HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL PROTOCOLO LIGA CONTRA EL CANCER 2012 Introduccin ES necesario definir un nuevo sistema de clasificacin y nomenclatura

de la HUA y hablar el mismo idioma universalmente lo cual beneficia a todos los interesados en el tema porque se convierte en una gua de la investigacin, tratamiento y pronstico, tanto en lo terico como en lo prctico. Trminos Sangrado intermenstrual: metrorragia Hemorragia aguda: perdida sangunea aumentada en cantidad, requiere intervencin medica inmediata Hemorragia crnica: sangrado proveniente del tero anormal en cantidad, regularidad, o frecuencia, de 6 meses, no requiere intervencin inmediata.

CLASIFICACION FIGO- PALM-COEIN

I-ANOMALIAS ESTRUCTURALES Plipos: se debe solicitar Ultrasonido transvaginal,o dependiendo de los hallazgos Histeroscopia mas Biopsia. Adenomiosis: Solamente diagnostico histopatolgico en especmenes de histerectoma, pero se aplican los criterios de Ultrasonido Vaginal previos a la ciruga. La Resonancia Magntica Nuclear es de uso limitado. Leiomiomas: Ultrasonido transvaginal y/o pelvica. Ultrasonido, define localizacin, numero y tamao. Si las imgenes no son claras se puede hacer histeroscopia si se sospecha localizacin submucosa. Para efectos de investigacin y en casos determinados especiales - se recomienda hacer RMN para definir los miomas murales y subserosos y si se desea diferenciar los miomas de la adenomiosis. A- Lsm Submucoso: 0 -Pediculado Intracavitario 1 -Intramural Menos de 50 % 2-Intramural mas de 50 %

B- Otro

3. contacto endometrial, 100 % miometrial

4-Mural 5-Seroso ms de 50 % 6-seroso menos de 50 % mural 7-Seroso pediculado 8-Otro (cervical, parasitario)

C- Leiomioma Hibrido: impacto submucoso (primer numero), impacto seroso (segundo numero)

Malignidad e Hiperplasia; Biopsia de endometrio dirigida por Histeroscopia,

NO ESTRUCTURALES Coagulopatias; factor de Von Willebrand, cofactor de ristocetina, Anticoagulantes: warfarina, heparina, Heparinas de Bajo Peso Molecular. Ovulatoria Disfuncin: frecuencia y cantidad variables. Causas : SOP, hipotiroidismo, stress, anorexia, ejercicio extremo, hiperprolactinemia. Fase ltea inadecuada, Adolescencia, Peri Menopausia. Mtodos para confirmar la anovulacin : Progesterona srica del da 20 a 22 del ciclo, Biopsia de endometrio da 24 a 26 del ciclo Endometrial: sangrado cclico, predecible, no otras causas identificadas, sangrado menstrual excesivo,; puede ser por inflamacin, infecciones (Chlamydia) , Hacer Biopsia de endometrio en pacientes de 45 aos y mas, tambin en las pacientes con cncer colorectal heredofamiliar sin poliposis. Si la hemorragia no es explicada y persistente debe hacerse evaluacion histeroscopica. Iatrogenia: Dispositivos: DIU de Cu, Diu con levonorgestrel, Medicamentos con esteroides Gonadales: ACos, estrgenos, progestgenos, andrgenos. Psiquitricos: antidepresivos triciclicos, fenotiazinas,

No clasificable: endometritis crnica, malformacin arterio venosa, hipertrofia endometrial. EVALUACION INICIAL Para el diagnostico de Hemorragia Uterina anormal crnica, la investigacin inicial requiere que la paciente tenga o haya experimentado uno de los siguientes o una combinacin de : Duracin excesiva, sangrado impredecible, volumen anormal, trastorno en la frecuencia de las menstruaciones, por lo menos en los 3 meses previos. Las pacientes deben tener una historia clnica estructurada para determinar la funcin ovulatoria, trastornos medicos potenciales, medicamentos, factores del estilo de vida que contribuyan a la HUA; las pacientes con sangrado menstrual excesivo, deben investigarse con las preguntas siguientes que aparecen en la tabla 1.

Tabla 1 TAMIZAJE CLINICO D E UN TRASTORNO D E LA HEMOSTASIA EN PACIENTE CON SANGRADO MENSTRUAL EXCESIVO: Tamizaje Inicial para un trastorno de la Hemostasia se hace con un historia clnica estructurada, con respuesta positiva a alguno de los siguientes tems: 1-Sangrado menstrual excesivo iniciando en la menarca. 2-Uno de los siguientes: Hemorragia post parto Sangrado relacionado a cirugas Sangrado relacionado con odontologa 3-Dos o mas de los siguientes sntomas: Epistaxis 1 a 2 veces al mes. Equimosis 1 a 2 veces al mes. Sangrado de encas frecuente. Historia familiar de sntomas de sangrado. Los pacientes con tamizaje positivo, deben consultar con Hematlogo, y solicitar test para factor de Von Wille brand y cofactor ristocetina.

El entendimiento de los deseos de la fertilidad futura ayuda a aclarar la discusin acerca de la terapia y seguimiento apropiado. Exmenes que deben practicarse sern: Hemoglobina hematocrito, test de funcion de ovarios tales como funcin tiroidea, prolactina y andrgenos sricos.

EVALUACION UTERINA La evaluacin uterina es , en parte, guiada por la historia y otros elementos de la situacin clnica , tales como la edad de la paciente, presencia de un aparente trastorno ovulatorio crnico, o presencia de otros factores de riesgo para hiperplasia endometrial y carcinoma. Para estas pacientes con riesgo aumentado se recomienda una biopsia de endometrio por histeroscopia ; si hay un riesgo de anomala estructural particularmente si la terapia medica previa ha fracasado, la evaluacin del tero debe hacerse con un ultrasonido transvaginal. Si la eco reporta una cavidad anormal o si la biopsia de endometrio es insuficiente para diagnostico puede solicitarse histeroscopia o histerosonografia o sonohisteroscopia. Muy poco frecuente es encontrar pacientes con datos no concluyentes con los anteriores exmenes, pacientes vrgenes, o quienes no toleran la anestesia; en estos caso se recurre a la RMN .o la histeroscopia bajo anestesia general.