Surfactante pulmonar

El surfactante pulmonar es un complejo de lpidos y protenas capaz de reducir significativamente la tensin superficial dentro de los alvolos pulmonares evitando que estos colapsen durante la espiracin. Este complejo lipoproteico es producido por los neumocitos tipo II de los alvolos y en su composicin tiene:

80% de fosfolpidos 12% de protenas, 8% de lpidos neutros.

El fosfolpido predominante es la dipalmitoilfosfatidilcolina (DPPC), aunque tambin hay fosfatidilcolina,fosfatidilglicerol y fosfatidilinositol. La DPPC por s sola ya tiene las propiedades para reducir la tensin superficial alveolar pero requiere de la presencia de las protenas y de los otros lpidos del surfactante para facilitar su adsorcin en la interfase aire-lquido.

dipalmitoilfosfatidilcolina Para que se produzca el intercambio gaseoso, las paredes de los alvolos pulmonares deben ser muy delgadas. La DPPC mantiene la integridad alveolar actuando como surfactante y reduciendo la tensin superficial del medio acuoso desde 0,07 N/m hasta 0,01 N/m; as se consigue que los alvolos no se colapsen pese a la delgadez de sus paredes. La funcin pulmonar normal depende, por tanto, del aporte constante de DPPC. La sntesis y la secrecin natural de DPPC no comienzan hasta los 7 u 8 meses de gestacin; hasta este momento, el pulmn fetal sintetiza fundamentalmente esfingomielina . La ausencia o los niveles muy bajos de DPCC en un recin nacido determinan que ste no pueda llenar sus pulmones con aire; esto produce el sndrome de estrs respiratorio en un 50% de los recin nacidos prematuros. Este sndrome puede ser causa de muerte u origen de trastornos derivados; para contrarrestarlo se utiliza la terapia con surfactante exgeno.

Las apoprotenas del surfactante son cuatro: SP-A, SP-B, SP-C y SP-D; la -A (26-38 kDa) y la -D (43 kDa) son hidrfilas, la -B y la -C son pequeas e hidrfobas. Las protenas SP-A y -D participan en la defensa contra patgenos inhalados; adems, la SP-A regula la formacin de la monocapa del surfactante. Las protenas hidrfobas, -B y -C, son necesarias para mejorar la extensin de los fosfolpidos del surfactante en los espacios areos. Mutaciones en la SP-B o en el transportador de lpidos ABCA3 ("ATP-binding cassette, subfamily A, member 3") tienen manifestaciones clnicas similares a las del sndrome de estrs respiratorio pero sin que sea efectiva la terapia de reemplazamiento del surfactante.
Funcin, composicin y metabolismo del surfactante El surfactante reduce en forma significativa la tensin superficial dentro del alvolo pulmonar, previniendo el colapso durante la espiracin (2). Consiste en un 80% de fosfolpidos, 8% de lpidos neutrales y 12% de protenas. La clase predominante de fosfolpidos es la dipalmitoilfosfatidilcolina (DPPC) adems de fosfatidilcolina insaturada, fosfatidilglicerol y fosfatidilinositol. De todos stos, la DPPC, por s sola, tiene las propiedades de reducir la tensin superficial alveolar, pero requiere de las protenas de surfactante y otros lpidos para facilitar su adsorcin en la interfase aire-lquido. Las apoprotenas de surfactante son cuatro: SP-A, SP-B, SP-C y SP-D. SP-A y SP-D son hidroflicas y SP-B y SP-C son hidrofbicas. SP-A y SP-D juegan un rol en la defensa contra patgenos inhalados y SP-A adems tendra una funcin regulatoria en la formacin de la monocapa que reduce la tensin de superficie. Las protenas hidrofbicas son necesarias para mejorar la extensin de los fosfolpidos en los espacios areos. SP-B promueve la adsorcin de los fosfolpidos e induce la insercin de ellos dentro de la monocapa. SP-C estimula la insercin de los fosfolpidos y puede incrementar la resistencia del surfactante a la inhibicin por protenas sricas y lquido pulmonar. El surfactante es producido en los neumocitos tipo II del alvolo. Es ensamblado y almacenado en los cuerpos lamelares y stos son transportados por exocitosis a la capa lquida del alvolo y forma la estructura llamada mielina tubular, que es la principal fuente de la monocapa, que permite que los grupos acil-grasos hidrofbicos de los fosfolpidos se extiendan hacia el aire mientras que las cabezas polares hidroflicas lo hagan hacia el agua. Esta monocapa de surfactante disminuye la tensin superficial en la interfaz aire-lquido reemplazando el agua en la superficie. Los fosfolpidos desde la monocapa pueden reentrar al neumocito tipo II por endocitosis y formar cuerpos multivesiculares, los que son reciclados por la incorporacin rpida a los cuerpos lamelares o degradados en los lisosomas.

El surfactante pulmonar es un complejo altamente tensoactivo que recubre la superficie alveolar del pulmn; constituye un material heterogneo que existe en formas especializadas intra y extracelular. Est constituido por 90% de lpidos y 10% de protenas, aproximadamente. Los lpidos son fundamentalmente fosfolpidos. La ms abundante es la fosfatidilcolina. Ms de 60% de la fosfatidilcolina est en la forma disaturada como dipalmitoil fosfatidilcolina (DPPC), considerado el principal componente tensoactivo, al proporcionar estabilidad alveolar por disminucin de la tensin superficial.5

El surfactante pulmonar contiene protenas sricas y protenas asociadas. Se han identificado cuatro protenas asociadas al surfactante: SP-A, SP-B, SP-C y SP-D. Se conoce que las tres primeras son determinantes importantes de la estructura, homeostasis y actividad superficial del surfactante, mientras que la SP-D en conjunto con la SP-A tiene funciones inmunomodulatorias. 6 La SP-A es la ms abundante de las protenas asociadas al surfactante, constituyendo 50% de la protena total y, al igual que la SP-D, es hidroflica y pertenece a un subgrupo de lectinas de mamferos conocidas como colectinas. La SP-B y SP-C son protenas muy pequeas e hidrfobas.

FUNCIONES DE LAS PROTEINAS DEL SURFACTANTE PULMONAR

La SP-A tiene la capacidad de enlazar lpidos y carbohidratos e interactuar con receptores especficos de la superficie celular. Su actividad depende del calcio y la cooperacin con la SP-B y la SP-C. 7 La SP-A promueve la formacin de la mielina tubular, mejora la actividad superficial del surfactante mediante su unin a los fosfolpidos,13 bloquea la inactivacin del surfactante inducida por las protenas del suero y se ha sugerido que ejerce un control regulador negativo al inhibir la secrecin de fosfolpidos por las clulas alveolares tipo II. 17

Las colectinas SP-A y SP-D son consideradas componentes importantes de la inmunidad natural del pulmn. Mediante estudios de mutagnesis especfica de sitio en modelos de animales se han definido algunos de los aminocidos y dominios especficos necesarios para las funciones de la SPA. Se han encontrado que las regiones ligadas a carbohidratos de la SP-A no son esenciales para la unin a los lpidos y la interaccin con las clulas tipo II,18 pero que son importantes para la unin a virus y micobacterias. 19

Existen evidencias de que la SP-A modula la respuesta celular inducida por polisacridos, mediante interaccin directa con CD14. 20 Se ha encontrado que las colectinas pulmonares se unen a CD14

y alteran su interaccin con los lipopolisacridos y que en esta unin participan directamente el dominio de unin de la SP-A y el dominio tipo lectina de la SP-D; es reconocido el componente peptdico de CD14 por la SP-A y el componente carbohidrato de CD14 por la SP-D. 21 La SP-B en conjunto con la SP-C tiene funciones relacionadas, fundamentalmente, con la reduccin de la tensin superficial y el metabolismo del surfactante pulmonar, siendo esencial para el funcionamiento normal del pulmn. 22

La deficiencia de SP-B es una causa comn de proteinosis alveolar pulmonar congnita (PAC), que es una enfermedad respiratoria familiar que se presenta en nios nacidos a trmino, de etiologa heterognea, 23, 24 que se caracteriza por fallo respiratorio en el perodo neonatal.

La deficiencia hereditaria de SP-B es una alteracin autosmica poco frecuente, la cual produce en los nios afectados una enfermedad respiratoria severa que se asemeja clnica y radiogrficamente al SDR, pero provoca la muerte a una edad promedio de 3 meses. 24 Estos nios no responden a la terapia de reemplazamiento con surfactante, ventilacin mecnica y oxigenacin extracorprea. 23, 25

La primera causa reconocida de deficiencia total de SP-B y PAC fatal fue una mutacin en el marco de lectura, consistente en una sustitucin de la secuencia nucleotdica GAA por C en el codn 121 del cDNA de la SP-B (121ins2) y la introduccin de un codn prematuro de parada en la posicin correspondiente al aminocido 214. 25 La mayora de los nios homocigticos para esta mutacin presentaban niveles muy bajos del RNAm para la SP-B, el que apareca degradado. 26 Los heterocigotos portadores de esta mutacin parece que presentan un funcionamiento pulmonar normal. 27

Han sido identificadas varias mutaciones a travs del gen de la SP-B en pacientes deficientes de esta protena. 25, 26, 28, 29 Por otra parte, en algunos casos en que no se han detectado mutaciones, el PAC ha estado asociado a un procesamiento postranscripcional anmalo del RNAm de la SP-B. 25, 29, 30

GENES RELACIONADOS CON EL SDR

Los genes que codifican para las protenas del surfactante pulmonar, especialmente, para la SP-A y SP-B, han sido considerados como posibles candidatos relacionados con el desarrollo del SDR. Las variantes de la SP-A presentan diferencias funcionales debido a cambios en algunos aminocidos y/o diferencias estructurales, as como diferencias en las regiones regulatorias del gen. 31 Se ha sugerido que la variacin allica en el gen de la SP-A se asocia al desarrollo del SDR, con una asociacin sinergstica positiva de un alelo especfico de la SP-A2 con una variante de longitud del intrn 4 de la SP-B. 32 Se sugiri que la longitud variable del intrn 4 de la SP-B estaba asociada al desarrollo de SDR, ya que el alelo variante ?i4 se encontr con mayor frecuencia en pacientes afectados de SDR que en la poblacin normal. 33 No obstante, en un trabajo posterior no se encontr una asociacin directa de dos polimorfismos del gen de la SP-B (el Ile131Thr o el ?i4) con el desarrollo de SDR, sino que la asociacin entre los genes de la SP-A y el SDR dependa de dos factores: el grado de prematuridad y el genotipo Ile131Thr para la SP-B, quedaba as restringida la asociacin a una subpoblacin homocigtica para el genotipo Thr/ Thr.4

El gen de la SP-C es polimrfico en algunos puntos, pero ninguna de las variaciones ms frecuentes ha estado asociada con el SDR o alguna otra enfermedad. 34, 35 No obstante, recientemente, fue detectada una mutacin en este gen en una familia afectada de una severa enfermedad intersticial del pulmn. 36 Se demostr que la sustitucin de A por G en la primera base del intrn 4 del gen de la SP-C alter el procesamiento del RNAm, produjo prdida del exn 4 y la supresin de 37 residuos de aminocidos en la protena precursora de la SP-C. Se considera que el desarrollo de enfermedades intersticiales del pulmn ocurre en individuos genticamente susceptibles expuestos a diversos factores ambientales desencadenantes. 37

Funcin, composicin y metabolismo del surfactante El surfactante reduce en forma significativa la tensin superficial dentro del alvolo pulmonar, previniendo el colapso durante la espiracin (2). Consiste en un 80% de fosfolpidos, 8% de lpidos neutrales y 12% de protenas. La clase predominante de fosfolpidos es la dipalmitoilfosfatidilcolina (DPPC) adems de fosfatidilcolina insaturada, fosfatidilglicerol y fosfatidilinositol. De todos stos, la DPPC, por s sola, tiene las propiedades de reducir la tensin superficial alveolar, pero requiere de las protenas de surfactante y otros lpidos para facilitar su adsorcin en la interfase airelquido. Las apoprotenas de surfactante son cuatro: SP-A, SP-B, SP-C y SP-D. SP-A y SP-D son hidroflicas y SP-B y SP-C son hidrofbicas. SP-A y SP-D juegan un rol en la defensa contra patgenos inhalados y SP-A adems tendra una funcin regulatoria en la formacin de la monocapa que reduce la tensin de superficie. Las protenas hidrofbicas son necesarias para mejorar la extensin de los fosfolpidos en los espacios areos. SP-B promueve la adsorcin de los

fosfolpidos e induce la insercin de ellos dentro de la monocapa. SP-C estimula la insercin de los fosfolpidos y puede incrementar la resistencia del surfactante a la inhibicin por protenas sricas y lquido pulmonar. El surfactante es producido en los neumocitos tipo II del alvolo. Es ensamblado y almacenado en los cuerpos lamelares y stos son transportados por exocitosis a la capa lquida del alvolo y forma la estructura llamada mielina tubular, que es la principal fuente de la monocapa, que permite que los grupos acil-grasos hidrofbicos de los fosfolpidos se extiendan hacia el aire mientras que las cabezas polares hidroflicas lo hagan hacia el agua. Esta monocapa de surfactante disminuye la tensin superficial en la interfaz airelquido reemplazando el agua en la superficie. Los fosfolpidos desde la monocapa pueden reentrar al neumocito tipo II por endocitosis y formar cuerpos multivesiculares, los que son reciclados por la incorporacin rpida a los cuerpos lamelares o degradados en los lisosomas.

VOLUMENES Y CAPACIDADES PULMONARES. La inspiracin dura aproximadamente 2 segundos, y la espiracin 2 3 segundos. Por lo tanto, el ciclo ventilatorio dura 4 5 segundos. La Frecuencia respiratoria es el nmero de ciclos que se repiten en 1 minuto, y es de 12 a 15 (resp./min.). FR=60/4 5 = 12 15 resp/min La cantidad de aire que entra en cada inspiracin, que es igual a la misma que se expulsa en cada espiracin, es aproximadamente 500 ml (05 l.), y se llama Volumen corriente (V.C.). El volumen minuto (V.m) es la cantidad de aire que entra en los pulmones en un minuto. Vm = Vc x Fr = 500 x 12-15 = 6.000-7.500 ml El aire extra que podemos introducir en una inspiracin forzada recibe el nombre de Volumen inspiratorio de reserva (V.I.R), que oscila sobre los 3.100 ml. El volumen de aire que podemos expulsar en una espiracin forzada despus de una inspiracin normal se llama Volumen espiratorio de reserva (V.E.R), que se sita entorno a los 1.200 ml. El aire residual que nos queda en los pulmones tras una espiracin forzada, se

llama Volumen residual (V.R), que est sobre los 1200 ml. No todo el aire que llega a los pulmones (500 ml), llega a la zona de intercambio, hay una parte que se quede en el espacio muerto anatmico, que son las partes del aparato respiratorio que no tienen alvolos (traquea,), la cantidad esta alrededor de los 150 ml. CAPACIDADES PULMONARES. Son agrupaciones de los distintos volmenes: 1. Capacidad inspiratoria: cantidad de aire que puede inspirar una persona distendiendo los pulmones al mximo, ser igual a V..IR + V.C = 3.600 ml 2. Capacidad residual funcional: es el aire que queda en los pulmones tras una espiracin normal. Sera igual a V.E.R +V.R = 2.400 ml 3. Capacidad vital: cantidad de aire que una persona puede movilizar en una respiracin forzada mxima. Ser V.E.R +V.I.R + V.C = 4.800 ml4. Capacidad pulmonar total: c antidad de aire total. Es el volumen mximo terico que podra alcanzar una persona. Ser V.I.R + V.E.R + V.C + V.R = 6.000 ml. Estos volmenes son medias genricas para varones de 70 kg. En mujeres los volmenes son aproximadamente un 25% menos. Y en personas muy altas sern mayores.
Volmenes pulmonares La cantidad de aire que penetra a los pulmones con cada inspiracin (o la cantidad que sale con cada espiracin) se llama volumen de ventilacin pulmonar. El aire inspirado con un esfuerzo inspiratorio mximo que exceda al de ventilacin pulmonar es el volumen inspiratorio de reserva. El volumen expelido por un esfuerzo espiratorio activo, despus de la espiracin pasiva, es el volumen espiratorio de reserva, y el aire que queda en los pulmones despus de un esfuerzo espiratorio mximo es el volumen residual. El espacio ocupado por el gas, en la zona conductora de las vas respiratorias, que no se intercambia con el de la sangre de los vasos pulmonares es el espacio muerto respiratorio. La capacidad vital, o sea la mayor cantidad de aire que puede ser espirada despus de un esfuerzo inspiratoria mximo, frecuentemente se mide en la clnica como un ndice de la funcin pulmonar. Exige informacin de utilidad sobre la fuerza de los msculos respiratorios y otros aspectos del funcionamiento pulmonar. La fraccin de la capacidad vital espirada en un segundo (capacidad vital cronometrada; tambin llamada volumen de espiracin forzada en 1 seg. O vef 1 seg. Da valiosa informacin adicional; la

capacidad vital puede ser normal, pero la capacidad vital cronometrada est bastante reducida en enfermedades como el asma, en las cuales est aumentada la resistencia de las vas respiratorias debido a la constriccin bronquiolar. La cantidad de aire inspirado por minuto (ventilacin pulmonar o volumen respiratorio por minuto) normalmente es de 6 lt./min. Aproximadamente (500 mi/respiracin x 12 respiraciones/min). La ventilacin voluntaria mxima (wm) o, como antes se le llamaba, la capacidad respiratoria mxima, es el mayor volumen de gas que puede entrar y salir de los pulmones en un minuto, por esfuerzo voluntario. La vvm normal es de 125 a 170 lt./min.

TRABAJO DE LA RESPIRACIN Durante la respiracin normal se da en condiciones de reposo. En la inspiracin los msculos respiratorios realizan el trabajo. Este proceso se divide en 3 partes (trabajos): 1) T. elstico [de distensibilidad]: expansin pulmonar contra las fuerzas elsticas pulmonar y torcica. 2) T. de Resistencia tisular: para superar la viscosidad de las estructuras del pulmn y el trax. 3) T. de resistencia de las vas areas: para superar la resistencia a la entrada de aire en el pulmn. La espiracin es un proceso pasivo producido por el retroceso elstico pulmonar y de la caja torcica. Energa necesaria para la respiracin: 5% de la energa total consumida por el cuerpo. VOLMENES Y CAPACIDADES PULMONARES Registro de las variaciones del volumen pulmonar: mediante espirometra. Registra el volumen del aire que entra y sale de los pulmones. Existen 4 volmenes y 4 capacidades que es importante manejar:

Fuente: Guyton - Fisiologa Mdica

Volmenes: 1) Corriente [VC]: volumen de aire inspirado y espirado en una respiracin normal = 500 ml. 2) De reserva inspiratoria [VRI]: volumen adicional por encima del V.C. que se puede inspirar al inspirar con fuerza plena = 3000 ml. 3) De reserva espiratoria [VRE]: volumen adicional de aire que se puede espirar mediante una espiracin forzada despus del final de una espiracin a volumen corriente normal = 1100 ml. 4) Residual [VR]: volumen que queda en los pulmones despus de la espiracin ms forzada = 1200 ml. Capacidades: es la combinacin de 2 o ms volmenes. 1) Inspiratoria [CI]: VC + VRI = 3500 ml. Es la cantidad de aire que se puede inspirar.

2) Residual funcional [CRF]: VRE + VR = 2300 ml. Es la cantidad de aire que queda en los pulmones al final de una espiracin normal. 3) Vital [CV]: VRI + VC + VRE = 4600 ml. Es la capacidad mxima de aire que puede expulsar una persona. 4) Pulmonar total [CPT]: CV + VR = 5800 ml. Volumen mximo que pueden expandirse los pulmones con el mximo esfuerzo. * Todos los volmenes son 25% menores en mujeres que en varones.

. Espacio muerto respiratorio fisiolgico. Su volumen comprende el espacio muerto anatmico, al cual se aade en los casos patolgicos el volumen gaseoso a) que ventila los alvolos no irrigados o b) inspirado en exceso del necesario para la oxigenacin del flujo capilar alrededor del alvolo. Este volumen gaseoso aadido lleva el nombre de espacio muerto respiratorio paralelo o alveolar; se mide por la diferencia entre el espacio muerto respiratorio fisiolgico y el espacio muerto respiratorio anatmico.