Encyclopdie Mdico-Chirurgicale E 36-200-A-10

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COPA
AM Cros F Semjen

Resumen. El cuffed oropharyngeal airway (COPA) es un nuevo dispositivo desechable cuya finalidad es mantener la permeabilidad de las vas respiratorias superiores. Es una cnula orofarngea con baln que cierra hermticamente la comunicacin con la oro y la nasofaringe y asegura la permeabilidad de las vas respiratorias. Se comercializa en cuatro tamaos. La colocacin es sencilla y no requiere aprendizaje. La ventilacin manual puede acompaarse de fugas, por lo que son necesarias diversas maniobras, como la colocacin de la cabeza en extensin o la traccin sobre el maxilar inferior, para mantener la permeabilidad de las vas respiratorias. En la mayora de los casos, estas maniobras no son necesarias cuando el paciente est en respiracin espontnea. Durante las anestesias breves realizadas en respiracin espontnea, el COPA no muestra diferencias considerables con respecto a la mscara larngea en lo que concierne a la facilidad y la seguridad de empleo y la morbilidad. La necesidad de manipulaciones para mantener la permeabilidad de las vas respiratorias y la menor presin de fuga con el COPA son argumentos a favor de la mscara larngea. Debido a la falta de estudios, todava no se puede establecer el lugar que el COPA ocupa en anestesia, aunque parece interesante.
2000, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: vas respiratorias, COPA, dolor de garganta, anestesia general, ventilacin asistida, control de las vas respiratorias, ventilacin espontnea, complicaciones.

Introduccin
El nuevo dispositivo cuffed oropharyngeal airway (COPA) es una cnula orofarngea con baln diseada por Robert Greenberg a principios de la dcada del noventa. Los primeros resultados clnicos fueron presentados en 1992 por Greenberg y Toung [18]. A partir de entonces se han publicado varios trabajos sobre el uso del COPA en anestesia.

Cuffed oropharyngeal airway (COPA), baln insuflado.

Descripcin
El COPA es una cnula rgida de tipo Guedel, provista de un baln en su parte distal (fig. 1). El baln ocupa la mitad inferior de la cnula y llega hasta 1 cm por encima del extremo distal. La parte posterior de este baln tiene forma de media pera. Su parte anterior est pegada al cuerpo de la cnula en su extremo superior, de modo que es ms pequea y de forma aproximadamente circular. El baln est conectado por medio de un tubo de insuflado a un baln testigo provisto de una vlvula unidireccional. El extremo proximal tiene una parte rgida para prevenir el aplastamiento y termina en un empalme estndar de 15 mm montado sobre un anillo rgido con dos salientes, a las cuales se fija una banda elstica agujereada que rodea la cabeza del paciente para mantener el COPA en su lugar. Una vez inflado, el baln garantiza el hermetismo y la permeabilidad de las vas respiratorias. La parte posterior cierra la comunicacin con la
Anne-Marie Cros : Praticien hospitalier, chef de service. Franois Semjen : Chef de clinique-assistant, dpartement danesthsie-ranimation IV, hpital Pellegrin-Enfants, 33076 Bordeaux, France.

nasofaringe y desplaza la cnula hacia adelante, despegndola de la pared farngea posterior y dirigiendo el extremo distal hacia las vas respiratorias. La parte anterior desplaza hacia adelante la base de la lengua y levanta pasivamente la epiglotis, liberando as la entrada de la laringe (fig. 2). El conjunto mantiene el hermetismo de la orofaringe sin presin excesiva sobre las estructuras vecinas. El COPA se comercializa en cuatro tamaos: 8, 9, 10 y 11, que representan la longitud en centmetros de la cnula de un extremo al otro. Es de PVC y desechable.

Uso clnico
El cuerpo del COPA tiene una forma similar a la de una cnula orofarngea. La colocacin se realiza de la misma manera.

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COPA

Anestesia

Cuadro I. Eleccin del cuffed oropharyngeal airway (COPA) segn la edad del paciente.
Tamao 8 9 10 11 Volumen de insuflado (ml) 30 35 40 45 Paciente 3-5 aos 5-9 aos Adolescente y mujer Hombre

COLOCACIN

La colocacin del COPA es sencilla y no requiere una anestesia tan profunda como para una intubacin o como para la insercin de una mscara larngea, ya que se encuentra lejos de las estructuras larngeas ms reflexgenas.
I

Preparacin

El baln debe estar perfectamente desinflado antes de la introduccin del COPA. Su hermetismo debe verificarse previamente. El COPA puede lubricarse para facilitar la introduccin. Se recomienda un gel acuoso.

2 Corte anatmico que muestra el cuffed oropharyngeal airway (COPA)

colocado. El baln anterior levanta la base de la lengua, el baln posterior cierra la comunicacin con la nasofaringe.

Anestesia

Eleccin del tamao

La eficacia del baln para mantener el hermetismo y la permeabilidad de las vas respiratorias depende de la posicin del COPA en la cavidad orofarngea [1, 2, 3]. Por lo tanto, la eleccin del tamao es primordial. Si el COPA es demasiado corto, el baln anterior se encuentra demasiado alto y no cumple su funcin de elevador de la epiglotis y de la base de la lengua [4]. Esta ltima puede herniarse delante del extremo del COPA (fig. 3) [1, 3]. Este fenmeno se ve facilitado por la hipotona de los msculos farngeos debida a la anestesia [3]. Si el COPA es demasiado largo, el baln puede empujar la epiglotis, cerrando as las vas respiratorias (fig. 3) [1]. Para seleccionar el tamao adecuado, Greenberg [11] recomienda, con el paciente en decbito dorsal, ubicar la parte distal en el ngulo de la mandbula con el COPA dirigido perpendicularmente al plano de la cama. El anillo coloreado del empalme debe encontrarse 1 cm por encima de los labios. Dos estudios han encontrado una relacin entre el tamao adecuado del COPA y la longitud de la mandbula [1, 17]. Asa recomienda sumar 2 cm a la distancia entre el ngulo de la mandbula y el plano de los incisivos para elegir el tamao adecuado [1]. En la prctica, el tamao 11 se utiliza para el hombre, 10 para la mujer y 8 y 9 para el nio [8] (cuadro I).

El COPA puede colocarse en un estadio de anestesia menos profundo que el requerido para la intubacin traqueal o la insercin de una mscara larngea [6, 10, 15, 20]. El propofol es el agente de induccin utilizado con mayor frecuencia en las diferentes publicaciones [1, 3, 11]. La dosis de induccin vara entre 1,5 y 3 mg/kg. Algunos autores asocian opiceos [1, 2, 3, 20]. Una concentracin de 4 g/ml de propofol es suficiente para la insercin del COPA en el 95 % de los pacientes, en tanto que se requieren 6 g/ml para la mscara larngea [6]. Con la misma concentracin, asociada a 0,01 mg/kg de alfentanilo, la insercin fue posible en todos los casos. La inhalacin de sevoflurano al 5 % durante 90 segundos es suficiente para insertar el COPA en el 50 % de los pacientes y durante 145 segundos en el 95 % de ellos [15]. El sevoflurano sirve para mantener la respiracin espontnea, la cual permite eliminar el problema de las fugas ventilatorias durante la ventilacin manual si el paciente est en apnea [10]. Los diferentes autores no han utilizado curares para permitir la ventilacin espontnea. En la mayora de los estudios, el mantenimiento de la anestesia se obtiene por inhalacin [1, 2 ,3, 11, 19] o con propofol [11, 20]. En un estudio en el cual los pacientes fueron ventilados con el COPA, la anestesia se mantuvo con sevoflurano sin curarizacin [19].
I

Tcnica de insercin

El COPA se inserta despus de la induccin anestsica como una cnula orofarngea, ya sea directamente o por curvatu-

Cuffed oropharyngeal airway (COPA). A. COPA demasiado corto: la base de la lengua se hernia delante del extremo distal. El baln posterior no cierra hermticamente la comunicacin con la nasofaringe. B. COPA demasiado largo: la epiglotis se invierte sobre las vas respiratorias. C. COPA en buena posicin.

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ra invertida, girndolo 180 una vez que se halla en la faringe [1, 2 ,3]. Esta ltima tcnica permite una insercin ms cmoda en los pacientes con cuello corto, lengua gruesa o retrognatia, as como en el nio. La colocacin puede facilitarse con una traccin sobre el maxilar inferior [1, 2]. Antes de insuflar el baln, hay que verificar que la lengua est bien posicionada y no desplazada hacia atrs o plegada [3, 11]. A continuacin, se insufla suavemente el baln, despus de conectar el circuito ventilatorio a la parte proximal del COPA. El hermetismo se verifica ventilando al paciente manualmente con el baln blando. Los volmenes mximos recomendados para insuflar el baln son 30, 35, 40 y 45 ml para los tamaos 8, 9, 10 y 11 respectivamente [2]. Durante estas maniobras, el COPA debe sostenerse o haberse fijado previamente con la banda elstica para evitar todo desplazamiento [2, 11]. Si no se observan fugas durante la insuflacin y si la ventilacin es eficaz, el COPA est correctamente colocado. Esto ocurre en el 30 al 50 % de los casos [1-3, 11]. Los estudios preliminares dan resultados similares en el nio mayor de 3 aos [8]. Si se producen fugas inspiratorias, pueden realizarse varias maniobras: poner la cabeza del paciente en extensin, sostener el maxilar inferior o subluxarlo hacia adelante, girar la cabeza hacia el costado. Estas maniobras, solas o asociadas, pueden ser necesarias en ms de la mitad de los casos. La extensin de la cabeza con respecto al cuello es la maniobra que se realiza con mayor frecuencia, seguida por el sostn del maxilar inferior [2, 11]. Segn la experiencia de los autores, la maniobra ms eficaz es una presin externa sobre el hueso hioides. Estos diferentes procedimientos permiten obtener una ventilacin eficaz en la mayora de los casos [1-3, 11, 19]. Si persisten fugas inspiratorias importantes o si el paciente no es ventilable, el COPA debe retirarse y cambiarse por otro de tamao ms adecuado, casi siempre ms grande [1-3, 11]. Se utilizar el tamao 11 en un hombre de estatura superior a 170 cm y el 10 en la mujer de ms de 160 cm [1-3, 11]. Un estudio fibroscpico mostr que las diferentes maniobras o el cambio de tamao reducen la obstruccin de las vas respiratorias, desplazando hacia adelante la base de la lengua y la epiglotis [3].
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(0,3 %), 6 laringospasmos (2 %), 29 desaturaciones (9,6 %) y 14 fracasos (4,6 %). La incidencia de estos eventos no es diferente de la observada con mscara larngea [11]. Un estudio que compara la ventilacin en presin positiva con COPA y con mscara larngea [19] muestra que la presin de fuga es inferior con el COPA; en cambio, la fraccin de fuga es superior y el flujo de gas fresco resulta mnimo. No obstante, la ventilacin controlada es posible. Los gases espirados pueden monitorizarse fcilmente con el COPA. Tambin puede obtenerse un capnograma, como con la mscara larngea. El despertar es particularmente fcil con el COPA, el cual puede dejarse colocado hasta la recuperacin completa del paciente [2, 7]. Otro estudio muestra que el COPA disminuye significativamente la incidencia de tos al despertar y protege de manera eficaz la faringe de la sangre y de las secreciones provenientes de la cavidad bucal y de las fosas nasales [7]. El COPA puede retirarse una vez que se ha recuperado el reflejo de deglucin, despus de desinflar el baln y, si es necesario, aspirar las secreciones que se han acumulado sobre l. Los incidentes del despertar son poco frecuentes. Se trata principalmente de dolor de garganta (4,7 %) y tos (6 %) [1, 2, 3, 5, 11] . Se encuentran trazas de sangre sobre el COPA en el 6 al 14 % de los casos [5, 11]. La incidencia de dolor de garganta despus de 24 horas vara entre el 8 y el 36 % [5, 9, 11].

Indicaciones
La principal indicacin del COPA es la anestesia de duracin breve en ventilacin espontnea [1-3, 5, 9, 11, 21]. Varios estudios han comparado el COPA con la mscara larngea. Los resultados son superponibles. No obstante, la mayora de los estudios muestra la superioridad de la mscara larngea en lo que concierne a la ventilacin: menos fugas ventilatorias y menos manipulaciones necesarias para mantener la permeabilidad de

Fijacin. Control. Incidentes

El COPA debe fijarse cuidadosamente con la banda elstica para evitar todo desplazamiento. La ventilacin manual contina hasta la reanudacin de la ventilacin espontnea si el paciente se hallaba en apnea en el momento de la colocacin. Durante este perodo son necesarias manipulaciones para limitar las fugas ventilatorias en el 34 al 57 % de los casos [1-3, 9, 10, 11]. La presin de fuga, presin inspiratoria ms all de la cual se produce una fuga ventilatoria, es baja (12 a 18 cmH2O) [3, 10, 21]. Despus de la reanudacin de la ventilacin espontnea, y si el tamao del COPA ha sido elegido correctamente, la necesidad de maniobras complementarias para mantener la permeabilidad de las vas respiratorias se evala de diferente manera segn los estudios: una manipulacin para menos del 10 % de los pacientes [2, 11] y de una a varias para el 26 % [1, 3]. El sostn del maxilar inferior es la maniobra ms frecuente. Un estudio fibroscpico mostr que las cuerdas vocales slo son visibles en el 29 % de los pacientes, mientras que la epiglotis lo es en el 90 % de los casos [3]. No hay correlacin entre la visin fibroscpica y la clnica. Otro estudio fibroscpico ha sealado que las cuerdas vocales slo son parcialmente visibles en el 50 % de los casos despus de la insercin del COPA y en el 95 % luego de una manipulacin [13]. La colocacin de la cabeza en extensin y el sostn del maxilar inferior producen una elevacin pasiva de la epiglotis [13], que se traduce en un aumento del volumen corriente [5]. En la mayora de los estudios, el COPA ha sido utilizado en ventilacin espontnea. Los incidentes respiratorios intraoperatorios observados son mnimos [1-3, 11]. No obstante, en el estudio de Greenberg [11] se han observado: una aspiracin

Principales aspectos El COPA es una cnula orofarngea con baln que mantiene el hermetismo de las vas respiratorias y permite la ventilacin. El COPA se comercializa en cuatro tamaos, los tamaos 8 y 9 para nios a partir de 3 aos, el tamao 10 para la mujer y el adolescente y el 11 para el hombre. La eficacia del dispositivo para mantener la permeabilidad y el hermetismo de las vas respiratorias se basa en la buena eleccin del tamao. La insercin se realiza bajo una anestesia menos profunda que para una mscara larngea; 4 g/ml de propofol o inhalacin de sevoflurano al 5 % durante 2 o 3 minutos son suficientes. La tcnica de insercin es la misma que para una cnula orofarngea. Puede facilitarse por una traccin del maxilar inferior. Si se producen fugas durante la ventilacin manual, pueden realizarse diferentes maniobras: colocacin de la cabeza en extensin, traccin sobre el maxilar inferior o subluxacin anterior. Una presin externa sobre el hueso hioides es a menudo eficaz. Cuando el paciente se halla en respiracin espontnea, estas maniobras slo son necesarias en un nmero reducido de casos. La morbilidad es baja y comparable a la de la mscara larngea. El despertar es tranquilo, sin agitacin. La indicacin principal del COPA es la anestesia de duracin breve en ventilacin espontnea. No obstante, algunos estudios muestran que la ventilacin controlada es posible.

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las vas respiratorias [5, 9, 11, 21]. Un solo estudio hasta ahora ha mostrado la posibilidad de ventilacin con COPA durante la anestesia [19]. El COPA ha sido utilizado con xito para realizar intubaciones con fibroscopio, ya sea como va de paso [13] o como modo de ventilacin [12]. Por ltimo, un estudio reciente muestra que el COPA puede ser empleado eficaz y rpidamente por personal paramdico para controlar las vas respiratorias [16]. La tasa de xito es del 94 %. A pesar de que se observan fugas ventilatorias en el 51 % de los casos, la ventilacin es eficaz [16]. Las fugas ventilatorias pueden prevenirse si el paciente es ventilado con mscara por encima del COPA [14].

Conclusin
Los primeros resultados clnicos muestran que el COPA ha adquirido un lugar entre los dispositivos para mantener la permeabilidad de las vas respiratorias en anestesia. Presenta ventajas con respecto a la mscara facial. Los estudios comparativos con la mscara larngea muestran una mayor eficacia con respecto a esta ltima desde el punto de vista respiratorio. Todava son necesarios estudios clnicos con grandes series, en ventilacin controlada y en pediatra, para determinar el lugar que debe brindarse al COPA en anestesia y en urgencia.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Cros AM et Semjen F. COPA. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Anesthsie-Ranimation, 36-200-A-10, 2000, 4 p.

Bibliografa