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PRCTICA DIARIA

Infarto agudo del miocardio: Presentacin de un caso

Martnez-Palomino Guadalupe, Paredes-Balderas Ma. Guadalupe, Campos-Rojas Reyna
Licenciadas en Enfermera. Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez. Escuela de Enfermera. Mxico, D.F. Mxico

Son las 4:00 a.m; la enfermera Laura Ramos comienza a sentir el cansancio en sus piernas, la guardia en el servicio de urgencias la tiene agotada fsicamente, y porque no decir, emocionalmente tambin, haba visto morir a un paciente de una manera tan rpida que an no se repona de la impresin, Laura se pregunt Qu sucedi realmente? Empieza a recordar el evento, desde la llegada de la ambulancia de la Cruz Roja al servicio de urgencias (22:30 p.m.), los paramdicos mencionaron de una manera muy breve, el estado de salud del paciente, comentaron que la esposa del Seor Prez los haba llamado porque su esposo al estar leyendo una revista en la sala de su casa, como a las 21:00 p.m. se quej de un dolor en el pecho y cay al piso; expresando que el dolor era tan fuerte que senta morir en ese momento. Record que cuando los paramdicos colocaron al paciente en la camilla de urgencias, ste se colocaba la mano derecha sobre el rea precordial, se encontraba angustiado, inquieto, diafortico, con palidez de tegumentos, polipneico,1,9 llenado capilar lento (ms de 5 segundos), hipotrmico, a la auscultacin se encontraba arrtmico, taquicrdico e hipertenso, pero en cuestin de minutos se hipotenso. El timbre del telfono interrumpi sus pensamientos; la supervisora le avis que poda pasar a la farmacia por la estreptocinasa para reponerla en la gaveta de medicamentos. Durante el trayecto Laura insista en la recopilacin mental de los eventos vividos: Los paramdicos le comentaron

que se deba canalizar otra vena, ya que la venoclisis con solucin glucosada al 5% que ellos haban instalado se encontraba infiltrada, no fue nada fcil recanalizarlo debido a la vasoconstriccin perifrica que tena, por lo tanto aprovech la misma puncin para la toma de muestras de laboratorio, simultneamente implement el proceso de enfermera, valor el dolor agudo relacionado con disminucin de la perfusin miocrdica, proporcion los dems cuidados de asistencia y vigilancia inmediata, la colocacin de oxgeno a tres litros por minuto con la finalidad de equilibrar la ecuacin aporte-consumo y proteger el miocardio isqumico,2 Laura actu con la seguridad del conocimiento que tiene sobre la liberacin sostenida de catecolaminas, como la adrenalina que aumenta la frecuencia cardiaca con el riesgo de presentar arritmias letales, por lo que coloc al Sr. Prez en posicin semi-fowler y evit en lo posible movimientos innecesarios, infundindole confianza en los procedimientos que realiz, con la finalidad de disminuir el temor, ansiedad y estrs que presentaba en esos momentos. Ministr de inmediato 325 mg de cido acetilsaliclico, indicndole al paciente que masticara la tableta ya que las mucosas son una va rpida y eficaz de absorcin que permiten alcanzar los niveles sanguneos teraputicos, este medicamento era vital ya que el mecanismo de accin es bloquear de forma rpida la formacin de tromboxano A2 en las plaquetas, ya que inhibe la ciclooxigenasa.3

Correspondencia: Guadalupe Martnez Palomino, Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez. Escuela de Enfermera. Juan Badiano No. 1. Col. Seccin XVI. Tlalpan, CP. 14080, Mxico, D.F. Mxico. Tel: 55 73 29 11 Fax: 54 85 29 48. Direccin electrnica: palgua@cardiologia.org.mx Rev Enferm IMSS 2006; 14 (3): 137-140

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Colabor con el equipo multidisciplinario en la colocacin del catter central con el objetivo de contar con una va rpida y segura, ministr 8 mg de morfina para disminuir la ansiedad del dolor, la actividad del sistema nervioso autnomo y reducir las demandas metablicas cardiacas, tambin inici la infusin de nitroglicerina sta aumenta el flujo sanguneo coronario mediante la vasodilatacin coronaria e incrementa la capacidad venosa, dio inicio al tratamiento tromboltico (estreptocinasa)4,5 para incrementar en los receptores plaquetarios la accin antiagregante6 (cuadro I-II). Tom un electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones que mostraba lesin en cara diafragmtica (DII; DIII y aVF)7 con lo que identific la arteria coronaria lesionada (la derecha); posteriormente tom un crculo torcico completo con el objetivo de vigilar una probable extensin de la lesin (cuadro III). Al monitorizarlo, observ la presencia de arritmias del tipo extrasstoles ventriculares, reafirm que la presencia de estas alteraciones electrocardiogrficas se pueden presentar debido a

la irritabilidad del msculo cardiaco por hipoperfusin tisular, sto es, que algunas clulas que se despolarizan no son del nodo sinusal sino de fibras del sistema de Purkinje, que originan complejos cardiacos distintos. Los resultados de laboratorio aportaron informacin adicional sobre el estado del paciente: la biometra hemtica (Bh) mostraba slo leucocitosis, debido a la magnitud del proceso necrtico, el incremento en la concentracin de glucocorticoides y de una posible inflamacin de las arterias coronarias. La qumica sangunea (Qs) report hiperglucemia, relacionada con la disminucin del flujo sanguneo en el pncreas, a causa de la vasoconstriccin visceral asociada a la insuficiencia del ventrculo izquierdo,3 que como consecuencia genera una menor tolerancia a la glucosa aunada a la liberacin de adrenalina que inhibe la accin de la insulina. Le llam la atencin que el laboratorio no reportara an los resultados del tiempo de protombina (TP) ni el tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa); saba que en algunos individuos con infarto agudo del miocar-

Cuadro II. Uso de estreptocinasa Dosis 1.5 millones IV en 30 a 60 minutos Diluida en 100 ml de solucin fisiolgica (usar equipo de volumen medido o bomba de infusin) Caractersticas Vida media Reaccin alrgica (hipotensin) Deplecin sistmica fibringeno Hemorragia intracraneana Permeabilidad a los 90 minutos Flujo TIMI 3 20 minutos S Severa 0.4% 50% 32%

Obon A, Revista Costarricense de Cardiologa

Cuadro I. Estreptocinasa La estreptocinasa ha sido el primer agente tromboltico usado en el tratamiento del IAM y, probablemente, sea el agente ms conocido por la gran experiencia acumulada4 es una protena no enzimtica producida por varias cepas de estreptococos. La produce un tipo especfico de estreptococo B-hemoltico del grupo C 1, activa indirectamente el plasmingeno a plasmina, siguiendo un mecanismo en tres fases. En la primera forma un complejo equimolecular con el plasmingeno, sufriendo un cambio de conformacin que da lugar a la exposicin de un sitio activo en la mitad del plasmingeno. En la segunda fase, este punto activo cataliza la activacin del plasmingeno a plasmina. En la tercera fase, las molculas de plasmingeno-estreptocinasa son transformadas en complejos plasmina-estreptocinasa. La actividad fibrinoltica dura 1 hora.5 Debido a que se obtiene del estreptococo B-hemoltico del grupo C, explica que ciertos grupos de enfermos tratados con este frmaco (4%) presentan reacciones febriles, urticaria, angioedema y reacciones anafilactoides ms graves. Despus de la administracin de estreptocinasa se forman anticuerpos neutralizados frente a la misma que pueden persistir hasta 4 aos, aunque sto no ha demostrado que produzca disminucin de su eficacia clnica cuando el agente es aplicado.4

dio (IAM) aumenta la concentracin de productos de la degradacin de fibringeno en suero, producto final de la trombosis, as como la liberacin de protenas cuando se activan las plaquetas, como seran el factor plaquetario 4 y la tromboglobulina , 70% de los pacientes con terapia tromboltica pueden sangrar en la zona de venopuncin y una de las complicaciones ms importantes es la hemorragia intracraneana que depende de las caractersticas clnicas del paciente y del tromboltico utilizado, por lo que es imprescindible monitorizar los tiempos de cuagulacin3 y tomar precauciones con relacin a la condicin clnica del paciente y al propio tromboltico (cuadro IV); solicit amablemente a una de sus compaeras que insistiera en el resultado de estas pruebas. Los resultados de las enzimas cardiacas fueron los siguientes: mioglobina (27 ng/mL), creatinfosfocinasa (CK 508 U/L), la troponina T (TnT 19.75 ng/mL), CK-MB (12.75 U/L),8 al terminar la lectura de stos, le qued ms

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Cuadro III. Criterios electrocardiogrficos para la localizacin del infarto agudo del miocardio Ubicacin Anteroseptal Anterior Anterolateral Lateral Inferior Inferolateral Posterior verdadero Del ventrculo derecho Fuente: Tintinalli JE. Hallazgos ECG Deflecciones QS en V1, V2, V3 y posiblemente V4 Defleccin rS en V1 con ondas Q en V2 a V4 o menor amplitud de las primeras ondas R desde V1 hasta V4 Ondas Q de V4 a V6, I y aVL Ondas Q en I y aVL Ondas Q en II, III y aVF Ondas Q en II, III, aVF, V5 y V6 Ondas R iniciales en V1 y V2 > 0.04s y relacin R/S1 Ondas Q en II, III y aVF y elevacin del segmento ST en V4R

quilice y tom un ECG. No exista duda alguna, el diagnstico fue IAM. Reflexion que si se tratara de un evento anginoso, con reposo, oxgeno y vasodilatadores coronarios hubiera desaparecido el dolor, sin embargo, el dolor aument; no cabe duda fue un infarto de la cara diafragmtica. Estaba tan absorta, no se dio cuenta que la supervisora lleg y le toc el hombro, Laura salt de susto. - yeme no vuelvas hacer eso, me podra dar un infarto. - Me parece que ests impresionada por lo ocurrido con el Sr. Prez. Laura contest afirmativamente y con una mirada reflexiva le pregunt. - Ser que el fibrinoltico se administr fuera de tiempo? La supervisora le coment que recordara que slo se puede administrar si no han pasado ms de seis horas y por los resultados de las enzimas cardiacas se poda suponer que tena menos tiempo con los sntomas; la estreptocinasa se haba ministrado oportunamente. La supervisora continu con su recorrido. Laura qued sola nuevamente, se le vino en mente la cara de ansiedad que mostraba el Sr. Prez, tambin record que al momento de pasarlo al servicio de terapia intensiva, su facies haba mejorado discretamente, los signos vitales mostraban an efectos adrenrgicos; al salir de la terapia intensiva se encontr a la esposa del Sr. Prez quien pregunt angustiada por su esposo; coment que ya en otras ocasiones, se haba quejado de dolor en el pecho, pero como l trabajaba mucho en la oficina, generalmente no se atenda como era debido. El patrn de conducta del Sr. Prez corresponde al tipo A (el sujeto se caracteriza por ser: agresivo, competitivo, ambicioso, perfeccionista, con profundo sentido de apremio del tiempo, obsesivo en el trabajo)11 seguramente ese factor de riesgo, as como otros ms, haban contribuido a la aparicin del infarto.

claro que cuando existe dao celular grave, con destruccin y ruptura de membranas (necrosis celular), se liberan algunas enzimas al torrente sanguneo que pueden cuantificarse y ser de gran utilidad para el diagnstico de IAM".9 (cuadro V, figura1).10

Laura repasa una y otra vez todos los acontecimientos sin perder detalle: lo canalic, le tom muestras de laboratorio, le coloqu oxgeno, ministr medicamentos (cido acetilsaliclico, morfina, nitroglicerina y esteptocinasa), lo dej en reposo, monitorice signos vitales, lo tran-

Cuadro IV. Contraidicaciones y precauciones del uso de trombolticos en el infarto de miocardio Containdicaciones Accidente isqumico hemorrgico en cualquier momento, otros accidentes isqumicos o procesos cerebrovasculares en 1 ao Tumor intracraneal conocido Hemorragia interna activa (no incluye menstruacin) Sospecha de diseccin de aorta

Precauciones/containdicaciones relativas Hipertensin grave incontrolada al inicio (presin sangunea >180/110 mmHg) Antecedentes de accidente cerebrovascular previo o patologa intracerebral conocida que no se incluye en las contraindicaciones Uso actual de anticoagulantes en dosis teraputicas (INR >2-3); ditesis hemorrgica conocida Traumatismo reciente (en 2-4 semanas), incluye traumatismo craneal o traumtico o RCP (>10 minutos) o ciruga importante (<3 semanas) Punciones vasculares no comprimibles Hemorragia interna reciente (en 2-4 semanas) Para estreptocinasa/anistreplase; antes de la exposicin (especialmente a los 5 das-2 aos) o reaccin alrgica previa Embarazo lcera pptica activa Antecedentes de hipertensin crnica grave

Fuente: Braunwald's Cardiologa

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Al encontrarse ya en el servicio de urgencias mir a su alrededor y fij la mirada en el cubculo donde fue atendido el Sr. Prez; realiz su reporte, orden un poco la sala y llam al servicio de terapia intensiva para preguntar por el estado de salud del paciente. Desafortunadamente los informes no fueron buenos, ste haba fallecido. Al colgar la bocina se cuestion Qu pas realmente? Tal vez nunca lo sepa, aun cuando se acta de manera asertiva, los pacientes mueren.
Cuadro V. Valores referenciales de enzimas cardiacas Mioglobina Troponina CK CK-MB LDL 9 59 ng/mL 0.01 0.03 ng/mL 22 269 U/L 2.3 9.5 U/L 91 180 U/L

Figura 1. Evolucin del dao miocrdico en relacin con la elevacin enzimtica

Agradecimientos: A la Maestra Martha Landeros Lpez de la Universidad de San Luis Potos, Mxico.

Fuente: Advanced Cardiac Life Support

Referencias bibliogrficas

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