Formação em saúde mental para ACS e ATENF

Projeto Caminhos do Cuidado - Formao em sade mental (crack, lcool e outras drogas) para agentes comunitrios de sade e auxiliares/tcnicos
em enfermagem da Ateno Bsica

2013 Ministrio da Sade. Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer im comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica.
Elaborao, distribuio e informao:
Ministrio da Sade
Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade Departamento de Gesto da Educao na Sade
Esplanada dos Ministrios, Bloco G - Brasilia-DF / CEP: 70058-900 Tel: (61) 3315-2858 http://portal.saude.gov.br/sgtes
Secretario de Ateno Sade (SAS)

Helvcio Miranda Magalhes Roberto Tykanori Kinoshita Mozart Jlio Tabosa Sales
Coordenador de Sade Mental, lcool e Outras Drogas do Departamento de Aes Programticas Estratgicas (DAPES) Secretario de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade (SGTES) Diretor do Departamento de Planejamento e Regulao da Proviso dos Prossionais de Sade (Deges)
Felipe Proeno de Oliveira
Fundao Oswaldo Cruz

Instituto de Comunicao e Informao Cientca e Tecnolgica em Sade
Campus sede Av Brasil,4365- Manguinhos-Rio de Janeiro / CEP 21045-360 Tel: (21) 2598-4242 http://www.icict.iocruz.br/
Grupo Hospitalar Conceio
Centro de Educao Tecnolgica e Pesquisa em Sade

Rua Francisco Trein, 326 CEP 91350-200 Bairro Cristo Redentor-Porto Alegre Tel: 9510 3357-2800 http://escola.ghc.com.br/
Formao em Sade Mental (crack, lcool e outras drogas)

para agentes comunitrios de sade e auxiliares/tcnicos de enfermagem da Ateno Bsica
Grupo Condutor
Cludio Antnio Barreiros Felipe Proeno de Oliveira Lisiane Ber Possa Marcelo Pedra Martins Machado Maria Cristina S. Guimares Mnica Diniz Dures Quelen Tanize Alves da Silva
Colaborao
Antnio Lancetti Edelves Vieira Rodrigues Marco Aurelio S. Jorge Marise de Leo Rama Srgio Alarcon Stefanie Kulpa Ruy Casale
Coordenao Executiva
Coordenao de Infraestrutura Coordenao de Comunicao

Cristina Ruas
Edelves Vieira Rodrigues Lanusa Terexinha Gomes Ferreira Lisiane Ber Possa Marco Aurlio de Rezende Maria Conceio de Carvalho Maria Cristina S. Guimares
Direo de arte e capa

Flvia de Carvalho
Coordenao Pedaggica e Elaborao

Renata Pekelman Sueli Goi Barrios Karina Rosa da Rosa Sirangelo Pedro Augusto Papini Rita Pereira Barboza
Projeto grco e diagramao

Ana Carolina Vidal
Ilustraes
Clara Gavilan Venicio Ribeiro
Tiragem 2013
1.000 exemplares
C183
Caminhos do Cuidado: caderno do tutor / Ministrio da Sade, Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade; Fundao Oswaldo Cruz, Instituto de Comunicao e Informao Cientca e Tecnolgica em Sade; Grupo Hospitalar Conceio, Centro de Educao Tecnolgica e Pesquisa em Sade - Escola GHC. Braslia: Ministrio da Sade, 2013. 180 p. : il. Formao em sade mental (crack, lcool e outras drogas) para agentes comunitrios de sade e auxiliares/tcnicos em enfermagem da Ateno Bsica ISBN: 1. Sade Mental. 2. Transtornos Relacionados ao Uso de Substncias 3. Prtica Prossional 4. Servios de Sade. 5. Aprendizagem Baseada em Problemas I. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade. II. Fundao Oswaldo Cruz. Instituto de Comunicao e Informao Cientca e Tecnolgica em Sade. III. Grupo Hospitalar Conceio. Centro de Educao Tecnolgica e Pesquisa em Sade. IV. Formao em sade mental (crack, lcool e outras drogas) para agentes comunitrios de sade e auxiliares/tcnicos em enfermagem da ateno bsica. CDD -
SUMRIO
APRESENTAO...............................................................................................................11 FORMAO DOS ACS E ATENF................................................................................16 FORMAO DO TUTOR...............................................................................................13 CADERNO DO TUTOR...................................................................................................17 DESENVOLVIMENTO DAS ATIVIDADES DO CURSO DOS ACS E ATENF......18
Eixo 1
Conhecendo o territrio, as redes de ateno, os conceitos, polticas e as prticas de cuidado em sade mental.............................................................................................19
1 dia 2 dia 3 dia
Territrio e introduo temtica das drogas..........................................................................20 Polticas Pblicas de Ateno Bsica, Poltica de Ateno Integral Sade Mental e Poltica de Ateno Integral a usurios de lcool e outras drogas...................................30 Reduo de Danos.................................................................................................................................46
Eixo 2
A caixa de ferramentas dos agentes comunitrios, auxiliares e tcnicos de enfermagem na ateno bsica.........................................................................................65
4 dia 5 dia
Caixa de Ferramentas dos Agentes Comunitrios de Sade, Auxiliares e Tcnicos de Enfermagem.............................................................................................................................................66 Rede de Cuidado, atribuies dos ACS e ATEnf na Rede de Cuidado em Sade.........76
TEXTOS DE APOIO..........................................................................................................82
BANCO DE CASOS........................................................................................................ 118 TEXTOS COMPLEMENTARES.................................................................................. 126
Massa Instantnea
Eu falo de uma massa, que no espaguete. uma massa crua, o menino de rua, rotulado de pivete, pela educao escrava. Eu falo de uma massa que no macarro. o guri sem teto, sem afeto, analfabeto, seu colcho ocho, vida de co sem raa. Eu falo de uma massa que no massa folhada. Pede grana no sinal, s tem folha de jornal, contra o frio da madrugada, sua pele sua couraa. Eu falo de uma massa que no de pastel. Recheada de vento e dormindo ao relento, O seu teto o cu, seu recheio s carcaa. Eu falo de uma massa que no ravioli. Intragvel, indigesta, que a princpio no presta. E que ningum engole, e que no mole, despedaa. Eu falo de uma massa que no parafuso. o moleque inteligente que de tanto solvente, vai ficando confuso, enquanto o tempo passa... Eu falo de uma massa que no panqueca. Fissurada no crack,a mente sente o baque,enquanto o corpo seca, e a vida embaraa. Eu falo de uma massa que no capelete. No tem armas pra luta, nem fora pra disputa, por isso nem compete, fica vivo por pirraa. Eu falo de uma massa que no um miojo. Boicotada, atrofiada, que no valorizada, a elite tem nojo, seu paraso a praa. Vem agora e abraa a massa instantnea, que no quer ficar no molho, mas transcender o teu olho, que tua atitude espontnea, vem agora e ABRAA! Poema de Carlinhos Guarnieri Redutor de Danos
APRESENTAO
Prezado tutor! Este caderno faz parte do material didtico do Curso de Formao em Sade Mental (crack, lcool e outras drogas) para Agentes Comunitrios de Sade (ACS), Auxiliares e Tcnicos de Enfermagem (ATEnf) das Equipes de Sade da Famlia, do qual voc ser tutor. O curso faz parte do projeto Caminhos do Cuidado formao em sade mental, com nfase em crack, lcool e outras drogas a ser desenvolvido para os Agentes Comunitrios de Sade (ACS) e Auxiliares e Tcnicos de Enfermagem (ATEnf). A meta de alcance do projeto oferecer formao para a totalidade dos Agentes Comunitrios de Sade do pas e um Auxiliar/Tcnico de Enfermagem por Equipe de Sade da Famlia ESF, totalizando 290.760 alunos. O tema da sade mental e do uso prejudicial de lcool e outras drogas , sem dvida, um desafio permanente para usurios, familiares e sociedade. O Estado tem papel fundamental no fortalecimento de polticas pblicas que deem suporte para o cuidado nesta temtica. Nesse sentido, foi pensado um processo de formao para os trabalhadores da Ateno Bsica, a partir do cotidiano de trabalho e das prticas e vivncias de cada um no seu territrio. Para que esse processo formativo alcance seus objetivos, contamos com o envolvimento de todos na descoberta de novos caminhos e na criao de melhores alternativas para enfrentar os desafios que envolvem o tema da sade mental e do uso prejudicial de drogas. Faz-se necessrio considerar as singularidades de cada situao e as possibilidades de traar formas de tratamento e de construo de redes de cuidado voltadas para a defesa da vida das pessoas. Como tutor voc um sujeito-chave para esta proposta de formao. No curso de que voc ir participar, buscaremos oferecer as condies necessrias para ampliar e potencializar sua compreenso, reflexo crtica e
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anlise dos contextos onde se desenvolvem as prticas de sade, atuando como articulador do processo de Educao Permanente dos Agentes Comunitrios, Auxiliares e Tcnicos de Enfermagem. Foram previstos dois tutores para cada turma de 40 alunos. Assim, convidamos voc a compartilhar deste curso sobre sade mental, lcool e drogas, a partir de um olhar ampliado, dialogando com situaes reais do cotidiano num processo permanente de cuidado e de melhoria da qualidade de vida das pessoas. Para tanto, estaremos ofertando metodologias de aprendizagem, dispositivos que ajudaro voc a conectar o mundo do trabalho dos ACS e ATEnf s suas demandas de formao, de acordo com os problemas e necessidades identificadas no seu processo de trabalho no territrio, no acolhimento aos usurios, na mobilizao e articulao da rede de apoio social e comunitria.
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FORMAO DO TUTOR
O curso de formao para tutores tem como pblico preferencial, profissionais que atuem na Ateno Bsica, na Ateno Sade Mental ou na Gesto de Estados e Municpios. Essa proposta vem ao encontro da necessidade de consolidar conhecimentos nessa rea, na perspectiva de ampliar as possibilidades de interveno em sade, especialmente na interface entre a Sade Mental e Ateno Bsica. As diretrizes da reforma psiquitrica antimanicomial apontam para um processo de desinstitucionalizao como caminho norteador. Tal processo contempla a ruptura de paradigmas e a possibilidade de construo de servios de sade que oportunizem a escuta das singularidades, a construo de projetos teraputicos, de cidadania, de reabilitao e reinsero social e, sobretudo, de construo de projetos de vida. Percebe-se, no entanto, uma grande dificuldade dos trabalhadores e servios em acolher as pessoas que usam drogas. Assim, coloca-se o desafio de mudar uma cultura, bem como de fazer da prtica cotidiana a expresso dos pressupostos da Reforma Psiquitrica, dos princpios e diretrizes da Poltica de Sade Mental, de Ateno Integral aos usurios de lcool e outras drogas e de Ateno Bsica. Nessa perspectiva, a formao dos tutores tem a expectativa de desenvolver junto aos ACS e ATEnf dispositivos pedaggicos que contextualizem e apresentem novas perspectivas tecno-polticas de cuidado em sade mental, adotando estratgias e aes em sade que melhor visualizem e produzam a conexo entre Sade Mental e Ateno Bsica. Para tanto, o curso dos tutores ser desenvolvido com uma carga horria total de 120 horas, dividido em dois mdulos: mdulo I, presencial, realizado em 40 horas, e o mdulo II, de 80 horas, por meio de Ensino a Distncia (EAD).
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O perodo presencial de 40 horas contemplar as seguintes temticas: 1) Aprofundamento e discusso dos contedos a serem trabalhados no curso dos ACS e ATEnf; 2) Metodologias ativas de aprendizagem; 3) Gesto acadmica; 4) Ferramentas de Ensino a Distncia EAD. O mdulo II, com carga horria de 80 horas de Ensino a Distncia, ser caracterizado pelo acompanhamento do Orientador de Aprendizagem junto com o Tutor. Esse acompanhamento se dar a partir das questes surgidas no processo formativo dos ACS e ATEnf. O acompanhamento ser desenvolvido atravs da Comunidade de Prticas (CdP), do Departamento de Ateno Bsica DAB-MS, que ofertar uma plataforma que possibilitar a constituio de comunidades virtuais entre os diferentes atores que integraro o curso de formao em sade mental. A aposta neste espao virtual se dar na perspectiva da educao permanente, superando as barreiras da distncia e potencializando o encontro entre as pessoas que aprendem de forma colaborativa a construir o cotidiano da ateno sade. A parte do curso EAD, tem no Orientador de Aprendizagem e no Tutor atores fundamentais no processo ensino-aprendizagem. Os Orientadores desempenharo a funo de mediadores do processo e sua responsabilidade contribuir para os processos de educao permanente, problematizando as relaes entre os contedos tericos, as prticas e o cotidiano de sala de aula. Portanto, a lgica prevista neste curso, no seu mdulo EAD, via CdP, de compartilhamento, de problematizao das situaes do cotidiano,
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facilitando o aprendizado, por meio de trocas de experincias, de saberes, de vivncias dirias que os Tutores traro a partir do seu trabalho com os ACS e ATEnf e do acolhimento das demandas que os mesmos apontarem no processo de formao em sade mental, na perspectiva da organizao de redes cuidadoras de sade. O desenho do projeto prev a formao de tutores que sero responsveis, junto com orientadores de aprendizagem e a equipe de apoio pedaggico, pela execuo da capacitao dos ACS e ATEnf. O processo de formao dos tutores, como o dos orientadores e dos alunos, respeitar a especificidade e os pactos de cada local. O processo avaliativo das 40 horas presenciais do mdulo I ser realizado, considerando os seguintes critrios: frequncia, participao e aprendizado de contedos. Frequncia: a aprovao ser dar mediante frequncia de 100% no curso. Participao: a participao dos alunos no curso presencial ser avaliada pelo orientador durante a realizao do curso, conforme critrios prestabelecidos. Aprendizado de contedos: avaliao escrita. As prticas da gesto acadmica e das ferramentas EAD tambm iro compor o resultado final da avaliao. A avaliao das 80 horas em EAD (mdulo II) ser realizada junto ao seu orientador de aprendizagem na plataforma Comunidade de Prticas.
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FORMAO DOS ACS E ATEnf

O curso dos ACS e ATEnf, do qual voc ser tutor, tem uma carga horria de 60 horas. Destas, 40 horas sero por meio de atividades presenciais, e 20 horas na modalidade de disperso, a serem realizadas nos territrios de atuao dos alunos. O curso foi organizado a partir de trs eixos temticos: Eixo 1 Conhecendo o territrio, as redes de ateno, os conceitos, polticas e as prticas de cuidado em sade mental; Eixo 2 A Caixa de Ferramentas dos ACS e ATEnf na Ateno Bsica; Eixo 3 Eixo transversal: Reforma Psiquitrica, Reduo de Danos e Integralidade do Cuidado como diretrizes para interveno em sade mental e no uso de lcool, crack e outras drogas.
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CADERNO DO TUTOR
O caderno do tutor uma ferramenta importante para auxiliar na conduo do processo de aprendizagem dos ACS e ATEnf que participaro do curso de formao em sade mental, lcool e outras drogas. Este caderno semelhante ao caderno que os ACS e ATEnf utilizaro no seu processo formativo, sendo que esta verso, a do tutor, possui descries detalhadas das atividades do dia, bem como orientaes didticas e textos complementares para o aprofundamento dos contedos. Queremos que este caderno se constitua em uma ferramenta de apoio para o desenvolvimento do seu processo de Educao Permanente, de forma a potencializar sua atuao de maneira participativa. Para tanto, contamos com sua participao, como agente de consolidao das polticas pblicas de interesse social, com um olhar tico e poltico para os processos de cuidado, a partir das necessidades de sade das pessoas.
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O T N E M I V L O V N E DES S E D A D I DAS ATIV O DOS S R U C DO F N E T A ACS E
EIXO 1
Conhecendo o territrio, as redes de ateno, os conceitos, polticas e as prticas de cuidado em sade mental
a da vida, o da defes o ic t so da vida se mpromis , em que ca de nosso co to en sa e im d lh exs tica cada vida io de aco Se nas pr m em que r na cond b ca m lo ta .10) co p s , a 4 os n ASIL, 200 singular, m temos de letivo. (BR a maneira co m u m e u d e d r as, expressa muitas vid histria de presso da IDS. A Polti
1 dia
CN-DST/A RFICA Sade. SVS/ as Drogas/ A BIBLIOG ateno de cool e outr l ia ar de REFERNCI et s io r Secr su e. U d a Sa tegral inistrio da de, 2004. Ateno In BRASIL. M istrio da sa de para a raslia:Min trio da Sa is .-B in pl M m .a do ca 2.ed.rev da Sade. Ministrio
EIXO 1 Dia 1
TEMA
TerritriO e iNtrOdUO temtica das drOGas
OBJETIVOS Conhecer e identificar a produo de bem-estar e
Mapear o territrio e suas vulnerabilidades; Problematizar, desnaturalizar os (pr)conceitos sobre

drogas e cuidado.
prazer, os problemas de sade e o cuidado em seu territrio;
ManH
Atividade de acolhimento dos alunos
Participar da dinmica de apresentao
TUTOR
Sugesto para dinmica de apresentao: A teia 1 momento: Em p, forma-se uma roda com todos os alunos. Um participante por vez, com um rolo de barbante nas mos, fala seu nome, seu local de moradia, sua profisso, uma coisa que mais gosta de fazer. Em seguida lana o rolo a um colega, segurando a ponta do fio. Os prximos devero repetir o exerccio, at que todos tenham participado, formando um entrelaado de fios, uma teia.
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2 momento: Ressaltar as expectativas dos participantes e a importncia de construirmos juntos uma grande rede de cuidados em sade mental, de compartilharmos saberes e prticas, na perspectiva de qualificar nosso processo de trabalho cotidiano. Pactuar com colegas e tutores um contrato de convivncia: combinao de horrios, frequncia, avaliao Assistir apresentao do curso: objetivos, metodologia, cronograma e atividades a serem desenvolvidas Assistir ao vdeo ldico que problematiza os preconceitos sobre os usurios de drogas
TUTOR
Passar para a turma o vdeo de clown disponvel em seu kit didtico. O objetivo a sensibilizao para os contedos do curso.
Tempo sugerido: 2 horas Intervalo: 15 min
Participar da atividade de mapeamento inicial dos territrios
TUTOR
Orientar para que cada grupo tenha um coordenador e um relator. Distribuir o material por grupo para a construo do mapa: - 1 tecido - 6 canetas para tecido coloridas Informar aos alunos para que compartilhem as principais caractersticas do territrio conforme orientao abaixo.
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EIXO 1 Dia 1
Acompanhar os trabalhos dos grupos estimulando-os para os debates e participao. Em quatro grupos, reunidos por proximidade de territrio de atuao, e considerando suas prticas cotidianas, construa com seus colegas um mapa de um territrio fictcio.
Compartilhe com o grupo um Retrato Falado do seu territ-
Em cada grupo, a partir da mistura desses retratos, utilizando

o material disponvel, desenhem um mapa em que apaream as caractersticas que considerarem mais importantes de cada Retrato Falado, construindo um novo territrio, composto pelas diversidades do grupo. encontram bem-estar, lazer, prazer, diverso? identifica no territrio? territrio?
rio, considerando as seguintes caractersticas: socioculturais, infraestrutura, tipo de populao, tipo de moradias, aspectos geogrficos e presena de reas de vulnerabilidade;
Tendo como base o mapa desenhado, identifiquem:
Quais so os pontos desse territrio onde as pessoas
Quais so os principais problemas de sade que o grupo
Quais so os espaos de cuidado que vocs conhecem no

Tempo sugerido: 2 horas
TUTOR
Organizar as apresentaes dos grupos, registrando as questes de maior relevncia apontadas pelos alunos. Estimular a participao de todos no debate, de forma que possam compartilhar suas vivncias e ampliar a compreenso sobre problemas, potencialidades e espaos de cuidado que existem nos territrios e que so produtores de vida e sade. Fazer uma sntese das discusses.
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TARDE
Apresentar as produes de cada grupo e debater coletivamente, salientando as diferenas, semelhanas e relaes existentes entre os territrios construdos.
Para sistematizar os debates sobre territrio, fazer a leitura e reflexo coletiva do contedo do Texto de Apoio n 01: Territrio e Cartografia: operacionalizando conceitos. (p.83)
TUTOR
Realizar a leitura pausada, operacionalizando os conceitos e correlacionando-os com as discusses e produes dos grupos sobre o territrio.
Para pensarmos sobre o tema das drogas, convidamos voc a assistir os fragmentos do vdeo da srie: No o que parece Fora de Si. Registre o que mais chamou a sua ateno, ressaltando algum aspecto que voc associou ao cuidado em sade.
Pense nisto
O tema das drogas muito mais abrangente e complexo do que s vezes parece ser. Para compreendermos essa questo importante suspendermos nossos (pr) conceitos e olharmos de maneira ampliada: considerando as diversas culturas e histrias individuais e coletivas.
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EIXO 1 Dia 1
TUTOR
Aps assistirem ao vdeo, inicie um debate com a turma incentivando os alunos a manifestarem suas impresses sobre o contedo do vdeo e as relaes que podem ser estabelecidas com as prticas de cuidado em sade. Ressaltar a idia proposta no quadro Pense nisto.
Tempo sugerido: 45 min
Renam-se em pequenos grupos e reflitam sobre as atividades que as pessoas gostam de fazer e quais as consequncias positivas e negativas decorrentes dos excessos; e preencham o quadro:
Atividades que vocs gostam de fazer, conforme a dinmica de apresentao Consequncias positivas em caso de excesso Consequncias negativas em caso de excesso
Refletir com os colegas do grupo sobre a relao entre o que foi visto no vdeo e o que foi produzido na dinmica, sistematizando as principais questes para socializar com a turma.
TUTOR
importante refletir com os alunos sobre a necessidade de compreender a questo do uso de drogas, problematizando os pr-conceitos, ampliando o olhar a partir da diversidade de culturas e histrias de vida individuais e coletivas. 25
Pense nisto
Podemos perceber que as pessoas tm diferentes sensaes com as mesmas atividades. O que para uns pode ser muito bom trazendo consequncias positivas , para outros pode trazer prejuzos. Portanto, uma mesma atividade pode desencadear: prazer, riscos, bem-estar, sofrimento, alegria, adoecimento, etc. Assim tambm as pessoas que usam drogas sentem seus efeitos e consequncias de maneira diferente.
Tempo sugerido: 1 hora
Combinar as atividades a serem desenvolvidas durante o perodo de disperso.
TUTOR
Convidar a turma a se preparar para a atividade de fechamento do curso que acontecer no ltimo encontro: A atividade consiste na apresentao experincias positivas na interveno em sade mental que voc e sua equipe vm desenvolvendo e/ou que identifiquem ao longo do curso. Os alunos, individualmente ou em grupos, podem fazer a apresentao dessas experincias de forma criativa atravs de fotos, vdeos, filme, painis, etc.
Tempo sugerido: 15 min Indicao de leitura para aprofundamento: Texto complementar n. 9 Prazer e Risco: uma discusso a respeito dos saberes mdicos sobre uso de drogas, do Caderno do Tutor. (Pg. 176) 26
EIXO 1 Dia 1
ATIVIDADES DE DISPERSO n 01
Em grupos, por equipe de ESF, caminhem pelo seu territrio, identificando espaos que constituam redes de apoio que produzam bem-estar, prazer, lazer. Utilizem como base as questes norteadoras trabalhadas na atividade de mapeamento inicial dos territrios e as discusses realizadas. A partir desses olhares, acrescentem esses novos elementos ao Retrato Falado de seu territrio, que vocs descreveram em sala de aula. Anotem nos seus cadernos, para serem retomados no quinto encontro, ao abordarmos o tema das redes de cuidado.
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anotaes
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EIXO 1 Dia 1
anotaes
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do. Alis, ser alcana objetivo a o ic amente, n ri sa o es o, os de, nec e ser, ent m od te p s, o que a n n a cia as hum e escolhas A abstinn idar de vid sibilidades cu os p e s em d te ev d ta en , a a er tr ocorrnci com as dif quando se laridades, em er nvel de u u e g u lq n q a si u o s , q a lgamento lidar com e sade, em lher, sem ju est e co prticas d u a s q A o em s. o, a ev ri it D so fe necess iversidade. vel, o que nta esta d ito, sempre rio, poss levar em co su deve ser fe u a e d u q ca o m o, co d ta o, er 004, p.10) ode ser of (BRASIL, 2 cada situa o, o que p jamento. d a a g d en n a u se em oeo sendo d articipa do a sua p estimulan A Poltica
2 dia
-DST/AIDS. RFICA de. SVS/CN Drogas/ A BIBLIOG ateno Sa ol e outras co de l ia ar de REFERNCI et s io Secr r su e. U d a Sa gral istrio da de, 2004. eno Inte BRASIL. Min e para a At istrio da Sa raslia:Min rio da Sad .-B t is pl in m M .a ev do 2.ed.r da Sade. Ministrio
EIXO 1 Dia 2
TEMA
POLTICAS PBLICAS DE ATENO BSICA, POLTICA DE ATENO INTEGRAL SADE MENTAL E POLTICA DE ATENO INTEGRAL A USURIOS DE LCOOL E OUTRAS DROGAS
OBJETIVOS Conhecer a Poltica Nacional de Ateno Bsica do

Ministrio da Sade;
Conhecer as atuais polticas e estratgias nacionais Ampliar o entendimento sobre sade mental e sua
interface com a ateno bsica.
utilizadas para o cuidado integral em sade mental e de usurios de lcool e outras drogas;
MANH
Reunidos em grupos, de acordo com cada ESF ou proximidade de territrio, discutam as seguintes questes:
O que vocs consideram servios de Ateno Bsica? Quais as aes de cuidado de sade das pessoas que so
desenvolvidas na ateno bsica em seu territrio? Relatem e debatam com a turma as reflexes de cada grupo.
O que vocs entendem sobre ateno integral e como esse

princpio do SUS se materializa no seu local de trabalho?
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TUTOR
Sistematizar as falas, complementando as informaes sobre estratgias que esto sendo pensadas pela Poltica Nacional de Ateno Bsica para o cuidado das pessoas. Correlacionar os aspectos tericos previstos na portaria da PNAB, com as prticas relatadas que esto sendo implementadas nos diferentes locais.
Aps refletirem sobre a realidade da ateno bsica no local onde atuam, divididos em quatro grupos convidamos vocs a lerem os quatro fragmentos do texto Sade Mental e Sade Coletiva, de Amarante e Lancetti, e tambm de Sade Mental na Ateno Bsica, do Caderno de Ateno Bsica de Sade Mental.
Questo norteadora para o debate em grupo: trabalho realizado na Ateno Bsica?
Como vocs relacionam o contedo lido nos trechos com o
TUTOR
Fazer a sntese dos debates, estabelecendo com o grupo as conexes entre os contedos dos textos e as atividades que desenvolvem na ateno bsica, dando espao para relato de vivncias cotidianas.
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EIXO 1 Dia 2
GRUPO 1 | SADE MENTAL E SADE COLETIVA

Fazer sade mental hoje uma tarefa que compete a todos os profissionais de sade: mdicos, enfermeiros, auxiliares de enfermagem, dentistas, agentes comunitrios de sade, assistentes sociais, terapeutas ocupacionais, fonoaudilogos, psicopedagogos e psiclogos, dentre outros. Com as novas diretrizes propostas para rea da sade nos ltimos anos no plano mundial (at mesmo por recomendao da Organizao Mundial da Sade) outros profissionais dessa rea, especialmente os que operam na ateno primria e outras reas, so convocados para intervir nos processos de reabilitao das pessoas que ouvem vozes, usam drogas de maneira suicida, sofrem angstias, violncias e opresses graves.
Cada vez menos se busca separar a sade fsica da sade mental. O hospital psiquitrico j no mais o centro de ateno da assistncia, da organizao das polticas e da formao profissional, da mesma forma como no se considera que os centros de internao de doentes mentais sejam eficientes para recuperao das pessoas em grave sofrimento psquico. O lugar privilegiado para tratamento de pessoas com sofrimento mental, drogadictos, violentados e pessoas que sofrem de angstias profundas e intensas ansiedades o bairro, as famlias e as comunidades e, logicamente, as unidades de sade existentes nos territrios onde as pessoas vivem.
Os Centros de Ateno Psicossocial (CAPS) so servios que tm a atribuio de atender pessoas com graves problemas psquicos; alguns CAPS tm camas para acolher pessoas em crise. Os CAPS, (...) trabalham cada dia mais conectados com as unidades de sade. Os pacientes so os mesmos e a experincia vem demonstrando que o trabalho conjunto mais eficaz e menos danoso para os profissionais de sade. Ao contrrio do que muitos supem, a possibilidade de intervir em situaes que outrora eram exclusividade de psiquiatras, 33
policiais ou religiosos, e de intervir com eficcia, traz recompensa e alegra a dura vida dos trabalhadores de sade.
REFERNCIA BIBLIOGRFICA LANCETTI, Antonio; AMARANTE, Paulo. Sade mental e sade coletiva. In: CAMPOS, Gasto Wagner de Souza. Tratado de Sade Coletiva. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2006.
GRUPO 2 | SADE MENTAL NA ATENO BSICA

As demandas de sade mental esto presentes em diversas queixas relatadas pelos pacientes que chegam aos servios de sade, em especial da Ateno Bsica. Cabe aos profissionais perceber quais as prticas de sade mental que podem ser realizadas por todos os trabalhadores na Ateno Bsica, independentemente de suas formaes especficas.
As aes de sade mental que podem ser realizadas no territrio das equipes no exigem necessariamente um trabalho para alm daquele j demandado aos profissionais de sade, basta que incorporem ou aprimorem competncias de cuidado em sade mental na sua prtica diria, de tal modo que suas intervenes sejam capazes de considerar a subjetividade, a singularidade e a viso de mundo do usurio no processo de cuidado integral sade. Ressalta-se que muitas prticas em sade mental j so realizadas por diferentes profissionais no mbito da Ateno Bsica, porm nem sempre so entendidas como de sade mental pelos profissionais de sade que atuam nos servios de Ateno Bsica.
A Ateno Bsica tem, como um de seus princpios, possibilitar o primeiro acesso das pessoas ao Sistema de Sade, inclusive daquelas que necessitam cuidado em sade mental. Neste ponto de ateno, as aes so desenvolvidas em um territrio geograficamente conhecido, possibilitando aos profissionais de sade uma proximidade para conhecer a histria de vida das pessoas e de seus vnculos com a comunidade/territrio onde moram, bem como com outros elementos dos seus contextos de vida. Podemos dizer que o cuidado em sade mental na Ateno Bsica 34
EIXO 1 Dia 2
bastante estratgico pela facilidade de acesso das equipes aos usurios e vice-versa. Por estas caractersticas, comum que os profissionais de sade se encontrem a todo o momento com pacientes em situao de sofrimento psquico. No entanto, apesar de sua importncia, a realizao de prticas em sade mental na Ateno Bsica levanta muitas dvidas, curiosidades e receios nos profissionais de sade, que nem sempre se colocam disponveis como ouvinte e cuidador dos usurios com algum tipo de sofrimento psquico.
REFERNCIA BIBLIOGRFICA BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Sade mental/Departamento de Ateno Bsica. Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Cadernos de Ateno Bsica, n. 34. Braslia, 2013.
GRUPO 3 | SADE MENTAL E SADE DA FAMLIA

Na Estratgia de Sade da Famlia (ESF) os pacientes conhecem os mdicos, enfermeiros, auxiliares de enfermagem e agentes comunitrios pelo nome. E os membros da equipe de Sade da Famlia (SF) tambm conhecem os pacientes pelo nome. Conhecem cada dia mais suas histrias e o territrio existencial e geogrfico.
Os mltiplos procedimentos e o fato de serem sempre essas mesmas pessoas permitem uma continuidade nunca vista em outras modalidades de atendimento. Essa continuidade exige dos profissionais de sade lidarem com o sofrimento humano. Lidar com famlias e suas histrias gera angstia, entusiasmo, impotncias, medo. Os usurios do sistema de sade depositam nos membros das equipes as mais variadas formas de amor, dio, esperana; e os profissionais tambm experimentam diversas maneiras inusitadas de relacionar-se com eles. Esse campo relacional pode ser posto a servio de objetivos teraputicos ou transformar-se em carga insuportvel. Da a importncia da capacitao, do apoio dos profissionais da sade mental. A ESF , por assim dizer, um Programa de Sade Mental: h tratamento continuado, base sobre a qual os pacientes podem ressignificar seus sintomas e seus sofrimentos; pratica-se o acolhimen35
to, que uma maneira de escutar as pessoas e que considerado um dos dispositivos fundamentais das prticas de sade mental; desenvolvem-se aes coletivas, como caminhadas, iniciativas culturais, educativas e de participao e protagonismo poltico.
O simples encaminhamento para departamentos ou setores especializados no funciona no caso da sade da famlia. Parte significativa da populao sofre de algum distrbio psquico, trs por cento com gravidade. Muitos desses pacientes nem sequer vo aos servios de sade mental ou de psiquiatria, e s vezes a forma de interveno da estratgia da famlia mais incisiva e tem potencial de operar mudanas maiores que as do Centro de Ateno Psicossocial (CAPS) e, certamente, maiores que as do Hospital Psiquitrico. O mdico de famlia e, algumas vezes, o agente comunitrio de sade tm poder vinculador muito maior que um psiquiatra ou um psiclogo.
GRUPO 4 SADE MENTAL E SADE DA FAMLIA

Antigamente os velhos psiquiatras e psiclogos olhavam para um paciente e j o classificavam como: psictico, perverso, neurtico, etc. Esses profissionais no buscavam conhecer a biografia (histria de vida), o meio no qual o sujeito vivia, as relaes que estabelecia com grupo familiar, os interlocutores invisveis que essa pessoa tinha, quais eram suas teorias a respeito do desequilbrio psquico e muito menos o que essa pessoa podia, sua potencialidade subjetiva e sua possibilidade de autonomia. Evidentemente uma pessoa protestante que se desestrutura no entender sua desordem da mesma forma que um umbandista. E a adeso ao tratamento ser maior se os cuidadores conhecerem a cultura do interlocutor. 36
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No esqueamos que o tratamento dado a essas pessoas no est fundamentado no seqestro como ocorria no hospital psiquitrico, o combate de concepes era mais ou menos assim: o paciente diz que as vozes que ouve so devidas a um trabalho que lhe fizeram (um eb, por exemplo), e o tcnico psi diz que parania. No se trata de abandonar os conhecimentos tcnicos de psiquiatria; psicologia, etc., mas quando se trabalha no territrio preciso conhecer a cultura e conversar com as pessoas e seus interlocutores invisveis. No modelo hospitalocntrico, ou seja, aquele em que a lgica do cuidado s pessoas era o hospital, os pacientes sofriam conteno, no modelo do territrio recebem continncia, isto acolhimento e escuta.
A SF j desenvolve uma srie de prticas que podem ser consideradas prticas de sade mental: caminhadas de hipertensos, intervenes ambientais, consultas mdicas, odontolgicas, etc.
Mesmo em situaes complexas, a ao dos profissionais que no possuem experincia em sade mental fundamental para o desenvolvimento da programao teraputica. Por exemplo, a uma pessoa deprimida pode-se prescrever caminhadas junto com hipertensos e antidepressivos. Ou ainda participar das muitas atividades coletivas que desenvolvem as unidades de sade da famlia.
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Compartilhar a produo dos grupos com a turma, salientando os pontos de maior relevncia identificados, e participar do debate coletivo sobre o tema.
Tempo sugerido: 1 hora Indicao de leitura de aprofundamento: texto complementar n 5 O que Pode Ser Entendido como uma Interveno em Sade Mental?do Caderno do Tutor. (Pg.151)
TARDE
Para que vocs conheam melhor a Poltica do Ministrio da Sade para Ateno Integral a Usurios de lcool e outras drogas (BRASIL, 2004), formem quatro grupos.
Cada pequeno grupo tem como tarefa ler um dos quatro fragmentos de texto da poltica que seguem abaixo, debater e registrar os aspectos mais importantes contidos nos textos, relacionando-os com suas realidades de trabalho. Relatar para o grande grupo.
Salientar as aes que so desenvolvidas por vocs e pela equipe no que tange ao cuidado dos usurios de lcool e outras drogas.
TUTOR
Enfatizar as aes que so desenvolvidas pelos alunos e pela equipe sobre o cuidado s pessoas que usam lcool e outras drogas. Coordenar as apresentaes dos grupos, estimulando as discusses sobre a poltica do Ministrio da Sade, suas dificuldades e possi-
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EIXO 1 Dia 2
bilidades de implantao nos diferentes locais em que atuam. Fazer sntese relacionando os contedos tericos abordados com a prtica local.
GRUPO 1
O compartilhamento de responsabilidades, de forma orientada s prticas de efeito preventivo, tambm no deve abrir mo da participao dos indivduos diretamente envolvidos com o uso de lcool e outras drogas, na medida em que devem ser implicados como responsveis por suas prprias escolhas, e como agentes e receptores de influncias ambientais (MARLATT, 1999). Tambm no deve dispensar a participao dos que no esto diretamente envolvidos, ao contrrio: as intervenes de cunho preventivo devem ser aplicveis para toda a populao, considerando que a maior parcela da mesma ainda no foi atingida pelo problema em questo, e que um grande contingente de indivduos se encontra em grupos de baixo/moderado risco para o uso abusivo e/ou dependncia de lcool e outras drogas. Isto ratifica a considerao estratgica da reduo de danos, uma vez que possibilita um planejamento mais flexvel e abrangente de atividades preventivas, dentro de um contexto de sade pblica.
REFERNCIA BIBLIOGRFICA: BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de ateno Sade. SVS/CN-DST/AIDS. A Poltica do Ministrio da Sade para a Ateno Integral a Usurios de lcool e outras Drogas/Ministrio da Sade. 2.ed.rev.ampl.-Braslia:Ministrio da Sade, 2004. MARLATT, G. Alan. Reduo de Danos: estratgias prticas Para lidar com comportamentos de alto risco. Porto alegre, artes Mdicas Sul, 1999.
GRUPO 2
Aponta-se a necessidade de potencializar a preveno institucional, contrria culpabilizao dos sujeitos, oferecendo de fato subsdios para o enfrentamento da vulnerabilidade das pessoas 39
em geral e especialmente de populaes mais vulnerveis, e, por conseqncia, com maior probabilidade de excluso, tais como os usurios de lcool e outras drogas. necessrio se ater a uma posio e a uma viso da sade que a conceba de forma integral, eqnime e justa. H necessidade, desta forma, de mudana no paradigma de doentes para novos cidados merecedores de direitos e exerccio pleno da cidadania (BRASIL, 2004, p. 30).
REFERNCIA BIBLIOGRFICA BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de ateno Sade. SVS/CN-DST/AIDS. A Poltica do Ministrio da Sade para a Ateno Integral a Usurios de lcool e outras Drogas/Ministrio da Sade. 2.ed.rev.ampl.-Braslia:Ministrio da Sade, 2004.
GRUPO 3
A vulnerabilidade para o uso indevido de lcool e drogas maior em indivduos que esto insatisfeitos com a sua qualidade de vida, possuem sade deficiente, no detm informaes minimamente adequadas sobre a questo de lcool e drogas, possuem fcil acesso s substncias e integrao comunitria deficiente. Tambm vale a pena ressaltar que, se existem fatores de risco caractersticas ou atributos de um indivduo, grupo ou ambiente de convvio social, que contribuem para aumentar a ocorrncia do uso indevido de lcool e drogas, tambm existem fatores especficos de proteo para este mesmo uso. Fatores de risco e de proteo podem ser identificados em todos os domnios da vida: nos prprios indivduos, em suas famlias, em seus pares, em suas escolas e nas comunidades, e em qualquer outro nvel de convivncia scio-ambiental; estando interligados de forma consistente. Desta forma, se as manifestaes do uso indevido de lcool e drogas encontram seu lugar na comunidade, neste ambiente que tero lugar as prticas teraputicas, preventivas e educativas de maior impacto sobre os chamados fatores de risco para este uso indevido (BRASIL, 2004, p. 35).
REFERNCIA BIBLIOGRFICA BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de ateno Sade. SVS/CN-DST/AIDS. A
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Poltica do Ministrio da Sade para a Ateno Integral a Usurios de lcool e outras Drogas/Ministrio da Sade. 2.ed.rev.ampl.-Braslia:Ministrio da Sade, 2004.
GRUPO 4
Os CAPS AD atuam de forma articulada a outros dispositivos assistenciais em sade mental (ambulatrios, leitos em hospital-geral, hospitais-dia) e da rede bsica de sade (unidades bsicas de sade etc.), bem como ao Programa de Sade da Famlia e ao Programa de Agentes Comunitrios de Sade; tambm se articulam em torno dos dispositivos de suporte social j existentes nas comunidades, configurando redes flexveis de cuidados, que possam responder por um determinado territrio populacional, e que se remodelem de forma dinmica, mediante a necessidade de incluso/excluso de novos servios e formas de cuidado, de forma pareada pela demanda assistencial. Os CAPS AD oferecem ateno ambulatorial diria aos dependentes qumicos, desenvolvendo uma gama de atividades que vo desde o atendimento individual (medicamentoso, psicoterpico, de orientao, entre outros), at atendimentos em grupo ou oficinas teraputicas e visitas domiciliares. Tambm devem oferecer condies para o repouso dos usurios de servios, bem como para a desintoxicao ambulatorial de pacientes que necessitem deste tipo de cuidados, e que no demandem por ateno clnica hospitalar (BRASIL, 2004, p. 35).
REFERNCIA BIBLIOGRFICA BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de ateno Sade. SVS/CN-DST/AIDS. A Poltica do Ministrio da Sade para a Ateno Integral a Usurios de lcool e outras Drogas/Ministrio da Sade. 2.ed.rev.ampl.-Braslia:Ministrio da Sade, 2004.
Tempo sugerido: 1 hora e 45 min
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Assistir ao filme Bicho de sete cabeas, refletir e debater o seu contedo luz dos princpios da reforma psiquitrica, desinstitucionalizao e da politica de ateno integral a usurios de lcool e outras drogas.
TUTOR
Reforar os contedos tericos referentes a esses temas. Dar oportunidade para que os alunos relatem experincias que viveram e que estejam relacionadas ao contedo do filme.
Tempo sugerido: 2 horas
Combinar a atividade de disperso n 02
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EIXO 1 Dia 2
Para introduzir o tema da Reduo de Danos, indicamos a leitura do texto de apoio n.02, excerto da entrevista de Domiciano, publicada no Em cena: A POLTICA DE REDUO DE DANOS NO BRASIL E OS DIREITOS FUNDAMENTAIS DO HOMEM pg. 86 Em pequenos grupos, por ESF ou Unidade Bsica, pesquisar se no territrio desenvolvida alguma ao de reduo de danos, se existem redutores de danos no territrio, se utilizam a estratgia de reduo de danos em suas vidas ou nos servios onde trabalham. A tarefa permite diferentes e criativas formas de apresentao: dramatizao, vdeo, msica, etc. Pode ser convidado um redutor de danos para participar da roda de conversa na sala de aula no prximo encontro.
ATIVIDADE DE DISPERSO n 02
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anotaes
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EIXO 1 Dia 2
anotaes
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orque por qu? P romissor. E p o s no h a in d a m lt ece um ca e esto vo os nos ofer atgias qu n i que tr a u es d q a e e d el os o m , traa co da redu a vida. Vem es su d em a e g d d a ri d a la es , no or u b suas sing Aqui a a e, portanto s para a def caminho) usurio em nado, ma a a os d lc a od ento ca r t e m se m ec ta a reconh o do tra sentido de o objetivo todo (no ncia com lado dire m in t se cu m st n es u b vi a e o u a m t q para daquele oferece co mtodo es sabilidade bm bm que o de danos se on m o m p ta ta es e u -r u d os q co m re , a ve fissionais erdade, de b ro tros. Mas, li p e ou os d e u d m rio, ra co te su entar o g excluden e vnculo daquele u gnifica aum ecimento d pela vida si el r b os ta ta d a es ru ) tr o 0 st i, e, aqu tro lado, 2004, p. 1 serem con (BRASIL, plica, por ou minhos a expressam is pelos ca tratando. Im se ve e s el n on e p ser co-res e pelas qu e se ligam passam a as que a el istrio da d vi s a it u ca do Min pelas m S. A Polti .ampl.ID e. 2.ed.rev S/CN-DST/A Sade. SV rio da Sad RFICA ateno A BIBLIOG gas/Minist CI ro de N D ia R as ar FE tr et RE cr lcool e ou Sade. Se inistrio da Usurios de BRASIL. M Integral a o en At a . Sade para Sade, 2004 inistrio da -Braslia:M
3 dia
EIXO 1 Dia 3
TEMA
REDUO DE DANOS
OBJETIVOS Conceituar Reduo de Danos para alm da estratgia

tcnica, como paradigma tico e poltico; diretriz da Reduo de Danos.
Conhecer a histria da Reduo de Danos no Brasil e sua Pensar e construir estratgias de cuidado a partir da
articulao com a Sade Mental e Ateno Bsica;
MANH
Apresentar o material produzido pelo grupo, durante o perodo da disperso e participar de uma roda de conversa sobre o tema da Reduo de Danos (RD), com profissionais que atuam como redutores de danos ou outro convidado indicado pelos tutores.
TUTOR
Organizar as apresentaes produzidas no perodo da disperso. Se houver um grande nmero de apresentaes, o tutor dever combinar tempo e forma para que todos sejam contemplados. Se houver convidados, inclua-os na roda de conversa sobre o tema da Reduo de Danos. Conduzir o debate com base nas questes norteadoras a seguir.
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Questes para auxiliar no debate a respeito de reduo de danos:
O que Reduo de Danos? Quais so as estratgias de cuidado com base na Reduo

de Danos?
Quais as possibilidades de articulao e implementao da

RD no cotidiano de trabalho dos ACS e ATEnf e como essa estratgia dialoga com a Ateno Bsica? Tempo sugerido: 1 hora e 30 min Assistir ao vdeo Causos e Histrias da RD no Brasil que traz a histria da Reduo de Danos e sua articulao com a Sade Mental. Refletir e debater sobre o seu contedo, com enfoque nas estratgias de RD e sua relao com as prticas de sade existentes em seu territrio de atuao. Tempo sugerido: 1 hora e 30 min Para finalizar as atividades da manh, sugerimos a leitura coletiva e debate do texto de apoio n 03 Paixes e Qumicas, de Sandra Djambolakdjian Torossian (p. 92).
TUTOR
Coordenar a leitura coletiva do texto. Refletir com o grupo sobre o seu contedo e relacionar com as experincias que os alunos vivenciam no cotidiano de sua vida pessoal e de trabalho.
Tempo sugerido: 1 hora 48
EIXO 1 Dia 3
Indicao de leitura de aprofundamento: texto complementar n 6 Reduo de Danos na Perspectiva da Ateno Bsica, do Caderno do Tutor. Pg. 152
TARDE
A estratgia de Reduo de Danos nos permite refletir sobre as relaes afetivas que estabelecemos ao longo de nossa vida, incluindo as relaes de autonomia, autocontrole e dependncia. Nessa perspectiva, convidamos voc a participar da dinmica da troca e trazer as questes que surgirem no debate para pensar as diferentes relaes de dependncia e autonomia que estabelecemos com as coisas, as pessoas, as situaes, etc.
TUTOR
Coordenar a Dinmica da Troca: Distribuir uma tarjeta de papel branca e uma caneta hidrogrfica para cada aluno. Cada aluno escreve, em uma tarjeta, uma palavra que represente algo que considere muito importante em sua vida. Aps escrever, todos caminham pela sala mostrando a sua palavra e conhecendo a dos colegas. No tempo determinado, abre-se a possibilidade de troca entre os participantes da seguinte maneira: se a palavra do outro interessar mais, prope-se uma troca, sendo que esta no obrigatria. A troca pode ser feita quantas vezes o participante achar conveniente. Ao final de 10 minutos, inicia-se um debate, fazendo um levantamento de quantas vezes cada um trocou, para, a partir da, pensar na diversidade e intensidade no uso de drogas e formas de cuidado e acolhimento s pessoas. Abrir a possibilidade para quem quiser contar como foi seu processo de troca durante a dinmica, relatando sentimentos e aprendizado ao participarem da atividade e contando quais foram os critrios utilizados para a troca.
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A partir das reflexes e debates suscitados pela dinmica, vamos ler o trecho para refletirmos sobre dependncia e autonomia quando pensamos no cuidado do outro.
TRECHO: Dependentes somos todos, a questo do usurio antes uma questo quantitativa: dependem excessivamente de apenas poucas relaes/coisas. Esta situao de dependncia restrita/ restritiva que diminui a sua autonomia Somos mais autnomos quanto mais dependentes de tantas mais coisas pudermos ser, pois isto amplia nossas possibilidades de estabelecer novas normas, novos ordenamentos para a vida. (TYKANORI, 1996, p. 57).
REFERNCIA BIBLIOGRFICA TYKANORI, R. Contratualidade e Reabilitao Psicossocial. In: PITTA, A.M.F (Org.). Reabilitao Psicossocial no Brasil. So Paulo : HUCITEC, 1996.
Pense nisto
Normalmente imaginamos que uma pessoa autnoma no depende de nada ou de ningum para viver. Mas, alguns autores da sade mental tm nos mostrado que o mais importante reconhecer as nossas dependncias, e no limitarmos essas dependncias a uma s coisa ou pessoa. Assim, se tivermos muitas coisas importantes e que nos auxiliem em nossa vida, poderemos ter a autonomia para escolher e transitar entre essas diversas opes e de acordo com nossas necessidades.
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EIXO 1 Dia 3
TUTOR
Estimular os alunos a construrem conceitos de autonomia, de autocontrole e dependncia. Utilizar a metodologia da problematizao para que os alunos possam compreender as diferentes escolhas que as pessoas fazem no seu dia a dia e as possibilidades de troca que se apresentam. Estabelecer conexo com as relaes que os usurios estabelecem com as diferentes coisas e situaes da vida e as possibilidades e diversidade no uso de drogas e formas de cuidado.
Tempo sugerido: 1 hora e 30 min Intervalo: 15 min Divididos em cinco grupos, faam a leitura dos textos listados abaixo, correlacionando-os com o caso n1 (p. 119), refletindo e identificando em que momentos do processo de cuidado, e de que forma, podem ser utilizados os instrumentos de interveno propostos abaixo, como: escuta, acolhimento, vnculo e corresponsabilizao, matriciamento. Aps o termino da discusso, apresentar para a turma.
TUTOR
Cada grupo deve escolher e ler um entre os cinco instrumentos de interveno para trabalhar o caso. Acompanhar o trabalho dos grupos esclarecendo as dvidas.
a. Escuta
No raramente, os profissionais oferecem ateno e tempo para a escuta, o que permite um espao de desabafo para o paciente. A atitude de desabafar e de escutar o desabafo comum no dia a dia de muitas pessoas, independentemente de elas exercerem um ofcio profissional relacionado sade. 51
Por ser considerada uma prtica do senso comum e no uma tcnica especfica do profissional de sade, a oferta para escutar atentamente o desabafo pode parecer algo menor, se comparada a outras condutas tcnicas. Contudo, essa desvalorizao do espao para a escuta no deve minimizar sua importncia e potncia, principalmente no trabalho na Ateno Bsica. uma primeira ferramenta a ser utilizada pelo profissional de sade para que o paciente possa contar e o profissional ouvir o seu sofrimento de outra perspectiva, por intermdio de um interlocutor que apresente sua disponibilidade e ateno para ouvir o que ele tem a dizer. A partir dessa aposta, entendemos que o usurio encontrar no profissional de sade uma pessoa interessada por sua vida e em ajud-lo.
Na medida em que a unidade de Ateno Bsica e seus trabalhadores consigam oferecer o cuidado em sade ao longo do tempo, torna-se possvel constituir ou fortalecer uma relao de vnculo e de confiana mtua, com melhores condies de ouvir do usurio aquilo que ele tem a nos contar.
Com isso, a escuta pode ser definida como um dispositivo, uma tecnologia, uma ferramenta do campo das relaes, e representa a possibilidade de se construir uma nova prtica em sade, buscando dar respostas adequadas s demandas e necessidades das pessoas. O processo de escuta no cuidado em sade possibilita identificar inmeras formas de abordagens de cuidado. A escuta sensvel um tipo de escuta que se apoia na empatia. Ter empatia significa ser capaz de sentir o universo afetivo, imaginrio e cognitivo do outro, para compreend-lo dentro de suas prprias atitudes e comportamentos. Em um processo de escuta devemos considerar que cada pessoa possui uma explicao para seu adoecimento e para sua vida, e cabe ao profissional saber escutar e considerar esses elementos na construo de um Projeto Teraputico Singular (PTS). A construo de um projeto teraputico deve ter seu objetivo definido coletivamente, assim, elimina-se da ao em sade o ato 52
EIXO 1 Dia 3
autoritrio do profissional da sade para com o usurio. preciso (re)construir com o usurio seu projeto de vida, respeitando os motivos que ocasionaram o seu adoecimento e as correlaes que ele estabelece entre o que sente e a vida. Ou seja, perguntar por que ele acredita que adoeceu e como ele se sente quando tem este ou aquele sintoma.
Na construo do PTS, quanto mais o sofrimento for compreendido e correlacionado com a vida, menos chance haver de se tornar um problema somente do servio de sade, porque o usurio poder perceber que, seno nas causas, pelo menos nos desdobramentos o adoecimento no est isolado da sua vida e, portanto, no pode ser resolvido, na maior parte das vezes, por uma conduta mgica e unilateral do servio de sade. Ser mais fcil, ento, evitar a infantilizao e a atitude passiva diante do tratamento. A escuta mediadora do dilogo. O trabalhador de sade comprometido com a comunidade no teme o encontro com a populao, nem teme o dilogo com ela, de que resulta o grande saber de ambos (FREIRE, 1997). Pode no ser possvel fazer uma escuta detalhada o tempo todo para todo mundo, nem a construo de PTS para todos, mas possvel escolher quem precisa mais, quem no est conseguindo andar com as prprias pernas. Para estes, so necessrios a escuta e o cuidado singularizados, temperando encontros clnicos com frestas de vida.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Sade mental/Departamento de Ateno Bsica. Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Cadernos de Ateno Bsica, n. 34. Braslia, 2013. ______. Ministrio da Sade. Poltica Nacional de Ateno Bsica. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Braslia, 2012. ______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Poltica Nacional de Humanizao da Ateno e Gesto do SUS. Acolhimento e classificao de risco nos servios de urgncia. Braslia, 2009. FREIRE, P. Pedagogia do oprimido. 17a ed. Rio de Janeiro: Paz e Terra, 1987. MARICONDI, M.A., CHIESA, A.M. A transformao das prticas educativas em sade no sentido da escuta como cuidado e presena. Cienc Cuid Saude, Out/Dez; 9(4):704-712. 2010.
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b. AcolHimento
O acolhimento um modo de organizar o trabalho das equipes de forma a atender a todos os que procuram os servios de sade, ouvindo seus pedidos, analisando as demandas/necessidades e assumindo no servio uma postura capaz de acolher, escutar e dar respostas mais adequadas aos usurios e sua rede social.
Trata-se, portanto, de um dispositivo de interveno que possibilita analisar o processo de trabalho em sade com foco nas relaes e que pressupe a mudana das relaes entre os profissionais, destes com os usurios, e sua rede social, por meio de parmetros tcnicos, ticos, humanitrios e de solidariedade, reconhecendo o usurio como sujeito e como participante ativo no processo de produo da sade. um dispositivo para a formao de vnculo e a prtica de cuidado entre o profissional e o usurio, que pode ampliar do acesso das pessoas aos servios e s aes de sade, como um dispositivo de cuidado e de organizao do processo de trabalho da equipe. O acolhimento no um espao ou um local, mas uma postura tica; no pressupe hora ou profissional especfico para faz-lo, mas implica necessariamente o compartilhamento de saberes, angstias e invenes, pois se constitui numa ao de incluso que no se esgota na etapa da recepo, mas que deve ocorrer em todos os locais e momentos do servio de sade.
Nessa perspectiva, o acolhimento provoca mudanas nos modos de organizao das equipes, nas relaes entre os trabalhadores e no modo como cuidam das pessoas. O que vimos tradicionalmente o acolhimento se transformando em triagem para consulta mdica. Para que isso no acontea, preciso que a equipe disponibilize um conjunto de ofertas que possam ser acionadas de acordo com as necessidades de cada usurio e populao, identificadas por ocasio de uma escuta qualificada das demandas.
Existem vrios modos de realizar o acolhimento na ateno bsica, e nenhuma receita pronta. A equipe deve, no seu dia da dia de 54
EIXO 1 Dia 3
trabalho, experimentar formas de acolher de modo que possa ir ajustando realidade de cada local.
Atravs do processo de acolhimento torna-se possvel identificar e compreender as variadas demandas, problemas e necessidades de sade das pessoas para intervir e dar respostas concretas aos usurios, bem como para apoiar e acionar os diferentes pontos da rede de servios de sade, das redes sociais e comunitrias, na perspectiva do cuidado integral.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS BRASIL. Ministrio da Sade. Poltica Nacional de Ateno Bsica. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Braslia, 2012. ______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Poltica Nacional de Humanizao da Ateno e Gesto do SUS. Acolhimento e classificao de risco nos servios de urgncia. Braslia, 2009. ______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de ateno bsica. Acolhimento demanda espontnea/Ministrio da sade. Braslia, 2011. ______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Sade mental/Departamento de Ateno Bsica. Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Cadernos de Ateno Bsica, n. 34. Braslia, 2013.
c. vnculo
Vnculo significa algo que ata ou liga as pessoas, indica relaes com duplo sentido, compromissos de profissionais com os usurios e destes com os profissionais, portanto a criao de vnculos depende do movimento e desejo, tanto dos usurios, quanto da equipe. O vnculo um dispositivo de interveno que possibilita a troca de saberes entre o tcnico e o popular, o objetivo e o subjetivo, contribuindo para construo de projetos teraputicos elaborados na perspectiva da integralidade da ateno em sade. O Projeto Teraputico construdo por meio do vnculo, materializado em um plano de ao compartilhado e composto por um conjunto de intervenes que seguem a intencionalidade do cuidado integral pessoa. Nesse projeto, tratar das doenas no menos importante, mas apenas uma das aes que visam ao cuidado integral. Ele deve ser elaborado com o usurio, a 55
partir de uma primeira anlise do profissional sobre as mltiplas dimenses do sujeito. Cabe ressaltar que este um processo dinmico, devendo manter sempre no seu horizonte o carter provisrio dessa construo, uma vez que a prpria relao entre o profissional e o usurio est em constante transformao. Na Ateno Bsica e principalmente na Sade Mental, o vnculo torna-se decisivo na relao de cuidado entre os trabalhadores dos servios e os usurios, pois facilita a construo da autonomia, a corresponsabilizao e o compartilhamento de aes teraputicas, com potncia para reduzir o sofrimento e melhorar a qualidade de vida das pessoas. Tanto profissionais quanto usurios, individualmente ou coletivamente, percebendo ou no, depositam afetos diversos uns sobre os outros, o que significa dizer que o vnculo se expressa pela circulao de afetos entre as pessoas. Um usurio pode associar um profissional com algum familiar e vice-versa.
Nesse processo, a Equipe de Referncia tem a responsabilidade tcnica pela conduo de um caso e a relao de cada membro da equipe com o usurio e familiares singular, permitindo que as possibilidades de construir com o sujeito se multipliquem. A construo do vnculo no cuidado s pessoas com sofrimento depende, ainda, do modo como os trabalhadores de sade se responsabilizam pela sade dos usurios e suas singularidades do processo de cuidar.
Na medida em que trabalhadores consigam oferecer o cuidado em sade ao longo do tempo, torna-se possvel fortificar relaes de vnculo, e ento se tem maiores condies de ouvir do usurio aquilo que ele tem a nos contar. Nesse sentido, o vnculo, favorece e direciona o cuidado integral por democratizar e horizontalizar as prticas em sade, na medida em que se constroem laos afetivos, confiana, respeito e a valorizao dos saberes dos usurios, famlia e trabalhadores de sade. O vnculo deve buscar uma conduta cuidadora, resolutiva e humanizada.
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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS BRASIL. Ministrio da Sade. Poltica Nacional de Ateno Bsica. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Braslia, 2012. ______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Poltica Nacional de Humanizao da Ateno e Gesto do SUS. Acolhimento e classificao de risco nos servios de urgncia / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Braslia, 2009. ______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Sade mental/Departamento de Ateno Bsica. Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Cadernos de Ateno Bsica, n. 34. Braslia, 2013. JORGE, M.S.B. et al. Promoo da Sade Mental Tecnologias do Cuidado: vnculo, acolhimento, co-responsabilizao e autonomia. Cincia & Sade Coletiva, 16(7):30513060, 2, 2011.
d. CorresponsabiliZao
Quando falamos em transformar as prticas de sade, estamos nos referindo s mudanas no campo da gesto e no campo da ateno sade. Essas mudanas passam pela ampliao do acesso com qualidade s aes de sade, como tambm pela ampliao do processo de corresponsabilizao entre trabalhadores, gestores e usurios. Para tanto, preciso que se construam estratgias autnomas, implicadas com a produo de sade, que permitam aos sujeitos atuarem como protagonistas e corresponsveis pela construo de sua prpria sade, do mundo em que vivem e das prticas de cuidado. A responsabilizao compartilhada entre profissionais de sade e os usurios dos servios busca contribuir para a integralidade do cuidado sade, principalmente por intermdio da ampliao da capacidade de anlise e de interveno sobre problemas e necessidades de sade, tanto em termos clnicos quanto sanitrios.
Em se tratando da Ateno Bsica, especialmente no campo da sade mental, a questo da corresponsabilizao e a criao de laos de compromisso tornam-se fundamentais, constituindo-se em um novo modo de agir em sade, em que as responsabilidades pelo cuidado dos usurios so compartilhadas pelas famlias e pelas equipes de sade. 57
No entanto, devemos ficar atentos, pois, para que os usurios e as famlias assumam responsabilidades, eles precisam compreender o significado da relao de corresponsabilidade que queremos estabelecer, e as implicaes que esse conceito pode ter. No se trata de delegar, transferir responsabilidades que so das equipes de sade para os usurios, s famlias e populao, mas de juntos construrem projetos teraputicos solidrios, de forma que tanto os usurios quanto as famlias sintam-se capazes de assumir a responsabilidade pela sua sade e seu prprio cuidado. Para isso, os trabalhadores de sade precisam socializar, trocar experincias, compartilhar informaes, orientaes, de tal forma que os usurios e familiares sintam-se empoderados e com capacidade para desenvolver o autocuidado, a autonomia e a corresponsabilidade pela sua prpria vida.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS BRASIL. Ministrio da Sade. Poltica Nacional de Ateno Bsica. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Braslia, 2012. ______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Sade mental/Departamento de Ateno Bsica. Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Cadernos de Ateno Bsica, n. 34. Braslia, 2013. CHIAVERINI, D. H., (Org) et al. Guia Prtico de Matriciamento em Sade Mental. MS, Braslia, DF: Centro de Estudo e Pesquisa em Sade Coletiva, p. 236, 2011.
e. Apoio Matricial
Quando falamos em Apoio Matricial ou Matriciamento, estamos nos referindo a um modo de produzir sade em que duas ou mais equipes, atravs de uma construo compartilhada, elaboram propostas de interveno para o cuidado das pessoas. Diferente da lgica tradicional dos sistemas de sade, que acontece por meio de encaminhamentos, referncias e contrarreferncias, protocolos, etc., no processo de matriciamento as relaes entre os servios de sade se estabelecem de maneira horizontal, com compartilhamento de estratgia de cuidado.
58
EIXO 1 Dia 3
Nessa lgica, o apoio matricial integra os diferentes saberes nos diferentes nveis de assistncia. Se tomarmos como exemplo a sade mental e a Estratgia de Sade da Famlia (ESF), o que temos o seguinte: A ESF se constitui como equipe de referncia para as pessoas da sua rea de abrangncia, e responsvel pelo cuidado ao longo da vida das pessoas. J a equipe de apoio matricial ser a equipe de sade mental que atuar quando a ESF solicitar ajuda, e pode ser de algum CAPS, de NASF, ou ainda de outro servio que tenha especialistas na rea. As duas equipes Juntas (ESF e Sade Mental) formam um novo arranjo do sistema de sade, que tem o objetivo de possibilitar a realizao de uma clnica ampliada, integrando os saberes de diferentes especialidades e profisses. Ou seja, o apoio matricial um dispositivo capaz de dar suporte tcnico a uma equipe de sade para que ela amplie seu campo de atuao e qualifique suas aes no territrio. O matriciamento deve proporcionar, alm da retaguarda de assistncia, tambm o suporte tcnico-pedaggico, na perspectiva de construo de projetos teraputicos, onde o profissional que exerce essa funo pode e deve participar do projeto de cuidados individual e coletivo.
Portanto, o matriciamento se dar nos casos em que a equipe de referncia sinta necessidade de apoio para desenvolver seu trabalho, especialmente diante de situaes difceis de serem conduzidas pela equipe da ateno bsica e que necessitem do olhar e saberes de outras especialidades para agregar novos conhecimentos e ampliar a compreenso, as possibilidades e a capacidade de interveno das equipes.
Um bom exemplo de matriciamento entre sade mental e ateno primria se d atravs da discusso de casos, em que os envolvidos compartilham os seus entendimentos e questionamentos sobre determinada situao, possibilitando a construo de estratgias em comum, capazes de organizar Projetos Teraputicos coletivos, ampliados e singulares que respondam s necessidades das pessoas.
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RREFERNCIAS BIBLIOGRFICAS BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Sade mental/Departamento de Ateno Bsica. Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Cadernos de Ateno Bsica, n. 34. Braslia, 2013. CHIAVERINI, D. H., (Org) et al. Guia Prtico de Matriciamento em Sade Mental. MS, Braslia, DF: Centro de Estudo e Pesquisa em Sade Coletiva, 2011.
Agora, com a turma toda reunida, compartilhem as produes de cada grupo
TUTOR
Aps o trmino das discusses dos pequenos grupos, coordenar a apresentao, de modo que os cinco grupos possam apresentar o resultado de seus debates. Estimular que todos os alunos colaborem nos debates, relatando situaes que tenham vivido em sua prtica de trabalho, considerando as possibilidades locais. Fazer uma sntese reforando a relevncia dos conceitos que foram trabalhados acima, que se materializam nas relaes entre os sujeitos.
Combinar a atividade de disperso n3
60
EIXO 1 Dia 3
ATIVIDADE DE DISPERSO 03
Divididos em grupos, de acordo com seu local de trabalho, vocs devero discutir com a sua equipe da ESF ou unidade bsica o caso trabalhado em aula. Refletir sobre estratgias de interveno para o caso, planejando aes de cuidado que sejam possveis de serem viabilizadas pela equipe. Registrar no seu caderno para apresentao no prximo encontro. Considere que a equipe para o debate e construo da interveno pode ser desde o grupo de ACS ou ATEnf at a equipe da unidade.
61
anotaes
62
EIXO 1 Dia 3
anotaes
63
EIXO 2
A caixa de ferramentas dos agentes comunitrios, auxiliares e tcnicos de enfermagem na ateno bsica
tgia, uma estra e danos d o cia que u ic d que a re ara ter a ef p os e m l, a ta rm fi to Se a movendo o e, enquan r-aes, pro ndemos qu te te in en e em u q a rncia, d por r opera tos de refe ela deve se iando pon cr , to ta ientela n pretende, cl e de co revendo a e superfci ento, adsc im des de lh a aumento d co id a il o b o as possi o acesso e d o n d ca n li a iz ip il lt ool e viab anda, mu uso do lc ndo a dem dncia no ca en fi ep li d a u a q d e blema ento ao pro 0-11 enfrentam L, 2004, p.1 SI A R (B s a g ro d s outra
4 dia
e. SVS/ RFICA: o Sad A BIBLIOG ia de Aten tegral a ar In et o cr REFERNCI Se e para Aten da Sade. d rio Sa ampl. t da is v. in re rio . BRASIL. M do Minist Sade. 2.ed S. A Poltica inistrio da M ID s/ /A ga ST ro -D D CN tras lcool e ou e, 2004. Usurios de rio da Sad t is in M a: Brasli
EIXO 2 Dia 4
TEMA
CAIXA DE FERRAMENTAS DOS AGENTES COMUNITRIOS DE SADE, AUXILIARES E TCNICOS DE ENFERMAGEM
OBJETIVOS: Desencadear reflexes sobre os saberes constitudos e Identificar e construir coletivamente estratgias de
atuao dos ACS e ATEnf no territrio.
prticas realizadas pelos ACS e ATEnf no seu processo de trabalho e que compem sua caixa de ferramentas;
MANH
Apresentar o resultado das discusses realizadas durante o perodo de disperso, salientando as possibilidades de cuidado construdas atravs dos instrumentos de interveno.
TUTOR
Coordenar as apresentaes, destacando os conceitos trabalhados no ltimo encontro presencial, salientando a importncia de construir estratgias coletivas para intervenes singulares.
67
Voc j se apropriou de um conjunto de ferramentas que podem ser utilizadas para desenvolver seu trabalho. Agora a proposta de que se formem quatro grupos. Cada grupo deve ler um texto que aborda outros intrumentos de cuidado em sade mental e realizar as atividades conforme as orientaes abaixo.
TUTOR
Acompanhar o trabalho dos grupos, contribuindo com as discusses, esclarecendo dvidas. Essa atividade compe a construo da Caixa de Ferramentas do ACS e ATEnf para o cuidado em sade mental.
Grupo 1 | Projeto Teraputico Singular

Ler o texto de apoio n 4, Plano Teraputico Singular (p.94), e o caso de nmero 02 (p.120); e, a partir das reflexes, construir um PTS.
Grupo 2 | Genograma e Ecomapa
Ler o texto de apoio n 5: Genograma e Ecomapa (p. 99); e, partindo dele e do caso nmero 03 (p.121), construir um Genograma e um Ecomapa.
Grupo 3 | Mobilizao Social e Comunitria
Ler o texto de apoio n 6, Mobilizao Social e Comunitria (p. 106) e caso nmero 04 (p.122). Partindo do texto e do caso, construir uma proposta de mobilizao comunitria e interveno social.
68
EIXO 2 Dia 4
Grupo 4 | Rede de Apoio Psicossocial RAPS

Ler o texto de apoio n 7: Rede de Apoio Psicossocial RAPS (p. 110); e, partindo dele e do caso nmero 05 (p.123), construir uma Rede de Apoio. Tempo sugerido: 2 horas Intervalo: 15 min Apresentar e debater as propostas elaboradas por cada um dos grupos, na perspectiva da construo de possibilidades que apontem caminhos para o cuidado das pessoas.
TUTOR
Organizar as apresentaes, instigar o debate a partir das produes dos grupos e incentivar a participao de todos os alunos na perspectiva de apontar limites e potencialidades das ferramentas estudadas para construo de caminhos para o cuidado das pessoas.
69
TARDE
Participar da dinmica da construo da caixa de ferramentas, que pode qualificar as aes a serem desenvolvidas pelos ACS e ATEnf no seu cotidiano de trabalho.
TUTOR
Coordenar a dinmica da Caixa de Ferramentas de acordo com as orientaes abaixo. Distribuir para cada aluno o material a ser utilizado: 3 tarjetas de papel brancas; 3 tarjetas verdes; 3 tarjetas azuis; 1 caneta hidrogrfica.
Cada aluno dever escrever e/ou desenhar em trs tarjetas de papel brancas o que considera suas principais ferramentas de trabalho. Colocar no mural. medida que o mural construdo, com a ajuda do tutor, os participantes agruparo as ferramentas por semelhana.
TUTOR
Utilize o papel kraft como mural para fixar as tarjetas com fita crepe e agrupar por semelhana. Observando o mural e aproveitando as suas e as novas ideias, reflita sobre as ferramentas e organize da seguinte maneira: escreva nas tarjetas verdes quais ferramentas que voc tem. Nas amarelas, escreva as ferramentas que voc considera que precisa para o trabalho; e, nas azuis, voc dever escrever quais ferramentas voc pode construir. Ou seja:
Tarjetas verdes: O que tenho? Tarjetas amarelas: O que preciso ter? Tarjetas azuis: O que posso construir?
70
EIXO 2 Dia 4
Debater, identificando as principais ferramentas que apareceram nas tarjetas e sua importncia para o trabalho na Ateno Bsica. Continuar a construo do painel, agrupando os conceitos surgidos a partir de cada uma das perguntas.
TUTOR
Fazer uma sntese dos debates salientando os aspectos de maior relevncia identificados durante a realizao da dinmica, reforando a importncia das ferramentas que j utilizam no seu dia a dia de trabalho para o cuidado das pessoas.
Aps vocs reconhecerem os intrumentos que comporo a sua caixa de ferramentas, que sero utilizados no trabalho que desenvolvem no territrio, sugerimos a leitura e debate do texto de apoio n.08, Caixa de ferramentas para o trabalho em Sade Mental (p.116).
71
Combinar a atividade de disperso

Tempo sugerido: 15 min Indicao de leitura de aprofundamento: texto complementar n 8 Pacientes Impacientes, do Caderno do Tutor. (Pg.162)
72
EIXO 2 Dia 4
ATIVIDADE DE DISPERSO 04
Como vocs j conheceram alguns instrumentos que podero utilizar no seu cotidiano de trabalho, propomos que individualmente ou em equipe promovam um debate com um grupo da comunidade (sala de espera da Unidade de Sade, familiares, grupos institudos na unidade, grupo de bar, vizinhana, etc.). Levar como elemento disparador um vdeo, uma cartilha ou outro material que aborde o tema da sade mental (que estaro disposio), na perspectiva da reduo de danos, uso prejudicial do lcool e outras drogas. Estimular o debate, e registrar no caderno as questes de maior relevncia que aparecerem.
73
anotaes
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EIXO 2 Dia 4
anotaes
75
no reste s, para que oltica, poi p oar como ic d n cl a como nos deve se rm a fi d a e se d o ara em ag l, a redu cial, com cl to, a abord suporte so ortamenta p e d m Neste pon em co es r d a re a n ruo de do a avan mo muda ade, visan do na const apenas co d de in ci s rv a n cu te lo in is , o rritrio sentido, tos possve ao no te ool s (...) Neste os movimen lc re tr e ia ou d il r m os ia fa de cr e seus os usuri pretenso os usurios e circulam lados com tonomia d is por ond u a ca lo tos, articu e d s er s b te u a en s, gra er ei if v d ex os fl o, de proser tanto s de sade de trabalh ao pode uipamento educao, e eq d o s a m mento e a d co rogas, o, o trata as tambm n m ve e, re d p e outras d a 1). sa de promoo, , 2004, p. 1 tos da rede s em que a a (BRASIL d to ia outros pon en oc m a ss a ip de forma al etc., equ e se dem moo soci contnuos m ja se o do reabilita A Poltica
5 dia
-DST/AIDS. da de. SVS/CN FICA: Ministrio eno Sa BIBLIOGR as Drogas/ At A tr CI ou de N e ia R ol ar et co REFE cr l Se de e. s io d r Sa tegral a Usu inistrio da 2004. Ateno In BRASIL. M da Sade, Sade para rio t da is in rio M t lia: as Minis Br . pl . rev. am Sade. 2.ed
EIXO 2 Dia 5
TEMA
REDE DE CUIDADO; ATRIBUIES DOS ACS E ATENf NA REDE DE CUIDADO EM SADE
OBJETIVOS Mapear e discutir as Redes de Cuidado do territrio; Discutir e compreender o papel e as atribuies dos Avaliar o curso.
ACS e ATEnf no cuidado em sade mental;
MANH
Compartilhar na roda de conversa as produes do perodo de disperso. Contar as experincias, suas especificidades, diversidades, potncias e dificuldades encontradas para realizao da tarefa.
TUTOR
Organizar a roda de conversa e coordenar as apresentaes dos grupos.
TUTOR
Entregar aos grupos os mapas construdos no primeiro encontro e as canetas coloridas para tecido.
77
Retomar os mapas construdos durante o curso e reunir seus respectivos grupos. Apresentem, no grupo, os novos elementos do Retrato Falado que vocs registraram durante a atividade de disperso n. 01. Visualizem e discutam no mapa os pontos que entenderem como de uma rede de cuidados em sade mental, presentes naquele territrio.
TUTOR
Podem ser acrescentados ao mapa os novos pontos da rede identificados na atividade de disperso.
Na sequncia, debater as seguintes questes:
TUTOR
O que entendemos sobre Rede? Que Rede temos? Que Rede queremos? Como a Rede cuida? Como cuidamos da Rede?
Realizar uma sntese do debate e dos principais conceitos que surgirem sobre rede de cuidado.
Jogo da Rede:
Renam-se nos grupos da atividade da manh e leiam o caso n.6 (p. 124). Convidamos vocs a pensar numa rede de cuidados para o caso, levando em conta o mapa construdo pelo grupo. Para comear, os integrantes de cada grupo devem reunir-se ao redor do seu mapa, colocando-se como se estivessem diante de um jogo de tabuleiro. Cada participante tem sua vez de jogar. 78
EIXO 2 Dia 5
Pensando no caso e, com canetas, ligar dois ou trs pontos da rede, contando aos companheiros de jogo como essa ligao se relaciona com o caso. O participante seguinte dever fazer a mesma coisa, porm considerando o que o jogador anterior conectou e falou acerca da situao-problema.
Aps todos terem realizado uma jogada, o jogo traz uma nova possibilidade. A partir da segunda rodada, cada participante, na sua vez de jogar, pode, se achar necessrio, criar um ponto de rede que no estava presente quando o mapa foi construdo. Assim, o participante, para fazer a sua jogada, pode ou criar um ponto novo e conect-lo com um j preexistente, ou simplesmente utilizar os pontos de que j dispe. Lembrando que o ponto de rede criado tem de ser coerente com a realidade encontrada no territrio/municpio/regio de sade. Importante: o objetivo no exclusivamente resolver o caso, mas viv-lo com uma perspectiva do olhar em rede. Compartilhar com a turma a experincia, considerando as possibilidades de conexes e articulaes em rede.
TUTOR
Formar uma roda de conversa para reflexo sobre a constituio das redes formais e informais de apoio comunitrio potentes para o processo de cuidado em sade.
Tempo sugerido: 2 horas Indicao de leitura para aprofundamento: texto complementar n 4 do Caderno do Tutor, Trabalho em Rede e Trabalho em Equipe, (pg.144)
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TARDE
Como integrantes importantes da rede de cuidados, e considerando o seu processo de trabalho e o aprendizado decorrentes deste curso, em quatro grupos, construam uma proposta que contemple as atribuies dos ACS e ATEnf, explicitando as possibilidades de atuao junto rede de cuidados em Sade Mental. Tempo sugerido: 1 hora Compartilhe com a turma as produes e, a partir da, construam uma proposta coletiva que contemple as diferentes possibilidades de atuao.
TUTOR
Coordenar as apresentaes dos grupos para que construam coletivamente as atribuies dos ACS e ATEnf, considerando os debates ocorridos ao longo do curso. Dar especial ateno atuao dos mesmos, diante de situaes limite nos territrios e diante de demandas de usurios de lcool, crack e outras drogas.
Tempo sugerido: 45 min Intervalo: 15 min
Convidamos voc a assistir a apresentao do vdeo: Pedras no Caminho, e a debater sobre as impresses do mesmo.
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EIXO 2 Dia 5
TUTOR
Coordenar o debate, garantindo que todos possam participar das discusses. Apontar as correlaes e conexes do trabalho cotidiano com as singularidade das histrias de vida relatadas no filme.
Ao chegarmos ao final do nosso curso de formao, reservamos um momento para que vocs possam relatar experincias positivas que vm desenvolvendo e/ou que o curso os ajudou a identificar como estratgia de cuidado em sade mental. Cada aluno ou grupo pode fazer a apresentao dessas experincias de forma criativa, atravs de fotos, vdeos, filme, painis, etc.
TUTOR
Refletir com os alunos sobre as experincias apresentadas, estabelecendo relao com os contedos desenvolvidos no processo de formao e as contribuies do mesmo para a qualificao do seu processo de trabalho, e sobre o quanto o curso os auxiliou na identificao de intervenes de cuidado em sade mental j realizadas nos seus territrios de atuao.
Tempo sugerido: 2 horas Participar do processo de avaliao, preenchendo o formulrio que ser entregue pelo tutor. Tempo sugerido: 15 min
Encerramento do curso.
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O I O P A E D S O t TEX
TEXTOS DE APOIO
Texto de apoio n. 1
TERRITRIO E CARTOGRAFIA: OPERACIONALIZANDO CONCEITOS
Ao falarmos em territrio, devemos pensar no lugar em que moramos e de como ele influencia na qualidade de vida que temos. Nessa perspectiva, o territrio pertence sociedade de um determinado local, onde se articulam e se estabelecem as relaes sociais. O territrio deve se constituir, em um lugar de promoo de sade, promoo de solidariedade, onde vrios sujeitos sociais atuam de modo coletivo na busca de melhoria das condies de vida e sade da populao.
De acordo com a Estratgia de Sade da Famlia (ESF), para a melhor compreenso do territrio em que vivemos e trabalhamos, ele foi subdividido em reas que mostram diferentes situaes de grupos populacionais. Essa lgica permite conhecer as condies em que os indivduos moram, vivem, trabalham, adoecem e amam. Esse conhecer implica assumir o compromisso de responsabilizar-se pelos indivduos e pelos espaos onde esses indivduos se relacionam. Os moradores desse territrio so a sua clientela adscrita. Adscrever a clientela significa, como referimos anteriormente, responsabilizar a equipe da estratgia de sade da famlia pelo cuidado prestado aos sujeitos que vivem numa rea geogrfica definida por meio do processo de territorializao, permitindo o efetivo acesso e vnculo dessa populao ao servio ao qual est referenciada. No entanto, temos que considerar que uma ESF tem capacidade limitada para a oferta de servios de forma adequada s necessidades das pessoas. claro que quanto maior for a populao sob a responsabilidade de uma ESF, menor ser a sua capacidade de responder a todos de forma adequada e com qualidade. A adscrio da clientela procura vincular uma determinada populao a uma Equipe, tendo como princpio o seu local de residncia, de forma a facilitar o acesso ao servio de sade e, sobretudo, estimular a constncia das aes da Equipe de Sade da Famlia com o mesmo pblico. Depois de dividir o territrio, devem-se identificar as particularidades deste, como as desigualdades socioeconmicas das populaes. A rea na Estratgia de Sade 83
da Famlia formada pelo conjunto de microreas, nem sempre prximas, porm com condies de vida e situaes ambientais semelhantes, onde atua uma equipe de sade da famlia.
Devido s singularidades dos diversos territrios, os servios de sade devem ser seletivos, e ter sensibilidade para desenvolver atividades voltadas para grupos que apresentam maior vulnerabilidade a riscos sociais e a certos problemas de sade, considerando o princpio da equidade em sade.
Os primeiros detalhes a serem observados para a diferenciao dos territrios so o nmero de habitantes e a extenso territorial, depois a distribuio da populao no territrio e a relao com as redes de comunicao, com o contato social entre as pessoas, o processo de produo, distribuio ou consumo de recursos (como a gua e o acesso aos servios de sade).
Existem instrumentos para realizar a territorializao. Um dos mais importantes a cartografia. Ento, do que se trata? Segundo o dicionrio Ratto et al (2001) cartografia a arte de elaborar mapas e construir cartas geogrficas. Ao montar o mapa e sinalizar a demanda do territrio voc construiu uma minicartografia. O que queremos mostrar com isso que a cartografia serve pra entender como o territrio funciona e auxilia na construo de estratgias adotadas pela equipe de sade da famlia. Ento, para construirmos uma cartografia precisamos de dois itens fundamentais:
Mapas de boa qualidade das regies a serem trabalhadas, que obedeam aos
critrios de preciso e contedo. realidade.
Isso importante para cruzarmos as informaes no mapa. Por exemplo, quando somos comunicados de uma infestao de ratos, alm de sinalizarmos no mapa os locais infestados, podemos pesquisar as condies de vida das famlias, saber dos costumes delas e colocar como nota no mapa, a fim de lidar com a infestao. Porque, muitas vezes, as atitudes das pessoas podem contribuir e at causar o problema. Alm disso, podemos acrescentar ao mapa sinais grficos que indiquem os possveis casos de leptospirose e os depsitos de lixo da regio, tendo em vista que, geralmente, esses locais podem ser a causa da infestao.
Bons dados sobre os problemas de sade para retratar de modo fiel
84
TEXTOS DE APOIO
Investigar se os depsitos de lixo esto perto das casas infestadas e agir de forma a combater a praga nos dois espaos muito mais eficaz do que eliminar os ratos s das casas. A cartografia d a possibilidade de visualizao do problema de forma mais rpida e abrangente. Colocando todas essas informaes juntas, podemos ver vrios lados do problema e, assim, planejar como evitar e control-lo.
1
FUNESA Fundao Estadual de Sade. Educao Permanente em Sade no Estado de Sergipe - Saberes e Tecnologias para Implantao de uma Poltica. Livro do Aprendiz 2 /Fundao Estadual de Sade. Secretaria de Estado da Sade de Sergipe. Aracaju: FUNESA, 2011. REFERNCIA BIBLIOGRFICA RATTO, D. D. et al. Minidicionrio Luft. So Paulo: tica, 2001.
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Texto de apoio n. 2
A POLTICA DE REDUO DE DANOS NO BRASIL E OS DIREITOS FUNDAMENTAIS DO HOMEM1
Trecho de Entrevista do (En)Cena com Domiciano Siqueira. Reportagem de Jonatha Rospide Nunes, Mestre em Psicologia Social pela Universidade Federal Fluminense, Professor do CEULP e Colaborador do CRP/09. Transcrio: Ruam Pedro Francisco de Assis Pimentel Edio: Hudson Eygo Por Jonatha Rospide Nunes Mestre em Psicologia Social pela Universidade Federal Fluminense, Professor do CEULP e Colaborador do CRP/09 O (En)Cena conversou com Domiciano Siqueira sobre a questo do enfrentamento do uso de drogas no Brasil e das Polticas de Reduo de Danos. Domiciano consultor na rea dos direitos humanos ligados aos processos de excluso social, com nfase na questo do uso de drogas, trabalhando com grupos de alta vulnerabilidade como: prisioneiros, prostitutas, homossexuais, negros, ndios etc. (En)Cena: Ol Domiciano, conte um pouco para ns como se deu o seu envolvimento com a poltica de reduo de danos. Domiciano: A minha trajetria nessa rea comeou por volta de 1990, eu era scio de uma agncia de propaganda no interior de So Paulo, e foi uma poca que as empresas comearam a procurar as agncias de propaganda para se associarem e participar de campanhas contra a AIDS que estavam surgindo com muita efervescncia. O meu trabalho nessa agncia era no setor de criao e produo de textos, ento eu era aquele cara que estudava o assunto e fornecia dados para o restante do pessoal da criao poder formar a campanha. Ento comecei a pesquisar essa relao da AIDS com as drogas, principalmente drogas injetveis. At ento, no Brasil, no se falava de uso de drogas injetveis, era coisa da Europa e Estados Unidos. Ento comearam a aparecer nos boletins epidemiolgicos do Ministrio da Sade as primeiras informaes desse grupo, que relatava ter adquirido o HIV em consequncia do uso injetvel de drogas. 86
TEXTOS DE APOIO
(En)Cena: O que te chamou a ateno? Domiciano: Eu comecei a ver que essa ligao era muito prxima. Os dados confirmam que cerca de 46% dos casos de AIDS eram de pessoas que tinha relatado ter compartilhado seringa e consumido drogas de forma injetvel. Ento eu vi que a questo das drogas era mais problemtica do que a prpria questo do HIV, mas que muitas empresas no queriam vincular sua marca questo das drogas, ento eu fui procurar o Ministrio da Sade. Eles j sabiam como reagir diante da transmisso pelas relaes sexuais, mas tinham dificuldades para trabalhar com os grupos de risco. (En)Cena: Como surgiu a Poltica de Reduo? Domiciano: Resumidamente, as melhores tcnicas/estratgias de enfrentamento dessas situaes de drogas e do vrus HIV foram chamadas: Programa de Reduo de Danos, e j existiam na Europa. Sabia-se que haviam nascido na Holanda na dcada de 1970, mas que tinham um histrico bem mais anterior, por volta de 1920, 1930 em Rolleston. Rolleston um condado no interior da Inglaterra que tinha uma espcie de um centro de sade. Os profissionais mdicos e enfermeiros ao ir para o trabalho nesse centro de sade tinham que obrigatoriamente passar por um grupo de moradores de rua, usurios de herona injetvel e de lcool. E aquilo comeou a intrig-los, pois no tinham como ajud-los. Ento esses tcnicos resolveram distribuir herona e lcool no centro de sade, assim os usurios iriam ao posto para poder pegar a droga, chegando ao posto de sade eles ganhavam, alm da poro, o direito de poder tomar um banho, lavar suas roupas e, se quisessem, podiam conversar com esses mdicos, com esses enfermeiros, psiclogos, enfim eles passaram a usar essa possibilidade para atrair esse grupo. Os resultados foram to bons que o Condado de Rolleston tornou sendo o bero da reduo de danos no mundo, isso em 1930, 1940.
(En)Cena: No Brasil a Poltica de Reduo foi bem acolhida, ou enfrentou alguma barreira para ser instalada?
Domiciano: No Brasil os primeiros casos conhecidos de HIV datam da dcada de 1980, e ento se descobre essa ligao da doena com o uso de drogas injetveis. Mais tarde descobriu-se que as hepatites tambm podiam ser transmitidas das mesmas formas, e que tambm precisavam de uma interveno. O Ministrio da Sade em 1990 assumiu o compromisso de intervir nessa situao, a primeira interveno aconteceu na cidade de Santos, em 1989, eles implantaram um pro87
(En)Cena: E como foi para voc lidar diretamente com esse movimento, participar da instalao dessa poltica nos pas?
grama de troca de seringas para combater a transmisso do vrus HIV. Houve um confronto do Ministrio Pblico, da Justia e da Opinio Pblica, contra esse tipo de interveno, alegando que essa medida estimularia o consumo de drogas. Entre 1989 e 1992, houve vrias discusses no Brasil sobre o tema, essas discusses substituram, por um bom tempo, a interveno. E foi proibido fazer trocas de seringas enquanto no se resolvia. Em 1990 o centro de referncia e tratamento de AIDS em So Paulo tambm foi proibido de fazer a troca. Os jornais publicaram que o Ministrio Pblico avisou que prenderia qualquer mdico que insistisse em distribuir seringas, j em 1992 o Ministrio da Sade assumiu esse compromisso e financiou cerca de 10 programas de troca de seringas no pas.
(En)Cena: Hoje vemos duas vertentes simultneas e que vo em sentido contrrio Poltica de Reduo de Danos: a Internao Compulsria e as Comunidades Teraputicas. Sabemos que muitas dessas Comunidades trabalham apenas duas dimenses do homem: o trabalho e a religiosidade, e negligenciam outros aspectos como: a dimenso afetiva, a dimenso orgnica e a implicao poltica desses sujeitos. Como voc enxerga isso? Domiciano: Historicamente no Brasil s existem trs olhares sobre as drogas. O primeiro o olhar da sade, que v no uso de drogas uma doena chamada dependncia qumica e prope como tratamento a clnica psiquitrica, felizmente a gente vem descobrindo que hospital psiquitrico no serve para nada, no serve nem para louco. H uma tendncia em transformar o usurio de drogas no novo louco. Como vivemos em uma sociedade capitalista, esse conceito da sade que v no uso de drogas uma doena chamada dependncia qumica, e que prope a clni88
Domiciano: Em 1993 eu cheguei a Porto Alegre para trabalhar na Cruz Vermelha brasileira, que tinha um projeto na tentativa de fazer frente ao vrus HIV pelo uso de drogas. A Cruz Vermelha teve um projeto financiado pelo Ministrio da Sade cujo objetivo era uma campanha publicitria sobre a transmisso do vrus HIV. Para mim foi um prato cheio, pois eu era do assunto, estudava essa rea, ento trabalhamos um ano e criamos uma campanha publicitria que foi um sucesso, foi um show, cujo slogan foi A SERINGA PASSA, A AIDS FICA, no havia nenhum julgamento moral, no estava dizendo pare de usar drogas que o HIV vai te pegar, voc vai morrer disso, no, simplesmente respeitando o consumo, mas dando uma informao importante a seringa passa, a AIDS fica, acorde!
TEXTOS DE APOIO
ca psiquitrica como forma de ateno, divide a sociedade em dois grupos: quem tem dinheiro e vai ter acesso s clnicas particulares, e quem no tem dinheiro e depende de servios como o Centro de Ateno Psicossocial em lcool e outras Drogas (CAPS AD). Com o fechamento dos hospitais psiquitricos os CAPS AD passam a fazer o trabalho com os usurios de drogas, desinternando, atendendo essas pessoas de uma nova maneira, baseada no conceito de reduo de danos. O segundo olhar sobre as drogas o da justia, que no as v como doena, mas sim como um delito. O tratamento, portanto, no a clnica psiquitrica, a punio. Essa viso tambm divide a sociedade em dois grupos: quem tem dinheiro para contratar um advogado, e quem no tem e vai preso. O terceiro e ltimo olhar o mais antigo, o das religies. Ela no v nem como doena, nem como um delito, ela v como um pecado, portanto, o tratamento no nem a clnica psiquitrica nem a punio, a converso. A religio , por sua vez, a nica que no divide, no separa ricos e pobres. Se voc est convertido estar curado e o problema est resolvido. Quem usa drogas ou doente, ou delinquente ou pecador, ento ele raciocina e reage de acordo com aquilo. O olhar que a reduo de danos nos prope que o uso de drogas no s uma doena, no s um delito, no s um pecado, existe um quarto olhar, o olhar baseado no nosso conceito de cidadania. A cidadania v como um direito. (En)Cena: Voc entende a dependncia qumica como doena? Domiciano: A reduo de danos questiona as duas palavras-chave que organizam o nosso pensamento em relao s drogas que so: preveno e tratamento. Vamos falar de lcool, por exemplo, os adolescentes olham para os adultos que bebem numa boa e veem que a preveno no foi cumprida, pois a preveno diz para no usar nunca, por isso que a preveno que as pessoas tanto gostam uma iluso. necessrio que tanto Estado quanto sociedade civil se organizem para permitir esse grupo intermedirio, onde est a maioria das pessoas. possvel usar drogas e cumprir com as suas responsabilidades, quem duvidar disso que eu estou falando, d um passeio pela cidade e voc ver quanta gente bonita, quanta gente rica, quanta gente boa, quanta gente que estuda e trabalha e vai beber, e depois volta para casa numa boa, no perde trabalho nem famlia, muito menos no rouba ningum... Ns temos que parar com essa ideia ilusria de achar que o mundo o mundo que a gente imagina. O mundo diverso, a ausncia do exerccio da democracia, to importante para ns, que precisa ser restaurada para que a gente comece a lidar melhor com esses, assim chamados, grupos de alta vulnerabilidade. 89
(En)Cena: A droga sempre existiu e sempre vai existir, as pessoas usam drogas. O problema no a droga em si, mas a relao que a gente estabelece com ela, como voc v essa relao que essa sociedade estabelece com as drogas em geral? Domiciano: Tem uma frase histrica, do psiquiatra e professor na UNIFESP, Dr. Dartiu Xavier da Silveira o contrrio de dependncia no abstinncia, o contrrio de dependncia liberdade. Isso explica porque somos contrrios internao compulsria... A internao trata de uma doena da liberdade. Ns, principalmente brasileiros, temos um histrico de convivncia com a democracia, consequentemente a gente no sabe viver com liberdade, da a influncia to forte e muitas vezes negativa da ideia das religies. Eu defendo a espiritualidade, bom dizer isso, como defensor dos direitos fundamentais, eu defendo qualquer crena, mas agora estamos falando de polticas pblicas e quando estamos falando de polticas pblicas, a gente no pode pegar a f individual e transform-la numa poltica que vai atender pessoas que no tm religio. Eu acho que a reduo de danos muito polmica, pois ela no traz s preveno de doenas, ela traz toda a liberdade tona e mostra escancaradamente que as pessoas que no tm direito sobre seus prprios corpos, no tero os seus deveres acionados, trabalhados e mobilizados em prol da maioria. Para encerrar essa parte, voc v que no Brasil uma das penas alternativas e eu sou favorvel s penas alternativas oferecidas prestao de servio comunidade. Prestar servio comunidade tinha que ser um prazer a todo mundo, mas no Brasil isso castigo. (En)Cena: Como a reduo de danos no Brasil lida com os trs olhares sobre o usurio de drogas (Doena, Delito, Pecado)? Domiciano: Ento ns temos o quarto olhar, que o da cidadania e que v o uso de drogas como um direito, como senso de solidariedade. E ele no somente religioso, ele no somente partidrio, o senso de solidariedade fruto do que ns chamamos de Transformao Paradigmtica e que no sou eu que estou defendendo existem muitos nomes, muitos grandes nomes que vm a bastante tempo defendendo que o mundo pode ser restaurado a partir de uma ao individual gerida pela vivncia em grupo, pelo cuidado que cada um deve ter com o prximo.
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TEXTOS DE APOIO
(En)Cena: No h como enfrentar essa questo sem questionar alguns valores da sociedade, concorda? Domiciano: Exatamente... Ningum quer ter preconceito. Qualquer um que voc saia na rua perguntando vai negar ter preconceito. Mas como se que acaba com o preconceito? reconhecendo o conceito que organiza o preconceito. Ningum quer mexer no conceito de sade, de religio, conceito de justia. Tem-se a sensao de que vai bagunar se a gente mexer... Acho que conseguir mexer nesses conceitos o grande problema. (En)Cena: Domiciano, para encerrar, gostaria que voc falasse um pouco sobre suas perspectivas dos servios de sade e da relao, se que existe, a relao da Reduo de Danos com a clnica de rua.
Domiciano: Em minha opinio e a minha opinio fruto da minha observao, dos livros que eu leio, dos filmes que eu assisto, das msicas que eu escuto, do trabalho de campo, da rua eu sou da rua. O que eu vejo, que deveria haver cada vez menos policiais, e cada vez mais cidados estimulados a assumir a sua prpria histria. Estamos vivendo um momento ruim no Brasil, e em parte eu acho que isso fruto do desenvolvimento capitalista. Estamos com muita dificuldade de perceber que no basta termos dinheiro no vamos fazer aqui uma discusso filosfica se dinheiro traz ou no felicidade, acho que dinheiro traz felicidade quando ele vai do rico ao pobre, quando vai do pobre para o rico ele traz desespero. No dinheiro que est faltando, falta uma definio poltica. Todo servio pblico que voc vai hoje em dia tem um guarda municipal armado na porta, e aquela plaquinha: maltratar funcionrio pblico crime de 1 a 3 anos de priso... Eu vi um cara falando assim: Tira essa roupa sua de funcionrio pblico, que eu quero acertar a cara do homem que veste esse uniforme, acho que essa desconstruo tem que ser acelerada. Precisa haver mais investimento nisso, acho que a gente tenta. Temos muitas angstias... Eu acho que o Brasil, como eu disse, o Brasil est vivendo um momento muito chato, mas tambm reconheo que essa chatice fruto do meu jeito angustiado de ver o que est acontecendo, e eu confesso que tenho pressa, porque eu quero ter a chance de ver um mundo um pouquinho melhor.
1 (Em)Cena: A Sade Mental em Movimento. A Poltica de Reduo de Danos no Brasil e os Direitos Fundamentais do Homem. Entrevista publicada em: 23 jan 2013. Disponvel na ntegra em: http://ulbra-to.br/ encena/2013/01/23/A-politica-de-Reducao-de-Danos-no-Brasil-e-os-direitos-fundamentais-do-homem.
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Texto de apoio n. 3
PAIXES E QUMICAS1
Sandra Djambolakdjian Torossian2
As paixes so moradas da juventude. H paixes maduras que rejuvenescem quem avana na idade. Apaixonamo-nos pelas pessoas, pelo trabalho, pelos livros, pelo esporte, pelo cio. Apaixonamo-nos, tambm, pelo que conseguimos consumir. Alis, esse um modo contemporneo da paixo. Somos capazes, e cada vez mais incentivados, a apaixonar-nos pelas coisas, por objetos de mercado. Vislumbramos a espectros da felicidade.
Frmulas e plulas mgicas nos indicam o caminho do sucesso e da realizao. Tristezas, decepes e frustraes, comuns vida de qualquer um, so rapidamente remediadas com medicaes ou objetos a consumir. O frmaco, lembram os filsofos, remdio e veneno. Remdio e veneno se alternam na dana do consumo. Qualquer medicao, prescrita para a cura, pode se tornar nociva dependendo do uso que dela se faa. E qualquer frmaco antecipadamente nocivo pode ser usado como medicao para os males da alma. A qumica um dos nomes da droga. Mas a qumica , tambm, um dos nomes da atrao. No tem qumica, diz quem busca explicaes para a falta de paixo. A experimentao eventual um incio de explorao que pode durar uma vida inteira. Como h quem se relacione eventualmente com a mesma pessoa durante anos. H vrios modos de se ligar passionalmente ao outro. H o ficar eventual, o ficar habitual e o ficar mais constante. H, tambm, vrios modos de se ligar s drogas. O hbito nas relaes , por outro lado, um tipo de relao comumente encontrada no amor e em quem consome drogas. Hbito para momentos ou circunstncias especficas, de lazer, trabalho, ansiedade, solido.
Ficar habitualmente com algum em festas; consumir drogas para aproveitar a balada. Sair com algum nos momentos de solido; usar alguma substncia que faa companhia. Sair rapidamente com o(a) colega de trabalho; dar uma cheiradinha para enfrentar uma rdua jornada. Compartilhar com algum um casamento; casar com alguma droga. 92
TEXTOS DE APOIO
No se assuste caro leitor, amor e consumo no so equivalentes. So relaes. Relaes amorosas, relaes de consumo. Por vezes o amor torna-se relao de consumo. O inverso tambm verdadeiro.
Uma paixo ou um amor se cura com outra/o, diz a sabedoria popular. Raramente sugerimos a algum que sofre um mal de amor que restrinja suas relaes. Ao contrrio, oferecemos vrias outras possibilidades. Apresentamos-lhe novas pessoas, o convidamos para eventos, atividades. Tentamos abrir outras possibilidades de escolha. Curiosamente, at agora, temos feito diferente com as paixes qumicas. Temos achado que a nica soluo para elas est na restrio das atividades. Temos fechado as pessoas em hospitais ou clnicas, limitando suas possibilidades de amizade, limitado suas outras relaes. E muitas vezes sem sequer saber qual mesmo o modo de relao no qual se encontram. Internamos trabalhadores consumidores de droga, quando muitas vezes o trabalho uma das nicas relaes que mantm a pessoa com um lao comunitrio. Decretamos um casamento com a droga quando se trata simplesmente de um ficar eventual. Do mesmo modo que um amor se cura com outro, a sada para as paixes qumicas est na criao de outras relaes passionais. E no na limitao das possibilidades de se apaixonar.
H vezes em que um casamento intenso ou de longa durao implica em recadas. Idas e vindas comuns a quem viveu um amor intenso ou uma relao de hbitos comuns. Especialmente para quem estabeleceu relaes de dependncia com seu parceiro ou parceira. Idas e vindas no consumo e dependncia s drogas so tambm comuns. H que suport-los. s vezes os casais em processo de separao precisam se distanciar, sem manter qualquer tipo de contato. Tambm isso acontece com as paixes qumicas. Mas precisa ser uma escolha e no uma imposio. Na imposio, o efeito breve. Uma escolha acompanhada pela amizade, pela pacincia e pela parceria de quem disponibiliza um suporte abre caminho para novas escolhas.
Internaes compulsrias e represso exclusiva da oferta so lgica exclusiva da limitao, uma poltica de restrio, sem a criao simultnea de outras possibilidades. Precisamos urgentemente de solues que abram possibilidades de novas paixes e no que limitem ainda mais os recursos dos apaixonados.
1
TOROSSIAN, SANDRA DJAMBOLAKDJIAN. Paixes e Qumicas. Jornal Virtual Sul21, publicado em 24 de abril de 2012. Disponvel em: http://www.sul21.com.br/jornal/2012/04/paixoes-e-quimicas/
Psicloga, psicanalista. Membro da APPOA. Professora do Instituto de Psicologia da UFRGS/ Departamento de Psicanlise e Psicopatologia. E-mail: djambo.sandra@gmail.com.
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T
O que ?
Texto de apoio n. 4
PROJETO TERAPUTICO SINGULAR PTS
O projeto teraputico singular uma ferramenta de organizao e sistematizao do cuidado construdo entre equipe de sade e usurio que deve considerar a singularidade do sujeito e a complexidade de cada caso, ou seja, um conjunto de propostas de condutas teraputicas articuladas, para um indivduo, famlia ou coletivo, resultado da discusso coletiva de uma equipe interdisciplinar, com apoio matricial se necessrio. Geralmente dedicado a situaes mais complexas. No fundo uma variao da discusso de caso clnico. De acordo com o Caderno da Ateno Bsica n34 Sade Mental, Contrato de projetos com os usurios e os familiares, para alm de um elenco de procedimentos. (...) um projeto teraputico um plano de ao compartilhado composto por um conjunto de intervenes que seguem uma intencionalidade de cuidado integral pessoa. Neste projeto, tratar das doenas no menos importante, mas apenas uma das aes que visam ao cuidado integral. (p.33)
Como feito?
Um Projeto Teraputico Singular deve ser elaborado com o usurio, a partir de uma primeira anlise da equipe sobre as mltiplas dimenses do sujeito. Essa anlise deve ser feita com toda a equipe, em uma reunio, considerando que todas as opinies so importantes para ajudar a entender o sujeito com alguma demanda de cuidado em sade. Cabe ressaltar que esse um processo dinmico, devendo manter sempre no seu horizonte o carter provisrio dessa construo, uma vez que a prpria relao entre os profissionais e o usurio est em constante transformao. 94
TEXTOS DE APOIO
A utilizao do PTS como dispositivo de interveno desafia a organizao tradicional do processo de trabalho em sade, pois pressupe a necessidade de maior articulao interprofissional e a utilizao das reunies de equipe como um espao coletivo sistemtico de encontro, reflexo, discusso, compartilhamento e corresponsabilizao das aes com a horizontalizao dos poderes e conhecimentos.
Para quem?
O projeto pode ser feito para grupos ou famlias e no s para indivduos, alm de frisar que busca a singularidade (a diferena) como elemento central de articulao. Contm quatro momentos: 1) O diagnstico situacional: Para o diagnstico situacional importante identificar as necessidades, demandas, vulnerabilidades e potencialidades mais relevantes de quem busca ajuda. Valorizar as potencialidades permite a ativao de recursos teraputicos. Alm das dimenses subjetivas, tambm importante reconhecer o contexto social e histrico em que se inserem a pessoa, a famlia, o grupo ou o coletivo ao qual est dirigido o PTS. Tambm importante identificar as intervenes j realizadas e seus resultados, bem como realizar a avaliao das vulnerabilidades compostas pelos fatores de risco e fatores de proteo individuais, familiares, grupais e coletivos. As potencialidades podem ser includas entre os fatores de proteo.
2) Definio de metas: A definio de objetivos e metas envolve definir as questes sobre as quais se pretende intervir. As metas devem ser norteadas pela insero social, a ampliao de autonomia e a ativao da rede de suporte social da pessoa, famlia, grupo ou coletivo. A operacionalizao deste processo se d por meio de uma comunicao sensvel e das combinaes entre o tcnico de referncia e a equipe por um lado, e da equipe ou do prprio tcnico de referncia com a pessoa, a famlia, o grupo ou o coletivo por outro. Neste momento do PTS tambm importante fazer projees de curto, mdio e longo prazo. 3) Diviso de responsabilidades: A diviso de tarefas e responsabilidades envolve a definio clara e a atuao do tcnico de referncia por meio do esclarecimento do que vai ser feito, por quem e em que prazos. O dispositivo do tcnico de referncia fundamental na organizao do cuidado de casos complexos em sade mental. Esta posio geralmente assumida pelo 95
trabalhador que estabelece maior vnculo com a pessoa em sofrimento. O tcnico de referncia tem a responsabilidade de coordenar o PTS, suas tarefas, metas e prazos por meio do acompanhamento, articulao, negociao pactuada e reavaliao do processo com a pessoa, seus familiares, a equipe de sade e outras instncias que sejam necessrias.
Alguns aspectos precisam ser observados:
4) Reavaliao: A reavaliao do PTS, conduzida pelo tcnico de referncia, deve ser sistemtica, agendada com a equipe e a pessoa cuidada. A reviso de prazos, expectativas, tarefas, objetivos, metas e resultados esperados e obtidos pode ajudar a manter o PTS ou introduzir e redirecionar as intervenes conforme as necessidades (MNGIA; BARROS, 2009). A reavaliao deve ser feita em diversos momentos que incluem encontros entre a pessoa cuidada, seus familiares e o tcnico de referncia; reunies de equipe e reunies ampliadas com outros servios e instituies implicados no PTS.
d) PTS e Mudana: Quando ainda existem possibilidades de tratamento para uma doena, no muito difcil provar que o investimento da equipe de sade faz diferena no resultado. O encorajamento e o apoio podem contribuir para evitar uma atitude passiva por parte do usurio. 96
c) O tempo de um PTS: Muitas informaes essenciais surgem no decorrer do seguimento e a partir do(s) vnculo(s) com o usurio. A histria, em geral, vai se construindo aos poucos, embora, obviamente, no se possa falar de regras fixas para um processo que relacional e complexo.
b) As reunies para discusso de PTS: Cada membro da equipe trar para a reunio aspectos diferentes e poder tambm receber tarefas diferentes, de acordo com a intensidade e a qualidade desse vnculo. Uma estratgia reservar um tempo fixo, semanal ou quinzenal, para reunies exclusivas do PTS.
a) A escolha dos casos para reunies de PTS: A proposta de que sejam escolhidos usurios ou famlias em situaes mais graves ou difceis. Coordenar um PTS exige disponibilidade afetiva e de tempo para organizar e ativar diversas instncias. Por isso sugerimos a distribuio dos casos complexos entre os diversos trabalhadores, de maneira a evitar sobrecarregar aqueles mais disponveis e sensveis com os problemas de sade mental.
TEXTOS DE APOIO
COPRODUO DA PROBLEMATIZAO/DIAGNSTICO
e) Diferenas, conflitos e contradies: importante lembrar que na elaborao do PTS as diferenas, conflitos e contradies precisaro ser explicitados e trabalhados, de maneira a pactuar os consensos possveis entre os diversos agentes envolvidos. Divergncias de expectativas tambm devem ser esclarecidas. Podemos perguntar, por exemplo: Como gostaramos que determinada pessoa a ser cuidada estivesse daqui a algum tempo? Como ser que ela gostaria de estar? E como seus familiares gostariam que ela estivesse?
importante no PTS certa crena de que a pessoa tem grande poder de mudar a sua relao com a vida e com a prpria doena. equipe cabe exercitar uma abertura para o imprevisvel e para o novo e lidar com a possvel ansiedade que essa proposta traz.
Ento...
Fazer junto e no pelo outro;
Buscar resolues com e no para o outro;
Ofertar contatos, encontros, momentos de conversa, seja nos espaos dos O significado desses encontros no se d apenas pela necessidade da equipe
servios, na rua ou no domiclio das pessoas; de coletar informaes, mas, alm disso, ser o de oportunizar o vnculo e a formao de algo em comum.
Assim...
Nas situaes em que s se enxergava certezas, podem-se ver possibilidades. Nas situaes em que se enxergava apenas igualdades, podem-se encontrar Nas situaes em que se imaginava haver pouco o que fazer, pode-se encontrar muito trabalho. grandes diferenas.
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O caminho do usurio ou do coletivo somente dele, e ele que dir se e Lidar com o medo, o desconhecimento e a incerteza faz parte do trabalho em
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
quando quer ir, negociando ou rejeitando as ofertas da equipe de sade.
sade, possibilitando a superao de desafios, o exerccio da criatividade e a reconfigurao contnua dos conceitos dos prprios trabalhadores.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Sade mental/Departamento de Ateno Bsica. Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Cadernos de Ateno Bsica, n. 34. Braslia, 2013. ______. Ministrio da Sade. Poltica Nacional de Humanizao (PNH). Cartilha da PNH: Clnica Ampliada, equipe de referncia e projeto teraputico singular, 2004. MNGIA, E. F.; BARROS, J. O. Projetos teraputicos e servios de sade mental: caminhos para a construo de novas tecnologias de cuidado. Revista de Terapia Ocupacional da Universidade de So Paulo, So Paulo, v. 20, n. 2. p. 85-91, 2009.
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TEXTOS DE APOIO
Texto de apoio n. 5
GENOGRAMA E ECOMAPA
1| GENOGRAMA
O Genograma ou Genetograma ou Familiograma um instrumento que permite descrever e ver como uma famlia funciona e interage, podendo ser visualizada suas relaes por at 3 geraes. Atravs dos diagramas possvel identificar a estrutura da famlia e seu padro de relao. O Genograma utilizado amplamente na Terapia Familiar, na formao de terapeutas familiares, na Ateno Bsica Sade e mais recentemente, em pesquisas sobre famlia. Pode ser usado como fator educativo, permitindo ao paciente e sua famlia ter a noo das repeties dos processos. A maior vantagem desta ferramenta o aspecto grfico, que fornece ao profissional de sade uma visualizao rpida dos problemas. O Genograma usa smbolos grficos universalmente aceitos. Veja o exemplo no quadro abaixo: Faa uma leitura coletiva da(s) familia(s) deste genograma
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Agora com os novos smbolos releia coletivamente o genograma abaixo
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68
73
73
49
49
35
33
17
16
O Ecomapa, tal como o genograma, faz parte do conjunto de instrumentos de avaliao familiar, e os dois podem aparecer de forma complementar dentro de um pronturio familiar.
Enquanto o genograma identifica as relaes e ligaes dentro do sistema multigeracional da famlia, o ecomapa identifica as relaes e ligaes da famlia e de seus membros com o meio e a comunidade onde habitam. Foi desenvolvido em 1975 para ajudar as assistentes sociais do servio pblico dos Estados Unidos em seu trabalho com famlias-problema (AGOSTINHO, 2007). 100
TEXTOS DE APOIO
CONSTRUO DE UM GENOGRAMA
Tutor, Apresentamos aqui uma possibilidade de genograma da famlia do Joo.
15
13
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2 | ECOMAPA
O ecomapa no mais do que uma representao grfica das ligaes de uma famlia s pessoas e estruturas sociais do meio onde habita ou convive (ambiente de trabalho, por exemplo), desenhando o seu sistema ecolgico. Identifica os padres organizacionais da famlia e a natureza das suas relaes com o meio, mostrando-nos o equilbrio entre as necessidades e os recursos da famlia (sua rede de apoio social, por exemplo). Ele representa a rede de relaes que o individuo e/ou a familia possuem ou no, facilitando a visualizao das possibilidades de interveno na sade mental. uma tcnica que auxilia muito na construo do projeto teraputico.
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TEXTOS DE APOIO
LEGENDA S.S. Pai: falecido M.F.S. Me: apresenta sofrimento mental com delrios e alucinaes e sintomas de depresso P.F.S. Irmo: usurio de lcool e crack F.F.S. Usurio: apresenta sofrimento mental intenso desde a adolescncia com delrios, alucinaes e sumios de casa G.M.S.G. Irm: cuidadora da famlia G.G. Cunhado: provedor financeiro
B.S.G. Sobrinha R.S.G. Sobrinho
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REDE SOCIAL
Amigos Famlia
Sarah Fil Elsa Flvio Tio Creche Suzana Creche Posto Trabalho Posto Janana Flvio Fil Elsa Sarah Suzana Tio
Igreja
INSTITUIES
RELAES COMUNITRIAS
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS AGOSTINHO, M. Genograma e Ecomapa. Revista Portuguesa de Clnica Geral, 23:327-30. 327. Lisboa, 2007. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Sade mental/Departamento de Ateno Bsica. Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Cadernos de Ateno Bsica, n. 34. Braslia, 2013. SCHLITHLER, A.C.B, CERON M., GONALVES, D.A. Famlias em situao de vulnerabilidade ou risco psicossocial. Mdulo Psicossocial da Especializao em Sade da Famlia. UNA-SUS UNIFESP, 2012. Disponvel em: http//www.unasus.unifesp.br/biblioteca_virtual/esf/1/modulo_psicossocial/Unidade_
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TEXTOS DE APOIO
CONSTRUO DE UM ECOMAPA
Tutor, aqui oferecemos uma leitura possvel de ecomapa do caso do Joo
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Texto de apoio n. 6
MOBILIZAO SOCIAL E COMUNITRIA
Texto escrito pela equipe de apoio pedaggico para este caderno No trabalho em sade mental e com pessoas que usam lcool e outras drogas importante que nossas aes sejam desenvolvidas de modo que as intervenes sejam pensadas de uma maneira coletiva, no centrada apenas no indivduo ou na famlia que est com um problema. Portanto, para pensarmos em intervenes para o cuidado dessas pessoas, uma estratgia/ferramenta importante a Mobilizao Social.
Para Toro e Werneck, O que d estabilidade a um processo de mobilizao social saber que o que eu fao e decido, em meu campo de atuao quotidiana, est sendo feito e decidido por outros, em seus prprios campos de atuao, com os mesmos propsitos e sentidos. (TORO; WERNECK, 2004, p. 14) Os autores reforam a importncia de protagonizarmos processos de mudanas. No aceitar a responsabilidade pela realidade em que vivemos , ao mesmo tempo, nos desobrigarmos da tarefa de transform-la, colocando na mo do outro a possibilidade de agir. no assumirmos o nosso destino, no nos sentirmos responsveis por ele, porque no nos sentirmos capazes de alter-lo. A atitude decorrente dessas vises sempre de fatalismo ou de subservincia, nunca uma atitude transformadora. (TORO; WERNECK, 2004, p. 18)
Para ilustrarmos a importncia de aes de mobilizao da sociedade com capacidade de efetivar transformaes, tomaremos como exemplo de mobilizao social um relato contido no texto de John Mcnight, cujas atividades se desenvolveram em uma comunidade onde a Associao de Moradores, preocupada com o grande nmero de internaes no hospital local, decidiu pensar em algumas intervenes para minimizar o problema.
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TEXTOS DE APOIO
Descobrimos que as sete razes mais comuns para a hospitalizao, pela ordem de freqncia, eram: 1 Acidentes de carro 2 Ataques interpessoais 3 Acidentes (outros) 5 Alcoolismo 4 Problemas brnquios
6 Problemas relacionados a drogas (administradas por mdicos ou no) 7 Mordidas de cachorro
Ao comunitria
Tendo visto a lista desses passar mal e dos problemas de ordem social, a associao comunitria considerou o que deveria, ou poderia fazer em relao a eles. Irei descrever as trs primeiras coisas que eles decidiram fazer porque cada uma envolve um aspecto diferente.
Inicialmente, como bons estrategistas polticos, os moradores decidiram enfrentar um problema supostamente fcil de resolver. Como no queriam comear um trabalho para perder, olharam o final da lista e escolheram mordida de cachorro, responsvel por cerca de 4% das visitas emergncia dos hospitais, ao custo de 185 pratas. Como poderia esta questo ser melhor abordada? Eu estava interessado em ver o pessoal da associao pensando o problema. O governo da cidade tem funcionrios que so pagos para serem capturadores de cachorros, mas a associao no quis contatar a prefeitura. Em vez disso, disseram: Vamos ver o que podemos fazer por ns mesmos. Decidiram, ento, pegar uma pequena parte de seu dinheiro e us-lo na recompensa para cachorro. Atravs dos clubes da comunidade, anunciaram que, durante um ms, pagariam uma quantia de cinco dlares por cada co sem dono que fosse trazido para a associao, ou ainda, se o local onde o co estivesse fosse identificado de modo a poderem ir l captur-lo. Havia muitos ces agressivos na redondeza, assustando as pessoas. As crianas da vizinhana, por outro lado, acharam que pegar os ces era uma ideia maravilhosa. Assim, puseram-se a ajudar na busca. Em um ms, 160 ces tinham sido capturados e os casos de mordidas caninas decresceram nos hospitais. 107
Duas coisas aconteceram como resultado do sucesso da iniciativa. As pessoas comearam a aprender que sua atuao, mais do que o hospital, determinava a sua sade. Estavam, alm disso, investindo na sua prpria organizao, e envolvendo as crianas como ativistas na comunidade.
O segundo elenco de aes foi lidar com uma coisa mais difcil acidentes de carro. Como poderemos fazer qualquer coisa se no sabemos onde acontecem os acidentes?, diziam as pessoas. Pediram-nos, ento, para obter informaes que pudessem ajudar a lidar com o problema; achamos, porm, muito difcil obter informaes sobre quando, onde, e como acontecia um acidente. Decidimos voltar ao hospital e dar uma busca nos registros mdicos para determinar o tipo de acidente que levava pacientes para o hospital. Se a medicina era um sistema relacionado s possibilidades da ao comunitria, isto deveria ser possvel. Mas no era. Os registros mdicos nada diziam. Esta pessoa est passando mal porque foi atropelada por um carro s seis horas da tarde do dia 3 de janeiro, na esquina da rua Madison com Kedzie. Algumas vezes, o registro nem sequer dizia que a causa tinha sido um acidente de carro. Dizia apenas que a pessoa tinha tido uma tbia quebrada. um sistema de registro que obscurece a natureza comunitria do problema, focando a terapia e excluindo a causa primeira.
Comeamos, ento, a procurar o sistema de dados do macroplanejamento. Finalmente, encontramos um grupo de macroplanejadores que tinha dados referentes tipificao dos acidentes automobilsticos na cidade. Os dados estavam alocados num sistema computadorizado complexo, para serem utilizados em macroplanejamento, visando facilitar o trfego de automveis. Convencemos os planejadores a fazer uma cpia que pudesse ser usada pela comunidade na sua interveno. Isto jamais havia ocorrido antes, ou seja, a comunidade utilizar tais informaes como suas.
No entanto, as cpias eram to complexas que os membros da associao no conseguiam compreend-las. Ento, com base nos nmeros, fizemos um mapeamento dos acidentes. Onde ocorriam os acidentes, colocamos um X azul. Onde os acidentes provocavam mortes, colocamos um X vermelho. Fizemos isto durante trs meses. H 60.000 moradores no bairro. Naquela rea, em trs meses, tinham acontecido mais de mil acidentes. Pelo mapa, o pessoal podia ver, por exemplo, que durante trs meses, seis pessoas tinham sado feridas e uma havia morrido. Identificaram de imediato o local como sendo entrada do estacionamento de uma loja de departamento. Estavam, ento, prontos para agir, ao invs de 108
TEXTOS DE APOIO
apenas receberem assistncia mdica; podiam negociar com o proprietrio da loja, porque a informao havia sido liberada do circuito fechado do grupo mdico e de macroplanejadores.
A experincia com o mapa teve duas consequncias. Primeiro, deu oportunidade para se inventarem novos caminhos de lidar com o problema da sade. A associao comunitria pde negociar com o proprietrio da loja a mudana na entrada do estabelecimento.
A segunda consequncia foi que se tornou claro que havia problemas de acidentes que a comunidade no podia resolver sozinha. Uma das principais razes para muitos acidentes era o fato de as autoridades terem decidido transformar inmeras ruas em vias principais para a circulao de automveis. Os veculos que trafegavam por ali eram a principal causa dos acidentes envolvendo pessoas da regio. Lidar com o problema no estava ao alcance dos moradores, mas eles compreenderam a necessidade de procurar outra associao comunitria envolvida em processo parecido, para, juntos, poderem lidar melhor com a situao, adquirindo mais fora para revindicar polticas que sirvam aos seus interesses.(MCKNIGHT, 2000, p. 105-115) Como vimos, na experincia acima relatada, a mobilizao social foi a base para obteno de importantes resultados para a comunidade. A experincia demonstrou no s a possibilidade, mas tambm a necessidade da construo de processos coletivos, onde as pessoas se corresponsabilizem pela soluo de problemas que atingem as pessoas, incluindo questes no campo da sade. Estes processos de mobilizao e participao social, geralmente, geram maior engajamento e comprometimento da populao com a busca de solues, onde o fazer coletivo contribui para efetividade das polticas implementadas, potencializam as mudanas, bem como consolidam a cidadania.
Existem muitos meios de mobilizao social, dentre elas, temos as marchas e ocupaes, por exemplo, que do visibilidade a situaes problemticas. importante pensarmos coletivamente, no contexto em que as pessoas esto inseridas, alm de pensarmos de modo estratgico, para que nossas aes tenham maior eficcia, e impacto na qualidade de vida, no cuidado e sade das pessoas.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS MCKNIGHT, JONH L.; Sade comunitria numa favela de Chicago. In: VALLA, Victor V. (org). Sade e Educao. DP&A Editora: Rio de Janeiro/RJ, 2000, pg 105-115. TORO, Jose Bernardo; WERNECK, Nisia Maria Duarte. Mobilizao social: um modo de construir a democracia e a participao. 1. reimp. - Belo Horizonte: Autntica, 2007.
109
Texto de apoio n. 7
REDE DE ATENO PSICOSSOCIAL RAPS1
A Rede de Ateno Psicossocial integra o Sistema nico de Sade SUS, estabelecendo os pontos de ateno para o atendimento em sade mental das pessoas, incluindo o atendimento s necessidades decorrentes do uso de drogas. importante serem consideradas as especificidades de cada territrio com nfase nos servios de base comunitria, caracterizados pela busca em se adequar s necessidades dos usurios e familiares ao invs de exigir que os mesmos se adaptem aos servios. Sendo assim, a RAPS atua na perspectiva territorial, conhecendo suas dimenses, gerando e transformando lugares e relaes. Nessa Rede, preciso termos cuidado para que as intervenes de sade no se transformem em regras rgidas, baseadas apenas na eliminao dos sintomas, descontextualizadas da vida do usurio e do territrio em que ele vive. preciso que o usurio possa se perguntar sobre a relao do seu sofrimento com a manifestao dos seus sintomas. Pensando nesse cuidado integral e singular, foram estabelecidas algumas diretrizes para a RAPS. So elas:
Respeito aos direitos humanos, garantindo a autonomia, a liberdade e o

exerccio da cidadania; assistncia multiprofissional, sob a lgica interdisciplinar;
Promoo da equidade, reconhecendo os determinantes sociais da sade; Garantia do acesso e da qualidade dos servios, ofertando cuidado integral e nfase em servios de base territorial e comunitria, diversificando as
com estabelecimento de aes intersetoriais para garantir a integralidade do cuidado; 110 estratgias de cuidado com participao e controle social dos usurios e de seus familiares;
Organizao dos servios em rede de ateno sade regionalizada,
TEXTOS DE APOIO
Desenvolvimento da lgica do cuidado centrado nas necessidades das

pessoas;
Tomar a pessoa, e no a doena, como ponto de partida enriquece a compreDentre os objetivos da RAPS esto: enso do que a motiva a procurar ajuda e, portanto, permite um cuidado que se adapta diversidade de todas as pessoas e, ao mesmo tempo, d conta da integralidade de cada um.
Ampliar o acesso ateno psicossocial da populao em geral; Promover a vinculao das pessoas que demandam cuidado em sade Garantir a articulao e integrao dos pontos de ateno das redes de sade
mental e com necessidades decorrentes do uso de drogas e suas famlias aos pontos de ateno; no territrio, qualificando o cuidado por meio do acolhimento, do acompanhamento contnuo e da ateno s urgncias.
Os componentes da Rede de Ateno Psicossocial (RAPS) so:
Ateno Bsica em Sade:

Composto por: Unidade Bsica de Sade, Ncleo de Apoio a Sade da Famlia, Consultrio na Rua, Apoio aos Servios do componente Ateno Residencial de Carter Transitrio, Centros de Convivncia e Cultura.
A Ateno Bsica tem como um de seus princpios possibilitar o primeiro acesso das pessoas ao sistema de sade, inclusive daquelas que demandam um cuidado em sade mental. Neste ponto de ateno, as aes so desenvolvidas em um territrio geograficamente conhecido, possibilitando aos profissionais de sade uma proximidade para conhecer a histria de vida das pessoas e de seus vnculos 111
com a comunidade/territrio onde moram, bem como com outros elementos dos seus contextos de vida. Podemos dizer que o cuidado em sade mental na Ateno Bsica bastante estratgico pela facilidade de acesso das equipes aos usurios e vice-versa. Por estas caractersticas, comum que os profissionais de sade se encontrem a todo o momento com pacientes em situao de sofrimento psquico. (CAB, p.19)
Ateno Psicossocial Estratgica:

Composto por: Centros de Ateno Psicossocial, nas suas diferentes modalidades (CAPS I; CAPS II; CAPS III; CAPS AD, CAPS AD III; CAPS i.
Os CAPS so servios especializados que oferecem tratamento dirio e continuado a pessoas com problemas de sade mental severos e persistentes e problemas relacionados ao uso abusivo de drogas que interferem nas diversas dimenses da vida (famlia, trabalho, educao, sade etc.) Constituem-se em servios substitutivos aos manicomios, sendo abertos, de base comunitria que funcionam segundo a lgica do territrio e fornecem ateno contnua s pessoas. Devem produzir, em conjunto com o usurio e seus familiares, um Projeto Teraputico Singular que acompanhe o usurio nos contextos cotidianos, promovendo e ampliando as possibilidades de vida e mediando suas relaes sociais.
Ateno de Urgncia e Emergncia:

composto por: SAMU 192 Sala de Estabilizao UPA 24 horas e portas hospitalares de ateno urgncia/pronto-socorro, Unidades Bsicas de Sade
112
TEXTOS DE APOIO
Os pontos de ateno da Rede de Ateno s Urgncias so responsveis, em seu mbito de atuao, pelo acolhimento, classificao de risco e cuidado nas situaes de urgncia e emergncia em sade mental das pessoas em sofrimento ou com necessidades decorrentes do uso de drogas.
Ateno Residencial de Carter Transitrio:

composto por: Unidade de Acolhimento Servio de Ateno em Regime Residencial
A Unidade de Acolhimento um componente de ateno residencial de carter transitrio da Rede de Ateno Psicossocial. Este ponto de ateno um servio novo que funcionar no perodo integral, 24 (vinte e quatro) horas, nos 7 (sete) dias da semana. Surgiu a partir das experincias das Casas de Acolhimento Transitrio, que devero seguir as diretrizes e funcionamento da UA. Devem oferecer acompanhamento teraputico e protetivo, garantindo o direito de moradia, educao e convivncia familiar/social com a possibilidade de acolhimento prolongado (de at 6 meses).
Dentre os Servios de Ateno em Regime Residencial esto as Comunidades Teraputicas servios de sade destinados a oferecer cuidados contnuos de sade, de carter residencial transitrio por at nove (09) meses para adultos com necessidades clnicas estveis decorrentes do uso de drogas. Esta Instituio funciona de forma articulada com (i) a ateno bsica que apoia e refora o cuidado clnico geral dos seus usurios e com(ii) o Centro de Ateno Psicossocial que responsvel pela indicao do acolhimento, pelo acompanhamento especializado durante este perodo, pelo planejamento da sada e pelo seguimento do cuidado, bem como participar de forma ativa da articulao intersetorial para promover a reinsero do usurio na comunidade.
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Ateno Hospitalar:
composto por: Enfermaria especializada em Hospital Geral Servio Hospitalar de Referncia em Sade Mental
A Enfermaria especializada oferece retaguarda em Hospital Geral para os usurios em sade mental e nas necessidades decorrentes do uso de drogas, com internaes de curta durao, at a estabilidade clnica do usurio.
Estratgias de DesinstitucionaliZao:
composto por: Servios Residenciais Teraputicos (SRT) Programa de Volta para Casa (PVC)
Os Servios Residenciais Teraputicos so projetos que visam garantir aos usurios de sade mental o cuidado integral por meio de estratgias substitutivas, na perspectiva da garantia de direitos com a promoo de autonomia e o exerccio de cidadania, buscando sua progressiva incluso social. Configuram-se como dispositivos estratgicos no processo de desinstitucionalizao de pessoas com histrico de internao de longa permanncia. Caracterizam-se como moradias, inseridas na comunidade e destinadas reabilitao psicossocial/cuidado de pessoas com transtorno mental que no possuam suporte social e laos familiares. Na rede de Ateno Psicossocial RAPS, os SRTs apresentam-se como ponto de ateno do componente desinstitucionalizao. O Programa de Volta para Casa (PVC) uma poltica pblica de reabilitao e incluso social que visa contribuir e fortalecer o processo de desinstitucionalizao. Foi institudo pela Lei 10.708/2003 e prev um auxlio reabilitao de carter indenizatrio para pessoas com transtorno mental egressas de internao de longa permanncia. Toda pessoa com mais de 2 anos ininterruptos tem direito ao PVC. 114
TEXTOS DE APOIO
O desafio que se coloca , ao invs de criar circuitos paralelos e protegidos de vida para os usurios, habitar os circuitos de trocas nos territrios da sociedade. Isso leva o desafio da sade mental para alm do SUS, j que para se realizar ele implica na abertura da sociedade para a sua prpria diversidade. (CAB, p.21)
Estratgias de Reabilitao Psicossocial:

composto por: Iniciativas de Gerao de Trabalho e Renda Empreendimentos Solidrios e Cooperativas Sociais
As Iniciativas de Gerao de Trabalho e Renda e de Cooperativas ou Associaes articuladas com a rede de ateno psicossocial mostram-se cada vez mais eficientes na incluso social pelo trabalho. Isso porque a economia solidria e a reforma psiquitrica tm como foco o mesmo objetivo: a luta contra a excluso social.
1
Texto construdo a partir das orientaes do Caderno da Ateno Bsica Sade Mental (2013)
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Sade mental/Departamento de Ateno Bsica. Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Cadernos de Ateno Bsica, n. 34. Braslia, 2013. BRASIL. Ministrio da Sade. Decreto 7.508/11 - Redes de Ateno Psicossocial. Disponvel em: http://www. sesa.pr.gov.br/arquivos/File/RAPS.pdf Portal da Sade Ministrio da Sade. Redes de Ateno Psicossocial. Disponvel em: http://portal.saude.gov. br/portal/saude/Gestor/visualizar_texto.cfm?idtxt=41825
115
Texto de apoio n. 8
CAIXA DE FERRAMENTAS PARA O TRABALHO EM SADE MENTAL
Texto construdo pela equipe de apoio pedaggico para este caderno
Para um lenhadorque vai cortar uma madeira, preciso e fora so duas ferramentas importantes para serem utilizadas junto a uma outra ferramenta, que o machado. Ferramentas so utenslios utilizados para uma arte, um ofcio. Na arte ou ofcio que trabalhar com seres humanos, a nossa caixa de ferramentas acaba sendo mais complexa do que a de quem trabalha apenas com madeira.
Freud, que um pensador muito importante para refletirmos sobre os sofrimentos psquicos, diz que no existe uma regra de ouro que se aplique a todos: todo homem tem de descobrir por si mesmo de que modo especfico ele pode ser salvo (FREUD, 1978:146). Ou seja, como o ser humano complexo e, por vezes, imprevisvel, no existe uma ferramenta mgica e nica que vai funcionar em todos os casos. Por isso importante pensarmos em umacaixade ferramentas. Existem ferramentas que sero muito teis em um caso e, em outros casos, a mesma ferramenta poder at atrapalhar. A pacincia, por exemplo, uma ferramenta muitas vezes rara e nem todos possuem um pouco dela em sua caixa de ferramentas. A pacincia pode ser uma ferramenta muito importante em muitos casos. Porm, em algumas situaes, temos que deix-la um pouco de lado, pois ela pode estar impedindo que tomemos uma atitude diferente quando um problema se repete com muita frequncia. A pode ser que esta ferramenta no esteja mais funcionando muito bem, e precisemos de outra.
H algumas ferramentas que no so ensinadas na escola ou na faculdade, e quevamos adquirindocom as nossas experincias e incrementando nossa caixa. Escutar os problemas pelos quais as pessoas esto passando pode ajud-las a pensar melhor neles, e, com o tempo, isso pode ter um efeito muito grande na vida de algum. Quando nos utilizamos da ferramenta escuta, precisamos ter sempre a nossa caixa de ferramentas junto a ns, para que possamos dispor de outras que 116
TEXTOS DE APOIO
possam vir a ser necessrias, como ono julgar,trabalho em equipe, acolhimento, controle social, respeito diferena,etc.Dependendo do caso, precisamos de muitas ferramentas ao mesmo tempo, at mesmo de algumas que esto empoeiradas e que muitas vezes so pouco aproveitadas. As principais ferramentas utilizadas pelos profissionais que atuam na ateno bsica e desenvolvem aes de sade mental no cotidiano no esto vinculadas a equipamentos (fsicos, mquinas, etc.) de alta densidade tecnolgica, mas sim com aquilo que depende das pessoas, do campo das relaes que os trabalhadores de sade se dispem a estabelecer com os outros. Como j falamos no decorrer do texto, escutar vai alm de simplesmente ouvir o que as pessoas esto nos dizendo. Escutar significa construir novas prticas de cuidado em sade, abrindo a possibilidade de compreender o que querem nos dizer as pessoas que esto sofrendo, fragilizadas por alguma situao que esto vivendo e que as impede de levar a vida sem ajuda profissional. Portanto, a escuta fundamental num processo que se diz cuidador.
Acolher os usurios, estabelecer com eles vnculo de confiana e de corresponsabilidade solidria pela construo de um projeto de vida mais saudvel, elaborado por meio de projeto teraputico singular, de um itinerrio teraputico, onde suas necessidades sejam atendidas em tempo e local adequados, so tambm tarefas nossas, portanto ferramentas que propiciaro a integralidade do cuidado.
preciso lembrar que muitas tecnologias, as ferramentas das quais estamos falando, j fazem parte da caixa que utilizada no dia a dia do trabalho dos ACS e ATEnf sem que percebam que as esto utilizando, mas que so potentes e causam impactos e mudanas importantes na qualidade de vida das pessoas. Entretanto, na nossa caixa, importante que sempre deixemos alguns espaos vazios. Assim podemos acrescentar novas ferramentas/tecnologias que, em contato com o outro, vamos inventando e aprendendo com o passar do tempo.
REFERNCIA BIBLIOGRFICA FREUD, Sigmund. O Mal-Estar na Civilizao In: FREUD, Sigmund. Os Pensadores. So Paulo: Abril Cultural, 1978.
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BANCO DE C ASO
BANCO DE CASOS Os casos foram construidos pela equipe de apoio pedaggico para este caderno
caso n. 1
Instrumentos de Interveno
Ueslei tem 32 anos, chegou na ESF para fazer um curativo nas pernas, pois h um ms cortou-se acidentalmente com caco de vidro no terreno onde mora. Marli, Tcnica de Enfermagem, observa que ele est com as pernas inchadas e avermelhadas. Ele conta que est com dificuldade para caminhar, por essa razo no veio antes Unidade de Sade. A enfermeira e a mdica so chamadas em razo de seu estado febril. H dois anos ele mora em uma Braslia 79 em um terreno baldio na rea de abrangncia do posto. Diz que anteriormente trabalhava em um escritrio. Sentindo-se mais confiante ao ser recebido pela equipe, ele tambm relata que tem medo de deixar sua casa e ser saqueado, e ter sua Braslia retirada do local, j que uma situao irregular. Confessa que, inclusive, tinha receio de que algum da Unidade de Sade denunciasse sua situao e o desapropriassem. Assim, Ueslei no realiza nenhuma avaliao de seu quadro geral de sade. Sua alimentao provm de doaes dos vizinhos e de coisas que encontra no lixo. s vezes bebe cachaa para enfrentar a fome, o frio e as dores que sente. No sabe explicar os motivos por que perdeu seu emprego no escritrio. Refere que tem uma filha, mas no entra em contato com ela desde que perdeu o emprego, h mais de um ano, por vergonha de estar desempregado e em situao de misria. Conta que, logo que perdeu o emprego, s pensava em se matar, mas agora j se acostumou assim; no sente falta de tomar banho ou de fazer alguma atividade social quanto mais ficar sozinho, melhor. Constatou-se que Ueslei est com um quadro de infeco devido falta de cuidado, desde o acidente. Depois de atendido, Ueslei teve recomendaes de repouso e a prescrio de medicaes. Para os curativos, sero necessrias visitas domiciliares nos prximos dias, porm a Equipe encontra dificuldade em realizar as visitas na Braslia, sua residncia.
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caso n. 2
pts
Seu Clvis Rosinha, 68 anos, antigo morador e conhecido da ESF Morro Alto. Alm do diabetes, sempre com mau controle, e a Hipertenso Arterial Sistmica HAS, tambm no controlada, h alguns meses iniciou com uma tosse que chamou a ateno na VD realizada pelo tcnico de enfermagem. Sua neta, de 28 anos, que mora com ele e seus trs filhos (2, 3 e 7 anos) disse, na visita, que seu av est piorando dia a dia com a tosse, falta de apetite, s no perde o gosto pela cachaa e pelo cigarro! Ela pede para que ele faa o favor de marcar uma ficha para o av, que ela ento faltar ao trabalho para acompanh-lo. Durante a VD, em um momento em que a neta no estava presente, seu Clvis contou ao tcnico que quase no sai de casa devido s dores que sente na perna. Tambm contou que no tem falta de apetite, mas que no come porque a comida que a neta faz no tem gosto, porque foi orientada no posto a diminuir o sal da comida. Relata ao tcnico que, para diminuir a fome e a ansiedade que sente, guarda no seu quarto uma caixa de guloseimas e come escondido. Seu Clvis trabalhou durante 21 anos na construo civil. Hoje aposentado por invalidez, resultado de um acidente de trabalho no qual perdeu parcialmente o movimento da perna. Diante do desabafo do seu Clvis, o tcnico de enfermagem o convidou a participar de um grupo de xadrez que acontece na praa prxima de sua casa, mas ele recusou o convite justificando que precisa ficar em casa com os bisnetos no horrio em que no esto na escola.
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caso n. 3
Genograma e Ecomapa
A ACS da ESF do Beco da Luz conta, em reunio de superviso com a enfermeira, que foi abordada por Dona Maria no ltimo sbado, quando estavam no culto de uma igreja evanglica. Dona Maria diz que est muito preocupada com seu filho, Joo, que tem 18 anos. Ele trabalha no mercado informal e estuda na sexta srie, que j repetiu por duas vezes, por faltar muito s aulas. Joo tem dois meninos de relacionamentos diferentes, mas no mora com eles. Mora com a sua me, sua av, me de Dona Maria, e duas irms adolescentes (15 e 13 anos), e mantm uma relao conflituosa com a irm mais nova. Dona Maria acha que ele tem andado em ms companhias: o pessoal do fundo do Beco. Ele faz uso de bebida alcolica desde os 13 anos, assim como o pai, que morreu h dois anos por cirrose alcolica. Ele passa s vezes uns cinco dias fora de casa e chega todo sujo, com fome, e s vezes sem as coisas: sem o tnis, a camisa, s falta chegar sem cuecas!, diz Dona Maria, que no sabe mais o que fazer, tem dificuldade de dialogar com ele e falar sobre as preocupaes que est tendo decorrentes do seu comportamento, pois quem costumava conversar mais com ele era o pai. D.Maria diz que, quando o problema era bebida, ela j sabia o que fazer: Dorme, que o trago passa.. s vezes ele quebrava as coisas, mas ela tinha a experincia do marido. Agora ela tem ficado mais preocupada, pois tem visto nos jornais e na televiso que quem usa crack est completamente perdido e sem soluo: Deve ser essa maldita pedra que est estragando a cabea do menino., disse ela. Outro dia ele quase a ameaou, ela tem muita vergonha do que est acontecendo.
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caso n. 4
MobiliZao Social
H um ms, aconteceu um grave incndio na comunidade do Canarinho, coisa que ocorreu devido falta de manuteno nos postes geridos pelo servio da prefeitura. Nigum se feriu fatalmente, mas o incndio devastou mais de cinquenta casas do local, deixando muitas pessoas desabrigadas. Assim, foi necessrio abrigar diversas famlias na associao comunitria local. Nessa associao aconteciam diversas atividades para as crianas, inclusive ali era a sede da creche comunitria. Essas atividades tiveram que ser suspensas para ajudar as famlias que realmente no tinham nenhum lugar para ir. Agora muitos pais e mes esto precisando faltar ao trabalho para cuidar de seus filhos e as crianas no tm reforo escolar ou outro lugar para brincar e conversar. O posto tem atendido muitos cuidadores que vm em busca de atestado mdico para dispensa do trabalho para poder ficar com as crianas em casa. Algumas crianas maiores esto faltando s aulas para cuidar dos seus irmos pequenos. Que tipo de mobilizao pode ser pensada a partir deste caso?
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caso n. 5
RAPS
Pedro tem 50 anos, solteiro, mora com a me j idosa e com trs irmos. Sofre com delrios variados que o perturbam, deixando-o muito agitado. A equipe de sade da famlia de sua regio o considera um paciente que no adere ao tratamento ambulatorial e aguarda a marcao para avaliao no CAPS. Recentemente Pedro retornou de uma internao psiquitrica, j est agressivo de novo e no quer tomar a medicao e no compareceu consulta agendada para o psiquiatra aps a internao. A me procura a ACS para pedir ajuda novamente para internar Pedro, pois no sabe o que fazer com ele nessa situao. A equipe, ento, vai fazer uma visita domiciliar e encontra a me e uma das irms no quintal, que dizem que estava tudo bem at Pedro retornar do hospital. Pedro ouve a conversa e grita que elas esto mentindo e que elas deveriam estar presas, que fazem trabalho de macumba para ele durante toda a noite. A me, por sua vez, diz que no aguenta mais, que j teve crise de presso alta e est com muita dificuldade de dormir. A me conta que Pedro s fica mais calmo na presena do irmo mais velho, que trabalha todas as noites e durante o dia quer descansar, ficando a maior parte do tempo trancado em seu quarto. A irm est desempregada e, para ajudar na renda da famlia, faz artesanato para vender.
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caso n. 6
Rede de cuidado
Francisco tem 15 anos possui mais quatro irmos: dois homens mais velhos e duas meninas mais novas. Morava com sua av paterna desde que nasceu, mas, aps a morte da mesma, h 6 anos, foi morar com sua me e seus irmos maternos. Seu pai est preso por trfico de drogas e no o v h 5 anos. acompanhado por um programa de assistncia social para pessoas em situao de rua. Ele faz malabarismos no semforo. Faz uso habitual de crack e cachaa. Tem histria de vrias internaes prvias. A ltima foi de maneira compulsria em uma clnica cujos leitos so comprados pelo municpio. Aps 20 dias, fugiu da internao e voltou a consumir crack e cachaa e retornou a fazer malabarismos no semforo, onde foi abordado pela Estratgia de Sade da Famlia. A ESF e o programa de assistncia social fazem abordagem conjunta. Francisco est tambm em atendimento em um servio especializado de sade mental. A sua me faz uso de medicamento psiquitrico para depresso, e est desempregada faz alguns anos. Ela chegou a participar, poucas vezes, do atendimento em grupo semanal no servio especializado de sade mental. Alega que o nico problema o menino e que o melhor seria encaminh-lo para um abrigo. O menino voltou a estudar (4 srie), mas no conta com o apoio da famlia. Tem pouca adeso ao tratamento no servio especialiado em sade mental, fato que parece no preocupar a famlia. Francisco tem ficado cada vez mais tempo no semforo, o que de certa forma incentivado pela me. Com o dinheiro que consegue com seu talento com os malabares, ajuda nas despesas da casa. As outras fontes de renda da famlia so os benefcios como bolsa-famlia.
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anotaes
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S S E O T R X A E T T N E M E L CO M P
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TEXTOS COMPLEMENTARES
Texto complementar n. 1
A ABORDAGEM DA REDUO DE DANOS NA ATENO BSICA1
A Poltica Nacional de Ateno Bsica (BRASIL, 2012) inclui entre o conjunto de aes que caracteriza uma ateno integral sade a promoo e a proteo, a preveno de agravos, o diagnstico, o tratamento, a reabilitao, a reduo de danos e a manuteno da sade. A incluso da reduo de danos como uma das aes de sade desta poltica pressupe sua utilizao como abordagem possvel para lidar com diversos agravos e condies de sade. 58 Atuar em uma perspectiva da reduo de danos na Ateno Bsica pressupe a utilizao de tecnologias relacionais centradas no acolhimento emptico, no vnculo e na confiana como dispositivos favorecedores da adeso da pessoa, conforme j apresentado no tpico sobre Projeto Teraputico Singular.
Assim, embora a estratgia de reduo de danos seja tradicionalmente conhecida como norteadora das prticas de cuidado de pessoas que tm problemas com lcool e outras drogas, esta noo no se restringe a esse campo por ser uma abordagem passvel de ser utilizada em outras condies de sade em geral. H, portanto, duas vertentes principais a respeito da Reduo de Danos (COMTE et al., 2004): 1) a Reduo de Danos compreendida como uma estratgia para reduzir danos de HIV/DST em usurios de drogas e 2) a Reduo de Danos ampliada, concebida como conceito mais abrangente, no campo da Sade Pblica/Sade Coletiva, por abarcar aes e polticas pblicas voltadas para a preveno dos danos antes que eles aconteam (DIAS et al., 2003). Apesar das diferenas apontadas entre essas perspectivas, um ponto em comum a ambas a construo de aes de reduo de danos tomando como fundamental a valorizao do desejo e das possibilidades dos sujeitos para os quais esto orientadas essas aes. Ou seja, ambas as perspectivas pressupem o dilogo e a negociao com os sujeitos que so o foco da ao. 127
Essa centralidade no sujeito, considerando seus desejos e possibilidades, caracteriza a reduo de danos como uma abordagem em sade menos normalizadora e prescritiva, pois se evita ditar ou impor, a partir da autoridade profissional, quais seriam as escolhas e atitudes adequadas ou no a serem adotadas. Assim, atuar em uma perspectiva de reduo de danos na Ateno Bsica pressupe a utilizao de tecnologias relacionais centradas no acolhimento emptico, no vnculo e na confiana como dispositivos favorecedores da adeso da pessoa, aspectos j apresentados no tpico sobre Projeto Teraputico Singular. Considerando especificamente a ateno aos problemas de lcool e outras drogas, a estratgia de reduo de danos visa minimizar as consequncias adversas criadas pelo consumo de drogas, tanto na sade quanto na vida econmica e social dos usurios e seus familiares. Nessa perspectiva, a reduo de danos postula intervenes singulares que podem envolver o uso protegido, a diminuio desse uso, a substituio por substncias que causem menos problemas, e at a abstinncia das drogas que criam problemas aos usurios (VIVA COMUNIDADE; CRRD, 2010).
Tambm necessrio trabalhar o estigma que a populao, os trabalhadores de sade e os prprios usurios de drogas tm sobre esta condio, de maneira a superar as barreiras que agravam a sua vulnerabilidade e marginalidade e dificultam a busca de tratamento. Lidar com os prprios preconceitos e juzos sobre o que desperta o consumo de drogas fundamental para poder cuidar das pessoas que precisam de ajuda por esse motivo. A clandestinidade associada ao uso de drogas ilcitas cria medo, dificulta a busca de ajuda e agrava o estado de sade fsica e psquica dessas pessoas.
Um aspecto relevante na utilizao de abordagens de reduo de danos tanto para problemas de lcool e outras drogas quanto para outras condies crnicas sua centralidade no que a pessoa que busca ajuda deseja e consegue fazer para lidar com seu problema. Desse modo, por meio da reduo de danos possvel cuidar dos problemas de sade de maneira menos normalizadora e prescritiva, evitando ditar quais seriam os comportamentos adequados ou no. Operar em uma lgica de reduo de danos tambm exige trabalhar com a famlia da pessoa que usa drogas, que muitas vezes quem procura os servios de Ateno Bsica. Acolher o familiar e ofertar possibilidade de apoio inserindo-o em atividades coletivas como grupos de terapia comunitria podem ajud-lo a lidar com o sofrimento.
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Diversas so as aes de reduo de danos possveis de realizar com usurios de lcool e outras drogas na Ateno Bsica em Sade e nos demais servios da Rede de Ateno Psicossocial. Mesmo naqueles casos em que a situao parece complexa e sem muitas alternativas. Pessoas com problemas com drogas geralmente no buscam as unidades de sade espontaneamente. So seus familiares que costumam buscar ajuda. Uma maneira de aproximar-se destes usurios pode ser por meio de visitas domiciliares e agendamentos de consultas para uma avaliao clnica mais geral, no necessariamente abordando seu problema com drogas. A criao de vnculo deve ser a meta inicial.
A construo de uma proposta de reduo de danos deve partir dos problemas percebidos pela prpria pessoa ajudando-a a ampliar a avaliao de sua situao. No caso de pessoas com problema em relao ao lcool, podem se sugerir cuidados de praxe como no beber e dirigir; alternar o consumo de bebida alcolica com alimentos e bebidas no alcolicas; evitar beber de barriga vazia; beber bastante gua, optar por bebidas fermentadas s destiladas, entre outras sugestes.
Usurios de crack podem ser orientados a no compartilhar cachimbos, pois possuem maior risco de contrair doenas infectocontagiosas caso tenham feridas nos lbios, geralmente ressecados pelo uso do crack e queimados pelo cachimbo. Casos complexos exigem criatividade e disponibilidade da equipe de sade para a oferta de cuidado. Por exemplo, um usurio de crack em situao de rua, com tuberculose ou Aids e baixa adeso ao tratamento medicamentoso pode ser estimulado a um tratamento supervisionado, negociando-se o fornecimento da alimentao diria no momento da administrao da medicao, na prpria unidade de sade. E nos finais de semana possvel articular uma rede de apoio que possa assumir este cuidado. Muitos outros desdobramentos so possveis adotando a perspectiva da reduo de danos, dependendo das situaes e dos envolvidos. E uma determinada linha de interveno pode ter seu escopo ampliado medida que o vnculo ampliado. Assim, a reduo de danos nos coloca ante questes gerais s demais intervenes de sade como a necessidade de reflexo sobre o que norteia a produo do cuidado. Um cuidado emancipatrio pautado pela ampliao dos gradientes de autonomia visa ajudar a pessoa a desvelar e lidar com suas escolhas. Um cuidado tutelar, disciplinador, prescritivo e restritivo predetermina e estabelece, a partir de critrios externos, aquilo que a pessoa deve fazer e como deve se comportar (MERHY, 2007). 129
Em sntese, a adoo da perspectiva da reduo de danos pressupe uma abertura para o dilogo, a reflexo, os questionamentos e a avaliao contnua das intervenes. Abordagens baseadas na reduo de danos implicam em levar em conta a vulnerabilidade das pessoas e dos coletivos. A noo de vulnerabilidade, compreendida enquanto o resultado de interaes que determinam a maior ou menor capacidade de os sujeitos se protegerem ou se submeterem a riscos, possibilita a singularizao das intervenes e converge com as ideias j apresentadas, a respeito do Projeto Teraputico Singular (PTS) (OLIVEIRA, 2000).
O PTS e a reduo de danos ajudam, assim, a operacionalizar a perspectiva de uma clnica ampliada, que possibilita a emergncia de dimenses subjetivas e a reconfigurao dos territrios existenciais, tanto dos trabalhadores em sade quanto daqueles que eles cuidam. A dimenso processual desse modo de produo do cuidado ancora, mas, ao mesmo tempo, projeta a construo da integralidade em sade na perspectiva de autonomia e emancipao dos sujeitos e coletivos.
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Texto retirado do Caderno de Ateno Bsica - Sade Mental, n. 34, p. 57-60, 2013.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS BRASIL. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Poltica Nacional de Ateno Bsica. Braslia, 2012. COMTE, M. et al. Reduo de Danos e Sade Mental na perspectiva da Ateno Bsica. Boletim da Sade. Porto Alegre, v. 8, n. 1, p. 59-77, 2004. DIAS, J. Cet al. Reduo de danos: posies da Associao Brasileira de Psiquiatria e da Associao Brasileira para Estudos do lcool e Outras Drogas. Jornal Brasileiro de Psiquiatria, Rio de Janeiro, v. 1, n. 5, p. 341-348, 2003. MERHY, E. E. Cuidado com o cuidado em sade: saber explorar seus paradoxos para um agir manicomial. In: MERHY, E. E.; AMARAL, H. (Org.). Reforma Psiquitrica no cotidiano II. So Paulo: Hucitec, 2007. p. 25-37. OLIVEIRA, G. N. O projeto Teraputico e a mudana nos modos de produzir sade. So Paulo: Aderaldo &Rothschild Ed., 2008. VIVA COMUNIDADE; CENTRO DE REFERNCIA DE REDUO DE DANOS (CRRD). Cartilha de reduo de danos para agentes comunitrios de sade: diminuir para somar. Porto Alegre: VIVA COMUNIDADE, 2010.
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SADE MENTAL, ATENO PRIMRIA, PROMOO DA SADE1
Contribuio de Antonio Lancetti
Enquanto no Brasil vem se expandindo a rede de CAPS, de Servios Residenciais Teraputicos e outros recursos territoriais para produo de sade mental, as Unidades Bsicas de Sade que praticam a denominada Estratgia da Sade da Famlia desenvolveram grande expanso: aproximadamente metade dos habitantes do territrio brasileiro esto cobertos pelo Programa de Sade da Famlia. A relao entre a sade mental e a sade da famlia tem uma importncia evidente e coloca questes no to evidentes. Muitas vezes os CAPS e os Servios Residncias Teraputicas operam no mesmo espao geogrfico. A primeira questo deriva do conceito que denominamos complexidade invertida. Na Sade os procedimentos de maior complexidade, como transplantes ou cirurgias extremamente complexas, acontecem em centros cirrgicos especializados e os de menor complexidade como tratamento do diabetes, hipertenso, aleitamento materno, vacinao etc. acontecem nas Unidades Bsicas de Sade.
Na Sade Mental a pirmide inversa: quando o paciente est internado em hospital psiquitrico, quando est contido, a situao se torna menos complexa. Quanto mais se opera no territrio, no local onde as pessoas moram e nas culturas em que as pessoas existem, quando h que conectar recursos que a comunidade tem ou se deparar com a desconexo de diversas polticas pblicas, quando se encontram pessoas em priso domiciliar, ou que no procuram ajuda e esto em risco de morte, quando mais se transita pelo territrio a complexidade aumenta. Decorrente dessa complexidade, as aes acontecidas no territrio so ricas em possibilidades e, quando operadas em redes quentes mostram maior potencialidade teraputica e de produo de direitos.
A segunda questo proveniente do fato do Programa de Sade da Famlia ou Estratgia da Famlia ser, por assim dizer, j um programa de sade mental. diferena de outras modalidades com ambulatrios de sade mental, prontos 131
atendimentos ou mesmo centros de sade convencionais, os pacientes conhecem os mdicos, enfermeiros e agentes comunitrios de sade pelo nome e as equipes de sade da famlia mantm um vnculo continuado com essas pessoas. Fazem acolhimento, que uma maneira de escutar o sofrimento de quem precisa quando precisa, dispem de diversos dispositivos coletivos como grupos de caminhada, grupos de reciclagem de lixo, de aes culturais diversas. O fato das equipes estarem compostas por trabalhadores que so ao mesmo tempo membros da comunidade e membros da organizao sanitria dota a ESF de uma potente capilaridade. Os agentes comunitrios de sade visitam pelo menos uma vez por ms cada grupo familiar que habita na sua rea. Dessa forma descobrem casos que no chegam psiquiatria, como esquizofrnicos em priso domiciliar ou crianas abusadas sexualmente, conhecem as tenses das bocas de fumo e sabem dos que esto ameaados. O fio condutor de uma prtica de sade mental a angstia que provoca o contato da loucura, da doena mental e da violncia nas equipes de sade da famlia. Da que as equipes de profissionais que se propem a fazer ou produzir sade mental na ateno primria precisam priorizar os casos de maior gravidade, a risco de nunca conquistar as equipes de sade da famlia.
A Organizao Mundial da Sade acaba de produzir um documento denominado Integrao da Sade Mental nos cuidados primrios uma perspectiva global. Nesse documento se preconizam princpios para interligar sade mental e cuidados primrios e so descritas boas prticas de diversas partes do mundo, includo o Brasil com a experincia de Sobral, onde foi desmontado um manicmio e substitudo pelo trabalho da sade mental em parceria com sade da famlia. So vrias as modalidades de operar em parceria e nenhuma delas retrocede poca do preventivismo, quando as equipes de sade mental pretendiam prevenir as doenas mentais e acabavam aumentando o fluxo de pacientes graves para hospitais psiquitricos.
Todas essas maneiras de fazer sade mental na ateno primria tm em comum o fato de operar junto e no dividir o trabalho ou se recluir nos consultrios definindo o tipo de demanda que iro atender sem priorizar os casos em que agentes comunitrios, mdicos, enfermeiros e auxiliares de enfermagem mais precisam de cooperao.
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Os Ncleos de Apoio Sade da Famlia deveriam ser ncleos de vanguarda e no de retaguarda, e a transformao de uma proposta to inteligente, pensada para potencializar a Estratgia da Sade da Famlia em atendimento ambulatorial. Seria um verdadeiro retrocesso, com a possibilidade de contribuir com a descaracterizao da metodologia da Estratgia da Famlia. Esta uma das grandes dificuldades das prticas de sade mental interligadas ateno primria. preciso profissionais que estejam acostumados a operar em ambientes no protegidos. Na formao de equipes de sade mental do Projeto Qualis/PSF contamos com profissionais que tinham passado pela experincia de desinstitucionalizao de Santos e os que no possuam experincia tiveram um fortssimo investimento em formao.
As equipes de sade mental que operam na ateno bsica realizam intervenes clnicas de maior complexidade que aquelas que acontecem nos CAPS e para tanto deveriam encontrar modos de capacitao em servio que flexibilizem a atuao, que permitam trabalhar com pacientes difceis nos CAPS, para que saibam o que uma enfermaria de hospital psiquitrico e aprendam a atender crises. No Brasil,os programas de sade mental ligados ateno bsica, em grande medida, so filhos da desmontagem de hospitais psiquitricos e da inveno institucional para prtica da reabilitao psicossocial. O objetivo central de uma prtica de sade mental capacitar, autorizar, contribuir para que toda a organizao de sade possa fazer sade mental. s vezes uma ida ao mdico pode ter um sentido de interveno de sade mental, de rearranjo familiar. Em outras a indicao de caminhadas peridicas pode ser uma medida fundamental no tratamento de algum que est deprimido. Quando as equipes de sade mental atendem e acompanham em parceria os casos mais difceis, os que mais os angustiam e desafiam, podem atender sem participao de tcnicos de sade mental a inmeras famlias.
As equipes de sade mental e os NASFS podem atuar como conectores entre os CAPS e as Unidades Bsicas de Sade e como conectores com diversas aes informais que acontecem ou se inventam no seio da comunidade, ativando o comum, que anterior ao conceito de comunidade (como indicaram Antonio Negri e Michael Hardt a comunidade uma unidade moral). Da a importncia de dispositivos teraputicos como o da Terapia Comunitria, que alm de constituir uma possibilidade de elaborao coletiva do sofrimento 133
empoderam agentes comunitrios e tcnicos. Mas esses no so os nicos. Os operadores de sade mental que atuam em ateno bsica devem estar atentos aos conectores, que so vitais para constituio de redes quentes, redes tensas que gerem subjetividades cidads.
fundamental a tenso constante da rede de cuidados, mas fundamental a denominada advogacia. Um exemplo disso a necessidade constante de capacitao na operao do Estatuto da Criana e do Adolescente. As pessoas que assistem as equipes de sade da famlia vivem um estado de estrutural dficit de direitos. O Controle Social, no sculo XXI cada vez menos praticado em instituies fechadas e mais ao ar livre, nos domiclios, e ali onde a sade mental contempornea deve livrar seu combate. Hoje equipes de sade da famlia esto conseguindo fazer experincias promissoras em diversas cidades brasileiras. A insero nos bairros e nas vilas, a ascendncia afetiva conquistada permite que agentes comunitrios consigam suspender a ordem de fusilamento de algum que deve ao traficante. A ativao de recursos absolutamente informais para conter crises. Porm na Conferncia Nacional de Sade Mental deve-se discutir o financiamento dessas prticas, como, alis, sugere o citado documento da OMS. A outra questo a ser discutida na Conferncia Nacional de Sade Mental que essas prticas podem e devem contribuir para o protagonismo dos usurios do SUS.
Consideramos que a sade mental praticada na Ateno Bsica, especialmente em parceria com as equipes de sade da famlia, altamente promissora, ela pode contribuir com a diminuio da violncia tanto a institucional psiquitrica como a praticada nas periferias das grandes cidades e para construo de territrios de paz.
REFERNCIA BIBLIOGRFICA
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PORTAL DA SADE. Sade Mental, Ateno Primria, Promoo da Sade. Disponvel em: portal.saude.gov.br/ portal/arquivos/pdf/smlancetti.pdf
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POLTICA NACIONAL DE ATENO BSICA E SUA INTERFACE COM A SADE MENTAL
Este texto foi construdo a partir da Portaria n 2.488, de 21 de outubro de 2011, que aprova a Poltica Nacional de Ateno Bsica, estebelecendo a reviso de diretrizes e normas para organizao da Ateno Bsica, para a Estratgia de Sade da Famlia (ESF) e o Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS) e do caderno de ateno bsica n.34
ATENO BSICA
A Ateno Bsica caracteriza-se como porta de entrada e contato preferencial do SUS, formando um conjunto de aes de sade, no mbito individual e coletivo, que abrange a promoo e a proteo da sade, a preveno de agravos, o diagnstico, o tratamento, a reabilitao, a reduo de danos e a manuteno da sade com o objetivo de desenvolver uma ateno integral que impacte na situao de sade e autonomia das pessoas e nos determinantes e condicionantes de sade das coletividades. Atravs desse primeiro contato se estabelecem vnculos que possibilitam, inclusive, maior proximidade, acompanhamento e comunicao com toda a rede de Ateno Sade, considerando tambm a insero sociocultural, buscando produzir Ateno integral.
Sendo assim as aes na Ateno Bsica so desenvolvidas em um territrio geograficamente delimitado, denominado de territrio adscrito ou microrea. Nessas comunidades/territrios os profissionais de sade estabelecem aes de continuidade, longitudinalidade e coordenao do cuidado, considerando os elementos sociais pertencentes aos contextos de vida, que refletem o desenho da sade das pessoas.
Pode-se tambm dizer que o cuidado em sade mental na Ateno Bsica bastante estratgico pela facilidade de acesso das equipes aos usurios e vice-versa. Por estas caractersticas, torna-se comum aos profissionais de sade da Ateno Bsica intervirem nas situaes com as pessoas que se encontram em situao de sofrimento em sade mental. 135
SADE MENTAL NA ATENO BSICA

Ateno integral em Sade Mental deve propor um conjunto de dispositivos sanitrios e socioculturais que partam de uma viso integral das dimenses da vida do indivduo, em diferentes e mltiplos mbitos de intervenes.
As prticas em Sade Mental na Ateno Bsica podem e devem ser realizadas por todos os profissionais de sade. O que unifica o objetivo dos profissionais para o cuidado em sade mental deve ser o entendimento do territrio e a relao de vnculo da equipe de sade com os usurios abrangendo as diferentes compreenses sobre a sade mental que uma equipe venha identificar.
O cuidado em sade mental no algo de outro mundo ou para alm do trabalho cotidiano na Ateno Bsica, pelo contrrio, as intervenes so concebidas na realidade do dia a dia no territrio, com as singularidades dos pacientes e de suas comunidades. Contudo, importante destacar que algumas aes de sade mental so diariamente realizadas, mesmo sem que os profissionais as percebam em seu processo de trabalho. Portanto, para maior aproximao ao tema e entendimento sobre quais intervenes podem se configurar como sade mental, torna-se necessrio refletir sobre o que j se realiza cotidianamente e o que o territrio tem a oferecer como recurso aos profissionais de sade para contribuir no manejo dessas questes. O cuidado s pessoas com sofrimentos mentais nos seus diversos nveis deve partir da estruturao dos servios j existentes, na Ateno Bsica em sade, no cotidiano onde a vida dos sujeitos acontece.
As intervenes em sade mental devem, ento, promover novas possibilidades de modificar e qualificar as condies e modos de vida, orientando-se pela produo de vida e de sade, e no se restringindo cura de doenas. Isso significa acreditar que a vida pode ter vrias formas de ser percebida, experimentada e vivida. Para tanto, necessrio olhar o sujeito em suas mltiplas dimenses, com seus desejos, anseios, valores e escolhas. Na Ateno Bsica, o desenvolvimento de intervenes em sade mental construdo no cotidiano dos encontros entre profissionais e usurios, em que ambos criam novas ferramentas e estratgias para compartilhar e construir juntos o cuidado em sade.
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REDES DE ATENO
As Redes de ateno e cuidado da Ateno Bsica reconhecem e avanam no sentido de contemplar equipes de diferentes populaes e realidades do Brasil. Alm dos diversos formatos existentes de ESF, houve a incluso de EAB para a populao de rua, Consultrios na Rua, e ampliao do nmero de municpios que possuem Ncleos de Apoio Sade da Famlia (NASF), servios que complementam a Ateno Sade, com mais especificidade, e facilitaram as condies para que sejam criadas UBS Fluviais e ESF para as populaes ribeirinhas.
As Redes de Ateno Sade devem ser bases atuando no mais elevado grau de descentralizao e capilaridade, cuja participao no cuidado se faz sempre necessria como resolutiva, identificando riscos, necessidades e demandas de sade e produzindo intervenes clnicas e sanitariamente efetivas, na perspectiva de ampliao dos graus de autonomia dos indivduos e grupos sociais.
ESTRATGIA DE SADE DA FAMLIA ESF
A Poltica Nacional de Ateno Bsica tem na Sade da Famlia sua estratgia prioritria para expanso, consolidao e qualificao da Ateno Bsica. A Estratgia de Sade da Famlia e outras estratgias de organizao da Ateno Bsica devero seguir as diretrizes da Ateno Bsica e do SUS, configurando um processo progressivo e singular que considera e inclui as especificidades locorregionais. A ESF visa reorganizao da ateno bsica no pas, de acordo com os preceitos do Sistema nico de Sade, favorecendo uma reorientao do processo de trabalho com maior potencial de aprofundar os princpios, diretrizes e fundamentos da Ateno Bsica, ampliando a resolutividade e impacto na situao de sade das pessoas e coletividade.
As equipes de Sade da Famlia tm por responsabilidade sanitria um territrio de referncia e contam com equipes compostas por profissionais de diferentes reas de conhecimento, que devem atuar de maneira integrada e apoiando os profissionais das Equipes de Sade da Famlia, das equipes de Ateno Bsica para populaes especficas (consultrios na rua, equipes ribeirinhas e fluviais[,] etc.) e Academia da Sade, compartilhando as prticas e saberes em sade nos territrios sob a responsabilidade das equipes das Unidades Bsicas de Sade, atuando diretamente no apoio matricial s equipes s quais os Ncleos esto vinculados. 137
NCLEOS DE APOIO SADE DA FAMLIA Nasfs

Os Ncleos de Apoio Sade da Famlia (Nasfs) foram criados com o objetivo de ampliar a abrangncia e o escopo das aes da Ateno Bsica, bem como sua resolutividade. Os Nasfs no se constituem como servios com unidades fsicas independentes. Devem, a partir das demandas identificadas no trabalho com as equipes e/ou Academia da Sade, atuar de forma integrada Rede de Ateno Sade e seus servios (exemplos: CAPS, Cerest, ambulatrios especializados,etc.), alm de outras redes como Suas, redes sociais e comunitrias. A responsabilizao compartilhada entre a equipe do Nasf e as equipes de Sade da Famlia busca contribuir para a integralidade do cuidado aos usurios do SUS, principalmente por intermdio da ampliao da clnica, auxiliando no aumento da capacidade de anlise e de interveno sobre problemas e necessidades de sade, tanto em termos clnicos quanto sanitrios.
So exemplos de aes de apoio desenvolvidas pelos profissionais dos Nasfs: discusso de casos, atendimento conjunto ou no, interconsulta, construo conjunta de projetos teraputicos, educao permanente, intervenes no territrio e na sade de grupos populacionais e da coletividade, aes intersetoriais, aes de preveno e promoo da sade, discusso do processo de trabalho das equipes, etc. As atividades podem ser desenvolvidas nas unidades bsicas de sade, nas academias Academias da Sade ou em outros pontos do territrio.
AES TERAPUTICAS COMUNS AOS PROFISSIONAIS DA ATENO BSICA

Algumas aes que podem ser realizadas por todos os profissionais da Ateno Bsica, nos mais diversos dispositivos de cuidado (CHIAVERINI, 2011):
Proporcionar ao usurio um momento para pensar/refletir. Exercer boa comunicao. Exercitar a habilidade da empatia. Lembrar-se de escutar o que o usurio precisa dizer. Acolher o usurio, e suas queixas emocionais como legtimas. Oferecer suporte na medida certa; uma medida que no torne o usurio Reconhecer os modelos de entendimento do usurio.
138 dependente nem gere no profissional uma sobrecarga.
Das Atribuies dos membros das equipes de Ateno Bsica comuns a todos os profissionais:
Participar do processo de territorializao e mapeamento da rea de atua-
Manter atualizado o cadastramento das famlias e dos indivduos no sistema Realizar o cuidado da sade da populao adscrita, prioritariamente no Realizar aes de ateno sade conforme a necessidade de sade da populao local, bem como as previstas nas prioridades e protocolos da gesto local;
o da equipe, identificando grupos, famlias e indivduos expostos a riscos e vulnerabilidades; de informao indicado pelo gestor municipal e utilizar, de forma sistemtica, os dados para a anlise da situao de sade considerando as caractersticas sociais, econmicas, culturais, demogrficas e epidemiolgicas do territrio, priorizando as situaes a serem acompanhadas no planejamento local; mbito da unidade de sade, e quando necessrio no domiclio e nos demais espaos comunitrios (escolas, associaes, entre outros);
Garantir a ateno sade buscando a integralidade por meio da realizao
Participar do acolhimento dos usurios realizando a escuta qualificada das
de aes de promoo, proteo e recuperao da sade e preveno de agravos; e dar garantia de atendimento da demanda espontnea, da realizao das aes programticas, coletivas e de vigilncia sade;
Realizar busca ativa e notificar doenas e agravos de notificao compulsria

e de outros agravos e situaes de importncia local; cuidado mesmo quando esta necessita de ateno em outros pontos de ateno do sistema de sade;
necessidades de sade, procedendo primeira avaliao (classificao de risco, avaliao de vulnerabilidade, coleta de informaes e sinais clnicos) e identificao das necessidades de intervenes de cuidado, proporcionando atendimento humanizado, se responsabilizando pela continuidade da ateno e viabilizando o estabelecimento do vnculo;
Responsabilizar-se pela populao adscrita, mantendo a coordenao do Praticar cuidado familiar e dirigido a coletividades e grupos sociais que visa
propor intervenes que influenciem os processos de sade/doena dos indivduos, das famlias, coletividades e da prpria comunidade;
Realizar reunies de equipes a fim de discutir em conjunto o planejamento

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e avaliao das aes da equipe, a partir da utilizao dos dados disponveis;
Acompanhar e avaliar sistematicamente as aes implementadas, visando

readequao do processo de trabalho; na Ateno Bsica;
Garantir a qualidade do registro das atividades nos sistemas de informao realizar trabalho interdisciplinar e em equipe, integrando reas tcnicas e
profissionais de diferentes formaes; planejamento da equipe; o controle social; ridades locais.
Realizar aes de educao em sade para a populao adstrita, conforme Participar das atividades de educao permanente; Promover a mobilizao e a participao da comunidade, buscando efetivar
aes intersetoriais; e
Identificar parceiros e recursos na comunidade que possam potencializar Realizar outras aes e atividades a serem definidas de acordo com as prioDAS ESPECIFICIDADES DO AUXILIAR E TCNICO DE ENFERMAGEM
Participar das atividades de ateno realizando procedimentos regulamentados no exerccio de sua profisso na UBS e, quando indicado ou necessrio, no domiclio e/ou nos demais espaos comunitrios (escolas, associaes, etc.);
Realizar atividades programadas e de ateno demanda espontnea; Realizar aes de educao em sade populao adstrita, conforme planejamento da equipe;
Participar do gerenciamento dos insumos necessrios para o adequado Contribuir, participar e realizar atividades de educao permanente.
funcionamento da UBS; e
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DAS ESPECIFICIDADES DO AGENTE COMUNITRIO DE SADE

prevista a implantao da Estratgia de Agentes Comunitrios de Sade nas Unidades Bsicas de Sade como uma possibilidade para a reorganizao inicial da ateno bsica, com vistas implantao gradual da Estratgia Sade da Famlia ou como forma de agregar os agentes comunitrios a outras maneiras de organizao da ateno bsica. Abaixo as atribuies desses profissionais:
Trabalhar com adscrio de famlias em base geogrfica definida, a

microrea;
Cadastrar todas as pessoas de sua microrea e manter os cadastros Orientar as famlias quanto utilizao dos servios de sade disponveis; Realizar atividades programadas e de ateno demanda espontnea; Acompanhar, por meio de visita domiciliar, todas as famlias e indivduos sob Desenvolver aes que busquem a integrao entre a equipe de sade e a po Desenvolver atividades de promoo da sade, de preveno das doenas e
atualizados;
sua responsabilidade. As visitas devero ser programadas em conjunto com a equipe, considerando os critrios de risco e vulnerabilidade de modo que famlias com maior necessidade sejam visitadas mais vezes, mantendo como referncia a mdia de uma visita/famlia/ms;
pulao adscrita UBS, considerando as caractersticas e as finalidades do trabalho de acompanhamento de indivduos e grupos sociais ou coletividade; agravos e de vigilncia sade, por meio de visitas domiciliares e de aes educativas individuais e coletivas nos domiclios e na comunidade, por exemplo, combate dengue, malria, leishmaniose, entre outras, mantendo a equipe informada, principalmente a respeito das situaes de risco; e
Estar em contato permanente com as famlias, desenvolvendo aes
educativas, visando promoo da sade, preveno das doenas e ao acompanhamento das pessoas com problemas de sade, bem como ao acompanhamento das condicionalidades do Programa Bolsa-Famlia ou de qualquer outro programa similar de transferncia de renda e enfrentamento de vulnerabilidades implantado pelo governo federal, estadual e municipal, de acordo com o planejamento da equipe.
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EQUIPES DE ATENO BSICA PARA POPULAES ESPECFICAS

CONSULTRIO NA RUA A responsabilidade pela ateno sade da populao de rua, como de qualquer outro cidado, de todo e qualquer profissional do Sistema nico de Sade, com destaque especial para a ateno bsica. Em situaes especficas, com o objetivo de ampliar o acesso desses usurios rede de ateno e ofertar de maneira mais oportuna ateno integral sade, pode-se lanar mo das equipes dos Consultrios na Rua, que so equipes da Ateno Bsica, compostas por profissionais de sade com responsabilidade exclusiva de articular e prestar ateno integral sade das pessoas em situao de rua.
As equipes devero realizar suas atividades de forma itinerante, desenvolvendo aes na rua, em instalaes especficas, na unidade mvel e tambm nas instalaes das Unidades Bsicas de Sade do territrio onde est atuando, sempre articuladas e desenvolvendo aes em parceria com as demais equipes de ateno bsica do territrio (UBS e NASF), e dos Centros de Ateno Psicossocial, da Rede de Urgncia e dos servios e instituies componentes do Sistema nico de Assistncia Social, entre outras instituies pblicas e da sociedade civil. Em municpios ou reas que no tenham Consultrios na Rua, o cuidado integral das pessoas em situao de rua deve seguir sendo de responsabilidade das equipes de ateno bsica, incluindo os profissionais de sade bucal e os NASFs do territrio onde essas pessoas esto concentradas.
EQUIPES DE SADE DA FAMLIA PARA O ATENDIMENTO DA POPULAO RIBEIRINHA DA AMAZNIA LEGAL E PANTANAL SUL MATO-GROSSENSE
Considerando as especificidades locais, os municpios da Amaznia Legal e Mato Grosso do Sul podem optar entre dois arranjos organizacionais para equipes Sade da Famlia, alm dos existentes para o restante do pas:
I - Equipes de Sade da Famlia Ribeirinhas (eSFR): desempenham a maior parte de suas funes em Unidades Bsicas de Sade construdas/localizadas nas comunidades pertencentes rea adscrita e cujo acesso se d por meio fluvial; e II - Equipes de Sade da Famlia Fluviais (eSFF): desempenham suas funes em 142
Unidades Bsicas de Sade Fluviais (UBSF).
As equipes de Sade da Famlia Ribeirinhas e Fluviais devero ser compostas, durante todo o perodo de atendimento populao, por, no mnimo: um mdico generalista ou especialista em Sade da Famlia, ou mdico de Famlia e Comunidade, um enfermeiro generalista ou especialista em Sade da Famlia, um tcnico ou auxiliar de enfermagem e seis a 12 agentes comunitrios de sade.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS BRASIL. Ministrio da Sade. Poltica Nacional de Ateno Bsica. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Braslia, 2012. ______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Sade mental/Departamento de Ateno Bsica. Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Cadernos de Ateno Bsica, n. 34. Braslia, 2013.
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TRABALHO EM REDE E TRABALHO EM EQUIPEt
Questes ligadas ao subjetivo e ao social atravessam a todo tempo a prtica em sade e o raciocnio sobre o processo sade-doena. O uso da palavra atravessam constante porque essas questes ainda no so entendidas como pertencentes prtica em sade. So entendidas como do campo do jurdico/da lei, da assistncia social ou da psicologia e no como elementos intrnsecos ao prprio processo de sociabilidade e da existncia humana. Ento, ao invs de incorporar na consulta mdica a conversa sobre a ansiedade ou a tristeza que o Sr. Joo vem sentindo, ao mesmo tempo em que se fala de sua tosse, remdios e exames. Quando dimenses sociais ou psicolgicas so consideradas relevantes, em geral, so oferecidos outras alternativas de atendimento. Uma conversa sobre a necessidade de se procurar um psiclogo, ou o servio social, como se o profissional o convencesse de que seu problema realmente grave.
O profissional teme o aparecimento dessa face das questes do viver. Teme que tenha que entrar em contato com o fato de que um beb continuar desnutrido porque no tem o que comer. Ou porque sua jovem me mal consegue cuidar de si mesma. Como ele garantir a eficcia dos medicamentos e o discurso de quem quer se cuidar, se cuida? Vemos cotidianamente problemas e entraves com o sistema de referncia e contra-referncia nos servios. Um servio precisa do olhar do outro, mas o que vemos que assim que algum encaminhado, desresponsabiliza-se pelo seu caso, e o paciente passa a ser de outro lugar, saindo da lgica de territorializao prevista no SUS, do cuidado longitudinal e da criao e possibilidade de vnculo entre profissional-usurio.
Por exemplo, um usurio hipertenso acompanhado na Ateno Bsica, mas o mdico que o atende precisa saber se ele no possui uma doena cardaca mais grave, pois ele apresenta alguns sintomas que no correspondem hipertenso somente. Porm, o paciente encaminhado a um servio especializado que pouco sabe sobre seu histrico clnico e de tratamento. Ele atendido e voltar unidade bsica se for um paciente que j possui vnculo com seu mdico, seno continuar a ser atendido na especialidade, por escolha de 144
um servio que foi resolutivo na identificao de uma doena especfica. Os dois servios pouco conversam. Os dois profissionais pouco conversam. a lgica do privado atuando no pblico, como se o usurio comprasse e utilizasse o servio que melhor lhe convm e no a resolutividade e potncia de ambos no momento certo. Outro exemplo de falta de comunicao entre os servios: uma criana chega para atendimento com o pediatra e a me reclama que na escola queixam-se demais, pois o filho no se comporta e no realiza as tarefas estabelecidas. Facilmente essa criana ser diagnosticada pela equipe como portadora de transtorno de hiperatividade, como vemos muitas vezes acontecer nos servios de sade. Pouco a equipe saber como de fato essa criana na escola e como a escola vem ensinando seus alunos e entendendo suas necessidades. Ou, por exemplo, a equipe, em visita domiciliar, identifica uma famlia em que a me agride os filhos. Primeira idia: passar, literalmente, o caso para o conselho tutelar: eles que resolvam, talvez encaminharo os filhos para adoo, seria uma boa soluo aos olhos do senso comum? Muitas vezes at mesmo dentro da equipe ocorre essa desresponsabilizao. O usurio chega com queixa de dores nas costas e, durante a consulta, fala que anda muito preocupado, estressado, e que por isso briga com a esposa sempre. Pronto: j ser encaminhado para a psicologia e equipe de sade mental. Para apoiar a reflexo e a modificao desse modo de atuar em sade, temos trabalhado na lgica de Equipes de Referncia e Apoio Matricial, e atravs da composio de Projetos Teraputicos Singulares.
So conceitos importantes para analisar e intervir em situaes semelhantes s relatadas, que esto sendo experimentados no cotidiano das prticas assistenciais e de ensino, visto que so arranjos e dispositivos para lidar com questes emergentes no modo de produzir sade atual. O Projeto Teraputico Singular um conjunto de propostas teraputicas articuladas para a ateno a um sujeito individual ou coletivo. um dispositivo que envolve o desenvolvimento de uma clnica que valoriza aspectos alm do diagnstico biomdico e da medicao como forma de tratamento. Mas implica tambm no modo institucional de operar nos servios, pois a construo de um projeto teraputico deve ser resultado de uma discusso coletiva de uma equipe interdisciplinar, pressupe formao de vnculo com o usurio, bem como a participao dele na formulao e andamento do tratamento e responsabilizao profissional. 145
na importncia do vnculo entre profissionais e usurios que o conceito Equipe de Referncia est fundamentado. A relao teraputica longitudinal como linha reguladora do processo de trabalho permite que os profissionais acompanhem o processo sade/doena/interveno de cada usurio (Campos, 1999). Gradativamente, isso estimula a responsabilizao pela produo de sade, pois, quando o usurio passa a ter um nome e uma histria, a implicao da equipe aumenta e as respostas profissionais podero no ser estereotipadas (Onocko Campos, 2003).
A idia que um ou mais profissionais se aproximem de maneira especial de certo nmero de usurios e responsabilizem-se pelo acompanhamento e resolutividade dos casos (Furtado & Miranda, 2006; Campos, 1999). Isso faz com que o profissional e a equipe conheam na singularidade o modo de viver do sujeito, sua histria de vida, os sentidos e significados no adoecimento, participando ativamente e colocando-se como co-responsvel pela cura e resoluo do que o aflige.
Diferentes profissionais devem compor uma Equipe de Referncia, para que entre eles possa haver compartilhamento de saberes em seus ncleos e campos de atuao, reforando o poder interdisciplinar (Campos, 1999; 2003). Isso exigir que a equipe se encontre para construir os projetos teraputicos e se enxergue como co-responsvel pela sua elaborao e desenvolvimento das aes propostas, sempre em conjunto com o usurio. Para superar a lgica do encaminhamento seguido de desresponsabilizao, necessrio, alm disso, reorganizar a forma de contato entre as reas especializadas e os profissionais das Equipes de Referncia.
No arranjo Apoio Matricial, os profissionais das reas especializadas fazem parte de um eixo matricial, oferecendo suporte tcnico especializado s equipes. A partir de discusses clnicas conjuntas, apoio para a construo de projetos teraputicos ou mesmo intervenes conjuntas concretas com as equipes (consultas, visitas domiciliares, entre outras), os profissionais matriciais podem contribuir para o aumento da capacidade resolutiva das equipes, qualificando-as para uma ateno ampliada em sade que contemple a complexidade da vida dos sujeitos.
O trabalho na lgica matricial permite distinguir as situaes individuais e sociais que podem ser acompanhadas pela Equipe de Referncia, daquelas demandas que necessitam de uma ateno especializada, a ser oferecida na prpria unidade bsica pelos profissionais matriciais ou, de acordo com o risco, a vulnerabilidade e a gravidade, pelos servios especializados ou por outras instncias sociais como conselho tutelar, assistncia social, etc. 146
Pretende-se, com isso, romper com a prtica usual dos encaminhamentos indiscriminados e produzir co-responsabilizao entre Equipe de Referncia e profissionais matriciais, de modo que o encaminhamento preserve o vnculo e possa ser feito com outra lgica: a do dilogo entre os servios e os profissionais. Uma observao importante, e que altera a tradicional noo de referncia e contra-referncia vigente nos sistemas de sade: quando um paciente se utiliza de um servio matricial, ele nunca deixa de ser cliente da Equipe de Referncia. Neste sentido, no h
encaminhamento, mas desenho de Projetos Teraputicos que no so executados apenas pela Equipe de Referncia, mas por um conjunto mais amplo de trabalhadores. De qualquer forma, a responsabilidade principal pela conduo do caso continua com a Equipe de Referncia. Os conceitos de campo e ncleo de competncias e responsabilidades foram desenvolvidos por Campos (2000) para distinguir os saberes e prticas peculiares a cada profisso (ncleo), dos saberes, prticas e responsabilidades comuns a todos os profissionais de sade (campo). Haveria uma sobreposio de limites. Os casos so encaminhados, mas a partir de um olhar coletivo aos objetivos desse encaminhamento, a partir do projeto construdo em equipe e com o usurio.
Os profissionais podem se utilizar de espaos coletivos de maneira geral para elaborar o projeto teraputico e desencadear as aes. Ento, se necessrio saber na escola como anda o aluno, preciso marcar uma reunio, ou mesmo uma conversa ao telefone com a professora pode ser suficiente.
Com o conselho tutelar, uma reunio para discusso dos possveis encaminhamentos, sem desconsiderar os diversos fatores envolvidos numa agresso familiar, e no s a questo moralista do certo e do errado. Uma conversa e negociao com o prprio usurio sobre como poder ser conduzido seu caso. Na prtica de sade, olhar para outros aspectos no tradicionais/no hegemnicos implica trabalhar com outros equipamentos e instituies. O servio de sade (ou de doena) no dar conta da totalidade humana e seria interessante se apoiar em outras equipes e articular saberes tanto para conhecer outros mbitos da vida do indivduo, como para tentar compor uma ao com outros ncleos de saberes.
Por isso, olhar para o comportamento de uma criana exige que tenhamos um mnimo de contato com a professora. Se a equipe quer ampliar o conhecimento sobre a crie dental, a estratgia pode ser fazer uma parceria nas escolas e aproveitar os 147
professores como multiplicadores do conhecimento com as crianas.
No entanto, observamos que o trabalho em rede ainda mais valorizado quando se trata de outros equipamentos de sade, do em relao aos demais, de outras reas, existentes no territrio. Quando se pensa em rede na sade, ainda entram em foco o hospital, o ambulatrio, os centros de sade, os centros de ateno psicossocial. Ento, uma equipe dialoga mais facilmente com uma outra equipe de sade do que com a ONG entre cada especialidade e cada prtica de sade, sendo o campo este espao de interseo entre as diferentes reas. rea educativa do bairro, com a delegacia de polcia, com a escola, com a fbrica. Ainda h desistncias e resistncias a montar um projeto assim. Outra questo que a intersetorialidade vem tona e j discutida atualmente no momento da elaborao de polticas sociais, pela importncia dos diversos setores da sociedade nessa composio. Porm, ainda numa lgica do olhar sobre o macro, sobre o que pblico e sobre a garantia de direitos. No estamos desconsiderando a relevncia desse movimento e da pauta nesse mbito, que muito importante para a consolidao de consensos e paradigmas. Mas queremos chamar a ateno sobre como ainda difcil integrar uma prtica intersetorial no micro das relaes, no contato com o usurio, na elaborao de um projeto teraputico, no raciocnio clnico, na elaborao de aes de sade na unidade local, entre outros encontros.
Executar trabalho em rede exige sair da lgica do atendimento individual e curativo atravs de medicamentos. acreditar que as respostas podem tambm ser construdas pelas pessoas envolvidas na situao. apostar que falar com algum sobre suas idias tem validade para compor e entender o contexto em que se encontram as pessoas. A rede pressupe o olhar para a dependncia e autonomia, saber popular, senso comum, saberes cientficos, ncleo e campo profissionais. construo coletiva. O atendimento clnico a um morador de rua pode exigir a realizao de parcerias com entidades assistenciais locais para garantir, por exemplo, o abrigo quando chove; para que no piore a tuberculose ou o surto psictico no final de semana.
O atendimento a uma criana que tem recorrentes pneumonias pode ser abordado de uma outra forma se a equipe local tiver uma relao com a equipe do pronto-socorro, que a atende todo final de semana, consolidando dois atendimentos distintos e paralelos, e no convergentes e sob um nico projeto. 148
Se uma equipe tem vnculo com esses usurios, por que deixar que o territrio e as pessoas que nele habitam se arranjem sozinhos, se ela pode ser um facilitador nesse processo? O olhar e a ao intersetorial implicam um novo paradigma de gesto e ateno em sade (Londrina, 2008). Mas por que mesmo falar disso tudo? Tentamos apontar alguns caminhos para que as dimenses do subjetivo e do social no se descolem do cuidado sade.
A doena no pode ser vista enquanto existente por ela mesma. Ela habita um corpo. Corpo que est num contexto, num territrio e que atravs da doena ou adoecimento tambm comunica algo, uma composio social, uma relao societria e de co-produo. Ao invs de somente medicalizar ou curar, preciso olhar para o que a doena e a sade representam, o que dizem do espao vivido, da dinmica social e individual.
Procuramos tocar em alguns pontos para debater sobre o social e o subjetivo no processo sade-doena. Um debate que ganha palco num momento de desigualdades sociais crescentes, de uso autoritrio do poder e de cadeias de controle to sutis que comandam a existncia e ditam as normas, o que bom, o que mau, o que deve existir ou no... Mais do que entender esses outros elementos o social e o subjetivo como envoltrios, como pensavam Basaglia (1974) e Arouca (1975), preciso analisar que eles co-existem na produo da sade e da doena. O desafio est em incorpor-los na prtica clnica, na prtica em sade.
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Trecho do texto. FIGUEIREDO, Mariana Dorsa; FURLAN, Paula Giovana. O subjetivo e o scio-cultural na co-produo de sade e autonomia. In: CAMPOS, Gasto Wagner de Sousa; GUERRERO, Andr Vinicius Pires. Manual de Prticas em Ateno Bsica: Sade Ampliada e Compartilhada. 2008. Disponvel em andromeda. ensp.fiocruz.br/.../manual_das_praticas_de_atencao_basica%5B REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS AROUCA, A. S. S. O dilema preventivista: contribuio para a compreenso e a crtica da edicina preventiva. Tese de doutorado. Campinas: FCM/ UNICAMP, 1975. BASAGLIA, F. O homem no pelourinho. 1974. CAMPOS, G.W.S. A clnica do sujeito: por uma clnica reformulada e ampliada. In: CAMPOS, G.W.S. (Org). Sade Paidia. SP: Hucitec, 2003. ______. Sade Pblica e Sade Coletiva: campo e ncleo de saberes e prticas. In: Cincia & Sade Coletiva Abrasco . v.5, n.2.: p.219-230, 2000.
______. Equipes de referncia e apoio especializado matricial: um ensaio sobre a reorganizao do trabalho em sade. Cincia & Sade Coletiva Abrasco, v.4, n.2: p.393-403, 1999.
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FURTADO, J. & MIRANDA, L. O dispositivo tcnico de referncia nos equipamentos substitutivos em sade mental e o uso da psicanlise Winnicottiana. Revista Latino americana de Psicopatologia Fundamental, v. IX: p.508-524, 2006. LONDRINA. Rede Unida. A intersetorialidade na Rede Unida. Artigo disponvel em http://www.redeunida.org. br/producao/div_interset.asp. Londrina, Paran. Acesso em maro de 2008. ONOCKO CAMPOS, R. A gesto: espao de interveno, anlise e especificidades tcnicas. In: Campos,G.W.S. (org). Sade Paidia. SP: Hucitec, 2003. p.122-149.
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E O QUE PODE SER ENTENDIDO COMO UMA INTERVENO EM SADE MENTAL?1
(Texto disponvel na ntegra no pen drive)
Os profissionais de sade costumam refletir consigo e por vezes ficam em dvida sobre quais situaes de sua realidade cotidiana necessitam de intervenes em sade mental. Ao escrever este caderno, imaginamos que algumas vezes ou que, algumas vezes, todo profissional de sade j tenha se sentido inseguro, surpreso ou sem saber como agir assim que identificou uma demanda de sade mental. Tambm acreditamos ser provvel que em algumas destas situaes o profissional se sente improvisando, ou usando a intuio e o bom senso. Pois bem, para incio de conversa, podemos dizer que estas reflexes e sensaes so comuns prtica em sade. Contudo, sentir-se sem cho ou sem um saber tcnico especfico no indicativo suficiente para definir que uma interveno em sade mental possa estar equivocada. Entendemos que as prticas em sade mental na Ateno Bsica podem e devem ser realizadas por todos os profissionais de sade. O que unifica o objetivo dos profissionais para o cuidado em sade mental deve ser o entendimento do territrio e a relao de vnculo da equipe de sade com os usurios, mais do que a escolha entre uma das diferentes compreenses sobre a sade mental com que uma equipe venha a se identificar.
Mesmo os profissionais especialistas em sade mental elaboram suas intervenes a partir das vivncias nos territrios. Ou seja, o cuidado em sade mental no algo de outro mundo ou para alm do trabalho cotidiano na Ateno Bsica. Pelo contrrio, as intervenes so concebidas na realidade do dia a dia do territrio, com as singularidades dos pacientes e de suas comunidades.
Portanto, para uma maior aproximao do tema e do entendimento sobre quais intervenes podem se configurar como de sade mental, necessrio refletir sobre o que j se realiza cotidianamente e o que o territrio tem a oferecer como recurso aos profissionais de sade para contribuir no manejo dessas questes. Algumas aes de sade mental so realizadas sem mesmo que os profissionais as percebam em sua prtica.
1BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Sade mental/Departamento de Ateno Bsica. Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Cadernos de Ateno Bsica, n. 34. Braslia, 2013.
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REDUO DE DANOS E SADE MENTAL NA PERSPECTIVA DA ATENO BSICA1
(texto disponvel na ntegra no pen drive) Reforma Sanitria, Reforma Psiquitrica e Ateno Integral ao Usurio de Drogas
No contexto poltico de abertura democrtica, ocorreram a 8 Conferncia Nacional de Sade, a Constituio de 1988, a legislao do Sistema nico de Sade SUS e a criao do Estatuto da Criana e do Adolescente. Nesse momento fecundo para a ampliao das discusses sobre as mudanas necessrias a serem implantadas no campo da sade e dos direitos, fortalece-se o movimento da Reforma Psiquitrica.
As aes propostas pela reforma no campo da Sade Mental iniciaram dentro dos hospitais psiquitricos e nos manicmios mentais dos trabalhadores. Os questionamentos da Reforma Psiquitrica e da Reforma Sanitria levaram a refletir sobre as maneiras de compreender, de abordar e de relacionar-se, no somente com o portador de sofrimento psquico, mas tambm com o usurio de drogas, distanciando-se de uma viso moral e revisando os preconceitos em torno do assunto. A Reforma Sanitria, com a criao do SUS, permitiu visualizar o usurio de drogas como sujeito de direitos e usurio de sade, ainda que mais no seja, especialmente a partir do princpio da universalidade sade um direito para todos. E quais foram, ento, as contribuies da Reforma Psiquitrica para o campo do uso de drogas? Uma grande aprendizagem est demonstrada na: a) ao contnua de abrir a porta dos manicmios no somente das instituies manicomiais, j que os manicmios mentais so institudos a qualquer hora e em qualquer enquadre, pois se trata de uma lgica de controle disciplinar dos desviantes; b) necessria humanizao da relao dos profissionais com os usurios que, na sua grande maioria, permaneceram abandonados nos hospitais psiquitricos, perdendo seus direitos, empurrados para uma excluso 152
A abordagem da Sade Pblica voltada para os usurios de lcool e outras drogas acompanhou os avanos promovidos pela Reforma Psiquitrica e pela Reforma Sanitria, o que significou o reconhecimento de direitos e deveres dos loucos e, por conseqncia, tambm dos toxicmanos. Neste sentido, passa-se a dar maior visibilidade ao usurio, como um sujeito de direitos e colocam-se em debate aspectos fundamentais, como responsabilidade individual; responsabilidade penal; liberdade de escolha; descriminalizao; diversificao das modalidades de atendimento, objetivos e direo dos tratamentos; qualificao na interface da sade e da lei e dispositivos de sade scio-culturais (esporte, lazer, cultura, trabalho), no compasso com os princpios e as diretrizes do SUS.
social que apresenta como fim o agravamento das condies psquicas e de cidadania. Para a humanizao da sade mental, vrias aes foram propostas, tais como eliminar os meios de conteno; revisar a forma como os diagnsticos so utilizados; relativizar os prognsticos; restabelecer a relao da pessoa com o prprio corpo, promovendo o reconhecimento de si; retirar o uniforme e utilizar roupas prprias; recuperar a manifestao de afetividade; promover trocas sociais; valorizar o gnero; reconstruir o direito e a capacidade de palavra, ouvir e ser ouvido; assim como reconstruir o direito ao trabalho. Todas essas aes so de extrema importncia para que o usurio em dificuldade recupere suas capacidades, com dignidade (ROTTELLI et al.,1990).
Com esses avanos, tanto no hospital como na rede de servios de sade, a relao entre as pessoas est fortalecida pela solidariedade, fundamental para o elo na aliana teraputica. Aliana teraputica = solidariedade + sociabilidade + afetividade. Nessa perspectiva, trabalhar em sade, tanto em sade mental quanto no campo da Ateno Bsica, estar em disponibilidade, deixar falar, estar em posio de escuta, em uma viso psicodinmica que considera a importncia do reconhecimento social e do exerccio de cidadania, criando e mantendo canais e oportunidades abertos para que a promoo em sade seja possvel sempre. Na abordagem do sofrimento psquico, trata-se de entrar no mundo dos afetos com cada usurio tentando descobrir possibilidades e potencialidades, novas maneiras de relacionar-se e viver. Desse modo, tambm, a flexibilidade que envolve tanto a Reforma Psiquitrica quanto a Reforma Sanitria, assim como a Reduo de Danos, significa que se entenda sade para alm da moral, ou seja, o trabalho em sade no pode envolver preconceitos pessoais ou juzos de valor. Centra-se no desejo, na demanda e na necessidade do usurio do sistema. 153
Considera-se, ento, que as drogas sempre existiram em vrias culturas, em diferentes tempos e espaos; lcitas e ilcitas fazem parte deste mundo. Contudo, ainda que seus malefcios sade sejam visveis, no podemos esquecer que elas proporcionam prazer aos usurios e, acima de tudo, servem de anestsico frente ao mal-estar que cada um e os coletivos vivem na contemporaneidade.
Escolhe-se priorizar vnculos, trabalhando por minimizar os efeitos danosos do uso de drogas, ao invs de simplesmente ignor-los ou conden-los. Aqui, o critrio de sucesso de uma interveno no segue a lei do tudo ou nada, so aceitos objetivos parciais. As alternativas no so impostas de cima para baixo, por leis ou decretos, mas so desenvolvidas com a participao ativa da populao beneficiria de intervenes horizontais, como propem as diretrizes e princpios do SUS. Busca-se a sade na perspectiva da qualidade de vida. Quanto aos paradigmas cientficos, v-se a relao sade e doena como um processo produzido socialmente em uma proposta de superao concepo biomdica vinculada ao diagnstico e prognstico. Compreende-se o processo sade-doena-cuidado como resultante de uma luta, da possibilidade de cada pessoa potencializar-se em relao s suas vulnerabilidades. nessa concepo que se alinham o SUS, a Reforma Psiquitrica e a Reduo de Danos.
Introduzindo a perspectiva da Reduo de Danos
Quando se fala em reduo de danos, tema polmico, sempre se encontram opinies divergentes. A RD pode ser entendida como uma prtica que visa a possibilitar o direito de escolha e a responsabilidade da pessoa diante da sua vida, flexibilizar os mtodos para vislumbrar a universalidade da populao envolvida com drogas, com a qual a gesto pblica est comprometida. Vive-se em um mundo dinmico, de transformaes tecnolgicas e de valores que incidem nas relaes interpessoais, assim como nos preconceitos, o que exige a construo de perspectivas de sade, alinhadas defesa dos direitos humanos e ao respeito s diferenas.
O objetivo geral da Reduo de Danos evitar, se possvel, que as pessoas se envolvam com o uso de substncias psicoativas. Se isso no for possvel, para aqueles que j se tornaram dependentes, oferecer os melhores meios para que possam rever a relao de dependncia, orientando-os tanto para um uso menos preju154
dicial, quanto para a abstinncia, conforme o que se estabelece a cada momento para cada usurio.
Hoje, configura-se, diante do atual cenrio, a necessidade de sua expanso de forma a contemplar os estilos de vida dos diferentes usurios de lcool e outras drogas, e cidados em geral, em situao de vulnerabilidade. Considera-se que essa complexidade exige aes transversais e multissetoriais, que integrem enfoques e abordagens variadas na promoo de sade. Compreende-se que, ao criar possibilidades de reduo dos danos subjetivos, se qualificam as condies para o exerccio da cidadania (BRASIL, 2003).
As aes de Reduo de Danos deram visibilidade, inicialmente, aos usurios de drogas injetveis no SUS, promoveram a organizao de profissionais e usurios, trouxeram contribuies significativas para a reviso das leis em vigor e proporcionaram o compartilhamento de saberes tcnicos e saberes populares, criando condies para a construo de estratgias que se mostraram eficazes na abordagem dos problemas de sade dos consumidores de drogas. Ao falar-se nesta importante interface, Reduo de Danos e Sade Mental nos Programas de Sade da Famlia na Ateno Bsica, precisam-se considerar as diferentes concepes e formas de agir em sade. Essa concepo permite um trabalho em sade de forma integral, equnime e justa. Isto se torna vivel por meio de um paradigma que no centra sua ateno na doena, mas, sim, no estabelecimento de uma relao com pessoas que pensam, opinam, sofrem e que tm direito ao exerccio pleno de cidadania.
Assim, a ateno integral compreende o desenvolvimento contnuo de produo de singularidades e coletividades na trajetria de vida dos usurios dos servios e dos trabalhadores. A complexidade do problema do uso de drogas na contemporaneidade nos coloca o desafio de articular saberes, entre eles, psicolgico, sociolgico, jurdico, etnolgico e religioso. O que ainda se observa uma dissociao entre os saberes, em que cada um reivindica para si a compreenso desse fenmeno e tenta oferecer explicaes e solues, muitas vezes reducionistas. Torna-se invivel pensar o uso de drogas como competncia de um saber nico. necessrio compor dentro de uma perspectiva interdisciplinar, com vistas resoluo de um problema complexo, o qual requer aes articuladas (JAPIASSU, 1976). As aes de Reduo de Danos contriburam para clarear a viso sobre esse complexo problema social, flexibilizando mtodos para facilitar o acesso, universalizando o atendimento e produzindo lugares de cidadania. Originalmente, a 155
Reduo de Danos estava voltada para a preveno de doenas de transmisso sangnea entre Usurios de Drogas Injetveis UDI. A natureza de seus propsitos chegou a ser identificada apenas como uma prtica de trocas de seringas. Todavia, progressivamente, passou a ser vista pela essncia de seus princpios: respeito aos usurios de drogas pelo direito aos seus produtos de consumo e s suas prticas. Hoje, o que melhor caracteriza o conceito de Reduo de Danos a flexibilidade no contrato com o usurio. Significa estabelecer vnculo, facilitar o acesso s informaes e orientaes, estimular a ida ao servio de sade (quando necessrio), utilizando propostas diversificadas e construdas com cada usurio e sua rede social. Para tanto, consideram-se o desejo e a demanda dos usurios, assim como as possibilidades para compor um acompanhamento com combinaes em comum acordo, chamado de plano teraputico.
A Reduo de Danos apresentada como uma estratgia em sade pblica questiona consensos colocados de antemo em torno do usurio e das drogas e reconhece diferentes relaes de uso de drogas, uma vez que h a disposio de escutar quem est envolvido com o uso de drogas, possibilitando o reconhecimento da funo que esse uso ocupa em sua vida. A partir dessa flexibilidade, abrem-se possibilidades de investimento para alm da rigidez. A exigncia por uma sociedade livre de drogas coloca a abstinncia como imperativo e situa as drogas e os usurios como agentes do mal, desresponsabilizando os sujeitos tanto com relao s suas escolhas quanto s diferentes instncias da sociedade. A RD permite uma mobilidade, servindo de referncia e ponte entre o sujeito e o lao social do qual parece apartado. Criam-se as condies de trabalho favorveis ao acolhimento desses sujeitos, construindo com eles esquemas de proteo e de autocuidado, fundamentais para o exerccio da cidadania dos usurios de drogas. Na RD, so contempladas a liberdade de escolha e a responsabilidade pessoal. Assim, estamos entrando em uma nova era com relao s concepes de sade, buscando superar a compreenso higienista, desde uma postura que no julga, mas constri condies de superao de obstculos, a partir de cada realidade. Enfim, trata-se de uma mudana da lgica das especialidades para a lgica da integralidade, vislumbrando a possibilidade de promover sade fsica, mental e cidadania em toda ao em sade.
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Em sntese, poderamos dizer que Reduo de Danos Ampliada um conjunto de medidas de sade pblica que buscam potencializar o trabalho em rede, a incluso social, a produo da autonomia e o protagonismo dos usurios, alm de minimizar as conseqncias adversas do uso de lcool e drogas, infeco pelo HIV e de hepatites (...) A Reduo de Danos nos aproxima da voz dos usurios e toxicmanos, em condies de excluso, problematizando fatores de risco, como os imperativos sociais de consumo, a influncia da publicidade que referenda identidades standarst, de parecer ser, o rompimento de laos sociais, o moralismo, o preconceito social e a criminalizao. Atravs da Reduo de Danos, tem sido possvel retomar um olhar e um desejo de investimento no cidado usurio de drogas. Apresentada como uma estratgia em sade pblica, tem sua importncia como contribuio ao campo social pelo fato de questionar os consensos citados anteriormente, isso porque, apesar da proibio de algumas drogas, preciso reconhecer diferentes relaes de uso e estar disposto a escutar quem permanece envolvido com as drogas.
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CONTE, M . et. al. Boletim da Sade. Porto Alegre. Vol. 18, n 1, 2004.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS BRASIL. Ministrio da Sade. Poltica de Ateno Integral a Usurios de lcool e outras Drogas. Braslia/DF: 2003. JAPIASSU, Hilton. Interdisciplinaridade e patologia do saber. Rio de Janeiro: Imago, 1976. ROTELLI, Franco et al. Desinstitucionalizao. So Paulo: Hucitec, 1990.
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T
ENSINAR
ENSINAR, APRENDER, APREENDER E PROCESSOS DE ENSINAGEM1
La da Graas Camargos Anastasiou (texto disponvel na ntegra no pen drive)
Um dos elementos bsicos de discusso da ao docente refere-se ao ensinar, ao aprender e ao apreender. Essas aes so muitas vezes consideradas e executadas como aes disjuntas, ouvindo-se, inclusive de professores, afirmaes do tipo: eu ensinei, o aluno que no aprendeu.
Isso decorre da idia de que ensinar apresentar ou explicar o contedo numa exposio, o que a grande maioria dos docentes procura fazer com a mxima habilidade de que dispe; da a busca por tcnicas de exposio ou oratria, como sendo o elemento essencial para a competncia docente. Historicamente, sabe-se que o modelo jesutico, presente desde o incio da colonizao do Brasil pelos portugueses, apresentava em seu manual, Ratio Studiorum datado de 15991 , os trs passos bsicos de uma aula: preleo do contedo pelo professor, levantamento de dvidas dos alunos e exerccios para fixao, cabendo ao aluno a memorizao para a prova. Nessa viso de ensino, a aula o espao onde o professor fala, diz, explica o contedo, cabendo ao aluno anot-lo para depois memoriz-lo. Da poder prescindir da presena do prprio aluno, pois, se tem um colega que copia tudo, basta fotocopiar suas anotaes e estud-las, para dar conta dessa maneira de memorizar os contedos. Nesse caso, mesmo numa situao que tradicionalmente seja considerada uma boa aula, em geral, explicita-se o contedo da disciplina com suas definies ou
1
Para um maior aprofundamento acerca do modelo jesutico de ensino e sua influncia atual, da Ratio Studiorum e dos passos previstos na ao docente e discente, vide ANASTASIOU, L. G. C. Metodologia do Ensino Superior: da prtica docente a uma possvel teoria pedaggica. Curitiba: IBPEX, 1998.
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snteses, desconsiderando-se os elementos histricos e contextuais, muitas vezes tomando suas snteses temporrias como definitivas, desconectando-as de afirmaes tcnicas das pesquisas cientficas que as originaram. Toma-se, assim, a simples transmisso da informao como ensino, e o professor fica como fonte de saber, tornando-se o portador e a garantia da verdade. Segundo Not (1993), isso pode provocar uma adoo da estrutura do outro, e quando se fala ao outro, inclusive, se utiliza a mesma linguagem, com as mesmas palavras, principalmente na hora da prova. V-se, conforme Reboul (1982, p. 27 ),
O aluno registra palavras ou frmulas sem compreend-las. Repete-as simplesmente para conseguir boas classificaes ou para agradar ao professor (...) habitua-se a crer que existe uma lngua do professor, que tem de aceitar sem a compreender, um pouco como a missa em latim. (...) O verbalismo estende-se at s matemticas; pode-se passar a vida inteira sem saber por que que se faz um transporte numa operao; aprendeu-se mas no se compreendeu; contenta-se em saber aplicar uma frmula mgica...
Nesse processo, ficam excludas as historicidades, os determinantes, os nexos internos, a rede terica, enfim, os elementos que possibilitaram aquela sntese obtida; a ausncia desses aspectos cientficos, sociais e histricos deixa os contedos soltos, fragmentados, com fim em si mesmo.
Embora esse tenha sido o modelo que ns, professores atuais, vivenciamos como alunos e com o qual conseguimos efetivar snteses que nos possibilitaram prosseguir em nossa caminhada acadmica, temos, hoje, nossa disposio, dados de pesquisas que nos permitem um caminhar cientfico relacionado ao quadro terico prtico atual que a Pedagogia coloca disposio.
A compreenso do que seja ensinar um elemento fundamental nesse processo. O verbo ensinar, do latim insignare, significa marcar com um sinal, que deveria ser de vida, busca e despertar para o conhecimento. Na realidade da sala de aula, pode ocorrer a compreenso, ou no, do contedo pretendido, a adeso, ou no, a formas de pensamento mais evoludas, a mobilizao, ou no, para outras aes de estudo e de aprendizagem. Como outros verbos de ao, ensinar contm, em si, duas dimenses: uma utilizao intencional e uma de resultado, ou seja, a inteno de ensinar e a efetivao dessa meta pretendida. Assim, se eu expliquei um contedo, mas o aluno desse no 159
se apropriou, posso dizer que ensinei, ou apenas cumpri uma parte do processo? Mesmo tendo uma sincera inteno de ensinar, se a meta (a apreenso, a apropriao do contedo por parte do aluno) no se efetivou plenamente, como seria necessrio, ou esperado, para prosseguir o caminho escolar do aluno, posso dizer que ensinei? Terei cumprido as duas dimenses pretendidas na ao de ensinar?
APRENDER E APREENDER
Existe tambm uma diferena entre aprender e apreender, embora, nos dois verbos exista a relao entre os sujeitos e o conhecimento, o apreender, do latim apprehendere, significa segurar, prender, pegar, assimilar mentalmente, entender, compreender, agarrar. No se trata de um verbo passivo; para apreender preciso agir, exercitar-se, informar-se, tomar para si, apropriar-se, entre outros fatores... O verbo aprender, derivado de apreender por sncope, significa tomar conhecimento, reter na memria mediante estudo, receber a informao de... preciso distinguir quais dessas aes esto presentes na meta que estabelecemos ao ensinar: se for apenas receber a informao de, bastar pass-la atravs da exposio oral. Nessa perspectiva, uma boa palestra o suficiente para a transmisso da informao.
No entanto, se nossa meta se refere apropriao do conhecimento pelo aluno, para alm do simples repasse da informao, preciso se reorganizar: superarando o aprender, que tem se resumido em processo de memorizao, na direo do apreender, segurar, apropriar, agarrar, prender, pegar, assimilar mentalmente, entender e compreender.
Da a necessidade atual de se revisar o assistir a aulas, pois a ao de apreender no passiva. O agarrar por parte de aluno exige ao constante e consciente: exige se informar, se exercitar, se instruir. O assistir ou dar aulas precisa ser substitudo pela ao conjunta do fazer aulas. Nesse fazer aulas que surgem as necessrias formas de atuao do professor com o aluno sobre o objeto de estudo, e a definio, escolha e efetivao de estratgias diferenciadas que facilitem esse novo fazer.
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PROCESSO DE ENSINAGEM2
Foi diante dessas reflexes que surgiu o termo ensinagem, usado ento para indicar uma prtica social complexa efetivada entre os sujeitos, professor e aluno, englobando tanto a ao de ensinar quanto a de apreender, em processo contratual, de parceria deliberada e consciente para o enfrentamento na construo do conhecimento escolar, resultante de aes efetivadas na, e fora da, sala de aula.
Trata-se de uma ao de ensino da qual resulta a aprendizagem do estudante, superando o simples dizer do contedo por parte do professor, pois sabido que na aula tradicional, que se encerra numa simples exposio de tpicos, somente h garantia da citada exposio, e nada se pode afirmar acerca da apreenso do contedo pelo aluno. Nessa superao da exposio tradicional, como nica forma de explicitar os contedos, que se inserem as estratgias de ensinagem.
Trabalhando com os conhecimentos estruturados como saber escolar, fundamental destacar o aspecto do saber referente ao gosto ou sabor, do latim sapere ter gosto. Na ensinagem, o processo de ensinar e apreender exige um clima de trabalho tal que se possa saborear o conhecimento em questo. O sabor percebido pelos alunos, quando o docente ensina determinada rea que tambm saboreia, na lida cotidiana profissional e/ou na pesquisa e socializado com seus parceiros na sala de aula. Para isso, o saber inclui um saber o qu, um saber como, um saber por que e um saber para qu. Nesse processo, o envolvimento dos sujeitos, em sua totalidade, fundamental. Alm do o qu e o do como pela ensinagem deve-se possibilitar o pensar, situao onde cada aluno possa re-elaborar as relaes dos contedos, atravs dos aspectos que se determinam e se condicionam mutuamente, numa ao conjunta do professor e dos alunos, com aes e nveis de responsabilidades prprias e especficas, explicitadas com clareza nas estratgias selecionadas.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS REBOUL, Olivier. O que aprender. Coimbra, Portugal: Almedina, 1982.
2 A expresso ensinagem foi inicialmente explicitada no texto de ANASTASIOU, L. G. C., resultante da pesquisa de doutorado: Metodologia do Ensino Superior: da prtica docente a uma possvel teoria pedaggica. Curitiba: IBPEX, 1998: 193-201. Termo adotado para significar uma situao de ensino da qual necessariamente decorra a aprendizagem, sendo a parceria entre professor e alunos condio fundamental para o enfrentamento do conhecimento, necessrio formao do aluno durante o cursar da graduao.
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PACIENTES IMPACIENTES: PAULO FREIRE
Apresentao: Ricardo Burg Ceccim Texto retirado do Caderno de Educao Popular em Sade, 2007.
Apresentamos agora cinco princpios para o trabalho do educador que so explorados e apresentados por CECCIM na gravao de uma fala de Paulo Freire em uma roda de conversa.
Primeiro princpio: Saber ouvir
Paulo Freire: o primeiro princpio que eu acho que seria interessante salientar o de que, como educadores/educadoras, devemos estar muito convencidos de uma coisa que obvia: ningum est s no mundo. D at para dizer: Mas, Paulo, como que voc foi afirmar um negcio to besta desses? claro que todo mundo aqui est sabendo que ningum est s, mas vamos ver que implicaes a gente tira dessa constatao, uma vez que mesmo uma constatao, que ningum precisa pesquisar para, ento, revelar isso. Agora, o que fundamental, portanto, no fazer a constatao. Fazer a constatao muito fcil. Basta estar aqui, estar vivo. O que importante encarnar essa constatao, o que traz um bando de conseqncias, um bando de implicaes.
A primeira delas, sobretudo no campo da Educao, que o nosso campo, a de encarar que ningum esta s e que os seres humanos esto no mundo com outros seres. Estar com os outros significa respeitar nos outros o direito de dizer a sua palavra. A j comea a embananar para quem tem uma posio nada humilde, uma posio de quem pensa que conhece a verdade toda e, portanto, tem que meter na cabea de quem no a conhece o que considera ou mesmo verdade ou cincia. Isso tem uma implicao, no campo da Teologia, que eu acho muito importante, mas no vamos discutir isso hoje. Eu gosto de falar dessas coisas, tambm porque, no fundo, eu sou um telogo, porque sou um sujeito desperto, um homem em busca 162
da preservao da sua f, e, invivel procurar preservar a f, sem fazer teologia, quer dizer, sem se religar, sem ter um papo com Deus [seria como dizer sem se implicar]. A minha vantagem que eu nunca fiz um curso de teologia sistemtica, a, ento, eu posso cometer heresias maravilhosas.
A principal implicao de reconhecer que ningum est s a de saber ouvir
A primeira implicao profunda e rigorosa que surge quando eu encaro que no estou s, exatamente o direito e o dever que eu tenho de respeitar em ti o direito de voc tambm dizer a sua palavra. Isso significa dizer, ento, que eu preciso, tambm, saber ouvir. Na medida, porm, em que eu parto do reconhecimento do teu direito de dizer a sua palavra e, quando eu te falo porque te ouvi, eu fao mais do que falar a ti e, eu falo contigo. Eu no sei se estou complicando, mas, vejam bem, eu no estou fazendo um jogo de palavras, estou usando palavras. Eu usei a preposio, falar a ti, mas disse que o falar a ti s se converte no falar contigo se eu te escuto. Vejam como, no Brasil, est cheio de gente falando pra gente, mas no com a gente. Faz mais de 480 anos que o povo brasileiro leva porrete. Ento, vejam bem, o que isso tem a ver com o trabalho do educador? Numa posio autoritria, evidentemente, a educadora/o educador falam ao povo/falam ao estudante. O que terrvel ver um monto de gente que se proclama de esquerda e continua falando ao povo e no com o povo, numa contradio extraordinria com a prpria posio de esquerda. Porque o correto da direita falar ao povo, enquanto o que ocorre em toda a esquerda falar com o povo. Pois bem, esse trequinho eu acho de uma importncia enorme. Ento, essa a primeira concluso que eu acho que a gente tira quando percebe que no esta s no mundo.
O Mtodo Paulo Freire no , na realidade, um mtodo, no h um modelo a seguir
Quando a gente encarna e vive este no estar s no mundo, percebe a necessidade da comunicao, da da alfabetizao de todos e todas e logo se pensa no chamado Mtodo Paulo Freire, mas eu no gosto de falar nisso, que um negcio chato pra burro. Ele, no fundo, no um mtodo, no nada assim como muitos dizem. Porque no deve haver um modelo a seguir, trata-se de uma concepo de mundo, e uma pedagogia, no um mtodo cheio de tcnicas pautado pelas prescries 163
ou normativas as receitas que devem estar a. Eu acho que a gente sabe muito mais as coisas quando a gente apreende o significado disso que eu abordei e, portanto, pe em prtica. Isso mais relevante e significativo do que quando se est pensando no ba-be-bi-bo-bu do mtodo. O ba-be-bi-bo-bu s se encarna quando esse princpio de apreender o significado das coisas (da ser possvel aprender verdadeiramente) respeitado. Se o alfabetizador est, sobretudo, disposto a viver com o alfabetizando uma experincia na qual o alfabetizando diz a sua palavra ao alfabetizador e no apenas escuta a do alfabetizador, a alfabetizao se autentica, tendo no alfabetizando um criador da sua aprendizagem. Pois bem, esse um outro princpio que eu acho fundamental: uma consequncia desse falar a ou do falar com: eu s falo com na medida em que eu tambm escuto. Eu s escuto na medida em que eu respeito inclusive aquele que fala me contradizendo. Porque se a gente s escuta aquele ou aquilo que concorda com a gente... Puxa, exatamente o que esta a no poder! Quer dizer, desde que vocs aceitem as regras do jogo, a abertura brasileira prossegue...
Quando eu era muito moo, me contaram uma histria que se deu, dizem, com Henry Ford. Diz-se que um dia Henry Ford reuniu, possivelmente em Detroit, os tcnicos dele, os assessores etc. e disse: Olha, vamos discutir o problema do novo modelo dos carros Ford. Ento, os tcnicos disseram: Sr. Henry, vamos dar um jeito de acabar com esses carros s pretos, feios, danados, vamos tacar carro marrom, carro verde, carro azul, mudar o estilo, fazer um negcio mais dinmico. Ento, quando deu 5 h, dizem que Henry Ford falou: Olha, eu tenho um negcio agora, vamos fazer o seguinte: amanh a gente se rene aqui s 5 horas pra resolver sobre as propostas. No dia seguinte, s 15 para as 5 h, os assessores estavam todos na sala e s 10 para as 5 h a secretria de Ford entrou e anunciou: Senhores, o Sr. Ford no pode vir, mas ele pede que os senhores faam a reunio. Ele disse que concordar com os senhores, desde que seja preta a cor dos carros. Isso exatamente o que est a. Se o povo brasileiro concordar que a abertura deve ser assim, ela existe, seno... uma coisa extraordinria isso! Uma coisa fantstica! o que est a! Ento, eu falo contigo quando eu sou capaz de escutar e, se no sou capaz, eu falo a ti. O falar a um falar sobre, falar significa falar ao entorno. Eu falo a ti sobre a situao tal ou qual. Se eu, pelo contrrio, escuto tambm, ento a consequncia outra. E assim para um trabalho de alfabetizao de adultos, de educao em 164
sade, de sade, de discusso do evangelho, de religiosidade popular etc... Se eu me convenci desse falar com, desse escutar, meu trabalho parte sempre das condies concretas em que o povo est. O meu trabalho parte sempre dos nveis e das maneiras como o outro entende a realidade e nunca da maneira como eu a entendo. Est claro assim?
Segundo princpio: Desmontar viso mgica
Paulo Freire: Um outro princpio eu registraria pra vocs refletirem. Vou dar um exemplo bem concreto. Quando eu tinha 7 anos de idade, eu j no acreditava que a misria era punio de Deus para aqueles ou aquelas que tinham cometido pecado. Ento, vocs ho de convir comigo que j faz muito tempo que eu no acredito nisso, mas vamos admitir que eu chegue para trabalhar numa certa rea, cujo nvel de represso e opresso, de espoliao do povo e tal que, por necessidade, inclusive de sobrevivncia coletiva, essa populao se afoga em toda uma viso alienada do mundo. Nessa viso, Deus o responsvel por aquela misria e no o sistema poltico-econmico que a est. Nesse nvel de conscincia, de percepo da realidade, preciso, s vezes, acreditar que Deus mesmo, porque sendo Deus, o problema passa a ter uma causa superior. melhor acreditar que Deus porque, se no, se tem a necessidade de brigar. melhor acreditar que Deus do que sentir medo de morrer. Esta uma realidade que existe. Eu no sei como que os jovens de esquerda no perceberam esse treco ainda. Ento, no possvel chegar a uma regio como essa onde estamos hoje e fazer um discurso sobre a luta de classes. No d, mas no d mesmo! absoluta inconscincia terica e cientfica. ignorncia da cincia fazer um treco desses. claro que um dia vai se chegar a abordar o tema das classes sociais, mas impossvel, enquanto no se desmontar a viso mgica, isto , a compreenso mgica da realidade. Porque, vejam bem, se houvesse a possibilidade de uma participao ativa, de uma prtica poltica imediata, essa viso se acabaria. uma violncia voc querer esquecer que a populao ainda no tem a possibilidade de um engajamento imediato. O que aconteceria que voc falaria comunidade e no com a comunidade. Voc faria um discurso brabo danado. E o que que voc faria com esse discurso? Criaria mais medo. Meteria mais medo na cabea da populao. Quero dizer que aquilo que a gente tem que fazer partir exatamente do nvel em que essa massa est. Diante de um caso como esse, h duas possibilidades: a primeira, a gente se acomodar ao nvel da compreenso 165
que a populao tem e a gente passar a dizer que, na verdade, Deus mesmo que quer dizer isso (essa a primeira possibilidade de errar); a segunda possibilidade de errar arrebentar com Deus, e dizer que o culpado o imperialismo. Vejam a falta de senso desse pessoal. Porque, no fundo, isso falta de compreenso do fenmeno humano, da espoliao e das suas razes. engraado: fala-se tanto em dialtica e no se dialtico (dialtica o processo de conhecimento pelo qual se acerta o caminho certo por meio de um processo de reflexo em cima da realidade ou prtica).
Vamos ver o que acontece na cabea das pessoas se Deus o responsvel e Deus um caboclo danado de forte, o Criador desse treco todinho. O que que no pode gerar na cabea de um cara desses se a gente chega e diz que no Deus? A gente tem que brigar contra uma situao feita por um Ser to poderoso como este que , ao mesmo tempo, to justo. Essa ambiguidade que est a significa pecar. Ento, a gente ainda mete mais sentimento de culpa na cabea da massa popular.
Se Deus o culpado, o que a gente tem que fazer num caso como este aceitar. Eu me lembro, por exemplo, antes do Golpe de Estado, quando eu trabalhava no Nordeste de um bate-papo que eu tive com um grupo de camponeses em que a coisa foi essa: dentro de poucos minutos os camponeses se calaram e houve um silncio muito grande e, em certo momento, um deles disse: - O senhor me desculpe, mas o senhor que devia falar e no nis. - Por que? eu disse. - Porque o senhor que sabe e nis no sabe respondeu.
- Ok, eu aceito que eu sei e que vocs no sabem. Mas por que que eu sei e vocs no sabem? Vejam: eu aceitei a posio deles em lugar de me sobrepor posio deles. Eu aceitei a posio deles, mas, ao mesmo tempo, indaguei sobre ela, sobre a posio deles. Eles voltaram ao papo e a me respondeu um campons: - O senhor sabe por que o senhor foi escola e nis no fomos. - Eu aceito, eu fui escola e vocs no foram. Mas por que que eu fui escola e vocs no foram? - Ah, o senhor foi porque os seus pais puderam e os nossos, no! 166
- Muito bem, eu concordo, mas por que que meus pais puderam e os seus no puderam? - Eu aceito, mas por que que os meus tinham e os de vocs, no? - Ah, porque os nossos eram camponeses. A um deles disse:
- Ah, o senhor pde porque seu pai tinha trabalho, tinha um emprego e os nossos, no.
- O meu av era campons, o meu pai era campons, eu sou campons, meu filho campons e meu neto vai ser campons! Temos a uma concepo fatalista da histria, ento podemos questionar e questionei: - O que ser campons? - Ah, campons no ter nada, ser explorado. - Mas o que que explica isso tudo? - Ah, Deus! E Deus que quis que o senhor tivesse e nis no. Todo mundo era. Olhei assim pra um e disse: - Voc, quantos filhos tem? Ele respondeu: - Tenho seis. - Eu concordo, Deus um cara bacana! E um sujeito poderoso. Agora, eu queria fazer uma pergunta: quem aqui pai?
- Vem c, voc era capaz de botar 5 filhos aqui no trabalho forado e mandar 1 para Recife, tendo tudo l? Comida, local para morar e estudar e poder ser doutor? E os outros 5, aqui, morrendo no porrete, no sol? - Eu no faria isso no. - Ento voc acha que Deus, que poderoso e que Pai, ia tirar essa oportunidade de voc? Ser que pode? A houve um silncio e um deles disse: - no, no Deus nada, o patro.
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Quer dizer, seria uma idiotice minha se eu dissesse que era o patro imperialista yanque e o cabra iria dizer: - O que , onde mora esse home?! Olhem, a transformao social se faz com cincia, com conscincia, com bom senso, com humildade, com criatividade e com coragem. Como se pode ver, trabalho s, no ? No se faz isso na marra, no peito. O voluntarismo nunca fez revoluo em canto nenhum. Nem espontaneismo, tampouco. A transformao social, a revoluo, implica convivncia com as massas populares e no distncia delas. Esse o outro princpio que eu deixaria registrado aqui para vocs refletirem. Paulo Meksenas e Nilda Lopes Penteado, neste ponto da abordagem de Paulo Freire, desafiavam aos que tinham lido seu registro, propondo em seu livrinho que refletissem. Esta parada propunha refletir, gerando interrogaes (perguntar o mundo), buscando as implicaes de si com o mundo. Em um sentido freireano contribuiria para um novo despertar da conscincia, tornando-se cada vez mais crtica. A proposta de comunicao acessvel com um texto de Paulo Freire no uma leitura ilustrativa do seu pensamento intelectual, mas para uma apreenso da nossa implicao, para a apreenso de nossa capacidade de ler o mundo. No se trata de mais erudio sobre um tema, mas a capacidade de operar, por meio do conhecimento, com prticas de vida e ao na sociedade, por isso, reproduzo, mais ou menos aquelas interrogaes: - O que mais lhe chamou ateno no texto? - Que tipo de vivncia temos com pessoas alienadas, no nibus, no bairro, na escola? Quais seriam bons exemplos? - Na prtica dos nossos grupos, estamos com o povo ou para o povo? - Por que existem poucas experincias de falar com o povo e muitas experincias de falar para o povo? - Como podemos viver a experincia dos companheiros e escut-los para, assim, despertar neles a conscincia crtica por meio de um processo de ao-reflexo-ao? Quais seriam pistas concretas?
Terceiro princpio: Aprender / Estar com o outro
Paulo Freire: Um outro princpio que a gente tira daquele com e daquele a o seguinte: que ningum sabe tudo, nem ningum ignora tudo, o que equivale a di168
zer que no h, em termos humanos, sabedoria absoluta, nem ignorncia absoluta.
Eu me lembro, por exemplo, de um jogo que fiz no Chile, no interior, numa casa de campo nessa onde os camponeses tambm estavam inibidos, sem querer discutir comigo, dizendo que eu era o doutor. Eu disse que no e propus um jogo que era o seguinte: eu peguei um giz e fui pro quadro negro. Disse: eu fao uma pergunta a vocs e, se vocs no souberem, eu marco um gol. Em seguida, vocs fazem uma pergunta pra mim, se eu no souber, vocs marcam um gol. Continuei: - Quem vai fazer a primeira pergunta sou eu, eu vou dar o primeiro chute: eu gostaria de saber o que a hermenutica socrtica? Eu disse, de incio, esse treco difcil mesmo, um treco que vem de um intelectual. Eles ficaram rindo, no sabiam l o que era isso. A eu botei um gol pra mim. - Agora, so vocs! Um deles se levanta de l e me faz uma pergunta sobre semeadura. Eu no entendia pipocas! Como semear num o qu? A eu perdi, foi um a um. Eu disse a segunda pergunta: - O que alienao em Hegel? Dois a um. Eles levantaram de l e me fizeram uma pergunta sobre praga. Foi um negcio maravilhoso. Chegou a 10 a 10 e os caras se convenceram, no final do jogo, que, na verdade, ningum sabe tudo e ningum ignora tudo.
Elitismo e basismo, duas formas de no estar com
H dois erros importantes relativos ao estar diante das classes populares e que so duas formas de no estar com as classes populares: o elitismo e o basismo. O entendimento equivocado do conhecimento intelectual como superior o elitismo, mesmo que, em termos tericos, o intelectual diga: A gente precisa viver o conhecimento. A gente precisa viver o que se diz, essa a minha nfase. Todo mundo aqui sabe que no est s no mundo. Ok, mas preciso viver a consequncia disso, sobretudo se a opo libertadora. O que preciso encarnar isso, sobretudo quando a gente se aproxima da massa popular. Muitos de ns vo s massas populares arrogantemente, elitistamente, para salvar a massa inculta, incompetente, incapaz... Isso um absurdo! Porque, inclusive, no cientfico. H uma sabedoria que se constitui na massa popular pela prtica. 169
H, tambm, um outro equvoco, que o que tambm se chama de basismo. Ou vocs esto dentro da base o dia todo, a noite toda, moram l, morrem l ou no podem dar palpite nunca! E isso conversa fiada! Esse treco tambm no est certo, no. Esse negcio de superestimar a massa popular um elitismo s avessas. No h por que fazer isso, no senhor! Eu tenho a mo fina. A sociedade burguesa em que eu me constitu como intelectual no poderia ter me feito diferente. Eu devo ser humilde o suficiente para aceitar uma verdade histrica, que o meu limite histrico, ou, ento, eu me suicido! Eu no vou me suicidar porque dentro dessa contradio que eu me forjo como um novo tipo de intelectual. Ento, eu entendo esse treco. E afirmo que eu tenho uma contribuio a dar massa popular. Ns temos uma contribuio a dar, mesmo no vivendo e morrendo no meio do povo!
Agora, para mim, o que fundamental o seguinte: que essa contribuio s vlida na medida em que eu sou capaz de partir do nvel em que a massa est e, portanto, de aprender com ela. Se no for assim, ento a minha contribuio no vale nada ou, pelo menos, vale muito pouco. Ento, esse outro princpio independente de tecnicazinha de ba-be-bi-bo-bu. Quer dizer, esse estar com e no simplesmente para e, jamais, o outro. isso o que caracteriza uma postura realmente libertadora. Bacana era se a gente tivesse tempo de ir mostrando essas afirmaes luz da experincia para perceber o que significam. Paulo Meksenas e Nilda Lopes Penteado retomam novamente a reflexo. A reflexo e um estabelecer contato com (estar com). Nesse caso, com os leitores e tambm recupero, em parte, suas questes: - Revendo os questionamentos anteriores e nossa ao social, h falhas? Por qu? - O que ser culto? - Muitas vezes a gente fala que o povo l do bairro ignorante, no sabe das coisas. Como fica, ento, essa afirmao: ningum sabe tudo e ningum ignora tudo? - Por que as camadas populares consideram que as pessoas que tm diploma sabem tudo? Quais as consequncias dessa atitude para as pessoas e para a sociedade? Como devem ser valorizadas as pessoas? O que podemos fazer a partir dessa reflexo?
Quarto princpio: assumir a ingenuidade dos educandos
Paulo Freire: Outro princpio que eu acho fundamental a necessidade que a 170
gente tem de assumir a ingenuidade do educando, seja ele ou ela universitrio ou popular. Eu estou cansado de me defrontar nas universidades onde eu trabalho com perguntas que s vezes eu no entendo. No entendo a pergunta porque o cara que a est fazendo no sabe faz-la. Agora vocs imaginem o seguinte: que pedagogo seria eu se, ao ouvir uma pergunta mal formulada, desorganizada e sem sentido, respondesse com ironia? Que direito teria eu em dizer que sou um educador que penso em liberdade e respeito se ironizo uma questo do outro? No podemos fazer isso de maneira nenhuma. s vezes me sinto numa situao meio difcil porque um/uma estudante coloca a questo e eu realmente no estou entendendo. Quando isso se d nos Estados Unidos da Amrica, eu at tenho a chance de dizer: eu no entendo bem o ingls, poderia repetir? Aqui, eu no posso dizer: Olha, eu no entendo bem o portugus. Ento eu digo pro/pra estudante: Olha, eu vou repetir a sua pergunta e voc presta ateno pra ver se eu no distoro o esprito da sua questo; se eu distorcer voc me diz. Ento eu repito a pergunta que ele/ela me fez, reformulando do modo mais claro a maneira como entendi. A o/a estudante pode me dizer: Era isso mesmo o que eu queria perguntar; s que eu no tava era sabendo. Eu digo: Ah! Ento timo! Mas se eu digo: No, o senhor/senhora um idiota, com que autoridade eu poderia dizer isso ao/ jovem estudante? Que sabedoria teria eu pra dizer isso? Quem sou eu? Ento esse outro treco que eu considero absolutamente fundamental. Na medida em que voc assume a posio ingnua do educando, voc supera essa posio com ele/com ela e no sobre ele/ sobre ela.
Qual a nossa opo? Desenvolver a coragem de correr risco ou desenvolver a marca do autoritarismo? Talvez seja necessrio comear a aprender tudo de novo, contar com outras experincias, porque se fundamental assumir a ingenuidade do educando, absolutamente indispensvel assumir a criticidade do educando diante da nossa ingenuidade de educador. Esse o outro lado da medalha para o educador que se coloca como auto-suficiente, onde somente o educando nunca seria auto-suficiente. No fundo, esse educador que ingnuo, porque a ingenuidade se caracteriza pela alienao de si mesmo ao outro, ou, ainda, pela transferncia de sua ingenuidade para o outro: Eu no sou ingnuo, o Patrcio que ingnuo. Eu transfiro para ele a minha ingenuidade. Acontece que eu sou crtico na medida em que reconheo que eu tambm sou ingnuo, porque no ha nenhuma absolutizao da criticidade. O educador que no faz essa dinmica, esse jogo de contrrios, pra mim no trabalha pela e para a libertao (o desenvolvimento da autonomia). 171
A Educao um ato poltico

Para terminar essa srie de consideraes, eu diria a vocs o seguinte: tudo isso poltica, porque no fundo, a educao um ato poltico! Educao tanto um ato poltico quanto um ato poltico-educativo. No possvel negar de um lado a politicidade da educao e de outro a educabilidade do ato poltico. nesse sentido que todo partido um educador sempre, mas depende que educao essa que esse partido faz. Depende de com quem ele est. A favor de que est o educador ou a educadora? Ento, se a educao sempre um ato poltico, a questo fundamental que se coloca para mim a seguinte: Qual a nossa opo? O educador, a educadora, somos todos polticos. O que importante, entretanto, saber a favor de quem est a poltica que ns fazemos. Clareada a nossa opo, a gente vai ter que ser coerente com ela: a se fecha o cerco, porque no adianta que eu passe uma noite fazendo esse curso aqui e, depois, v para a rea da favela salvar os favelados com a minha cincia, em lugar de aprender com os favelados a cincia deles. Na verdade, meus amigos, no o discurso que diz se a prtica vlida, a prtica que diz se o discurso vlido ou no . Quem ajuza a prtica. Sempre! No o discurso. No adianta uma proposta revolucionria se no dia seguinte minha prtica de manuteno de privilgios. Isso eu acho que fundamental.
Correr risco e reinventar as coisas
H uma srie de outras coisas, mas eu diria a vocs que o fundamental est na coerncia com a opo de correr risco. Mudar como uma aventura permanente ou no ato criador. No h criao sem risco. O que a gente tem que fazer reinventar as coisas.
Temos que combater em todos e todas ns uma marca trgica que ns carregamos, os brasileiros e brasileiras, que a do autoritarismo que marcou os primrdios do nosso nascimento. O Brasil foi inventado autoritariamente, autoritariamente que ele continua. No de se espantar de maneira nenhuma que a abertura contra a represso ou a opresso se faca autoritariamente. Eu fiz um discurso em Goinia, no Congresso Brasileiro de Professores, em que eu li uma srie de textos comeando por um sermo fantstico do Padre Vieira, durante a guerra dos holandeses. Eu comecei por a porque no tive tempo de ir mais fundo. Eu passei uns 10 minutos lendo um trechino de um sermo maravilhoso em que o Padre Vieira falava ao 172
vice-rei do Brasil, Marqus de Montalvan, no Hospital da Misericrdia na Bahia.
Ele dizia uma coisa muito bonita: em nenhum milagre Cristo gastou mais tempo, nem mais trabalho teve do que em curar o endemoniado mudo. Esta tem sido a grande enfermidade deste pas: o silncio. Um silncio a que tem sido, sempre, submetido o povo. O que Vieira no disse, inclusive porque ele no faria essa anlise de classe to cedo, que, sobretudo nesse pas, quem tem ficado muda a classe popular. No quero dizer ficar muda no sentindo de no fazer nada, mas no terem a sua voz reinventando as coisas. Elas tm feito rebelio constantemente, as lutas populares nesse pas so coisas maravilhosas! S que a historiografia oficial, em primeiro lugar, esconde as lutas populares; em segundo lugar, quando conta, conta distorcidamente e, em terceiro lugar, o poder autoritrio faz tudo pra gente esquecer. Essa uma marca de autoritarismo do nosso pas.
Comece a reaprender de novo
Se voc pretende pra semana comear um trabalho com grupos populares, esquea-se de tudo o que j lhe ensinaram, dispa-se, fique nu de novo e comece a se vestir com as massas populares. Esquea-se da falsa sabedoria e comece a reaprender de novo. a que vocs vo descobrir a validade daquilo que vocs sabem, na medida em que vocs testam o que vocs sabem com o que o povo est sabendo. Eu acho que isso bsico. Eu nunca escrevi nada que no tivesse feito. Nem carta eu posso fazer se eu no tiver algo importante sobre o que compartilhar. Essa uma das minhas boas limitaes. Meus livros so sempre relatrios. So relatrios tericos, mas feitos a partir da prtica. Isso significa que aquele que pretende trabalhar com esses relatrios que so os meus livros deve, sobretudo, estar disposto a recriar o que eu fiz, a refazer. No copiar, mas reinventar as coisas.
Assim que cheguei da Europa, no ano passado, para morar de novo no pas, eu trabalhei um semestre com um grupo de jovens que realizava uma experincia de educao numa favela. Durante a construo de um barraco, eles realizaram uma experincia de alfabetizao muito interessante, depois sumiram. Mais tarde, eles apareceram de novo e me disseram: Paulo, a coisa mais formidvel que a gente tem pra dizer que por mais que a gente tivesse lido voc e conversado com voc, a gente cometeu um erro tremendo. A gente tinha botado na cabea da gente que o povo queria ser alfabetizado. Como a gente sugeriu ao povo que a alfabetizao era importante, o povo passou 6 meses com a gente falando daquilo por causa da gente. Depois que o povo ganhou intimidade com a gente eles falaram, dando 173
risada: Nis nunca quis isso!.
Vocs vejam, olha, era uma equipe bacana que tinha lido tudo meu, que tinha discutido comigo 1 semestre. Eu tambm fui enrolado pela equipe. Essa equipe estava totalmente convencida do que o povo queria, na verdade, essa equipe tinha transferido ao povo a necessidade de alfabetizao. Isso outra coisa importante. Num pas que h 480 anos o povo leva porrete, a coisa mais fcil do mundo voc chegar com pinta de intelectual e terminar insinuando/sugerindo que h uma necessidade que o povo deve atender a ela. O povo vai dizer: , senhor, o que eu quero. Essa uma advertncia que eu fao a vocs.
Quinto princpio: Viver pacientemente impaciente
O desafio poltico de viver pacientemente impaciente configurou a concluso daquela roda de conversa com educador, retomando a relao entre movimento e mudana. Exatamente ao final da conversao, Freire formulou, como mais uma advertncia, que seria necessrio viver pacientemente a impacincia: Uma coisa que eu sempre falo e que poria agora como um dos princpios que eu esqueci. A advertncia recuperada como princpio, uma vez que configura um desafio poltico relativo prpria existncia: uma tica da afirmao da vida, como aparece na pedagogia de Paulo Freire.
Paulo Freire: A impacincia significa a ruptura com a pacincia. Quando voc rompe com um desses dois plos, voc rompe em favor de um deles. Esse o princpio para aprender a trabalhar com o povo e para construir com o povo o seu direito liberdade e afirmao da vida com dignidade. O educador e a educadora, no exerccio da opo a que tm o direito de fazer, tm que viver pacientemente impacientes. Todo agente de lutas tem de viver a relao entre impacincia e pacincia. No possvel ser s impaciente como muita gente . Querer fazer revoluo daqui quinta-feira. E meter na cabea da gente um desenho da realidade que no existe, como esse, por exemplo: As massas j tm o poder no Brasil, s falta o governo. Isso s existe na cabea de algum, no na realidade econmica, poltica e social do Brasil. Se voc rompe em favor da pacincia, voc cai refm das vozes e dos poderes dominantes, no impondo sua palavra e seu poder de reinveno. Para Freire, viver a relao pacincia e impacincia no perder a crtica, assumir a ingenuidade em si e do outro, recriar, reaprender 174
de novo , afinal, fazer. Assim que se teria o poder de fazer com criticidade aquilo que se quer e que precisa ser feito.
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ANASTASIOU, La das Graas C. Ensinar, aprender, apreender e processos de ensinagem. In: ANASTASIOU, La das Graas C. ALVES, Leonir Pessate. Processos de ensinagem na universidade. Joinville, SC: Editora Univille, 2003. Disponvel em: http://eventos.unipampa.edu.br/seminariodocente/files/2011/03/Oficina-10-Estrat%C3%A9gias-metodol%C3%B3gicas.pdf
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MAURCIO FIORE
PRAZER E RISCO: UMA DISCUSSO A RESPEITO DOS SABERES MDICOS SOBRE USO DE DROGAS1
(Texto disponvel na integra no pen drive)
H algumas semanas, numa fila de clientes impacientes, qual eu pertencia, reclamava-se da demora no caixa de um supermercado. O motivo do atraso, logo descobri, era uma senhora que havia pedido dois pacotes de cigarros, o que obrigou um dos funcionrios a ir a outro balco. Quando comentei com meu colega de fila logo frente sobre o problema, este respondeu com irritao: Pacotes de cigarros deveriam vir com uma garantia: morra de cncer em dois anos!. Respondi com um tmido chacoalhar de cabea para no alongar a conversa que mal comeava (e comeava mal). A seguir, fiz um inventrio do cesto de compras do cliente radicalmente anti-tabagista que exibia uma barriga protuberante: trs pacotes de salgadinhos, presunto, queijo, dois refrigerantes, um chocolate. Enquanto me vingava silenciosamente pensando na sua contraditria intolerncia aos fumantes, ele me interrompeu: Voc pode guardar o meu lugar na fila para que eu pegue mais um pacote de salgadinho? A descrio desse episdio prosaico no tem o objetivo de denunciar a contradio entre os hbitos alimentares do meu interlocutor e a sua averso pelo tabaco, ainda que isso tenha ocorrido indiretamente. Pelo contrrio, meu olhar de censura para o cesto um indicativo de um confronto entre duas leituras antagnicas, mas possveis, da enxurrada diria de prescries mdico-cientficas veiculadas pelos meios de comunicao para que se alcance uma vida mais saudvel. De um lado, algum que percebe no hbito de fumar tabaco o caminho certo para uma morte precoce. Eu, por outro, reflito silenciosamente e relaciono o sobrepeso do meu interlocutor enorme quantidade de gordura e colesterol de seu cesto de compras (provavelmente associada a uma vida sedentria conclu de maneira ainda mais cruel e arbitrria).
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LABATE, Beatriz Caiuby; GOULART, Sandra; FIORE, Maurcio; MACRAE, Edward; CARNEIRO, Henrique (orgs). Drogas e cultura: novas perspectivas. Salvador: EDUFBA, 2008. Disponvel em: http://www.labes.fe.ufrj.br/ arquivos/mauriciofiore.pdf
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1 Introduo
INTRODUO S COMUNIDADES DE PRTICAS
Alexandre Ribeiro e Joo Luis Tavares da Silva
A aprendizagem vem ganhando novas dimenses com o uso das Tecnologias de Informao e Comunicao (TIC). Inicialmente se explorou o uso do computador na aprendizagem, reproduzindo os modelos conhecidos. Posteriormente se explorou o desenvolvimento de sistemas inteligentes para fins de ensino. Com o advento da Internet, de um lado, foram desenvolvidos os Ambientes Virtuais de Aprendizagem (AVA), de outro foram criados ambientes virtuais para o suporte aprendizagem organizacional, as Comunidades de Prtica (CoP).
Diversos dos problemas/limitaes encontrados na Educao a Distncia (EAD) esto relacionados com a forma com que os AVA vm sendo usados neste contexto. Demo (2006) faz uma crtica severa com relao abordagem instrucionista normalmente adotada nestes ambientes. Alguns dos principais problemas apontados dizem respeito dificuldade em manter a motivao nos aprendizes, falta de contato e feedback dos professores, falta de servios de apoio normalmente presentes nos ambientes tradicionais, ao isolamento, bem como expectativa infundada com relao competncia dos estudantes no uso das TIC (HEALY, 2009). Diversos destes problemas podem ser minimizados ou contornados no contexto das CoP, onde a prpria comunidade preenche algumas destas lacunas. Kirkwood (2006) aponta para as baixas taxas de participao dos estudantes nos ambientes de e-learning, e correlaciona isto com a falta de controle que eles tm nestes ambientes. O autor tambm destaca que a introduo das tecnologias relacionadas com a Web 2.0, onde os aspectos de comunidade so centrais, contribuem para tornar estes ambientes mais adequados para o contexto social da atualidade. Jnior et al. (2011) mostra como os AVA atuais so inadequados no suporte implementao de arquiteturas pedaggicas envolvendo a articulao e coordenao de atividades colaborativas. Considerando a importncia dos aspectos sociais na 177
aprendizagem, isso indica uma restrio severa no que os AVA podem oferecer para a Educao.
Segundo Woolf (2010), o suporte aprendizagem social um dos desafios da educao. A aprendizagem social envolve grupos dinmicos de pessoas que compartilham objetivos comuns e prticas sobre o contedo em questo. Esta arquitetura a base das CoP, descritas na Seo 2. Neste sentido, a aprendizagem social construda a partir de conversas e participao em uma CoP, e tem mais relao com a forma como se aprende do que com o contedo aprendido (HEALY, 2009). Neste contexto, os aprendizes sociais possuem tanto o papel de consumidores como o de produtores da informao. Estes papis so dinmicos, fluidos e as contribuies dos participantes esto relacionadas a suas habilidades, interesses e conhecimento. Durante as fases de maturao e de atividade das CoP (WENGER, 1998) os participantes podem iniciar com pouca expertise e, com o tempo e atravs das prticas, passarem a especialistas e socializadores do conhecimento (LUCKIN et al., 2009). Do ponto de vista computacional, validar o uso de CoP no trabalho colaborativo e sua implementao em termos de TIC impe desafios importantes em termos de pesquisa. Produzir e socializar o conhecimento adquire uma nova dimenso com o uso da tecnologia. Agregar uma ferramenta de gesto da atividade colaborativa de modo que as prprias prticas (administrativas e pedaggicas) sejam redimensionadas em um contexto de evoluo e detalhamento colaborativo constitui um atrativo fundamental na socializao do conhecimento. Do ponto de vista pedaggico de formao permanente, a resoluo de problemas pode assumir a real dimenso colaborativa atravs do registro, armazenamento e disseminao do conhecimento construdo e de como so realizadas as negociaes e renegociaes de sentidos e significados, alm de um registro organizado de trabalhos desenvolvidos e de prticas cotidianas registradas. Aliada a estas observaes, as CoP podem fornecer justamente o ferramental necessrio prtica de aprendizagem colaborativa. Estruturar uma CoP em um contexto educacional requer alinhar pedagogicamente os objetivos de aprendizagem com a CoP, atravs de estruturas formais e ferramentas colaborativas/comunicacionais adequadas e dominadas pelos participantes. Um destes objetivos, em nvel pedaggico, promover uma aprendizagem permanente e o trabalho virtual em grupo. Neste contexto, o professor um facilitador que estabelece relaes entre teoria e prtica e encoraja os alunos a aprenderem 178
em grupo. Alm de se beneficiar da experincia do outro, podem desenvolver e melhorar suas prticas conjuntas.
Alm do nvel pedaggico, outro ponto importante que as CoP continuam alm dos limites do curso inicial. Este aspecto promove a dinmica de ambientes em indivduos com interesses similares que interagem distncia, de forma mais permanente, atravs de grupos interdisciplinares distribudos e heterogneos, promovendo uma abordagem fractal de comunidades distribudas conforme McDermott e Jackson (2002). Considerando ainda o papel da Educao Permanente no contexto da sade, torna-se fundamental incorporar a aprendizagem ao cotidiano do trabalho, no sentido de provocar a reflexo e as mudanas nas prticas. A abordagem de Comunidades de Prtica contempla este requisito, permitindo tambm a constituio de um espao privilegiado para a interao entre equipes inter-disciplinares.
1.1 A plataforma CoPPla (Community of Practice PLAtaform)
A plataforma para Comunidades de prtica CoPPLA um produto para a criao de espaos de comunidades de prtica, onde possvel compartilhar conhecimento, ideias e experincias. Comunidades de Prtica (CoP) so grupos de pessoas interessadas em aprimorar suas competncias em um domnio especfico, aprendendo de forma colaborativa e social. A plataforma CoPPla agrega um conjunto de ferramentas de comunicao e colaborao em um ambiente virtual integrado de convivncia dos usurios, chamado de Habitat Digital (HD). Este Habitat coexiste com um portal Plone3 , integrando a via de acesso de seus participantes e permitindo a disseminao do conhecimento veiculado nas comunidades de prtica.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS DEMO, P. Formao Permanente e Tecnologias Educacionais. Editora Vozes, 2009. HEALY, A. Communities of Practice as a Support Function for Social Learning in Distance Learning Programs. In: LYTRAS, M.D. et al. (Eds.): WSKS 2009, CCIS 49, p. 49-56, 2009. JNIOR, R.R.M.V.; et. al. Coordenao nas Atividades Colaborativas em Ambientes de Aprendizagem: uma avaliao na implementao de arquiteturas pedaggicas. RENOTE: Revista Novas Tecnologias na Educao, 2009.
PLONE: Sistema de Gesto de Contedo Web, disponvel como software livre em http://plone.org
179
KIRKWOOD, K. If They Build It, They Will Come: Creating Opportunities for E-learning Communities of Practice. IN: Universitas 21 Conference on E-learning and Pedagogy. Guadalajara, Mexico: 2006. LUCKIN R., DRAGON, T., LANE C., JONES, I. Social Learning and Gaming. Global Resources for Online Education, (GROE), Brigton, UK, 2009. MCDERMOTT, R.; JACKSON, R.J. Global Knowledge: How Shell Developed Global Knowledge-Sharing Communities. Cutter IT Journal, 2009. WENGER, E. Communities of practice: learning, meaning, and identity. New York: Cambridge University Press, 1998. WEST, A. The Art of Information Architecture. IBoost, 1999. WOOLF, B.P. (Org). A Roadmap for Education Technology. Global Resources for Online Education (GROE), 2010.
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