AUDIOMETRA

La Audiometra es un examen que tiene por objeto cifrar las alteraciones de la audicin en relacin con los estmulos acsticos, resultados que se anotan en un grfico denominado audiograma. Para realizar e interpretar la audiometra es necesario entonces conocer: a. Las vibraciones acsticas. b. La fisiologa de la audicin. c. La fisiopatologa de la audicin. El odo est constituido por dos grupos de estructuras anatmicas: 1. El aparato de conduccin (odo externo y odo medio) que transmite las vibraciones acsticas al odo interno; su fisiologa est esencialmente regida por las leyes de la fsica; sus trastornos pueden estar cifrados claramente en relacin con las unidades fsicas. 2. El aparato de percepcin que constituye el rgano sensorial (odo interno, cclea, fibras nerviosas y centros auditivos superiores). El fenmeno acstico cesa a nivel de odo interno, donde la estimulacin fsica es traducida en un impulso nervioso; all la cclea transforma el mensaje sonoro en potenciales nerviosos caractersticos que ya no son regidos por las leyes de la fisicoacstica, sino por la neurofisiologa. La imagen del impulso nervioso recorre la va auditiva, donde sufre algunas modificaciones, resultantes de otras referencias perifricas o de otras funciones nerviosas, que terminan integrndola en el funcionamiento del Sistema Nervioso Central. Esta imagen llega a nivel de las reas corticales auditivas, donde toma cuerpo la conciencia elemental del sonido que le ha hecho nacer, esto corresponde al fenmeno auditivo neurosensorial puro. El mensaje sonoro se carga entonces de un valor informativo, descifrado por los centros auditivos superiores.

Se pueden jerarquizar los mecanismos fundamentales de la audicin en 4 estados: 1. Obtencin y reconocimiento de las cualidades acsticas de un estmulo sonoro simple (Por ejemplo: tono puro) 2. Identificacin de elementos acsticos ms complejos (Por ejemplo: fonemas) 3. Simbolizacin de los elementos sonoros, unindose una significacin a cada uno de ellos. Este tercer estado conduce a la nocin de conceptos abstractos (vocablos) 4. Comprensin del conjunto de los elementos simblicos individualmente estructurados en el estado precedente; es la construccin del lenguaje. Este estado parece ser exclusivo del hombre y no tiene que ver con la audicin en s misma. Puede decirse que para cada uno de estos estados, el mecanismo receptor debe manifestar una actitud particular. 1 grado: La audibilidad 2 grado: La nitidez 3 grado: La inteligibilidad 4 grado: La comprensin

EL EXAMEN AUDIOMTRICO Unidades y grficas. La audiometra es un examen que cifra las prdidas auditivas y determina la magnitud de stas en relacin con las vibraciones acsticas. Todos los ruidos de la vida corriente, estn constituidos por una unin ms o menos compleja de sonidos puros; "el sonido es fsicamente, una sacudida drstica de los elementos del medio donde existe", siendo ste un gas, un lquido o un slido, lo que significa que es una oscilacin de partculas materiales alrededor de su posicin normal de equilibrio o reposo. Este movimiento oscilante es elstico y comparable al de la superficie del agua, debido a sus choques regulares. Se trata pues, de una onda sinusoidal que se traduce groseramente en el plano fisiolgico, en dos cualidades sensoriales importantes.

La altura, que traduce la presencia de las vibraciones (ciclos / segundo o hertz) La sonoridad, (intensidad, sensacin) que est en funcin de la intensidad fsica, es decir la amplitud de las vibraciones Los fenmenos, auditivos como otras sensaciones, estn regidos por la famosa ley psicofsica de Weber y Fechner: "La sensacin crece en progresin aritmtica, cuando la excitacin lo hace en progresin geomtrica." Dicho de otra manera, la sensacin crece como el logaritmo de la excitacin medida en unidad fsica. Para objetivar mejor los crecimientos de sensacin auditiva en altura e intensidad se han elegido las siguientes unidades:

La octava para las frecuencias. El decibelio para la intensidad.

EL AUDIMETRO Aparato de alta tecnologa que consiste bsicamente en: a) Un generador de distintas frecuencias de sonido; este instrumento emite tonos puros, sonidos que el ser humano no est acostumbrado a escuchar, ya que no existen como tal en la vida diaria. Las frecuencias estudiadas son: 125 - 250 - 500 - 1000 - 2000 - 3000 - 4000 6000 y 8000 ciclos / segundo o hertz. a. b. c. d. Un atenuador de intensidad en decibeles entre los 0 y 110. Un generador de ruidos enmascarantes. Un vibrador seo para el estudio de la audicin sea. Un micrfono para comunicarse con el paciente y realizar la discriminacin de la palabra.

La audiometra electrnica permite estudiar: 1. El umbral auditivo, es decir, la intensidad mnima audible para cada frecuencia, tcnica que se conoce con el nombre de audiometra tonal umbral. 2. Ciertos fenmenos fisiopatolgicos que se producen en las hipoacusias sensorioneurales (pruebas supraliminares). 3. La comprensin de la palabra, es decir, la capacidad que tiene el odo y la va auditiva de discriminar un trmino de otro. AUDIOMETRIA TONAL UMBRAL La grfica clnica est adoptada universalmente. En las abscisas estn colocadas las frecuencias de 125 a 8000 HZ o bien desde 128 a 8192 por intervalos iguales de octavas; en las ordenadas, en sentido descendente estn ubicadas las prdidas en decibeles (dB) en relacin al eje O, el que representa el umbral normal para las vas seas y areas. Cada seal est representada por un pequeo crculo para el odo derecho y por una pequea cruz para el izquierdo. As pueden inscribirse ambos odos en el mismo grfico, el derecho en rojo y el izquierdo en azul. Luego de estudiarse la va area, se debe examinar la va sea si es que se obtiene una hipoacusia en la va area, de lo contrario no es necesario. La investigacin del umbral seo es mucho ms delicado de realizar y de interpretar, debido a que casi siempre debe eliminarse la audicin del odo opuesto a travs del enmascaramiento (esto es absolutamente indispensable). Sin enmascaramiento se toma, de hecho, el umbral de audicin del odo opuesto (mejor que la del interrogado) atravesando el sonido la base del crneo por conduccin sea transcraneana. La mayora de los audimetros traen ciertos ruidos enmascaradores tales como el ruido blanco, banda estrecha, sierra, etc.

AUDIOMETRA TONAL SUPRALIMINAR Esta tcnica se utiliza siempre que se encuentre una hipoacusia sensorioneural uni o bilateral y permite as efectuar el diagnstico diferencial entre una lesin sensorial (cortipata) y una lesin neural (1 y 2 neuronas).

Ciertamente, la nocin de distorsiones de la sensacin sonora existen desde hace mucho tiempo, pero es, no obstante, el gran mrito de la audiologa moderna haber permitido elaborar pruebas especiales para testear lo que pasa en el campo auditivo. Esquemticamente, existen 3 categoras de perturbaciones o distorsiones supraliminares: a. Distorsin segn el eje de las frecuencias: altura de un sonido anormalmente percibido, o un sonido tomado por un ruido, etc. La ms conocida de estas distorsiones es la diploacusia. Distorsin segn el eje de las intensidades, es decir, una relacin anormal entre sonoridad (sensacin psquica de intensidad) e intensidad fsica del estmulo. El reclutamiento es el ejemplo ms conocido (cortipata). Distorsin segn el eje del tiempo: duracin de una sensacin anormalmente larga o en otros casos fatiga auditiva. Tinnitus o acfenos que afectan la inteligibilidad.

b.

c. d.

ESTUDIO DE LAS CORTIPATAS (Reclutamiento) La prdida de la proporcionalidad entre un sonido de determinada intensidad fsica y su sensacin (sonoridad) se conoce como reclutamiento. Consiste en la percepcin desproporcionadamente aumentada de un sonido de determinada intensidad fsica. Si consideramos que por una parte la lesin coclear o del rgano de Corti ha producido una hipoacusia y que, por otro lado, los sonidos le provocan disconfort a intensidades menores que lo normal, es fcil comprender que el campo auditivo se ha estrechado. Las pruebas supraliminares que se realizan para detectar el reclutamiento buscan la desproporcin entre la intensidad objetiva (dB) y la intensidad subjetiva (sonoridad). Algunas de ellas son el test de Fowler, el test de Sisi, de Reger, LDL.

ESTUDIO DE LA ADAPTACIN AUDITIVA PATOLGICA

En condiciones normales, la fibra nerviosa auditiva es capaz de transmitir el impulso nervioso en que se ha codificado el estmulo sonoro continuo, por lo menos durante 60 segundos sin fatigarse. Algunas pruebas, entre las ms interesantes, en el plano clnico son:

La prueba por impulsos repetidos de ruidos, para el estudio de la remanencia del odo. El test de Bekesy modificado e investigado en sonido continuo y discontinuo. La diferencia entre estos dos estmulos es de orden temporal. La investigacin de la adaptacin y de la fatiga, fenmeno en relacin con los parmetros de intensidad y duracin. Investigaciones que conciernen al tiempo de reaccin y de latencia del sistema auditivo. Una de las pruebas ms utilizadas para objetivar la fatiga auditiva patolgica es el test de Carhart, que consiste en emitir un tono continuo en el odo, a intensidad normal. Si el sonido se hace inaudible, la intensidad es aumentada y as sucesivamente hasta que se encuentra un nivel en el cual el tono es escuchado por 60 segundos.

Las alteraciones en esta prueba indican una alteracin en el nervio auditivo.

AUDIOMETRA VOCAL O DE LA PALABRA Tambin se considera una prueba supraliminar. Esta tcnica pretende estudiar, a travs de la discriminacin de la palabra, graves alteraciones que se producen en el odo y va auditiva. A medida que se incrementa la intensidad de un vocablo, aparecen tres variaciones diferentes:

Umbral de detectabilidad: el sujeto percibe alguna cosa, pero no logra identificarla. Umbral de audibilidad: el sujeto comienza a reconocer el mensaje (acto neurosensorial puro), pero no comprende la significacin en el lenguaje. Umbral de inteligibilidad: el sujeto escucha y comprende el mensaje sonoro.

La tcnica del estudio de la discriminacin de la palabra consiste en dictar 25 monoslabos a una intensidad confortable (aproximadamente 30 dB sobre el P.T.P. de 500, 1000 y 2000 HZ) y anotar el porcentaje de palabras correctamente repetidas. La falla en la discriminacin depender del umbral auditivo y del tipo de hipoacusia.

Hipoacusias de conduccin: 92 - 100% Cortipatas : 80 - 92% Hipoacusias neurales : menos del 70%

SIGNOS AUDIOMTRICOS

EJEMPLOS HIPOACUSIA SENSORIONEURAL DEL ODO IZQUIERDO

En este audiograma observamos audicin normal del OD. En el OI existe una prdida de la misma magnitud tanto de la va sea como de la area; en este caso importan las pruebas supraliminares para objetivar la presencia de reclutamiento y/o fatiga auditiva patolgica en caso de tratarse de una cortipata o una lesin retrococlear. Ntese en el OD la presencia de LDL + (cortipatia). TRAUMA ACUSTICO BILATERAL

En el trauma acstico es caracterstico el escotoma que se produce en las frecuencias agudas del 3000, 4000 y 6000 Hz, con recuperacin en la frecuencia de 8000Hz. En estos casos encontraremos positivos los Test de reclutamiento como el LDL, SISI y Fowler. ANACUSIA DEL OD

Podemos observar audicin normal del OI y en el OD una ausencia total de umbrales, lo que se transcribe como flechas hacia abajo. En estos casos es de suma importancia utilizar las mejores tcnicas para enmascarar, adems la logoaudiometra de la palabra que en el odo anacsico debe ser nula. HIPOACUSIA SENSORIONEURAL DESCENDENTE SIMTRICA

Audiograma ms caracterstico de las presbiacusias. ------------------------------------------------------------------------------------------------ENTENDIENDO SU AUDIOMETRIA Cometer un error a causa de la falta de audicin, la presin familiar o cuestiones relativas a la seguridad, son finalmente razones para buscar una solucin en este sentido. Es por ello, que si Usted sospecha que padece una perdida auditiva, no dude en contactar a su profesional mdico de confianza a la brevedad posible. Un profesional mdico determina con el auxilio de un test de audicin, si esta o no presente una prdida auditiva. Si no hay prdida presente, Usted no necesitar ms ayuda. Si est presente, el tipo y grado de su prdida auditiva ser determinado en forma individual para cada odo y volcada en un audiograma.

Como leer su test de audicin

La audicin mesurada es graficada en un audiograma. Este es un grfico que representa los sonidos ms suaves que UD. puede escuchar. La disposicin del grafico esta colocada como el teclado de un piano, con las frecuencias bajas y altas corriendo de izquierda a derecha, y los sonidos suaves a altos corriendo de arriba abajo.

Frecuencia

Entonces, una vez que el grfico se haya completado (donde la letra x representa el odo izquierdo, y la letra o representa el odo derecho), representa su sensitividad auditiva para diferentes frecuencias en diferentes intensidades (es decir a diferentes graduaciones y volmenes).

Frecuencia

Para una mejor comprensin, graficamos la medicin sombreando graves y agudos y coloreando suaves, moderados y fuertes.

Frecuencia

La audicin no es medida en porcentajes, es medida en una arbitraria unidad de sonido denominada DECIBEL. El decibel (dB o dB HL) es una escala logartmica. Fsicamente, cada 6 dB de incremento se representa la duplicacin de la presin de sonido. Perceptivamente cada 10 dB el sonio se incrementa al doble de fuerte. Es por ello, que cada incremento de 10 decibeles suena el doble de fuerte. 20 dB suena el doble de fuerte que 10 dB; 40 dB suena el doble que 30 dB y 8 veces mas fuerte que 10 dB (de 10 a 20, el doble, de 20 a 30, el doble, de 30 a 40 nuevamente el doble, por tanto su representacin numrica es 2 x 2 x 2 = 8, es decir que 40 dB son ocho veces mas fuertes que 40 dB). La audicin normal est en el rango de 0 a 20 dB en todas las frecuencias.

Si Usted tiene un audiograma estndar, resalte la lnea de 20 dB que corre de izquierda a derecha en el grfico. Si ninguna de las letras x (para el odo izquierdo) y las o (para el odo derecho) cae por debajo de la lnea que acaba de dibujar, Usted tiene audicin normal. Si algo est debajo de 20 dB, Usted tiene una prdida auditiva. Su prdida auditiva es clasificada de acuerdo a cuan por debajo del grfico va la marca, y en que frecuencias de prdida ocurre. He aqu algunas de las prdidas auditivas comunes En un audiograma estndar, los nmeros arriba o debajo del grfico comienzan en 250 Hertz ("Hz," o ciclos por segundo) y aumentan hasta 8kHz (8000 ciclos por segundo), con el siguiente intervalo: 250 / 500 / 1k / 2k / 4k / 8k. Cada octavo se denomina octavo a cada intervalo entre frecuencia en los nmeros sobre o debajo del grfico forma un cuadrado con cada 20 decibeles (20 "dB") cambiando hacia abajo Algunas otras variaciones comunes incluyen poner el odo izquierdo y derecho en grficos distintos, y utilizar un distinto intervalo de frecuencias en el tope o debajo del grfico. La variante mas comn a la mencionada en este documento, utiliza la frecuencia de intervalos 250 / 500 / 1k / 2k / 3k / 4k / 6k / 8k. Si UD. tiene este tipo de grfico, es la parte izquierda del mismo la que se ver estirada, tal como lo vemos en el dibujo debajo, a la derecha:

Qu es un audiograma? Un audiograma es la representacin grfica de la capacidad auditiva. Durante una audiometra, se comprueba la audicin en varios rangos de frecuencias. El resultado se registra como una curva caracterstica en el audiograma.

Las frecuencias La escala horizontal en la parte inferior indica las diferentes frecuencias. Los graves (por ejemplo, el zumbido de un motor) se encuentran en el extremo izquierdo mientras que los agudos (por ejemplo, el gorjeo de un pjaro) estn en el extremo derecho. La intensidad La escala vertical indica la intensidad de la frecuencia correspondiente, desde la intensidad suave (arriba) a la intensa o fuerte (abajo). Los valores estn expresados en decibelios, abreviado como dB(A). El odo humano sano comienza a percibir los sonidos desde 0 dB(A) y llega hasta el umbral del dolor establecido en 110 dB(A).

Medicina Laboral Valoracin del trauma acstico

Objetivo El objetivo de esta Nota Tcnica de Prevencin es la de familiarizar al tcnico prevencionista con la nomenclatura mdica en la valoracin del trauma sonoro y permitirle una interpretacin primaria de una audiometra. Para ello hay dos factores importantes a tener en cuenta; el primero consiste en interpretar una audiometra tonal y el segundo hallar unos datos valorables: trauma acstico, la prdida de la zona conversacional y la prdida global de la audicin (y en esta ltima investigacin, la prdida cuantitativa unilateral o bilateral). Interpretacin audiomtrica tonal La audiometra tonal nos da el nivel grfico de sensibilidad auditiva a los tonos puros. (Se recomienda la lectura de la NTP-85, 1983 Audiometras). Hay tres tipos de sordera a considerar, cuyas grficas son diferentes: sorderas de conduccin, llamadas tambin de transmisin, en ellas la parte afectada del odo corresponde al odo externo y medio; sorderas de percepcin llamadas tambin neurosensoriales, en ellas la parte afectada corresponde al odo interno, vas o centros auditivos; y las sorderas mixtas en las que hay a la vez lesiones en ambas partes del odo y que sern con predominancia de transmisin o de percepcin segn est afectado en mayor o menor grado el odo externo, medio, interno o las vas y centros auditivos.

En las sorderas de conduccin (transmisin) la curva en la va area, est descendida toda ella o en parte y la curva de conduccin sea est normal o ligeramente descendida (vase figura n. 1a).

Fig. 1a: Sordera de transmisin

En las sorderas de percepcin (neurosensoriales) la curva area y la sea estn descendidas paralelamente, poco en las frecuencias graves y fuertemente en las frecuencias agudas, pudiendo incluso estar cortadas (o no orse) en las frecuencias muy agudas (4.000 hasta 8.000) (vase figura n. 1b).

Fig. 1b: Sordera mixta

En las sorderas mixtas la curva de conduccin area est descendida en toda la longitud de las frecuencias presentando un nivel muy bajo en las frecuencias elevadas. La curva de conduccin sea puede estar ms o menos conservada en las frecuencias bajas o medias y muy descendida o desaparecida en las frecuencias altas (vase figura n 1c).

Fig. 1c: Sordera de percepcin

En la sorderas de conduccin (transmisin), est afectado el odo externo o medio, de aqu que su tratamiento sea mdico o quirrgico y que la recuperacin auditiva competa al otorrinolaringlogo; igualmente puede decirse de algunas sorderas mixtas en las que predomina la prdida de transmisin, ya que se hallan afectados el tmpano o la cadena osicular (por defecto de osificacin o por rarefaccin sea). En las sorderas de percepcin del odo lesionado es el interno, en donde reside el rgano de Corti, o bien las vas y los centros auditivos. El Organo de Corti puede estar afectado por diversas causas: unas de tipo constitucional (congnitas, malformativas) otras de tipo txico y entre ellas debemos distinguir las endgenas (urea, glucosa, etc.) las txicomedicamentosas (estreptomicina, gentamicina, etc.) y las traumticas que son o bien de traumas seos (fracturas de peasco, lesiones en las ventanas oval o redonda) o de traumas sonoros. Estos traumas sonoros son los que interesan a los prevencionistas y a cuyo estudio est destinada esta NTP. Del trauma sonoro nos interesa estudiar particularmente su intensidad y su grado de agresividad en las distintas frecuencias, produciendo unas prdidas auditivas parciales o globales y dando por lo tanto una sordera ms o menos intensa que comporte tomar una decisin de incapacidad laboral (si este trauma es producido por ruido laboral). Prdidas por trauma sonoro El trauma sonoro puede producirse en un ambiente extralaboral (discotecas, msica fuerte, tiro, deportivo, caza, tiro militar, aviacin, motociclismo o automovilismo, submarinismo, etc.) o adquirido dentro de las horas de trabajo, o sea trauma sonoro y laboral. Nos interesa en ese estudio el trauma sonoro que se produce en las horas de trabajo. En el trauma sonoro se afectan las frecuencias agudas, principalmente la de 4.000, sin embargo, hay ruidos que pueden afectar a las frecuencias vecinas de 3.000 y de 6.000. Este trauma da en la audiometra una cada a la frecuencia 4.000 pero una recuperacin a la frecuencia 6.000, es lo que llamamos escotoma traumtico tipo 1. (Figura 2, ).

Fig. 2 primer grado: Evolucin audiomtrica del trauma sonoro Este escotoma se profundiza con los aos de trabajo y la edad del trabajador, se va ampliando y esta imagen va convirtindose en una cubeta- traumtica tipo 2. (Figura 2, segundo grado).

Fig. 2 segundo grado: Evolucin audiomtrica del trauma sonoro Al incrementarse ms el trauma se produce una falta de recuperacin en la frecuencia 6.000, cada vez ms evidente y una prdida auditiva en la frecuencia 1.000 y progresivamente en todas las frecuencias graves hasta la 250, tipo 3. (Figura 2, tercer grado). Vistas las grficas da trauma sonoro, podemos establecer una clasificacin de las prdidas observadas en la audiometra. En esta prdida porcentual hay que tener en cuenta la edad y el sexo del trabajador para establecer el grado de prdida y la calificacin correspondiente. Convencionalmente el trauma sonoro se evala a travs de la magnitud de la prdida auditiva o la frecuencia 4.000 mediante el ndice EU (Early Loss Index = Indice de prdida precoz) que clasifica los traumas en una escala creciente A-BC-D-E. Para el clculo del EU se empieza restando a la prdida audiomtrica a 4.000 Hz el valor de la presbiacusia (prdida por envejecimiento) que se da en la tabla 1. A partir de la prdida audiomtrica corregida de esta forma se obtiene de la tabla 2 el ndice EU correspondiente y la calificacin cualitativa del trauma.

Fig. 2 tercer grado: Evolucin audiomtrica del trauma sonoro Tabla 1 Tabla 2

Prdidas en la zona conversacional Sabremos por el ELI el grado de trauma acstico pero tambin interesa saber si el trabajador tiene una audicin normal bien sea en las frecuencias conversacionales o en su audicin global; entonces, en vez de fijarnos principalmente en las frecuencias 4.000 o sus vecinas 3.000 y 6.000, nos fijaremos en las frecuencias conversacionales o sea las 500, 1.000 y 2.000. Para determinar el grado de audicin que tiene el trabajador en las frecuencias conversacionales tenemos otro ndice que es el SAL (Speech Average Loss) que se define como la media aritmtica de la prdida auditiva en dB a las tres frecuencias conversacionales, 500, 1.000 y 2.000 y establece una clasificacin en grado o escala ABCDEFG que va desde SAL-A (los dos odos estn dentro de los lmites normales, sin dfcultad en or la conversacin baja) hasta el grado SAL-G (sordera total, no puede or sonido alguno ni amplindolo con un aparato protsico) (Tabla 3). Tabla 3

El hecho de que existan las dos escalas (la del EU y la del SAL), se puede prestara confusiones, por lo que es preciso no mezclar letras y escalas y tener bien presente que las escalas son diferentes y que las letras sirven slo para determinar la importancia de las lesiones. Puede suceder por ejemplo: que haya un fuerte trauma acstico que segn la escala ELI corresponda a una D y sin embargo no afecta a la frecuencias conversacionales, por lo que el trabajador dice que oye bien y por lo tanto en la escala SAL va a corresponderle una letra A o una B. Prdidas global de la audicin Para determinar esta prdida global recurrimos a las normas de la A.A.O.O. (Asociacin Americana de Oftalmologa y Otorrinolaringologa) de fecha 1979, segn las cuales la prdida global de audicin se evala en funcin de la suma de las prdidas a las frecuencias de 500, 1.000, 2.000, y 3.000. Recurrimos a un ejemplo para determinar estas prdidas globales con una audiometra en la que las prdidas respectivas a 500, 1.000, 2.000 y 3.000 Hz sean 15, 20, 60 y 80 dB. La suma de las prdidas a cada frecuencia ser.

Efectuada la suma de las prdidas, la tabla 4 nos indica el % de prdida de un odo (monoaural). * DSHL = Suma de prdidas a 500, 1000, 2000 y 3000 Hz

Segn la tabla de prdidas auditivas monoaurales, le corresponde el tanto por ciento de 28,1. De esta forma se evala la prdida de cada odo individualmente (monoaural). Para conseguir la prdida binaural, tenemos que aplicar la siguiente frmula:

Para determinar esta prdida puede recurrirse a las tablas JAMA. Mayo del 1979, segundo vol. 24 l, n. 19. La North Western University, vulgariz a travs de una regla de clculo todas estas mediciones de prdidas acsticas, ya sea las de zona conversacional SAL, las de ELI y las prdidas globales; todava es vlida en cuanto a las medidas del SAL y de ELI, pero para determinar la valoracin global de la prdida hay que atenerse a las TABLAS JAMA (1979) actuales en las que se ha aadido la prdida de la frecuencia 3.000 y por lo tanto ha variado el factor porcentual mono y biaural. Ejemplo prctico Tabla 4

Trabajador de 45 aos cuyas audiometras derecha e izquierda con indicacin de va sea (lnea de trazos) y area (lnea continua) se muestran en la figura 3. En ellas se pueden leer las siguientes prdidas: Frecuencia 500 1000 2000 3000 4000 Clculo del ELI Correccin por presbiacusia: 15 dB. Odo derecho: Prdida audiomtrica corregida: 85-15 = 70 dB. Grado ELI:E Odo izquierdo: Prdida audiomtrica corregida: 78 = 15 = 63 dB. Grado ELI:E. Clculo de SAL

O.D. 15 25 70 85 85

O.I. 15 30 70 75 78

Prdida promedio a 500, 1.000 y 2.000 Hz. Odo derecho: (15 + 25 + 70)/3 = 36,6 d B. Odo izquierdo: (15 + 30 + 70)/3 = 38,3 dB. Grado SAL: C.

* DSHL = Suma de prdidas a 500, 1000, 2000 y 3000 Hz

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------NTP 284: Audiometra tonal liminar: exploraciones previas y va area

Audiometrie tonale: explorations prliminaires et voie Pure-tone audimetry: prevous explorations and air conduction Redactores: Jos Luis A.T.S. Unidad de O.R.L. M Dolores Especialista en Medicina del Trabajo Molin Sol Marco Gmez arianne

CENTRO NACIONAL DE CONDICIONES DE TRABAJO

Objetivo

Con la reciente publicacin del Real Decreto 1316 del 27 de Octubre de 1.989 sobre proteccin de los trabajadores frente a los riesgos derivados de la exposicin al ruido durante el trabajo, es preciso describir la metodologa y las condiciones ptimas para la realizacin de la prctica audiomtrica, ajustndose e incluso ampliando los requisitos mnimos establecidos en el Real Decreto. Esta NTP tiene como objeto ofrecer, de forma resumida, el mtodo para realizar una audiometra por va area de acuerdo con el conjunto de normas publicadas al efecto.
Exploraciones previas

Antes de realizar una audiometra tonal debe someterse al sujeto a un interrogatorio dirigido (Historia Laboral) y a una inspeccin ocular del odo en busca de posibles anomalas o alteraciones en el conducto auditivo externo que pudieran condicionar el resultado de la prueba.

Otras tcnicas muy tiles para orientar el diagnstico son las llevadas a cabo por medios no radioelctricos y que se agrupan bajo la denominacin de acumetra. Historia laboral La historia laboral de cada uno de los trabajadores que pasa por un Servicio de Medicina del Trabajo es fundamental para el estudio de la patologa derivada de las condiciones de trabajo. Su utilidad es mltiple: nos ayuda a hacer el diagnstico de la lesin y a prevenir el desarrollo de la misma o su evolucin a peor. Resulta esencial, como primera aproximacin a la cuantificacin de la exposicin, determinar mediante la misma la existencia de ruido en el ambiente tanto laboral como extralaboral, as como otros posibles riesgos que puedan afectar al sistema auditivo. El protocolo especfico de ruido debe contemplar todos los posibles factores causales (Ruido laboral actual o anterior, problemas hereditarios y tratamientos o exposiciones ototxicas) as como la exploracin otoscpica y audiomtrica. Es un instrumento indispensable para la Vigilancia Mdica tanto individual como colectiva de la poblacin expuesta. Otoscopia Es una prctica obligada por el R.D. 1316/89 sobre proteccin de los trabajadores frente a los riesgos derivados de la exposicin al ruido durante el trabajo. Para realizar la prueba se utiliza un otoscopio. La sistemtica de realizacin es la siguiente:

Traccionar el pabelln auricular arriba y atrs. Introducir el otoscopio lentamente. Recordar que las paredes del CAE seo son muy dolorosas. Imagen normal de la membrana timpnica. Ver fig. 1. o Superficie lisa. o Coloracin gris-amarillenta. o Relativamente transparente.

Fig. 1: Puntos de referencia de la membrana timpnica

Esta prueba nos permite visualizar la presencia de tapones de cerumen, cuerpos extraos o malformaciones del conducto auditivo externo, que pueden dificultar e incluso impedir la transmisin area. En caso de existir un tapn de cerumen total la actuacin ideal es no realizar la audiometra y enviar al trabajador al especialista del odo para la extraccin del mismo. Posteriormente volverlo a citar y efectuar la prueba en las condiciones ptimas. Si no es posible eliminar el tapn, lo consignaremos en la historia y realizaremos la audiometra. Acumetra Entendemos por acumetra todos aquellos mtodos exploratorios de la audicin que se llevan acabo por medios no radioelctricos. Son una primera aproximacin a la valoracin de la audicin en el sujeto explorado. Nos permiten contestar a las siguientes preguntas:

Existe o no una hipoacusia. Tipo de hipoacusia: percepcin o transmisin.

Las pruebas acumtricas ms usuales son la de WEBER y la de RINNE. En ambas utilizamos los diapasones como instrumento exploratorio. Diapasn Instrumento metlico, en forma de horquilla, que, al vibrar, emite un sonido puro (monotonal).

Los diapasones utilizados en clnica son de varias frecuencias. Para la acumetra utilizaremos un diapasn de tono grave, de preferencia el de 256 ciclos/segundo. Para hacerlo vibrar deberemos golpear suavemente la palma de la mano con una de sus ramas ya que de no ser as atenuaramos el movimiento vibratorio. La estimulacin del odo la haremos por las dos vas clsicas: Va area: Acercaremos el diapasn a la oreja del trabajador, colocndolo a dos centmetros de la misma y de forma que las ramas estn alineadas con el eje del conducto auditivo externo. Va sea: Colocaremos el mango del diapasn sobre la mastoides ejerciendo una ligera presin sobre el punto de contacto. Prueba de Rinner Se trata de comparar la sensacin auditiva percibida por va sea con la percibida por va area. Sistemtica de realizacin:

Hacemos vibrar el diapasn. Lo colocamos sobre la mastoides del trabajador y le decimos que nos avise cuando deje de orlo. Cuando deja de orlo, colocamos el diapasn delante del conducto auditivo externo y le preguntamos si lo oye mejor, igual o peor.

Hablaremos de Rinne (+) cuando oiga mejor por va area; y de Rinne (-) cuando oiga mejor por va sea. En un sujeto NORMAL tendremos un Rinne (+) ya que al colocar el diapasn delante del conducto auditivo externo entran en juego los mecanismos de ampliacin del odo medio, soslayados por la va sea. En una hipoacusia de PERCEPCIN tambin tendremos un Rinne (+) patolgico ya que el aparato de transmisin est conservado pero el tiempo de percepcin por va sea est reducido.

En una hipoacusia de TRANSMISIN obtendremos un Rinne (-) ya que el sujeto tiene precisamente lesionado el aparato de transmisin. Existe una cuarta posibilidad en alteraciones unilaterales: es la del Falso Rinne (-) que se presenta en hipoacusias de percepcin importantes y que es debido a la audicin cruzada. El sujeto percibe el sonido por va sea pero no por el odo explorado sino por la transmisin del sonido hacia el odo contralateral. Cuando deja de or por va sea, le colocamos el diapasn delante del conducto auditivo externo y naturalmente no vuelve a or. Para controlar este falso Rinne, deberemos completar la exploracin con la prueba de WEBER. Prueba de Weber Con ella se explora tan slo la va sea. Sistemtica de actuacin:

Hacemos vibrar el diapasn. Colocamos el mango del diapasn en cualquier punto de la lnea media del crneo. Le preguntamos al trabajador por qu odo percibe el sonido.

En el individuo NORMAL el trabajador lo percibe por ambos odos. En la hipoacusia de TRANSMISIN el sonido se lateraliza hacia el odo afectado. En la hipoacusia de PERCEPCIN lo har hacia el odo sano.

Fig. 2: Prueba de Rinne y Prueba de Weber (X=Odo afectado)

Prueba de Bing Esta prueba nos sirve para descubrir los falsos Rinne (-). Colocamos el diapasn sobre la mastoides y le pedimos al trabajador que, cuando deje de or el sonido, se obstruya el conducto auditivo externo con el dedo. Si existe una hipoacusia de percepcin, o si el sujeto es normoacsico, volver a or el sonido [Bing (+)]. Ver Cuadro 1.
Cuadro 1: Comparacin de las distintas pruebas acumtricas

Weber audiomtrico Una vez realizada la audiometra tonal tenemos que efectuar un Weber audiomtrico para confirmar nuestros resultados. Para ello colocaremos el vibrador de exploracin en la frente y efectuaremos un barrido de frecuencias (125 Hz a 8 KHz). El paciente nos ha de indicar por donde oye el sonido (derecha, izquierda, centrado, global ... )
Audiometra tonal liminar (umbral de audicin)

A diferencia de la exploracin que se hace con los diapasones, la audiometra realiza una evaluacin cuali y cuantitativa de la audicin. Es un mtodo de exploracin electrnico que permite cuantificar las prdidas auditivas para las distintas frecuencias exploradas. La realizacin de la prueba consiste en determinar, mediante el envo de tonos a travs del audimetro, el umbral auditivo para cada frecuencia, entendiendo como "umbral auditivo" la intensidad mnima a la que el trabajador percibe el tono puro para la frecuencia estudiada. La tcnica se repetir para cada una de las frecuencias y para cada odo. Los datos se reflejarn en un eje de coordenadas, consignando en las abscisas las frecuencias exploradas y en las ordenadas las intensidades (dB). Las notaciones de respuesta correspondern a un cdigo internacional en la que los signos "X", " > " pertenecen al estudio del odo izquierdo y los signos "O", " < " al derecho en sus vas areas y sea respectivamente. Otra forma de diferenciar ambos odos, independientemente de los smbolos internacionales, es por el color: ROJO para el derecho y AZUL para el izquierdo, tal como se muestra en la Figura 3.

Fig. 3: El Monigote de Fowler representa el cdigo internacional de notaciones de respuesta

Factores influyentes en la valoracin auditiva Distintos factores pueden influir en la realizacin de una audiometra y para ello se debe asegurar que todas y cada una de ellas cumplen un mnimo de garantas capaces de dar un resultado o grfica fiable. El tcnico audiometrista no debe limitarse a pulsar botones y recoger respuestas. Su labor principal es conseguir que las pruebas que realiza sean precisas y vlidas. Para ello debe conocer:

La anatoma y fisiologa del sistema auditivo. Los aspectos otolgicos de las hipoacusias. El instrumental. La sistemtica de realizacin de las pruebas. Su interpretacin. Otros procedimientos de evaluacin.

El equipo audiomtrico debe reunir las cualidades tcnicas mnimas de todo equipo audiomtrico deben de ser las siguientes:

Audimetro de tono puro para conduccin area y sea. Ensordecedor de ruido blanco. Sala o cabina insonorizada, alejada de lugares ruidosos y con una atenuacin mnima de 40 dB a 1000 Hz.

No obstante no se debe considerar al audiometrista y al equipo como factores individuales, sino que forman parte de un conjunto que unidos a

las condiciones psquicas e intelectuales del paciente, darn un resultado valorable. Para ello se debe de tener en cuenta los siguientes factores: Mecnicos La calibracin del equipo debe ser efectuada ANUALMENTE por la entidad comercial suministradora. Es importante saber que el audimetro ha de ser calibrado con sus propios auriculares. DIARIAMENTE el audiometrista debe comprobar los siguientes puntos:

Los enchufes y conexiones. Las frecuencias: para ello el audiometrista se colocar los auriculares y, a intensidadesde 10-15dB por encima del umbral propio, oir cada una de las frecuencias para comprobar si dan el tono adecuado y la misma intensidad en cada odo. Asimismo, se comprobarn los auriculares en la frecuencia 1000 Hz a 40 y a 60 d13 en busca de cualquier distorsin o intermitencia. Se repetirn ambas operaciones para el vibrador. Inexistencia de "chasquidos" en el pulsador-interruptor.

Todo ello es lo que se podra llamar calibracin biolgica del equipo ya que la realiza el propio tcnico probando el equipo con su propio odo. El ambiente de la prueba es muy importante: el ruido ambiente ha de ser controlado, lo que quiere decir que no pueden existir ruidos externos que dificulten la identificacin de sonidos del audimetro por parte del paciente. La sala de exploracin audiolgica debe estar alejada de cualquier zona ruidosa, como por ejemplo la sala de Neumologa, cisterna de WC, sala de reuniones, pasillos, salas de espera... Fisiolgicos El paciente debe de tener un descanso auditivo (tiempo de no exposicin a ruido) entre 8 y 16 horas. De lo contrario, las grficas obtenidas no seran reales y se podran diagnosticar hipoacusias cuando en realidad se estuviera ante prdidas temporales del umbral (Fatiga). Legalmente, este perodo se limita a 15 minutos. La norma ISO 6189.1983 recomienda que el sujeto a explorar lleve protectores auditivos el da del test e incluso el da anterior y sugiere la no exposicin a ruidos elevados.

Otro factor fisiolgico del paciente que debe tenerse en cuenta es la percepcin de estmulos por el odo no explorado. Es lo que se denomina audicin cruzada (MASKING) lo cual tambin dara una curva audiomtrica falsa. Debe confirmarse por otoscopia la inexistencia de cuerpos extraos en el conducto auditivo externo. De procedimiento Segn sea el procedimiento personal para la realizacin de la prueba el resultado de la audiometra puede variar considerablemente, por lo que debe seguirse la siguiente metdica:

El paciente no debe ver la manipulacin del audimetro. Dar una instruccin al paciente de lo que debe y de lo que no debe hacer mientras dure la prueba, por ejemplo: o Explicacin de los tonos que va a or. o Que pulse cuando oiga, aunque lo oiga "muy lejos", pero que est seguro de orlo. o Que no efecte movimientos corporales, etc. Comprobar que ha comprendido la instruccin. Tener en cuenta la existencia de acfenos por parte del explorado para la utilizacin de tonos discontnuos o modulados. Por ltimo es conveniente empezar la exploracin por el odo mejor, pues as identificar mejor los tonos. Hallar el umbral a 1000Hz estimulando a 40 dB y disminuyendo o aumentando la intensidad de 10 en 10 dB segn oiga o no oiga el tono. Luego se investigarn las frecuencias agudas en orden creciente hasta el lmite del aparato y ms tarde las frecuencias graves, a partir de 1000, en orden decreciente. Se inicia el estudio buscando el umbral por va area y luego se realiza la audiometra por va sea. La respuesta al estmulo se verificar un mnimo de 2 veces antes de grabarla para su posterior impresin.

Psicolgicos Del paciente: La simulacin de diversas patologas o la mala colaboracin son causa de error en la exploracin. La experiencia del tcnico evita muchas veces un resultado inexacto aunque tambin existen pruebas objetivas para desenmascarar la manipulacin.

Del examinador: El audiometrista no debe prejuzgar nunca la capacidad auditiva del examinado, aunque la historia clnica o el contacto personal lleven a ello. En suma, para efectuar una exploracin de screening, se recomienda repasar y actuar conforme las Normas ISO 389/1975, 6189/1983 y CEI 645. Cmo realizar una audiometra por va area? Empezar explorando la frecuencia de 1.000 Hz en sentido ascendente, es decir, una vez estimulado el odo a la intensidad de familiarizacin (40 dB) colocar el estmulo en 0 dB e ir aumentando la intensidad de 10 dB en 10 dB hasta encontrar el umbral. Se debe verificar el umbral mediante un mtodo de encuadramiento, es decir aumentando y disminuyendo la intensidad de 5 en 5 dB en torno a la primera respuesta dada por el paciente. La coincidencia de 2 respuestas a un mismo nivel de intensidad, ser suficiente para asegurar el umbral auditivo. A continuacin se procede a explorar la frecuencia de 2000 Hz. Empezando la exploracin a 10 dB menos sobre el umbral hallado en la frecuencia anterior (1.000 Hz) y siguiendo la misma metodologa ascendente. La exploracin seguir hasta barrer todas las frecuencias agudas (de 1.000 Hz hasta 8.000 Hz). Una vez finalizado el barrido se debe volver a comprobar el umbral hallado en 1000 Hz. Caso de no coincidir, se comprobar toda la audiometra o sea, los umbrales correspondientes de todas las frecuencias. Seguidamente se estudiarn las frecuencias graves en sentido descendente, es decir: 500 Hz, 250 Hz y 125 Hz, en este orden, con lo que puede darse por finalizada la audiometra tonal liminar por va area. Siempre que en la grfica audiomtrica no exista ningn umbral superior a 25 dB se considera que la audiometra est dentro de los lmites de normalidad; de no ser as se deber explorar la va sea. Tema que es objeto de la NTP n 285 "Audiometra tonal liminar: va sea". La grfica 1 representa un audiograma completo del odo derecho de un sujeto normal.

Grfica 1: Audiometra de una persona con audicin normal

Valoracin de audiometras

El Real Decreto 1316/89 propone la norma ISO 6189/83 para realizar las audiometras por va area, pero no dice nada de la prctica por va sea, indispensable para poder realizar un diagnstico individual. No obstante, s se puede analizar una situacin colectiva atendiendo a la historia laboral, la exploracin y la audiometra por va area; para ello se dispone de un mtodo de clasificacin e interpretacin de audiometra practicada a colectivos de trabajadores con antecedentes de exposicin a ruido. Esta metodologa de clasificacin fue elaborada por Klockhoff y modificada por la Clnica del Lavoro de Milan, siendo objeto de la NTP n 193-88.

NTP 85: Audiometras

Redactor: Dr. Especialista O.R.L. Jos Vilas Ribot

CENTRO DE INVESTIGACIN Y ASISTENCIA TCNICA. BARCELONA

Objetivo

Para determinar el grado de audicin hay una prueba funcional llamada audiometra, la cual es motivo de esta ficha tcnica.
Introduccin

Las premisas que cabe establecer para la determinacin del grado de audicin de una persona son: a. Audicin normal es aquella que tiene todo individuo sano de una edad y sexo determinado. b. Esta audicin puede estar alterada ya sea por causas orgnicas, que dependen de la constitucin individual, de enfermedades del odo o por lesiones traumticas. Estas causas pueden afectar al odo externo, al medio o al interno. Las causas que afectan al odo externo y medio crearn unas dificultades en la transmisin sonora; las causas que afectan al odo interno producirn dificultades de percepcin del sonido. As entenderemos como sordera de transmisin la que induce a pensar en una alteracin del odo externo o medio y sordera de percepcin la que afecta al odo interno (caracol). c. En cuanto al grado de audicin, designamos con el nombre de sordera total a la caracterizada por la desaparicin de la sensacin auditiva, llamada por otro nombre cofosis. A la disminucin de audicin se llama hipoacusia, al aumento de audicin, hiperacusia, y a las alteraciones sensoriales auditivas para-acusia. d. Se entiende como sordo, el individuo que tiene una sensibilidad auditiva por debajo de lo normal. La palabra sordo implica una prdida bastante importante de audicin, pero no precisa el nivel de prdida (una persona puede estar un poco o muy sorda).
Qu es una audiometra?

La audiometra es una prueba funcional que sirve para determinar el estado actual de audicin para una o varias personas.

La audiometra puede ser efectuada a un colectivo determinado tratndose entonces de una audiometra colectiva. Esta audiometra nos determina si existe una disminucin de audicin notable, en cuyo caso debemos practicar una audiometra individual. La audiometra no es en s misma una tcnica de prevencin, ya que no evita los daos ocasionados por la exposicin al ruido, pero permite detectarlos en un estado precoz de su desarrollo, y por tanto su realizacin peridica suministra informaciones muy tiles para el establecimiento de Planes de Control de Audicin, y el seguimiento de la eficacia de las medidas adoptadas. Para efectuar una audiometra se emiten unos sonidos, que actuando sobre el odo producen una sensacin sonora en la persona explorada. Como aparato emisor y receptor de la respuesta se utiliza el audimetro. En la audiometra individual los sonidos que emitimos desde el audimetro pueden llegar a la persona explorada a travs de unos auriculares, que transmiten el sonido por va rea, o bien a travs de un vibrador, aplicado en el hueso temporal, con lo que la transmisin del sonido es por va sea. El sonido que llega a travs de los auriculares hace vibrar la membrana timpnica, la transmisin sigue a travs de la cadena de huesecillos (situada en la caja del tmpano) hasta llegar a la ventana oval, y a continuacin por los lquidos endolinfticos hasta el rgano de Corti, donde estn las terminaciones de las neuronas sensoriales que la conducirn a los centros ceflicos de la audicin. El sonido que llega a travs del vibrador estimula directamente a los lquidos labernticos y rgano de Corti, por lo que llega directamente al rgano de percepcin, sin pasar a travs del tmpano, cadena osicular y ventana oval. La comparacin de los resultados obtenidos en ambas pruebas, con vibrador y auriculares, permite localizar la parte del odo que est afectada. Hablemos de sordera de transmisin cuando est afectado el tmpano, la cadena osicular, la caja del tmpano o la ventana oval. Hablamos de sordera de transmisin cuando est afectado el odo interno, las vas o centros de audicin.
Exploracin audiomtrica

Existen varios tipos de audiometra segn la forma de estmulo sonoro, ya sea por la voz, en cuyo caso se trata de una audiometra verbal, o bien por estmulos acsticos emitidos por un audimetro que genere tonos puros. Este tipo de audiometra la llamaremos tonal y su frecuencia e intensidad nos permitirn, con las respuestas del individuo explorado, trazar la curva audiomtrica, que nos muestra el

grado de audicin, y el tipo de disminucin auditiva que tiene el individuo. Por su facilidad de operacin, y la reproducibilidad de sus resultados es la ms utilizada en Medicina del Trabajo.
Audimetro

Para afectuar una audiometra se precisa de un aparato generador de sonido que permite trasladar este sonido por cables a unos auriculares o a un vibrador, que colocados stos en el odo de una persona va a dar unas respuestas controlables en el mismo aparato que los ha emitido.

Fig. 1
Cabina audiomtrica

Para eliminar los, efectos del ruido ambiental se debe situar al sujeto a explorar en una cabina insonorizada, en posicin sentada y con los auriculares o el vibrador colocados en el odo. Primero los auriculares y a continuacin el vibrador. Cuando el sujeto oye los estmulos auditivos debe apretar unos pulsadores que darn una seal luminosa en el audimetro y servirn para trazar la curva audiomtrica.

Fig. 2

Explorador

Colocado delante del audimetro y visualizando a la persona examinada a travs del cristal de la cabina. Observar las seales luminosas, que son las respuestas afirmativas a los sonidos percibidos, anotndolos a continuacin en la grfica audiomtrica.
Grfica audiomtrica

En la grfica audiomtrica se anotan las respuestas lmite (umbral inferior) que nos seala la prdida de audicin del individuo explorado. El umbral inferior de audicin en cada tono tiene diferente intensidad y la unin del conjunto de puntos hallados nos dar una curva, la llamada curva audiomtrica. La intensidad nos viene dada en decibelios, desde 0 a 110, anotndola en el eje de las ordenadas, marcados de 10 en 10 db. En el eje de las abcisas anotamos la frecuencia que va de 125 a 8.000 herzios. Sabemos que las frecuencias conversacionales humanas oscilan entre las frecuencias 125 y 2000 Hz., por lo que a esta zona la llamaremos zona conversacional. La zona superior, es decir de la frecuencia 2000 a la 8000, es la que corresponde a los agudos, y es en sta donde detectamos las lesiones producidas por el ruido: el trauma acstico. Hablaremos de trauma acstico inicial cuando exista una lesin en odo interno que afecte a la frecuencia 4000, con una intensidad superior a 15 db., y con casi nula afectacin de las frecuencias 2000 y 6000 Hz. Si la exposicin al ruido se prolonga en tiempo o bien aumenta en intensidad, se incrementa el trauma acstico no slo en prdida en la frecuencia 4000, sino que se extiende a las frecuencias ms altas y ms bajas. Cuando la afectacin del trauma acstico llega a la zona de las frecuencias conversacionales, diremos que se trata de un trauma acstico que afecta a la zona conversacional. De las grficas obtenidas podemos deducir:

Si existe disminucin de audicin. Si existe hipoacusia, si sta es de transmisin o de percepcin. Si hay trauma acstico. Si existe trauma acstico, saber si es intenso y qu frecuencias afecta. Si el trauma afecta a las frecuencias conversacionales.

Valoracin de los resultados audiomtricos

Las grficas audiomtricas (una para cada odo) constituyen por s mismas una informacin valiosa pero incompleta, para completarla es necesario recoger datos que conviene

registrar, junto a las grficas, en un solo documento. A modo de ejemplo se adjunta el utilizado en el CIAT de Barcelona. En el anverso se anotan los datos de identificacin, las grficas audiomtricas, los resultados de la valoracin del trauma sonoro, de la exploracin y diagnstico. En el reverso constan los datos complementarios necesarios para determinar el diagnstico, que son:

Existencia de ruido laboral. Tipo de ruido y su intensidad. Perodo de tiempo de exposicin al ruido. Afecciones generales o txico-medicamentosas, que pueden influir en el odo. Lesiones orgnicas del odo que producen sordera. Sntomas concomitantes de prdida auditiva (acfenos y vrtigos). Sintomatologa subjetiva de prdidas auditivas conversacionales.

De la integracin de estos hechos con los datos complementarios, obtendremos un diagnstico de sordera y de trauma sonoro, que nos permitir a la vez, hacer una calificacin adecuada y dar una recomendacin de proteccin acstica para la persona explorada. NOTA: Nos hemos referido a las pruebas audiomtricas de tipo liminar (umbral ms bajo), pero existen otras pruebas audiomtricas que sirven para determinar las alteraciones orgnicas o funcionales del odo, que son las pruebas supraliminares (por encima del umbral) cuyo estudio no puede efectuarse en esta ficha.