociacin a xido nitroso reduce la presin arterial y las resistencias arteriales menos que el isoflurano solo [19]. Si a una concentracin determinada de enflurano se le aaden concentraciones crecientes de xido nitroso, se observa una disminucin del gasto cardaco, significativa a partir del 20 % y que va aumentando con la concentracin (fig. 14) [7]. La combinacin del xido nitroso con un anestsico intravenoso depende igualmente del agente empleado, de su dosis y del nivel de estimulacin simptica. En voluntarios sanos a los que se les ha administrado 2 mg/kg de morfina, la inhalacin de xido nitroso al 70 % reduce la presin arterial, el gasto cardaco y el volumen sistlico [82]. Asimismo se ha podido demostrar claramente que la anestesia con dosis altas de fentanilo, utilizada en ciruga cardaca, nunca debe combinarse con xido nitroso [73], ya que esta asociacin puede tener efectos hemodinmicos desfavorables, lo que parece indicar que los opiceos se oponen poderosamente a la estimulacin simptica de este gas, actuando probablemente sobre el sistema nervioso central. Resumiendo y esquematizando mucho, muchos de estos resultados se interpretan actualmente del siguiente modo: si el anestsico asociado induce una simpaticolisis central total (como sucede con los derivados morfnicos en dosis altas), se manifiesta plenamente el efecto depresor del xido nitroso [73]; si la simpaticolisis es incompleta, se observa una mezcla de depresin miocrdica y estimulacin simptica de efectos variables (como sucede con el halotano, como se mencion previamente) [38]; si en la CAM se sustituye por xido nitroso un agente con unos efectos hemodinmicos muy potentes, se evitan por una parte los efectos hemodinmicos de ese agente (como ocurre con el isoflurano) [19]; y si se aade un agente depresor, no slo aumenta la anestesia sino tambin la depresin miocrdica (como en el caso del enflurano descrito previamente) [7]. Individuos patolgicos Como en el apartado precedente, resulta difcil dar una idea global de la situacin. En los pacientes cardacos con presin telediastlica ventricular izquierda elevada, la inhalacin de xido nitroso induce un aumento de dicha presin [24]. En trminos generales, se considera que el xido nitroso se comporta en los pacientes con insuficiencia cardaca descompensada como un depresor miocrdico, un

efecto que se atribuye a la intensa hipertona simptica basal que presentan estos pacientes[11]. La situacin no es tan esquemtica en los pacientes coronarios sin insuficiencia cardaca. Experimentalmente, el equipo de Pierre Foex ha demostrado mediante un modelo de vasoconstriccin coronaria crtica que el xido nitroso puede provocar una disfuncin miocrdica isqumica durante la anestesia con fentanilo [26]. Ya se haba observado este fenmeno, acompaado de hipotensin, con otros anestsicos inhalatorios, pero la ausencia de hipotensin y de cambios en el flujo coronario global con el xido nitroso ha obligado a rechazar este tipo de explicacin. Se sigue manteniendo una controversia muy viva al respecto. En particular, utilizando las tcnicas de monitorizacin ms sofisticadas, no se ha podido demostrar hasta la fecha ninguna alteracin en personas anestesiadas que haga pensar en que pueda aparecer o acentuarse una isquemia miocrdica en los pacientes coronarios, operados de sus arterias coronarias [9] o de cualquier otra patologa [6]. La reduccin de la fraccin de eyeccin parece global, escasa (del orden del 5 al 10 %) y sin relacin con ningn factor desencadenante claro [6]. Efectos locales Tambin se ha observado que el flujo coronario total puede aumentar, disminuir o permanecer invariable. Parecen predominar las condiciones hemodinmicas generales, como el consumo miocrdico de oxgeno. No se conoce bien el efecto sobre el reparto del flujo. En los animales normales se ha observado una disminucin del calibre de las arterias epicrdicas. Sin embargo, se mantiene la relacin entre el flujo coronario y el consumo de oxgeno, lo que indica la ausencia de efecto sobre el tono arteriolar intramiocrdico [77]. El flujo cerebral ha sido estudiado ms arriba. En trminos generales, apenas vara como para que se pueda considerar el xido nitroso como un anestsico de medicin. El flujo musculocutneo vara de modo muy diferente dependiendo de que se administre el xido nitroso solo o combinado. Con el halotano, este flujo aumenta al empezar a administrar xido nitroso. En conjunto, el flujo renal apenas vara, hacindolo fundamentalmente en funcin de las condiciones hemodinmicas generales. El flujo esplcnico disminuye y las resistencias esplcnicas aumentan. Este fenmeno se relaciona con aumento de la actividad de los nervios simpticos esplcnicos al administrar xido nitroso [30]. Los efectos sobre la circulacin pulmonar son bastante ms complejos y, en la prctica, ms importantes. En los pacientes sanos la adicin de xido nitroso a la anestesia no modifica significativamente la presin arterial pulmonar (PAP) [64]. En los pacientes con insuficiencia cardaca o insuficiencia coronaria la PAP aumenta [24, 36], un efecto que se podra atribuir a un aumento de la presin capilar pulmonar. En pacientes con malformaciones congnitas se observa un incremento de las resistencias arteriales pulmonares con aumento de la hipertensin arterial pulmonar, neto y peligroso [15, 46]. La posible transformacin de un shunt izquierda-derecha en un shunt bidireccional [46] muestra que este fenmeno no es secundario en este caso a una insuficiencia cardaca izquierda. Aparte de este aumento de las resistencias arteriales pulmonares que puede favorecer el reclutamiento capilar y, de ese modo, potenciar un efecto de shunt, se ha podido observar una reduccin de la vasoconstriccin hipxica, al
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Gasto cardaco

Presin auricular derecha

Isoflurano Enflurano Halotano Enflurano Isoflurano Halotano

Halotano

Halotano Enflurano Isoflurano Presin arterial

Enflurano Isoflurano

Resistencias arteriales perifricas

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Cambios hemodinmicos inducidos por los anestsicos inhalatorios. Los resultados se expresan en forma de porcentaje del valor de control, salvo en el caso de la presin auricular derecha que es la diferencia en mm Hg. Se puede ver que el xido nitroso, administrado solo tiene muy pocos efectos. Segn Eger [22].

Gasto cardaco (l/min-1)

5 4 3 2 1 0 0 10 20 30 40 50 60
xido nitroso (%)

concentraciones subanestsicas de xido nitroso a dosis moderadas de derivados morfnicos induce una hipertona del tronco que se acompaa de una espiracin forzada y prolongada [72]. Por lo tanto, el xido nitroso administrado a presiones parciales altas produce una hipertona muscular y, a las concentraciones habituales, potencia claramente la hipertona inducida por los derivados morfnicos. No se conoce bien el origen de este fenmeno. No obstante, se suele postular un origen supramedular, debido fundamentalmente a un bloqueo preferente de los reflejos inhibitorios en la formacin reticular del tronco del encfalo. Este origen concuerda con los efectos beneficiosos del tiopental en este tipo de hipertona [27]. Combinacin con relajantes musculares no despolarizantes No es fcil identificar el mecanismo de accin del xido nitroso durante la curarizacin sin la ayuda de otros productos que dificultan la interpretacin, pero esto tiene escasa relevancia clnica ya que, en trminos generales, los efectos propios del xido nitroso parecen de poca intensidad. En la prctica, de todos los anestsicos inhalatorios que se comercializan, ste es el que tiene efectos neuromusculares menos marcados (fig. 15) [2]. Debido a ello, para una CAM determinada, la sustitucin parcial de un anestsico halogenado por xido nitroso reduce la potenciacin inducida por el primero.

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Efectos de concentraciones crecientes de xido nitroso sobre el gasto cardaco bajo anestesia estable con enflurano. Al sustituir el oxgeno por xido nitroso disminuye el gasto cardaco proporcionalmente a la concentracin, siendo significativo el cambio desde el 20 %. Segn Bennett [7].

igual que con los dems anestsicos inhalatorios [54], sin que tampoco en este caso se conozcan las posibles repercusiones clnicas [10]. En resumen Es evidente que no se pueden ignorar los efectos cardiovasculares del xido nitroso. Aunque normalmente resumidos a una vasoconstriccin perifrica moderada sin cambios en la presin arterial, pueden tener repercusiones importantes en caso de asociacin medicamentosa y, sobre todo, de insuficiencia cardaca o de hipertensin arterial pulmonar.

Efectos metablicos
Efectos generales

Efectos neuromusculares
Anestsico solo A 1,5 CAM (en cmara hiperbrica), el xido nitroso produce rigidez muscular, especialmente en los msculos abdominales, una respiracin trabajosa y rpida, y con frecuencia movimientos catatnicos, e incluso opisttonos [37]. A 1 CAM no se manifiesta clnicamente esta hipertona. La adicin de
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A diferencia de otros anestsicos inhalatorios, el xido nitroso a 1 CAM y sobre todo a 1,5 CAM no reduce el consumo de oxgeno en voluntarios sanos. Mientras que la ventilacin minuto aumenta ms de un 50 % a 1,5 CAM, la PaCO2 no vara, lo que parece indicar un aumento de la produccin de CO2 (VCO2). Esto se debe probablemente a la hipertona muscular y/o a los signos asociados de estimulacin simptica. A esto se aade una elevacin de la glu-

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cemia y la concentracin de cortisol en sangre y una disminucin del nmero aparente de leucocitos [80]. A las concentraciones que se utilizan en la prctica clnica, los efectos son menos marcados y, a decir verdad, no han sido muy estudiados. Durante una anestesia estable con halotano en voluntarios sanos, el xido nitroso aumenta muy ligeramente la temperatura esofgica y tambin la concentracin plasmtica de noradrenalina [71]. Tambin se ha observado una elevacin de la concentracin de cortisol en sangre [28]. El conjunto de estos efectos corresponde bastante bien con el concepto de estimulacin simptica. Durante el peroperatorio, la coincidencia del acto quirrgico hace que el efecto anestsico predomine sobre el efecto meramente metablico. As es como se puede interpretar la disminucin peroperatoria del VO2 que se observa al aadir xido nitroso a un diazanalgsico durante un acto quirrgico [74]. Accin sobre la metionina sintetasa El xido nitroso reacciona con la vitamina B12. En esa reaccin, el xido nitroso se transforma en nitrgeno y agua y el cobalto de la vitamina B12 se oxida, inactivando irreversiblemente este cofactor. Tambin se ha podido observar esta reaccin en las bacterias intestinales. En los mamferos ocasiona la inactivacin de la metionina sintetasa, la enzima que cataliza la sntesis de metionina. Este dficit enzimtico conlleva un aumento de la concentracin de folatos, una reduccin de la de metionina y, sobre todo, una deplecin de proveedores de tomos de carbono en la sntesis de timidina a partir de la desoxipurina. De este modo, el xido nitroso interfiere en la sntesis de ADN. Este dficit de la sntesis de ADN se puede relacionar con anemia megaloblstica, leucopenia, esclerosis medular combinada, fetopatas, todas ellas alteraciones descritas con el xido nitroso, al menos de forma experimental. En administracin aguda, la dosis que inhibe un 50 % la metionina sintetasa es de 0,8 atmsferas durante 15-30 minutos [44] en el ratn. La inactivacin es ms lenta en el hombre [43]. En administracin crnica, la concentracin mnima necesaria para inhibir esta enzima en el ratn es de 1 000 partes por milln (ppm) [44].

Depresin del twitch (%) Halotano Enflurano Isoflurano

Dosis de d-tubocurarina (mg/kg)

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Efecto de los anestsicos inhalatorios sobre la curva dosis/efecto de la d-tubocurarina. Las curvas se mantienen paralelas pero la ED50 (lnea de trazos) se desva hacia la izquierda para todos los agentes halogenados en relacin con el xido nitroso. Segn Ali [2].

de seis das con una exposicin peroperatoria de una a seis horas [3]. La funcin preventiva del cido flico y de la metionina no sera desdeable, como al contrario el efecto agravante de las patologas que se acompaan de un dficit de vitamina B12 (enfermedad de Biermer, enfermedad de Crohn con prueba de Schilling positiva) [4]. Por otra parte, el ndice de fecundacin in vitro no vara independientemente de que en la anestesia se utilice el xido nitroso o no [67]. Exposicin crnica Actualmente se admite que la exposicin crnica al xido nitroso en concentraciones elevadas puede provocar una neuropata de tipo polineurtico y esclerosis medular combinada. En la descripcin original de Layzer, 13 de los 15 sujetos estudiados padecan una toxicomana por xido nitroso, pero los otros dos eran odontlogos declarados libres de la misma [50], lo que plantea el problema de la toxicidad de las concentraciones empleadas en el mbito profesional. Mientras que estas concentraciones pueden ascender a 6 500 ppm en la atmsfera que respira un odontlogo, son de aproximadamente 200 a 400 ppm en los quirfanos en los que no se toman precauciones especficas: en estas condiciones, se han determinado valores sricos de metionina normales en los anestesilogos [61]. No obstante, estas concentraciones no se alejan mucho de 1 000 ppm, concentracin que en exposicin crnica representa el umbral para la deteccin de un efecto teratgeno en el ratn [44]. A menudo se alega que las anestesilogas [41] y las esposas de anestesilogos [40] corren un riesgo mayor de abortos espontneos y de hijos malformados. Debido a la multiplicidad de las posibles causas y de los anestsicos utilizados, no se puede culpar especficamente de ello al xido nitroso, aun cuando se haya demostrado experimentalmente su teratogenicidad, mientras que el halotano no es teratgeno para algunos autores [47]. Hay que sealar que en determinadas condiciones experimentales el isoflurano inhibe el efecto teratgeno del xido nitroso, lo que plantea algunas dudas acerca del mecanismo que se suele invocar a este respecto: la inhibicin de la metionina sintetasa [29].
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Toxicidad
Toxicidad asociada al xido nitroso solo Administracin aguda En administracin aguda se temen sobre todo las manifestaciones hematolgicas. La inhalacin durante seis das puede provocar una aplasia medular, a veces mortal, como ha ocurrido durante el tratamiento de los pacientes con ttanos [48]. Clnicamente se admite que se puede administrar sin peligro durante menos de 24-48 horas. Esto no significa que carezca totalmente de efectos: gracias a las reservas medulares de leucocitos las repercusiones en sangre perifrica aparecen ms lentamente que las anomalas medulares. El estudio sistemtico de los pacientes de ciruga cardaca ha confirmado que el uso peroperatorio de xido nitroso induce anomalas medulares en uno de cada tres pacientes. La inhalacin de oxgeno y xido nitroso al 50 % durante las primeras 24 horas del perodo postoperatorio eleva esta frecuencia al 100 %. La anomala no persiste en este tipo de pacientes, pero en una poblacin sometida a cuidados intensivos y estudiada en las mismas condiciones se ha observado que el dficit poda durar ms

Aunque los estudios en roedores y las encuestas epidemiolgicas no estn libres de crticas, no se pueden desdear estos hechos. En resumen Aunque el xido nitroso tena fama de ser un gas inerte e inocuo, no lo es totalmente. Debido a ello, no hay que administrarlo de forma prolongada durante varios das. Es necesario evaluar clnicamente las consecuencias que puede tener la administracin durante menos de 24 horas, ya que no son evidentes. Las encuestas epidemiolgicas y los resultados obtenidos con modelos experimentales obligan a estudiar la posibilidad de utilizar sistemas de evacuacin (que pueden provocar igualmente accidentes, como cualquier material o medicamento). Por el contrario, no hay que exagerar la toxicidad de este gas, sino sealar que si se tratase de un medicamento nuevo, probablemente no obtendra en la actualidad la autorizacin para su comercializacin sin reservas como tambin sucedera con, por ejemplo, la aspirina. Toxicidad asociada al uso de xido nitroso En la prctica clnica no resulta tan peligroso el propio xido nitroso como los inconvenientes que se derivan de su uso [17]. Impurezas (NO, NO2) El xido nitroso se sintetiza a temperaturas elevadas y, si no se controla correctamente el proceso, se pueden formar NO y NO2 adems de N2O. El xido ntrico y el dixido de nitrgeno pueden provocar metahemoglobinemia y lesiones pulmonares. Clnicamente, la intoxicacin se manifiesta por la aparicin de cianosis muy rpida, que se caracteriza por ser muy particular (metahemoglobina), y de edema pulmonar lesivo, que a veces es rpidamente mortal. A menudo no se establece el diagnstico hasta que no se repite el accidente en varios pacientes sucesivos [32]. Hipoxia La hipoxia y el xido nitroso estn tan estrechamente relacionados que inicialmente se atribua a la primera el efecto anestsico del segundo. Ya se han descrito anteriormente distintos mecanismos de hipoxia relacionados con el uso del xido nitroso: desde la clsica hipoxia de difusin (efecto Fink), o la disminucin del CRF, la suspencin de la vasoconstriccin hipxica, hasta la intoxicacin por xido nitroso. Todo esto no debe hacer olvidar que, en la prctica clnica, lo que mata no es el xido nitroso, un gas prcticamente inerte y poco txico en las condiciones normales de uso, sino la hipoxia que se produce al administrar equivocadamente una mezcla que no contenga oxgeno, cualquiera que sea la causa de este error. Sigue manteniendo su vigencia la recomendacin clsica de ventilar manualmente con aire a todo paciente que presente una cianosis inexplicada.

do. Se recomienda distribuirlo mediante un circuito de doble expansin constituido por: un circuito primario a una presin de 8-10 bares; elementos de expansin, regulacin y seguridad; un circuito secundario a una presin de 3 bares 10 %. Tambin se comercializa una mezcla de 50 % de N2O y 50 % de O2, que se distribuye comprimida en forma exclusivamente gaseosa, a 137 bares. Normas de seguridad para la administracin de xido nitroso El respeto de las medidas de construccin de los fabricantes de material anestsico, de las normas de pureza para la fabricacin del xido nitroso y de las normas de distribucin por parte de los centros hospitalarios; El establecimiento de un cdigo de identificacin en el que se utilicen colores diferentes para el circuito de oxgeno y para el de xido nitroso; La especificidad de los conectores, diferentes para el oxgeno, el xido nitroso y la mezcla de 50 % de N2O y 50 % de O2; La presencia de un anestesilogo en el momento de la recepcin de los lquidos despus de todos los trabajos; El engarce mediante pinza automtica de todos los tubos flexibles; la verificacin del material antes de la anestesia; La utilizacin de rampas de mezcla que impidan mecnicamente el uso de una FIO2 < 20 %; La ventilacin manual con aire en caso de problema respiratorio desconocido; La monitorizacin de la FIO2 y de la saturacin pulsada, de acuerdo con las recomendaciones de muchas sociedades de anestesia. * **
El xido nitroso es un medicamento; no es intil, ni inofensivo, ni gratuito; tiene sus ventajas y sus inconvenientes y, por consiguiente, sus indicaciones y limitaciones. Su ventaja fundamental radica en su escasa solubilidad: se elimina rpidamente de los territorios muy vascularizados, independientemente de la duracin de la intervencin, siempre que la ventilacin no descienda peligrosamente. Otra ventaja es que permite reducir las dosis de otros anestsicos, a menudo ms txicos y siempre con una eliminacin ms prolongada o incierta. Su mayor inconveniente radica igualmente en su baja solubilidad: debido a que es un anestsico dbil hay que utilizarlo en concentraciones elevadas, con riesgo de hipoxia en caso de error o de alteracin patolgica. No es fcil encontrar el anestsico inhalatorio ideal y por esa razn, se sigue utilizando mucho el xido nitroso. Un mejor conocimiento de sus efectos cardiovasculares, ventilatorios, neurolgicos o metablicos, a corto y largo plazo, no debera suponer a priori el rechazo de este medicamento, sino permitir un uso ms racional del mismo. Sin olvidar que los accidentes graves suelen deberse a algn error humano en el uso del producto, ms que a un efecto imprevisto del mismo.

Presentacin - Precauciones
Presentacin El xido nitroso se suministra en forma lquida, comprimido a 50 atmsferas, en bombonas que contienen inicialmente un 90 % de producto en forma lquida y un 10 % en forma gaseosa. Se evapora y expande en el momento de su utilizacin, pudiendo formar escarcha. No se desnaturaliza con la cal sodada. Se debe guardar en un ambiente templa-

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin: LIENHART A. Protoxyde dazote. Encycl. Md. Chir. (Elsevier, Paris-France), Anesthsie-Ranimation, 36-279-A-10, 1990, 14 p.

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Bibliografa

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