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Aproximacin al paciente adulto con trombocitopenia

INTRODUCCIN - El clnico se enfrenta con frecuencia por un paciente que se presenta con un bajo recuento de plaquetas, la causa de que no es inmediatamente evidente. Este tema ser una estructura a travs de la cual la causa (s) de dicha trombocitopenia puede ser evaluada. Un tema relacionado describe los ambulatorios y de hospitalizacin presentaciones ms comunes de los adultos con recin reconocido aislados trombocitopenia (es decir, pacientes en los que el resto de la cuenta de sangre es normal, y que pueden o no tener signos de enfermedad sistmica) y proporciona una gua general para la evaluacin y manejo de los pacientes con trombocitopenia en los entornos de oficina y hospitales. (Ver"Evaluacin y manejo de la trombocitopenia por mdicos de atencin primaria" .) Otras cuestiones relacionadas con trombocitopenia se presentan por separado: La trombocitopenia en el embarazo. (Ver "La trombocitopenia en el embarazo" .) Evaluacin de la paciente con una ditesis hemorrgica. (Vase "Aproximacin al paciente adulto con una ditesis hemorrgica" .)

DEFINICIONES Y VALORES NORMALES - El recuento normal de plaquetas en los adultos oscila entre 150.000 y 450.000 / microL, con valores medios de 237 000 y 266 000 / microL en machos y hembras, respectivamente [ 1 ]. La trombocitopenia se define como un recuento de plaquetas inferior a 150,000 / microlitro (150 x 10 9 / L), teniendo en cuenta que el 2,5 por ciento de la poblacin normal tendr un recuento de plaquetas inferior a este. Una cada reciente en el recuento de plaquetas a la mitad, mientras que todava est en el rango normal, puede anunciar problemas clnicos graves (ver abajo), y requiere un seguimiento activo. Sin embargo, trombocitopenia no se detecta generalmente clnicamente (vase ms adelante) hasta que el recuento de plaquetas se ha reducido a niveles por debajo de 100.000 / microlitros. Variacin del recuento de plaquetas en un individuo dado es limitada; diferencias en el recuento absoluto de plaquetas mayor que 70 a 90.000 / microlitro se producir por casualidad menos de 1 por ciento del tiempo [ 1 ]. Como un ejemplo, incluso si el recuento de plaquetas del paciente est dentro del rango normal, si el recuento ha cado recientemente 50 por ciento o ms desde un valor previo, esto debera elevar inmediatamente la posibilidad de heparina trombocitopenia inducida en cualquier paciente comenzado en la terapia de heparina dentro de los anteriores 5 a 10 das. Si se confirma, esto constituye una emergencia mdica que requiere una accin urgente apropiada. (Ver "La trombocitopenia inducida por heparina" .) Sangrado quirrgico debe nicamente a una reduccin en el nmero de plaquetas generalmente no se produce hasta que el recuento de plaquetas es inferior a 50.000 / microlitro, y hemorragia clnica o espontnea no se produce hasta que el recuento de plaquetas es menos de 10.000 a 20.000 / microlitro. En una estudio de pacientes con trombocitopenia inmune (ITP), por ejemplo, sangrado mnimo despus de un trauma era raro que a menos que el recuento de plaquetas fue de menos de 60.000 / microlitro, mientras que la hemorragia autolimitada, sangrado espontneo que

requiere una atencin especial (por ejemplo, taponamiento nasal para epistaxis), y severa hemorragia que amenaza la vida no se produjo hasta que el recuento de plaquetas fueron <40000 <12000 y <6000/microL, respectivamente [ 2 ]. RESUMEN DE CINTICA PLAQUETARIOS - plaquetas se producen en la mdula sea a partir de megacariocitos, que se derivan a partir de precursores ms primitivos ( cuadro 1 ). El megacariocitos produce plaquetas por citoplasmtica derramando directamente en sinusoides de la mdula sea ( foto 2 ). Se ha estimado que alrededor de 1000 a 5000 las plaquetas son producidas por cada uno de los megacariocitos. En individuos normales, la produccin de plaquetas es de aproximadamente 35.000 a 50.000 / microlitro de sangre entera por da [ 3,4 ]; este valor puede aumentarse hasta ocho veces durante los tiempos de aumento de la demanda [ 4 ]. (Ver "biologa megacariocitos y la produccin de plaquetas".) Las plaquetas sobreviven en la circulacin durante 8 a 10 das, despus de lo cual se eliminan de la circulacin por las clulas del sistema monocito-macrfago, tal vez como resultado de la apoptosis programada [ 5,6 ]. En individuos normales, aproximadamente un tercio de la masa total de plaquetas se encuentra en el bazo, en equilibrio con la piscina de circulacin de las plaquetas [ 7 ]. (Ver 'trombocitopenia distributivo provocado por esplenomegalia' a continuacin.) Joven contra viejo plaquetas - Las plaquetas ms jvenes de la circulacin son ms grandes y parecen ser ms hemostticamente activo. Dos observaciones son de inters en este sentido: Pacientes con trombocitopenia con trombocitopenia inmunitaria (PTI) no suelen tener un sangrado grave, lo que sugiere que el pequeo nmero de plaquetas en estos pacientes jvenes son ms activos que las plaquetas hemostticamente edades mixtas en sujetos normales. Los pacientes con PTI tambin parecen tener menos sangrado que los pacientes con niveles de gravedad similares de trombocitopenia causada por insuficiencia de la mdula, como sujetos con trombocitopenia tras la quimioterapia, que tambin tienen una poblacin de plaquetas de diferentes edades. Envejecido plaquetas en los perros son menos sensibles a la trombina [ 8 ] y colgeno [ 9 ] de plaquetas ms jvenes.

Plaquetas reticuladas - Las plaquetas ms jvenes de la circulacin contienen ARN y han sido llamados plaquetas reticuladas o la "fraccin de plaquetas inmaduras" (IPF); que son anlogos a los jvenes, las clulas que contienen ARN rojos (reticulocitos). Esta propiedad permite que sean analizados especficamente por la instrumentacin automatizada. Actualmente se est evaluando la utilidad clnica del anlisis de la IPF ( figura 1 ) [ 10,11 ]. (Ver "instrumentacin automatizada de hematologa", seccin "plaquetas reticuladas" y "pruebas de funcin plaquetaria", seccin "plaquetas reticuladas ' .) Como un ejemplo, el IPF se determin en tres grupos de pacientes, con los siguientes resultados [ 12 ]: Los sujetos normales - 1,3 por ciento (95% CI 1.1 a 1.5)

La trombocitopenia con "normal o disminucin de la actividad trombopoytica" 7,5 por ciento (IC del 95% 5.3 a 9.7) La trombocitopenia con "una mayor renovacin de las plaquetas" - 30 por ciento (IC 95% 25-35)

Se ha sugerido que el anlisis de la IPF se puede utilizar para determinar el mecanismo a travs del cual se incrementa el recuento de plaquetas tras el uso de agentes teraputicos en pacientes con trombocitopenia inmune (ITP). Por lo tanto, los agentes que disminuyen la destruccin de las plaquetas circulantes deben dar lugar a poco o ningn aumento en el IPF, mientras que los que estimulan la produccin de plaquetas debe aumentar la CIP [ 11 ]. Se requieren estudios adicionales con el fin de corroborar estos resultados y determinar la utilidad clnica de esta medida. MECANISMOS de la trombocitopenia - anlogo al sistema de clulas rojas de la sangre, los principales mecanismos de un recuento de plaquetas reducido disminuyen la produccin y el aumento de la destruccin. Dos mecanismos adicionales incluyen trombocitopenia dilucional o distributivo. Sin embargo, antes de considerar la evaluacin del mecanismo de la trombocitopenia, es imprescindible para validar el recuento de plaquetas para excluir la posibilidad de espurio o pseudotrombocitopenia y tener la certeza de que existe trombocitopenia real. Pseudoplaquetopenia - El recuento de plaquetas puede ser falsamente bajos en una serie de parmetros: Si la anticoagulacin de la muestra de sangre es insuficiente, los grumos de plaquetas inducida por trombina resultantes pueden ser contadas como leucocitos por contadores de clulas automatizadas. En estas circunstancias, el recuento de glbulos blancos rara vez se incrementa en ms de un 10 por ciento y por lo general hay una trombocitopenia asociada espuria [ 13 ]. En la ocasin, pseudotrombocitopenia puede ser causada por la formacin de rosetas de plaquetas alrededor neutrfilos, monocitos, y rara vez, en torno a las clulas circulantes de linfoma [ 14-18 ]. Este fenmeno in vitro, inducida a temperatura ambiente en la sangre anticoagulada con EDTA ha sido llamado "satelitismo plaquetas". En uno de los casos esto se debi a la presencia de un anticuerpo de EDTA-dependiente con doble reactividad contra tanto la glucoprotena plaquetaria IIb / IIIa complejo y el receptor gamma Fc de neutrfilos III [ 17 ]. Pseudoplaquetopenia tambin puede ocurrir despus de la administracin del anticuerpo monoclonal murino abciximab , que est dirigido contra la GP IIb / IIIa del receptor [ 19 ]. (Ver "trombocitopenia inducida por medicamentos", apartado de los "inhibidores de la glucoprotena IIb / IIIa ' ).

Aglutinacin de plaquetas en EDTA - Aproximadamente el 0,1 por ciento de los sujetos normales tienen aglutininas EDTA-dependiente que puede conducir a la agrupacin de plaquetas y trombocitopenia espuria y leucocitosis espuria.Esto se cree que resulta de un "de origen natural" de autoanticuerpos plaquetaria dirigido contra un eptopo normalmente oculta en la glicoprotena de la membrana de las plaquetas (GP) IIb / IIIa, que queda expuesto por la disociacin inducida por EDTA de GP IIb / IIIa [ 20-26 ]. Pseudoplaquetopenia entonces se produce porque el EDTA es el anticoagulante empleado en los tubos utilizados para recuentos sanguneos completos de rutina.

Inducida por EDTA-plaquetas aglutinacin se puede diagnosticar mediante un examen del frotis de sangre perifrica ( foto 3 ). Esta es una rutina establecida para los tecnlogos de laboratorio, pero a veces el mdico slo recibe el informe de el nmero de recuento falsamente bajo de plaquetas, sin la nota sobre la formacin de grumos o un nmero de repeticin en un anticoagulante no-EDTA. Si se observa el agrupamiento de plaquetas, el recuento de plaquetas se repiti usando heparina o citrato de sodio como anticoagulante. Si se utiliza citrato, uno debe recordar para corregir el recuento de plaquetas para la dilucin causada por la cantidad de solucin de citrato utilizado; no se necesita tal correccin para la heparina. Alternativamente, se puede utilizar recin arrojar-sangre no anticoagulada pipete directamente en el lquido diluyente recuento de plaquetas. Disminucin de la produccin de plaquetas - la produccin de plaquetas por la mdula sea puede verse afectada cuando la mdula se suprime o se daa. En casi todos los trastornos causados por la supresin de la mdula o dao, de glbulos blancos y la produccin de glbulos rojos tambin se ven afectados. Los ejemplos incluyen: Despus de las infecciones virales (por ejemplo, rubola, paperas, varicela, parvovirus, hepatitis C y el virus de Epstein-Barr). Recuento de plaquetas disminuido tambin ocurren regularmente en los nios que reciben la vacuna contra el sarampin vivo atenuado, pero la trombocitopenia es rara vez clnicamente importante [ 27 ]. Sin embargo, cuando se producen infecciones virales en un paciente que ya tiene supresin de la mdula de otra etiologa, como la quimioterapia, la trombocitopenia resultante puede ser grave. Ciertos agentes infecciosos son capaces de daar directamente megacariocitos, tales como el virus de la inmunodeficiencia humana. (Ver "Las manifestaciones hematolgicas de la infeccin por VIH: trombocitopenia y alteraciones de la coagulacin", seccin sobre "la produccin de plaquetas ineficaz ' .) Despus de la quimioterapia o la radioterapia a los sitios de produccin de plaquetas (por ejemplo, radioterapia ganglionar total). En los casos de aplasia o hipoplasia de mdula sea congnita o adquirida, como la anemia de Fanconi, aplasia adquirida megacarioctica pura y trombocitopenia con radio ausente (TAR) sndrome. Aunque thrombocytopenias congnitas se diagnostican con mayor frecuencia en los nios, muchas afecciones son leves y no se reconoce hasta que un adulto tiene un recuento de sangre de rutina que incluye un recuento de plaquetas. (Ver "La anemia aplsica: Patogenia, Manifestaciones clnicas y diagnstico" y "factores de crecimiento hematopoytico recombinantes en la mdula sea fracaso sndromes hereditarios", seccin "trombocitopenia amegacarioctica ' .) La toxicidad del alcohol directo. (Ver "El abuso del alcohol y trastornos hematolgicos" .) La vitamina B12 y cido flico deficiencia. (Ver "Etiologa y manifestaciones clnicas de la deficiencia de vitamina B12 y cido flico" .)

El aumento de la destruccin de las plaquetas - Aumento de la destruccin de las plaquetas se ve en una serie de condiciones, entre ellas: La trombocitopenia inmune (ITP) y el lupus eritematoso sistmico, en el que se presume que el mecanismo en muchos casos que es debido a la presencia de

anticuerpos anti-plaquetas autoinmunes. Sin embargo, la produccin de plaquetas ineficaz tambin puede contribuir a la trombocitopenia en pacientes con ITP [ 28,29 ]. Esta observacin ha llevado al desarrollo de nuevos tratamientos para la PTI que estimulan la produccin de plaquetas. (Vase"Manifestaciones clnicas y diagnstico de trombocitopenia inmune (ITP) en los adultos", seccin "Patognesis" y "manifestaciones hematolgicas de lupus eritematoso sistmico en los adultos", seccin "Trombocitopenia" y"trombocitopenia inmune crnica refractaria (ITP) en adultos ", apartado de los" agentes trombopoyesis-estimulantes " .) Ciertos medicamentos, particularmente con la heparina , quinina , quinidina , y el cido valproico (ver ms abajo) (ver "trombocitopenia inducida por heparina" y "la trombocitopenia inducida por medicamentos" ) Aloinmune destruccin (despus de la transfusin, neonatal, post-trasplante) [ 30,31 ] La coagulacin intravascular diseminada (DIC) ( tabla 1 ) Sndrome trombtica trombocitopnica-prpura urmico hemoltico (TTP-HUS) (ver "Las causas del sndrome urmico-hemoltico Prpura trombocitopnica trombtica en los adultos" ) El sndrome antifosfolipdico (ver "Las manifestaciones clnicas del sndrome antifosfolpido" ) El sndrome de HELLP ( h anemia emolytic, e levated l pruebas de funcin iver, y l ow p latelet cuenta) en las mujeres embarazadas (ver "sndrome HELLP" ) A raz de ciertas infecciones (por ejemplo, mononucleosis infecciosa, citomegalovirus) Los pacientes infectados con el VIH tienen una alta incidencia de trombocitopenia, que lleva una semejanza a ITP (ver "manifestaciones hematolgicas de la infeccin por el VIH: La trombocitopenia y alteraciones de la coagulacin", seccin "trombocitopenia asociada al VIH Primaria ' ) La destruccin fsica de las plaquetas durante el bypass cardiopulmonar, dentro de hemangiomas cavernosos gigantes (sndrome Kasabach-Merritt), de vez en cuando en los aneurismas articos grandes, y rara vez en las lesiones metastsicas intravasculares o intracardiaco [ 32 ].

Dilucional trombocitopenia - Los pacientes que han sufrido la prdida masiva de sangre y soporte transfusional con concentrado de hemates tendrn trombocitopenia dilucional debido a la falta de plaquetas viables en los productos de concentrado de hemates. El recuento de plaquetas normal en pacientes que reciben 15 o 20 unidades de clulas rojas de la sangre en 24 horas es de 47.000 a 100.000 / microL y 25.000 a 61.000 / microlitro, respectivamente [ 33,34 ]. Este problema puede evitarse dando concentrados de plaquetas a los pacientes que reciben ms de 20 unidades de concentrado de hemates en un perodo de 24 horas. Trombocitopenia distributivo causada por esplenomegalia - Normalmente, alrededor de un tercio de las plaquetas circulantes son secuestradas en el bazo, donde estn en equilibrio con las plaquetas circulantes. Secuestro esplnico de plaquetas se puede aumentar hasta un mximo de 90 por ciento en pacientes con esplenomegalia congestiva por hipertensin portal ( figura 2 ), aunque la masa plaquetaria total y la supervivencia global de plaquetas se mantienen relativamente normal [ 7 ]. Por lo tanto, los pacientes con cirrosis, hipertensin portal y esplenomegalia pueden tener importantes grados de trombocitopenia "aparente" (con o sin leucopenia y anemia),

pero rara vez tienen sangrado clnico, ya que su masa plaquetaria total disponible es generalmente normal. PRESENTACIN CLNICA - Los pacientes con trombocitopenia pueden ser asintomticos y trombocitopenia pueden ser detectado por primera vez en un conteo sanguneo completo rutina. La presentacin sintomtica de la trombocitopenia es el sangrado, caracterstico de la mucosa y cutnea. Sangrado de la mucosa puede manifestarse como epistaxis y hemorragia gingival, y grandes hemorragias ampollosas puede aparecer en la mucosa bucal, debido a la falta de proteccin buque ofrecida por el tejido submucoso. Sangrado en la piel se manifiesta como petequias o equimosis superficiales. (Vase "Manifestaciones clnicas y diagnstico de trombocitopenia inmune (ITP) en los adultos" .) La menorragia (flujo menstrual que no se estrechan despus de ms de tres das) y metrorragia (sangrado uterino entre periodos) tambin son comunes y puede haber sangrado persistente, profusa de cortes superficiales. Los pacientes con trombocitopenia tienden a sangrar inmediatamente despus de traumatismo vascular, que no experimentan la hemorragia retardada que es caracterstica de los pacientes con trastornos de la coagulacin tales como la hemofilia. Sangrado quirrgico postraumtico o postoperatorio suele responder a medidas locales, pero puede persistir durante horas o das despus de lesiones pequeas. Sangrado en el sistema nervioso central ocurre raramente, y cuando no hay a menudo precede trauma, pero es la causa ms comn de muerte por trombocitopenia. El patrn de sangrado en pacientes con trombocitopenia (y en pacientes con trastornos de la funcin plaquetaria) difiere de la observada en los pacientes con trastornos de la coagulacin, como la hemofilia, en el que el ltimo grupo ha retrasado sangrado que comienza varias horas o un da despus de un trauma, ya que lo normal la funcin plaquetaria puede proporcionar hemostasia temporal. Los pacientes con trastornos de la coagulacin tambin han sangrado profundo (en los tejidos, msculos y articulaciones), sangrado mnimo despus de cortaduras menores, ms retrasado sangrado, hemorragia posquirrgica ms y tienden a no tener petequias ( tabla 2 ). Petequias - Las petequias son cabeza de alfiler de tamao, de color rojo, planas, lesiones discretas a menudo se producen en los cultivos en las zonas dependientes ( foto 4 ), sino que son ms densos en los pies y los tobillos, donde la presin hidrosttica en los pequeos vasos superficiales es mayor, y menos son presentar en las piernas. Las petequias no se encuentran en la planta del pie, donde los vasos estn protegidos por el fuerte tejido subcutneo. Las petequias son debidos a la presencia de glbulos rojos que han extravasados de los capilares, que son no dolorosa y no reflejan blanch bajo presin. Ellos son asintomticas y no palpables, y deben distinguirse de pequeas telangiectasias, angiomas, y prpura vascultica ( foto 5 ). Prpura - Prpura es una decoloracin prpura de la piel debido a la presencia de petequias confluentes. Hay dos tipos de prpura son generalmente reconocidos: Prpura seco es el trmino que se utiliza cuando el sangrado es slo en la piel, como en el marco de una de la imagen ( imagen 4 ). Prpura Wet es el trmino utilizado cuando hay sangrado abundante membrana mucosa, como en el marco B de la imagen ( imagen 4 ).

En general, se consider que la presencia de la prpura hmeda es la ms grave, y es un signo de mal pronstico para la hemorragia potencialmente mortal. Equimosis - Equimosis son reas no dolorosa de sangrado dentro de la piel, por lo general asociados con mltiples colores, debido a la presencia de sangre extravasada (rojo, prpura), adems de los colores debido a la descomposicin del hemo pigmento por los macrfagos de la piel (verde, naranja, amarillo). Lesiones equimticas caractersticamente son pequeas, mltiples y superficial. Por lo general, se desarrollan sin traumas notable y no se diseminan a los tejidos ms profundos. PLANTEAMIENTO INICIAL - No hay sustituto para una historia completa exacta y un examen fsico. Sin embargo, un recuento de plaquetas que no tiene sentido en el contexto del cuadro clnico debe repetirse antes de realizar una evaluacin exhaustiva. Por muy bajos recuentos de plaquetas en pacientes sintomticos, como nueva prueba debe realizarse de inmediato, para los pacientes asintomticos con una modesta reduccin en el recuento de plaquetas (por ejemplo, 75.000 a 100.000 / microL), los exmenes pueden repetirse en una o dos semanas, siempre que el Se aconseja paciente a informar de inmediato cualquier cambio en el estado clnico durante este intervalo. Si, despus de la evaluacin inicial y la repeticin de pruebas, la causa de la trombocitopenia no es evidente, la consulta hematolgica se justifica. La historia general - Ciertas afecciones asociadas a la trombocitopenia son evidentes y puede ser reconocido inmediatamente por el mdico: Recientes nuevos frmacos o medicamentos que slo se toman de forma intermitente Infeccin reciente (viral, bacteriana, rickettsias, etc) Anteriormente diagnosticado enfermedad hematolgica (por ejemplo, leucemia aguda y crnica, enfermedades mieloproliferativas crnicas o mielodisplsicos) Enfermedades no hematolgicas conocidos para disminuir el nmero de plaquetas (por ejemplo, eclampsia, sepsis, CID, shock anafilctico, hipotermia, transfusiones masivas) Una historia familiar de sangrado y / o trombocitopenia Vacunacin reciente virus vivo El mal estado nutricional, especialmente en los ancianos y alcohlicos El embarazo, especialmente al final del tercer trimestre o en el inicio del trabajo de parto (ver ms abajo), pero tambin con una historia previa de ITP o TTPHUS, o con preeclampsia o eclampsia (ver "La trombocitopenia en el embarazo" ). Trasplante de rganos reciente de un donante sensibilizado a aloantgenos plaquetarios [ 30 ] Transfusin reciente de un producto que contiene las plaquetas en un receptor allosensitized (ver "reacciones de transfusin de sangre inmunolgicos", seccin "La prpura post-transfusin ' )

La historia de sangrado - Los pacientes con un presunto trastorno hemorrgico debe ser cuestionado por los problemas de sangrado pasadas, antecedentes de anemia de hierro sensibles, sangrado resultados con procedimientos quirrgicos y extracciones de dientes, historia de la transfusin, el carcter de la menstruacin y los hbitos

dietticos o el uso de antibiticos que podra predisponer a las deficiencias de la vitamina K, vitamina B12, y cido flico . Una historia de la prpura aguda intermitente indica un medicamento (o remedio a base de hierbas o alimentos) trombocitopenia inducida. (Vase "Aproximacin al paciente adulto con una ditesis hemorrgica", seccin "La historia del paciente" y"La evaluacin preoperatoria de la hemostasia", seccin "cuestionarios a los pacientes ' .) Los medicamentos, remedios herbales, suplementos de dieta - Es importante revisar la lista de todos los medicamentos que toma el paciente que podran estar asociados con el desarrollo de trombocitopenia ( tabla 3 ). Esta lista tambin debe incluir cualquier over-the-counter y los productos a base de hierbas, quinina que contiene bebidas, la aspirina y los antiinflamatorios no esteroideos. (Ver "trombocitopenia inducida por medicamentos", seccin "Historia de la ingestin de drogas ' .) Aunque los medicamentos pueden causar trombocitopenia a travs de la induccin de la destruccin de las plaquetas perifrica o la produccin de la aplasia de la mdula sea o hipoplasia, la causa ms comn es inmune mediada por la destruccin de plaquetas, anticuerpos de plaquetas reactiva dependiente de la droga. Algunos medicamentos tambin pueden exacerbar un trastorno plaquetario subyacente. Los ejemplos incluyen la disfuncin de las plaquetas inducida porla aspirina y muchos otros frmacos anti-inflamatorios, y la co-ingestin de medicamentos que potencian los efectos anticoagulantes de la warfarina . (Ver "Los AINE no selectivos: Visin general de efectos adversos" .) El momento del inicio del sangrado clnico o primer reconocimiento de la trombocitopenia con el uso de medicamentos debe ser explorado en profundidad, ya que puede centrar la atencin en el agente ms probable (s). Preguntas explcitas sobre el exceso de medicamentos de venta libre, medicamentos que se toman de manera irregular o no recetados por un mdico (por ejemplo, los medicamentos prescritos para un amigo o un miembro de la familia, sino que toma el paciente) se requieren, y los remedios a base de hierbas, ya que los pacientes suelen ser reacios a reportar su uso de estos medicamentos. Es una buena prctica para revisar cada uno de los medicamentos del paciente la posibilidad de trombocitopenia inducida por frmacos, sobre todo si un medicamento se toma a diario se ha iniciado en las ltimas varias semanas, si se toma slo ocasionalmente por un perodo de tiempo ms largo, y / o si sus efectos secundarios no son generalmente conocidos. El espectro de medicamentos reportados como causantes de la trombocitopenia inducida por frmacos es cada vez mayor, lo que refleja tanto los cambios en el consumo de drogas, as como un mayor reconocimiento de la trombocitopenia inducida por frmacos. Una lista completa y el anlisis de todos los informes publicados de la trombocitopenia inducida por la droga, as como los medicamentos identificados como causas de la trombocitopenia en la documentacin de anticuerpos antiplaquetarios reactiva drogodependientes est disponible [ 35 ]. Estos datos se actualizan continuamente y se puede acceder a www.ouhsc.edu / plaquetas (ver "trombocitopenia inducida por medicamentos" ). A modo de ejemplo, la lista de agentes inductores de trombocitopenia en Dinamarca contiene 110 medicamentos diferentes (excluyendo medicamentos citotxicos); 20 por

ciento de los casos reportados medicamentos en cuestin no se hayan enumerado anteriormente, y el 25 por ciento fueron causadas por frmacos que apareci en la lista slo espordicamente [ 36 ]. Algunos de los agentes ms comnmente citadas causan trombocitopenia incluyen: Heparina (ver "trombocitopenia inducida por heparina" ) El cido valproico Las sales de oro (ver "Los principales efectos secundarios de oro" ) La quinina y la quinidina El trimetoprim-sulfametoxazol y otras sulfonamidas Los interferones La vacuna contra el sarampin, las paperas y la rubola Glucoprotena IIb / IIIa inhibidores (por ejemplo, abciximab )

Los pacientes hospitalizados con frecuencia no saben qu medicamentos se han prescrito. Adems de revisar el expediente del hospital para medicamentos activos y notas de enfermera y hojas de flujo de cabecera concerniente al uso deheparina rubores de lneas de acceso vascular, puede ser importante revisar los registros de anestesia. En muchos centros mdicos, anestesilogos dan medicamentos directamente al paciente sin la necesidad de entrar en una orden de medicacin. Medicamentos importantes tambin pueden estar contenidos en los materiales utilizados en la ciruga, tales como la vancomicina mezclados en cemento reemplazo de la articulacin [ 37 ]. Viajes recientes - La fiebre y trombocitopenia en un adulto o un nio con antecedentes de viajes recientes pueden indicar infeccin, la malaria o la infeccin por el virus del dengue son causas comunes [ 38,39 ]. Otras infecciones que pueden estar asociados con un viaje reciente y trombocitopenia incluyen la leptospirosis, meningococcemia, fiebre por mordedura de rata, las infecciones por rickettsias, hantavirus, y otras fiebres hemorrgicas virales (por ejemplo, el bola, la fiebre de Lassa). (Ver "La presentacin clnica y el diagnstico de las infecciones por virus del dengue", seccin "Los hallazgos de laboratorio" y "Evaluacin de la fiebre en el viajero que regresa", seccin sobre "diagnstico diferencial" .) La trombocitopenia en el paciente de la UCI - La causa ms comn de trombocitopenia en desarrollo por primera vez en un paciente en una unidad de cuidados intensivos de ajuste (UCI) es la sepsis, que representa una media de los casos [ 40 ]. Sin embargo, muchos pacientes de la UCI tienen ms de una causa de la trombocitopenia. Las siguientes condiciones son probablemente contribuyen a esta imagen: Infeccin, sepsis, shock sptico El uso de heparina Coagulacin intravascular diseminada (CID) Transfusin masiva de sangre La prpura post-transfusin La resucitacin cardiopulmonar La circulacin extracorprea Sndrome de dificultad respiratoria del adulto La embolia pulmonar

El uso de catteres intravasculares Rechazo de aloinjertos de rganos slidos El uso de medicamentos asociados con trombocitopenia (por ejemplo, antibiticos, quimioterapia, agentes antiplaquetarios como abciximab )

En un estudio, la evolucin de la CID, la resucitacin cardiopulmonar como la categora de ingreso, y los signos de insuficiencia orgnica al ingreso se asociaron independientemente con el desarrollo de trombocitopenia, mientras que el shock sptico, una puntuacin APACHE II superior, y una disminucin 30 por ciento en el nmero de plaquetas fueron factores de riesgo significativos para la muerte en la UCI [ 41 ]. El examen fsico - Hay una serie de reas crticas que deben ser examinados. Estos incluyen, pero no se limitan a: El examen de fondo de ojo para la evidencia de hemorragia, ya que el sangrado del SNC es la causa ms comn de muerte en el paciente trombocitopnica El examen para la linfadenopata, hepatoesplenomegalia y otras masas que puedan sugerir la presencia de un trastorno diseminada El examen de la sangre oculta en heces

El examen de la piel - Desde el sangrado dentro de la piel es uno de los hallazgos ms frecuentes en la trombocitopenia, esta parte del examen debe ser la ms detallada. Sitios de sangrado debe tenerse en cuenta, especialmente en las partes dependientes del cuerpo. Se trata normalmente de los pies y los tobillos en pacientes ambulatorios, como en el panel A de la imagen ( imagen 4 ), pero puede ser el rea presacra en pacientes encamados. Sitios de catteres y drenajes, reas de trauma previo, sitio de la incisin, y los sitios de salida de los dispositivos de acceso venoso deben ser cuidadosamente examinadas. Es una buena prctica para delinear reas de sangrado con una pluma de marca, o para delimitar zonas de la piel involucrados y no involucrados en serie y observar los cambios en el nmero de petequias o hemorragias patrn dentro de estos sitios, con el fin de obtener una idea de la evolucin del paciente. Como se seal anteriormente, los sitios y los tiempos de sangrado con trombocitopenia difieren de los de trastornos de la coagulacin ( tabla 2 ). CBC y perifrico SMEAR - Examen de laboratorio debe comenzar con el conteo sanguneo completo (CBC). El "estndar de oro" para la evaluacin de la trombocitopenia de cualquier causa es el examen de un frotis de sangre perifrica preparado a partir de una muestra recin derramada de la sangre no anticoagulada. La importancia de un examen cuidadoso del frotis de sangre perifrica para la estimacin del nmero de plaquetas, la morfologa, la presencia o ausencia de aglutinacin de plaquetas, as como la evaluacin de los cambios de color blanco y rojo de glbulos asociados no se puede exagerar. Es especialmente importante utilizar el CBC y frotis de sangre para ayudar a descartar o alejar la prpura trombtica trombocitopnica y leucemia aguda con la mayor rapidez posible, ya que un retraso excesivo en la toma de estos diagnsticos e iniciar el tratamiento adecuado puede resultar fatal.

Pseudoplaquetopenia y artefactos - Es fundamental para confirmar que la trombocitopenia reportada es verdadera y no un recuento falsamente bajo de plaquetas debido al artefacto, o representa la sangre tomada de un individuo diferente. Un recuento plaquetario falsamente bajos debido a insuficiente anticoagulacin muestra oa inducida EDTA-plaquetas aglutinacin se puede confirmar mediante la evaluacin de la extensin de sangre perifrica (preparado preferiblemente de sangre no anticoagulada recin derramada-) por la presencia de grupos de la plaqueta ( cuadro 3 ). Repetir el muestreo de sangre y el uso de un anticoagulante alternativo, como la heparina o citrato de sodio, ayuda a hacer el diagnstico.(Ver 'Pseudoplaquetopenia' arriba.) Las siguientes conclusiones pueden dar pistas sobre la gnesis de la trombocitopenia [ 42 ]: La morfologa de plaquetas anormal - Hay un nmero de trastornos congnitos trombocitopnicos. Estos a menudo pueden diagnosticarse tras el examen del frotis de sangre perifrica, en virtud de alteraciones en el tamao de las plaquetas, los grnulos de las plaquetas anormales, y / o inclusiones neutrfilos [ 43 ]. Muchos de estos pacientes han sido inicialmente (y errneamente) con diagnstico de trombocitopenia inmune (ITP) Mayo-Hegglin anomala - La anomala de mayo-Hegglin es un rasgo autosmico dominante caracterizado por las plaquetas gigantes, suaves a moderados, trombocitopenia e inclusiones de leucocitos. Las plaquetas son grandes (30 hasta 80 fL, normales: 7 a 10 fL) y algunos pueden ser ms grandes que las clulas rojas [ 4447 ]. Debido a su gran tamao, las plaquetas no pueden ser reconocidos por el contador de partculas del laboratorio, por lo que el recuento de plaquetas reportado puede ser falsamente baja. Inclusiones en neutrfilos, eosinfilos y monocitos algunos parecen cuerpos Dohle observados en la infeccin. El trastorno se ha relacionado con mutaciones en el gen no msculo miosina de cadena pesada, MYH9, que se encuentra en el cromosoma 22q [ 48,49 ]. A diferencia de la Fechtner, Sebastian, y los sndromes Epstein, trastornos tambin relacionados con mutaciones en el gen MYH9, nefritis, sordera, cataratas y no se ven en los pacientes con la mayo-Hegglin anomala [ 50 ]. (Ver "Los trastornos congnitos y adquiridos de la funcin plaquetaria", seccin sobre "trastornos plaquetarios gigantes ' .) La mayora de los pacientes son asintomticos, descubiertos incidentalmente (por ejemplo, en el momento de un hemograma de rutina), y no requieren tratamiento especfico. La tendencia a la hemorragia, si est presente, generalmente es leve, pero las hemorragias graves han sido reportados. Los informes de casos sugieren que las infusiones de desmopresina o plaquetas han sido eficaces en controlar o prevenir el sangrado operatorio [ 51-55 ]. Del mismo modo, el uso de agentes antifibrinolticos o factor VIIa recombinante humana puede ser transitoriamente til [ 50 ]. Otros sndromes MYH9 - condiciones relacionadas, las cuales varan de acuerdo a la presencia o ausencia de nefritis, inclusiones neutrfilos, cataratas y sordera tambin se han descrito (por ejemplo, sndrome de plaquetas Sebastian, sndrome Fechtner, sndrome de Epstein) [ 43,45 ] ( imagen 6 ). Estas condiciones estn asociadas con mutaciones en el gen MYH9. Ellos no deben confundirse con el sndrome de Alport, que

tambin puede estar asociada con nefritis, sordera y cataratas, pero que se debe a mutaciones en el colgeno tipo IV y no se han asociado anormalidades plaquetarias. (Ver "La gentica, patogenia y patologa de la nefritis hereditaria (sndrome de Alport)" .) El sndrome de Bernard-Soulier - El sndrome de Bernard-Soulier es un trastorno autosmico recesivo que presentan trombocitopenia leve, las plaquetas circulantes "gigantes", marcada disfuncin plaquetaria y sangrado. El sangrado es desproporcionadamente ms severa que la sugerida por la trombocitopenia, y se explica por la ausencia de la glicoprotena de plaquetas (GP) Ib-IX-V, un receptor para el factor de von Willebrand. La mayora de los pacientes con Share macrotrombocitopenia caractersticas clnicas y moleculares de transmisin autosmica dominante con sndrome de Bernard-Soulier heterocigotos [ 56 ]. (Ver "Los trastornos congnitos y adquiridos de la funcin plaquetaria", seccin sobre "trastornos plaquetarios gigantes ' .) Sndrome de Wiskott-Aldrich - El sndrome de Wiskott-Aldrich es un trastorno ligado al cromosoma X rara que se presenta como una trada clnica de la inmunodeficiencia, el eccema, y de moderada a severa trombocitopenia con plaquetas pequeas (de 3 a 5 FL). Algunos sujetos varones con mutaciones de la protena del sndrome de Wiskott-Aldrich gen (WASP) pueden tener slo trombocitopenia (que puede ser intermitente [ 57 ]) y plaquetas pequeas, sin inmunodeficiencia o el eczema, una condicin denominada ligada al cromosoma X (congnita) trombocitopenia [ 58 ]. (Ver "inmunodeficiencia combinada severa (SCID): Una visin general" y "sndrome de Wiskott-Aldrich", seccin "trombocitopenia ligada al cromosoma X ' y el "sndrome de Wiskott-Aldrich", seccin sobre 'trombocitopenia y plaquetas anomalas' .) Otros trastornos hereditarios trombocitopnicas - Estos trastornos, que son poco frecuentes, algunos de los cuales estn asociados con plaquetas gigantes, se analizan por separado. (Ver "Los trastornos congnitos y adquiridos de la funcin plaquetaria", seccin sobre "trastornos plaquetarios gigantes ' .) Disminucin de la produccin de plaquetas - Hallazgos que sugieren una menor produccin de plaquetas como la causa de la trombocitopenia incluyen: Las clulas circulantes hornos, lo que indica la presencia de leucemia aguda ( foto 7 ) Un panorama de la sangre leucoeritroblstico (hemates en forma de lgrima, glbulos rojos nucleados y formas mieloides precoces en la sangre) sugiere invasin sea por el tumor, fibrosis, o infeccin granulomatosa, como la tuberculosis ( cuadro 8A-B ) Otros citopenias, con o sin macrocitosis, monocitosis, o disminucin lobulacin neutrfilos (Pelger-Huet) ( foto 9 ), sugieren la presencia de un estado mielodisplsico RBC macrocticas Oval junto con hipersegmentacin de neutrfilos sugieren vitamina B12 o cido flico La deficiencia ( foto 10A-B ) Las plaquetas que son de tamao normal o pequeo, en contraste con las grandes plaquetas de tamao, sugieren una respuesta de la mdula sea reducida a necesitar [ 59 ].

El aumento de la destruccin perifrica - Hallazgos que sugieren una mayor destruccin perifrica de plaquetas como la causa de la trombocitopenia incluyen: Cuadro hemtico microangioptica, con eritrocitos fragmentados, anemia hemoltica, y un aumento de la concentracin srica de lactato deshidrogenasa, como en la coagulacin intravascular diseminada (CID) o el sndrome de la prpura trombocitopnica trombtica-hemoltico urmico (TTP-HUS) ( foto 11 ) Grandes plaquetas (megathrombocytes) en el frotis de sangre perifrica sin sangrado significativo sugieren la presencia de jvenes plaquetas, hemostticamente activos en respuesta a la destruccin perifrica [ 59 ]. Enfermedades autoinmunes asociadas, especialmente en mujeres jvenes (ver "manifestaciones hematolgicas de lupus eritematoso sistmico en los adultos" ) Enfermedad linfoproliferativa subyacente (por ejemplo, leucemia linfoctica crnica o el linfoma de Hodgkin), sobre todo cuando un cuadro hemtico leucoeritroblstico est ausente (ver ms arriba)

EXAMEN DE MDULA SEA - Aspiracin de mdula sea y biopsia puede ser til en algunos pacientes para determinar la presencia o ausencia de megacariocitos, lo que indica la trombocitopenia causada por un aumento de la destruccin de las plaquetas o la disminucin de la produccin de plaquetas, respectivamente. Aspiracin de mdula sea y la biopsia pueden ser ms tiles en los pacientes de mayor edad en quien trombocitopenia aislada puede ser la anormalidad inicial de mielodisplasia. (Ver "El diagnstico de PTI ' a continuacin.) Los siguientes elementos necesitan la mxima atencin al examinar la mdula sea en un paciente trombocitopnica: La presencia de normal a un mayor nmero de megacariocitos indica que trombocitopenia del paciente es debido, al menos en parte, al aumento de la destruccin perifrica. Nmero de megacariocitos en la biopsia de mdula sea Disminucin, junto con celularidad global disminuy o ausente ( imagen 12 y la imagen 13 ), es consistente con trombocitopenia debido a la produccin de mdula sea disminuida, como en la anemia aplsica. (Ver "La anemia aplsica: Patogenia, Manifestaciones clnicas y diagnstico" .) En un sea hipercelular, la presencia de cambios megaloblsticas en la serie de glbulos rojos y granuloctica sugieren que la vitamina B12 o cido flico deficiencia ( imagen 14 ), mientras que la presencia de cambios displsicos en los glbulos rojos, granuloctica, y linajes megacariocticos sugiere un trastorno mielodisplsico ( Imagen 15 y cuadro 16 ). (Vase "Manifestaciones clnicas y diagnstico de los sndromes mielodisplsicos" .) La presencia de granulomas, aumento de la reticulina o fibrosis colgeno ( imagen 17 y la imagen 18 ), o la infiltracin con clulas malignas ( imagen 19 ) establece el diagnstico de la invasin sea, especialmente cuando una imagen de sangre leucoeritroblstica tambin est presente (vase ms arriba). En raros casos, la reduccin o ausencia de megacariocitos sin otras alteraciones (es decir, adquirida trombocitopenia amegacarioctica, adquirida aplasia pura megacarioctica), puede ser debido a la presencia de un autoanticuerpo dirigido contra el receptor de trombopoyetina severa, informaron ms a menudo en pacientes con lupus sistmico eritematoso. (Consulte "factores de crecimiento

hematopoytico recombinantes en la mdula sea congnita sndromes de falla", seccin "trombocitopenia amegacarioctica ' .) DIAGNSTICO DE trombocitopenia de gestacin - trombocitopenia incidental de embarazo, tambin se denomina trombocitopenia gestacional, se define por los siguientes cinco criterios: Trombocitopenia leve y asintomtica Sin antecedentes de trombocitopenia (con la posible excepcin durante un embarazo anterior) Ocurrencia durante la gestacin tarda Ninguna asociacin con trombocitopenia fetal La resolucin espontnea despus del parto

Los recuentos de plaquetas son tpicamente mayores de 70.000 / microlitro, con cerca de dos tercios de ser 130.000 a 150.000 / microL. La frecuencia de trombocitopenia gestacional en la mayor serie de pacientes consecutivas admitido para el parto es de 5 por ciento. Trombocitopenia neonatal no se produjo en los nios nacidos de madres con trombocitopenia gestacional (excepto en un lactante con mielodisplasia congnita). Trombocitopenia gestacional se considera benigna y cualquier cambio de la atencin obsttrica de rutina no se recomienda. (Ver "La trombocitopenia en el embarazo" .) DIAGNSTICO DE ITP no se recomienda No hay ninguna prueba "estndar de oro" que puede establecer el diagnstico de PTI, y las pruebas de anticuerpos antiplaquetarios -. El diagnstico se basa en la exclusin de otras causas de trombocitopenia ( tabla 4 ). Pocos estudios de diagnstico distintos de la historia, el examen fsico, hemograma completo, y el examen del frotis de sangre son necesarios. (Vase "Manifestaciones clnicas y diagnstico de trombocitopenia inmune (ITP) en los adultos" .) Un diagnstico presuntivo de ITP se hace cuando la historia (por ejemplo, la falta de ingestin de una droga que puede causar trombocitopenia), el examen fsico, hemograma completo, y el examen del frotis de sangre perifrica no sugieren otras etiologas para la trombocitopenia aislada. Las pruebas adicionales slo ha recomendado en estos pacientes son: La prueba del VIH en pacientes con factores de riesgo para la infeccin por VIH Aspiracin de mdula sea para descartar el sndrome mielodisplsico, especialmente en pacientes> 60 aos de edad

RESUMEN Y RECOMENDACIONES - Mientras trombocitopenia puede ser causada por una gran variedad de condiciones incluyendo la enfermedad sistmica, infeccin, medicamentos, bebidas, alimentos, y los trastornos hematolgicos primarios, una serie de puntos importantes le ayudar al mdico a determinar su causa: La trombocitopenia se define como un recuento de plaquetas inferior a 150,000 / microlitro (150 x 10 9 / L), teniendo en cuenta que el 2,5 por ciento de la poblacin normal tendr un recuento de plaquetas inferior a este. Una cada en el recuento de plaquetas a niveles de menos de 150,000 / microL puede

anunciar problemas clnicos graves, y requiere un seguimiento activo, aunque la trombocitopenia no suele detectarse clnicamente hasta que el recuento de plaquetas ha cado a niveles muy por debajo de 100.000 / microL. (Ver Definiciones y los valores normales " anteriores.) La importancia de un examen cuidadoso del frotis de sangre perifrica para la estimacin del nmero de plaquetas, la morfologa, la presencia o ausencia de aglutinacin de plaquetas, as como la evaluacin de las anomalas de glbulos rojos y blancos no se puede exagerar. (Ver 'Pseudoplaquetopenia' arriba y 'Pseudoplaquetopenia y artefactos' de arriba.) Hallazgos que sugieren reduccin de la produccin de plaquetas como la causa de la trombocitopenia incluyen la presencia de pequeas plaquetas, clulas malignas, un cuadro hemtico leucoeritroblstico, leucopenia, anemia y / ograndes clulas rojas (macrocticas). (Ver "La disminucin de la produccin de plaquetas" arriba.) Grande plaquetas (megathrombocytes) en el frotis de sangre perifrica y sin sangrado significativo sugieren la presencia de plaquetas jvenes, hemostticamente activas en respuesta a la destruccin perifrica. Sin embargo, muy grandes plaquetas, acercndose al tamao de las clulas rojas, sugieren una trombocitopenia congnita. (Ver "El aumento de la destruccin de las plaquetas" arriba y "jvenes contra viejos plaquetas por encima.) Otros hallazgos que sugieren una mayor destruccin perifrica de plaquetas como la causa de la trombocitopenia incluyen la presencia de glbulos rojos fragmentados, anemia hemoltica, y un aumento de la concentracin srica de lactato deshidrogenasa. (Ver "El aumento de la destruccin de las plaquetas" arriba.) Un diagnstico presuntivo de trombocitopenia inmune (ITP) se hace cuando la historia (por ejemplo, la falta de ingestin de un medicamento, bebida o alimento que puede causar trombocitopenia), el examen fsico, hemograma completo, y el examen del frotis de sangre perifrica no lo hacen sugerir otras etiologas para la trombocitopenia aislada. (Ver "enfoque inicial" arriba y "El diagnstico de PTI ' arriba.) Aspiracin de mdula sea y biopsia est indicada en casi todos los pacientes con inexplicables trombocitopenia lo suficientemente graves como para constituir un riesgo de hemorragia mayor. La nica exclusin vlida a este requisito es que el paciente menor de 60 aos de edad con un diagnstico presuntivo de ITP. (Ver "El examen de mdula sea" arriba y "El diagnstico de PTI ' arriba.) Cuestiones de gestin para los pacientes con trombocitopenia, incluyendo restricciones en las actividades, indicaciones para el tratamiento y gestin de los procedimientos invasivos, se tratan por separado. (Ver "Evaluacin y manejo de la trombocitopenia por mdicos de atencin primaria", seccin "Manejo del paciente ' .)