Jokin de Irala

Educacin basada en la abstinencia: estamos planteando las preguntas correctas?

20 de Agosto de 2007
Master en Salud Pblica (Universidad de Dundee) Doctor en Medicina (Universidad de Navarra) Doctor en Salud Pblica (Universidad de Massachusetts)

Jokin de Irala

Las conclusiones de las investigaciones parecen demostrar que la educacin basada en solo abstinencia no funciona. Seguramente, lo que esto significa es que debemos hacerlo mejor, sin rendirnos. Los adolescentes pueden vivir peligrosamente, y, en la actualidad, la sociedad les brinda muchas oportunidades para hacerlo. Como consecuencia, nos encontramos ante una ola de borracheras juveniles, enfermedades mentales inducidas por drogas, e infecciones de transmisin sexual, por mencionar solamente tres de los excesos a los que los jvenes pueden verse involucrados. Esta semana, en Gran Bretaa, y a raz del asesinato de un padre de familia de 47 aos, con tres hijos, por un grupo de jvenes ebrios, se han hecho llamamientos para que se eleve a 21 la edad legal para consumir alcohol. El gobierno est intensificando sus esfuerzos para educar a los jvenes en lo referente a los daos derivados del consumo de alcohol. Dado que, cuanto ms joven se empieza con el abuso de substancias, mayor es el dao, la mejor eleccin para los adolescentes es, claramente, no ingerir alcohol ni fumar ni consumir ningn otro tipo de drogas. Pero qu sucede con el sexo? Es la abstinencia la mejor eleccin para los adolescentes, y deberamos hacer todo lo posible por persuadirles de que se abstengan de la experimentacin sexual? O es una meta inalcanzable para la mayora de los jvenes, basada en ideales sobre el amor y el sexo que son simplemente un residuo de pocas pasadas? Hacemos todo lo posible cuando decimos que est bien no mantener relaciones sexuales, y, luego, nos pasamos el da explicando a los chavales cmo protegerse si lo hacen? Estas cuestiones reflejan dos modos de enfocar la educacin de los ms jvenes sobre el sexo que, actualmente, parecen estar en conflicto frontal, sobre todo en Estados Unidos, donde el futuro de la financiacin gubernamental para los programas de slo abstinencia pende de un hilo. Como consecuencia, las conclusiones de las investigaciones del entorno, muy politizadas, pueden ser crticas. Dos estudios publicados recientemente sobre el programa de slo abstinencia en Estados Unidos han dado lugar a una serie de titulares que manifiestan que la educacin en la abstinencia no funciona. El ms reciente de los dos1, publicado en la influyente revista British Medical Journal, es el realizado por un grupo de investigadores de la Universidad de Oxford, que revisaron 13 estudios cientficos en los que se valoraban los programas de abstinencia. Estos investigadores llegaron a la conclusin de que dichos programas no eran eficaces. http://www.bmj.com/cgi/content/abstract/bmj.39245.446586.BEv1

Underhill K, Montgomery P, Operando D., Sexual abstinence only programs to prevent HIV infection in high income countries: systematic review, BMJ2007;335:248.

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Los educadores en la abstinencia no deberan desanimarse ante tales resultados. Lo que Kristen Underhill y sus colegas hicieron fue buscar estudios que tratasen sobre el tema de la prevencin de la infeccin por VIH el punto fundamental en la educacin sexual-, y que estuvieran, ms o menos, bien diseados. Sin embargo, dichos estudios constituan una mezcla muy heterognea, y, aunque los investigadores realizaron un gran trabajo de sntesis del material examinado, sus conclusiones pasaron por alto problemas metodolgicos muy serios: (http://www.bmj.com/cgi/eletters/335/7613/248) Por ejemplo, cmo comparar programas que oscilan en duracin entre 1 sesin y 720 sesiones, o evaluar resultados de forma fiable cuando hay tasas de abandono del 5 al 45 %? Dados estos problemas, el nmero total de jvenes con los que se llevaron a cabo los estudios revisados 15.940 no tiene especial relevancia, aunque se haga referencia a dicho nmero para dotar de ms autoridad al anlisis. A pesar de estas deficiencias, sin embargo, los cientficos de Oxford afirman rotundamente que la evidencia del anlisis sugiere que los programas de slo abstinencia que intentan prevenir la infeccin por VIH no son eficaces. Y esta afirmacin es corroborada por una editorial amiga2 en el BMJ que, con relacin a los 13 estudios examinados, considera que son notablemente consistentes cuando sugieren que los programas de slo abstinencia no aumentaron ni la abstinencia sexual primaria ni la secundaria. Incluso, los editorialistas van ms all, diciendo que: apoyar dicha afirmacin, citan tres artculos, dos de los cuales datan de finales de los 90. El editorial termina argumentando que el dinero no debera ser gastado en programas de solo abstinencia, sino ms bien en programas que promuevan el uso del condn.

En contraste con los programas de slo abstinencia, aqullos otros que promueven el uso de condones reducen enormemente el riesgo de contraer el VIH. Y, para

Desconozco bajo qu criterios se excluyeron otros trabajos que mostraban lo contrario, antes de realizar estas afirmaciones. Por ejemplo, los resultados de un ensayo que se realiz en Uganda sealaban un aumento en las conductas de riesgo para el VIH en el grupo de intervencin, donde se promova el uso y el suministro del condn3. Y Dicenso y colaboradores4 llevaron a cabo un meta-anlisis, en el que se reflejaba que diversos programas, incluidos algunos de centros de planificacin familiar, no resultaban muy eficaces ni a la hora de mejorar el uso de los anticonceptivos, ni de posponer el comienzo de relaciones sexuales, ni de evitar los embarazos imprevistos. Pero, entonces, nadie solicit que se eliminase la financiacin de los centros de planificacin familiar. A la luz de los problemas con los que se top el equipo de Oxford, quizs habra sido ms prudente decir que no haba evidencia de que los 13 programas concretos de slo abstinencia que ellos revisaron hubiesen dado mejores resultados que las alternativas evaluadas. Esto no significa que la promocin de la abstinencia no
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40: 77-82. 4 DiCenso A, Guyatt G, Willan A, GriffithL, Interventions to reduce unintended pregnancies among adolescents: systematic review of randomised controlled trials, BMJ 2002;324:1426-1435.
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Hawes S, Sow PS, Kiviat NB, Is there a role for abstinence only programs for HIV prevention in high income countries?, BMJ 2007;335:217-218. 3 Kajubi P, Kamya MR, Kamya S, Chen S, McFarland W, Hearst N., Increasing condom use without reducing HIV risk: results of a controlled community trial in Uganda, J Acquir Immune Defic Syndr 2005;

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funciona, que es lo que algunos medios estn intentando transmitir a la gente entre ellos, el peridico espaol El Pas, hace dos semanas.
En cualquier caso, la verdadera cuestin no es si esos programas son eficaces o no. Lo que realmente importa es saber si nos estamos planteando las preguntas correctas con relacin a estos programas. Cree alguien, realmente, que es posible cambiar cualquier conducta humana con una docena de clases en la escuela si los padres, en casa, los programas de la televisin, las pelculas, las revistas para jvenes, las autoridades sanitarias y educativas, y la sociedad en general, transmiten el mensaje contrario?5 Pensemos en la llamada violencia de gnero, el sexismo, la discriminacin, el fracaso escolar, la falta de ejercicio, la comida basura, el problema de la bebida y de la conduccin, del tabaco y de otro tipo de drogas. Cambiaran estas conductas una docena de clases impartidas en 2 y 3 de la E.S.O. si en todas partes el mensaje fuese diferente? La pregunta para estas cuestiones es cmo podemos transmitir los mensajes correctos, y no si deberamos transmitirlos. Si un programa cuya finalidad es prevenir la violencia de gnero no tiene xito, sera un gran error concluir que la educacin contra la violencia no es eficaz. Dado que ese programa concreto ha fallado, lo que tendramos que pensar, ms bien, es en la manera de hacerlo mejor, o, al menos, en cmo podramos conseguir que dicho programa tuviese xito. No olvidemos que muchos programas anti-tabaco tienen poco xito, y, sin embargo, nadie duda que debemos prevenir el tabaquismo en los jvenes. Esperamos, realmente, que la promocin de la abstinencia a lo largo de unas pocas clases pueda resultar eficaz en una sociedad en la que los medios de comunicacin estn transmitiendo exactamente el mensaje contrario? La cuestin es: creemos, realmente, que la abstinencia es una buena eleccin para nuestros jvenes, y queremos, realmente, fomentar la abstinencia? No soy, necesariamente, un defensor de los programas de slo abstinencia. Al menos, no para los adolescentes mayores. Personalmente, creo que la verdad es lo mejor que podemos dar a nuestros jvenes para ayudarles a que elijan mejor y de manera ms saludable. Pero deberamos fortalecerlos tambin para que puedan hacer las mejores elecciones, y, en lo que se refiere a las conductas, la educacin del carcter es fundamental. No podemos limitarnos a darles informacin y eslganes; debemos ayudarles a interiorizar los buenos valores, as como a desarrollar las aptitudes, o las costumbres, que se corresponden con stos. Y ste no es el trabajo de un programa concreto. Siempre es mejor evitar riesgos que reducir riesgos, y los mensajes deberan adecuarse a los grupos especficos a los que van dirigidos. Existe una evidencia epidemiolgica firme en favor de la estrategia de prevencin ABC Abstinencia, Basarse en la fidelidad, y uso del Condn. La abstinencia y la monogamia mutua son mejor para evitar el riesgo, mientras que los condones pueden reducir, aunque nunca
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television predicts adolescent initiation of sexual behaviour, Pediatrics 2004;114:280.

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Collins RL, Elliott MN, Berry SH, Kanouse DE, Kunkel D, Hunter SB, Miu A., Watching sex on
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eliminar del todo, el riesgo en aquellas personas que eligen no evitar riesgos con A y B. Un documento de consenso publicado por The Lancet en 20046 haca hincapi en la importancia de priorizar mensajes de llamamiento a posponer el debut sexual en los jvenes, o a la vuelta a la abstinencia para los que mantenan relaciones espordicas. En el caso de que se optase por mantener relaciones sexuales, el consenso priorizaba el mensaje de la monogamia mutua. Y, para aquellos que elegan no aceptar A ni B, el documento sealaba que se les deba informar de que, con la opcin C, se reduca el riesgo de infeccin, aunque nunca se eliminaba totalmente. Los firmantes del consenso Lancet consideraban que no era acertado que las polticas de salud pblica diesen el mismo tipo de prioridad a un mensaje (el uso del condn) a adolescentes que no han empezado a ser sexualmente activos y a personas que se dedicaban al comercio del sexo. Se debe transmitir toda la verdad, pero los programas llamados de abstinencia plus porque aaden informacin sobre el preservativo, tienen que estar centrados en la abstinencia, y no ser solamente programas que ponen la informacin sobre el condn y la promocin de la abstinencia en el mismo nivel. Hay evidencias que muestran que los programas centrados en la abstinencia son tiles7. Por otro lado, si la promocin del uso del condn (reduccin de riesgo) no se lleva a cabo de forma cautelosa, en realidad, puede fomentar una falsa sensacin de seguridad en los jvenes, as como, paradjicamente, conducir a un aumento de las conductas de riesgo y su vulnerabilidad: por ejemplo, iniciacin sexual a una edad temprana, mayor nmero de parejas sexuales. Este fenmeno se conoce como compensacin de riesgo8,9. En ningn pas africano se ha conseguido reducir la incidencia del VIH con programas basados exclusivamente en la promocin del condn, mientras que aquellos pases que han integrado A y B en programas nacionales integrales han logrado reducir la incidencia del VIH10. Nuestro principal problema consiste en decidir qu queremos transmitir a nuestros jvenes. Es poco probable que un programa ayude a cambiar las conductas de riesgo, a menos que se d informacin verdadera a los jvenes, y a menos tambin que se les fortalezca con habilidades necesarias para la vida, como sucede a travs de la educacin del carcter. Pero difcilmente podremos conseguirlo si la sociedad en general, y, especialmente, las autoridades educativas y sanitarias no realizan un verdadero esfuerzo para transmitir mensajes coherentes a los grupos especficos a los que van dirigidos, ayudando, de ese modo, a que los padres puedan realizar tambin su tarea educativa en el hogar.
Haleprin D, Steiner M, Cassel M, Green E, Hearts N, Kirby D, et al., The time has come for common ground on preventing sexual transmission of HIV, Lancet 2004; 364: 1913-1915. 7 Cabezon C, Vigil P, Rojas I, Leiva ME, Riquelme R, Aranda W, Garcia C., Adolescent pregnancy prevention: An abstinence-centered randomized controlled intervention in a Chilean public high school,
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J Adolesc Health. 2005;36:64. 8 De Irala J, Alonso A., Changes in sexual behaviours to prevent HIV. Lancet. 2006;368:1749-50. 9 Cassell MM, Halperin DT, Shelton JD, Stanton D., Risk compensation: the Achilles' heel of innovations in HIV prevention?, BMJ 2006; 332: 605-7. 10 Stoneburner RL, Green T, Hearst N, McIlhaney J., Evidence that Demands Action; Comparing Risk Avoidance and Risk Reduction Strategies for HIV Prevention. Patricia Thickstun KH, editor: The Medical Institute, 2004.
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Estamos preparados para transmitir lo que es mejor para nuestros hijos, as como para confiar en su capacidad para tomar la decisin correcta? O deberamos decidir por ellos, de manera pesimista y condescendiente, que no pueden conseguir evitar riesgos, y que no tienen otra eleccin que reducir riesgos?
Este artculo ha sido adaptado por Carolyn Moynihan (http://www.mercatornet.com) de una carta publicada en British Medical Journal online por Jokin de Irala. Ha sido posteriormente traducido al castellano por Rosa Azparren Macaya del Instituto de Ciencias para la Familia de la Universidad de Navarra.

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