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JOSÉ CARLOS DE MEDEIROS PEREIRA

MEDICINA,

SAÚDE

E SOCIEDADE

JOSÉ CARLOS DE MEDEIROS PEREIRA MEDICINA, SAÚDE E SOCIEDADE

Direitos autorais de José Carlos de Medeiros Pereira (e de Antônio Ruffino Netto em relação à seção 7, “Sobre tuberculose”).

Ficha catalográfica elaborada pela Biblioteca Central - Campus da USP - Ribeirão Preto, SP

364.444 Pereira, José Carlos de Medeiros P436m Medicina, saúde e sociedade / José Carlos de Medeiros Pereira. - Ribeirão Preto: Complexo Gráfico Villimpress,

2003.

1. 364.444 - Medicina Social. 2. Sociologia - Metodologia. I. Título.

ÍNDICE

PREFÁCIO

 

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1. SOBRE MEDICINA SOCIAL

15

 

1.1.

Medicina, saúde e sociedade

17

2. MEDICINA PREVENTIVA, SAÚDE PÚBLICA E PROBLEMAS SOCIAIS

33

 

2.1.

O projeto preventivista e a

noção de

subdesenvolvimento

 

35

2.2.

Problema social e problema de saúde pública

41

3. SOBRE CONTRACEPÇÃO

 

67

 

3.1.

O direito de não ter filhos

69

3.2. Aspectos sociais da contracepção

73

4. SOBRE METODOLOGIA

 

97

 

4.1. Cientificismo “versus” ideologicismo

99

4.2. O específico e o geral na ciência

104

5. SAÚDE E POLÍTICA CIENTÍFICA, TECNOLÓGICA

E

EDUCACIONAL

109

5.1.Sociedade e educação médica

111

5.2. Saúde e política nacional de ciência e tecnologia

116

6. ESPECIALIZAÇÃO NA MEDICINA

135

 

6.1.

Sobre a tendência à especialização na Medicina

137

7. SOBRE TUBERCULOSE (com Antônio Ruffino Netto)

149

 

7.1.

Mortalidade por tuberculose e condições

de vida: o caso Rio de Janeiro

 

151

7.2.

Saúde – doença e sociedade;

a tuberculose – o tuberculoso

 

172

8.

DOENÇA DE CHAGAS — RESENHA DE TESE

183

8.1. A evolução da Doença de Chagas no Estado

 

de São Paulo

185

9.

VÁRIOS

189

9.1. A enfermidade como fenômeno social

191

9.2. Sobre a etiologia social da saúde e da doença

196

9.3. Ampliando o conceito de Medicina

200

9.4. Medicina além do biológico

204

9.5. Riqueza, poder e doença

210

9.6. Urbanização, industrialização e saúde

214

9.7. Fome e suprimento de alimentos

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PREFÁCIO

Durante o ano de 2001 resolvi rever o conjunto de artigos de vária espécie que havia produzido durante o período em que fui professor de Departamento de Medicina Social da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, da USP. Lendo-os e organizando-os, dei-me conta de que aqueles relacionados, de modo direto ou indireto à disciplina, ainda poderiam ser úteis. Talvez haja um pouco de vaidade intelectual em tal constatação, admito. Mas entendo que, apesar de escritos há muitos anos, alguns deles pelo menos, suscitam questões, propõem interpretações e indicam formas de abordagem que poderiam ser retomadas, corrigidas e enriquecidas por outros. Pensei em reescrever algumas partes. Mas lembrei-me de um conselho que meu falecido catedrático, o Professor Florestan Fernandes, dava aos seus auxiliares: uma vez pronto um trabalho intelectual, revisto e achado conforme no momento em que foi escrito, ele não deve ser retomado. No entender dele, a obra já teria cumprido sua função para o autor. Poderia, agora, auxiliar a outros que a lessem. Se o sujeito quisesse retormar o tema, que escrevesse outro trabalho, com base na literatura subseqüente e no entendimento que passara a ter do mesmo. Ora, aposentado, minhas leituras foram dirigidas a outros caminhos. Conseqüentemente, os acrescentamentos que fizesse resultariam apenas de um maior amadurecimento dado pelo tempo e por leituras não correlatas. Fiz, no entanto, pequenos ajustes. Não compartilho mais, inteiramente, de um ou outro ponto de vista exarado na época. Por isso, tomei a decisão de alterá-los, nesse caso. Em outros, minha visão se alterou, mas não a ponto de rejeitar integralmente o que foi

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escrito. Peço aos leitores que, algumas vezes, levem em consideração o momento histórico, político e intelectual em que o artigo foi dado a lume.

Os leitores devem ter em conta que o período que vai da renúncia de Jânio Quadros à eleição de Fernando Henrique Cardoso foi, em geral, desfavorável ao avanço das Ciências Sociais. Pessoalmente, no entanto, sempre considerei que a ciência deve fazer as menores concessões possíveis à ideologia. Em razão, porém, da enorme tensão mundial, esta última tornou-se por demais preponderante na produção científica na área. É óbvio que as posições ideológicas influenciam o trabalho intelectual no sentido de condicionar e mesmo determinar a escolha dos temas a serem pesquisados, as técnicas de investigação e, sobretudo, as interpretações. Se em condições normais, esses excessos tendem a ser circunscritos, em tempos de enorme politização da vida social, eles tendem, pelo contrário, a avultarem. Um dos aspectos que mais me chamou a atenção, como profissional da área, foi a tendência generalizada, nessa época, à popularização, na academia, mas também em outros círculos, de um marxismo vulgar, mecanicista, sem mediações. Essa corrente de pensamento foi degradada à situação de um sistema ultra- simplificador da complexidade do mundo social, especialmente por pessoas sem nenhuma formação histórica e sociológica. A sofisticação do pensamento foi varrida muitas vezes. O princípio do sim/não, preto/branco, reacionário/progressista etc. etc. freqüentemente tomou o lugar de formas mais complexas de raciocínio. Entendo que não colaborei para que tal degradação ocorresse. Os leitores aquilatarão se mantive o nível de que estou acusando outros de terem rebaixado. De qualquer modo, noto, com satisfação, que esses tempos estão ficando para trás. Sem dúvida, o modo simplista de fazer ciência também permaneceu, é preciso que se diga. Muitas vezes, contra ele, é que se apelou, canhestramente, para o marxismo. Ou seja, buscam-se dados, nem sempre bem coletados, e procura-se, sem praticamente

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nenhum marco teórico, estabelecer alguma correlação entre eles. Como afirmo no artigo “Cientificismo ‘versus’ ideologicismo”, sem esse marco, que daria sentido às relações buscadas, o investigador pode ficar ao nível do observado, da aparência, não entendendo, na verdade, aquelas relações. Com freqüência, pressupõe uma causalidade inexistente na correlação observada, chegando a conclusões errôneas. Na Medicina Social notei muitas vezes esse erro. Para dar um exemplo banal e tosco: verifica-se a existência de uma correlação positiva entre número de médicos por habitantes e boas condições de saúde. Daí não se pode inferir, sem mais aquela, que médicos estão associados, causalmente, com boa saúde. Na maior parte dos casos a boa saúde também está associada, estatisticamente, à existência de maior número de automóveis, de telefones, de aparelhos de ar condicionado e assim por diante. Ou seja, de modo geral, o que ocorre, é que os médicos, como quaisquer outros profissionais, tendem, simplesmente, a se estabelecer naqueles lugares onde poderão ser melhor remunerados. Os leitores irão verificar que naqueles trabalhos que tratam mais especificamente da Medicina Social, procurei entender a saúde e a doença, assim como a assistência médica, como fenômeno social. Ou seja, buscando as determinações, sócio-econômicas principalmente, responsáveis pela manifestação da enfermidade e pelo modo como ela é enfrentada pela assistência médica. É que nessa disciplina não se trata de estudar a história natural da doença num indivíduo mas numa população, examinando-se os diferentes riscos a que estão expostos os vários grupos constituintes da sociedade e porquê. Importam mais as relações entre os homens do que entre eles e o meio natural. A Medicina não é vista como tendo completa autonomia frente à sociedade, mas encarada, ela própria, como sendo determinada e condicionada, em grande parte, pela estrutura econômica e social. Vai-se até mais além, em alguns artigos, examinando-se as relações da ciência, e sobretudo da tecnologia, com o poder. Como não podia deixar de acontecer, numa disciplina social, a historicidade das práticas e saberes que têm

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como objetivo a prevenção e a cura da enfermidade também é discutida em alguns pontos. Recomendo àqueles que desejarem situar-se rapidamente frente às questões expostas, irem ao final do volume. Em três pequenos artigos jornalísticos (“A enfermidade como fenômeno social”, “Sobre a etiologia social da saúde e da doença” e “Ampliando o conceito de Medicina”), abordo-as de modo mais ou menos sumário. Os que queiram informar-se mais a respeito do assunto podem ler o primeiro dos artigos reunidos neste volume: “Medicina, saúde e sociedade”. Nele, aproveito contribuições tanto da Epidemiologia Social como da Sociologia da Saúde para expor como a Medicina Social explica os dois processos a que me referi acima (saúde-doença e assistência médica). Esclarece-se que a disciplina concebe a Medicina como uma ciência histórico-social, encarando os homens, sadios ou doentes, não apenas como corpos biológicos, mas, sobretudo, como corpos sociais, inseridos em sociedades dadas, membros de determinadas classes e grupos sociais, participantes de relações sociais específicas. Insisto que se trata de realizar uma rotação de perspectivas, vendo e examinando o mesmo objeto de investigação de um ponto de vista substancialmente diferente. Ou seja, vê-se a enfermidade não só como fenômeno natural e portanto, técnico, mas também como fenômeno social e, conseqüentemente, como problema social, político e cultural. De fato, todos os homens participam de sociedades históricas, divididas, conflituosas, competitivas, em que os diferentes segmentos sociais têm desigual poder, riqueza e prestígio. Por isso é que a Medicina Social não toma a presença do homem numa determinada cadeia epidemiológica como inevitável. É essencial, para a disciplina, discutirem-se os determinantes extramédicos da assistência médica, que é o outro conjunto de fenômenos pelos quais ela se interessa. Vista como uma instituição social, as práticas sociais da Medicina claramente guiam-se, o mais das vezes, por outros critérios que não somente médicos: em termos societários, políticos e econômicos, umas vidas têm sempre mais valor do que outras.

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Nos dois artigos seguintes discuto certos aspectos de disciplinas correlatas à Medicina Social: a Medicina Preventiva e a Saúde Pública. Em “O projeto preventivista e a noção de subdesenvolvimento”, trato de uma vinculação, que cria existir, entre mudanças no entendimento das causas do subdesenvolvimento e as transformações pelas quais tinha ou estava passando o projeto orientador da Medicina Preventiva. Explico-me: a interpretação do subdesenvolvimento evoluiu de uma visão culturalista (teoria da modernização) para uma visão sobretudo de natureza política e econômica (teoria da dependência). No caso da Medicina Preventiva, a interpretação evoluiu desde uma visão de que a doença seria devida a fatores ligados a hábitos culturais principalmente, para a da Medicina Social, em que a doença é relacionada à estrutura social global. O segundo artigo (“Problema social e problema de Saúde Pública”) procura mostrar relações de vária ordem entre os dois tipos de problemas. Nele discuto algumas questões comuns a ambos, como as dificuldades na definição do que seja problema. A quem compete a definição? Quais os vieses, sobretudo de natureza ideológica, que interferem nessa definição e, conseqüentemente, na proposta de soluções? Insisto em que o planejamento destas depende muito do modo como se encare o sistema social, político e econômico. Depois, da capacidade de profissionais da área em interessar um grupo social suficientemente poderoso para que encampe tais soluções ou até as integre em seu projeto de transformação social. Enfatizo o fato de que é praticamente impossível um consenso a respeito do assunto, já que os vários grupos sociais têm objetivos e valores não só diversos como contraditórios. Uma certa possibilidade de superação dessas dissensões político-ideológicas estaria, em meu entender, na necessidade de os diagnósticos e soluções se alicerçarem em modelos interpretativos teoricamente mais sofisticados. Insisto em que sem que isso se dê, as intervenções planejadas para corrigir o problema podem conduzir, elas próprias, a conseqüências negativas não previstas.

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O tema da contracepção sempre me atraiu porque está

intimamente relacionado ao de desenvolvimento ecônomico e social. Creio que praticamente todos os que se debruçaram sem vieses ideológicos (e principalmente religiosos) sobre ele, concordam que uma das principais causas da miséria do que era chamado Terceiro Mundo estava na procriação exagerada. Paternidade e maternidade irresponsáveis, infelizmente, eram (e ainda são) estimuladas, em muitos países subdesenvolvidos, por líderes políticos, religiosos e militares. Na verdade, estão eles entre os grandes culpados pelo seu atraso em vários e importantes níveis. Nenhum país pode crescer

economicamente e se desenvolver social e culturalmente quando suas taxas de natalidade são demasiado altas. Os investimentos para se manter saudável, educar e profissionalizar uma pessoa de modo a torná-la capaz de viver produtiva e responsavelmente na sociedade moderna são muito elevados. Tais líderes parecem imaginar que se Deus não prouver, o Estado proverá. De onde tirará os recursos é coisa de somenos importância. É claro que só o controle da natalidade não basta. Tanto assim que em todos os países em que o socialismo do tipo soviético ou assemelhado conquistou o poder, uma rígida política de restrição de nascimentos foi posta em prática. Nem sempre daí resultou maior riqueza.

O primeiro dos artigos sobre o tema (“O direito de não ter

filhos”) é restrito e mais vinculado à discussão que então se tinha estabelecido na imprensa sobre o planejamento familiar. Já o segundo (“Aspectos sociais da contracepção”) é mais amplo. Nele discuto criticamente, com certa profundidade, os argumentos de natureza

econômica, social e política favoráveis e contrários à política de regulação da fertilidade. O governo de então (presidido pelo Gal. Ernesto Geisel), mudara muitas das posições assumidas pelas administrações anteriores a respeito do problema populacional. Mostro que os debates tinham, compreensivelmente, caráter profundamente ideológico. Relativizo, no entanto, o exagero das posições defendidas, já que, historicamente, as relações entre população e processos sociais complexos variaram muito no decorrer

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do tempo e de um país para o outro. Concluo, porém, que pôr à disposição da população, sobretudo das mulheres, conhecimentos e meios para que pratiquem a contracepção constitui um dos deveres do Estado moderno e um direito básico delas. A educação é uma daquelas áreas na qual quase todos se julgam com competência para meter o bedelho. Esta é uma tendência aparentemente incoercível. Os profissionais que nela militam queixam- se, com razão, dessa intromissão, freqüentemente não só abusiva como inepta. Confesso que eu também, muitas vezes, nela me intrometi. Aqui, porém, trata-se de uma incursão mais restrita. Num seminário sobre educação médica fui solicitado a proferir uma palestra (“Sociedade e educação médica”). Divergi dos organizadores do evento. Em geral, entendiam, que o ensino médico poderia ter grande influência no modo como a profissão estava ou viria a ser exercida. Segui o ponto de vista normalmente defendido pelos sociólogos, destacando o papel conservador da educação. Assim sendo, é difícil transformá-la num agente de mudança social. No caso específico da educação médica, apontei o fato de que a formação do médico é determinada fundamentalmente pela prática profissional e não o inverso. Nesse sentido, o artigo “Sobre a tendência à especialização na Medicina” constitui, de certa forma, uma demonstração do que afirmei naquele seminário. Nesse trabalho, faço um apanhado das explicações do processo de especialização. No caso da expansão extraordinária da especialização na Medicina (em geral tida como excessiva, no Brasil, pelos que estudam a organização dos serviços médicos), aponto, exatamente, a política de atenção médica do sistema oficial de Previdência Social como o grande favorecedor da tendência. É claro que havia e há outros fatores: a preferência dos próprios pacientes, sobretudo dos que podem pagar; as vantagens para os próprios médicos, que, especializando-se, procuram fugir da acirrada competição profissional; o interesse da indústria produtora de equipamento médico sofisticado etc. Obviamente, essa tendência tornou os médicos menos capacitados a

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encarar seus pacientes como um todo não só biológico, mas, sobretudo, psico-social e cultural. As colocações acima, no entanto, não significam que a política educacional e, sobretudo, a voltada para a ciência e a tecnologia, não possa ter enorme importância no desenvolvimento sócio- econômico de um país. As várias áreas do social se interinfluenciam.

O sistema educacional, desde que devidamente gerido por uma política

conveniente, pode reagir sobre o meio social global, alterando-o significantemente. Os objetivos da educação e da saúde são definidos em nível societário. Mas, dependendo da estratégia específica, as

reações corporativas podem ou não trazer benefícios para aquele desenvolvimento. No artigo “Saúde e política nacional de ciência e tecnologia” indico vários pontos que, em meu entender, estavam dificultando a realização desse papel positivo. No caso da Universidade, apoiando-me em texto de Florestan Fernandes, faço referências à pesquisa inútil, ao desperdício de recursos materiais e humanos, à predominância de interesses individuais e grupais em detrimento dos objetivos mais altos da ciência, à dependência cultural prevalecente em muitos nichos acadêmicos, ao dogmatismo existente em outros etc. O arrolamento de tais pontos talvez possa contribuir para o debate a respeito do tipo de conhecimentos a serem produzidos no ambiente universitário; conseqüentemente, para que eles sejam aproveitados construtivamente pela sociedade. Em 1981 e 1982, escrevi alguns trabalhos em parceria com meu amigo e colega de Departamento, o Prof. Antônio Ruffino Netto.

A tuberculose, na qual ele era (e é) interessado, é uma doença que

exemplifica bem um dos pontos ressaltados nos estudos de Medicina Social. Ou seja, o de que a causa necessária de uma doença nem sempre é suficiente para desencadeá-la. Ruffino havia levantado dados sobre a mortalidade pela moléstia no Rio de Janeiro. Intrigado com as variações de velocidade de declínio apresentadas pela curva, procurou-me para que o auxiliasse a analisá-los. Da colaboração resultou o artigo “Mortalidade por tuberculose e condições de vida:

o caso Rio de Janeiro”. Verificamos a existência de 3 regressões

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distintas. Creio que conseguimos, alicerçados no exame de fatores de ordem social, econômica e cultural, esclarecer as razões das variações. De fato, no caso dessa doença, alterações nas condições de vida das pessoas são fundamentais para explicar sua incidência, prevalência e letalidade. Concluímos que, “apesar de ser marcante o impacto determinado pelos métodos específicos de controle da tuberculose, não menos significativo é o efeito dos métodos inespecíficos de controle (melhoria das condições de vida)”. Posteriormente, resolvemos produzir um trabalho mais geral. Nele, tentamos mostrar que os ciclos biológicos, descritos no que se chama a “história natural da enfermidade”, não esgotam o seu entendimento. Esses ciclos foram exaustivamente estudados pela Epidemiologia e Saúde Pública. Mas, em nosso entender, para que o estudo ficasse completo, seria preciso atentar para o ciclo social. Neste, o homem histórico, concreto, entra em relações com os outros homens. Tais relações, por sua vez, são condicionadas e mesmo determinadas pela estrutura sócio-econômica inclusiva. Daí porque termos sugerido um modelo mais holístico de interpretação, tanto da doença individual como coletiva, em que o aspecto societário fosse considerado. Indicamos que, em seu estudo, os investigadores pensassem não apenas num ciclo, representado pela letra O, mas em dois. O esquema se transformaria num 8, tendo o homem como ponto comum. “Desta forma, ficaria claro que nem sempre é inevitável que os homens participem de determinada cadeia epidemiológica. Isso levaria mais facilmente o investigador e o técnico, em suas interpretações e nas soluções propostas, a considerar a estrutura social e suas características específicas, que fazem com que a doença se individualize em uns homens e não em outros”. A tese de doutoramento do Prof. Luiz Jacintho da Silva, intitulada A Evolução da Doença de Chagas no Estado de São Paulo, defendida em 1981, trata de outra doença, a de Chagas, com importante determinação social. Por isso incluí a resenha que dela fiz no livro que organizei. Como muitos diziam, a doença de

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Chagas propagava-se, em grande parte, porque os homens viviam em habitações mais apropriadas a barbeiros do que a eles. O autor, em seu trabalho, mostra como a alteração do espaço geográfico e sócio-econômico, pela cafeicultura, facilitou a disseminação do Triatoma infestans. Com a desarticulação desse espaço (onde a endemia estava presente) e o surgimento, nele, de outra organização social, praticamente desapareceu, no Estado de São Paulo, a transmissão natural da doença. Luiz Jacintho não só estudou o contexto histórico da doença, mas procurou inseri-lo numa totalidade. Além do mais, trata o social não só como características dos sujeitos, mas as vê como produto de forças sócio-econômicas mais profundas. Reiterando o que disse no início deste prefácio, espero que os artigos aqui reunidos tenham utlidade para muitos dos que os lerem. Entendo que, pelo menos, desempenharão funções didáticas. Um pouco mais pretenciosamente, talvez venham a ter também implicações teóricas. Dou-me por satisfeito se contribuírem para uma melhor compreensão dos determinantes sociais da saúde e da doença e da assistência médica.

José Carlos de Medeiros Pereira Ribeirão Preto, setembro de 2002

1. SOBRE MEDICINA SOCIAL

José Carlos de Medeiros Pereira

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1.1. MEDICINA, SAÚDE E SOCIEDADE*

I – INTRODUÇÃO

Nosso propósito é apresentar uma certa rotação de perspectivas quanto ao modo de analisar tanto o processo saúde-doença como a assistência médica. O primeiro é freqüentemente pensado como sendo quase exclusivamente biológico. Em relação à segunda ela é vista, demasiadas vezes, como se se orientasse sobretudo por considerações de ordem médica. Ora, saúde e doença são objetos ao mesmo tempo sociais e biológicos. Os homens são sadios, enfermam e morrem não segundo apenas variáveis biológicas, mas por razões, o mais das vezes, sociais. Quanto à assistência médica, mais facilmente se percebe que ela é constituída por um conjunto de práticas sociais que obedecem a poderosos determinantes econômicos, políticos e de outras ordens também não-médicas. A assistência médica é, inquestionavelmente, objeto de estudo das Ciências Sociais, principalmente da Sociologia. Trata-se, por certo, de uma instituição social, com a especificidade de se constituir de um complexo de ações e relações sociais referidas à área médica. Mas pode ser objeto também de uma disciplina de fronteira à qual nos referiremos adiante. Tal disciplina, em outra de suas vertentes, volta- se, igualmente, para o estudo das determinações extrabiológicas da saúde e da doença, principalmente desta, quando encarada não em termos de indivíduos isolados, mas de uma população que apresenta segmentos sociais vivendo em condições diferenciadas. Assim, quando se analisa como a enfermidade ocorre e se distribui na população

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MEDICINA, SAÚDE E SOCIEDADE

descobre-se que o fato de ela se individualizar em determinados organismos biológicos é, em grande parte, uma conseqüência de serem esses organismos membros participantes de determinadas relações sociais.

II – A MEDICINA SOCIAL

Sem dúvida, as várias ciências sociais poderiam dar conta da investigação dos determinantes da assistência médica, como já dissemos. Por outro lado, elas poderiam também estudar: a) os determinantes sociais que fazem com que um dado fenômeno na área da Saúde Coletiva seja considerado normal ou patológico; b) ou, ainda, os fatores e condições igualmente sociais que levariam tal fenômeno a se manifestar diversamente nos vários segmentos sociais (classes, frações de classe, grupos ocupacionais, de renda etc). No entanto, especialmente de duas décadas para cá, foi se desenvolvendo uma novel disciplina, a Medicina Social, que se voltou especificamente para o estudo dessas duas ordens de questões (15) . A par de outras razões, talvez se possa dizer que, para o surgimento desta, militaram desdobramentos havidos nas investigações realizadas em dois campos de estudo aparentemente distintos. Num caso, a Epidemiologia, disciplina médica, passou a se interessar, cada vez mais, pela convergência do social e do “natural” na explicação da manifestação do fenômeno doença. Verificou que este depende, freqüentemente, de condições suficientes, de natureza social, tanto ou mais até que de causas necessárias, de natureza biológica. De seu lado, trabalhadores intelectuais na área da Sociologia e, mais recentemente, na da Economia, estabeleceram claramente que o funcionamento e a estrutura do sub-sistema social representado pela assistência médica obedecem a razões extramédicas. Nada mais natural que sendo ambas as questões vinculadas, de um modo ou doutro, à Medicina, fosse adquirindo contornos a disciplina a que nos estamos referindo. Na verdade, algumas correntes heterodoxas dentro da própria

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Medicina, gozando de maior ou menor prestígio conforme o momento histórico e os paradigmas científicos pelos quais ela se norteou, freqüentemente consideraram o fato de os homens doentes serem

também participantes de determinadas relações sociais, as quais é preciso levar em conta. Especialmente nos últimos anos, por influência de tais correntes, a Medicina vai deixando de ser quase que apenas o conhecimento (biológico principalmente) da doença e dos meios de curá-la e/ou a ciência do corpo humano, normal e patológico. Um número significativo de trabalhadores na área vai percebendo, cada vez com maior clareza, que a explicação das doenças e sua cura é facilitada pelo conhecimento do contexto social em que vivem as pessoas. Bem ou mal, eles têm buscado explicá-las através da referência a fatores sociais, ainda que, o mais das vezes, esse social seja encarado como constituído por características de pessoas, na já tradicional concepção multicausal da doença. Apesar disso, na atualidade, muitos dos cultores da disciplina médica procuram ampliar

o objeto da mesma, a maneira de representá-lo cientificamente e o

modo de apreendê-lo. Cada vez mais, em face disso, cremos que a Medicina tenderá a ser concebida também como uma ciência histórico- social, percebendo que as características dos seres humanos (doentes ou não) são sobretudo um produto de forças sociais mais profundas,

ligadas a uma totalidade econômico-social que é preciso conhecer e compreender para explicarem-se adequadamente os fenômenos de saúde e de doença com os quais ela se defronta. Passando a Medicina a ser encarada como atrás, suas práticas sociais puderam vir a ser, também, objeto de investigação médica e

não apenas de alguma ciência social. De qualquer forma, essas novas concepções facilitaram a constituição da Medicina Social, voltada para o estudo tanto dos processos que mantêm a saúde ou provocam

a doença como das práticas sociais que procuram recuperar ou

manter aquela. Trata-se de uma mudança qualitativa, porque o objeto de tal disciplina não é representado por corpos biológicos, mas por corpos sociais. Não se trata, tão-somente, de indivíduos, mas de

sujeitos sociais, de grupos e classes sociais e de relações sociais

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referidas ao processo saúde-doença. Realizada tal mudança, as

práticas sociais da medicina e a doença seriam objeto de investigação, especificamente, dessa disciplina social, que se poderia vincular à Medicina desde que ela fosse concebida como uma ciência que tivesse um objeto social e natural ao mesmo tempo. A rotação de perspectivas quanto ao modo de encarar e interpretar esses objetos de estudo representa uma ruptura em relação à corrente positivista predominante. Tal rotação faz avançar

a interpretação, introduzindo tipos diversos de explicação, sobretudo

sociológica. O uso deles pela Medicina Social permite a inserção dos fatos observados e das relações descobertas em teorias mais abrangentes; permite ver coisas novas, como se elas estivessem sendo criadas pelo investigador porque, agora, fatos conhecidos são olhados a partir de outros pontos de vista, embora também conhecidos (16: 101) . É certo que os paradigmas da Biologia, de modo geral usados na Medicina, são menos controvertidos. Eles permitem, inclusive, que quase todos os investigadores utilizem o mesmo modelo de análise, ao qual se conformam, Mas tal procedimento gera menores oportunidades de questionamento e, conseqüentemente,

de reflexões sobre as questões estudadas (7) . Ora, nas Ciências Sociais inexiste um paradigma único sobre o qual se assente um crescimento científico cumulativo. Sua existência implicaria num acordo entre seus grandes cientistas quanto à concepção da sociedade,

o que seria praticamente impossível pois esta, ao contrário dos objetos

naturais com os quais lida a Biologia e outras ciências naturais, é plena de divisões e conflitos dos quais o próprio investigador é parte.

Mas, com isso, o avanço proporcionado pode ser significativo: uma criatividade mais expressiva, mais profícua, cientificamente falando, que acaba produzindo resultados também significativos.

III – A ENFERMIDADE COMO FENÔMENO SOCIAL

Adotar a perspectiva da Medicina Social implica em encarar a enfermidade como um fenômeno social também. Tomá-la como um

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fenômeno natural, como habitualmente se faz, tem implicações políticas inegáveis: permite transformar problemas sociais em problemas técnicos, com soluções dependentes da adoção de procedimentos igualmente técnicos e não políticos. Diga-se que o primeiro tipo de solução é o geralmente disponível pelos serviços médicos. Tal fato contribui, certamente, para a Medicina tender a adotar antes um tipo de explicação e não outro. Não nos esqueçamos que ela é, em grande parte, uma técnica de intervenção. Esta característica, e a formação, da mesma forma, muito técnica dos médicos, favorecem a adoção de uma concepção fragmentada do homem e da doença. Tal fragmentação, feita com o objetivo de melhor analisar, para conhecer,

o objeto de estudo, impede que este seja inserido num todo social

coerente. Tratando-se, porém, de objeto e de problemas sociais, idealmente se exigiria, de quem explica e propõe soluções, a percepção de como se estrutura e funciona o sistema social no qual um se insere

e os outros ocorrem. A proposta da Medicina Social pretende

preencher essa lacuna, procurando ultrapassar o nível de concreticidade dos fenômenos médico-sociais, não os tomando como se eles fossem transparentes, como muitas vezes se faz. Oferecendo uma visão mais abrangente da doença e dos homens doentes, essa disciplina pretende chegar a uma interpretação sociologicamente mais

rigorosa dos fenômenos e a uma proposição de soluções socialmente mais relevantes. Ou seja, ela se propõe ultrapassar a mera aparência dos mesmos, para chegar, realmente, ao que considera a sua essência. Para a Medicina Social boa parte das doenças constitui uma manifestação muito concreta das relações sociais (sobretudo de produção) de que os homens participam. Por isso é que elas se apresentam tão diversamente, se consideramos os diferentes segmentos sociais. Vinculando-se ao modo como os homens vivem, trabalham, se divertem, se relacionam enfim, a prevenção da enfermidade, mantendo-se a saúde, tem muito a ver com quaisquer melhorias nas condições de vida proporcionadas, entre outras coisas, pela diminuição da desnutrição, pelo acesso a moradias mais adequadas, pelo exercício de um trabalho física e mentalmente menos

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desgastante etc. Em outras palavras, os homens enfermam e morrem desigualmente por pertencerem a uma e não a outra classe social, por exercerem diferentes ocupações, por se vincularem a este ou aquele setor econômico (rural ou urbano-industrial por exemplo), por compartilharem culturas ou sub-culturas distintas etc. Isto é que os faz correr riscos desiguais de contraírem moléstias e de morrerem. Os trabalhadores rurais, por exemplo, correm mais riscos do que os burocratas do serviço público por estarem muito mais expostos ao binômio excesso de trabalho-consumo deficiente (8) . Ainda que como fenômeno biológico a doença possa ter características universais, podendo o homem ser encarado como um ser isolado, da perspectiva da Medicina Social, fora de seu contexto social esse homem é uma abstração, algo que não existe. Ele participa de uma sociedade histórica, dividida, conflituosa, competitiva, em que os diferentes segmentos sociais têm desigual poder, riqueza e prestígio. Por isso, uma visão reducionista do problema de saúde e doença, perdendo de vista essa totalidade social, acaba não proporcionando o entendimento procurado do problema. A divisão deste em partes, para se proceder à análise, pode ser conveniente apenas quando, em seguida, faz-se a síntese, chegando a uma concepção enriquecida do conjunto do qual se partiu. Só quando se tem um mínimo de percepção dos fatores sociais produtores da enfermidade é que se pode compreender porque a presença da causa necessária de uma doença não necessariamente a desencadeia se não estiverem presentes as condições suficientes para que ela exista. É nesse sentido que se pode dizer que a verdadeira causa da tuberculose são as precárias condições de vida e não o bacilo de Koch. Na explicação cabal da produção tanto da saúde como da doença entre os homens, na quase totalidade dos casos, é preciso, pois, ter em conta as relações sociais de que eles participam numa realidade social concreta. Nesse sentido é que podemos ousar afirmar que se o DDT e o BHC matam barbeiros em todo lugar, também é incontestável que se as pessoas tivessem outras condições de moradia e

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melhores condições de vida, a incidência e a prevalência de uma doença como a de Chagas possivelmente diminuiriam em proporção maior do que quando se tentam soluções baseadas na noção de que sua causa fundamental é a presença de triatomíneos infectados. Da mesma forma poderíamos nos referir à esquistossomose. Freqüentemente se pensa em combatê-la procurando melhores moluscocidas e não em fazer com que as pessoas vivam em condições de não precisar entrar em contacto com águas infestadas. Num e outro caso,quando a explicação da doença não contempla o social, as soluções aventadas deixam intocada a estrutura social determinante da doença É o caso de muitas proposições epidemiológicas que partem do pressuposto da inevitabilidade da presença do homem numa determinada cadeia epidemiológica. Ora, se suas relações com os outros homens e com a natureza fossem diferentes da que está ocorrendo naquele lugar e naquele momento histórico ele não participaria de tal cadeia. Sem que essas relações sejam levadas em consideração, a Medicina, o mais das vezes, vai se limitar a enfrentar a doença já produzida. Evidentemente, este modo de proceder constitui uma solução correta em face do problema individual existente, mas não como explicação e solução, ao nível coletivo, do fenômeno doença. O pressuposto da inevitabilidade desta se suas causas necessárias não forem afastadas assenta-se na tendência das ciências naturais de se voltarem para as características universais da produção dos fenômenos. Esta tendência se vincula, por sua vez, à suposição de que se está diante de um universo contínuo, em que as diferenças pouco explicam. Ora, não é este o caso de qualquer fenômeno e processo envolvendo seres humanos, pois, em termos societários, é cientificamente incorreto desconsiderar-se as diferenças sociais. Se não nos voltarmos para elas, nossas constatações a respeito, por exemplo, da incidência e prevalência de quaisquer doenças serão meras abstrações. Não nos dirão que grupos ocupacionais ou frações de classes sociais são afetados. De fato, como já nos dizia Marx, a população é uma abstração se deixarmos

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de lado suas divisões. É em decorrência do fato de as relações sociais variarem historicamente que existe, também, uma historicidade das doenças. Dependendo da evolução das condições específicas existentes numa dada formação social concreta, umas doenças surgirão e outras desaparecerão. A tuberculose, por exemplo, foi uma doença largamente disseminada enquanto perduraram as condições de existência precárias determinadas, entre outras razões, pela Revolução Industrial. Neste século, entretanto, diminuiu de muito sua morbi-mortalidade sempre que essas condições melhoraram, antes mesmo de terem sido descobertos tuberculostáticos eficazes. Da mesma forma, à medida que uma sociedade passa de predominantemente rural a urbano-industrial serão diferentes as enfermidades que afetarão seus membros. Poderão diminuir as

zoonoses e verminoses mas aumentar os acidentes (de trabalho, de trânsito), as violências ou as doenças cardio-vasculares. Em termos mais gerais, pensemos na passagem do mundo subdesenvolvido: a doença sobe dos intestinos para os pulmões. O que é poluído agora

é o ar e não o chão (1) .

– ASSISTÊNCIA MÉDICA

IV

DETERMINANTES

EXTRAMÉDICOS

DA

Tradicionalmente concebe-se a assistência médica como o conjunto de práticas sociais da Medicina visando, especificamente, a promoção da saúde e a prevenção e cura da doença ao nível individual. Não entrariam na definição aquelas atividades promotoras de saúde não exercidas por profissionais da saúde, como também as medidas coletivas. Há um certo consenso, por exemplo, de que o saneamento

é antes engenharia sanitária do que medicina. Nem mesmo as medidas

levadas a cabo pela medicina preventiva são sempre encaradas como assistência médica. Estão também excluídas a indústria farmacêutica, de aparelhos hospitalares etc. Cecília Donnangelo resume o que foi dito afirmando que a assistência médica seria o “conjunto de ações

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de diagnóstico e terapêutica dirigidas ao consumidor individual” (3) . Há outras concepções de assistência médica mas, para nossos propósitos vamos nos cingir a esta para distingui-la de Saúde Pública, no sentido de medidas orientadas coletivamente visando o atingimento dos fins mencionados acima. Ainda que a assistência médica diga respeito exclusivamente à atividade exercida por médicos, de modo algum, como já foi dito, ela se faz tendo em conta apenas critérios médicos. É que as práticas

sociais referidas constituem uma instituição social cujo funcionamento

e dinâmica obedecem a determinações extramédicas. Dificilmente

serão os médicos que, nas condições concretas de sua atuação, decidirão quem e como alguém será atendido e considerando critérios tão-somente médicos. O mais das vezes, como umas vidas têm mais valor do que outras em termos societários, políticos e

econômicos, serão nesses termos que as decisões serão tomadas. Ou seja, os pacientes serão assistidos em razão de sua capacidade de pagamento, ou porque podem exigir a assistência médica dado

o poder de que dispõem ou, ainda, porque são considerados

economicamente mais produtivos do que outros. Sobretudo nas sociedades capitalistas, em que há um quase completo domínio dos interesses econômicos, os valores alheios à medicina tenderão, em muito, a orientar as decisões. Sendo assim, há necessidade de analisar mais profundamente os aspectos sociais, políticos e econômicos responsáveis pelo desvirtuamento dessa assistência (em relação ao ideal expresso) de modo a não produzir os resultados que, medicamente, dela seriam esperáveis na redução, por exemplo, da morbi-mortalidade do conjunto da população. Nessa análise, uma das primeiras questões que chamam a atenção é a tendência de considerar a saúde e a doença como sendo de responsabilidade individual. Esta é, em grande parte, uma conseqüência de modo predominante de pensar nas sociedades capitalistas. Contudo, ela já era também a visão dominante na medicina. Mesmo antes do capitalismo a atenção médica era considerada uma questão individual (5) . Além do mais, agravando o

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problema, ao não se voltar para a determinação social da saúde e da doença, a assistência médica acaba atuando, muito freqüentemente, mais sobre os efeitos do que sobre as causas. A determinação social da assistência médica é claramente percebida inclusive quando se estuda sua história. Como nunca existiram sociedades históricas sem imensas desigualdades sociais,

o que se vai observar é que o tratamento e prevenção da doença

sempre variaram de um segmento social para outro. No capitalismo, especificamente, pode-se mesmo dizer que a proteção da vida e da saúde depende de um cálculo econômico. Isto é visível, por exemplo,

na própria distribuição geográfica dos médicos. Eles, como diz Illich, têm tendência compreensível de se instalarem “onde o clima é sadio,

a água pura e as pessoas podem pagar seus serviços” (6) . Mas não é

só por regiões, evidentemente, que a distribuição é desigual. O mesmo se pode dizer em relação às várias classes sociais. À distribuição desigual dos médicos pode-se acrescentar uma série de outros serviços de saúde, como hospitais, centros de saúde,

laboratórios, pessoal para-médico etc. Há uma hierarquia de tratamento porque os corpos são vistos socialmente. Ou seja, eles se hierarquizam de acordo com sua produtividade, com o capital neles investido (por exemplo, num médico investiu-se mais do que num professor primário), com seu status, com seu poder. Muitas vezes, mesmo quando o Estado

se volta (em termos de assistência médica) para a população marginal

e o sub-proletariado é porque está preocupado em diminuir as tensões

sociais, por exemplo. Evidentemente, numa sociedade capitalista, é inevitável que se façam tais cálculos econômicos e políticos e se considere a capacidade de pagamento dos que se encontram enfermos. Afinal os recursos são sempre escassos (em face do modo como são estruturados os serviços). Daí ser necessário que se tenha uma base

“racional” para decidir. Ao estabelecê-la considerando coisas como

a

produtividade ou a capacidade (expressa na possibilidade de pagar),

o

sistema social vigente pode tornar a diferenciação da assistência

médica relativamente aceitável para o conjunto da população, porque

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se funda em distinções tidas como socialmente normais em nossa sociedade. É claro que seria incorrer num mecanicismo pouco defensável explicar toda e qualquer transformação no âmbito da assistência médica como estando inteiramente vinculada aos interesses do capital. Em qualquer sistema sócio-econômico global as instituições sociais nele existentes tendem a funcionar de modo a reproduzi-lo. Assim sendo, a medicina, enquanto prática social, acaba tendo esse papel no capitalismo como teria em outro modo de produção. Na verdade, é muito interessante observar que a orientação coletiva da medicina, enquanto assistência médica, é muito mais expressiva com o avanço do capitalismo do que em modos de produção anteriores. Os serviços de assistência crescem quantitativamente e segmentos sociais, até então desassistidos, são incorporados ao cuidado médico. Uma outra explicação para essa incorporação, além das já mencionadas (preocupação com a produtividade e controle das tensões sociais) estaria no fato de que tanto a indústria farmacêutica como a de equipamentos cresceu enormemente nestas últimas décadas. Como o lucro dessas atividades só se efetiva através dos atos médicos, que levam ao consumo das mercadorias produzidas por essa indústria, ela pressiona sempre no sentido de que os cuidados médicos se estendam a uma porção maior da população. É evidente que a própria população, por sua vez, luta para que o Estado proporcione sempre assistência médica mais adequada, o que leva à expansão da mesma, ainda que com diferenciação muito grande de qualidade, conforme se assinalou. A discussão sobre relações da assistência com a estrutura social pode ser encarada ainda sob outros aspectos, mas vamos nos limitar a estes. Poderíamos, por exemplo, discutir o enorme desenvolvimento do aparato técnico dessa assistência; a crescente politização do ato médico; os movimentos de contestação a esse gigantismo tecnológico; a contradição gerada pelos custos crescentes dessa assistência, o que inevitavelmente vai lhe estabelecer um limite; as tentativas de racionalização dos serviços médicos; o surgimento

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de medicinas alternativas etc. Os limites de espaço nos obrigam, entretanto, a restringirmos nossa exposição aos pontos abordados.

V – CONCLUSÕES

O desenvolvimento de uma disciplina como a Medicina Social

contribuiu, ao lado de outras causas evidentemente, para esclarecer

a dupla natureza (biológica e social) do objeto da Medicina. O

processo saúde-doença tendeu, cada vez mais, a ser percebido como sendo determinado (em boa parte pelo menos) pelo funcionamento e dinâmica do sistema social inclusivo onde ele ocorre. Passaram a ser devidamente consideradas as diferenças sociais na produção dos ditos fenômenos. Percebeu-se que saúde

e doença só são explicáveis quando a sociedade deixa de ser vista

como um todo homogêneo, estável e ahistórico e passa a ser, ao contrário, visualizada como dividida em classes, estratos e grupos sociais, freqüentemente opostos e mesmo antagônicos. Sob esse prisma, foram inovadas as concepções metodológicas que norteavam o entendimento da enfermidade. Ultrapassando relações causais imediatas, geralmente vinculadas apenas às características do organismo biologicamente considerado, a rotação de perspectivas proporcionada permitiu chegar à noção de totalidade social. Ou seja, entender que nem mesmo são as características sociais das pessoas que explicam boa parte das doenças, mas o conjunto de forças sociais mais profundas, as quais só podem ser adequadamente compreendidas quando nos voltamos para o bosque, deixando de nos

cingir tanto às árvores que o compõem. Em termos de explicação e solução do problema doença, a novel disciplina tem mostrado que encarar o homem isoladamente, ou a população indistintamente, implica, sem dúvida, em construir uma abstração inadmissível. A explicação sociológica dos fenômenos médico-sociais, contudo, refere-se, principalmente, aos processos sociais vinculados às práticas sociais da medicina (especialmente assistência médica).

É que, nesse caso, os fenômenos são inequivocamente sociais, com

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a especificidade de estarem vinculados à área médica. A visão mais

abrangente e totalizadora de como se estrutura, funciona e se transforma o sistema social, permite à Medicina Social determinar com mais precisão os aspectos extramédicos presentes na assistência médica. Tratando-se de uma sociedade dividida em segmentos sociais que mantêm entre si relações de dominação-subordinação ao nível

sócio-econômico e político, entende-se que, nela, a proteção da vida

e da saúde dependa de um cálculo econômico. É que, na verdade, tal

assistência não é prestada, exatamente, a corpos biológicos mas a corpos sociais. O que está em jogo é a produtividade dos mesmos,

seu poder, sua riqueza, seu prestígio. Quem os possui recebe tratamento (ou melhor tratamento). Não se pode, evidentemente, desconsiderar

a capacidade política das classes dominadas de lutar por uma melhor

atenção médica, mas a expansão da mesma, ocorrida no capitalismo, vincula-se, em grande parte, ao processo de reprodução ampliada do capital. Ou seja, valores alheios à ordem médica, em geral, orientam as decisões nesse campo. Enfim, uma diferente concepção geral do mundo e o domínio de outro instrumental metodológico, permitiram desenvolver um marco teórico de mais longo alcance seja no tocante à explicação do processo saúde-doença, seja na compreensão dos determinantes das práticas sociais da medicina.Tornou-se evidente que, para isso, era necessário considerar a sociedade específica em que esses fenômenos ocorrem, com seu sistema de estratificação social, de produção econômica e de distribuição de bens e serviços. Sobretudo no caso da assistência médica, a perspectiva aberta pela Medicina Social apontou

o fato de as soluções aventadas, ao nível individual e coletivo, basearam- se, freqüentemente, numa percepção incorreta das relações sócio- culturais e dos interesses político-econômicos envolvidos. Se a visão predominante contribui, muitas vezes, para tecnificar variados problemas que são principalmente sociais, transformando-os em problemas médicos, esta outra (ainda heterodoxa) tende a colocá-los no campo específico de sua resolução: o político.

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RESUMO

O artigo apresenta o ponto de vista da Medicina Social quanto ao estudo tanto do processo saúde-doença como da assistência médica. Nele, de início, se aponta o fato de essa disciplina ter-se aproveitado, recentemente das contribuições feitas pela Epidemiologia Social (no tocante à interpretação social do processo saúde-doença) e pela Sociologia da Saúde (quanto à determinação extramédica da assistência médica). É exposto, em linhas gerais, o modo como essa disciplina explica os dois processos. Esclarece-se como ela concebe a Medicina como uma ciência histórico-social também, encarando os homens, sadios ou doentes, não apenas como corpos biológicos mas, sobretudo, como corpos sociais, inseridos em sociedades dadas, membros de determinadas classes e grupos sociais, participantes de relações sociais específicas. Indica-se como a rotação de perspectiva decorrente, ao alterar o paradigma do investigador, permite a este ver coisas novas em relação aos mesmos fatos. Em seguida estuda-se mais de perto a enfermidade como fenômeno social. Mostra-se como vê-la apenas como fenômeno natural tem enorme signficado político, pois transforma os problemas sociais envolvidos na produção da doença em problemas técnicos e não políticos. A Medicina Social, ao não fragmentar seu objeto, insere o fenômeno num todo social coerente, ao contrário da Medicina tradicional. Sua proposta de investigação ultrapassa o exagerado nível de concreticidade com que esta vê o processo saúde-doença, permitindo-lhe considerar outros aspectos essenciais do mesmo. É que a nova disciplina entende que o estudo do homem, sadio ou doente, isolado de seu contexto social, constitui mera abstração, já que ele participa de sociedades históricas, divididas, conflituosas, competitivas, em que os diferentes segmentos sociais têm desigual poder, riqueza e prestígio. Conseqüentemente, não se pode tomar a presença do homem numa determinada cadeia epidemiológica como inevitável. Ou seja, a Medicina Social volta-se para as diferenças sociais, considerando-as fundamentais.

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Na parte final discutem-se os determinantes extramédicos da assistência médica. Este seria o outro conjunto de fenômenos pela qual se interessaria a disciplina examinada. Depois de se definir o que se entende por assistência médica, mostra-se como as práticas sociais da mesma configuram uma instituição social. Tomando-a como tal, verifica-se que a assistência médica raramente guia-se por critérios tão-somente médicos: em termos societários, políticos e econômicos, umas vidas têm sempre mais valor do que outras. As mesmas diferenças de tratamento são também claramente percebidas quando se estuda a história da assistência médica. É que como os corpos são principalmente sociais, eles se hierarquizam de acordo com sua produtividade, com o capital neles investido, segundo seu status e poder. Mesmo quando a assistência médica se volta para as populações marginais, o mais das vezes o que se pretende com ela é diminuir as tensões sociais. O autor entende, contudo, que explicar toda e qualquer transformação no âmbito da assistência médica como se vinculando inteiramente aos interesses do capital seria incorrer num mecanismo inadmissível. Crê que para explicar cabalmente o processo em discussão seria preciso ter em conta toda a complexidade da realidade social, na qual os aspectos políticos e sociais, por exemplo, desempenham também um importante papel. Ainda que sendo as determinações econômicas as mais evidentes, sem dúvida, haveria ainda que discutir outros pontos, como a influência da ciência e da técnica no aparato técnico dessa assistência, a crescente politização do ato médico, os movimentos de contestação ao tipo de assistência médica hoje em voga, as tentativas de racionalização dos serviços médicos, o surgimento de medicinas alternativas etc.

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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

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16 - Weber, M., 1973. Ensayos sobre Metodologia Sociológica, Amorrurtu Editores, Buenos Aires.

2. MEDICINA PREVENTIVA, SAÚDE PÚBLICA E PROBLEMAS SOCIAIS

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2.1. O PROJETO PREVENTIVISTA E A NOÇÃO DE SUB- DESENVOLVIMENTO*

Quando, logo após a Segunda Guerra Mundial principalmente, começou-se a discutir mais intensamente as razões do subdesenvolvimento, surgiu uma extensa e variada literatura a respeito, produzida sobretudo nos Estados Unidos, que relacionava

o subdesenvolvimento à inexistência, nos países do Terceiro Mundo,

de uma mentalidade e um conjunto de valores que propiciassem o crescimento econômico. Esta literatura se referia, entre outras coisas,

à falta de mentalidade empresarial, à inexistência de valores positivos ligados ao trabalho duro e continuado (considerando-se os povos africanos, asiáticos e, de certa forma, também latinos, como demasiadamente adeptos do ócio), à ausência de preocupação com

o amanhã, o que faria com que a poupança e o investimento fossem

relativamente baixos e assim por diante. Conseqüentemente, a superação da situação de subdesenvolvimento foi vista como dependendo, em grande parte, de um intenso esforço de modernização cultural. Ou seja, ela se faria através de um processo

de mudança cultural ao cabo do qual os povos desses países passassem

a ter mentalidade, valores, instituições etc. mais próximos aos

imperantes na Europa Ocidental (não latina especialmente), Japão e Estados Unidos. Em face dessa interpretação do processo de desenvolvimento/subdesenvolvimento, caberia aos países tidos como desenvolvidos o papel de mentores da transformação apregoada.

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Contribuiriam para a modernização proposta oferecendo cursos de formação e treinamento de modo a formar quadros superiores para os países mais ou menos à margem da civilização ocidental (entenda- se, ainda não suficientemente vinculados ao modo de produção capitalista); fornecendo assessores às instituições governamentais desses países; produzindo programas radiofônicos, televisivos e cinematográficos em que o estilo de vida mais adequado à situação de desenvolvimento e crescimento econômico fosse propagado; enviando missionários que convertessem esses povos a um catolicismo menos tradicionalista ou, o que seria melhor, à forma de cristianismo considerada como mais burguesa (as várias seitas protestantes); exportando capitais e managers que difundissem as modernas técnicas de organização empresarial etc. Enfim, seria “dever” dos países desenvolvidos compartilhar sua civilização com os subdesenvolvidos. Paulatinamente, contudo, especialmente depois dos anos 60, foi ficando claro para os estudiosos do problema do subdesenvolvimento menos comprometidos com o status quo, que a condição de subdesenvolvimento tem raízes que vão além de um suposto atraso cultural. É preciso sempre se perguntar: atraso em relação a que? De fato, cada cultura tem valores próprios, de modo geral adequados à consecução dos fins maiores a que se propõe. Sem dúvida, há excessiva justificação ideológica nas teorias que consideram o subdesenvolvimento como decorrente, fundamentalmente, da espoliação sofrida pelos atuais subdesenvolvidos em face dos desenvolvidos. Mas há que se tomar tal possibilidade em consideração, sobretudo no caso de alguns desenvolvidos, como a Grã-Bretanha em face da Índia por exemplo. Ou seja, se os fatores culturais não podem ser desprezados, igualmente não podem ser os econômicos, especialmente no caso de algumas relações históricas que se estabeleceram entre alguns países no decorrer do processo de desenvolvimento capitalista mundial. Vai uma distância muito grande entre considerar um fator como sendo causal a considerá-lo como determinante. Os processos sociais, na quase totalidade, possuem fatores multicausais.

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Na verdade, tanto a chamada “teoria da modernização” como

a do desenvolvimento do subdesenvolvimento capitalista, a par de

serem ideologicamente viesadas, possuem seus méritos específicos, sobretudo se, no caso da segunda, pensarmos mais em termos de dependência do que propriamente em termos de espoliação. Ambas, possivelmente, exageram na tendência de tomar a aparência das coisas pela sua essência. Em suma, o aprofundamento da discussão a respeito das razões do subdesenvolvimento mostrou que a referência ao “atraso cultural” é uma explicação muito parcial da questão. Concluiu-se que enquanto não fosse suplantada a dependência econômica, dificilmente

o seria a cultural, inclusive científica e tecnológica. O enfrentamento

daquela (a econômica) torna-se difícil, por sua vez, pelo fato de que a

dependência representada pelo subdesenvolvimento cria também mentalidades dependentes, internalizando-se a dominação. De modo assemelhado as coisas se passaram ao nível da medicina preventiva. O projeto preventivista proposto para o desenvolvimento na América Latina (a partir dos Estados Unidos) foi um projeto em grande parte colonizador, como os demais projetos sociais elaborados segundo a visão que se tinha do subdesenvolvimento atrás exposta (a do atraso cultural) Segundo ela entendia-se que os povos subdesenvolvidos eram doentios porque, sobretudo,muitos

aspectos de sua cultura eram inadequados em termos de produção da saúde: hábitos de higiene e alimentares, noções a respeito da saúde, métodos de prevenção e cura, habitações; enfim, um modo de vida errôneo, incorreto, que acabava facilitando a disseminação da doença

e abreviando a morte. Os países desenvolvidos tinham, nesse campo,

outra tarefa de cunho missionário, colonizadora e civilizadora, que era a de levar a esses povos atrasados os benefícios da ciência e da técnica, da educação e da medicina modernas, ensinando-os a ter uma vida mais sadia. Influenciando as escolas médicas, esta visão do problema levou ao desenvolvimento de uma medicina preventiva bastante normativa, ainda que não necessariamente sob esta denominação. Assim é que praticamente até o início da década de 60 não havia

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departamentos que ensinassem aquela disciplina, mas sim higiene e saúde pública. Sem dúvida, para estas, de modo geral, sempre foram atraídos muitos médicos com uma preocupação mais social do que

individual dos problemas da saúde, interessados antes em conservá- la do que em tratar da doença. Contudo, dada aquela interpretação das razões da doença, a higiene e saúde pública tornaram-se freqüentemente policialescas. Não é à-toa, por exemplo, que os serviços de saúde pública passaram a fazer inúmeras recomendações ou mesmo determinações quanto ao uso de alimentos, ao modo como as casas deveriam ser construídas (em termos, por exemplo, de metragem dos cômodos, instalações sanitárias, etc) e assim por diante. Um entendimento do problema de saúde a esse nível levou, conseqüentemente, a uma continuada tentativa de normatizar a vida da população à semelhança dos demais órgãos governamentais. Os preventivistas viram-se a si mesmos como donos do saber e aos outros como ignorantes a serem ensinados, sua atuação pouco diferindo, quanto a este aspecto, da maneira de agir dos demais médicos. Conseqüentemente, tenderam, freqüentemente, a afastar

a população do processo de tomada de decisões no tocante a uma

esfera fundamental da existência, qual seja a relativa à saúde e à doença.

Posteriormente, houve uma evolução da compreensão do problema, no sentido de se perceber que muitas daquelas recomendações, que entram em choque com o modo de ver das populações, são inaplicáveis, na prática. Mais ainda, concluiu-se que nem tudo aquilo que o povo crê e pratica é necessariamente maléfico à saúde e que, além do mais, dada a responsabilidade governamental em prover a população de bens e serviços considerados como geradores de saúde, seria conveniente educar

a população para pleitear tais bens e serviços (por exemplo,

saneamento básico). Esta foi uma característica do período da medicina comunitária. Só muito mais recentemente, quando se reinterpretou o subdesenvolvimento sócio-econômico é que houve, entretanto, uma

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radical alteração no modo de se entender a doença a nível coletivo. Em razão dela, o projeto preventivista chegou, finalmente, a encampar a proposta da medicina social, que interpreta o processo de saúde/ doença nos países do Terceiro Mundo, como sendo, fundamentalmente, conseqüência do subdesenvolvimento, nos termos em que se discutiu no final da primeira parte deste artigo. Isto é, enquanto não houver uma alteração significativa das estruturas sociais, políticas e econômicas responsáveis pela situação de miséria material e não- material em que vivem os povos subdesenvolvidos, muito pouco se poderá fazer para melhorar sua condição de saúde. Modificado assim o projeto preventivista, em razão da alteração da compreensão do processo de subdesenvolvimento, aqueles profissionais agora voltados para a medicina preventiva e social tendem a alterar sua postura no trato com a população. Na prática concreta se dirigirão a ela, cada vez menos, supomos, como se fossem donos de um saber e de uma cultura superior que se atribuíram a missão de ensinar e orientar os ignorantes. Isto porque terão em conta que os homens doentios e sem educação formal elevada são, eles próprios, vítimas de uma situação pela qual não são nem individual nem coletivamente responsáveis. Desta forma, ainda que compreendam a necessidade de enfrentar, com os recursos normais e próprios da medicina, a doença que as relações sócio-econômicas vigentes tendem a produzir em determinados conjuntos de indivíduos, considerarão outros aspectos da relação entre estrutura social e processo saúde-doença. Também, tampouco, dentro da nova visão, se negará a possibilidade de se levar a população a sentir, pensar e agir de modo diferente frente a esse processo (embora respeitando mais sua própria visão sobre o assunto), como queria a medicina comunitária. O que vai distinguir tais profissionais será sua visão mais politizada da questão. Isto significa que pensarão o problema e atuarão não só como técnicos da área, mas perceberão que, sem um projeto político que seja encampado por segmentos sociais significativos, não ocorrerão aquelas mudanças sócio-econômicos capazes de aliviar a situação

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de pobreza material e não-material responsável pela doença coletiva

evitável. Em nada altera o entendimento de que a solução do problema desta é político o fato de que variará o projeto ao qual cada pessoa, individualmente, se ligará.

RESUMO

É discutida uma possível vinculação entre a mudança no entendimento das causas do subdesenvolvimento e as transformações pelas quais tem passado o projeto que orienta a medicina preventiva.

A interpretação do subdesenvolvimento evoluiu de uma visão

culturalista (teoria da modernização) para uma visão econômica (teoria da dependência). No caso da medicina preventiva, a interpretação evoluiu desde uma visão de que a doença seria devida a fatores ligados a hábitos culturais, para a medicina social, em que a doença coletiva é relacionada à estrutura social e global.

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2.2 PROBLEMA SOCIAL E PROBLEMA DE SAÚDE PÚ- BLICA*

1. INTRODUÇÃO

Há grandes semelhanças na discussão do que seja problema social e problema de saúde pública. Em primeiro lugar, elas surgem já na dificuldade de definição de ambos; depois, no estabelecimento do que seja normal e patológico e nas interferências de natureza ideológica tanto na definição como nas soluções. O planejamento destas, em ambos os casos, vai depender, por sua vez, do modo como se encare o sistema social, político e econômico e, freqüentemente, da capacidade dos profissionais do setor de interessar um grupo social suficientemente poderoso para que se empenhe nelas, incluindo-as no seu projeto de transformação social. Não menos importantes são as semelhanças decorrentes do fato de muitos problemas de saúde pública serem, ao mesmo tempo, problemas sociais, e vice-versa, embora haja uma tendência indevida, na medicina, de incluir como problemas médicos questões que, na verdade, são fundamentalmente sociais. Essas similitudes é que pretendemos abordar no presente artigo.

2. QUEM DEFINE? O NORMAL E O PATOLÓGICO

DO TÉCNICO E O DA POPULAÇÃO.

Temos verificado que médicos, em geral, e sanitaristas e preventivistas, em particular, praticamente não se preocupam com a

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questão de a quem cabe a definição do problema de saúde pública, ao contrário do que ocorre, pelo menos com alguns sociólogos, em relação aos problemas sociais. Nisto, certamente, interferem os vieses profissionais de ambos. Os médicos, por exemplo, tendem a considerar que questões de saúde e doença são de sua inteira responsabilidade, enquanto os sociólogos são menos exclusivistas no que tange à discussão de temas sociais. De qualquer modo, as dificuldades são assemelhadas. Na discussão dos sociológos há, de princípio, uma divergência significativa: quem é que vai considerar como socialmente indesejáveis atitudes, comportamentos, processos, relações, instituições sociais? Indesejável para quem? Para toda a sociedade ou para um seu segmento? Por trás da definição dificilmente vamos deixar de encontrar atitudes valorativas quanto ao que seja normal, sabidamente uma noção muito relativa. Dado que em toda sociedade complexa encontram-se grupos sociais heterogêneos, classes com interesses divergentes, contraditórios e mesmo antagônicos, o que um grupo pode perceber como patológico, outro pode ver como perfeitamente normal. O mesmo, pelos menos em parte, aplica-se à definição de problema de saúde pública. Esta é uma das dificuldades quando se reserva a definição de problema social à população. Não sendo homogênea e predominando nela os interesses e a ideologia dos grupos dominantes, aquilo percebido como socialmente indesejável pode ser uma inovação capaz de contribuir para a melhoria das condições de vida da maioria da coletividade. A visão conseqüentemente, é, em geral, conservadora, havendo a tendência de conceber o status quo como normal. De qualquer modo, quando se percebe algo como gravemente indesejável do ponto de vista social, lança-se mão dos conhecimentos técnicos e científicos para corrigir as assim tidas como disfunções do sistema vigente. É verdade que essa mesma ordem pode ser considerada, ela própria, como indesejável por grupos minoritários. Esta, no entanto, é uma dificuldade insanável. O que é concebido como problema social varia de uma classe ou fração de classe para outra, ou conforme a religião, a subcultura do grupo, etc. Por exemplo, um grupo de

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criminosos pode ter valores discrepantes em relação ao restante da sociedade, mas perfeitamente aceitos no interior do grupo e, portanto, sociologicamente normais se esse grupo restrito for tomado como paradigma. Tomar o geral, o comportamento médio ou mediano como normal não oferece, na verdade, maiores problemas cientifícos quando se trata de um sistema social relativamente estável. A dificuldade surge nos momentos de transição, quando comportamentos comuns não respondem às exigências do sistema social emergente. Neste momento é possível ao sociólogo, como veremos, considerar como patológico aquilo que ainda tem a aparência de normal. Outra possibilidade de definição de problema social é atribuí-la ao discernimento do cientista social, principalmente do sociólogo. Também, neste caso, é difícil não haver interferências ideológicas. Por exemplo, o sociólogo, segundo sua concepção, pode entender como inexorável a tendência de transformação de um dado sistema social, que se encontra em transição, no sentido de ele se constituir em plenamente capitalista. Então, muito daquilo que estivesse obstaculizando a emergência do novo tipo social poderia ser tido como problema social. Suponhamos, para continuar o exemplo, uma população vivendo em economia de subsistência. Ainda que ela não estivesse sentindo sua situação como socialmente indesejável, esse tipo de economia pode representar um problema em termos do modelo representado pelo sistema capitalista de produção. Pode-se estabelecer um conflito entre a noção de normal do cientista social e a da população envolvida. Mais grave ainda é quando se realiza uma intervenção planejada para alterar uma situação social vista pelo grupo técnico-científico como problemática e que tem, como conseqüência não planejada, a criação de outra, esta sim considerada pela população como socialmente indesejável. Continuando ainda o exemplo, suponhamos que a população vivendo em economia de subsistência tivesse sido inserida na economia de mercado e que, não tendo sido devidamente preparada para isso, passasse a sentir dificuldades de integração à nova situação. Nesse caso teríamos alterado uma condição existencial vista como problemática pelo sociólogo e criado

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um problema social inexistente antes, do ponto de vista da população.

É claro que, em qualquer intervenção planejada nos processos sociais,

há de se ter em conta as possíveis conseqüências negativas da mesma

para a população alvo. É certo que os sanitaristas dificilmente concedem à população

a responsabilidade pela definição do problema de saúde pública,

mas dificuldades assemelhadas, decorrentes de conflitos com a população, criam-se também para eles. Como alguns sociológos,

eles podem achar a definição de problema pela população como científicamente inaceitável, dada a quantidade de preconcceitos sobre

a saúde e a doença existentes no seu meio. Mas ao reservarem a si a

incumbência, podem entrar em conflito com ela, ou, mais precisamente,

com certas parcelas da mesma interessadas na manutenção de um dado estado de coisas. Teremos oportunidade de discutir adiante a própria definição de problema de saúde pública, mas suponhamos que certos hábitos e comportamentos sejam considerados, pelos sanitaristas, como tendo conseqüências negativas para a saúde da população que os pratica. Ora, dificilmente se consegue fazer a correção planejada de condições sócio-culturais e econômicas sem maiores resistências, mesmo quando a alteração pretendida for no nível individual (a referida mudança de hábitos); mais ainda quando o

nível no qual se pretende interferir é o institucional ou o estrutural (modificação da arquitetura ou da distribuição de renda). Seja, para exemplificar, uma intervenção numa área relativamente simples como

a da moradia. Imaginemos que se tenha chegado à conclusão de que

a melhor forma de combater a doença de Chagas, numa dada região,

seja a construção de casas de alvenaria de certo padrão. A resistência

à alteração poderá ser grande por parte dos proprietários rurais que

estejam destinando aos seus trabalhadores habitações sanitariamente impróprias.

3. OS CONFLITOS DE OBJETIVOS

Poderia parecer que os conflitos entre o pessoal técnico-

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científico e a população, ou certas parcelas dela, no caso do problema de saúde pública, seriam menores porque o ideal de saúde é muito mais facilmente aceito por todos os segmentos sociais do que objetivos de natureza social. Isto só em parte é correto. É verdade que há padrões quantitativos e qualitativos mais precisos em se tratando do que seja saúde e doença, sobretudo em termos individuais, do que os que indicam o normal e o patológico sociais, ainda que a definição de saúde comumente usada, difundida pela Organização Mundial da Saúde, deixe muito a desejar (“estado de completo bem-estar físico, mental e social e não, apenas, ausência de enfermidade”). Aqui nos deparamos com duas dificuldades principais: 1) a de que o problema de saúde pública pode, ao mesmo tempo, ser um problema social e, mais do que isso, fundamentalmente, um problema social; 2) a decorrente do fato de não haver coerência entre os objetivos de pessoas, grupos ou coletividades. Eles podem, inclusive, ser contraditórios. Discutiremos aqui esta segunda questão, deixando a primeira para mais adiante. Médicos e sanitaristas, quando se trata de problemas de saúde individual ou coletiva, geralmente raciocinam como se pessoas e grupos sociais tivessem como principal motivação, em suas vidas, a conquista ou manutenção da saúde. Isto só é verdadeiro em alguns momentos de sua existência. A razão é simples: os homens, seja individual, seja coletivamente, comportam-se socialmente tendo em conta objetivos diversos, contraditórios ou até mesmo antagônicos, situados em diferentes esferas do social, como já dissemos. A intervenção planejada de cientistas, técnicos sociais, médicos ou sanitaristas, numa determinada realidade médico-social, vai portanto, encontrar, sob esse ponto de vista, escolhos outra vez assemelhados. Por exemplo, um objetivo econômico, como o de ganhar mais, pode conflitar com o de gozar mais saúde, porque o atingimento do primeiro pode implicar um modo de vida estressante, fatigante, depauperante etc. O sentir-se bem física, mental e socialmente pode exigir, por exemplo, em certos casos, até que se beba e que se fume. A variedade e diversidade de objetivos perseguidos na vida em sociedade por

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indivíduos, grupos e classes torna inimaginável um homem tendo como único objetivo na vida (seja o de ter saúde, seja o de apenas ganhar dinheiro). Imaginá-lo assim seria concebê-lo como um ser alienado e, portanto, sem saúde. Estaríamos diante de uma contradição. Os vários fins que os homens perseguem estão ligados, por sua vez, a valores socialmente aceitos, pelo menos num determinado ambiente social, já que o que um grupo social pode ter como valor positivo, outro pode ter como valor negativo. Repetindo o exemplo, num grupo heterodoxo os valores aceitos como desejáveis serão, com grande probabilidade, contestados pelos grupos majoritários da sociedade na qual todos se incluem. Mas, dentro de um mesmo grupo social, os valores socialmente aceitos como meritórios são freqüentemente contraditórios. Valoriza-se, por exemplo, o homem economicamente bem-sucedido e o homem honesto, mas as duas coisas nem sempre andam juntas. Em nosso tipo de sociedade, aceitar o primeiro valor pode implicar desobedecer ao segundo. Por isso é que, em grande parte, as pessoas se neurotizam. Elas introjetaram, em seu processo de socialização, valores discreprantes. Para se conseguir atingir um fim socialmente valorizado numa esfera, podemos ser obrigados a deixar de lado outro fim, igualmente valorizado em outra esfera. Em alguns ambientes sociais pode ser de bom tom fumar e tomar bebidas alcoólicas. Isto daria prestígio, que é um objetivo importante na vida das pessoas, ainda que pudesse prejudicar a saúde (ou talvez por isso mesmo), violando o valor de se ter boa saúde. Os fins fundamentais, que normalmente guiam os homens de nossa sociedade, são obter riqueza, prestígio e poder. Eles são prioritários, superando de muito, no dia-a-dia, o objetivo de manter a saúde, ainda que a despreocupação com ela vá prejudicar a consecução daqueles outros objetivos, em deteminadas situações e momentos. Como estamos vendo, os fins e os valores a eles ligados não são necessariamente racionais quando os vemos por um único prisma. Na verdade, o termo racional só se aplica aos meios, nunca aos fins. Fixados estes, são racionais os meios que, dentro das condições dadas, levem á sua realização. Não há discussão quanto à

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racionalidade de fins, porque a esfera dos valores vincula-se aos aspectos emocionais da vida humana. Nesta área, um valor é igual a outro. Não se pode nunca imaginar, portanto, que um comportamento, por produzir enfermidade num prazo mais ou menos longo, seja sempre abandonado quando se mostra sua relação com aquela. Os homens,

de modo geral, vivem o aqui e o agora, raramente o amanhã, sobretudo

o amanhã distante. Dificilmente sacrificam o presente para obter uma

possível satisfação no futuro. Assim sendo, não será pelo fato de que

a saúde e a doença, orgânicas ou psíquicas, são mais facilmente

discerníveis do que o normal e o patológico sociais que os sanitaristas

e epidemiologistas não se conflitarão, freqüentemente, com os grupos de risco cujos comportamentos queiram alterar.

4. O PROBLEMA DA SAÚDE PÚBLICA

Fizemos até aqui referências a algumas semelhanças entre o problema social e o de saúde pública quanto a dificuldades de várias

ordens no relacionamento entre o cientista ou o técnico, de um lado, e

a população, ou parte dela, de outro. Não tivemos ainda, no entanto,

oportunidade de definir o que seja problema de saúde pública. Diga- se de passagem que, freqüentemente, mesmo em manuais de Saúde Pública, a questão é deixada de lado, como se fosse assunto mais ou menos óbvio. Como não é, surgem mal-entendidos. Tabagismo, cardiopatias congênitas, hipertensão arterial, doença de Chagas, acidentes de trânsito etc. são ou não problemas de saúde pública? Por quê? Os autores, comumente, não nos dizem. Ficamos, às vezes, com a impressão de que considerar um problema de saúde que esteja afetando um segmento da população como problema de saúde pública depende tão-somente da decisão do trabalhador qualificado do setor saúde que lida com ele. Ou seja, sanitaristas, epidemiólogos, médicos voltados para o social estão tão acostumados a se atribuir a tarefa (e os outros a aceitar que assim seja), que acabam não se colocando, nem para si mesmos, a questão de quais critérios estão utilizando. Na verdade, hoje, em alguns meios, dependendo da formação

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científica e da postura ideológica do grupo de profissionais do setor, antes de se voltarem para critérios, seus membros estão discutindo se o problema é técnico ou é político-social. De fato, dado o crescente processo de medicalização vigente na sociedade ocidental, muitos problemas sociais acabaram transvestidos em problemas de saúde, pública ou não. Seria o caso, por exemplo, da desnutrição ou subnutrição em certos grupos sociais de países subdesenvolvidos. A não discussão do que seja o problema em exame leva, como não poderia deixar de ser, à supressão do debate a respeito de causas e soluções. Diminui o número de contribuições para o entendimento do problema, ainda que, por vezes, para alguns dos engajados ideologicamente de modo consciente no assunto, este seja um dos objetivos secundários (ou mesmo primários) pretendidos. O não esclarecimento dos critérios utilizados permite mais facilmente a desqualificação de quaisquer opositores que não vejam o problema tecnicamente e critiquem as posturas adotadas pelo pessoal técnico- científico da área da saúde frente a um pseudo ou verdadeiro problema de saúde pública. Por vezes, os sanitaristas, ou pelo menos parte deles, assemelham-se aos tecnocratas da economia que conduziram nossa política econômica nas duas últimas décadas. Só que, no caso, trata-se de tecnocratas da saúde, donos da verdade no que diz respeito a esse setor da realidade. As dissensões quanto ao que seja problema de saúde pública, de um certo ponto de vista, entretanto, são bem menos graves do que aquelas que se travam em torno do que seja problema social. É que os vários grupos sociais divergem, e sempre divergiram, em relação ao seu modelo de sociedade ou, simplesmente, ao que seja normal e patológico. Aqui, o desacordo constante é a regra. No que toca à saúde, há um certo consenso quanto ao que ela seja ou, pelo menos, ao que seja doença. Todos, na pior das hipóteses, concordam que a saúde é sempre melhor do que a doença. É claro que, quando se trata de discutir o normal e o patológico médicos, em termos societários, a coisa muda, ou pode mudar. Assim, considera-se anormal que o indivíduo A, especificamente, sofra de doença de Chagas, mas

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a mesma opinião pode não prevalecer quando se trata de discutir se é

normal ou não um determinado grupo social dela padecer. Sob esse prisma social, alguns sanitaristas e outros profissionais que se voltam para a Saúde Pública parecem se aproximar um pouco de certos sociólogos vinculados ao funcionalismo, que tendem a considerar normal aquilo que é comum numa dada sociedade e patológico o que

se apresenta como desvio (por exemplo, um comportamento). Cremos,

no entanto, que, em sua maioria, sanitaristas e médicos voltados para

o social estão suficientemente atentos para o erro, cientificamente falando, de se tornar o geral como paradigma de normal, no que se

refere à saúde coletiva. Se bem que, em alguns manuais de Epidemiologia, de Saúde Pública ou de Administração Sanitária, surja uma pergunta inquietante: a de se as ações de saúde pública não interfeririam negativamente na seleção natural. Obviamente, se tal pergunta é feita, é porque se está supondo que pobres e doentes estão nessa situação não em virtude de como se estrutura e organiza

o sistema social no qual se inserem, mas em razão de seus genes. Quando o desvio, pelo menos em relação a um modelo ideal de normalidade admitido pela população, pelos técnicos, ou por ambos, assume a dimensão de um problema social ou de saúde pública? É aquele desvio estatisticamente relevante? Talvez dependa do tipo de desvio, pois uns se referem a coisas socialmente relevantes e outros não. Assim, certos desvios em relação aos costumes sexuais socialmente aceitos podem ser freqüentes e nem por isso tidos como problemas sociais. Já o homicídio, por exemplo, é estatisticamente pouco freqüente na quase totalidade das sociedades. Mas o descumprimento da norma de não matar é sempre tido como grave, como um crime. Assim, se sua freqüência aumentar em determinada época, comparada a outras, em uma mesma sociedade, ou quando se a compara com outras, o fenômeno passa a ser considerado como sério sintoma de desorganização social. O mesmo raciocínio se aplica ao problema de saúde pública. Não se convertem em tal todos os problemas de saúde sofridos por uma população ou um seu segmento. Nisso, como já dissemos, os manuais são muito imprecisos. A

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dificuldade já começa pelas próprias definições de saúde pública. Em geral, elas são por demais abrangentes. Em vez de se aterem à determinação, a mais precisa possível, da extensão e dos limites do conceito, enumerando-lhe, inclusive, os atributos essenciais e específicos, de modo que a coisa definida não se confunda com outras, parece que os estudiosos da Saúde Pública entendem que dar excessiva extensão ao que ela seja constitui a melhor maneira de lhe dar importância. Por exemplo, quase todos se referem à definição de Winslow, de 1920, ou nela se apóiam. Segundo esse autor, a Saúde Pública é “a arte e a ciência de prevenir a doença, prolongar a vida e fomentar a saúde e a eficiência, mediante o esforço organizado da comunidade”. Esse objetivo seria alcançado através “do saneamento do meio, do controle das infecções transmissíveis, da educação dos indivíduos em higiene pessoal, da organização dos serviços médicos e de enfermagem para o diagnóstico precoce e o tratamento preventivo, do desenvolvimento de um mecanismo social que assegure a cada pessoa um nível de vida adequado para a conservação da saúde”. Ou seja, o objetivo da Saúde Pública seria “proporcionar a cada cidadão condições de gozar de seu direito natural à saúde e à longevidade”. Convenhamos que a amplitude da definição é tal que uma enormidade de ações ao nível social, econômico ou político poderiam ser consideradas de saúde pública. E, com base nela, praticamente todos os problemas de saúde podem ser facilmente convertidos em problemas de saúde pública. Se os autores obedecessem à regra de que a definição deve convir a todo o definido, e apenas ao definido, tais dificuldades inexistiriam ou seriam menores. Em nossa busca de definições de problema de saúde pública encontramos uma, cientificamente aceitavel, em Forattini (1) . Refere- se ele a uma definição de Nathan Sinai, citada por Mário M. Chaves, na qual o autor estabeleceria três critérios para que um problema de saúde se transformasse em problema de saúde pública: 1) “representar causa freqüente de morbidade e de mortalidade”; 2) “existirem métodos eficientes para sua prevenção e controle”; 3) não estarem eles “sendo adequadamente empregados pela sociedade”. Forattini acrescenta

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um quarto critério: “ao ser objeto de campanha destinada a erradicá- lo ocorrer sua persistência além do prazo previsto”. Poderíamos também nos valer dos critérios estabelecidos por Nelson Moraes (2) para avaliar a importância de uma doença transmissível e aplicá-los a qualquer problema de saúde, a fim de verificar se ele adquiriria o status de um problema de saúde pública. Os critérios seriam os seguintes: distribuição geográfica, população em risco, potencialidade endemo-epidêmica, morbidade, mortalidade, letalidade, conseqüências econômico-sociais, disponibilidade de recursos profiláticos e terapêuticos eficazes, viabilidade econômica-financeira do programa de controle e implicações internacionais. O mais grave defeito nessas definições, principalmente na referida por Forattini, é que elas visualizam a sociedade como se ela fosse um todo homogêneo. Não consideram a diversidade de situações existenciais gozadas pelos vários grupos sociais, fundamentalmente pelas várias classes sociais e frações. Quando

essas divisões não são consideradas, os índices e coeficientes relativos

à saúde tornam-se, em grande parte, abstrações. Especificamente no

caso de enfermidades sociais vinculadas a precárias condições de vida, sua prevalência pode ser alta no grupo que vive aquelas condições

e praticamente inexistente em grupos sócio-econômicos privilegiados;

isto num caso extremo. Mas como quase todas as doenças são determinadas socialmente, em maior ou menor grau, atingindo grupos de risco definidos, o critério de freqüência da morbi-mortalidade fica, muitas vezes, adstrito aos grupos que sejam, de alguma forma, poderosos, com maior capacidade de vocalização e de pressão sobre os serviços de saúde estatais. Assim sendo, a malária, por exemplo, por afetar, geralmente, segmentos populacionais despossuídos de riqueza, poder e prestígio e, conseqüentemente, de condições de reivindicar e de se fazer ouvir pelos meios de comunicação de massa, pode se transformar num problema de saúde pública de menor expressão do que a poliomielite, simplesmente por esta afetar, com maior freqüência do que a malária, pessoas pertencentes às classes

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dominantes. Conseqüentemente, o critério de “freqüente morbi- mortalidade” deveria ser qualificado, indicando-se o número de casos ou de óbitos provocados pela doença não na população como um todo, mas em segmentos específicos da mesma. A dificuldade talvez esteja no fato de que, quando se consideram as divisões da sociedade na qual o problema esteja ocorrendo, ele pode adquirir outras conotações que não apenas a técnica.

5. O ASPECTO IDEOLÓGICO

Referimo-nos já a alguns aspectos ideológicos no que diz respeito tanto à definição de normal e patológico médico-sociais, como de problema social e de saúde pública. A postura ideológica, geralmente, não chega ao nível de consciência dos sujeitos envolvidos na questão. Inclusive, diz-se que uma ideologia eficiente é a que apresenta tais características. No caso do problema social, quando se entende que uma dada situação é socialmente indesejável, o que se está afirmando, muitas vezes, é que ela prejudica a eficiência e a funcionalidade do sistema social, vistas ambas sob a ótica dos grupos dominantes, especialmente. Até mesmo pode ocorrer que esta também seja a ótica dos dominados, por eles terem adotado a ideologia dos dominadores. No caso de problema de saúde pública, a questão pode adquirir contornos assemelhados. Por exemplo, ele pode ser considerado como importante ou não, simplesmente em função da região onde ocorra, independentemente do segmento populacional que esteja atingindo. Suponhamos que, num caso, afete larga porção de grupos sociais que constituem a mão-de-obra de setores econômicos relevantes, em termos do sistema capitalista de produção existente, e que, em outro, atinja populações que vivem em regiões em que predomina a economia de subsistência. A esquistossomose, por exemplo, será um problema de saúde pública muito mais relevante quando atingir bóias-frias envolvidos no corte da cana e na colheita do café em São Paulo do que quando afetar populações nordestinas vivendo, no Sertão ou no Agreste, em economia de subsistência. Em

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outras palavras, as conseqüências sócio-econômicas do problema são

vistas, quase sempre, do ponto de vista das classes possuidoras, situadas em regiões econômica, social e politicamente dominantes. A eficiência

e a funcionalidade prejudicadas não são as de qualquer subsistema

social, mas as de um determinado. É claro que há também o reverso da medalha. Dado que a definição de problema de saúde pública é, freqüentemente, tarefa que os sanitaristas e os outros profissionais da área atribuem a si próprios; dado também que muito deles, em determinados lugares e momentos, estão situados mais ou menos à esquerda do espectro político-ideológico, há a possibilidade de problemas de saúde que possam render maiores dividendos políticos ao grupo serem transformados em problemas de saúde pública importantes. É interessante destacar aqui como a ideologia serve a diferentes propósitos, até mesmo contraditórios. Vejamos o caso do marxismo mecanicista, que tende a enfatizar exageradamente a determinação econômica de qualquer fenômeno e processo social. Por essa via, as ações na área da saúde são vistas como sempre determinadas por forças econômicas incontrastáveis e a serviço de interesses subalternos dos capitalistas. Os homens, nesta perspectiva, são transformados em autômatos destituídos de vontade. Ora, como o

político-ideológico é outro nível de análise significativo do marxismo dialético, os mecanicistas acabam deixando de considerar sua própria

e

relevante influência sobre os acontecimentos. De qualquer forma, vista a questão sob o prisma ideológico,

o

problema de saúde pública pode ganhar contornos interessantes,

seja quando se procura sua gênese, seja quando nos voltamos para as soluções. A discussão destas se fará mais adiante, mas aqui gostaríamos de acentuar o fato de que uma visão romântica e voluntarista é, às vezes, apanágio dos dois grupos de técnicos ideológicamente em oposição. Uns, os que encaram os problemas como sendo apenas técnicos, vêem sua solução como dependendo tão-somente de ações racionais, cientificamente conduzidas, desconsiderando os aspectos políticos, econômicos e outros envolvidos.

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Outros, se formos para o extremo oposto, praticamente só vêem o aspecto político. Desses, uns há que entendem que só após a “revolução” algo se fará; há outros que supõem que ela é iminente, sendo possível apressar sua irrupção desde que assumam uma posição mais decisiva em seu desencadeamento e condução.

6. O PROBLEMA DE SAÚDE PÚBLICA COMO PROBLEMA SOCIAL

As relações entre problema de saúde pública e problema social podem ser ainda mais estreitas. É que muitos problemas de saúde pública são também problemas sociais e outros, ainda, supostamente de saúde pública, são, na verdade, problemas sociais transvestidos de problemas de saúde pública, como já tivemos oportunidade de assinalar. Ambos os tipos de problemas, às vezes, relacionam-se por estarem vinculados ou ao modo de funcionamento “normal” (no sentido de dentro do esperado, de comum) do sistema sócio-econômico, ou porque têm sua origem na desorganização desse mesmo sistema. No caso do modo de produção capitalista ou de qualquer outro pré- capitalista, as divisões sociais, às vezes com extremas desigualdades na distribuição de bens e serviços, de status e papéis, de obrigações e direitos, provocam problemas de saúde pública, segundo as definições atrás, e também problemas sociais, no sentido de situações sociais consideradas por todos como indesejáveis. Ou seja, sendo estas sociedades socialmente muito heterogêneas, com diversas classes sociais e frações, com grupos de risco específicos, tais problemas surgirão inevitavelmente, mantendo-se as características próprias daquela formação social concreta. De outro lado, nas sociedades relativamente complexas (seja do ponto de vista social, econômico, político ou cultural), a desorganização social pode facilmente se instalar, sobretudo nos momentos de transição, de mudança para os tipos sociais emergentes. O solapamento de situações tradicionais pode, de um lado, transformar-se em foco de tensões sociais e, de outro, não só estas tensões isoladamente, mas as próprias

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transformações, sobretudo econômicas, podem provocar problemas de saúde pública. Suponhamos a concentração da propriedade rural, em virtude de as atividades agrícolas na região (por exemplo, monocultura da cana ou mesmo da soja) não mais comportarem a pequena propriedade. A mecanização se instaura, o trabalho rural pode não ser mais contínuo, ocorrem fases de desemprego ou subemprego para os trabalhadores rurais (ainda que vivendo na zona urbana, por causa da intensa migração rural-urbana), as cidades

incham em suas periferias. É inevitável, nesses casos, que assistamos

a processos de desorganização social, de um lado, e ao surgimento de

problemas de saúde pública, de outro. É claro que há problemas de saúde pública que não são problemas sociais. Suponhamos que, num determinado momento, concluam os sanitaristas que o tabagismo é um problema de saúde pública. Pelo menos em nossa sociedade não há indicações de que o vício de fumar seja considerado pela população, ou pelos sociólogos, como tão socialmente indesejável que se tenha transformado em problema social. Pode ser que, da mesma forma, uma dada enfermidade cardiovascular, com tênues relações com a estrutura social, venha a ser considerada problema de saúde pública sem ser, ao mesmo tempo, um problema social. Há, por outro lado, problemas sociais que pouco ou nada têm a ver com a saúde. Os preconceitos em geral, pelo menos para os sociólogos (não necessariamente para

a população), são tidos como problemas sociais. Ora, nem sempre

eles gerarão problemas de saúde. Outro exemplo: pensemos em movimentos políticos radicais, tanto de direita como de esquerda. Não

há indicações de que sejam ou se transformem facilmente em problemas de saúde pública. Não cremos que o fato de um problema de saúde pública ser, ao mesmo tempo, um problema social, facilite sua solução. Não se pode generalizar, é bem verdade, mas, se houver relação, vai ser no sentido de a solução ser apressada, ou encontrar menores resistências, quando o problema de saúde pública gerar um problema sócio-econômico, afetando os interesses de um ou mais grupos

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dominantes. A relação inversa, em que um problema sócio-econômico gera um problema de saúde pública, possívelmente não merecerá uma atenção maior se a solução do segundo implicar que, para que o primeiro seja sanado, se atinjam aqueles interesses. Um exemplo, no primeiro caso, seria o da ancilostomíase. Como, do ponto de vista econômico, é uma doença que diminui, em maior ou menor grau, a capacidade de trabalho e, portanto, a produtividade dos trabalhadores rurais em geral, há maior preocupação estatal, e das classes proprietárias, em que o problema seja solucionado. Um exemplo oposto seria o da desnutrição e da subnutrição. Comumente, elas são causadas por uma desigual distribuição de renda, da propriedade, de bens e serviços etc. Fundamentalmente, pois constituem um problema social. Como sua solução vai depender de mudanças mais profundas na estrutura sócio-econômica, um enfrentamento decisivo do problema dificilmente ocorrerá. É claro que se os problemas de saúde pública estiverem vinculados a problemas sociais cuja gênese se situar no nível institucional ou pessoal, tais resistências tenderão a ser menores, ou mesmo inexistirão, no caso do nível pessoal. Em geral, todos os problemas de saúde pública que afetam definidamente interesses econômicos e sociais de grupos poderosos encontrarão maior receptividade em sua solução. Por outro lado, aqueles problemas dessa ordem vinculados, em sua gênese, a esses mesmos interesses, possivelmente não serão enfrentados com vigor, a não ser, talvez, quando os procedimentos utilizados forem só técnicos. Por exemplo, a doença de Chagas poderá ser combatida sem maiores resistências desde que se esteja utilizando o expurgo de barbeiros através do uso de inseticidas. Mas se a solução aventada implicar em melhoria das condições habitacionais da população em risco, possivelmente aquelas resistências crescerão. Os interesses afetados dos grupos dominantes, e que dificultam soluções, não são apenas de ordem econômica; podem ser sócio-políticos também. Assim, suponhamos que o combate a um problema de saúde pública dependa da racionalização dos órgãos públicos voltados para a questão, por estarem excessivamente burocratizados, porque o empreguismo é

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demasiado, e também a incompetência. Se essa racionalização afetar interesses clientelísticos de pessoas e grupos políticos ligados ao poder, porque implicaria, por exemplo, na demissão de funcionários ociosos ou incompetentes e na contratação de outros em função do mérito, é possível encontrar-se igualmente resistência daqueles, que se sentirão prejudicados pela adoção das medidas organizativas. Evidentemente, se um problema é, simultaneamente, de saúde pública e social, e se assim for considerado por todos, pela população e pelos profissionais da área, se houver resistências, elas não serão manifestadas claramente. Nas atuais condições de esclarecimento da população, dificilmente haveria algo semelhante à revolta contra a vacina obrigatória e contra os mata-mosquitos que Oswaldo Cruz e o governo Rodrigues Alves foram obrigados a enfrentar no começo deste século.

7. PRIORIDADES E MUDANÇA DE OPINIÃO

Ainda no tocante às soluções, em ambos os tipos de problema não há critérios bem definidos quanto ao estabelecimmento de prioridades, o que não é de se espantar, dada a vinculação freqüente deles, já assinalada, com interesses político-econômicos e sociais de grupos dominantes. Por vezes, enfatiza-se até mesmo um problema menos relevante, do ponto de vista social e sanitário (por exemplo, com o uso dos meios de comunicação de massa) , para que outros, mais importantes daquele ponto de vista, sejam obscurecidos. Foi o caso, talvez, de se exagerar a questão da violência urbana, no começo da década de 80, como problema social, em face do desemprego e subemprego explosivos da época. Pode-se também dar grande destaque à AIDS como problema de saúde pública, toldando outros, como o da malária ou o da febre amarela. Essas coisas ocorrem não só porque as propostas de solução de problemas relevantes, sociais e de saúde pública, podem afetar o funcionamento e a dinâmica “saudáveis” do sistema sócio-econômico vigente (da ótica de alguns); elas se dão também pelo excessivo tecnicismo dos profissionais da área e por influência dos meios de

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comunicação. No caso destes, é evidente que a AIDS constitui muito mais notícia jornalística do que a prosaica malária, por exemplo. Assemelham-se os problemas sociais e os de saúde pública, igualmente, nas tentativas de seu enfrentamento mediante legislação repressiva. Esta é uma característica bem latina, sobretudo latino- americana, indicando nossa herança cultural ibérica comum. Homens de governo, políticos em geral, mas também sanitaristas, freqüentemente entendem que um dos bons caminhos para fazer

face a determinados problemas é legislando a respeito. Isto, às vezes,

é realmente correto. Ocorre que, comumente, há pouca preocupação

com o fato de essa legislação ser ou não socialmente aceitável, anódina, ou ainda com a existência ou não de condições concretas para fazê- la cumprir. Os exemplos a respeito são abundantes. Quando se trata de problemas relacionados a grupos ou pessoas cujos comportamentos geram doença (hábitos alimentares, modos de trabalhar, vícios etc.) ou são eles próprios tidos como problemas sociais (discriminação racial, por exemplo), muitas vezes se tenta alterá-los através de influências educacionais formais ou, o que é mais comum, informais, usando os meios de comunicação de massa e outros recursos. A mudança de opinião pressuposta, para que hábitos e comportamentos se alterem, não é fácil de ser conseguida. Em áreas em que predominam as emoções, argumentos racionais evidentemente têm pouca efetividade. Os exemplos de pessoas e grupos admirados

é que costumam exercer influência positiva. Ocorre que pessoas e

grupos formadores de opinião variam amplamente, conforme a subcultura, a classe social, o grupo etário etc. No passado, as classes

ditas altas, os sacerdotes, a aristocracia e outros grupos situados no topo da hierarquia social exerciam bastante bem essa função. Hoje, no entanto, os padrões reconhecidos de estratificação social são muito fluidos para que isso se dê com a intensidade anterior. Há líderes de opinião para cada momento e para cada meio sócio-cultural. Os meios de comunicação atuais, especialmente a televisão, criam ídolos e os consomem com grande rapidez. Crianças e adolescentes, sobretudo, pelas próprias condições de sua situação

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de transição, mudam muito de ídolos. De qualquer forma, professores, médicos, sacerdotes e outros profissionais de igual categoria não são necessariamente os melhores formadores de opinião em relação a variados problemas, inclusive em relação àqueles que lhes dizem respeito. Pelé, realmente, pode ser mais ouvido no tocante a consumo de medicamentos (pelo menos em certos grupos sócio-culturais) do que um médico. Aqueles que pretendem conseguir mudanças de opinião da população para conseguir solucionar problemas sociais ou de saúde pública poderiam muito bem se alicerçar em C. Wright Mills (3) . Verificou ele que livros, revistas, artigos, conferências etc. antes reforçam nossa opinião do que mudam, porque tendemos a ler e a ouvir apenas aquilo que vem ao encontro dos nossos pontos de vista. Geralmente lemos e escutamos o que é de nosso agrado. Mudanças de opinião vinculam-se muito mais a contatos face a face com pessoas que admiramos, gostamos e respeitamos. Será difícil, por exemplo, que numa conferência na qual se esgrimam argumentos contra o tabagismo, dada por pessoas desconhecidas, encontrem-se muitos fumantes inveterados. Se queremos atingir um dado grupo (o dos adolescentes, por exemplo) , precisamos saber quais são seus grupos de referência positiva, quais seus ídolos, e transformá-los, se possível, em formadores de opinião contra o hábito ou comportamento que queremos modificar.

8. CONSEQÜÊNCIAS NEGATIVAS DA INTERVEN- ÇÃO E AMPLITUDE DOS MODELOS EXPLICATIVOS

Apesar de tudo, os problemas que se apresentam ao administrador de saúde, ao técnico em planejamento e a outros profissionais dos setores que estamos tratando, em muitos casos, podem ser de fato solucionados na esfera puramente técnica. Isto ocorre, sobretudo, em se tratando de problemas de saúde pública. Se todos o reconhecem como tal e o querem ver solucionado, se há condições técnicas para isso, e a correção não se faz a contento, há

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uma grande possibilidade de que a falha seja do órgão técnico

encarregado. Já nos referimos à freqüente incompetência burocrática.

O mais das vezes, porém, problemas que não são apenas técnicos

são enfrentados como se o fossem, e não por desejo e imposição de grupos dominantes. Em um e outro caso, por vezes, os encarregados

de amainar, controlar ou mesmo solucionar inteiramente tais problemas,

baseando-se em diagnósticos imperfeitos, que demonstram incompreensão de aspectos cruciais da economia e sociedade

modernas, tomam decisões que levam a soluções com conseqüências negativas não previstas. Em outras palavras, quando não se considera

o comportamento dos agentes sociais envolvidos, sua volição, as muitas

combinações de fatores e condições de várias ordens (não só econômicas), a intervenção deliberada, planejada, nos processos sócio- sanitários deixa a desejar. Na verdade, o alcance da intervenção na solução dos problemas depende muito de se operar com paradigmas teóricos suficientemente relevantes na explicação dos mesmos. Há, nesse ponto, uma certa dessemelhança ente sanitaristas e sociológos e outros cientistas sociais. Os primeiros tendem mais (embora haja exceções notáveis) ao exagero nas colocações ditas práticas, ficando na periferia das questões ao só considerarem as causas mais imediatas e visíveis. Disso podem resultar equívocos

graves. É como se um psicológo só tivese em conta, como causa da neurose, a incapacidade do paciente em se ajustar ao seu meio social, sem se perguntar se esse meio é, em si mesmo, patológico, caso em que o não-ajustamento poderia ser mais saudável. As boas soluções dos problemas sociais e dos de saúde pública vinculados a

eles vão depender, pois, do desenvolvimento de construções teóricas, no campo sócio-econômico, principalmente, que dêem conta dos fatores e condições que levam à sua produção e impedem os grupos e agentes sociais envolvidos de resolvê-los. É que, conseguida a explicação do fato, já se terá dado um grande passo em direção à solução. Infelizmente, são freqüentes as situações em que os responsáveis por ela têm uma visão limitada da questão causal

e dos interesses conexos, demonstrando um conhecimento leigo da

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vida em sociedade e do funcionamento e dinâmica do sistema econômico. Há, evidentemente, como assinalamos, o outro lado da moeda. Sociólogos, principalmente, voltados ao estudo de problemas sociais, freqüentemente se preocupam em demasia com os aspectos teóricos das questões, negligenciando a prática concreta, a efetiva solução dos mesmos. De qualquer forma, o exagero nas colocações ditas práticas, inevitavelmente limitadas, tem uma explicação simples. Sabidamente, qualquer intervenção planejada na realidade social encontra sempre menos resistência quando se trata de interferir no nível individual. Como já foi dito, realizar mudanças controladas no plano institucional ou estrutural é bastante difícil. Quaisquer que sejam as alternativas que se colocam para o planejador, contudo, a solução de um problema que envolva o comportamento de pessoas e grupos sociais só pode ser conseguida, em grande parte, através da elevação do nível de consciência social das questões. Para isso, por vezes, realmente será preciso lançar mão de legislação restritiva para os recalcitrantes, mas sempre como solução parcial, auxiliar. Inclusive porque seria de todo inconveniente, depois de tantos anos de regime relativamente totalitário, contribuir para aumentar o autoritarismo que, de modo geral, sempre vigiu entre nós. As tentativas de tentar normatizar a vida de membros de certos grupos e o funcionamento de algumas instituições só se impõem, no caso de problemas de saúde pública, quando muitos estão sendo prejudicados pelas ações egoístas de uns poucos. Seja como for, a correção espontânea de hábitos e comportamentos prejudiciais à saúde não é fácil porque, como já foi dito, ela geralmente só é importante para as pessoas quando

é perdida. Repetindo, em condições normais, mesmo vícios nocivos

à saúde, a longo e médio prazo, podem até ser considerados, a curto prazo, em determinadas circunstâncias, como contribuindo para

a saúde, nos termos da definição da OMS. Em suma, os planejadores

não podem ter uma visão simplista das motivações humanas, porque, nesse caso, as tentativas de solução serão quase sempre condenadas

ao fracasso, ou serão simplesmente inócuas.

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9. CONCLUSÕES

Neste artigo, tivemos o intuito de mostrar algumas semelhanças no modo de definir, dignosticar e solucionar problemas sociais e de saúde pública. Uma das primeiras semelhanças surgiria já na própria definição: a que segmento social caberia considerar alguma coisa, no plano social ou sanitário, como constituindo um problema? Entre sociólogos, há divergências a respeito: uns crêem que a incumbência

cabe à população; outros, a algum de seus segmentos; outros, ainda, somente aos técnicos e cientistas sociais; outros, por fim, à população

e

aos técnicos simultâneamente Entre os sanitaristas, epidemiólogos

e

outros profissionais da área da saúde, parece-nos que há uma crença

definida de que a incumbência lhes deve caber. De qualquer forma, a definição está intimamente ligada ao entendimento do que seja normal

e patológico; em termos sociais e sanitários, este entendimento varia

amplamente, sobretudo quando se trata de ações, relações, processos sociais etc. O consenso é maior no caso da saúde, se bem que, mesmo aí, há diferenças, especialmente quando os supostos ou reais problemas de saúde pública relacionam-se a problemas sociais. Em grande parte, a dificuldade de se chegar a uma noção mais ou menos aceita por todos quando ao que seja normal e patológico liga-se ao fato de os vários grupos sócio-culturais terem objetivos diversos e até mesmo contraditórios, não só em relação aos outros grupos, como em relação aos seus próprios objetivos. Os homens visam alcançar vários fins ao mesmo tempo, não necessariamente articulados entre si. Conseqüentemente, atingir um muitas vezes prejudica a consecução de outros. Além do mais, os valores pelos quais se guiam podem ser igualmente contraditórios. Em se tratando de saúde, por exemplo, nem sempre ela se coloca como prioritária; no aqui e agora, outros objetivos que com ela conflitam podem ser vistos como mais relevantes. Isto tudo é perfeitamente explicável. Afinal, os valores que lhes dão origem e significado vinculam-se bastante ao nível irracional da existência, ao emocional, principalmente, daí os fins não serem escolhidos racionalmente. Desse modo, nem

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sempre se conseguem mudanças tão-somente pela racionalidade dos argumentos apresentados. Na verdade, o caráter ideológico das questões avulta aqui, quer se trate de problemas sociais, quer de saúde pública. No caso destes, vários agravantes ainda chamam a atenção. Um deles é o não estabelecimento de critérios claros e objetivos do que seja a própria saúde pública. As definições não delimitam bem a extensão do conceito, ou seja, não seguem, em geral, a regra de que uma definição deve convir a todo o definido, e apenas ao definido; são por demais amplas. De outro lado, também não são estabelecidos critérios relativamente precisos para considerar um problema de saúde como sendo de saúde pública. Mais ainda, a indefinição a respeito e os interesses em jogo (é claro) fazem com que muitos problemas sociais sejam transformados em problemas de saúde, pública ou não. Resultado: problemas que demandam soluções, sobretudo políticas, são enfrentados apenas tecnicamente. Em parte, parcela ponderável de sanitaristas e epidemiologistas não se dá conta disso, em virtude de sua visão limitada da sociedade e da economia. Muitas vezes vêem- nas como um todo homogêneo, não distinguindo claramente suas várias divisões, pincipalmente aquelas que opõem as classes sociais umas às outras. A despolitização dos problemas, freqüentemente, faz com que alguns, mais ou menos irrelevantes, sejam vistos como prioritários, em detrimento daqueles realmente importantes, pelo menos em termos do conjunto da população. Se os problemas de saúde pública, e mais ainda aqueles estritamente sociais, ligam-se a condições e fatores sócio- econômicos e políticos, é evidente que se coloca a necessidade de intervenção deliberada na realidade social. Espera-se, nesse caso, que alguns segmentos sociais (inclusive os constituídos por planejadores sociais e da saúde) realizem uma mudança controlada, isto é, planejada. De fato, seria mais ou menos utópico esperar que a correção desses problemas se desse espontaneamente. Aqui, nos dois tipos de problemas, surgem novas dificuldades. Muitos desses problemas, claramente, vinculam-se ao nível institucional ou mesmo

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estrutural. Ocorre que a intervenção nesses planos, sobretudo no segundo, é sempre muito controversa, provocando o máximo de resistências. No plano individual já ocorre o contrário: freqüentemente a interveção nele é vista positivamente. Mas, de modo geral, é inócua quando os problemas são mais graves. Apesar disso, parte ponderável dos planejadores em ambas as áreas, mas principalmente na sanitária, tende a enfrentá-los mediante intervenção nesse plano pessoal (em parte por formação precária, mas também por razões ideológicas, ou simplesmente porque são funcionários, servindo a governos marcadamente interessados em despolitizar os problemas). Ou seja, agem como se não houvesse contradições maiores entre os vários segmentos sociais, decorrentes inclusive de sérios conflitos de interesse. É claro que, por vezes, técnicos e cientistas sociais e da área de saúde têm uma relação de negatividade com a ordem social vigente. Nesse caso, não se preocupam tanto com a funcionalidade sincrônica do sistema; ideologicamente, visam antes sua superação. Contudo, radicais e reformistas, por formação ou por condições objetivas, costumam ficar ao nível do discurso. A revolução se torna uma virtualidade, algo a ser examinado no âmbito da academia. Seja como for, diagnósticos imprecisos ou mesmo errôneos, pelo não entendimento dos fatores causais mediatos e mais abrangentes, podem levar a intervenções infelizes. Por vezes, elas provocam conseqüências negativas não previstas até mais graves do que o problema que se pretendeu enfrentar. Isto mostra a necessidade de os planejadores se guiarem por modelos interpretativos mais sofisticados, teórica e politicamente corretos. De fato, em qualquer sociedade mais complexa, muitos problemas sociais ou de saúde pública só podem ser adequadamente solucionados se a intervenção se faz nos níveis fundamentais, e não nos mais ou menos marginais à questão. Para isso, contudo, um projeto de transformação precisa ser incorporado por um grupo politicamente capaz de implementá-lo.

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RESUMO

Neste artigo são discutidas algumas questões mais ou menos comuns a ambos os tipos de problemas e certas relações que entre eles existem. Uma questão comum seria a da definição de problema;

a

quem compete ela? Mostra-se como variam as noções de normal

e

de patológico e como esta variação, em grande parte, está associada

às divisões, sobretudo em classes sociais, existentes nas sociedades

complexas. O autor enfatiza o fato de os vários grupos sociais terem objetivos e valores não só diversos como contraditórios, o que dificulta

o estabelecimento do consenso, principalmente em relação às soluções.

Ele explica algumas influências ideológicas e insiste na necessidade de os diagnósticos e soluções propostos se alicerçarem em modelos interpretativos teoricamente mais sofisticados. Sem que isso se dê, é possível que as intervenções planejadas para corrigir o problema conduzam, elas próprias, a conseqüências negativas não previstas.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

1 - Forattini, O. P., 1976. Epidemiologia geral, Edgard Bluchher/EDUSP, p. 60, São Paulo;

2 - Moraes, N., Oito doenças transmissíveis de importância no Brasil, Diálogo Médico, 2(2) s. d.;

3 - Mills, C. W., 1965. Os meios de comunicação de massa e a opinião pública. In Poder e Política. Zahar, Rio de Janeiro.

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3. SOBRE CONTRACEPÇÃO

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3.1. O DIREITO DE NÃO TER FILHOS*

O planejamento familiar está sendo discutido na imprensa por autores das mais variadas tendências ideológicas e formações intelectuais. O ponto de vista adotado varia amplamente. Ora se

procura mostrar o dedo alienígena, ora os interesses de pessoas, grupos e instituições. O enfoque por vezes é econômico-social, mas predomina, creio, o político-ideológico.

O que sempre me chama a atenção nesse debate é que,

raramente, nas colocações feitas por autores de diferentes correntes ideológicas e científicas, transparece a preocupação com os possíveis interesses e direitos das pessoas que mais sofrem o problema: as mulheres em idade fértil, sobretudo as pertencentes aos grupos social, econômica e culturalmente marginalizados. Nesse ponto se dão as

mãos alguns autores que se filiam ao pensamento de esquerda, os conservadores bispos e papas da Igreja Católica (pelo menos no tocante a este ponto) e os pensadores que poderiam ser considerados como situados à direita do espectro político. Podem discordar se deve ou não o Estado ou qualquer instituição social interferirem, no sentido de pôr à disposição da população conhecimentos, instrumentos e medicamentos que permitam a realização da anticoncepção. Mas, de modo geral, estão aparentemente concordes em que a população não precisa ser ouvida, certamente porque a encaram como composta de pessoas destituídas de direitos específicos e de capacidade de decidir por si mesmas.

O atual Papa (João Paulo II), por exemplo, parece ter uma

concepção de que aos homens não é permitido pensar com suas

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próprias cabeças. O sentir e agir dos mesmos, no que diz respeito a um assunto tão íntimo, como o das relações sexuais, inclusive entre marido e mulher, são invadidos com uma sem-cerimônia que, a mim pelo menos, choca. Mas se trata de posição que não tem nenhuma relação com o mundo moderno e que, de fato, não afeta senão a uma minoria muito pequena de crentes que levam demasiado a sério posições tão dogmáticas. Pelo que sei, as mulheres católicas engravidam e abortam por razões que nada têm de religiosas e que estão muito mais relacionadas à pobreza e à ignorância. Quanto aos autores mais conservadores, sua concepção do problema do planejamento familiar me desgosta pelo fato de tenderem a estabelecer uma relação demasiado direta, mas

inversa,entre crescimento econômico e desenvolvimento social e diminuição de taxa de natalidade. Lendo alguns de seus artigos temos

a impressão de que o determinante na promoção da riqueza social é

a diminuição do número de filhos. Ocorrendo isso, quase automaticamente (assim parece em alguns textos) diminuiria a população de marginais, de pobres, de deserdados pela estrutura sócio- econômica vigente. É claro que, no atual estágio de avanço do capitalismo, com o uso de tecnologia poupadora de mão-de-obra, um excesso de população adulta desqualificada e com restrito poder de consumo, transformou-se em disfuncional para o sistema. Não lhe interessa a existência da mesma porque ela pouco ou nada contribui para o processo de valorização do capital, e também por exigir freqüentes vezes, recursos materiais e humanos para ser controlada socialmente (por ser foco de tensão social). A proposta desses autores,

ainda que outros sejam contra ela simplesmente por ser conservadora, no fundo, por vias transversas, atende às solicitações das milhões de mulheres que desejariam ter condições de fugir à maternidade indesejada e que, em elevadíssima proporção, as leva ao aborto provocado. No caso dos que se manifestam sobre o planejamento familiar,

e que são, de um modo ou de outro, vinculados ao pensamento de esquerda, o problema é mais bem percebido. Ou seja, entende-se

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que, historicamente, a queda nas taxas de natalidade ocorre à medida que se produz um processo de desenvolvimento econômico e social. Eles têm claro que a variável determinante é o desenvolvimento, sendo o crescimento demográfico antes efeito do que causa. No entanto, padecem, freqüentes vezes, de uma visão mecanicista da questão, pois não percebem que estamos diante de uma totalidade em que crescimento demográfico e desenvolvimento sócio-econômico se condicionam e estimulam reciprocamente. Certamente não é pelo simples fato de se controlar o número de nascimentos que o país aumentará sua riqueza social. Mas é também verdadeiro que, diante de uma política econômica corretamente conduzida em direção àquele objetivo, a restrição ao crescimento demográfico pode produzir efeitos positivos. Sobretudo quando o tipo de tecnologia utilizado tende a poupar mão-de-obra. A concordância com as colocações normalmente feitas por autores à esquerda, não significa, contudo, que devamos endossar uma freqüente conseqüência por vezes tirada dessas teses por alguns deles. No caso, a de que não se deve pôr à disposição dos segmentos sociais inferiorizados de vários modos (sobretudo econômica e culturalmente) conhecimentos e condições materiais para a prática da anticoncepção. É como se puníssemos duplamente esses segmentos: por não terem esses conhecimentos e condições, negamos a eles o direito que reconhecemos às camadas sociais privilegiadas. Pior ainda é quando a luta contra esse direito se estriba numa equivocada teoria: a de que o aumento da população lúmpen levaria a um grau tal de tensão social que provocaria uma radical alteração da ordem social em direção ao socialismo. Não vou discorrer a respeito do assunto, mas apenas lembro que uma revolução social se faz através da ação de classes e frações de classe com consciência de objetivos políticos definidos. O lúmpen, via de regra, sempre serviu aos interesses das classes conservadoras. É notório que há grupos vinculados ao pensamento de esquerda que têm uma posição mais consistente. Que defendem o direito da

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mulher ao uso de seu corpo, inclusive sexualmente, sem a conseqüência de uma maternidade indesejada. E que, ao mesmo tempo, lutam para que a redução das taxas de natalidade se faça pelo caminho seguido pelas nações hoje tidas como social, econômica e culturalmente avançadas, isto é, pelo do desenvolvimento sócio-econômico. Qualquer, porém, que seja a motivação ideológica, julgo que o direito de mulheres de qualquer classe social a recusar uma maternidade indesejada deve ser um ponto a ser aceito sem qualquer contestação.

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3.2. ASPECTOS SOCIAIS DA CONTRACEPÇÃO*

I .INTRODUÇÃO.

De vez em quando recrudescem entre nós os debates a respeito da participação governamental no planejamento familiar. De uns anos para cá, o Executivo federal, depois de décadas de resistência a qualquer interferência nessa área da regulação da fertilidade, parece ter aceito a necessidade de se fazer algo no sentido de favorecer a redução das taxas de crescimento populacional. Até recentemente, as medidas tomadas foram sempre no sentido inverso, ou seja, com o fito de promover esse crescimento. Alguns poderiam dizer que tal guinada decorre de pressões do FMI. Entretanto, já em 1974 o governo brasileiro aceitara, numa reunião promovida pela ONU, em Bucareste, que cabia ao Estado proporcionar informação e serviços que permitissem aos casais o planejamento de sua prole. A política natalista que até então vigorava, pelo menos ao nível do discurso, vinha ao encontro das posições defendidas pela Igreja Católica e por muitos dos altos membros das Forças Armadas, ainda que por razões diferentes. Para os segundos, especificamente, os grandes espaços geográficos vazios do País só poderiam ser ocupados se a população crescesse em ritmo acelerado. A presença do Gal. Geisel na Presidência da República, luterano relativamente infenso às pressões da Igreja Católica, e a crise econômica que acabou se abatendo sobre o Brasil, dando um

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fim à euforia dos tempos de “milagre”, fizeram com que as posições governamentais fossem mudando. Até mesmo na cúpula da Forças Aramadas elas tenderam a se alterar. Tanto assim que, mais recentemente, o Brig. Waldir de Vasconcelos, chefe do Estado Maior das mesmas, tem defendido, freqüentemente, a necessidade premente

de o Brasil passar a desenvolver uma política antinatalista. Mas já em 1977 o Conselho de Desenvolvimento Econômico e Social aprovara

o planejamento familiar como parte do Programa Nacional de Proteção

Materno-Infantil. Em 1981, por outro lado, surgiu o Grupo de Parlamentares para Estudos de População e Desenvolvimento com o objetivo de atuar no Congresso e pressionar o governo para adotar uma política demográfica do tipo mencionado. Em 1983, no âmbito do

Ministério da Saúde, formula-se o Programa de Assistência Integral

à Saúde da Mulher, que, entre outros fins, propõe a implementação

de métodos e técnicas de anticoncepção. Os debates travados a respeito do assunto, de modo geral, têm caráter profundamente ideológico, como não poderia deixar de ser. É que as conotações políticas da questão são inegáveis. Cremos que estas são afirmações de senso comum, apesar de todos os esforços das partes envolvidas de racionalizarem suas posições com argumentos técnicos a propósito de virem ao encontro de valores sancionados positivamente em nossa sociedade (proteção à saúde, promoção do desenvolvimento econômico e social, melhoria de qualidade de vida de crianças e mulheres etc.). Não há nada de extraordinário nisso, já que decisões realmente significativas para vida social se vinculam sempre a uma determinada maneira de encarar o mundo. Em face disso o que pretendemos fazer será uma síntese crítica dos argumentos que têm sido aduzidos pró e contra o planejamento familiar. Nessa exposição não teremos, de modo algum, a pretensão de sermos neutros. Inclusive porque somos daqueles que crêem, com Weber, que não há qualquer parentesco interno entre objetividade e ausência de tomada de posição.

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II. ARGUMENTOS ANTINATALISTAS DE CARÁTER ECONÔMICO.

Ainda que normalmente os contendores concordem, um pouco hipocritamente, cremos, que no nível estritamente individual, a contracepção seja um direito humano básico, a nível global a discussão assume outras conotações. Assim, no primeiro nível, eles podem entender que, de fato, a mulher tem todo o direito de decidir, sem interferência de qualquer autoridade, seja religiosa, política, científica ou de qualquer natureza, se deseja ou não conceber. Sob outra ótica, entretanto, argumentos de índole social, econômica, política, militar, sanitária etc. são esgrimidos pelos que são pró ou contra uma dada política demográfica. Na verdade, a discussão a respeito da contracepção (e sobre a maneira de ela ser realizada), apresenta facetas múltiplas já que depende da ótica através da qual o problema é encarado. Tal ótica é tão variada que enquanto uns consideram elogiosa, aceitável e democrática uma dada medida, outros a ela se oporão encarando-a negativamente. Comecemos por argumentos de natureza econômica favoráveis a uma política antinatalista. No Brasil, poderíamos tomar Mário Henrique Simonsen, ex- ministro tanto da Fazenda como do Planejamento e reputado professor de Economia, como apresentador de pontos de vista típicos daqueles que apoiam tal política por razões de natureza econômica. Diga-se de passagem que ele era ardoroso propugnador do desenvolvimento de atividades de regulação da fertilidade mesmo quando o governo brasileiro a elas se mostrava avesso. Num artigo intitulado, significativamente, “Aritmética dos coelhos” 1 , ele apresenta uma série de argumentos dessa ordem. Eles, geralmente, assumem que os países mais ou menos subdesenvolvidos se caracterizam por seu explosivo crescimento demográfico. Em face disso, haveria uma excessiva pressão sobre o emprego, sobretudo quando tais países, em seu esforço de industrialização, se utilizaram de técnicas de capital intensivo, poupadoras de mão-de-obra. Não

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teria sentido, a esta altura dos acontecimentos, discutir se o modelo econômico-industrial adotado poderia ser outro; que não deveríamos ter copiado técnicas de países industriais avançados com

características demográficas muito distintas. O que importaria é que, hoje, teríamos um grave problema de ajustamento entre a estrutura econômica e a demográfica. E enfrentá-lo dependerá da perspectiva ideológica de cada um. Autores como Simonsen supõem sempre, evidentemente, que há uma inegável relação causal negativa entre crescimento econômico

e desenvolvimento social de um lado, e grande expansão da população

de outro. Tal expansão impediria ou, pelo menos, tornaria mais difícil

a realização daqueles outros processos. Deixando de lado a relação

positiva inversa, traduzida no fato de que, em contrapartida ao fato apontado, teríamos a redução dos índices de natalidade à medida que houvesse um processo de desenvolvimento econômico e social, nosso autor arrola 4 principais argumentos para mostrar apenas o quanto é contraproducente um elevado crescimento demográfico sobre o processo mencionado atrás. O primeiro desses argumentos seria o que ele chamou de “efeito aritmético”. Sustentando aqui, como Malthus, de que PIB e população são variáveis independentes, conclui que quanto maior é a população de um país, maior o divisor pelo qual

terá que ser dividido esse PIB. Não crescendo o dividendo (o PIB) na mesma proporção do aumento da população, a renda “per capita” (o quociente) poderia até retroceder. É claro que não se diz nada a respeito da estrutura da distribuição de renda, a qual pode ser tão desequilibrada que, mesmo quando há recessão econômica, uns continuam se apropriando de parcelas crescentes da renda nacional. Em outras palavras, a discussão é abstrata, puramente matemática, contábil por assim dizer. Um segundo ponto discutido diz respeito ao “efeito infra-estrutura social”. Por tal efeito ele se refere à possibilidade de uma grande população fazer com que haja desvios de muitos recursos para investimentos sociais, como habitação, saúde, educação, infra-estrutura urbana etc. Desconsiderando o fato de que são os homens que produzem e não os equipamentos, ele se

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limita a estabelecer que como esses investimentos geram pouco produto, piora a relação entre capital investido e produto obtido. Um terceiro aspecto negativo de um grande crescimento demográfico seria o “efeito pirâmide etária”, que se poderia expor assim: quando é muito elevada à proporção de jovens e crianças, aumenta o número de pessoas inativas que deverão ser sustentadas pela população economicamente ativa. Em outras palavras, esses jovens e crianças desviam uma quantidade muito grande de recursos que poderiam ser aplicados na melhoria do nível de vida de uma população menor. Por fim, teríamos o “efeito emprego”: havendo grande expansão demográfica, precisa-se de maior número de empregos e, para gerá- los, pode ser necessária a utilização de técnicas de baixa produtividade “per capita”, o que impediria o país de sair do subdesenvolvimento. Como sempre, não se diz que a decisão quanto a adotar esta ou aquela tecnologia dificilmente é dos governos e sim dos empresários. Ora, estes usam técnicas de capital intensivo inclusive quando há excesso de mão-de-obra, por outras razões que nada tem a ver com emprego. Como se vê, trata-se de um conjunto de argumentos bem típicos do sr. Simonsen. Eles nos dizem, em síntese, que o fator mais importante da produção é o equipamento e não os homens. Diminuindo- se a quantidade destes, sobretudo de pobres, teríamos um mundo melhor porque sobraria mais ainda para os que possuem o fator de produção escasso, ou seja, o capital. Seria graças a este, fundamentalmente, que ocorreria o processo de crescimento econômico. Segundo esta visão da questão, por outro lado, estão inteiramente afastadas as possibilidades de se alterar o sistema sócio- econômico e político vigente. Tem-se a impressão de que as leis que regeriam esse sistema seriam permanentes e não, como de fato são, construções humanas, histórico-sociais e portanto passíveis de modificação se surgirem outras relações de dominação- subordinação. Mas Simonsen também produziu, em nosso entender, argumentos de melhor quilate científico, técnico e político favoráveis à sua posição. Por exemplo, ele descrê, com razão, dos efeitos

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benéficos de uma grande população sobre a expansão do mercado. Ainda que a posição de seus oponentes sobre o assunto possa ser parcialmente correta em algumas situações, concordamos com ele

que uma grande população pobre não necessariamente leva o mercado

a expandir-se. A respeito disso, nosso autor chama a atenção para o

fato de que se a grandeza da população fosse o principal estímulo ao crescimento econômico e à expansão do mercado, então China e Índia e não Estados Unidos, Europa Ocidental e Japão seriam os

principais países do mundo, economicamente falando. Ele, igualmente, aponta para algumas conseqüências sociais deletérias quando há um rápido crescimento da população, especialmente urbana. Nesse caso, muito freqüentemente, as cidades tendem simplesmente a inchar, num processo sociopático, em que surgem problemas sociais graves, como analfabetismo, alcoolismo, prostituição, aumento de criminalidade, subalimentação, más condições de moradia e de saneamento, marginalidade cultural (dada a dificuldade de as levas de migrantes rurais ajustarem-se com rapidez e adequadamente ao sistema urbano

e muitas vezes também industrial) etc. Um outro argumento de peso

levantado por Simonsen é que boa parte da população, especialmente feminina, realmente não deseja ter mais filhos. Só os tem por não dispor ou do conhecimento de medidas contraceptivas ou de condições

econômicas para delas fazer uso. O resultado pode ser um extraordinário aumento do número de abortos provocados. Neste último ponto somos levados a concordar com o ex-ministro uma vez que, segundo alguns, está por centenas de milhares o número de abortos provocados anualmente no Brasil.

– NATUREZA ECONÔMICA.

III

ARGUMENTOS

NATALISTAS

TAMBÉM

DE

Contra os argumentos, sobretudo de ordem econômica, levantados por Simonsen e outros neomalthusianos, dos quais tomamos o autor citado como modelo, outros se colocam seja contra o planejamento familiar, seja contra o controle populacional, esgrimindo,

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da mesma forma, considerações de ordem econômica. Esses autores entendem que a visão do problema se altera radicalmente se levamos em conta a possibilidade de alteração da estrutura sócio-econômica

existente. Assim, em relação aos efeitos do crescimento da população sobre a renda “per capita”, afirmam que, dependendo das condições existentes, uma população em rápido crescimento pode representar um fator de primeira plana no crescimento econômico. Crêem, por exemplo, que um país como o Brasil poderia usar com mais intensidade

o fator trabalho de que temos em abundância. É claro que eles estão supondo que as instituições estatais têm razoáveis condições de

interferir no uso de uma tecnologia intermediária, que usasse mais mão-de-obra. Argumentam que há uma indiscriminada e desnecessária adoção de tecnologia poupadora de mão-de-obra não só por empresas multinacionais mas também pelas nacionais e estatais, inclusive estimuladas por empréstimos favorecidos obtidos junto ao sistema financeiro estatal. A conseqüência, segundo a visão do problema por parte desses autores, é a transformação de uma larga faixa de nossa população em marginal (econômica, social e culturalmente) sobretudo por não encontrar no sistema econômico um lugar adequado. Transplantando modelos econômicos inconvenientes às nossas necessidades e condições é que transformamos homens em fator de produção relativamente supérfluo,

e o capital em fator básico. Exemplificam os que defendem essa

posição, com o caso dos próprios Estados Unidos, cujo crescimento econômico e desenvolvimento social está bastante vinculado a um grande crescimento populacional, graças, inclusive, ao recebimento dos excedentes populacionais europeus. (E também, diga-se de passagem, a uma política liberal de farta distribuição de terras, sem entraves legais maiores, ao contrário do que ocorreu sempre no Brasil em que elas sempre foram monopolizadas por uma pequena fração da população bem situada política e economicamente. Tal política, evidentemente, transformava rapidamente os agricultores em consumidores de bens industrializados, estimulando a economia industrial).

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Aqui seria preciso fazer um pequeno reparo na argumentação.

É que o crescimento econômico dos Estados Unidos deveu-se, sem

dúvida, entre outros fatores, ao crescimento da população. Mas é conveniente ressaltar que o ônus inicial da formação dessa mão-de- obra, que, em parte, já chegava adulta, coube aos países de origem.

Seria o caso, no Brasil, do Estado de São Paulo, que foi a região que mais recebeu imigrantes europeus e japoneses (e também mineiros e nordestinos), já adultos, ou seja, em idade produtiva. Isto significa que

o custo de sua formação recaiu sobre outros países e regiões. De

qualquer modo, citam-se, como exemplos favoráveis ao argumento de que a população, pelo menos numa fase inicial do processo de crescimento econômico, é um fator estimulante deste, os casos do Brasil e do México. Realmente, eles foram os países latino-americanos que mais cresceram economicamente no período posterior à Segunda Grande Guerra. Concomitantemente, foram os que mais cresceram populacionalmente. É claro que este é um tipo de associação perigosa, quando se transforma uma das variáveis em fator causal da outra. Mas talvez seja possível dizer-se que, de fato, em certos momentos históricos, a população em expansão representou um papel que se lhe está atribuindo aqui. Trabalhando nessa direção, alguns julgam, comparando França e Alemanha, que o crescimento econômico da primeira, em relação à segunda, foi obstado por uma precoce e exagerada política de planejamento familiar. O exemplo dos Estados Unidos e de países da Europa Ocidental, entretanto, não é conclusivo quanto à população crescente ser, sempre, independentemente das condições históricas e sociais, um fator positivo conducente ao crescimento econômico. Em determinados momentos de sua história, reduziu-se o crescimento demográfico desses países quando sua população mais urbanizada e mais culta, lançou mão do planejamento familiar. Ao mesmo tempo havia a substituição de homens por máquinas. Ou seja, a substituição de uma tecnologia por outra não foi tão brusca, ainda que tenha produzido excedentes populacionais freqüentemente absorvidos pelas Américas. No Brasil e em países em condições semelhantes, a adoção de tecnologias de capital

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intensivo ocorreu em grandes proporções antes que a taxa de crescimento demográfico se reduzisse suficientemente para não haver repercussões sociais negativas graves. Em outras palavras, a variável população, se vista sob o ângulo puramente quantitativo, tem maior ou menor significado na promoção do desenvolvimento econômico na dependência de outras condições que interagem com ela. Seria um erro analisá-la isoladamente. Os que criticam as tentativas de promoção de medidas que permitam algum tipo de planejamento familiar também afirmam que os países superpopulosos não necessariamente são protótipo de todos os subdesenvolvidos. De fato, os defensores de planejamento ou controle familiar geralmente lançam mão de exemplos algo extremos, com o que retrucam os natalistas afirmando que nem todos estão no caso da Índia. Mesmo quando a terra é realmente escassa e falta capital, se este vier de países economicamente avançados e utilizando-se tecnologia capaz de proporcionar uma razoável taxa de emprego, uma população em expansão, no entender desses críticos, poder-se-ia constituir num fator potencialmente importante para a realização do crescimento econômico. Cremos nós que o argumento é de quilate discutível, pois a situação de subdesenvolvimento, em grande parte, alicerça-se nesse domínio do capital oriundo dos países centrais da economia capitalista. Continuamente estamos assistindo à instalação, em larga escala, de filiais de empresas desses países nos subdesenvolvidos populosos sem que isto, nem sempre, produza os resultados positivos esperados no tocante ao processo de crescimento econômico. No mais das vezes o que se tem criado é uma relação de dependência econômica e mesmo política dos subdesenvolvidos para com os capitalizados. E como, normalmente, a longo prazo, há uma transferência de renda do país que recebe o capital, para o de origem do mesmo, essa aplicação de capital pode,às vezes, se constituir num verdadeiro presente de grego. É bem verdade que, possivelmente, quem pensa nesse tipo de solução, encara-a como provisória, supondo que, aos poucos, diminua sensívelmente o crescimento populacional,

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já que esta é uma tendência universal em todas as sociedades urbano-

industriais. Os neomalthusianos, ainda, são criticados pelos natalistas pelo fato de ficarem muito presos aos aspectos matemáticos do problema descuidando exageradamente dos sociais e políticos. Afinal, a questão não se resume a uma divisão do produto interno bruto pela população para saber a quanto montaria a renda “per capita”. De fato, freqüentemente, eles tomam os recursos como fixos, como o fez Malthus. Ou seja, tendem a partir da suposição de que os recursos naturais e, de certa forma, o capital, são relativamente fixos. Nestes termos, é claro, a variação da população é que sobretudo fixaria as condições para que um país fosse rico ou pobre. Conseqüentemente aquela teria que ser manipulada. Isto, de certa forma, significa desconsiderar o papel exponencial do trabalho na criação da riqueza material. Não se deve exagerar no entanto, em tal tipo de crítica, pois seríamos injustos para com os neomalthusianos se ignorássemos que eles se preocupam com a relação entre a população economicamente ativa e a inativa e com a qualidade dessa população (em termos de qualificação, escolaridade, hábitos de poupança, valorização do trabalho etc.).

IV – CRESCIMENTO POPULACIONAL, DESEMPREGO E TECNOLOGIA.

Examinando-se com atenção os argumentos de ordem econômica antinatalistas e considerando, por outro lado, a especificidade do problema conforme o país e o momento histórico, percebemos que as relações entre tamanho da população, emprego

e crescimento econômico não são invariáveis. Elas dependem da

existência de outras condições econômicas, sociais e políticas, como existência ou não de terras pouco cultivadas, das possibilidades de acesso a elas, de capital, do estado das relações entre as várias classes sociais, da cultura, do grau de educação formal da população, do regime político e assim por diante.

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Em primeiro lugar, de uma perspectiva histórica, um economista como Albert HIRSCHMANN, por exemplo, entende que “as pressões demográficas têm sido parte integrante do processo de crescimento de todos os países que hoje são considerados economicamente avançados”. No entanto, para que esse processo ocorra, é preciso que sejam também utilizadas as técnicas cada vez mais produtivas, sem o que a renda e o produto nacionais teriam expansão apenas vegetativa. A utilização dessa tecnologia exige, entretanto, um montante de capital crescente por emprego criado. No caso dos países subdesenvolvidos, como já se disse, o desenvolvimento tecnológico não guardou uma estreita relação com a disponibilidade de mão-de- obra, por razões que não nos cabe aqui analisar. Como resultado, em muitos deles, apesar, às vezes, de uma enorme expansão da produção, a absorção de mão-de-obra tem sido inferior ao ritmo de crescimento da população em geral e da urbana em particular. Ainda que grande número de autores e mesmo organismos internacionais profliguem a adoção de tal tecnologia alegando que ela implica no uso desproporcional de um fator de produção escasso nesses países (o capital) em face da grande disponibilidade dos fatores trabalho e recursos naturais, a solução tanto pelo lado da tecnologia como pelo da população não é fácil. Pareceria, à primeira vista, que o dilema se resolveria pelo lado da tecnologia, adotando-se, por exemplo, uma tecnologia intermediária, já que a manutenção de uma atrasada simplesmente condenaria o país à estagnação. É fato que em alguns setores (pois não é possível generalizar), ela poderia ser adotada, de modo que fosse mínima a redução de emprego e máximo o rendimento do capital. Freqüentemente, contudo, e repetindo o argumento, os que defendem esse tipo de solução não consideram um aspecto básico:

que nos países que deveriam adotá-la predomina o sistema capitalista de produção. Isto significa, entre outras coisas, que a escolha da tecnologia não é exatamente um assunto de alçada do governo, embora nele possa interferir. De fato, no geral, são os próprios empresários que decidirão, e o farão tendo em conta condições muito

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concretas. O economista Jan TINBERGEN, há muitos anos, notava

a respeito que, mesmo que um país em desenvolvimento possua

excesso de mão-de-obra, a tecnologia moderna pode vir a ser a preferida por uma série de razões, inclusive coisa como a existência ou não de mão-de-obra qualificada, sua rotatividade, o tipo de

legislação trabalhista existente, a freqüência de greves, o tamanho do mercado, as previsões quanto a mudanças na demanda etc. Como a opção por uma dada tecnologia, portanto, não se faz de uma forma tão fácil como sugerem muitos autores, outros, colocando-se numa perspectiva diferente, julgam que solução melhor seria interferir de algum modo no ritmo de crescimento populacional. Entendem que se conseguisse reduzi-lo mais rapidamente, antes que os processos de urbanização, de secularização e de racionalização do comportamento

o fizessem, o problema sócio-econômico e político representado pela

dificuldade de conciliar a criação de empregos (por parte do sistema econômico) com o número dos que os procuram seria, pelo menos parcialmente, enfrentado. A respeito do assunto focalizado, o que podemos dizer com certeza é que não há soluções iguais para todos os países. O problema varia de um para outro e mesmo de uma região para outra dentro do mesmo país. Não podemos comparar a Índia com

o Brasil nem o Nordeste com São Paulo. Não se pode generalizar

indevidamente, desconsiderando-se as especificidades de cada situação: a estrutura social, as condições políticas, o sistema econômico, os recursos naturais etc. Exemplificando: os problemas são diferentes, do ponto de vista de criação de empregos em face do uso desta ou daquela tecnologia, até mesmo se se trata de população concentrada na região urbana ou de população rural. É que, no caso desta última, podem ser exigidos relativamente poucos investimentos para que ela se torne mais produtiva, dependendo do sistema econômico de que se trata. Na verdade, a preocupação maior com a criação de empregos para a população citadina está relacionada, em boa parte, segundo entendemos, com o fato de que os problemas econômicos, sociais e políticos que surgem, quando aqueles faltam,

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afetam mais diretamente os segmentos afluentes da sociedade os quais, em toda parte, tendem a se concentrar nas zonas urbanas. No entanto, a urbanização sociopática pode ser, simplesmente, uma decorrência da não solução da mesma questão do emprego no meio rural, em momentos anteriores. No mais das vezes, a migração rural- urbana acelerada vincula-se ao não encontro, pela população rural, de condições de existência minimamente satisfatórias em seu meio. Ou seja, ela é antes expulsa por esse meio do que propriamente atraída pela cidade, ainda que tal atração seja, igualmente, uma motivação poderosa para que ela se ponha em movimento. Sendo assim, não resta dúvida, segundo julgamos, que, realmente, o uso de uma tecnologia menos poupadora de mão-de-obra no setor primário da economia poderia ser em muitos países, mesmo capitalistas, uma solução viável para o problema de um temporário excesso de população em face das possibilidades de absorção de mão-de-obra oferecidas pelo sistema econômico. Não devemos, contudo, acreditar em soluções fáceis. Se uma dada tecnologia é adotada, é porque ela se mostrou mais conveniente para os proprietários dos meios de produção, gerando mais lucros. Seria infantil querer que tais proprietários utilizassem uma tecnologia de trabalho intensivo, na agropecuária, se as condições de mercado indicam o contrário. Por exemplo, um trator, ainda que caro, e de manutenção dispendiosa, pode substituir um tal número de trabalhadores, que seu uso se impõe. É preciso que se diga, porém, a respeito de muitas das investigações e ensaios produzidos no tocante às questões abordadas, que esses trabalhos, inúmeras vezes, padecem do defeito de tentar reescrever a história e a política econômica do país. Nada adianta, é evidente, mostrar como teria sido diferente o rumo dos acontecimentos se outras medidas tivessem sido tomadas no passado, se ficarmos apenas nesse nível de crítica. O que importa é buscar as raízes históricas dos problemas atuais para delas tirar algumas ilações válidas para o presente. Cremos, por exemplo, que se pode mostrar quão negativa é para as próprias classes dominantes a tomada de decisões, no âmbito da política econômica, visando quase

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que exclusivamente o curto prazo; é que elas podem implicar na criação de conseqüências futuras danosas para essas mesmas classes. Assim seria o caso de uma política econômica que não tivesse atentado para

a geração do desemprego, ao estimular o uso de uma dada tecnologia.

É fato que os empresários se voltam fundamentalmente para

seus interesses imediatos, centrados na possibilidade de obtenção do maior lucro possível no menor espaço de tempo. Como classe, entretanto, seus objetivos são mais amplos. Ora, uma das funções da tecnocracia estatal é exatamente fazer-se consciência crítica do sistema, constituindo-se em guardiã desses objetivos, antecipando suas conseqüências futuras das ações presentes e atuando de modo

a que os mesmos objetivos continuem a ser atingidos. Nesse sentido, pode-se perfeitamente discutir uma reorientação da política econômica de tal ordem que estimule a criação de empregos. Isso

de um lado; de outro se pode discutir, igualmente, as conseqüências econômicas, sociais e políticas de se adotar uma política de favorecimento da contracepção. Em certas circunstâncias, algo poderia ser adotado de ambas soluções parciais (planejamento familiar e uso de uma tecnologia intermediária). Só as condições concretas, em cada momento histórico, dirão de sua oportunidade.

A reconstrução histórica nos mostra que tanto o capital nacional

como o multinacional viram na grande oferta de mão-de-obra uma extraordinária vantagem relativa. O que deixaram de considerar é que a adoção de uma tecnologia mais ou menos sofisticada teria também conseqüências nos níveis social e político, além do econômico. Nesta altura dos acontecimentos, as tensões sociais e políticas, representadas pelo excesso de desemprego e subemprego, tornam- se politicamente perigosas. Daí a reação de muitos desses interesses, como se disse, no sentido de favorecer o planejamento familiar e mesmo o controle de natalidade. Mas isto não significa que os próprios segmentos sociais envolvidos negativamente na questão não possam também ser, de uma forma ou de outra, beneficiados por uma política de favorecimento da contracepção. Sobre a questão discorremos mais adiante.

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V – PLANEJAMENTO FAMILIAR E MUDANÇA SOCIAL.

É evidente, pelo que já expusemos, que tanto os favoráveis como os contrários ao planejamento familiar estão se posicionando frente a aspectos do processo de mudança social que lhes parecem relevantes. Pode-se dizer que o debate se sofisticou. Recordemo-nos de que, num passado recente, se defendia o crescimento demográfico sob o argumento, por exemplo, de que havia grandes vazios demográficos a serem ocupados ou porque Deus havia ordenado aos homens que crescessem e se multiplicassem. De um lado, hoje ficou claro que a ocupação de vastos territórios é muito mais uma questão de capital e de técnica do que se supunha. É que a criação de uma infraestrutura representada por estradas, pontes, armazéns, máquinas etc. implica em tão vultosos investimentos que, às vezes, apenas o Estado tem condições de realizá-los. De outro, a crescente secularização do comportamento e da cultura fez com que o discurso da Igreja Católica a respeito de relações sexuais e de uso de medidas anti-concepcionais se tornasse algo ultrapassado, mesmo para seus fiéis.

Aparentemente estaríamos em face de um embate entre conservadores e “mudancistas”, embora, em outros níveis do social, as posições possam ser exatamente inversas. Assim, os que são contrários a qualquer tipo de alteração nos valores e nos comportamentos tradicionais que dizem respeito à decisão de ter ou não filhos, constituiriam, segundo parece, os conservadores. No entanto, é óbvio que o aumento populacional indiscriminado tem efeitos importantíssimos sobre o sistema social, incluindo as esferas econômica e política. Conseqüentemente, entre os que adotam essa posição, embora alguns possam de fato ter em mente a manutenção de um dado estado de coisas, outros estão engajados ideologicamente na mudança. Em termos concretos, ainda que nem sempre conscientemente, todos os contrários à contracepção, dadas as conseqüências sociais do comportamento que apregoam e defendem nesse campo restrito da atividade humana, são

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“mudancistas” (apesar de não necessariamente progressistas). Isto apesar de estarem defendendo a tradição.

Por outro lado, os que são favoráveis ao planejamento familiar

e, mais ainda, a um controle mais rigoroso do crescimento populacional

(tal como se fez na Índia por exemplo), aparentemente se estão colocando contra a tradição. Eles tentam alterar valores, normas, atitudes e comportamentos no campo da reprodução humana. Muitos também pretendem, através dessa possível diminuição do ritmo do crescimento populacional, provocar um aumento da riqueza individual, porque seria diminuído o desemprego e o subemprego e facilitada a adoção de uma tecnologia mais produtiva. Eles parecem, pois, ser os defensores do progresso. Contudo, e isso teremos oportunidade de discutir mais demoradamente no prosseguimento deste trabalho, o mais das vezes, sobretudo do ponto de vista político, eles são conservadores. É que sua motivação, freqüentemente, é a de diminuir as fontes de tensões sociais relevantes (desemprego, crescimento sociopático das cidades, criminalidade, aumento da população econômica, social e culturalmente marginal, e outros fenômenos tidos como se situando na esfera da patologia social), tensões estas que poderiam redundar em conseqüências políticas prejudiciais para seus interesses. Temos aqui como que um paradoxo, já que enquanto o sentido posto na ação pelos sujeitos situa-se ideologicamente num lado do espectro político, esta ação social, vista em termos de suas conseqüências, pode se situar no outro lado desse espectro. Apesar de tudo, encarada a questão à luz da experiência histórica de vários países, parece-nos que as tentativas de

planejamento familiar, como programa de governo visando reduzir

o ritmo do crescimento populacional, tiveram efeitos mínimos. Ou

seja, como ensaios de mudança social planejada, frustraram-se. Dizemos isto porque as maiores modificações ocorridas nessa área de comportamento constituem, sobretudo, um reflexo de outras alterações mais significativas que já se produziram na concepção de vida e na visão de mundo da população como um todo ou de segmentos

expressivos da mesma. Se tal visão não tiver sofrido uma alteração

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prévia, pouco ou nada se consegue quando se tenta induzir as pessoas

a reduzir sua prole. E se a mudança na concepção geral do mundo e

da vida já se operou, de nada adiantarão recomendações, exortações

e ameaças (como as dos Papas, por exemplo) quanto ao que deveria

ser o comportamento “correto” nessa esfera específica do social. A grande mudança no campo da reprodução humana é espontânea. Independentemente de qualquer programa de planejamento, tende a diminuir o número médio de filhos quando: a)

avança o processo de industrialização e de urbanização; b) se eleva

o nível educacional da população; c) a secularização da vida social

se torna a regra, dessacralizando-se as representações quanto à posição dos homens nele; d) a racionalização do comportamento se expande, tornando as pessoas mais propensas a agir tendo em conta objetivos concretos a serem alcançados mediante ação planejada; e)

o processo de individualização avança, fazendo-as cada vez mais infensas ao estabelecimento de normas de conduta determinadas discricionariamente por autoridades de qualquer tipo; f) os meios de comunicação de massa generalizam certos tipos de conhecimento; g)

o sistema econômico mais complexo e produtivo põe à disposição da

população produtos industriais de consumo e de massa a preços reduzidos; h) a mulher participa mais decisivamente das atividades

econômicas e se depara com a possibilidade de realizar projetos de vida fora dos limites estreitos do casamento e da maternidade. Em

outras palavras, vários processos convergem, produzindo o resultado assinalado. A concepção de mundo se altera, aumenta o conhecimento

a respeito dos mecanismos de reprodução e de contracepção, outras

possibilidades são visualizadas pela mulher nessa sociedade em mudança, aumenta o custo econômico de ter filhos nas condições imperantes nas cidades etc. etc. Talvez o crucial é que, participando mais intensamente da vida social e econômica, a mulher pode optar agora por ter menos filhos, inclusive porque estes, ao contrário do ocorria na sociedade tradicional, especialmente rural, deixam de constituir uma espécie de seguro para

a velhice dos pais. Nesse processo de transformação social, os direitos

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humanos básicos passam a constituir um ponto de referência para todas as sociedades nas quais estão avançando as concepções de justiça social e de liberdade de decisão. Entre certos segmentos sociais foi, pois, se desenvolvendo a noção de que entre esses direitos estava o de poderem as mulheres, legitimamente em termos morais, não terem (através da contracepção) gestações indesejadas. Tal direito básico da mulher acabou, inclusive, sendo reconhecido no âmbito das Nações Unidas. Cada vez se lhe reconhece o direito de exercer plenamente outras atividades que não apenas a de, fundamentalmente, procriadora, e a prerrogativa de por ela não optar desde que tal função tolha aquelas outras. Contra tal visão do problema colocam-se grupos religiosos, especialmente a Igreja Católica. Em nosso entender, esses grupos calcam-se em valores que poderiam até ser de adesão obrigatória em outros tempos e situações. Por exemplo, dados os elevadíssimos índices de mortalidade infantil e geral, produzindo como resultado uma baixa esperança de vida nos séculos anteriores ao Renascimento, é perfeitamente compreensível que se punisse e rejeitasse a mulher que se recusasse a conceber. Ou seja, era uma moral válida para outras condições históricas. Mas supor valores eternos, válidos para todos os tempos e todas as classes sociais é, sociologicamente falando, um contra-senso. Em favor da atual posição de alguns setores da Igreja Católica, pode-se dizer, entretanto, que deixaram, de lado uma ambigüidade dificilmente sustentável no tocante ao assunto em causa. Referimo- nos ao fato de que essa Igreja, geralmente, repelia qualquer medida que levasse à contracepção e ao mesmo tempo defendia o “status quo” no terreno social, político e econômico. Ora, sem mudanças sociais, principalmente no campo econômico, era previsível que, dadas as condições em que se estão processando as transformações econômicas no mundo subdesenvolvido, o grande aumento populacional levasse antes à miséria crescente do que ao crescimento econômico e ao desenvolvimento social. A posição doutrinária em relação à contracepção permaneceu, mas houve um avanço no referente ao social. Pelo menos um Papa anterior

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ao atual, Paulo VI, teve oportunidade de criticar os neomalthusianos afirmando que “o problema do mundo é o de aumentar a quantidade de alimento à mesa e não o de reduzir o número de comensais”. Isto implica, segundo entendemos, na possibilidade de aceitar reformas sócio-econômicas e políticas de certa profundidade.

VI – OUTROS ASPECTOS SOCIAIS DA CONTRACEPÇÃO

Em partes anteriores deste artigo cremos haver mostrado que não há uma relação unívoca entre crescimento populacional (ou falta dele) e crescimento econômico e desenvolvimento social. Os exemplos históricos serviriam para confirmar qualquer hipótese, o que significa que, isoladamente, a variável população não é determinante, como nenhuma outra, diga-se de passagem, quando se trata de explicar processos sociais complexos. É a totalidade social, a interação do conjunto das variáveis, representadas por condições sócio-políticas e econômicas, que transformará ou não o crescimento populacional em alavanca do crescimento econômico. Ou, inversamente, em obstáculo à consecução desse fim, ou ainda de outros socialmente valorizados. A respeito dessas relações é interessante a argumentação de Raymond ARON. Segundo ele, se a

adoção de medidas visando à contracepção levasse um país a avançar economicamente, então a França constituiria, hoje, o primeiro sistema econômico do mundo, já que essa prática, por parte de sua população,

é secular. No entanto, a França foi economicamente superada por

países menos desenvolvidos à época, sobretudo Alemanha. No caso desta, as evidências parecem indicar que seu grande crescimento populacional produziu efeitos positivos em sua expansão econômica

e no aumento de seu poderio militar. Este último aspecto, o militar, é freqüentemente invocado como razão para que a população de um país não pratique o planejamento familiar. No passado recente, este era um argumento ponderável, já que exércitos numerosos, compostos de homens jovens, constituiam um indicador da potência de uma nação. Ainda hoje, apesar de todas

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as transformações que se operaram na tecnologia guerreira, para alguns países esta é uma variável que merece muita consideração. Assim, muitos deles, com sérias preocupações militares, procuram estimular os casais a terem filhos em maior número, sobretudo quando se deparam com a quase estagnação da população. Foi o caso, entre outros, da extinta União Soviética e de Israel. Esta, contudo, evidentemente, é uma preocupação limitada a uns poucos países. Talvez, mais do que todas, as questões de natureza política são as mais importantes quando se trata de discutir as conseqüências sociais (no mais amplo sentido), de estimular ou não uma política de limitação de natalidade. Desde há muito, por exemplo, organizações internacionais ligadas fortemente aos Estados Unidos parecem temer as tensões sociais resultantes do aumento do desemprego quando a população cresce em ritmo elevado, mas não a economia. Como não poderia deixar de ser, isto não é afirmado claramente. Aparentemente, a preocupação é sempre com a miséria das populações afetadas e com aspectos ecológicos. Atente-se para esta afirmação de MacNamara (que foi Secretário da Defesa, no governo Kennedy) numa reunião do Banco Mundial, do qual era Presidente, em setembro de 1969: “O maior obstáculo isolado ao processo econômico-social da maioria dos povos do mundo subdesenvolvido é o selvagem crescimento da população desses países. O objetivo final é a elevação da dignidade do homem para habilitá-lo a viver uma vida plena e livre. Para esse alvo final, o desenvolvimento é o meio adequado. Todavia, taxa alguma de desenvolvimento pode sobrepor-se à proliferação indiscriminada da população em um planeta limitado”. Da mesma forma, muitos dos grupos políticos de esquerda são contrários a qualquer restrição ao crescimento populacional. A motivação subjacente é a de que as pressões populacionais constituem um fator que poderia levar a transformações políticas de monta. Cremos, pessoalmente, que esta constitui uma visão errônea do problema de mudança social, embora um autor como Sartre, em sua interpretação das causas da revolução cubana, tenha entendido que uma das razões de seu sucesso radicou no fato de que a população

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jovem do país não estava encontrando empregos sob o regime deposto.

É preciso porém que se diga também que esses grupos rebelam-se

contra o fato de se negar à população carente outros direitos básicos,

como, por exemplo, o direito ao trabalho e a uma vida decente, considerando a excessiva atenção dada à questão do planejamento familiar uma técnica política diversionista por parte das classes dominantes. Crêem que a solução correta de qualquer crescimento mais ou menos explosivo da população está na promoção do desenvolvimento econômico e social, como historicamente se tem verificado.

VII – CONCLUSÕES.

Parece-nos ter ficado evidente, depois da exposição anterior, que dificilmente se consegue resolver problemas sociais, políticos e econômicos de certo vulto através do planejamento familiar. Embora, em interação com outras medidas, ele se possa constituir num instrumento de combate à miséria em que vive a maior parte da população mundial, isoladamente considerado representa uma medida apenas paliativa. Não há dúvida que quando um país se desenvolve social e economicamente, o planejamento familiar passa a ser posto em prática por um número crescente de pessoas. Preocupar-se tão- somente em adotar uma política de limitação de nascimentos, recusando-se a realizar mudanças político-econômicas substantivas, é, conseqüentemente, uma política quase anódina das classes dominantes tanto dos países desenvolvidos como dos em desenvolvimento, se com isso pretenderem diminuir as tensões sociais e mesmo promover o crescimento econômico. Desde que o problema

comporta variadas facetas, cremos que a maioria dos argumentos apresentados por natalistas e antinatalistas são, sobretudo, tentativas de “racionalização”. Por outro lado, julgamos eticamente pouco defensável a posição de negar à população carente, marginalizada social, econômica

e culturalmente, os conhecimentos e os meios para praticar a

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contracepção, desde que as mulheres (e também os homens) desses

segmentos sociais assim o desejem. Em muitos casos, são as mulheres desse meio social o sustentáculo econômico de suas famílias. São por isso obrigadas, por vezes, a fazer um cálculo econômico entre ter ou não filhos. Mas permanece correta a descoberta de KUBAT e MOURÃO, num estudo levado a efeito em Osasco para determinar

o número ótimo de filhos desejados pela população, de que a

preocupação com o assunto está diretamente relacionada ao domínio, por parte dos cônjuges, de outros componenetes do ambiente social. Quem não sabe se vai ter trabalho e alimento amanhã, não planeja o nascimento de filhos. Independentemente, porém, do estabelecimento de relações entre crescimento demográfico e quaisquer outras variáveis, entendemos que a decisão de engravidar ou não é uma decisão que diz respeito primordialmente à mulher e ao seu parceiro, cônjuge ou não. O interesse no assunto por parte de outros personagens (sejam eles profissionais, padres ou políticos) deve ser sobretudo acadêmico, ainda que possam, em suas respectivas esferas de atividades, contribuir para que se efetive o direito da mulher de conceber ou não segundo seu desejo.

RESUMO

O autor discute criticamente alguns argumentos de natureza econômica, social e política favoráveis e contrários a uma política de regulação da fertilidade de modo a reduzir as taxas de crescimento populacional. Procura explicar mudanças nas posições do governo brasileiro a respeito. Entende que os debates têm, compreensivelmente, caráter profundamente ideológico. Discorre mais amplamente sobre os argumentos de ordem econômica pró

e contra o planejamento familiar. Examina as possibilidades de

aumentar as taxas de emprego através do uso de tecnologia menos poupadora de mão-de-obra como uma solução alternativa às tentativas de redução do ritmo de crescimento populacional. Encara estas

tentativas de regular a fertilidade como uma experiência de mudança

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social planejada e julga-as frustradas, tendo em conta os exemplos históricos. Considera ainda alguns outros aspectos do problema, como o político. Conclui que as relações entre população e processos sociais complexos como o crescimento econômico e o desenvolvimento social variam historicamente e de um país para outro. Julga o planejamento familiar um instrumento pouco efetivo no combate à miséria. Contudo, crê que pôr à disposição da população conhecimentos e meios para praticar a contracepção constitui um dos deveres do Estado moderno. Isto porque entende que é um direito básico da mulher decidir se deseja ou não ter filhos.

4. SOBRE METODOLOGIA

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4.1. CIENTIFICISMO “VERSUS” IDEOLOGICISMO*

Pelo cientificismo do título não quero me referir apenas à crença exagerada nos resultados da ciência, definição à qual frequentemente se referem os dicionários. Pela expressão quero me referir, especialmente, a um certo dogmatismo no modo de entender o fazer ciência. Esta visão enraiza-se na crença, em princípio correta, de que não há (ou de que não deve haver) pré-juízos na ciência. Em face disso, foram criados preceitos de como evitar os vieses a que o investigador poderia ser levado, se não controlasse seus preconceitos e prenoções. Isto pode significar, contudo, às vezes, realizar a investigação sem praticamente ter um marco teórico. Assim, a decisão de o investigador ater-se única e exclusivamente aos fatos implica em certas consequências para as quais é preciso atentar. Lembremo-nos de que o positivismo postula, depois de o investigador ter obtido os fatos, que ele busque as possíveis relações entre eles. Em seguida seria procurada uma explicação para tais relações. Só em último lugar é que se poderia generalizar o conhecimento adquirido, extrapolando-o para outras situações que se apresentassem de modo igual ou assemelhado. Notemos, porém, que ao estabelecer uma inteira submissão aos fatos, o positivismo, frequentemente, apenas transforma as normas dominantes na sociedade, em orientadoras da maneira “científica” de ver o mundo. Isto porque é evidente que só vemos aquilo para o qual fomos treinados (socializados) para ver, deixando de lado, geralmente, tudo o que não esteja dentro dos limites de nossos estreitos interesses. Assim, para dar um

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exemplo primário, o homem rural e o citadino vêem diferentemente a natureza. Da mesma forma o cientista. Ele seleciona o que pretende ver em função de suas preocupações e, dependendo de sua maneira

de interpretar o mundo, verá uns fatos e não outros, buscará pesquisar uns temas e não outros, e assim por diante, Em suma, ninguém parte realmente das observações dos fatos para buscar relações entre eles,

e sim de hipóteses a respeito de relações. Ocorre que se o investigador

não tiver um marco teórico suficientemente abrangente para dar sentido às relações que encontra, ficará quase sempre no nível do observado, da aparência, sem chegar a entender o porquê das relações encontradas. Por isso é frequente, na história da ciência, um erro persistir porque a concordância nos resultados obtidos pelos vários pesquisadores foi uma decorrência de seus preconceitos comuns. Não só ninguém, de fato, parte dos fatos, como preconiza o positivismo, como, se ficar apenas adstrito às observações, sem fazer uma crítica do que elas representam, chegará a conclusões errôneas. Isto é muito comum no caso de investigação de fatos sociais baseada nas verbalizações dos sujeitos a respeito do assunto investigado. Se, numa pesquisa, perguntamos às pessoas algo, pode acontecer várias coisas em termos da resposta dada: 1) elas dizem o que é de seu interesse dizer, se têm alguma coisa a ver com o resultado alcançado (é o caso de se perguntar ao acusado sua versão dos fatos); 2) dizem o que supõem que o entrevistador vai querer ouvir: 3) dizem o que fazem, pensam e sentem. Mesmo neste último caso, o que temos é uma descrição do que as pessoas julgam que fazem, sentem

e pensam, mas não o que de fato acontece na realidade. Para dar um

exemplo: o mais da vezes as pessoas manifestam em suas verbalizações os valores positivos existentes na sociedade em que vivem. Assim, se perguntarmos a elas, em nossa sociedade, se acreditam em Deus, se rezam e se vão à igreja, tenderão a dar respostas positivas por serem estes valores correntes entre nós. Só que, se formos aos templos verificar diretamente o número de fiéis

presentes, encontraremos outro resultado.

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Se o cientificismo apresenta estes e outros variados defeitos, não é menos verdade que o “ideologicismo” apresenta outros tantos, só que numa direção oposta. É que, de tanto submeter os dados a uma interpretação ideológica, acaba, por vezes, encontrando neles significados diferentes daqueles que de fato possuem. Por vezes, o viés “ideologicista” vai mais longe, confundindo, pura simplesmente, ideologia com ciência. Neste caso, as formulações falsamente teóricas predominam, no sentido de se partir de pressupostos mais ou menos falsos, construir um edifício logicamente correto e, no momento de fazer o confronto do modelo abstrato com a realidade, se esta não se adequar a ele, entender que está havendo um erro de observação. O viés “ideologicista” tende a não se preocupar muito com os dados em si e sim com sua interpretação. Frequentemente, constrói-se um modelo e procuram-se os exemplos empíricos que contribuam para validá-lo, sem consideração pelos fatos que não confirmam a hipótese. Não é preciso, para exemplificar o que estou dizendo, recorrer às falsidades perpetradas em várias áreas das ciências humanas tanto por fascistas como por comunistas sobretudo de linha stalinista. Podemos nos restringir à própria medicina. Não desenvolveu Paracelso a teoria da signatura plantarum segundo a qual havia uma analogia entre a forma dos vegetais e os órgãos humanos, indicando aquela a possibilidade de cura de enfermidades que afetassem estes? Não foi tal teoria aceita durante séculos por pelo menos uma parte dos médicos? Esteve igualmente em voga, também por séculos, a teoria miasmática. Por outro lado, a prática do banho era vista como malsã, sobretudo na França dos séculos XVII e XVIII. Nesse tempo um sujeito odorífero era tido como cheio de vigor. Muitos médicos achavam que especialmente o banho quente abria os poros expondo o corpo aos perigos do mundo exterior. Exageros no sangrar, aplicar enemas, fazer vomitar e suar foram tratamentos padrões tidos como científicos até meados do século passado. Também aceita em muitos círculos científicos durante décadas foram as teorias de Lombroso. Do que não se dão conta muitos dos que se apegam a um

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exagerado “ideologicismo” é que a subjetivação da objetividade na mente do investigador pode alterar esta última a tal ponto que a transforma simplesmente em outra coisa. O fato de se admitir que os objetos não são tão uniformes e simples, como supõem os positivistas ingênuos, não autoriza o cientista a transformá- los em algo mais ou menos estranho à sua natureza. Esses “ideólogos” às vezes também não percebem que as idéias de quem quer que seja, e não só as dos outros, tendem a expressar, ainda que de um modo incompleto, as relações sociais nas quais está inserido aquele que as têm. O viés a que estou fazendo referência ainda ocorre, muitas vezes, também quando da interpretação de acontecimentos históricos. Estes, fundamentalmente, são balizados pelo tipo sócio-econômico dominante. Assim sendo, a ação dos agentes do processo histórico, ou sua vontade de alterar os rumos deste, dificilmente se traduzirão num desvio de rota suficientemente significativo, ainda que influam sobre o acontecer histórico. Em outras palavras, os homens fazem a história no sentido de que seu querer influi, ainda que esse querer seja, o mais das vezes, condicionado e mesmo determinado pela estrutura social na qual vivem. O viés a que estamos fazendo referência, ocorre, por vezes, no sentido de se partir de um resultado histórico e se supor que os homens que atuaram no processo o fizeram de modo a obter exatamente aquele resultado. Da maneira como as coisas são colocadas, concluiríamos que os grupos e camadas sociais dominantes, individual e coletivamente, teriam uma racionalidade excepcional, pois seriam capazes de planejar desdobramentos e desenvolvimentos da economia, da política, da ciência, etc. a fim de alcançar, precisamente, aquele resultado. Ora, a história é um constante devenir, um constante vir-a-ser, em que as transformações operadas nem sempre (melhor, dificilmente) foram pensadas antecipadamente desse modo pelos agentes sociais envolvidos. O que acontece é que esses agentes têm projetos que podem ser errôneos ou incompletos quanto à compreensão do real, mas, na tentativa de pô-los em prática, eles alteram a realidade. Essa

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alteração acaba modificando o projeto, o qual, outra vez, quando da tentativa de sua consecução, altera a realidade, e assim sucessivamente. Como as várias classes sociais, e suas frações, têm propósitos vários, complexos e mesmo contraditórios, o resultado final dificilmente pode ser tido como obra pensada de um conjunto de atores. Isto não significa que o investigador não possa atribuir, “a posteriori”, funções a determinados atos e processos que não tinham esse significado inicialmente e que passaram a ter no decorrer do processo, ainda que os participantes não tivessem tido consciência clara disso. Terminando, é preciso advertir que, de modo algum, é meu propósito negar os extraordinários avanços ocorridos no conhecimento com o advento da ciência moderna. Apenas chamo a atenção para algumas questões freqüentemente negligenciadas pelos cientistas. Talvez a ciência, ainda que socialmente determinada, seja a única criação humana capaz de levar à apreensão de fatos objetivos e ao estabelecimento de relações reais entre eles. No entanto, fazer ciência, como dizia Simiand, sociólogo francês do início do século, implica em não colecionar fatos sem teoria, nem em construir teorias sem estarem alicerçadas em fatos. O difícil, freqüentemente, é conseguir a justa medida, sem os excessos tanto do “cientificismo” como do “ideologicismo”.

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4.2. O ESPECÍFICO E O GERAL NA CIÊNCIA *

Os cientistas de uma área, com bastante freqüência, desconhecem as características distintas que a ciência assume em outras. Essas diferenças são marcantes sobretudo quando se comparam as ciências físicas e naturais, de um lado, e as sociais, de outro. Não só os universos que investigam diferem muito: também são distintas as relações entre sujeito e objeto numas e noutras, assim como o tipo de explicação. Isto leva a críticas mútuas relativamente sem sentido. Por exemplo: é comum os cientistas sociais acusarem os que atuam no âmbito das ciências físicas e naturais de realizarem um trabalho alienado, que seria o resultado da introjeção da dependência pelos mesmos. Eles se preocupariam com temas e técnicas que só teriam sentido para os países capitalistas desenvolvidos. Desse modo, transformar-se-iam em ponta-de-lança do colonialismo cultural, introduzindo, entre nós, técnicas e métodos de trabalho em desacordo com os interesses nacionais. Seu trabalho, nesse caso, constituiria uma outra forma de drenagem de recursos dos países periféricos para os centrais do sistema capitalista. Entende-se, de fato, em largos setores intelectuais, que o desenvolvimento de uns países só foi possível, e ainda é, em decorrência, em grande parte, da espoliação de recursos materiais e humanos de que foram (e são) vítimas os países atualmente subdesenvolvidos. Por outro lado, são também freqüentes as críticas por parte dos que militam nas ciências físicas e naturais aos cientistas sociais. Muitas vezes eles os censuram porque, em sua opinião, estes

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tenderiam à realização de uma ciência nacional. Isto se lhes afiguraria pouco defensável, dada sua visão internacionalista de ciência. Pareceria a eles que a ciência dos segundos, igualmente, estaria por demais eivada de influências ideológicas (supondo ou não a possibilidade de alguém ser inteiramente isento de influxos desse tipo, os quais, normalmente, não chegam ao nível da consciência, inclusive por serem parte, às vezes, das próprias normas da comunidade científica). Em ambos os casos, cremos que existe grande confusão quanto à compreensão do significado do trabalho científico levado a cabo pelo outro lado. Senão vejamos. Os cientistas da natureza geralmente não entendem que os fenômenos e processos estudados pelas ciências sociais são histórico-sociais. Ou seja, que o seu objeto não é o mesmo sempre, que não é natural, já que foi construído pelos próprios homens, ao estabelecerem entre si relações que dependem quase exclusivamente da correlação de forças sociais, políticas e econômicas, especialmente a partir do momento em que a humanidade saiu da homogeneidade primitiva e começaram a existir divisões de algum tipo entre eles. De seu lado, os cientistas sociais não entendem, muitas vezes, como os interessados nas ciências da natureza podem tratar seus objetos como se fossem destituídos de historicidade, fazendo generalizações sem referência a condições concretas bem determinadas. Isto é, eles às vezes atribuem especificades históricas a objetos que, por serem físico-naturais, nenhuma influência sofreram ou sofrem da atividade humana. O que está em jogo aqui é que uns se voltam para o que é específico e outros para o que é geral. Para uns a explicação só pode ser obtida a partir do estabelecimento de diferenças, enquanto que, para os outros, o fundamental está na busca de uma lei geral que esteja além de uma diversidade que seria apenas aparente. Estas diferenças decorrem das próprias características distintivas dos sistemas (ou universos) para os quais se voltam os dois tipos de ciência. No caso das ciências naturais, supõem-se que os fenômenos e processos que estudam ocorrem em sistemas (naturais

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ou físicos) homogêneos, contínuos, estáveis, a-históricos, variando segundo forças intrínsecas que obedecem a leis gerais que existiriam para todo o sempre (embora possam ainda não estar descobertas). Sendo homogêneos (sobretudo no sentido de suas partes serem não conflitivas), permitiriam, inclusive, seu estudo através da redução dos problemas a varíaveis mais simples, a fim de serem submetidas a uma análise das relações quantitativas entre elas. Já os sistemas sociais são bastante diferentes por serem as sociedades humanas históricas, instáveis, abertas ao exterior (uma sociedade recebe influências e se modifica sobretudo através de fatores externos), conflituosas e mesmo antagônicas nas relações internas que são estabelecidas entre os grupos que as compõem (classes sociais, por exemplo), com unidades participantes (o ser humano) dotadas de volição (o que não é o caso dos átomos ou células) e que realizam ações com significado tanto para si como para os outros. Além do mais essas sociedades são descontínuas no espaço (embora cultura e normas sociais possam ser transpostas de um lugar para outro muito distante) e no tempo (no mesmo lugar geográfico, por sua vez, podem ter existido culturas bastante distintas). Um universo (o físico e o natural) independe da existência e das ações dos homens, enquanto o outro só existe porque foi criado por eles através das reações mútuas que estabeleceram. Conseqüentemente, as relações entre sujeito e objeto são muito diversas num tipo e outro de ciência. Nas histórico-sociais eles são os mesmos (o sujeito está contido no objeto), enquanto nas da natureza eles são estranhos um ao outro. As ciências sociais procuram mais do que conhecer, compreender os fenômenos que estudam, situando- os em suas caracterísitcas específicas. As segundas (físico-naturais) voltam-se para o estabelecimento de relações causais gerais, não havendo necessidade de compreendê-las (busca de sentido) como quando se trata de ações e relações sociais. Daí resulta a tendência dos formados cientificamente no âmbito das ciências físicas e naturais de buscarem o que é geral, enquanto os cientistas sociais tendem à determinação das diferenças, que, para eles, são as realmente

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explicativas, já que o universo com que lidam tem aquelas características citadas de descontinuidade, ocorrendo os fenômentos

e processos estudados em realidades históricas, tornando a referência

ao lugar e tempo específicos indispensáveis na explicação. Outra diferença que decorre disso é quanto ao modo de encarar

a própria realidade. Os cientistas físico-naturais tendem a crer que os

atributos que examinam são inerentes à realidade mesma; eles se imporiam ao sujeito que investiga, ao qual caberia simplesmente reproduzi-los o mais fielmente possível para fazer boa ciência. No caso dos cientistas sociais (embora não seja o caso de todos), se entende, por vezes, que a realidade, na verdade, é ordenada segundo os interesses do investigador. Haveria distintas perspectivas, a visão do problema se alterando radicalmente se se adota uma ou outra. Esta segunda maneira de encarar as relações entre o sujeito e o objeto

leva à convicção de que a ciência só é possível porque os investigadores têm um determinado ponto de vista, a partir do qual ordenam a realidade

e a tornam inteligível. Já os cientistas físico-naturais tendem geralmente

a crer que o objeto é que se impõe ao sujeito, sendo, portanto, limitadas

as possibilidades (ou se reduzindo, no limite, a apenas uma) de explicações. Devemos dizer, no entanto, que discordando da visão estritamente positivista ou subjetivista, há a dialética, segundo a qual

há uma ação recíproca entre sujeito e objeto, ambos se construindo mutuamente. Tais diferenças poderiam ser explicadas pelo fato de que as ciências físicas e naturais, normalmente, têm um único paradigma, concordando com eles os cientistas que nelas trabalham (são raros os deslocamentos de um por outro, como foi o caso em que a física de Einstein substituiu em grande parte a de Newton). Em se tratando das ciências sociais não há esse consenso porque ele implicaria em que todos os que nelas trabalham teriam a mesma concepção geral do mundo e da sociedade. Isto nos parece impossível em razão mesmo dos conflitos e antagonismos existentes na sociedade. Traçamos um painel limitado das diferenças existentes entre os dois tipos de ciência. Além do mais, ele foi feito por alguém que milita na área das ciências sociais, o que pode introduzir algum viés

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quanto à interpretação das caracteríticas das ciências físico-naturais. No entanto, cremos que ele é suficiente para chamar a atenção para

a necessidade de realizarmos uma certa rotação de perspectivas para

entender os problemas dos campos de estudos alheios. Ao criticar a postura dos “outros” seria conveniente que nos colocássemos primeiro

a questão de saber até que ponto podemos generalizar nossos próprios

pontos de vista sobre a ciência (por exemplo, a respeito da publicação nacional ou internacional dos resultados). Se a área alheia possuir

especificidades, só conhecendo-as compreenderemos o porquê de certas posturas “científicas” daqueles que a cultivam.

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5. SAÚDE E POLÍTICA CIENTÍFICA, TECNOLÓGICA E EDUCACIONAL

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5.1. SOCIEDADE E EDUCAÇÃO MÉDICA*

Em termos mais gerais, a educação contribui para o processo socializador. As instituições educacionais procuram inculcar nos educandos aqueles valores, normas, atitudes, comportamentos etc. que são comuns à cultura da sociedade em questão. A educação tem, assim, um papel homogeneizador. Devemos considerar, no entanto, que as sociedades complexas são sempre segmentadas de vários e diferentes modos, apresentando diversas subculturas, de modo que existem também diversos sistemas educacionais, de acordo com esses meios sociais variados. Sob essa ótica, o papel social que a sociedade atribui à educação é conservador. Ela funciona como um

dos principais processos de controle social. Entendendo-se educação como produto da vida social, é difícil pensar-se em moldar a sociedade

a partir dos sistemas educacionais, o que não impede que se possa pensar a educação como um agente de mudança social. De qualquer forma, o sistema educacional tende antes a sofrer

o impacto das transformações sociais do que a ser esse agente. Há

uma espécie de demora cultural no caso das instituições educacionais

em relação ao que se passa no sistema social global. Mais ainda, os sistemas educacionais da maioria dos países tem uma história pregressa, de modo que eles próprios dificilmente também podem passar por modificações drásticas. Sua história, suas tradições, constituem uma realidade viva, de modo que qualquer mudança que se imagine no aparelho formador de profissionais, por exemplo, não pode supor que se possa partir da estaca zero, ainda que existam

* Palestra proferida no “Seminário sobre o Ensino Médico na FMRP-USP”, realizado de 26 a 30 de maio de 1980 . Publicada originalmente em Medicina, 12 (3 e 4):

17-19, 1980.

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modelos muito melhores. Os mortos, de certo modo, sempre guiam os vivos, o que não significa que não nos possamos subtrair a essa direção. Também o futuro pode ter grande influência na orientação do presente. De fato, mais e mais a idéia que se faz do futuro, os planos existentes em relação ao mesmo, contribuem para que o presente seja moldado de acordo com essa idéia, com esses planos. Encarando as relações entre sociedade e educação sob os aspectos abordados até aqui, fica claro que, com referência à formação de profissionais, em nosso caso o médico, o que os grupos sociais, econômica e politicamente dominantes esperam é que eles sejam formados de acordo, sobretudo, com as necessidades do sistema econômico. Em termos realmente societários, a idéia norteadora é de que sejam formados de acordo com a realidade nacional na qual esses profissionais vão agir. É uma idéia inegavelmente correta, mas, infelizmente, incompleta, porque não é fácil definir-se a realidade nacional na qual tais profissionais vão atuar e, principalmente, a que interesses estarão atrelados, mesmo contra sua vontade, uma vez formados. Qual é, de fato, a realidade dos paises subdesenvolvidos? A realidade é que são países economicamente dependentes, às vezes também politicamente, mas o que, talvez, seja o mais grave, culturalmente dependentes. Ora, uma das manifestações da dependência cultural é o desenvolvimento de mentalidades igualmente dependentes (PARDO, s/d.) no sentido de boa parte das pessoas desses países tenderem a considerar sua própria sociedade como possuindo uma cultura inferior comparativamente ao paradigma que porventura elas tenham. Em consequência, sua criatividade, frequentemente, visa ajustar o sistema de formação profissional de seus países aos padrões tecnológicos vigentes na sociedade tomada como modelo. É evidente que seria um contra-senso rechaçar a tecnologia dos países desenvolvidos pelo simples fato de que seja estrangeira. O que se repele é a escolha da mesma em desacordo com as necessidades societárias reais do país dependente. Não tendo em conta, também, a realidade própria do país o

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sistema educacional corre o risco de formar profissionais de nível superior com habilidades, conhecimentos e valores ajustados a uma realidade alheia. A evasão de cérebros é uma das consequências bem conhecidas dessa política educacional. Quanto ao modo de a sociedade influir na educação profissional, um estudo levado a cabo na Universidade Autônoma Metropolitana-Xochimilco, do México, intitulado El Diseño Curricular (1976), mostrou que a relação não é direta, havendo uma mediação representada pela prática social da profissão. Transformações radicais na prática médica, por exemplo, repercutiriam

“sobre o currículo tradicional, modificando-o parcialmente ou gerando novas oportunidades profissionais”. Esta conclusão é importante, pois demonstra que não é a produção do conhecimento a variável principal responsável pela mudança na educação profissional mas sim a aplicação desse conhecimento. Há, contudo, um fator de complicação.

É que há várias práticas sociais da profissão, até mesmo antagônicas,

embora uma possa ser dominante num momento. Certamente, na profissão médica, essas várias modalidades de prática existem. A dominante projetará sua influência sobre a educação profissional, embora tanto as práticas decadentes como as emergentes influam. A maneira como essas práticas acabam repercutindo sobre o currículo vai depender de intermediações políticas propriamente ditas e da Universidade, que é onde se decide se uma prática vai se integrar ou não ao currículo. (Cf. pp. 25 a 27 principalmente). Tendo em conta as relações mais específicas entre educação

e economia (também parte de nosso tema), ficou claro, sobretudo a

partir da Segunda Guerra Mundial, que a educação, especialmente a profissionalizante, constitui um dos grandes investimentos que a sociedade pode realizar, por ser altamente produtivo e, consequentemente, um fator significativo para levar a cabo os processos de crescimento econômico e de desenvolvimento social. No caso da educação médica, ela tem particular importância não só social como também econômica, desde que contribua efetivamente para elevar o nível de saúde da população, uma vez que a sanidade

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desta é um dos fatores relevantes de promoção de ambos os processos. Merece ainda referência, na discussão das relações entre sociedade e educação, o modo como a maioria da população, brasileira no caso, vê a educação sistemática, especialmente a que conduz a uma profissão. Predomina aqui uma visão utópica e insatisfatória: a do mito de que a obtenção de um diploma de nível superior constitui o canal de ascensão social e econômica por excelência. Há um divórcio entre crença e realidade. Uma das conseqüências desse modo de encarar a educação superior, é de que

a população acaba dando excessiva importância à educação formal

em seus aspectos exteriores, tomando o acessório pela essência. Ou seja, não percebe que as portas do sucesso sempre se abriram mais facilmente para aquele que dispunha de um diploma, mas desde que este constituísse o coroamento de uma situação sócio-econômica anterior elevada. Especialmente as camadas médias tomaram a nuvem por Juno, vendo a posse do diploma como causa da posição privilegiada de alguns e não o inverso, isto é, o diploma de curso superior como manifestação daquela posição superior. Finalmente, quanto ao papel criador da educação, normalmente é exercido em grau mais elevado pela Universidade. A ela, principalmente, cabe ser a mediadora entre os objetivos da sociedade inclusiva e a educação formal, como também a tarefa de contribuir para que a própria sociedade se altere. Já dissemos que ainda que, de modo geral, a educação seja um produto social, isso não obsta a que

a Universidade possa cumprir esse papel inovador. Para cumprí-lo é

preciso, porém que ela não exagere seu papel de instituição transmissora passiva de conhecimentos. A Universidade autêntica não se limita tão-somente a formar profissionais, mas desempenha uma missão maior que é a de duvidar e negar, ou seja realizar a crítica, o que implica na apreciação do valor do pensamento, dos conhecimentos produzidos e da ação deles derivada. Isso significa reagir sobre o meio, tentanto alterar os aspectos da realidade que o conjunto dos membros da instituição considere como indesejáveis. Ao realizar tal tarefa nós estaremos fazendo história e não somente

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sofrendo-a.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

1 - Heilbroner, R. L. –O Futuro como História, Zahar, Rio, 1963.

2 - Marx, K. – El Capital, “Prólogo”, Fondo de Cultura Econômica, 2ª. ed.,

México, 1959.

3 - Pardo, P. H., - “El médico y la realidad nacional”, Departamento de Medicina Preventiva y Social, U. N. A. H., Honduras, mim., s/d.

4 - Pereira, J. C. – a) “Sobre os rumos do sistema educacional”, Forum Educacional, FGV, Rio, ano 1, nº 4, 1977; b) “Sobre a tendência à especialização na Medicina”, Forum Educacional, FGV, Rio, ano 3, nº 3, 1979.

5 - Schultz, T. W. – O Valor Econômico da Educação , Zahar Editores, Rio,

1967.

6 -UAM – Xochimilco, División de Ciencias Biológicas y de la Salud, El Diseño Curricular, México, 1976.

7 - Vaizey, J. – Economia da Educação, IBRASA, São Paulo, 1968.

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5.2. SAÚDE E POLÍTICA NACIONAL DE CIÊNCIA E TECNOLOGIA *

1. INTRODUÇÃO

É uma das “modas” atuais considerar-se o desenvolvimento da ciência e da tecnologia como um dos principais fatores propulsionadores do processo de desenvolvimento sócio-econômico. Independentemente do exame das relações entre o sistema científico- tecnológico e a estrutura e o funcionamento do sistema social global, aquela consideração corre o risco de se preocupar excessivamente com os aspectos administrativos e quantitativos da ciência e da tecnologia, tornando-se simplista. Ciência e tecnologia não podem ser examinadas como variáveis independentes. Seus efeitos propulsores são limitados ou ampliados pelo contexto político principalmente. (1) Deve-se, pois, ter plena consciência de que os fins de uma política científico-tecnológica serão determinados, em grande parte, fora de área. Muitos estudiosos têm evitado o debate da questão supondo, implícita ou explicitamente, que o Estado representa os interesses mais gerais de toda a sociedade, economia e cultura ou está acima dos interesses classistas. Isto significa encará-lo como um absoluto, como um demiurgo, como se as várias camadas sociais fossem passivas diante do conjunto de órgãos políticos, jurídicos e

* Trabalho apresentado em Sessão de Temas Livres no I Simpósio sobre Política Nacional de Saúde, realizado pela Comissão de Saúde da Câmara dos Deputados, em Brasília, de 9 a 11 de outubro de 1979. Publicado originalmente em Educação & Sociedade, Cortez Editora/Autores Associados/CEDES, ano II, nº 6, junho de 1980, pp. 19-32.

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administrativos que o constituem, existindo ele além e acima da sociedade. Obviamente, tal formalismo é inaceitável. Sem dúvida as autoridades que detêm o poder, constituindo o Governo do Estado, não se dissociam da nação, mas podem ou não representá-la como

um todo. O mais das vezes representam tão-somente uma parte dela,

a mais influente politicamente. Se o Estado pode constituir um fator limitante, dependendo do ponto de vista do observador

interessado, é inegável que seus dirigentes mantêm conexões objetivas com a realidade social. Donde, quando se pensa na ação do Governo, há de se ter em conta os porquês, como e para quês da mesma, a razão dos quais pode e deve ser procurada nas condições sociais concretas. Desse ponto de vista, o Estado moderno reflete o dinamismo de um processo em que a sociedade e a economia se diversificaram e se tornaram mais complexas. Impulsionados por tais transformações, os órgãos dirigentes do Estado tiveram que pôr em prática políticas no campo científico-tecnológico, condicionadas pelas contingências históricas, representadas principalmente pela internacionalização da economia e da ciência e tecnologia.