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Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra


Clnica Universitria de Ortopedia dos HUC

SEMIOLOGIA DA ANCA
Consideraes gerais

Ano letivo 2011-2012

Prof. Fernando Judas


Introduo

A anca uma das articulaes mais importantes do organismo. A frequncia e a
repercusso funcional das coxopatias conferem-lhe um lugar de destaque na Patologia
Clnica. O seu exame fsico torna-se particularmente difcil por ser uma articulao
profunda. Contudo, uma correta avaliao clnica da anca complementada por um exame
radiolgico permitem chegar a um diagnstico definitivo, num grande nmero de
situaes.
Com efeito, os achados semiolgicos conseguidos atravs de uma anamnese rigorosa e
de um exame fsico completo, representam os pilares angulares no diagnstico de uma
afeo da anca, tendo a preocupao de valorizar todos os pormenores, uma vez que
neles pode residir a diferena entre o diagnstico correto e o erro no diagnstico. Por seu
turno e em complemento, os exames laboratoriais, de imagem e anatomopatolgico
podem permitir o diagnstico definitivo e, desta forma, tornar-se possvel oferecer ao
doente o melhor tratamento.
No coisa pouca enumerar todas as doenas que podem afetar a anca e no nosso
objetivo consegui-lo. Todavia, a prtica clnica, e do ponto de vista didtico, tem
demonstrado que as afees mais frequentes em Ortopedia podem ser agrupadas em
grandes quadros clnicos (na patologia da anca no diferente) os quais representam
uma ajuda inestimvel para se conseguir o diagnstico, por forma a comtemplar o seu
universo e minimizar a probabilidade da ocorrncia do erro mdico (para se conseguir
um diagnstico necessrio, antes de tudo, pensar na doena). Assim, perante um
#

doente de foro ortopdico-traumatolgico torna-se importante saber se a causa do seu
sofrimento ou preocupao est relacionado com:

1. Traumatismos - fraturas, luxaes, fraturas-luxaes, leses traumticas do plexo
braquial e dos nervos perifricos, roturas musculotendinosas, entorses, distenses
capsuloligamentares, contuses. Nas fraturas indagar uma causa traumtica ou
patolgica;
2. Infees osteoarticulares osteomielites/ostetes e artrites piognica, bruclica,
tuberculosa e mictica;
3. Artropatia degenerativa - artroses, artropatias neuroptica e hemoflica;
4. Doenas reumticas inflamatrias - artrite reumatide, espondilite anquilosante,
artropatia psorisica, LES, poliartrites, esclerodermia, dermatomiosite;
5. Tumores sseos e dos tecidos moles benignos (osteoma osteide, osteocondroma),
malignos (osteossarcoma, condrossarcoma, Tumor de Ewing), metastticos (carcinomas
no adulto, neuroblastoma na criana), leses paratumorais (quisto sseo essencial e
aneurismtico, displasia fibrosa);
6. Necroses sseas asspticas idiopticas osteocondroses do crescimento (doenas de
Legg-Calv-Perthes, Osgood-Schalatter, Sever, Scheuermann), necroses asspticas do
adulto (cabea do fmur, cndilo femoral.) e osteocondrite dissecante (joelho, talo,
cabea femoral e capitellum do cotovelo).
7. Sndromas de compresso nervosa Sndromas do canal crpico, do canal de Guyon,
do escaleno, costoclavicular, da arcada de Frsh, da arcada de Struthers, da arcada de
Osborne, do tnel trsico, do citico poplteo externo (nervo peroneal), nevroma de
Morton, compresso do nervo obturador, compresso do nervo femurocutneo a nvel do
ligamento inguinal;
8. Doenas endocrinometablicas osteoporose senil e ps-menopausa, artropatia
gotosa, condrocalcinose, hemocromatose, ocronose, osteodistrofia renal;
9. Malformaes congnitas torccolo congnito, coxa vara, menisco discide do joelho,
p equino-varo congnito (p boto), luxao congnita da anca ; e
10. Displasias e distrofias sseas osteognese imperfeita, acondroplasia, osteopetrose,
raquitismo, osteomalacia, gigantismo, acromegalia.

Se assim se fizer e uma vez conhecido o diagnstico, o mdico de Medicina Familiar pode
tomar uma atitude expectante (no caso de se tratar de uma artrose ou de uma distrofia)
$

ou, ao contrrio, imperativo que o doente seja observado num centro ortopdico, logo
que seja possvel, uma vez que a situao clnica grave. Nestes casos, podem ocorrer
sequelas irreversveis se o tratamento no for efetuado em tempo til (caso de uma
artrite sptica que conduz destruio articular) ou mesmo comprometer o prognstico
vital do doente (caso de um tumor sseo maligno). Nos traumatismos e na maioria das
situaes, o prprio doente que se apercebe da necessidade da interveno mdica
urgente.
Para se alcanar o diagnstico das doenas que afetam a anca, torna-se necessrio
colher uma srie de dados objetivos e subjetivos que, uma vez analisados no seu
conjunto, podem permitir a determinao da natureza concreta do processo mrbido em
causa. Para isso, recomendado conseguir uma histria clnica rigorosa, sistematizada,
em ordem cronolgica, de forma a evitar a omisso de dados que podero ter a maior
importncia no estabelecimento do diagnstico e da teraputica.
Assim sendo, a investigao clnica deve incluir: a anamnese ou interrogatrio
(identificao, histria da doena atual, antecedentes pessoais e familiares); o exame
fsico ou objetivo; os exames auxiliares de diagnstico (imagiolgicos, laboratoriais,
bipticos e outros meios de explorao).
O interrogatrio deve decorrer num clima de confiana e respeito mtuo procurando
identificar, desde logo, o motivo principal das queixas do doente. Para isso, desejvel
que conte a sua prpria histria clnica, se for capaz de o fazer, procurando distinguir-se
no decurso da sua exposio o que importante do que trivial separar o trigo do
joio -. Torna-se conveniente precisar quando, como (de forma brusca, aguda,
subaguda, lenta ou insidiosa) e em que circunstncias (aps um traumatismo direto, um
esforo, uma infeo) comeou a manifestar-se a afeo principal.
Uma vez realizado o interrogatrio sobre as circunstncias concretas que levaram o
doente a procurar ajuda mdica, bem como a teraputica a que foi submetido e o seu
resultado, deve procurar-se a existncia de queixas localizadas a outros aparelhos e
sistemas (investigar o doente no seu todo).
A anamnese completada pela colheita de informaes clnicas relacionadas com os
antecedentes pessoais e familiares do doente, particularmente no que diz respeito a
doenas de foro ortopdico e traumatolgico.
Registada a anamnese, procede-se ao exame fsico da anca. Para isso, deve seguir-se
tambm uma metodologia que assegure uma recolha completa de sinais. A explorao
fsica requer um ambiente tranquilo, e deve ser realizada com um mnimo de roupa
%

respeitando, no entanto, o pudor do doente.
Dado que os sintomas e sinais localizados a um segmento concreto podem ser o reflexo
de alteraes a outros nveis, a explorao fsica deve compreender, tanto o exame da
anca quanto o exame da zona de influncia das possveis fontes de sintomas referidos e,
ainda, o exame de todas as articulaes restantes, quer dos membros, quer da coluna
vertebral. O doente pode referir dor a nvel da anca e a causa encontrar-se na coluna
lombar ou eventualmente na sacroilaca.
Por ltimo e dentro do possvel, procede-se ao exame fsico geral que inclua, pelo
menos, o exame orofarngeo, a auscultao cardiopulmonar, a palpao abdominal e a
avaliao/medio da tenso arterial, do peso, da altura, da temperatura, das
frequncias cardaca e respiratria.

No exame fsico til e clssico seguir uma determinada ordem: inspeo; percusso-
palpao; determinao das mobilidades articulares; medio do permetro e
comprimento dos membros; avaliao da potncia muscular; avaliao da postura
corporal, e das suas alteraes, explorao da marcha e das suas manifestaes
patolgicas que podem, desde logo, ser avaliados na inspeo. Deve incluir-se, tambm,
um exame neurolgico geral sumrio, bem orientado, numa tripla vertente (motora
tnus muscular, potncia, coordenao -, sensitiva tato, dor, temperatura, vibrao
e vegetativa variao do trofismo da pele e das fneras- ), assim como proceder a
uma avaliao dos principais reflexos osteotendinosos (tricipital, bicipital, estiloradial,
patelar e aquiliano) e cutneos (reflexo cutneo plantar..).

Conseguidas uma anamnese e uma explorao fsica minuciosas e completas, torna-se
possvel discutir vrias hipteses de diagnstico e estabelecer a causa mais provvel da
afeo/afees em causa, ou seja, o diagnstico provisrio, o qual deve ser confirmado
ou excludo com base nos resultados dos exames complementares de diagnstico.
Por exemplo: um doente do sexo masculino, com 65 anos de idade, pedreiro de
profisso, que apresenta uma marcha claudicante ao entrar no gabinete da consulta e
refere queixas dolorosas localizadas na anca direita, de tipo mecnico, progressivas e
com incio h 6 meses trata-se, at prova em contrrio e aps o exame clnico, de uma
artrose da anca direita. Contudo, o conhecimento do diagnstico definitivo s ser
possvel aps o resultado do exame radiogrfico da anca (se no houver necessidade de
recorrer a mais exames complementares para determinar a sua etiologia) que pode
&

permitir estabelecer, igualmente, a teraputica mais apropriada.
Constitui um erro grave proceder ao pedido de exames auxiliares de diagnstico, sem
um estudo clnico prvio do doente. Para alm de ser uma aberrao intelectual, gera
um aumento injustificvel das despesas nos cuidados de sade, ainda mais numa altura
em que se impe uma racionalizao dos meios existentes nos sistemas de sade, tanto
no nosso pas como em todo o mundo. O exame clnico continua a ser o instrumento
principal para se conseguir alcanar o diagnstico e, s vezes, pode ser suficiente, mau
grado as questes mdico-legais ligadas atual prtica da Medicina, as quais podem
condicionar os mdicos a praticar a denominada Medicina Defensiva.
Os exames auxiliares de diagnstico mais frequentemente usados para o estudo da
patologia da anca incluem: exames imagiolgicos radiografia (frente, projeo axial
pura de Dunn, falso perfil de Sze e Lsquene, crosstable lateral e Rx da bacia
centrada na snfise pbica), ecografia, cintigrafia osteoarticular, densitometria ssea,
tomografia axial computorizada (TAC), ressonncia magntica (RM), exames
laboratoriais gerais, do lquido articular, microbiolgico -; exames bipticos bipsia
ssea e dos tecidos moles, bipsia da membrana sinovial -; outros meios de explorao -
exames eletrofisiolgicos, artroscopia.

O estudo do lquido sinovial obtido por puno articular representa uma informao
importante para o diagnstico, prognstico e teraputica de uma coxopatia (estudos
macroscpico, citolgico e pesquisa de cristais, bioqumico, imunolgico e
microbiolgico). O lquido sinovial normal amarelo-claro e lmpido (tipo gua da rocha),
estril, incoagulvel, viscoso (prova do fio, que se forma entre os dedos polegar e
indicador), contendo menos de duas mil clulas por milmetro cbico
(polimorfonucleares, plasmcitos, linfcitos, moncitos, sinovicitos).
A sua viscosidade est diminuda/ausente nos lquidos inflamatrios, nos quais se
formam espontaneamente cogulos de fibrina devido exsudao do fibrinognio
(exemplo coxite na espondilite anquilosante).
Apresenta-se turvo nas artrites inflamatrias, purulento nas artrites infeciosas e
hemorrgico nos processos traumticos recentes (hemartrose). A presena de sangue e
de glbulos de gordura no puncionado de um derrame intra-articular, indica o
diagnstico de uma fratura ssea/osteocondral. Se o contedo articular mostrar, apenas,
a presena de sangue, uma rotura ligamentar a qual pode ser confirmada por RM ou por
artroscopia.
'

O estudo citolgico do lquido sinovial permite a distino entre coxartroses e artrites, e
eventualmente a identificao de clulas com origem tumoral. Assim, nas coxartroses as
clulas encontram-se em um nmero inferior a 3000/mm3, com um predomnio de
mononucleares e no existem ragcitos. Nas artrites o nmero de clulas superior a
3000/mm3, com um predomnio de polimorfonucleares (>25%) e a existncia de
ragcitos. A pesquisa de microcristais particularmente importante para os diagnsticos
de gota rica (os cristais de uratos apresentam birrefringncia negativa em microscopia
de luz polarizada) e de condrocalcinose. Podem visualizar-se tambm cristais de
pirofosfato de clcio, cristais de hidroxiapatite (no so especficos), oxalato de clcio
(gota oxlica), ferritina (hemocromatose) e corticides (resultantes da teraputica).
Por ltimo, na suspeita/confirmao de um processo infecioso indispensvel proceder
ao exame microbiolgico do lquido sinovial (pesquisa de bactrias anaerbias e aerbias
e de fungos) com cultura e antibiograma.
O exame microbiolgico com cultura e antibiograma pode ser efetuado em amostras de
sangue (hemocultura), urina, lquido sinovial, tecidos moles ou em qualquer outra fonte
de microrganismos. O seu valor na confirmao de uma infeo est claramente
demonstrado. Para alm do diagnstico, permite tambm estabelecer o prognstico e
orientar a conduta teraputica. Em casos difceis, por ex. na suspeita de uma
tuberculose articular, de considerar a identificao do bacilo de Koch no lquido
articular, nos tecidos moles ou no sangue, recorrendo a tcnicas de biologia molecular
(PCR para o BK) para dar prova da presena do bacilo.


Bases clnicas do diagnstico de uma afeo da anca

1. Dor, deformidade, impotncia funcional e claudicao

A dor presente de forma mais ou menos intensa, em quase todas as situaes
patolgicas da anca, dever ser o primeiro elemento a caracterizar definindo a sua
localizao ou topografia, intensidade, tipo, carcter, as circunstncias do seu
aparecimento, durao e horrio, irradiao, relao com os movimentos e o repouso, a
sua resposta favorvel ou no aos medicamentos, etc.. A dor pode surgir de forma
brusca, no caso de uma fratura traumtica, ou ser gradual e insidiosa como acontece nas
afees articulares de tipo degenerativo coxartrose -.
(

A localizao da estrutura ou estruturas anatmicas lesadas que originam a dor constitui
um dos maiores problemas da semiologia. A localizao da dor o fator-chave para
determinar se a dor tem origem na articulao coxofemoral ou na estruturas
periarticulares. Na prtica ortopdica, de uma maneira geral, quando se pede ao doente
para localizar a rea da dor so apontadas, frequentemente, as regies trocantrica,
posterolateral da anca ou mesmos as sacrilacas ou a regio lombar. Contudo, alguns
pacientes localizam a dor pousando o polegar e o dedo indicador abertos em forma de C,
sobre a regio gltea-inguinal (sinal do C). A dor proveniente de uma afeo da
articulao coxofemoral localiza-se frequentemente na regio inguinal.
Seja como for, torna-se necessrio diferenciar uma dor superficial de uma dor profunda
e conhecer, tambm, a dor referida.
Dor local: o doente refere dor no mesmo local onde se encontra a causa desencadeante.
Trata-se de uma dor concreta e precisa. Ex: dor aps um traumatismo direto.
Dor referida: a dor referida em um local diferente, embora geralmente prximo,
daquele onde atuou o agente desencadeante. uma dor imprecisa, mal definida. Ex: dor
referida anca nas situaes com patologia no joelho, particularmente em crianas.
Dor irradiada: neste caso a dor estende-se pelo territrio inervado pelo tronco nervoso
que se encontra comprometido pelo agente desencadeante. Apresenta-se como uma dor
superficial, com uma distribuio topogrfica bem definida e que corresponde s reas
de inervao das razes afetadas. Ex: dor irradiada da hrnia discal lombar.
O limiar da sensibilidade dor varia de pessoa para pessoa, tornando-se difcil comparar
as manifestaes dolorosas referidas por diferentes doentes. Todavia, as variaes da
intensidade da dor que ocorrem na evoluo de uma afeo, no mesmo doente, so de
valorizar.
Por outro lado, o estado psicolgico do doente influencia, tambm, a intensidade da dor.
Ainda assim, no raro encontrar em pacientes com problemas laborais, manifestaes
subjetivas de dor que no encontram justificao, tanto nos resultados objetivos obtidos
na explorao fsica quanto nos exames complementares de diagnstico (simuladores).
Pode-se estabelecer trs diferentes padres de tipo de dor:
Dor ssea: uma dor constante, surda, intensifica-se geralmente durante a noite.
Dor articular: est relacionada com a mobilizao da articulao afetada, alivia com o
repouso e com adoo de posturas antilgicas caractersticas. A sua intensidade
aumenta no incio do movimento.
Dor muscular: est relacionada com a contrao do msculo afetado sem que, para isso,
)

seja necessrio uma mobilizao articular.
A conjugao da durao, do horrio, e da relao da dor com os movimentos e o
repouso, permite considerar um ritmo inflamatrio e um ritmo mecnico da dor e, em
consequncia, distinguir uma doena inflamatria de uma doena mecnica.
Dor mecnica: pode surgir de manh, ao acordar, mas de curta durao, intensifica-se
com a marcha, ao fim do dia, e com a sobrecarga articular, alivia com o repouso e com a
medicao e no perturba o sono ao doente, permitindo dormir tranquilamente, uma vez
encontrada a posio conveniente. Presente nos processos degenerativos articulares
coxartrose -. Acompanha-se por uma rigidez discreta, leve pela madrugada ao despertar
que se vai agravando durante o dia.
Dor inflamatria: tem um predomnio noturno, mxima pela madrugada, agrava-se
com a marcha e de durao prolongada, acalma incompletamente com o repouso.,
obrigando o doente a levantar-se da cama uma ou mais vezes e pode ceder
incompletamente aos analgsicos e anti-inflamatrios. Presente nas doenas reumticas
inflamatrias e nas infees. Acompanha-se por uma rigidez matinal aprecivel, que
raras vezes falta, duradoira, por vezes com a durao de horas.
A dor tumoral benigna discreta de tipo mecnico. Pelo contrrio a dor tumoral maligna
persistente, de tipo inflamatrio, insoniante isto , sem medicao antilgica ou
mesmo com ela, o doente dificilmente consegue conciliar o sono. Nos casos de tumores
sseos malignos a dor pode ser constante e no cede inclusivamente teraputica com
opiceos.
De salientar que as coxopatias podem apresentar uma dor de tipo misto, por exemplo no
caso da ocorrncia de um processo de sinovite numa coxartrose.


A deformidade, estvel ou progressiva, entendida como uma alterao da anatomia
morfolgica que pode conduzir a uma alterao da funo. o que acontece com uma
rigidez da anca que, se no for tratada, pode originar uma impotncia funcional severa.
A preveno das deformidades constitui, desde o tempo de Nicols Andry, um dos
objetivos principais da Ortopedia.
Por outro lado, deve ser valorizada a localizao da deformidade, uma vez que de acordo
com as estruturas envolvidas, pode ser melhor ou pior tolerada, tanto do ponto de vista
funcional como cosmtico ou psicolgico. Uma deformidade da mo na artrite
reumatide, apesar do aspeto e das eventuais repercusses psicolgicas, pode coexistir
*

com uma atividade funcional suficiente e no justificar uma interveno cirrgica. Ao
invs uma deformidade em flexo da anca interfere com a atividade sociofamiliar e
profissional do doente atingindo o doente no seu todo.
Por ltimo, no esquecer que as deformidades podem estar associadas a malformaes
de outros rgos ou sistemas. Ex: associao de escoliose idioptica infantil com
plagiocefalia (deformidade do crnio), ou de escoliose torcica congnita e malformaes
congnitas cardacas e renais ou, ainda, de espinha bfida oculta e p cavo. Luxao
congnita da anca teratolgica associada a outras malformaes, como a artrogripose
mltipla congnita, disrafismos espinhais, joelho recurvato, deformao severa dos ps..


A impotncia funcional traduzida pela impossibilidade total ou parcial de o doente
usar o membro inferior. O Sistema Musculoesqueltico, entendido como um sistema de
alavancas constitudo por um brao da alavanca (osso), um ponto de apoio (articulao)
e um sistema produtor de fora (msculo), est sujeito a leses localizadas a qualquer
destes nveis.
Assim sendo, a impotncia funcional ou a limitao da mobilidade articular podem ter
origem na falncia mecnica do brao da alavanca (ex: uma fratura ssea), do ponto de
apoio (ex: uma luxao) ou do sistema produtor da fora (ex: paralisia, rotura de um
tendo). Ainda assim, a dor pode tambm dar lugar a uma inibio motora reflexa, que
sua vez origina uma impotncia funcional, apesar da integridade estrutural do sistema.
Outro fator, que devemos levar em linha de conta, procurar saber se a impotncia
funcional se apresenta estvel ou, ao contrrio, mostra ser progressiva. Neste contexto,
o doente pode apresenta uma impotncia funcional absoluta, isto , no consegue
movimentar o membro atingido.
Perante um traumatismo violento da articulao coxofemoral, em que o traumatizado
nos aparece com uma impotncia funcional absoluta no membro inferior e, com uma
atitude viciosa da anca em rotao externa e encurtamento, relativamente fcil fazer o
diagnstico de uma fratura da extremidade superior do fmur. Nas coxopatias crnicas o
quadro clnico menos florido. A impotncia funcional traduz-se inicialmente pela
reduo da capacidade da marcha, que se vai acentuando progressivamente. O doente
aps percorrer uma certa distncia (permetro de marcha), obrigado a parar durante
algum tempo devido ao aparecimento da dor, retomando a marcha aps o
desaparecimento do fenmeno lgico. Trata-se de uma verdadeira "angina ssea" por
!+

insuficincia isqumica ssea. Nestas situaes, recomenda-se fazer o diagnstico
diferencial com uma isqumia vascular crnica dos membros inferiores e com uma
isqumia neurognica.
Noutros casos o doente refere que no consegue cruzar as pernas, apanhar um objeto
do solo ou calar os sapatos. O sinal do sapato caracterstico da artropatia
degenerativa da anca, coxartrose.


A claudicao ou marcha anormal a expresso da presena de um ou vrios dos
fenmenos descritos anteriormente. Assim, pode haver claudicao por dor, por
deformidade e por impotncia funcional.
Por dor: a claudicao antilgica causa uma alterao no ritmo do passo com inclinao
do tronco para o lado afetado, uma vez que o tempo de apoio sobre a extremidade
dolorosa est encurtado.
Por deformidade: a claudicao segue modelos bem definidos em relao ao tipo de
deformidade. Ex: no caso de existir uma atitude viciosa em flexo da anca, associa-se
uma inclinao do tronco para diante ao dar o passo, marcha saudando. Se os
msculos abdutores da anca forem dbeis, incapazes de sustentar a plvis, observa-se
uma queda do tronco e da plvis para o lado so, a denominada marcha de
Trendelenburg.
Por impotncia funcional: por exemplo na paralisia do nervo citico poplteo externo
(nervo peroneal) observa-se uma marcha em steppage, com queda ou arrastamento
do p.
Como sinal caracterstico das coxopatias, a claudicao pode surgir ao fim de um certo
tempo de marcha ou precocemente. Como vimos pode acompanhar-se de dor ou ser
indolor. Neste ltimo caso, precede geralmente o aparecimento dos fenmenos lgicos
no decurso da evoluo da coxopatia. A claudicao, assim como a dor, podem conduzir
utilizao de uma ou de duas canadianas, muitas vezes por iniciativa do prprio
doente, o que traduz uma impotncia funcional severa.





!!


1.1. Causas de dor localizada anca

Podemos distinguir quatro grandes grupos de leses capazes de provocar dor na
regio da anca: leses viscerais intra-abdominais; leses das estruturas osteoarticulares
adjacentes articulao coxofemoral; leses das partes moles peri-articulares (tendes
e bolsas serosas) e leses da prpria articulao coxofemoral.
Qualquer processo intra-abdominal que provoque irritao peritoneal, pode originar
uma dor na fossa ilaca ou na regio inguinal e produzir um espasmo muscular, que
mantenha a articulao coxofemoral em flexo e provoque dor extenso. frequente
na apendicite e ocorre tambm em afees ginecolgicas. A palpao abdominal permite
na maioria dos casos identificar a verdadeira causa da dor.
Quando a dor procede da coluna lombar, a explorao fsica poder ser suficiente para
precisar a estrutura envolvida e localizar o nvel da leso. A existncia de dor palpao
e mobilizao da coluna lombar com escassa perturbao dos movimentos da anca,
assim como a presena de sintomas de afeo radicular, so elementos que permitem o
diagnstico.
preciso ter presente que as leses que afectam os nveis D12 e L1 provocam uma dor
referida crista ilaca e regio do mdio nadegueiro/glteo e inguinal e, as que afetam
L1, L2 e L3 podem causar dor na regio anterior da coxa e regio trocantrica. As leses
de L5 e S1, podem originar uma dor a nvel da regio nadegueira. Por outro lado, a dor
que tem origem na articulao sacroilaca referida regio nadegueira, regio
trocantrica e face externa da coxa.
As leses dos tendes e das bolsas serosas que rodeiam a articulao coxofemoral,
designadas por periartrites da anca, so causa de dor na anca.
A dor localizada regio trocantrica pode ter vrias origens. A afeo dos tendes e
sobretudo das bolsas serosas da regio trocantrica, entre o mdio nadegueiro e o
trocnter e, entre o pequeno nadegueiro e o trocnter (Fig. 1 a)), seja por traumatismo
de sobrecarga ou no contexto de um reumatismo inflamatrio, caracterizam-se por uma
dor na regio externa da anca que por vezes irradia para a regio externa da coxa e,
inclusivamente chega at perna, simulando uma citica de L5. Mas neste caso, faltam
os sinais radiculares e as parestesias. No grande trocnter ou na regio intertrocantrica
pode, tambm, estar presente um processo inflamatrio (osteomielite ou ostete
tuberculosa), que os exames clnico e cintigrfico ou eventualmente uma RM podem
!#

despistar.


a)

b) e c). Uma dor na regio isquitica pode ser originada por uma fratura-arrancamento
do squion - msculos isquiotibiais - ( b) e c)).


Outra situao localizada a esta regio a anca em ressalto, que provocada pelo
deslizamento com frico sobre o grande trocnter, de uma banda da fascia iliotibial
demasiado tensa. Existe uma sensao de ressalto mobilizao da anca, que pode ser
doloroso e audvel.
A sobrecarga mecnica da fascia lata, sobretudo aps um exerccio repetitivo e
prolongado, pode ser causa de dor localizada face externa da anca, com irradiao
para a face externa da coxa at ao joelho. A flexo-aduo forada da anca, desencadeia
Fig. 1. Uma dor localizada na regio trocantrica pode ser
causada por uma bursite trocantrica (a) principais bolsas
serosas da regio trocantrica 1- tensor da fascia lata, 2-
mdio glteo, 3- pequeno glteo).
!$

a dor e frequente que todo o trajecto da fascia lata, na face externa da coxa, seja
particularmente sensvel presso.


a) b)
Fig. 2. Compresses nervosas a) O nervo femorocutneo (NFC) pode ser comprimido a
nvel do ligamento inguinal originando parestesias na face lateral da coxa (EIAS- espinha
ilaca anterosuperior). b) O nervo obturador pode ser comprimindo por uma leso plvica
originando parestesias na face interna da coxa.


A poliomialgia reumtica outra causa possvel de dor na regio trocantrica,
geralmente bilateral. A idade avanada do paciente, a dor predominando na cintura
escapular e plvica, a rigidez articular, a presena de arterite de clulas gigantes, uma
V.S. aumentada e uma resposta espetacular a doses baixas de corticosterides, so
elementos a considerar para o estabelecimento do diagnstico.
A dor referida regio inguinal pode ser causada por afeces da snfise pbica, dos
ramos squio e iliopbicos, leses dos adutores (tendinites) e compresso do nervo
obturador.
A sndrome dolorosa da regio inguinopbica ou pubalgia muito frequente na
atividade desportiva. Aparece de modo progressivo no fim do treino ou da competio
desportiva. traduzida por uma dor aguda, permanente, que irradia para a regio
inguinal, pbis, abdmen e por vezes para o testculo. necessrio atravs do exame
clnico despistar patologia de insero dos adutores, insuficincia dos msculos do
abdmen, uma fraqueza do anel inguinal e uma osteoartropatia pbica microtraumtica.
!%

As fraturas de fadiga de um ou ambos os ramos squio e iliopbicos so
traduzidas por uma dor a nvel da regio inguinal ou nadegueira, com irradiao para os
adutores ou isquiotibiais. Atinge os desportistas, principalmente os que praticam
atletismo (maratona e meio-fundo) e "jogging", consequncia de traumatismos ou de
microtraumatismos de sobrecarga. Tambm est presente na osteoporose e na
osteomalcea. Existe uma limitao da mobilidade da articulao coxofemoral sendo
caracterstico a sensibilidade local palpao do ramo afetado. A leso radiolgica pode
ser muda at um ms aps o incio da dor. O cintigrama sseo mostra uma hiperfixao
linear e estabelece o diagnstico. A ausncia de hiperfixao ssea elimina formalmente
o diagnstico de fratura de fadiga. Na dvida fazer RM.
A tendinite de insero do mdio adutor uma leso frequente no desportista
principalmente no futebolista. traduzida por uma dor localizada snfese pbica,
semelhante a uma ostete, mas sem traduo radiolgica.
Uma dor localizada tuberosidade isquitica, pode corresponder a uma bursite
isquitica. Esta situao devida a uma inflamao da bolsa serosa que separa a
tuberosidade isquitica do grande glteo, causada por compresso ou
microtraumatismos repetidos (doena de quem passa muito tempo sentado). Por vezes
produz irritao do nervo citico. De igual modo, os traumatismos que provocam trao
nas inseres superiores dos msculos posteriores da coxa, podem originar tendinites de
insero ou epifsites da tuberosidade isquitica, que com a evoluo prolongada, podem
ser traduzidas ao exame radiogrfico por uma neoformao ssea local. Noutras
situaes existe uma fratura-arrancamento do squion por trao dos isquiotibiais (Fig. 1
b) e c)).
A tendinite do msculo psoas-ilaco deve-se inflamao do tendo na regio da
eminncia iliopectnea por microtraumatismos de repetio. A bursite est associada a
patologia da anca, particularmente de origem degenerativa e inflamatria, podendo
existir uma comunicao da bolsa com a cavidade articular. Uma dor na regio da
eminncia iliopectnea despoletada pela extenso da anca (alongamento do msculo
psoas-ilaco) ou dor na flexo e rotao externa da anca ativas, caracterizam a presena
de uma tendinite. Quanto bursite do psoas-ilaco, entidade clnica complexa pela
multiplicidade de apresentaes, pode manifestar-se com uma massa inguinal indolor,
que por sua vez pode originar uma compresso de rgos locais (bexiga e intestino) ou
uma compresso venosa do membro inferior (varicosidades).
Algumas leses compressivas dos troncos nervosos da extremidade inferior,
!&

podem provocar dor na anca ou nas reas vizinhas. Nestes casos, a existncia de
parestesias, disestesias ou hipostesias permite suspeitar a origem neurolgica da dor. A
irritao do nervo obturador, por leso plvica, ostete pbica ou hrnia inguinal, provoca
sintomas sensitivos (dor, parestesias) na regio inguinal e face interna da coxa, que se
acentuam com a mobilizao da anca. Outra situao a meralgia parestsica,
consequncia de uma compresso do nervo femorocutneo na zona do ligamento
inguinal, por um excesso de gordura abdominal, sobrecarga durante a gravidez ou por
traumatismo de uma cinta demasiado apertada. Traduz-se por disestesias e parestesias
na face externa da coxa e regio trocantrica, que o doente refere de um modo
intermitente (Fig. 2).

A dor proveniente de uma afeo da articulao coxofemoral, localiza-se as mais das
vezes na regio inguinal, mas pode localizar-se tambm na regio trocantrica ou na
regio nadegueira e menos frequentemente na face posterior ou interna da coxa. Pode
irradiar para a face anterior da coxa e joelho, proporcionalmente ao grau de inflamao
subjacente.
A dor isolada referida no joelho pode representar a nica manifestao de uma afeo da
anca (em 10% dos casos), explicada pelo facto de cada articulao receber a sua
inervao sensitiva dos mesmos troncos nervosos que enervam os grupos musculares
que a mobilizam e a pele que a recobre - Lei de Hilton -. Do mesmo modo a dor que tem
origem nos msculos da regio, pode ser referida anca. No entanto, no frequente
uma dor causada por uma afeo do joelho ser referida anca. Seja como for, perante
uma gonalgia importante proceder explorao fsica da anca e vice-versa.
Os trs grupos principais de leses que afetam a articulao coxofemoral so as
artroses, a necrose assptica da cabea femoral e as artrites, para alm da
patologia de origem traumtica.
As artroses representam o grupo mais vasto e frequente das coxopatias crnicas.
Distinguem-se dois grandes grupos etiolgicos: artroses secundrias a causas mecnicas
e estruturais e, artroses primitivas, nas quais no possvel identificar uma causa.
Nas coxartroses mecnicas, a condropatia explicada por um mau funcionamento da
articulao, devido a uma malformao ou a uma incongruncia articular. A cartilagem,
no est inicialmente lesada. A leso precoce da cartilagem articular devida uma
hiperpresso localizada (subluxao e displasia acetabular, osteocondrite da anca,
epifisilise femoral superior, protuso acetabular primitiva, leses do labrum acetabular,
!'

sobrecarga ponderal).
Nas coxartroses estruturais, a cartilagem articular apresenta leses prvias,
consequncia de um traumatismo ou de uma alterao metablica (fraturas do
acetbulo, condropatia ps-contusiva, hemocromatose, ocronose, doena de Wilson....).
So critrios de diagnstico de uma coxartose:
idade adulta: comeo entre os 40-60 anos;
evoluo clnica lentamente progressiva;
caractersticas mecnicas da dor;
ausncia de alteraes biolgicas, em particular sinais biolgicos de inflamao;
precocidade e frequncia da osteofitose radiolgica;
evoluo radiolgica para a trada avanada: osteofitose, estreitamento inter-articular,
densificao osteocondral localizada com geodes subcondrais.

As coxartroses secundrias a displasia acetabular atingem essencialmente o sexo
feminino, com incio aos 40 anos, mais cedo que a maior parte das artroses (Fig. 3 a)).
A coxa plana uma sequela da doena de Legg-Calv-Perthes. Atinge as crianas na
fase de crescimento, entre os 4-12 anos, principalmente no sexo masculino. Como
consequncia desta leso, a cabea femoral deforma-se, adquirindo a forma de "
cogumelo (Fig. 3 b)).


a) b)
Fig. 3. Displasia acetabular com subluxao da cabea femoral (a)). Coxa plana, cabea
femoral com a forma de cogumelo, sequela da doena de Legg-Calv-Perthes (b)).

!(




Fig. 4. Efisilise femoral superior num adolescente onde se pode observar um
deslizamento da epfise femoral para dentro e para baixo (a)). Coxartrose degenerativa
num adulto, secundria a uma epifisilise femoral superior (b)).


A coxa vara uma sequela da epifisilise femoral superior, que uma leso da
cartilagem de crescimento, acompanhando-se frequentemente de um deslizamento da
epfise em relao ao colo femoral, geralmente para trs, para dentro e para baixo.
Atinge mais o sexo masculino, entre os 10-15 anos, em adolescentes obesos ou
longilneos (com um surto de crescimento rpido). Na idade adulta, a deformao da
cabea femoral, se no for corrigida, causa de uma coxartrose (Fig. 4).

Est provado que certos desportos violentos, como o judo, futebol e o rugby, sobretudo
quando praticados antes do fim do crescimento, favorecem o desenvolvimento de uma
coxartrose.
Atualmente, tem-se dado muita importncia ao conflito femoroacetabular, que pode
evoluir para uma coxartrose.
Tratam-se geralmente de adultos jovens, ativos, desportista (artes marciais, ginstica,
balllet..), que referem dor inguinal, durante e aps a atividade desportiva. A dor
aumenta com o exerccio fsico e com a posio de sentado. O movimento da anca em
flexo, aduo e rotao interna desperta a dor, assim como a extenso-rotao externa
da anca, podendo estar associado um bloqueio articular ou a um ressalto passageiro, por
!)

vezes audvel.


Fig. 5. Conflito femoroacetabular devido a giba femoral (seta) efeito cam -. Para
alm da giba ssea, a artro-RM mostra tambm uma rotura do labrum (seta).



Fig. 6. A osteoplastia femoral (exciso da giba ssea) resolve o conflito
femoroacetabular. Noutras situaes pode estar indicado a exciso do rebordo sseo
anterior do acetbulo (estrela) que pode representar tambm uma causa de conflito
(retroverso do acetbulo). Em qualquer dos casos, recomenda-se a reinsero do
labrum, sempre que tal seja possvel.


A RM (artro-RM) ou a artroscopia da anca podem detetar uma fissura ou desinsero do
labrum acetabular, que uma vez ressecado/reinserido resolve a situao, havendo
necessidade de corrigir tambm a causa que provocou a leso do labrum. De facto, esta
!*

situao est ligada a um conflito femoroacetabular da anca por alteraes da juno
cabea/colo femoral, com a presena de uma protuberncia ssea (giba femoral) e
diminuio do off-set entre o colo e a cabea femoral (efeito cam), ou por alteraes
estruturais/orientao espacial do acetbulo, retroverso acetabular (efeito pina ou
tenaz) ou por formas mistas, na maioria dos casos (Fig. 5 e 6).


A necrose assptica da cabea femoral (Fig. 7) uma situao que vem sendo
diagnosticada com mais frequncia, principalmente a partir dos 30 anos de idade. Existe
geralmente um terreno que favorece o seu aparecimento: uso de costicosterides,
anemias hemolticas congnitas (drepanocitose), alcoolismo, descompresses rpidas,
dislipidmias, HIV, gota....
A sintomatologia pode iniciar-se subitamente com uma dor de tipo pseudoinflamatrio,
com intensificao noturna. Pode cursar com radiologia normal, durante meses aps o
incio dos sintomas. O intervalo habitual entre os primeiros achados cintigrficos
(hiperfixao) de cerca de 3-4 semanas. O exame que detecta mais precocemente esta
situao a RM, mostrando um hipossinal em T1 e T2.



a) b)
Fig. 7. Necrose assptica da cabea femoral, imagem per-operatria da cabea excisada
onde se pode observar a delaminao/desprendimento da cartilagem articular


#+

Dentro do grupo das artrites referimos as artrites spticas, as artrites por
microcristais/metablicas e tambm as artrites inflamatrias, de que so exemplos a
artrite reumatide e a espondilartrite anquilosante.
Perante uma dor sbita da anca deve-se sempre colocar a hiptese de uma artrite
infeciosa, seja por grmens banais seja especfica (BK, brucelose).


a) b)
Fig. 8. Coxite reumatismal em doente com espondilite anquilosante


Dentre os quadros inflamatrios da anca convm destacar, pela sua relativa frequncia,
a sinovite transitria da anca. Atinge as crianas abaixo dos 10 anos de idade, e pode
comear subitamente, com dor e claudicao, s vezes to aguda que origina um
bloqueio completo da articulao. Pode haver uma febrcula com um VS discretamente
elevada. Desaparece espontaneamente em menos de semana sem deixar sequelas
(descreve-se, no entanto, uma evoluo para doena de Perthes em 1% dos casos).
importante fazer o diagnstico diferencial com uma artrite sptica da anca.

Mas a dor pode ser devida a uma afeo de etiologia totalmente distinta, como o caso
das leses tumorais, nomeadamente as metstases sseas, os tumores sseos
primitivos benignos e malignos (Fig. 9).

#!


a) b) c)
Fig. 9. Osteossarcoma da extremidade proximal do fmur esquerdo (a)), pea operatria
(b). Quisto sseo essencial do fmur proximal numa criana (c)).


Nos tumores sseos benignos importa referenciar o osteoma osteide do colo femoral, o
quisto sseo essencial e o granuloma eosinfilo. O osteoma osteide, caracteriza-se por
causar uma dor de tipo inflamatrio, nocturna, que alivia com o cido acetilsalislico e
apresentar uma imagem hiperfixiante no cintigrama.
Os quistos sseos (metafisrios) e os tumores de clulas gigantes (epifisrios) da
extremidade superior do fmur, so habitualmente diagnosticados pela radiografia sob a
forma de leses lticas volumosas e bem limitadas. As metstases dos carcinomas e as
leses sseas do mieloma, localizam-se preferencialmente na extremidade superior do
fmur e no acetbulo.

No Quadro I esto representadas as Causas mais frequentes de dor localizada anca no
adulto jovem







##

Quadro I. Causas mais frequentes de dor localizada anca no adulto jovem

Traumticas
Fraturas da cabea femoral, luxaes da anca, conflito femoroacetabular (rotura do
labrum), fraturas de fadiga do fmur .
Inflamatrias
Artrite reumatide, bursites, tendinites, espondiloartropatia, espondilite anquilosante,
doena de Crohn, psorase, sndrome de Reiter.
Infecciosas
Artrite sptica, osteomielite.
Neurolgicas
Radiculopatia (citica), compresso nervosa local.
Vasculares
Necrose assptica da cabea femoral.
Artroses
Tumores
Outras causas
Lpus eritematoso sistmico, uso de corticosterides, alcoolismo, psicossomticas,
ginecolgicas.

#$


2. Exame Fsico

O exame fsico deve ser realizado com grande rigor sob pena de deixar passar uma
afeo que se manifeste por sinais discretos.

Inspeo

Um dos sinais mais constantes das coxopatias a claudicao. A inspeo deve comear
portanto, pelo exame da marcha.
Nos processos de coxite inflamatria ou infecciosa, a marcha quase impossvel. No
entanto, nas situaes menos intensas, o doente consegue deambular, mas claudica,
apoiando muito ligeiramente o p do lado doente e avanando quase exclusivamente
com o p do lado so.
Nos processos degenerativos, coxartrose, a claudicao proporcional intensidade da
dor e ao grau de atitude viciosa em flexo. Como a extenso est precocemente
afectada, o doente para poder andar e fazer a extenso da coxa, tem que inclinar a bacia
e o tronco para a frente, "fazendo uma saudao", cada vez que d um passo.
A "marcha de pato" caracterstica de uma luxao congnita da anca bilateral.
Na anquilose ou na rigidez muito marcada da anca, o doente para conseguir andar, tem
que projectar para a frente a bacia do lado afectado.
A marcha com os ps em rotao interna uma alterao frequente nas crianas, no
decurso do desenvolvimento esqueltico, e pode ser devida a uma anteverso exagerada
do colo do fmur, a uma rotao interna da tbias ou a um metatarso aduto. Por outro
lado a marcha de pato com os ps em rotao externa excessiva, menos frequente,
aparece como consequncia de uma contractura em rotao externa da ancas, de uma
rotao externa das tbias ou no p plano valgo (Fig. 10).


#%


a) b)
Fig. 10: Atitudes dos membros inferiores em rotao interna rtulas estrbicas
convergentes e em rotao externa (a), rtulas estrbicas divergentes (b).




Fig. 11: Uma criana com uma anteverso exagerada dos colos do fmur apresenta uma
rotao interna dos membros na fase de apoio da marcha e ao sentar-se no solo, adopta
uma posio particular (frog-sitting, em TV). O ngulo de anteverso do colo do fmur
normalmente 10-15.


Em seguida devemos fazer a inspeo na posio esttica, de repouso, com o doente em
p, despido e observado sucessivamente de frente, de perfil e de trs.
A observao de frente permite verificar se as duas espinhas ilacas ntero-superiores se
encontram no mesmo plano horizontal. Se tal no acontecer, existe uma bscula da
bacia, consequncia tanto do encurtamento do membro, real ou por deformidade em
aduo, quanto de uma escoliose. Pode-se observar uma atitude viciosa da anca,
frequentemente em ligeira flexo, rotao externa e abduo, dado que a posio da
anca nesta atitude mais confortvel.
Um derrame sinovial da anca raramente evidente, porque a sinovial est coberta por
#&

espessas massas musculares. Pode excepcionalmente ser evidente inspeo com o
doente de p. traduzida, por uma salincia na face anterior da coxa que sendo
normalmente cncava se apresenta convexa (quisto sinovial).
As massas musculares devem ser observadas para verificar a existncia de amiotrofia,
caracterstica das situaes patolgicas de longa durao com desuso da articulao
(infeo, poliomielite).
A observao de perfil, permite verificar, por exemplo, a existncia de uma hiperlordose
lombar, evocando uma atitude viciosa em flexo da anca.
Na observao posterior devemos verificar a simetria e profundidade das pregas
nadegueiras, que podem estar alteradas em consequncia de uma bscula da bacia, de
uma atrofia muscular ou de uma escoliose. A presena de cicatrizes de fstulas, pode
evidenciar sequelas de uma tuberculose. A existncia duma bscula pode tambm ser
evidenciada pela observao das fossetas nadegueiras, que marcam as espinhas ilacas
posterosuperiores, que devem estar no mesmo no mesmo plano horizontal.
Nesta posio podemos realizar a prova de Trendelenburg, que permite pesquisar a
insuficincia/paralisia dos msculos abdutores da anca, essencialmente a do mdio
nadegueiro (Fig. 12)). Normalmente na posio monopodlica, a bacia mantm-se
horizontal ou eleva-se discretamente no lado sem apoio, devido tenso dos msculos
abdutores da anca.


Fig. 12. Prova de Trendelenburg positiva que traduz uma insuficincia dos msculos abdutores da
anca esquerda (figura da direita, esquerda a prova negativa).

A prova positiva, quando se observa uma bscula da bacia do lado sem apoio (a bacia
#'

cai para esse lado), e uma bscula dos ombros do lado do apoio. Acompanha-se de uma
claudicao particular, chamada claudicao de Trendelenburg ou do mdio nadegueiro.
Isto acontece em situaes tais como: coxa vara, coxartrose, pseudartrose da cabea
femoral, poliomielite ou pode ser consequncia de uma inibio reflexa do mdio
nadegueiro, devido prpria dor da anca.
Com o doente em decbito dorsal, verificamos a posio da anca em relao ao tronco.
O decbito dorsal, com as espinhas ilacas mantidas no mesmo plano horizontal e, com a
linha que as une perpendicular ao eixo do corpo, estando a regio lombar apoiada na
mesa de observao, permite desmascarar as situaes compensadoras e verificar a
verdadeira atitude da anca.

Percusso/ Palpao

Muitas das referncias sseas e das partes moles que envolvem a anca, so palpveis.
A palpao complementa os dados da inspeo e permite detetar outros. De um modo
geral, apreciamos a temperatura da pele, os contornos sseos e das partes moles e
pesquisamos pontos dolorosos.
A percusso vibratria da regio afectada, sinal de Canha, permite referenciar uma
patologia subjacente, sem contudo especificar a sua etiologia. Do mesmo modo, a
percusso firme dos calcanhares e a percusso lateral sobre os dois trocnteres, pode
despertar dor quando existe patologia da anca, nomeadamente uma sinovite.
A palpao das bolsas serosas permite detetar a presena de pontos dolorosos,
consequncia de processos inflamatrios.
Frequentemente existe um ponto doloroso a nvel do grande trocnter, sendo a dor
agravada pela abduo ativa feita contra-resistncia do observador. Esta situao resulta
de processos de bursite ou tendinite trocantrica e causa frequente de anca dolorosa.
A nvel da tuberosidade isquitica pode existir um ponto doloroso, devido a uma bursite
isquiogltea ou tendinite dos msculos isquiotibiais, principalmente no desportista.
De igual modo podemos ter uma situao semelhante a nvel do pequeno trocnter, por
tendinite de insero do msculo psoas-ilaco.
Outra situao frequente a tendinite dos adutores, nomeadamente no atletismo e no
hipismo, traduzida por dor palpao da insero superior dos tendes na bacia ou na
juno msculo-aponevrose. Por vezes uma tendinite dos adutores pode ser um sinal
precoce de uma espondilartrite.
#(

A bolsa iliopectnea pode ser palpada ao nvel do ligamento inguinal, externamente em
relao ao pulso femoral. A presena de tumefao e dor nessa regio, agravada pela
extenso da coxa e aliviada na flexo, pode traduzir bursite iliopectnea ou uma sinovite
da anca, dado que, pode existir comunicao entre esta bolsa e a cavidade articular.
Mais raramente leses tendinopticas podem surgir ao nvel da espinha ilaca
anterosuperior (costureiro/satrio) ou inferior (recto anterior), consequncia de
traumatismos de trao por arrancamento ou contuso, especialmente no desportista.
difcil apreciar a existncia de espessamentos sinoviais ou de derrame intra-articular,
devido posio profunda da articulao. Por vezes, em indivduos magros, pode palpar-
se uma tumefaco na regio inguinal ou particularmente na regio retro ou
supratrocantrica, onde a membrana sinovial mais superficial.
Por fim procedemos palpao das massas musculares, verificando se existe amiotrofia
ou hipotonia, consequncia de processos crnicos ou se, por outro lado, existem
contraturas ou roturas, resultantes de processos inflamatrios ou de leses desportivas.

Mobilidades

A explorao da mobilidade tem a inteno de no s avaliar a limitao do movimento,
mas tambm conseguir a reproduo da dor, obtida geralmente na fase final do
movimento articular. O exame deve ser realizado sobre um plano duro, registando e
comparando as mobilidades com a anca contralateral, quer nos movimentos passivos
quer nos movimentos ativos.
A extenso da anca avaliada com o doente em decbito ventral. A amplitude normal
de 15. A flexo da anca avaliada com o doente em decbito dorsal, fixando a bacia
com uma mo, flectindo o joelho e depois a coxa sobre o tronco. A sua amplitude normal
de 110-120 (Fig. 13).
A abduo da anca avalia-se com o doente em decbito dorsal. Fixando a bacia e com os
membros em extenso, afastamos a coxa da linha mdia. A sua amplitude normal de
45. o movimento mais frequentemente afetado nas coxopatias.
Com o doente na mesma posio avaliamos a aduo da anca. Para isso, efectuamos
uma ligeira flexo da anca, que permite o cruzamento da coxa sobre a coxa contra-
lateral. A sua amplitude normal de 30.

#)

a) b)

c) d)

Fig. 13: Arcos dos movimentos articulares da anca normais: flexo (a)), extenso (b)),
abduo (c)), rotaes interna e externa (d)).


A rotao externa da anca avalia-se tambm com o doente em decbito dorsal. Com a
anca e o joelho flectidos a 90, giramos o p para dentro provocando uma rotao
externa da anca. A sua amplitude normal de 45, est diminuda na maior parte das
doenas degenerativas da anca.
A avaliao da rotao interna faz-se de maneira semelhante da rotao externa, s
que neste caso o p gira para fora. A sua amplitude normal de 35.

As deformaes ou atitudes viciosas da anca em flexo so em geral compensadas com
uma hiperlordose lombar. A correo desta hiperlordose atravs do teste de Thomas,
permite avaliar o grau de flexo da anca (Fig. 14). Nesta manobra, realizada aquando da
avaliao do movimento de flexo da anca, provocamos a flexo forada de uma das
ancas corrigindo desta forma a lordose lombar. Se existir uma deformidade em flexo na
outra anca, nesta altura detetada. Podemos ento medir o ngulo que o eixo mdio
#*

coxa faz com a mesa de observao. Esse ngulo mede o grau de flexo da anca.


Fig. 14: A manobra de Thomas permite medir o grau de flexo da anca.


Com o doente nesta posio, realizamos a prova da isqumia ssea de Canha. Pedimos
ao doente que faa a flexo-extenso da anca repetidamente, e passado algum tempo,
que registamos, o doente tem que parar devido ao aparecimento da dor. Trata-se de
uma verdadeira angina ssea. Esta prova muito significativa nas coxopatias
degenerativas, principalmente nas fases iniciais.
Nesta fase devemos tambm efectuar a flexo cruzada da anca, movimento complexo,
que associa uma flexo-aduo com aproximao do joelho do ombro contra-lateral. A
sua limitao, associada limitao da rotao interna, um dos sinais mais precoces de
coxopatia incipiente.

Medio do comprimento dos membros

Na observao em decbito dorsal de um indivduo normal, os calcanhares/malolos
internos esto ao mesmo nvel, assim como as espinhas ilacas ntero-superiores. Se
houver um encurtamento real dos membros inferiores, os calcanhares deixam de estar
ao mesmo nvel. Para precisar a localizao e o valor da dismetria/encurtamento,
efectuamos a medio do comprimento real dos membros, que dada pela distncia
entre a espinha ilaca ntero-superior e o malolo interno (Fig. 15).
Se existe diferena na medio dos dois membros, procuramos determinar o local do
encurtamento, que pode estar acima ou abaixo do grande trocnter.
$+

As provas para pesquisar o encurtamento acima do grande trocnter so: a medio do
tringulo de Bryant; a linha de Nlaton-Roser e a linha de Schoemaker.

a) b)
Fig. 15. Medio do membro inferior. a) Medio do comprimento real dos membros
inferiores: distncia entre a espinha ilaca ntero-superior e o malolo interno: b)
Tringulo de Bryant 1- espinha ilaca ntero-superior; 2- vrtice do grande trocnter; 3-
linha perpendicular mesa de observao; 4- linha que une o vrtice do grande
trocnter linha anteriormente descrita, o valor desta distncia deve ser comparado
com o lado contralateral; 5- tringulo.


O tringulo de Bryant determina-se com o doente em decbito dorsal, traando uma
perpendicular em direco mesa de observao, a partir da espinha ilaca ntero-
superior ((Fig. 15 b)). Seguidamente desenha-se uma segunda linha que una o vrtice
do grande trocnter anterior, formando um ngulo recto. O valor desta distncia, em
centmetros, deve ser comparado com o do lado oposto. Deste modo obtm-se valores
semelhantes ou diferentes consoante a posio do grande trocnter. O terceiro lado do
tringulo no tem importncia, une a espinha ilaca anterosuperior com o vrtice do
grande trocnter.
O encurtamento relativo de um lado indica que o fmur respectivo sofreu uma
deslocao proximal, em consequncia de uma leso da anca ou da regio vizinha. Pode
estar em causa uma coxa vara congnita ou secundria a uma fratura do colo do fmur,
a uma epifisilise femoral superior ou a uma osteocondrite da anca. Outras causas so a
$!

luxao congnita da anca e a coxartrose.
A linha de Nlaton-Roser (Fig. 16 a)) une a espinha ilaca anterosuperior
tuberosidade isquitica. Em situao normal a linha tangente ao vrtice do grande
trocnter. Se o vrtice do grande trocnter estiver acima dessa linha, significa que o
fmur se deslocou em sentido proximal. Deve comparar-se sempre com o lado oposto.

a) b)
Fig. 16. a) Linha de Nlaton-Roser 1- espinha ilaca ntero-superior; 2- vrtice do grande
trocnter; 3- tuberosidade isquitica; 4- linha de Nlaton-Roser. b) Linha de Shoemaker
1- vrtice do grande trocnter; 2- espinha ilaca ntero-superior; 3- cruzamento das
linhas acima da cicatriz umbilical; 4- cicatriz umbilical.


A determinao da linha de Shoemaker (Fig. 16 b)) uma prova semelhante. Esta
linha traada bilateralmente, desde o vrtice do grande trocnter espinha ilaca
ntero-superior, prolongando-se para a linha branca do abdmen. Normalmente cruzam-
se na linha mdia acima da cicatriz umbilical. Se um dos fmures estiver deslocado para
cima, devido a um encurtamento situado acima do grande trocnter, as linhas cruzam-se
para fora da linha mdia e no lado oposto leso. Se o deslocamento afecta ambos os
fmures, as linhas cruzam-se na linha mdia ou prximo dela, mas abaixo do umbigo.
Mas o encurtamento real do membro pode estar localizado abaixo do grande
trocnter. Para a sua avaliao, procedemos medio bilateral e separada do fmur,
desde o vrtice do grande trocnter at linha articular do joelho, e da tbia, desde a
linha articular do joelho at ao malolo interno. Uma fratura antiga do fmur ou da tbia,
uma anomalia do crescimento secundria a uma artrite ou a um traumatismo da
$#

cartilagem de crescimento, so causas de encurtamento a este nvel.
O encurtamento do membro pode ser compensado por um equinismo do p do lado
afectado, um flexo do joelho do lado oposto ou, por uma bscula da bacia que por sua
vez pode ser compensada por uma escoliose.
Por vezes, um membro pode parecer curto, devido a uma atitude viciosa em aduo fixa
da anca, que compensada por uma bscula da bacia. um encurtamento aparente ou
falso uma vez que no houve modificao do comprimento do membro, como pode ser
confirmado quando se corrige a posio da bacia (Fig. 17 c) ).

a) b) c)
Fig. 17. Medio do membro inferior. a) Determinao do comprimento real dos
membros nos casos em que existe uma atitude viciosa da anca (aduo fixa); b)
Determinao do encurtamento real do membro inferior direito com pequenas pranchas
de espessura conhecida; c) Dismetria aparente ou falsa devido a uma bscula da bacia.


O encurtamento aparente pode ser avaliado, comparando a distncia entre o apndice
xifide e cada um dos malolos internos.
Outro mtodo para determinar o comprimento real dos membros, nos casos em que
existe uma atitude viciosa da anca, a colocao da anca contralateral numa posio
relativa igual, em relao bacia. Assim se uma anca estiver em aduo fixa, a outra
anca deve ser colocada na mesma posio e s depois efetuamos a medio da distncia
entre a espinha ilaca anterosuperior e o malolo interno (Fig. 17 a)).
Um encurtamento real pode tambm ser medido utilizando pequenas pranchas com uma
espessura conhecida, colocadas sob o membro mais curto, at obteno de uma bacia
horizontal (Fig. 17 b)). O Rx mtrico dos membros inferiores o mtodo mais fidedigno
$$

para avaliar uma dismetria.
A medio deve tambm ser realizada a nvel da coxa, com o objectivo de apreciar uma
atrofia muscular. Para tal, mede-se o permetro da coxa a uma distncia de 18-20 cm
acima da base da rtula e, compara-se com o lado oposto. Nem sempre se pode dar
grande importncia a esta medio, dado que a atrofia pode ser mascarada, por
exemplo, por um espessamento das massas adiposas do membro.

O exame fsico termina com o exame neurolgico, avaliando a fora muscular, a
sensibilidade, os reflexos osteotendinosos, para alm de provas especficas que
permitem fazer um diagnstico de uma radiculalgia ou ciatalgia, que como vimos so
causas frequentes de dor referida anca.
A avaliao da fora muscular importante (graus 0-5), j que cada grupo funcional
recebe a inervao dum nervo perifrico diferente, e em muitos casos, dum nvel
radicular diferente. A integridade da inervao desde a medula at ao msculo pode,
assim, ser parcialmente apreciada atravs do exame da fora.
Pesquisamos a potncia muscular contra-resistncia nos seguintes movimentos:
Extenso - avalia-se com o doente em decbito dorsal, com o joelho em extenso e
uma flexo de 20 da anca - L5, S1, S2, nervo nadegueiro inferior- (Fig. 18 a));
O aparecimento de uma dor na regio superior da face posterior da coxa pode ser devido
a leso dos msculos isquiotibiais.
Flexo - avalia-se com o doente sentado com as pernas pendentes, tentando fletir a
anca contra-resistncia - L1, L2, L3, nervo crural - (Fig. 18 b));
Uma diminuio dolorosa da fora muscular neste movimento pode indicar uma tendinite
do psoas-ilaco. Uma diminuio indolor, pode ser devido a uma rotura do psoas ou a
uma leso da raiz nervosa de L2.
Abduo - avalia-se com o doente em decbito lateral, fazendo a abduo do membro
que est por cima contra a resistncia aplicada na coxa - L4, L5, S1, nervo nadegueiro
superior - (Fig. 18 c) );
Uma diminuio indolor da fora muscular, pode testemunhar uma leso da raz de S1
ou uma rotura do tendo do mdio nadegueiro.
Aduo - avalia-se com o doente em decbito lateral, com o observador a segurar a
perna que est por cima com 25 de abduo e, pedindo ao doente que levante o outro
membro da mesa, contra uma resistncia aplicada na coxa - L3, L4, nervo obturador -
(Fig. 18 d) );
$%

a) b)

c)
d) e)
Fig. 18 Avaliao da potncia muscular contra-resistncia nos movimentos de extenso
da anca a); flexo b); abduo c); aduo d); e rotao interna e externa e).


As rotaes externa e interna (Fig. 18 e)), avaliam-se com o doente sentado, com as
pernas pendentes, colocando uma mo sobre o joelho do membro a observar. Pede-se
ao doente que rode a coxa para fora e a perna para dentro - rotao externa L3, L4,
nervo obturador - e depois a coxa para dentro e a perna para fora - rotao interna L4,
L5, S1, nervo nadegueiro superior -, enquanto se aplica resistncia ao movimento, com
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a outra mo sobre o tornozelo.


Numa coxopatia, semelhana do que acontece com todas as afees do Sistema
Musculoesqueltico, o interrogatrio e o exame fsico so a base do diagnstico, tudo
comea com eles e todas as concluses passam por eles. Apesar de dispormos,
atualmente, de uma mirade de tecnologias cientficas poderosas para estabelecer de
forma precisa o diagnstico, no menos verdade, porm, que existem situaes onde
no possvel encontrar uma causa que justifique o sofrimento do doente.
Isso deve-se em grande parte complexidade dos fenmenos biolgicos e ao padro das
manifestaes clnicas da doena, que pode ser diferente de paciente para paciente.
Neste sentido, como em ltima anlise Hipcrates reconhecia h cerca 2500 anos, cada
doente um caso. Da, adjetivos como funcional, histrico ou psicognico no
deverem legitimar a nossa incapacidade para encontrar um diagnstico, ao contrrio,
devem servir como estmulo para tentar alcanar uma interpretao mais acertada do
problema, levando em conta que o doente um todo biopsicosocial. Temos conscincia
de que a prtica da Medicina continua a ser uma arte: a arte de saber atender, de saber
entender e de saber tratar os doentes. Todo o ser humano fisicamente nico.


Endereos eletrnicos teis para consulta patologia da anca
http://www.wheelessonline.com/
http://www.maitrise-orthop.com/medline/medline.shtml
http://rihuc.huc.min-saude.pt/

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