ENCICLOPEDIA MDICO-QUIRRGICA 36-100-B-60

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Aparatos de anestesia
Control del aparato de anestesia
J. C. Otteni A. Steib M. Galani G. Freys
La funcin de un aparato de anestesia consiste en suministrar al paciente una mezcla gaseosa con una composicin, una presin y un flujo adecuados. Todo aparato debe ser objeto de una verificacin previa a su envo y de controles clnicos e instrumentales constantes durante su utilizacin [14, 17, 18, 40, 50, 52, 65, 67, 71]. Si existe algn defecto en su montaje y/o funcionamiento, un ajuste incorrecto por parte del usuario o un defecto en el suministro de gas y/o de electricidad, el aparato puede administrar una mezcla gaseosa con una composicin, una presin o un flujo insuficientes o excesivos. Los controles instrumentales permiten al operario identificar este tipo de defectos. Los instrumentos de control son el manmetro, el volmetro, los analizadores de gas y de vapor y el termmetro. Su capacidad para detectar e identificar las anomalas depende de las caractersticas de estos instrumentos y del lugar en donde efectan la medicin dentro del aparato.

Verificacin del aparato de anestesia antes de su utilizacin

Al comienzo de la sesin quirrgica, antes de conectar el aparato de anestesia al paciente, hay que someterlo a una verificacin. Tambin se debe efectuar un control parcial entre dos anestesias consecutivas. Se puede seguir una rutina de verificacin para facilitar este control y usar un algoritmo para corregir con mayor rapidez cualquier posible problema [1, 9, 49, 51]. El control previo tiene como objetivo comprobar si el suministro, el montaje y el funcionamiento son correctos. La bsqueda de fugas es tanto ms necesaria cuanto menor es el flujo de suministro de gas fresco. Debe incluir el sistema de suministro de gas fresco, el sistema anestsico y el ventilador. Ya hemos descrito estos controles en los captulos correspondientes. Si no existe vlvula antirretorno a la salida del sistema de suministro de gas fresco, se pueden controlar simultneamente ambos sistemas mediante una prueba de presin positiva. Pero esta prueba no permite identificar las fugas de menor importancia. Si existe una vlvula antirretorno hay que controlar por separado los sistemas de suministro y de anestesia. Hay que someter el primero a una prueba de presin negativa, succionando con una pera de caucho acoplada al orificio de salida del sistema. Para con-

trolar el sistema de anestesia hay que efectuar una prueba de presin positiva, llenando el sistema hasta una presin determinada con la ayuda de la derivacin. Algunos aparatos recientes incluyen un dispositivo de autocontrol de la estanqueidad. Si el sistema anestsico posee vlvulas direccionales, hay que verificar su funcionamiento.

Control del aparato durante su uso

Durante el funcionamiento del aparato hay que efectuar controles continuos, prestando especial atencin al sistema anestsico; para ello se requiere una serie de dispositivos, la mayora de los cuales estn dotados de sistemas de alarma. Las alarmas se ponen en marcha cuando se sobrepasa un umbral mnimo o mximo para el parmetro controlado.

Control de la presin
La presin de los gases se mide constantemente mediante manmetros situados a la entrada del sistema de suministro de gas fresco y en el sistema anestsico propiamente dicho. Manmetros utilizados habitualmente Los manmetros que se usan para medir las presiones relativamente altas la entrada del sistema de suministro de gas fresco son aparatos de tubo de Bourdon (vase fascculo 36100-B-20). Los que se usan para medir las presiones en el sistema anestsico son manmetros de cpsula (fig. 1) o electromecnicos (fig. 2). Miden las presiones relativas, referidas a la presin atmosfrica [67].
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Elsevier, Pars

Jean-Claude Otteni: Professeur des Universits, praticien hospitalier. Annick Steib: Matre de confrences des Universits, praticien hospitalier. Mikes Galani: Praticien hospitalier. Guy Freys: Praticien hospitalier. Service danesthsie-ranimation chirurgicale, hpitaux universitaires de Strasbourg, hpital de Hautepierre, avenue Molire, 67098 Strasbourg cedex.

1 Manmetro de cpsula manomtrica. La cpsula incluye un diafragma de aleacin ondulado y flexible (a). La presin que se quiere medir acta de un lado, mientras que el otro est sometido a la presin atmosfrica. Debido a ello, este manmetro indica una presin relativa. Los movimientos del diafragma son amplificados y transmitidos a la aguja indicadora.

3 Ondas de presin generadas por un ventilador que no alcanza

una meseta de insuflacin. P: presin (cm H2O). T: tiempo (segundos). I: insuflacin. E: espiracin. AH: umbral de alarma de presin excesiva. AB: umbral de alarma de presin insuficiente. AHAB constituye un margen de alarma muy estrecho y AH-AB un margen muy amplio. La segunda onda corresponde a una fuga producida a una presin determinada y que no deja que la presin siga aumentando. La onda presenta un aspecto despuntado caracterstico.

2 Manmetro electromecnico. Por efecto de una presin positiva

(P), la membrana (azul) se abomba, alargando y reduciendo el calibre de un conductor elctrico (rojo) cuya resistencia (R) aumenta de ese modo.

cin de O2, entrada de gas motor en el circuito paciente no estanco en un ventilador de doble circuito); obstruccin del sistema anestsico [13, 26]; obstruccin de la nariz artificial/filtro bacteriolgico [59], obstruccin del tubo endotraqueal o de su manguito; problema de suministro de gas motor al ventilador de doble circuito [62]. Disminucin de la presin de insuflacin La presin mxima puede disminuir, o incluso no aumentar durante la insuflacin, debido a las siguientes causas: desconexin, extubacin o deshinchamiento del baln del tubo endotraqueal; fuga en algn punto del sistema; cierre defectuoso de la vlvula de escape [60]; defecto de suministro de gas motor al ventilador; defecto de suministro de gas fresco [49]. Presin positiva permanente La presin puede mantener un valor positivo, sin descender a cero al final de la espiracin, por las siguientes causas: paso en flujo continuo del ventilador; obstruccin de la rama espiratoria del sistema anestsico; acumulacin de agua de condensacin en el trayecto de los gases espirados [25]; defecto de ajuste de la vlvula de escape; defecto de apertura de la vlvula espiratoria del ventilador [23]; error de manipulacin de la vlvula de PEP; obstruccin del sistema anticontaminacin. Presin negativa Se puede registrar una presin inspiratoria negativa debido a la inspiracin o a la oposicin al ventilador durante la ventilacin espontnea. Se puede registrar una presin espiratoria negativa a causa de la aspiracin que produce un ventilador con fuelle de tipo aspiratorio, sin abertura de compensacin de la vlvula de entrada de aire exterior, un analizador de gas y/o de vapor de tipo aspirativo [38] o un sistema anticontaminacin defectuoso. Punto del sistema en el que se mide la presin Dependiendo de los distintos sitios de obstruccin, del punto en el que se mide la presin y del tipo de ventilacin (espontnea, manual o mecnica), el manmetro no puede detectar el conjunto de anomalas en la presin del sistema anestsico y/o el rbol traqueobronquial (fig. 4). Cuando la

Manometra del sistema de suministro de gas fresco Los manmetros de tubo de Bourdon indican la presin de los gases que entran en el sistema, y que es de 3,5 bares 20 %. Manometra del sistema anestsico Las fluctuaciones de la presin dentro del sistema anestsico permiten identificar las distintas fases del ciclo respiratorio, determinar la frecuencia ventilatoria y descubrir posibles anomalas, como una presin de insuflacin aumentada, una presin positiva permanente, una presin positiva reducida, una presin nula o una presin negativa [31, 39]. El manmetro puede activar una alarma si no se alcanza un umbral de presin mnima (por un defecto en el suministro de gas, una fuga, una desconexin) o si se sobrepasa un umbral de presin mxima (por un exceso de presin, una obstruccin); esos umbrales de alarma son regulables (fig. 3). Si el margen de alarma es muy amplio no se podrn detectar las obstrucciones y las fugas pequeas o medianas, ni las extubaciones y las desconexiones contra una resistencia, con un aumento suficiente de la presin. Este tipo de resistencia puede deberse a un circuito coaxial [56], un manguito del tubo endotraqueal de calibre reducido, el encuentro del extremo desconectado con un obstculo, un humidificador o una nariz artificial [45, 57]. Por el contrario, si el margen de alarma es estrecho se puede detectar la mayor parte de las situaciones precedentes, pero entonces la alarma se activa tambin cuando varan ligeramente la compliancia y/o las resistencias (variacin de la relajacin muscular, compresin del trax). El lmite superior de alarma suele fijarse en 10 cm H2O por encima y el lmite inferior en 5 cm H2O por debajo de la presin de insuflacin mxima, o de meseta, si es que existe. Incremento de la presin de insuflacin La presin mxima puede aumentar y volver a cero al final de la espiracin por las siguientes causas [41]: un flujo de entrada de gas fresco superior al de salida de los gases excedentes (por funcionamiento de una derivapgina 2

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en el rbol traqueobronquial, independientemente del punto de medicin.

Control de volmenes y flujos

El sistema anestsico incluye un volmetro, espirmetro o flujmetro para medir el volumen corriente (VT), la ventilacin minuto (VE), el flujo gaseoso inspiratorio y espiratorio y la frecuencia respiratoria (fR). Permite detectar las fugas, las desconexiones y la entrada de gas o de aire exterior (penetracin de gas motor en el circuito paciente, movimientos inspiratorios). El monitor activa una alarma si no se alcanza un valor determinado de volumen corriente, ventilacin minuto y/o de frecuencia respiratoria.
Posicin del manmetro 1 Ins Obstruccin A manmetro paciente Obstruccin B manmetro paciente Obstruccin C manmetro paciente Obstruccin D manmetro paciente Obstruccin E manmetro paciente Obstruccin F manmetro paciente Esp Ins 2 Esp Ins 3 Esp

Aparatos de medicin Para medir los flujos de gases en el sistema anestsico se requieren dispositivos fiables, sensibles y de respuesta inmediata [10, 72]. Un volmetro verdadero mide un volumen o una serie de volmenes mediante la comparacin con compartimentos que tienen una capacidad determinada. Los dems aparatos (turbina, manmetro diferencial, filamento caliente, etc.) miden flujos y slo proporcionan valores de volumen o flujo aproximados [67]. Volmetro El volmetro Drger incluye dos rotores muy livianos, en forma de raquetas, encajado uno con otro y que, por consiguiente, siempre estn en contacto e interconectados (fig. 5). Funcionan como si fueran dos excavadoras rotatorias que desplazan en cada vuelta un volumen exacto de gas, independientemente del flujo. El aparato funciona en ambos sentidos, lo que permite detectar un flujo bidireccional en caso de que exista algn defecto de estanqueidad en una vlvula unidireccional. Flujmetros de turbina El espirmetro de Wright (BOC) consiste en una turbina que incluye un rotor con dos aspas y un estator cilndrico provisto de 10 hendiduras oblicuas y tangenciales que dirigen los gases hacia el rotor (fig. 6) [73]. Este aparato slo mide el flujo de gas en un sentido determinado. Su precisin depende de la forma de paso (continuo o no), de la forma y la amplitud de la onda de flujo y de la composicin de la mezcla gaseosa que lo atraviesa. El aparato suele indicar valores por defecto con los flujos reducidos y valores por exceso con los flujos elevados [8, 22, 42]. Existen versiones de este aparato que incluyen una clula fotoelctrica y una fuente luminosa cuyo haz es interrumpido por la rotacin de las aspas [12, 24, 68]. Flujmetros de manmetro diferencial El modelo ms representativo de este tipo de aparatos es el neumotacgrafo con sensor de Fleisch. Estos aparatos incorporan un dispositivo que opone una cierta resistencia al flujo gaseoso, con lo que se genera un gradiente de presin a ambos lados del mismo. Este gradiente es proporcional al flujo de gas y se mide con un manmetro diferencial electromecnico, conectado a un integrador que indica el volumen por unidad de tiempo (fig. 7). Para oponer resistencia se emplea una rejilla, un tubo con disminucin simtrica de su calibre que pone en marcha el efecto Bernouilli y recibe el nombre de tubo de Venturi [42], o un tubo de Pitot con una abertura orientada hacia el flujo gaseoso. Flujmetro de filamento caliente La energa elctrica necesaria para mantener constante la temperatura de una resistencia (hilo de platino de 10-15 m,
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Ins: insuflacin; Esp: espiracin; manmetro: presin en el sistema anestsico; paciente: presin en el rbol traqueobronquial; : presin normal; : presin anormalmente baja; : presin anormalmente alta. (Segn Gravenstein y Paulus [21], modificado)

4 Anomalas de la presin en el sistema anestsico (circuito filtro

con ventilador) y las vas respiratorias del paciente en funcin del punto de obstruccin (completa) y del punto en donde se mide la presin. 1: manmetro entre las dos vlvulas unidireccionales y el ventilador; 2: manmetro entre la vlvula unidireccional inspiratoria y la pieza en Y; 3: manmetro entre la vlvula unidireccional espiratoria y la pieza en Y. A. Obstruccin entre la vlvula unidireccional inspiratoria y el manmetro (2). B. Obstruccin entre la pieza en Y y el manmetro (3). C. Obstruccin entre la vlvula unidireccional espiratoria y el manmetro (1). D. Obstruccin a la salida de los gases excedentes o de la propia vlvula espiratoria. E. Obstruccin del tubo corrugado o del tubo endotraqueal. F. Obstruccin del orificio distal del tubo endotraqueal, que deja pasar los gases insuflados pero impide la espiracin. (a) Entrada de gas fresco. (b) Absorbedor de CO2. (c) Ventilador. (d) Vlvula de escape de los gases excedentes.

obstruccin se localiza en el sistema anestsico, la presin resultante que marca el manmetro depende del punto en el que se efecte la medicin. Cuando la obstruccin se localiza en el manguito de conexin al paciente o en el tubo endotraqueal, el manmetro indica la misma presin, independientemente del punto del sistema en el que se efecte la medicin. Por el contrario, no indica la presin existente

5 Volmetro Drger. (a) Entrada de gases. (b y b) Rotores.

(c) Volumen de gas delimitado por el rotor b. (d) Salida de gases. El nmero de vueltas del rotor (N) concuerda perfectamente con el volumen de gas que pasa a travs del aparato (V).

7 Flujmetros de manmetro diferencial.

A. Transductor de rejilla. B. Transductor de estenosis (tubo de Venturi) C. Transductor de tubo de Pitot. El manmetro diferencial de tipo electromecnico se representa en forma de un tubo manomtrico en U.

6 Espirmetro de Wright. (a) Entrada de gases. (b) Estator. (c) Rotor.

(d) Salida de gases.

8 Flujmetro de filamento caliente. (a) Filamento que calienta.

(b) Termistancia de referencia situada en una cubeta para determinar la temperatura de la mezcla gaseosa, pero no su flujo. La relacin entre la intensidad de la corriente necesaria para mantener constante la temperatura del filamento caliente (I) y el flujo de gas (V) no es lineal.

calentado a una temperatura comprendida entre 120 y 330 C segn el modelo) y colocado transversalmente en la corriente gaseosa es proporcional al flujo de dicha corriente (fig. 8) [50, 68, 70]. Se puede acoplar una termistancia de referencia para aumentar la precisin del aparato mediante la introduccin de un factor de correccin segn la temperatura de la mezcla gaseosa. Con un flujo gaseoso nulo, la resistencia pierde ya algo de calor, dando una medicin de flujo que conviene corregir. Esta prdida de calor depende del tipo de gases que formen la mezcla. Con un espirmetro de filamento caliente no se pueden usar gases inflamables y explosivos (por ejemplo, ter). Adems, es sensible a la humedad. Otros aparatos de medicin Existen flujmetros de termistancia (de respuesta rpida), flujmetros fludicos (efecto Coanda), flujmetros de turbulencia (efecto Karmann) y flujmetros de ultrasonidos. Lugar de medicin en el sistema anestsico La volumetra peranestsica compara los flujos medidos por los flujmetros del sistema de suministro de gas fresco y/o del ventilador con los volmenes registrados en un minuto por el volmetro situado en el sistema anestsico. Existen numerosos factores que pueden crear diferencias entre los valores medidos y los que efectivamente recibe el paciente:
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las formas de suministro de gas fresco al sistema anestsico; la adicin de vapor anestsico y/o vapor de agua; la captacin (o la liberacin) de gases y vapores por parte del paciente; las fluctuaciones de temperatura y presin en el sistema; la compliancia del sistema; las fugas en el sistema, el baln del tubo endotraqueal o la mascarilla; el gas de muestra extrado para su anlisis y que no es devuelto a la circulacin del sistema; el punto de insercin del volmetro. Volmetro situado en el segmento inspiratorio Un volmetro situado en el segmento inspiratorio mide el VT suministrado por el baln o el ventilador. No aporta informacin exacta sobre el VT recibido realmente por el paciente. Dos causas principales de diferencia entre el VT suministrado y el VT recibido son las fugas en el segmento inspiratorio y la forma de suministro de gas fresco.

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Cuando el sistema anestsico recibe directamente un flujo continuo de gas fresco, sin que ste se acumule previamente en un baln reservorio del que el ventilador toma el volumen de gas necesario para su llenado, este flujo se suma al VT suministrado. En este caso, el VT recibido es tanto mayor en relacin con el VT suministrado cuanto mayor es el flujo de gas fresco, cuanto mayor es el cociente I/E y cuanto menor es la fR [19, 54]. Por consiguiente, el VT recibido puede variar sin que cambie el VT suministrado. Volmetro situado en la conexin entre el sistema anestsico y el paciente Un volmetro colocado entre la pieza en Y o en T y el paciente mide el VT que realmente ha espirado y, por consiguiente, ha recibido dicho paciente. Se trata de una ubicacin ptima, ya que el volmetro integra tambin el flujo de gas fresco que pueda penetrar en el sistema durante la insuflacin. Por el contrario, no mide el conjunto del volumen comprimido [47]. Pero en esa ubicacin incrementa el espacio muerto mecnico. Adems, puede producir una extubacin ya que, debido a su peso, puede ejercer una traccin considerable sobre el tubo endotraqueal. Por ltimo, est muy expuesto al vapor de agua espirado. Volmetro situado en el segmento espiratorio Normalmente, el volmetro se coloca en el segmento espiratorio del sistema anestsico, inmediatamente por delante o por detrs de la vlvula espiratoria del ventilador. A pesar de sus limitaciones, esta posicin aporta datos de mayor valor que los que se obtienen en el segmento inspiratorio. Si se comparan los flujos indicados en el sistema de suministro de gas fresco y el volumen (flujo) medido por el volmetro espiratorio se pueden distinguir tres situaciones: volumen indicado igual al volumen medido: el sistema es estanco; volumen indicado superior al volumen medido: existe una fuga, que equivale a la diferencia entre ambos; volumen indicado inferior al volumen medido: ha penetrado en el sistema gas motor (ventilador de circuito doble) o aire exterior (por inspiraciones suplementarias o aspiracin de aire debido a una presin negativa). El VT medido en el segmento espiratorio difiere del VT recibido en los siguientes casos: en caso de fuga importante o de desconexin, con un VT recibido nulo, el volmetro puede equivocarse e indicar un volumen espirado satisfactorio, debido a la aspiracin de aire exterior por algunos ventiladores o a la existencia de un dispositivo antipolucin por aspiracin defectuoso; si no se cierra la vlvula unidireccional inspiratoria, una parte del aire espirado vuelve a entrar en el segmento inspiratorio y el volmetro espiratorio indica entonces un menor volumen espirado; si no se cierra la vlvula unidireccional espiratoria, se puede detectar el flujo bidireccional resultante en el segmento espiratorio (hacia la vlvula durante la espiracin, hacia el paciente durante la insuflacin) con la ayuda de un volmetro bidireccional; si no se cierra bien la vlvula espiratoria del ventilador durante la insuflacin, el volmetro espiratorio (situado despus de la vlvula) mide a la vez el volumen de fuga durante la insuflacin y el expulsado durante la espiracin; en los ventiladores que no poseen baln reservorio sobre el que presionar para volver a llenarse, el volmetro mide no slo el volumen espirado sino tambin el flujo de gas fresco que penetra en el sistema durante la insuflacin y la espiracin;

independientemente del tipo de ventilador, el volmetro mide no slo el VT recibido sino tambin el volumen de gas comprimido que queda en el sistema anestsico durante la insuflacin. En la determinacin de ese volumen comprimido no slo intervienen la compliancia del sistema y la presin de insuflacin mxima, sino tambin una eventual PEP [16]. En el caso de los ventiladores que no poseen baln reservorio (excepto aparato ELSA): VT medido = VT suministrado + volumen comprimido + flujo de gas fresco durante la inspiracin y la espiracin VT recibido = VT suministrado + flujo de gas fresco durante la inspiracin - volumen comprimido Para obtener el volumen comprimido se multiplica la compliancia interna del sistema por la presin de insuflacin mxima. Si no se conoce la compliancia, se puede obtener un valor aproximado a partir de la capacidad del sistema anestsico, sabiendo que 1 litro de capacidad corresponde a una compliancia aproximada de 1 ml/cm H2O con los tubos corrugados poco rgidos. Aparte del efecto de la forma de suministro de gas fresco, el VT medido es tanto ms diferente del VT recibido cuanto mayor es la compliancia del sistema, la presin de insuflacin y el espacio muerto mecnico. En casos extremos, el VT medido puede corresponder nicamente al volumen comprimido. Son especialmente graves aquellos defectos en los que el volmetro indica un volumen espirado satisfactorio mientras que el volumen realmente recibido no lo es.

Control del oxgeno

La monitorizacin del oxgeno (presin de suministro, flujo y concentracin) se emplean distintos dispositivos, situados en el sistema de suministro de gas fresco, as como en el sistema anestsico. Dispositivos manomtricos del sistema de suministro de gas fresco En el punto de entrada de los gases al aparato de anestesia se localiza un manmetro que indica la presin de suministro de O2 (que normalmente es de 3,5 bares 20 %). En caso de cada de la presin de suministro, unos dispositivos manomtricos automticos: activan una seal acstica; interrumpen la llegada de N2O; esta funcin corresponde tambin a los flujmetros-mezcladores servocontrolados del flujo de N2O por va neumtica; ponen en funcionamiento una bombona de O2 de reserva. Flujmetrosmezcladores Aseguran tambin un control del O2 y garantizan, en principio, la emisin de una mezcla gaseosa que contiene al menos entre un 25 y un 30 % de O2. Estos aparatos tienen lmites (vase fascculo 36-100-B-20).

Analizadores de O2
Son los nicos aparatos capaces de detectar la administracin de una mezcla gaseosa hipxica. A la inversa, tambin detectan una concentracin de O2 excesiva, con riesgo de que el paciente despierte durante la anestesia, por una activacin persistente de la derivacin de O2, un defecto en el suministro de N2O o un defecto del equipo [15, 46]. Slo estos aparatos pueden reconocer el O2 y determinar su concentracin. En cambio, no miden el flujo. Debido a ello,
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no ponen en marcha la alarma cuando el flujo de O2 cesa completamente; slo lo hacen si no se mantiene la concentracin de O2 en el punto de determinaciin. Por esto, la interrupcin de la administracin de N2O, que se produce en caso de cesar el suministro de O2, debe ir siempre asociada a una alarma acstica. Los analizadores de O2 representan tambin una gran ayuda para diagnosticar la causa de una cada de la SpO2 medida por oximetra de pulso. Estos dispositivos indican si un defecto de oxigenacin se debe o no a la composicin de la mezcla gaseosa suministrada por el aparato de anestesia. Los analizadores de O2 de respuesta lenta (T95 > 10 seg), como los de clulas polarogrficas y galvnicas (clulas de combustible), indican un valor medio. Como las determinaciones se efectan mediante mtodos electroqumicos, la vida media de las clulas es inversamente proporcional a la concentracin de O2 determinada y al tiempo de exposicin a dicho gas. En principio, la anestesia concluye con un FiO2 = 1; por consiguiente, conviene retirar la clula del circuito y exponerla al aire al terminar la intervencin. En el circuito permanecera en contacto con O2 muy concentrado y con un gran porcentaje de vapor de agua. Los analizadores de O2 de respuesta rpida (T95 1 seg), como los de clula paramagntica y los espectrmetros de masa o de efecto Raman, determinan las concentraciones de O2 inspirado y espirado y permiten calcular el consumo de O2 y el gasto cardaco [33]. Los analizadores pueden localizarse en diferentes puntos del aparato de anestesia [66]. Analizador de oxgeno situado a la salida del sistema de suministro de gas fresco Los analizadores de O2 situados despus de los flujmetros y los vaporizadores y antes del sistema anestsico pueden ser aparatos de respuesta lenta. Permiten detectar: la ausencia de suministro de O2; los errores de conexin de los conductos de gas (inversin O2/N2O), excepto si los flujmetros estn ajustados con un flujo idntico; la contaminacin de la lnea de suministro de O2 con N2O o aire [5, 30, 55]; los errores de manipulacin y las averas (fugas) en los flujmetros y en la derivacin de O2. Por el contrario, no detectan: una interrupcin del flujo de O2 en caso de interrupcin simultnea del N2O por un dispositivo manomtrico o por un flujmetro-mezclador, mientras la mezcla gaseosa inmovilizada en el punto de determinacin tenga una concentracin de O2 que supera el umbral de alarma; un error en la manipulacin de un selector del circuito principal/circuito accesorio situado ms abajo; una desconexin del conducto de suministro del sistema anestsico, que interrumpe el suministro de gas fresco al sistema en funcionamiento; la formacin de una mezcla hipxica en el sistema anestsico situado ms abajo. Analizador de oxgeno situado en el sistema anestsico Para controlar la concentracin de oxgeno se requiere un analizador con una velocidad de respuesta adaptada al tipo de sistema anestsico. Analizador de oxgeno en el circuito filtro La clula de medicin o el punto de extraccin de la muestra de gas de un analizador de tipo aspirativo pueden localizarse en el segmento inspiratorio, en la conexin al paciente o en el segmento espiratorio.
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En el segmento inspiratorio, la concentracin de O2 flucta poco, ya que los gases espirados y el gas fresco se mezclan antes. Debido a ello, puede bastar con un analizador de respuesta lenta. ste puede detectar los diferentes problemas que se producen por encima del mismo, en el sistema de suministro de gas fresco y en el circuito, especialmente cuando recibe un flujo reducido de gas fresco. Sus principales riesgos son: la ausencia o insuficiencia de suministro del circuito de O2; las fluctuaciones en la captacin de O2 y en la eliminacin de N2O por parte del paciente; la acumulacin de nitrgeno y otros gases; la aspiracin de aire a travs de la entrada de aire exterior o una fuga, a travs de un ventilador o un sistema antipolucin defectuosos o un analizador de tipo aspirativo; la entrada de aire comprimido, que acta como gas motor, en el baln o el fuelle agujereado de un ventilador de doble circuito. El analizador de O2 situado en la conexin entre el circuito filtro y el paciente debe ser de respuesta rpida, debido a las fluctuaciones bruscas que experimenta la concentracin de O2 en este segmento. Permite detectar todos los problemas citados previamente y proporcionar la concentracin parcial de O2 inspirado (FiO2) y al final de la espiracin (FET O2). Un analizador de O2 situado en el segmento espiratorio, que suele ser de respuesta lenta, proporciona las mismas indicaciones que el situado en el segmento inspiratorio y tambin puede actuar como alarma en caso de desconexin cuando el umbral de activacin se fija por encima del 21 vol. %. En la prctica no se suele utilizar esta posicin debido al elevado contenido de agua de los gases espirados y a sus efectos nefastos sobre la clula de medicin. Analizador de O2 en los sistemas anestsicos de la clasificacin de Mapleson En estos sistemas, que no poseen vlvulas unidireccionales que separen los gases inspirados y los espirados, no se puede obtener una muestra de gas representativa de la mezcla inspirada. Debido a ello, slo se puede valorar la calidad del suministro de O2 en el gas alveolar, basndose en el FETO2 medido con un analizador de respuesta rpida. Analizador de O2 en los sistemas anestsicos con vlvula que impide la reinhalacin Los sistemas con baln normal llevan un analizador de O2 de respuesta lenta entre la salida del sistema de suministro de gas fresco y la entrada al baln. Los sistemas con baln autoinflable capaz de aspirar el aire exterior necesitan un analizador de respuesta rpida que obtenga las muestras de gas en la conexin entre la vlvula y el paciente para poder conocer con exactitud las concentraciones de O2.

Control del anhdrido carbnico

El control de la concentracin de CO2 inspirado y espirado mediante un analizador de infrarrojos o un espectrmetro, que efectan la determinacin en la conexin entre el sistema anestsico y el paciente, proporciona informacin acerca del aparato de anestesia, el tubo endotraqueal y el estado del paciente (cuadro I) [2, 11, 37, 64, 67]. Una subida de la lnea basal del capnograma (FiCO2) por encima de cero es un signo de reinhalacin de CO2, en la medida en que el tiempo de respuesta del capngrafo es compatible con la frecuencia respiratoria. Una concentracin cero en un momento cualquiera del ciclo ventilatorio no indica necesariamente que la mezcla gaseosa inspirada

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Cuadro I. Modificaciones del capnograma relacionadas con un defecto del aparato de anestesia o del tubo endotraqueal (circuito filtro, ventilacin mecnica controlada).
Causas Desconexin, extubacin Aumento del espacio muerto Vlvula unidireccional defectuosa vlvula inspiratoria vlvula espiratoria Agotamiento del absorbente de CO2 Desconexin del tubo interior del sistema de Bain FET CO2 Fi CO2

FET CO2 = concentracin de CO2 de final de expiracin, Fi CO2 = concentracin de CO2 de la mezcla gaseosa insuflada, = nivel cero de concentracin de CO2, = concentracin de CO2 superior a cero, = aumento de la concentracin de CO2 , = concentracin de CO2 invariable (segn Gravenstein y Paulus [20] modificado).

no contiene CO2 [65]. En caso de reinhalacin sucesiva de una fraccin de la mezcla gaseosa del final de la espiracin que contiene CO2, luego de la mezcla de gas fresco, el capnograma vuelve a cero en un momento dado. En dichas condiciones, slo es posible detectar una reinhalacin consultando la curva de flujo de gas que se obtiene simultneamente y que permite relacionar la seal de CO2 con el momento de la inspiracin dentro del ciclo respiratorio. Con los analizadores de tipo aspirativo se obtiene la seal de CO2 se obtiene con retraso, por lo que resulta difcil relacionar la concentracin de CO2 y el flujo gaseoso. Puede producirse una reinhalacin de CO2 debido a diversos incidentes en el circuito filtro: agotamiento del absorbente de CO2, defecto en el cierre de una vlvula unidireccional o desconexin parcial a ese nivel, o uso de una nariz artificial de gran capacidad (aumento del espacio muerto) asociado a un volumen corriente reducido. Los defectos de cierre afectan con mayor frecuencia a la vlvula espiratoria debido a la presencia de vapor de agua [6, 27, 43, 48]. La reinhalacin de CO2 es mayor cuando no se cierra la vlvula espiratoria que cuando falla la vlvula inspiratoria [44]. En los sistemas de la clasificacin de Mapleson, que no incluyen vlvula unidireccional, el flujo de gas fresco puede diluir la muestra de gas para el anlisis y dar lugar a la determinacin de concentraciones de CO2 anormalmente bajas. Por otra parte, se puede detectar CO2 en la mezcla gaseosa inspirada cuando el flujo mximo inspiratorio es superior al flujo de gas fresco. Una reduccin de la pendiente del segmento ascendente (espiratorio) del capnograma indica una obstruccin durante la espiracin en el sistema anestsico, el tubo endotraqueal o las vas respiratorias. Una reduccin de la pendiente descendiente, tras la fase de meseta, puede indicar que el CO2 del final de la espiracin que se deposita cerca del tubo colector ha sido desplazado y que la mezcla de gas fresco procedente de otra parte del sistema anestsico empieza a sustituir al CO2. Este ltimo fenmeno puede observarse cuando el volumen corriente es reducido, las pausas espiratorias son prolongadas y el flujo de aspiracin del gas de muestra es muy elevado.

los rayos infrarrojos, en las oscilaciones de un cristal de cuarzo piezoelctrico cubierto por una pelcula de una sustancia que absorbe los VAH, en la espectrometra de masas (espectrmetro de imn, espectrmetro cuatripolar) o en la espectrometra de efecto Raman [67]. La deteccin del vapor por el monitor permite identificar los errores de llenado de un vaporizador con un anestsico lquido voltil para el cual no est calibrado. En ese caso, los analizadores que no reconocen los VAH indican concentraciones muy diferentes a aquellas para las que est ajustado el vaporizador [3, 4]. El halotano absorbe los rayos infrarrojos mucho menos que el enflurano o el isoflurano, que tienen unos valores de absorcin similares. Debido a ello, se requiere un factor de multiplicacin cercano a 5:1. As, por ejemplo, un vaporizador de enflurano regulado para una concentracin de vapor de 1,5 vol. % y que se llena accidentalmente de halotano, suministrar el halotano a una concentracin aproximada del 2 vol. %, mientras que el analizador indicar una concentracin cercana al 0,4 vol. %. La determinacin de la concentracin de vapor en la mezcla gaseosa inspirada indica la concentracin que realmente se suministra al paciente, as como la precisin y los errores de ajuste y de llenado, y las posibles averas del vaporizador [58]. Es muy aconsejable efectuar esta determinacin en caso de anestesia con circuito filtro alimentado con un flujo reducido de gas fresco, debido a la reinhalacin de vapor espirado y a la falta de linealidad de la mayora de los vaporizadores cuando reciben un flujo reducido de gas fresco. Es indispensable efectuar este tipo de control en caso de vaporizacin por inyeccin directa del anestsico lquido y con determinados vaporizadores calentadores.

Control del xido nitroso y del nitrgeno

Como en el caso del O2, el N2O se puede controlar en dos puntos: el sistema de suministro de gas fresco y el sistema anestsico. Para determinar la concentracin de N2O se usa un analizador de rayos infrarrojos o un espectrmetro de masa o de efecto Raman. Para determinar la concentracin de nitrgeno se necesita un espectrmetro. La monitorizacin del N2O en el sistema de suministro de gas fresco se basa en la medicin de la presin de suministro de N2O (normalmente 3,5 bares 20 %). Otros dos elementos de control del N2O son el dispositivo de interrupcin automtica de la entrada de N2O en caso de defecto de suministro de O2, y el flujmetro-mezclador, que impide la emisin de una mezcla gaseosa que contenga menos de un 25-30 % de O2. Dado que el analizador de O2 informa indirectamente de la concentracin de N2O, no es necesario controlar este gas por razones de seguridad del paciente. El control del nitrgeno permite detectar su acumulacin en relacin con: su eliminacin alveolar (desnitrogenacin); una embolia gaseosa (aire); la penetracin de aire en el circuito a travs de la vlvula de admisin de aire exterior o de una fuga, como consecuencia de una presin negativa creada por un ventilador, los movimientos inspiratorios del paciente, un analizador de tipo aspirativo o un dispositivo antipolucin defectuoso [29, 35].

Control de los vapores anestsicos halogenados

La concentracin de vapores anestsicos halogenados (VAH) se mide en la mezcla gaseosa inspirada y espirada con un analizador de tipo aspirativo que obtiene la muestra de gas en la conexin entre el sistema anestsico y el paciente (fig. 9). Los aparatos actuales se basan en la absorcin de

Control de la temperatura
En el segmento inspiratorio este control informa sobre la temperatura e indirectamente sobre el contenido en agua de la mezcla gaseosa administrada. En el segmento pacienpgina 7

9 Evolucin a lo largo del tiempo (T) de las concentraciones inspiratorias y espiratorias del vapor anestsico, determinadas en el punto de conexin entre el sistema anestsico y el paciente (registro lento). Durante la fase de captacin de vapor (induccin), las concentraciones al trmino de la espiracin (en azul) son inferiores a las del final de la inspiracin (en rojo). Durante la fase de eliminacin del vapor (interrupcin de la administracin de vapor anestsico) se produce el fenmeno inverso. La introduccin de vapor con una concentracin de C vol % en la mezcla de gas fresco induce una absorcin considerable, que se caracteriza por una gran diferencia entre las concentraciones inspiradas y espiradas. A medida que el organismo se va saturando de vapor, esta diferencia tiende a desaparecer, lo que refleja la ausencia casi total de intercambio entre el sistema anestsico y los pulmones. Al interrumpir la administracin de vapor se produce el fenmeno contrario. El registro superior corresponde a la evolucin de las concentraciones de vapor anestsico en un sistema con reinhalacin de los gases espirados y el inferior a la evolucin que se observa en un sistema con vlvula que impide la reinhalacin. En este ltimo, la concentracin inspirada corresponde siempre a la concentracin de vapor en la mezcla de gas fresco, es decir, a la que indica el vaporizador. Debido a ello, cuando cambia la medicin del vaporizador, la concentracin alveolar de vapor (es decir, la que existe al trmino de la espiracin) alcanza la nueva concentracin de vapor indicada con mayor rapidez que en el caso de un sistema con reinhalacin. Se puede lograr que el registro correspondiente a la eliminacin del vapor en el sistema anestsico con reinhalacin resulte similar al obtenido en el sistema de vlvula que impide la reinhalacin, si se inserta en el sistema un cartucho que absorba el vapor anestsico.

te de la pieza en T o en Y, o en la parte inicial del segmento espiratorio, una sonda trmica de respuesta rpida puede servir tambin para detectar las desconexiones.

desconexin que permite que la presin aumente hasta sobrepasar el umbral de alarma. Para reducir este riesgo se suele ajustar el umbral de alarma slo 5 cm H2O por debajo de la presin de insuflacin mxima. Monitor de desconexin de tipo volumtrico Este tipo de aparato controla si se supera un umbral mnimo de volumen espirado regulable (volumen bajo) y es ms fiable que el de tipo manomtrico, excepto con los ventiladores de tipo fuelle en un recipiente (bellows in bottle ventilators), con un fuelle que desciende durante la espiracin o con un fuelle accionado por un motor, y sin baln reservorio [69]. En caso de desconexin, el fuelle se despliega y aspira el aire exterior a travs del volmetro, que proporciona una medicin equivocada. Incluso los ventiladores con fuelle ascendente pueden aspirar entre 50 y 140 ml de aire en caso de desconexin, desplegndose parcialmente para volver a su posicin de reposo, tras la compresin mxima al final de la insuflacin [20]. Por ltimo, en algunas circunstancias los sistemas antipolucin de tipo aspirativo pueden aspirar aire a travs del volmetro y hacer que ste se equivoque. Como en el caso del monitor manomtrico, conviene ajustar un margen de umbral de alarma que se aproxime al volumen espiratorio normal. Capnometra El capnmetro activa una alarma cuando no detecta la presencia de CO2 y es el mejor monitor de desconexin que existe en la actualidad. No obstante, puede equivocarse en los dos casos siguientes: desconexin verdadera sin alarma, si el paciente reanuda inmediatamente la ventilacin espontnea y la desconexin se localiza entre la conexin para la extraccin de

Monitores de desconexin
En caso de ventilacin automtica, una desconexin accidental o una fuga importante pueden provocar hipoxia y/o hipercapnia graves, con repercusiones cerebrales y cardacas nefastas. Se pueden producir tres tipos de desconexiones: desconexin en el sistema de suministro de gas fresco o entre ste y el sistema anestsico [7]; desconexin dentro del sistema anestsico; desconexin entre el sistema anestsico y el paciente, o extubacin accidental o desinchamiento completo del baln de estanqueidad. La mayora de los monitores de desconexin detectan una prdida de presin en el sistema, una disminucin total o parcial del flujo espiratorio o una interrupcin del flujo espiratorio de CO2 [53]. No contemplan aqu los monitores de ventilacin conectados directamente al paciente. Monitor de desconexin de tipo manomtrico Este tipo de aparato controla si durante la insuflacin se supera un umbral mnimo de presin regulable (presin baja) y activa una alarma cuando esto no ocurre al cabo de un tiempo determinado [36]. Representa fundamentalmente una alternativa al monitor de desconexin de tipo volumtrico, que no se utiliza con los ventiladores que aspiran los gases durante la espiracin. Puede equivocarse cuando aparece una resistencia entre el punto de medicin de la presin y el lugar de la
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muestras de gas y el tubo endotraqueal o si la extraccin se efecta mediante un conducto incluido en este tubo (falso negativo); ausencia de desconexin con alarma, en caso de interrupcin repentina de la eliminacin de CO2 debido a un paro circulatorio (falso positivo). En el caso del sistema de Bain, no se detecta una ausencia de CO2 hasta que la desconexin no supera una duracin de un minuto, aproximadamente, debido a la presencia de CO2 espirado en el tubo corrugado externo [32]. Concentracin de O2 en la mezcla gaseosa espirada Como en el caso del CO2, el control de la concentracin de O2 en el segmento espiratorio del sistema anestsico permite detectar una desconexin, siempre que el umbral de alarma se site por encima del 21 % y se mantenga un flujo de gas en el punto de anlisis o de extraccin de la muestra de gas suficiente para modificar la composicin de la mezcla en ese punto [28, 61]. Concentracin de anestsico inhalatorio en la mezcla gaseosa espirada En caso de desconexin, el analizador de N2O o de vapor anestsico deja de detectar la presencia de gas anestsico en la mezcla gaseosa. Se puede equivocar en las mismas circunstancias que el capnmetro. Temperatura de la mezcla gaseosa espirada Colocando una termistancia de respuesta rpida en la unin entre el sistema y el paciente o en el segmento espi-

ratorio del sistema anestsico se puede detectar el paso de aire espirado tibio y puede servir de alarma de desconexin. La presencia de una nariz artificial en la unin entre el sistema anestsico y el paciente puede alterar la respuesta. * **
La fiabilidad de las informaciones proporcionadas por los dispositivos para controlar la presin, el flujo, el volumen y la composicin de los gases que circulan por el sistema anestsico depende de su forma de funcionar y del punto en el que efectan las mediciones. Los datos aportados por este control instrumental se pueden agrupar en una pantalla, representar y registrar en forma digital y/o analgica, y tambin en forma de tendencias. Slo se puede obtener una seguridad ptima combinando diferentes dispositivos de control. El punto ideal para las mediciones es la unin entre el sistema anestsico y el paciente. No existe ningn dispositivo totalmente fiable y todos pueden dar falsos positivos y falsos negativos. Es por todo esto que el mejor sistema de control para el aparato de anestesia sigue siendo un anestesilogo competente y siempre alerta.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin: OTTENI JC, STEIB A, GALANI M et FREYS G. Appareils danesthsie: surveillance de lappareil danesthsie. Encycl. Md. Chir. (Elsevier, Paris-France), Anesthsie-Ranimation, 36-100-B-60, 1994, 10 p.

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